Kardiyak sendrom x tavsiyeler. Mikrovasküler anjina ("X" sendromu). Bu sendrom neden oluşur?

KASIM ARALIK 2009

A.Ş. "TATMEDYA" KAZAN DEVLET TIP ÜNİVERSİTESİ

UDC 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

KARDIAK SENDROM X: PATOGENEZ, TANI, TEDAVİ

Olga Polikarpovna Alekseeva, Igor V. Dolbin

Rusya Federasyonu Federal Güvenlik Servisi Enstitüsü Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı (Başkan - Prof. O.P. Alekseeva), Nizhny Novgorod, e-posta: AL_OP@ mail.ru

Kardiyak sendrom X'te anjina pektorisin patogenezini açıklayan birçok hipotez vardır, bunların her biri hastalığın gelişiminde önde gelen halkayı belirler, ancak tam olarak açıklayamaz. Kardiyak sendrom X'in patogenezinde, metabolik sendrom X'in gelişim mekanizmalarına benzer şekilde sempatik sinir sisteminin artan rolü, insülin direnci, endotel disfonksiyonu gibi mekanizmalar tanımlanmıştır.

Anahtar kelimeler: metabolik sendrom, kardiyak sendrom X.

Anjiyografik incelemeye göre birinci ve ikinci sıradaki koroner damarların değişmediği veya çok az değiştiği iskemik kalp hastalığı (KKH) "kardiyak sendrom X (CSC)" olarak adlandırılır. Literatürde büyük popülariteye sahip olan bu terimin ortaya çıkışı, onu 1988 yılında Keauen tarafından tanımlanan yaygın metabolik sendromdan (MS) ayırma amacı ile motive edilmiştir. Bu patolojik durumu teşhis etmek için non-invaziv yöntemler çok az geliştirilmiştir. CSC için şu anda kabul edilen kriterler açıklanmaktadır: anjina pektoris, pozitif egzersiz stres testi; ana epikardiyal spazm belirtilerinin yokluğunda anjiyografik olarak değişmemiş veya hafifçe değişmiş koroner arterler

© 49. "Kazan balı. peki.", No. 6.

arterler. Bu tür kombinasyonlar, anjina pektorisli hastaların %10-30'unda, belki de daha sık görülür, çünkü her durumda seçici koroner anjiyografi yapılmaz.

Kardiyak sendrom X patogenezinin ana mekanizmaları

CSC'de anjina pektorisin patogenezini açıklayan, her biri hastalığın gelişiminde önde gelen halkayı belirleyen ancak tam olarak açıklayamayan birçok hipotez vardır. En çok sayıda destekçi, miyokardiyal iskemi gelişiminin, prearteriolar arterler seviyesinde gelişen patolojik değişiklikler nedeniyle koroner vazodilatasyon rezervindeki azalmaya bağlı olduğuna inanmaktadır. Birçok araştırmacıya göre küçük koroner damarlardaki kan akışı bozukluğunun bir başka mekanizması da endotel disfonksiyonudur (DE). CSC'li hastalarda sonuncusu, diğer organ ve sistemlerde benzer bozuklukların varlığı ile CSC'li hastalarda doğrulanan birçok organ ve sistemin düz kas yapılarının işlevinde genelleştirilmiş bozuklukları içerir. İnsülin direnci DE ile yakından ilişkilidir - insülinin hem reseptör üzerindeki biyolojik etkisinin ihlali,

ve her türlü metabolizmanın bozulmasına yol açan telafi edici hiperinsülinemi ile reseptör sonrası seviyelerde. Hiperinsülineminin arka planına karşı, endotel tarafından vazokonstriktör maddelerin üretimi, özellikle endotelin-1, tromboksan A2 artar, damar genişletici etkileri olan nitrik oksit ve prostasiklin sentezi azalır. Endotel disfonksiyonu fenomeni, özellikle endotelin üretimi, menopoz sırasında bozulur, bu da tam olarak doğurganlık kaybı döneminde kadınlarda CSC'nin oldukça sık gelişmesi gerçeğini açıklar. Sempatik-adrenal sistemin aktivitesinde bir artış, insülin direncinin gelişimi, endotel disfonksiyonu ve enflamatuar değişikliklerin gelişmesiyle mikro dolaşım yatağı seviyesinde bozulmuş kan akışı, taşıma bozuklukları, patofizyolojinin altında yatan aynı zincirin halkalarıdır. koroner arterleri değişmemiş anjina pektoris

Ben ve 2 sipariş. CSC'nin gelişimi hakkında farklı bir fikre dayanarak, miyokardiyal iskemi, sinir sisteminin, özellikle hem reseptörler hem de merkezi analizörler düzeyinde sempatik-adrenal bölümün aktivitesinin ihlalinin bir sonucudur.

COAG gelişim mekanizmalarına ilişkin literatürün gözden geçirilmesine göre, çoğu durumda öncelik MS'e verilir. Klasik MS ve CSC'de süreçlerin geliştirilmesi için senaryo nedir? Neden birinci vakada kardiyovasküler sistemin ölümcül komplikasyonları hızla gelişirken, ikinci vakada hastaların yaşam kalitesi düşük olmasına rağmen uzun yaşayabiliyor? Her ikisine de etkili bir şekilde nasıl yardım edilir? Bu tartışmada bunları ve diğer soruları cevaplamaya çalışacağız. Materyalleri, son yıllarda bu kategorideki hastaların yönetimindeki kişisel deneyimimize dayanmaktadır.

Kardiyak sendrom X'in klinik belirtilerinin ve araçsal tanısının özellikleri

Koroner anjiyografiden sonra kapsamlı bir muayeneye tabi tutulmuş, CSC'li 148 hasta gözlemledik.

koroner arterlerin cov stenozu. CSC'yi teşhis ederken, klinik tablonun özellikleri, EKG, ECHOCG, bisiklet ergometrik testinin sonuçları ve lipit ve karbonhidrat homeostazının laboratuvar göstergeleri dikkate alındı.

CSC'nin klinik özellikleri, anjinal atakların tipik belirtileriyle karşılaştırıldığında, bir anjina atağının 15 dakikadan uzun sürmesi ve nitrogliserinin rahatlama için göreceli etkisizliğidir. Ek olarak, baş ağrısı, ağız kuruluğu, mide ekşimesi, karın ağrısı, kabızlık sendromunun baskın olduğu dışkı dengesizliği şeklinde klinik belirtilerle, anjina atağının merkezi sinir sistemi ve gastrointestinal sistem disfonksiyonu ile sık kombinasyonuna dikkat çektik. . Modern enstrümantal yöntemlerin (özofagogastroduodenoskopi, özofagusun günlük pH ölçümü, irrigoskopi, biyopsili kolonoskopi, bulber biyomikroskopi) kullanıldığı derinlemesine bir çalışma, mikrosirkülasyon bozukluklarının CNS, kolon, özofagus ve mide işlev bozukluklarının patogenezinde merkezi bir yer tuttuğunu ortaya koydu. Bizim tarafımızdan belirtilen gerçeklerin, hemodinamik ve metabolik homeostaz sağlayan mikro dolaşımın temel rolünü vurgulayan literatür verileriyle tutarlı olduğu belirtilmelidir. Histohematolojik engeller teorisi, ana fonksiyonel elemanı mikro dolaşım yatağı olan mikro sirkülasyon doktrini ile yakından iç içe geçmiştir.

Histohematik engellerden biri, kan sabitliğini korumak için ilk koruma kademesi görevi gören ve tükürüğün niceliksel ve niteliksel bileşimi izlenerek kolayca erişilebilen hematotükürük engelidir (HSB).

CSC'li hastalarda HSB'nin işleyişi hakkında ilginç veriler elde ettik. CSC'nin klinik belirtileri arasında ağız kuruluğu ve tükürük salgılama hızında önemli bozukluklar (sağlıklı bireylere kıyasla 2,5 kat azalma) yer alır. Mikro sirkülasyon ihlalleri

CSC hastalarında özofagus malformasyonları, CSC hastalarının %17'sinde özofagus mukozasında ödem, eritem ve erozyon şeklinde değişiklikler ile teşhis edildi. Klinik olarak, semptomlar erozif olmayan reflü hastalığı (NERD) belirtilerine karşılık geldi, CSC'li hastalarda fonksiyonel anjina pektoris sınıfı daha yüksekti - III ve IV; Tüm hastalarda AMI öyküsü vardı. Gastrointestinal sistemdeki mikrodolaşım bozuklukları, irritabl barsak sendromu (IBS tanısı Roma II kriterlerine göre konuldu) ile kendini göstermiş ve perivasküler ödem şeklinde bireylerin %38'inde sigmoid kolon biyopsi örneklerinin histolojik inceleme sonuçları ile doğrulanmıştır, eritrodiapedez varlığı ve mikro damar sisteminin damarlarının tahrip edilmesi. CSC'li hastaların% 63.8'inde, klinik olarak CNS fonksiyonel bozukluklar sendromunun belirtilerine karşılık gelen konjonktival biyomikroskopi verilerine göre mikrodolaşım bozuklukları tespit edildi.

