O que os leucócitos aumentam na leucocitose fisiológica. Existem vários tipos de leucocitose fisiológica. Leucocitose patológica: mecanismos, significado patogenético

A composição de espécies e as funções dos leucócitos são diversas. A reação aos eventos que ocorrem no corpo é instantânea. Na maioria dos casos, a leucocitose é considerada uma reação protetora, mas existem outras razões para o aumento do número de glóbulos brancos.

A população de leucócitos (Le) é bastante organizada, dá até a impressão de que eles quase têm inteligência, porque todos sabem: o que está acontecendo e para onde, são encaminhados inequivocamente para as lesões, reconhecem “nossos” e “deles”, eles matam “convidados” indesejados, que muitas vezes são agentes infecciosos. Eles respondem a problemas no corpo aumentando a atividade e aumentando os níveis no sangue periférico. Leucocitose é o nome desse processo.

Existe uma hierarquia estrita em sua população: quem está destinado a comandar e quem deve executar com perfeição. É perfeito, porque senão a estrutura complexa das interações será perturbada e o corpo não aguentará. Por isso, assim que a pessoa chega ao hospital, a primeira coisa que toma é um "dois", ou seja, leucócitos, já que a leucocitose é um importante sinal diagnóstico de muitas doenças.

Causas de leucocitose

Para não se assustar e avaliar corretamente a situação quando a análise é aprovada e há um claro aumento dos glóbulos brancos, você precisa saber causas de leucocitose, que podem ser muito diversas:

  • Qualquer processo infeccioso agudo, até SARS, até gripe, até, Deus me livre, praga ou cólera vai dar leucocitose, já que os leucócitos, sendo células imunocompetentes, com certeza vão reagir;
  • Crônica inflamatório doenças localizadas em qualquer órgão também dão leucocitose, embora não tão pronunciada, pois o corpo parece se acostumar e luta não tão ativamente;
  • Devido ao fato de que os leucócitos correm para lugares onde há um problema, os tecidos danificados com ferimentos os leucócitos definitivamente “pedem” ajuda;
  • A leucocitose se manifestará e comida aceita, portanto, não é recomendado tomá-lo antes de passar na análise. A digestiva (leucocitose alimentar) ocorre quando os leucócitos entram na circulação a partir do depósito de sangue e se acumulam na camada submucosa do intestino após uma refeição pesada (função protetora). Este é um processo fisiológico, no entanto, vai deixar a pessoa preocupada e o médico pode ser enganado;
  • Com manifestações óbvias alergiasé melhor não fazer análise - os leucócitos vão aumentar com certeza, o mesmo se aplica a pessoas que têm doenças autoimunes, porque o corpo está em constante luta;
  • Um aumento do nível de leucócitos pode ser observado com forte dor e influências emocionais, porque os glóbulos brancos não ficarão indiferentes a dor, físico severo E carga psicoemocional;
  • Leucócitos podem "sentir o de outra pessoa" quando entram no corpo de alguém substâncias medicinais em e, “decidindo” que precisam lutar, começam a se multiplicar intensamente;
  • A leucocitose em crianças é causada com mais frequência do que em adultos, as causas de sua ocorrência são todos os fatores acima, mas, além disso, deve-se ter em mente que o corpo da criança reage mais rápido e com mais frequência a qualquer impacto. As crianças adoram brincadeiras ao ar livre, correm muito e, se fizerem uma análise logo após a atividade física, a leucocitose é garantida. Uma contagem elevada de glóbulos brancos desempenha uma função metabólica em recém-nascidos, portanto, sua alta taxa também não é um sinal de alerta;
  • Um processo tão fisiológico gravidez, também leva à leucocitose, pois o corpo da mulher começa a se preparar para proteger a si mesma e ao filho muito antes do parto, portanto, o aumento do teor de glóbulos brancos durante a gravidez é um fenômeno totalmente natural. A leucocitose em mulheres grávidas geralmente impede que a infecção entre no corpo da mulher durante o parto e estimula a função contrátil do útero;
  • A fórmula leucocitária de um homem é mais estável se ele não gosta de gula, não pratica esportes de força e não é particularmente zeloso em trabalhos musculares pesados, pois esses fatores em condições fisiológicas são as principais causas da leucocitose. Em que, miogênico, causando um aumento nos glóbulos brancos em 3-5 vezes, a leucocitose pode ser redistributiva e verdadeira devido ao aumento da leucopoiese;
  • Leucopoiese prejudicada na medula óssea, não associado a efeitos fisiológicos - o pior motivo para o aumento do número de glóbulos brancos, porque então não será sobre a reação do corpo, mas sobre uma doença específica.

Em conexão com o exposto, existem variedades de leucocitose, que formaram a base de sua classificação.

Classificação e caracterização dos glóbulos brancos

Aproximadamente meio século atrás, o limite inferior da norma de leucócitos variava de 5,5-6,0 G/l, atualmente esse nível caiu para 4,0 G/l, ou até menos. Isso se deve à urbanização generalizada, aumento do fundo radioativo, uso de um grande número de drogas, às vezes irracionais. No entanto, a leucocitose não desapareceu em parte alguma e, em certas circunstâncias, faz-se sentir como sintoma de alguma doença, uma vez que não é uma unidade nosológica independente.

Existem os seguintes tipos de leucocitose:

  1. Fisiológico ( redistributivo ou, como costumavam chamar, relativo), devido à redistribuição de um número aumentado de glóbulos brancos entre os vasos de vários órgãos;
  2. Patológico (reativo ou absoluto), associada a uma violação da leucopoiese na patologia dos órgãos hematopoiéticos ou decorrente de uma resposta do organismo a processos infecciosos, inflamatórios purulentos, sépticos e alérgicos.

A classificação dos leucócitos e leucocitose é baseada nos tipos de glóbulos brancos, suas funções e comportamento. Os glóbulos brancos, dependendo da presença ou ausência de grânulos específicos no citoplasma, são divididos em duas fileiras: granulocítico E agranulocítico.

Que tipo de células são essas - leucócitos? Por que eles se comportam assim e por que se importam com tudo? O que significam os conceitos leucocitose neutrofílica e eosinofílica, que são frequentemente mencionados pelos médicos? Por que a leucocitose é perigosa ou não é nada perigosa?

E você pode entender isso se conhecer as propriedades básicas dos leucócitos.

