ix. determinação dos limites do embotamento hepático absoluto e do tamanho do fígado. Desaparecimento do embotamento hepático. Razões para o desaparecimento do macicez hepático durante a percussão A essência da técnica

Para determinar as funções dos órgãos e sistemas, é importante usar vários tipos de exames. Exames de sangue gerais e bioquímicos, métodos instrumentais - todos esses métodos contribuem para a detecção de patologias no corpo humano e possibilitam a realização de terapia racional. A percussão e a palpação são técnicas comprovadas e auxiliam no diagnóstico precoce.

Nos estágios iniciais do dano aos hepatócitos, o paciente pode não apresentar nenhum sintoma desagradável. As sensações de dor aparecem com aumento do órgão e alongamento de sua cápsula. Por exemplo, o período de incubação da hepatite viral é bastante longo. Em alguns casos, pode levar até seis meses. Neste momento, ainda não há manifestações da doença, mas já estão ocorrendo alterações patológicas no tecido hepático. O médico geralmente inicia o exame do paciente com um questionamento das queixas e uma avaliação do estado geral, a próxima etapa do diagnóstico é a percussão e palpação do local da doença. Essas técnicas provaram ser medidas diagnósticas acessíveis que não requerem muito tempo para sua implementação. Suspeitar que a doença permitirá um diagnóstico abrangente.

A percussão e a palpação são importantes métodos diagnósticos de exame que podem dar uma ideia das bordas do fígado, distúrbios estruturais e função do órgão. O envolvimento no processo patológico pode ser evidenciado pela expansão do tamanho do fígado, seu deslocamento ao longo do eixo vertical em relação ao arco costal.

A violação das funções deste órgão sempre foi uma patologia comum, portanto, muita atenção tem sido dada ao diagnóstico de doenças hepáticas. Cientistas domésticos, os fundadores da terapia M. G. Kurlov, N. D. Strazhesko e V. P. Obraztsov fizeram uma grande contribuição para o desenvolvimento dos mecanismos de exame de percussão e palpação.

O que é percussão?

Os órgãos internos humanos têm densidades diferentes. Ao bater na parede do tórax ou cavidade abdominal, ocorrem fenômenos sonoros. Analisando suas propriedades, é possível determinar a localização, condição e disfunção dos órgãos.

A percussão, proposta em 1761 por um médico austríaco, não encontrou aplicação por muito tempo. Somente em meados do século XIX foi dada uma justificativa física a esse método. Desde então, tornou-se um dos principais métodos de exame primário do paciente.

Existem 2 tipos de mecanismo de percussão:

• Direto - o toque é aplicado na parede do tórax ou cavidade abdominal.
• A percussão medíocre é realizada com um plessímetro, que pode ser placas de vários materiais ou os dedos da mão esquerda. Ao alterar a amplitude dos efeitos de percussão, é possível determinar as propriedades físicas de órgãos localizados a uma profundidade de até 7 cm.A espessura da parede abdominal, líquido ou gás livre na cavidade podem afetar os resultados do exame.

Clinicamente significativo é a determinação do embotamento absoluto - a parte dos lobos do fígado que não é coberta pelo tecido pulmonar.Os limites do órgão podem ser determinados pela natureza das alterações no som da percussão. Normalmente, o intervalo varia de pulmonar claro a contuso. A borda superior é determinada por 3 linhas verticais relativas aos arcos costais:

• periesternal;
• médio-clavicular;
• axilar anterior.

O inferior toca ao longo das mesmas diretrizes. É ela quem é um indicador de possíveis alterações no órgão.

Em uma pessoa que não apresenta sintomas de lesão de órgãos internos, com constituição corporal normostênica, o indicador inferior de macicez absoluta é determinado ao longo da linha axilar anterior à direita, na altura da costela X. Mais adiante na linha hemiclavicular, a borda corre ao longo da borda inferior do arco costal direito. Na linha paraesternal direita, desce 2 cm abaixo da marca anterior. Ao longo da linha mediana anterior, a borda não atinge a borda inferior do processo xifóide do esterno em 3 a 6 cm; ao longo da linha periesternal na metade esquerda do corpo, passa no nível do arco costal esquerdo. A localização da borda inferior do fígado pode variar dependendo do tipo de estrutura do corpo humano. As pessoas astênicas normalmente têm uma localização mais baixa do órgão. Nos hiperestênicos, as bordas do fígado estão 1 a 2 cm acima dos pontos de referência.

Ao analisar os resultados da percussão, deve-se levar em consideração a idade do paciente. Nas crianças, os limites são deslocados para baixo. Se em um adulto a massa do fígado é de 2 a 3% do peso corporal, em um recém-nascido é de cerca de 6%. Quanto menor a idade da criança, maior o volume da cavidade abdominal ocupado pelos lobos desse órgão.

O tamanho do fígado de acordo com Kurlov

Esta técnica é mais frequentemente realizada em crianças com mais de 7 anos. A percussão determina 3 tamanhos do órgão:

• Ao longo da linha que passa no meio da clavícula na metade direita do corpo, são reveladas 2 bordas - superior e inferior. A distância entre eles forma a 1ª dimensão. Normalmente, em adultos é de até 10 cm, em crianças até 7 cm.
• O 2º tamanho é determinado ao longo da linha média pela diferença na natureza do som da percussão. Em crianças da faixa etária mais jovem, 6 cm é considerado a norma, em escolares e adultos - até 7–8 cm.
• O último tamanho é oblíquo, é uma diagonal da borda superior à borda inferior do fígado. A distância é medida da linha média até o arco costal esquerdo. Os valores normais são: 7 cm para adulto, 5 cm para crianças.

Para que serve a palpação?

No século 19, outro método físico baseado na percepção tátil se espalhou - a palpação. Ao mover os dedos, os limites, a consistência, a localização dos órgãos internos (intestinos, fígado, baço, vesícula biliar) são sentidos uns em relação aos outros. Várias doenças são acompanhadas de aumento da dor ao realizar esse método de exame, que é um dos principais critérios diagnósticos. Isso indica uma disfunção dos órgãos e pode ser usado no diagnóstico diferencial.

Palpação do fígado

Após a percussão do fígado, é aconselhável realizar outro método de pesquisa - a palpação. Dará uma ideia da forma da borda inferior (aguda, rombuda), consistência, presença de selos, dor.

A palpação do fígado geralmente é realizada de acordo com o método proposto pelos cientistas Obraztsov e Strazhesko.

O mecanismo de tal procedimento é o seguinte: no auge de uma respiração profunda, a borda livre do órgão, descendo com os pulmões, desce por baixo do arco costal. Neste momento, é perfeitamente palpável com os dedos colocados na parede abdominal.

Muitos estão interessados ​​\u200b\u200bna questão: quão saliente é o fígado? A borda inferior é palpada principalmente ao longo da linha hemiclavicular direita, à direita dos lobos dos órgãos são cobertos pelo arco costal. No lado esquerdo, músculos abdominais pronunciados podem impedir um exame bem-sucedido. Por propriedades, a borda livre do lóbulo direito de um fígado saudável é nítida e macia. No auge da inspiração, ele se projeta além do arco costal em 1 a 2 cm. Em crianças, os lobos do fígado podem se projetar em 3 a 4 cm, mas esse é um indicador fisiológico e não afeta.

Métodos instrumentais para medir o tamanho do fígado

Além da percussão e palpação do fígado, existem mecanismos para determinar o tamanho do órgão por meio de aparelhos modernos. Ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética fornecem uma imagem clara dos limites, volume do órgão, possíveis violações de sua função.

Os lobos direito e esquerdo são medidos separadamente. Eles são guiados por 3 indicadores: altura, espessura e tamanho oblíquo. A espessura do lobo direito em uma pessoa saudável é de até 12 cm, o lobo esquerdo é de até 8 cm. A altura (índice craniocaudal) é de 12 cm e 10 cm, respectivamente. O valor do tamanho oblíquo normalmente não excede 15 cm para o lobo direito e 13 cm para o esquerdo.

As crianças sempre são realizadas estritamente de acordo com as indicações.

Percussão do fígado(Fig. 429)

A posição do fígado na cavidade abdominal é tal que fica adjacente à parede torácica com apenas parte da superfície anterior superior.

Arroz. 429. Bordas de percussão do fígado ao longo de linhas topográficas. Na sombra do fígado, os pontos indicam os limites do embotamento hepático absoluto, a diferença entre o embotamento hepático relativo e absoluto é de 1-2 cm (uma ou duas costelas), dependendo do tipo de constituição.

Tee. Sua parte superior, como a cúpula do diafragma, estende-se da parede torácica profundamente à cavidade torácica, parcialmente coberta pelo pulmão. A proximidade do fígado, como um órgão denso, com órgãos transportadores de ar (gás) (acima dos pulmões, abaixo dos intestinos e estômago) cria condições favoráveis ​​para a determinação por percussão de seus limites, tamanhos e configuração.

Durante a percussão do fígado, são utilizados os marcos topográficos usuais - costelas e linhas verticais condicionais do tórax. Primeiro, as bordas superior e inferior do fígado são determinadas. De cima, distinguem-se dois limites de embotamento hepático - relativo e absoluto.

Embotamento hepático relativo- esta é a fronteira entre um som pulmonar claro e macicez devido a uma cúpula profunda do diafragma. Essa borda é próxima da verdadeira, muitas vezes coincide com a borda determinada por ultrassom e tomografia computadorizada. No entanto, a percussão dessa borda nem sempre é fácil de encontrar devido à profundidade de localização, principalmente em pacientes obesos e hiperestênicos. Portanto, na prática, muitas vezes limitam-se a determinar apenas macicez hepática absoluta, ou seja, a borda superior do fígado, que não é coberta pela borda do pulmão, que corresponde às bordas inferiores do pulmão. Em nossa opinião, ao avaliar o tamanho do fígado, é necessário focar constantemente no embotamento hepático absoluto com certa correção e cautela. Existem muitos exemplos na clínica quando a borda inferior do pulmão está "no lugar" e a cúpula do diafragma é significativamente elevada. Isso é observado com relaxamento do diafragma, abscesso subdiafragmático, equinococose hepática, câncer de fígado. Nesses casos, o erro na determinação do tamanho do fígado pode ser significativo.

