Atualização: outubro de 2018

A histerectomia ou remoção do útero é uma operação bastante comum, realizada de acordo com certas indicações. Segundo as estatísticas, cerca de um terço das mulheres que ultrapassaram a marca dos 45 anos passaram por essa operação.

E, claro, a principal questão que preocupa as pacientes operadas ou em preparação para a cirurgia é: “Que consequências podem ter após a retirada do útero”?

período pós-operatório

Como você sabe, o período de tempo que vai desde a data da intervenção cirúrgica até a restauração da capacidade de trabalho e boa saúde é chamado de período pós-operatório. A histerectomia não é exceção. O período após a operação é dividido em 2 "subperíodos":

• cedo
• pós-operatório tardio

No pós-operatório imediato, o paciente fica internado sob a supervisão de médicos. Sua duração depende da abordagem cirúrgica e do estado geral do paciente após a cirurgia.

• Após a cirurgia para remover o útero e/ou apêndices, que foi realizada por via vaginal ou por incisão na parede abdominal anterior, a paciente permanece no departamento ginecológico por 8 a 10 dias, é no final do período combinado que as suturas são removidas.
• Após histerectomia laparoscópica O paciente recebe alta após 3-5 dias.

Primeiro dia após a cirurgia

Os primeiros dias pós-operatórios são especialmente difíceis.

Dor - nesse período, a mulher sente dores fortes tanto na parte interna do abdômen quanto na região das suturas, o que não é surpreendente, pois há uma ferida tanto por fora quanto por dentro (lembre-se de como é doloroso se você acidentalmente cortou o dedo). Para aliviar a dor, são prescritos analgésicos não narcóticos e narcóticos.

membros inferiores permanecer, como antes da operação, em bandagens elásticas ou enfaixadas (prevenção de tromboflebite).

Atividade - os cirurgiões aderem ao manejo ativo do paciente após a cirurgia, o que significa sair da cama cedo (após a laparoscopia após algumas horas, após a laparotomia após um dia). A atividade motora "acelera o sangue" e estimula os intestinos.

Dieta - no primeiro dia após a histerectomia, é prescrita uma dieta econômica, na qual há caldos, purês e líquidos (chá fraco, água mineral sem gás, sucos de frutas). Essa mesa de tratamento estimula suavemente a motilidade intestinal e contribui para seu autoesvaziamento precoce (1-2 dias). Fezes independentes indicam a normalização dos intestinos, o que requer uma transição para a alimentação regular.

abdômen após histerectomia permanece dolorido ou sensível por 3 a 10 dias, dependendo do limiar de dor do paciente. Deve-se notar que quanto mais ativo o paciente estiver após a operação, mais rápido sua condição será restaurada e menor o risco de possíveis complicações.

Tratamento após a cirurgia

• Antibióticos - geralmente, a terapia antibacteriana é prescrita para fins profiláticos, uma vez que os órgãos internos do paciente durante a operação estiveram em contato com o ar e, portanto, com vários agentes infecciosos. O curso de antibióticos dura em média 7 dias.
• Anticoagulantes - também nos primeiros 2-3 dias, são prescritos anticoagulantes (diluidores do sangue), que se destinam a proteger contra a trombose e o desenvolvimento de tromboflebite.
• infusões intravenosas- nas primeiras 24 horas após uma histerectomia, a terapia de infusão (infusão intravenosa de soluções por gotejamento) é realizada para repor o volume de sangue circulante, uma vez que a operação é quase sempre acompanhada de perda significativa de sangue (o volume de perda de sangue na histerectomia não complicada é 400-500 ml).

O curso do pós-operatório precoce é considerado tranquilo se não houver complicações.

As complicações pós-operatórias precoces incluem:

• inflamação da cicatriz pós-operatória na pele (vermelhidão, inchaço, secreção purulenta da ferida e até divergência de costuras);
• problemas com micção(dor ou cãibra ao urinar) causada por uretrite traumática (lesão da membrana mucosa da uretra);
• sangramento de intensidade variável, tanto externo (do trato genital) quanto interno, o que indica hemostasia insuficiente durante a cirurgia (a secreção pode ser escura ou escarlate, coágulos sanguíneos estão presentes);
• embolia pulmonar- uma complicação perigosa que leva ao bloqueio dos ramos ou da própria artéria pulmonar, que futuramente acarreta hipertensão pulmonar, desenvolvimento de pneumonia e até morte;
• peritonite - inflamação do peritônio, que passa para outros órgãos internos, é perigosa para o desenvolvimento de sepse;
• hematomas (hematomas) na área da sutura.

A descarga sanguinolenta após a remoção do útero pelo tipo de "daub" é sempre observada, especialmente nos primeiros 10-14 dias após a operação. Este sintoma é explicado pela cicatrização das suturas na região do coto uterino ou na região da vagina. Se a natureza da descarga mudou em uma mulher após a operação:

• acompanhado por um odor desagradável e pútrido
• a cor lembra restos de carne

você deve consultar imediatamente um médico. Talvez tenha havido inflamação das suturas na vagina (após histerectomia ou histerectomia vaginal), que está repleta de desenvolvimento de peritonite e sepse. O sangramento após a cirurgia do trato genital é um sinal muito alarmante e requer uma segunda laparotomia.

infecção de sutura

Em caso de infecção da sutura pós-operatória, a temperatura geral do corpo aumenta, geralmente não superior a 38 graus. A condição do paciente, por via de regra, não sofre. Os antibióticos prescritos e o tratamento com sutura são suficientes para interromper essa complicação. A primeira vez que o curativo pós-operatório é trocado com o tratamento da ferida no dia seguinte após a operação, o curativo é realizado em dias alternados. É aconselhável tratar as suturas com uma solução de Curiosin (10 ml 350-500 rublos), que proporciona uma cicatrização suave e evita a formação de cicatriz quelóide.

Peritonite

O desenvolvimento de peritonite ocorre com mais frequência após uma histerectomia realizada de acordo com indicações de emergência, por exemplo, necrose do nódulo miomatoso.

• A condição do paciente está se deteriorando rapidamente
• A temperatura "salta" para 39 - 40 graus
• Síndrome de dor pronunciada
• Os sinais de irritação peritoneal são positivos
• Nesta situação, é realizada antibioticoterapia maciça (indicação de 2-3 medicamentos) e infusão de soluções salinas e coloidais
• Se não houver efeito do tratamento conservador, os cirurgiões fazem relaparotomia, removem o coto uterino (em caso de amputação do útero), lavam a cavidade abdominal com soluções antissépticas e instalam drenagem

A histerectomia realizada altera um pouco o estilo de vida habitual da paciente. Para uma recuperação rápida e bem-sucedida após a cirurgia, os médicos dão aos pacientes uma série de recomendações específicas. Se o período pós-operatório precoce transcorreu sem problemas, ao final da internação da mulher no hospital, ela deve cuidar imediatamente de sua saúde e prevenir consequências de longo prazo.

• Curativo

Uma boa ajuda no pós-operatório tardio é o curativo. É especialmente recomendado para mulheres em idade pré-menopausa que tiveram uma história de muitos partos ou pacientes com abdominais enfraquecidos. Existem vários modelos desse espartilho de sustentação, você deve escolher exatamente o modelo em que a mulher não sente desconforto. A principal condição na escolha de um curativo é que sua largura exceda a cicatriz em pelo menos 1 cm acima e abaixo (se uma laparotomia mediana inferior foi realizada).

• Vida sexual, levantamento de peso

A alta após a cirurgia continua por 4 a 6 semanas. Dentro de um ano e meio, e de preferência dois meses após a histerectomia, a mulher não deve levantar pesos superiores a 3 kg e fazer trabalho físico pesado, caso contrário, há risco de divergência de suturas internas e sangramento abdominal. A vida sexual durante o período acordado também é proibida.

• Exercícios e esportes especiais

Para fortalecer os músculos vaginais e do assoalho pélvico, recomenda-se a realização de exercícios especiais utilizando um simulador apropriado (períneo). É o simulador que cria resistência e garante a eficácia dessa ginástica íntima.

Os exercícios descritos (exercícios de Kegel) receberam o nome do ginecologista e desenvolvedor da ginástica íntima. Você precisa fazer pelo menos 300 exercícios por dia. Um bom tônus ​​​​dos músculos da vagina e do assoalho pélvico evita o prolapso das paredes da vagina, o prolapso do coto uterino no futuro, bem como a ocorrência de uma condição desagradável como a incontinência urinária, que é experimentada por quase todas as mulheres na menopausa.

Os esportes após a histerectomia não são atividades físicas pesadas na forma de ioga, Bodyflex, Pilates, modelagem, dança, natação. Você pode começar as aulas apenas 3 meses após a operação (se for bem-sucedida, sem complicações). É importante que a educação física no período de recuperação seja um prazer, e não cansativo para a mulher.

• Sobre banhos, sauna, uso de tampões

Dentro de 1,5 meses após a cirurgia, é proibido tomar banho, visitar saunas, banhos e nadar em águas abertas. Enquanto houver manchas, você deve usar absorventes higiênicos, mas não tampões.

• nutrição, dieta

Igualmente importante no período pós-operatório é a nutrição adequada. Para evitar a constipação e a formação de gases, você deve consumir mais líquidos e fibras (vegetais, frutas em qualquer forma, pão integral). Recomenda-se desistir do café e do chá forte e, claro, do álcool. Os alimentos não devem apenas ser fortificados, mas conter a quantidade necessária de proteínas, gorduras e carboidratos. A maioria das calorias que uma mulher deve consumir pela manhã. Você terá que desistir de seus pratos fritos, gordurosos e defumados favoritos.

• Atestado médico

O período total de incapacidade para o trabalho (incluindo o tempo de internação) é de 30 a 45 dias. Em caso de complicações, a licença médica, é claro, é estendida.

Histerectomia: o que vem a seguir?

Na maioria dos casos, as mulheres após a cirurgia enfrentam problemas de natureza psicoemocional. Isso se deve ao estereótipo predominante: não há útero, o que significa que não há principal característica distintiva feminina, respectivamente - eu não sou mulher.

Na verdade, nem tudo é assim. Afinal, não só a presença do útero determina a essência feminina. Para evitar o desenvolvimento de depressão após a cirurgia, a questão da histerectomia e da vida após ela deve ser estudada com o máximo de cuidado possível. Após a operação, o marido pode fornecer um apoio significativo, porque externamente a mulher não mudou.

Medos em relação a mudanças na aparência:

• aumento do crescimento de pêlos faciais
• diminuição do desejo sexual
• ganho de peso
• mudança de voz, etc.

são rebuscados e, portanto, facilmente superados.