As principais propriedades dos leucócitos, suas tarefas e funções

O tamanho dos leucócitos, dependendo do tipo, varia de 7,5 a 20 mícrons, eles contêm muitas enzimas (peptidases, lipases, diastases, proteases), que estão em estado calmo isoladas (em lisossomos) e são chamadas de enzimas lisossômicas. Os leucócitos desempenham suas funções fora dos vasos e utilizam o leito vascular apenas como via. Eles são caracterizados por um movimento ameboide, com a ajuda do qual penetram no endotélio capilar ( diapedese) e ir para a lesão ( quimiotaxia positiva). O movimento reverso dos leucócitos da fonte de irritação é chamado quimiotaxia negativa.

Se falamos sobre a norma dos leucócitos, aqui a faixa de variação é bastante ampla (4,0-9,0 G/l) Além disso, o sangue retirado de um dedo contém informações sobre apenas um sexto dos glóbulos brancos, porque seu principal habitat são os tecidos. E para entender onde está a norma e onde está a patologia, é claro, você precisa saber qual é a população de leucócitos, quais tarefas ela executa, para que servem e se vale a pena se preocupar se de repente um grande conteúdo de glóbulos brancos é encontrado.

A vida útil dos leucócitos depende do tipo e varia de alguns dias a 20 ou mais anos. Esses leucócitos que se transformaram em “células de memória” estão destinados a viver muito, pois mesmo depois de muito tempo são obrigados a reconhecer o “alienígena” que conheceram há muitos anos. "Lembrando-se", eles devem "informar" imediatamente as espécies interessadas. Esses, por sua vez, devem "dar a ordem" para destruir o estranho.

As principais tarefas dos glóbulos brancos podem ser representadas da seguinte forma:

  • Os leucócitos participam da formação da imunidade celular e humoral, o que os torna protetor função;
  • Eles entram no trato gastrointestinal, captam nutrientes e os transferem para o sangue, o que é especialmente importante para os recém-nascidos que, durante a amamentação, recebem junto com o leite imunoglobulinas maternas prontas e inalteradas que podem proteger uma pessoa pequena de muitas infecções. É por isso que uma criança de até um ano não tem medo, por exemplo, da gripe. A natureza pensou em tudo dotando leucócitos metabólico função;
  • Dissolver (lise - lise) tecidos danificados e realizar histolítico tarefa;
  • Destrua vários marcadores que não são necessários, mesmo no período embrionário - morfogenético função.

Um exame de sangue detalhado permite contar não apenas o número total de leucócitos, mas também a porcentagem de todos os tipos de glóbulos brancos no esfregaço. A propósito, a porcentagem deve ser convertida em valores absolutos ( perfil leucocitário), então o conteúdo de informação da análise aumentará significativamente.

série de granulócitos

Os ancestrais dos leucócitos (mieloblastos), pertencentes à série granulocítica, têm origem na medula óssea, onde passam por vários estágios e não entram na corrente sanguínea até o final da maturação. No sangue periférico, em algumas condições patológicas (ou puramente por acaso - 1 célula), podem ser encontrados metamielócitos. Estas são células jovens (jovens), também são precursoras de granulócitos. No entanto, se por algum motivo os jovens aparecem no sangue e, ao mesmo tempo, podem não apenas ser vistos, mas contados em uma mancha, então podemos julgar desvio à esquerda(para leucemia, doenças infecciosas e inflamatórias). Um aumento na mancha de formas antigas indica fórmula de deslocamento à direita.

formação de células sanguíneas a partir de células-tronco na medula óssea

As células da série granulocítica são dotadas de funções enzimáticas e metabólicas pronunciadas, portanto sua granularidade neutrofílica, eosinófila e basofílica característica está intimamente relacionada à atividade da célula e para cada espécie ela estritamente específico, ou seja, não pode se transformar de uma espécie para outra.

Representantes de granulócitos

Chama-se proliferação maligna descontrolada (multiplicação) (não confundir com leucocitose). Os leucócitos nessa doença deixam de desempenhar sua função, pois não conseguem se diferenciar devido a uma falha na hematopoiese. Assim, a leucemia é perigosa não tanto pelo aumento do número de glóbulos brancos, mas porque eles não têm as habilidades necessárias para desempenhar suas funções. O tratamento da leucemia é uma tarefa difícil para os hematologistas, que, infelizmente, nem sempre é resolvida com sucesso. Depende da forma de leucemia.

Muitas pessoas acreditam que os leucócitos existem para mostrar a presença ou ausência de inflamação e, enquanto isso, o escopo dos glóbulos brancos é muito amplo. Se os leucócitos (em particular, as células T) não tivessem sido afetados pela infecção pelo HIV, provavelmente teríamos sido capazes de derrotar a AIDS.

A leucocitose é uma condição do corpo caracterizada por um excesso de leucócitos (glóbulos brancos) no sangue. Os glóbulos brancos são produzidos na medula óssea e desempenham uma função protetora no corpo.

O número de leucócitos no sistema circulatório não é constante. Com estresse psicológico ou de força, consumo excessivo de alimentos protéicos, mudanças repentinas na temperatura ambiente e doenças, o número de leucócitos no sangue aumenta.

A leucocitose pode ser patológica (no caso de doença) ou fisiológica. Um aumento no número de leucócitos até várias centenas de milhares é chamado de leucemia - uma doença sanguínea grave. Um aumento em seu número para dezenas de milhares sinaliza um processo inflamatório ou tumor.

Causas de leucocitose

As principais razões para um aumento no número de leucócitos são:

  • doença infecciosa aguda é a causa mais comum;
  • inflamação crônica em qualquer órgão;
  • contusões, fraturas e outras lesões que resultam em dano tecidual;
  • distúrbios no sistema imunológico, que ocorrem frequentemente em pessoas que sofrem de reações alérgicas;
  • danos na medula óssea;
  • estar constantemente em estado de estresse, estresse emocional excessivo;
  • efeito colateral do uso de drogas farmacológicas.

A leucocitose em crianças é mais frequentemente manifestada como resultado de:

  • doenças causadas por infecções;
  • sistema de alimentação inadequado;
  • esforço físico excessivo em um organismo em crescimento;
  • situações estressantes e aumento do estresse no estado emocional;
  • leucemia aguda.

