Existe a seguinte classificação de câncer de estômago.

1. De acordo com a localização distinguem-se: pilórico, curvatura menor do corpo com transição para as paredes, cardíaco, curvatura maior, fundal e total.

2. De acordo com a natureza do crescimento, distinguem-se três formas:

1) com crescimento predominantemente exofítico (em forma de placa, pólipo, fungóide ou em forma de cogumelo e ulcerado);

2) com crescimento infiltrativo predominantemente endofítico (infiltrativo-ulcerativo, difuso);

3) com crescimento exoendofítico ou misto.

3. Microscopicamente, distingue-se o adenocarcinoma (tubular, papilar, mucinoso), indiferenciado (sólido, cirroso, célula mural), células escamosas, células escamosas glandulares (adenocancróide) e câncer não classificado.

Anatomia patológica. O câncer de placa afeta a camada submucosa. O câncer poliposo é rosa-acinzentado ou vermelho-acinzentado e é rico em vasos sanguíneos. Essas duas formas de câncer apresentam estrutura histológica de adenocarcinoma ou câncer indiferenciado. O câncer fúngico é uma formação nodular com erosões na superfície, além de hemorragias ou camadas fibrinoso-purulentas. O tumor é macio, rosa-acinzentado ou vermelho-acinzentado e bem circunscrito; histologicamente é representado por adenocarcinoma. O câncer ulcerado por gênese é um tumor maligno, é representado por câncer ulcerativo primário em forma de pires e câncer de úlcera crônica (câncer-úlcera). O câncer ulcerativo primário é microscopicamente representado como câncer indiferenciado. O câncer em forma de pires é uma formação redonda, atingindo tamanhos grandes, com bordas esbranquiçadas em formato de rolo e ulceração no centro. A parte inferior da úlcera pode ser representada por outros órgãos (adjacentes). Histologicamente é representado por adenocarcinoma. A úlcera-câncer é caracterizada pela formação de úlcera no local e se manifesta pela proliferação de tecido cicatricial, esclerose e trombose de vasos sanguíneos, destruição da camada muscular na parte inferior da úlcera e espessamento da membrana mucosa ao redor do úlcera. Histologicamente parece adenocarcinoma, menos frequentemente câncer indiferenciado. O câncer infiltrativo-ulcerativo é caracterizado por infiltração pronunciada de cancrose na parede e ulceração do tumor, e é histologicamente representado por adenocarcinoma ou câncer indiferenciado. O câncer difuso se manifesta por espessamento da parede do estômago, o tumor é denso, esbranquiçado e imóvel.

A membrana mucosa tem superfície irregular e dobras de espessura irregular com erosões. As lesões podem ser limitadas ou totais. À medida que o tumor cresce, a parede do estômago diminui. Histologicamente, o câncer é representado por uma forma indiferenciada de carcinoma. As formas transitórias apresentam diferentes formas clínicas e morfológicas.

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  Câncer estômago Câncer estômago


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  Câncer estômago. Existe a seguinte classificação Câncer estômago. 1. De acordo com a localização distinguem-se: pilórico, menor curvatura do corpo com transição para as paredes, cardíaco, maior...


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  Câncer estômago


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  As mais comuns são gastrite, úlcera péptica e Câncer. A gastrite é uma inflamação da membrana mucosa estômago. Existem gastrites agudas e crônicas.

Anatomia patológica

Como já foi observado, o câncer está mais frequentemente localizado no piloro e na curvatura menor do estômago. VV Serov e OA Sklyanskaya (1972), com base na análise de 1.342 pacientes com compressas gástricas, estabeleceram os seguintes percentuais de localização: região pilórica - 28,3%, curvatura menor - 37,3, região cardíaca - 11,6, curvatura maior - 6,7, inferior - 0,5, lesão total - 13,7, crescimento multicêntrico - 1,9% (Fig. 16). Esses dados não correspondem exatamente às estatísticas resumidas de S. L. Holdin (1952): região pilórica - 60-70%, curvatura menor - 15, cárdia - 8-10, paredes anterior e posterior - 2, fundo do estômago - 1, curvatura maior - 1%.

Para a conveniência de determinar a localização dos tumores, nos últimos anos o estômago tem sido convencionalmente dividido em três seções (superior, média e inferior): ambas as curvaturas do estômago são divididas em três partes iguais e traçadas entre os pontos correspondentes da linha (Fig. 17).

Localização do câncer de estômago

De acordo com a natureza do crescimento, distinguem-se as formas exofíticas (o tumor cresce no lúmen do estômago) e endofíticas (cresce na espessura da parede do estômago). A maioria dos cirurgiões e patologistas divide o câncer em quatro grupos com base na aparência e no padrão de crescimento: polipose (fúngica), ulcerada, infiltrativa e mista. Existem também cânceres de úlceras, cânceres ulcerativos primários e cânceres de placas. Um grupo especial consiste em câncer múltiplo (multicêntrico) e câncer de coto gástrico.

Polipose, o câncer em forma de pólipo cresce exofíticamente; tem formato redondo, oval ou em forma de cogumelo, com superfície irregular, muitas vezes com ulcerações de profundidades variadas. Esses tumores estão mais frequentemente localizados no antro, têm uma base larga, mas também podem ser pedunculados, lembrando o formato de um grande pólipo (Fig. 18, ver Fig. 20). Os tumores poliposos, via de regra, crescem lentamente, metastatizam mais tarde que outros, sua borda é claramente definida e a borda macroscópica do tumor coincide quase exatamente com a microscópica. Tumores limitados se espalham ao longo da parede saudável dentro de 1-2 cm (E. M. Budarina, 1952; Yu. V. Baltaitis e V. G. Shlopov, 1971). As formas poliposas de câncer gástrico representam cerca de 10-18% das outras formas. Histologicamente, apresentam estrutura de adenocarcinoma.

