Em obstetrícia, costuma-se distinguir entre segmentos da cabeça - grandes e pequenos
O maior segmento da cabeça é a maior circunferência da qual ela passa por vários planos da pequena pelve durante o parto. O próprio conceito de “segmento grande” é condicional e relativo. Sua convenção se deve ao fato de que a maior circunferência da cabeça a cabeça, a rigor, não é um segmento, mas uma circunferência de um plano, cortando condicionalmente a cabeça em dois segmentos (grande e pequeno). A relatividade do conceito reside no fato de que, dependendo da apresentação do feto, a maior circunferência da cabeça que passa pelos planos da pequena pelve é diferente. Assim, quando a cabeça está dobrada (apresentação occipital), seu grande segmento é um círculo que passa em um plano de pequeno tamanho oblíquo. Com extensão moderada (apresentação cefálica anterior), a circunferência da cabeça passa no plano da dimensão reta, com extensão máxima (apresentação facial) - no plano da dimensão vertical.
Qualquer segmento da cabeça com volume menor que o principal é um segmento da cabeça menor.
TÉCNICAS DE LEOPOLD-LEVITSKY
· O primeiro passo é determinar a altura do fundo uterino e a parte do feto que está localizada no fundo. As palmas de ambas as mãos estão localizadas na parte inferior do útero, as pontas dos dedos estão direcionadas uma para a outra, mas não se tocam. Estabelecida a altura do fundo uterino em relação ao apêndice xifóide ou umbigo, determina-se a parte do feto localizada no fundo uterino. A extremidade pélvica é definida como uma parte grande, macia e não votada. A cabeça fetal é definida como a parte grande, densa e votante.
· Utilizando a segunda técnica de Leopold-Levitsky, determina-se a posição, posição e tipo do feto. As mãos movem-se da parte inferior do útero para as superfícies laterais do útero (aproximadamente ao nível do umbigo). As partes laterais do útero são palpadas com as superfícies palmares das mãos. Tendo recebido uma ideia da localização das costas e pequenas partes do feto, chega-se a uma conclusão sobre a posição do feto. Com o dorso voltado posteriormente (vista posterior), pequenas partes são palpadas com mais clareza. Em alguns casos, pode ser difícil e às vezes impossível determinar o tipo de feto utilizando esta técnica.
· Utilizando a terceira técnica, determina-se a parte de apresentação e sua relação com a entrada da pelve. A técnica é realizada com uma mão direita. Nesse caso, o polegar é afastado o máximo possível dos outros quatro. A parte de apresentação é agarrada entre o polegar e o dedo médio. Esta técnica pode determinar o sintoma do voto principal.
· A quarta técnica de Leopold-Levitsky determina a natureza da apresentação e sua localização em relação aos planos da pequena pelve. Para realizar essa técnica, o médico fica de frente para as pernas da mulher que está sendo examinada. As mãos estão posicionadas lateralmente à linha média acima dos ramos horizontais dos ossos púbicos. Movendo gradualmente as mãos entre a parte apresentadora e o plano de entrada da pequena pelve, determine a natureza da parte apresentadora (o que está sendo apresentado) e sua localização. A cabeça pode ser móvel, pressionada contra a entrada da pelve ou fixada por um segmento pequeno ou grande.
Um segmento deve ser entendido como uma parte da cabeça fetal localizada abaixo do plano convencionalmente traçado através desta cabeça. No caso em que no plano de entrada da pequena pelve uma parte da cabeça foi fixada abaixo do seu tamanho máximo para uma determinada inserção, fala-se em fixar a cabeça com um pequeno segmento. Se o maior diâmetro da cabeça e, portanto, o plano convencionalmente traçado por ela caiu abaixo do plano de entrada da pequena pelve, considera-se que a cabeça está fixada por um grande segmento, já que seu maior volume está localizado abaixo o primeiro avião.
Juntamente com as dimensões dos planos pélvicos, para uma correta compreensão do mecanismo do trabalho de parto e da proporcionalidade da pelve e do feto, é necessário conhecer as dimensões da cabeça e do tronco do feto a termo, bem como o características topográficas da cabeça fetal. Durante o exame vaginal durante o parto, o médico deve se concentrar em alguns pontos de identificação (suturas e fontanelas).
O crânio fetal consiste em dois ossos frontais, dois parietais, dois ossos temporais, occipital, esfenóide e etmóide.
Na prática obstétrica, as seguintes suturas são importantes:
Na junção das suturas existem fontanelas, das quais as grandes e as pequenas têm importância prática.
Fontanela grande (anterior) localizado na junção das suturas sagital, frontal e coronal. A fontanela tem formato de diamante. Fontanela pequena (posterior) representa uma pequena depressão na junção das suturas sagital e occipital. A fontanela tem formato triangular. Ao contrário da fontanela grande, a fontanela pequena é coberta por uma placa fibrosa e, no feto maduro, já está preenchida com osso.
Do ponto de vista obstétrico, é muito importante distinguir entre fontanelas grandes (anteriores) e pequenas (posteriores) durante a palpação. Na fontanela grande encontram-se quatro suturas, na fontanela pequena há três suturas e a sutura sagital termina na fontanela menor.
Graças às suturas e fontanelas, os ossos do crânio fetal podem se deslocar e se sobrepor. A plasticidade da cabeça fetal desempenha um papel importante em diversas dificuldades espaciais de movimentação da pelve.
As dimensões da cabeça fetal são de maior importância na prática obstétrica: cada variante de apresentação e momento do mecanismo do trabalho de parto corresponde a um determinado tamanho da cabeça fetal com a qual passa pelo canal do parto.
