Aplicação de suturas na ferida. Suturas de pele: técnica de aplicação, materiais de sutura utilizados

Ao final do tratamento cirúrgico inicial, é sempre preciso decidir se vai costurar bem a ferida, parcialmente, ou deixá-la aberta. O desejo de costurar bem uma ferida é muito compreensível e se explica principalmente pelo fato de uma ferida suturada cicatrizar em menos tempo. Essa questão é especialmente importante no tratamento de ferimentos por arma de fogo, que possuem características patomorfológicas próprias.

Prazos para sua aplicação.

A sutura aplicada à ferida ao final do PSO é chamada primário. Tal sutura só pode ser aplicada nos casos em que haja total confiança no tratamento cirúrgico primário absolutamente radical, ou seja:

O tratamento foi realizado nas primeiras 6 a 8 horas após a lesão;

Corpos estranhos, tecido necrótico, hematomas e áreas de contaminação microbiana são completamente removidos;

A hemostasia confiável é garantida;

Não há danos aos principais vasos e troncos nervosos;

As bordas da ferida unem-se livremente sem tensão;

O estado geral dos feridos é satisfatório;

É possível monitorar continuamente o paciente operado por 4 a 5 dias.

A confiança no cumprimento dessas condições só pode ocorrer no tratamento de feridas musculocutâneas superficiais, o que limita o escopo de aplicação das suturas primárias. Se não houver essa confiança, a ferida está mal fechada.

Empacotando a ferida deve ser realizado de forma que a compressa de gaze preencha livremente toda a cavidade da ferida. A grande quantidade de medicamentos propostos para molhar absorventes internos dificulta sua escolha final. No entanto, o tamponamento da ferida tem três finalidades:

Mantenha a ferida aberta;

Garantir a saída do fluido da ferida (para isso o tampão deve ser higroscópico);

Crie um ambiente anti-séptico na ferida.

Solução hipertônica de cloreto de sódio.

Suturas provisórias primárias pode ser aplicada quando, ao término do tratamento cirúrgico primário, não há total confiança na sua radicalidade, porém, a natureza da ferida e o grau de sua contaminação não inspiram nenhuma preocupação particular. Nesses casos, as suturas são aplicadas sem apertar os fios. Após 3-4 dias, com ferida calma, os fios são puxados e amarrados.

Sutura primária atrasada aplicado nos casos em que no 3-6º dia após o PSO se verifica que o inchaço diminuiu ou diminuiu, a cor das paredes da ferida não mudou, as paredes estão sangrando ativamente, não há pus ou tecido necrótico na ferida.

No caso de um ferimento por arma de fogo, a essa altura os tecidos capturados na zona de choque molecular tornam-se necróticos ou restauram sua viabilidade. Se forem observadas alterações inflamatórias-necróticas durante o curativo, a ferida ainda não poderá ser suturada.

Sutura precoce secundária aplicado quando, após supuração da ferida e posterior limpeza do pus, seu fundo e paredes ficam preenchidos com granulações.

Isso geralmente ocorre no 10º ao 18º dia após a lesão. Ao mesmo tempo, durante este período, geralmente ocorre contração das bordas da ferida e elas divergem um pouco. Em alguns casos, técnicas especiais devem ser usadas para unir e segurar as bordas dessa ferida.

Quando as suturas têm que ser aplicadas por mais tempo após a lesão, as paredes da ferida tornam-se rígidas, as bordas da ferida e parte da granulação degeneram em tecido cicatricial.

Quando você tenta aproximar as bordas dessa ferida, elas se dobram. Aplicar suturas tardias secundárias,é necessário extirpar as bordas e paredes da ferida e, em alguns casos, também mobilizar o tecido em sua circunferência. Às vezes, essa mobilização não traz sucesso. Nestes casos é necessário recorrer a vários tipos cirurgia plástica da pele.

Assim, fica claro que, dadas as características específicas dos ferimentos por arma de fogo, apenas suturas secundárias (precoces ou tardias) podem ser aplicadas neles.

As únicas exceções são feridas na face, couro cabeludo, mãos, pênis, ou seja, aquelas áreas que, por um lado, são bem supridas de sangue (o que reduz o risco de desenvolver complicações infecciosas) e, por outro lado, a formação de tecido cicatricial nessas áreas (o que é inevitável quando as suturas primárias são abandonadas) é extremamente indesejável. Além disso, suturas primárias são aplicadas ao ferimento por arma de fogo para lesões combinadas por radiação.

Em todos os outros casos a aplicação de suturas primárias em ferimentos de bala é estritamente proibida!

As suturas são colocadas apenas em tecido saudável e viável. Os tecidos são unidos em camadas.

Ao mesmo tempo, toma-se o cuidado de conectar tecidos anatomicamente homogêneos (músculos estão conectados a músculos, fáscia a fáscia, etc.). As suturas são colocadas após o sangramento ter parado completamente em feridas limpas, livres não apenas de coágulos sanguíneos, restos de tecidos e contaminação mecânica, mas também de micróbios. Para isso, primeiro é realizado o tratamento cirúrgico da ferida.

