Decifrar os símbolos da classificação internacional de tumores. Classificação TNM do câncer de tireoide. Grupos de risco para câncer de mama ressecável

Ao decidir sobre a escolha do plano de tratamento ideal para um paciente, os especialistas estão interessados ​​em saber até que ponto a neoplasia se espalhou. Para isso, é utilizada a classificação internacional de tumores malignos. Seus principais indicadores são:

T - significa que o tumor é primário, seus estágios são indicados;
N - a presença de metástases em linfonodos vizinhos;
M - a presença de metástases distantes - por exemplo, em metástases nos pulmões. fígado ou outros órgãos.

Para esclarecer o estágio do tumor, a seguinte indexação é usada: T1 indica que o tumor é pequeno e T4 já é significativo (em cada caso, o crescimento do tumor em diferentes camadas do órgão e sua disseminação para os vizinhos é levado em consideração). Se os gânglios linfáticos mais próximos não forem alterados, N0 é definido. Se tiverem metástases - N1. Da mesma forma, nota-se a ausência (MO) ou presença (Ml) de metástases para outros órgãos. A seguir, será feita uma descrição mais específica dos estágios do câncer de cada órgão. Assim, se o câncer for detectado em estágio inicial e sem metástases, T1 N0 MO é definido na história médica.

Classificação dos tumores de acordo com o sistema TNM

O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica de uma neoplasia é baseado em 3 componentes:
T Prevalência do tumor primário N Presença, ausência e prevalência de metástases nos gânglios linfáticos M Presença ou ausência de metástases à distância.
O número ao lado do componente indica a extensão da malignidade:
TO, T1, T2, TZ, T4 N0, N1, N2, N3 MO, M1
Assim, o Sistema TNM é um guia curto para descrever a prevalência de doenças malignas específicas.
Regras básicas para a classificação de neoplasias de qualquer localização
1. Em todos os casos é necessária a confirmação histológica do diagnóstico. Os casos em que a confirmação não é possível devem ser descritos separadamente.
2. Para cada uma das localizações, existem duas classificações, nomeadamente:
a) classificação clínica (cTNM ou TNM): classificação antes do tratamento, que é usada para selecionar e avaliar a eficácia do tratamento. Baseia-se nos achados pré-tratamento por exame físico, bem como nos resultados dos métodos de exame radiológico e endoscópico, biópsias pré-operatórias e intervenções diagnósticas;
b) classificação anatomopatológica (pTNM); classificação pós-cirúrgica para selecionar terapia adicional, obter informações adicionais sobre o prognóstico do tratamento, bem como relatórios estatísticos dos resultados do tratamento. Esta classificação é baseada em dados obtidos antes do início do tratamento, que são posteriormente complementados ou modificados com base nos resultados da intervenção cirúrgica e exame post-mortem. A avaliação morfológica da prevalência do tumor primário é realizada após ressecção ou biópsia da neoplasia. A derrota dos gânglios linfáticos regionais (categoria pN) é avaliada após a sua remoção. Nesse caso, a ausência de metástases é designada como pNO, e a presença é denotada por um ou outro valor de pN. A biópsia excisional de linfonodo sem exame histológico do tumor primário não é base suficiente para estabelecer uma categoria pN e pertence à classificação clínica. A presença de metástases distantes (rM) é determinada por exame microscópico.
3. Após a determinação das categorias T, N e M e/ou pT, pN e pM são agrupados em um ou outro estágio da doença. As categorias estabelecidas de TNM, bem como o estágio da doença, devem permanecer inalterados nos prontuários. Os dados das classificações clínicas e anatomopatológicas podem ser combinados nos casos em que as informações neles apresentadas se complementam.
4. Se num determinado caso houver dúvida em determinar o valor exato da categoria T, N ou M, é necessário escolher uma categoria com valor inferior. A mesma regra se aplica ao escolher o estágio do câncer.
5. Nos casos de múltiplos tumores primários de um órgão, a categoria T é atribuída ao valor máximo entre esses tumores. Neste caso, a natureza múltipla da formação ou o número de tumores primários deve ser indicado entre parênteses após o valor de T, por exemplo, T2(t) ou T2(5). No caso de neoplasias primárias bilaterais simultâneas (bilaterais) de órgãos pareados, cada uma delas deve ser classificada separadamente. Em tumores do fígado, ovário e trompas de falópio (falópio), a multiplicidade é um critério para a categoria T, enquanto no câncer de pulmão, a multiplicidade pode ser um critério para as categorias T e M.

Classificação dos tumores clínicos TNM

T - Tumor Primário
Tumor primário TX não pode ser avaliado
TO Nenhuma evidência de tumor primário
Este Carcinoma in situ
T1-T4 Aumento do tamanho e/ou disseminação do tumor primário
N - Linfonodos Regionais
Os gânglios linfáticos regionais NX não podem ser avaliados
N0 Sem metástases em linfonodos regionais
N1-N3 Maior envolvimento dos gânglios linfáticos regionais
M - Metástases à distância*
MO Sem metástases distantes M1 Metástases distantes presentes
* A categoria MX é considerada inadequada, pois a avaliação de metástases distantes só pode ser baseada em dados de exame físico (a categoria MX não pode ser determinada).
Subcategorias na Classificação TNM
Subcategorias de algumas categorias principais são usadas quando esclarecimentos adicionais são necessários (por exemplo, Ha, T1b ou N2a, N2b).