Stres ekokardiyografi sırasında CSC hastalarının ayırt edici bir özelliği, CSC'li hastalarda 2,5-3 kat daha sık saptanan lokal kontraktilite bozukluklarının ve kalbin izole diyastolik disfonksiyonunun tespit edilmesiydi. İçlerinde miyokardiyal iskemi de oldukça belirgindi, ancak yaygın bir karaktere sahipti. Mikrosirkülasyon bozuklukları koroner anjiyografi verileriyle doğrulandı. CSC'li hastaların% 76'sında, intramiyokardiyal mikrosirkülasyon düzeyinde koroner kan akışının ihlal edildiğini yansıtan koroner filmi görüntülerken kontrast maddede uzun bir gecikme (7-8 sistolden fazla) kaydedildi. Aynı özellikler, koroner damarlarında çok az değişiklik olan hastalarda öyküde esas olarak küçük odaklı miyokard enfarktüslerinin varlığını açıklayabilir.

Karbohidrat homeostazı çalışması (oral glukoz tolerans testi, intravenöz insülin testi, koroner anjiyografi sırasında atriyal pacing testi sırasında miyokardiyal glukoz tüketimi çalışması), CSC'li hastalarda insülin direncinin varlığını, hatta CSC'li hastalardan daha belirgin bir derecede doğrulamıştır. angina pektoris

koroner arterlerin önemli aterosklerotik stenozu ile. Bununla birlikte, lipid homeostazı (VLDL, LDL, HDL, aterojenik indeks) incelenirken, yalnızca koroner arterlerin aterosklerozu olan hastalarda aterojenik dislipidemiler tespit edildi. CSC'li hastalarda, lipid profili sağlıklı bireylerdekinden önemli ölçüde farklı değildi. Bu nedenle, aşağıdaki soruları yanıtlamaya çalıştık: CSC'li hastalarda neden metabolik değişikliklerin dekompansasyonu yok? Koroner damarlardaki aterosklerotik değişiklikler neden ilerlemiyor? Metabolik kaymaların telafisinde hangi organlar ve sistemler yer alır?

X kardiyak sendromlu hastalarda metabolik kaymaları kompanse etmede sindirim sisteminin rolü

CSC'li hastalarda metabolik değişikliklerin kompanzasyonunda hangi organlar ve sistemler yer alır? Bu rolün, filogenez sürecine en çok adapte olan, çeşitli etkilere daha dirençli, koruyucu mekanizmaları evrim sürecinde yüksek bir mükemmelliğe ulaşmış olan sistem tarafından oynandığını varsaymak mantıklı olacaktır. Bu sadece sindirim sistemidir. Vücudun biyokimyasal laboratuvarı, onun "metabolik kazanı" haklı olarak, sindirimi düzenlemek için sürekli olarak enzimler ve hormonlar üreten karaciğer ve gastrointestinal sistemin diğer organları olarak kabul edilir. İkincisi, bir dizi araştırmacının gastroduodeno-hepatopankreatik bölgeyi bir bütün olarak işlev gören ayrı bir organa izole etmesine izin verdi. Gastrointestinal sistemin organları işlevsel olarak kendi aralarında bölünemez - bu bir sindirim konveyörüdür. İlk kademesi tükürük bezleridir - hızlı tepki için erken yeterli bir mekanizma. Tükürük bezleri, homeostazın korunmasında aktif olarak yer alan, iyi bilinen fonksiyonel sistemin - GSB'nin morfolojik substratıdır.

Tükürük aparatının işleyişinin, tükürük hızı ve kanın biyokimyasal bileşimi gibi göstergeleri, kaçınılmaz olarak mikro dolaşımın (MC) durumuna bağlıdır. Biyokimya yardımı ile

tükürük salgılama göstergeleri, koroner arter hastalığı olan hastalarda genel vücut düzeyinde ve koroner ve intramiyokardiyal yatağın MC düzeyinde dolaylı olarak MC'nin işleyiş durumunu değerlendirebilir. Tükürük bezlerinin fonksiyonel parametrelerini kullanmanın önemi, sindirim özelliklerine göre değil, fonksiyonel yük sırasındaki kan akışının yoğunluğuna göre belirlenir (yaklaşık 800 ml / dak / 100 g doku). İkinci göstergeye göre tükürük bezi beyin, miyokard ve böbreklerden üstündür ve bu sadece tükürük bezlerinin sindirim işleviyle dar sınırlar içinde açıklanamaz. Gün içindeki tükürük salgılama hızı, uyku sırasında 0,05 ml/dk'dan, salivasyon uyarıldığında 1 ml/dk veya daha fazlasına kadar değişmektedir (yetişkinlerde tükürük bezlerinin günlük salgıladığı ortalama tükürük miktarı 1500 ml'dir ve vücudun uyarılmasıyla artabilir. günde 10-12 litreye kadar tükürük). Tükürüğün hacmi tamamen salgılayıcı gl hücrelerinin aktivitesi ile belirlenir. parotis çünkü kanal sistemi suyu yeniden emmez veya tükürüğe salgılamaz. Niteliksel olarak kandan daha düşük olmayan tükürüğün karmaşık biyokimyasal bileşimi, tükürük aparatının sindirilmeyen bir işlevinin varlığı lehine de tanıklık eder.

Gastrointestinal sistemin lipid metabolizmasının kompanzasyonundaki rolü nedir? Bizim bakış açımıza göre, hücreler tarafından yağ asitlerinin reseptör absorpsiyonu ve taşımanın fonksiyonel bir blokajının gelişimi ile ilgili koruyucu faktörler vardır. Her şeyden önce, bunlar sindirim sisteminin işleyişini içerir - esansiyel çoklu doymamış yağ asitlerinin beslenme eksikliği ve doymuş yağ asitlerinin fazlalığı, mide ve duodenumun işlevi, pankreasın lipaz yetmezliği (yetersizliği) ile başlayarak tüm aşamalarda. gerekli miktarda poli-FA'yı "işleyin"), ince bağırsakta abdominal ve parietal sindirim bozuklukları, disbiyotik bozulmalar, safra oluşumu ve safra atılımı patolojisi ve son olarak karaciğer aktivitesindeki değişiklikler - en önemlisi Eksojen ve endojen lipitlerin işlenmesi, lipoproteinlerin ve trigliseritlerin sentezi için "laboratuvar". 772

Karaciğer lipit homeostazını sağlayan ana organlardan biridir. Kolesterolün %85'i karaciğerde sentezlenir. VLDL, HDL'nin daha fazla esterleşmesi ve kana ve safraya salgılanması ile sentezi de karaciğerde meydana gelir. Karaciğerin işlevselliği yeterince büyükse, CSC'li hastalarda gözlemlediğimiz lipid homeostazı bozuklukları nispeten yavaş gelişir.

Ek olarak, hem CSC'li hastalarda hem de kalp damarlarının aterosklerozu (ACC) olan hastalarda kan ve tükürük yağ asitlerinin spektrumunu inceledik. ASS'li hastalarda hem kanda hem de tükürükte daha yüksek doymuş yağ asitleri içeriği ve düşük çoklu doymamış eikosaenoik yağ asitleri içeriği ortaya çıktı.

Pankreasın lipit homeostazını sürdürmedeki rolü literatürde daha az ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Ekzokrin pankreatik yetmezlik (EPI) gelişimine paralel olarak ortaya çıkan lipid bozukluklarında (öncelikle trigliserit metabolizması) akut ve kronik pankreatit gelişimi iyi bilinmektedir.

Seçici koroner anjiyografiye göre değerlendirilen koroner aterosklerozun ciddiyetine bağımlılığını belirlemek için CSC, ACC'li hastalarda pankreatik elastaz ile oldukça duyarlı ve spesifik bir test kullanarak pankreasın ekzokrin fonksiyonunu inceledik. Sonuç olarak, pankreas disfonksiyonunun ASS'li hastalarda CSC'li hastalardan çok daha sık meydana geldiği gerçeğini doğrulamak mümkün oldu. EPI derecesi koroner ateroskleroz ile yakından ilişkilidir. Şiddetli EPI'de, ASS'li hastaların% 91'inde, koroner arterlerin vasküler lezyon alanı% 50'yi aştı. CSC'li hastaların %86'sında EPI saptanmadı ve hastaların sadece %14'ünde orta derecede EPI saptandı. EPI'li hastalarda, kan ve tükürüğün yağ asidi spektrumunda doymuş yağ asitlerinin birikmesine doğru belirgin değişiklikler ve çoklu doymamış yağ asitlerinin içeriğinde önemli bir azalma olmuştur. Aynı zamanda, ACC'li kişiler grubunda, açık

doymamış ve çoklu doymamış yağ asitleri daha belirgindi.