O embotamento hepático relativo é determinado, em primeiro lugar, ao longo da linha hemiclavicular direita, depois ao longo das linhas axilar média e escapular. Percussão alta medíocre é usada. A força do golpe depende do desenvolvimento físico da pessoa: quanto maior ela for, mais forte deve ser a pancada no dedo plessímetro, até forte palpação percussão. Isso atinge a penetração da onda de percussão a uma profundidade de 7-9 cm.

A percussão começa no espaço intercostal ao longo do tom médio

linha de pimentão com um movimento sucessivo do dedo para baixo em 1-1,5 cm, só é necessário levar em consideração alguma diferença de som acima das costelas e espaços intercostais, bem como o fato de que a transição de um som pulmonar claro para um o maçante será gradual. Primeiro perceptível

o embotamento contra o fundo de um som pulmonar claro corresponderá à fronteira do embotamento hepático relativo. Para precisão, é melhor repetir a percussão 2 a 3 vezes. Ao longo da linha axilar, a percussão começa nas costelas IV-V, ao longo da linha escapular - a partir do meio da escápula.

Limite superior de macicez hepática relativa ao longo da linha médio-clavicular com respiração calma em uma pessoa saudável está ligada nível V da costela, ele é marcado ao longo da borda superior do dedo do plessímetro. Limite superior para a linha axilar média está localizada no nível da costela VII, ao longo da linha escapular - na costela IX.

Para definir o limite superior embotamento hepático absoluto a percussão silenciosa é usada de acordo com o princípio de determinar a borda inferior do pulmão. A borda do embotamento hepático absoluto superior ao longo da linha hemiclavicular está localizada na costela VI(borda inferior do VI ou aresta superior da VII nervura), ao longo da linha axilar média - na costela VIII, ao longo do escapular - na costela X. A diferença entre macicez hepática relativa e absoluta está dentro de 1-2 costelas.

Percussão do limite inferior da macicez hepática absoluta frontal e lateral apresenta certas dificuldades devido à localização próxima dos órgãos ocos, dando timpanite alta, ocultando um som abafado. Com a percussão por trás, as dificuldades devem-se à fusão da macicez hepática com um som surdo dos músculos lombares espessos, o rim direito. É impossível distingui-los.

Timpanite da cavidade abdominal com percussão do fígado pela frente e lateral pode significativamente (em 2-3 cm) "diminuir" o tamanho real do fígado, especialmente se as alças inchadas dos intestinos subirem entre o arco costal e o fígado, o que também contribui para empurrar o fígado para trás. Portanto, os resultados da percussão do fígado devem ser avaliados com certa cautela.

Para determinar a borda inferior do fígado ao longo das superfícies anterior e lateral, apenas quieto ou a percussão mais silenciosa. Você pode usar o método de percussão direta, infligindo golpes leves com a polpa da falange terminal do dedo médio diretamente na parede abdominal (método de F.G. Yanovsky).

Ao percussão da maneira usual, o pessímetro de dedo é colocado horizontalmente paralelo a borda proposta do fígado. O estudo geralmente começa no nível do umbigo e é realizado ao longo de linhas topográficas verticais: ao longo do hemiclavicular direito;

À direita paraesternal;

Na axilar anterior à direita;

Na axila média;

Ao longo da mediana anterior;

Por esquerda paraesternal.

Mover o dedo para cima durante a percussão não deve ser superior a 1-1,5 cm e até a transição do som timpânico para um som absolutamente abafado. Para cada linha, é feita uma marca ao longo da borda externa do dedo do plessímetro, ou seja, de baixo para cima. Ligando os pontos, dá para ter uma ideia da posição da borda inferior do fígado, sua configuração.

Saudável borda inferior normostênica do fígado está localizada:

ao longo da linha hemiclavicular direita - na borda do arco costal;

Na linha paraesternal direita - na 2 cm abaixo da borda arco costal;

Na linha axilar anterior à direita - na costela IX;

na linha axilar média à direita - na costela X;

ao longo da linha média anterior- 3-6 cm abaixo da borda do processo xifóide,

ao longo da linha paraesternal esquerda- na borda do arco costal (VII-

VIII costela).

Nos astênicos, a borda inferior do fígado ao longo da linha média está localizada no meio da distância da base do processo xifóide ao umbigo, nos hiperestênicos com tórax largo - ao nível do terço superior desta distância, e às vezes no topo do processo xifóide. Com uma grande bolha de gás no estômago, intestino inchado e também com a posição marginal do fígado (virando o fígado ao longo do eixo frontal para trás), às vezes é impossível encontrar a borda inferior do fígado.

O mais utilizado na prática clínica é o método de avaliação do tamanho do fígado segundo M.G. Kurlov(Fig. 430). Usando a percussão medíocre usual, três tamanhos do fígado são determinados:

o primeiro tamanho é meio-clavicular; percussão é realizada ao longo da linha hemiclavicular de cima para embotamento hepático relativo e absoluto e abaixo; reflete o tamanho (espessura) do lobo direito do fígado;

o segundo tamanho é o tamanho médio; o ponto superior não é percussão determinada devido à confluência de macicez cardíaca e hepática,

Arroz. 430. Determinação por percussão dos limites e tamanhos do fígado de acordo com M.G. Kurlov.

A. A figura reflete a posição do dedo durante a percussão, o local onde a percussão começa e termina. Tamanho da clavícula média:

- início da percussão do espaço intercostal à direita;

- o limite superior em relação ao embotamento hepático é na 5ª costela, o limite absoluto é na 6ª costela;

-

- a borda inferior do fígado está localizada na borda do arco costal. Tamanho médio:

- a base do processo xifóide (o nível da cúpula do diafragma) é tomada como o nível superior do fígado;

- o início da percussão abaixo do nível do umbigo;

- a borda inferior do fígado está localizada logo acima do meio da distância do processo xifóide ao umbigo (dependendo do tipo de constituição).

Tamanho oblíquo:

- a base do processo xifóide serve como ponto superior;

O início da percussão da linha hemiclavicular esquerda, percussão ao longo do arco costal;

O limite inferior de macicez está na interseção da linha paraesternal esquerda e arco costal.

B. A-B - tamanho hemiclavicular, devido ao embotamento hepático relativo é 12 cm de macicez hepática absoluta (A 1 -B) é 10 cm Este tamanho reflete a espessura do lobo direito. C-D - o tamanho médio é igual a - 9 cm reflete a espessura do lobo esquerdo. V-D - o tamanho oblíquo é igual a 8 cm reflete o comprimento do lobo esquerdo.

A fórmula para o tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov: para homens = 12 (10), 9, 8 para mulheres - 1-2 cm a menos que para homens.

é encontrado segurando a perpendicular do ponto de embotamento hepático relativo até sua interseção com a linha mediana; corresponde mais frequentemente à base do processo xifóide (nível do diafragma); o ponto inferior do segundo tamanho é determinado pela percussão desde o nível do umbigo até o embotamento hepático. O segundo tamanho reflete a espessura do fígado em sua parte central - ou seja, a espessura do lobo esquerdo;

terceiro tamanho - a percussão começa com a determinação da borda inferior do fígado na borda do arco costal esquerdo, o dedo-plessímetro é colocado perpendicularmente ao arco costal no nível da linha hemiclavicular e percutido para cima ao longo do arco costal até que apareça macicez hepática ; a medida é feita do ponto encontrado até a base do processo xifóide; esse tamanho reflete o comprimento do lobo esquerdo do fígado.

Para um normostênico com estatura média, o tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov é aproximadamente igual a:

Primeiro - 12 cm quando medido a partir de embotamento hepático relativo; 10 cm quando medido de embotamento hepático absoluto;

O segundo tem 9 cm;

Terceiro - 8 cm.

Nas mulheres, o tamanho do fígado é 1-2 cm menor que nos homens. Para alturas altas e baixas, um ajuste de 2 cm é feito para cada 10 cm de desvio da altura média.

Existe uma opção determinar o tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov, com ele apenas o ponto superior do tamanho I é determinada percussão. Os pontos inferiores de todos os três tamanhos são definidos por palpação.

Tal modificação em alguns casos pode dar resultados mais precisos, especialmente com inchaço.

Os resultados do estudo do tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov pode ser escrito como uma fórmula:

Os indicadores de percussão do tamanho do fígado podem diferem significativamente do normal devido a verdadeira patologia do fígado, levando a um aumento ou diminuição do órgão. No entanto, em alguns casos, em estado normal do fígado, os dados de percussão podem ser superestimados ou subestimados (falso desvio). Isso acontece com a patologia dos órgãos vizinhos, dando um som abafado, fundindo-se com o hepático ou timpânico, "absorvendo" o embotamento hepático.

Ampliação verdadeira de todos os três tamanhos do fígado é mais frequentemente associado com doença hepática difusa com hepatite, câncer de fígado hepatocelular, equinococose, amiloidose, degeneração gordurosa, violação repentina do fluxo de saída da bile, cirrose, formação de abscesso e insuficiência cardíaca. Deve-se enfatizar que um aumento no fígado é sempre acompanhado por uma mudança principalmente sua borda inferior, superior quase sempre permanece o mesmo.