Sexo após histerectomia

A relação sexual dará à mulher o mesmo prazer, pois todas as áreas sensíveis não estão localizadas no útero, mas na vagina e na genitália externa. Se os ovários são preservados, eles continuam funcionando como antes, ou seja, secretam os hormônios necessários, principalmente a testosterona, responsável pelo desejo sexual.

Em alguns casos, as mulheres até percebem um aumento da libido, que é facilitado pela eliminação da dor e outros problemas associados ao útero, além de um momento psicológico - o medo de uma gravidez indesejada desaparece. O orgasmo após a amputação do útero não desaparece em lugar nenhum, e alguns pacientes o experimentam com mais intensidade. Mas a ocorrência de desconforto e até mesmo não é excluída.

Este ponto se aplica àquelas mulheres que fizeram uma histerectomia (uma cicatriz na vagina) ou uma histerectomia radical (operação de Wertheim), na qual parte da vagina é extirpada. Mas esse problema é totalmente solucionável e depende do grau de confiança e compreensão mútua dos parceiros.

Um dos aspectos positivos da operação é a ausência de menstruação: sem útero - sem endométrio - sem menstruação. Portanto, perdoe os dias críticos e os problemas associados a eles. Mas vale a pena fazer uma reserva, raramente, mas em mulheres que foram operadas para amputar o útero com preservação dos ovários, pode haver manchas leves nos dias da menstruação. Esse fato é explicado de forma simples: após a amputação, fica o coto do útero e, portanto, um pouco de endométrio. Portanto, você não deve ter medo de tais alocações.

Perda de fertilidade

A questão da perda da função reprodutiva merece atenção especial. Naturalmente, como não há útero - lugar do feto, a gravidez é impossível. Muitas mulheres colocam esse fato na coluna das vantagens de uma histerectomia, mas se a mulher for jovem, isso certamente é um sinal de menos. Os médicos, antes de se oferecerem para retirar o útero, avaliam cuidadosamente todos os fatores de risco, estudam a anamnese (principalmente a presença de filhos) e, se possível, tentam salvar o órgão.

Se a situação permitir, a mulher tem seus miomas removidos (miomectomia conservadora) ou seus ovários são deixados. Mesmo sem útero, mas com ovários preservados, uma mulher pode ser mãe. FIV e barriga de aluguel é uma maneira real de resolver o problema.

Sutura após a remoção do útero

A costura na parede abdominal anterior preocupa tanto as mulheres quanto outros problemas associados à histerectomia. A cirurgia laparoscópica ou uma incisão transversal do abdome na parte inferior ajudará a evitar esse defeito cosmético.

processo adesivo

Qualquer intervenção cirúrgica na cavidade abdominal é acompanhada pela formação de aderências. As aderências são filamentos de tecido conjuntivo que se formam entre o peritônio e os órgãos internos, ou entre os órgãos. Quase 90% das mulheres sofrem de doença adesiva após uma histerectomia.

A introdução forçada na cavidade abdominal é acompanhada de lesão (dissecção do peritônio), que tem atividade fibrinolítica e proporciona lise do exsudato fibrinoso, colando as bordas do peritônio dissecado.

Uma tentativa de fechar a área da ferida peritoneal (sutura) interrompe o processo de fusão dos depósitos iniciais de fibrina e promove o aumento da formação de aderências. O processo de formação de aderências após a cirurgia depende de muitos fatores:

• a duração da operação;
• o volume da intervenção cirúrgica (quanto mais traumática a operação, maior o risco de formação de aderências);
• perda de sangue;
• sangramento interno, até mesmo vazamento de sangue após a cirurgia (a reabsorção de sangue provoca a formação de aderências);
• infecção (desenvolvimento de complicações infecciosas no pós-operatório);
• predisposição genética (quanto mais enzima N-acetiltransferase geneticamente determinada é produzida para dissolver os depósitos de fibrina, menor o risco de doença adesiva);
• físico astênico.

• dor (constante ou intermitente)
• distúrbios de micção e defecação
• , sintomas dispépticos.

Para evitar a formação de aderências no pós-operatório imediato, são prescritos:

• antibióticos (suprimir reações inflamatórias na cavidade abdominal)
• anticoagulantes (diluir o sangue e prevenir a formação de aderências)
• atividade física já no primeiro dia (viradas laterais)
• início precoce de fisioterapia (ultrassom ou, hialuronidase, e outros).

A reabilitação conduzida adequadamente após uma histerectomia impedirá não apenas a formação de aderências, mas também outras conseqüências da operação.

Menopausa após histerectomia

Uma das consequências a longo prazo da operação para remover o útero é a menopausa. Embora, é claro, qualquer mulher, mais cedo ou mais tarde, chegue a esse marco. Se durante a operação apenas o útero foi removido e os apêndices (tubos com ovários) foram preservados, então o início da menopausa ocorrerá naturalmente, ou seja, na idade para a qual o corpo da mulher é "programado" geneticamente.

No entanto, muitos médicos são da opinião de que, após a menopausa cirúrgica, os sintomas da menopausa se desenvolvem em média 5 anos antes do previsto. Ainda não foram encontradas explicações exatas para esse fenômeno, acredita-se que o suprimento de sangue para os ovários após uma histerectomia piora um pouco, o que afeta sua função hormonal.

De fato, se nos lembrarmos da anatomia do sistema reprodutor feminino, os ovários são principalmente supridos com sangue dos vasos uterinos (e, como você sabe, vasos bastante grandes, as artérias uterinas, passam pelo útero).

Para entender os problemas da menopausa após a cirurgia, vale a pena decidir em termos médicos:

• menopausa natural - a cessação da menstruação devido à extinção gradual da função hormonal das gônadas (ver)
• menopausa artificial - cessação da menstruação (cirúrgica - remoção do útero, médica - supressão da função ovariana por drogas hormonais, radiação)
• menopausa cirúrgica - remoção do útero e dos ovários

As mulheres suportam a menopausa cirúrgica mais difícil do que a natural, isso se deve ao fato de que quando ocorre a menopausa natural, os ovários não param imediatamente de produzir hormônios, sua produção diminui gradualmente, ao longo de vários anos, e eventualmente para.

Após a retirada do útero com apêndices, o corpo passa por uma forte reestruturação hormonal, pois a síntese dos hormônios sexuais parou repentinamente. Portanto, a menopausa cirúrgica é muito mais difícil, principalmente se a mulher estiver em idade fértil.

Os sintomas da menopausa cirúrgica aparecem dentro de 2-3 semanas após a cirurgia e não são muito diferentes dos sinais da menopausa natural. As mulheres se preocupam com:

• marés (ver)
• suando ()
• labilidade emocional
• estados depressivos ocorrem frequentemente (ver e)
• ressecamento e murchamento da pele depois se juntam
• fragilidade de cabelos e unhas ()
• incontinência urinária ao tossir ou rir ()
• secura vaginal e problemas sexuais relacionados
• diminuição do desejo sexual

No caso de retirada tanto do útero quanto dos ovários, é necessário prescrever terapia de reposição hormonal, principalmente para aquelas mulheres com menos de 50 anos. Para tanto, são utilizados tanto os gestagênicos quanto a testosterona, que é produzida principalmente nos ovários e a diminuição de seu nível leva ao enfraquecimento da libido.

Se o útero com apêndices foi removido devido a grandes nódulos miomatosos, o seguinte é prescrito:

• monoterapia com estrogênio em modo contínuo, usado na forma de comprimidos para administração oral (Ovestin, Livial, Proginova e outros),
• fundos na forma de supositórios e pomadas para o tratamento da colpite atrófica (Ovestin),
• e preparações para uso externo (Estrogel, Divigel).

Se uma histerectomia anexial foi realizada para endometriose interna:

• realizar tratamento com estrogênio (kliana, proginova)
• juntamente com gestagênicos (supressão da atividade de focos dormentes de endometriose)

A terapia de reposição hormonal deve ser iniciada o mais precocemente possível, 1 a 2 meses após a histerectomia. O tratamento hormonal reduz significativamente o risco de doenças cardiovasculares, osteoporose e doença de Alzheimer. No entanto, a terapia de reposição hormonal pode não ser prescrita em todos os casos.

As contra-indicações ao tratamento hormonal são:

• operação para;
• patologia das veias das extremidades inferiores (tromboflebite, tromboembolismo);
• patologia grave do fígado e rins;
• meningioma.

A duração do tratamento é de 2 a 5 anos ou mais. Você não deve esperar melhora imediata e desaparecimento dos sintomas da menopausa imediatamente após o início do tratamento. Quanto mais longa for a terapia de reposição hormonal, menos pronunciadas serão as manifestações clínicas.

Outros efeitos a longo prazo

Uma das consequências a longo prazo da histerovariectomia é o desenvolvimento de osteoporose. Os homens também são suscetíveis a esta doença, mas o sexo frágil sofre com ela com mais frequência (ver). Esta patologia está associada a uma diminuição da produção de estrogénio, pelo que, nas mulheres, a osteoporose é mais frequentemente diagnosticada nos períodos de pré e pós-menopausa (ver).

A osteoporose é uma doença crônica propensa à progressão e é causada por distúrbios metabólicos do esqueleto, como a lixiviação de cálcio dos ossos. Como resultado, os ossos tornam-se mais finos e quebradiços, o que aumenta o risco de fraturas. A osteoporose é uma doença muito insidiosa, por muito tempo segue oculta, sendo detectada em estágio avançado.

As fraturas mais comuns são as dos corpos vertebrais. Além disso, se uma vértebra for danificada, não há dor propriamente dita, uma síndrome de dor pronunciada é característica de uma fratura simultânea de várias vértebras. A compressão da coluna e o aumento da fragilidade óssea levam à curvatura da coluna, alterações na postura e redução da altura. Mulheres com osteoporose são propensas a fraturas traumáticas.

A doença é mais fácil de prevenir do que tratar (ver), portanto, após a amputação do útero e dos ovários, é prescrita terapia de reposição hormonal, que inibe a lixiviação dos sais de cálcio dos ossos.

Nutrição e atividade física

Você também precisa seguir uma certa dieta. A dieta deve incluir:

• lacticínios
• todas as variedades de repolho, nozes, frutas secas (damascos secos, ameixas)
• leguminosas, legumes frescos e frutas, verduras
• você deve limitar a ingestão de sal (promove a excreção de cálcio pelos rins), cafeína (café, Coca-Cola, chá forte) e desistir de bebidas alcoólicas.

O exercício pode ser útil na prevenção da osteoporose. O exercício físico aumenta o tônus ​​muscular, aumenta a mobilidade articular, o que reduz o risco de fraturas. A vitamina D desempenha um papel importante na prevenção da osteoporose. O uso de óleo de peixe e radiação ultravioleta ajudará a suprir sua deficiência. O uso de Nycomed cálcio-D3 em cursos de 4 a 6 semanas compensa a falta de cálcio e vitamina D3 e aumenta a densidade óssea.

prolapso vaginal

Outra consequência a longo prazo de uma histerectomia é a omissão/prolapso (prolapso) da vagina.