Başta lipaz olmak üzere pankreatik enzimlerin lipit bozukluklarının düzeltilmesindeki rolü ve yeri henüz aydınlatılmamıştır. Literatür, deney hayvanlarında ciddi lipid bozukluklarının düzeltilmesi için pankreatik elastazın başarılı kullanımına ilişkin Japonya'da elde edilen deneysel verileri bildirmektedir.

Pankreatik lipaz aktivitesinde bir azalma, ince bağırsakta bakteriyel aşırı büyüme sendromu ile ilişkilendirilebilir. Yani, G.F.'ye göre. Korotko ve diğerleri, EPI ile ve ince bağırsakta besin maddelerinin hidroliz etkinliğinin azalmasıyla, gıda içeriğinin tahliye süreçleri bozulur ve bu da bağırsak mikroflorasının yerinden çıkmasının gelişmesine neden olur ( disbiyoz). Oniki parmak bağırsağının ilk bölümünde salınan Creon (minikapsüllü ilaç) gibi pankreatik enzimler içeren ilaçlar, kemosensörler üzerinde hareket eder, gastroduodenal-pankreatik kompleksin hem salgılayıcı hem de motor fonksiyonlarını düzeltir.

Bağırsak mikroflorasının lipid metabolizmasının düzenlenmesindeki rolü son derece çok yönlüdür. GMC-ko-redüktaz aktivitesini inhibe eden bifidobakterilerin, kolesterolün safra asitlerine katabolizmasını artıran bağırsak streptokoklarının rolü tartışılmaktadır. Helycobacter pylori'nin (HP) ana aracısı olan ve enflamatuar sürecin ilerlemesine yol açan akut faz proteinleri olan proinflamatuar sitokinlerin üretimini indükleyen bakteriyel toksinler, TNF-a ile çalışılmaktadır. Mikrobiyal doku uyumu, kolesterolün bağırsak duvarı boyunca taşınmasını ve gastrointestinal sistemin diğer fonksiyonlarını sağlar.

Bu nedenle, lipit homeostazı da dahil olmak üzere metabolik bozuklukların düzeltilmesi çok düzeyli bir süreçtir. Bağlantılarından herhangi birinde gelişen ihlaller, diğer bağlantıların yeterli şekilde çalışmasıyla telafi edilebilir. KSH - benzersiz

Sendrom, tüm risk faktörlerinin (insülin direnci, endotel disfonksiyonu, mikro dolaşım bozuklukları) varlığında aterosklerozun çok yavaş ilerlediği, hastaların uzun yaşadığının gösterildiği, koroner damarların çok az değiştiği bir koroner kalp hastalığı modeli. , ancak "zayıf", yaşam kaliteleri önemli ölçüde azaldı. Verilerimiz, diğer mekanizmalarla birlikte, gastrointestinal sistem organlarının (karaciğer, pankreas, bağırsaklar) bozulmuş metabolik değişimlerin telafisinde yer aldığını belirtmemize izin verir.

X kardiyak sendromlu hastaların tedavisi

Genel olarak, bu kategorideki hastalarda terapötik önlemlerin etkinliği, çeşitli yazarlara göre sadece% 30-50'dir. Anjiyotensin II reseptörlerinin seçici blokajına neden olan ilaçlar, CSC tedavisinde patogenetik olarak haklıdır. ACE-I ve ARA II'yi bu tür hastaların tedavisinde 11 yılı aşkın süredir başarıyla kullanıyoruz. Yolculuğun başında kaptopril, enalapril, losartan kullandık, daha sonra benazapril ve kandesartan denedik.

Ana gruplarda tedavinin etkinliği için en açıklayıcı kriterler, çoğu hastada anjina pektorisin fonksiyonel sınıfının derecesinde bir azalma, anjina ataklarının sayısında günde 2-2,5 kez azalma, kardialjinin daha az şiddetli hale gelmesiydi. . Nitrogliserin etkinliği arttı, günlük alınan dil altı tablet sayısı azaldı. Hastaların çoğu monoterapiye geçti ve politerapide kalan hastaların önemli bir kısmı sadece iki ilaç almaya başladı, ortalama olarak bisiklet ergometrik testine (VEP) göre kontrol edilen fiziksel aktiviteye tolerans iki katına çıktı. Anjina atak sayısı, nitrogliserin etkinliği, tedavi öncesi ve sonrası egzersiz toleransındaki artış arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05).

CSC'li hastalarda ACE inhibitörleri (enalapril ve benazepril) ve ARA II (losartan ve kandesartan) ile tedavinin etkinliği sırasıyla %83-88 ve %87-86 idi. Enalapril ve benazepril, losartan ve kandesartan iyi tolere edildi ve hastaların yaşam kalitesinin ana parametrelerini iyileştirdi. Geleneksel antianjinal tedavi ile tedaviden sonra ACC'li hastalardaki karşılaştırma gruplarında, tamamen farklı bir durum gelişti, monoterapi ile ilaçların etkinliği% 20 ila 25, çok bileşenli tedavi ile - sadece bazı durumlarda% 35 ila 40 arasında değişiyordu.

Anjiyotensin II reseptör blokerlerinin, özellikle kandesartanın tip 1 AN reseptörlerinin seçici bir blokeri olarak önemli rolünün vurgulanması gerekir. Kandesartanın özel etkinliğini, terapötik etkisinin çok yönlülüğüyle, özellikle de pankreas fonksiyonunun iyileştirilmesiyle ilişkilendirdik. İnsan pankreasının P-hücreleri, diğer şeylerin yanı sıra tip 1 A11 reseptörleri tarafından temsil edilen RAS'a sahiptir. Vücuttaki anjiyotensin II içeriğindeki bir artış, muhtemelen Langerhans adacıkları içindeki bozulmuş kan akışına bağlı olarak, P-hücreleri tarafından insülin salınımının ilk aşamasını bozar. Pankreasta (özellikle adacık aparatında) RAS'ın aktivasyonu, diabetes mellitusta P-hücrelerine yönelik ilerleyici hasarın bağımsız bir mekanizmasını temsil edebilir. Uzun süreli hipergliseminin arka planına karşı, glikozun ve metabolik ürünlerinin toksik etkisi pankreasın yerel RAS'ını aktive edebilir. Pankreatik RAS'ı uyarabilen diğer faktörler arasında hiperlipidemi, obezite, inflamasyon ve artmış kan basıncı bulunur. RAS'ın aktivasyonuna, adacık aparatının yapısının ihlali, fibroz ve apoptoz gelişimi eşlik eder. Anjiyotensin II reseptör blokeri kandesartanın kullanımı, adacık aparatının yapısal ve fonksiyonel bozukluklarının ciddiyetini azaltır; Birinci aşama. Ayrıca, RAS özel-774'ün etkinleştirilmesi

oksidatif stres gelişimine yol açar. Pankreasın adacık aparatının dokusu, çok az endojen antioksidan aktiviteye sahip olduğundan, oksidatif hasara karşı özellikle hassastır. AN reseptör blokeri kandesartan sileksetil kullanımı, oksidatif stresi artıran NADPH oksidaz enziminin aktivitesini inhibe eder ve tip 1 AN reseptörlerini uyarır.

Bu kategorideki hastaların tedavisinde endotel disfonksiyonunun (ACE inhibitörleri, ARA-P), insülin direncinin (sülfonilüre türevleri, biguanidler, tiyazolidindionlar, α-glusidaz inhibitörleri) düzeltilmesi ile birlikte fonksiyonun sürdürülmesine yeterli özen gösterilmelidir. Proton pompası inhibitörleri, hepatoprotektörler, pankreatik enzimlerle replasman tedavisi, pre- ve öbiyotikler ile gastrointestinal sistemin. Aterosklerozun ilerlemediği bir KAH modeli olarak kardiyak sendrom X'li hastalarda yapılacak daha ileri çalışmalar, aterosklerotik değişiklikleri telafi etme mekanizmalarını incelemek ve bunları düzeltmenin yollarını aramak açısından umut verici olabilir.

EDEBİYAT

1. Alekseeva O.P. Koroner kalp hastalığının akut formlarında kan-tükürük bariyerinin işlevindeki değişikliklerin klinik ve biyokimyasal yönleri: Oto-ref. diss. ...tıp bilimleri doktoru. - N. Novgorod, 1992.