Na obstetrícia, também é comum dividir convencionalmente a cabeça em segmentos grandes e pequenos.
Grande segmento da cabeça fetalé chamada sua maior circunferência, com a qual passa pelos planos da pequena pelve. Dependendo do tipo de apresentação cefálica do feto, a maior circunferência da cabeça, com a qual o feto passa pelos planos da pequena pelve, é diferente. Com apresentação occipital (posição curvada da cabeça), seu grande segmento é um círculo no plano de pequeno tamanho oblíquo; com apresentação cefálica anterior (extensão moderada da cabeça) - circunferência no plano de tamanho direto; com apresentação frontal (extensão pronunciada da cabeça) - em um plano de grande tamanho oblíquo; com apresentação facial (extensão máxima da cabeça) - no plano da dimensão vertical.
Segmento de cabeça pequeno Qualquer diâmetro menor que o maior é chamado.
As seguintes dimensões são diferenciadas no corpo fetal:
A primeira fase do trabalho de parto é o período de dilatação- o período mais longo de trabalho. Nesse período, a mulher costuma dar entrada na maternidade.
A parturiente é recebida no filtro de internação, onde é decidida a questão da internação da parturiente no setor fisiológico ou observacional.
Para uma pessoa internada em maternidade:
Na sala de exame.
Determinação de proteína na urina usando ácido sulfossalicílico.
Nota: Um teste positivo é urina turva em um tubo de ensaio com ácido sulfossalicílico.
Na sala de higienização.
Depois disso, a parturiente é transferida para a maternidade.
Quando uma mulher em trabalho de parto é internada na maternidade, seu tipo sanguíneo e fator Rh são determinados novamente.
Os erros devem ser completamente eliminados na determinação desses indicadores.
Nas maternidades onde não há médico de plantão 24 horas por dia, 7 dias por semana, uma parteira acompanha a parturiente durante o trabalho de parto normal. Nas instituições onde há médico plantonista 24 horas por dia, o acompanhamento da parturiente é duplicado. A parteira está constantemente na sala de parto e realiza observação contínua, incluindo preparo psicoprofilático durante o parto. Entrada no histórico de nascimento a cada 2–3 horas.
Na dinâmica de acompanhamento de uma gestante é necessário:
Na primeira fase do trabalho de parto, antes do rompimento da bolsa d'água, a parturiente pode assumir uma posição arbitrária, a menos que haja indicações especiais para a criação de uma posição forçada.
Com a cabeça em movimento (posição oblíqua do feto, apresentação em extensão), a parturiente deve deitar-se sobre o lado posterior da cabeça do feto: na primeira posição - do lado esquerdo, na segunda - à direita. Com essa posição da parturiente, o tronco fetal se move em direção à posição e a extremidade da cabeça na direção oposta, o que facilita a inserção do occipital.
Após a inserção da cabeça, a posição da parturiente pode ser arbitrária. Após a descarga do líquido amniótico, a parturiente deve deitar-se em posição supina. Ela não deve andar, ficar de pé ou assumir outras posições forçadas, que, se a parte apresentada não estiver bem fixada na pelve, podem levar ao prolapso do cordão umbilical ou de pequenas partes do feto e complicar o curso do trabalho de parto.
A posição de costas com o tronco elevado é a posição mais fisiológica para a parturiente, facilitando a movimentação mais rápida do feto pelo canal do parto. A pressão criada pela contração do músculo uterino e, posteriormente, pela contração dos músculos esqueléticos, se soma ao eixo longitudinal do feto e cria as condições necessárias para seu movimento ao longo do canal do parto. O eixo longitudinal do feto e o canal do parto coincidem neste caso. Se coincidirem, a perda de energia da contração uterina devido à resistência ao avanço fetal será mínima.
Quando o eixo fetal se desloca para o lado, ocorre uma perda significativa de energia. O mesmo acontece quando o feto está na posição horizontal.
Se a taxa de dilatação cervical estiver aquém da taxa de controle, é elaborado um plano para o manejo adicional do trabalho de parto.
1 - entrada
2 - parte larga da cavidade pélvica
3 - parte estreita da cavidade pélvica
4 - saída
Eixo pélvico de 5 fios
Inserção da cabeça - posição da cabeça no momento de cruzar o plano de entrada na pelve. A inserção é considerada normal se o eixo vertical da cabeça for perpendicular ao plano de entrada da pelve e a sutura sagital estiver aproximadamente à mesma distância do promontório e do púbis.
A inserção normal é chamada axial ou sinclítica. Para qualquer desvio, a inserção é considerada assinclítica. No assinclitismo anterior (assinclitismo de Nägele), a sutura sagital está localizada mais próxima do promontório. No assinclitismo posterior (assinclitismo de Litzmann), a sutura sagital fica próxima à sínfise.
O grau de inserção da cabeça é determinado pelo tamanho do segmento da cabeça, que está localizado abaixo da cavidade de entrada da pelve.
Imagine uma parte de uma bola delimitada de outra parte por um plano. Este será um segmento. Quando aplicado à cabeça, “segmento” é a parte da cabeça delimitada pelo plano de entrada da pelve. Porque a cabeça tem formato ovóide, então se for cortada convencionalmente ao longo de seu maior diâmetro, a área do meio do ovóide será a maior. Se desenharmos planos de corte ao longo do meio das duas metades resultantes do ovoide, suas áreas serão significativamente menores.
