Sem contar a idade, são causadas pelos mesmos motivos em crianças e adultos. Freqüentemente, são secundários a alterações no complexo QRS, por exemplo, quando ele se alarga devido a distúrbios de condução ou aumentos de amplitude devido à hipertrofia ventricular. Com essas alterações secundárias, o ângulo entre os eixos elétricos do complexo QRS e a onda T permanece normal. As alterações primárias na onda T não são acompanhadas por alterações no complexo QRS. Podem ser causadas por causas fisiológicas, distúrbios eletrolíticos ou outras condições patológicas: uso de medicamentos (especialmente glicosídeos cardíacos), miocardite e pericardite, cardiomiopatias, doenças degenerativas do sistema nervoso central e isquemia miocárdica. As alterações no segmento ST e nas ondas T causadas por causas fisiológicas e distúrbios eletrolíticos são brevemente discutidas abaixo, e outras alterações são discutidas nos capítulos apropriados.
O intervalo QT é prolongado com hipocalcemia e encurtado com hipercalcemia. Como o intervalo QT varia dependendo Frequência cardíaca, o intervalo QT corrigido (QTc) é calculado igual a QT/VRR. Seus valores normais estão na faixa de 0,36-0,44 s. Níveis baixos de magnésio podem exacerbar os efeitos da hipocalcemia; Assim, o prolongamento do intervalo QT com hipocalcemia pode persistir após sua correção e desaparecer somente após a administração de magnésio. O intervalo QT pode mudar sob a influência de alguns outros fatores: ao tomar glicosídeos cardíacos e pericardite, é ligeiramente encurtado e, na miocardite e algumas síndromes congênitas, é alongado.
Na hipercalemia, as ondas T são altas e pontiagudas; tornam-se claramente patológicos quando o nível sérico de potássio está acima de 7 mmol/l. Em concentrações mais elevadas de potássio, além do crescimento das ondas T, ocorre diminuição da amplitude do complexo QRS, seu alargamento e prolongamento do intervalo PQ. Em níveis de potássio acima de 9 mmol/L, ocorre parada atrial, os complexos QRS tornam-se muito alargados e pode ocorrer fibrilação ventricular. Bebês prematuros são mais resistentes à hipercalemia. Com hipocalemia inferior a 3,5 mmol/l, as ondas T tornam-se baixas. Com uma diminuição adicional nos níveis de potássio, aparece uma onda U e depressão do segmento ST.
As alterações fisiológicas precisam ser conhecidas para não serem confundidas com sinais de doença cardíaca. Bebidas geladas podem resfriar a parede inferior do ventrículo esquerdo e causar ondas T profundas nas derivações precordiais esquerdas. Ondas T negativas nas derivações precordiais esquerdas também podem ocorrer após uma refeição pesada, o que alguns pesquisadores associam à hiperglicemia. Se se verificar que a pessoa examinada bebeu ou comeu recentemente bebidas geladas, você deve remover ECG com o estômago vazio: as alterações na onda T podem ser fisiológicas e desaparecer.
As alterações da onda T também podem estar associadas à ansiedade e hiperventilação. Portanto, deve-se prestar atenção ao estado psicológico do paciente e fazer um ECG após atividade física e hiperventilação para avaliar seu efeito no ECG.
Após um paroxismo de taquicardia, as ondas T podem permanecer invertidas por várias horas ou dias, possivelmente devido à isquemia miocárdica transitória ou à perda de potássio pelos cardiomiócitos; geralmente as ondas T se recuperam após algum tempo, o que provavelmente indica ausência de lesão orgânica.
Vale lembrar mais duas variantes importantes da norma. A primeira é a síndrome de repolarização precoce, que ocorre em crianças e adultos jovens. Causa ondas T altas e elevação do segmento ST nas derivações precordiais e, às vezes, nas derivações dos membros. Não se sabe se essas alterações estão associadas a distúrbios de repolarização. Esta síndrome deve ser diferenciada da pericardite, na qual as ondas T não são tão altas e mudam com o tempo. A segunda opção são ondas T negativas nas derivações acima do ápice do coração, enquanto as ondas T nas derivações à direita e à esquerda do ápice permanecem positivas. Esta variante é mais comum em jovens, pode ser relatada de forma inconsistente e a sua origem é desconhecida. Tal como acontece com outras alterações fisiológicas nas ondas T, após a ingestão de sais de potássio, as ondas T tornam-se positivas. Além disso, as ondas T nas derivações precordiais esquerdas podem ser negativas durante o treinamento em atletas, o que também deve ser considerado normal.