Ulcerado formas de câncer de estômago (representam 12-13%) começam com um nódulo pequeno e denso que ulcera rapidamente. Crescem exofíticamente, mas apresentam pouca resistência acima do nível da membrana mucosa. Portanto, na aparência eles são comparados a um pires, prato, tigela (ver Fig. 18). Assemelham-se a uma úlcera grande com bordas elevadas e fundo plano vermelho-acinzentado, mais frequentemente localizada no terço inferior do estômago, nas paredes posterior ou frontal e na curvatura menor. As formas ulceradas de câncer têm limites claros, crescem muito lentamente, metastatizam relativamente tarde e apresentam uma diferença entre as bordas macro e microscópicas de cerca de 1-2 cm. Essas formas de câncer, de acordo com sua estrutura histológica, são adenocarcinomas, formas sólidas de câncer, e menos frequentemente - câncer de células pequenas e cirromia.

Infiltrativo formas de câncer (representam cerca de 10%) crescem endofiticamente, infiltram-se na parede do estômago, envolvendo todas as camadas no processo e às vezes sem danificar a superfície da mucosa por muito tempo (Fig. 19). Começam com um espessamento pequeno e limitado da parede do estômago, que prejudica a mobilidade da membrana mucosa. Eles crescem lentamente, não são propensos a ulcerações, localizam-se principalmente no antro, mas depois invadem cada vez mais novas áreas do estômago, transformando-o gradativamente em um tubo cartilaginoso rígido com espessura de parede de até 2 a 2,5 cm. forma de câncer há muito é chamada de linitisplastiKa. São lagostins cirros: são ricos em estroma (o que explica a sua densidade). O exame microscópico revela uma estrutura geralmente preservada; há apenas um espessamento acentuado da camada submucosa e das camadas de tecido conjuntivo na camada muscular e pequenos fios no tecido conjuntivo de pequenas células cancerígenas cúbicas (A.I. Abrikosov, A.I. Strukov, 1954). Os tumores infiltrantes não são propensos a metástases, seus limites não são claros, as células cancerígenas se estendem de 5 a 7 a 10 cm da borda visível do tumor. Histologicamente, são mais frequentemente cânceres de cirros, mucosos ou de pequenas células.

As formas mais comuns de câncer são mistas. Representam cerca de 60% (segundo S. A. Holdin), localizam-se principalmente nas regiões pilóricas e menos frequentemente nas regiões cardíacas. Eles não têm limites claros, crescem rapidamente e metastatizam precocemente. As formas mistas de câncer combinam crescimento exofítico e infiltrativo. O tumor é tuberoso, possui área de ulceração, infiltra-se nas paredes adjacentes do estômago, não possui limites claros e se espalha a partir da borda visível em 3-4-5-7 cm, o que deve ser levado em consideração na realização de exame gástrico ressecção (Fig. 20).

Alguns autores (E.L. Berezov, 1950; 1960; A.I. Abrikosov, A.I. Strukov, 1954) identificam outra forma de câncer de estômago - câncer de úlcera, “câncer de úlcera”. Devemos concordar com isso, porque esta forma de câncer tem características patológicas e clínicas (ver “Fundamentos da cirurgia privada”, vol. 1, pp. 345-346, Fig. 110).

Devemos também ter em mente a forma ulcerativa primária do câncer gástrico, com a qual muitos cirurgiões não estão suficientemente familiarizados ou nem sequer a encontraram. Pela primeira vez, a questão da forma ulcerativa primária do câncer gástrico foi levantada em 1937 em Paris, no II Congresso Internacional de Gastroenterologistas, por patologistas (Konetczny, Bertran) e radiologistas (Prevot, Gutman) e foi discutida em detalhes em 1962 em o VIII Congresso Internacional Anticâncer em Moscou (V.A. Fanarjyan, G. A. Danielyan), bem como em 1961 no VII Congresso Sindical de Radiologistas e Radiologistas nos relatórios de Yu. N. Sokolov e V. I. Petrova. A forma ulcerativa primária do câncer não tende a aumentar e pode se assemelhar externamente a uma úlcera gástrica inespecífica (ver Fig. 20). I. L. Tager (1952) caracteriza o crescimento desta forma de câncer e compara sua aparência com uma úlcera calosa: “É criada uma impressão definitiva de que a úlcera crescente destrói a haste marginal do tumor, e o anel estreito da haste cresce expansivamente ao longo da periferia e é destruído no centro e em geral o tumor cresce na forma de um anel crescente. Ao mesmo tempo, o fundo da úlcera, revestido por um tumor cancerígeno típico, aprofunda-se, cresce nas camadas musculares e dá uma retração esbranquiçada na membrana serosa: a úlcera é muito semelhante a uma úlcera calosa” (p. 81) . Esta forma de câncer em seu desenvolvimento não se transforma em câncer em forma de pires, infiltrativo ou outra forma de câncer (E. L. Berezov, 1960). A forma ulcerativa primária do câncer foi pouco estudada e é difícil distingui-la do câncer de úlcera (A.I. Strukov). Histologicamente, é mais frequentemente carcinoma de pequenas células ou cirro.

A. I. Strukov (1971), V. V. Serov, O. A. Sklyanskaya (1972) e alguns outros patologistas também identificam uma forma de câncer em forma de placa (histologicamente adenocarcinoma), que representa cerca de 1-2% em relação a todas as outras formas de câncer, e portanto, não tem grande importância prática (ver Fig. 20).