• Em primeiro lugar, o prolapso está associado a traumas no tecido pélvico e no aparelho de suporte (ligamentos) do útero. Além disso, quanto maior o volume da operação, maior o risco de prolapso das paredes da vagina.
• Em segundo lugar, o prolapso do canal vaginal é causado pelo prolapso de órgãos vizinhos na pequena pelve liberada, o que leva a cistocele (prolapso da bexiga) e retocele (prolapso retal).

Para evitar essa complicação, a mulher é aconselhada a realizar exercícios de Kegel e limitar o levantamento de peso, especialmente nos primeiros 2 meses após uma histerectomia. Em casos avançados, é realizada uma operação (cirurgia plástica da vagina e sua fixação na pequena pelve por meio do fortalecimento do aparelho ligamentar).

Previsão

A histerectomia não só não afeta a expectativa de vida, mas também melhora sua qualidade. Tendo se livrado dos problemas associados à doença do útero e / ou apêndices, esquecendo-se para sempre da contracepção, muitas mulheres literalmente florescem. Mais da metade dos pacientes nota emancipação e aumento da libido.

A incapacidade após a remoção do útero não é concedida, pois a operação não reduz a capacidade de trabalho da mulher. Um grupo de deficiência é atribuído apenas no caso de patologia grave do útero, quando a histerectomia envolveu radiação ou quimioterapia, o que afetou significativamente não apenas a capacidade de trabalho, mas também a saúde do paciente.

Antes de uma operação tão complexa que pode levar a complicações graves, é necessário realizar um determinado conjunto de exames. Entre os métodos diagnósticos obrigatórios usados ​​hoje:

• • histeroscopia com curetagem;
  • colposcopia com biópsia e exame citológico adicional;
  • exame ultrassonográfico do útero e seus anexos;
  • determinar o nível de pureza da vagina;
  • análise geral de sangue;
  • análise geral de urina;
  • química do sangue;
  • coagulograma;
  • exame de sangue para níveis de glicose;
  • determinação do grupo sanguíneo;
  • determinação do fator Rh.

Nos casos em que há suspeita de neoplasia maligna, o exame pode ser significativamente ampliado por ultrassonografia, radiografia de tórax, fibrogastroduodenoscopia, pesquisa de sangue oculto nas fezes e algumas outras técnicas diagnósticas.

Características da cirurgia

A extirpação do útero com apêndices é uma intervenção cirúrgica séria que pode trazer um grande número de complicações. Sua implementação envolve a remoção não do corpo e do colo do útero, bem como das trompas de falópio e dos ovários. Esta operação é realizada sob anestesia geral. Esta intervenção é realizada por ginecologistas.

Antes de realizar a operação de retirada do útero com apêndices, é necessário realizar algum preparo. Em primeiro lugar, os médicos preparam a quantidade necessária de sangue doado, idêntico em grupo e fator Rh. Além disso, os intestinos são esvaziados (na maioria das vezes com um enema) e a bexiga é cateterizada.

A remoção do útero com apêndices começa com a preparação pré-operatória. Os médicos prestam atenção especial à desinfecção da cavidade vaginal.

O fato é que esse órgão costuma ser a fonte de infecção. No futuro, o curso da operação implica a execução sequencial por especialistas das seguintes manipulações:

1. 1. É realizada uma laparotomia ou incisão da parede vaginal.
   
   
   2. É realizada uma auditoria dos órgãos internos.
   3. Um retrator é inserido na incisão.
   4. As alças intestinais e outras estruturas que impedem o acesso aos órgãos do sistema reprodutor feminino são empurradas para trás e fixadas com guardanapos ou fralda estéril.
   5. Grandes ligamentos que seguram o útero e as trompas de falópio são amarrados e cruzados.
   6. Eles são fixados com terminais especiais nas nervuras ou afastados.
   7. Absolutamente todos os ligamentos desamarrados são puxados nos locais por onde os vasos não passam. Essa abordagem é usada para evitar sangramento excessivo de tecidos no futuro.
   8. Uma incisão perpendicular é feita nos ligamentos contraídos.
   9. É feita uma incisão na dobra localizada entre a bexiga e a região uterina, em um local entre os apêndices e o ligamento redondo.
   10. Tesouras curvas são inseridas sob a cavidade abdominal.
   11. Com sua ajuda, os tecidos em movimento são levantados. O resultado é a formação de uma espécie de túnel.
   12. Os ligamentos dos ovários e as extremidades das trompas de falópio são amarrados.
   13. Posteriormente, os apêndices são separados do útero.
   14. Uma costura reversa é executada.
   15. A direção do curso dos ureteres é determinada.
   16. 2 folhas de peritônio e ligamento ovariano são suturadas. Essas atividades são realizadas em ambos os lados.
   17. A bexiga é mobilizada. Ele é empurrado para trás até parar de dificultar o acesso ao útero e seu colo (esta etapa não é realizada se a cirurgia for realizada para uma neoplasia maligna).
   
   
   18. Os vasos são cruzados ao nível do orifício uterino.
   19. A fáscia uterina é dissecada.
   20. Os ligamentos sacrais e uterinos se cruzam.
   21. No futuro, os chamados ligamentos cardinais são ligados.
   22. O fórnice vaginal é aberto.
   23. A abóbada vaginal é fixada com pinças especiais.
   24. Corte a região cervical.
   25. Um tampão com anti-sépticos é inserido na vagina.
   26. A vagina é drenada.
   27. A imposição de suturas nas paredes vaginais.
   28. A peritonização é realizada e as bordas da ferida pós-operatória são suturadas.

Esta operação é mais difícil do que a amputação supravaginal do útero com apêndices. É por isso que para sua implementação deve haver evidências suficientemente sérias.

As principais indicações para tal operação

A histerectomia radical é realizada apenas quando outros métodos de intervenção cirúrgica não são suficientemente eficazes. Estamos falando da seguinte patologia:

• • neoplasia maligna do útero ou seus apêndices;
  • tumores benignos superiores a 12 semanas de gravidez ou correspondentes a eles na presença de sintomas de compressão de órgãos e tecidos circundantes;
  • prolapso do útero;
  • adenomiose (devido ao desenvolvimento de sangramento debilitante);
  • com alguma patologia obstétrica grave (ruptura uterina, útero de Kuveler e algumas outras).

Com doenças menos perigosas, a remoção dos apêndices uterinos junto com ela praticamente não é realizada.

Sobre contra-indicações para extirpação do útero com apêndices

Existem várias condições nas quais é impossível remover o órgão uterino por extirpação junto com seus apêndices. São os seguintes casos:

1. 1. A condição séria geral do paciente.
   2. A presença de doenças graves e incapacitantes do sistema cardiovascular.
   3. Insuficiência renal grave.
   4. Distúrbios graves do sistema respiratório.
   5. Doenças agudas do aparelho reprodutor feminino.
   6. Doenças pustulosas.

Uma vez eliminados esses fatores limitantes, esse tipo de cirurgia torna-se possível.

Possíveis complicações após a histerectomia

Uma intervenção cirúrgica tão séria pode muitas vezes ter consequências negativas. Nesse caso, as complicações são divididas em intra e pós-operatórias. O primeiro grupo inclui as seguintes consequências:

• • sangramento;
  • lesões infecciosas da área de operação;
  • tromboembolismo;
  • danos a órgãos e tecidos próximos;
  • efeitos negativos das drogas.

Tais consequências da histerectomia podem ser extremamente fatais. É por isso que os médicos operadores realizam a preparação mais séria antes da intervenção cirúrgica, e também sempre se concentram o máximo possível durante as principais manipulações.

A vida após a remoção do útero pode ser acompanhada por algumas complicações de longo prazo que se desenvolvem como resultado de uma grande intervenção cirúrgica. As consequências mais comuns são:

• • infertilidade;
  • prolapso da vagina;
  • síndrome de dor crônica;
  • incontinencia urinaria;
  • depressão e psicose (com menos frequência).

Além disso, após a remoção do útero com apêndices, a mulher apresenta distúrbios hormonais. É por esse motivo que os ginecologistas prescrevem terapia de reposição aos pacientes. Essas mulheres têm que viver, tomando medicamentos constantemente. Além disso, os pacientes após tal intervenção aumentam o risco de desenvolver doenças cardiovasculares.

No que diz respeito à prevenção de psicoses e estados depressivos, é muito importante a presença de filhos e familiares que possam apoiar a mulher. Se está tudo bem na família, os especialistas muitas vezes não prescrevem medicamentos preventivos para as mulheres que corrigem seu estado mental.

Classificação dos métodos de extirpação

A divisão dos métodos de intervenção cirúrgica leva em conta critérios como a escala da intervenção cirúrgica e o método de sua gestão. De acordo com a escala de intervenção, a histerectomia é dividida nos seguintes tipos:

• • histerectomia supravaginal - histerectomia subtotal. Com extirpação vaginal do útero sem apêndices, principalmente o corpo do útero é removido.
  • Extirpação do útero - histerectomia total. Este tipo de intervenção envolve a remoção completa do útero junto com o colo do útero.
  • Histerossalpingo-ooforectomia . Durante a operação, os ovários, as trompas de falópio e o corpo do colo do útero são removidos. As indicações para este tipo de intervenção são neoplasias que tendem a se espalhar para órgãos e tecidos circundantes.
  • histerectomia radical . A operação envolve a remoção dos ovários, trompas de falópio, colo do útero e corpo do útero, o terço superior da vagina, bem como o tecido que envolve os órgãos pélvicos. As indicações para intervenção são neoplasias com tendência a se espalhar na região pélvica.

Cada intervenção descrita acima pode ser realizada através dos seguintes acessos:

• • Extirpação abdominal laparoscópica do útero com apêndices através da parede abdominal.
  • Acesso aberto, implicando a extirpação do útero com apêndices através de uma laparotomia pfannenstiel, seguida de sutura.
  • Extirpação laparoscópica do útero através da vagina.
  • Cirurgia robótica através de um laparoscópio.
  • Extirpação vaginal padrão do útero sem um laparoscópio.

O médico assistente está envolvido na seleção da técnica necessária. Sua escolha depende dos dados do exame laboratorial e instrumental, da natureza da doença e da gravidade do processo patológico. Antes da operação, avaliam-se as consequências da extirpação do útero sem anexos, pois há risco de complicações.

