Métodos de condução de percussão topográfica dos pulmões. A localização normal dos limites inferiores dos pulmões em normostenia Como determinar os limites dos pulmões

Inclui determinação sequencial de sua borda inferior, mobilidade da borda pulmonar inferior, altura ereta e largura dos topos. A determinação de cada parâmetro especificado é realizada primeiro por um lado e depois por outro. O dedo-plessímetro em todos os casos é colocado paralelo à borda determinada do pulmão, e a falange média do dedo deve estar na linha ao longo da qual a percussão é realizada, em uma direção perpendicular a ela.

Usando batidas de percussão silenciosas, eles percutem da área de um som pulmonar claro até o local onde ele se transforma em um som abafado (ou contundente), que corresponde à borda do pulmão. O limite encontrado é fixado com um dedo-plessímetro e suas coordenadas são determinadas. Ao mesmo tempo, a borda do dedo do plessímetro, voltada para a área de som pulmonar claro, é levada além da borda do órgão. Nos casos em que seja necessário fazer medições, é conveniente usar para esse fim o comprimento ou largura conhecida das falanges dos dedos.

A borda inferior dos pulmões é determinada por linhas verticais de identificação. A determinação é iniciada pelas linhas axilares anteriores, pois ao longo da linha hemiclavicular direita a borda inferior do pulmão já foi encontrada anteriormente antes da percussão da borda direita do coração, e o coração está adjacente à parede torácica anterior ao esquerda.

O médico fica na frente do paciente, pede que ele levante as mãos atrás da cabeça e percuta sequencialmente as linhas axilares anterior, média e posterior. O dedo do plessímetro é colocado na fossa axilar paralelamente às costelas e percutido ao longo das costelas e espaços intercostais na direção de cima para baixo até que seja detectada a borda da transição de um som pulmonar claro para um surdo (Fig. 39a) .

Em seguida, o médico fica atrás do paciente, pede que ele coloque as mãos para baixo e percussão semelhante ao longo da linha escapular, começando no ângulo inferior da escápula (Fig. 39b), e depois percussão ao longo da linha paravertebral do mesmo nível .

Deve-se ter em mente que a determinação da borda inferior do pulmão esquerdo ao longo da linha axilar anterior pode ser difícil devido à proximidade da área de som timpânico no espaço de Traube.

Para indicar a localização dos limites inferiores encontrados dos pulmões, são utilizadas costelas (espaços intercostais), cuja contagem é a partir da clavícula (nos homens - do mamilo situado na 5ª costela), do ângulo inferior da escápula , (VII espaço intercostal) ou da costela XII livre. Na prática, é possível, tendo determinado a localização da borda inferior do pulmão ao longo da linha axilar anterior, marcá-la com um dermógrafo e usar essa marca como guia para determinar as coordenadas da borda inferior desse pulmão ao longo de outras linhas .

A localização da borda inferior dos pulmões ao longo das linhas paravertebrais é geralmente indicada em relação aos processos espinhosos das vértebras, uma vez que os músculos das costas interferem na palpação das costelas aqui. Ao contar os processos espinhosos das vértebras, eles são guiados pelo fato de que a linha que liga os cantos inferiores das omoplatas (com os braços abaixados) cruza a VII vértebra torácica.

Localização normal das bordas inferiores dos pulmões em normostenia

Nos hiperestênicos, as bordas inferiores dos pulmões estão localizadas uma costela acima do que nos normostênicos, e nos astênicos, uma costela abaixo. A descida uniforme das bordas inferiores de ambos os pulmões é observada com mais frequência no enfisema, menos frequentemente com pubescência pronunciada dos órgãos abdominais (visceroptose).

A descida das bordas inferiores de um pulmão pode ser causada por enfisema unilateral (vicário), que se desenvolve como resultado de enrugamento cicatricial ou ressecção de outro pulmão, cuja borda inferior, ao contrário, é deslocada para cima. O enrugamento cicatricial de ambos os pulmões ou um aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, com obesidade, ascite, flatulência, leva a um deslocamento ascendente uniforme dos limites inferiores de ambos os pulmões.

Se o líquido se acumular na cavidade pleural (exsudato, transudato, sangue), a borda inferior do pulmão no lado da lesão também se desloca para cima. Nesse caso, o derrame é distribuído na parte inferior da cavidade pleural de tal forma que a fronteira entre a área de som surdo de percussão acima do líquido e a área sobrejacente de som pulmonar claro assume a forma de um curva arqueada, cujo topo está localizado na linha axilar posterior, e os pontos mais baixos estão localizados na frente - perto do esterno e atrás - na coluna (linha Ellis-Damuazo-Sokolov). A configuração desta linha não muda quando a posição do corpo muda.

Acredita-se que um quadro de percussão semelhante apareça se mais de 500 ml de líquido se acumular na cavidade pleural. No entanto, mesmo com o acúmulo de uma pequena quantidade de líquido no seio costofrênico esquerdo acima do espaço de Traube, em vez de timpanite, um som surdo de percussão é determinado. Com um derrame pleural muito grande, o limite superior do embotamento é quase horizontal, ou o embotamento sólido é determinado em toda a superfície do pulmão. Derrame pleural pronunciado pode levar a deslocamento do mediastino. Nesse caso, no lado oposto do tórax, na parte posterior inferior do tórax, a percussão revela uma área de som surdo que tem a forma de um triângulo retângulo, sendo uma das pernas a coluna vertebral e a hipotenusa a continuação da linha Ellis-Damuazo-Sokolov para o lado saudável (triângulo Rauhfus-Grocko).

Deve-se ter em mente que o derrame pleural unilateral na maioria dos casos de origem inflamatória (pleurisia exsudativa), enquanto o derrame simultaneamente em ambas as cavidades pleurais ocorre mais frequentemente com o acúmulo de transudato nas mesmas (hidrotórax).

Algumas condições patológicas são acompanhadas por acúmulo simultâneo de líquido e ar na cavidade pleural (hidropneumotórax). Nesse caso, durante a percussão no lado da lesão, o limite entre a área do som da caixa acima do ar e a área do som abafado acima do líquido definido abaixo dele tem direção horizontal. Quando a posição do paciente muda, o derrame se move rapidamente para a cavidade pleural subjacente, de modo que a fronteira entre o ar e o líquido muda imediatamente, adquirindo novamente uma direção horizontal.