Às vezes, na transcrição do eletrocardiograma, o médico escreve sobre depressão do segmento ST. Em alguns casos, é um sinal de patologia, mas também pode ser uma variante normal. Os pacientes nem sempre entendem esse termo, por isso você deve entender com mais detalhes os motivos desse resultado de ECG.
Um ECG mostra os processos elétricos que ocorrem no músculo cardíaco durante a contração e o relaxamento. Se você olhar o resultado do estudo, poderá ver uma linha com muitos dentes. Um segmento reto é chamado de isolinha e a distância entre dois dentes adjacentes é chamada de segmento.
O segmento ST representa o intervalo entre o final da onda S e o início da onda T. Este segmento mostra o estado do músculo cardíaco no momento da contração de ambos os ventrículos. Normalmente, o segmento fica completamente na isolinha e não se desvia dela. Se o segmento estiver localizado abaixo da isolina, os médicos falam sobre depressão do segmento ST.
Isso indica uma patologia cardíaca perigosa? Tudo depende do grau e tipo de declínio do segmento. O eletrocardiógrafo registra os resultados do exame em papel quadriculado. Se o segmento ST não estiver localizado mais do que meia célula abaixo da isolina, isso é uma variante da norma e ocorre em pessoas saudáveis. Este resultado é considerado aceitável tanto nas derivações precordiais quanto nas derivações dos membros. Uma diminuição mais forte do segmento pode indicar patologia cardíaca.
As causas da depressão do segmento ST são divididas em coronárias e não coronárias. As causas coronárias incluem condições associadas ao fornecimento insuficiente de sangue (isquemia) ao músculo cardíaco. Estes são diferentes tipos de doença coronariana e infarto do miocárdio. As causas não coronarianas incluem:
Ao fazer um diagnóstico com base nos resultados do eletrocardiograma, deve-se levar em consideração o tipo de infradesnivelamento do segmento ST. Na cardiologia, existem vários tipos de desvios:
Depressões oblíquas e horizontais podem indicar a presença de patologia cardíaca. Às vezes, um declínio oblíquo ocorre em pessoas saudáveis.
Se o segmento entre os dentes é uma linha oblíqua direcionada para baixo, então neste caso fala-se de depressão oblíqua do segmento ST. Essas leituras do eletrocardiograma são consideradas patológicas. Isso indica isquemia miocárdica. Outra razão para este resultado pode ser a insuficiência ventricular esquerda.
Um sinal de suprimento sanguíneo insuficiente ao músculo cardíaco é a depressão horizontal do segmento ST. O que é isso? O segmento entre os dentes S e T é paralelo à isolina. Este resultado de ECG também é um marcador de isquemia.
O status do segmento ST é verificado em duas derivações adjacentes. Ou seja, os eletrodos do cardiógrafo são conectados a dois pontos localizados próximos, no tórax ou nos membros. E se foi detectada duas vezes diminuição do segmento, isso, via de regra, indica isquemia.
A depressão oblíqua do segmento ST é um desvio no eletrocardiograma quando a linha entre os dentes está direcionada para cima. Isso geralmente acontece com taquicardia. Este fenómeno pode ser temporário, por exemplo, quando a frequência cardíaca aumenta após o exercício. Nesse caso, alterações no eletrocardiograma não indicam patologia.
Mas se uma onda T alta for observada no eletrocardiograma juntamente com depressão oblíqua do segmento ST, isso pode indicar uma doença. Este resultado de ECG ocorre na fase aguda do infarto do miocárdio, com hipertrofia ventricular esquerda, hipercalemia.
A diminuição da distância entre as ondas S e T nem sempre está associada à doença coronariana. Isso pode ser observado normalmente e em condições em que o suprimento de sangue ao miocárdio não é prejudicado. Normalmente, essa diminuição é causada por causas não coronarianas. Nesse caso, os médicos falam sobre depressão inespecífica do segmento ST.
Tais alterações no eletrocardiograma podem ser observadas nas seguintes condições:
Em alguns casos, existem causas mistas de depressão do segmento ST. Por exemplo, um paciente pode sofrer de hipertrofia ventricular esquerda e ao mesmo tempo usar glicosídeos cardíacos. Isso pode levar ao desenvolvimento de isquemia miocárdica.
A foto mostra um ECG de um paciente que toma há muito tempo um dos potentes medicamentos para o coração. Há uma diminuição perceptível e formato em forma de calha do segmento ST.