Classificação dos tumores patoanatômicos

A germinação do tumor primário nos gânglios linfáticos é considerada uma metástase nos gânglios linfáticos.
Depósitos tumorais (satélites), como ninhos ou nódulos macro e microscópicos na zona dos vasos linfáticos que drenam o tumor primário sem sinais histológicos de tecido linfonodal residual nessas formações, podem ser uma continuação do tumor primário, linfonodos não relacionados, o resultado de invasão venosa (V1/2) ou substituição completa do tecido linfonodal por tecido tumoral. Se o patologista suspeitar que tal nódulo é um tecido linfonodal substituído por células tumorais (geralmente tem contornos lisos), ele deve designar esse fenômeno como uma metástase no linfonodo. Neste caso, cada nódulo deve ser registrado como um linfonodo separado no valor final da categoria pN.
A metástase em qualquer linfonodo não regional deve ser considerada como metástase à distância.
Se o critério da categoria pN for o tamanho, apenas a metástase será medida, não todo o linfonodo.
Na presença de apenas micrometástases em linfonodos regionais, ou seja, metástases, cujo tamanho máximo não exceda 0,2 cm, adicione (mi) ao valor de pN entre colchetes, por exemplo, pN1(mi). É necessário indicar o número de gânglios linfáticos removidos e metastáticos.

linfonodo sentinela

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que recebe linfa do tumor primário. Se houver células tumorais no tecido desse nódulo, elas podem estar em outros gânglios linfáticos. Se não houver células tumorais no linfonodo sentinela, provavelmente elas estarão ausentes em outros linfonodos (raramente existem vários linfonodos sentinelas).
Ao levar em consideração o estado do linfonodo "sentinela", são utilizadas as seguintes designações:
pNX(sn) O linfonodo sentinela não pode ser avaliado,
pNO(sn) Sem metástase de linfonodo sentinela,
pN 1 (sn) Metástase em linfonodo "sentinela".

Classificação histológica dos tumores

O grau histológico de malignidade (Grau, G) para neoplasias da maioria das localizações é indicado da seguinte forma:
O grau do tumor GX não pode ser determinado;
G1 Tumor altamente diferenciado;
G2 Tumor moderadamente diferenciado;
G3 Tumor pouco diferenciado;
G4 Tumor indiferenciado.
Nota: Sob certas condições, as categorias G3 e G4 podem ser combinadas como G3-4, ou seja, "pouco diferenciado - tumor indiferenciado". Nas classificações dos sarcomas de ossos e tecidos moles, são utilizados os termos "alto grau" e "baixo grau". Sistemas especiais para avaliar o grau de malignidade foram desenvolvidos para doenças: câncer de mama, câncer uterino, câncer de próstata e câncer de fígado.

Critérios adicionais para classificar tumores

Para alguns casos especiais nos Sistemas TNM e pTNM, existem critérios adicionais, denotados pelos símbolos T, Y, V e A. Embora seu uso não altere o estágio estabelecido da doença, eles indicam casos que requerem análise adicional separada.
Símbolo T Usado para indicar a presença de múltiplos tumores primários na mesma área.
Símbolo Y. Nos casos em que o tumor é avaliado durante ou imediatamente após o tratamento complexo, os valores das categorias cTNM ou pTNM são acompanhados pelo prefixo Y. Os valores de ycTNM ou ypTNM caracterizam a extensão do tumor no tempo do estudo. O prefixo Y leva em consideração a disseminação do tumor antes do início do tratamento complexo.
Símbolo V. Tumores recorrentes. avaliados após um período livre de recaída, denotado pelo prefixo V.
O caractere "a". Este prefixo indica que o tumor foi classificado após autópsia.
L - Invasão dos vasos linfáticos
LX Invasão de vasos linfáticos não pode ser avaliada
L0 Sem invasão de linfáticos L1 Invasão de linfáticos
V - Invasão venosa
VX Invasão venosa não pode ser avaliada
V0 Sem invasão venosa
VI Invasão venosa detectada microscopicamente V2 Invasão venosa detectada macroscopicamente
Nota: a invasão tumoral da parede venosa detectada macroscopicamente, mas sem invasão tumoral em seu lúmen, pertence à categoria V2.
Rp - Invasão perineural
RnS Impossível avaliar invasão perineural RnO Sem invasão perineural Pn1 Invasão perineural presente
O fator C, ou fator de certeza, reflete a confiabilidade e a validade da classificação, dependendo dos métodos diagnósticos utilizados. Seu uso é opcional.

Classificação de tumores e definições de fator C

C1 A classificação é baseada nos resultados de procedimentos diagnósticos padrão (exame, palpação, radiografia de rotina e exame endoscópico do lúmen de órgãos ocos para detectar tumores em alguns órgãos).
A classificação C2 é baseada nos resultados de estudos diagnósticos especiais (radiografia em projeções especiais, tomografia, tomografia computadorizada, ultrassonografia, linfa e angiografia, cintilografia, ressonância magnética, endoscopia, estudos citológicos e histológicos). C3 A classificação é baseada nos resultados da cirurgia exploratória com biópsia e citologia. C4 Dados sobre a prevalência do processo foram obtidos após intervenção cirúrgica completa com exame histológico da massa remota
C5 Classificação baseada em dados de autópsia.
Nota: Um valor de fator C pode ser atribuído a qualquer uma das categorias T, N e M. Por exemplo, uma observação pode ser descrita como T3C2, N2C1, M0C2.
Assim, a classificação clínica do cTNM geralmente corresponde ao fator de certeza C1, C2 e C3, enquanto a classificação patológica do pTNM geralmente corresponde ao valor de C4.

Classificação dos tumores categoria R

A presença ou ausência de tumor residual após o tratamento é indicada na categoria R.
Alguns investigadores acreditam que a categoria R só pode ser usada para tumores primários e seu crescimento tumoral local ou regional. Outros aplicam esta categoria de forma mais ampla, incl. para designar metástases distantes, portanto, ao usar a categoria R, essas características devem ser observadas.
Normalmente, utilizando as classificações TNM e pTNM, descrevem a extensão anatômica do tumor sem levar em consideração o tratamento realizado. Essas classificações podem ser complementadas pela categoria R, que descreve o estado do tumor após o tratamento. Reflete a eficácia da terapia, o impacto de tratamentos adicionais no resultado da doença e, além disso, é um fator prognóstico.