No pneumotórax, a borda inferior do som da caixa no lado correspondente é mais baixa que a borda normal da borda pulmonar inferior. A compactação maciça no lobo inferior do pulmão, por exemplo, com pneumonia cruposa, pode, ao contrário, criar um quadro de aparente deslocamento para cima da borda inferior do pulmão.

A mobilidade da borda pulmonar inferior é determinada pela distância entre as posições ocupadas pela borda inferior do pulmão no estado de expiração total e inspiração profunda. Em pacientes com patologia do aparelho respiratório, o estudo é realizado nas mesmas linhas verticais de identificação que ao estabelecer os limites inferiores dos pulmões. Em outros casos, pode-se limitar a estudar a mobilidade da borda pulmonar inferior em ambos os lados apenas ao longo das linhas axilares posteriores, onde a excursão pulmonar é máxima. Na prática, é conveniente fazer isso imediatamente após encontrar os limites inferiores dos pulmões ao longo das linhas indicadas.

O paciente fica de pé com as mãos levantadas atrás da cabeça. O médico coloca um pessímetro de dedo na superfície lateral do tórax aproximadamente a largura de um palmo acima da borda inferior do pulmão previamente encontrada. Nesse caso, a falange média do dedo do plessímetro deve ficar na linha axilar posterior em uma direção perpendicular a ela. O médico sugere que o paciente primeiro inspire, depois expire completamente e prenda a respiração, após o que ele percute as costelas e os espaços intercostais na direção de cima para baixo até que a borda da transição de um som pulmonar claro para um surdo seja detectou. Marca a borda encontrada com um dermógrafo ou fixa-a com o dedo da mão esquerda, localizado acima do dedo-plessímetro.

Em seguida, ele convida o paciente a respirar fundo e prender a respiração novamente. Ao mesmo tempo, o pulmão desce e uma área de som pulmonar claro aparece novamente abaixo da borda encontrada na expiração. Continua a percutir no sentido de cima para baixo até que surja um som abafado e fixa essa borda com o dedo do plessímetro ou marca com o dermógrafo (Fig. 40).

Ao medir a distância entre as duas bordas encontradas dessa maneira, ele encontra a quantidade de mobilidade da borda pulmonar inferior. Normalmente, é de 6-8 cm.

A diminuição da mobilidade da borda pulmonar inferior em ambos os lados, combinada com a omissão das bordas inferiores, é característica do enfisema pulmonar. Além disso, a diminuição da mobilidade da borda pulmonar inferior pode ser causada por dano ao tecido pulmonar de origem inflamatória, tumoral ou cicatricial, atelectasia pulmonar, aderências pleurais, disfunção do diafragma ou aumento da pressão intra-abdominal. Na presença de derrame pleural, a borda inferior do pulmão comprimida por líquido permanece imóvel durante a respiração. Em pacientes com pneumotórax, o limite inferior do som timpânico do lado da lesão durante a respiração também não se altera.

A altura dos topos dos pulmões é determinada primeiro na frente e depois nas costas. O médico fica em frente ao paciente e coloca o dedo-pessímetro na fossa supraclavicular paralela à clavícula. Ele percute do meio da clavícula para cima e medialmente na direção da extremidade mastóidea do músculo esternocleidomastóideo, deslocando o dedo do plessímetro em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão, mantendo sua posição horizontal (Fig. 41a).

Tendo encontrado a borda da transição de um som pulmonar claro para um surdo, fixa-o com um dedo plessímetro e mede a distância de sua falange média até o meio da clavícula. Normalmente, esta distância é de 3-4 cm.

Ao determinar a altura dos topos dos pulmões por trás, o médico fica atrás do paciente, coloca o dedo-pessímetro diretamente acima da espinha da escápula e paralelo a ela. Ele percute do meio da espinha da escápula para cima e medialmente na direção da extremidade mastóidea do músculo esternocleidomastóideo, deslocando o dedo-plessímetro em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão e mantendo sua posição horizontal (fig. 41b). A borda encontrada da transição de um som pulmonar claro para um surdo é fixada com um dedo plessímetro e pede ao paciente que incline a cabeça para frente de forma que o processo espinhoso da VII vértebra cervical, que se projeta mais para trás, seja claramente visível. Normalmente, os topos dos pulmões atrás devem estar no mesmo nível.

A largura dos topos dos pulmões (campos de Krenig) é determinada pelas inclinações da cintura escapular. O médico fica na frente do paciente e coloca o dedo do plessímetro no meio da cintura escapular, de modo que a falange média do dedo fique na borda frontal do músculo trapézio em uma direção perpendicular a ele. Mantendo esta posição do plessímetro de dedo, ele primeiro percute em direção ao pescoço, deslocando o plessímetro de dedo em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão. Tendo encontrado o limite da transição de um som pulmonar claro para um surdo, marca-o com um dermógrafo ou fixa-o com um dedo da mão esquerda localizado medialmente ao dedo do plessímetro.

Em seguida, de maneira semelhante, percute desde o ponto inicial no meio da cintura escapular até o lado lateral até que um som surdo apareça e fixe a borda encontrada com um dedo plessímetro (Fig. 42). Medindo a distância entre as bordas de percussão interna e externa assim determinada, ele encontra a largura dos campos de Krenig, que normalmente é de 5 a 8 cm.

Um aumento na altura dos ápices geralmente é combinado com uma expansão dos campos de Krenig e é observado com enfisema. Ao contrário, o baixo posicionamento dos ápices e o estreitamento dos campos de Krenig indicam uma diminuição do volume do lobo superior do pulmão correspondente, por exemplo, como resultado de seu enrugamento cicatricial ou ressecção. Em processos patológicos que levam à compactação do ápice do pulmão, um som abafado é detectado acima dele, mesmo com percussão comparativa. Nesses casos, muitas vezes é impossível determinar a altura do ápice e a largura dos campos de Krenig deste lado.

Ao examinar os órgãos respiratórios, as tarefas de percussão topográfica são as seguintes:

• determine as bordas inferiores dos pulmões à esquerda e à direita;
• determine os limites superiores dos pulmões à esquerda e à direita, ou seja, a altura dos topos;
• determinar a mobilidade das bordas inferiores dos pulmões.

