Nas últimas décadas, o tratamento da sepse tem sido um dos problemas mais prementes. A incidência anual de sepse continua a crescer e só nos Estados Unidos chega a mais de 700 mil casos. Em primeiro lugar, isso está associado a uma mudança na composição qualitativa dos patógenos da sepse, ao aumento de cepas hospitalares multirresistentes, bem como ao surgimento de um contingente de pacientes mais graves, formado a partir de avanços significativos na tratamento de doenças anteriormente incuráveis ​​​​(otimização das técnicas cirúrgicas e de reanimação, progresso na transplantologia, abordagens quimioterapêuticas modernas em hematologia e oncologia, tratamento da infecção pelo VIH). Apesar do surgimento de um grande número de antibióticos altamente eficazes, a mortalidade associada à sepse diminuiu apenas 20% nos últimos 50 anos e hoje é de cerca de 40%, atingindo 80-90% na síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e no choque séptico.

Os conceitos clássicos de bacteremia e focos piêmicos distantes não refletem o pleno desenvolvimento de um processo infeccioso generalizado e são apenas possíveis variantes clínicas do curso da sepse com certa localização do foco primário. A interpretação clínica da visão moderna sobre a patogênese da sepse foram os critérios diagnósticos e a classificação propostos na conferência de consenso do American College of Chest Physicians e da Society of Critical Care Medicine Specialists - ACCP/SCCM (R. Bone et. al. , 1992). De acordo com a ACCP/SCCM, a sepse é definida como a resposta sistêmica do organismo à infecção, caracterizada por uma causa infecciosa da doença claramente identificada e duas ou mais características da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). SIRS é uma condição patológica causada por causas infecciosas e não infecciosas e caracterizada pela presença de dois ou mais sinais: 1) temperatura > 38°C ou< 36°С; 2) ЧСС >90/min; 3) FR > 20/min, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12.000 ou< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. A sepse com disfunção orgânica, hipoperfusão e/ou hipotensão é considerada grave. O choque séptico é definido como hipotensão induzida por sepse que persiste apesar da infusão adequada de líquidos; pode estar associada à perfusão prejudicada, que se manifesta na forma de acidose láctica, oligúria, comprometimento agudo da consciência, mas não se limita a esses sinais.

Abordagens farmacológicas para o tratamento da sepse

Numerosos distúrbios imunológicos que surgem como resultado da exposição a um agente infeccioso e se manifestam como uma resposta inflamatória sistêmica são caracterizados pela ativação do sistema complemento, aumento da síntese de citocinas, metabólitos do ácido araquidônico e outras substâncias vasoativas. Com a inflamação sistêmica, são desencadeadas cascatas de reações imunes em vários estágios, ocorre desregulação dos sistemas de coagulação-anticoagulação, ocorre disfunção do sistema cardiovascular e são formadas várias variantes de distúrbios metabólicos, incluindo aqueles que predeterminam o desenvolvimento de choque.

A dificuldade em determinar abordagens farmacológicas para sepse grave e choque séptico reside na complexidade dessa síndrome, o que dificulta a escolha das táticas de tratamento. A necessidade de terapia combinada é ditada pela própria manifestação da nosologia infecciosa, que levou ao desenvolvimento de choque séptico, bem como à formação de inúmeras síndromes que acompanham a sepse grave.

Os medicamentos prescritos para sepse e síndromes patogeneticamente associadas podem ser divididos em três grupos:

• medicamentos com alto grau de evidência que afetam o prognóstico da doença;
• medicamentos que demonstrem efeito sintomático positivo sem afetar a sobrevivência;
• meios experimentais.

O único grupo de medicamentos que influencia de forma confiável o prognóstico da doença são os antibacterianos. As abordagens não farmacológicas para esta categoria incluem intervenções cirúrgicas destinadas a combater infecções. Do ponto de vista prático, com exceção do uso dos grupos de medicamentos acima, a terapia da sepse envolve o uso de medicamentos que visam combater os sintomas individuais e manter a função de órgãos e sistemas vitais (como, por exemplo, na séptica choque, terapia de infusão adequada e administração de vasopressores ou ventilação artificial com insuficiência respiratória). Por sua vez, o grupo experimental pode incluir medicamentos cuja eficácia na sepse requer estudos mais aprofundados, por exemplo, glicocorticosteróides, bem como medicamentos em fase de ensaios clínicos, mas que já demonstraram certa eficácia clínica (inibidor da esterase C1, proteína C ativada, anticorpos ao fator de necrose tumoral alfa, etc.).

Agentes antibacterianos

A eficácia dos agentes antibacterianos observada em infecções bacterianas não complicadas é significativamente limitada na sepse grave. Portanto, a tarefa da prescrição mais precoce e adequada de medicamentos antimicrobianos é urgente. As regras para a seleção empírica de antibióticos baseiam-se na localização da lesão primária, na determinação da gravidade do quadro, nas doenças concomitantes e na determinação do histórico de alergia.

A identificação da localização primária do processo com alto grau de probabilidade sugere um possível patógeno. Ao mesmo tempo, a coleta correta e oportuna de material biológico (sangue, urina, líquido pleural, biópsia, etc.) deve ser um atributo indispensável das medidas diagnósticas da sepse. A eficácia do tratamento pode ser aumentada com a prescrição de antimicrobianos o mais precocemente possível a partir do momento da verificação do processo bacteriano, o que parece possível apenas com uma análise clínica e laboratorial-instrumental rápida e completa do estado do paciente. Levar em consideração as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do grupo de antibióticos prescrito garante a criação da concentração necessária do medicamento no sítio primário da infecção com reações adversas mínimas, especialmente em pacientes com doença grave e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos ( ).

Medicamentos que afetam o sistema de coagulação sanguínea

Mudanças multidirecionais e vários tipos de disfunções no sistema hemostático na sepse dificultam a criação de recomendações algorítmicas uniformes e exigem a mais completa avaliação clínica, laboratorial e instrumental da condição do paciente. À medida que a patologia progride, juntamente com distúrbios na síntese e consumo de fatores de coagulação, ocorrem trombocitopenia e sinais de coagulação intravascular disseminada (DIC). A suspeita do desenvolvimento da síndrome DIC requer o início urgente de medidas terapêuticas ( ).

Resultados encorajadores foram obtidos a partir de um estudo sobre a eficácia da proteína C ativada (drotrecogina alfa), usada para tratar sepse grave e choque séptico. A proteína C ativada sintética, assim como seu análogo endógeno, demonstra efeitos antitrombóticos, profibrinolíticos e antiinflamatórios. O estudo PROWESS mostrou uma redução significativa no risco absoluto de mortalidade em 6,1% durante um período de observação de 28 dias em um grupo de pacientes com sepse grave.

Medicamentos que afetam a gravidade da resposta inflamatória sistêmica

Dados que indicam a capacidade dos glicocorticosteróides (GCS), por um lado, de melhorar a função do sistema cardiovascular, aumentando a síntese de receptores β-adrenérgicos e catecolaminas, por outro lado, de modular a resposta imune, inibindo a agregação e a adesão de leucócitos, além de reduzir a ativação do sistema complemento, criam pré-requisitos teóricos para seu uso na sepse. Além disso, qualquer estresse severo para o corpo (cirurgia, lesão, doença infecciosa grave) ativa o sistema hipotálamo-hipófise, aumentando assim a síntese de cortisol. Portanto, mesmo no caso de insuficiência adrenal relativa, os GCS são considerados uma possível opção de terapia de reposição. Com base nos resultados de estudos clínicos, o uso de GCS pode ser recomendado para choque séptico apenas em pacientes com sinais de insuficiência adrenal de acordo com os resultados de um teste de corticotropina (concentração de cortisol no sangue > 9 mg/dL após administração de corticotropina). O efeito positivo da prescrição de GCS é descrito quando se utiliza 50 mg de hidrocortisona a cada 6 horas em combinação com fludrocortisona na dose de 50 mg/dia durante 7 dias.

Uma das áreas mais promissoras hoje no tratamento da sepse grave e do choque séptico é o efeito no sistema complemento, uma vez que sua ativação excessiva leva à inflamação sistêmica grave, aumento da permeabilidade capilar e destruição tecidual. O método clássico de ativação é através do fator C 1 do sistema complemento. O inibidor da C 1 -esterase é o único inibidor conhecido dos componentes C 1 s e C 1 r do método clássico de ativação do complemento e um inativador dos fatores de coagulação XII, XIa e calicreína. Apesar do inibidor da esterase C1 ser uma proteína de fase aguda, em pacientes com sepse grave ou choque séptico há uma deficiência absoluta e funcional do inibidor da esterase C1 na sepse, associada ao aumento da sua degradação e consumo tanto na circulação sistêmica quanto no local da inflamação. A administração de altas doses de inibidor exógeno da esterase C1 envolve a inibição da inflamação local e sistêmica, bem como a estabilização da hemodinâmica devido à diminuição da permeabilidade capilar. Os resultados de vários ensaios clínicos cegos e controlados por placebo confirmaram a segurança da administração precoce de altas doses do inibidor da esterase C1 (até 12.000 unidades por 2 dias) e também revelaram um efeito positivo do medicamento na taxa de recuperação de função renal em pacientes com sepse ou choque séptico, diminuição das manifestações multiorgânicas, expressa na diminuição dos índices de gravidade de diversas escalas (LOD, SOFA). Além disso, no decurso dos estudos observacionais, foi observada uma tendência positiva, expressa numa diminuição da mortalidade em pacientes que receberam um inibidor da C 1-esterase. Assim, a administração precoce de um inibidor de C1 evita as consequências indesejáveis ​​da inflamação sistémica e melhora o prognóstico em pacientes com sepse ou choque séptico nos quais a terapia tradicional tem sido ineficaz.

Correção de distúrbios hemodinâmicos na sepse e choque séptico

A correção oportuna da hipotensão arterial permite restaurar a perfusão tecidual, manter a homeostase e melhorar o prognóstico para choque de qualquer origem. A terapia realizada utilizando os princípios de uma estratégia denominada EGRT (early-goal related therapy) demonstrou que a correção eficaz dos distúrbios de perfusão na sepse grave só é possível com o uso precoce da monitorização hemodinâmica invasiva (medição da pressão venosa central, cunha da artéria pulmonar pressão, saturação central sangue venoso). Entre os principais alvos da terapia estão a saturação do sangue venoso central e o nível de hematócrito, cujo valor já nos estágios iniciais da sepse grave permite identificar indivíduos com disfunção miocárdica e alto risco de distúrbios de perfusão. A necessidade de manter a saturação venosa central acima de 70% requer terapia inotrópica com dobutamina (Dobutrex, Dobutamina Solvay, Dobutamina Lachem 250) e grandes volumes de infusão em pacientes de risco. Essa tática promove a retirada precoce dos vasopressores, reduz o tempo de ventilação mecânica, otimiza a pré e pós-carga, melhora a contratilidade cardíaca e reduz significativamente a mortalidade em pacientes com sepse grave e choque séptico.