A maior área do plano médio da cabeça, e ao mesmo tempo sua maior circunferência, recebeu o nome convencional de grande segmento. Os planos localizados acima e abaixo do segmento grande são chamados de segmento pequeno. Não é difícil imaginar que com diferentes estados de extensão da cabeça, o grande segmento estará em diferentes níveis da parte de apresentação.
A determinação do segmento de inserção da cabeça na entrada da pelve é um dos indicadores mais importantes da dinâmica do avanço fetal ao longo do canal do parto; permite avaliar a evolução do trabalho de parto com base no movimento da cabeça para a frente através da parte mais estreita e teimosa do canal do parto - o anel ósseo da pélvis, nomeadamente a sua entrada. A atenção do obstetra a esta fase do trabalho de parto permite prestar assistência oportuna à parturiente e evitar complicações graves.
A determinação do segmento de inserção da cabeça na pequena pelve deve ser realizada por meio de exame externo e, se necessário, interno (vaginal). Durante um exame vaginal, a posição do pólo inferior da cabeça é determinada em relação às espinhas isquiáticas da pelve (o plano da parte estreita da pelve).
As seguintes etapas de inserção da cabeça são diferenciadas:
A relação da cabeça fetal com os planos pélvicos
A - cabeça acima da entrada da pélvis
B - cabeça como um pequeno segmento na entrada da pelve
B - cabeça com grande segmento na entrada da pelve
G - cabeça na parte larga da cavidade pélvica
D - cabeça na parte estreita da cavidade pélvica
E - cabeça na saída pélvica
[de: V. I. Bodyazhina e outros. Obstetrícia. M.: Litera, 1995]
A cabeça é móvel acima da entrada. Na quarta etapa do exame obstétrico, é determinado em sua totalidade (entre a cabeça e a borda superior dos ramos horizontais dos ossos púbicos, pode-se trazer livremente os dedos de ambas as mãos), inclusive seu pólo inferior. A cabeça se move, ou seja, move-se facilmente para os lados quando é afastada durante o exame externo.
Durante o exame vaginal não é alcançado, a cavidade pélvica está livre (podem ser palpadas as linhas limítrofes da pelve, promontório, superfície interna do sacro e sínfise), é difícil alcançar o pólo inferior da cabeça se for fixo ou deslocado para baixo com uma mão localizada externamente. Via de regra, a sutura sagital corresponde ao tamanho transversal da pelve, as distâncias do promontório à sutura e da sínfise à sutura são aproximadamente as mesmas. As fontanelas grandes e pequenas estão localizadas no mesmo nível.
Se a cabeça estiver localizada acima do plano de entrada da pelve, sua inserção está ausente.
A cabeça é um pequeno segmento na entrada da pequena pelve (pressionado contra a entrada da pequena pelve). Na quarta etapa, é palpado em toda a entrada da pelve, com exceção do pólo inferior, que ultrapassou o plano de entrada da pelve e que os dedos examinadores não conseguem cobrir. A cabeça está fixa. Pode ser movido para cima e para os lados ao aplicar uma certa força (é melhor não tentar fazer isso). Durante o exame externo da cabeça (tanto com inserções em flexão quanto em extensão), as palmas das mãos fixadas na cabeça irão divergir, sua projeção na cavidade pélvica representa a ponta de um ângulo agudo ou cunha. Com inserção occipital, a área da parte posterior da cabeça acessível à palpação é 2,5-3,5 dedos transversais acima da linha anular e da parte frontal - 4-5 dedos transversais.
Durante o exame vaginal, a cavidade pélvica está livre, a superfície interna da sínfise é palpada, o promontório é difícil de alcançar com o dedo dobrado ou inacessível. A cavidade sacral está livre. O pólo inferior da cabeça pode ser acessível para palpação; ao pressionar a cabeça, ela se move para cima fora da contração. A fontanela grande está localizada acima da pequena (devido à flexão da cabeça). A sutura sagital está localizada transversalmente (pode formar um pequeno ângulo com ela).
A cabeça é um grande segmento na entrada da pequena pelve. A quarta técnica determina apenas uma pequena parte acima da entrada da pelve. Durante o exame externo, as palmas das mãos, firmemente aplicadas na superfície da cabeça, convergem para cima, formando com sua projeção um ângulo agudo fora da grande pelve. A parte de trás da cabeça é determinada por 1-2 dedos transversais e a parte frontal - por 2,5-3,5 dedos transversais.
Durante o exame vaginal, a parte superior da cavidade sacral é preenchida com a cabeça (a palpação é inacessível ao promontório, ao terço superior da sínfise e ao sacro). A sutura sagital localiza-se na dimensão transversal, mas às vezes com tamanhos pequenos da cabeça também se percebe seu início de rotação. A capa está inacessível.
A cabeça está na parte larga da cavidade pélvica. Durante o exame externo, a cabeça não é determinada (a parte occipital da cabeça não é determinada), a parte frontal é determinada por 1-2 dedos transversais. Durante o exame vaginal, a maior parte da cavidade sacral é preenchida (palpam-se o terço inferior da superfície interna da articulação púbica, a metade inferior da cavidade sacral, as IV e V vértebras sacrais e as espinhas isquiáticas). A zona de contato da cabeça é formada ao nível da metade superior da sínfise púbica e do corpo da primeira vértebra sacral. O pólo inferior da cabeça (crânio) pode estar no nível do ápice do sacro ou um pouco mais abaixo.A sutura sagital pode ser em um dos tamanhos oblíquos.
A cabeça está na parte estreita da cavidade pélvica. Durante o exame vaginal, a cabeça é facilmente alcançada, a sutura sagital é oblíqua ou reta. A superfície interna da articulação púbica é inacessível. A atividade de empurrar começou.