1. A percussão deve passar de um som pulmonar claro para um surdo. Os iniciantes precisam percutir apenas ao longo do espaço intercostal, pois a percussão ao longo das costelas aumenta a zona de percussão e dificulta o estudo. Com o acúmulo de experiência, é possível percutir em sequência - tanto ao longo dos espaços intercostais quanto ao longo das costelas, movendo o dedo-plessímetro 1 - 1,5 cm ou a largura do dedo para baixo.
2. O dedo do plessímetro está sempre localizado paralelo à borda do pulmão que está sendo examinado.
3. Dada a localização superficial da borda do pulmão e sua pequena espessura, utiliza-se a percussão silenciosa. A exceção é a percussão dos topos dos pulmões por trás e a definição de shi
   os campos dos campos de Krenig, onde, devido à espessa camada de músculos, é utilizada percussão alta.
4. A determinação dos limites inferiores do pulmão começa com a instalação de um plessímetro pálido 2-3 costelas acima (pela largura da palma da mão) da posição estimada da borda, levando em consideração os dados da percussão comparativa.
5. Mover o dedo para baixo termina no nível de um som absolutamente abafado, e a borda do pulmão é marcada ao longo do lado do dedo do lado do som do pulmão, ou seja, ao longo da borda superior do plessímetro.
6. A posição do paciente durante a percussão deve ser em pé ou sentado, se o estudo for realizado deitado, deve-se lembrar do deslocamento passivo dos limites inferiores dos pulmões.

Arroz. 295. Determinação das bordas inferiores dos pulmões na frente.
A percussão é realizada ao longo de linhas topográficas verticais, à direita parte do III espaço intercostal, à esquerda - do II espaço intercostal.

Arroz. 296. Determinação das bordas inferiores dos pulmões por trás e determinação da mobilidade da borda inferior dos pulmões à esquerda e à direita
A percussão começa no nível do terço médio ou inferior da escápula A mobilidade da borda inferior é determinada pelas linhas escapular e axilar posterior

órgãos sem ar e sem ar (pulmões - fígado), e isso facilita muito a captação da diferença do som percussivo na borda dos órgãos. Em seguida, o lado esquerdo é percutido. Os limites dos pulmões são determinados ao longo de todas as linhas topográficas, o dedo-plessímetro é definido de forma que o meio da II falange caia na linha.
A determinação dos limites inferiores do pulmão esquerdo, especialmente ao longo das linhas hemiclavicular e axilar anterior, é difícil devido aos órgãos vizinhos que contêm gás - o estômago, os intestinos, que emitem um som timpânico durante a percussão. É difícil estabelecer o limite entre som pulmonar e timpanite; são necessários um ouvido delicado e grande habilidade. A determinação da borda inferior à esquerda geralmente começa com a linha axilar anterior, então eles se movem da superfície lateral para a superfície posterior do tórax. No entanto, deve-se aprender a determinar a borda do pulmão ao longo da linha paraesternal, lembrando que, devido ao entalhe cardíaco, ele fica na IV costela, enquanto à direita está na VI costela.

Terminada a percussão ao longo de uma determinada linha topográfica, a borda encontrada é marcada com um ponto com cotonete de iodo, giz ou caneta hidrográfica. Ao conectar os pontos ao longo de todas as linhas, você pode obter uma visão holística da posição das bordas inferiores dos pulmões em ambos os lados.
A posição das bordas inferiores dos pulmões depende do tipo de constituição. Na tabela. 9 apresentamos os dados para o normosthenic.
Tabela 9

Em pessoas com constituição hiperstênica, o nível das bordas dos pulmões fica uma costela acima, em astênicos - uma costela abaixo do que em normostênicos.
Com obesidade, gravidez, inchaço, as bordas inferiores dos pulmões se deslocam para cima. Nas mulheres que deram à luz muito, nas que emagreceram e também devido à fraqueza da parede abdominal, à diminuição da pressão intra-abdominal e ao prolapso dos órgãos internos, as bordas inferiores dos pulmões são abaixadas .
Doenças pulmonares e outras, acompanhadas de diminuição ou aumento do volume pulmonar, levam a um deslocamento de suas bordas para cima ou para baixo. Isso é possível em ambos os lados, ou em um lado, ou em uma área limitada.
A descida bilateral dos limites é observada com inchaço dos pulmões - um ataque de asma brônquica, enfisema crônico e também com visceroptose. Deslocamento unilateral do fanits para baixo é observado com enfisema vicário, isto é, inchaço de um pulmão saudável após a remoção de outro ou desligá-lo do ato de respirar por vários motivos
nós * inflamação, colapso, esclerose, enrugamento. O falso deslocamento da borda inferior do pulmão no lado da lesão é possível com pneumotórax.
Encolhimento do pulmão, acúmulo de líquido na cavidade pleural, inflamação cruposa, atelectasia, processo cicatricial na pleura levam ao deslocamento das bordas inferiores do pulmão para cima de um lado. O deslocamento ascendente bilateral dos limites ocorre com ascite, um grande tumor ou cisto da cavidade abdominal, paralisia do diafragma e inchaço acentuado.
Além das alterações na posição das bordas inferiores dos pulmões, é possível um deslocamento da borda do pulmão na região do entalhe cardíaco. Com o inchaço dos pulmões, a borda cai, a área do entalhe cardíaco diminui. O enrugamento do pulmão, o aumento do tamanho do coração, o acúmulo de líquido no pericárdio leva a um deslocamento da borda do pulmão para cima, a área do entalhe cardíaco aumenta.
Percussão do ápice dos pulmões. Apresenta algumas dificuldades técnicas devido ao seu pequeno tamanho e à espessa camada de músculos acima deles nas costas. A altura dos topos na frente e atrás e sua largura são determinadas. Percussão silenciosa é usada na frente, alta atrás. Paciente de Shui! ou sentado. Executando a pesquisa da frente, o dedo-plessimeter pode instalar-se de três modos (Fig. 297).

Arroz. 297. Determinação da altura dos topos na frente, à direita - pelo método de percussão em forma de leque, à esquerda - pela percussão ao longo da linha hemiclavicular.