A base da farmacoterapia intensiva tradicional do choque séptico são soluções de infusão, medicamentos com atividade inotrópica e vasopressora. De acordo com várias recomendações, o regime posológico inicialmente necessário para cristaloides para pacientes com choque séptico é de 6 a 10 litros nas primeiras 24 horas e para colóides varia de 2 a 4 litros no primeiro dia. O aumento do índice cardíaco (IC) a uma determinada taxa de infusão atinge 25-40%. Se a infusão realizada anteriormente não levou ao aumento da função contrátil do ventrículo esquerdo e o IC ainda for inferior a 2,5 l/min/m2, é aconselhável o uso de inotrópicos. A droga de escolha nesta situação é a dobutamina ( ). Ao usar dobutamina em pacientes com choque séptico, é necessário levar em consideração suas propriedades β 2 -agonistas, enquanto a combinação com vasopressores, principalmente com noradrenalina, evita a vasodilatação.

A complexidade das reações patológicas complica significativamente o tratamento da sepse. Sem dúvida, o estudo ativo da patogênese da doença contribuirá para a formação de uma nova estratégia na farmacoterapia moderna da sepse.

I. B. Lazareva, Candidato em Ciências Médicas
A. A. Igonina, Candidato em Ciências Médicas, Professor Associado
MMA eu. I. M. Sechenova, Moscou

Esta é uma reação insuficiente ou pervertida do corpo em resposta à introdução de vários patógenos, acompanhada pela generalização da infecção, enquanto a capacidade independente do corpo para combatê-la é perdida.

Ao contrário de outras doenças infecciosas, a sepse não é contagiosa e não possui período de incubação específico. A sepse ocorre em 1-2 em cada 1.000 pacientes cirúrgicos, em departamentos cirúrgicos purulentos com muito mais frequência - até 20%.

A sepse é 2 vezes mais comum em homens e na faixa etária de 30 a 60 anos. Em idosos e crianças, a sepse ocorre com mais frequência e é mais grave.

A mortalidade na sepse chega a 60% e no choque séptico - 90%.

Teorias da sepse

1). Teoria bacteriológica(Davydovsky, 1928): todas as mudanças no corpo são consequência da entrada de microrganismos no sangue.

2). Teoria tóxica(Savelyev, 1976): todas as alterações são causadas por exo e endotoxinas de microrganismos.

3). Teoria alérgica(Roix, 1983): Toxinas microbianas causam reações alérgicas no corpo.

4). Teoria neurotrófica(Pavlov e seus seguidores): a principal importância é dada ao papel do sistema nervoso no desenvolvimento das mudanças no corpo.

5). Teoria das citocinas(Ertel, 1991) reflete mais plenamente as visões modernas: os microrganismos causam um aumento do fluxo de citocinas no sangue (ou seja, substâncias que regulam a imunidade específica e inespecífica). O processo começa com a produção do fator de necrose tumoral (TNF) pelos macrófagos, que provoca a secreção de interleucinas, o que leva a danos e ao desenvolvimento da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Logo, desenvolve-se a depressão do sistema imunológico e a secreção de interleucina-2, responsável pela formação de linfócitos T e B e pela síntese de anticorpos, diminui drasticamente.

Classificação de sepse

Segundo a maioria dos cientistas de Yaroslavl, além da sepse, a febre purulenta-reabsortiva deve ser distinguida como um processo que a precede.

A febre purulenta-reabsortiva persiste por cerca de uma semana após a abertura do foco purulento e é caracterizada por curso ondulante, com hemoculturas negativas para flora.

A sepse é uma patologia muito mais grave. A sepse é classificada de acordo com os seguintes critérios:

1). Por ocorrência:

• Primário(criptogênico) - ocorre sem foco purulento óbvio.
• Secundário- desenvolve-se no contexto da existência de um foco purulento ou inflamatório no corpo.

2). De acordo com a localização do foco purulento primário:

Sepse cirúrgica, ginecológica, pós-parto, neonatal, urológica (urosepsis), terapêutica, otogênica, monotogênica, etc.

3). Por tipo de patógeno:

Estafilocócica, estreptocócica, coli-bacilar, Pseudomonas, anaeróbica, mista. Existem também sepse Gram-positiva e Gram-negativa.

4). Por fonte:

Ferida pós-operatória, inflamatória (após abscessos, flegmão).

5). Por tempo de desenvolvimento:

• Cedo- ocorre dentro de 2 semanas a partir do momento do aparecimento do foco purulento. Ocorre como uma reação alérgica violenta em um corpo sensibilizado.
• Tarde- ocorre 2 semanas ou mais após o aparecimento do foco purulento primário. A razão para isso é a ocorrência de sensibilização do corpo durante um processo purulento local de longa duração.

6). De acordo com o curso clínico:

• Fulminante- dura 1-2 dias e geralmente termina com a morte do paciente. Mais frequentemente, essa forma de sepse ocorre com furúnculos e carbúnculos na face. É clinicamente difícil distinguir sepse fulminante de choque séptico. Este último é mais caracterizado por distúrbios hemodinâmicos graves.
• Apimentado(a forma mais comum: 70-80% dos pacientes) - dura até 1-2 semanas e tem prognóstico mais favorável. No entanto, a taxa de mortalidade é bastante elevada.
• Subagudo- dura 1-2 meses, geralmente termina em recuperação ou torna-se crônico.
• Recorrente - dura até 6 meses e é caracterizada por períodos alternados de exacerbações e remissões. As hemoculturas para flora durante uma exacerbação geralmente são positivas.
• Crônica(croniossepsia) - dura meses, às vezes anos, causando gradativamente degeneração dos órgãos internos. Contudo, alguns autores acreditam que a sepse crônica não existe.

7). De acordo com a natureza das reações do corpo:

• Tipo hiperérgico - predominam alterações destrutivas e degenerativas no corpo.
• Tipo normérgico - predominam fenômenos inflamatórios.
• Tipo hiperérgico (anérgico) (ocorre com mais frequência que outros) - uma reação lenta observada em pacientes debilitados.

O tipo de reação normérgica é mais comum na septicopemia, e os tipos hiper e hiperérgico são mais comuns na septicemia.

8). Pela presença de triagens purulentas Existem 2 formas (ocorrem aproximadamente com a mesma frequência):

• Septicemia- prossegue sem rastreios purulentos. Esta é uma forma mais grave, caracterizada por um curso progressivo.
• Septicopemia- ocorre com metástases purulentas secundárias, que se expressam por exacerbações periódicas, que são substituídas por uma diminuição dos sintomas quando os focos secundários são abertos.

9). Por fases de desenvolvimento(Yu.N. Belokurov e outros, 1977):

• Fase de tensão- mobilização acentuada das defesas do organismo como resultado da estimulação do sistema hipófise-adrenal.
• Fase catabólica- manifestado pelo catabolismo de proteínas, gorduras e carboidratos; bem como violações do equilíbrio água-sal e ácido-base.
• Fase anabólica - manifestado por uma transição do metabolismo para a via anabólica. As proteínas estruturais são restauradas primeiro.
• Fase de reabilitação - há uma restauração completa de todos os processos metabólicos.

Etiologia

A sepse pode ser causada por quase todos os microrganismos conhecidos - tanto patogênicos quanto oportunistas. Na maioria das vezes são estafilococos (50%), estreptococos, pneumococos, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, anaeróbios (clostridiais e não clostridiais), fungos (candida). Nos últimos anos, a frequência de sepse mista aumentou (até 10%).

Sepse pode ocorrer:

1). Para feridas extensas e fraturas expostas, especialmente em pacientes debilitados e com sangramento. Os microrganismos entram facilmente na corrente sanguínea, porque a reação tecidual (haste de granulação protetora) não tem tempo para se desenvolver.

2). Em caso de infecção purulenta local, quando a lesão não foi aberta e drenada a tempo.

3). Após procedimentos médicos - cateterismo vascular, próteses, etc. Neste caso, o agente causador é frequentemente a microflora nosocomial (nasocomial) Gram-negativa.

O desenvolvimento de uma forma ou de outra de sepse geralmente depende do tipo de patógeno:

• Sepse estafilocócica geralmente ocorre como septicopemia (90-95%) e é complicada por pneumonia séptica.
• Sepse estreptocócica ocorre mais frequentemente como septicemia (sem metástases purulentas). As metástases ocorrem em apenas 35% dos casos.
• Sepse por Pseudomonas prossegue como um raio com desenvolvimento frequente de choque.
• Sepse anaeróbica raramente é acompanhada de metástases purulentas, mas é caracterizada por intoxicação grave e alta mortalidade.

Se a microflora primária que causou a sepse puder ser diferente, a partir de 2 a 3 semanas, a microflora geralmente muda para endógena, que tem maior tropismo pelos tecidos do corpo e, portanto, desloca a flora exógena na competição. A flora endógena é dominada por anaeróbios não clostridiais.

Patogênese

Fatores predisponentes são:

• Aumento da virulência do microrganismo, sua resistência aos antibióticos. Cepas hospitalares de microrganismos são especialmente perigosas nesse aspecto. Uso indevido descontrolado de antibióticos e imunossupressores.
• Um corpo humano enfraquecido (exaustão, hipovitaminose, doenças concomitantes), incapaz de limitar a propagação da infecção. Isto também inclui pessoas com imunodeficiência congênita ou adquirida, bem como doenças hormonais (diabetes, insuficiência adrenal).
• Foco purulento que existe há muito tempo no corpo, principalmente nos casos em que não é passível de tratamento cirúrgico (acúmulo prolongado de pus). A propagação da infecção de seu foco purulento primário pode ocorrer tanto por via hematogênica quanto linfogênica.

O desenvolvimento de uma ou outra forma ou tipo de curso clínico de sepse depende do grau de interação desses 3 fatores.

As bactérias ou suas endotoxinas ativam o sistema complemento, o sistema de coagulação; bem como neutrófilos, monócitos, macrófagos e células endoteliais. Essas células ativam mediadores inflamatórios: citocinas, fator de coagulação de Hageman, cininas, leucotrienos, prostaglandinas, enzimas proteolíticas e radicais livres. Como resultado, desenvolve-se uma reação inflamatória sistêmica, levando a danos celulares, interrupção da microcirculação e desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos.

Clínica

Não há sintomas patognomônicos de sepse. A sepse apresenta muitas formas e manifestações clínicas de difícil sistematização.

A fonte mais comum de sepse (ou seja, foco primário) são lesões graves, carbúnculos (especialmente na face), flegmão, abscessos, peritonite, etc. focos purulentos secundários(geralmente abscessos) ocorrem mais frequentemente nos pulmões, rins, medula óssea (com sepse estafilocócica), nas articulações (com sepse estreptocócica), nas meninges (com sepse pneumocócica), etc.