A cabeça está no assoalho pélvico ou na saída pélvica. O exame externo não consegue identificar a cabeça. A cavidade sacral está completamente preenchida. O pólo inferior de contato da cabeça passa ao nível do ápice do sacro e da metade inferior da sínfise púbica. A cabeça está localizada imediatamente atrás da fenda genital. Costura em forma de flecha em tamanho reto. Ao empurrar, o ânus começa a se abrir e o períneo se projeta. A cabeça, localizada na parte estreita da cavidade e na saída da pelve, também pode ser palpada através do tecido do períneo.
Segundo estudos externos e internos, observa-se coincidência em 75-80% das mulheres em trabalho de parto examinadas. Diferentes graus de flexão da cabeça e deslocamento dos ossos do crânio (configuração) podem alterar os dados do exame externo e servir como erro na determinação do segmento de inserção. Quanto maior a experiência do obstetra, menos erros são cometidos na determinação dos segmentos de inserção da cabeça. O método de exame vaginal é mais preciso.
Na história do parto é necessário anotar dados específicos do exame externo e vaginal, e não simplesmente afirmar a presença de segmento de inserção, cuja definição pode ser subjetiva.
Na primeira metade do período de dilatação (quando o colo do útero está aberto até 5-6 cm), o exame da mulher em trabalho de parto e a escuta dos batimentos cardíacos fetais devem ser realizados pelo menos uma vez a cada 2-3 horas (possivelmente após 15-20 minutos), após a liberação de líquido amniótico após 5-10 minutos .
Todos os dados obtidos como resultado do estudo devem ser incluídos na história do parto, indicando o estado geral da parturiente. Os dados sobre o avanço da parte de apresentação devem ser registrados de forma especialmente clara.
Na primeira fase do trabalho de parto, algumas mulheres em trabalho de parto apresentam secreção muco-serosa ou sanguinolenta no canal do parto. A presença de pequenas manchas geralmente indica abertura intensa do colo do útero e violação de sua integridade. No momento do nascimento, o colo do útero é uma espécie de corpo cavernoso, em sua espessura existe uma grande rede de vasos sanguíneos dilatados. O trauma em seus tecidos pelo avanço da parte de apresentação pode causar sangramento. Se houver sangramento intenso, é necessário determinar sua causa (placenta prévia).
A ruptura das membranas quando a apresentação não está inserida ou o grau inicial de inserção pode criar condições favoráveis para a perda de pequenas partes do feto. Nesses casos, a água deve ser liberada bem lentamente, sob o controle de uma mão inserida no canal cervical.
Exame vaginal durante o parto.
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E lembre-se sempre de prevenir e reduzir a dor quando ela ocorrer. Um forte estímulo doloroso pode ser um dos principais fatores no curso patológico do trabalho de parto (fraqueza do trabalho de parto, disfunção dos órgãos endócrinos, aumento da excitabilidade neuropsíquica, etc.). O preparo psicoprofilático deve continuar na maternidade, e se necessário (para mulheres com excitabilidade neuropsíquica aumentada) - em caso de falha do preparo fisiopsicoprofilático, complementado com analgésico medicamentoso, pois fortes dores de parto muitas vezes desorganizam o trabalho; sua eliminação serve como prevenção de anomalias da contração uterina.
A pelve óssea, que forma a base do canal do parto, é de grande importância para a passagem do feto durante o parto.
A pelve de uma mulher adulta consiste em quatro ossos: dois pélvicos (ou inominados), o sacro e o cóccix (Fig. 5.1).
Arroz. 5.1. Pelve feminina A - vista superior; B - vista inferior; 1 - ossos pélvicos; 2 - sacro; 3 - cóccix; 4 - tamanho direto do plano de entrada na pelve (verdadeiro conjugado); 5 - dimensão transversal do plano de entrada na pelve; 6 - dimensões oblíquas do plano de entrada na pelveOsso do quadril (Óésohae) consiste em três ossos conectados por cartilagem: o ilíaco, o púbico e o isquiático.
ílio(Óé ílio) consiste em um corpo e uma asa. O corpo (parte curta e espessa do osso) participa da formação do acetábulo. A asa é uma placa larga com superfície interna côncava e superfície externa convexa. A borda livre espessada da asa forma a crista ilíaca ( crista oucomo um). Na frente, a crista começa com a espinha ilíaca anterior superior ( espinha oucomo uminterior superior), abaixo está a coluna anterior inferior ( éRem um oucomo uminterior inferior).
Posteriormente, a crista ilíaca termina na espinha ilíaca posterior superior ( espinha ouasa roposterior superior), abaixo está a espinha ilíaca posterior inferior ( éRem um ouasa roposterior inferior). Na área onde a asa encontra o corpo, na superfície interna do ílio há uma saliência crestal que forma uma linha arqueada ou inominada ( linha arcuata, é. inominada), que vai do sacro através de todo o ílio, passa na frente até a borda superior do osso púbico.
Ísquio(Óé ischii) é representado pelo corpo envolvido na formação do acetábulo e pelos ramos superior e inferior. O ramo superior, que vai do corpo para baixo, termina na tuberosidade isquiática ( tubérculo isquiádico). O ramo inferior é direcionado anteriormente e para cima e se conecta ao ramo inferior do osso púbico. Em sua superfície posterior há uma saliência - a espinha isquiática ( éRem um isquiádica).
osso púbico(Óé púbis) forma a parede anterior da pelve e consiste no corpo e nos ramos superior (horizontal) e inferior (descendente), que estão conectados entre si na frente através de uma articulação púbica sedentária - a sínfise ( sínfise). Os ramos inferiores dos ossos púbicos formam o chamado arco púbico.