O primeiro (ponta esquerda) - o dedo é colocado acima da clavícula paralelamente à sua borda, o meio da falange deve estar no nível do meio da clavícula. Durante a percussão, o dedo do plessímetro gradualmente (0,5-1 cm) sobe até a inclinação do ombro, aderindo à linha hemiclavicular, até que apareça um som abafado. A marca é feita do lado de um som pulmonar claro.
A segunda opção (ponta direita) - o dedo plessímetro é instalado na mesma posição, mas apenas a falange final deve ser direcionada para fora tanto para a esquerda quanto para a direita. Além disso, durante a percussão, o dedo se move gradualmente para cima em direção à borda externa do músculo esternocleidomastóideo, ou seja, para cima e ligeiramente para dentro da linha hemiclavicular (como um leque). Aqui está o pólo ápice. A medição é feita do pólo encontrado até a clavícula. A altura do ápice à direita é 3-4 cm acima da clavícula, à esquerda - 3-5 cm, sim, o ápice direito é normalmente um pouco mais baixo que o esquerdo.
A terceira opção para determinar a altura do ápice pela frente é mostrada na Fig. 298.
Com percussão dos topos atrás do paciente, é melhor plantar. Percussão alta é usada devido à grande espessura dos músculos. O dedo plessímetro é instalado no meio da fossa supraespinhosa com a falange terminal voltada para fora (Fig. 298). Movendo-se 0,5-1 cm, ele se move na direção da VII vértebra cervical, cuja localização é fácil de determinar inclinando a cabeça do paciente para a frente. Mas é melhor marcar um ponto aproximado em 3-4 cm antes da percussão


Arroz. 298. Determinação da altura em pé dos topos dos pulmões Frontal - percussão semelhante à em leque, mas a posição do dedo é horizontal, paralela à clavícula. Atrás - colocando um dedo na fossa supraespinhal paralelamente à coluna, depois perpendicular à inclinação do ombro

longe do ápice do VII processo espinhoso cervical e percutir em direção a ele até que um som surdo apareça. Normalmente, o polo posterior do ápice está no nível da VII vértebra cervical,
enquanto o topo direito, como na frente, é ligeiramente mais baixo que o esquerdo. A posição dos topos, bem como o nível das bordas inferiores dos pulmões, depende do tipo de constituição.
O deslocamento da parte superior dos pulmões para cima é mais freqüentemente observado com enfisema e asma brônquica. A elevação do diafragma (gravidez, obesidade, inchaço, ascite) tem pouco efeito sobre o nível de pé dos piões.
A redução da altura dos topos é mais frequentemente unilateral e está associada ao enrugamento do pulmão, inflamação, tumor, atelectasia obstrutiva, cirurgia no pulmão - ressecção do lobo do pulmão.
Uma imagem mais completa do estado dos piões pode ser obtida examinando os campos de Krenig (Fig. 299). O campo de Krenig é a projeção dos ápices na superfície do corpo. É uma faixa de som pulmonar de 3 a 8 cm de largura, mais estreita à direita do que à esquerda em 1 a 1,5 cm. Geralmente, limita-se a determinar a largura do campo de Krenig, examinando-o ao longo da borda superior do músculo trapézio na posição sentada do paciente. O médico da percussão está atrás. O dedo do plessímetro é colocado na borda do músculo trapézio, no meio do ápice, uma percussão alta é usada. Primeiro, o movimento do dedo vai na direção medial até obter um som abafado, depois do ponto inicial em direção à articulação do ombro, também até que apareça um som abafado.

Arroz. 299. Determinação da largura do campo Krenig.

O nível de posição dos topos e a largura dos campos de Krenig estão interligados, a posição elevada dos topos leva à expansão dos campos, a posição baixa - ao estreitamento dos campos.
Determinação da mobilidade das bordas inferiores dos pulmões. Distinguir entre mobilidade ativa e passiva. A mobilidade ativa é o deslocamento das bordas dos pulmões devido à sua elasticidade com uma inspiração profunda e uma expiração completa. A mobilidade passiva é o deslocamento da borda do pulmão para baixo na posição horizontal do corpo devido à diminuição da pressão intra-abdominal e compressão dos órgãos abdominais.
Durante o estudo de mobilidade ativa, o paciente e o médico estão na mesma posição que quando determinam a borda inferior do pulmão. Percussão silenciosa é usada. A determinação da mobilidade ativa é feita ao longo de todas as linhas topográficas, porém, depois de elaborada a técnica de pesquisa, para fins práticos basta nos limitarmos a três linhas - hemiclavicular, axilar média e escapular, e como estudo indicativo - nos locais de maior mobilidade das bordas, ou seja, ao longo das linhas axilares médias ou posteriores onde mais frequentemente há restrição de mobilidade devido a aderências na cavidade pleural
O medidor de dedo é ajustado para a borda encontrada megku da borda inferior do pulmão. O paciente é solicitado a inspirar o máximo possível, prender a respiração e imediatamente percutir até que apareça um som abafado, movendo-se 0,5-1 cm. Parando no nível de um som abafado, faça uma marca no dedo do lado do som pulmonar. Se houver habilidade suficiente na percussão, imediatamente após a determinação da borda, o paciente recebe o comando para expirar o ar o máximo possível, após o que o médico imediatamente continua a percutir até que apareça um som pulmonar. Quando terminar a percussão, não se esqueça de dizer ao paciente para respirar normalmente. A técnica descrita requer rapidez, movimentos claros e rápidos.
No entanto, durante o período de domínio da técnica, é melhor usar a seguinte técnica. Depois de determinar o deslocamento da borda do pulmão para baixo e definir a marca, o paciente pode imediatamente respirar normalmente. Nesse momento, o dedo do pessímetro sobe acima da borda dos pulmões encontrada anteriormente até a largura da palma da mão. Em seguida, o paciente é solicitado a fazer 2-3 respirações moderadamente profundas e, em seguida, expirar profundamente e prender a respiração o máximo possível. A partir do momento da expiração, o médico percute a partir de um som pulmonar claro até
niya estúpido. Uma marca é feita no dedo do lado de um som pulmonar claro, então a distância entre as marcas é medida. Essa técnica é mais conveniente porque é necessário percutir de um som pulmonar claro para um surdo, limite entre o qual o ouvido percebe melhor do que ao passar de um surdo para um pulmonar. Aqui estão os números da mobilidade total (na inspiração + na expiração) das bordas inferiores dos pulmões ao longo das linhas principais:
médio-clavicular - 5-6 cm, axilar média - 6-8 cm, escapular - 4-6 cm.
A mobilidade passiva da borda inferior dos pulmões é examinada em 2 estágios. Primeiro, a posição da borda inferior do pulmão é determinada com respiração calma em pé, uma marca é feita. Em seguida, o paciente é colocado na maca e novamente, a partir do nível inicial, é determinada a borda da borda inferior do pulmão. Na posição do paciente de costas, a borda do pulmão ao longo da linha hemiclavicular cai cerca de 2 cm, na posição lateral com percussão ao longo da linha axilar média, a borda cai 3-4 cm.
Altas taxas de mobilidade das bordas inferiores dos pulmões indicam um bom estado do sistema respiratório, boa elasticidade dos pulmões. Restrição da mobilidade das bordas inferiores dos pulmões e, às vezes, ausência completa, indicam problemas devido a causas extrapulmonares ou pulmonares. A má mobilidade da borda do pulmão pode ser detectada em ambos os lados ou em um lado.
As causas extrapulmonares incluem patologia da parede torácica, pleura, músculos respiratórios e alta pressão intra-abdominal. A restrição da mobilidade da borda inferior dos pulmões é frequentemente associada à ventilação prejudicada dos pulmões devido à dor causada por trauma torácico, fraturas de costelas, miosite, neuralgia intercostal e também devido à inflamação da pleura (pleurisia seca). A má ventilação dos pulmões ocorre com ossificação das articulações costovertebrais, com fraqueza dos músculos respiratórios (miastenia gravis), diafragmatite, paralisia do diafragma. A limitação da mobilidade das bordas inferiores dos pulmões ocorre quando o diafragma está alto devido à alta pressão intra-abdominal (obesidade, flatulência, ascite).
A mobilidade das bordas inferiores dos pulmões torna-se limitada como resultado de processos pulmonares, manifestados por:

