O período pós-parto (terceira fase do trabalho de parto) começa com o nascimento do feto e termina com o nascimento da placenta. Normalmente, a placenta se separa sozinha 5 a 20 minutos após o nascimento do feto. Você não deve tentar isolar a placenta antes que ela seja separada. O período de sucessão é caracterizado pelo aparecimento de contrações pós-parto, que levam à separação gradual da placenta das paredes do útero. A separação da placenta das paredes do útero pode ocorrer de duas maneiras - do centro (compartimento central da placenta) e das partes periféricas da placenta (compartimento marginal da placenta).
Sinais de separação placentária. Antes de verificar os sinais de contato, você precisa verificar os sinais de não contato:
1) alongamento do cordão umbilical (sinal de Alfeld positivo);
2) o cordão umbilical é retraído com inspiração profunda (sinal de Dovzhenko);
3) o fundo do útero adquire formato arredondado, torna-se mais denso ao toque e sobe mais alto e à direita do umbigo (sinal de Schroeder);
4) aparece secreção sanguinolenta do trato genital;
5) a seção externa do cordão umbilical se alonga;
6) ao pressionar com a ponta da palma da mão na parede abdominal logo acima do púbis, o cordão umbilical não se retrai para dentro da vagina, mas, ao contrário, sai ainda mais.
Sangramento no período pós-parto pode ocorrer como resultado de uma violação da separação da placenta e da secreção da placenta.
Violação do processo de separação da placenta. Pode estar associada à fraqueza do trabalho de parto, à fixação rígida e à verdadeira placenta acreta.
Violação da descarga da placenta ocorre com espasmo da faringe interna, hipotonicidade do útero.
Se a perda de sangue permanecer dentro dos limites normais, é necessário monitorar a condição da mulher em trabalho de parto e administrar uterotônicos por mais 30 a 40 minutos.
Se a perda de sangue for patológica, é necessário:
1) esclarecer o estado da mulher;
2) compensar a perda de sangue:
a) se a perda sanguínea for de 400–500 ml, administrar gelatinol,
solução salina, ocitocina por via intravenosa;
b) se a perda sanguínea ultrapassar 500 ml, ocorrem distúrbios hemodinâmicos e é necessária transfusão sanguínea.
Se não houver sinais de separação placentária, você deve:
1) avaliar o estado geral da parturiente e a quantidade de perda sanguínea;
2) administrar anestesia intravenosa e iniciar ou continuar a administração de uterotônicos, tendo previamente realizado massagem externa do útero;
3) proceder com a operação de separação manual da placenta e liberação da placenta.
A separação manual da placenta e a liberação da placenta são realizadas se não houver sinais de separação da placenta dentro de 30 minutos após a anestesia.
Inspeção da placenta. A placenta é examinada quanto à presença de todos os seus lóbulos e as membranas são examinadas. Se houver vasos rompidos, pode haver lóbulos adicionais que permanecem na cavidade uterina. Nos casos de alterações patológicas, a placenta é enviada para exame histológico.
Anteriormente, as pessoas morriam por causa desses sangramentos.
O período normal de placenta dura 2 horas (dentro de 2 horas a placenta deve se separar das paredes do útero). A placenta normalmente está localizada ao longo da parede posterior do útero com uma transição para a lateral (ou inferior). A separação da placenta ocorre nas primeiras 2-3 contrações após o nascimento do feto, embora possa se separar das paredes durante o nascimento do feto.
Para que a placenta se separe, a contratilidade do útero deve ser elevada (ou seja, igual à do 1º período).
A placenta é separada devido ao fato de haver uma discrepância entre o volume da cavidade uterina e o sítio placentário. A separação ocorre mais frequentemente nos primeiros 10-15 minutos após o nascimento do feto (na obstetrícia clássica, a placenta pode se separar 2 horas após o nascimento).
^ MECANISMO DE HEMOSTASIA NO ÚTERO.
Essas suposições estão corretas porque as violações ocorrem quando:
A perda normal de sangue não é superior a 400 ml, qualquer valor superior é patologia (não superior a 0,5% do peso corporal).
A separação da placenta ocorre do centro (formação de hematoma retroplacentário) ou da borda, daí a diferença clínica durante o período:
^ GRUPOS DE RISCO DE SANGRAMENTO (EM GERAL).
I. Se assumirmos que a retração muscular é o principal mecanismo de hemostasia, podemos distinguir 3 grupos de risco:
Mulheres cuja contratilidade do útero está prejudicada durante o parto.
III grupo de risco. Estas são mulheres que apresentam processos de fixação e separação da placenta interrompidos e anomalias na localização da placenta:
Ou seja, os grupos de risco são mulheres com patologia extragenital, com complicações na gravidez, com complicações no parto.
^ SANGRAMENTO NO PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO.
Causada pela interrupção dos processos de separação da placenta e secreção placentária.
Existem 2 fases durante o período:
Acreção verdadeira - as vilosidades penetram no revestimento muscular do útero até a serosa e às vezes causam ruptura uterina. Ocorre em 1/10.000 nascimentos. Pode ser completo ou incompleto dependendo do comprimento.
Se houver acréscimo verdadeiro completo e fixação firme completa, nunca haverá sangramento, isto é, quando toda a área placentária se juntar ou crescer na parede muscular.
No verdadeiro acretismo parcial, parte da placenta se separa e ocorre sangramento no período pós-parto.
O sangramento na placenta pode ocorrer quando partes da placenta são retidas, quando parte da placenta é separada e liberada, mas vários lóbulos permanecem ou um pedaço da membrana permanece e interfere na contração do útero.
^ Descarga prejudicada da placenta.
Violação quando:
^ TÁTICAS DO PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO.
Princípio: tire as mãos do útero!
Antes de verificar os sinais de contato, é necessário verificar os sinais de não contato: observe o cordão umbilical, que está se alongando (sinal de Alfeld positivo). O útero desvia para a direita, para cima e se achata (sinal de Schroeder), o cordão umbilical se retrai com a respiração profunda (sinal de Dovzhenko).
^ É NECESSÁRIO INICIAR A SEPARAÇÃO DA PÓS-MISSÃO IMEDIATAMENTE ASSIM QUE APARECEM SINAIS DE SUA SEPARAÇÃO.
| Existem sinais de separação da placenta. | Não há sinais de separação placentária. |
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| Se a perda de sangue for patológica, você precisará fazer:
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^ OPERAÇÃO DE SEPARAÇÃO MANUAL DA PLACENTA E DESCARGA DA PÓS-MISSÃO.
Com crescimento verdadeiro completo e fixação completa, não há sangramento (de acordo com as leis clássicas, espere 2 horas). Nas condições modernas, a regra é separar a placenta 30 minutos após o nascimento do feto, se não houver sinais de separação placentária e sem sangramento. Realizada: operação de separação manual da placenta e liberação da placenta.
Outras táticas dependem do resultado da operação:
^ SANGRAMENTO NO PERÍODO PÓS-PARTO INICIAL.
Na maioria das vezes é uma continuação de complicações em todas as fases do trabalho de parto.
A principal razão é o estado hipotônico do útero.
^ GRUPO DE RISCO.
Além disso, as causas de sangramento no período pós-parto inicial podem ser:
Variantes de sangramento hipotônico.
Objetivos da operação ROPM:
^ SEQUÊNCIA DE AÇÕES PARA PARAR O SANGRAMENTO HIPOTÔNICO.
Os obstetras também distinguem o sangramento atônico (sangramento na completa ausência de contratilidade - útero de Couveler). Eles diferem do sangramento hipotônico porque o útero está completamente inativo e não responde à administração de uterotônicos.
Se o sangramento hipotônico não parar com ROPM, as táticas adicionais são as seguintes:
A perda maciça de sangue é considerada uma perda de sangue durante o parto de 1.200 a 1.500 ml. Essa perda de sangue determina a necessidade de tratamento cirúrgico - remoção do útero.
Ao iniciar a operação de histerectomia, você pode tentar outro método reflexo para parar o sangramento:
^ PREVENÇÃO DE SANGRAMENTO.
O sangramento pode e deve ser previsto com base nos grupos de risco:
Administração de uterotônicos dependendo do grupo de risco.
A primeira fase do trabalho de parto dura de 3 a 5 minutos.
A segunda fase do trabalho de parto dura de 1 a 3 minutos.
Terceiro período 1-3 minutos.
^ NORMA SEGUNDO LEE-WHITE.
O primeiro período é de 6 a 7 minutos.
Terceiro período 5 minutos.
Período pós-parto precoce 4 minutos.
Uma mulher em risco deve receber substitutos de sangue e sangue antes de entrar em trabalho de parto.
^ PALESTRA Nº 17.
TÓPICO: LESÕES DE NASCIMENTO.
Ruptura uterina.
A ruptura uterina durante a gravidez e o parto é a manifestação mais grave do trauma obstétrico. Sua frequência é de 0,015-0,1% do número total de nascimentos. A taxa de mortalidade por ruptura uterina é alta - 12,8-18,6%. Isso está associado a traumas extensos, perda maciça de sangue, choque, complicações sépticas purulentas, que sempre requerem intervenção cirúrgica qualificada, medidas de reanimação direcionadas e cuidados intensivos de longo prazo.