Indicações e contra-indicações

As principais indicações para intervenção são condições nas quais a terapia conservadora não produz efeito positivo. Além disso, a intervenção é aconselhável para usar em neoplasias malignas grandes ou de crescimento rápido.

As principais indicações são:

• • neoplasias malignas no corpo e colo do útero;
  • prolapso significativo ou prolapso do útero;
  • neoplasias malignas dos ovários;
  • nódulos de mioma na perna;
  • miomas uterinos localizados no colo do útero ou retroperitonealmente;
  • doenças inflamatórias purulentas dos ovários em mulheres com mais de 42 anos;
  • neoplasias benignas múltiplas dos ovários e útero:
  • endometriose interna, bem como sangramento associado a alterações patológicas no endométrio;
  • alterações cronicamente erosivas na parede do útero;
  • perfurações e rupturas da parede uterina;
  • cistos múltiplos;
  • como parte de uma série de cirurgias de mudança de sexo.

A extirpação do útero, como todos os outros tipos de cirurgia, tem uma série de contra-indicações específicas que devem ser consideradas antes de escolher um método.

Tais contra-indicações incluem:

• • doenças agudas e crônicas na fase aguda;
  • a presença de foco infeccioso-inflamatório no organismo;
  • doenças inflamatórias do sistema reprodutivo;
  • patologia extragenital grave - doenças do sangue, sistema cardiovascular, patologia do sistema respiratório;
  • período fértil.

A extirpação prolongada do útero com apêndices é estritamente proibida com um aumento significativo no tamanho do útero, bem como com grandes tumores ovarianos. A técnica de extirpação vaginal é contra-indicada na presença de múltiplas aderências, após cesariana, em doenças inflamatórias da vagina e colo do útero, bem como em casos de suspeita de câncer do corpo e colo do útero.

Preparando-se para a operação

O sucesso da intervenção cirúrgica depende diretamente da qualidade do diagnóstico preliminar e preparação do paciente. No período preparatório, cada mulher deve passar por uma série desses exames laboratoriais:

• • exame de sangue clínico;
  • análise geral de urina;
  • esfregaço da vagina e do canal cervical para posterior exame citológico (avaliação da composição celular);
  • um exame de sangue para determinar o grupo e a afiliação Rh.

Além disso, cada mulher precisa concluir várias dessas atividades preparatórias:

• • Faça uma colposcopia. Isso é necessário para detectar a forma atrófica da colpite. Se o diagnóstico foi confirmado, recomenda-se que a mulher se submeta ao tratamento com medicamentos contendo estriol. A duração do curso de tratamento é de 1 mês.
  • Faça um exame de sangue para infecção por HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis.
  • Prepare previamente pelo menos 0,5 l de sangue. Se o corpo de uma mulher é propenso ao desenvolvimento de anemia, antes da cirurgia, ela recebe uma transfusão de sangue preparado.
  • Se houver tendência à trombose, recomenda-se que a mulher comece a tomar medicamentos com antecedência que afetam a coagulação do sangue e o tônus ​​​​venoso.
  • Submeta-se a um estudo eletrocardiográfico para avaliar o estado do sistema cardiovascular.
  • Para prevenir a infecção durante a cirurgia, a mulher recebe antibioticoterapia antes da operação. Esta etapa não é realizada em mulheres com intolerância individual a medicamentos antibacterianos.

técnica de operação

A primeira etapa da cirurgia é a introdução do paciente na anestesia. A seleção do tipo de anestesia é realizada por um anestesiologista. Os seguintes fatores influenciam sua escolha:

• • a idade do paciente;
  • massa corporal;
  • volume e duração da intervenção cirúrgica;
  • a presença de doenças concomitantes em uma mulher, bem como seu estado geral.

Dado o fato de que a operação é de grande escala, a mulher recebe anestesia geral antes de ser realizada. A técnica de intervenção cirúrgica será apresentada no exemplo da amputação supravaginal do útero sem apêndices.

O curso padrão da operação de histerectomia inclui as seguintes etapas:

1. 1. O cirurgião realiza uma dissecção camada por camada da parede abdominal anterior, após a qual realiza uma auditoria da área pélvica. Depois de detectar o útero, o médico o leva até a área da ferida. Quando focos adesivos são encontrados, eles são dissecados.
   2. 2 pinças são aplicadas na área dos ligamentos e trompas uterinas e os apêndices são amarrados. Em seguida, a dobra uterovesical é seccionada.
   3. Para evitar lesões na bexiga, o cirurgião a separa. Grampos são aplicados ao feixe vascular, após o que é cruzado. Durante a operação de extirpação do útero com apêndices, o útero é retraído na direção oposta. Vasos previamente cruzados são suturados com fios de categute.
   4. A transecção do útero é realizada com um bisturi, 1 cm acima do plexo coróide previamente seccionado. É importante lembrar que durante a extirpação do útero com apêndices, a parede uterina ao nível do feixe vascular não se cruza. Quando o útero é removido, uma incisão em forma de cone é feita. Após a retirada do coto, este é suturado com fios de categute. O canal cervical é tratado com uma solução de iodo.

Antes de suturar a ferida cirúrgica, o médico especialista a revisa. Isso leva em consideração os seguintes indicadores:

• • sem sangramento interno;
  • densidade de pontos cirúrgicos no coto uterino;
  • força de fixação de ligaduras previamente aplicadas.

A duração média da cirurgia é de 60 a 90 minutos.

Complicações

A complicação mais grave após amputação e extirpação do útero é o sangramento interno, que pode ter vários graus de intensidade. A causa dessa complicação são suturas vasculares de baixa qualidade durante a cirurgia.

Outras complicações incluem:

• • supuração de suturas pós-operatórias;
  • o aparecimento de corrimento vaginal após a extirpação do útero com apêndices associados ao distúrbio pós-operatório da microflora;
  • trombose das veias das extremidades inferiores;
  • omissão e prolapso da vagina, associados a traumas nos músculos que sustentam os órgãos genitais internos;
  • processo infeccioso e inflamatório nos gânglios linfáticos associado ao não cumprimento das regras de assepsia e antissepsia;
  • incontinência de fezes e urina, que está associada a danos nos troncos nervosos na região pélvica.

período pós-operatório

No período pós-operatório após a extirpação do útero com apêndices, as mulheres costumam sentir dor, cuja intensidade depende da escala da intervenção. Nos primeiros dias após a operação, recomenda-se que a mulher faça bandagens elásticas nas extremidades inferiores. Este evento visa prevenir a trombose.

Além disso, a mulher recebe anticoagulantes, medicamentos que melhoram a regeneração dos tecidos, bem como terapia de infusão. As suturas pós-operatórias são tratadas com uma solução de verde brilhante uma vez ao dia.

Após a alta hospitalar, recomenda-se que a mulher use roupas íntimas de compressão nos primeiros 2 meses após a operação. Dentro de 6 a 8 semanas, a fim de melhorar a condição após a extirpação do útero com apêndices, exames ginecológicos e contatos sexuais são estritamente proibidos. Se ocorrer sangramento, a mulher deve procurar ajuda médica imediatamente.

Em alguns casos, uma mulher que foi submetida a histerectomia pode sentir dor durante a relação sexual. Na maioria das vezes isso acontece quando parte da vagina foi removida junto com o útero.

Se o útero foi extirpado com apêndices, a consequência pode ser uma menopausa precoce, já que os ovários são os responsáveis ​​pela produção de estrogênios. A fim de eliminar os sinais da menopausa precoce, a mulher se submete à terapia de reposição hormonal (TRH). A nomeação de HRT após a extirpação do útero com apêndices é tratada pelo médico assistente.

O período geral de reabilitação após a extirpação do útero com apêndices é de vários meses. A retirada do útero não é uma sentença para a mulher, pois após a operação ela permanece plena e pode continuar levando uma vida normal. Esta intervenção também não afeta a vida sexual. A única desvantagem da operação é a perda da função reprodutiva.

Tipos de operações para remover o útero

Ao prescrever uma operação de retirada do útero (histerectomia), os médicos levam em consideração não só a natureza da doença, mas também a idade da mulher. Se ela é jovem, eles tentam preservar pelo menos os ovários para que o background hormonal não seja perturbado no corpo e a vida da paciente não seja ainda mais complicada pelas consequências da falta de estrogênio.

Existem várias opções para realizar uma histerectomia. Uma delas é a amputação do corpo do útero (histerectomia subtotal) com preservação do colo do útero, trompas e ovários.

A extirpação do útero (histerectomia total) é uma cirurgia na qual o órgão é extirpado junto com o pescoço. Existem 2 tipos de operação:

1. 1. Remoção do útero e colo do útero sem apêndices. Se uma mulher consegue salvar seus ovários, sua qualidade de vida não se deteriora, pois a produção de hormônios sexuais continua. Se ela quiser ter um filho, pode recorrer aos serviços de uma mãe de aluguel, que receberá óvulos da própria paciente.
   2. Remoção do órgão junto com o pescoço e apêndices - as trompas de Falópio e os ovários (histerossalpingo-ooforectomia).

Observação: Os cirurgiões, levando em consideração as nuances da operação, também distinguem a extirpação intrafascial, extrafascial e estendida.

A opção mais difícil é a chamada histerectomia radical, ou seja, a remoção do útero, colo do útero, apêndices, parte superior da vagina e gânglios linfáticos próximos.

Vídeo: Indicações e contra-indicações para remoção do útero. Possíveis consequências

Indicações e contra-indicações para

A extirpação do útero é realizada em casos extremos, quando sua preservação não é possível devido ao risco aumentado de desenvolver complicações graves e com risco de vida.

As indicações para tal operação são:

1. 1. A presença de numerosos miomas de crescimento rápido na cavidade ou em sua superfície externa. A torção de tumores com uma haste longa e fina leva à necrose tecidual, peritonite e sepse.
   2. Prolapso uterino (um problema que ocorre em mulheres mais velhas);
   3. Sangramento uterino abundante que não pode ser eliminado por métodos conservadores.
   4. Endometriose em forma grave.
   5. A formação de numerosos pólipos na cavidade do órgão.
   6. Detecção de tumores malignos do corpo do útero ou do colo do útero. Neste caso, uma histerectomia radical é frequentemente realizada.

Os ovários são removidos se cistos ou tumores forem encontrados neles.

Uma contra-indicação para extirpação é a presença em uma mulher de doenças infecciosas e processos inflamatórios na vagina, colo do útero e outros órgãos (por exemplo, no trato respiratório, bexiga). A extirpação não é feita em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória ou renal grave.

Métodos de extirpação

A remoção do útero, do colo do útero e possivelmente dos apêndices é feita de três maneiras principais: por meio de uma incisão no peritônio (laparotomia), punções no abdômen (laparoscopia) ou pela vagina (histerectomia vaginal).