• violação da elasticidade dos alvéolos (inchaço agudo dos alvéolos, enfisema crônico);
• diminuição da complacência pulmonar devido a pneumofibrose difusa ou local;
• diminuição da superfície respiratória dos pulmões com pneumonia lobar, tuberculose, atelectasia obstrutiva, tumores, hipoplasia cística dos pulmões, após lobectomia.

• a presença de aderências interpleurais;
• sobre o acúmulo de líquido nos seios pleurais;
• pneumotórax;
• sobre a patologia do diafragma.

Com a ajuda da percussão topográfica, determina-se a altura (limites superiores) dos topos dos pulmões, a largura dos campos de Krenig, os limites inferiores dos pulmões e a mobilidade das bordas inferiores dos pulmões.

A percussão silenciosa é usada para determinar a altura dos topos (frente e trás) e a largura dos campos de Krenig, pois com percussão forte dos topos dos pulmões, que têm um volume pequeno, a percussão se espalhará para as áreas mais baixas do os pulmões, pelo que a zona de som pulmonar claro será mais significativa do que de fato.

Ao determinar a altura dos topos dos pulmões na frente, o dedo-pessímetro é colocado na região supraclavicular paralela à clavícula. A percussão é realizada a partir do meio da clavícula, movendo gradualmente o dedo para cima e para dentro (ao longo dos músculos escalenos do pescoço) até que um som pulmonar claro passe para um surdo. Uma marca na borda encontrada é feita com um dermógrafo especial (e não com uma caneta esferográfica) ao longo da borda do dedo do plessímetro, voltado para um som claro (ou seja, ao longo da parte inferior). Normalmente, a parte superior dos pulmões está localizada na frente, 3 a 4 cm acima do nível da clavícula, e a parte superior do pulmão esquerdo se projeta acima da clavícula um pouco mais do que a parte superior do pulmão direito.

Ao determinar a altura dos topos dos pulmões por trás (em relação ao nível do processo espinhoso da VII vértebra cervical), o dedo-pessímetro é colocado horizontalmente na fossa supraespinal e a percussão é realizada a partir do meio da escápula . Aqui, os alunos muitas vezes cometem erros ao determinar a direção da percussão, escolhendo o processo espinhoso da VII vértebra cervical como guia. Enquanto isso, a percussão deve ser realizada não no processo espinhoso da VII vértebra cervical, mas em um ponto localizado 3 a 4 cm lateralmente ao processo espinhoso. Uma marca no limite encontrado é feita no ponto de transição de um som pulmonar claro para um surdo, também ao longo da borda do dedo voltado para o som claro. Normalmente, os topos dos pulmões devem estar localizados aproximadamente no nível do processo espinhoso da VII vértebra cervical (à direita, ligeiramente mais baixo que à esquerda).

Os campos de Krenig são zonas peculiares (“listras”) de som pulmonar claro localizadas entre a clavícula e a espinha da escápula, divididas em partes anterior e posterior pela borda superior do músculo trapézio. Ao determiná-los, eles ficam atrás do paciente, o dedo-plessímetro é colocado perpendicularmente ao meio da borda superior do músculo trapézio e a percussão é realizada ao longo dele para medial (em direção ao pescoço) e lateral ao longo (em direção à cabeça do úmero) lado, marcando ao longo da borda do dedo voltada para o lado de um som claro, o local de transição de um som pulmonar claro para um surdo. Normalmente, a largura dos campos de Krenig é em média de 5 a 6 cm.

A determinação dos limites inferiores dos pulmões (primeiro à direita e depois à esquerda) é realizada da seguinte maneira. A borda inferior do pulmão direito na frente é determinada ao longo das linhas paraesternal e hemiclavicular, começando no segundo espaço intercostal. Depois disso, o paciente vira para o lado direito e coloca a mão direita atrás da cabeça. Nesta posição, a partir da axila, a percussão continua sequencialmente ao longo das linhas axilares anterior, média e posterior. Outra pequena volta do paciente permite, a partir do ângulo da escápula, completar a definição da borda inferior do pulmão direito atrás (ao longo das linhas escapular e paravertebral). Uma marca no limite encontrado é feita no ponto de transição de um som pulmonar claro para um rombo ao longo da borda do dedo voltado para o som claro.

A borda inferior do pulmão esquerdo, estabelecida a partir da transição de um som pulmonar claro para um som surdo de macicez esplênica, começa a ser determinada ao longo da linha axilar anterior, pois ao longo da linha paraesternal esquerda, a borda inferior do o pulmão esquerdo parece “quebrar” na costela IV devido ao embotamento do coração que aparece aqui, e a definição exata da borda inferior do pulmão ao longo da linha hemiclavicular esquerda é dificultada pelo som timpânico do espaço de Traube, que é adjacente ao diafragma aqui. O tom timpânico do som de percussão, devido à zona do espaço de Traube, às vezes dificulta a determinação precisa da borda inferior do pulmão esquerdo, mesmo ao longo da linha axilar anterior. A determinação da borda inferior do pulmão esquerdo ao longo das linhas restantes é realizada da mesma forma que a determinação da borda inferior do pulmão direito.