Ao aplicar suturas em um determinado tecido, são levadas em consideração as peculiaridades da regeneração tecidual. Assim, ao aplicar suturas nos vasos, é necessário lembrar que a regeneração começa na íntima, por isso as suturas são colocadas de forma que a superfície interna do vaso fique mais próxima. Pelo contrário, quando as suturas são aplicadas no intestino, cicatriz ou útero, a membrana externa (serosa), propensa à inflamação adesiva, é unida, o que garante uma vedação rápida e confiável da sutura.

Ao escolher uma sutura, a profundidade da ferida, a tendência da pele se dobrar para dentro, o grau de estiramento das bordas da ferida, a carga nas suturas, o estágio do processo da ferida e a presença de um purulento -complicações inflamatórias da ferida também são levadas em consideração. Além disso, na aplicação de suturas, deve-se realizar toda a gama de medidas assépticas e anti-sépticas. Deve-se lembrar que o categute e a seda podem ser absorvidos se forem estéreis. Caso contrário, são possíveis complicações inflamatórias purulentas na forma de fístulas de ligadura, etc.. Ao aplicar suturas, as seguintes regras técnicas devem ser levadas em consideração:

• a injeção e a punção devem estar à mesma distância das bordas da ferida;
• na hora de fazer suturas na pele, nos músculos, a sutura é usada para pegar o fundo da ferida para evitar o aparecimento de bolsas e estrias; os nós são amarrados lateralmente e não acima do canal da ferida;
• certifique-se de que as bordas da ferida se toquem uniformemente;
• Ao dar um nó, deve-se evitar o aperto excessivo do tecido da ferida;
• a espessura do material de sutura e seu tipo devem corresponder ao tipo de animal, ao grau de tensão das bordas da ferida e à função do órgão.

Dependendo de quais tecidos conectam as suturas, elas são divididas em pele, músculo, fascial, tendão, intestinal, etc.

Ao aplicar suturas, são perseguidos os seguintes objetivos:

• proteger o tecido da ferida contra contaminação microbiana, mecânica e hipotermia;
• criar condições ótimas para a regeneração dos tecidos, tendo em conta as suas características biológicas;
• acelerar a cicatrização de feridas granulares;
• reduzir a tensão dos tecidos e a abertura da ferida;
• ajudar a parar o sangramento.

Ao suturar, a agulha é inserida perpendicularmente ao tecido da ferida. Após a punção, ele é agarrado por dentro da ferida, passado pelo tecido de acordo com o formato da ferida e retirado do outro lado. Para facilitar a sutura, o tecido das bordas da ferida é fixado com pinça. Se o tecido estiver solto, você poderá perfurar ambas as bordas da ferida sem prender a agulha com o porta-agulha. Neste caso, as bordas da ferida são agarradas com pinças individualmente ou em conjunto.

Se as superfícies da ferida cooptarem bem umas com as outras e a tensão do tecido for pequena, as distâncias entre os pontos poderão ser aumentadas para 12...15 mm. Ao dar nós, é necessário levar em consideração que depois de algum tempo os tecidos da ferida irão inchar e inchar, o que piorará significativamente a circulação sanguínea e linfática neles e criará boas condições para necrose tecidual das bordas da ferida, ocorrência e desenvolvimento de complicações purulento-inflamatórias e deiscência das bordas da ferida.

Classificação de costuras

Todas as costuras são divididas em: contínuas e intermitentes; removível e não removível; 1…4 andares; primário (aplicado em ferida recente), secundário (aplicado em ferida granulada); temporário (provisório, para reaproximação temporária de tecidos, retenção de tampões, drenagens, etc.). As costuras mais comumente usadas são mostradas na figura.

Tipos de costuras: a - com nós; b - costura com rolo; c - em forma de laço horizontal; g - costura Spasokukotsky em forma de oito; d - peleteiro; e - colchão; g - Costura Lambert: 1 - com nó; 2 - contínuo; h, i - costura em espinha; k - cordão da bolsa; l - costura Sadovsky-Plahotin; m - nó duplo; n - costura em forma de I; o - costura Albert; p - costura Schmieden; r - Costura sultão (em forma de I)

PARA costuras contínuas incluem: peleiro; Costura Reverden; colchão; Sutura Sadovsky-Plahotin; Costura de Lambert (pode ser intermitente); cordão da bolsa; "espinha de peixe"; sutura intradérmica.

PARA costuras interrompidas incluem: nodular simples; nó duplo; costura com rolo; costuras em forma de laço (em forma de laço horizontal, em forma de laço vertical); Costuras em U (em duplicata em U; em U segundo Hans; em U em tubos de polietileno, em botões, em rolos de gaze, em U com redução adicional); duplicação; Em forma de I (costura do Sultão); em forma de oito (costura Spasokukotsky); costura multiponto.

Os pontos intermitentes incluem todos os tipos de costuras que requerem uma linha separada para cada ponto da costura. Das costuras intermitentes, as mais comumente utilizadas são costuras com nós, costuras com miçangas, costuras em laço e costuras em forma de oito. Neste caso, suturas intermitentes podem ser aplicadas como situacional ou reduzindo o estresse (aliviando).

Dependendo do tipo de tecido, a sutura pode ser: cutânea, musculocutânea, fascial, vascular, intestinal, tendinosa.