O quadro mais típico de sepse aguda é:

1). Sintomas gerais:

• Aumento da temperatura para 40 o C ou mais, acompanhado de calafrios - 2 a 7 vezes ao dia. Na sepse, existem 2 tipos principais de febre: remitente (com septicemia) - a variação da curva de temperatura geralmente não ultrapassa 2 o C; ondulado (com septicopemia) - o aumento da temperatura após a formação das metástases secundárias é substituído por uma queda após sua abertura e drenagem. Na sepse crônica, a febre torna-se irregular e, quando o paciente está exausto, a temperatura diminui.
• Suor frio, abundante e pegajoso.
• Mal-estar, fraqueza.
• Perda de apetite, às vezes diarreia abundante.
• Às vezes, em casos graves, são observados transtornos mentais: desde apatia completa até psicose, alucinações e euforia sem causa.

2). Aparência :

• A face é inicialmente hiperêmica, mas à medida que a sepse progride torna-se abatida, de cor pálida e, às vezes, é observada icterícia na esclera e na pele (em 25% dos pacientes).
• A pele pode adquirir uma tonalidade marmorizada devido à microcirculação prejudicada.
• A língua está seca, rachada e revestida.
• No corpo, petéquias são frequentemente detectadas na pele e na mucosa oral; herpes pode ser observado nos lábios.
• Na septicopemia, pequenos abscessos (metástases purulentas secundárias) podem aparecer sob a pele.
• Freqüentemente, surgem escaras.

3). Sintomas de danos ao sistema cardiovascular:

• Taquicardia.
• A pressão arterial está normal ou ligeiramente reduzida. No choque séptico, a pressão arterial pode cair para níveis críticos e, nesse caso, a filtração da urina será interrompida.
• Durante a ausculta do coração, um sopro diastólico pode ser ouvido na aorta.
• A septicopemia pode ser complicada por endocardite e embolia da circulação sistêmica.

4). Sintomas de danos ao trato gastrointestinal:

• Obstrução intestinal paralítica.
• Aumento do tamanho do fígado e baço. Os sintomas de insuficiência renal hepática são geralmente detectados por métodos laboratoriais (ver abaixo).

5). Sintomas de insuficiência respiratória:

• A ND obstrutiva se manifesta por taquipneia, cianose, taquicardia e aumento da pressão arterial.
• No choque séptico, a ND ocorre como uma síndrome de desconforto respiratório com subsequente desenvolvimento de edema pulmonar.
• Rastreios purulentos secundários são frequentemente encontrados nos pulmões.

6). Condição do foco purulento primário com sepse tem algumas características. O foco purulento na sepse é o primeiro a reagir, antes mesmo do desenvolvimento de um quadro geral grave:

• As granulações são flácidas, claras e sangram facilmente quando tocadas.
• Progressão rápida de alterações necróticas.
• O tecido necrótico é rejeitado de forma extremamente lenta.
• A secreção da ferida é escassa e torna-se hemorrágica ou putrefativa.
• Os tecidos ao redor da lesão estão inchados e apresentam uma tonalidade azulada pálida.

Se na sepse aeróbica os limites do foco purulento são claramente visíveis, então na sepse anaeróbica a lesão pode parecer boa externamente, mas na verdade a infecção já se espalhou pelo tecido adiposo e pelos espaços interfasciais.

Métodos adicionais de pesquisa para sepse:

1). Análise geral de sangue:

• Leucocitose (até 15-20 x 10 9 /l) com desvio para a esquerda, granularidade tóxica dos leucócitos, aumento do índice de intoxicação leucocitária (LII), linfopenia relativa.
• Uma aceleração acentuada da VHS - até 60-80 mm/h (o que não corresponde à leucocitose).
• Anemia progressiva (diminuição da hemoglobina para 70-80 g/l).
• Trombocitopenia progressiva.

2). Química do sangue

Revela sinais de insuficiência hepático-renal:

• Reduzindo os níveis de fosfato inorgânico.
• Aumento do nível e atividade de enzimas proteolíticas (tripsina, quimotripsina).
• Aumento dos níveis de lactato (especialmente na sepse anaeróbica).
• Aumentando o nível de “moléculas médias” (peptídeos com massa de 300-500 Daltons).
• Aumento dos níveis de creatinina.
• Aumento dos níveis de bilirrubina, AST e ALT.
• Deficiência proteica (já que as perdas proteicas durante a sepse podem chegar a 0,5 g por dia).
• Medir o nível de citocinas permite avaliar a gravidade do processo e seu estágio.

3). Análise geral de urina: 20% dos pacientes desenvolvem insuficiência renal: são determinadas oligúria, proteinúria; bem como eritrocitúria, leucocitúria, cilindrúria.

4). Hemocultura para presença de microrganismos(= cultura para flora, cultura para esterilidade) - tomar 3 dias seguidos (no auge do frio ou imediatamente após). O resultado da semeadura só é conhecido após cerca de uma semana. Um resultado negativo não contradiz o diagnóstico de sepse (já que isso é frequentemente observado durante a terapia antibacteriana). Ao mesmo tempo, a presença de microrganismos no sangue não indica sepse, sendo necessária uma clínica adequada para fazer tal diagnóstico. E a bacteremia pode ocorrer sem sepse (por exemplo, com febre tifóide, erisipela, osteomielite aguda).

Urina, expectoração e secreção de ferida de foco purulento também são submetidos a exame bacteriológico.

5). Coagulograma: aumento do tempo de coagulação do sangue.

6). Imunograma: diminuição do número de linfócitos T - especialmente característico da sepse anaeróbica. A produção de anticorpos (especialmente das classes M e G) diminui.

7). Métodos especiais um aumento na concentração sanguínea pode ser detectado:

• Complexos imunológicos.
• Produtos de oxidação de radicais livres (butiraldeído, aldeído isovalérico, etc.).

Complicações da sepse

1). Choque séptico (infeccioso-tóxico).

2). Sangramento séptico - desenvolve-se como resultado de:

• Derretimento purulento de um vaso em foco purulento (sangramento arrosivo).
• Violações da permeabilidade da parede vascular (sangramento diapedético).
• Úlcera por pressão da parede do vaso com drenagem.

Promove sangramento e distúrbios no sistema hemostático durante a sepse.

3). Endocardite séptica (na maioria das vezes a válvula mitral é afetada). Os trombos sépticos ocorrem frequentemente nas válvulas, o que pode causar tromboembolismo das artérias dos membros ou órgãos internos e levar à gangrena dos membros ou infarto dos órgãos internos.

4). Pneumonia séptica, muitas vezes com abscesso.

5). Escaras.

Choque séptico

Esta é a reação do corpo a uma entrada massiva de microrganismos ou suas toxinas no sangue, que se manifesta por insuficiência vascular aguda:

• Uma queda acentuada da pressão arterial para crítica.
• Pulso arrítmico fraco frequente.
• A pele está pálida.
• Acrocianose grave, falta de ar (até 40 respirações por minuto).
• Devido à queda da pressão, a oligúria progride para anúria.

Durante o choque séptico, distinguem-se fases de compensação, subcompensação e descompensação.

A sepse gram-negativa é complicada por choque séptico em 20-25%, gram-positiva - apenas em 5% dos casos.

A ocorrência de choque durante a sepse piora significativamente o quadro do paciente e piora o prognóstico da doença - mortalidade em até 90%.

As causas mais comuns de morte na sepse:

1). Pneumonia séptica.

2). Intoxicação progressiva.

3). Insuficiência hepático-renal progressiva.

4). Desenvolvimento de metástases purulentas em órgãos vitais (coração, pulmões, fígado, rins).

5). Insuficiência cardíaca aguda (como resultado de danos nas válvulas cardíacas).

Critérios para diagnosticar sepse

Os critérios diagnósticos para sepse foram desenvolvidos em 1991 em uma “conferência de consenso” com a participação dos principais septologistas do mundo.

1). Sintomas de resposta inflamatória sistêmica (SIRR):

• Temperatura acima de 38 o C ou abaixo de 36 o C.
• Taquicardia mais de 90 por minuto.
• A frequência respiratória é superior a 20 por minuto (ou uma diminuição na pressão parcial do dióxido de carbono no sangue é inferior a 32 mmHg).
• No exame de sangue - leucocitose superior a 12 x 10 9 / l ou inferior a 4 x 10 9 / l (ou o número de formas imaturas excede 10%).

2). Sintomas de falência de órgãos:

• Pulmões: necessidade de ventilação mecânica ou oxigenoterapia para manter a pressão parcial de oxigênio acima de 60 mm Hg.
• Fígado: nível de bilirrubina acima de 34 µmol/l; ou o nível de AST e ALT é 2 vezes maior que o normal.
• Rins: aumento da creatinina superior a 0,18 mmol/l (ou oligúria inferior a 30 ml/hora).
• O sistema cardiovascular: queda da pressão arterial abaixo de 90 mm Hg, necessitando de terapia medicamentosa.
• Sistema de hemostasia: diminuição do nível de plaquetas inferior a 100 x 10 9 /l.
• Trato gastrointestinal: íleo paralítico que não responde à terapia medicamentosa por mais de 8 horas.
• SNC: letargia ou estupor (na ausência de traumatismo cranioencefálico ou acidente vascular cerebral).

O diagnóstico de sepse é feito com base:

1). A presença de um foco purulento primário.

2). Presença de pelo menos 3 sinais de SIRS.

3). A presença de pelo menos um sinal de falência de órgãos.

Um diagnóstico abrangente de sepse deve incluir:

• A principal fonte de sepse (foco purulento).
• O curso da sepse (fulminante, aguda, etc.), sua forma (septicemia, etc.), fase (tensão, etc.).
• Complicações.

Diagnóstico diferencial

deve ser realizado com febre tifóide e tifo, tuberculose miliar, brucelose, malária, bem como febre purulenta-reabsortiva.

Febre purulenta-reabsortivaé uma síndrome causada pela absorção no sangue de produtos de decomposição purulenta de tecidos e toxinas bacterianas do foco de infecção purulenta aguda e manifestada por uma reação prolongada de temperatura. As principais diferenças entre febre purulenta-reabsortiva e sepse são os seguintes sintomas:

• A gravidade da febre purulenta-reabsortiva corresponde a alterações locais no foco purulento, enquanto na sepse pode-se observar um quadro geral grave com alterações locais não expressas.
• Após a abertura e eliminação do foco purulento, os sintomas da febre purulento-reabsortiva desaparecem (não mais que uma semana), o que não é observado na sepse, na qual ocorre apenas alguma melhora do quadro.
• As hemoculturas são estéreis e a bacteremia é comum na sepse.

Tratamento da sepse

O tratamento da sepse deve ser geral e local (eliminação do foco purulento). Certifique-se de repor o aumento do consumo de energia do corpo por meio de nutrição adequada - tanto enteral quanto parenteral (4.000-5.000 kcal/dia).