Tipos de leucocitose

Esta condição tem diversas variedades. A leucocitose é verdadeira e redistributiva. Com verdadeiros glóbulos brancos em grandes quantidades são produzidos diretamente na medula óssea. Com redistribuição - o número de leucócitos aumenta devido à formação de coágulos sanguíneos ou à sua distribuição no sistema vascular, por exemplo, durante a inflamação.

Os tipos de leucocitose são os seguintes:

  • leucocitose fisiológica que ocorre após cargas de energia e ingestão alimentar inadequada;
  • patológico - manifestado em doenças associadas a infecções infecciosas, bem como em processos inflamatórios purulentos, reações da medula óssea a danos nos tecidos, efeitos tóxicos e distúrbios do sistema circulatório;
  • curto prazo - caracterizado por um aumento acentuado no nível de leucócitos no sangue. Isso é possível com estresse ou queda brusca de temperatura;
  • neutrofílico - observado em doenças do sangue, doenças infecciosas agudas e processo inflamatório de longo prazo;
  • eosinofílico - caracterizado por uma liberação acelerada de eosinófilos nos vasos sanguíneos. A principal razão para isso é uma reação alérgica a alimentos e drogas, bem como invasão helmíntica;
  • leucocitose basofílica é observada em mulheres grávidas;
  • linfocítico - característico de infecções virais;
  • monocítico - um tipo raro de leucocitose. Observa-se em doenças oncológicas e algumas infecções bacterianas.

Sintomas, diagnóstico e tratamento da leucocitose

Este desvio não é uma doença independente. Seus sintomas, via de regra, coincidem com as manifestações da doença que ocasionou o aumento dos leucócitos.

Os sintomas de leucocitose que são motivo de preocupação são os seguintes:

  • mal-estar, cansaço ou fraqueza sem motivo aparente;
  • aumento da sudorese à noite;
  • aumento da temperatura corporal;
  • o aparecimento de hematomas e hematomas sem impacto físico externo;
  • tonturas, desmaios;
  • dor nas extremidades e na cavidade abdominal;
  • dificuldade ao respirar;
  • falta de apetite;
  • perda de peso.

Se uma pessoa apresenta esses sintomas, esse é um motivo para consultar um médico. Esses sintomas indicam uma doença grave. O médico fará um exame e prescreverá um estudo adicional usando testes laboratoriais e métodos instrumentais.

A metodologia para tratar a leucocitose depende da causa que a causou. Medicamentos são prescritos para eliminar a doença que causou o salto no nível de leucócitos. Em alguns casos, a leucoferese é prescrita - um procedimento para remover o excesso de leucócitos. O tratamento não é realizado sem descobrir a causa dessa condição.

O que é leucocitose e por que é perigoso?

  • Que condição é considerada leucocitose
  • Tipos de leucocitose
  • Causas
  • Sintomas
  • Tratamento
  • Qual é o perigo
  • Finalmente

A leucocitose é uma alteração no nível absoluto de leucócitos no sangue para um aumento. Essas células desempenham uma função protetora no corpo: elas têm a capacidade de reconhecer agentes nocivos e destruí-los. A leucocitose não é uma doença, de acordo com a CID 10. É uma reação à ação de quaisquer fatores nocivos. Reflete os processos patológicos que ocorrem no corpo. Uma alteração no nível de leucócitos é considerada um importante sinal de diagnóstico.

Que condição é considerada leucocitose?

A norma de leucócitos no sangue é de 4 a 8,8X10⁹ / litro para adultos. Para crianças, este indicador difere, dependendo da idade:

  • para recém-nascidos varia de 9,4 a 32,2;
  • para menstruação - de 9,2 a 13,8;
  • de um a três - de 6 a 17,5;
  • de 4 a 10 anos - 6-11,4;
  • aos 20 anos - 4,5-10.

Eles dizem sobre leucocitose se o nível de glóbulos brancos exceder 10X10⁹ / litro.

Tipos de leucocitose

Existem várias formas de leucócitos: linfócitos, monócitos, neutrófilos, basófilos e eosinófilos. Cada tipo executa tarefas específicas. A este respeito, distinguem-se linfocitose, monocitose, leucocitose basofílica, eosinofílica e neutrofílica. Os glóbulos brancos podem se qualificar devido a mudanças na proporção na fórmula de leucócitos, o que mostra quais deles são mais suscetíveis a alterações:

  • neutrófilos - 65%;
  • linfócitos - 45%;
  • monócitos - 9%;
  • eosinófilos - 5%;
  • basófilos - 1%.

leucocitose neutrofílica

Neutrofilia é o mais comum de todos os tipos. Causada por doença, é chamada de leucocitose verdadeira. Pode durar de vários dias a várias semanas, dependendo da natureza da doença e da gravidade de seu curso.

Com leucocitose neutrofílica, a liberação de neutrófilos no sangue aumenta. Isso ocorre em doenças inflamatórias, especialmente de natureza infecciosa e intoxicação grave. Uma liberação intensa de neutrófilos da medula óssea é observada em processos agudos. Quando intoxicado, ocorrem alterações morfológicas nos neutrófilos, como granularidade tóxica.

Existem neutrofilia regenerativa e degenerativa. No primeiro caso, todos os tipos de granulócitos aumentam proporcionalmente com a liberação de formas imaturas no sangue. Na forma degenerativa, há uma mudança na proporção de diferentes formas de neutrófilos: uma diminuição segmentada com aumento simultâneo de stab, enquanto alterações distróficas nas células são observadas.

A verdadeira leucocitose neutrofílica é causada por várias patologias, enquanto no sangue, além das formas maduras e transicionais, aparecem as jovens e blásticas. Neutrófilos jovens e blastos indicam um curso mais grave da doença.

A verdadeira neutrofilia ocorre com falta de oxigênio, hemólise aguda (destruição dos glóbulos vermelhos), sangramento.

Com esforço físico e estresse de qualquer origem no sangue, ocorre um aumento no nível de neutrófilos - leucocitose do transistor. Não há sintomas, dura de alguns minutos a várias horas.

Leucocitose linfocítica

Um alto nível de linfócitos é observado na hepatite viral, coqueluche, mononucleose, sífilis, tuberculose, sarcoidose, etc.

Eosinofilia

Um aumento no nível de eosinófilos ocorre, via de regra, apenas em doenças, incluindo:

  • asma brônquica;
  • periarterite nodular;
  • infiltrados pulmonares;
  • vermes;
  • angioedema;
  • escarlatina;
  • Leucemia mielóide;
  • dermatoses;
  • linfogranulomatose;
  • Síndrome de Loeffler.