A classificação das rupturas uterinas, desenvolvida por L.S. Persianinov em 1964, foi agora refinada e modificada por M.A. Repina, levando em consideração as características da obstetrícia moderna.
1. Por patogênese.
Ruptura uterina espontânea: 1) com alterações morfológicas no miométrio; 2) com obstrução mecânica ao nascimento do feto; 3) com combinação de alterações morfológicas no miométrio e obstáculos mecânicos ao nascimento do feto.
Ruptura uterina forçada: 1) limpa (durante operações de parto vaginal, trauma externo); 2) misto (com diferentes combinações de fator violento, alterações morfológicas no miométrio, obstáculos mecânicos ao nascimento de um filho). 2. De acordo com a evolução clínica. Risco de ruptura uterina. Ameaça de ruptura uterina. Ruptura uterina completa. 3. Pela natureza do dano. Ruptura uterina incompleta (não penetrando na cavidade abdominal).
Ruptura uterina completa (penetrando na cavidade abdominal). 4. Por localização.
Ruptura no segmento inferior do útero: 1) ruptura da parede anterior; 2) ruptura lateral; 3) ruptura da parede posterior; 4) separação do útero da abóbada vaginal.
Ruptura no corpo do útero: 1), ruptura da parede anterior, 2) ruptura da parede posterior. Ruptura no fundo do útero.
O significado prático da classificação acima dita a necessidade de identificar um grupo de risco para a ocorrência de ruptura uterina. É formada:
Gestantes com cicatrizes no útero após cesariana, miomectomia conservadora, perfuração uterina durante aborto induzido;
Gestantes com história obstétrica sobrecarregada (multíparas, fizeram vários abortos, evolução complicada do período pós-aborto);
Gestantes e parturientes que estejam em risco devido à discrepância clínica entre a cabeça fetal e a pelve materna (feto grande, pelve estreita, inserção incorreta da cabeça fetal, hidrocefalia fetal);
Gestantes com gravidez múltipla, polidrâmnio, posição transversal do feto;
Mulheres em trabalho de parto com anomalias no parto e uso irracional de terapia estimulante do parto.
As características das rupturas uterinas no estágio atual incluem uma diminuição na frequência de rupturas uterinas espontâneas devido a razões mecânicas. Rupturas violentas (trauma grave, intervenções obstétricas analfabetas, uso inadequado de drogas estimulantes do parto) são raras. Porém, o papel das rupturas uterinas causadas por alterações cicatriciais em sua parede tem crescido. Isso se deve ao aumento da frequência de cesarianas para 9-10% em nosso país e até 20% no exterior, ao grande número de abortos, muitas vezes complicados por perfuração uterina, ao processo inflamatório do útero, bem como aumento no número de cirurgias plásticas conservadoras para miomas em mulheres jovens.
Etiologia e patogênese. As alterações estruturais do útero serão consideradas um fator predisponente,
E um obstáculo mecânico é um fator revelador. O quadro clínico da ruptura uterina depende da relação desses fatores e do predomínio de um ou de outro.
Segundo a teoria de Bandl, a ruptura uterina é consequência da hiperextensão de seu segmento inferior, associada à presença de obstáculo mecânico à passagem da cabeça fetal (estreitamento da pelve, feto grande, hidrocefalia, inserção incorreta da cabeça fetal, posição incorreta do feto, alterações cicatriciais no colo do útero ou vagina, exostoses, tumores do ovário ou útero fixados na pelve).
A natureza histopática das rupturas se deve à inferioridade do miométrio devido a cicatrizes no útero, infantilismo, malformações, danos ao miométrio durante o aborto e metroendometrite.
Nos últimos anos, novos fatores foram identificados, chamados de “trauma bioquímico do útero”. Esta condição ocorre durante o trabalho de parto prolongado, trabalho descoordenado, quando, devido à interrupção do metabolismo energético e ao acúmulo de compostos suboxidados, o músculo fica flácido e se rompe facilmente.
Clínica e diagnóstico. O quadro clínico da ruptura uterina dependerá da causa que levou à ruptura, do estágio, da localização e da natureza do dano. A velocidade e gravidade do desenvolvimento do choque hemorrágico (principal causa de morte das pacientes) são influenciadas pelo contexto em que ocorreu a ruptura uterina: doenças crônicas concomitantes dos órgãos parenquimatosos, intoxicação de gestantes, esgotamento das forças físicas e espirituais da mulher em trabalho de parto e o acréscimo de infecção.
Clínica por ameaça de ruptura uterina.
A ruptura mecânica do útero descrita por Bandle é chamada de típica e se caracteriza pelos seguintes sintomas: a parturiente fica muito inquieta, grita de dor, que dificilmente diminui entre as contrações, o rosto fica hiperêmico e expressa medo. Taquicardia, temperatura ligeiramente elevada, língua seca. As contrações são violentas, assumindo caráter de empurrão. O útero não relaxa entre as contrações, é alongado, o anel de contração está localizado na altura do umbigo, ou acima do útero tem um formato incomum de ampulheta, palpação
Tensos, doloridos nas partes inferiores, os ligamentos redondos são fortemente alongados. Partes do feto, via de regra, não podem ser sentidas. A frequência cardíaca fetal é medida ou ausente. Há inchaço da genitália externa devido ao pinçamento do lábio anterior do colo do útero, que, pela inexperiência do médico, pode ser considerado uma dilatação incompleta. O tumor de nascimento na cabeça fetal é pronunciado, dificultando a determinação da natureza da inserção da cabeça.
O atual uso generalizado de anestesia durante o parto e de medicamentos antiespasmódicos pode levar ao diagnóstico tardio de ruptura uterina iminente, uma vez que os sintomas da ruptura tornam-se obscuros. Portanto, a base para o diagnóstico de ruptura uterina iminente deve ser sinais de desproporção entre o feto e a pelve materna, fatores de risco para incompetência uterina.
O diagnóstico de ameaça de ruptura uterina de natureza histopática na presença de cicatriz no útero é muito facilitado pelo conhecimento do fato da operação e do estado da cicatriz com base na anamnese. Os sinais de uma cicatriz defeituosa são os seguintes:
A cesariana foi realizada menos de 2 anos antes da gravidez real;
Curso pós-operatório com febre;
Supuração das suturas da parede abdominal anterior no pós-operatório;
Cicatriz após cesárea corporal;
Presença de dor abdominal e escasso sangramento muito antes do parto, o diagnóstico é facilitado pela ultrassonografia.
Durante o parto, os sinais característicos são: 1) dor na região da cicatriz pós-operatória, no útero ou no baixo ventre, persistindo além da contração; 2) dor em toda a cicatriz uterina ou em suas seções, afinamento, presença de nichos; 3) ansiedade da mãe, que não é adequada à força da contração; 4) trabalho ineficaz; 5) o aparecimento de tentativas improdutivas com a cabeça erguida.
As manifestações clínicas da ameaça de ruptura uterina com outras alterações estruturais na parede são semelhantes às das rupturas ao longo da cicatriz. Nesses casos, a ruptura uterina é precedida por fraqueza do trabalho de parto, que é um reflexo funcional das alterações morfológicas no útero, e estimulação do parto (a administração intravenosa de ocitocina por gotejamento e a prescrição irracional de estimulação do parto são especialmente perigosas).
Clínica de ruptura uterina completa.
Com uma ruptura uterina típica, ocorre uma “calma” após um quadro clínico tempestuoso: as contrações param repentinamente, a dor diminui. Diante de nossos olhos, o formato do abdômen e os contornos do útero mudam (formato irregular), o inchaço dos intestinos se desenvolve gradualmente e o abdômen fica dolorido, especialmente nas partes inferiores. Quando o útero está completamente rompido e o feto é expelido para a cavidade abdominal, suas partes são facilmente palpadas, o feto torna-se móvel e a cabeça fixa move-se para cima. Um útero contraído pode ser sentido próximo ao feto. O batimento cardíaco fetal desaparece. Os sintomas de choque e anemia como resultado do aumento do sangramento.
Na patogênese do choque durante a ruptura uterina, a perda sanguínea, a dor e os componentes traumáticos são importantes. O sangramento pode ser externo, interno ou combinado. Nas rupturas incompletas, forma-se um hematoma subperitoneal, localizado na lateral do útero, deslocando-o para cima e na direção oposta. Em alguns casos, os hematomas se espalham para cima, envolvendo a área perinéfrica. Nesse caso, o hematoma é palpado como um tumor doloroso, de consistência pastosa, com contornos irregulares, fundindo-se com as paredes da pelve.
O aumento do sangramento está associado ao estado hipotônico do útero e ao desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada. A perda de sangue pode ser imediatamente muito significativa e levar à morte rápida do paciente. Mais frequentemente, a perda de sangue e o choque hemorrágico aumentam lentamente, uma vez que a fonte do sangramento geralmente são os vasos de pequeno calibre que alimentam essa área do útero. Menos comumente, a fonte do sangramento é a artéria uterina ou seus ramos.