Laparotomia

Mais frequentemente, uma incisão horizontal é feita abaixo do umbigo, enquanto a costura é menos perceptível. Raramente, uma incisão vertical é feita.

O acesso aberto à cavidade abdominal permite que você o examine cuidadosamente. Se durante a operação for descoberto que a lesão é mais extensa do que o esperado, você pode remover imediatamente não apenas os apêndices, mas também os gânglios linfáticos.

Normalmente, a extirpação é realizada dessa maneira se o útero for grande e também se houver endometrite em execução. A remoção cuidadosa do útero evitará a propagação do processo inflamatório para outros órgãos.

A laparotomia é realizada para endometriose, câncer, na presença de sangramento uterino persistente e dor de origem desconhecida.

A vantagem dessa operação é o bom acesso aos órgãos abdominais e o uso de equipamentos mais baratos. As desvantagens são muitas: alta probabilidade de complicações durante e após a operação, longo período de recuperação. Há uma costura no estômago.

Laparoscopia

A extirpação do útero é realizada através de várias pequenas incisões no abdome, nas quais são inseridas uma câmera de vídeo e instrumentos cirúrgicos.

As vantagens dessa técnica são que as punções cicatrizam cerca de 2 vezes mais rápido que as grandes incisões, praticamente não há vestígios de intervenção cirúrgica. O uso da ótica dá ao médico a oportunidade de controlar com clareza a manipulação durante a operação, pois a imagem é exibida na tela do monitor. Talvez o uso da robótica.

A desvantagem é o uso limitado da técnica: não é indicada se o órgão for grande, houver aderências na cavidade abdominal, se o paciente tiver má coagulação do sangue.

extirpação vaginal

A operação é realizada principalmente com prolapso completo ou incompleto do útero em combinação com enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico, retenção urinária, formação de miomas, cistos ovarianos, endometriose.

Existem contra-indicações para o uso deste método. A extirpação pela vagina não é possível se o paciente tiver tumores malignos dos órgãos geniturinários, bem como doenças sexualmente transmissíveis. A técnica não é utilizada na presença de grandes tumores benignos do útero e ovários, formação de aderências entre o útero, ovários e órgãos vizinhos.

A vantagem é a ausência de sutura pós-operatória no abdome.

Preparando-se para a operação

É necessária uma preparação especial para a histerectomia. O exame preliminar inclui:

• • exames gerais de sangue e urina;
  • teste de coagulação sanguínea (coagulograma);
  • exame de sangue bioquímico para açúcar, proteínas, gorduras;
  • análise do fator Rh e tipo sanguíneo;
  • um exame de sangue para infecções sexualmente transmissíveis, hepatite C e B e HIV;
  • esfregaço vaginal para microflora;
  • um esfregaço de PAP (para detectar células anormais no colo do útero);
  • Ultrassom dos órgãos pélvicos;
  • Tomografia computadorizada do abdome.

Se necessário, a curetagem diagnóstica é realizada com um histeroscópio, bem como um exame da vagina por colposcopia. Nesse caso, uma biópsia pode ser realizada para examinar citologicamente a amostra e detectar células anormais.

A operação não é realizada durante a menstruação.

Durante a extirpação, os intestinos devem estar completamente vazios, então já em 2-3 dias a mulher deve mudar para uma dieta com uso predominante de alimentos leves líquidos. O uso de produtos formadores de gás, bem como aqueles que contêm fibras, é excluído. Nas últimas 8 a 10 horas antes da operação, não se deve ingerir alimentos, é aconselhável beber o mínimo possível. Isso evitará o vômito após a aplicação da anestesia geral.

Antes da operação, é feito um enema de limpeza, a região púbica e vaginal é raspada. Um cateter é instalado na bexiga, que não é retirado nem nos primeiros dias após a operação.

Antes mesmo da operação, o anestesiologista descobre se o paciente é alérgico a medicamentos, seleciona uma combinação de anestésicos, levando em consideração as características individuais do corpo do paciente. Vários tipos de anestesia são usados: endotraqueal (sono narcótico profundo), raquianestesia e peridural (através da coluna vertebral).

Como é realizada a operação

Com laparotomia o cirurgião disseca o peritônio, examina a cavidade abdominal e avalia o estado do útero e dos ovários, traça o escopo da operação. As alças intestinais são fixadas com dispositivos especiais para excluir danos acidentais.

Após a dissecção dos ligamentos que prendem o útero, ele é removido, o fórnice vaginal é firmemente suturado. Durante a operação, são tomadas medidas para evitar sangramento e danos aos ureteres. Durante a sutura da ferida, deixa-se uma drenagem para evitar o acúmulo de líquido na cavidade abdominal e evitar a ocorrência de um processo inflamatório.

Com essa operação, o risco de complicações é bastante alto, incluindo infecção na cavidade peritoneal, grande perda de sangue, danos à bexiga e intestinos, coágulos sanguíneos nos vasos, inflamação da sutura. Possível divergência da costura, formação de cicatrizes quelóides (crescimento excessivo de costuras nos tecidos vizinhos). Tais neoplasias criam não apenas um problema cosmético, mas em casos raros podem degenerar em tumores malignos.

Laparoscopia. Por uma das punções é inserido um cateter, por meio do qual a cavidade abdominal é preenchida com dióxido de carbono para facilitar o acesso aos órgãos. Usando instrumentos inseridos através de orifícios adicionais no peritônio, o útero é cortado e removido em partes por meio de uma incisão na vagina. As complicações podem ser danos acidentais a órgãos vizinhos ou grandes vasos, tromboembolismo.

extirpação vaginal realizada por incisão das paredes da vagina, dissecção dos ligamentos, remoção do útero, ligadura dos vasos sanguíneos. Em seguida, o restante da vagina é fixado nas fibras musculares. São utilizados fios especiais, que se dissolvem em 2 a 4 semanas. A operação dura 1-1,5 horas. O paciente está no hospital por 3 dias. Nos próximos 10 dias, pode haver pequenas manchas, dor leve no períneo, um leve aumento da temperatura. A recuperação completa ocorre após 4 semanas.

Uma consequência distante da extirpação do útero de qualquer forma é a incapacidade de dar à luz filhos. Além disso, frequentemente ocorre incontinência urinária, prolapso vaginal e disfunção intestinal. As dores de desenho na parte inferior do abdome podem persistir. A remoção de apêndices está repleta de depressão, transtornos mentais e outros sinais de hipoestrogenismo.

Vídeo: Métodos de extirpação

Período de recuperação após a extirpação

O tratamento de reabilitação inclui anestesia, introdução de antibióticos para prevenir processos inflamatórios. Sedativos e vitaminas também são prescritos. As infusões intravenosas de solução salina com glicose são realizadas para eliminar as consequências da perda de sangue e perturbações do equilíbrio água-sal no corpo. O paciente deve beber muito e frequentemente para repor a perda de líquido no corpo.

Suturas ou punções são tratadas diariamente com soluções anti-sépticas, lubrificadas com pomada de sintomicina ou levomekol e são aplicados lenços estéreis.

Por 6-8 semanas após a cirurgia, a mulher deve usar meias de compressão ou enfaixar as pernas com bandagens elásticas para evitar coágulos sanguíneos.

Já algumas horas após a laparoscopia e no dia seguinte após a laparotomia, é necessário levantar, mudar a posição do corpo, caminhar para que não se formem aderências na cavidade abdominal e os órgãos assumam uma posição normal. Após a laparotomia, a mulher deve usar um curativo que aperte o estômago por 1 mês. Isso evita que as costuras se desfaçam e reduz a dor.

É necessário regular o trabalho do intestino com a ajuda de uma dieta, para evitar a ocorrência de constipação.

É possível retomar a atividade sexual não antes de o médico confirmar que os pontos cicatrizaram completamente e o estado geral de saúde foi restaurado.

O sistema reprodutor feminino consiste em órgãos muito delicados, propensos a vários tipos de doenças. Patologias crônicas e complexas às vezes precisam ser tratadas por meio de procedimentos cirúrgicos, um dos quais é a extirpação do útero com.

Essas operações são o último recurso, que os médicos decidem quando nenhum outro método produz o efeito desejado.

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Características da técnica

A extirpação do órgão uterino é uma das intervenções cirúrgicas realizadas apenas em casos críticos. Na terminologia médica, existe outro nome para isso - histerectomia.

A histerectomia ou extirpação é uma cirurgia ginecológica que visa remoção do útero feminino com anexos ou sem eles.

Esse método de tratamento costuma ser usado para doenças extremamente complexas, quando se trata de salvar a vida da própria mulher.

HisterectomiaÉ dividido em vários tipos, que são usados ​​​​na remoção de uma certa quantidade de tecido.

Entre as variedades:

• subtotal - amputar apenas o corpo do útero;
• total - remova completamente o próprio órgão e o pescoço;
• histerossalpingo-ooforectomia - o útero com todos os seus apêndices está sujeito a amputação;
• radical - amputar todos os órgãos anexiais, pescoço, parte da vagina, gânglios linfáticos, tecidos pélvicos adjacentes.

De acordo com o método de operação, existem:

• extirpação aberta feita por laparotomia;
• amputação robótica, que envolve um robô operacional;
• remoção vaginal - cirurgia através da vagina;
• remoção laparoscópica.

O que é um coto uterino - o que é isso. Assim, os médicos chamam o remanescente do órgão que permanece após sua remoção. Coto cervical - uma consequência da operação para remover o útero.

Indicações

Indicações para histerectomia existem pacientes na presença de tais doenças:

• fibrose uterina;
• lesões malignas do colo do útero, ovários ou órgão uterino;
• adenomiose;
• mioma extenso;
• patologias dos órgãos reprodutivos de uma mulher, que são acompanhadas por graves irregularidades menstruais, sangramento intenso, dor, processos inflamatórios graves.

Fibrose uterina

A decisão de realizar esta operação deve ser tomada exclusivamente pelo ginecologista assistente após exames cuidadosos e muitos testes necessários.

preparação do paciente

A preparação para a cirurgia de retirada do útero deve ser minuciosa e realizada com toda a seriedade. A eficácia da operação e o período de reabilitação dependem do cuidado com que o paciente é preparado.

Antes de iniciar o procedimento, a paciente deve passar por um diagnóstico clínico geral, análise citológica do segmento vaginal do colo do útero e canal cervical para a presença de células atípicas, colposcopia ampliada e procedimento para detecção de doenças sexualmente transmissíveis.

Se houver uma infecção, o tratamento necessário é realizado. Pacientes pertencentes a grupos de alto risco para o desenvolvimento de complicações tromboembólicas requerem atenção redobrada.