Monocitose

Um nível aumentado de monócitos é observado em processos sépticos, tuberculose, sífilis, brucelose, tifo, doenças difusas do tecido conjuntivo, câncer de mama e ovário e malária.

Basofilia

O crescimento de basófilos é um fenômeno bastante raro. Observa-se durante a gravidez, colite ulcerativa, leucemia mielóide, mixedema.

Na maioria das doenças, há mudanças constantes na proporção de diferentes tipos de leucócitos no sangue. A observação do processo permite julgar a gravidade do curso e o desenvolvimento da patologia. Durante o período da doença, o médico deve lidar com diferentes tipos de leucocitose. Alterações na fórmula leucocitária refletem o curso do processo inflamatório.

Causas

Um aumento no nível de glóbulos brancos no sangue pode ser fisiológico e patológico.

A leucocitose fisiológica ocorre em pessoas saudáveis. Na maioria das vezes caracterizada por um ligeiro aumento no nível de glóbulos brancos. É observado nos seguintes casos:

  1. Exercício físico. Tal leucocitose é chamada miogênica. Um aumento nos níveis de glóbulos brancos está associado à produção de ácido láctico pelo corpo durante a tensão muscular.
  2. Leucocitose nutricional. Um aumento de glóbulos brancos no sangue ocorre como resultado da ingestão de alimentos, especialmente proteínas. Nesse caso, o nível de leucócitos muda um pouco e, após algumas horas, volta ao normal. Devido à leucocitose nutricional, o sangue deve ser coletado com o estômago vazio.
  3. Situações estressantes, estresse psicoemocional (dor intensa, ansiedade, etc.)
  4. Influência de altas e baixas temperaturas.
  5. Leucocitose em mulheres durante a gravidez. É observada no segundo trimestre e está associada a alterações hormonais. Durante esse período, é importante distinguir um aumento natural de leucócitos de uma doença, portanto, exames adicionais podem ser necessários.
  6. Leucocitose do recém-nascido. Esta é uma reação natural do corpo. Assim, o sistema imunológico protege o bebê de um novo ambiente para ele e de possíveis infecções.
  7. Pré-menstrual.
  8. Leucocitose no parto. Pode ocorrer nas primeiras semanas após o parto.

Existem leucocitose aguda fisiológica de longo prazo e de curto prazo. A primeira é observada em gestantes, recém-nascidos, parturientes e está associada ao aumento da função do germe mielóide da medula óssea.

O mecanismo do desenvolvimento de curto prazo é explicado pela liberação de glóbulos brancos maduros do baço e da medula óssea na corrente sanguínea. Tem caráter redistributivo, desaparece junto com o desaparecimento da causa que o gerou.

As causas da leucocitose patológica são diversas e são causadas pelas seguintes doenças e condições:

  1. Doenças infecciosas inflamatórias. Em qualquer processo cujo agente causador seja bactérias, vírus, fungos, protozoários, o sistema imunológico reage aumentando o número de glóbulos brancos. Esta é a causa mais comum de leucocitose grave. Quando as bactérias entram no corpo, os neutrófilos aumentam, com uma infecção viral - linfócitos.
  2. Doenças inflamatórias de origem não infecciosa (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e outras).
  3. Queimaduras graves e outros danos nos tecidos.
  4. Alergias. Quando um alérgeno entra no corpo, o nível de basófilos e eosinófilos aumenta.
  5. Infartos de vários órgãos.
  6. Uremia.
  7. Perda significativa de sangue. Um aumento no nível de leucócitos, como outras células, ocorre como resultado de uma diminuição no volume plasmático.
  8. Processos tumorais malignos.
  9. coma diabético.
  10. Esplenectomia.
  11. Tomar certos medicamentos.

Sintomas

Os sintomas de leucocitose são sinais de certas doenças que causaram um aumento no nível de glóbulos brancos. Nesse caso, podemos citar os sinais gerais de doenças inflamatórias:

  • febre, calafrios;
  • sudorese;
  • pulso rápido;
  • fraqueza, mal-estar, fadiga;
  • perda de apetite;
  • perda de peso;
  • falta de ar, falta de ar;
  • dor nos membros e abdômen;
  • visão embaçada;
  • tontura;
  • possível desmaio.

Nem sempre é possível suspeitar de leucocitose por bem-estar. Só pode ser detectado durante um exame de sangue.

Tratamento

O tratamento da leucocitose depende da doença subjacente. Os seguintes métodos são comumente usados:

  • terapia antiviral, antialérgica e antibacteriana;
  • com leucemia - quimioterapia, transplante de medula óssea;
  • em caso de sangramento - transfusão de plasma;
  • com queimaduras, ataques cardíacos - restauração dos tecidos afetados;
  • com uremia - desintoxicação.

Qual é o perigo?

A leucocitose moderada fisiológica não é perigosa. A ameaça é uma doença à qual o corpo reagiu com um aumento no nível de leucócitos. Nesse caso, é importante fazer um exame completo para descobrir as causas e fazer um diagnóstico.

Finalmente

A leucocitose é uma reação do corpo a alguns processos fisiológicos e patológicos. De qualquer forma, é preciso descobrir as causas de sua ocorrência e, se necessário, iniciar o tratamento da doença detectada.

  1. O que significa este pulso?
  2. A bradicardia é perigosa?
  3. Razões para a aparência
  4. Sintomas de bradicardia
  5. Diagnóstico
  6. Métodos para o tratamento da bradicardia
  7. Autoajuda

O pulso é a vibração do músculo cardíaco. Ao medir, a frequência das contrações do órgão é mostrada. O valor normal do pulso é de 65 a 85 batimentos por minuto. Exceder ou diminuir esses indicadores indica desvios no trabalho do corpo, que podem estar associados não apenas a doenças cardíacas. É um especialista qualificado quem melhor lhe dirá o que fazer com um pulso de 50 batimentos por minuto. Você não pode fazer auto-tratamento.

O que significa este pulso?

Para um adulto, uma frequência cardíaca inferior a 60 batimentos por minuto é considerada baixa. Caso contrário, esta condição é chamada de bradicardia. Na maioria das vezes, um pulso de 50 batimentos por minuto é observado em pessoas com pressão arterial baixa. No entanto, fatores inofensivos também podem provocar uma violação. Entre eles:

  • sonho profundo;
  • longa permanência no frio;
  • mudança climática drástica.