1). Terapia antibiótica a sepse tem características próprias:

• Primeiro, são prescritos antibióticos bactericidas de amplo espectro (ampiox, gentamicina, lincomicina, cefalosporinas). É melhor usar uma combinação de 2 a 3 antibióticos com diferentes mecanismos e espectro de ação, sendo que 1 deles deve ser administrado por via intravenosa. Se ineficazes (ou seja, se não houver melhora dentro de 3-5 dias), são usados ​​​​antibióticos de reserva (tsiprobay, tienam). Após identificar o patógeno, prescrevo um antibiótico de acordo com sua sensibilidade.
• Os antibióticos para sepse são administrados apenas por via parenteral (intramuscular, intravenosa, intra-arterial, endolinfática) e localmente.
• Os antibióticos são administrados em dosagens máximas.
• É melhor combinar antibióticos com sulfonamidas, nitrofuranos, dioxidina e metrogil.
• Os antibióticos são descontinuados pelo menos 2 semanas após a recuperação clínica e 2-3 hemoculturas negativas consecutivas para esterilidade.

2). Terapia de desintoxicação:

• Beber bastante líquido e fazer terapia de infusão - soro fisiológico, glicose 5% com insulina (1 unidade de insulina para cada 5 g de glicose seca), hemodez (não mais que 400 ml/dia), reopoliglucina. O volume diário de líquido administrado pode chegar a 3-6 litros. O método de diurese forçada é frequentemente utilizado (a administração de soluções de infusão é combinada com diuréticos). Para o choque séptico, utiliza-se a regra dos 3 cateteres (na veia subclávia para infusões, na bexiga para controlar a diurese, no nariz para oxigenoterapia).
  O monitoramento da diurese é obrigatório: a quantidade de líquido administrado não deve ultrapassar a quantidade de urina em mais de 1 litro, pois isso é perigoso para o desenvolvimento de edema pulmonar e síndrome do choque pulmonar. Para prevenir essas complicações, utiliza-se infusão de soluções de albumina.
• Em caso de sepse, os métodos de desintoxicação extracorpórea são amplamente utilizados: hemossorção, plasmassorção, plasmaférese, irradiação ultravioleta do sangue, cavitação sanguínea intravascular a laser (ILBI), oxidação eletroquímica do sangue (administração intravenosa de hipoclorito de sódio), hemosplenoperfusão (perfusão de sangue através do xenospleen).
• Terapia HBO - aumenta a intensidade de neutralização de substâncias tóxicas.

3). Terapia imunocorretiva:

• Na fase catabólica A imunização passiva está indicada: transfusão de sangue, leucomasa, plasma (inclusive hiperimune), gamaglobulina, bacterifagos, derivados de interleucina-2 (roncoleucina).
• Na fase anabólica estimular o sistema imunológico: toxóide estafilocócico, pentoxil, levamisol, prodigiosan, esplenina, preparações de timo (timalina, T-activina).

4). Terapia anti-inflamatória e analgésica:

Analgin é usado para alívio da dor; se ineficaz, são usados ​​​​analgésicos narcóticos (promedol, omnopon). Entre os antiinflamatórios, os AINEs fortes (Voltaren, ibuprofeno) são os mais usados.

Para choque séptico, os AINEs geralmente são ineficazes. Nesse caso, são utilizados glicocorticóides (curto curso - 2 a 3 dias), que também têm efeito antialérgico e aumentam a pressão arterial. Dosagem: no primeiro dia - 500-800 mg; nos dias 2-3 - 100-150. No entanto, os hormônios só podem ser usados ​​sob controle hormonal.

5). Terapia sintomática:

• Para insuficiência cardíaca- glicosídeos cardíacos (estrofantina), cocarboxilase, vitamina C.
• Para distúrbios circulatórios periféricos- no-spa, reopoliglucina, ácido nicotínico, trental, complamina.
• Para insuficiência respiratória- oxigenoterapia, se ineficaz - em combinação com ventilação mecânica. São usados ​​​​medicamentos que afinam o escarro (tripsina, acetilcisteína) e aliviam o broncoespasmo (aminofilina).
• Para hipocalemia- soluções com íons potássio são administradas por via intravenosa.
• Com acidose metabólica- bicarbonato de sódio por via intravenosa; para alcalose - cloreto de potássio, vitamina C, diamox.
• Para paresia gastrointestinal- simultaneamente à estimulação intestinal, é administrada nutrição parenteral (soluções concentradas de glicose, emulsões gordurosas, hidrolisados ​​​​protéicos e misturas de aminoácidos, vitaminas).
• Para insuficiência hepático-renal- hepatoprotetores (Carsil, Legalon), albumina, vitaminas B e C em grandes doses.
• Para distúrbios hemorrágicos- contrical, preparações de cálcio, tiossulfato de sódio, heparina.
• Quando exausto- na fase anabólica são utilizados hormônios anabólicos (retabolil) e a quantidade de proteínas nos alimentos é aumentada.

Características do tratamento local (abertura de foco purulento) para sepse:

1). É necessária uma ampla abertura da lesão.

2). Remoção de todo tecido necrótico, até amputação de um membro ou remoção de um órgão inteiro. No caso de sepse anaeróbia, recomenda-se a abertura mais ampla possível da lesão e excisão de todos os tecidos necróticos; na sepse aeróbia - menos ampla (para evitar esgotamento da ferida).

3). Após a cirurgia, é necessária imobilização.

4). No pós-operatório, utiliza-se cavitação ultrassônica, irradiação laser da ferida e tratamento da ferida com jato pulsante de antisséptico.

5). Drenagem ampla e adequada.

Atualmente, existem 2 táticas para o tratamento de feridas pós-operatórias com sepse:

• Método aberto (mais comum)- a ferida está drenada, mas não suturada. Posteriormente, cicatriza por segunda intenção sob curativos. A vantagem deste método é a possibilidade de posterior monitoramento dinâmico do estado da ferida, a desvantagem é o caráter traumático dos curativos e a possibilidade de reinfecção da ferida ou propagação da infecção por todo o hospital. O tratamento local é realizado de acordo com os princípios da terapia de feridas purulentas. É melhor tratar feridas pelo método aberto em salas com ambiente antibacteriano controlado (proteção gnotobiológica).
• Método privado- utiliza-se sutura fechada da ferida, deixando drenagens tubulares para lavagem por fluxo e drenagem a vácuo. As vantagens do método são a prevenção do esgotamento da ferida e a redução do contato da ferida com o meio externo. Porém, é impossível observar tal ferida.

Prevenção da sepse

consiste no tratamento cirúrgico primário completo e precoce das feridas, seguido de tratamento local e geral, bem como no tratamento cirúrgico oportuno da infecção purulenta local.

RCHR (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Protocolos clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2015

Infecção bacteriana de local não especificado (A49), Outras septicemias (A41), Outras doenças bacterianas não classificadas em outra parte (A48), Outros tipos de choque (R57.8), Septicemia por Candida (B37.7), Complicações de intervenções cirúrgicas e terapêuticas, não classificado em outra parte (T80-T88), Complicações causadas por aborto, gravidez ectópica ou molar (O08), Sepse puerperal (O85), Síndrome da resposta inflamatória sistêmica de origem infecciosa com falência de múltiplos órgãos (R65.1), Síndrome da resposta inflamatória sistêmica de origem não infecciosa sem falência de órgãos (R65.2), septicemia estreptocócica (A40)

Pequena descrição

Recomendado
Conselho de profissional
RSE no PVC "Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde"
Ministério da Saúde
e desenvolvimento social
datado de 30 de setembro de 2015
Protocolo nº 10

Nome do protocolo: Sepse

Sepseé uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica em resposta à infecção.

Código do protocolo:

Código(s) CID-10:
Septicemia estreptocócica A40
A41 Outras septicemias
A48 Outras doenças bacterianas não classificadas em outra parte
A49 Infecção bacteriana de localização não especificada
R65.10 CCVO para origem não infecciosa sem disfunção orgânica
R65.20 Sepse grave sem choque séptico
R65.21 Sepse grave com choque séptico
B37.7 Septicemia por Candida
T80-T88 Complicações de intervenções cirúrgicas e terapêuticas não classificadas em outra parte
O85 Sepse Puerperal
O08 Complicações causadas por aborto, gravidez ectópica ou molar
R57.8 Outros tipos de choque. Choque endotóxico

Abreviações usadas no protocolo:
O D-dímero é um produto de degradação da fibrina;
FiO 2 - teor de oxigênio na mistura ar-oxigênio inalada;
Hb - hemoglobina;
Ht - hematócrito;
PaO 2 - tensão parcial de oxigênio no sangue arterial;
PaCO 2 - tensão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial;
PvO 2 - tensão parcial de oxigênio no sangue venoso;
PvСO 2 - tensão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso;
ScvO 2 - saturação sanguínea venosa central;
SvO 2 - saturação de sangue venoso misto;
PA - pressão arterial;
PA média - pressão arterial média;
ALT - alanina aminotransferase;
TTPA - tempo de tromboplastina parcial ativada;
AST - aspartato aminotransferase.
CID - coagulação intravascular disseminada;
Trato gastrointestinal - trato gastrointestinal;
TRS - terapia renal substitutiva;
IVL - ventilação pulmonar artificial;
TI – terapia infusional;
ITT - terapia infusional;
AOS - estado ácido-base;
TC – tomografia computadorizada;
LII - índice de intoxicação leucocitária;
INR – razão normalizada internacional;
RPT - resistência vascular periférica total;
SDRA - síndrome do desconforto respiratório agudo;
CBC - volume sanguíneo circulante;
PT - tempo de protrombina;
FDP - produtos de degradação do fibrinogênio;
PCT - procalcitonina;
MON - falência múltipla de órgãos;
IPT - índice de protrombina;
SA - raquianestesia;
PAS - pressão arterial sistólica;
FFP - plasma fresco congelado
IS - índice cardíaco;
MODS - síndrome de falência de múltiplos órgãos;
SIRS - síndrome da resposta inflamatória sistêmica;
SS – choque séptico;
TV - tempo de trombina;
TM - massa plaquetária
EL – nível de evidência;
Ultrassom - exame de ultrassom;
VS - volume sistólico do coração;
FA - atividade fibrinolítica;
PVC - pressão venosa central;
SNC – sistema nervoso central;
FR – frequência respiratória;
FC – frequência cardíaca;
EDA - anestesia peridural;
ECG - eletrocardiografia;

Data de desenvolvimento/revisão do protocolo: 2015

Usuários do protocolo: terapeutas, clínicos gerais, cirurgiões, urologistas, traumatologistas, cirurgiões vasculares, anestesistas-reanimadores, ambulâncias e médicos de emergência, obstetras-ginecologistas, neurocirurgiões, especialistas em doenças infecciosas, paramédicos.

Designação do nível de recomendação :
As recomendações são atribuídas Nível 1, se, com base nas evidências atuais, os especialistas estiverem convencidos de que, se utilizado, o benefício para o paciente superaria o risco potencial. As recomendações são atribuídas Nível 2 na ausência de dados específicos sobre a relação entre benefício e risco.