Falso aumento do embotamento hepático observado quando ocorre vedação no lobo inferior do pulmão direito, acúmulo de líquido na cavidade pleural direita, com pleurisia diafragmática enquistada, abscesso subdiafragmático, relaxamento do diafragma, bem como com aumento significativo da vesícula biliar, tumor abdominal localizado no hipocôndrio direito.

Verdadeira redução do tamanho do fígado ocorre com atrofia aguda do fígado e variante atrófica de cirrose do fígado.

Falsa redução do embotamento hepático observado ao cobrir o fígado com pulmões inchados (enfisema), intestinos e estômago inchados, com pneumoperitônio, com acúmulo de ar sobre o fígado devido à perfuração de uma úlcera gástrica e duodenal, bem como com uma posição marginal (“inclinação”) de o fígado.

Desaparecimento do embotamento hepático pode ser pelos seguintes motivos:

Pneumoperitônio;

Pneumoperitonite com perfuração da parede abdominal, perfuração do estômago e intestinos;

Grau extremo de atrofia amarela do fígado ("fígado errante");

Rotação pronunciada do fígado em torno do eixo frontal - marginal I para cima ou para baixo. Seu deslocamento para cima pode ser devido a alta pressão intra-abdominal durante a gravidez, obesidade, ascite, cisto abdominal muito grande, além de diminuição do volume do pulmão direito (enrugamento, ressecção) e relaxamento da cúpula direita do diafragma.

O deslocamento simultâneo dos limites superior e inferior para baixo é possível com enfisema grave, visceroptose, pneumotórax hipertensivo do lado direito.

Percussão da vesícula biliar(Fig. 431)

Percussão da vesícula biliar em seu tamanho normal, não é informativo. Isso se deve ao fato de que ele se projeta abaixo da borda do fígado em não mais do que 0,5 a 1,2 cm da borda externa do músculo reto abdominal direito.

Para a percussão, o dedo do plessímetro é colocado horizontalmente na parede abdominal, na altura do umbigo, de modo que o meio da segunda falange estava localizado na borda externa do músculo reto. Usando percussão silenciosa ou silenciosa, o dedo é movido lentamente até o arco costal. A coincidência do nível de macicez com a borda da borda inferior do fígado indica o tamanho normal da vesícula biliar.

Percussão do fígado (Fig. 429)

A posição do fígado na cavidade abdominal é tal que fica adjacente à parede torácica com apenas parte da superfície anterior superior.

Arroz. 429. Bordas de percussão do fígado ao longo de linhas topográficas. Na sombra do fígado, os pontos indicam os limites do embotamento hepático absoluto, a diferença entre o embotamento hepático relativo e absoluto é de 1-2 cm (uma ou duas costelas), dependendo do tipo de constituição.

ty. Sua parte superior, como a cúpula do diafragma, estende-se da parede torácica profundamente à cavidade torácica, parcialmente coberta pelo pulmão. A proximidade do fígado, como um órgão denso, com órgãos transportadores de ar (gás) (acima dos pulmões, abaixo dos intestinos e estômago) cria condições favoráveis ​​para a determinação por percussão de seus limites, tamanhos e configuração.

Durante a percussão do fígado, são utilizados os marcos topográficos usuais - costelas e linhas verticais condicionais do tórax. Primeiro, as bordas superior e inferior do fígado são determinadas. De cima, distinguem-se dois limites de embotamento hepático - relativo e absoluto.

Embotamento hepático relativo- esta é a fronteira entre um som pulmonar claro e macicez devido a uma cúpula profunda do diafragma. Essa borda é próxima da verdadeira, muitas vezes coincide com a borda determinada por ultrassom e tomografia computadorizada. No entanto, a percussão dessa borda nem sempre é fácil de encontrar devido à profundidade de localização, principalmente em pacientes obesos e hiperestênicos. Portanto, na prática, muitas vezes limitam-se a determinar apenas macicez hepática absoluta, ou seja, a borda superior do fígado, não coberta pela borda do pulmão, que corresponde às bordas inferiores do pulmão. Em nossa opinião, ao avaliar o tamanho do fígado, é necessário focar constantemente no embotamento hepático absoluto com certa correção e cautela. Existem muitos exemplos na clínica quando a borda inferior do pulmão está "no lugar" e a cúpula do diafragma é significativamente elevada. Isso é observado com relaxamento do diafragma, abscesso subdiafragmático, equinococose hepática, câncer de fígado. Nesses casos, o erro na determinação do tamanho do fígado pode ser significativo.

O embotamento hepático relativo é determinado, em primeiro lugar, ao longo da linha hemiclavicular direita, depois ao longo das linhas axilar média e escapular. Percussão alta medíocre é usada. A força do golpe depende do desenvolvimento físico da pessoa: quanto maior ela for, mais forte deve ser a pancada no dedo plessímetro, até forte palpação percussão. Isso atinge a penetração da onda de percussão a uma profundidade de 7-9 cm.

A percussão começa no espaço intercostal ao longo do tom médio

linha de pimentão com um movimento sucessivo do dedo para baixo em 1-1,5 cm, só é necessário levar em consideração alguma diferença de som acima das costelas e espaços intercostais, bem como o fato de que a transição de um som pulmonar claro para um o maçante será gradual. Primeiro perceptível

o embotamento contra o fundo de um som pulmonar claro corresponderá à fronteira do embotamento hepático relativo. Para precisão, é melhor repetir a percussão 2 a 3 vezes. Ao longo da linha axilar, a percussão começa nas costelas IV-V, ao longo da linha escapular - a partir do meio da escápula.

Limite superior de macicez hepática relativa ao longo da linha médio-clavicular com respiração calma em uma pessoa saudável está ligada nível V da costela, ele é marcado ao longo da borda superior do dedo do plessímetro. Limite superior para a linha axilar média está localizada no nível da costela VII, ao longo da linha escapular - na costela IX.

Para definir o limite superior embotamento hepático absoluto a percussão silenciosa é usada de acordo com o princípio de determinar a borda inferior do pulmão. A borda do embotamento hepático absoluto superior ao longo da linha hemiclavicular está localizada na costela VI(borda inferior do VI ou aresta superior da VII nervura), ao longo da linha axilar média - na costela VIII, ao longo do escapular - na costela X. A diferença entre macicez hepática relativa e absoluta está dentro de 1-2 costelas.

Percussão do limite inferior da macicez hepática absoluta frontal e lateral apresenta certas dificuldades devido à localização próxima dos órgãos ocos, dando timpanite alta, ocultando um som abafado. Com a percussão por trás, as dificuldades devem-se à fusão da macicez hepática com um som surdo dos músculos lombares espessos, o rim direito. É impossível distingui-los.

Timpanite da cavidade abdominal com percussão do fígado pela frente e lateral pode significativamente (em 2-3 cm) "diminuir" o tamanho real do fígado, especialmente se as alças inchadas dos intestinos subirem entre o arco costal e o fígado, o que também contribui para empurrar o fígado para trás. Portanto, os resultados da percussão do fígado devem ser avaliados com certa cautela.

Para determinar a borda inferior do fígado ao longo das superfícies anterior e lateral, apenas quieto ou a percussão mais silenciosa. Você pode usar o método de percussão direta, infligindo golpes leves com a polpa da falange terminal do dedo médio diretamente na parede abdominal (método de F.G. Yanovsky).

Ao percussão da maneira usual, o pessímetro de dedo é colocado horizontalmente paralelo a borda proposta do fígado. O estudo geralmente começa no nível do umbigo e é realizado ao longo de linhas topográficas verticais: ao longo do hemiclavicular direito;

À direita paraesternal;

Na axilar anterior à direita;

Na axila média;

Ao longo da mediana anterior;

Por esquerda paraesternal.

Mover o dedo para cima durante a percussão não deve ser superior a 1-1,5 cm e até a transição do som timpânico para um som absolutamente abafado. Para cada linha, é feita uma marca ao longo da borda externa do dedo do plessímetro, ou seja, de baixo para cima. Ligando os pontos, dá para ter uma ideia da posição da borda inferior do fígado, sua configuração.

Saudável borda inferior normostênica do fígado está localizada:

ao longo da linha hemiclavicular direita - na borda do arco costal;

Na linha paraesternal direita - na 2 cm abaixo da borda arco costal;

Na linha axilar anterior à direita - na costela IX;

na linha axilar média à direita - na costela X;

ao longo da linha média anterior- 3-6 cm abaixo da borda do processo xifóide,

ao longo da linha paraesternal esquerda- na borda do arco costal (VII-

VIII costela).

Nos astênicos, a borda inferior do fígado ao longo da linha média está localizada no meio da distância da base do processo xifóide ao umbigo, nos hiperestênicos com tórax largo - ao nível do terço superior desta distância, e às vezes no topo do processo xifóide. Com uma grande bolha de gás no estômago, intestino inchado e também com a posição marginal do fígado (virando o fígado ao longo do eixo frontal para trás), às vezes é impossível encontrar a borda inferior do fígado.

O mais utilizado na prática clínica é o método de avaliação do tamanho do fígado segundo M.G. Kurlov(Fig. 430). Usando a percussão medíocre usual, três tamanhos do fígado são determinados:

o primeiro tamanho é meio-clavicular; percussão é realizada ao longo da linha hemiclavicular de cima para embotamento hepático relativo e absoluto e abaixo; reflete o tamanho (espessura) do lobo direito do fígado;

o segundo tamanho é o tamanho médio; o ponto superior não é percussão determinada devido à confluência de macicez cardíaca e hepática,

Arroz. 430. Determinação por percussão dos limites e tamanhos do fígado de acordo com M.G. Kurlov.