Tumores múltiplos (multicêntricos) são raros. Eles representam 0,8-3,4% de todos os tipos de câncer de estômago (Wiendl, Piger, 1971; A.G. Nadzharov, E.D. Rafibekova, R.M. Khalilov, 1973). V. M. Volskaya (1969), utilizando material do Instituto de Oncologia, encontrou 11,3% de câncer gástrico múltiplo primário.

O câncer do coto gástrico também deve ser levado em consideração após ressecção gástrica para úlceras gástricas ou úlceras duodenais. Segundo Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), até 1972, uma descrição de 1.100 casos de câncer de coto gástrico havia sido publicada na literatura mundial.

Quase todas as formas de câncer listadas são acompanhadas de cárie, que se manifesta por ulceração da mucosa ou formação de úlceras no tumor.

Ao discutir a questão da propagação das células cancerígenas para longe da borda visível do tumor, deve-se ter em mente não apenas a forma e a estrutura histológica do câncer, mas também o seu estágio. F. I. Leshchenko (1955) descobriu que no primeiro estágio, as células cancerígenas são encontradas a 0,3 cm da borda visível do tumor. A possibilidade de transferência do câncer do estômago para o duodeno é discutida há muito tempo na literatura. Os trabalhos de A. I. Zhukov (1946), S. A. Holdin (1952), A. V. Melnikov (1968) estabeleceram que 2-3% do câncer de estômago se espalha para o duodeno. O exame microscópico mostra a disseminação de células cancerígenas para o duodeno em 13,6% dos pacientes (I. S. Zhorov, S. Ya. Kakhidze, 1968) a uma distância de 1 - 1,5 cm.Em direção ao esôfago com tumores cardíacos, as células cancerígenas se espalham para 1 . 5-3 cm e em casos raros 4-6 cm (P.N. Napalkov et al., 1974).

De acordo com a estrutura histológica, distinguem-se as formas diferenciadas de câncer, que incluem adenocarcinomas e formas sólidas de câncer, e indiferenciadas: cirro mucoso, células indiferenciadas de pequenas e grandes células, células escamosas, formas mistas. De acordo com VV Serov e OA Sklyanskaya, os adenocarcinomas representam 46,2%, câncer sólido - 14,2, mucoso (colóide) - 3,7, cirro - 24,5, células pequenas e grandes indiferenciadas - 5,7, escamoso - 1, formas mistas - 4,6%. Foi estabelecido que em pacientes com menos de 40 anos de idade, o câncer é representado pelos tipos de câncer mais malignos e menos diferenciados, 1,7 vezes mais frequentemente do que em pacientes de faixas etárias mais avançadas (V.V. Serov. O.A. Sklyanskaya).

A intensidade da malignidade do câncer de estômago é dividida em quatro graus: uma transição gradual de uma estrutura glandular típica (grau 1) até uma perda completa da diferenciação celular (grau 4), quando o tumor é representado por células de formato irregular que não se formam estruturas glandulares. As células cilíndricas gradualmente se transformam em células redondas e de formato irregular.

É claro que desde as primeiras manifestações patológicas do câncer, e muitas vezes antes do início desse processo, desenvolvem-se alterações na mucosa gástrica: distróficas, degenerativas e inflamatórias. Urban (1968) enfatiza o predomínio das alterações metaplásicas na mucosa: desenvolve-se um quadro de “reestruturação estática”, expresso pela alta intensidade das alterações metaplásicas.

O tumor cancerígeno afeta primeiro a membrana mucosa e depois cresce na submucosa. muscular, seroso, aumenta de tamanho e se espalha ao longo da parede do estômago, envolvendo no processo vasos linfáticos e sanguíneos, ligamentos gástricos e, a seguir, órgãos adjacentes e distantes.

A característica mais importante do câncer é a sua capacidade de metastatizar, cujos padrões ainda estão longe de serem estudados. TUMORES enormes podem não metastatizar e permanecer operáveis ​​por muito tempo, e às vezes tumores pequenos causam metástases precoces e rápidas para órgãos distantes. A intensidade da metástase depende, até certo ponto, da forma e do tipo de câncer. Tumores mistos que apresentam elementos de crescimento infiltrativo metastatizam com mais frequência e mais cedo, mas os cirros infiltrativos difusos metastatizam tardiamente ou não metastatizam. A tendência de metástase aumenta à medida que a diferenciação celular diminui.

A propagação (metástase) do câncer de estômago para outros órgãos ocorre de quatro maneiras: linfogênica, hematogênica, contato (germinação) e implantação.

Através dos vasos linfáticos regionais, as metástases entram nos gânglios linfáticos do primeiro coletor, depois no segundo e, finalmente, no coletor principal ao longo de três vias de saída principais (ver “Fundamentals of Private Surgery”, vol. 1, p. 297, Fig. 101 ). As células cancerígenas entram no ducto torácico através dos vasos linfáticos e podem metastatizar para o linfonodo supraclavicular esquerdo (metástase de Virchow), o que, via de regra, indica doença avançada. A anastomose dos vasos linfáticos do estômago com o umbigo explica a possibilidade de metástase para o umbigo. É preciso lembrar desse raro local de metástase do câncer gástrico, pois pode ser a única manifestação da doença e simular uma hérnia umbilical irredutível. Dos gânglios linfáticos retroperitoneais nas mulheres, as metástases podem atingir retrogradamente os ovários (câncer de ovário de Kruckenberg).