Valores da categoria R:
RX Tumor residual não pode ser avaliado
R0 Sem tumor residual
R1 Tumor residual microscopicamente detectado
R2 Tumor residual macroscópico

O sistema TNM é usado para descrever e documentar a extensão anatômica de uma doença. Para fins de combinação e análise de dados, as categorias podem ser agrupadas em etapas. O Sistema TNM define o carcinoma in situ como estágio 0. Os tumores que não se estendem além do órgão de onde se originam são, na maioria dos casos, classificados como estágios I e II. Tumores localmente avançados e tumores com envolvimento de linfonodos regionais são classificados como estágio III, e tumores com metástases à distância são classificados como estágio IV. As etapas são definidas de forma que, na medida do possível, cada um dos grupos resultantes seja mais ou menos homogêneo em termos de sobrevivência e que as taxas de sobrevivência em grupos de neoplasias de diferentes localizações sejam diferentes.
Quando agrupada em estágios pela classificação anatomopatológica pTNM, nos casos em que o tecido em estudo foi retirado para exame anatomopatológico a fim de determinar o valor máximo das categorias T e N, a categoria M pode ser tanto clínica (cM 1) quanto patoanatômica (pM1). . Se houver confirmação histológica de metástases à distância, a categoria e o estágio pM1 serão confirmados patologicamente.
Embora a extensão do tumor, conforme descrito pela classificação TNM, seja um preditor significativo de câncer, muitos outros fatores também têm forte influência no resultado da doença. Alguns deles estão incluídos em estágios agrupados da doença, como grau (para sarcoma de tecidos moles) e idade dos pacientes (para câncer de tireoide). Essas classificações permanecem inalteradas na sétima edição da Classificação TNM. Nas classificações recentemente revisadas de câncer de esôfago e próstata, o agrupamento por estágio com base no princípio da prevalência do tumor foi mantido, e um sistema de agrupamento por prognóstico foi adicionado, o que inclui vários fatores prognósticos.

Ao tratar pacientes com câncer de tireoide, é muito importante manter a continuidade do trabalho de várias instituições médicas. Simplificando, os médicos precisam de alguma forma comunicar informações sobre a doença do paciente uns aos outros, embora não seja suficiente apenas escrever "Câncer papilífero de tireoide" no diagnóstico, é necessário observar vários dos parâmetros mais importantes do tumor. É com base nesses diferenciais que os médicos do próximo elo irão planejar o tratamento do paciente.

É claro que descrever todas as características do tumor em palavras é longo e ineficaz. Imagine esse diagnóstico "verbal" (por exemplo, "carcinoma papilar da tireoide, no qual o nódulo tumoral tinha 3 cm de tamanho, cresceu na cápsula da glândula tireoide, metástases do tumor foram observadas nos gânglios linfáticos do grupo paratraqueal , e um exame aprofundado não revelou metástases para outros órgãos"). A formulação verbal do diagnóstico levará inevitavelmente, em alguns casos, ao aparecimento de informações desnecessárias no diagnóstico e, em outros, à omissão de uma descrição de parâmetros realmente importantes do tumor.

O problema da formulação correta do diagnóstico também é importante em estudos estatísticos. Não é segredo que médicos de todo o mundo trocam regularmente informações estatísticas para avaliar corretamente a eficácia dos métodos de tratamento e, com isso, usam métodos com eficácia comprovada de forma mais ampla e excluem de seu arsenal terapêutico métodos que não provaram sua utilidade para pacientes. Nessa cooperação internacional, é muito importante "falar a mesma língua" - ou seja, ter a possibilidade de uma descrição padrão da doença, que seja compreensível para um médico de qualquer país do nosso planeta. Por isso, médicos de todo o mundo tiveram que desenvolver um sistema de classificação do câncer de tireoide que levasse em consideração os principais parâmetros dessa doença, os mais importantes para o tratamento do paciente.

De várias classificações propostas, o sistema de estadiamento TNM desenvolvido pelo American Joint Cancer Committee (AJCC) e pela International Union Against Cancer (UICC) provou ser o mais popular e confiável. A classificação do câncer de tireoide de acordo com o sistema TNM foi baseada em dois parâmetros: a extensão do tumor e a idade do paciente.

A extensão do tumor é codificada da seguinte forma:

"T" (do latim tumor - tumor) - descreve a prevalência do tumor primário;

"N" (do latim nodus - nó) - descreve o envolvimento tumoral dos gânglios linfáticos regionais, ou seja, gânglios que coletam linfa da região do tumor;

"M" (do latim metástase - metástase) - descreve a presença de metástases tumorais distantes, ou seja, novos focos tumorais que surgiram em áreas remotas do corpo humano, fora dos gânglios linfáticos regionais.
Atualmente, está em vigor a classificação TNM da 6ª edição, adotada em 2002. Agora vamos olhar para a própria classificação.

Prevalência do tumor primário

T0— o tumor primário no tecido da glândula tireóide não foi detectado durante a operação

T1 tumor de 2 cm ou menos em sua maior dimensão dentro da glândula tireoide

Às vezes, uma adição pode ser usada:
Tumor T1a 1 cm ou menos
T1b Tumor maior que 1 cm, mas não maior que 2 cm

T2- Tumor com mais de 2 cm, mas menos de 4 cm em sua maior dimensão dentro da glândula tireoide (ou seja, não crescendo na cápsula da glândula)

T3 Tumor maior que 4 cm em sua maior dimensão dentro da glândula tireoide, ou qualquer tumor com extensão mínima além da cápsula tireoidiana (por exemplo, extensão para músculos curtos ou tecido adiposo adjacente). Assim, mesmo pequenos tumores de tireoide que crescem em sua cápsula são estadiados como T3.

T4 Os tumores neste estágio são divididos em dois subestágios:

T4a Tumor de qualquer tamanho que invade a cápsula da tireoide com invasão dos tecidos moles subcutâneos, laringe, traquéia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente

T4b- um tumor que invade a fáscia pré-vertebral, artéria carótida ou vasos retroesternais.

É importante observar que todos os carcinomas indiferenciados de tireoide são classificados como estágio T4, independentemente de seu tamanho. Para esses carcinomas, o estadiamento é ligeiramente diferente:

T4a- carcinoma indiferenciado localizado dentro da glândula tireóide - ressecável cirurgicamente (ou seja, completamente removido durante a cirurgia)

T4b- carcinoma indiferenciado que se estende além da glândula tireoide - irressecável cirurgicamente (ou seja, completamente irremovível cirurgicamente)

Presença de metástases nos linfonodos regionais do pescoço

NX- a presença de metástases regionais não pode ser avaliada

N0- ausência de metástases regionais

N1- presença de metástases regionais

N1a- metástases na zona VI da drenagem linfática (linfonodos pré-traqueais, paratraqueais e pré-laríngeos)

N1b- metástases nos gânglios linfáticos cervicais laterais em um ou ambos os lados, no lado oposto ou nos gânglios linfáticos retroesternais

Metástases distantes

MX- a presença de metástases distantes não pode ser avaliada

M0- ausência de metástases à distância

M1- presença de metástases à distância

O estadiamento do tumor é realizado com base no estudo dos parâmetros do tumor usando o sistema TNM. determinação do prognóstico para o seu tratamento. São quatro estágios no total, do I (o mais favorável) ao IV (o mais desfavorável). Dadas as diferentes propriedades dos tumores da tireoide (câncer papilar e folicular, por um lado, câncer anaplásico, por outro), o estadiamento para várias formas de câncer de tireoide é realizado de acordo com regras diferentes.