2. Alekseeva O.P., Dolbin I.V., Fedorenko A.A. Kardiyak sendrom X (patogenez ve tedavinin özellikleri). - N.Novgorod.: NGMA'nın yayınevi. - 2007.

3. Vermel A.E. Kardiyak sendrom X//Klin. tıbbi - 2006. - No. 6. - S. 5-9.

4. Histo-hematik engeller / Ed. LS Kıç. - M.: SSCB Bilimler Akademisi Yayınevi, 1961.

5. Gorelseva S.Yu., Samoilenko L.E., Soboleva G.N. Kardiyak sendromlu hastalarda psikovejetatif durumun, miyokardiyal perfüzyonun ve nörokimyasal kan bileşiminin özellikleriX// Kardiyoloji. - 2008. - Sayı 4. - S. 4-9.

6. Grigoryants R.A. Kliniğin özellikleri ve koroner kalp hastalığı olan bireylerde koroner kalp hastalığının seyri ve anjiyografiye göre değişmeyen koroner arterler: Tezin özeti. ... tıp bilimleri doktoru. - M., 1983.

7. V. B. Grinevich, V. P. Lasy ve Yu. ve diğerleri Hastalıklı hastalarda metabolik sendrom

sindirim organları: teori ve pratik için önemi // Ross. kardiyol. dergi-2003. - 1 numara. - S.74-79.

8. Ioseliani D.G., Klyuchnikov I.V., Smirnov M.Yu. Sendrom X (tanım, klinik, tanı, prognoz ve tedavi konuları)// Kardiyoloji. - 1993. - No.2. - S.80-85.

9. Komarova L.G., Alekseeva O.P. Tükürük bilimi - N.Novgorod.: NGMA yayınevi, 2006.

10. Korotko G.F. Pankreas salgısı. - M.: üçlü X, 2002.

11. V. I. Kostin, S. D. Efremov ve O. Yu. ve diğer Kardiyak sendromlu hastalarda koroner hemodinamiğin özellikleri X// Kardiyoloji. - 2001. - No. 10. - S. 10-13.

12. Kostin V.I., Trubnikova O.A., Dolinchik T.R. ve diğerleri Kardiyolojik sendrom X// Ross'un patogenezinde lipid ve karbonhidrat metabolizması bozukluklarının rolü. kardiyol. dergi - 2002. - No.2. - S.31-35.

13. Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G. vb. Gastroözofageal reflü hastalığının özofagus dışı belirtileri// Ter. kemer - 2007. - No.3. -S.57-66.

14. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF): metabolik sendrom // Obezite ve metabolizma için konsensüs kriterleri. - 2005. - No. 3. - S. 47-50.

15. Ruda M.M., Parfenova E.V., Karpov Yu.A. Endotel hücrelerinin öncülleri: endotel fonksiyonunun restorasyonunda bir rol ve terapötik uygulamalar için beklentiler // Kardiyoloji. - 2008. - No.1. -S.66-74.

16. Titov V.N. Çoklu doymamış yağ asitlerinin bir patolojisi olarak ateroskleroz. Aterogenez teorisinin biyokimyasal temelleri. - M .: Vakıf "XXI.Yüzyılın Kliniği", 2002.

17. Ugolev A.M. Absorpsiyon fizyolojisi. Seri: Fizyoloji Rehberi. - L.: Nauka, 1977.

18. Chernukh A.M., Alexandrov P.N., Alekseev O.V. Mikro sirkülasyon. - M.: Tıp, 1984.

19. Shevchenko O.P., Praskurnichiy E.A., Shevchenko A.O. metabolik sendrom. - M.: Yeniden silahlanma, 2004.

20. Asbury E.A., Collins P. Kardiyak Sendrom X// Int.J. klinik Pratik -2005. - Cilt 59(9). - S. 1063-1069.

21. Asbury EA, Creed F., Collins P. Koroner kalp hastalığı ve kardiyak sendromu olan kadınlar arasındaki belirgin psikososyal farklılıklar X// Eur. Kalp. J. - 2004. - Cilt. 25. - S. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. ve ark. Sendrom X// Am'de verapamil ile propranolol tedavisinin karşılaştırılması. J. Cardiol. - 1989. - Cilt. 63. - S.286-290.

23. Deanfield J.E, Halcox J.P., Rabelink T.J. Endotel fonksiyonu ve disfonksiyonu: test ve klinik alaka// Dolaşım. - 2007. - Cilt. 115. - S. 1285-1295.

24. Furui H, Amauchi K.Y, Hayashi H. ve ark. Diabetes mellitus// Clin. orada. - 1989. - Cilt. 6. - S.786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Kardik sendrom X. Teşhis, patogenez ve yönetim// Am. J. Cardiovasc. ilaçlar. - 2004. - Cilt. 4(3). - S. 179-194.

26. Kaski J.C., PerezFern6ndezR. Anjina mikrovasküler sendrom X// Rev. Esp. kardiyol. - 2002. - Cilt. 55. - S.10-16.

27. Kayıkçıoğlu M., Payzin S., Yavuzgil O. Faydaları

X kardiyak sendromunda statin tedavisi// Eur. Kalp J - 2003. - Cilt. 24(22). - S. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. Normal koroner arteriyografili angial sendrom// Trans. Doç.Am.Hekimler. -1967. - Cilt 80. - S. 59-70.

29. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. X sendromları, kardiyak ve metabolik, benzer özelliklere sahip midir?// Fol. Med. Crakov. -2003. - Cilt 44(1-2). - S.59-69.

30. LikoffW., Segal B.L., Kasparian H. Apaçık koroner kalp hastalığı olduğu düşünülen hastalarda normal selektif koroner arteriyogramların paradoksu// N.Engl. J.Med. - 1967. - Cilt. 276. - S. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. et al. Koroner arter hastalığı ve kardiyak sendromda diferansiyel mononükleer hücre aktivitesi ve endotelyal inflamasyon X// Int. J. Cardiol. - 2003. - Cilt. 89 (10). - S.53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Anjina pektoris ve normal koroner anjiyogramda endotel disfonksiyonu ve insülin direncinin rolü// Herz. - 2005. - Cilt. 30(1). - S.48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. ve ark. Kardiyak sendrom X// Nutr. Metab.Kardiyovask. Dis. - 2005. - Cilt. 15(1). - S.56-64.

34. Reaven G.M. İnsülin direnci / telafi edici hiperinsülinemi, esansiyel hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık// J. Clin Endocrinol Metab. - 2003. - Cilt. 88. - S.2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. et al. Kardiyak sendrom X// Heart'ta göğüs ağrısı algısına merkezi nöral katkı. - 2002. - Cilt. 87.-S.513-519.

36. Saghari M., Assadi M. ve ark. Kardiyak sendrom X// BMC Nuclear Med.-2006'da Tc-99m MIBI SPECT kullanan miyokardiyal perfüzyon anormalliklerinin sıklığı ve şiddeti. - Cilt 6. - S.1-9.

37. Sattar N. Kardiyovasküler riskin belirteçleri olarak insülin direnci ve metabolik sendrom: şimdi neredeyiz? // Minerva Endokrinol. - 2005 - Cilt. 30(3). - S.121-138.

38. Syme P. Kardiyak sendrom X, irritabl barsak sendromu ve refleks sempatik distrofi lateral medüller iskemik sendrom örnekleri midir?// Med. hipotezler. - 2005. - Cilt. 65(1). - S. 145-148.

12/16/08 tarihinde alındı.

KARDIAK SENDROM X: PATOGENEZ, TANI, TEDAVİ

ameliyathane Alekseeva, I.V. Dolbin

Kardiyak sendrom X'te anjinin patogenezini açıklamak için bir dizi hipotez sunuldu, bunların her biri hastalığın gelişiminde önde gelen bir unsuru tanımlıyor, ancak tam olarak açıklayamıyor. Kardiyak sendrom X'in patogenezinde, metabolik sendrom X'in gelişim mekanizmalarına benzer şekilde, sempatik sinir sisteminin rolünün arttırılması, insülin direnci, endotel disfonksiyonu gibi çeşitli mekanizmaların altı çizilmiştir. Klinik formlar çeşitlidir, sıklıkla birleştirilirler kendi aralarında, klinik belirtilerin bir mozaiğini oluşturur.

Anahtar kelimeler: metabolik sendrom, kardiyak sendrom X.

Her kuralın bir istisnası vardır. Kardiyak patolojideki klasik tezahürü X sendromudur (X).

Sendrom X'in gizemi, tipik anjina ataklarının olması, ancak kalbin büyük damarlarının normal olmasıdır.

Bu arada kural, hem elektrokardiyogramdaki belirli değişikliklerin ağrılı bir saldırısı sırasında meydana gelmesi hem de kalbin büyük arterlerinin aterosklerozunun yenilmesidir. Kalp kasına yetersiz kan gitmesi sonucu oluşan iskemi, bilimsel olarak kanıtlanmış bir gerçektir.