Designação do nível de evidência:
Se a evidência for baseada em ensaios prospectivos randomizados suficientemente grandes, a evidência será classificada A. Bons ensaios clínicos randomizados com nível de evidência claro EM. Quando vários estudos prospectivos foram conduzidos com resultados conflitantes ou deficiências metodológicas, a evidência é classificada COM. Relatos de caso e estudos não randomizados são classificados como D.

Classificação

Classificação clínica:
Dependendo do foco principal, distinguem-se as seguintes formas de sepse cirúrgica:
Pós traumático:
· ferido;
· queimar;
pulmonar
· angiogênico;
· cardiogênico;
Abdominal:
· biliar;
· pancreatogênico;
· intestinogênico;
· peritoneal;
· apendicular.
· doenças inflamatórias dos tecidos moles;
· urológico.

· Pela natureza do foco principal: ferida, pós-parto, queimadura, sepse em doenças de órgãos internos;
· De acordo com a localização do foco primário: tonsilogênico, odontogênico, rinootogênico, urossepsia. sepse umbilical em crianças, cardiogênica, ginecológica, abdominal, angiogênica;
· De acordo com a evolução clínica: fulminante (1-2 dias), aguda (5-10 dias sem remissão), subaguda (2-12 semanas), sepse crônica e recorrente (mais de 3 meses);
· Pela presença ou ausência de foco primário: primário (não há foco) e secundário (há foco primário ou porta de entrada);
· De acordo com as características da evolução do quadro clínico: precoce (até 3 semanas da introdução da infecção) e tardia (mais de 3 semanas da introdução da infecção);
· De acordo com o tipo e natureza do patógeno: sepse aeróbia, anaeróbia, mista, fúngica, nosocomial;
· Pela natureza da generalização da infecção: septicemia, septicopemia;

Quadro clínico

Sintomas, claro

Critérios diagnósticos para diagnóstico:

Diagnóstico critério sepse ( Diretrizes Internacionais para Tratamento de Sepse Grave e Choque Séptico: 2012) :

No contexto de uma infecção existente ou suspeita:
Mudanças gerais:
· febre (temperatura corporal >38,3°C);
Hipotermia (temperatura corporal<36°C);
· A frequência cardíaca é superior a 90 por minuto ou superior à norma da idade;
· taquipneia (mais do que a norma da idade);
· distúrbios de consciência;
Inchaço visível ou balanço hídrico positivo (retenção de líquidos) superior a 20 ml/kg/dia;
· hiperglicemia (glicose plasmática >7,7 mmol/l) na ausência de diabetes mellitus.
Alterações inflamatórias:
leucocitose (>12*109/l) ou leucopenia (<4*109/л);
· número normal de leucócitos com presença de 10% de formas imaturas;
· C - proteína reativa mais de 2 desvios padrão acima do valor normal;
· a procalcitonina plasmática está mais de 2 desvios padrão acima do valor normal.
Distúrbios hemodinâmicos:
hipotensão arterial (PAS)<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Distúrbios da função orgânica*:
hipoxemia arterial (PaO2/FiO2<300)
Oligúria aguda (taxa de diurese< 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
· aumento da creatinina > 176 µmol/l;
· coagulopatia (INR>1,5 ou APTT>60 seg);
trombocitopenia (<100*109/л);
· paresia intestinal (falta de peristaltismo);
· hiperbilirrubinemia > 70 µmol/l.
Distúrbios de perfusão tecidual:
· aumento de lactato (> 2mmol/l);
· sinais de distúrbios da microcirculação.
*Observação:
· A gravidade dos distúrbios do sistema orgânico é determinada pela escala SOFA (Apêndice 2);
· A gravidade geral da condição é determinada usando a escala APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (Apêndice 3).

Reclamações e anamnese:
Reclamações:
· fraqueza geral;
· aumento da temperatura corporal ( calor, febre, calafrios);
· sudorese;
· sede;
· batimento cardiaco;
· dor na área da inflamação.
Queixas/sinais de intoxicação:
· fortes dores de cabeça;
· tontura;
· insônia;
· prostração.
Queixas/sinais de gastroenterite:
· náusea, vômito;
· perda de apetite;
· inchaço;
· incapacidade de evacuar gases e fezes (íleo paralítico).
Queixas/sinais de sangramento gastrointestinal (úlceras de estresse):
· palidez da pele;
· fraqueza;
Tontura, vômito de sangue;
· cadeira preta.
Queixas/sinais de disfunção do sistema nervoso central:
· euforia, excitação, delírio, letargia (sinais de encefalopatia);
· perturbação da consciência até coma.

Anamnese:
· presença de foco inflamatório ou purulento.

Exame físico:
Exame geral da pele e mucosas:
· pele quente;
· palidez, marmorização da pele;
· hiperemia facial, acrocianose;
· amarelecimento da esclera e da pele (icterícia colestática devido a danos nos hepatócitos);
· erupção cutânea hemorrágica (de equimose pontilhada a eritema confluente e grandes focos hemorrágicos e necróticos, aparece nas fases iniciais, localizada na superfície anterior do tórax, no abdômen e nos braços).
· aumento do tamanho dos gânglios linfáticos, poliadenite.
Avaliação respiratória:
· alteração na frequência e ritmo da respiração;
· mudança no padrão de percussão:
· encurtamento do som de percussão;
· diminuição da respiração vocal;
· alteração no padrão de ausculta pulmonar:
· respiração enfraquecida/dificuldade;
· aparecimento de sibilos úmidos;
· crepitação.
Avaliação funcional do coração:
· enfraquecimento da sonoridade dos sons cardíacos;
· taquicardia, taquiarritmia.
Ao examinar a cavidade oral:
· língua seca com saburra marrom, às vezes de cor framboesa;
· sangramento nas gengivas.
Percussão e ausculta do abdômen:
Esplenomegalia e hepatomegalia;
· distensão abdominal (timpanite alta);
· enfraquecimento ou ausência de motilidade intestinal.

Diagnóstico

Lista de medidas diagnósticas básicas e adicionais:

Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em regime ambulatorial:
· exame físico (medição de pressão arterial, temperatura, contagem de pulso, cálculo de frequência respiratória).

Exames diagnósticos adicionais realizados em nível ambulatorial: Não.

Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em nível hospitalarem caso de hospitalização de emergênciae após decorrido um período superior a 10 dias a partir da data do teste de acordo com a ordem do Ministério da Defesa:
· exame físico (medição de temperatura, saturação, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória);
· análise geral de sangue;
· análise geral de urina;
· tempo de coagulação e duração do sangramento;
· Índice de intoxicação leucocitária;
Determinação de glicose na urina;
· determinação de corpos cetônicos na urina;
· exames bioquímicos (bilirrubina, AST, ALT, fosfatase alcalina, proteína total, albumina e suas frações, uréia, creatinina, nitrogênio residual);
· indicadores do estado ácido-base do sangue (pH, BE, HCO3, lactato);
· eletrólitos sanguíneos (potássio, sódio, cálcio);
· coagulograma (PT, TV, PTI, APTT, fibrinogênio, INR, D-dímero, PDF);
· determinação do grupo sanguíneo segundo o sistema ABO;
Determinação do fator Rh do sangue.
· ECG;
Raio-x do tórax;
· Ultrassonografia da cavidade abdominal e rins.

Exames diagnósticos complementares realizados em nível hospitalar durante a internação de emergência e decorridos mais de 10 dias a partir da data do teste de acordo com despacho do Ministério da Defesa:
· medição da pressão venosa central;
· medição da hemodinâmica central (invasiva/não invasiva) - SV, CI, OPSS;
· determinação de gases sanguíneos (PaCO 2, PaO 2, PvCO 2, PvO 2, ScvO 2, SvO 2);
· determinação de procalcitonina no soro sanguíneo;
· determinação de proteína “C” reativa de forma semiquantitativa/qualitativa em soro sanguíneo;
· sangue para esterilidade;
· teste para malária (“gota grossa”, esfregaço de sangue);
· Teste RNGA para listeriose no soro sanguíneo;
· Teste RNGA para pasteurelose no soro sanguíneo;
· Teste RNGA para tifo no soro sanguíneo;
· Teste RNGA para tularemia no soro sanguíneo;
· coleta de exsudato para exame bacteriológico e sensibilidade a antibióticos;
· cultura bacteriológica de urina;
· cultura bacteriológica de escarro;
· Tomografia computadorizada, ressonância magnética da cavidade abdominal/outros órgãos.
· determinação de gases sanguíneos e eletrólitos com testes adicionais (lactato, glicose, carboxiemoglobina sanguínea)

Medidas diagnósticas realizadas na fase de atendimento de emergência:
· exame físico (medida de pressão arterial, temperatura, contagem de pulso, cálculo de frequência respiratória);
· ECG.

Estudos instrumentais
Raio-x do tórax- acúmulo de líquido nas cavidades pleurais, presença de infiltrados no tecido pulmonar, edema pulmonar;
ECG- distúrbios do ritmo, condução cardíaca, sinais de miocardite;
Ultrassonografia dos órgãos abdominais- presença de líquido livre, hepatoesplenomegalia, detecção de fonte primária ou secundária de infecção;
Ultrassonografia dos rins e retroperitônio- aumento do tamanho do rim, detecção de várias lesões nos rins e no espaço retroperitoneal;

Indicações para consultas especializadas:
· consulta com reumatologista - caso apareçam sintomas de doença sistêmica;
· consulta com hematologista - para excluir doenças do sangue;
· consulta com otorrinolaringologista - quando identificada fonte de infecção com posterior higienização;
· consulta com traumatologista - se houver lesão;
· consulta com dentista - ao identificar focos de infecção com posterior higienização;
· consulta com obstetra-ginecologista - em caso de gravidez/se for detectada patologia dos órgãos reprodutivos;
· consulta com cardiologista - na presença de anomalias no ECG ou patologia cardíaca;
· consulta com neurologista - na presença de sintomas neurológicos;
· consulta com infectologista - na presença de hepatites virais, zoonóticas e outras infecções;
· consulta com gastroenterologista - na presença de patologia do trato gastrointestinal;
· consulta com farmacologista clínico - para ajuste de posologia e combinação de medicamentos.

Diagnóstico laboratorial

Pesquisa laboratorial:

No exame de sangue: leucocitose/leucopenia (>12x10 9 ou<4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9);

Na análise bioquímica: aumento da bilirrubina acima de 70 µmol/l, aumento do nível de transaminases (ALT, AST) e fosfatase alcalina em 1,5 vezes ou mais, aumento da creatinina > 176 µmol/l ou aumento de 50 mmol/l por dia , uréia - aumento de 5,0 mmol/l por dia, nitrogênio residual - aumento de 6,0 mmol/l, diminuição da proteína total<60 г/л, альбумина < 35 г/л.
No coagulograma: aumento de PDP, D-dímeros. Diminuição do PTI<70% или МНО>1,5, fibrinogênio<1,5 г/л, удлинение АПТВ>60 seg.
CBS: pH<7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 mmol/l. Eletrólitos sanguíneos: alterações nos níveis de potássio, aumento da proteína C reativa e PCT (procalcitonina).