Basicamente, uma diminuição na frequência cardíaca indica uma violação no trabalho do sistema cardiovascular. É impossível determinar de forma independente as causas desse problema e tratá-lo, apenas os médicos podem fazer isso.

A bradicardia é perigosa?

Um pulso baixo de 50 batimentos por minuto provoca um aumento no conteúdo normal de potássio no sangue. No contexto da bradicardia, o suprimento de sangue para os órgãos internos e o cérebro diminui, o que pode causar interrupção de seu trabalho. Um pulso baixo é mais perigoso para os idosos, pois eles experimentam o enfraquecimento dos vasos. A bradicardia apenas o agrava.

Um pulso baixo pode ocorrer repentinamente, na forma de um ataque severo. É chamado de "bloqueio de condução". Se você não chamar uma ambulância imediatamente, o atraso pode provocar o aparecimento de uma arritmia fatal. Um pulso de até 30 batimentos por minuto pode causar perda de consciência.

Razões para a aparência

A bradicardia é dividida em três tipos.

  1. Fisiológico.
  2. Patológico.
  3. Idiopática.

A aparência fisiológica não é perigosa para a saúde, pois não é sintoma de nenhuma doença. Existem várias razões pelas quais a frequência cardíaca cai.

  1. Com boa forma física, quando o coração se acostuma com cargas pesadas. Em repouso, 50 golpes são suficientes para o funcionamento normal do órgão. Isso é suficiente para uma circulação sanguínea adequada.
  2. Durante uma longa permanência de uma pessoa entre baixas temperaturas. Com isso, também diminui no corpo, e o pulso abaixo de 60 batimentos torna-se uma reação protetora do corpo, que começa a economizar energia.
  3. Estimulação das zonas reflexas do corpo humano (gravata apertada, esfregar os olhos, etc.). Depois que a causa da bradicardia é eliminada, o pulso volta rapidamente ao normal.
  4. Envelhecimento corporal. Nas pessoas mais velhas, os processos metabólicos são perturbados, os músculos enfraquecem, os tecidos não precisam mais de tanto oxigênio quanto quando eram jovens.

A bradicardia patológica indica a presença de doenças. As razões podem ser:

  • doença cardíaca;
  • hipotireoidismo;
  • doenças endócrinas;
  • pressão intracraniana;
  • estresse constante;
  • maus hábitos (álcool e fumo);
  • doenças do sistema nervoso;
  • grande perda de sangue;
  • esgotamento do corpo;
  • envenenamento;
  • doenças infecciosas.

O terceiro tipo de aparecimento de pulso baixo é chamado de idiopático. Tal diagnóstico é feito quando é impossível determinar as doenças ou fatores fisiológicos que provocaram a bradicardia. A aparência idiopática pode ser temporária ou permanente.

Sintomas de bradicardia

Algumas pessoas com pulso lento sentem-se bem e não têm queixas de saúde. Isso se refere principalmente à bradicardia fisiológica. No entanto, uma frequência cardíaca baixa pode vir acompanhada de sinais que prejudicam a qualidade de vida. Entre eles:

  • tontura por falta de oxigênio;
  • sudorese;
  • fraqueza geral do corpo;
  • náusea;
  • "voa" diante dos olhos;
  • dor de cabeça;
  • fadiga aumentada;
  • dor no peito.

O paciente tem pele pálida. Mesmo um leve esforço físico é acompanhado por falta de ar e respiração rápida. No tipo patológico, os sintomas listados são acompanhados por sinais da doença que causou a bradicardia.

Diagnóstico

Se o pulso estiver baixo, é necessário entrar em contato com um clínico geral que, se necessário, fará um encaminhamento para um cardiologista. Este médico está envolvido principalmente no tratamento de bradicardia. No entanto, se o pulso baixo for causado por estresse, transtornos mentais, doenças que requerem cirurgia, pode ser necessária a ajuda de neurologistas, cirurgiões e outros especialistas.

Primeiro, os médicos realizam um exame geral. Chama-se a atenção para doenças já transmitidas e existentes no momento do exame. O pulso exato é determinado, ausculta e percussão do coração são realizadas (ouvir e bater no órgão). Então é realizado:

  • eletrocardiograma;
  • análise da presença de toxinas no sangue;
  • fonocardiografia;
  • análise geral de sangue;
  • monitoramento diário de ECG;
  • exame de sangue para níveis de hormônio da tireoide.

O tratamento é prescrito individualmente, levando em consideração as características do organismo e as doenças existentes.


Métodos para o tratamento da bradicardia

Apenas os médicos devem tratar a bradicardia. Se nenhuma doença for detectada com pulso baixo, não é necessária a intervenção de um cardiologista ou de outros especialistas. Em caso de distúrbios do sistema cardiovascular, pode ser necessário um marca-passo.

Se a bradicardia for consequência de outras doenças, é dada prioridade ao seu tratamento. Uma frequência cardíaca baixa pode ser desencadeada por medicamentos. Nesse caso, outros são prescritos ou a dosagem dos medicamentos é revisada. Com bradicardia, são prescritos antibióticos, medicamentos que melhoram o metabolismo (Levotiroxina ou outros medicamentos).

Autoajuda

Para restaurar um pulso normal, é necessário levar um estilo de vida saudável. Correr, caminhar e se exercitar levam a um aumento temporário da frequência cardíaca, o que estimula o músculo cardíaco e o fortalece. Caminhadas diárias ao ar livre são essenciais. É importante monitorar seu peso e se livrar dos quilos extras com o tempo.

Uma dieta saudável desempenha um papel importante na prevenção e tratamento da bradicardia. Todos os alimentos que aumentam o colesterol devem ser excluídos da dieta. Frutas e vegetais permitidos, grãos integrais e laticínios com baixo teor de gordura. Em quantidades ilimitadas, você pode comer peixe.

Se você sentir pulso baixo, deve consultar um médico. A bradicardia em si não é perigosa. Na maioria das vezes, esse é um sinal do corpo sobre um mau funcionamento dos órgãos internos. Sem a recomendação de um médico, você não pode tomar nenhum medicamento e fazer tratamento com métodos populares.