A ruptura uterina pode ocorrer no final do trabalho de parto e seus sintomas podem desaparecer. Os seguintes sintomas ajudarão a suspeitar de ruptura uterina: sangramento durante o parto de origem desconhecida, sinais de hipóxia fetal, deterioração do estado da mãe imediatamente após o nascimento do filho. Neste caso, deve ser realizado um exame manual da cavidade uterina. Para excluir ruptura uterina, esta operação também deve ser realizada após operações de destruição fetal, rotação obstétrica combinada do feto, após o parto em mulher com cicatriz no útero. Os sinais clínicos de ruptura uterina completa ao longo da cicatriz são os seguintes: 1) rápido aumento da dor e sensibilidade existentes na cicatriz; 2) corrimento vaginal com sangue; 3) adição de dor e sensação de peso no epigástrio, náuseas, vômitos 4) desmaios de curta duração, leve paresia intestinal, sintomas vagos de irritação peritoneal; 5) alterações nos batimentos cardíacos fetais.
O quadro clínico pode não ser agravado por choque e anemia se a ruptura for limitada à área da cicatriz antiga ou pode ser apagada devido ao processo adesivo na área da cicatriz, com apenas pequenas dores no baixo ventre.
O tratamento da ruptura uterina depende da fase do processo (ameaçada ou concluída), mas é sempre transecção imediata.
Se houver cicatriz no útero, a tática é a mesma - cirurgia abdominal imediata, pois é impossível distinguir com segurança entre a clínica de uma ruptura ameaçadora e uma ruptura completa. Primeiro, a atividade contrátil do útero é removida.
No caso de ruptura uterina de origem mecânica, as táticas médicas são um pouco diferentes para ruptura uterina ameaçadora e completa. Assim, se houver ameaça de ruptura uterina, a tarefa do médico é prevenir o aparecimento da ruptura, o que se consegue das seguintes formas:
Remoção imediata da atividade contrátil do útero. Para tanto, utiliza-se anestesia inalatória com ftorotan, que deve ser bastante profunda (uma overdose de ftorotan pode provocar sangramento uterino atônico);
Parto urgente por cesariana abdominal ou por cirurgia destruidora do feto (se o feto estiver morto ou a sua viabilidade for questionável) se existirem condições para a sua implementação.
O tratamento de uma ruptura uterina completa consiste na implementação simultânea das seguintes medidas: 1) intervenção cirúrgica, 2) anestesia adequada, 3) terapia de infusão-transfusão, perda sanguínea adequada e gravidade do quadro da paciente, 4) correção de distúrbios de hemocoagulação .
A cirurgia é realizada imediatamente após o diagnóstico por meio de anestesia endotraqueal com ventilação mecânica. Objetivo do tratamento cirúrgico:
a) eliminação da fonte do sangramento, b) restauração das relações anatômicas perturbadas pela lesão, c) eliminação da porta de entrada para introdução da infecção na cavidade abdominal e espaço retroperitoneal. Apenas uma laparotomia mediana inferior é realizada, o feto, a placenta e o sangue e o líquido amniótico são removidos da cavidade abdominal por sucção elétrica, a natureza do dano é determinada e a hemostasia é realizada.
O escopo da operação é estritamente individual e é selecionado dependendo da gravidade da condição do paciente, da localização do dano, do tamanho do dano, da presença de infecção, etc. Na ausência de contra-indicações e na presença de condições adequadas, deve-se esforçar-se para preservar a função menstrual e reprodutiva.
O escopo mínimo da operação é suturar a ruptura. Pode ser realizada nas seguintes condições: ausência de sinais de infecção, curto intervalo anidro, presença de ruptura linear recente (principalmente ao longo de cicatriz antiga) e preservação da contratilidade uterina. Primeiro, as bordas da ferida são atualizadas.
A expansão do escopo da operação para amputação supravaginal do útero ou sua extirpação é necessária na presença de uma ferida extensa com bordas rasgadas e esmagadas, uma ruptura complexa, hemorragia significativa na parede uterina,
O volume máximo da cirurgia - histerectomia - é selecionado nos casos de: lesão grosseira do segmento inferior, transição da ruptura para o colo do útero, separação do útero da abóbada vaginal, peritonite. Além da histerectomia, a drenagem do espaço retroperitoneal é realizada em caso de hematomas extensos que atingem a região perinéfrica, e da cavidade abdominal após sua higienização completa em caso de peritonite.
Durante todas as operações de ruptura uterina, é aconselhável deixar drenos mamilares na cavidade abdominal para administração de antibióticos.
Cuidados anestésicos adequados devem ser fornecidos em todas as etapas: durante o transporte da paciente, durante o exame manual da cavidade uterina se houver suspeita de ruptura uterina - e continuar quando o diagnóstico de ruptura uterina for confirmado. Ao mudar a anestesia geral combinada.
A terapia de infusão-transfusão é adequada à perda sanguínea e à gravidade do quadro do paciente. Realização de correção de distúrbios de hemocoagulação.
Rupturas cervicais (CC).
A incidência de câncer cervical é de 25% entre todas as complicações do parto. O câncer cervical requer sutura, pois pode ser seguido por: imediatamente após uma ruptura - sangramento (às vezes abundante), e a longo prazo - cervicite, disseminação da inflamação para a genitália interna, formação de ectrópio do colo do útero, erosão e outras doenças pré-cancerosas doenças.
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE. O câncer cervical pode ser espontâneo durante o trabalho de parto espontâneo normal e violento durante o parto forçado ou operatório em caso de dilatação incompleta da faringe uterina.
O grupo de risco inclui mulheres grávidas e mulheres em trabalho de parto se apresentarem:
CLASSIFICAÇÃO.
Existem 3 graus de câncer cervical em um ou ambos os lados:
1º grau - ruptura de até 2 cm de comprimento, 2º grau - ruptura de mais de 2 cm de comprimento e não atingindo 1 cm da abóbada vaginal, 3º grau - ruptura atingindo a abóbada ou envolvendo a abóbada.
Na maioria dos casos, o câncer cervical tem formato linear, correspondendo ao eixo longitudinal, e em localização é lateral, unilateral ou bilateral.
^ CLÍNICA E DIAGNÓSTICO.
O principal sintoma do câncer cervical é o sangramento do canal do parto de intensidade variável com um útero bem contraído. O diagnóstico final é estabelecido após exame do colo do útero em espéculo: após o término do período de sucessão, observadas as regras de assepsia e antissepsia, sem anestesia prévia, é realizado um exame sequencial do colo do útero no sentido horário. A inspeção é realizada aplicando alternadamente uma pinça hemorroidária ou bala nas bordas da faringe, esticando as bordas da faringe com elas.
Consiste na sutura de rupturas grau 1-3 com pontos separados de categute (catgut nº 3-4), sem envolver a mucosa do canal cervical. A primeira sutura é colocada acima do ápice da ruptura para ligar o vaso sangrante. A seguir, as costuras são feitas de cima para baixo a uma distância de 1,5 a 2 cm, a injeção e a punção são feitas a uma distância de 1 a 1,5 cm da borda do rasgo.
A prevenção do câncer cervical consiste no manejo racional do trabalho de parto (uso de antiespasmódicos, regulação do trabalho de parto) e parto cirúrgico competente.
^ PALESTRA Nº 18. PARTE 2.
RUPTURA DA VIRILHA.
Este é o tipo mais comum de trauma materno e complicações no parto, mais frequentemente encontrado em mães primíparas. Consequências da ruptura perineal:
As causas das rupturas perineais são:
O mecanismo RP (sequência de mudanças) é o seguinte.
A sequência de danos teciduais durante rupturas espontâneas (de fora para dentro):
comissura posterior, pele, músculos perineais, parede vaginal. Quando a pinça obstétrica é aplicada, a ruptura começa no lado vaginal, mas a pele pode permanecer intacta.
CLASSIFICAÇÃO.
Existem rupturas espontâneas e violentas, e de acordo com o grau - 3 graus de ruptura perineal:
^ CLÍNICA E DIAGNÓSTICO.
Qualquer ruptura do períneo é acompanhada de sangramento. Diagnosticado pelo exame do canal mole do parto. Se houver suspeita de ruptura perineal de terceiro grau, é necessário inserir um dedo no reto. Um esfíncter intacto cria resistência quando um dedo é inserido no reto. A ruptura da parede intestinal é facilmente determinada pela aparência específica da mucosa intestinal invertida.
Se houver sangramento significativo do tecido perineal, uma pinça é aplicada no tecido sangrante sem esperar o nascimento da placenta.
TRATAMENTO. O tratamento de todas as rupturas consiste em suturá-las após o nascimento da placenta.
^ SEQUÊNCIA DE AÇÕES URGENTES.
^ SEQUÊNCIA DE MEDIDAS PARA RUPTURA PERINEAL DE 3 GRAUS.
A prevenção das rupturas perineais consiste no manejo racional do trabalho de parto, parto qualificado e perineotomia oportuna em caso de ameaça de rupturas perineais.
^ ÚTERO EVERION.
A frequência desta complicação é de 1 em 45 a 450 mil nascimentos. A essência da inversão uterina é que o fundo do útero do lado da cobertura abdominal é cada vez mais pressionado em sua cavidade, mas a inversão completa do útero não ocorrerá. O útero está localizado na vagina com o endométrio voltado para fora, e do lado da cavidade abdominal a parede do útero forma um funil profundo, revestido por uma cobertura serosa, na qual as extremidades uterinas das trompas, redondas ligamentos e ovários são desenhados.
CLASSIFICAÇÃO.