O preparo pré-operatório dessas mulheres deve consistir na administração de drogas vasoativas, antiplaquetárias, antiespasmódicas e agentes estabilizadores das características reológicas do sangue.

Além de tudo isso, você precisa use roupas íntimas apertadas. Se necessário, o paciente pode ser encaminhado a um cirurgião vascular para uma consulta e ultrassom duplex das veias de ambas as pernas.

Antes de iniciar a operação, os seguintes métodos de anestesia podem ser usados:

• anestesia endotraqueal;
• anestesia peridural;
• anestesia combinada.

Etapas de uma histerectomia

Em primeiro lugar, o cirurgião abre a cavidade abdominal. Depois disso, os especialistas examinam os órgãos internos e confirmam ou refutam o diagnóstico.

Progresso da operação

O andamento da operação é o seguinte:

1. Durante a cirurgia laparoscópica, são feitas pequenas incisões na cavidade abdominal, através das quais são realizadas as manipulações cirúrgicas. Se a laparotomia for indicada, uma grande incisão é feita na parte inferior do abdome. Depois disso, os ligamentos são cortados, o sangramento vascular é interrompido, o próprio útero é separado das paredes vaginais e removido. Extirpação do útero com apêndicesocorre sob anestesia geral.
2. Se o médico usar a extirpação vaginal, antes de tudo, a vagina é desinfetada, é feita uma incisão profunda em seu terço superior, o órgão uterino é puxado para trás e o necessário é cortado. Após essas manipulações, as incisões são suturadas com exceção de um pequeno orifício de drenagem.

Amputação laparoscópica

É realizado pelo método de acesso laparoscópico. O médico operacional faz o número necessário de pequenas incisões no abdômen e insere um laparoscópio nelas - um tubo óptico operacional.

O laparoscópio está equipado com uma fonte de luz. Graças a este tubo, o cirurgião pode examinar cuidadosamente os órgãos internos, cuja imagem é exibida em um monitor especial. Incisões adicionais para a introdução de instrumentos cirúrgicos permitem intervenções cirúrgicas.

Importante! A extirpação laparoscópica é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo.

Não tem consequências graves e não causa complicações. A paciente sente um mínimo de dor, não precisa de muito tempo para se reabilitar e restaurar seu corpo.

Durante a amputação, pode ocorrer perda mínima de sangue e não há hematomas. A maioria das mulheres que se submetem a uma histerectomia laparoscópica fica no hospital por apenas quatro dias.

Apesar de todas as vantagens, a laparoscopia também tem uma série de desvantagens.

Entre eles estão:

• a necessidade de usar equipamentos caros, o que acarreta um aumento no custo da operação;
• é usado dióxido de carbono, que é injetado na parte inferior do abdômen. O gás é categoricamente contra-indicado em patologias graves do sistema cardiovascular e dos pulmões.

período de reabilitação

O período pós-operatório é importante para começar imediatamente após a cirurgia. As prescrições médicas incluem uso de supositórios vaginais, procedimentos anestésicos, conta-gotas com soluções.

As costuras precisam ser processadas

• ativação precoce;
• tratamento regular (diário) de costuras;
• usando bandagens de bandagem;

Importante! Após a operação, roupas íntimas de compressão e bandagem devem ser usadas por pelo menos 2 meses. Você deve abster-se de relações sexuais por 8 semanas. Se ocorrerem infecções, hemorragias ou outras complicações, você deve entrar em contato com urgência com o hospital ginecológico onde esta operação foi realizada. Se isso não for possível, você precisa entrar em contato com qualquer estação mais próxima.

Remoção

Amputação do útero com apêndices chamada extirpação total.É prescrito estritamente de acordo com o testemunho dos médicos. A preparação para a cirurgia de remoção do útero com histerectomia total é semelhante a outros tipos de cirurgia.

As razões para a amputação do útero junto com os apêndices podem ser:

• lesões malignas do corpo do útero e apêndices;
• um grande número de formações benignas;
• mioma do corpo uterino com evidente compressão de órgãos adjacentes;
• sangramento intenso crônico;
• recidivas de processos hiperplásicos no tecido uterino;
• formações subserosas e submucosas na faca;
• a morte do nódulo miomatoso, que levou à peritonite.
• Via de regra, a amputação é realizada por laparotomia.

Indicações para cirurgia

É proibida a utilização deste tipo de extirpação quando:

• a presença de processos infecciosos;
• problemas cardiovasculares;
• comprometimento da função pulmonar e renal.

histerectomia vaginal

histerectomia vaginal e apêndices é muito mais fácil de transportar do que outros tipos desta operação.

As vantagens podem ser chamadas de:

• ausência de cicatrizes no abdômen;
• curto período de recuperação - apenas algumas semanas;
• dor mínima durante a cirurgia.

Mas também há desvantagens: a complexidade da implementação, o aumento da probabilidade de complicações intraoperatórias.

Consequências da intervenção

O principal efeito negativo - perda de fertilidade. Além disso, uma mulher recebe um trauma mental, um estado crônico de estresse se desenvolve e o fundo hormonal é perturbado.

Possíveis consequências

Como resultado, os seguintes problemas bastante sérios podem aparecer:

• falhas vegetovasculares;
• função prejudicada dos órgãos excretores;
• a ocorrência de hematomas internos;
• prolapso das paredes da vagina;
• níveis elevados de glicose no sangue;
• desenvolvimento de hiperidratação;
• um estado de depressão;
• alto risco de doenças cardíacas e problemas vasculares;
• dor nas costas.

É muito difícil para uma mulher decidir sobre uma operação tão específica. Principalmente se a paciente ainda não teve tempo de conhecer a alegria da maternidade.

Vídeo: Extirpação do útero com apêndices

É por esta razão que o paciente deve considerar cuidadosamente os prós e os contras de uma histerectomia. É aconselhável obter aconselhamento de diferentes especialistas, mas você não deve hesitar em tomar uma decisão.

A amputação do útero é uma intervenção importante, bastante difícil de tolerar, mas, infelizmente, às vezes é necessária. Pode ser realizado por diferentes métodos e ter diferentes volumes. Dependendo disso, a duração do período de recuperação e a natureza da transferência do paciente das consequências da intervenção também diferem. A histerectomia total é uma das maiores intervenções, o que leva às maiores consequências negativas para o corpo e complicações graves (às vezes).

Colapso

Definição

A histerectomia total ou histerectomia vaginal é, como mencionado acima, a intervenção mais extensa em ginecologia, durante a qual quase todos os componentes do sistema reprodutivo são removidos, com exceção dos órgãos genitais. Durante a intervenção, a própria cavidade uterina é removida, assim como seu colo do útero, trompas de falópio de ambos os lados e os ovários, também de ambos os lados.

O que é a extirpação do útero com apêndices? Tal frase é sinônimo do que foi descrito acima, pois a extirpação do útero sem apêndices é um procedimento completamente diferente em que apenas a cavidade do órgão e seu colo são removidos. Tem um nome separado - histerectomia radical.

O acesso ao sistema operado durante tal intervenção pode ser realizado de diferentes maneiras. No acesso por laparotomia, é feita uma incisão na parede abdominal e, em seguida, toda a intervenção ocorre na fossa operatória. Com a intervenção laparoscópica, a dopagem dos vasos e, às vezes, a instalação de pinças, é realizada por meio de um laparoscópio; no entanto, no futuro, ainda é necessário dissecar a parede abdominal, pois é impossível remover tecidos cortados por meio de um laparoscópio. Outro método é o acesso através da vagina e do colo do útero. Nem sempre é conveniente e nem sempre viável, portanto, na maioria das vezes a intervenção ainda é realizada por laparotomia.

Indicações

Em que casos é indicada a extirpação do útero com apêndices? Por se tratar de uma operação bastante séria, os médicos tentam evitá-la até o fim, principalmente em mulheres em idade reprodutiva e que ainda não deram à luz. Portanto, tal intervenção é prescrita apenas se houver indicações muito graves e, às vezes, vitais. A operação é realizada nos seguintes casos:

• Câncer do útero ou outro órgão do sistema reprodutor em estado suficientemente desenvolvido;
• Processo pré-canceroso, mas não passível de tratamento conservador, espalhando-se ativamente e agressivo;
• A displasia, a leucoplasia, que são difíceis de tratar ou não respondem a ela, costumam recorrer (já que os cavalos são perigosos em termos de transformação em processo oncológico);
• Adenomiose, endometriose, que são pouco ou nada passíveis de tratamento conservador, recorrem e causam sintomas muito graves;
• A presença de múltiplos cistos, pólipos, papilomas que não podem ser removidos com precisão;
• Uma falha hormonal grave e não removível de forma conservadora, como resultado da recorrência constante de neoplasias benignas.

Pode haver outras indicações a critério do médico. Para as mulheres após a menopausa, a histerectomia total com apêndices é prescrita com mais frequência, pois não há necessidade de preservar a função reprodutiva. E, além disso, é mais fácil para eles tolerarem, pois os ovários não funcionam mais e, portanto, não ocorre a reestruturação global do corpo devido ao desaparecimento do estrogênio.

É possível remover o útero à vontade?

É possível remover o útero à vontade? A legislação na Rússia é tal que esta operação não é realizada legalmente. Para evitar a gravidez, são realizadas laqueadura e esterilização voluntária, mas o útero não é removido. Se os processos patológicos causarem desconforto, você poderá discutir esse assunto com o médico, e ele descreverá os prós e contras da remoção em um caso específico.

Contra-indicações

A rigor, na presença de indícios vitais, as contraindicações menores e relativas não são levadas em consideração. Portanto, se o benefício potencial da intervenção for maior do que o dano potencial dela, então a intervenção é realizada. As contra-indicações para tal terapia são:

• A presença de um processo inflamatório ou infeccioso no sistema reprodutivo;
• A presença de um processo inflamatório ou infeccioso de natureza sistêmica no corpo, incluindo doenças respiratórias;
• Diminuição do tecido local e imunidade orgânica geral, por exemplo, com extensas intervenções cirúrgicas ou com doenças graves;
• A presença de sangramento da vagina de origem desconhecida;
• Pobre coagulação do sangue;
• intolerância a drogas.

Algumas outras contra-indicações também podem estar presentes. No entanto, a maioria deles, como os listados acima, são de natureza relativa, ou seja, não cancelam a operação, mas a adiam. Na maioria dos casos, a laparotomia ainda pode ser realizada, mas após preparação médica adequada (por exemplo, com má coagulação do sangue) ou após cura (por exemplo, com processos inflamatórios).

Preparação

Antes de cortar este órgão, a mulher deve passar por algum treinamento, o que confirmará que ela não tem contra-indicações para intervenção. Os seguintes procedimentos de diagnóstico são realizados:

1. Exame de sangue geral e bioquímico;
2. Análise clínica geral da urina;
3. Coagulograma;
4. Exame de sangue para HIV, hepatite, sífilis;
5. Um esfregaço na microflora da vagina;
6. Consultas do terapeuta e ginecologista.