A leucocitose é um aumento no número de leucócitos no sangue acima de 8.000-9.000 em 1 mm 3; hiperleucocitose - mais de 40.000-50.000 em 1 mm 3. A leucocitose ocorre como resultado do aumento da leucopoiese ou da redistribuição dos leucócitos no organismo. Existem leucocitose fisiológica e patológica. A leucocitose fisiológica inclui digestiva (ocorrendo após comer), muscular (após esforço físico), leucocitose, grávida e leucocitose por resfriamento. A leucocitose patológica ocorre como uma reação à irritação causada por agentes infecciosos, tóxicos, inflamatórios purulentos, radiação e outros agentes. A leucocitose também é observada durante a necrose tecidual (infarto do miocárdio, deterioração do tumor), após grande perda de sangue, lesões, lesões cerebrais, etc. A leucocitose, via de regra, é um fenômeno transitório, desaparece junto com a causa que a causou. A leucocitose que avança temporariamente com o aparecimento de formas imaturas no sangue é designada como (ver), um quadro sanguíneo semelhante persistente é observado na leucemia (ver). Na maioria dos casos, a leucocitose ocorre com aumento do número de neutrófilos - leucocitose neutrofílica, geralmente com desvio para a esquerda (ver). A leucocitose eosinofílica (ver) acompanha muitas condições alérgicas (asma brônquica), invasões helmínticas, prurido, etc. A linfocitose (ver Linfócitos) é observada em algumas infecções e intoxicações. A monocitose é observada em infecções sépticas, malária, rubéola, sífilis, etc.

Leucocitose - um aumento no número total (ou formas individuais) de leucócitos no sangue periférico em condições fisiológicas e processos patológicos.

A leucocitose é temporária e desaparece junto com a causa que a causou. O número normal de leucócitos no sangue é de 6.000 a 8.000 por 1 mm 3 com flutuações limitantes de 4.000 a 9.000 por 1 mm 3. Em pessoas saudáveis, o número de leucócitos não é constante durante o dia, flutua dentro da norma fisiológica. Além disso, o erro médio na contagem de leucócitos é de 7%. Um aumento no número de leucócitos para 40.000-50.000 ou mais é chamado de hiperleucocitose. Os leucócitos são normalmente distribuídos de forma desigual na corrente sanguínea de vários órgãos e sistemas. Verificou-se que seu conteúdo era significativamente maior no fígado, baço e também nos vasos centrais em comparação com os vasos da pele. A leucocitose pode ocorrer como resultado da redistribuição de leucócitos em várias áreas vasculares, sua mobilização do depósito (leucocitose redistributiva ou neuro-humoral), quando a medula óssea é irritada por agentes patológicos, aumento da leucopoiese com o aparecimento de formas jovens de leucócitos no sangue (leucocitose absoluta ou verdadeira). Leucocitose verdadeira e redistributiva podem ser observadas simultaneamente. O tom dos vasos é importante: sua expansão e desaceleração do fluxo sanguíneo são acompanhados pelo acúmulo de leucócitos, o estreitamento é acompanhado por uma diminuição em seu número. Existem leucocitose fisiológica e patológica.

Leucocitose fisiológica, principalmente redistributiva, transitória, observada durante a gravidez (especialmente nas fases posteriores), durante o parto e em recém-nascidos, com tensão muscular (em atletas, em crianças após o choro) - leucocitose miogênica; com uma rápida transição da posição vertical para a horizontal - leucocitose estática; após um duche ou banho frio. A leucocitose digestiva ocorre 2-3 horas após a ingestão, principalmente de proteínas; muitas vezes é precedida por leucopenia. No desenvolvimento desse tipo de leucocitose, as reações reflexas condicionadas são importantes: a leucocitose pode ser observada à menção de alimentos, na hora da refeição habitual. A excitação mental pode levar à leucocitose.

A leucocitose patológica é observada em muitas doenças infecciosas, processos inflamatórios, especialmente purulentos, efeitos tóxicos, sob a influência de radiação ionizante (muito brevemente), com lesões cranianas, concussões cerebrais, hemorragias cerebrais, após operações, com choque (leucocitose traumática). Isso inclui leucocitose tóxica observada em caso de envenenamento (arsênico, mercúrio, monóxido de carbono, ácidos), deterioração dos tecidos, necrose devido a distúrbios circulatórios locais (gangrena das extremidades, ataques cardíacos de órgãos internos, neoplasias malignas com deterioração), bem como leucocitose urêmica, induzida por drogas (ao tomar colgol, antipirina), adrenalina (irritação do nervo simpático). A leucocitose pós-hemorrágica ocorre após hemorragias intensas (irritação da medula óssea por produtos de decomposição do sangue). Altos graus de leucocitose com rejuvenescimento significativo dos leucócitos ocorrem com reações leucemóides, especialmente com leucemia. Em algumas doenças (apendicite, pneumonia cruposa, angina de peito), observou-se aumento do número de leucócitos no sangue retirado da pele sobre o órgão afetado - leucocitose local.

A leucocitose patológica é mais frequentemente neutrofílica (neutrofilia) e é frequentemente acompanhada por alterações qualitativas nos neutrófilos (“deslocamento nuclear”). A gravidade da leucocitose durante a infecção depende de sua gravidade, natureza e reatividade do organismo. Nos jovens, a reação do tecido hematopoiético é mais pronunciada, nos idosos costuma estar ausente. Além da leucocitose neutrofílica, há a leucocitose, dependendo do aumento do número de outros tipos de leucócitos.

A leucocitose eosinofílica (eosinofilia) geralmente ocorre sem um aumento no número total de leucócitos. A eosinofilia é observada em condições alérgicas (asma brônquica, angioedema, intolerância a drogas, como a penicilina, etc.), com helmintíases (ascaridíase, equinococose, triquinose), bem como com escarlatina, periarterite nodosa, vasculite hemorrágica, reumatismo, sífilis , tuberculose, linfogranulomatose. O aparecimento de eosinofilia em doenças infecciosas agudas durante o período de recessão da febre é considerado um sinal de prognóstico favorável.

A leucocitose basofílica raramente é observada, por exemplo, com a injeção de uma proteína estranha (vacinações), hemofilia, anemia hemolítica, leucemia.

Os tipos observados de leucocitose que ocorrem com aumento de granulócitos podem ser considerados como granulocitose. Também pode haver um aumento de linfócitos no sangue (linfocitose) e monócitos (monocitose). A monocitose é observada em infecções (tifo, malária, varíola, sarampo, caxumba, sífilis), doenças protozoárias, endocardite séptica prolongada, sepse crônica.