A. A figura reflete a posição do dedo durante a percussão, o local onde a percussão começa e termina. Tamanho da clavícula média:

- início da percussão do espaço intercostal à direita;

- o limite superior em relação ao embotamento hepático é na 5ª costela, o limite absoluto é na 6ª costela;

-

- a borda inferior do fígado está localizada na borda do arco costal. Tamanho médio:

- a base do processo xifóide (o nível da cúpula do diafragma) é tomada como o nível superior do fígado;

- o início da percussão abaixo do nível do umbigo;

- a borda inferior do fígado está localizada logo acima do meio da distância do processo xifóide ao umbigo (dependendo do tipo de constituição).

Tamanho oblíquo:

- a base do processo xifóide serve como ponto superior;

O início da percussão da linha hemiclavicular esquerda, percussão ao longo do arco costal;

O limite inferior de macicez está na interseção da linha paraesternal esquerda e arco costal.

B. A-B - tamanho hemiclavicular, devido ao embotamento hepático relativo é 12 cm de macicez hepática absoluta (A 1 -B) é 10 cm Este tamanho reflete a espessura do lobo direito. C-D - o tamanho médio é igual a - 9 cm reflete a espessura do lobo esquerdo. V-D - o tamanho oblíquo é igual a 8 cm reflete o comprimento do lobo esquerdo.

A fórmula para o tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov: para homens = 12 (10), 9, 8 para mulheres - 1-2 cm a menos que para homens.

é encontrado segurando a perpendicular do ponto de embotamento hepático relativo até sua interseção com a linha mediana; corresponde mais frequentemente à base do processo xifóide (nível do diafragma); o ponto inferior do segundo tamanho é determinado pela percussão desde o nível do umbigo até o embotamento hepático. O segundo tamanho reflete a espessura do fígado em sua parte central - ou seja, a espessura do lobo esquerdo;

terceiro tamanho - a percussão começa com a determinação da borda inferior do fígado na borda do arco costal esquerdo, o dedo-plessímetro é colocado perpendicularmente ao arco costal no nível da linha hemiclavicular e percutido para cima ao longo do arco costal até que apareça macicez hepática ; a medida é feita do ponto encontrado até a base do processo xifóide; esse tamanho reflete o comprimento do lobo esquerdo do fígado.

Para um normostênico com estatura média, o tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov é aproximadamente igual a:

Primeiro - 12 cm quando medido a partir de embotamento hepático relativo; 10 cm quando medido de embotamento hepático absoluto;

O segundo tem 9 cm;

Terceiro - 8 cm.

Nas mulheres, o tamanho do fígado é 1-2 cm menor que nos homens. Para alturas altas e baixas, um ajuste de 2 cm é feito para cada 10 cm de desvio da altura média.

Existe uma opção determinar o tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov, com ele apenas o ponto superior do tamanho I é determinada percussão. Os pontos inferiores de todos os três tamanhos são definidos por palpação.

Tal modificação em alguns casos pode dar resultados mais precisos, especialmente com inchaço.

Os resultados do estudo do tamanho do fígado de acordo com M.G. Kurlov pode ser escrito como uma fórmula:

Os indicadores de percussão do tamanho do fígado podem diferem significativamente do normal devido a verdadeira patologia do fígado, levando a um aumento ou diminuição do órgão. No entanto, em alguns casos, em estado normal do fígado, os dados de percussão podem ser superestimados ou subestimados (falso desvio). Isso acontece com a patologia dos órgãos vizinhos, dando um som abafado, fundindo-se com o hepático ou timpânico, "absorvendo" o embotamento hepático.

Ampliação verdadeira de todos os três tamanhos do fígado é mais frequentemente associado com doença hepática difusa com hepatite, câncer de fígado hepatocelular, equinococose, amiloidose, degeneração gordurosa, violação repentina do fluxo de saída da bile, cirrose, formação de abscesso e insuficiência cardíaca. Deve-se enfatizar que um aumento no fígado é sempre acompanhado por uma mudança principalmente sua borda inferior, superior quase sempre permanece o mesmo.

Falso aumento do embotamento hepático observado quando ocorre vedação no lobo inferior do pulmão direito, acúmulo de líquido na cavidade pleural direita, com pleurisia diafragmática enquistada, abscesso subdiafragmático, relaxamento do diafragma, bem como com aumento significativo da vesícula biliar, tumor abdominal localizado no hipocôndrio direito.

Verdadeira redução do tamanho do fígado ocorre com atrofia aguda do fígado e variante atrófica de cirrose do fígado.

Falsa redução do embotamento hepático observado ao cobrir o fígado com pulmões inchados (enfisema), intestinos e estômago inchados, com pneumoperitônio, com acúmulo de ar sobre o fígado devido à perfuração de uma úlcera gástrica e duodenal, bem como com uma posição marginal (“inclinação”) de o fígado.

Desaparecimento do embotamento hepático pode ser pelos seguintes motivos:

Pneumoperitônio;

Pneumoperitonite com perfuração da parede abdominal, perfuração do estômago e intestinos;

Grau extremo de atrofia amarela do fígado ("fígado errante");

Rotação pronunciada do fígado em torno do eixo frontal - marginal I para cima ou para baixo. Seu deslocamento para cima pode ser devido a alta pressão intra-abdominal durante a gravidez, obesidade, ascite, cisto abdominal muito grande, além de diminuição do volume do pulmão direito (enrugamento, ressecção) e relaxamento da cúpula direita do diafragma.

O deslocamento simultâneo dos limites superior e inferior para baixo é possível com enfisema grave, visceroptose, pneumotórax hipertensivo do lado direito.

Percussão da vesícula biliar (Fig. 431)

Percussão da vesícula biliar em seu tamanho normal, não é informativo. Isso se deve ao fato de que ele se projeta abaixo da borda do fígado em não mais do que 0,5 a 1,2 cm da borda externa do músculo reto abdominal direito.

Para a percussão, o dedo do plessímetro é colocado horizontalmente na parede abdominal, na altura do umbigo, de modo que o meio da segunda falange estava localizado na borda externa do músculo reto. Usando percussão silenciosa ou silenciosa, o dedo é movido lentamente até o arco costal. A coincidência do nível de macicez com a borda da borda inferior do fígado indica o tamanho normal da vesícula biliar.

Se antes da percussão da vesícula biliar a borda inferior do fígado já foi determinada ao longo de linhas topográficas, e ele era hetero então não adianta percutir a vesícula biliar. Se a borda do fígado tiver uma deformação com abaulamento na linha médio-clavicular ou ligeiramente para a direita ou esquerda, há razão para supor um aumento na vesícula biliar.

Palpação do fígado e da vesícula biliar

O método de palpação é decisivo no estudo do fígado e da vesícula biliar, permite obter o mais completo

informações sobre a condição física desses órgãos:

localização;

tamanho;

forma;

Arroz. 431. Percussão da vesícula biliar.

O dedo do plessímetro é colocado horizontalmente no nível do umbigo, o meio da falange deve estar na borda externa do músculo reto. A bolha está localizada na área de interseção da borda do arco costal e a borda externa do músculo reto.

a natureza da superfície;

a natureza da borda do fígado;

sensibilidade;

deslocabilidade.

Cada vez após a palpação do fígado e da vesícula biliar, o médico deve caracterizá-los de acordo com o esquema acima.

A complexidade da palpação do fígado e da vesícula reside no fato de que a maioria desses órgãos se encontra profundamente no hipocôndrio e apenas pequenas áreas estão disponíveis para palpação:

Superfície anterior do lobo esquerdo do fígado;

Borda ântero-inferior do fígado desde a linha hemiclavicular direita até a linha paraesternal esquerda;

Superfície parcialmente inferior do lobo direito do fígado;

A parte inferior da vesícula biliar.

No entanto, muitas vezes devido à espessura significativa da parede abdominal anterior, a tensão de seus músculos, a superfície anterior do lobo esquerdo do fígado e sua borda inferior não podem ser palpadas, e o médico deve julgar o estado do fígado, concentrando-se apenas na palpação de sua borda inferior no arco costal ao longo da linha hemiclavicular. Somente com parede abdominal fraca, nutrição reduzida, omissão e aumento do fígado e da vesícula biliar, as informações podem ser bastante completas.

A palpação do fígado e da vesícula biliar é realizada de acordo com os princípios da palpação profunda dos órgãos abdominais.(Fig. 432). O paciente geralmente está na posição horizontal, com menos frequência o estudo é realizado na posição vertical, deitado no lado esquerdo e sentado.

Preste atenção à posição das mãos do médico. A mão esquerda cobre e comprime o arco costal, limitando seu movimento durante a inspiração, o que contribui para um maior deslocamento inferior do fígado. Os dedos da mão direita são colocados paralelos à borda do fígado, a mão fica no estômago, obliquamente, a palma da mão está localizada acima do umbigo.

Arroz. 432. Palpação bimanual do fígado

Uma característica da sondagem do fígado na posição supina é que os músculos abdominais devem ser o mais relaxado possível os ombros são levemente pressionados contra o peito, os antebraços e as mãos são colocados no peito. O objetivo desta posição da mão é limitar significativamente a respiração costal superior e aumentar a respiração diafragmática. Isso atinge o deslocamento máximo do fígado para baixo com uma respiração profunda, sua saída do hipocôndrio e b O maior acessibilidade à pesquisa.

Adicional na palpação do fígado é a participação da mão esquerda do médico. A mão esquerda é colocada na região lombar direita a partir do nível das duas últimas costelas perpendicularmente à coluna e mergulha nele tanto quanto possível. o que leva a um deslocamento significativo da parede abdominal posterior para a frente. O polegar da mesma mão é colocado na borda do arco costal na frente. Assim, criam-se condições para uma redução significativa da secção póstero-lateral da parte inferior do tórax, o que impede a sua expansão com uma respiração profunda e contribui para um maior deslocamento do fígado para baixo do hipocôndrio.