Diagrama de metástase de câncer gástrico

O principal coletor que coleta metástases através dos vasos sanguíneos (através do sistema da veia porta) é o fígado. As metástases por via hematogênica podem atingir qualquer órgão, mas na maioria das vezes os pulmões, baço, cérebro e rins são afetados depois do fígado. É verdade que Stankovic e Sander (1969), tendo estudado a frequência de metástases de câncer gástrico em material seccional, descobriram que as metástases para o sistema esquelético ficam em segundo lugar, depois do fígado.

As metástases podem ser únicas, múltiplas, em um ou vários órgãos. O câncer pode invadir órgãos vizinhos (pâncreas, fígado, baço, cólon transverso e seu mesentério, diafragma, rim), o que pode ser acompanhado de diversas complicações: sangramento, formação de anastomose com órgão oco, pancreatite, icterícia. As formas ulcerativas, quando a parede do estômago é destruída (inchaço), às vezes causam perfuração na cavidade abdominal. Tumores cancerígenos em desintegração são as portas de entrada para insecção e podem ser complicados por abscessos da parede do estômago e flegmão, linfangite purulenta e úlceras metastáticas. G. F. Andreev, I. I. Fikhman (1975) descreveram um caso de complicações de câncer gástrico com sangramento, flegmão e perfuração. O câncer em desintegração pode causar uma reação sarcóide, que é um processo imunobiológico com o desenvolvimento de estruturas morfológicas idênticas ao granuloma sarcóide (V. S. Sidorov, 1973).

O aparecimento de metástase na bolsa de Douglas (metástase de Schnitzler) é explicado pelo descolamento das células cancerígenas e sua implantação. A metástase de implantação do processo cancerígeno no peritônio parietal e visceral é possível, podendo haver metástases locais na membrana serosa do estômago e órgãos adjacentes e danos totais por metástases pequenas (do tamanho de um grão de milho) de todo o peritônio. Essa metástase abundante (disseminação do câncer pelo peritônio) é acompanhada por ascite, às vezes hemorrágica.

Classificação

No trabalho prático das instituições médicas, é necessária a utilização da classificação do câncer gástrico segundo o sistema TNM. Apresentamos esta classificação a partir das instruções do Ministério da Saúde da URSS, elaborada pelo Instituto de Pesquisa Oncológica que leva seu nome. N. N. Petrova (Leningrado, 1974).

T - tumor primário

T 1 - o tumor limita-se à mucosa gástrica.
T 2 - o tumor envolve as membranas mucosa, submucosa e muscular, mas não penetra na membrana serosa.
T 3 - o tumor infiltra difusamente toda a espessura da parede gástrica sem limites claramente definidos (incluindo linite plástica).
T x - o grau de germinação da parede do estômago não foi estabelecido.

N - linfonodos regionais.

N 0 - sem metástases.
N 1 - metástases em linfonodos perigástricos nas imediações do tumor primário.
N 2 - metástases em linfonodos perigástricos distantes do tumor primário ou localizadas ao longo de ambas as curvaturas do estômago.
N x - metástases nos gânglios linfáticos não são determinadas (por exemplo, não foi realizada laparotomia).

M - metástases à distância.

M 0 - sem metástases.
M 1 - presença de metástases à distância.

Divisão de palco

Etapa 1 - T 1 N 0 M 0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0

Etapa 2 – T 1 N 0 M 0

Estágio 3 - T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0

Estágio 4 - T 1-4 N 1-2 M 1

Anatomia patológica do câncer de estômago: localização do câncer no estômago: antro - 60-70%; curvatura menor do corpo do estômago - 10-15%; seção cardíaca - 8-10%; paredes frontal e traseira - 2-5%; curvatura maior - 1%; abóbada gástrica - 1%; dano total ao estômago - 3-5%.

Disseminação intraórgão do câncer gástrico ocorre de acordo com o tipo de infiltração, principalmente em direção à cárdia; a disseminação além do piloro para o duodeno ocorre com menos frequência através dos vasos linfáticos das camadas submucosa e muscular. Penetrando por todas as camadas da parede do estômago, o tumor cresce em tecidos e órgãos vizinhos.

De acordo com a forma macroscópica de crescimento, distinguem-se três grupos principais:

Tumores com crescimento predominantemente exofítico (câncer em forma de placa, em forma de pólipo, em forma de pires, câncer de úlcera, etc.),
- tumores com crescimento predominantemente endofítico (câncer infiltrativo-ulcerativo, difuso ou fibroso),
- tumores mistos com características de crescimento exo e endofítico.

Os dois últimos grupos são mais malignos e têm maior probabilidade de metastatizar.

Os limites macro e microscópicos do tumor não coincidem. Os tumores que crescem exofíticamente no lúmen do estômago são caracterizados por limites delineados; a partir da borda visível do tumor, a infiltração do câncer se espalha de 2 a 3 cm. Tumores que crescem endofiticamente (infiltrativamente) na espessura da parede do estômago espalhada a partir da borda visível do tumor em 5 a 7 cm. Os tumores mais comuns são aqueles com padrão de crescimento endofítico (em 70% dos pacientes), tumores com padrão de crescimento exofítico (15% dos pacientes) e tumores com padrão de crescimento misto (em 15% dos pacientes) são menos comuns.

Classificação histológica do câncer de estômago (OMS, nº 18, 1977):

1. Adenocarcinoma: a) papilar, b) tubular, c) mucinoso, d) célula em anel de sinete.
2. Câncer indiferenciado.
3. Adenocancróide.
4. Carcinoma de células escamosas.
5. Câncer não classificado.

De acordo com o quadro microscópico, todos os tipos de câncer de estômago são divididos em dois grupos principais: diferenciados e indiferenciados. Os cânceres indiferenciados são mais malignos que os diferenciados.