A percussão topográfica, realizada para determinar os limites inferiores dos pulmões apenas ao longo dos espaços intercostais, por si só dará um erro muito grande, pois cada inserção subsequente do dedo no próximo espaço intercostal (ou seja, uma espécie de “percussão passo”) tem, por assim dizer, uma “divisão de preço "pelo menos 3 - 4 cm (inaceitavelmente muito para percussão topográfica). Por exemplo, determinando a borda inferior dos pulmões apenas ao longo do espaço intercostal, nunca seremos capazes de obter a borda do pulmão direito no quinto espaço intercostal ou ao longo da borda superior da costela VI (a posição normal do borda inferior do pulmão direito ao longo da linha paraesternal direita), pois para isso o dedo-pessímetro na percussão final deve estar localizado diretamente na costela VI. Portanto, partindo do nível da possível localização da borda inferior (por exemplo, do nível do quarto espaço intercostal durante a percussão ao longo da linha paraesternal direita), é necessário percutir, descendo cada vez até a largura do dedo plessímetro. Um "passo de percussão" tão pequeno é a chave para obter resultados corretos na percussão topográfica em geral.

Ao determinar os limites inferiores dos pulmões, também é necessário garantir que a respiração do paciente durante a percussão seja uniforme e superficial. Muitas vezes, os pacientes, às vezes sem perceber, prendem a respiração, acreditando que, ao fazê-lo, tornam mais fácil encontrar os limites desejados. Dependendo de qual fase da respiração (inspiração ou expiração) ocorreu o atraso, os limites inferiores dos pulmões podem ser respectivamente maiores ou menores que os verdadeiros. Ao avaliar os resultados obtidos, também é necessário levar em consideração o tipo físico do paciente.

A determinação da mobilidade das bordas inferiores dos pulmões é realizada à direita ao longo de três linhas (medioclavicular, axilar média e escapular) e à esquerda - ao longo de duas linhas (axilar médio e escapular). Depois de estabelecer a borda inferior dos pulmões ao longo da linha topográfica correspondente com respiração calma, o paciente é solicitado (se sua condição permitir) a respirar o mais fundo possível e prender a respiração, após o que a percussão continua ao longo da mesma linha de cima para baixo. até que um som pulmonar claro passe para um surdo e uma nova marca seja feita na borda do dedo do plessímetro, voltada para um som claro (ou seja, ao longo da borda superior do dedo). Sem remover o dedo-plessímetro, o paciente é solicitado a expirar o mais profundamente possível e percutir ao longo da mesma linha, mas na direção de baixo para cima até que o som abafado passe para um som pulmonar claro. A terceira marca é feita ao longo da borda do dedo voltada para o som abafado (ou seja, ao longo da borda inferior do dedo).

A distância (em cm) entre as marcas média e inferior corresponderá à mobilidade da borda inferior dos pulmões na fase inspiratória, e a distância entre as marcas média e superior corresponderá à mobilidade da borda inferior dos pulmões na fase de expiração. Somando os valores encontrados, encontraremos a mobilidade total (máxima) da borda inferior dos pulmões.

Deve-se notar que, ao determinar a mobilidade das bordas inferiores dos pulmões, encontramos uma rara exceção à regra segundo a qual a percussão topográfica é realizada na direção de um som abafado para um som claro com uma marca de borda ao longo do borda do dedo voltada para o som abafado. Tal exceção foi feita até certo ponto e para economizar tempo e agilizar este estudo, visto que o paciente (principalmente na fase expiratória) não consegue prender a respiração por muito tempo. Nesse sentido, todas as ações para determinar a mobilidade da borda inferior dos pulmões e aplicar marcas apropriadas devem ser muito claras e imediatas. Se por algum motivo ocorrer um imprevisto, é melhor pedir ao paciente para "respirar" e depois continuar o estudo.

A percussão topográfica dos pulmões é normal:

Bordas inferiores dos pulmões:

Linha paraesternal Margem superior da costela VI -

Linha hemiclavicular Borda inferior da costela VI -

Axilar anterior Margem inferior da 7ª costela

Axilar médio Margem superior da VIII costela

Axilar posterior Margem inferior da VIII costela

Linha escapular IX costela

Processo espinhoso paravertebral da XI vértebra torácica

Mobilidade dos 6 - 8 cm inferiores

Nos hiperestênicos, as bordas inferiores dos pulmões estão localizadas uma costela acima do que nos normostênicos, e nos astênicos, uma costela abaixo. A descida uniforme das bordas inferiores de ambos os pulmões é observada com mais frequência no enfisema, menos frequentemente com prolapso pronunciado dos órgãos abdominais (visceroptose). A omissão das bordas inferiores de um pulmão pode ser causada por enfisema unilateral (vigário), que se desenvolve como resultado de enrugamento cicatricial ou ressecção do outro pulmão, cuja borda inferior, ao contrário, é deslocada para cima. O enrugamento cicatricial de ambos os pulmões ou um aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo, com obesidade, ascite, flatulência, leva a um deslocamento ascendente uniforme dos limites inferiores de ambos os pulmões.

Se o líquido se acumular na cavidade pleural (exsudato, transudato, sangue), a borda inferior do pulmão no lado da lesão também se desloca para cima. Nesse caso, o derrame é distribuído na parte inferior da cavidade pleural de tal forma que a fronteira entre a área de som surdo de percussão acima do líquido e a área sobrejacente de som pulmonar claro assume a forma de um curva arqueada, cujo topo está localizado na linha axilar posterior, e os pontos mais baixos estão localizados na frente - perto do esterno e atrás - na coluna (linha Ellis-Damuazo-Sokolov). A configuração desta linha não muda quando a posição do corpo muda. Acredita-se que um quadro de percussão semelhante apareça se mais de 500 ml de líquido se acumular na cavidade pleural. No entanto, mesmo com o acúmulo de uma pequena quantidade de líquido no seio costofrênico esquerdo acima do espaço de Traube, em vez de timpanite, um som surdo de percussão é determinado. Com um derrame pleural muito grande, o limite superior do embotamento é quase horizontal, ou o embotamento sólido é determinado em toda a superfície do pulmão. Derrame pleural pronunciado pode levar a deslocamento do mediastino. Nesse caso, no lado oposto do tórax, na parte posterior inferior do tórax, a percussão revela uma área de som surdo que tem a forma de um triângulo retângulo, sendo uma das pernas a coluna vertebral e a hipotenusa a continuação da linha Ellis-Damuazo-Sokolov para o lado saudável (triângulo Rauhfus-Grocko). Deve-se ter em mente que o derrame pleural unilateral na maioria dos casos de origem inflamatória (pleurisia exsudativa), enquanto o derrame simultaneamente em ambas as cavidades pleurais ocorre mais frequentemente com o acúmulo de transudato nas mesmas (hidrotórax).