A classificação do câncer de mama é realizada pela OMS de acordo com o sistema TNM, com base no qual o estágio do câncer de mama é determinado como estágio 1, 2, 3 ou 4. Além disso, para o diagnóstico e escolha de táticas de tratamento, são utilizadas classificações de acordo com a CID 10, de acordo com a histologia, taxa de crescimento do tumor e determinação do grupo de risco para cirurgia.

Classificação do câncer de mama de acordo com a CID 10

C50 Doença maligna da mama.
C50.0 Mamilo e aréola.
C50.1 Parte central da glândula mamária.
C50.2 Quadrante interno superior.
C50.3 Quadrante interno inferior.
C50.4 Quadrante externo superior.
C50.5 Quadrante ínfero-externo.
C50.6 Região axilar.
C50.8 Distribuído em mais de uma das áreas acima.
C50.9 Localização, não especificada.
D05.0 Carcinoma lobular in situ
D05.1 Carcinoma intraductal in situ

Classificação histológica do câncer de mama

Atualmente, utiliza-se a classificação histológica da OMS de 1984.

A. Câncer não invasivo (in situ)

câncer intraductal (intracanalicular) in situ;

Câncer lobular (lobular) in situ.

B. Câncer invasivo (carcinoma infiltrante)

ductal;

Lobular;

Mucoso (mucinoso);

Medular (cerebral);

tubular;

Apócrina;

Outras formas (papilares, escamosas, juvenis, fusiformes, pseudossarcomatosas, etc.).

C. Formas especiais (anatômicas e clínicas)

câncer de Paget;

Câncer inflamatório.

As formas histológicas de câncer mais comumente diagnosticadas são: carcinoma de células escamosas;
doença de Paget (um tipo especial de carcinoma de células escamosas na área do mamilo da glândula); adenocarcinoma (tumor glandular). Os prognósticos mais favoráveis ​​para o curso e tratamento são: câncer tubular, mucoso, medular e adenocístico.

Se o processo patológico não se estender além de um ducto ou lóbulo, o câncer é chamado de não infiltrante. Se o tumor se espalhar para os lóbulos espalhados, é chamado de infiltrado. O câncer infiltrante é a forma mais frequentemente detectada (forma ductal em 50-70% dos casos e forma lobular em 20%).

Leia mais sobre o tratamento e o prognóstico do câncer de mama em nosso site.

Classificação por taxa de crescimento do tumor

A taxa de crescimento de um tumor de mama é determinada usando métodos de diagnóstico por radiação, a taxa de crescimento do câncer deixa claro o quão maligno é o processo.

Câncer de crescimento rápido (a massa total de células tumorais torna-se 2 vezes maior em 3 meses).

Taxa média de crescimento (a duplicação da massa ocorre dentro de um ano).

Crescimento lento (aumento de 2 vezes no tumor ocorre em mais de um ano).

Classificação TNM do câncer de mama

T - definição do nódulo tumoral primário.

N - envolvimento de gânglios linfáticos.

M - a presença de metástases.

Tumor Primário (T)

Tx - dados insuficientes para avaliar o tumor primário.

Isso - o tumor primário não é determinado.

Isto é, câncer in situ.

Tis (CDIS) – carcinoma pré-invasivo (carcinoma ductal in situ).

Tis (LCIS) - carcinoma intraductal ou lobular não infiltrante (carcinoma lobular in situ).

Tis (Paget "s) - Câncer de Paget do mamilo da mama na ausência de tumor na glândula mamária.

T1 - Tumor ≤ 2cm em sua maior dimensão.

T1mic - câncer microinvasivo (≤ 0,1 cm na maior dimensão).

T1a - tumor 0,1 - 0,5 cm.

T1b - tumor 0,5 - 1,0 cm.

T1c - tumor 1 - 2 cm.

T2 - tumor 2,1 - 5 cm.

T3 - tumor > 5 cm.

T4 Tumor de qualquer tamanho com extensão direta para a pele ou parede torácica (fáscia, músculo, osso).

T4a: Tumor invade a parede torácica, mas não atinge os músculos peitorais;

T4b: tumor com ulceração cutânea e/ou edema (incluindo sintoma de casca de laranja) e/ou metástases na pele da mama de mesmo nome;

T4c: combinação de T4a e T4b;

T4d: Forma edematosa primária de câncer, câncer de mama inflamatório (sem foco primário).

Linfonodos regionais (N)

A localização dos linfonodos regionais afetados e a prevalência do processo tumoral são avaliadas por palpação, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET) e patoanatomicamente (de acordo com os resultados do exame histológico dos linfonodos após a cirurgia).

Classificação clínica

Nx - dados insuficientes para avaliar o estado dos gânglios linfáticos regionais.

Não - não há sinais de envolvimento metastático de gânglios linfáticos regionais.

N1 - metástases nos linfonodos axilares deslocados ou linfonodos do lado da lesão.

N2 - metástases nos linfonodos axilares fixadas entre si, no lado da lesão, ou clinicamente detectáveis ​​(no exame, ultrassom, TC, RM, PET, mas não na linfocintilografia) metástases nos linfonodos internos da glândula mamária no lado da lesão na ausência de metástases clinicamente definidas nos gânglios linfáticos axilares:

N2a - metástases nos linfonodos axilares do lado da lesão, fixadas entre si, ou em outras estruturas (pele, parede torácica)

N2b - metástases, determinadas apenas clinicamente (durante exame, ultrassonografia, TC, RM, PET, mas não com linfocintilografia), nos linfonodos internos da glândula mamária na ausência de metástases clinicamente detectáveis ​​nos linfonodos axilares do lado da a lesão;

N3 - metástases nos linfonodos subclávios do lado da lesão com/sem metástases nos linfonodos axilares, ou metástases clinicamente detectáveis ​​(ao exame, ultrassonografia, TC, RM, PET, mas não na linfocintilografia) nos linfonodos internos da mama do lado da lesão na presença de metástases nos linfonodos axilares ou metástases nos linfonodos supraclaviculares do lado da lesão com/sem metástases nos linfonodos axilares ou internos da glândula mamária:

N3a: metástases em linfonodos subclávios do lado da lesão;

N3b: metástases em linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão;

N3c: metástases nos linfonodos supraclaviculares do lado da lesão.