Amerikalılar isim ile uğraşmadı

Böyle garip bir terim - Sendrom X - nasıl ortaya çıktı? İlk olarak, 1973'te R. Arbogast ve M. Bourass'ın koroner kalp hastalığı olan iki hasta grubunun karşılaştırmalı bir analizine ayrılan makalesini yüksek sesle tartışmaya karar veren Amerikalı araştırmacı N. Kemp tarafından seslendirildi, bunlardan biri C grubu ve diğer grup olarak belirlenmiş X .

Grup X'teki hastalar arasındaki temel fark, teşhis muayenesi (koroner anjiyografi) sırasında büyük kardiyak arterlerde aterosklerotik değişikliklerin olmamasıydı. Bununla birlikte, egzersiz testleri sırasında tipik anjina atakları ve miyokardiyal iskemi elektrokardiyografik bulguları vardı. (Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. ve diğerleri. Koroner akış rezervi, özofagus motilitesi ve anjiyografik olarak normal koroner arterleri olan hastalarda göğüs ağrısı // Amer. J. Med. - 1990. - No. 88. - S. 217).

Amerikalılar yeni bir terim arayarak değerli zamanlarını boşa harcamamak için Sendrom X'te karar kıldılar.

kadınlara ulaştım

Sendrom X, diğer adıyla "mikrovasküler anjina", diğer adıyla "koroner sendrom X", diğer adıyla "küçük damar hastalığı olan anjina pektoris", diğer adıyla "küçük damar hastalığı", tipik anjina atakları olan, değişmeyen büyük koroner (besleme kalp) arterler ve kalbin küçük damarlarında çoklu değişiklikler.

Kalp damarlarının tanısal muayenesinden (koroner anjiyografi) geçen akut veya kronik iskemisi olan kişilerin yaklaşık %10-20'sinde temiz kalp arterleri vardır.

Üstelik gizemli istisna, çalışma çağındaki erkekleri hiç etkilemiyor. İşin garibi, çoğunlukla 40-50 yaşlarındaki kadınların çoğu.

"neden" sorusuna cevap aranıyor. bilim adamlarının teorileri şunlara odaklandı:

• kadınlarda düşük östrojen seviyesinde,
• potansiyel tiroid problemleri
• ve hatta kan damarlarının birinde ve diğerinde nasıl konumlandığı ve ne kadar esnek oldukları konusunda erkeklerle cinsiyet farklılıkları (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. ve ark. İskemik göğüs ağrısından şüphelenilen kadınların ayrıntılı anjiyografik analizi (NHLBI sponsorluğundaki Kadın İskemi Sendromu Değerlendirme Çalışması Anjiyografik Çekirdek Laboratuvarı // Am. J. Cardiol. - 2001. - Cilt 87. - S. 937-941).

ağrı nedenleri

X sendromunun neden bugün geliştiğine dair kesin bir cevap yok. Kalp kası hücreleri arasında bulunan küçük arterlerin genişlemesindeki bir kusura dayandığına inanılmaktadır. Normalde, fiziksel efor sırasında kalbin oksijen ihtiyacı keskin bir şekilde artar ve tüm damarları doğal olarak genişler.

Sendrom X'te, belirsiz bir nedenden ötürü, küçük arterler genişleme yeteneklerini kaybederler, bu da artan fiziksel aktivite seviyesiyle anjina pektorisin ortaya çıkmasına neden olur.

Gizemli X Sendromunun Belirtileri

Nelere dikkat edilmeli?

• Bireylerin %50'sinden daha azında ağrı tipik olarak göğsün ortasında sıkışma ve baskı şeklinde olacak, fiziksel aktiviteye, hava değişikliklerine (soğuk, rüzgar), akut olumsuz duygulara tepki olarak ortaya çıkacak, bunlar göğüs kafesine verilecek. sol el, çene, ön kol vb.

Bu ağrılarda ne uyarmalı? Uzun süreli ve nitrogliserin etkisinin olmaması. Ağrının çoğuna refahta bir bozulma eşlik eder.

• Çoğunun vejetatif-vasküler distoniyi anımsatan atipik bir ağrı sendromu vardır: ağrılar doğası gereği farklıdır (bıçaklama, kesme, ateş etme, ağrı), hava eksikliği, halsizlik, kesinlikle duygusal olarak renklidir.

Ve böyle bir ağrı sendromu, yüksek düzeyde kaygı ve depresyon ile şüpheli kişilerde gelişir.

X sendromlu kişiler için prognoz

X sendromlu kişiler için prognoz genellikle yaşam ve iş için uygundur. Komplikasyonlar (özellikle miyokard enfarktüsü, ani ölüm) oldukça nadirdir. Her zaman kuralın istisnaları olmasına rağmen. Kalbin ve arterlerinin durumunu değerlendiren bir doktor tarafından kurulurlar.

X sendromu riski, bu patolojiye sahip bireylerin %50'sinde önümüzdeki 10 yıl içinde daha sık koroner kalp hastalığı gelişmesinde ve belki de kardiyovasküler olay riskinde (miyokard enfarktüsü dahil) 2 kattan fazla artışta yatmaktadır. inme, konjestif kalp yetmezliği, kardiyovasküler hastalıklardan ölüm) - önümüzdeki beş yıl içinde

(Bugiardini, R. Endothelial function, koroner arter hastalığının gelecekteki gelişimini öngörür: göğüs ağrısı ve normal koroner anjiyogramları olan kadınlar üzerinde yapılan bir çalışma./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi ve ark. // Dolaşım. - 2004. - Cilt-N.109.-P.2518-2523).

X sendromunda ağrı atakları yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilir. Burada, hastalığın tedavisine yönelik yaklaşımların anjina pektoris için önerilenlerden farklı olacağını hatırlamak önemlidir.

Vurgu, öncelikle, kalbin küçük arterlerini genişletmek ve damar duvarlarının beslenmesini iyileştirmek, ayrıca günlük kardiyo eğitimi, beslenmeyi değiştirmek ve hayata olumlu duygular getirmektir.

Bir kişi tıbbi yardım almadan birinciye hakim olamazsa, o zaman geri kalan her şey yalnızca ona bağlıdır.

Ana fotoğraf: ahajournals.org

Yerli ve yabancı literatürün verilerine göre, anjina pektoris nedeniyle tedavi edici hastanelere başvuran hastaların% 10-30'unda koroner anjiyografi sırasında sağlam koroner arterler tespit edilmektedir. Kardiyak sendrom X (CSX), koroner olmayan miyokardiyal iskemi belirtilerinden biridir. Koroner arter aterosklerozu yokluğunda geçici miyokardiyal iskemi ve kardiyak ağrı sendromunun oluşum mekanizması tam olarak çalışılmamıştır. Endotel disfonksiyonu ve miyokardiyal mikrovaskülatür bozuklukları CSC gelişiminde büyük önem taşımaktadır. CSC'li hastalarda semptomların tıbbi tedaviye duyarlılığı büyük ölçüde değişir ve tatmin edici semptom kontrolü sağlamak için farklı ilaç kombinasyonlarının denenmesi gerekir. Bununla birlikte, çoğu durumda, önerilen tedavi rejimleri her zaman etkili değildir.

angina pektoris

kardiyak sendrom X

anti-iskemik tedavi

1. Aleksandrov A.A., Chukaeva I.I. Mikro dolaşım iskemisi ve statinler: girişimsel kardiyoloji dersleri // Kardiyolojide akılcı farmakoterapi. - 2007. - No. 1. - S. 48–54.

2. Grigoryants R.A., Lupanov V.P., Khadartsev A.A. İskemik kalp hastalığı olan hastaların tanı, tedavi ve prognozu. - Tula. Yeni Tıbbi Teknolojiler Araştırma Enstitüsü. TPPO, 1996. - V. 3, bölüm. 5. – S.31–38.

3. Kalyagin A.N. Kardiyak X sendromu // Siberian Med. dergisi .. - 2001. - T.25, No.2. - S.9-14.

4. Kemm D. Kalp ve damar hastalıkları. - 2011. - 2294 s.

5. Lupanov V.P., Dotsenko Yu.V. X kardiyak sendromlu hastaların tanı ve tedavisi // Rus tıp dergisi. - 2009. - No. 14. - S. 903–909.

6. Maichuk, E.Yu., Martynov A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Sendrom X // Klin. ilaç. - 1997. - No. 3. - S. 4–7.

8. Podzolkov V.I., Bulatov V.A. Arteriyel hipertansiyonda mikrodolaşım bozuklukları: neden, sonuç veya başka bir "kısır döngü"? // Kalp. - 2005. - T 4, No. 3. - S. 132-137.