Algumas condições patológicas são acompanhadas por acúmulo simultâneo de líquido e ar na cavidade pleural (hidropneumotórax). Nesse caso, durante a percussão no lado da lesão, o limite entre a área do som da caixa acima do ar e a área do som abafado acima do líquido definido abaixo dele tem direção horizontal. Quando a posição do paciente muda, o derrame se move rapidamente para a cavidade pleural subjacente, de modo que a fronteira entre o ar e o líquido muda imediatamente, adquirindo novamente uma direção horizontal.

No pneumotórax, a borda inferior do som da caixa no lado correspondente é mais baixa que a borda normal da borda pulmonar inferior. A compactação maciça no lobo inferior do pulmão, por exemplo, com pneumonia cruposa, pode, ao contrário, criar um quadro de aparente deslocamento para cima da borda inferior do pulmão.

Mobilidade da borda inferior do pulmão determinada pela distância entre as posições ocupadas pela borda inferior do pulmão no estado de expiração plena e inspiração profunda. Em pacientes com patologia do aparelho respiratório, o estudo é realizado nas mesmas linhas verticais de identificação que ao estabelecer os limites inferiores dos pulmões. Em outros casos, pode-se limitar a estudar a mobilidade da borda pulmonar inferior em ambos os lados apenas ao longo das linhas axilares posteriores, onde a excursão pulmonar é máxima. Na prática, é conveniente fazer isso imediatamente após encontrar os limites inferiores dos pulmões ao longo das linhas indicadas.

O paciente fica de pé com as mãos levantadas atrás da cabeça. O médico coloca um pessímetro de dedo na superfície lateral do tórax aproximadamente a largura de um palmo acima da borda inferior do pulmão previamente encontrada. Nesse caso, a falange média do dedo do plessímetro deve ficar na linha axilar posterior em uma direção perpendicular a ela. O médico sugere que o paciente primeiro inspire, depois expire completamente e prenda a respiração, após o que ele percute as costelas e os espaços intercostais na direção de cima para baixo até que a borda da transição de um som pulmonar claro para um surdo seja detectou. Marca a borda encontrada com um dermógrafo ou fixa-a com o dedo da mão esquerda, localizado acima do dedo-plessímetro. Em seguida, ele convida o paciente a respirar fundo e prender a respiração novamente. Ao mesmo tempo, o pulmão desce e uma área de som pulmonar claro aparece novamente abaixo da borda encontrada na expiração. Continua a percutir no sentido de cima para baixo até que surja um som abafado e fixa essa borda com o dedo do plessímetro ou marca com o dermógrafo (Fig. 7). Ao medir a distância entre as duas bordas encontradas dessa maneira, ele encontra a quantidade de mobilidade da borda pulmonar inferior. Normalmente, é de 6-8 cm.

Arroz. 7. Esquema de determinação de percussão da mobilidade da borda pulmonar inferior ao longo da linha axilar posterior direita: as setas mostram a direção do movimento do dedo do plessímetro a partir da posição inicial:

- a borda inferior do pulmão com uma expiração completa;

- borda inferior do pulmão durante a inspiração profunda

A diminuição da mobilidade da borda pulmonar inferior em ambos os lados, combinada com a omissão das bordas inferiores, é característica do enfisema pulmonar. Além disso, a diminuição da mobilidade da borda pulmonar inferior pode ser causada por dano ao tecido pulmonar de origem inflamatória, tumoral ou cicatricial, atelectasia pulmonar, aderências pleurais, disfunção do diafragma ou aumento da pressão intra-abdominal. Na presença de derrame pleural, a borda inferior do pulmão comprimida por líquido permanece imóvel durante a respiração. Em pacientes com pneumotórax, o limite inferior do som timpânico do lado da lesão durante a respiração também não se altera.

Altura do vértice determinado primeiro pela frente e depois por trás. O médico fica em frente ao paciente e coloca o dedo-pessímetro na fossa supraclavicular paralela à clavícula. Ele percute do meio da clavícula para cima e medialmente na direção da extremidade mastóidea do músculo esternocleidomastóideo, deslocando o dedo do plessímetro em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão, mantendo sua posição horizontal (Fig. 8, a) . Tendo encontrado a borda da transição de um som pulmonar claro para um surdo, fixa-o com um dedo plessímetro e mede a distância de sua falange média até o meio da clavícula. Normalmente, esta distância é de 3-4 cm.

Ao determinar a altura dos topos dos pulmões por trás, o médico fica atrás do paciente, coloca o dedo-pessímetro diretamente acima da espinha da escápula e paralelo a ela. Ele percute do meio da espinha da escápula para cima e medialmente na direção da extremidade mastóidea do músculo esternocleidomastóideo, deslocando o dedo-plessímetro em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão e mantendo sua posição horizontal (fig. 8, b). A borda encontrada da transição de um som pulmonar claro para um surdo é fixada com um dedo plessímetro e pede ao paciente que incline a cabeça para frente de forma que o processo espinhoso da VII vértebra cervical, que se projeta mais para trás, seja claramente visível. Normalmente, os topos dos pulmões atrás devem estar no mesmo nível.