Dependendo do tipo de material utilizado, as costuras são divididas em absorvivel E não absorvível.

Métodos de união de tecidos

Existem dois métodos principais de união de tecidos: com sangue e sem sangue. No de uma forma sangrenta os tecidos são unidos usando material de sutura ou grampos através da aplicação de suturas. No método sem sangue, as bordas da ferida são conectadas com cola cirúrgica ou fita adesiva.

Depois que os tecidos estão devidamente conectados às suturas da ferida, o risco de infecção é reduzido, a cavidade da ferida é eliminada, o sangramento cessa, os tecidos recebem repouso, o que tem efeito benéfico nos processos regenerativos.

A conexão cega de tecidos é contra-indicada na presença de inflamação purulenta, tecido morto, objetos estranhos ou contaminação mecânica na ferida. Nesses casos, são aplicadas suturas aproximativas (provisórias), que garantem uma drenagem adequada, e após a limpeza da cavidade da ferida e o aparecimento de granulações, são aplicadas suturas secundárias.

Técnica de sutura

Para reduzir a resistência do tecido cutâneo, a agulha é inserida verticalmente. Em seguida, é agarrado por dentro da ferida, passado pelo tecido de acordo com seu formato e retirado do outro lado. Fixar a borda da ferida com uma pinça facilita a passagem da agulha pelo tecido e a manipulação da agulha. Se a ferida for pequena e a resistência do tecido insignificante, a agulha poderá perfurar ambas as bordas da ferida sem interceptá-la com o porta-agulha. Para isso, as bordas da ferida são fixadas com pinças individualmente ou em conjunto.

Para garantir uma distribuição uniforme da carga em ambas as bordas da ferida e seu bom alinhamento, o local da injeção e o orifício de saída da agulha devem estar à mesma distância da borda da ferida. A distância do local da injeção até a borda da ferida depende da natureza do tecido e é de aproximadamente 3...10 mm, e na aplicação de suturas de descarga, dependendo da situação, é de 20 mm ou mais. É importante que a agulha em ambos os lados da ferida siga na mesma direção e ao mesmo tempo capture um volume de tecido que garanta um bom alinhamento das superfícies da ferida e na profundidade da ferida. Se as punções não forem profundas o suficiente em ambos os lados, pode permanecer dentro da ferida uma cavidade na qual se acumulará sangue ou exsudato (derrame), o que, na melhor das hipóteses, retardará o processo de cicatrização e, na pior, criará condições para a ocorrência de séptico. complicações. Se os pontos forem muito rasos e muito largos, as bordas da ferida são dobradas para dentro e viradas para fora com uma sutura apropriada (segundo Donati, alça vertical, etc.).

O corte do fio ocorre nos pontos mais distantes entre si, onde o tecido sofre compressão máxima. Nesse sentido, o fio deve ser puxado a uma distância igual das bordas e paredes da ferida e, ao dar um nó, o fio deve ser apertado moderadamente, sem apertar o tecido. Quanto maior a área de contato do material de sutura com os tecidos, menor pressão ele exerce sobre eles.

Quando uma ferida cicatriza por intenção primária, a formação de aderências e a epitelização não ocorrem até que a fonte de pressão no tecido seja removida. Qualquer pressão sobre o nervo tem um efeito extremamente adverso em seu estado funcional e nas funções regenerativas do tecido conjuntivo da ferida (A. N. Golikov, 1953, 1961).

Suturas cirúrgicas são utilizadas para conectar as bordas das feridas por meio de fios absorvíveis (catgut) ou não absorvíveis (seda, náilon, náilon e outros fios sintéticos). Existem (ver), aplicadas imediatamente após a cirurgia ou lesão, e uma sutura secundária (ver), aplicada a uma ferida granulada. As suturas cirúrgicas aplicadas na ferida, mas não apertadas, são chamadas de provisórias. São amarrados no 3-4 dia após a aplicação na ausência de processo inflamatório na ferida. Uma sutura primária tardia é aplicada 2 a 4 dias após o tratamento cirúrgico inicial. Suturas removíveis são colocadas na pele, que são removidas após a cicatrização da ferida. Suturas cirúrgicas feitas de material não absorvível colocadas em tecidos profundos geralmente são deixadas permanentemente no tecido.

Arroz. 1. Tipos de suturas cirúrgicas: 1 - interrompida;
2 - contínuo; 3 - cordão de bolsa; 4 - em forma de Z; 5 - nó reto; 6 - nó duplo.

Arroz. 2. Passando a linha na agulha.

Na aparência, as suturas cirúrgicas podem ser interrompidas (Fig. 1.1), contínuas (Fig. 1.2), em bolsa (Fig. 1.3), em forma de Z (Fig. 1.4) e enroladas. Após a aplicação das suturas, elas são unidas de modo que as bordas da ferida se toquem e amarradas com um nó reto (mar) que não se desfaz (Fig. 1.5). Alguns materiais de sutura (náilon, náilon) são amarrados com nó duplo (Fig. 1.6) ou triplo devido ao fato de serem facilmente desamarrados.