Claro que, em alguns casos, tais estudos são negligenciados, por exemplo, quando uma intervenção é necessária com urgência. Mas se a operação for realizada de maneira planejada, essa preparação é necessária.

ordem de conduta

A operação é realizada sob anestesia geral. Com acesso de laparotomia, uma incisão é feita no peritônio, grampos são aplicados e os ligamentos uterinos são dissecados. Depois disso, os apêndices são cortados e o corpo do órgão é removido. Após a remoção do útero, os apêndices e as trompas de falópio são cortados, os vasos são ligados e as pinças são removidas. O colo do útero e o terço superior da vagina são extirpados, os vasos também são ligados.

Depois disso, a vagina é suturada e, em seguida, o peritônio é suturado em camadas. Mais detalhes da operação podem ser vistos no vídeo do material.

Recuperação

O período pós-operatório, dependendo das características do corpo, dura de dois a três meses. O tratamento de reabilitação após histerectomia total envolve o uso de antibióticos de amplo espectro por 10 dias após a intervenção, bem como o uso de anti-inflamatórios. Além disso, por um período de dois meses, são prescritos anticoncepcionais orais combinados, que ajudam o corpo a se reconstruir suavemente na ausência de estrogênio, substituindo-o parcialmente no início.

Nesse período, deve-se evitar superaquecimento, esforço físico excessivo e relações sexuais. É importante comer direito e abandonar os maus hábitos.

Consequências

Existem duas consequências principais de tal intervenção, que sempre ocorrem e estão associadas à própria natureza do procedimento - é a infertilidade associada à incapacidade de engravidar e ter filhos, e a menopausa precoce, resultante da remoção dos ovários e, portanto, a cessação da produção de estrogênio. Tal condição pode ser mal tolerada por mulheres jovens do ponto de vista psicológico, o que pode levar à depressão, depressão, etc. Podem ocorrer alterações de humor, insônia, depressão, ressentimento, choro, etc.

Gravidez

Obviamente, a gravidez após tal intervenção é impossível por vários motivos. Em primeiro lugar, não há ovários, o que significa que os óvulos não são formados e o equilíbrio hormonal normal necessário para a concepção não é mantido. Além disso, não há colo do útero, o que significa que o esperma não pode penetrar na vagina. E, finalmente, não há útero em si, no qual ocorreria a fertilização e o embrião seria anexado. Assim, a única maneira de uma mulher ter filhos após tal intervenção é usar os serviços de uma mãe substituta.

Preço

O custo dessa intervenção pode variar significativamente dependendo da região em que é realizada, do grau de fama do centro médico e se o preço indicado inclui o preço da anestesia e consumíveis. A comparação de preços é mostrada na tabela.

Ao planejar as despesas, é importante levar em consideração que uma quantia significativa terá que ser gasta em exames diagnósticos na preparação para a intervenção, bem como na internação após a operação.

Conclusão

Embora a operação seja bastante difícil, em geral pode-se dizer que todas as mulheres , que tiveram seu útero removido, vivem uma vida normal após este procedimento. Se o período de recuperação foi concluído corretamente e não houve contra-indicações para a intervenção, o estado de saúde deve permanecer bom.

Capítulo 22

Capítulo 22

As intervenções cirúrgicas nos órgãos genitais internos podem ser realizadas tanto por laparotomia quanto por laparoscopia.

Antes da operação, o campo cirúrgico (toda a parede abdominal anterior) é tratado com soluções antissépticas. O campo operatório é limitado por lençóis, deixando livre o local da incisão.

No acesso por laparotomia para intervenção cirúrgica nos órgãos pélvicos, é necessário abrir a parede abdominal anterior. Os mais aceitáveis ​​em ginecologia são cerebroseções medianas e uma incisão transversal de acordo com Pfannenstiel. Com uma incisão mediana, a parede abdominal anterior é aberta em camadas desde o útero (borda superior) até o umbigo.

Quando incisado de acordo com Pfannenstiel, a pele, o tecido subcutâneo é cortado em uma incisão transversal paralela ao útero e 3-4 cm acima dele. O comprimento da incisão é geralmente de 10-12 cm. A aponeurose é aberta na forma de uma ferradura, as bordas superiores das incisões de ambos os lados devem estar no nível do umbigo. A fáscia intermuscular (entre os músculos retos abdominais) é aberta nitidamente com qualquer incisão. Ao abrir o peritônio, é importante levantá-lo com uma pinça macia e dissecá-lo cuidadosamente (no meio entre o útero e o umbigo) para não danificar as alças intestinais e a bexiga sob o útero. O peritônio é fixado com pinças em guardanapos, que são colocados ao longo da incisão em ambos os lados. A parede abdominal anterior pode ser dissecada tanto com bisturi quanto com bisturi elétrico com coagulação ou ligadura dos vasos com material de sutura (seda, catgut, vicryl).

Após a dissecção da parede abdominal anterior, é necessário visualizar e palpar com a mão inserida na cavidade abdominal para revisar os órgãos abdominais. Em seguida, um dilatador é inserido e as alças intestinais são cuidadosamente movidas com um guardanapo para as seções superiores da cavidade abdominal, garantindo assim uma visão geral e acessibilidade dos órgãos pélvicos.

Ao remover um órgão ou parte de um órgão, em primeiro lugar, os vasos são pinçados e depois cruzados com posterior ligadura. Você pode cortar o tecido com uma tesoura. Para suturar o aparelho ligamentar, vasos, cotos cervicais e paredes vaginais, são utilizados seda, catgut, vicryl, etc.

Técnica de remoção das trompas de Falópio. Retirar a trompa de Falópio, independentemente da forma nosológica da doença, na mesossalpinge e istmo da trompa de Falópio, onde se encontram os ramos do ovário e do útero

artérias e veias, aplique uma pinça (Kocher). O tubo é cortado acima das pinças e retirado da cavidade abdominal (o material é enviado para exame histológico). O mesossalpinge é suturado sob a pinça e uma ligadura é amarrada, removendo cuidadosamente a pinça de Kocher. Depois de cortar o istmo do tubo, 1-2 pontos separados são aplicados no canto do útero.

A peritonização pode ser realizada com uma sutura contínua, conectando as lâminas do peritônio do ligamento uterino largo. A área do istmo da tuba, via de regra, é peritonizada por um ligamento uterino redondo.

Técnica para remoção de apêndices uterinos. As pinças cirúrgicas (Kocher) são aplicadas ao ligamento funil-pélvico, no qual passa a artéria ovariana; mesossalpinge; próprio ligamento do ovário com os ramos dos vasos ovarianos e uterinos passando nele; istmo do tubo. Os apêndices uterinos são cortados acima das pinças. Os cotos são ligados com suturas separadas. A peritonização é realizada com folhas do peritônio dos ligamentos uterinos largos e do ligamento uterino redondo. Os apêndices uterinos após o corte são removidos da cavidade abdominal e enviados para exame histológico (Fig. 22.1, a, b).

Amputação supravaginal do útero (subtotal, supravaginal) sem apêndices. Grampos cirúrgicos (Kocher) alternadamente em ambos os lados são aplicados na costela uterina. A borda inferior do grampo deve estar no nível da faringe interna. Ao mesmo tempo, a trompa de Falópio (istmo), o ligamento redondo do útero e o ligamento ovariano estão localizados na braçadeira. 0,5-1 cm lateralmente ao grampo anterior, um grampo é aplicado separadamente ao ligamento redondo uterino e um grampo à trompa de falópio e ao ligamento ovariano propriamente dito. As "bicas" das pinças laterais devem estar no mesmo nível. Os ligamentos se cruzam entre os grampos. A tesoura na frente abre uma folha de peritônio da dobra vesicouterina e a bexiga é abaixada. Atrás, a folha posterior do ligamento largo uterino é aberta na direção dos ligamentos sacro-uterinos (para evitar ligadura e lesão dos ureteres). Ligamentos redondos e tocos dos apêndices uterinos são suturados separadamente e enfaixados. Pinças vasculares são aplicadas perpendicularmente aos vasos uterinos ao nível do orifício uterino interno em ambos os lados. Os vasos são cruzados e suturados com ligaduras separadas. O corpo do útero é cortado no nível do orifício interno acima das ligaduras dos vasos uterinos e removido da cavidade abdominal. Ligaduras separadas são aplicadas ao coto cervical. A peritonização dos cotos dos apêndices uterinos e seu colo do útero é realizada com uma sutura contínua devido às folhas dos ligamentos uterinos largos e às folhas da dobra vesicouterina (Fig. 22.2, a-g).

A amputação supravaginal do útero com apêndices de um lado, de ambos os lados, com a trompa de falópio de um lado e de ambos os lados é realizada por analogia com as operações acima.

Extirpação do útero (histerectomia total) pode ser sem apêndices, com a retirada dos apêndices uterinos de um lado, dos dois lados, com as trompas de falópio, com a retirada da trompa de falópio de um lado. Durante esta operação, tanto o corpo quanto o colo do útero são removidos. Antes da etapa de cortar o corpo do útero e aplicar pinças nos vasos uterinos, a operação é realizada da mesma forma que na amputação supravaginal do útero. Antes de aplicar hemostático

Arroz. 22.1. Anexectomia. Laparotomia: a - pinças são aplicadas ao ligamento infundíbulo, ligamento ovariano e istmo da tuba uterina (à direita, vista posterior); b - após corte dos apêndices uterinos, ligadura (vista lateral direita)

usando pinças nos vasos, é necessário abrir o peritônio da dobra vesicouterina e separar a bexiga abaixo do colo do útero. Atrás do útero, a folha posterior do ligamento largo do útero é aberta ao nível do orifício externo do colo do útero. Grampos hemostáticos são aplicados aos vasos uterinos paralelos à costela uterina e próximos a ela. Cruzamento de embarcações

Arroz. 22.2. Etapas da amputação supravaginal do útero sem apêndices. Laparotomia (a-g): a - Grampos de Kocher são aplicados ao ligamento redondo e próprio do ovário e ao istmo da tuba uterina (visão posterior). Artista A.V. Evseev

Arroz. 22.2.Continuação. b - entre as pinças cruza-se um ligamento redondo próprio do ovário e a tuba uterina (vista posterior). Artista A.V. Evseev

Arroz. 22.2.Continuação. c - abertura do sulco vesicouterino (vista frontal). Artista A.V. Evseev

Arroz. 22.2.Continuação. d - pinças vasculares são aplicadas aos vasos uterinos ao nível do orifício interno (visão posterior). Artista A.V. Evseev

Arroz. 22.2.Continuação. e - corte do corpo do útero ao nível do orifício interno (vista frontal). Suturando o coto do colo do útero. Artista A.V. Evseev

Arroz. 22.2.Continuação. e - coto cervical após sutura (vista esquerda)

Arroz. 22.2.Continuação. g - peritonização. Artista A.V. Evseev

e costure. Após a aplicação das pinças, ligam-se e cruzam-se os ligamentos sacro-uterinos, abre-se entre eles a dobra uterino-retal do peritônio, que também deve ser abaixada abaixo do colo do útero.