É difícil para um paciente que não possui conhecimentos médicos especiais compreender os resultados de um eletrocardiograma. Às vezes é necessário prescrever métodos de pesquisa adicionais. A interpretação do ECG deve ser mostrada ao cardiologista responsável, somente ele poderá fazer um diagnóstico preciso.
Avaliação da elevação ou depressão do segmento ST
Normalmente, o segmento ST está localizado em uma isolina. Elevação normal do segmento:| Elevação do segmento ST | |
| ↓ | |
| Condutores de membros | Leva no peito |
| Elevação do segmento ST ≥ 1 mm em ≥2 derivações contíguas | Elevação do segmento ST ≥ 2 mm em ≥2 derivações |
| ↓ | |
| Infarto agudo do miocárdio (possível infarto com aparecimento de onda Q) | |
| Depressão do segmento ST ≥1,5 mm em duas ou mais derivações adjacentes | |
| ↓ | |
| Teste para troponina e/ou VM CPK e/ou mioglobina | |
| ↓ | |
| Sim | Não |
| ↓ | ↓ |
| Infarto do miocárdio sem onda Q | Isquemia do miocárdio |
Sinais altamente prováveis de DIC “pré-cicatriz” incluem deslocamentos do segmento ST: subida (elevação) e diminuição (depressão). Com o monitoramento Holter, essas alterações são visíveis como um desvio da tendência ST do nível zero de “picos” e “barbas”.
O fato da morte de todas as camadas do miocárdio no ECG é refletido pela onda Q patológica (é larga e sua amplitude é superior a um quarto da altura da onda R na mesma derivação).
A elevação do segmento ST e a presença de Q estão incluídas nas formulações diagnósticas: IAM com elevação do segmento ST e infarto do miocárdio formador de Q.
A elevação do ST também pode ser observada em outras condições, lembre-se disso (síndrome de repolarização precoce - caracterizada por entalhe no joelho descendente da onda R e a duração dessa condição no holter, pericardite - alterações nela estão presentes em todos ou quase todos pistas). A depressão do segmento ST também pode ocorrer com overdose de glicosídeos, mas o formato do segmento é muito característico e lembra uma “vale”.
As demais opções de alteração do complexo QRS são consideradas possíveis (ou seja, não é possível fazer diagnóstico com base nelas). Na maioria das vezes, esta é uma onda T negativa. Se você estiver lidando com um paciente com dor torácica aguda e alguma alteração no ECG, lembre-se de uma regra simples: é melhor hospitalizar dez pacientes sem ataque cardíaco do que não hospitalizar um paciente com um ataque cardíaco. Não se preocupe, os médicos da ambulância irão tratá-lo com compreensão.
↓Tendência da posição do segmento ST na depressão isquêmica: “barbas” são visíveis durante episódios isquêmicos.
↓Imagem do mesmo registro de ECG Holter: nas derivações que caracterizam a parede inferior do miocárdio do VE (II, III, FAV), é visível depressão confiável do segmento ST (linhas vermelhas horizontais passam pelo início da onda Q).
↓Tendência da posição do segmento ST durante a elevação isquêmica: “picos” elevados são visíveis no momento dos ataques isquêmicos.
↓Início do episódio isquêmico: nas derivações que caracterizam as áreas anterolaterais do miocárdio do VE (I, V3-V5), iniciou-se supradesnível de ST. A depressão recíproca do segmento ST começa na derivação AVR.
↓Desenvolvimento de episódio isquêmico: aumento da elevação do segmento ST, início de alterações em derivações anteriormente “silenciosas”. Nas derivações torácicas médias, o complexo assume o formato de “costas de gato”, característico do infarto agudo do miocárdio.
↓Pico do episódio isquêmico: a elevação do segmento ST é máxima, em V4-V6 o complexo QRS assumiu o caráter de uma curva monofásica, na derivação AVR a curva também é monofásica, mas direcionada para baixo (alterações recíprocas). Curiosamente, o paciente compareceu ao ambulatório para retirada do holter pelos próprios pés, embora com menção em seu diário de punhados de nitratos ingeridos. Após a descriptografia, ele foi hospitalizado em uma ambulância.
↓Nas derivações V1-V4, é visível um Q profundo (mais de um terço da altura da onda R) e bastante largo. Este é um sinal de um infarto do miocárdio prévio de localização extensa - a parede anterior, septo, parte de parede lateral do ventrículo esquerdo.
Além disso, há um bloqueio completo do ramo direito (a onda R esquerda desapareceu atrás da cicatriz Q), bem como um distúrbio complexo do ritmo - o par NVES-VES desencadeou um ataque de taquicardia supraventricular.