A palma da mão direita do médico é colocada sobre o estômago no hipocôndrio direito com quatro dedos estendidos e o dedo médio ligeiramente dobrado de modo que as pontas dos dedos fiquem na mesma linha paralela à borda inferior do fígado suposto ou já existente conhecida pela percussão. As pontas dos dedos devem ser colocadas 1-2 cm abaixo da borda do fígado (arco das costelas) ao longo da linha hemiclavicular e fazer uma pequena dobra na pele, deslocando a pele para baixo.

Depois de colocar as mãos, o paciente é solicitado a inspirar e expirar. meio profundidades, durante cada expiração os dedos gradualmente e com cuidado (não grosseiramente) mergulham nas profundezas do hipocôndrio direito (para baixo e para frente sob o fígado). Deve-se prestar atenção ao inspirar, os dedos permaneceram imersos, resistindo à parede abdominal ascendente. Normalmente, 2-3 ciclos suculentos são suficientes.

A profundidade de imersão dos dedos dependerá da resistência da parede abdominal do paciente e de suas sensações, quando ocorre dor moderada, o estudo é encerrado.É necessário fazer a primeira imersão dos dedos rasa (cerca de 2 cm), visto que a borda do fígado fica superficialmente imediatamente atrás da parede abdominal.

Depois que os dedos entram na cavidade abdominal, o sujeito é solicitado a fazer uma respiração calma, mas profunda na barriga. Ao mesmo tempo, o fígado desce e a borda ântero-inferior do fígado

cai em uma bolsa artificial (duplicação da parede abdominal) formada quando os dedos do médico pressionam a parede abdominal. No auge da inspiração, com uma imersão superficial dos dedos, a borda do fígado desliza para fora do bolso e contorna os dedos. Com imersão profunda, o médico faz um movimento com a ponta dos dedos até o arco costal, deslizando pela superfície inferior do fígado e depois ao longo de sua borda.

A técnica de palpação é repetida várias vezes, o grau de imersão dos dedos na profundidade do hipocôndrio aumenta gradativamente. No futuro, um estudo semelhante será realizado com o deslocamento da mão de palpação do médico para a direita e para a esquerda da linha hemiclavicular. Se possível, é necessário examinar a borda do fígado desde o arco costal direito até o esquerdo.

Se a palpação falhar, a borda do fígado não é capturada, é necessário mudar a posição dos dedos, movendo-os levemente para baixo ou para cima.

Da forma descrita, o fígado pode ser palpado na maioria das pessoas saudáveis ​​(até 88% nos jovens). Não pode ser palpado pelas seguintes razões:

Poderoso desenvolvimento dos músculos da parede abdominal;

Resistência da palpação investigada;

Obesidade;

A volta do fígado em torno do eixo frontal (posição marginal - a borda inferior do fígado se move para cima e a borda superior para trás e para baixo);

Uma coleção de alças intestinais inchadas entre a parede abdominal e a superfície anterior do fígado, que empurra o fígado para trás. Na maioria das vezes, a borda de um fígado normal é palpada

na borda do arco costal ao longo da linha hemiclavicular e na altura da inspiração, cai 1-2 cm abaixo da borda das costelas. Em outras linhas verticais, especialmente na paraesternal direita e mediana anterior, o fígado muitas vezes não é palpável devido aos músculos retos tensos. Na linha axilar anterior direita, o fígado normal também não é palpável, mas devido à profundidade de localização sob o arco costal.

Se a parede abdominal não oferecer forte resistência e não houver obesidade, inchaço e o fígado não for palpável (geralmente combinado com uma diminuição significativa do embotamento hepático), você pode aplicar o método de sondagem do fígado na posição vertical ou na posição do examinado do lado esquerdo. O princípio da palpação é o mesmo. Palpação em pé

com uma certa inclinação do sujeito para a frente, o que ajuda a relaxar os músculos abdominais e abaixar o fígado em 1-2 cm.

Palpação do fígado e da vesícula biliar na posição sentada(Fig. 433). Este método não é descrito em livros didáticos, no entanto, tem várias vantagens. É conveniente, simples, muitas vezes mais informativo do que a palpação clássica com o paciente deitado.

O sujeito senta-se em um sofá ou cadeira dura, inclinando-se ligeiramente para a frente e apoiando as mãos na borda. Isso atinge o relaxamento dos músculos abdominais. A inclinação pode mudar, os movimentos respiratórios são feitos pelo estômago.

O médico, localizado à frente e à direita do paciente, segura-o pelo ombro com a mão esquerda, alterando a inclinação do tronco até que os músculos abdominais fiquem relaxados ao máximo. A mão direita do médico é colocada na borda externa do músculo reto direito perpendicular à parede abdominal, mas com a palma para cima. A cada expiração (2-3 ciclos respiratórios), os dedos, sem mudar de posição, mergulham profundamente no hipocôndrio até a parede posterior. O paciente é então solicitado a respirar lenta e profundamente. Nesse momento, o fígado desce e fica na superfície inferior da palma da mão, criando condições ideais para a palpação.

Com uma leve flexão dos dedos, o médico faz um movimento de deslizamento

ao arco costal (borda do fígado), tendo uma ideia da elasticidade do fígado, a natureza da superfície inferior e da borda do fígado, sua sensibilidade. Ao mover sucessivamente a mão lateral e medialmente, pode-se ter uma ideia da maior parte da superfície inferior do fígado e sua borda. Às vezes, durante a palpação na borda do músculo reto, você pode palpar a vesícula biliar ou a dor local. Isso é especialmente bem-sucedido em pessoas com parede abdominal fraca e vesícula biliar aumentada. Com o método clássico de palpação, isso é menos comum.

Deve-se notar que, com o método clássico de palpação do fígado, os dedos do médico tocam apenas o órgão

Arroz. 433. Palpação do fígado e da vesícula biliar com o paciente em posição sentada.

áreas pré-ungueais das falanges terminais e predominantemente as partes mais salientes e acessíveis do fígado. Na palpação na posição sentada, o fígado e a vesícula biliar são sentidos em toda a superfície das falanges terminais, que são as mais sensíveis, e a área de estudo é muito maior. Esta técnica muitas vezes permite diferenciar a causa da dor no hipocôndrio direito - se é devido à patologia do fígado ou da vesícula biliar, ou ambos, ou uma doença do duodeno.

O fígado de uma pessoa saudável é elástico à palpação, sua superfície é lisa, uniforme, a borda do fígado é pontiaguda, ou um tanto arredondada, indolor, às vezes pode ser ligeiramente dobrada durante o exame.

À palpação da borda inferior do fígado, em casos raros, é possível identificar duas incisuras: uma localizada à direita na borda do músculo reto e corresponde à localização da vesícula biliar, a outra na linha média anterior do corpo.

Além dos métodos descritos de palpação do fígado na presença de ascite, você pode usar o chamado "voto" ou palpação espasmódica (Fig. 434). Para fazer isso, o médico coloca os dedos II, III e IV da mão direita na parede abdominal acima da área interessada e faz movimentos curtos e espasmódicos profundamente na cavidade abdominal a uma profundidade de 3-5 cm. o terço inferior do abdome, subindo até o fígado, é melhor aderir às linhas topográficas.

Quando o fígado é tocado, os dedos percebem um corpo denso, que facilmente se desloca para baixo e depois flutua como um bloco de gelo na água e atinge os dedos.

Uma técnica semelhante com algumas características pode ser usada e na ausência de ascite para determinar a borda do fígado, especialmente em pessoas com parede abdominal fraca e fígado aumentado. Para fazer isso, com dois ou três dedos da mão direita o médico faz movimentos deslizantes com leves solavancos(possível sem eles) do processo xifóide, da borda do arco costal para baixo. Onde há fígado - os dedos percebem resistência, onde termina - a resistência desaparece e os dedos caem facilmente nas profundezas da cavidade abdominal. Você pode modificar ligeiramente a recepção - vá do nível do umbigo para cima. A primeira resistência aos dedos será devida à borda do fígado.

Arroz. 434. Palpação espasmódica do fígado na presença de ascite (A.F. Tomilov, 1990).

A- posição inicial da mão; B- empurrar e bater com os dedos no fígado (as setas mostram o líquido se espalhando do espaço entre a parede abdominal e o fígado); EM- o fígado após o impacto penetra profundamente no abdômen, o líquido novamente preenche o espaço entre a parede abdominal e o fígado; G- o fígado aparece - o segundo golpe, sentido pelos dedos.

Com percussão e palpação do fígado, às vezes surgem dificuldades devido à sua rotação em torno do eixo frontal (transversal) para frente ou para trás (Fig. 435). Ao voltar, a borda do fígado entra no hipocôndrio, percussão as dimensões anteriores do fígado diminuem e não é palpável. Ao virar para frente, a borda anterior do fígado cai abaixo do arco costal, mantendo o limite superior de macicez hepática relativa no mesmo nível. As dimensões anteriores da percussão do fígado aumentam e criam falso a impressão de seu aumento.

Arroz. 435. Esquema de rotação do fígado em torno do eixo frontal:

A- retornar B- vire para a frente (posição marginal do fígado).

Para diferenciar o verdadeiro e o falso aumento ou diminuição do tamanho do fígado após determinar seu tamanho anterior, é necessário determinar a quantidade de macicez hepática ao longo das linhas topográficas verticais na parte de trás, onde a faixa de macicez é normalmente de 4-6 cm Quando o fígado é voltado para frente, a banda se estreita ou pode desaparecer, com o retorno - aumenta. Para um dimensionamento mais preciso, são usados ​​ultrassom e varredura do fígado.