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial:

Tabela - 1. Diagnóstico diferencial de sepse

Tratamento no exterior

Receba tratamento na Coréia, Israel, Alemanha, EUA

Obtenha conselhos sobre turismo médico

Tratamento

Objetivos do tratamento:

· diagnóstico precoce e higienização da fonte da inflamação;
· cessar a actividade da SIRS;
· prevenir o desenvolvimento de MODS;
· prevenir/corrigir violações das funções vitais na sepse/SS grave - danos ao sistema nervoso central, distúrbios circulatórios, danos aos pulmões e rins.

Táticas de tratamento**:

Tratamento não medicamentoso:

Escolhendo um método alimentar:
· nutrição enteral natural – predominantemente;
· alimentação por sonda (através de sonda nasogástrica ou nasointestinal) se a nutrição independente for impossível;
· nutrição parenteral (administração intravenosa de nutrientes) - se a nutrição oral ou por sonda for impossível ou insuficiente.
Contra-indicações para alimentação enteral/por sonda:
· obstrução intestinal mecânica;
· sangramento gastrointestinal contínuo;
· pancreatite destrutiva aguda (evolução grave) - apenas administração de líquidos.
Contra-indicações (indicações para limitação) de nutrição enteral, por sonda/parenteral:
Hipoxemia incorrigível devido à SDRA.

Em pacientes com sepse grave e choque séptico, a ingestão calórica diária nos primeiros 7 dias do diagnóstico não deve exceder 500 kcal/dia (NE 2B). Neste caso, é dada preferência a uma combinação de nutrição enteral e glicose intravenosa em vez de apenas parenteral (NE 2B) (Diretrizes Internacionais para Tratamento de Sepse Grave e Choque Séptico: 2012).

Tratamento medicamentoso:

Terapia de infusão-transfusão:
· solução inicial para sepse grave/choque séptico: cristaloides (Ringer com lactato, soro fisiológico (NaCl 0,9%), soluções eletrolíticas balanceadas - esterofundina) até 30 ml/kg nas primeiras 6 horas do início da TI com hipotensão inicial (NE 1B);
· a albumina mostrou segurança e eficácia assim como os cristaloides (NE 2C). Usado para hipoproteinemia ou hipoalbuminemia;
· não é recomendado o uso de solução de bicarbonato de sódio (soda) para correção de acidose láctica metabólica em pH superior a 7,15 (NE 2B);
· coloides sintéticos são contraindicados (UD - 1B).
Critérios de segurança para terapia de infusão:
· na presença de taquicardia, a PVC não deve ultrapassar 10-20 mm de coluna d'água;
· com aumento da taquicardia e (ou) aumento acentuado da pressão venosa central, a terapia de infusão-transfusão é interrompida ou sua taxa é reduzida;
· na ausência de hipotensão e possibilidade de nutrição enteral, a infusão deve ser realizada estritamente de acordo com as indicações. O volume total de líquido recebido pelo paciente (entericamente e parenteralmente) é de 40 ml/kg por dia.
· na ausência de hipotensão e impossibilidade de alimentação enteral ou por sonda, são realizadas nutrição parenteral e infusão dos medicamentos e soluções corretivas necessárias. O volume total de líquido recebido por via parenteral pelo paciente é de 40 ml/kg por dia.
· a diurese diária em combinação com outras perdas de fluidos (perdas de feridas, ascite, fezes, volume de ultrafiltração, etc.) deve ser de pelo menos 80% da soma dos volumes de fluido administrado por via enteral e parenteral.

Vasopressores:
· prescrito para pressão arterial média inferior a 65 mmHg, sem expectativa de efeito da terapia infusional (NE 1C);
· vasopressores são prescritos para insuficiência vascular comprovada ou suspeita - redução da resistência vascular periférica (invasiva ou não invasiva), pele quente para hipotensão;
noradrenalina (noradrenalina (NA) é o medicamento principal (NE 1B);
· adiciona-se epinefrina (adrenalina) para potencializar o efeito da NA (NE 2B);
· dopamina até 10-15 mcg/kg/min IV - alternativa à AN em pacientes sem risco de taquiarritmia e bradicardia relativa ou absoluta;
· fenilefrina (Mezatone) pode ser usada em pacientes com choque séptico, na ausência de AN ou combinação ineficaz de inotrópico/vasopressor, indicada em pacientes com alto débito cardíaco, baixa resistência periférica e baixa pressão arterial; excluindo pacientes com arritmia grave;
· a eficácia do uso de vasopressores é determinada pelo aumento da pressão arterial, diminuição da frequência cardíaca e normalização da resistência vascular periférica.

Drogas inotrópicas:
· dobutamina em dose de até 20 mcg/kg/min (possivelmente em combinação com vasopressores) é utilizada quando a contratilidade miocárdica diminui, especialmente na taquicardia, quando os sinais de hipoperfusão aumentam apesar de volume e pressão arterial média adequados (NE 1C);
· dopamina (dopamina) pode substituir a dobutamina;
· não há necessidade de se esforçar para aumentar o índice cardíaco acima dos valores normais.

Corticosteróides:
· Hidrocortisona IV não é usada em pacientes com choque séptico, se fluidoterapia adequada e vasopressores estabilizarem a hemodinâmica, se a instabilidade hemodinâmica persistir prescrever 200 mg/dia IV (NE 2C), na ausência de hidrocortisona recomenda-se 8 mg/dia dexametasona ;
· se for prescrita hidrocortisona, é realizado um curso longo;
Corticosteroides não são prescritos em pacientes com sepse sem choque séptico (NE: 1D);

Componentes sanguíneos:
· a transfusão de componentes sanguíneos contendo glóbulos vermelhos deve ser prescrita quando o nível de hemoglobina<70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
· níveis mais elevados de hemoglobina podem ser necessários em determinadas circunstâncias e maior extração de oxigênio;
A eritropoetina não deve ser utilizada no tratamento de anemia causada por sepse (NE: 1B);
· As transfusões de PFC devem ser prescritas para corrigir níveis reduzidos de fatores de coagulação apenas em caso de síndrome hemorrágica, sangramento ou durante intervenções invasivas planejadas (NE 2D).
Deve ser administrada transfusão de concentrado de plaquetas (NE 2D) quando:
A contagem de plaquetas é<10х109/л;
· a contagem de plaquetas é inferior a 30x109/le há sinais de síndrome hemorrágica.
· para intervenções cirúrgicas/outras intervenções invasivas quando é necessária uma contagem elevada de plaquetas - pelo menos 50x109/l;
· a albumina é utilizada durante a terapia de infusão com cristaloides para prevenir a diminuição da pressão colóide-oncótica durante a hipoproteinemia (menos de 60 g/l) ou hipoalbuminemia (menos de 35 g/l);
Todas as transfusões são realizadas de acordo com Regras para armazenamento, transfusão de sangue, seus componentes e preparações .

Correção da hiperglicemia:
· Recomenda-se iniciar a administração de insulina dosada quando 2 níveis consecutivos de glicose no sangue forem >10 mmol/L (180 mg/dL). O objetivo da insulinoterapia é manter os níveis de glicemia abaixo de 10 mmol/L (180 mg/dL) (NE: 1A);
· a insulina é administrada por via intravenosa através de uma seringa doseadora ou bomba de infusão;
· monitorar a ingestão de glicose no organismo e o nível de glicose no sangue a cada 1-2 horas (4 horas em condição estável) em pacientes que estão recebendo insulina por via intravenosa (NE 1C);
· interpretar com cautela o nível de glicose no sangue capilar, determinando com maior precisão a glicose no sangue arterial ou venoso (NE 1B).
Indicadores alvo de terapia intensiva para hipoperfusão devido a sepse grave, choque séptico nas primeiras 6 horas:
· pressão venosa central 100-150 mmH2O (na ausência de taquicardia);
· pressão arterial média ≥ 65 mmHg;
· taxa de diurese ≥ 0,5 ml/kg por hora;
· normalização da oxigenação e saturação do sangue venoso central ou misto (UD 1C);
· normalização dos níveis de lactato (NE 2C).

Terapia antibacteriana:
· prescrição empírica de antibióticos intravenosos em até 1 hora após o diagnóstico de sepse, sepse grave (UD-1C), choque séptico (UD-1B) é a meta que determina a eficácia da terapia;
· a terapia empírica inicial deve incluir medicamentos antibacterianos e/ou antifúngicos e/ou antivirais, dependendo do tipo de infecção suspeitada;
· a concentração e a biodisponibilidade dos medicamentos devem ser suficientes para penetrar e suprimir a fonte pretendida de infecção (UD - 1B);
· a dose diária deve ser a máxima permitida, com intervalos mínimos de administração ou na forma de infusão contínua (de acordo com as instruções de uso do medicamento);
· a eficácia da terapia antibacteriana deve ser examinada diariamente para possível desescalada (NE - 1C);
· é necessário monitorar a eficácia da terapia antibacteriana pelo nível de temperatura corporal, o número de leucócitos e a fórmula leucocitária, examinar o nível de procalcitonina e outros marcadores de inflamação para monitorar a eficácia da terapia antibacteriana empírica e a possibilidade de continuando esta última, em pacientes com sinais de sepse, mas sem fonte evidente de infecção (NE - 2C);
· a terapia empírica deve incluir uma combinação de antibióticos (pelo menos 2), especialmente em pacientes com neutropenia (UD - 2B), formas resistentes de Acinetobacter Pseuodomonas spp. (UD-2B);
· na presença de bacteremia por Streptococcus pneumoniae com choque séptico, é necessária combinação de antibióticos betalactâmicos e macrolídeos (NE - 2B);
· metronidazol pode ser utilizado em combinação com antibióticos;
A terapia empírica não deve durar mais de 3-5 dias. A terapia de descalonamento ou antibioticoterapia adequada ao perfil infeccioso deve ser iniciada imediatamente após a identificação bacteriológica do perfil infeccioso e determinação da sensibilidade (NE - 2B);
· a duração da terapia é em média 7 a 10 dias, ou mais - em pacientes com imunodeficiência e resposta clínica lenta, com fonte de infecção não drenável, bacteremia por S. aureus; algumas infecções fúngicas e virais com imunodeficiência, incluindo neutropenia (NE - 2C);
· a terapia antiviral deve ser realizada o mais precocemente possível em pacientes com sepse e choque séptico de etiologia viral (NE - 2C). A terapia antiviral é prescrita por recomendação de um especialista em doenças infecciosas;
· em pacientes com resposta inflamatória sistêmica de natureza não bacteriana, não devem ser utilizados medicamentos antibacterianos.
Critérios para a eficácia da terapia antimicrobiana para sepse:
· normalização estável da temperatura corporal (temperatura máxima inferior a 38 0 C);
· dinâmica positiva dos principais sintomas de infecção;
· ausência de sinais de reação inflamatória sistêmica;
· normalização da função gastrointestinal;
· diminuição persistente de leucócitos no sangue, melhora da fórmula leucocitária;
· estudos bacteriológicos negativos;
· concentrações normais de proteína C reativa e PCT.