A leucocitose patológica tem um certo valor diagnóstico e prognóstico, em particular para o diagnóstico diferencial de várias doenças infecciosas e vários processos inflamatórios, avaliando a gravidade da doença, a capacidade reativa do corpo e a eficácia da terapia. Isso deve levar em consideração o aumento do número de leucócitos de certos tipos, as características qualitativas dos neutrófilos ("deslocamento nuclear") e o quadro clínico da doença como um todo.

leucocitose- Este é um aumento no número de leucócitos no sangue, o que é evidência de processos fisiológicos normais no corpo e de muitas doenças. Os leucócitos são chamados glóbulos brancos, que são formados e maduros nas células da medula óssea. Eles estão envolvidos na proteção do corpo humano de microorganismos estranhos. O número normal de glóbulos brancos no sangue flutua ao longo do dia e depende de vários fatores. Para adultos, a norma é o número de 4 a 9 × 10 9 por litro de sangue.

Causas de leucocitose

Entre as principais causas de leucocitose estão:

  • A presença de um processo inflamatório crônico no corpo.
  • Doenças infecciosas agudas.
  • Danos nos tecidos durante o trauma, acompanhados por uma grande perda de sangue.
  • Nutrição errada.
  • Doenças autoimunes, reações alérgicas graves.
  • Danos na medula óssea.
  • Estresse prolongado e estresse psicológico.
  • O uso de certas drogas.
  • Neoplasias malignas.

Tipos de leucocitose

Existem várias classificações de leucocitose.

1. Pelo número e distribuição de leucócitos:

  • Absoluto, ou verdadeiro, leucocitose - sua causa é um aumento na produção de leucócitos na medula óssea e sua entrada em grandes quantidades no sangue.
  • Relativo, ou distributiva, leucocitose - sua causa é o espessamento do sangue, enquanto os leucócitos da posição parietal nos vasos passam para o canal de circulação ativa. Como resultado do exame, um exame de sangue mostra seu número aumentado, embora o número total de leucócitos no sangue permaneça em um nível normal.

2. De acordo com o princípio "patologia - desvio temporário":

  • leucocitose patológica- também é chamado de sintomático, indica a presença de uma infecção ou inflamação purulenta no corpo.
  • Fisiológico- é uma leucocitose de curta duração que ocorre como resultado de estresse, durante a gravidez, após banho em água muito quente ou fria, após exercícios ou ingestão de certos alimentos.

3. Os leucócitos incluem vários tipos de células que desempenham várias funções protetoras: linfócitos, monócitos, basófilos, neutrófilos, eosinófilos, portanto, dependendo do tipo, a leucocitose é dividida em:

  • neutrofílico- observado em processos inflamatórios crônicos, infecções agudas, várias doenças do sangue.
  • basofílico- o número de basófilos aumenta com colite ulcerativa, gravidez, hipotireoidismo.
  • monocítico- observado em tumores malignos e algumas infecções bacterianas.
  • Eosinofílico- ocorre com várias reações alérgicas do corpo, muitas vezes - com helmintíases.
  • linfocítico- sua causa são infecções crônicas como tuberculose, hepatite viral, sífilis.

Sintomas de leucocitose

Os sintomas de leucocitose podem não aparecer ou ser detectados na forma de:

  • Mal-estar geral, fadiga, "fraqueza".
  • Aumento da temperatura corporal.
  • Desmaios, tonturas.
  • Dor nos músculos, na cavidade abdominal.
  • Desvios na visão.
  • Dificuldade ao respirar.
  • Diminuição do peso corporal.

Vale ressaltar que a presença de vários desses sintomas pode indicar a presença de leucemia, neoplasia maligna dos tecidos hematopoiéticos.

Características da leucocitose em crianças

O número de leucócitos no sangue das crianças varia de acordo com a idade: no primeiro dia de vida, os indicadores podem ser 8,5–24,5 × 10 9, em um mês - 6,5–13,8 × 10 9, de um a seis anos - 5 –12 × 10 9, aos 13–15 anos - 4,3–9,5 × 10 9.

Devido ao fato de que na infância o número de glóbulos brancos muda muito rapidamente, os pais não devem entrar em pânico ao detectar um aumento no número. No entanto, isso deve ser levado a sério e a contagem de glóbulos brancos deve ser monitorada regularmente com um exame de sangue de rotina. Em crianças, a leucocitose pode ser assintomática por muito tempo, se você não controlar o estado da criança, pode perder o aparecimento de doenças graves.

Os seguintes fatores contribuem para o desenvolvimento da leucocitose:

  • Falha de temperatura.
  • Nutrição inadequada e distribuição de atividade física.
  • Estresse e fatores hereditários.
  • Doenças do sistema cardiovascular, formações malignas.
  • Doenças infecciosas.
  • Perda de sangue e queimaduras maciças.

É importante controlar o nível de glóbulos brancos no sangue da criança para evitar consequências graves. Sintomas a serem observados pelos pais:

  • Diminuição do apetite.
  • Queixas da criança sobre fadiga.
  • Perda de peso.
  • O aparecimento de hematomas no corpo.
  • Sudorese, queixas de tontura.

A presença desses sintomas, como em adultos, pode ser um sinal para o desenvolvimento de leucemia, portanto, diagnósticos adicionais são necessários.

Se, após o exame, verificar-se que a leucocitose em uma criança é causada por fatores fisiológicos, os pais não devem se preocupar. Com o aumento dos leucócitos durante doenças infecciosas, seu nível retornará rapidamente ao normal após a indicação de terapia adequada.

Se as causas da leucocitose forem doenças mais graves, por exemplo, do sistema cardiovascular, deve-se realizar imediatamente um exame específico e prescrever-se terapia destinada a curar a doença de base.

Diagnóstico

Para diagnosticar a leucocitose, basta realizar um exame de sangue geral. Para obter dados confiáveis, o sangue deve ser coletado pela manhã com o estômago vazio. Se necessário, o médico prescreve exames adicionais, como biópsia de medula óssea ou esfregaço de sangue periférico.

Tratamento da leucocitose

A leucocitose fisiológica não requer tratamento especial, basta normalizar a nutrição, eliminar fatores psicológicos negativos e atividade física excessiva.

O aumento dos glóbulos brancos em mulheres grávidas é um processo normal, se o número deles não ultrapassar 15 × 10 9 por litro de sangue, não se preocupe.