Existem inversões completas e incompletas (parciais) do útero. Às vezes, a inversão completa do útero é acompanhada pela inversão da vagina. A eversão pode ser aguda (rápida) ou crônica (ocorre lentamente). As inversões agudas são mais comuns, sendo que 3/4 delas ocorrem na placenta e 1/4 no primeiro dia do puerpério. De acordo com o fator etiológico, a inversão uterina divide-se em forçada e espontânea, embora no final do século XIX tenha sido comprovado que a inversão uterina é sempre espontânea e está associada à patologia uterina. Violento é entendido como uma inversão que ocorre quando o cordão umbilical é puxado ou a manobra de Lazarevich-Crede é aplicada grosseiramente - com o útero relaxado.
ETIOPATOGÊNESE.
O principal motivo é o relaxamento de todas as partes do útero, perda de elasticidade do miométrio. Nessa condição, mesmo um aumento na pressão intra-abdominal durante empurrar, tossir ou espirrar pode levar à inversão do útero. O fator predisponente é a inserção do fundo da placenta, bem como grandes miomas submucosos decorrentes do fundo do útero.
CLÍNICA. Clínica de inversão uterina aguda: dor súbita e intensa na parte inferior do abdômen, choque, sangramento uterino. Pode começar antes da inversão uterina por atonia e continuar após sua ocorrência.
A inversão completa do útero pode ou não ser acompanhada de inversão vaginal. No primeiro caso, o útero e a placenta estão localizados fora da vulva. Na segunda, o útero é identificado na vagina quando examinado no espéculo. Em ambos os casos, à palpação não há útero acima do útero.
Com a reversão uterina incompleta, o estado geral não muda tão rápida e severamente. Para diagnóstico diferencial com outras complicações (por exemplo, ruptura uterina), é realizado um exame bimanual, que determina a localização incomumente baixa da borda superior do útero para a placenta e o período pós-parto precoce e a presença de uma depressão em forma de funil em o local do fundo uterino.
O prognóstico caso o atendimento emergencial não seja prestado é a morte do paciente por choque e perda sanguínea, e nos dias seguintes por infecção (peritonite, sepse). A correção espontânea da inversão não ocorre.
Redução do útero sob anestesia com remoção manual preliminar da placenta.
^ SEQUÊNCIA DE MEDIDAS DE EMERGÊNCIA NA REPOSIÇÃO DO ÚTERO POR TÉCNICAS MANUAIS:
PREVENÇÃO.
A prevenção da inversão uterina consiste no manejo adequado da placenta, liberando-a externamente caso haja sinais de separação placentária sem puxar o cordão umbilical.
^ HEMATOMA DA VULVA E VAGINA.
Localização - abaixo e acima do músculo principal do assoalho pélvico (mm. Levator ani) e sua fáscia. Mais frequentemente, um hematoma ocorre abaixo da fáscia e se espalha para a vulva e nádegas, com menos frequência - acima da fáscia e se espalha ao longo do tecido paravaginal retroperitonealmente até a região perinéfrica.
Etiopatogenia. A principal causa dos hematomas são alterações na parede vascular. Ocorre com varizes da genitália externa e pelve, hipovitaminose C, hipertensão, glomerulonefrite crônica, pré-eclâmpsia em mulheres grávidas. Neste contexto, o hematoma é formado não apenas como resultado de trabalho de parto complicado (longo ou rápido, com pelve estreita, aplicação de pinça obstétrica, extração pela extremidade pélvica), mas também durante trabalho de parto espontâneo não complicado.
Os hematomas são mais frequentemente formados à esquerda, o que está associado à assimetria do desenvolvimento do sistema venoso e à formação mais frequente de 1 posição com a posição longitudinal do feto.
Clínica e diagnóstico. O tamanho dos hematomas pode variar e a gravidade das manifestações clínicas depende disso. Sintomas de hematoma de tamanho significativo: dor e sensação de pressão no local de localização (tenesmo por compressão do reto), além de anemia com hematoma extenso. Ao examinar as puérperas, é descoberta uma formação semelhante a um tumor de cor azul-púrpura, projetando-se para fora em direção à vulva ou para o lúmen da abertura vaginal, deformando-a. À palpação, o hematoma flutua. O diagnóstico do hematoma vaginal é mais difícil, sendo necessário o exame vaginal, o exame com espéculo e o exame retal para determinar o tamanho e a topografia do hematoma. Se o hematoma se espalhar para o tecido parametrial por via vaginal, um exame vaginal revela o útero empurrado para o lado e entre ele e a parede pélvica uma formação semelhante a um tumor imóvel e dolorosa. Nessa situação, é difícil diferenciar um hematoma de uma ruptura uterina incompleta no segmento inferior.
Tratamento do hematoma - conservador ou cirúrgico; depende de sua localização, tamanho e curso clínico. Hematomas pequenos e não progressivos da vagina e da vulva, que desaparecem gradualmente, são tratados de forma conservadora. O tratamento cirúrgico de emergência é necessário se o hematoma aumentar rapidamente de tamanho com sinais de anemia; com hematoma que produz sangramento externo abundante; com grande hematoma ocorrido antes do início do trabalho de parto e no primeiro período. Este último criará um obstáculo ao nascimento de uma criança e contribuirá para traumas adicionais e esmagamento de tecidos.
A operação é realizada sob anestesia geral e consiste nas seguintes etapas: incisão do tecido acima do tumor; remoção de coágulos sanguíneos; ligadura de vasos sangrantes ou suturas com suturas de categute em formato de 8; fechando e drenando a cavidade do hematoma. Um hematoma do ligamento uterino largo requer transecção, abertura do peritônio entre o ligamento redondo do útero e o ligamento infundibulopélvico, remoção do tumor sanguíneo e ligadura dos vasos danificados. A operação é limitada a isso, a menos que o útero se rompa.
A prevenção dos hematomas vaginais consiste no tratamento das doenças que afetam o estado da parede vascular, bem como no manejo qualificado do trabalho de parto e das operações de parto.
^ FÍSTULAS OBSTÉTRICAS.
Este conceito inclui fístulas geniturinárias e enterogenitais. Eles surgem como resultado de traumas graves no nascimento e levam à perda permanente da capacidade de trabalho, distúrbios das funções sexuais, menstruais e produtivas da mulher. As fístulas contribuem para o desenvolvimento de infecção ascendente dos órgãos genitais e do sistema urinário.
Classificação. Pela natureza de sua ocorrência, as fístulas são divididas em espontâneas e violentas. De acordo com a localização, distinguem-se as fístulas vesicovaginal, cervicovaginal, uretrovaginal, ureterovaginal e enterovaginal.
Etiologia e patogênese. As fístulas espontâneas são mais comuns e de acordo com a localização - vesicovaginal. A formação de fístulas está associada à necrose de uma seção das paredes da bexiga ou do reto, quando a circulação sanguínea nelas é prejudicada como resultado da compressão prolongada (mais de 3-4 horas) dos tecidos pela cabeça fetal. Isso é observado com uma pelve funcionalmente estreita ou com forte fraqueza do trabalho de parto. Fístulas de natureza violenta raramente se formam e ocorrem durante operações de parto (operações de destruição fetal, pinça obstétrica, cesariana). Fístulas retovaginais podem se formar como resultado de uma sutura malsucedida de uma ruptura perineal de 3º grau.
^ CLÍNICA E DIAGNÓSTICO.
Nas fístulas geniturinárias, há vazamento de urina da vagina de intensidade variável e, nas fístulas enterogenitais, são liberados gases e fezes. O momento em que esses sintomas aparecem é de importância diagnóstica: a lesão de órgãos adjacentes é indicada pelo aparecimento desses sintomas nas primeiras horas após o parto cirúrgico. Quando uma fístula se forma como resultado de necrose tecidual, esses sintomas aparecem 6 a 9 dias após o nascimento. O diagnóstico final é feito pelo exame da vagina em espéculo, além de métodos de diagnóstico urológico e radiológico.
TRATAMENTO.
O tratamento das fístulas é apenas cirúrgico. Se órgãos adjacentes forem lesados por instrumentos e não houver necrose tecidual, a operação é realizada imediatamente após o parto; em caso de formação de fístula por necrose tecidual - 3-4 meses após o nascimento. Às vezes, pequenas fístulas fecham como resultado do tratamento local conservador.
PREVENÇÃO.
^ PALESTRA Nº 20.
MECANISMO DE HEMOSTASIA NO ÚTERO.
1. Retração miometrial - o fator mais importante é a contratilidade do útero.
2. Fator de hemocoagulação - processos de trombose dos vasos sanguíneos da região placentária (não se aplicam a outros sistemas orgânicos). Fornece processos de trombose:
fatores plasmáticos
elementos formados de sangue
· substâncias biologicamente ativas
O parto é sempre acompanhado de perda de sangue, pois existe uma estrutura placentária do tipo hematocorial.
3. Fatores teciduais
4. Fatores vasculares.
Prof. Sustapak acredita que parte da placenta, líquido amniótico e outros elementos do óvulo fetal também estão envolvidos no processo de formação de trombos.
Essas suposições estão corretas porque as violações ocorrem quando:
· morte fetal pré-natal (natimorto) se o feto nascer mais de 10 dias após a morte, pode ocorrer coagulação intravascular disseminada. Portanto, em caso de morte pré-natal, esforçam-se para encerrar o parto o mais rápido possível.