Sacro (Óé sacro) consiste em cinco vértebras fundidas, cujo tamanho diminui em direção à parte inferior e, portanto, o sacro assume a forma de um cone truncado. A base do sacro (sua parte larga) está voltada para cima, o ápice do sacro (sua parte estreita) está voltado para baixo. A superfície côncava anterior do sacro forma a cavidade sacral. Base do sacro
(I vértebra sacral) articula-se com V vértebra lombar; no meio da superfície anterior da base do sacro forma-se uma saliência - o promontório sacral ( Rromontório).
Cóccix (Óé cóccix) é um osso pequeno, afinando para baixo e consiste em 4-5 vértebras fundidas rudimentares.
Todos os ossos da pelve são conectados pela sínfise, articulações sacroilíacas e sacrococcígeas, nas quais estão localizadas as camadas cartilaginosas.
Existem duas seções da pélvis: grande e pequena. A grande pelve é limitada lateralmente pelas asas do ílio e posteriormente pelas últimas vértebras lombares. Na frente, a grande pelve não possui paredes ósseas.
Embora a pelve grande não seja essencial para a passagem do feto, seu tamanho pode ser usado para julgar indiretamente a forma e o tamanho da pelve pequena, que forma a base óssea do canal do parto.
O sistema clássico de planos pélvicos, desenvolvido pelos fundadores da obstetrícia doméstica, permite-nos obter uma ideia correta do movimento da parte de apresentação do feto ao longo do canal de parto.
Cavidade pélvica- o espaço delimitado entre as paredes da pelve e limitado acima e abaixo pelos planos de entrada e saída da pelve. A parede anterior da pelve é representada pelos ossos púbicos com a sínfise, a parede posterior é composta pelo sacro e cóccix, as paredes laterais são
Avião de entrada- a fronteira entre a grande e a pequena pélvis. Os limites do plano de entrada da pequena pelve são a borda interna superior do arco púbico, as linhas inominadas e o ápice do promontório sacral. O plano de entrada tem formato oval transversal. As seguintes dimensões do plano de entrada são diferenciadas.
Tamanho reto- a menor distância entre o meio da borda interna superior do arco púbico e o ponto mais proeminente do promontório sacral. Este tamanho é chamado de conjugado verdadeiro ( conjugada Vera) e tem 11 cm. O conjugado anatômico, que é a distância do meio da borda superior da sínfise púbica até o mesmo ponto do promontório, é 0,2-0,3 cm mais longo que o conjugado verdadeiro.
Tamanho transversal- a distância entre os pontos mais distantes das linhas anônimas em ambos os lados é de 13,5 cm.A intersecção da dimensão transversal e do conjugado verdadeiro está localizada excentricamente, mais próxima do cabo.
Há também dimensões oblíquas- direita e esquerda. A dimensão oblíqua direita vai da articulação sacroilíaca direita até o tubérculo iliopúbico esquerdo, a dimensão oblíqua esquerda vai da articulação sacroilíaca esquerda até o tubérculo iliopúbico direito. Cada uma das dimensões oblíquas é de 12 cm.
Plano da parte larga A cavidade pélvica é limitada na frente pelo meio da superfície interna do arco púbico, nas laterais pelo meio das placas lisas que cobrem o acetábulo e atrás pela articulação entre as II e III vértebras sacrais. O plano da parte larga tem a forma de um círculo.
Tamanho reto a parte larga da cavidade pélvica é a distância do meio da superfície interna do arco púbico até a articulação entre as II e III vértebras sacrais, tem 12,5 cm.
Tamanho transversal conecta os pontos mais distantes do acetábulo de lados opostos e também é igual a 12,5 cm.
Plano da parte estreita A cavidade pélvica passa na frente pela borda inferior da articulação púbica, pelos lados pelas espinhas isquiáticas e por trás pela articulação sacrococcígea. O plano da parte estreita tem formato oval longitudinal.
As seguintes dimensões do plano da parte estreita da pequena pelve são diferenciadas.
Tamanho reto- a distância da borda inferior do arco púbico à articulação sacrococcígea é de 11,5 cm.
Tamanho transversal- a distância entre as superfícies internas das espinhas isquiáticas é de 10,5 cm.
Sair do avião A pelve consiste em dois planos que convergem em ângulo ao longo de uma linha que conecta as tuberosidades isquiáticas. Este plano passa na frente pela borda inferior do arco púbico, nas laterais pelas superfícies internas das tuberosidades isquiáticas e atrás pelo ápice do cóccix.
Tamanho reto plano de saída - a distância do meio da borda inferior da sínfise púbica até o ápice do cóccix - é de 9,5 cm. Devido à mobilidade do cóccix, o tamanho direto da saída pode aumentar durante o parto quando a cabeça fetal passa em 1-2 cm e atinge 11,5 cm.
Tamanho transversal O plano de saída é a distância entre os pontos mais distantes das superfícies internas das tuberosidades isquiáticas e é igual a 11 cm.
As dimensões diretas dos planos da pequena pelve convergem na região da sínfise púbica e divergem na região do sacro. A linha que conecta os pontos médios das dimensões diretas dos planos pélvicos é chamada eixo pélvico com fio e é uma linha arqueada, côncava na frente e curvada atrás (forma de anzol) (Fig. 5.2). Na posição ortostática, o eixo do fio da pelve na entrada e na parte larga é direcionado obliquamente posteriormente, na parte estreita - para baixo, na saída da pelve - anteriormente. O feto passa pelo canal do parto ao longo do eixo da pequena pelve.