Para suturar, são utilizados porta-agulhas e agulhas curvas ou retas de diversas curvaturas e seções transversais. A linha é enfiada no buraco da agulha por cima (Fig. 2). Suturas mecânicas usando (ver) estão se tornando cada vez mais utilizadas, e o material de sutura são grampos de metal (principalmente tântalo).

Fig. 3 Remoção da costura.

Um paramédico autônomo pode aplicar pontos em cortes acidentais e feridas não contaminadas na pele, rosto, lábios e dedos. As suturas acompanhadas de tratamento cirúrgico da ferida são realizadas apenas por médico. A remoção das suturas geralmente é confiada a um paramédico ou vestiário. É realizada no 7º ao 10º dia após a aplicação (anteriormente - na face, pescoço, na ausência de tensão tecidual e boa cicatrização de feridas, posteriormente - em pacientes idosos e senis). Após lubrificar a linha de sutura com solução alcoólica de iodo, pegue uma das pontas da sutura com uma pinça anatômica e puxe-a de forma que uma parte do fio não manchada com tintura de iodo apareça abaixo do nó (Fig. 3). É cruzado com uma tesoura e toda a costura é retirada puxando. Após lubrificação secundária da linha de sutura com solução alcoólica de iodo, é aplicado curativo de cleol. Preparação de material para costuras - veja.

Em alguns tecidos e órgãos, são utilizados tipos especiais de suturas cirúrgicas - sutura intestinal (ver), sutura neural (ver), (ver), (ver). Suturas cirúrgicas conectando ossos - veja Osteossíntese.

As suturas cirúrgicas são métodos sangrentos e incruentos de conectar as bordas de feridas acidentais e cirúrgicas. Suturas cirúrgicas sangrentas são criadas passando o material de sutura através do tecido. Se o material de sutura for removido após a cicatrização da ferida, essas suturas cirúrgicas são chamadas removíveis; se permanecer, são chamadas submersíveis. Normalmente, suturas cirúrgicas removíveis são colocadas no tegumento e suturas submersíveis em órgãos e tecidos internos.

As suturas cirúrgicas destinadas a manter o tecido unido apenas durante um estágio da operação são chamadas de suturas temporárias ou de permanência. De acordo com o momento de aplicação das suturas cirúrgicas nas feridas, existem suturas cirúrgicas primárias em uma ferida recente, suturas primárias tardias, suturas secundárias precoces e tardias. A primária tardia é uma sutura colocada na ferida não no final do tratamento cirúrgico, mas durante os primeiros 5-7 dias (antes do aparecimento da granulação). Um tipo de sutura cirúrgica retardada é a sutura provisória, na qual os fios passam pelas bordas da ferida no final da operação, mas não são apertados até que se determine que não há infecção. Uma sutura secundária é uma sutura cirúrgica aplicada a uma ferida de granulação sem excisão de granulações (sutura secundária precoce) ou após excisão do defeito de granulação e cicatrizes adjacentes (sutura secundária tardia).

Dependendo dos métodos de aplicação e dos materiais utilizados, distinguem-se as seguintes suturas cirúrgicas: pele de placa metálica não sangrenta (segundo Lister), osso de arame metálico, fios de ligadura moles (os mais comuns), grampos metálicos mecânicos.

Não-Sangrento suturas cirúrgicas - apertar as bordas da ferida com esparadrapo ou passar os fios por material (flanela) colado nas bordas da ferida, são recomendados principalmente para acelerar a cicatrização de feridas granulares (fig. 1). Para feridas no tórax e abdômen, recomenda-se a colocação de “pontes” plásticas nas incisões cirúrgicas, o que deve facilitar uma cicatrização mais rápida. A possibilidade de utilização de métodos de conexão de bordas de tecidos moles e feridas ósseas com cola sintética de cianoacrilato (Eastman-910, EUA; Tsiakrin, URSS; Aron-Alpha, Japão) está sendo investigada.

Arroz. 1. Bandagem adesiva com pontos de amarração.
Arroz. 2. Costuras da placa de arame.
Arroz. 3. Suturas de pele interrompidas em rolos.
Arroz. 4, a e b. Suturas ósseas de arame: a - dois grampos e fixação com arame; b - apertando a costura do fio.

Fio de metal as suturas cirúrgicas já eram utilizadas na primeira metade do século XIX (suturas cirúrgicas de seda e chumbo de N. I. Pirogov; alumínio de Neiderfer). As suturas cirúrgicas com placa de arame permitem unir as bordas mesmo com defeitos teciduais relativamente grandes e, portanto, são indicadas para bordas de feridas de alta tensão (fig. 2). Para diminuir a tensão e evitar cortar as suturas da pele, pode-se interrompê-las, utilizando fios de ligadura macios que não são amarrados em nós, mas amarrados de cada lado em rolos (Fig. 3).

Ossos de arame metálico as suturas cirúrgicas são passadas através de furos feitos com broca nos fragmentos ósseos (Fig. 4, a), ou o osso é unido com arame, ou passado por entalhes ranhurados (Fig. 4, 6). As pontas do fio estão torcidas.

Arroz. 5. Posição da mão ao utilizar o porta-agulha: a - mão em posição de pronação (injeção); b - mão em posição de supinação (punção); c - agulha atraumática.