· A embolia do líquido amniótico (taxa de mortalidade de 80%) também leva à coagulação intravascular disseminada.
Distúrbios em qualquer parte da hemostasia podem causar sangramento na placenta e no pós-parto precoce.
A perda normal de sangue não é superior a 400 ml, qualquer valor superior é patologia (não superior a 0,5% do peso corporal).
A separação da placenta ocorre do centro (formação de hematoma retroplacentário) ou da borda, daí a diferença clínica durante o período:
· se a placenta se separar do centro, haverá sangue nas membranas e não haverá sangramento até o nascimento da placenta.
· Se se separar da borda, quando aparecerem sinais de separação da placenta, aparecerá sangramento.
GRUPOS DE RISCO DE SANGRAMENTO (EM GERAL).
I. Se assumirmos que a retração muscular é o principal mecanismo de hemostasia, podemos distinguir 3 grupos de risco:
1. violação da contratilidade uterina antes do início do trabalho de parto:
desenvolvimento anormal do útero
tumores uterinos (miomas)
· se houvesse doenças inflamatórias do útero (endometrite, metroendometrite).
· Distúrbios distróficos.
2. Mulheres com miométrio sobrecarregado:
· fruta grande
polidrâmnio
gravidez múltipla
3. Mulheres com patologias somáticas e endócrinas.
Grupo de risco II.
Mulheres cuja contratilidade do útero está prejudicada durante o parto.
1. Parto complicado por anomalias laborais (trabalho excessivo, fraqueza do trabalho).
2. Com uso excessivo de medicamentos antiespasmódicos.
3. Mulheres com lesões traumáticas (útero, colo do útero, vagina).
III grupo de risco. Estas são mulheres cujos processos de fixação e separação da placenta e anomalias na localização da placenta são perturbados:
1. placenta prévia completa e incompleta
2. A PONRP se desenvolve durante o parto
3. inserção densa da placenta e placenta acreta verdadeira
4. retenção de partes da placenta na cavidade uterina
5. espasmo do orifício interno com placenta separada.
Ou seja, os grupos de risco são mulheres com patologia extragenital, com complicações na gravidez, com complicações no parto.
SANGRAMENTO NO PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO.
Causada pela interrupção dos processos de separação da placenta e secreção placentária.
Existem 2 fases durante o período:
1. separação da placenta
2. secreção placentária
Violação do processo de separação da placenta:
1. em mulheres com trabalho de parto fraco
2. com apego firme e incremento verdadeiro
A fixação firme da placenta ocorre quando as vilosidades coriônicas não se estendem além da camada compacta da decídua. Pode ser completo ou incompleto dependendo do comprimento.
Acreção verdadeira - as vilosidades penetram no revestimento muscular do útero até a serosa e às vezes causam ruptura uterina. Ocorre em 1/10.000 nascimentos. Pode ser completo ou incompleto dependendo do comprimento.
Se houver acréscimo verdadeiro completo e fixação firme completa, nunca haverá sangramento, isto é, quando toda a área placentária se juntar ou crescer na parede muscular.
No verdadeiro acretismo parcial, parte da placenta se separa e ocorre sangramento no período pós-parto.
O sangramento na placenta pode ocorrer quando partes da placenta são retidas, quando parte da placenta é separada e liberada, mas vários lóbulos permanecem ou um pedaço da membrana permanece e interfere na contração do útero.
Descarga prejudicada da placenta.
Violação quando:
Hipotonicidade do útero
espasmo da faringe interna
Pode ocorrer espasmo se agentes contráteis forem usados incorretamente no período pós-parto.
TÁTICAS DO PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO.
Princípio: tire as mãos do útero!
Antes de verificar os sinais de contato, é necessário verificar os sinais de não contato: observe o cordão umbilical, que está se alongando (sinal de Alfeld positivo). O útero desvia para a direita, para cima e se achata (sinal de Schroeder), o cordão umbilical se retrai com a respiração profunda (sinal de Dovzhenko).
É NECESSÁRIO INICIAR A SEPARAÇÃO DA PÓS-MISSÃO IMEDIATAMENTE ASSIM QUE APARECEM SINAIS DE SUA SEPARAÇÃO.
· Ou fisiologicamente (empurrando)
· técnicas externas (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - estas técnicas só conseguem separar a placenta separada.
SE OCORRER SANGRAMENTO NO PERÍODO SUBSEQUENTE, A PRIMEIRA TAREFA DO OBSTÉTRICO É DETERMINAR SE HÁ SINAIS DE SEPARAÇÃO DA PLACENTA.
Existem sinais de separação da placenta. Não há sinais de separação placentária.
· Isolar imediatamente a placenta usando métodos externos · avaliar a perda de sangue · introduzir ou continuar a administração de uterotônicos · colocar gelo e peso no abdômen · esclarecer a condição da mulher em trabalho de parto e a quantidade de perda de sangue · examinar a placenta e a integridade de seus tecidos · avaliar o estado geral da mulher em trabalho de parto e a quantidade de perda de sangue · administrar anestesia intravenosa e iniciar ou continuar a administração de uterotônicos após realizar uma massagem externa do útero; proceder à operação de separação manual da placenta e liberação da placenta.
Se a perda de sangue for normal, então você precisa: · monitorar a condição da mulher · administrar uterotônicos por mais 30-40 minutos.
Se a perda de sangue for patológica, então você precisa fazer: 1. Esclareça a condição da mulher2. Compensar a perda de sangue: · se a perda de sangue for de 400-500 ml - gelatinol + solução salina + ocitocina por via intravenosa · Se a perda de sangue for superior a 500 ml, ocorrem distúrbios hemodinâmicos, sendo necessária transfusão de sangue.
OPERAÇÃO DE SEPARAÇÃO MANUAL DA PLACENTA E DESCARGA DA PÓS-MISSÃO.
1. A mão é inserida na cavidade uterina.
2. O professor Akinints propôs um método - colocar uma manga estéril na mão e cobrir os dedos quando inserida na vagina, os assistentes puxam a manga em sua direção e assim reduzem a infecção.
3. A mão deve ficar entre a parede do útero e as membranas fetais, para que então, com movimentos de serra, cheguem à região placentária, separem-na da parede e liberem a placenta.
4. Examine o canal mole do parto e repare os danos.
5. Reavalie a perda de sangue. Se a perda de sangue antes da cirurgia for de 300 a 400, durante a cirurgia ela aumenta devido a lesões traumáticas.
6. Compensar a perda de sangue.
7. Continue a administração intravenosa de uterotônicos.
Com crescimento verdadeiro completo e fixação completa, não há sangramento (de acordo com as leis clássicas, espere 2 horas). Nas condições modernas, a regra é separar a placenta 30 minutos após o nascimento do feto, se não houver sinais de separação placentária e nenhum sangramento. Realizada: operação de separação manual da placenta e liberação da placenta.
Outras táticas dependem do resultado da operação:
1. se o sangramento parou como resultado da operação, você precisa:
Avalie a perda de sangue
· compensar a perda de sangue e continuar a agir como durante o parto normal
2. Se o sangramento continuar devido a placenta acreta, inserção, etc. então esse sangramento progride para o período pós-parto inicial.
Antes da operação de separação manual da placenta, nenhum dado pode ser usado para fazer um diagnóstico diferencial de inserção densa ou placenta acreta verdadeira. O diagnóstico diferencial é apenas durante a cirurgia.
1. Quando firmemente presa, a mão pode separar a decídua do tecido muscular subjacente
2. com incremento verdadeiro isso é impossível. Não exagere, pois pode ocorrer sangramento muito intenso.
No caso de acreta verdadeira, o útero deve ser retirado – amputação, extirpação, dependendo da localização da placenta, história obstétrica, etc. esta é a única maneira de estancar o sangramento.
SANGRAMENTO NO PERÍODO PÓS-PARTO INICIAL.
Na maioria das vezes é uma continuação de complicações em todas as fases do trabalho de parto.
A principal razão é o estado hipotônico do útero.
GRUPO DE RISCO.
1. Mulheres com trabalho fraco.
2. Parto com feto grande.
3. Polidrâmnio.
4. Nascimentos múltiplos.
PATOGÊNESE. Formação prejudicada de trombos devido à exclusão do fator muscular dos mecanismos de hemostasia.
Além disso, as causas de sangramento no período pós-parto inicial podem ser:
1. lesões no útero, colo do útero, vagina
2. doenças do sangue
Variantes de sangramento hipotônico.
1. Sangramento imediato e abundante. Em poucos minutos você pode perder 1 litro de sangue.
2. Depois de tomar medidas para aumentar a contratilidade do útero: o útero se contrai, o sangramento para após alguns minutos - uma pequena porção de sangue - o útero se contrai, etc. e assim gradualmente, em pequenas porções, a perda de sangue aumenta e ocorre choque hemorrágico. Com esta opção, a vigilância do pessoal é reduzida e muitas vezes leva à morte, uma vez que não há compensação atempada pela perda de sangue.
A principal operação realizada para sangramento no pós-parto precoce é chamada de EXAME MANUAL DA CAVIDADE UTERINA.