O estudo do fígado deve necessariamente incluir a percussão com a definição dos limites e tamanho do fígado, depois a palpação. É importante ter em conta esta sequência porque é possível a omissão do fígado, por vezes o seu bordo inferior pode estar ao nível do umbigo, o que, na ausência de percussão, cria uma falsa impressão de aumento do órgão. N.D. prestou atenção especial a isso. Strazhesko (Fig. 436).

A técnica de palpação da vesícula biliar não difere da técnica de tal estudo do fígado, porém, mais informativa, em nossa opinião, é a palpação na posição sentada do sujeito. (Fig. 433). A zona de palpação da vesícula biliar está 2-3 cm abaixo do local de sua projeção ou ligeiramente à direita no nível da linha hemiclavicular. Em uma pessoa saudável, a vesícula biliar não é palpável, como sua densidade é menor que a densidade da parede abdominal, o estudo é indolor.

Arroz. 436. Opções para a posição do fígado na cavidade abdominal:

1 - posição normal; 2 - prolapso moderado do fígado; 3 - uma omissão significativa.

Preste atenção, a parte externa direita do fígado cai principalmente.

Existe uma técnica especial para palpação da vesícula biliar (Fig. 437). Consiste no fato de que palma esquerda o médico é sobreposto ao arco costal do sujeito de forma que a primeira falange do polegar fique acima da área da vesícula biliar e o restante fique na superfície da parede torácica. Polegar na altura inspiratória

sente a área da vesícula biliar, fazendo um movimento deslizante em diferentes direções e mergulhando gradualmente 2-3 cm no hipocôndrio.

Sinais de patologia revelados pela palpação do fígado:

Um aumento ou diminuição no tamanho do fígado, que é estimado pelo nível de pé da borda inferior do fígado;

Mudança na natureza da borda inferior e superfície anterior do fígado;

A presença de dor à palpação;

Presença de pulsação hepática.

O médico avalia o aumento ou diminuição do tamanho do fígado principalmente pelos resultados da percussão, conforme descrito em detalhes acima. No entanto, isso também pode ser feito de acordo com os resultados da palpação, de acordo com o nível de pé da borda inferior. Como se sabe, o nível superior do fígado tem uma estabilidade de posição significativa e, quando o tamanho do órgão muda, apenas sua borda inferior muda.

aumento do fígado Talvez uniforme E desigual.

Aumento uniforme do fígado ocorre com edema hepático (estase sanguínea, inflamação, fluxo biliar prejudicado), com doenças de acúmulo (hepatose gordurosa, hemocromatose, violação de

Arroz. 437. Palpação da vesícula biliar com a mão esquerda.

troca de cobre, amiloidose), com desenvolvimento difuso de tecido conjuntivo, crescimento difuso de tumores e focos de hematopoiese. O maior aumento no fígado, quando sua borda inferior atinge o umbigo e até o ílio, é característico de fígado congestivo, carcinoma hepatocelular, cirrose hipertrófica do fígado e amiloidose.

Aumento desigual do fígado devido ao crescimento em um dos lobos do tumor, formação de goma sifítica, crescimento de equinococo alveolar ou de câmara única do fígado.

Redução do tamanho do fígado acontece com atrofia aguda do fígado, cirrose atrófica do fígado, às vezes com sífilis.

Novamente, chamamos a atenção para o fato de que um aumento ou diminuição no tamanho do fígado pode ser falso devido à rotação do fígado em torno do eixo frontal para frente ou para trás.

A borda do fígado deve ser pesquisado com cuidado especial por todo. Deve ser caracterizado pelas seguintes qualidades:

Localização;

orientação da borda;

Densidade (consistência);

A natureza da superfície da borda;

Ondulação;

Dor.

Localização da borda inferior do fígado geralmente avaliada ao longo de 4 linhas verticais: hemiclavicular direita, paraesternal direita, mediana e paraesternal esquerda. Ele pode ser omitido com aumento do fígado, com omissão do fígado, com seu giro no eixo frontal para frente. A borda do fígado pode ser uma vez-

de volta para a direita ao longo do eixo sagital, enquanto o lobo direito do fígado será abaixado e o esquerdo será elevado. Assim, a borda do fígado segue obliquamente para cima da direita para a esquerda.

A borda do fígado pode não ser palpável, o que é facilitado pela diminuição do tamanho do fígado, virando o fígado para trás (posição marginal), cobrindo o fígado com gás ou intestino inchado.

Densidade da borda do fígado pode ser aumentada ou diminuída. Vedação de borda moderada observado com o desenvolvimento de insuficiência ventricular direita, com hepatite, hepatose gordurosa, sífilis. Densidade Significativa acontece com cirrose hepática, câncer, leucemia, equinococose, mas especialmente com amiloidose (densidade lenhosa).

Fígado de consistência mole e pastosa observada na atrofia aguda do fígado.

Por forma em condições patológicas, a borda do fígado pode ser pontiaguda, espessa, arredondada e ondulada.

borda afiada torna-se com cirrose do fígado, é sempre combinado com um aumento em sua densidade. arredondado acontece com estase venosa (insuficiência ventricular direita), degeneração gordurosa, amiloidose. forma ondulada a borda adquire com cirrose e câncer de fígado. engrossado a borda torna-se com estase venosa, com lesão hepática inflamatória, com dificuldade na saída da bile.

Superfície anterior e inferior do fígado em condições patológicas pode ser uniforme, liso, mas também pode ser irregular. plano a superfície é observada na hepatite, doenças de armazenamento, leucemia, carcinoma hepatocelular. protuberância O fígado tem uma superfície em cirrose, câncer metastático, equinococose, sífilis (goma). Com um cisto equinocócico localizado na superfície anterior do fígado, pode-se determinar uma formação elástica arredondada, indolor.

Ondulação toda a borda do fígado, toda a sua superfície é observada com insuficiência da válvula tricúspide do coração. A pulsação do fígado apenas ao longo da linha média é uma pulsação de transmissão da aorta abdominal.

dor de fígadoà palpação por causa mecânica irritação da cápsula hepática distendida, o que acontece com fígado congestivo, hepatite, abscesso, colangite, crescimento rápido de tumor, equinococo, sífilis. A dor à palpação ocorre com irritação do peritônio inflamado que cobre a parte inferior

a superfície do fígado, isto é, com peri-hepatite. Com amiloidose, cirrose, doenças de armazenamento, leucemia, câncer de fígado, muitas vezes não há dor à palpação.

Condição patológica da vesícula biliar palpação pode manifestar:

Ampliação da bolha;

Dor na região da vesícula biliar. Aumento da vesícula biliar acontece aumentando seu conteúdo:

Aumento da quantidade de bile;

A presença de pedras;

Acúmulo de fluido inflamatório de natureza serosa ou purulenta;

Hidropisia da vesícula biliar; bem como o crescimento do tumor da bexiga. Um aumento no volume da vesícula biliar ocorre devido a uma violação do fluxo de saída da bile com má patência do trato biliar em área vesicular ou ducto biliar comum(pedra, compressão, cicatrizes, inchaço). O volume da vesícula biliar aumenta com sua atonia, assim como com sua hidropisia. A hidropisia se desenvolve no contexto de bloqueio prolongado por uma pedra ou compressão do ducto cístico, a bile cística é absorvida e a bexiga é preenchida com transudato.

Uma vesícula biliar aumentada é percebida pela palpação como uma formação elástica redonda ou em forma de pêra, muitas vezes facilmente deslocada para os lados. Só com tumor adquire forma irregular, tuberosidade e textura densa.

Dorà palpação da vesícula biliar, observa-se com seu estiramento excessivo, inflamação de sua parede, incluindo inflamação do peritônio que a cobre (pericolecistite). A dor é frequentemente observada na presença de pedras ou câncer de vesícula biliar.

Existem vários técnicas de palpação que provocam dor, usado para diagnosticar a patologia da vesícula biliar. 1. Palpação penetrante para detectar o sinal de Kerah

(Fig. 438) e sintoma de Obraztsov-Murphy (Fig. 439).

A mão do médico é colocada no estômago de forma que as falanges terminais dos dedos II e III fiquem acima da ponta da vesícula biliar - a interseção do arco costal e a borda externa do músculo reto direito. Em seguida, pede-se ao paciente que respire fundo. No auge da inspiração, os dedos afundam na profundidade do hipocôndrio. O aparecimento de dor indica

Arroz. 438. A posição da mão no estudo do sintoma de Kera.

Arroz. 439. A posição da mão no estudo do sintoma Obraztsov-Murphy.

pede patologia da vesícula biliar - um sintoma positivo de Kera, a ausência de dor - um sintoma de Kera (-).

A mão do médico é colocada ao longo dos músculos retos abdominais de modo que a falange terminal do polegar estava na ponta da vesícula biliar. Além disso, no contexto da respiração calma do paciente, o dedo é cuidadosamente imerso no hipocôndrio em 3-5 cm. Em seguida, o paciente é solicitado a respirar fundo e calmamente, durante o qual o polegar do médico deve permanecer no hipocôndrio, pressionando na parede abdominal. Durante a inalação, a vesícula biliar "tropeça" no dedo. Com sua patologia, ocorre dor, o sintoma Obraztsov-Murphy é positivo, a ausência de dor é um sintoma (-).

2. Percussão com a parte ulnar da palma ao longo do arco costal esquerda então direita- Identificação do sintoma de Grekov-Ortner (Fig. 440). Na patologia da vesícula biliar, bater à direita causa dor.

3. Pressão com o dedo indicador nas regiões supraclaviculares esquerda, então

Arroz. 440. Identificação do sintoma de Grekov-Ortner.

na direita entre as pernas dos músculos esternocleidomastóideos - identificando o sintoma de Mussy (sintoma frênico, arroz. 441). Na patologia da vesícula biliar, a pressão à direita causa dor.