9. Ruda M.M., Parfenova E.V., Karpov Yu.A. Endotel hücrelerinin öncülleri: endotel fonksiyonunun restorasyonunda bir rol ve terapötik kullanım için beklentiler // Kardiologiya. - 2008. - No. 1. - S. 66–74.

11. Albertson P.F., Emanuelson H., Milsom I. Transdermal estradiol-17-beta ile tedavilerin X sendromunda egzersize bağlı anjina ve STsegment depresyonu üzerindeki yararlı etkisi // Int J Cardiol. - 1996. - Cilt. 54. - R.13-20.

12. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. Stabil olmayan anjina/ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü olan hastaların yönetimi için ACC/AHA 2007 yönergeleri: Uygulama Yönergeleri üzerine Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Derneği Görev Gücü'nün bir raporu // Dolaşım. - 2007. - Cilt. 116, No.7. - R.148-304.

13. Beltrame J., Limaye S., Horowits J. Koroner yavaş akış fenomeni – yeni bir koroner mikrovasküler bozukluk // Kardiyoloji. - 2002. - Cilt. 97, No.4. - R.197-202.

14. Camici P.G., Crea F. Koroner mikrovasküler disfonksiyon // N Eng J Med. - 2007. - Cilt. 356. -R.830-840.

15. Çay S., Tahir Durmaz T. Kardiyak sendrom X: Tedavi edilebilir bir hastalık mıdır? // Dahili J. Cardiol. - 2011. - Cilt. 147. - R.283-345.

16. Chaitman, B.R. Ranolazin kronik angina tedavisi için ve diğer kardiyovasküler durumlarda potansiyel kullanım // Dolaşım. – 2006, Cilt. 113, hayır. 20, s. 2462–2472.

17. Chen J.W., Lee W.L., Hsu N.W. et al. Kısa süreli nikorandil tedavisinin mikrovasküler anginada egzersize bağlı miyokardiyal iskemi ve anormal kardiyakotonomik aktivite üzerindeki etkileri // Am J Cardiol. - 1997. - Cilt. 80. - R.32-38.

18. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Düşük doz imipramin anjina ve normal koroner anjiyogramları olan hastalarda göğüs ağrısını iyileştirir ancak yaşam kalitesini iyileştirmez // Eur Heart J. - 1998. - Vol. 19. - R.250-254.

19. Crea F., Lanza G.A. Anjina pektoris ve normal koroner arterler: kardiyak sendrom X // Kalp. - 2004. - Cilt. 90. - R.457-463.

20. Cannon R.O.3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Küçük damar koroner arter hastalığı ve anormal vazodilatatör rezervinden kaynaklanan anjina pektoris için kalsiyum kanal bloker tedavisinin etkinliği // Am J Cardiol. - 1985. - Cilt. 56. -R.883-892.

21. Cannon R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E. X sendromunun patofizyolojik ikilemi // Dolaşım. - 1992. - Cilt. 85. -R.883-892.

22. Di Monaco A., Bruno I., Sestito A. et al. Kardiyak sendrom X // Kalpli hastalarda kardiyak adrenerjik sinir fonksiyonu ve mikrovasküler fonksiyon bozukluğu. - 2009. - Cilt. 95, No.7. - R.550-554.

23. Egashira, K., Inou T., Hirooka Y. ve ark. Anjina pektoris ve normal koroner anjiyogramları olan hastalarda endotel bağımlı koroner vazodilatasyonun bozulduğuna dair kanıtlar // N. Engl. J.Med. - 1993. - Cilt. 328. - R.1659-1664.

24. Kararlı koroner arter hastalığının yönetimine ilişkin ESC yönergeleri // Avrupa Kalp Dergisi. - 2013. - Cilt. 34. - R.2949-3003.

25. Eugene B. Kardiyak sendrom X // Kalpli hastalarda mikrovasküler disfonksiyon. - 2009. - Cilt. 95. - R.521.

26. Fabian E., Varga A., Picano E. ve ark. Kardiyak sendrom X hastalarında simvastain'in endotel fonksiyonu üzerindeki etkisi // Am J Cardiol. - 2004. - Cilt. 94. -R.652-5.

27 Gupte S.A. Sendrom X ile ilişkili kardiyovasküler komplikasyonlarda pentoz fosfat yolunu hedefleme // Drug Dev. Res. - 2010. - Cilt. 71. - R.161-167.

28. Hinoi T., Tomohiro Y., Kajiwara S. ve ark. Bir anjiyotensin II tip 1 reseptör blokeri olan telmisartan, sol ventrikül hipertrofisi olmayan esansiyel hipertansif hastalarda koroner mikrosirkülasyonu ve insülin direncini iyileştirir // Hipertens. Res. - 2008. - Cilt. 31. - No.4. - R.615-622.

29. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. et al. Obstrüktif koroner hastalığı olmayan miyokard iskemisi olan kadınlarda prognoz. Ulusal Sağlık Enstitülerinden Sonuçlar – Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü sponsorluğunda Kadın İskemi Sendromu Değerlendirmesi (WISE) // Dolaşım. - 2004. - Cilt. 109. - R.2993-2999.

30. Kaski J.C. Göğüs ağrısı ve normal koroner arteriogramları (Kardiyak Sendrom X) olan hastaların patofizyolojisi ve yönetimi, Dolaşım, 2004, Cilt. 109, s. 568-572.

31. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. Kardiyak sendrom X: klinik özellikler ve sol ventrikül işlevi. Uzun süreli takip çalışması // J. Am. koleksiyon kardiyol. - 1995. - Cilt. 25, No.4. - R.807-814.

32. Kheradmand F., Rasmi Y., Nemati M., Mohammadzad M.H. Kardiyak sendrom X hastalarında AB0-Rh kan gruplarının dağılımı // J. Cardiovasc. Dis. Res. - 2012. - Cilt. 3, No.3. - R.197-199.

33. Lanza, G.A., Colonna G., Pasceri V., Maseri A. Atenolol'e karşı amlodipine karşı isosorbid-5-mononitrat, X sendromunda anginal semptomlar, Am. J. Cardiol. - 1999. - Cilt. 84, No.7. - S.854-856.

34. Lanza, G.A. X sendromunda anormal kardiyak sinir fonksiyonu // Herz. - 1999. - Cilt. 24. -R.97-106.

35. Lanza G.A., Crea F. Primer koroner mikrovasküler disfonksiyon: klinik sunum, patofizyoloji ve yönetim // Dolaşım. - 2010. - Cilt. 121, No.21. - R.2317-2325.

36. Lanza, G.A., Giordano A.G., Pristipino C. ve ark. Metaiyodobenzilguanidin miyokard sintigrafisi // Dolaşım tarafından saptanan X sendromu olan hastalarda anormal kardiyak adrenerjik sinir fonksiyonu. - 1997. - Cilt. 96. -R.821-826.

37. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E. et al. Ranolazin, miyokardiyal iskemi kanıtı olan ancak obstrüktif koroner arter hastalığı olmayan kadınlarda anjinayı iyileştirir // JACC. Kardiyovasküler Görüntü. - 2011. - Cilt. 4. - R.514-522.

38. Nalbangtil, S., Altıntığ A., Yılmaz H. ve ark. Trimetazidinin mikrovasküler anjin tedavisinde etkisi // Int J Angiol. - 1999. - Cilt. 8. - R.40-43.

39. Oferk, D., Schuler G., Wetterauer K. ve ark. Anjina pektoris ve normal koroner arteriyogramları olan hastalarda ('sendrom X') // Dolaşımda dört yıllık takip çalışması. - 1989. - Cilt. 80. - R.1610-1616.

40. Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. ve ark. Oral L-arginin'in sistemik hipertansiyonu, pozitif egzersiz testleri ve normal koroner arterleri olan hastalarda kan basıncı ve semptomları ve endotel fonksiyonu üzerine etkisi // Am. J. Cardiol. - 2004. - Cilt. 93, No.7. - R.933-935.

41. Panting J.R., Gatehouse P.D., Yang G.Z. et al. Kardiyovasküler manyetik rezonans görüntüleme ile tespit edilen X kardiyak sendromunda anormal subendokardiyal perfüzyon // N. Engl. J.Med. - 2002. - Cilt. 346. - R.1948-1953.

42 Roque M., Heras M., Roig E. ve ark. Anjina pektoris ve normal koroner anjiyogramları olan postmenopozal kadınlarda transdermal östrojen replasman tedavisinin koroner vasküler reaktivite üzerindeki kısa vadeli etkisi // J Am Coll Cardiol. - 1998. - Cilt. 31. - R.139-143.

43. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. ve ark. 17?–östradiol tedavisi, X // J Am Coll Cardiol sendromlu postmenopozal kadınlarda anjinayı azaltır. - 1996. - Cilt. 28. - R.1500-1505.