Objetivos da operação ROPM:
1. determinar se ainda existem partes retidas da placenta na cavidade uterina e removê-las.
2. Determine o potencial contrátil do útero.
3. Determine a integridade das paredes uterinas - se há ruptura uterina (às vezes é difícil diagnosticar clinicamente).
4. Determine se há uma malformação do útero ou um tumor do útero (um nódulo fibromatoso costuma ser a causa do sangramento).
SEQUÊNCIA DE REALIZAÇÃO DA OPERAÇÃO DE EXAME MANUAL DA CAVIDADE UTERINA.
1. Determine a quantidade de perda de sangue e o estado geral da mulher.
2. Trate as mãos e a genitália externa.
3. Administrar anestesia intravenosa e iniciar (continuar) a administração de uterotônicos.
4. Insira a mão na vagina e depois na cavidade uterina.
5. Esvazie a cavidade uterina de coágulos sanguíneos e partes retidas da placenta (se houver).
6. Determine o tônus do útero e a integridade das paredes uterinas.
7. Inspecione o canal vaginal mole e os danos na sutura, se houver.
8. Reavaliar a condição da mulher quanto à perda de sangue e compensar a perda de sangue.
SEQUÊNCIA DE AÇÕES PARA PARAR O SANGRAMENTO HIPOTÔNICO.
1. Avalie o estado geral e o volume da perda sanguínea.
2. Anestesia intravenosa, iniciar (continuar) a administração de uterotônicos.
3. Proceda à operação de exame manual da cavidade uterina.
4. Remova coágulos e partes retidas da placenta.
5. Determine a integridade do útero e seu tônus.
6. Examine o canal mole do parto e repare os danos.
7. No contexto da administração intravenosa contínua de ocitocina, injete simultaneamente 1 ml de metilergometrina por via intravenosa e 1 ml de ocitocina pode ser injetado no colo do útero.
8. Inserção de tampões com éter no fórnice posterior.
9. Reavaliação da perda sanguínea e do estado geral.
10. Compensação pela perda de sangue.
Os obstetras também distinguem o sangramento atônico (sangramento na completa ausência de contratilidade - útero de Couveler). Eles diferem do sangramento hipotônico porque o útero está completamente inativo e não responde à administração de uterotônicos.
Se o sangramento hipotônico não parar com ROPM, as táticas adicionais são as seguintes:
1. Suturar o lábio posterior do colo do útero com uma ligadura grossa de categute - segundo Lositskaya. Mecanismo de hemostasia: contração reflexa do útero, pois um grande número de interorreceptores está localizado neste lábio.
2. O mesmo mecanismo ao introduzir um tampão com éter.
3. Aplicação de pinças no colo do útero. Duas pinças fenestradas são inseridas na vagina, um ramo aberto está localizado na cavidade uterina e o outro no fórnice vaginal lateral. A artéria uterina parte da artéria ilíaca na região do orifício interno e é dividida em partes descendente e ascendente. Essas pinças comprimem a artéria uterina.
Esses métodos às vezes ajudam a parar o sangramento e às vezes são etapas de preparação para a cirurgia (pois reduzem o sangramento).
A perda maciça de sangue é considerada uma perda de sangue durante o parto de 1.200 a 1.500 ml. Essa perda de sangue determina a necessidade de tratamento cirúrgico - remoção do útero.
Ao iniciar a operação de histerectomia, você pode tentar outro método reflexo para parar o sangramento:
1. ligadura de vasos segundo Tsitsishvili. Os vasos que passam pelos ligamentos redondos, o ligamento próprio do ovário, a tuba uterina e as artérias uterinas são ligados. A artéria uterina corre ao longo da costela do útero. Se não ajudar, então estes grampos e vasos serão preparatórios para a remoção.
2. Estimulação elétrica do útero (agora eles estão se afastando dele). Os eletrodos são colocados na parede abdominal ou diretamente no útero e um choque é aplicado.
3. Acupuntura
Junto com a interrupção do sangramento, a perda de sangue é compensada.
PREVENÇÃO DE SANGRAMENTO.
O sangramento pode e deve ser previsto com base nos grupos de risco:
patologia extragenital
complicações na gravidez
· gestose (estágio crônico de coagulação intravascular disseminada)
multípara
· feto grande, polidrâmnio, nascimentos múltiplos
fraqueza do trabalho de parto durante o parto
Isto requer exame da mulher durante a gravidez:
teste de plaquetas sanguíneas
potencial de coagulação do sangue
· manejo qualificado do parto
Prevenção de sangramento na placenta e no pós-parto precoce:
Administração de uterotônicos dependendo do grupo de risco.
· Grupo de risco mínimo: mulheres sem histórico médico. O sangramento pode ocorrer porque o parto é uma situação estressante e a reação do corpo pode ser diferente. Administração de uterotônicos por via intramuscular após o nascimento da placenta: ocitocina, pituitrina, hifotocina 3-5 unidades (1 unidade = 0,2 ml)
· grupo de maior risco. Gotejamento intravenoso de ocitocina, que começa na segunda fase do trabalho de parto e termina 30-40 minutos após o nascimento. Ou conforme o esquema: metilergometrina 1 mg em 20 ml de solução fisiológica (solução de glicose a 5%) por via intravenosa em jato no momento da erupção da cabeça.
· No grupo de alto risco, uma combinação de administração intravenosa de ocitocina + administração simultânea de metilergometrina.
A violação da hemostasia durante o parto é identificada da seguinte forma:
1. Teste de Lee-White (o sangue é retirado de uma veia para um tubo de ensaio e observado quando o sangue coagula).
2. Você pode determinar o potencial de coagulação em uma lâmina de vidro usando o método Folia: 2-3 gotas do dedo e determinar quantos minutos o sangue irá coagular.
PADRÕES.
A primeira fase do trabalho de parto dura de 3 a 5 minutos.
A segunda fase do trabalho de parto dura de 1 a 3 minutos.
Terceiro período 1-3 minutos.
NORMA SEGUNDO LEE-WHITE.
O primeiro período é de 6 a 7 minutos.
Terceiro período 5 minutos.
Período pós-parto precoce 4 minutos.
Uma mulher em risco deve receber substitutos de sangue e sangue antes de entrar em trabalho de parto.
Violação quando:
Hipotonicidade do útero
espasmo da faringe interna
Pode ocorrer espasmo se agentes contráteis forem usados incorretamente no período pós-parto.
TÁTICAS DO PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO.
Princípio: tire as mãos do útero!
Antes de verificar os sinais de contato, é necessário verificar os sinais de não contato: observe o cordão umbilical, que está se alongando (sinal de Alfeld positivo). O útero desvia para a direita, para cima e se achata (sinal de Schroeder), o cordão umbilical se retrai com a respiração profunda (sinal de Dovzhenko).
É NECESSÁRIO INICIAR A SEPARAÇÃO DA PÓS-MISSÃO IMEDIATAMENTE ASSIM QUE APARECEM SINAIS DE SUA SEPARAÇÃO.
· Ou fisiologicamente (empurrando)
· técnicas externas (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - estas técnicas só conseguem separar a placenta separada.
SE OCORRER SANGRAMENTO NO PERÍODO SUBSEQUENTE, A PRIMEIRA TAREFA DO OBSTÉTRICO É DETERMINAR SE HÁ SINAIS DE SEPARAÇÃO DA PLACENTA.
| Existem sinais de separação da placenta. | Não há sinais de separação placentária. |
| · Isolar imediatamente a placenta usando métodos externos · avaliar a perda de sangue · introduzir ou continuar a administração de uterotônicos · colocar gelo e peso no estômago · esclarecer a condição da mulher em trabalho de parto e a quantidade de perda de sangue · examinar a placenta e a integridade dos seus tecidos | · avaliar o estado geral da mulher em trabalho de parto e a quantidade de perda de sangue · administrar anestesia intravenosa e iniciar ou continuar a administração de uterotônicos após realizar uma massagem externa do útero · iniciar a operação de separação manual da placenta e liberação do útero placenta. |
| Se a perda de sangue for normal, então você precisa: · monitorar a condição da mulher · administrar uterotônicos por mais 30-40 minutos. | |
| Se a perda de sangue for patológica, então você precisa fazer: 1. Esclarecer a condição da mulher 2. Compensar a perda de sangue: · para perda de sangue de 400-500 ml - gelatinol + solução salina + ocitocina por via intravenosa. · Se a perda de sangue for superior a 500 ml, ocorrem distúrbios hemodinâmicos e é necessária uma transfusão de sangue. |
OPERAÇÃO DE SEPARAÇÃO MANUAL DA PLACENTA E DESCARGA DA PÓS-MISSÃO.
1. A mão é inserida na cavidade uterina.
2. O professor Akinints propôs um método - colocar uma manga estéril na mão e cobrir os dedos quando inserida na vagina, os assistentes puxam a manga em sua direção e assim reduzem a infecção.
3. A mão deve ficar entre a parede do útero e as membranas fetais, para que então, com movimentos de serra, cheguem à região placentária, separem-na da parede e liberem a placenta.
4. Examine o canal mole do parto e repare os danos.
5. Reavalie a perda de sangue. Se a perda de sangue antes da cirurgia for de 300 a 400, durante a cirurgia ela aumenta devido a lesões traumáticas.