Identificação à palpação de um tumor alargado, com paredes lisas, tensas, doloroso, deslocado durante a inspiração e palpação da vesícula biliar é definido como sintoma positivo de Courvoisier-Terrier.

Arroz. 441. Identificação do sintoma de Mussy.

Auscultação do fígado e da vesícula biliar

A ausculta do fígado não é muito informativa. Sua finalidade é identificar o ruído de fricção do peritônio que ocorre durante o desenvolvimento de perihepatite e pericolecistite. (Fig. 442). A escuta é realizada com movimento sequencial do fonendoscópio sobre a superfície anterior do fígado (metade superior do epigástrio) e na borda do arco costal ao longo da linha hemiclavicular à direita. Durante a ausculta, o paciente realiza respirações profundas calmas e expirações com o estômago, o que contribui para maior deslocamento do fígado, vesícula biliar e fricção das lâminas do peritônio.

Em pessoas saudáveis, o ruído da fricção do peritônio sobre o fígado e a vesícula biliar está ausente, o ouvido capta com mais frequência apenas os sons do peristaltismo de órgãos contendo gás.

Com perihepatite, pericolecistite, ouve-se um ruído de fricção peritoneal, semelhante a um ruído de fricção pleural, sua intensidade pode ser diferente.

Arroz. 442. Ouvindo o ruído da fricção do peritônio na peri-hepatite e na pericolecistite.

Fígado . A margem superior do lobo direito corre ao nível da costela V até um ponto localizado 2 cm medialmente à linha hemiclavicular direita (1 cm abaixo do mamilo direito). A borda superior do lobo esquerdo segue ao longo da borda superior da costela VI até o ponto de interseção com a linha hemiclavicular esquerda (2 cm abaixo do mamilo esquerdo). Neste ponto, o fígado é separado do ápice do coração apenas pelo diafragma.

A borda inferior do fígado corre obliquamente, subindo da extremidade cartilaginosa da costela IX à direita até a cartilagem da costela VIII à esquerda. Na linha hemiclavicular direita, está localizado abaixo da borda do arco costal em não mais de 2 cm. A borda inferior do fígado cruza a linha média do corpo aproximadamente no meio da distância entre a base do processo xifóide e o umbigo, e o lobo esquerdo se estende apenas 5 cm além da borda esquerda do esterno.

vesícula biliar . Normalmente, sua parte inferior está localizada na borda externa do músculo reto abdominal direito, no ponto de sua conexão com o arco costal direito (cartilagem da costela IX). Em pessoas obesas, é difícil encontrar a borda direita do músculo reto abdominal, e então a projeção da vesícula biliar é determinada pelo método de Gray Turner. Para fazer isso, desenhe uma linha da espinha ilíaca anterior superior até o umbigo; a vesícula biliar está localizada no ponto de sua intersecção com o arco costal direito. Ao determinar a projeção da vesícula biliar por este método, é necessário levar em consideração o físico do sujeito. Às vezes, a parte inferior da vesícula biliar pode estar localizada abaixo da crista ilíaca.

Métodos de exame

Fígado . A borda inferior do fígado deve ser palpada à direita do músculo reto abdominal. Caso contrário, pode ser confundido com a borda do fígado pelo lintel superior da vagina do músculo reto.Com uma respiração profunda, a borda do fígado se desloca 1-3 cm para baixo e normalmente pode ser palpada. A borda do fígado pode ser sensível, lisa ou irregular, densa ou macia, arredondada ou pontiaguda. A borda inferior do fígado pode descer quando o diafragma está baixo, por exemplo, com enfisema. A mobilidade da borda do fígado é especialmente pronunciada em atletas e cantores. Com alguma habilidade, os pacientes podem "atirar" no fígado com muita eficácia. Um baço normal pode ser palpado da mesma maneira. Com neoplasias malignas, doença policística ou de Hodgkin, amiloidose, insuficiência cardíaca congestiva, infiltração gordurosa grave, o fígado pode ser palpado abaixo do umbigo. Uma mudança rápida no tamanho do fígado é possível com o tratamento bem-sucedido da insuficiência cardíaca congestiva, resolução da icterícia colestática, correção do diabetes grave ou desaparecimento da gordura dos hepatócitos. A superfície do fígado pode ser palpada na região epigástrica; enquanto presta atenção a qualquer uma de suas irregularidades ou dor. Um lobo caudado aumentado, como na síndrome de Budd-Chiari ou em alguns casos de cirrose hepática, pode ser palpado como uma massa na região epigástrica. costelas inferiores à direita e a outra - na parede abdominal anterior.

Projeção da vesícula biliar na superfície do corpo.

Método 1 - a vesícula biliar está localizada na interseção da borda externa do músculo reto abdominal direito e a cartilagem da costela IX.

Método 2 - uma linha traçada da espinha ilíaca anterior superior esquerda através do umbigo cruza a borda do arco costal na projeção da vesícula biliar. A borda superior do fígado pode ser determinada com percussão relativamente forte do nível dos mamilos para baixo . A borda inferior é determinada com percussão fraca do umbigo na direção do arco costal. A percussão permite determinar o tamanho do fígado e é o único método clínico para detectar tamanhos pequenos de fígado.

O tamanho do fígado é determinado medindo a distância vertical entre o ponto mais alto e o mais baixo de macicez hepática durante a percussão ao longo da linha hemiclavicular. Geralmente é de 12 a 15 cm, e os resultados da determinação por percussão do tamanho do fígado são tão precisos quanto os resultados do ultrassom. Na palpação e na ausculta, pode-se detectar fricção, geralmente decorrente de biópsia recente, tumor ou peri-hepatite. Na hipertensão portal, ouve-se um sopro venoso entre o umbigo e o processo xifóide. Um sopro arterial sobre o fígado indica câncer hepático primário ou hepatite alcoólica aguda.

A vesícula biliar só pode ser palpada quando esticada. É palpável como uma formação em forma de pêra, geralmente com cerca de 7 cm de comprimento.Em pessoas magras, às vezes pode ser visto protuberância através da parede abdominal anterior. Ao inalar, a vesícula biliar se move para baixo; enquanto pode ser retirado. O som da percussão é transmitido diretamente ao peritônio parietal, uma vez que o cólon raramente cobre a vesícula biliar. Um som abafado na projeção da vesícula biliar se transforma em embotamento hepático, preste atenção à dor abdominal. A inflamação da vesícula biliar é acompanhada por um sintoma positivo de Murphy: a incapacidade de respirar fundo com pressão dos dedos do examinador sob a borda do fígado. Isso se deve ao fato de a vesícula biliar inflamada ser pressionada contra os dedos e a dor resultante não permitir que o paciente inspire. O aumento da vesícula biliar deve ser diferenciado do prolapso do rim direito. Este último é mais móvel, pode ser deslocado para a pelve; anterior a ele encontra-se um intestino grosso ressonante. Nódulos de regeneração ou tumores malignos são mais densos à palpação. Para determinar o tamanho do fígado e distinguir o verdadeiro aumento do fígado de seu deslocamento, você pode usar uma radiografia simples da cavidade abdominal, incluindo o diafragma. Com uma respiração superficial, o diafragma à direita está localizado atrás no nível da costela XI e na frente no nível da costela VI. Além disso, o tamanho, a superfície e a consistência do fígado podem ser avaliados por ultrassonografia, TC e ressonância magnética.

Em condições normais o limite superior do embotamento hepático absoluto geralmente corre ao longo da linha paraesternal direita ao nível da borda superior da costela VI, ao longo da linha do mamilo direito - ao nível da costela VI, ao longo da linha axilar média - ao nível da VIII costela, ao longo da escapula - ao nível da costela X e na coluna vertebral - no processo espinhoso da vértebra torácica XI. À esquerda da linha paraesternal direita, a macicez hepática se funde com a macicez cardíaca. A borda do embotamento hepático relativo corre aproximadamente uma ou duas costelas acima da absoluta.

A borda inferior da macicez hepática por trás não é definida, uma vez que a macicez hepática passa diretamente para a macicez da camada espessa dos músculos lombares. Ao longo da linha axilar média direita, a borda inferior do embotamento hepático passa ao nível da costela X, ao longo do mamilo - ao longo da borda das costelas, ao longo do paraesternal direito - 2 cm abaixo da borda das costelas, ao longo da linha média - ligeiramente acima do meio da linha reta que liga o processo xifóide ao umbigo e ao longo da linha paraesternal esquerda - ao longo da borda das costelas. Todos os limites dados são médias dos dados mais comuns. Em geral, a posição do fígado varia consideravelmente em pessoas saudáveis, dependendo do tipo constitucional e de outros fatores. Em tipos constitucionais extremos, a posição do limite superior do embotamento hepático absoluto pode diferir em duas costelas: em um hiperestênico pronunciado, geralmente está localizado ao longo da linha do mamilo na 5ª costela e em um astênico, no 7º. Portanto, ao decidir se esta ou aquela borda do fígado é normal, deve-se sempre levar em consideração a constituição do paciente.

EM condições patológicas os limites de um som monótono podem se mover em ambas as direções - para cima e para baixo.

Se o limite superior do embotamento hepático em todo o seu comprimento for significativamente maior do que sua localização normal, isso geralmente não está associado a uma doença do próprio fígado, mas a processos patológicos acima dele - no pulmão ou na pleura (pneumonia do lado direito do lobo inferior, pleurisia exsudativa, etc.) .) ou no espaço subfrênico (abscesso). Ao mesmo tempo, a área de som abafado, que se obtém sobre essas formações patológicas, fica diretamente adjacente ao embotamento hepático e simula seu aumento. De fato, a elevação da borda superior do fígado é observada com uma posição elevada da cúpula do diafragma devido a um aumento da pressão intra-abdominal (por exemplo, com grande ascite, flatulência, etc.), enrugamento do pulmão direito ou paralisia do diafragma.