Para normalizar o nível de glóbulos brancos na leucocitose patológica, é necessário prescrever o tratamento correto para a doença que causou a alteração no número de leucócitos. Pode ser terapia antibacteriana, hormonal e anti-histamínica; leucemia requer quimioterapia. Quando a doença subjacente é curada, as contagens sanguíneas voltam ao normal por conta própria.

Às vezes, é necessário um procedimento de leucoferese - a extração de leucócitos do sangue usando um aparelho especial.

Nas receitas da medicina tradicional, pode-se usar uma decocção das folhas e bagas dos mirtilos; uma decocção das folhas e bagas de morangos. Também é útil comer alimentos vegetais, nozes, soja, sementes. Métodos alternativos de tratamento são permitidos para uso somente após descobrir a causa da leucocitose e consultar um médico.

Complicações da leucocitose

As complicações da leucocitose se manifestam na forma de complicações de doenças que causaram aumento do número de glóbulos brancos no sangue. Portanto, é importante diagnosticar a tempo a leucocitose e suas causas.

Prevenção da leucocitose


Leucocitose - aumento do número de leucócitos no sangue periférico acima de 9,0x109 / l.
As causas da leucocitose são divididas em vários grupos:
infecções (incluindo septicemia);
necrose tecidual asséptica;
doenças sistêmicas do tecido conjuntivo;
leucocitose reativa em resposta a metástases
danos na medula óssea;
leucocitose fisiológica.
Na maioria das vezes, a leucocitose é causada por infecções bacterianas de vários tipos. Um aumento particularmente pronunciado no número de leucócitos ocorre com supuração de feridas, abscessos de órgãos. A leucocitose pode ser uma manifestação de uma doença neoplásica independente - leucemia. Doenças sistêmicas podem ser acompanhadas por leucocitose, especialmente artrite reumatóide, dermatomiosite, periarterite nodosa. A leucocitose no contexto da necrose asséptica é observada em infartos de órgãos: miocárdio, rim, baço, com necrose asséptica da cabeça do fêmur, etc.
É conhecida a leucocitose fisiológica, que pode ser observada em indivíduos após alimentação, susto, em um contexto de dor e várias situações estressantes.
A leucocitose neutrofílica é característica de processos infecciosos agudos, inflamação ocorrendo com necrose tecidual (apendicite aguda, pneumonia, infarto do miocárdio), envenenamento por chumbo e também pode ser resultado do uso de certos medicamentos (por exemplo, glicocorticóides).
Em doenças infecciosas graves, podem aparecer mielócitos na fórmula de neutrófilos e em granulócitos maduros - sinais de degeneração na forma de núcleos hipersegmentados, citoplasma vacuolizado, granularidade toxigênica, etc.
A principal reserva de granulócitos maduros no corpo é considerada a reserva de granulócitos da medula óssea. Usando o método do radioisótopo, verificou-se que um rápido aumento no número de granulócitos devido à mobilização da reserva de medula óssea no sangue periférico durante os processos patológicos começa no 5º dia, muitas vezes acompanhado por uma mudança na fórmula leucocitária.
O aumento da liberação de leucócitos do armazenamento da medula óssea está associado à ação de fatores estimuladores de colônias (CSF), principalmente granulócitos CSF (G-CSF) - um estimulador do crescimento e maturação de leucócitos granulócitos e granulócitos-macrófagos CSF (GM- CSF) - um ativador do crescimento e maturação de granulócitos, monócitos e macrófagos.
A leucocitose neutrofílica alta com um deslocamento pronunciado da fórmula para a esquerda até os promielócitos pode ocorrer na pneumonia bacteriana aguda, hemólise eritrocitária aguda, tumores malignos com múltiplas metástases da medula óssea.
Nesse caso, o número total de leucócitos no volume sanguíneo pode aumentar para números significativos, o que, combinado com um rejuvenescimento acentuado da contagem de neutrófilos, assemelha-se ao quadro sanguíneo na leucemia mielóide crônica. Essa semelhança com a leucemia foi a base para o nome dessa reação sanguínea como uma reação leucemóide do tipo mielóide.
Ao contrário da leucemia, em que o tecido hematopoiético é primariamente afetado, a reação leucemóide é temporária, sintomática: desaparece após a eliminação da causa que a causou.
Manter os granulócitos em circulação não é seu objetivo principal. Sua principal função - os neutrófilos fagocíticos atuam nos tecidos, onde migram através da parede do capilar.
Leucocitose eosinofílica - aumento do número total de leucócitos no volume sanguíneo devido a eosinófilos, cujo conteúdo absoluto excede 0,3x109/n. A eosinofilia é mais freqüentemente observada em doenças parasitárias, alérgicas, com hipoprodução de glicocorticóides.
A eosinofilia observada em doenças oncológicas, incluindo leucemia, deve-se aparentemente ao aumento da produção de IL-3 sob a influência de fatores liberados pelo tecido tumoral. Conhecido efeito citotóxico causado pela peroxidase eosinófila, levando à morte das células tumorais. No entanto, os fatores químicos liberados pelo tecido tumoral podem levar à degeneração dos eosinófilos (aparecimento de vacúolos no citoplasma, diminuição do número de grânulos na célula).
Algumas doenças, como a histiocitose (doença do tecido conjuntivo), são acompanhadas não apenas pelo aumento de eosinófilos no sangue periférico, mas também pelo acúmulo nos tecidos. Substâncias biologicamente ativas liberadas durante a degranulação de eosinófilos podem danificar o endotélio vascular, endocárdio, etc.
Leucocitose monocítica - um aumento no número total de leucócitos no volume sanguíneo devido a monócitos, cujo conteúdo absoluto excede 0,6x109 / n. A monocitose ocorre em algumas doenças (varíola, sarampo, rubéola, caxumba infecciosa, escarlatina, mononucleose infecciosa, doenças protozoárias agudas). Na tuberculose pulmonar, a monocitose acompanha a fase aguda da doença, passando para a fase inativa da doença com linfocitose. No foco da inflamação, onde os monócitos migram da corrente sanguínea, atuam como macrófagos, participando da neutralização de toxinas, regulação da atividade dos fibroblastos.
Leucocitose linfocítica - aumento do número total de leucócitos no volume sanguíneo devido a linfócitos, cujo conteúdo absoluto excede 3,0x109/n. A linfocitose acompanha infecções bacterianas crônicas (sífilis, tuberculose), doenças virais, doença do enxerto contra o hospedeiro.

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