6. Compensar a perda de sangue.
7. Continue a administração intravenosa de uterotônicos.
Com crescimento verdadeiro completo e fixação completa, não há sangramento (de acordo com as leis clássicas, espere 2 horas). Nas condições modernas, a regra é separar a placenta 30 minutos após o nascimento do feto, se não houver sinais de separação placentária e sem sangramento. Realizada: operação de separação manual da placenta e liberação da placenta.
Outras táticas dependem do resultado da operação:
1. se o sangramento parou como resultado da operação, você precisa:
Avalie a perda de sangue
2. Se o sangramento continuar devido a placenta acreta, inserção, etc. então esse sangramento progride para o período pós-parto inicial.
Antes da operação de separação manual da placenta, nenhum dado pode ser usado para fazer um diagnóstico diferencial de inserção densa ou placenta acreta verdadeira. O diagnóstico diferencial é apenas durante a cirurgia.
1. Quando firmemente presa, a mão pode separar a decídua do tecido muscular subjacente
2. com incremento verdadeiro isso é impossível. Não exagere, pois pode ocorrer sangramento muito intenso.
No caso de acreta verdadeira, o útero deve ser retirado – amputação, extirpação, dependendo da localização da placenta, história obstétrica, etc. esta é a única maneira de estancar o sangramento.
SANGRAMENTO NO PERÍODO PÓS-PARTO INICIAL.
Na maioria das vezes é uma continuação de complicações em todas as fases do trabalho de parto.
A principal razão é o estado hipotônico do útero.
GRUPO DE RISCO.
1. Mulheres com trabalho fraco.
2. Parto com feto grande.
3. Polidrâmnio.
4. Nascimentos múltiplos.
PATOGÊNESE. Formação prejudicada de trombos devido à exclusão do fator muscular dos mecanismos de hemostasia.
Além disso, as causas de sangramento no período pós-parto inicial podem ser:
1. lesões no útero, colo do útero, vagina
2. doenças do sangue
Variantes de sangramento hipotônico.
1. Sangramento imediato e abundante. Em poucos minutos você pode perder 1 litro de sangue.
2. Depois de tomar medidas para aumentar a contratilidade do útero: o útero se contrai, o sangramento para após alguns minutos - uma pequena porção de sangue - o útero se contrai, etc. e assim gradualmente, em pequenas porções, a perda de sangue aumenta e ocorre choque hemorrágico. Com esta opção, a vigilância do pessoal é reduzida e muitas vezes leva à morte, uma vez que não há compensação atempada pela perda de sangue.
A principal operação realizada para sangramento no pós-parto precoce é chamada de EXAME MANUAL DA CAVIDADE UTERINA.
Objetivos da operação ROPM:
1. determinar se ainda existem partes retidas da placenta na cavidade uterina e removê-las.
2. Determine o potencial contrátil do útero.
3. Determine a integridade das paredes uterinas - se há ruptura uterina (às vezes é difícil diagnosticar clinicamente).
4. Determine se há uma malformação do útero ou um tumor do útero (um nódulo fibromatoso costuma ser a causa do sangramento).
SEQUÊNCIA DE REALIZAÇÃO DA OPERAÇÃO DE EXAME MANUAL DA CAVIDADE UTERINA.
1. Determine a quantidade de perda de sangue e o estado geral da mulher.
2. Trate as mãos e a genitália externa.
3. Administrar anestesia intravenosa e iniciar (continuar) a administração de uterotônicos.
5. Esvazie a cavidade uterina de coágulos sanguíneos e partes retidas da placenta (se houver).
6. Determine o tônus do útero e a integridade das paredes uterinas.
7. Inspecione o canal vaginal mole e os danos na sutura, se houver.
8. Reavaliar a condição da mulher quanto à perda de sangue e compensar a perda de sangue.
SEQUÊNCIA DE AÇÕES PARA PARAR O SANGRAMENTO HIPOTÔNICO.
1. Avalie o estado geral e o volume da perda sanguínea.
2. Anestesia intravenosa, iniciar (continuar) a administração de uterotônicos.
3. Proceda à operação de exame manual da cavidade uterina.
4. Remova coágulos e partes retidas da placenta.
5. Determine a integridade do útero e seu tônus.
6. Examine o canal mole do parto e repare os danos.
7. No contexto da administração intravenosa contínua de ocitocina, injete simultaneamente 1 ml de metilergometrina por via intravenosa e 1 ml de ocitocina pode ser injetado no colo do útero.
8. Inserção de tampões com éter no fórnice posterior.
9. Reavaliação da perda sanguínea e do estado geral.
10. Reembolso por perda de sangue.
Os obstetras também distinguem o sangramento atônico (sangramento na completa ausência de contratilidade - útero de Couveler). Eles diferem do sangramento hipotônico porque o útero está completamente inativo e não responde à administração de uterotônicos.
Se o sangramento hipotônico não parar com ROPM, as táticas adicionais são as seguintes:
1. Suturar o lábio posterior do colo do útero com uma ligadura grossa de categute - segundo Lositskaya. Mecanismo de hemostasia: contração reflexa do útero, pois um grande número de interorreceptores está localizado neste lábio.
2. O mesmo mecanismo ao introduzir um tampão com éter.
3. Aplicação de pinças no colo do útero. Duas pinças fenestradas são inseridas na vagina, um ramo aberto está localizado na cavidade uterina e o outro no fórnice vaginal lateral. A artéria uterina parte da artéria ilíaca na região do orifício interno e é dividida em partes descendente e ascendente. Essas pinças comprimem a artéria uterina.
Esses métodos às vezes ajudam a parar o sangramento e às vezes são etapas de preparação para a cirurgia (pois reduzem o sangramento).
A perda maciça de sangue é considerada uma perda de sangue durante o parto de 1.200 a 1.500 ml. Essa perda de sangue determina a necessidade de tratamento cirúrgico - remoção do útero.
Ao iniciar a operação de histerectomia, você pode tentar outro método reflexo para parar o sangramento:
1. ligadura de vasos segundo Tsitsishvili. Os vasos que passam pelos ligamentos redondos, o ligamento próprio do ovário, a tuba uterina e as artérias uterinas são ligados. A artéria uterina corre ao longo da costela do útero. Se não ajudar, então estes grampos e vasos serão preparatórios para a remoção.
2. Estimulação elétrica do útero (agora eles estão se afastando dele). Os eletrodos são colocados na parede abdominal ou diretamente no útero e um choque é aplicado.
3. Acupuntura
Junto com a interrupção do sangramento, a perda de sangue é compensada.
PREVENÇÃO DE SANGRAMENTO.
O sangramento pode e deve ser previsto com base nos grupos de risco:
patologia extragenital
complicações na gravidez
· gestose (estágio crônico de coagulação intravascular disseminada)
multípara
· feto grande, polidrâmnio, nascimentos múltiplos
fraqueza do trabalho de parto durante o parto
Isto requer exame da mulher durante a gravidez:
teste de plaquetas sanguíneas
potencial de coagulação do sangue
· manejo qualificado do parto
Prevenção de sangramento na placenta e no pós-parto precoce:
Administração de uterotônicos dependendo do grupo de risco.
· Grupo de risco mínimo: mulheres sem histórico médico. O sangramento pode ocorrer porque o parto é uma situação estressante e a reação do corpo pode ser diferente. Administração de uterotônicos por via intramuscular após o nascimento da placenta: ocitocina, pituitrina, hifotocina 3-5 unidades (1 unidade = 0,2 ml)
· grupo de maior risco. Gotejamento intravenoso de ocitocina, que começa na segunda fase do trabalho de parto e termina 30-40 minutos após o nascimento. Ou conforme o esquema: metilergometrina 1 mg em 20 ml de solução fisiológica (solução de glicose a 5%) por via intravenosa em jato no momento da erupção da cabeça.
· No grupo de alto risco, uma combinação de administração intravenosa de ocitocina + administração simultânea de metilergometrina.
A violação da hemostasia durante o parto é identificada da seguinte forma:
1. Teste de Lee-White (o sangue é retirado de uma veia para um tubo de ensaio e observado quando o sangue coagula).
2. Você pode determinar o potencial de coagulação em uma lâmina de vidro usando o método Folia: 2-3 gotas do dedo e determinar quantos minutos o sangue irá coagular.
A primeira fase do trabalho de parto dura de 3 a 5 minutos.
A segunda fase do trabalho de parto dura de 1 a 3 minutos.
Terceiro período 1-3 minutos.
NORMA SEGUNDO LEE-WHITE.
O primeiro período é de 6 a 7 minutos.
Terceiro período 5 minutos.
Período pós-parto precoce 4 minutos.
Uma mulher em risco deve receber substitutos de sangue e sangue antes de entrar em trabalho de parto.