Arroz. 6. Tipos de nós de ligadura: a - duplo cirúrgico; b - oblíquo; dentro - mar ou direto.

Para suturas cirúrgicas com fios de ligadura moles, bem como fios metálicos flexíveis, utilizam-se agulhas cirúrgicas retas ou curvas; estes últimos são manipulados por meio de um porta-agulha. O porta-agulha mais simples e conveniente é o tipo Hegar com catraca. A agulha é inserida no porta-agulha de forma que fique fixada na borda do terço médio e posterior (Fig. 5).

A agulha é inserida no tecido perpendicularmente à superfície costurada e avançada, acompanhando sua curvatura.

Para tecidos mais densos (pele), você precisa usar uma agulha curva triangular (cortante), para tecidos menos densos (vísceras) - uma agulha redonda (picante) curva ou reta, que é usada para costurar sem porta-agulha. Agulhas cirúrgicas convencionais com orelhas abertas lesionam o tecido, pois os fios dobrados ao meio são puxados pelo canal de sutura. Nesse sentido, em cirurgia vascular, oftalmológica, estética e em urologia, são utilizadas agulhas atraumáticas, caracterizadas pela pressão da ponta do fio no lúmen da extremidade posterior da agulha (Fig. 5). Para eliminar rotações indesejadas em porta-agulhas redondas e curvas, as superfícies internas das mandíbulas de trabalho dos porta-agulhas passaram a ser revestidas com lascas de diamante (porta-agulhas de diamante). De acordo com a proposta de EN Taube, a parte da agulha que é presa pelo porta-agulha deve ser oval e não redonda.

As suturas cirúrgicas são aplicadas sequencialmente na direção da esquerda para a direita ou em sua direção, mas não na direção oposta a si mesmas. O tipo mais simples de sutura cirúrgica com fio macio é a sutura cirúrgica com nó (o termo antigo é “com nó”), em que cada ponto é aplicado com um fio separado e amarrado com fio cirúrgico duplo (Fig. 6, a) ou marinho (Fig. 6, c), mas não oblíquo ( "mulher", Fig. 6, b) nó. Várias técnicas são usadas para dar um nó (Fig. 7, a-f). Para feridas longas ou complexas da pele e do tecido subcutâneo, são aplicadas primeiro suturas guia (situacionais): uma sutura no meio da ferida, depois mais uma ou duas nos locais de maior divergência das bordas, e são certamente amarrado com nó cirúrgico duplo. Normalmente, as suturas cutâneas são colocadas em intervalos de 1 a 2 cm e removidas após, em média, 7 dias. Depois de levantar o nó com uma pinça, puxe levemente o fio para fora do canal para que ao retirar o fio não seja necessário puxar por ele a parte que estava fora do canal, depois corte o fio abaixo do nó (Fig. 8 ) e remova-o.

Arroz. 7. Técnicas para dar nós:
aeb - amarração da primeira laçada de nó cirúrgico duplo; o fio é passado com o dedo mínimo da direita, mão da esquerda para a direita;
c - amarra-se a primeira laçada de um nó duplo;
d - amarrar a segunda laçada de um nó marinho; o fio é passado com o terceiro e quarto dedos da mão esquerda da direita para a esquerda;
d e f - Técnica de Moroz: um laço na ponta do fio é jogado na ponta de uma agulha picada e apertado automaticamente quando esta é retirada.

Arroz. 8. Técnica de retirada da pele com sutura interrompida.

As suturas aponeuróticas e pleuromusculares devem ser colocadas com freqüência - a uma distância de 0,5 a 1 cm uma da outra. As pontas do fio de seda são cortadas, deixando gavinhas a não mais que 2 mm do nó. As pontas do fio de categute costumam ser cortadas a uma distância de pelo menos 1 cm do nó, levando em consideração a possibilidade de o fio escorregar e o nó se desfiar (mesmo triplo!). Na sutura de músculos cruzados transversalmente ao eixo de seus feixes, utilizam-se suturas em colchão, interrompidas ou em U para evitar a erupção (Fig. 9). Como hemostáticas ou puntiformes, podem ser feitas suturas interrompidas em forma de Z (Fig. 10) segundo Zultan ou suturas em bolsa (Fig. 11).Melhorias na técnica de aplicação de suturas em bolsa no intestino são alcançadas com o uso de instrumentos de VNIIKHAI (Fig. 12).

Arroz. 9. Sutura em forma de U no músculo, dissecada ao longo dos feixes.
Arroz. 10. Sutura interrompida em Z no intestino segundo Zultan.
Arroz. 11. Sutura em bolsa para imersão do coto do apêndice.

Arroz. 12. Instrumentos VNIIKHAI e agulha (1) para aplicação de suturas em bolsa: a - no duodeno; b - para o intestino delgado; c - para o ceco; d - diagrama da agulha reta (1).

Arroz. 13. Grampos Michel para suturas de pele (a) e carregador de pinça (b) para aplicação de grampos.

A vantagem das suturas de pele interrompidas (Fig. 14, a) é que, ao remover uma sutura, a secreção da ferida pode ser liberada.