Classificação patológica do câncer de mama

PNx - dados insuficientes para avaliar o estado dos linfonodos regionais (gânglios removidos anteriormente ou não removidos para exame post-mortem).

РNão - não há sinais histológicos de metástases linfonodais regionais, nenhum estudo adicional foi realizado em células tumorais isoladas.

Se houver apenas células tumorais isoladas nos gânglios linfáticos regionais, este caso é classificado como No. Células tumorais únicas na forma de pequenos aglomerados (não mais que 0,2 mm na maior dimensão) são geralmente diagnosticadas por métodos imuno-histoquímicos ou moleculares. Células tumorais isoladas geralmente não apresentam atividade metastática (proliferação ou reação estromal)

PNo(I-): sem sinais histológicos de metástases linfonodais regionais; resultados negativos de pesquisa immunohistochemical.

PNo(I+): sem sinais histológicos de metástases linfonodais regionais; resultados positivos de IHC na ausência de acúmulos de células tumorais maiores que 0,2 mm na maior dimensão de acordo com IHC

PNo(mol-): sem sinais histológicos de metástases linfonodais regionais; resultados negativos dos métodos de pesquisa molecular.

РNo(mol+): sem sinais histológicos de metástases linfonodais regionais; resultados positivos dos métodos de pesquisa molecular.

PN1 - metástases em 1-3 linfonodos axilares do lado da lesão e/ou nos linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão com metástases microscópicas, determinadas por excisão do linfonodo sentinela, mas não detectadas clinicamente (durante exame, ultrassom, TC, RM, PET, mas não linfocintilografia):

PN1mi: micrometástases (> 0,2 mm, mas
- pN1a: metástases em 1-3 linfonodos axilares do lado da lesão;

PN1b: metástases microscópicas nos linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão, detectadas por excisão do linfonodo sentinela, mas não detectadas clinicamente (por exame, ultrassonografia, TC, RM, PET, mas não por linfocintilografia) ;

PN1c: metástases em 1-3 linfonodos axilares e nos linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão com metástases microscópicas detectadas por excisão do linfonodo sentinela, mas não detectadas clinicamente (por exame, ultrassom, TC, MRI, PET, mas não por linfocintilografia).

PN2 - metástases em 4 - 9 linfonodos axilares, no lado da lesão, ou metástases clinicamente detectáveis ​​(ao exame, ultrassom, TC, RM, PET, mas não à linfocintilografia) nos linfonodos internos da glândula mamária no lado da lesão na ausência de linfonodos de metástase axilar:

N2a - metástases em 4 a 9 linfonodos axilares do lado da lesão, sendo um > 2 mm;

N2b - metástases detectáveis ​​clinicamente (ao exame, ultrassonografia, TC, RM, PET, mas não à linfocintilografia), nos linfonodos internos da glândula mamária do lado da lesão, na ausência de metástases nos linfonodos axilares.

PN3 - metástases em 10 ou mais linfonodos axilares do lado da lesão; ou metástases nos linfonodos subclávios do lado da lesão; ou metástases clinicamente detectáveis ​​(por exame, ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET, mas não por linfocintilografia) nos linfonodos internos da glândula mamária no lado da lesão na presença de um ou mais linfonodos axilares afetados por metástases; ou lesões de mais de 3 linfonodos axilares com metástases clinicamente negativas, mas microscopicamente comprovadas nos linfonodos internos da glândula mamária; ou metástases nos gânglios supraclaviculares no lado da lesão:

PN3a: metástases em 10 ou mais linfonodos axilares, sendo um > 2 mm ou metástases em linfonodos subclávios do lado da lesão;

PN3b: metástases clinicamente detectáveis ​​(por exame, ultrassonografia, TC, RM, PET, mas não por linfocintilografia) nos linfonodos internos da mama no lado da lesão na presença de um ou mais linfonodos axilares metastáticos; ou lesões de mais de 3 gânglios linfáticos axilares e gânglios linfáticos internos com clinicamente negativos (no exame, ultrassonografia, TC, RM, PET, mas não na linfocintilografia), mas metástases microscopicamente comprovadas nos gânglios linfáticos internos da glândula mamária na biópsia do estêncil ;

PN3c: metástases em linfonodos supraclaviculares do lado da lesão.

Metástases à distância (M)

Mx - dados insuficientes para avaliar a presença de metástases à distância

Mo - sem sinais de metástases à distância.

M1 - há metástases à distância, incluindo lesões de pele fora da glândula, nos linfonodos supraclaviculares.

Estágios do câncer de mama

Com base no sistema TNM, os estágios do câncer de mama são determinados. Dependendo do estágio, escolha as táticas de tratamento. Os estágios do câncer de mama são apresentados na tabela.

Grupos de risco para câncer de mama ressecável

Antes de realizar a cirurgia de mama, um grupo de risco é determinado. As mulheres limítrofes não devem ser consideradas um risco mínimo ou máximo. Mulheres limítrofes com baixos níveis de receptores de estrogênio devem ser designadas para o grupo de risco apropriado com base em outros fatores prognósticos individuais.

Classificação em subtipos para determinar as táticas de tratamento do câncer de mama

O sistema TNM geralmente aceito (do inglês The Tumor, Node, Metastasis - um tumor, nodo, metastases), desenvolvido e adotado pelo American Joint Committee for Research on Cancer AJCC e pela International Union against Cancer UICC, é baseado na chave e características disponíveis do tumor, que por sua vez fundamentam o estadiamento do câncer. A avaliação precisa do estágio da doença permite determinar com clareza o grau de disseminação do tumor e o prognóstico da doença, além de prever a resposta a vários tratamentos. Na maioria dos casos, o objetivo principal do estadiamento do câncer com base na classificação TNM é uma descrição anatômica do tumor e suas metástases, com base na qual são tomadas decisões sobre outras táticas terapêuticas. Na prática clínica, o estadiamento de acordo com o sistema TNM é combinado com as características clínicas individuais do paciente e, às vezes, com as características moleculares do próprio tumor. Em alguns casos, as características histológicas e moleculares do tumor são incluídas na classificação.