De grande importância para a passagem do feto pelo canal do parto é ângulo de inclinação pélvica-intersecção do plano de entrada da pelve com o plano do horizonte (Fig. 5.3). Dependendo do corpo da gestante, o ângulo de inclinação da pelve na posição ortostática pode variar de 45 a 50°. O ângulo de inclinação da pelve diminui quando a mulher está posicionada de costas com os quadris fortemente puxados em direção ao estômago ou semi-sentada, bem como agachada. O ângulo de inclinação da pelve pode ser aumentado colocando uma almofada sob a parte inferior das costas, o que leva a um desvio do útero para baixo.
Existem formas ginecóide, andróide, antropóide e platipelóide da pelve feminina (classificação de Caldwell e Moloy, 1934) (Fig. 5.4).
No forma ginecóide pelve, que ocorre em quase 50% das mulheres, o tamanho transversal do plano de entrada da pequena pelve é igual ao tamanho direto ou ligeiramente superior. A entrada da pelve tem formato transversal oval ou redondo. As paredes da pelve são ligeiramente curvadas, as vértebras não se projetam e o ângulo púbico é obtuso. A dimensão transversal do plano da parte estreita da cavidade pélvica é de 10 cm ou mais. A incisura sacrociática tem uma forma arredondada clara.
No formulário andróide(ocorre em quase 30% das mulheres) o plano de entrada na pequena pelve tem formato de “coração”, a cavidade pélvica é em forma de funil, com plano de saída estreito. Com esta forma, as paredes da pelve são “angulares”, as espinhas dos ossos isquiáticos se projetam significativamente e o ângulo púbico é agudo. Os ossos estão espessados, a incisura sacrociática é estreitada, oval. A curvatura da cavidade sacral geralmente é pequena ou ausente.
No forma antropóide pélvis (cerca de 20%) o tamanho direto do plano de entrada é significativamente maior que o transversal. Como resultado, a forma do plano de entrada da pequena pelve é longitudinal-oval, a cavidade pélvica é alongada e estreita. A incisura sacrociática é grande, as espinhas ilíacas se projetam e o ângulo púbico é agudo.
Forma platiplóide pélvis muito raro (menos de 3% das mulheres). A pelve platiplóide é rasa (achatada de cima para baixo), tem formato oval transversal na entrada da pequena pelve com diminuição das dimensões diretas e aumento das transversais. A cavidade sacral é geralmente muito pronunciada, o sacro é desviado posteriormente. O ângulo púbico é obtuso.
Além dessas formas “puras” da pelve feminina, existem as chamadas formas “mistas” (intermediárias), que são muito mais comuns.
Juntamente com as dimensões dos planos pélvicos, para uma correta compreensão do mecanismo do trabalho de parto e da proporcionalidade da pelve e do feto, é necessário conhecer as dimensões da cabeça e do tronco de um feto a termo, bem como o características topográficas da cabeça fetal. Durante o exame vaginal durante o parto, o médico deve se concentrar em alguns pontos de identificação (suturas e fontanelas).
O crânio fetal consiste em dois ossos frontais, dois parietais, dois ossos temporais, occipital, esfenóide e etmóide.
Na prática obstétrica, as seguintes suturas são importantes:
Sagital (sagital); conecta os ossos parietais direito e esquerdo, na frente passa para a fontanela grande (anterior), atrás para a pequena (posterior);
Sutura frontal; conecta os ossos frontais (no feto e no recém-nascido, os ossos frontais ainda não se fundiram);
Sutura coronal; conecta os ossos frontais aos ossos parietais, localizados perpendicularmente às suturas sagital e frontal;
Sutura occipital (lambdóide); conecta o osso occipital com os ossos parietais.
Na junção das suturas existem fontanelas, das quais as grandes e as pequenas têm importância prática.
Grande fontanela (anterior) localizado na junção das suturas sagital, frontal e coronal. A fontanela tem formato de diamante.
Fontanela pequena (posterior) representa uma pequena depressão na junção das suturas sagital e occipital. A fontanela tem formato triangular. Ao contrário da fontanela grande, a fontanela pequena é coberta por uma placa fibrosa e, no feto maduro, já está preenchida com osso.
Do ponto de vista obstétrico, é muito importante distinguir entre fontanelas grandes (anteriores) e pequenas (posteriores) durante a palpação. Na fontanela grande encontram-se quatro suturas, na fontanela pequena há três suturas e a sutura sagital termina na fontanela menor.
Graças às suturas e fontanelas, os ossos do crânio fetal podem se deslocar e se sobrepor. A plasticidade da cabeça fetal desempenha um papel importante em diversas dificuldades espaciais de movimentação da pelve.
As dimensões da cabeça fetal são de maior importância na prática obstétrica: cada variante de apresentação e momento do mecanismo do trabalho de parto corresponde a um determinado tamanho da cabeça fetal com a qual passa pelo canal do parto (Fig. 5.5).
Tamanho oblíquo pequeno- da fossa suboccipital ao canto anterior da fontanela grande; igual a 9,5 cm, sendo o perímetro cefálico correspondente a este tamanho o menor e igual a 32 cm.
Tamanho oblíquo médio- da fossa suboccipital ao couro cabeludo da testa; igual a 10,5 cm O perímetro cefálico neste tamanho é de 33 cm.