44. Rosen S.D., Paulesu E., Frith C.D. et al. Anjina pektorise aracılık eden merkezi sinir yolları // Lancet. - 1994. - Cilt. 344. - R.147-150.

45. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. İskemik göğüs ağrısından şüphelenilen kadınların ayrıntılı anjiyografik analizi (NHLBI sponsorluğundaki Kadın İskemi Sendromu Değerlendirme Çalışması Anjiyografik Çekirdek Laboratuvarı // Am. J. Cardiol. - 2001. - Cilt 87. - S. 937–941'den alınan pilot faz verileri.

46. ​​​​Shaw L.J., Bugiardini R., Merz C.N. Kadın ve iskemik kalp hastalığı: gelişen bilgi // J Am Coll Cardiol. - 2009. - Cilt. 54. - R.1561-75.

47. Tiefenbacher C.P., Friedrich S., Bleeke T. et al. ACE inhibitörleri ve statinler, insan koroner arteriyollerinin endotel disfonksiyonunu akut olarak iyileştirir // Am. J Physiol. Kalp Sirk. fizik. - 2004. - Cilt. 286. - No. 4. - R. 1425-1432.

48. Yoshin H, Shinuzu M., Kita Y. ve ark. X sendromu // J Am Coll Cardiol hastalarında kısa süreli aminofilin uygulamasının kardiyak fonksiyonel rezerv üzerine etkileri. - 1995. - Cilt. 25. - R.1547-1551.

49. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwald'ın kalp hastalığı: kardiyovasküler tıp ders kitabı, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. ve ark. – 2008.

Geleneksel olarak miyokardiyal iskemi, koroner arterlerin (CA) hasar görmesi nedeniyle miyokardiyal kan beslemesinin mutlak veya göreceli olarak bozulması ile karakterize edilen patolojik bir durum olarak anlaşılmaktadır. Çoğu durumda, miyokard iskemisine özellikle egzersiz sırasında göğüste ağrı veya rahatsızlık eşlik eder. Bununla birlikte, yerli ve yabancı literatürün verilerine göre, hastaların% 10-30'unda (kadınların yaklaşık% 50'si ve erkeklerin% 20'si), anjina pektorisin kalbinde ağrı şikayeti ile terapötik hastanelere başvurdu ve pozitif sonuçlar stres testleri, sağlam KA'lar koroner anjiyografi sırasında teşhis edilir. Koroner arterde hemodinamik olarak anlamlı bir aterosklerotik lezyon olmamasına rağmen, kalpteki ağrı çok yoğun olabilir ve sadece yaşam kalitesini değil, aynı zamanda hastaların çalışma yeteneğini de önemli ölçüde bozabilir.

Çok sayıda klinik ve deneysel çalışma, koroner kalp hastalığına (KKH) ek olarak bir dizi patolojik durum ve hastalıkta iskemik sendrom ve miyokard hasarı gelişiminin mümkün olduğunu göstermiştir. Kanaatimizce, nonkoroner miyokardiyal iskeminin en ilginç ve tam olarak anlaşılamayan tezahürlerinden biri kardiyak sendrom X'tir (CSX). Bazı uzmanlar, sistemik arteriyel hipertansiyonu, hipertrofik veya dilate kardiyomiyopatisi olan kardiyak sendrom X hastalarını içerir. Bununla birlikte, çoğu, kas köprüleri, arteriyel hipertansiyon, kalp kapak hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi ve diyabeti olan hastalarda CCX'in dışlanması gerektiğine inanmaktadır, çünkü bu durumlarda anjina pektorisin başlama nedenlerinin bilindiği varsayılmaktadır. .

COAG'ın genel kabul görmüş evrensel bir tanımı yoktur ve bu da terminolojik karışıklığa yol açar. Bu durumu belirtmek için Rusça ve yabancı terimler kullanılır: kardialjik (kardiyak) sendrom X, küçük damar hastalığı, küçük damarlara zarar veren anjina pektoris, mikrovasküler hastalık, Jorlin-Lykoff sendromu, vb. "Sendrom X" terimi ilk kez önerildi. 1973 yılında Amerikalı araştırmacı N. Kemp, R. Arbogast ve M. Bourass'ın koroner arter hastalığı olan ve biri X grubu olarak belirlenmiş iki hasta grubunun karşılaştırmalı bir analizini yapan makalesine yaptığı yorumda, koroner anjiyografiye göre CA'da aterosklerotik değişikliklerin eşzamanlı yokluğu ile stres testleri yapılırken elektrokardiyografik miyokardiyal iskemi belirtileri olan bir anjina pektoris kliniğinin varlığı. "X kardiyak sendromu" tanımı en yaygın olarak kabul edilebilir. Hastalığın ana klinik sendromunu gösterir - göğsün sol yarısında ağrı ve ayrıca bu patolojinin etiyolojisini ve patogenetik mekanizmalarını anlamanın karmaşıklığını yansıtır. Lanza ve ark. CSC'yi "koroner mikrodamarların kararlı birincil işlev bozukluğu" olarak yeniden adlandırmayı önerdi. Bu öneri, bir dizi çalışmada gösterildiği gibi, koroner mikrosirkülasyondaki bozuklukların CSC ve anjina pektorisin olası bir nedeni olduğu temelinde yapılmıştır. Bu bağlamda, bazı yazarlar, anjiyografik olarak bozulmamış ve spazmodik olmayan büyük (epikardiyal) koroner arterlerde distal koroner yatağın fonksiyonel ve organik yetmezliğinin neden olduğu angina pektoris anlamına gelen mikrovasküler anjina pektoris (MVS) terimini tercih etmektedir. Buna rağmen, mevcut tıp literatürü hem kardiyak sendrom X hem de mikrovasküler anjina terimlerini kullanmaktadır.

Çoğu araştırmacı, CSC'yi İKH'nin klinik formlarından birine atfeder, çünkü "miyokardiyal iskemi" kavramı, buna neden olan nedenlere bakılmaksızın, oksijen arzındaki ve miyokardiyal talepteki tüm dengesizlik vakalarını içerir. Bununla birlikte, bu anjina pektoris formunun diğer koroner arter hastalığı formları arasında net bir yeri kesin olarak belirlenmemiştir. Bu konuda iki görüş vardır. Bazı kardiyologlar MVS'yi miyokardiyal mikrovaskülatürün başarısız olduğu özel bir koroner kalp hastalığı formu olarak kabul ederken, diğerleri bu anjina pektoris formunu bir koroner arter hastalığı türü değil, normal büyük koroner arterlerde anjina pektoris ile kendini gösteren, etiyolojisi bilinmeyen bağımsız bir hastalık olarak kabul eder. arterler. Sonuç olarak, çoğu yazar MVS'yi bir kronik angina pektoris formu olarak kabul eder ve ICD-10'a göre kod 120.8 "Diğer anjina formları"na atıfta bulunur. Bu durumda, tanının anjina pektorisin fonksiyonel sınıfına göre formüle edilmesi önerilir, örneğin, “koroner arterleri değişmemiş KKH. Anjina FC II. (Mikrovasküler anjina)".

Kardiyak sendrom X'in patogenez mekanizmalarının incelenmesi, son yıllarda çok sayıda çalışmanın konusu olmuştur. Buna rağmen birçok önemli soru cevapsız kalmaktadır. Bunlar arasında aşağıdakiler bulunmaktadır:

1) göğüs ağrılarının kalp kökenli olup olmadığı;

2) ağrının miyokard iskemisinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı;

3) ağrının kaynağında başka mekanizmaların (iskeminin yanı sıra) yer alıp almadığı vb. .

Son yıllarda, koroner arter hastalığı oluşumunun çeşitli mekanizmaları yoğun bir şekilde incelenmiştir. Hücresel ve moleküler düzeyde, endotel hücrelerinin durumu, metabolizmaları, reseptör aparatının rolü vb. değerlendirilir. Ağrı eşiği ve mikrovasküler disfonksiyon arasındaki çeşitli etkileşimler, CSC patogenezinin heterojenliğini açıklayabilir. Hem ağrı eşiği hem de mikrovasküler disfonksiyonun şiddeti kademelidir ve endotel disfonksiyonu, inflamasyon, otonomik nöral etkiler ve psikolojik mekanizmalar gibi çeşitli faktörler tarafından modüle edilir.