Uma sutura contínua é aplicada mais rápido que uma interrompida, mas se o fio se romper em um local ou for necessário abrir parcialmente a ferida, ele diverge em todo o comprimento. As suturas cirúrgicas contínuas vêm em diferentes tipos: simples (Fig. 14, b), entrelaçadas segundo P. Ya. Multanovsky (Fig. 14, c), colchão (Fig. 14, d), peleteiro segundo Schmiden (Fig. 14 , e) , cosmético intradérmico de acordo com Halstead (Fig. 14, e). Se for difícil unir as bordas da ferida (por exemplo, costelas), elas são apertadas com uma sutura polispast em bloco (Fig. 15, a). Para fortalecer a camada fascio-aponeurótica, ela é duplicada (Fig. 15, b) ou é feita a chamada dobra de sobretudo (Fig. 15, c). Para fortalecer a parede abdominal anterior, preferem fazer duas ou até três camadas de suturas, sem contar a sutura colocada no peritônio parietal, ao invés da sutura mais complexa de Moser (Fig. 16). Para fechar a linha de suturas colocadas na parede de um órgão oco com a membrana serosa (peritônio, pleura), uma segunda sutura serosa é colocada acima desta primeira fileira de suturas - uma sutura serosa serosa, chamada de invaginação ou imersão ( para ser distinguido do submersível, veja acima).

Arroz. 14. Vários tipos de suturas de ligadura mole: a - uma linha de suturas de pele interrompidas corretamente aplicadas; b - costura simples contínua e método de amarrá-la; c - costura contínua contínua segundo Multanovsky; g - costura contínua do colchão; d - costura do peleiro segundo Schmieden; e - sutura cosmética intradérmica segundo Halstead.

Arroz. 15. Suturas para fortalecimento das camadas fascio-aponeuróticas: a - polia de bloqueio; b - duplicado; c - costura em forma de “dobra de sobretudo”.

Arroz. 16. Sutura para fortalecimento da parede abdominal anterior segundo Moser: sutura superior - na pele, tecido adiposo subcutâneo e músculos; inferior - no peritônio.

Assim, obtém-se uma costura de dois andares. Em alguns casos, pode ser necessária uma costura de três andares.

As suturas mecânicas de imersão são aplicadas com grampos metálicos, que se difundiram em todo o mundo após a introdução na prática dos dispositivos de costura desenvolvidos no VNIIKHAI. Michel (P. Michel) propôs grampos para suturas de pele removíveis (Fig. 13).

Para fazer anastomoses de órgãos ocos (intestinos, vasos sanguíneos), além de suturas manuais e mecânicas, são utilizados diversos dispositivos, projetados para facilitar a técnica cirúrgica, garantir maior resistência das suturas e assepticidade. Para operações nos intestinos, foram propostas a polpa e a agulha de I. G. Skvortsov; para operações em vasos sanguíneos - instrumentos de G.M. Shpuga e N.K. Talankina, V. I. Bulynina, V. I. Pronin e N. V. Dobrova, anéis de D. A. Donetsky.

Veja também Sutura intestinal, Sutura nervosa, Osteossíntese, Sutura vascular, Sutura de tendão, Instrumentos cirúrgicos, Material de sutura.

As suturas cirúrgicas são realizadas de duas formas: manual e mecânica.

Para a sutura é utilizado material de sutura, que pode ser biologicamente absorvível - categute ou sintético não absorvível - náilon, náilon.

As suturas colocadas imediatamente após a cirurgia são chamadas de primárias. Se a ferida granular após a cirurgia, é colocada uma sutura, chamada secundária.

Existem também suturas provisórias, são colocadas na ferida, mas os fios não são apertados. Isso é feito se houver risco de inflamação na ferida. Essas suturas são apertadas após três a quatro dias conforme as indicações.

A sutura, que é colocada no terceiro dia após o tratamento cirúrgico da ferida, é chamada de sutura primária tardia.

Tipos de costuras por tipo de execução

Se a ferida for rasa e localizada na superfície da pele, é colocada sobre ela uma sutura removível de material inabsorvível e, após a cicatrização da ferida, a sutura é retirada. Feridas que cortam profundamente tecidos moles são fechadas com material de sutura absorvível. Os fios desta sutura não são removidos.

De acordo com o método de sutura das feridas, as suturas são divididas
- para os nós,
- para contínuo,
- para cordões de bolsa,
- para embrulhar,
- em forma de Z

Para aplicar a sutura manualmente, são utilizados porta-agulhas, que podem ser retos ou curvos. Uma agulha é inserida nos porta-agulhas. As agulhas podem ter configurações diferentes. No topo da agulha há um orifício por onde passa o fio do material de sutura.

Atualmente, é cada vez mais utilizado um grampeador mecânico, no qual são utilizados grampos de tântalo em vez de linha. Se a ferida for superficial e os tecidos moles não forem afetados, pode-se aplicar uma sutura na ferida, que é realizada de forma independente. No caso de ferida profunda que atinge tecidos moles, que requer tratamento cirúrgico, a sutura é aplicada apenas por médico praticante.

A remoção das suturas depende do estado da ferida, do estado geral do paciente e desde que a pele ao redor da ferida não esteja esticada. Deve ser dada especial atenção à cicatrização de feridas em idosos.