Tratamento medicamentoso prestado na fase de emergência:
· Solução de NaCl 0,9% 400-800 IV gotejamento para hipotensão inicial;
· solução de noradrenalina (noradrenalina) 1 ml por via intravenosa em diluição de solução de cloreto de sódio 0,9% 200-400 para hipotensão inicial;
· ou uma solução de fenilefrina (mesatona) 1% 1 ml por via intravenosa em uma diluição de solução de cloreto de sódio 0,9% 200-400 para hipotensão inicial.

Outros tipos de tratamento:
Outros tipos de tratamento prestados em regime ambulatorial:
· oxigenoterapia.

Outros tipos de serviços prestados a nível estacionário:
Imunomoduladores, imunoglobulinas:
· não é recomendado o uso de imunomoduladores orais e parenterais, imunoglobulinas na sepse grave e no choque séptico (NE - 2B);

Ventilação artificial:
Indicações para transferência para ventilação mecânica:
· falta de consciência (menos de 10 pontos na escala de Glasgow), taquipneia superior a 25 por minuto, bradipneia inferior a 10 por minuto, diminuição da saturação abaixo de 90% com inalação de oxigênio umidificado, diminuição da PaO 2 abaixo de 80 mmHg, aumento em PaO 2 acima de 60 mmHg ou diminuir abaixo de 30 mmHg;
Princípios gerais da ventilação mecânica:
· A ventilação mecânica é indicada para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A gravidade da SDRA e a dinâmica da condição pulmonar são determinadas pelo índice de oxigenação (IO) - PaO 2 /FiO 2: leve - IO< 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100;
· Alguns pacientes com SDRA podem se beneficiar de ventilação não invasiva para insuficiência respiratória moderada. Tais pacientes deveriam estar hemodinamicamente estáveis, conscientes, em condições confortáveis, com higienização regular do trato respiratório (NE 2B);
· em pacientes com SDRA, o volume corrente é de 6 ml/kg (peso corporal correto) (NE: 1B). Peso corporal adequado: para homens - (altura - 100 kg), para mulheres - (altura - 110 kg);
· o modo de ventilação preferido é a ventilação por pressão com suporte para respiração espontânea (SIMV(P). O limite superior de pressão deve ser< 30 см вод. ст. (УД 1В);
· é possível aumentar a pressão parcial de CO 2 para reduzir a pressão de platô ou o volume da mistura de oxigênio (UD 1C);
· o valor da pressão expiratória positiva (PEEP) deve ser ajustado em função do IA – quanto menor o IA, maior a PEEP (de 7 a 15 cm de coluna d’água);
· utilizar manobra de abertura alveolar (recrutamento) em pacientes com hipoxemia aguda de difícil tratamento (NE 2C);
· Pacientes com SDRA grave podem deitar-se de bruços (posição prona), a menos que isso represente risco (NE: 2C);
· pacientes em ventilação mecânica devem ficar em posição reclinada (a menos que haja contraindicação) (NE 1B), a cabeceira da cama deve ser elevada em 30-45° (NE 2C);
· quando a gravidade da SDRA diminui, deve-se esforçar-se para transferir o paciente da ventilação mecânica para manter a respiração espontânea;
· A sedação medicamentosa de longo prazo não é recomendada em pacientes com sepse e SDRA (NE: 1B);
· o uso de relaxamento muscular não é recomendado em pacientes com sepse (NE 1C), apenas por curto período (menos de 48 horas) na SDRA precoce e com IA menor que 150 (NE 2C).

Métodos de desintoxicação: TRS (ultrafiltração, hemodiafiltração, hemodiálise).
Indicações:
· manter a vida de um paciente com perda irreversível da função renal.
Contra-indicações:
· presença de clínica para sangramento contínuo;
· síndrome hemorrágica de qualquer origem;
· tuberculose de órgãos internos;
· insuficiência cardíaca descompensada.
Regime de desintoxicação:
· para fins de desintoxicação na sepse com falência de múltiplos órgãos, a plasmaférese terapêutica pode ser realizada com retirada e reposição de até 1-1,5 do volume plasmático total (NE 2B);
Diuréticos devem ser usados ​​para corrigir a sobrecarga hídrica (> 10% do peso corporal total) após a recuperação do choque. Se os diuréticos forem ineficazes, a terapia renal substitutiva pode ser utilizada para prevenir a sobrecarga hídrica (NE: 2B);
· com o desenvolvimento de insuficiência renal com oligoanúria, ou com altas taxas de azotemia, distúrbios eletrolíticos, é realizada terapia renal substitutiva;
Não há benefício no uso de hemodiálise intermitente ou hemofiltração venovenosa contínua (HVCV) (NE: 2B);
· A HVCV é mais conveniente para pacientes com hemodinâmica instável (NE 2B). A falha dos vasopressores e a reposição volêmica são indicações não renais para o início da CVV;
· HVCV ou diálise intermitente podem ser usadas em pacientes com lesão cerebral aguda subjacente ou outras causas de aumento da pressão intracraniana ou edema cerebral generalizado (NE: 2B).
· as regras para utilização da terapia renal substitutiva estão especificadas na CP “Insuficiência renal aguda” recomendada pelo conselho de especialistas da RCHR de 12 de dezembro de 2014.

Outros tipos de tratamento prestados na fase de emergência
Cateterismo venoso periférico;
· transferência para ventilação mecânica por motivos de saúde.

Intervenção cirúrgica:

Intervenção cirúrgica realizada em regime ambulatorial: não.

Intervenção cirúrgica realizada em ambiente hospitalar:

Tratamento cirúrgico para sepse:
Tipos de operações para sepse:
· drenagem de cavidades purulentas;
· remoção de focos de necrose infecciosa;
· remoção de fontes internas de contaminação.

Remoção de fontes internas de contaminação.
· implantes colonizados;
· válvulas cardíacas artificiais;
· próteses vasculares/articulares;
· corpos estranhos introduzidos temporariamente em tecidos ou ambientes internos do corpo para fins terapêuticos (drenagens tubulares e cateteres);
· remoção/desligamento proximal (desvio) do fluxo de conteúdo de defeitos de órgãos ocos considerados fontes de infecção.

Drenagem de abscesso:
· criação de um fluxo constante de conteúdo líquido de uma cavidade purulenta limitada.

Remoção de focos de necrose infecciosa:
· a remoção dos tecidos necroticamente alterados deve ser realizada após abertura completa do local de destruição e avaliação do estado dos tecidos;
· se houver sinais evidentes de necrose, é necessária a realização de excisão (necrectomia);
· se não houver sinais óbvios de infecção antes da cirurgia, então é necessário aderir a uma abordagem de esperar para ver com monitoramento dinâmico constante;
· se aumentarem os sinais locais e gerais de infecção, é necessária a adoção de táticas cirúrgicas ativas;
· na presença de fina camada de tecido necrótico, é possível utilizar curativos hidrofílicos ou preparações contendo enzimas;

Remoção de corpos estranhos:
· corpos estranhos que sustentam o processo infeccioso devem ser removidos;
· Quando ocorre perfuração de um órgão oco, ocorre contaminação constante por micróbios da cavidade abdominal, isso requer controle e eliminação da fonte de peritonite (apendicectomia, colecistectomia, ressecção intestinal, sutura de perfuração, etc.), higienização cuidadosa do abdômen cavidade com antissépticos, drenagem da cavidade abdominal;
· na ausência de condições para eliminação radical da fonte de peritonite (estado grave do paciente, contra-indicações gerais para a realização de uma operação extensa), é possível a opção de aplicação de fístula ou anastomose de bypass, que é uma intervenção menos perigosa neste caso tempo;
Concluindo a operação:
· método de tratamento em uma etapa;
· método de tratamento escalonado.
O método de tratamento escalonado envolve laparotomia programada para controlar a origem da peritonite e sua regressão.

Laparosanação programada:
Indicações:
peritonite fibrinoso-purulenta/fecal generalizada;
· sinais de infecção anaeróbica da cavidade abdominal;
· impossibilidade de eliminação imediata/localização confiável da fonte da peritonite;
· estágio de peritonite correspondente a sepse grave/choque séptico;
· o estado da ferida cirúrgica não permite o fechamento do defeito da parede abdominal anterior;
· síndrome de hipertensão intra-abdominal;
· necrose pancreática infectada com sintomas de sepse (UD-B);
· o momento da intervenção cirúrgica para necrose pancreática não é anterior a 14 dias, com exceção de pacientes com sepse grave, MODS (UD-V).

A necrectomia está indicada:
· para doenças inflamatórias purulentas dos tecidos moles;
· feridas pós-traumáticas infectadas;
· com necrose pancreática infectada (UD-A). Se as condições locais para a realização da drenagem transcutânea forem ineficazes ou ausentes, bem como a impossibilidade de remoção de massas necróticas e drenagem eficaz de cavidades purulentas, a laparotomia é realizada quando outro foco de infecção é formado.
· uma contraindicação para intervenções repetidas é a MODS refratária ao tratamento medicamentoso. A exceção é o sangramento gastrointestinal intra-abdominal ou contínuo.

Preparação para cirurgia e alívio da dor:
· a intervenção cirúrgica é necessariamente precedida de medidas ativas de reanimação para melhorar as funções vitais dos órgãos e sistemas do paciente, o que reduzirá o risco de mortes durante a anestesia;
· o preparo pré-operatório é realizado dentro de 2 a 4 horas para estabilizar o quadro: normalizar a hemodinâmica, corrigir as violações existentes dos parâmetros bioquímicos, do sistema de coagulação;
· durante a preparação, são realizados os exames complementares necessários;
· preparação ineficaz dentro de 2-4 horas não é contraindicação para cirurgia de emergência;
· durante as operações, tipo de anestesia: anestesia local, anestesia geral;
· A anestesia regional (EDA, SA) é contraindicada para sepse;
· no pós-operatório, o alívio da dor é realizado pela administração preventiva de AINEs (na ausência de contra-indicações) em combinação com um antiespasmódico (drotaverina). Analgésicos narcóticos são prescritos quando os AINEs são ineficazes;
· a analgesia peridural só pode ser realizada após higienização completa da fonte de infecção e se a terapia antibacteriana for eficaz, na ausência de outras contraindicações.

Indicadores de eficácia do tratamento.
· redução do grau de intoxicação (clínica e laboratorial);
· normalização dos parâmetros de circulação sanguínea;
· normalização da respiração externa;
· normalização da função renal.

Medicamentos (princípios ativos) utilizados no tratamento

Grupos de medicamentos de acordo com ATC utilizados no tratamento

Hospitalização

Indicações de internação indicando o tipo de internação:

Indicações para internação planejada: Não.