Classificação TNM de Câncer de Pulmão 8ª Revisão: Principais Marcos

Ao contrário das edições anteriores de classificações de câncer de pulmão de acordo com o sistema TNM, uma ampla gama de especialistas multidisciplinares nas áreas de cirurgia, radiação, oncologia médica, patologia anatômica e molecular, imagiologia, bioestatística e outras áreas participaram dos trabalhos nas últimas , 8ª edição. Participaram 420 especialistas de 181 instituições que atuam em 21 países. Suas atividades eram coordenadas pelo editor-chefe.

Grandes ajustes para a sétima edição foram feitos para melhorar o valor preditivo do estadiamento. Dentro de sua estrutura, foram identificadas várias regras gerais de estadiamento, um sistema de classificação e classificação histológica e o sistema de codificação histológica da OMS/IARS.

Ressalte-se que os trabalhos da oitava edição da classificação TNM ainda não foram definitivamente concluídos: a possibilidade de incluir regras adicionais para estadiamento do câncer ao usar software para prontuário eletrônico com o objetivo de sistematização total de informações para posterior observação e pesquisa está sendo estudado.

A classificação TNM do câncer de pulmão é baseada na avaliação de três parâmetros:

• T é o tamanho e localização do tumor primário,
• N - envolvimento de linfonodos mediastinais,
• M - a presença de metástases distantes para outros órgãos, incluindo outro pulmão.

Tumor Primário (T)

As principais mudanças na 8ª edição da classificação em relação ao estadiamento do tumor primário incluem:

• Alterações T1: na nova edição, os tumores são divididos em T1 e T1a (≤1 cm), T1b (>1…≤2 cm) e T1c (>2…≤3 cm)
• Alterações em T2: De acordo com a nova edição, foi estabelecido um tamanho de corte de 5 cm para tumores T2 (7 cm na edição anterior). Envolvimento no prolongamento do brônquio principal, independentemente da distância da carina da traqueia, mais T2 do que T3. Tanto a atelectasia/pneumonite parcial quanto total na edição de 2017 são T2
• Alterações T3 e T4: Tumores maiores que 5 cm e menores ou iguais a 7 cm são caracterizados como T3 (não T2). Tumores maiores que 7 cm são combinados em um novo grupo T4A. A invasão do diafragma agora é T4 em vez de T3

Um novo estágio também foi desenvolvido para os tumores T3 e T4, que, de acordo com a revisão de 2017, são classificados como estágio IIIC se forem acompanhados de envolvimento do linfonodo N3 contralateral.

As alterações no estadiamento do tumor primário na 8ª edição da classificação TNM foram introduzidas com base na análise de dados de 33.115 pacientes de acordo com a nova classificação clínica ou patológica, tamanho do tumor, informações sobre sua distribuição, levando em consideração o grau de metástase . A análise permitiu tirar as seguintes conclusões:

• O aumento do tumor por centímetro correlacionou-se com uma clara diminuição da sobrevida, o que indica a necessidade de um novo sistema T com grande número de divisões por estágio, dependendo do tamanho.
• Tumores maiores que 5 cm, mas menores ou iguais a 7 cm foram associados a um melhor prognóstico se fossem classificados como T3 em vez de T2b, e a sobrevida para tumores maiores que 7 cm foi comparável à dos tumores T4. Esses dados justificam a necessidade de estabelecer novos tamanhos para os tumores T3 e T4.
• A invasão brônquica a menos de 2 cm da carina, anteriormente classificada como T3, teve um prognóstico melhor do que se pensava quando foi categorizada como T2

tabela 1. Classificação do tumor primário
de acordo com TNM 8ª revisão.

Linfonodos regionais (N)

Na classificação da 7ª edição, a classificação de acordo com o envolvimento de linfonodos regionais foi bastante consistente na previsão do prognóstico. Também foi tomado como base na edição de 2016, porém, foi proposto complementá-lo com uma subclassificação baseada no número de grupos de gânglios linfáticos envolvidos ou gânglios individuais.

pN1 - envolvimento de linfonodos ipsilaterais intrapulmonares, peribrônquicos ou torácicos:

• pN1a - metástases em um grupo,
• pN1b - metástases em vários grupos.

pN2 - envolvimento de linfonodos mediastinais ou bifurcações ipsilaterais:

• pN2a1 - um grupo N2 sem envolvimento concomitante do grupo N1,
• pN2a2 - um grupo N2 com envolvimento simultâneo do grupo N1.

pN2b – metástases em múltiplos grupos N2.

Vale ressaltar que os linfonodos regionais são divididos em grupos de acordo com o lado da lesão (direito ou esquerdo) e localização. Grupos de gânglios linfáticos são numerados de 1 a 14 de acordo com o esquema internacional (Fig. 1).

Imagem 1

Uma subclassificação do envolvimento de linfonodos regionais no câncer de pulmão foi adotada com base na análise do estado clínico (c) e patológico (p) dos linfonodos (N) de 38.910 e 31.426 pacientes com NSCLC, respectivamente. Seus resultados mostraram que as taxas de sobrevida em cinco anos dependendo do status cN e pN foram de 60% e 75% (N0), 37% e 49% (N1), 23% e 36% (N2) e 9% e 20% (N3 ). respectivamente.

Com base nos dados da análise adicional, verificou-se que no estadiamento patológico, a sobrevida se correlaciona com o número de linfonodos individuais envolvidos nos grupos N1 e N2. Essa constatação serviu de base para a criação de novos subgrupos na 8ª edição da classificação.

A presença de metástases "skipped" e "jumping", nas quais a lesão N2 está presente sem comprometimento linfonodal N1 (pN2a1), foi associada a melhor sobrevida em comparação com a doença em que ambos os grupos (N2 e N1) foram metastizados. Em pacientes com doença pN1b e pN2a, a sobrevida em 5 anos foi comparável, em aproximadamente 50%.

As convenções de subclassificação adotadas na 8ª edição não definem as opções de tratamento. Em vez disso, eles devem ser considerados em combinação com as características individuais do paciente.

mesa 2. Classificação do câncer de pulmão de acordo com
dos gânglios linfáticos envolvidos de acordo com o sistema de revisão TNM 8.