O câncer gástrico metastatiza predominantemente linfogenamente. A metástase hematogênica é possível, bem como através da implantação de células cancerígenas no peritônio.

O sistema linfático do estômago é formado por capilares linfáticos da membrana mucosa, plexos de vasos linfáticos (submucosos, intermusculares, seroso-subserosos). Dependendo da direção do fluxo linfático, a superfície do estômago é dividida em territórios associados aos gânglios linfáticos localizados ao longo dos vasos do estômago. De acordo com o esquema de A. V. Melnikov, são distinguidas quatro bacias de saída de linfa do estômago (Fig. 119).

Primeira piscina de drenagem linfática coleta a linfa do antro pilórico do estômago, adjacente à curvatura maior.

1º estágio da metástase - linfonodos localizados na espessura do ligamento gastrocólico ao longo da curvatura maior próximo ao piloro;
Estágio 2 de metástase - linfonodos ao longo da borda inferior da cabeça do pâncreas e atrás do piloro;
3º estágio da metástase - linfonodos localizados profundamente no mesentério do intestino delgado;
Estágio 4 da metástase - linfonodos para-aórticos retroperitoneais.

Arroz. 119. Diagrama de pools (I-IV) de drenagem linfática do estômago(de acordo com A.V. Melnikov). I: 1 - linfonodos do omento maior ao longo da curvatura maior do estômago. 2 - linfonodos subpilóricos e pós-pilóricos, 3 - linfonodos do mesentério do intestino delgado, 4 - linfonodos para-aórticos; II: 1 - linfonodos no omento menor ao longo da curvatura menor do estômago, 2 - linfonodos na espessura do omento menor, 3 - linfonodos na espessura do ligamento hepatoduodenal, 4 - linfonodos na porta hepatis ; III: 1 - linfonodos paracardiais, 2 - linfonodos do ligamento gastropancreático, 3 - linfonodos ao longo da borda superior do pâncreas, 4 - linfonodos paraesofágicos; IV: 1 - linfonodos no omento maior ao longo da curvatura maior do estômago, 2 - linfonodos ao longo da borda superior do pâncreas, 3 - linfonodos no hilo do baço.

Durante a cirurgia radical, é possível remover linfonodos do 1º e 2º estágios da metástase. Os linfonodos do 3º e 4º estágios da metástase não podem ser removidos, se forem afetados por metástases a cirurgia radical é impossível.

Segunda bacia de drenagem linfática coleta a linfa da parte do piloroantro adjacente à curvatura menor e do corpo do estômago.

Estágio 1 de metástase - linfonodos retropilóricos;
Estágio 2 da metástase - linfonodos no omento menor na parte distal da curvatura menor, na região do piloro e duodeno, imediatamente atrás do piloro;
Estágio 3 de metástase - linfonodos localizados profundamente no ligamento hepatoduodenal. É difícil, e muitas vezes impossível, remover estes gânglios linfáticos durante a cirurgia;
Estágio 4 da metástase - linfonodos nas portas do fígado.

Terceira piscina- a maior e principal bacia de drenagem linfática, possui os maiores vasos linfáticos e gânglios linfáticos. Um poderoso vaso linfático drenante está localizado na curvatura menor do estômago, na espessura do ligamento gastropancreático, ao longo dos vasos gástricos esquerdos - artéria e veia. Coleta linfa do corpo do estômago e da curvatura menor, seções adjacentes das paredes anterior e posterior, cárdia, parte medial do fórnice e esôfago abdominal.

Estágio 1 da metástase - linfonodos localizados em forma de cadeia ao longo da curvatura menor do tecido do omento menor. Os nós superiores desta cadeia são chamados paracárdicos; eles são afetados por metástases principalmente no câncer de cárdia.
2º estágio da metástase - linfonodos ao longo dos vasos gástricos esquerdos, na espessura do ligamento gastropancreático;
Estágio 3 de metástase - linfonodos ao longo da borda superior do pâncreas e na região de sua cauda;
Estágio 4 da metástase - linfonodos no tecido para-aórtico acima e abaixo do diafragma.

Quarta piscina coleta linfa da parte vertical da grande curvatura do estômago, das paredes anterior e posterior adjacentes e de uma parte significativa da abóbada do estômago.

Estágio 1 da metástase - linfonodos localizados na parte superior esquerda do ligamento gastrocólico;
Estágio 2 de metástase - linfonodos ao longo das artérias curtas do estômago;
3º estágio da metástase - linfonodos no hilo do baço;
A. V. Melnikov considerou o 4º estágio da metástase um dano ao baço. No entanto, quando o baço é danificado, seu parênquima é danificado, e não os gânglios linfáticos.

O diagrama apresentado das vias de fluxo linfático não exclui metástases para uma ampla variedade de linfonodos.

Durante a cirurgia radical para câncer de estômago, é necessário remover não apenas os gânglios linfáticos mais próximos do reservatório linfático mais próximo, mas também os gânglios linfáticos regionais do terceiro reservatório, que contém os gânglios linfáticos mais poderosos e os principais vasos linfáticos.

Quando as vias linfáticas de drenagem são bloqueadas por metástases de câncer, ocorre um fluxo retrógrado de linfa e metástases aparecem na região do umbigo.

As metástases do câncer entram nos órgãos internos por via hematogênica (quando o tumor cresce nos vasos do sistema da veia porta) ou linfohematogenamente através do ducto torácico, que flui para o leito venoso. As metástases hematogênicas são mais frequentemente detectadas no fígado, muito menos frequentemente nos pulmões, pleura, glândulas supra-renais, ossos e rins.