Arroz. Fig. 8. Posição inicial do dedo do plessímetro e a direção de seu movimento durante a determinação da percussão da altura do ápice do pulmão direito na frente (a) e atrás (b)

A largura dos topos dos pulmões (campos de Krenig) determinado pelas inclinações da cintura escapular. O médico fica na frente do paciente e coloca o dedo do plessímetro no meio da cintura escapular, de modo que a falange média do dedo fique na borda frontal do músculo trapézio em uma direção perpendicular a ele. Mantendo esta posição do plessímetro de dedo, ele primeiro percute em direção ao pescoço, deslocando o plessímetro de dedo em 0,5-1 cm após cada par de golpes de percussão. Tendo encontrado o limite da transição de um som pulmonar claro para um surdo, marca-o com um dermógrafo ou fixa-o com um dedo da mão esquerda localizado medialmente ao dedo do plessímetro. Em seguida, de maneira semelhante, percute desde o ponto inicial no meio da cintura escapular até o lado lateral até que um som surdo apareça e fixe a borda encontrada com um dedo plessímetro (Fig. 9). Medindo a distância entre as bordas de percussão interna e externa assim determinada, ele encontra a largura dos campos de Krenig, que normalmente é de 5 a 8 cm.

Arroz. Fig. 9. A posição inicial do dedo-plessímetro e a direção de seu movimento durante a determinação de percussão da largura dos campos de Krenig

Um aumento na altura dos ápices geralmente é combinado com uma expansão dos campos de Krenig e é observado com enfisema. Ao contrário, o baixo posicionamento dos ápices e o estreitamento dos campos de Krenig indicam uma diminuição do volume do lobo superior do pulmão correspondente, por exemplo, como resultado de seu enrugamento cicatricial ou ressecção. Em processos patológicos que levam à compactação do ápice do pulmão, um som abafado é detectado acima dele, mesmo com percussão comparativa. Nesses casos, muitas vezes é impossível determinar a altura do ápice e a largura dos campos de Krenig deste lado.

É usado para determinar os limites dos pulmões, a largura dos topos dos pulmões (campos de Krenig), a mobilidade da borda inferior dos pulmões. Primeiro determine os limites inferiores dos pulmões. A percussão é realizada de cima para baixo ao longo de linhas topográficas simétricas à esquerda e à direita (Fig. 23). No entanto, à esquerda, geralmente não é determinado por duas linhas - paraesternal (paraesternal) e hemiclavicular. No primeiro caso, isso se deve ao fato de que a borda de macicez cardíaca relativa começa a partir da terceira costela à esquerda e, portanto, esse nível não reflete a verdadeira borda do pulmão. Quanto à linha hemiclavicular, é difícil determinar a borda inferior do pulmão ao longo dela devido à timpanite sobre o espaço de Traube (uma bolha de gás na região do fórnice do estômago). Ao determinar os limites inferiores, o plessímetro de dedo é colocado no espaço intercostal paralelo às costelas, movendo-o para baixo até um som abafado. Este último é formado durante a transição da borda inferior do pulmão para o diafragma e macicez hepática. O limite é marcado ao longo da borda do dedo voltado para o som claro.

Na normostênica, a borda inferior dos pulmões tem a seguinte localização.

Como a percussão é realizada ao longo dos espaços intercostais, para esclarecer a borda dos pulmões, é necessário checar duas vezes ao longo das costelas.

Para determinar a altura dos ápices na frente, o dedo-plessímetro é colocado nas fossas supraclaviculares paralelamente às clavículas e, durante a percussão, é deslocado para cima e medialmente em direção aos músculos escalenos. Normalmente, a altura dos topos na frente é de 3 a 4 cm acima das clavículas, enquanto o topo esquerdo geralmente está localizado 0,5 a 1 cm acima do direito.

Arroz. 23. Determinação da borda inferior do pulmão direito.

Para determinar a altura dos ápices atrás, o dedo-pessímetro é colocado paralelamente às espinhas das omoplatas e percutido para cima e medialmente em direção ao processo espinhoso da VII vértebra cervical (Fig. 24).

Normalmente, os piões atrás estão na linha passando por este processo. A largura dos topos, ou campos de Krenig, é determinada pela percussão ao longo da borda frontal do m. trapézio. Para fazer isso, o plessímetro de dedo é colocado no meio desse músculo perpendicularmente à sua borda e, a seguir, percutido para dentro e para fora até o embotamento. Normalmente, a largura dos campos de Krenig é de 5 a 6 cm, mas pode variar dependendo do tipo de constituição de 3 a 8 cm.

A altura e a largura dos topos costumam aumentar com o enfisema, enquanto sua diminuição é observada com processos de enrugamento nos pulmões: tuberculose, câncer, pneumosclerose.

Arroz. 24 Determinar a altura dos topos dos pulmões atrás e na frente.

Na maioria das vezes, ocorrem alterações na borda inferior dos pulmões. A descida bilateral ocorre durante um ataque de asma brônquica, enfisema crônico. O deslocamento descendente unilateral pode ocorrer com enfisema de substituição de um pulmão no contexto de desligar o outro do ato de respirar. Isso acontece com pleurisia exsudativa, hidrotórax, pneumotórax.

O deslocamento da borda inferior para cima é mais frequentemente unilateral e ocorre quando: enrugamento do pulmão devido a pneumosclerose ou cirrose; atelectasia obstrutiva devido ao bloqueio completo do brônquio do lobo inferior por um tumor; acúmulo na cavidade pleural de líquido ou ar, que empurram os pulmões para cima; um aumento acentuado no fígado ou baço. Com ascite grave e flatulência, no final da gravidez, pode haver uma mistura da borda inferior dos pulmões em ambos os lados.

A mobilidade da borda inferior do pulmão é determinada pela percussão da borda inferior do pulmão durante a inspiração profunda e a expiração profunda. Isso geralmente é feito ao longo de três linhas topográficas à direita (medioclavicular, axilar média e escapular) e duas linhas à esquerda (axilar média e escapular). Primeiro, a borda inferior dos pulmões é determinada ao longo das linhas indicadas com respiração calma, então, após uma respiração profunda e prender a respiração, a percussão é continuada até o embotamento e uma segunda marca é feita. Depois disso, o paciente é solicitado a prender a respiração em uma expiração profunda (neste caso, a borda do pulmão sobe) e a nova posição da borda inferior do pulmão também é determinada pela percussão de cima para baixo. Isso significa que, em qualquer situação, a borda inferior do pulmão é melhor determinada pela percussão de um som pulmonar claro para macicez ou macicez. Normalmente, a mobilidade da borda inferior do pulmão ao longo das linhas hemiclavicular e escapular direita é de 4-6 cm (2-3 cm cada na inspiração e na expiração), ao longo das linhas axilares médias - 8 cm (3-4 cm cada na inspiração e expiração).