Após a mobilização do colo do útero, a vagina é aberta, preferencialmente na frente, abaixo do colo do útero, controlando a localização da bexiga e dos ureteres (devem ser abaixados). O colo do útero é cortado das abóbadas vaginais com tesoura, as paredes vaginais são fixadas com grampos e hemostasia adicional é realizada, se necessário. O útero é removido da cavidade abdominal, as paredes da vagina (anterior e posterior) são costuradas com suturas separadas. A peritonização é realizada com uma sutura contínua devido ao peritônio dos ligamentos uterinos largos, dobra vesicouterina. Controle a hemostasia. A cavidade abdominal é firmemente suturada em camadas: uma sutura contínua de catgut ou vicryl é aplicada ao peritônio e aos músculos, ligaduras separadas de seda ou vicryl são aplicadas à aponeurose, braquetes de tântalo ou suturas de seda separadas ou uma sutura cosmética subcutânea são aplicadas à pele (dependendo da incisão).

22.1. Técnica operatória de algumas operações laparoscópicas

Intervenções cirúrgicas por acesso laparoscópico nos órgãos genitais diferem da abdominotomia.

O paciente é colocado na mesa de operação com suportes de perna reforçados (Fig. 22.3). As pernas devem estar afastadas cerca de 90°. É importante que as coxas fiquem no mesmo nível do corpo, sem atrapalhar a movimentação das partes externas dos instrumentos nos trocartes laterais. Pró-

Arroz. 22.3. Posição do paciente na mesa cirúrgica durante a laparoscopia

Arroz. 22.4. sonda uterina Cohen durante a laparoscopia

o espaço intersticial deve ficar além da borda da mesa (é melhor que a mesa tenha um recesso para manipulações vaginais). Isso permite que você mova ativamente a sonda uterina (Cohen)(Fig. 22.4), introduzido no útero e fixado com pinça bala. O manipulador uterino Clermont é mais adequado para a extirpação do útero, com o qual é possível dar ao útero uma posição confortável para cortar as abóbadas vaginais.

O campo cirúrgico é tratado com solução anti-séptica desde a borda do arco costal até o meio das coxas, com muito cuidado - o períneo e a vagina. O campo operatório é delimitado por lâminas estéreis à esquerda e à direita, fixadas com alfinete na região do processo xifóide. Ao nível do útero, a pele é coberta por uma película fixada aos lençóis. Assim, o campo operacional tem a forma de um triângulo. Um filme estéril é colocado sob a região perineal. Isso permite que o assistente manipule a sonda uterina sem violar a assepsia.

As operações são realizadas sob anestesia endotraqueal.

Localização da equipe operacional. O cirurgião está localizado à esquerda do paciente, o 1º assistente está à direita, o 2º assistente está entre as pernas abertas. O cirurgião realiza as principais manipulações com a mão esquerda, segurando a câmera com a mão direita. A função dos assistentes é criar a posição ideal e a tensão dos tecidos durante a operação.

Trocartes e instrumentos. O conjunto mínimo de instrumentos para todas as etapas da operação: um trocarte para uma luneta de 10 mm; 2 trocartes 5 mm; pinça com catraca fixa 5 mm, é desejável que um dos instrumentos seja com garras traumáticas de pegada larga; dissector 5 mm; tesoura 5mm; pinça bipolar; aspirador-irrigador 5 mm; fórceps 10 mm; sonda uterina Cohen; morcellator; uma agulha para suturar a aponeurose (Fig. 22.5).

Equipamento. As operações são realizadas usando um suporte endoscópico com equipamento convencional. É necessária uma unidade eletrocirúrgica com uma potência de pelo menos 300 W.

Etapas da laparoscopia

Primeira etapa - a imposição do pneumoperitônio e a introdução do primeiro trocater. A agulha de Veress (para criar um pneumoperitônio) e o 1º trocater são inseridos ao longo da borda do anel umbilical de acordo com a técnica tradicional. O local de escolha é uma área de 2 cm à esquerda acima do umbigo. Em pacientes submetidos à laparotomia com incisão mediana inferior e Pfan-

Arroz. 22.5. Instrumentos para laparoscopia (a, b)

Nenshtil, grandes miomas uterinos, em pacientes com obesidade, o ponto de inserção da agulha de Veress e do 1º trocarte, via de regra, é determinado individualmente. A introdução do 1º trocater em pacientes já operados no local tradicional (ao longo da borda do anel umbilical) não é aconselhável. Em pacientes operados nos órgãos abdominais, é preferível inserir o 1º trocater à esquerda, acima do umbigo. Isso garante a localização da lente do telescópio na cavidade abdominal fora das aderências.

Segunda fase - introdução de trocartes adicionais. Para comodidade do cirurgião durante as manipulações, via de regra, são necessárias três contra-aberturas: a 1ª e a 2ª - à direita e à esquerda na zona avascular medial à espinha ilíaca ântero-superior, a 3ª - no centro da linha média sob o peito (Fig. 22.6).

Arroz. 22.6. Tipo de campo cirúrgico durante a laparoscopia

Após a introdução do telescópio e dos instrumentos, os órgãos da cavidade abdominal e da pequena pelve são inspecionados. A mesa cirúrgica é transformada para colocar o paciente em posição de Trendelenburg. Isso permite mover as alças intestinais e o omento para a cavidade abdominal superior, criando condições para manipulação dos órgãos pélvicos.

Tubectomia laparoscópica

Após o tensionamento com pinça, a trompa de falópio é pinçada com os ramos do dissecador e uma corrente mono ou bipolar é aplicada a ela no modo de coagulação. Nesse caso, o tubo é cortado ao longo da borda superior do mesossalpinge com hemostasia simultânea. O tubo é removido da cavidade abdominal com uma pinça macia através da contra-abertura expandida à esquerda (Fig. 22.7, a, b).

Anexectomia laparoscópica

A trompa de falópio é removida da maneira descrita acima. O tecido ovariano é apreendido com pinça próximo ao seu próprio ligamento, coagulado e seccionado. A seguir, o tecido ovariano é apreendido com pinça próximo ao ligamento infundibulopélvico e, ao tracioná-lo, o ovário é seccionado do mesoovário com coagulador monopolar. Ao usar pinça bipolar, a separação do tecido após a coagulação é realizada com tesoura endoscópica. O ovário e a trompa são removidos através de uma contra-abertura alargada. A cavidade abdominal é lavada com uma solução isotônica de cloreto de sódio (Fig. 22.8, a-d).

Arroz. 22.7. Etapas (a, b) da tubectomia (vista posterior, à esquerda). Laparoscopia

Arroz. 22.8. Etapas da anexectomia. Laparoscopia: a - transecção do ligamento ovariano (vista posterior, esquerda)

Arroz. 22.8.Continuação. b - o próprio ligamento do ovário e o istmo da tuba uterina são cruzados (vista posterior, à esquerda); c - intersecção do ligamento infundibulopélvico (vista posterior, esquerda); d - visão do coto após o corte dos apêndices uterinos (vista posterior)

Amputação supravaginal do útero sem apêndices

Após a revisão dos órgãos pélvicos e da cavidade abdominal, uma sonda uterina (Cohen) é inserida na cavidade uterina. Com um coagulador bipolar e tesoura ou um coagulador monopolar com hemostasia simultânea, os ligamentos uterinos redondos, as trompas de falópio e os ligamentos ovarianos são cruzados alternadamente em ambos os lados. A dobra vesico-uterina do peritônio é aberta e separada de cima para baixo junto com a bexiga. Perto da costela do útero, a folha posterior do ligamento largo do útero é aberta em direção ao ligamento sacro-uterino. Os vasos uterinos podem ser coagulados e seccionados usando coagulação mono e bipolar, ou suturados e ligados com suturas Vicryl. O corpo do útero é separado do colo do útero no nível do orifício interno usando coagulação monopolar. O corpo do útero é removido da cavidade abdominal usando um morcellator (um dispositivo para triturar tecidos) ou através de uma abertura de colpotomia. A parede vaginal na região da abertura da colpotomia é restaurada por sutura laparoscópica ou através da vagina. Apêndices uterinos, trompas de falópio (se necessário) são removidos de acordo com o método descrito acima. Após a retirada do corpo do útero, a cavidade abdominal é higienizada e é realizada hemostasia adicional (se necessário). A peritonização do coto uterino não é realizada (Fig. 22.9, a-e; 22.10).

Extirpação do útero sem apêndices

Até o momento de cortar o corpo do útero das abóbadas da vagina, a operação é realizada da mesma forma que a amputação supravaginal do útero descrita acima. Uma das etapas tecnicamente mais responsáveis ​​da histerectomia é cortar o colo do útero das abóbadas vaginais. Nesta fase, deve-se utilizar o manipulador uterino Clermont. A sonda é inserida na cavidade uterina através do canal cervical. A bexiga e a folha posterior do ligamento uterino largo são separadas abaixo do colo do útero. Este último é cortado das abóbadas com um coagulador monopolar com hemostasia simultânea. O útero é removido através da vagina. Para criar um aperto na cavidade abdominal após a extração do útero (para completar a operação), uma luva de borracha médica estéril com um cotonete de gaze no interior é inserida na vagina.

Completando a operação, faça um controle minucioso da hemostasia. Para tanto, uma solução isotônica de cloreto de sódio é introduzida na cavidade pélvica e aspirada até que fique completamente transparente. O fluido injetado permite que você veja claramente até os menores vasos sangrantes, que são precisamente coagulados pelos ramos do dissecador. A vagina é suturada do lado da cavidade abdominal usando a técnica de sutura extracorpórea. No final da operação, uma sutura é aplicada na aponeurose após morcelamento, mesmo com pequenos orifícios (15-20 mm).

Arroz. 22.9. Estágios da amputação supravaginal do útero. Laparoscopia: a - a interseção da trompa de Falópio no istmo (vista lateral, direita); b - interseção do ligamento próprio do ovário (vista posterior); c - abertura do paramétrio (vista posterior)

Ginecologia: livro didático / B. I. Baisova e outros; ed. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4ª ed., revisada. e adicional - 2011. - 432 p. : doente.