O período pós-parto (terceira fase do trabalho de parto) começa com o nascimento do feto e termina com o nascimento da placenta. A placenta inclui a placenta, membranas e cordão umbilical. Normalmente, a placenta se separa sozinha 5–20 minutos após o nascimento do feto. Você não deve tentar isolar a placenta antes que ela seja separada. O período de sucessão é caracterizado pelo aparecimento de contrações pós-parto, que levam à separação gradual da placenta das paredes do útero. A separação da placenta das paredes do útero pode ocorrer de duas maneiras - do centro (compartimento central da placenta) e das partes periféricas da placenta (compartimento marginal da placenta). Com a separação central da placenta, o sangue liberado dos vasos útero-placentários se acumula entre a placenta e a parede uterina, formando um hematoma retroplacentário. A formação de um hematoma retroplacentário, juntamente com as contrações pós-parto aumentando em força e frequência, contribui para a separação da placenta e das membranas das paredes do útero e para o nascimento da placenta. A separação marginal da placenta começa em suas partes periféricas, como resultado do qual o sangue liberado dos vasos uteroplacentários não forma um hematoma, mas flui imediatamente entre a parede do útero e as membranas amnióticas para o exterior. No momento em que a placenta e as membranas estão completamente separadas das paredes do útero e a placenta desce para o segmento uterino inferior e a vagina uterina, a mulher em trabalho de parto começa a lutar, e como resultado a placenta nasce dentro de 2– 3 minutos. Quando a placenta é separada do centro, a placenta nasce com a superfície fetal voltada para fora; quando separada da periferia, a superfície materna da placenta estará localizada do lado de fora. Em alguns casos, a placenta pode separar-se da parede do útero, mas não ser libertada do canal do parto. A placenta separada continua a permanecer no útero, evitando assim a sua contração. A placenta separada deve ser removida utilizando técnicas externas, mas primeiro é necessário determinar se a placenta se separou.
Táticas para gerenciar a placenta. O princípio básico: “tire as mãos do útero!”
Sinais de separação placentária. Antes de verificar os sinais de contato, você precisa verificar os sinais de não contato:
1) alongamento do cordão umbilical (sinal de Alfeld positivo);
2) o cordão umbilical é retraído com inspiração profunda (sinal de Dovzhenko);
3) o fundo do útero adquire formato arredondado, torna-se mais denso ao toque e sobe mais alto e à direita do umbigo (sinal de Schroeder);
4) aparece secreção sanguinolenta do trato genital;
5) a seção externa do cordão umbilical se alonga;
6) ao pressionar com a ponta da palma da mão na parede abdominal logo acima do púbis, o cordão umbilical não se retrai para dentro da vagina, mas, ao contrário, sai ainda mais.
Após a separação da placenta, é realizada uma massagem suave no fundo uterino enquanto se puxa simultaneamente o cordão umbilical. Recomenda-se a utilização da manobra de Brandt-Andrews: após esvaziar a bexiga pelo cateter, puxar o cordão umbilical com uma das mãos e com a outra movimentar a parede anterior do útero no sentido oposto (para evitar a inversão uterina).
Sangramento no período pós-parto pode ocorrer como resultado de uma violação da separação da placenta e da secreção da placenta.
Violação do processo de separação da placenta. Pode estar associada à fraqueza do trabalho de parto, à fixação rígida e à verdadeira placenta acreta.
A placenta é considerada firmemente aderida se as vilosidades coriônicas não se estendem além da camada compacta da decídua. Pode ser completo ou incompleto dependendo do comprimento.
Com o acréscimo verdadeiro, as vilosidades penetram no revestimento muscular do útero até o revestimento seroso e às vezes causam ruptura uterina. Ocorre em 1 caso a cada 10.000 nascimentos. Pode ser completo ou incompleto dependendo do comprimento.
Com acréscimo verdadeiro completo e fixação firme completa, nenhum sangramento é observado, uma vez que toda a área placentária é contígua ou cresce na parede muscular.
Na verdadeira placenta acreta parcial, parte dela pode se separar e, então, ocorre sangramento no período pós-parto.
Quando partes da placenta ficam retidas, também pode ocorrer sangramento no pós-parto, quando parte da placenta é separada e liberada, mas permanecem vários lóbulos ou um pedaço da membrana, o que interfere na contração do útero.
Violação da descarga da placenta ocorre com espasmo da faringe interna, hipotonicidade do útero. O espasmo pode ser resultado do uso irracional de agentes contráteis no período pós-parto.
Se ocorrer sangramento no pós-parto, a primeira tarefa do obstetra é determinar se há sinais de separação placentária.
Se houver sinais de separação placentária, é necessário isolar imediatamente a placenta externamente, avaliar a perda sanguínea, introduzir ou continuar a administração de uterotônicos, colocar gelo e peso no estômago, esclarecer o estado da parturiente e a quantidade de sangue perda; examine a placenta e a integridade de seus tecidos.
Se a perda de sangue permanecer dentro dos limites normais, é necessário monitorar a condição da mulher em trabalho de parto e administrar uterotônicos por mais 30 a 40 minutos.
Se a perda de sangue for patológica, é necessário:
1) esclarecer o estado da mulher;
2) compensar a perda de sangue:
a) se a perda sanguínea for de 400–500 ml, administrar gelatinol, solução salina e ocitocina por via intravenosa;
b) se a perda sanguínea ultrapassar 500 ml, ocorrem distúrbios hemodinâmicos e é necessária transfusão sanguínea.
Se não houver sinais de separação placentária, você deve:
1) avaliar o estado geral da parturiente e a quantidade de perda sanguínea;
2) administrar anestesia intravenosa e iniciar ou continuar a administração de uterotônicos, tendo previamente realizado massagem externa do útero;
3) proceder com a operação de separação manual da placenta e liberação da placenta.
Separação manual da placenta e liberação da placenta realizada na ausência de sinais de separação placentária dentro de 30 minutos após a anestesia. As complicações infecciosas após esta intervenção são bastante raras.
Técnica de operação. Segurando o corpo do útero com uma mão, com a outra mão enluvada eles penetram na cavidade uterina e separam cuidadosamente a placenta de suas paredes, em seguida, removem a placenta e massageiam o fundo do útero através da parede abdominal anterior para reduzir o sangramento.
Inspeção da placenta. A placenta é examinada quanto à presença de todos os seus lóbulos e as membranas são examinadas. Se houver vasos rompidos, pode haver lóbulos adicionais que permanecem na cavidade uterina. O cordão umbilical é examinado nos casos em que falta uma artéria umbilical; outras anomalias são possíveis. Nos casos de alterações patológicas, a placenta é enviada para exame histológico.
Outras táticas dependem do resultado da operação.
Ao estancar o sangramento durante a cirurgia, é necessário avaliar a quantidade de perda sanguínea e começar a repor, agindo como no parto normal.
Em casos de sangramento contínuo devido a acretismo, inserção de placenta, etc., esse sangramento continua no período pós-parto inicial.
Antes da separação manual da placenta, nenhum diagnóstico pode ser feito - fixação densa ou placenta acreta verdadeira. Um diagnóstico definitivo só pode ser feito através de cirurgia.
Em casos de fixação apertada da placenta, você pode separar a decídua do tecido muscular subjacente com a mão; com acreta verdadeira, isso é impossível. Você deve ter muito cuidado para evitar sangramento grave.
Na acreta verdadeira, há necessidade de retirada do útero por amputação ou extirpação, dependendo da localização da placenta e da história obstétrica. A cirurgia é a única opção para parar o sangramento.
Prevenção de sangramento hipotônico. As causas do sangramento no pós-parto podem ser hipotensão e atonia uterina. Para prevenir hipotensão e atonia, utiliza-se massagem suave do útero e administração de ocitocina, esta última administrada no nascimento da parte anterior do ombro (10 unidades por via intramuscular), ou, melhor, após o nascimento da placenta (20 unidades em 1000 ml de solução de glicose a 5% por via intravenosa, a uma taxa de 100 gotas por minuto). Quando administrada por via intravenosa, a ocitocina pode causar hipotensão arterial grave. Nos casos de ineficácia da ocitocina, administra-se metilergometrina - 0,2 mg por via intramuscular. A metilergometrina é contra-indicada na hipertensão arterial, bem como na hipotensão arterial (a constrição dos vasos periféricos durante o choque hipovolêmico pode ser acompanhada de complicações graves). Se o sangramento continuar, é prescrito carboprost prometamina - 0,25 mg por via intramuscular.
Restaurando a integridade dos tecidos moles do canal do parto
Rupturas de tecidos moles. Para diagnosticar rupturas de tecidos moles, são examinadas as paredes laterais e as abóbadas da vagina, bem como os pequenos lábios e a abertura externa da uretra. A palma de uma das mãos é inserida na vagina e o colo do útero e o lábio anterior são examinados, que é então puxado para cima e o resto do colo do útero é examinado. As rupturas de tecidos moles são reparadas por sutura com suturas contínuas ou interrompidas.
Material de sutura absorvível 2/0 ou 3/0 é aplicado no períneo após perineo ou episiotomia. Suturas interrompidas são colocadas nos músculos perineais. A mucosa vaginal é suturada com sutura contínua, capturando o ápice da ruptura, após o que é aplicada uma sutura cosmética intradérmica.
Em caso de ruptura do esfíncter anal externo, que é o terceiro grau de ruptura perineal, são aplicadas suturas interrompidas. Uma sutura intestinal de duas fileiras deve ser aplicada na ruptura da parede anterior do reto (ruptura de quarto grau do períneo), após a qual o períneo é suturado.
Entrega cirúrgica. O parto cirúrgico pode ser realizado por cesariana, fórceps ou extração a vácuo se o parto vaginal espontâneo não for possível.
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