As metástases de implantação ocorrem durante a transferência de contato das células tumorais, bem como durante seu livre movimento pela cavidade abdominal. As células cancerígenas se instalam na superfície do omento maior, formam erupções cutâneas finamente tuberosas no peritônio (carcinomatose peritoneal), descendo para a pelve, formam metástases nas dobras retovesicais (nos homens) e retovaginais (nas mulheres) (metástases de Schnitzler) , nos ovários (metástase de Krukenberg).

O Comitê da União Internacional contra o Câncer propôs uma classificação do câncer gástrico utilizando o sistema TNM (em 1966).

Esta classificação prevê a divisão do estômago em três seções: proximal (terço superior), corpo do estômago (parte intermediária), antral (terço distal).

O tumor deve ser atribuído à seção onde a maior parte está localizada.

A classificação TNM é baseada em dados de exames clínicos, radiológicos, endoscópicos e estudos patomorfológicos da peça retirada durante a cirurgia.

T - tumor
TIS - câncer intraepitelial.
O tumor T1 afeta apenas a membrana mucosa e a camada submucosa.
T2 - o tumor penetra profundamente e ocupa não mais que metade de um corte anatômico.
T3 - tumor com invasão profunda envolve mais da metade de um corte anatômico, mas não afeta cortes anatômicos adjacentes.
T4 – o tumor atinge mais de uma região anatômica e se espalha para órgãos vizinhos.
N - linfonodos regionais pp
N0 - metástases para linfonodos regionais não são detectadas.
NXa - apenas os linfonodos perigástricos são afetados. 1
NХb - linfonodos afetados ao longo do estômago esquerdo, celíaco
artérias hepáticas e esplênicas comuns, ao longo do ligamento hepatoduodenal, ou seja, aqueles nódulos que podem ser removidos cirurgicamente.
NXc - são afetados linfonodos ao longo da aorta, artérias mesentérica e ilíaca, que não podem ser removidos cirurgicamente.
M - metástases à distância
M0 - metástases à distância não são detectadas.
M1 - existem metástases à distância.
P - critérios histopatológicos (profundidade de invasão)
P1 - o tumor infiltra apenas a mucosa.
P2 - o tumor infiltra-se da camada submucosa até a camada muscular.
RZ - o tumor infiltra a camada muscular até a membrana serosa.
P4 - o tumor cresce na membrana serosa ou se estende além do órgão.

Classificação clínica do câncer de estômago por estágios, adotada na URSS

Estágio I - um tumor claramente demarcado na membrana mucosa. O tumor não se estende além da camada submucosa. Não há metástases para linfonodos regionais.

Estágio II - um tumor grande, a camada muscular cresce, mas não cresce na camada serosa e não se funde com órgãos vizinhos. O estômago é móvel. Nos linfonodos regionais mais próximos existem metástases móveis únicas.

Estágio III - um tumor de tamanho significativo, cresce em toda a espessura da parede do estômago, cresce em órgãos vizinhos e limita drasticamente a mobilidade do estômago. O mesmo tumor ou um tumor menor com múltiplas metástases para linfonodos regionais.

Estágio IV - tumor de qualquer tamanho com metástases para órgãos distantes.

Doenças cirúrgicas. Kuzin MI, Shkrob OS et al., 1986

Anatomia patológica.

O câncer em forma de placa (achatado, superficial, rastejante) ocorre em 1-5% dos casos de câncer gástrico e é a forma mais rara. O tumor é freqüentemente encontrado na região pilórica, na curvatura menor ou maior, na forma de um pequeno espessamento da membrana mucosa em forma de placa, com 2 a 3 cm de comprimento (Fig. 199). A mobilidade das dobras da membrana mucosa neste local é um tanto limitada, embora o tumor raramente cresça na camada submucosa. Histologicamente, o câncer em placa geralmente tem a estrutura de um adenocarcinoma, menos frequentemente de um câncer indiferenciado.

O câncer de polipose é responsável por 5% dos casos de carcinoma gástrico. Tem a aparência de um nó com superfície vilosa com diâmetro de 2 a 3 cm, localizado em um pedúnculo (ver Fig. 199). O tecido tumoral é cinza-rosado ou vermelho-acinzentado, rico em vasos sanguíneos. Às vezes, o câncer de polipose se desenvolve a partir de um pólipo adenomatoso do estômago, mas mais frequentemente representa a próxima fase de crescimento exofítico do câncer em forma de placa. O exame microscópico frequentemente revela adenocarcinoma, às vezes câncer indiferenciado.

O câncer fúngico (fúngico) ocorre em 10% dos casos. Assim como o câncer poliposo, tem a aparência de uma formação nodular e protuberante (menos frequentemente com uma superfície lisa), assentada sobre uma base curta e larga (ver Fig. 199). Na superfície do nódulo tumoral, são frequentemente encontradas erosões, hemorragias ou depósitos fibrinoso-purulentos. O tumor é macio, rosa acinzentado ou vermelho acinzentado, bem demarcado. O câncer fúngico pode ser considerado uma fase de crescimento exofítico do câncer de polipose, portanto, ao exame histológico, é representado pelos mesmos tipos de carcinoma da polipose.

O câncer ulcerado é muito comum (mais de 50% dos casos de câncer gástrico). Ele reúne ulcerações gástricas malignas de várias gêneses, que incluem câncer ulcerativo primário, câncer em forma de pires (câncer) e câncer de úlcera crônica (câncer-úlcera).

O câncer gástrico ulcerativo primário (Fig. 200) foi pouco estudado. Raramente é descoberto. Esta forma inclui o câncer exofítico com ulceração logo no início de seu desenvolvimento (câncer em placa), a formação de uma úlcera cancerígena aguda e depois crônica, difícil de distinguir de uma úlcera-câncer. O exame microscópico geralmente revela câncer indiferenciado.