A depressão do intervalo ST é distinguida como alterações refletidas (recíprocas, discordantes) com danos ao miocárdio das partes opostas. Por exemplo: infradesnivelamento do segmento ST no padrão I, aVL, V2, V4 com infarto da parede posterior do ventrículo esquerdo e hipertrofia ventricular esquerda com doença hipertensiva. No primeiro caso, a depressão será direcionada horizontalmente paralelamente à isolina. Com a hipertrofia, a depressão do segmento será oblíqua, menos pronunciada a partir da onda S e mais pronunciada à medida que se aproxima da onda T. Como resultado dessa depressão, juntamente com a primeira fase (negativa) da onda T, ela ( segmento) forma um triângulo isósceles, cuja forma se assemelha a um bloqueio do feixe de His da perna esquerda. A diferença é que com o bloqueio o complexo QRS será alargado (> 0,10 seg). Outra diferença entre a depressão durante a hipertrofia e a depressão recíproca é que ela é persistente e não muda no futuro próximo sob a influência de medicamentos: terapia com anticoagulantes, trombolíticos, teste de nitroglicerina, após interromper uma crise de angina, etc.
Muitos anos de experiência em cardiologia (em 2010 completamos 50 anos) nos convenceram de que se houver pequenas alterações, em particular no segmento ST, ocorridas no contexto de uma crise dolorosa ou imediatamente após ela, então elas merecem o atenção mais séria, mesmo que esse deslocamento seja de 1 a 2 mm, embora isso contradiga as afirmações dos autores de muitos manuais de ECG. A observação diz respeito, em primeiro lugar, à disposição do segmento ST, quando ainda não há elevação clássica, mas já não é horizontal. A parte inicial do segmento é um ponto J. está na isolinha ou quase, mas a parte terminal parece tender a se fundir com a onda T, razão pela qual a onda T não é tão claramente visível, a depressão entre ela e a parte terminal do segmento parece suavizada. Conforme confirmado por nossas observações de longo prazo (V.A. Fialko, V.I. Belokrinitsky), posteriormente continuadas por nossos internos, essas alterações devem ser consideradas como as primeiras manifestações de isquemia miocárdica, que pode ser transitória (Fig. 19). Chamamos esse fenômeno de “ST oblíquo”. Sob a influência de terapia adequada, tal deslocamento pode sofrer desenvolvimento reverso, ou seja, o segmento ST se tornará isoelétrico; nos casos em que o processo patológico não puder ser evitado, teremos o quadro clássico de infarto do miocárdio com elevação, alterações recíprocas, etc. Portanto, ignorar as mudanças descritas nos chamados “pequenos sinais” pode levar a um desastre.
No entanto. VV Murashko, AV Strutynsky citam este pequeno sinal como uma variante da norma [12]. O segmento ST obliquamente ascendente leva a e. No gráfico [24], porém, seu ponto J está localizado acima da isolina, portanto, é mais correto considerar esta forma como um tipo de elevação do segmento ST. Um segmento oblíquo também é dado por VN Orlov [8], porém, em sua ilustração, o ponto J está abaixo da isolina. (Fig. 20 a, b, c). Alguns autores permitem uma pequena (1 - 2 mm) elevação de segmento(incluindo o ponto J, como opção normal). Em essência, estamos falando de supradesnivelamento clássico do segmento ST, que é uma manifestação de isquemia aguda, e a diferença, segundo esses autores, está apenas na altura do supradesnivelamento. Talvez para as condições da fase hospitalar tal ponto de vista não tenha significado significativo (o paciente ainda está no hospital), mas não para a fase de ambulância ou clínica! Afinal, aqui é preciso decidir se essas alterações são agudas ou não. Portanto, tendo encontrado tal paciente e tal eletrocardiograma, o primeiro médico de contato deve prestar atenção a внимание!} antes de mais nada, nas denúncias, comparar este ataque com os ocorridos anteriormente, ou seja, no que se chama de histórico do ataque, e não focar na contagem de milímetros de elevação, ultrapassando ou não os notórios limites da norma. Uma aluna durante uma prova do ciclo EMS disse que presenciou como uma jovem médica plantonista de um dos hospitais clínicos da cidade se recusou a atender um paciente de uma equipe de ambulância (a aluna estava de plantão nessa equipe), argumentando ela recusa pelo fato da elevação do segmento ST não ultrapassar 2 mm!. O “respeito” pelos notórios milímetros leva a erros, que na fase pré-hospitalar às vezes são bastante caros para os pacientes. E o médico, que fez um diagnóstico, e possivelmente, na sequência, um erro tático, durante a análise para o LEC, em sua própria defesa, afirma que é isso que está escrito nos manuais. É o que acontece quando, em vez da análise aprofundada e da compreensão lógica de todos os dados obtidos, incluindo os dados do ECG, com papel dominante do quadro clínico, são ensinados a contar milímetros.