Indicações para internação de emergência: presença de uma clínica SIRS.

Prevenção

Ações preventivas:

Prevenção da trombose venosa profunda:
Caso não haja contraindicações, deve-se utilizar heparina não fracionada ou de baixo peso molecular em baixas doses (NE 1A). Produtos profiláticos (meias de compressão, etc.) devem ser usados ​​caso a administração de heparina seja contraindicada (NE 1A);
Uma combinação de tratamento médico e mecânico deve ser utilizada em pacientes com alto risco de desenvolver trombose venosa profunda (NE 2C).

Prevenção de úlceras de estresse :
As úlceras de estresse devem ser prevenidas com bloqueadores dos receptores de histamina H2 ou inibidores da bomba de prótons (NE 1B);
· na prevenção de úlceras de estresse, é preferível utilizar inibidores da bomba de prótons (NE 2C);
· se não houver risco de desenvolver lesões de estresse do trato gastrointestinal - a alimentação enteral ou por sonda for restaurada - a profilaxia é interrompida (NE 2B).

Gestão adicional:
· reabilitação psicoemocional;
· correção da dieta e composição dos alimentos;
· Tratamento de spa.

Informação

Fontes e literatura

1. Atas de reuniões do Conselho de Especialistas da RCHR do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão, 2015
   1. Lista da literatura usada: 1) Grinev M.V., Gromov M.I., Komrakov V.E. Sepse cirúrgica - São Petersburgo. – M., 2001.- 315 p.; 2) Kozlov V.K. Sepse: etiologia, imunopatogênese, conceito de imunoterapia moderna. – São Petersburgo: Dialeto, 2006. – 304 p.; 3) Infecções cirúrgicas: um guia, ed. I A. Eryukhina, B.R. Gelfanda, S.A. Shlyapnikov. – São Petersburgo: Peter, 2003.- 864 p.; 4) Infecções cirúrgicas: guia prático / Ed. I A. Eryukhina, B.R. Gelfanda, S.A. Shlyapnikov. – 2ª ed. retrabalhado e adicional – M.: Litterra, 2006. – 736 p.; 5) Sepse no início do século XXI: classificação, conceito clínico diagnóstico e tratamento. Diagnóstico patológico e anatômico: um guia prático. – M.: Litterra, 2006. – 176 p.; 6) Infecção cirúrgica abdominal: quadro clínico, diagnóstico, terapia antimicrobiana: Guia prático / Ed. V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. – M.: Litterra, 2006. – 168 p.; 7) Diretrizes Internacionais para Tratamento de Sepse Grave e Choque Séptico: 2012; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definições para sepse e falência de órgãos e diretrizes para o uso de terapias inovadoras em sepse o comitê de conferência de consenso ACCP/SCCM // Peito. 1992; 101: 1644-1655; 9) Perzilli PA, Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Diretrizes Práticas para Pancreatite Aguda. Pancreatologia 2010; 10: 523-535; 10) Barkhatova N.A., Privalov V.A. Sepse em cirurgia. – 2010. – ChMGA, livro didático. – 334 páginas; 11) Schwartz, Joseph, et al. "Diretrizes sobre o uso de aférese terapêutica na abordagem baseada em evidências da prática clínica do Comitê de Redação da Sociedade Americana de Aférese: A Sexta Edição Especial." Jornal de aférese clínica 28.3 (2013): 145-284.; 12) Uma Diretriz Clínica Nacional No. 6. Gestão da Sepsis http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) Grupo de Trabalho sobre Lesão Renal Aguda. Diretriz de prática clínica KDIGO para lesão renal aguda. Intern renal, Supl. 2012; 2:1–138. 14) Savelyev V.S., Gelfand B.R. Sepse no início do século XXI. Classificação, conceito de diagnóstico clínico e tratamento. Diagnóstico patológico. – M.: Litterra, 2012. – 176 p.; 15) Ordem do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão nº 666 de 6 de novembro de 2009 nº 666 “Sobre a aprovação da Nomenclatura, Regras para aquisição, processamento, armazenamento, venda de sangue e seus componentes, bem como Regras para armazenamento, transfusão de sangue, seus componentes e preparações” conforme alterada pela Ordem do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão nº 501 de 26 de julho de 2012; 16) Peritonite. Guia prático /Ed. Savelyeva VS, Gelfanda BR, Filimonova. – M.: Litterra, 2006. – 208 p.; 17) Kozlov S.N. Terapia antimicrobiana moderna. Agência de Informação Médica. – 2009; 18) Savelyev V.S., Gelfand B.R. Sepse. Classificação, conceito de diagnóstico clínico e tratamento. Guia prático. Agência de informações médicas. – 2013. – 368 p.

Informação

Lista de desenvolvedores de protocolo com informações de qualificação:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - Doutor em Ciências Médicas Professor do Departamento de Estágio e Residência em Cirurgia da Universidade Estatal Russa da KazNMU. SD. Asfendiyarov".
2) Chursin Vadim Vladimirovich - candidato em ciências médicas, professor associado, chefe do departamento de anestesiologia e reanimação do JSC KazMUNO.
3) Zhakupova Gulzhan Akhmedzhanovna - Empresa Pública Estatal do Hospital Regional Central de Burabay. Médico Chefe Adjunto de Auditoria, anestesista-reanimador da mais alta categoria.
4) Mazzhitov Talgat Mansurovich - Doutor em Ciências Médicas, Professor da Astana Medical University JSC, farmacologista clínico da mais alta categoria, clínico geral da mais alta categoria.

Indicação de não haver conflito de interesses: Não

Revisores: Turgunov Ermek Meiramovich - Doutor em Ciências Médicas, Professor, Cirurgião da mais alta categoria de qualificação, RSE da Universidade Médica Estadual de Karaganda do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão, chefe do Departamento de Doenças Cirúrgicas nº 2, especialista independente credenciado do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão.

Indicação das condições para revisão do protocolo: Revisão do protocolo 3 anos após a sua publicação e a partir da data da sua entrada em vigor ou se estiverem disponíveis novos métodos com nível de evidência.

Anexo 1

Arquivos anexados

Atenção!

• Ao se automedicar, você pode causar danos irreparáveis ​​à sua saúde.
• As informações publicadas no site MedElement e nas aplicações móveis "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Doenças: Guia do Terapeuta" não podem e não devem substituir uma consulta presencial com um médico. Certifique-se de entrar em contato com um centro médico se tiver alguma doença ou sintoma que o preocupe.
• A escolha dos medicamentos e sua posologia devem ser discutidas com um especialista. Somente um médico pode prescrever o medicamento correto e sua dosagem, levando em consideração a doença e o estado do corpo do paciente.
• O site MedElement e os aplicativos móveis "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Doenças: Diretório do Terapeuta" são exclusivamente recursos de informação e referência. As informações publicadas neste site não devem ser utilizadas para alterar prescrições médicas sem autorização.
• Os editores do MedElement não são responsáveis ​​por quaisquer danos pessoais ou materiais resultantes do uso deste site.

Em contraste com a perda sanguínea na sepse e na PGA, a hipovolemia e a perda de NOC ocorrem secundariamente a duas razões principais. Um é o vazamento de plasma, que ocorre no contexto de dano endotelial devido a endotoxicose e síndrome de coagulação intravascular disseminada, característica de uma reação inflamatória geral do corpo, o outro é uma violação da recirculação de sucos digestivos e a formação do assim- denominado “terceiro espaço”, que é explicado pela endotoxicose e a isquemia abdominal, por sua vez, leva ao aumento da translocação intestinal. Portanto, o complexo antiinflamatório ITM começa com soluções cristalóides. O uso de hemoderivados protéicos devido ao vazamento do leito vascular aumentará o bloqueio do interstício, pois a água a eles associada se acumula junto com as proteínas. As proteínas e a água “ligada” podem ser removidas do interstício apenas pela drenagem linfática dos tecidos, e esse processo é lento e é interrompido quando a pressão intersticial aumenta. A água “livre” em soluções cristalóides é capaz de sair do espaço intersticial com muito mais rapidez, pois é facilmente reabsorvida pelo leito vascular. Além disso, da equação de Starling, que descreve a troca transcapilar de fluidos, segue-se:

SKD = ​​CÓDIGO pl + R tk – CÓDIGO tk,

onde PAS é a pressão arterial capilar média, COD pl é a pressão plasmática colóide-oncótica, P tk é a pressão intersticial hidrostática, COD tk é a pressão intersticial colóide-oncótica.

Isso significa que um aumento no Htc pode contribuir para um aumento na PAS (junto com ele, no retorno venoso do sangue ao coração e na pressão arterial) somente se o SODtc não aumentar. Portanto, a base da terapia de infusão até a restauração do NOC, a eliminação da síndrome da coagulação intravascular disseminada e do débito de oxigênio devem ser soluções cristalóides, e o uso de drogas proteicas acaba sendo perigoso. Após a estabilização do NOC e com hipoproteinemia residual, é aconselhável usar infusão dosada de HES (10%) a uma taxa de 80–100 ml/hora para corrigir DQO pl. Após o desbridamento cirúrgico, que reduz a endotoxemia, o uso de medicamentos proteicos é menos perigoso.

Programa de tratamento:

1. Internação urgente em UTI.

2. Cateterismo da veia central.

3. Administração de cristaloides ou coloides para valores alvo:

PVC 8 ​​– 12 mm Hg. (12 – 15 mmHg com ventilação mecânica);

PAS > 65 mmHg;

Diurese 0,5 ml/kg/h;

Saturação de sangue venoso misto ≥ 65%.

4. Transfusão de massa vermelha de sangue a um nível de Ht > 30% para atingir saturação de sangue venoso misto ≥ 65%.

5. Manter PAS > 65 mmHg. dopamina ou norepinefrina.

6. Início imediato da antibioticoterapia inicial com coleta preliminar de materiais para exame bacteriológico:

Obter uma hemocultura de sangue periférico;

Uma cultura de cada cateter vascular inserido há >48 horas;

Culturas de outros locais conforme indicação clínica.

7. Iniciar antibióticos intravenosos o mais cedo possível, na primeira hora após o reconhecimento da sepse grave.

8. Realizar intervenções adequadas para eliminar a fonte de infecção, remover cateteres vasculares potencialmente infectados.

9. Fornecimento de ventilação pulmonar (monitoramento da patência das vias aéreas, uso de oxigênio 4-6 l/min através de cateteres nasais ou máscara oronasal, ventilação mecânica para narinas induzidas por sepse/SDRA).

10. Corticosteróides – hidrocortisona até 300 mg/dia. com hipotensão persistente.

11. Métodos de desintoxicação extracorpórea.

12. Nutrição enteral e parenteral com níveis glicêmicos<8,3 мМоль/л.

13. Prevenção de úlceras de estresse com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons (os inibidores dos receptores H2 são os agentes preferidos).