O câncer em forma de pires (câncer de úlcera) é uma das formas mais comuns de câncer de estômago (ver Fig. 200). Ocorre quando um tumor de crescimento exofítico ulcera (câncer poliposo ou fungo) e é uma formação redonda, às vezes atingindo tamanhos grandes, com bordas esbranquiçadas em forma de rolo e ulceração no centro. A parte inferior da úlcera pode ser órgãos vizinhos nos quais o tumor cresce. Histologicamente, é mais frequentemente representado por adenocarcinoma e menos frequentemente por câncer indiferenciado.

O câncer de úlcera se desenvolve a partir de uma úlcera gástrica crônica (ver Fig. 200), portanto ocorre onde uma úlcera crônica geralmente está localizada, ou seja, na curvatura menor. Os sinais de uma úlcera crônica distinguem o câncer de úlcera do câncer em forma de pires: extensa proliferação de tecido cicatricial, esclerose e trombose de vasos sanguíneos, destruição da camada muscular na base da cicatriz da úlcera e, finalmente, espessamento da membrana mucosa ao redor da úlcera. Esses sinais permanecem com a malignidade de uma úlcera crônica. É dada especial importância ao fato de que no câncer em forma de pires a camada muscular é preservada, embora seja infiltrada por células tumorais, e no câncer de úlcera é destruída pelo tecido cicatricial. O tumor cresce predominantemente exofíticamente em uma das bordas da úlcera ou ao longo de toda a sua circunferência. Mais frequentemente apresenta estrutura histológica de adenocarcinoma, menos frequentemente - câncer indiferenciado.

O câncer ulcerativo infiltrativo ocorre no estômago com bastante frequência. Esta forma é caracterizada por infiltração pronunciada de cancrose na parede e ulceração do tumor, que na sequência do tempo pode competir: em alguns casos é ulceração tardia de carcinomas endofíticos maciços, em outros é crescimento de tumor endofítico a partir das bordas de uma úlcera maligna . Portanto, a morfologia do câncer infiltrativo-ulcerativo é incomumente diversa - são pequenas úlceras de profundidade variável com extensa infiltração da parede ou enormes ulcerações com fundo tuberoso e bordas planas. O exame histológico revela adenocarcinoma e câncer indiferenciado.

O câncer difuso (ver Fig. 199) é observado em 20-25% dos casos. O tumor cresce endofiticamente nas camadas mucosa, submucosa e muscular ao longo das camadas do tecido conjuntivo. A parede do estômago torna-se espessa, densa, esbranquiçada e imóvel. A membrana mucosa perde o relevo habitual: sua superfície é irregular, dobras de espessura irregular, muitas vezes com pequenas erosões. Os danos ao estômago podem ser limitados (neste caso, o tumor é mais frequentemente encontrado na região pilórica) ou total (o tumor cobre toda a extensão da parede do estômago). À medida que o tumor cresce, a parede do estômago às vezes encolhe, seu tamanho diminui e o lúmen se estreita. O câncer difuso geralmente é representado por variantes do carcinoma indiferenciado.

As formas transitórias de câncer representam aproximadamente 10-15% de todos os cânceres gástricos. Trata-se de carcinomas exofíticos, que em determinado estágio de desenvolvimento adquiriram crescimento infiltrativo pronunciado, ou endofíticos, mas limitados a um pequeno território, câncer com tendência ao crescimento intragástrico, ou, finalmente, dois (às vezes mais) tumores cancerígenos de diferentes aspectos clínicos e formas anatômicas no mesmo estômago.

Nos últimos anos, foi isolado o chamado câncer de estômago precoce, que tem até 3 cm de diâmetro e não ultrapassa a camada submucosa. O diagnóstico do câncer gástrico precoce tornou-se possível graças à introdução na prática da gastrobiópsia direcionada. O isolamento dessa forma de câncer é de grande importância prática: até 100% desses pacientes sobrevivem após a cirurgia por mais de 5 anos, apenas 5% deles apresentam metástases.

O câncer gástrico tende a se espalhar além do próprio órgão e invadir órgãos e tecidos vizinhos. O câncer, localizado na curvatura menor com transição para as paredes anterior e posterior e na região pilórica, cresce no pâncreas, porta hepatis, veia porta, ductos biliares e vesícula biliar, omento menor, raiz mesentérica e veia cava inferior. O câncer gástrico cardíaco se espalha para o esôfago, enquanto o câncer de fundo cresce no hilo do baço e do diafragma. O câncer total, assim como o câncer da curvatura maior do estômago, cresce no cólon transverso, o omento maior, que encolhe e encurta.

Os tipos histológicos de câncer gástrico refletem as características estruturais e funcionais do tumor. O adenocarcinoma, que ocorre muito frequentemente com crescimento tumoral exofítico, pode ser tubular, papilar e mucinoso (Fig. 201), e cada tipo de adenocarcinoma é diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. O câncer indiferenciado, característico do crescimento do tumor endofítico, é representado por diversas variantes - sólido, cirroso (Fig. 202), célula em anel de sinete. Células escamosas, células escamosas glandulares (adenocancróide) e tipos não classificados de câncer gástrico são raros.

Além da Classificação Histológica Internacional, o câncer gástrico é dividido de acordo com a natureza de sua estrutura em tipos intestinal e difuso [Lauren, 1965]. O tipo intestinal de câncer de estômago é representado por epitélio glandular, semelhante ao epitélio colunar do intestino com secreção mucosa. O tipo difuso de câncer é caracterizado por infiltração difusa da parede do estômago com pequenas células contendo e não contendo muco e formando estruturas glandulares aqui e ali.