Tais declarações do médico requerem comentários. Claro, é bom que os médicos leiam monografias, que agora não faltam. Mas foram escritos por autores diferentes, cujas opiniões podem não coincidir. A mesma situação ocorre quando os médicos passam por formação avançada em vários GIDUVs: escolas diferentes, visões diferentes.
Portanto, você precisa se orientar em seu trabalho não pelas informações que recebeu em monografias ou palestras - hoje uma, amanhã outra, mas pelos princípios que são aceitos em sua instituição e aprovados por normas (protocolos).
Achamos que a tese sobre o limite permitido de elevação do segmento ST seria correta se fosse formulada na seguinte redação:
“Se o paciente não tiver queixas, enfatizamos - sem nenhuma reclamação, durante um exame de ECG, como um achado aleatório uma pequena quantia será registrada Elevação do segmento ST com ou sem elevação do ponto J, somente neste caso tal imagem pode não causar alarme. Mas se um médico de ambulância, uma clínica ou um pronto-socorro de um hospital, ao examinar um paciente com queixas de dores no peito, região epigástrica, costas ou na região cardíaca, no contexto de uma crise hipertensiva com ou sem falta de respiração, durante um diagnóstico diferencial com radiculalgia, encontra até mesmo uma ligeira elevação, ou a chamada o fenômeno de “ST oblíquo”, com ou sem deslocamento do ponto J, especialmente se esses sinais não estivessem presentes em eletrocardiogramas anteriores - os dados obtidos em combinação com a manifestação clínica devem ser considerados como as primeiras manifestações de OCP com medidas apropriadas tomadas - alívio confiável da dor, terapia com agentes antiplaquetários, anticoagulantes, hospitalização.
Se, durante o exame em um hospital, o resultado inicial Diagnóstico, -a; m) Um breve relatório médico sobre a doença e o estado do paciente, feito com base na anamnese e em um exame completo. Do grego - reconhecimento, diagnóstico, -e; e. 1. Conjunto de técnicas e métodos, inclusive instrumentais e laboratoriais, que permitem reconhecer a doença e estabelecer o diagnóstico. Do grego - capaz de reconhecer. 2. Diagnóstico, diálise, -a; M. diálise peritoneal. Um método para corrigir o equilíbrio água-eletrólito e ácido-base e remover substâncias tóxicas do corpo quando uma solução de dialisante é introduzida na cavidade abdominal.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id="jqeasytooltip21" title=" Diagnóstico">диагноз!} não será confirmado, não não devem ser feitas reclamações ao médico, desde que o cartão de chamada descreva de forma convincente o curso do raciocínio, a partir do qual ficará claro para o perito por que o médico chegou a tal diagnóstico.
Tentaremos ilustrar o que foi dito com exemplos retirados de muitos anos de experiência no serviço de ambulâncias cardiológicas da nossa cidade.
A Figura 21 “A” mostra o ECG do paciente O., 56 anos, registrado pela equipe de cardiologia na primeira consulta.
Nas derivações torácicas, o fenômeno descrito é claramente visível, quando ainda não há elevação pronunciada do segmento ST, mas não é isoelétrico, sua parte final parece tender a se fundir com a onda T (ver acima). Para maior clareza, ao lado, no quadro, há um desenho da monografia de V. V. Murashko e A. V. Strutynsky [12], que é interpretado como uma variante da norma. Este ECG, em combinação com o quadro clínico, foi interpretado como manifestação de patologia coronariana aguda. O paciente foi dado Heparina. 1. Polissacarídeo formado por resíduos de ácido glucurônico e glucosamina; encontrado na substância extracelular do fígado, pulmões e paredes arteriais; anticoagulante de ação direta, bloqueia a biossíntese de trombina, reduz a agregação plaquetária, aumenta a permeabilidade vascular; estimula a circulação sanguínea colateral (“bypass”), tem efeito antiespasmódico; componente do chamado contra o sistema de coagulação sanguínea.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip20" id="jqeasytooltip20" title=" Heparina">гепарин!}, ele foi hospitalizado. No ECG seguinte, realizado um dia depois no hospital, o segmento aproxima-se visivelmente da isolina; o ECG foi registrado sem crise de dor.
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