Costuras específicas

Para aplicar suturas em alguns órgãos e tecidos do corpo humano, são utilizadas suturas cirúrgicas específicas: suturas intestinais, nervosas, vasculares e tendinosas.

Em todos os casos e tipos de suturas cirúrgicas, todos os instrumentos cirúrgicos, materiais de sutura e curativos devem ser estritamente estéreis.

Suturas cirúrgicas- o método mais comum de conectar tecidos biológicos (bordas de feridas, paredes de órgãos, etc.), estancar sangramento, vazamento de bile, etc., usando material de sutura. Em contraste com a costura de tecidos (método sangrento), existem métodos sem sangue para conectá-los sem o uso de material de sutura (ver. União perfeita de tecidos).

Dependendo do momento da aplicação suturas cirúrgicas distinguir: sutura primária, que é aplicada em uma ferida aleatória imediatamente após o tratamento cirúrgico primário ou em uma ferida cirúrgica; a sutura primária tardia é aplicada antes do desenvolvimento das granulações em um período de 24 h até 7 dias após a cirurgia se não houver sinais de inflamação purulenta na ferida; sutura provisória - tipo de sutura primária tardia, quando os fios são inseridos durante a cirurgia e amarrados 2 a 3 dias depois; sutura secundária precoce, que é aplicada a uma ferida granulada que desapareceu da necrose após 8 a 15 dias; uma sutura secundária tardia é aplicada à ferida após 15-30 dias ou mais, quando nela se desenvolve tecido cicatricial, que foi previamente excisado.

As suturas podem ser removíveis, quando o material de sutura é retirado após a fusão, e embutidas, que permanecem no tecido, dissolvendo-se, encapsulando-se no tecido ou cortando-se no lúmen de um órgão oco. As suturas colocadas na parede de um órgão oco podem ser passantes ou parietais (não penetrando no lúmen do órgão).

Dependendo das ferramentas utilizadas e da técnica utilizada, é feita uma distinção entre costuras manuais e mecânicas. Para aplicar suturas manuais utilizam-se agulhas regulares e atraumáticas, porta-agulhas, pinças, etc. Instrumentos cirúrgicos), e como material de sutura - fios absorvíveis e não absorvíveis de origem biológica ou sintética, fios metálicos, etc. A sutura mecânica é realizada por meio de máquinas de costura cujo material de sutura são grampos metálicos.

Dependendo da técnica de costura do tecido e fixação do nó, manual suturas cirúrgicas dividido em nodal e contínuo. Pontos interrompidos simples ( arroz. 1 ) são geralmente aplicados na pele em intervalos de 1-2 cm, às vezes com mais frequência, e se houver ameaça de supuração da ferida - com menos frequência. As bordas da ferida são cuidadosamente comparadas com uma pinça ( arroz. 2 ). As suturas são amarradas com nós cirúrgicos, navais ou simples (femininos). Para evitar o afrouxamento do nó, os fios devem ser mantidos esticados em todas as etapas da formação das alças da costura. Para dar nó, principalmente fios ultrafinos durante operações plásticas e microcirúrgicas, também é utilizado o método instrumental (apodáctilo) ( arroz. 3 ).

Os fios de seda são amarrados com dois nós, categute e sintéticos - com três ou mais. Ao apertar o primeiro nó, os tecidos costurados ficam alinhados sem força excessiva para evitar cortes nas costuras. Uma sutura aplicada corretamente conecta firmemente os tecidos sem deixar cavidades na ferida e sem interromper a circulação sanguínea nos tecidos, o que proporciona condições ideais para a cicatrização da ferida.

Além das costuras interrompidas simples, também são utilizados outros tipos de costuras interrompidas. Assim, ao aplicar suturas na parede de órgãos ocos, utilizam-se suturas aparafusadas segundo Pirogov-Mateshuk, quando o nó é amarrado sob a mucosa ( arroz. 4 ). Para evitar a erupção do tecido, são utilizadas suturas interrompidas em laço - em forma de U (em forma de U) evertendo e invertendo ( arroz. 5, a, b ) e em forma de 8 ( arroz. 5, em ). Para melhor comparar as bordas da ferida cutânea, utilize uma sutura interrompida de adaptação em forma de U (em alça) de acordo com Donati ( arroz. 6 ).

Na aplicação de suturas contínuas, o fio é mantido esticado para que os pontos anteriores não enfraqueçam, e no último é segurado um fio duplo que, após a punção, é amarrado na ponta livre. Contínuo suturas cirúrgicas tem várias opções. Um ponto envolvente simples (linear) é frequentemente usado ( arroz. 7, um ), ponto torcido de acordo com Multanovsky ( arroz. 7, b ) e costura do colchão ( arroz. 7, em ). Essas suturas invertem as bordas da ferida se forem aplicadas de fora, por exemplo, ao suturar um vaso, e são aparafusadas se forem aplicadas de dentro de um órgão, por exemplo, ao formar a parede posterior de uma anastomose em os órgãos do trato gastrointestinal.