As metástases são muito típicas do câncer de estômago; ocorrem em 3/4-2/3 dos casos. Metastatiza o câncer de estômago de várias maneiras - linfogênica, hematogênica e implantação (contato).

A via linfogênica da metástase desempenha um papel importante na disseminação do tumor e é clinicamente a mais importante (Fig. 203). De particular importância são as metástases para os gânglios linfáticos regionais localizados ao longo da curvatura menor e maior do estômago. Eles ocorrem em mais da metade dos casos de câncer gástrico, aparecem primeiro e determinam em grande parte o volume e a natureza da intervenção cirúrgica. Em linfonodos distantes, as metástases aparecem tanto na via ortógrada (ao longo do fluxo linfático) quanto retrógrada (contra o fluxo linfático). As metástases linfogênicas retrógradas, que têm importante valor diagnóstico no câncer gástrico, incluem metástases para os linfonodos supraclaviculares, geralmente esquerdos ("metástases de Virchow" ou "glândula de Virchow"), para os linfonodos do tecido perirretal ("metástases de Schnitzler") . Um exemplo clássico de metástases linfogênicas retrógradas de câncer gástrico é o chamado câncer de ovário de Krukenberg. Via de regra, as lesões metastáticas afetam ambos os ovários, que aumentam acentuadamente e tornam-se densos e esbranquiçados. As metástases linfogênicas aparecem nos pulmões, pleura e peritônio.

A carcinomatose peritoneal é uma companheira comum do câncer de estômago; neste caso, a disseminação linfogênica do câncer por todo o peritônio é complementada pela implantação (ver Fig. 203). O peritônio fica pontilhado de nódulos tumorais de vários tamanhos, fundindo-se em conglomerados, entre os quais estão imersas alças intestinais. Freqüentemente, um derrame seroso ou fibrinoso-hemorrágico (a chamada peritonite cancerosa) aparece na cavidade abdominal.

Anatomia patológica Marina Aleksandrovna Kolesnikova

36. Câncer de estômago

36. Câncer de estômago

Existe a seguinte classificação de câncer de estômago.

1. De acordo com a localização distinguem-se: pilórico, curvatura menor do corpo com transição para as paredes, cardíaco, curvatura maior, fundal e total.

2. De acordo com a natureza do crescimento, distinguem-se três formas:

1) com crescimento predominantemente exofítico (em forma de placa, pólipo, fungóide ou em forma de cogumelo e ulcerado);

2) com crescimento infiltrativo predominantemente endofítico (infiltrativo-ulcerativo, difuso);

3) com crescimento exoendofítico ou misto.

3. Microscopicamente, distingue-se o adenocarcinoma (tubular, papilar, mucinoso), indiferenciado (sólido, cirroso, célula mural), células escamosas, células escamosas glandulares (adenocancróide) e câncer não classificado.

Anatomia patológica. O câncer de placa afeta a camada submucosa. O câncer poliposo é rosa-acinzentado ou vermelho-acinzentado e é rico em vasos sanguíneos. Essas duas formas de câncer apresentam estrutura histológica de adenocarcinoma ou câncer indiferenciado. O câncer fúngico é uma formação nodular com erosões na superfície, além de hemorragias ou camadas fibrinoso-purulentas. O tumor é macio, rosa-acinzentado ou vermelho-acinzentado e bem circunscrito; histologicamente é representado por adenocarcinoma. O câncer ulcerado por gênese é um tumor maligno, é representado por câncer ulcerativo primário em forma de pires e câncer de úlcera crônica (câncer-úlcera). O câncer ulcerativo primário é microscopicamente representado como câncer indiferenciado. O câncer em forma de pires é uma formação redonda, atingindo tamanhos grandes, com bordas esbranquiçadas em formato de rolo e ulceração no centro. A parte inferior da úlcera pode ser representada por outros órgãos (adjacentes). Histologicamente é representado por adenocarcinoma. A úlcera-câncer é caracterizada pela formação de úlcera no local e se manifesta pela proliferação de tecido cicatricial, esclerose e trombose de vasos sanguíneos, destruição da camada muscular na parte inferior da úlcera e espessamento da membrana mucosa ao redor do úlcera. Histologicamente parece adenocarcinoma, menos frequentemente câncer indiferenciado. O câncer infiltrativo-ulcerativo é caracterizado por infiltração pronunciada de cancrose na parede e ulceração do tumor, e é histologicamente representado por adenocarcinoma ou câncer indiferenciado. O câncer difuso se manifesta por espessamento da parede do estômago, o tumor é denso, esbranquiçado e imóvel.

A membrana mucosa tem superfície irregular e dobras de espessura irregular com erosões. As lesões podem ser limitadas ou totais. À medida que o tumor cresce, a parede do estômago diminui. Histologicamente, o câncer é representado por uma forma indiferenciada de carcinoma. As formas transitórias apresentam diferentes formas clínicas e morfológicas.

Cancro do estômago O cancro do estômago é responsável por 10-11% de todas as doenças malignas, ocupando o segundo lugar em morbilidade e mortalidade, depois do cancro do pulmão. Segundo as estatísticas, afeta os homens duas vezes mais. A maioria das doenças ocorre entre 50 e 70 anos de vida,

9. Câncer de estômago De todo o trato gastrointestinal, o câncer afeta mais frequentemente o estômago. Segundo as estatísticas, ocorre em aproximadamente 40% de todos os locais de câncer. Atualmente, as possibilidades do exame radiográfico em