Grande tamanho oblíquo- do queixo ao ponto mais distante da nuca; igual a 13,5 cm Circunferência da cabeça ao longo da grande dimensão oblíqua -
o maior de todos os círculos e tem 40 cm.
Tamanho reto- da ponte do nariz à protuberância occipital; igual a 12 cm A circunferência da cabeça em tamanho reto é de 34 cm.
Tamanho vertical- do topo da coroa (coroa) ao osso hióide; igual a 9,5 cm A circunferência correspondente a este tamanho é de 32 cm.
Tamanho cruzado grande- a maior distância entre os tubérculos parietais é de 9,5 cm.
Dimensão transversal pequena- a distância entre os pontos mais distantes da sutura coronal é de 8 cm.
Na obstetrícia, também é comum dividir convencionalmente a cabeça em segmentos grandes e pequenos.
Grande segmento A cabeça fetal é chamada de maior circunferência, com a qual passa pelo plano da pelve. Dependendo do tipo de apresentação cefálica do feto, a maior circunferência da cabeça, com a qual o feto passa pelos planos da pequena pelve, é diferente. Com apresentação occipital (posição curvada da cabeça), seu grande segmento é um círculo no plano de pequeno tamanho oblíquo; com apresentação cefálica anterior (extensão moderada da cabeça) - círculo no plano de tamanho reto; com apresentação frontal (extensão pronunciada da cabeça) - em um plano de grande tamanho oblíquo; com apresentação facial (extensão máxima da cabeça) - no plano da dimensão vertical.
Segmento pequeno uma cabeça é qualquer diâmetro menor que uma cabeça grande.
As seguintes dimensões são diferenciadas no corpo fetal:
- tamanho transversal do cabide; igual a 12 cm, circunferência 35 cm;
- tamanho transversal das nádegas; igual a 9-9,5 cm, circunferência 27-28 cm.
De grande importância para a obstetrícia prática é o conhecimento preciso da posição do feto, da posição do feto no útero, sua posição, tipo e apresentação.
Articulação do feto (hábito) - a relação de seus membros e cabeça com o corpo. Com articulação normal, o tronco fica dobrado, a cabeça inclinada em direção ao peito, as pernas dobradas nas articulações do quadril e joelho e pressionadas contra o estômago, os braços cruzados sobre o peito. O feto tem a forma de um ovoide, cujo comprimento durante a gravidez a termo é em média de 25 a 26 cm. A parte larga do ovoide (extremidade pélvica do feto) está localizada no fundo do útero, a parte estreita parte (occipital) voltada para a entrada da pelve. Os movimentos fetais levam a uma mudança de curto prazo na posição dos membros, mas não perturbam a posição típica dos membros. A violação da articulação típica (extensão da cabeça) ocorre em 1-2 % parto e complica seu curso.
Posição fetal (situação) - a relação entre o eixo longitudinal do feto e o eixo longitudinal (comprimento) do útero.
As seguintes posições fetais são diferenciadas:
Longitudinal ( situação longitudinal; arroz. 5.6) - o eixo longitudinal do feto (linha que vai da nuca até as nádegas) e o eixo longitudinal do útero coincidem;
Transversal ( situação transverso; arroz. 5.7, a) - o eixo longitudinal do feto cruza o eixo longitudinal do útero em um ângulo próximo a uma linha reta;
Oblíquo ( situação oblíquo) (Fig. 5.7, b) - o eixo longitudinal do feto forma um ângulo agudo com o eixo longitudinal do útero.
A diferença entre a posição oblíqua e a posição transversal é a localização de uma das grandes partes do feto (pelve ou cabeça) em relação às cristas dos ossos ilíacos. Com a posição oblíqua do feto, uma de suas grandes partes está localizada abaixo da crista ilíaca.
A posição longitudinal normal do feto é observada em 99,5 % de todos os gêneros. As posições transversais e oblíquas são consideradas patológicas e ocorrem em 0,5% dos nascimentos.
Posição fetal (posição) - a proporção entre a parte posterior do feto e o lado direito ou esquerdo do útero. Existem primeira e segunda posições. No primeira posição a parte de trás do feto está voltada para o lado esquerdo do útero, com segundo- para a direita (Fig. 5.8). A primeira posição é mais comum que a segunda, o que é explicado pela rotação do útero com o lado esquerdo anterior. A parte posterior do feto não está apenas voltada para a direita ou para a esquerda, mas também é levemente girada anteriormente ou posteriormente, dependendo do tipo de posição que se distingue.
Tipo de posição (visão) - a relação da parte posterior do feto com a parede anterior ou posterior do útero. Se as costas estiverem voltadas para frente, eles falam sobre posição de visão frontal, se para trás - o visão traseira(ver Fig. 5.8) .
Apresentação fetal (RRAesentatio) - a proporção entre a grande parte do feto (cabeça ou nádegas) e a entrada da pelve. Se a cabeça fetal estiver localizada acima da entrada da pélvis da mãe - apresentação cefálica (ver Fig. 5.6, a), se a extremidade pélvica, então apresentação pélvica (ver Fig. 5.6, b).
Nas posições transversais e oblíquas do feto, a posição é determinada não pelas costas, mas pela cabeça: a cabeça à esquerda é a primeira posição, à direita é a segunda posição.
Apresentando parte(paridades prévia) é a parte mais baixa do feto que passa primeiro pelo canal do parto.
A apresentação da cabeça pode ser occipital, cefálica anterior, frontal ou facial. Típica é a posição occipital (tipo flexão). Nas apresentações anterocefálica, frontal e facial, a cabeça apresenta vários graus de extensão.