Junto com as lineares, são utilizados vários tipos de costuras circulares. São eles: sutura circular, destinada à fixação de fragmentos ósseos, por exemplo, em caso de fratura da patela com divergência dos fragmentos; a chamada cerclagem - fixação de fragmentos ósseos com arame ou fio em caso de fratura oblíqua ou espiral ou fixação de enxertos ósseos ( arroz. 8, um ); sutura polyspast em bloco para unir as costelas, usada na sutura de uma ferida na parede torácica ( arroz. 8, b ), sutura em bolsa simples ( arroz. 8, em ) e suas variedades - em forma de S segundo Rusanov ( arroz. 8, g ) e em forma de Z de acordo com Salten ( arroz. 8, d ), utilizado para suturar o coto intestinal, imergir o coto do apêndice, plastia do anel umbilical, etc. Uma sutura circular é aplicada de várias maneiras para restaurar a continuidade de um órgão tubular completamente cruzado - vaso, intestino, ureter, etc. Em caso de intersecção parcial do órgão, é realizada sutura semicirculatória ou lateral.

Ao suturar feridas e formar anastomoses, as suturas podem ser aplicadas em uma fileira - uma sutura de fileira única (um andar, camada única) ou camada por camada - em duas, três, quatro fileiras. Além de conectar as bordas da ferida, as suturas também param o sangramento. Para tanto, foram propostas suturas especialmente hemostáticas, por exemplo, uma sutura de cadeia contínua (punção) segundo Heidenhain - Hacker ( arroz. 9 ) nos tecidos moles da cabeça antes de sua dissecção durante a craniotomia. Uma variante da sutura em cadeia interrompida é a sutura hemostática Oppel para lesões hepáticas.

Técnica de sobreposição suturas cirúrgicas depende das técnicas cirúrgicas utilizadas. Por exemplo, durante a correção de hérnia e em outros casos em que é necessária a obtenção de uma cicatriz durável, recorrem à duplicação (duplicação) da aponeurose com suturas em U ou suturas de Girard-Zick ( arroz. 10, um ). Ao suturar eventração ou feridas profundas, são utilizadas suturas removíveis em formato de 8 de acordo com Spasokukotsky ( arroz. 10, b, c ). Ao suturar feridas de formato complexo, suturas situacionais (guia) podem ser usadas para unir as bordas da ferida em locais de maior tensão e, após a aplicação de suturas permanentes, elas podem ser removidas. Se as suturas forem amarradas na pele com grande tensão ou se destinarem a ser deixadas por um longo período de tempo, para evitar a erupção, utilizam-se as chamadas suturas lamelares (placas) em forma de U, amarradas em placas, botões, tubos de borracha , bolas de gaze, etc. arroz. onze ). Para a mesma finalidade, podem-se utilizar suturas provisórias secundárias, quando são colocadas suturas interrompidas mais frequentes na pele, e elas são amarradas através de um, deixando os outros fios desamarrados: quando as suturas apertadas começam a cortar, as suturas provisórias são amarradas , e os primeiros são removidos.

As suturas de pele são removidas com mais frequência no 6º ao 9º dia após sua aplicação, entretanto, o momento da remoção pode variar dependendo da localização e natureza da ferida. As suturas anteriores (4-6 dias) são removidas de feridas cutâneas em áreas com bom suprimento sanguíneo (na face, pescoço), mais tarde (9-12 dias) na parte inferior da perna e pé, com tensão significativa nas bordas da ferida e regeneração reduzida. As suturas são retiradas apertando o nó de forma que uma parte do fio escondida na espessura do tecido apareça acima da pele, que é cruzada com uma tesoura ( arroz. 12 ) e todo o fio é puxado pelo nó. Se a ferida for longa ou houver tensão significativa nas bordas, as suturas são removidas primeiro após um e o restante nos dias seguintes.

Ao aplicar III. X. Vários tipos de complicações podem ocorrer. As complicações traumáticas incluem a punção acidental de um vaso com uma agulha ou a passagem de uma sutura através do lúmen de um órgão oco em vez de uma sutura parietal. O sangramento de um vaso perfurado geralmente cessa quando uma sutura é amarrada, caso contrário, uma segunda sutura deve ser colocada no mesmo local, capturando o vaso sangrante; Quando um grande vaso é perfurado com uma agulha de corte áspero, pode ser necessária a aplicação de uma sutura vascular. Se for detectada punção acidental de órgão oco, esse local é adicionalmente peritoneizado com suturas seromusculares. Erros técnicos na aplicação de suturas são mau alinhamento (adaptação) das bordas da ferida cutânea ou das extremidades dos tendões, falta de efeito de inversão com suturas intestinais e eversão com suturas vasculares, estreitamento e deformação da anastomose, etc. à falha das suturas ou obstrução da anastomose, sangramento , peritonite, fístulas intestinais, brônquicas, urinárias, etc. Supuração da ferida, formação de fístulas de ligadura externas e internas e abscessos de ligadura ocorrem devido à violação da assepsia durante a esterilização da sutura material ou durante a cirurgia. Complicações na forma de reações alérgicas do tipo retardado (ver. Alergia) ocorrem com mais frequência ao usar fios de categute, e com muito menos frequência ao usar fios de seda e sintéticos.