Metástases (M)

Na 8ª edição do sistema TNM, o câncer metastático ainda é classificado como M1a se for limitado ao tórax (nódulos tumorais isolados (nó) no pulmão contralateral, tumor com disseminação pleural, maligno ou derrame pericárdico). A subclassificação para metástases à distância mudou: em contraste com o sistema da 7ª revisão, que fornece apenas o estágio M1b (outras metástases à distância), no sistema da 8ª revisão, uma divisão em estágio M1b (metástase à distância única) e M1c (múltiplas metástases à distância em um ou mais de um órgão).

Essas mudanças levaram à introdução do estágio IVa, no qual a doença se limita a metástases intratorácicas ou a uma única metástase à distância, e ao estágio IVb, no qual existem múltiplas metástases à distância. Espera-se que essas inovações no estadiamento do câncer de pulmão ajudem a orientar o tratamento da doença oligometastática.

Tabela 3. Estadiamento do câncer de pulmão
de acordo com a classificação TNM da 8ª revisão.

* Tis, carcinoma in situ; T1a(mi) é um carcinoma minimamente invasivo.

Prognóstico do câncer de pulmão dependendo do estágio

De acordo com o sistema de estadiamento TNM, a sobrevida média para o câncer de pulmão está relacionada tanto ao estágio patológico clínico (no estágio de exame) quanto ao cirúrgico. Na maioria dos casos, uma diferença significativa na sobrevida é determinada ao comparar doenças com dois estágios adjacentes.

Figura 2
de acordo com o sistema de edição TNM 7.

Figura 3. Sobrevida global de acordo com o estágio patológico
de acordo com o sistema de edição TNM 8.

Bibliografia

1. Amin M.B., et al. Manual de Estadiamento do Câncer da Oitava Edição do AJCC: Continuando a construir uma ponte de uma abordagem baseada na população para uma abordagem mais "personalizada" para o estadiamento do câncer. ca. Câncer J Clin. 2017. Vol. 67, No. 2, P. 93-99.
2. Goldstraw P., e outros. O Projeto de Estadiamento do Câncer de Pulmão da IASLC: Propostas para a Revisão dos Agrupamentos de Estágios TNM na Próxima (Sétima) Edição da Classificação TNM de Tumores Malignos. J. Thorac. oncol. 2007. Vol.2, No. 8, P. 706-714.
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O estadiamento é uma forma de descrever a localização da patologia, o fato e a direção de sua disseminação e o grau de dano a outras partes do corpo. O estágio do câncer é determinado por resultados portanto, o diagnóstico final é feito, via de regra, após a conclusão de todos os exames e análises. Conhecendo o estágio do câncer, eles podem decidir qual é o melhor método de tratamento para o paciente, bem como calcular seu prognóstico, ou seja, a probabilidade de recuperação. As descrições dos estágios variam dependendo do tipo específico de câncer.

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Sistema de preparação TNM

Uma das ferramentas que os médicos usam para descrever o estágio do câncer é chamada Sistema TNM (Tumor-Nodo-Metástase). Os especialistas usam resultados de testes e imagens de diagnóstico para responder às seguintes perguntas:

• Tumor (T): Qual é o tamanho do tumor primário? Cadê?
• Nó (N): O câncer se espalhou para os gânglios linfáticos? Em caso afirmativo, onde exatamente - e quantos gânglios linfáticos são afetados?
• Metástases (M): O câncer metastatizou para outras partes do corpo? Se sim, onde e quanto?

Os resultados combinados ajudam a determinar o estágio da doença individualmente para cada paciente. Total são 5 fases: estágio 0 (zero) e estágios I-IV. A etapa resume a condição do paciente, permitindo que os médicos planejem o tratamento ideal.

Abaixo, fornecemos uma descrição detalhada de todos os componentes do sistema TNM em relação ao câncer de hipofaringe (câncer da parte laríngea da faringe).

Tumor (T)

Ao usar o sistema TNM, a designação "T" seguida de uma letra ou número (de 0 a 4) é usada para descrever o tamanho e a localização do tumor. Alguns estágios são divididos em grupos menores, permitindo descrever a neoplasia com mais detalhes. Abaixo estão informações específicas sobre os estágios do tumor, divididos por tipo de câncer (câncer de laringe e câncer da parte laríngea da faringe).

Tumores da laringe:

• TX : Impossível avaliar as propriedades do tumor primário.
• T0: Não há sinais de neoplasia patológica.
• Tis: Este é o estágio chamado de "carcinoma (câncer) in situ". Este é o período inicial do desenvolvimento do câncer, quando as células malignas são encontradas em apenas uma camada de tecido.

Descrevendo os tumores de T1 a T4, os médicos dividem a laringe em três regiões: a glote, o vestíbulo da laringe e a cavidade subglótica.

Tumor da glote:

• T1: O câncer está limitado às cordas vocais, mas não afeta seus movimentos.
• T1a: O tumor está apenas na prega vocal direita ou esquerda.
• T1b: O tumor está em ambas as pregas vocais.
• T2: O câncer se espalhou para o vestíbulo da laringe e/ou cavidade subglótica. O estágio T2 também descreve um tumor que afeta o movimento das cordas vocais sem paralisá-lo.
• T3: O câncer está limitado à laringe e paralisou pelo menos uma das cordas vocais.
• T4: O câncer se espalhou além da laringe.
• T4a: A patologia se espalhou para a cartilagem tireoide e/ou para tecidos fora da laringe.

Tumor do vestíbulo da laringe:

• T1: O tumor está na única área acima das cordas vocais que não afeta o movimento das cordas vocais.
• T2: O câncer começou no vestíbulo da laringe, mas se espalhou para as membranas mucosas de outras áreas, como a base da língua.
• T3: O câncer está limitado à laringe com envolvimento das cordas vocais e/ou se espalhou para os tecidos circundantes.
• T4: A doença se espalhou além da laringe.
• T4a: O câncer cresceu através da cartilagem tireoide e/ou tecido fora da laringe.
• T4b: A patologia se espalhou para a área na frente da coluna (espaço pré-vertebral), a área do tórax ou as paredes das artérias.