As doenças do fígado associadas ao aumento de seu tamanho têm relativamente pouco efeito no limite superior de seu embotamento, uma vez que o fígado, com seu aumento para cima, se esconde profundamente atrás do pulmão e não apresenta uma mudança clara no som da percussão. Mas nos casos em que existem processos focais no fígado (câncer, abscesso, equinococo, goma), eles, quando localizados na superfície anterior superior do fígado, podem dar um aumento ascendente limitado no embotamento hepático, acompanhado por uma deformação de sua contorno. Portanto, um aumento uniforme do embotamento hepático para cima geralmente não está associado à doença hepática, e um aumento focal irregular pode indicar sua patologia.

Abaixo do normal, a posição do limite superior do embotamento hepático geralmente está associada a uma cúpula baixa do diafragma - na maioria das vezes com enfisema, bem como com prolapso dos órgãos abdominais (esplancoptose e, em particular, hepatoptose).

Um aumento no limite inferior do embotamento hepático geralmente indica uma diminuição no tamanho do fígado, como é observado na cirrose atrófica e sua atrofia amarela aguda. Na atrofia amarela aguda, a redução do fígado é muito rápida e pode ser rastreada dia após dia; com cirrose atrófica, o fígado diminui lentamente - ao longo de meses. Em outros casos, um aumento no limite inferior do embotamento hepático é observado com tamanhos normais do fígado e é aparente, devido ao fato de que atrás do fígado existem alças elevadas dos intestinos (resp. estômago), dando timpanite (com flatulência , com ascite com flutuação dos intestinos sobre o transudato, etc.) .) ou válido - pelo fato de o aumento da pressão intra-abdominal acarretar uma posição elevada de todo o fígado e, portanto, de sua borda inferior.

Em alguns casos, com um aumento da pressão intra-abdominal, especialmente com uma parede abdominal atônica, o fígado na posição supina "inclina-se" para trás de tal forma que sua superfície anterior superior recua para trás e a borda inferior sobe (marginal posição do fígado). Nesse caso, o limite inferior do embotamento hepático se desloca para cima com um limite superior inalterado e, portanto, a faixa de macicez hepática diminui acentuadamente.

Em casos raros, uma diminuição do embotamento hepático pode chegar ao seu desaparecimento completo. Isso é observado com uma diminuição acentuada do fígado em casos avançados de atrofia amarela aguda ou quando o ar entra na cavidade abdominal (com perfuração do estômago ou intestinos), empurrando o fígado para longe da parede torácica e causando timpanite.

Abaixo do normal, a posição do limite inferior do macicez hepático é observada em geral nos mesmos casos em que, como indicado acima, a borda inferior do fígado é palpada abaixo de sua localização habitual, ou seja, quando o fígado é rebaixado ou quando é ampliado. A questão de saber se há aumento ou prolapso do fígado neste caso é decidida pela percussão de sua borda superior.

De tudo o que foi dito sobre a palpação e percussão do fígado, fica claro que com a ajuda desses dois métodos é possível determinar sua posição, tamanho, consistência, natureza da borda e superfície e dor. Ao determinar o tamanho do fígado, o limite superior é determinado pela percussão e o limite inferior pela palpação e percussão, com a palpação em primeiro lugar. Na determinação do limite inferior, esses dois métodos se complementam e se testam, sendo que em alguns casos - por exemplo, com grande camada de gordura subcutânea - a palpação é difícil, em outros - por exemplo, com flatulência severa - a percussão é impossível.

Percussão da vesícula biliar. A percussão da vesícula biliar não é essencial, embora se a vesícula biliar estiver nitidamente distendida com conteúdo, ela emitirá um som abafado acima de si mesma.

Percussão de ascite. A percussão também é usada para determinar a presença de ascite. O líquido na cavidade abdominal nos locais onde seu nível atinge a parede abdominal anterior emite um som abafado que substitui a timpanite normal dos intestinos. Quando o paciente está na posição vertical, o fluido flui para baixo na pelve. Se seu nível subir ao mesmo tempo acima do púbis (o que é observado quando há pelo menos 1 litro de líquido na cavidade abdominal), uma zona de som abafado é determinada acima dele, que tem uma borda superior horizontal ou ligeiramente côncava. Na posição horizontal nas costas, o líquido se espalha pela parede abdominal posterior, e um som surdo é determinado principalmente nas partes laterais do abdome, enquanto em sua parte média, alças intestinais emergem acima do líquido, dando timpanite. Quando posicionado de lado, obtém-se um som abafado do lado em que o paciente está deitado, e o lado oposto do abdome causa timpanite. Essas mudanças na distribuição do som surdo e timpanite em diferentes posições do paciente são características de líquido livre na cavidade abdominal e permitem distinguir ascite de acúmulos de líquido enquistados (tumores císticos, hidronefrose). Na peritonite exsudativa, o líquido devido a aderências na cavidade abdominal geralmente se desloca pouco e não segue tão rapidamente quanto a mudança de posição do paciente, como acontece na ascite.

Auscultação. A ausculta é quase inaplicável no estudo do fígado. Com inflamação das folhas do peritônio acima do fígado (perihepatite), às vezes é possível ouvir o ruído de fricção do peritônio, que nesses casos geralmente é determinado pelo toque. Ruído de fricção na região das costelas inferiores também pode ser ouvido com pleurisia seca na região do seio frênico direito, mas a pleurisia com essa localização raramente dá uma sensação tátil de fricção.

método de pesquisa de raios-X. A fluoroscopia convencional só pode determinar a posição e a configuração da borda superior do fígado. Pode fornecer dados valiosos para abscesso, goma, tumor ou equinococo do fígado, mas somente se estiverem localizados em sua superfície superior. Nesses casos, obtém-se uma saliência da sombra do fígado, elevando o diafragma. Os abcessos são caracterizados por um acúmulo bastante frequente de gás neles; então uma bolha de luz é encontrada em sua sombra, que é um excelente sinal de diagnóstico diferencial, especialmente quando a imobilidade unilateral do diafragma é observada simultaneamente. Quando gomas da superfície superior do fígado, sua tuberosidade irregular e baixa mobilidade da metade direita do diafragma devido a aderências com o fígado são detectadas. A bexiga equinocócica, localizada na superfície superior do fígado, dá uma sombra esférica ou hemisférica, elevando acentuadamente o diafragma. Com a ajuda de um método mais complexo - instilação de oxigênio na cavidade abdominal (pneumoperitônio) - é possível examinar radiograficamente todo o contorno do fígado contra o fundo da iluminação do gás.

A chamada colecistografia é usada para estudar a vesícula biliar. Para tanto, o sal sódico da tetraiodfenollftaleína ou tetrabromofenollftaleína, que é excretado pelo fígado com a bile e tem a capacidade de retardar os raios-x, é injetado no corpo por via intravenosa ou pela boca. Algumas horas depois, é feito um raio-x da bexiga. A essa altura, ele está cheio de bile contendo um agente de contraste e, portanto, está bem delineado na imagem.

A técnica de utilização do sal sódico da tetraiodfenollftaleína é a seguinte: 3-3,5 g dele são dissolvidos em 30-50 g de água, filtrados e aquecidos a 70 ° por 15 minutos em banho-maria. Depois disso, a quantidade indicada de solução à temperatura corporal é administrada por via intravenosa em duas doses separadas por um intervalo de 30 minutos. Depois de 4 horas a vesícula começa a dar uma sombra na radiografia, depois de 8 horas essa sombra fica mais intensa e depois de 24 horas fica pálida ou até desaparece. Com o método intravenoso de introdução de tetraiodofenolftaleína - deve-se dizer mais confiável - tem competido recentemente com um método menos perigoso de introdução de várias grandes quantidades deste agente de contraste por via oral. Com a administração intravenosa de tetraiodfenolftaleína, às vezes são observadas complicações - colapso, coágulos sanguíneos; com a introdução de complicações per os geralmente não acontecem.

Uma vesícula biliar normal preenchida com um agente de contraste tem uma forma longitudinal em forma de pêra, com o pólo caudal da vesícula biliar (muitas vezes a parte mais larga de sua figura sombreada) localizado ligeiramente abaixo da borda do fígado. Os contornos da figura sombreada da vesícula biliar são perfeitamente lisos; a própria figura da sombra é escurecida uniformemente, atingindo a maior intensidade da sombra 8-10 horas após a infusão intravenosa e 12-16 horas após a introdução do sal de tetraiodofenolftaleína pela boca. A ausência de uma sombra clara da bexiga na imagem geralmente indica um bloqueio ou estreitamento do ducto cístico ou dano à função hepática (incapacidade de remover o meio de contraste com a bile) ou, finalmente, doenças da vesícula biliar ( hidropisia, atrofia da mucosa, etc.). Da sombra da bolha dá para ter uma ideia do grau de seu preenchimento, da presença de deformações, e com uma série de tomadas sucessivas, também do seu timbre e contratilidade.

A colecistografia é de grande importância para o reconhecimento dos cálculos biliares. Se estiverem presentes na bexiga, são contornados como uma iluminação dentro da sombra da bexiga. No entanto, em alguns casos (estreitamento cicatricial do ducto cístico, impedindo que o meio de contraste penetre na bexiga; uma grande pedra que preenche o bexiga inteira), a colecistografia não detecta pedras existentes. Às vezes é possível obter uma imagem de cálculos biliares em uma radiografia simples sem o uso de colecistografia. Nesses casos, as pedras são encontradas na forma de sombras arredondadas ou de formato irregular, muitas vezes de intensidade desigual.

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