Estou programando um projeto para um microprocessador com memória muito limitada, e tenho que usar "muita" memória em diversas funções. Não posso ter um segmento de pilha grande, um segmento de heap, um segmento de dados, tenho que escolher o que tornar grande e o que tornar pequeno. Eu tenho cerca de 32 KB,
Eu uso cerca de 20 KB para o segmento de texto, o que me dá 12 KB para o restante. E preciso de um buffer de 4 KB para acessar várias funções (tamanho do setor SPI Flash). Onde esse grande buffer deve ser inicializado?
Portanto, minhas escolhas:
1) Se eu declarar um buffer no início de uma função, a pilha deve ser grande
Spiflash_read(...) ( u8 buffer; // alocado na pilha syscall_read_spi(buffer,...) )
2) Aloque dinamicamente, o heap deve ser grande
Spiflash_read(...) ( u8 *buffer = (u8*) malloc(4096); // alocado no heap syscall_read_spi(buffer,...) )
3) Selecione estaticamente, uma grande desvantagem que não pode ser usada fora da "Biblioteca SPI".
Buffer u8 estático; // alocado na seção de dados. spiflash_read(...) ( syscall_read_spi(buffer,...) )
Minha dúvida é qual a melhor forma de implementar esse projeto? Alguém pode explicar as explicações?
4 respostas
A alocação estática é sempre segura em tempo de execução, pois se você ficar sem memória, seu vinculador informará o tempo de construção em vez de travar o código em tempo de execução. No entanto, se a memória não for necessária constantemente em tempo de execução, pode ser um desperdício, pois a memória alocada não pode ser reutilizada para vários propósitos, a menos que você a codifique explicitamente dessa forma.
A alocação dinâmica de memória é verificada em tempo de execução - se você ficar sem heap, malloc() retornará um ponteiro nulo. No entanto, você precisa verificar o valor de retorno e liberar memória conforme necessário. Os blocos de memória dinâmica são normalmente alinhados com 4 ou 8 bytes e carregam sobrecarga de dados de gerenciamento de heap, o que os torna ineficientes para alocações muito pequenas. Além disso, a alocação e desalocação freqüentes de tamanhos de bloco muito variados podem levar à fragmentação de heap e ao desperdício de memória - isso pode ser desastroso para aplicativos "sempre ativos". Se você nunca vai liberar memória e ela sempre será alocada e você sabe de quanto precisa, então talvez seja melhor usar a alocação estática. Se você tiver a fonte da biblioteca, poderá modificar o malloc para interromper imediatamente as falhas de alocação de memória e evitar a necessidade de verificar cada alocação. Se os tamanhos das alocações tendem a ter vários tamanhos comuns, um alocador de bloco fixo pode ser preferível ao invés do malloc() padrão. Isso seria mais determinístico e você poderia implementar o monitoramento de uso para otimizar tamanhos de bloco e números de cada tamanho.
A alocação de pilha é a mais eficiente porque adquire e recupera memória automaticamente conforme necessário. No entanto, também tem pouco ou nenhum suporte para verificação de tempo de execução. Normalmente, quando ocorre um estouro de pilha, o código não será determinístico - e nem necessariamente próximo da causa raiz. Alguns vinculadores podem gerar resultados de análise de pilha que calcularão o pior caso de uso da pilha na árvore de chamadas; você deve usar isso se tiver esse recurso, mas lembre-se que se você tiver um sistema multithread, haverá muitas pilhas e você precisará verificar o pior caso para cada ponto de entrada. Além disso, o lonker não analisará o uso da pilha de interrupções e seu sistema poderá ter uma pilha de interrupções separada ou compartilhar a pilha do sistema.
Obviamente, a maneira como eu faria isso não seria colocando grandes arrays ou objetos na pilha, mas seguindo o processo:
Use a análise da pilha do vinculador para calcular o uso da pilha no pior caso, adicionando pilha adicional para ISR, se necessário. Aloque essa quantidade de pilha.
Selecione todos os objetos necessários para serem estáticos.
Se sua biblioteca incluir funções de diagnóstico de heap, você poderá usá-las em seu código para monitorar o uso de heap e verificar o quão perto você está da exaustão.
Uma análise do vinculador do "pior caso" significa que será maior do que o que você vê na prática - caminhos do pior caso que nunca são executados. Você pode pré-preencher a pilha com um byte específico (por exemplo, 0xEE) ou padrão e, após testes e trabalho cuidadosos, verificar a marca da maré e otimizar a pilha dessa forma. Use este método com cautela; seus testes podem não cobrir todas as contingências.
depende se você precisa armazenar buffer constantemente. Se 90% do seu trabalho for gasto trabalhando com esse buffer, eu o colocaria no segmento de dados
Se for necessário apenas temporariamente para uma determinada função, coloque-o na pilha. É barato e você pode reaproveitar o espaço. Isso significa que você deve ter uma pilha grande
Caso contrário, coloque-o em uma pilha.
Na verdade, se você está limitado por esta memória, você deve analisar detalhadamente qual é o consumo de memória. Depois de ficar tão pequeno, você não pode tratá-lo como "normal", jogá-lo no sistema operacional/tempo de execução, desenvolvimento. Já vi lojas de desenvolvimento integradas que não têm permissão para fazer alocação dinâmica de memória; todas as coisas são pré-calculadas e alocadas estaticamente. Embora possam ter áreas de memória multifuncionais (por exemplo, um buffer de E/S regular). Na minha época em COBOL, era a única maneira de trabalhar (os jovens de hoje..., resmungam, resmungam...)
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