Tumor da cavidade subglótica:

• T1: O câncer está limitado à cavidade subglótica.
• T2: O câncer se espalhou para as cordas vocais e pode estar afetando seus movimentos.
• T3: O tumor é limitado à laringe e afeta o movimento das cordas vocais.
• T4: O tumor se espalhou além da laringe.
• T4a: O câncer se espalhou para a cartilagem cricoide (a cartilagem em forma de anel na parte inferior da laringe) ou para a cartilagem tireoide e/ou tecido fora da laringe.
• T4b: O câncer se espalhou para a área na frente da coluna, área do tórax ou paredes das artérias.

Tumor da parte laríngea da faringe:

• T1: Tamanho do tumor menor que 2 cm; a patologia é limitada a uma única área no segmento inferior da garganta.
• T2: O câncer se espalhou para mais de uma área na parte inferior da garganta, mas não atingiu o aparelho vocal, ou o tumor tem entre 2 e 4 cm.
• T3: O tumor é maior que 4 cm ou o câncer se espalhou para a laringe.
• T4a: O câncer se espalhou para estruturas próximas, como a glândula tireoide, as artérias que transportam sangue para o cérebro ou o esôfago.
• T4b: O tumor se espalhou para as fáscias pré-vertebrais (espaço na frente da coluna), paredes arteriais ou estruturas mediastinais (mediastinais, ou seja, pertencentes à área do tórax).

Nó (N)

O "N" no sistema de estadiamento TNM significa gânglios linfáticos, pequenos órgãos em forma de feijão que ajudam a combater infecções. Os gânglios linfáticos na cabeça e no pescoço são chamados regionais. Os gânglios linfáticos localizados em outras partes do corpo são chamados de distantes. Como existem muitos gânglios linfáticos na região da cabeça e pescoço, a avaliação cuidadosa de sua condição é um passo importante no estadiamento.

Para tumores da laringe e parte laríngea da faringe:

• NX: Incapaz de avaliar o estado dos gânglios linfáticos regionais.
• N0: Não há sinais de câncer nos gânglios linfáticos regionais.
• N1: O câncer se espalhou para um único linfonodo do mesmo lado do tumor primário, e o tamanho do tecido maligno em tal linfonodo não excede 3 cm.
• N2 : Descreve uma das seguintes condições:
• N2a: O câncer se espalhou para um único linfonodo do mesmo lado do tumor primário e a área de tecido maligno é maior que 3 cm, mas menor que 6 cm.
• N2b: O câncer se espalhou para mais de um linfonodo no lado do tumor primário, mas nenhuma das metástases locais é maior que seis centímetros.
• N2c: O câncer se espalhou para mais de um linfonodo em ambos os lados do corpo, mas nenhuma das metástases locais é maior que 6 cm.
• N3: Metástases linfonodais maiores que 6 cm.

Metástases (M)

A letra "M" no sistema TNM indica o fato de que a doença se espalhou para outras partes do corpo, ou seja, o fato de metástases distantes terem se formado.

Para câncer de laringe e câncer de hipofaringe:

• MX : Incapaz de avaliar metástases distantes.
• M0: A patologia não se espalhou para outras partes do corpo.
• M1: A patologia se espalhou para outras áreas do corpo.

Fases generalizadas da doença

Os médicos determinam o estágio do câncer de laringe ou hipofaringe com base em um resumo da classificação TNM.

• Estágio 0: Descreve carcinoma in situ (Tis) sem envolvimento de linfonodos (N0) ou formação de metástase à distância (M0).
• Estágio I: Descreve um tumor pequeno (T1) sem comprometimento linfonodal (N0) ou formação de metástase à distância (M0).
• Estágio II: Descreve o tumor que se espalhou para áreas próximas (T2) sem envolvimento de linfonodos (N0) ou metástases à distância (M0).
• Estágio III: Descreve qualquer tumor grande (T3) com envolvimento de linfonodo (N0) ou metástase à distância (M0) ou tumor pequeno (T1, T2) com envolvimento de linfonodo (N1), mas sem evidência de metástase à distância (M0).
• Estágio IVA: Descreve qualquer tumor invasivo (T4a) sem envolvimento de linfonodos (N0) ou com envolvimento de um único linfonodo do mesmo lado do corpo (N1), mas sem metástases à distância (M0). Este estágio também descreve qualquer tumor (qualquer T) ​​com disseminação mais significativa para os gânglios linfáticos (N2), mas sem metástases à distância (M0).
• Estágio IVB: descreve qualquer câncer (qualquer T) com envolvimento extenso de linfonodos (N3), mas sem metástases à distância (M0). No câncer de laringe, esse estágio também descreve um tumor com extensa disseminação local (T4b), com ou sem comprometimento linfonodal (qualquer N), mas sem metástases à distância (M0).
• Estágio IVC: indica evidência de formação de metástase distante (qualquer T, qualquer N, M1).
• Recaída: O câncer recorrente é o retorno da patologia após o tratamento. Se o processo patológico recomeçar, o paciente terá que passar por uma série de novos exames para determinar a extensão da recorrência. Esses exames e análises são geralmente semelhantes às medidas diagnósticas prescritas para o diagnóstico inicial.

Grau de diferenciação (G)

Ao descrever esses tipos de câncer, os médicos também usam o conceito de "grau de diferenciação" (G), indicando o grau de semelhança das células cancerígenas com as células saudáveis ​​ao examinar um fragmento de tumor ao microscópio.

Especialistas comparam tecido maligno com tecido saudável. Este último geralmente contém muitas células de vários tipos, agrupadas. Se o câncer é semelhante ao tecido saudável e contém diferentes grupos de células, é chamado de diferenciado ou de baixo grau. Se o tecido canceroso for muito diferente do saudável, o tumor é chamado de pouco diferenciado, ou altamente maligno. O grau de diferenciação da neoplasia permite aos médicos prever a rapidez com que o câncer se espalhará. Em geral, quanto maior o grau de diferenciação (e, consequentemente, menor a malignidade), melhor o prognóstico.

• GX : Não é possível definir o grau de diferenciação.
• G1: As células tumorais são muito semelhantes ao tecido saudável (alta diferenciação).
• G2: As células são moderadamente diferenciadas.
• G3: Células tumorais não se parecem com tecido saudável (baixa diferenciação).

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O custo do diagnóstico de câncer de laringe em Israel de graça .

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