Bu nedenler arasında, CSC'deki endotel disfonksiyonu en önemli ve çok faktörlü görünmektedir; sigara, obezite, hiperkolesterolemi ve inflamasyon gibi majör risk faktörleri ile ilişkilidir. Örneğin, enflamasyon ve hasarın bir belirteci olan C-reaktif proteinin yüksek bir plazma seviyesi, hastalık aktivitesi ve endotel disfonksiyonunun ciddiyeti ile ilişkilidir. Endotel disfonksiyonu, ateroskleroz gelişimindeki en erken bağlantıdır, aterosklerotik plak oluşumundan önceki dönemde, hastalığın klinik belirtilerinden önce belirlenir ve vazokonstriktör ve vazorelaksan maddelerin sentezinde bir dengesizliğe neden olan endotel hasarı , arter duvarında tromboza, lökositlerin adezyonuna ve düz kas hücrelerinin proliferasyonuna yol açar.

Bir başka çok önemli patogenetik nokta, CSC'li hastaların çoğunda ağrı algılama eşiğindeki azalmadır; bu tür hastalar nosiseptif uyaranlara karşı daha duyarlıdır. Küçük iskeminin bile parlak bir anjina pektoris kliniğine yol açabileceği belirtilmektedir. Bozulmuş adenozin metabolizması da hastalığın patogenezinde önemli bir rol oynayabilir. Bu madde fazla biriktiğinde iskemik ST kaymasına ve ağrılı uyaranlara karşı aşırı duyarlılığa neden olabilir. Bu, aminofilin tedavisi üzerindeki olumlu bir etki ile desteklenir. Genel olarak, kardiyak sendrom X'in patogenezi kesin olarak belirlenmemiştir. Yukarıdakileri özetleyerek, bu patolojide retrosternal ağrının gelişimini belirleyen ana, en çok çalışılan faktörlerin kusurlu endoteline bağımlı vazodilatasyon ve ağrı algılama eşiğinde bir azalma olduğu not edilebilir. Diğer bilim adamlarına göre, kardiyak sendrom X, kardiyovasküler hastalık için çeşitli risk faktörlerinin bir kombinasyonudur.

CSC'nin klinik tanısında, bu patolojinin kural olarak ateroskleroz için risk faktörleri olmayan ve normal sol ventrikül fonksiyonu olan 30-45 yaş arası hastalarda daha yaygın olduğu dikkate alınmalıdır (GNOC, 2008) erkeklere kıyasla kadınlarda olduğu gibi. Ancak, Rosen ve ark. CSC sıklıkla menopoz öncesi dönemde tespit edildi ve V.P. Lupanova ve Yu.V. Dotsenko'ya göre, CSC'li hastalar arasında postmenopozal kadınlar baskındır (yaklaşık %70). CSC'nin klinik tablosu değişkendir. Tipik anjina semptomlarına ek olarak, miyokardiyal iskeminin atipik semptomlarına sıklıkla rastlanır. Koroner arter stenozu olmayan hastalarda ağrı sendromu aşağıdaki özelliklerde farklılık gösterebilir:

1) ağrı, göğsün sol yarısının küçük bir bölümünü kaplayabilir, birkaç saatten birkaç güne kadar sürebilir ve nitrogliserin alarak durdurulamaz;

2) ağrı, lokalizasyon, süre açısından bir anjinal atağın tipik özelliklerine sahip olabilir, ancak aynı zamanda istirahatte de ortaya çıkabilir (vazospazm nedeniyle atipik anjina pektoris);

3) anjinal atağın tipik özelliklerine sahip ağrı sendromunun tezahürü mümkündür, ancak zamanla fiziksel aktivite ile net bir bağlantı olmadan ve MVS'nin klinik tablosuna karşılık gelen stres testlerinin negatif sonucu olmadan daha uzun sürebilir.

MVS'nin evrensel bir tanımının olmamasına rağmen, bir üçlü işaretin varlığı, hastalığın ana belirtilerine karşılık gelir:

1) tipik egzersizle indüklenen anjina (istirahat angina ve dispnenin kombinasyonu veya yokluğunda);

2) EKG'ye göre miyokardiyal iskemi belirtilerinin varlığı, Holter EKG izleme, kardiyovasküler sistemin diğer hastalıklarının yokluğunda stres testleri;

3) değişmemiş veya biraz değişmiş CA (stenoz< 50 %) . Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла .

Bununla birlikte, bir dizi araştırmacı, MVS'li hastaların yalnızca yarısından daha azının, fiziksel veya duygusal stres sırasında ortaya çıkan ve kararlı eforlu anjina için tanı kriterlerine tam olarak karşılık gelen Heberden anjininin karakteristik bir klinik tablosuna sahip olduğunu göstermiştir. MVS'li hastaların çoğunda kalp bölgesinde klasik eforlu anjinadan önemli ölçüde farklı olan atipik ağrı vardır. MVS'nin klinik özellikleri şunlardır: ağrının sıklıkla atipik lokalizasyonu; ağrı süresi, fiziksel aktivitenin sona ermesinden sonra bile 30 dakikadan fazladır; istirahatte önemli ölçüde belirgin uzun süreli ağrı hissi; birçok hastada nitrogliserin almaya karşı net bir pozitif reaksiyon olmaması; koroner arterlerde stenoz aterosklerozu olan hastalara kıyasla daha yüksek egzersiz toleransı; ağrının fiziksel stresten çok duygusal stresle daha sık ilişkilendirilmesi. Hastaların duygusal durumundaki belirgin değişikliklere dikkat edilmelidir. Depresyon, korku, depresyon, panik ataklar, sinirlilik çok sık görülür; bu değişiklikler hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozar, ağrı eşiğinin düşmesine ve kalp bölgesindeki ağrının uzun sürmesine katkıda bulunur.

Anjiyografi yönteminin koroner yatağın, özellikle mikrovasküler yatağın durumunu değerlendirme olanakları sınırlıdır. Bu nedenle, "anjiyografik olarak değişmemiş koroner arterler" kavramı çok koşulludur ve yalnızca epikardiyal koroner arterlerdeki damarların lümenini daraltan aterosklerotik plakların olmadığını gösterir. Küçük koroner arterlerin anatomik özellikleri "anjiyografik olarak görünmez" kalır.

CSC'den muzdarip hastaların tedavi ilkeleri tam olarak gelişmemiştir. Bunun nedeni, tek tip seçim kriterlerinin olmaması ve az sayıda hasta örneği, kusurlu çalışma tasarımı ve MVS tedavisinin etkinliğinin sağlanamaması nedeniyle klinik araştırmaların sonuçlarının genelleştirilememesidir. Tüm araştırmacılar, MVS'li tüm hastalarda optimal risk faktörleri düzeyine ulaşılması gerektiği konusunda hemfikirdir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve risk faktörü yönetimi hakkında genel tavsiyeler, özellikle agresif lipid düşürücü statin tedavisi (toplam kolesterolü 4,5 mmol/l'ye, LDL kolesterolü 1,8 mmol/l'nin altına düşürmek), seçilen herhangi bir tedavi stratejisinde hayati bileşenler olarak düşünülmelidir.

İlaç tedavisinin seçimi genellikle hem hekimler hem de hastalar için zordur. Tedavinin başarısı genellikle hastalığın patolojik mekanizmasının tanımlanmasına bağlıdır ve nihai olarak hastanın katılımıyla belirlenir. CSC'li hastaların tedavisine yönelik entegre bir yaklaşıma sıklıkla ihtiyaç duyulur. İlaç tedavisinde çeşitli yaklaşımlar kullanılmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (2013) tavsiyeleri, tabloda sunulan CSC'nin tıbbi tedavisi için bir rejim önermektedir.

Mikrovasküler angina pektorisli hastaların tedavisi

Belgelenmiş miyokardiyal iskemisi veya bozulmuş miyokardiyal perfüzyonu olan hastalarda antianginal ilaçlara ihtiyaç vardır. Nitratların bu tür hastalarda anjina ataklarının sıklığı ve süresi üzerindeki etkisinin, birçok kişiyi rahatlatmasına rağmen, tahmin edilemez olabileceği bilinmektedir. Dil altı nitratlar, X kardiyak sendromu olan hastaların %50'sinde etkilidir. Geleneksel antianjinal ilaçlar tedavinin ilk aşamalarında reçete edilir. Anjina pektorisin baskın semptomatolojisi ile bağlantılı olarak, anjina semptomlarının ortadan kaldırılması üzerindeki olumlu etkisi birkaç çalışmada kanıtlanmış olan β-blokerlerle tedavi rasyonel görünmektedir; özellikle artmış adrenerjik aktivite belirtileri olan hastalarda (dinlenme veya egzersiz sırasında yüksek nabız) ​​ilk tercih edilecek ilaçlardır. β-blokerler, özellikle atenolol, anjina ataklarının sayısını ve şiddetini azaltır, CSC'li hastaların fonksiyonel durumunu iyileştirir. Ancak bu ilaç grubu, CSC'li tüm hastalarda etkili değildir - bu ilaç grubunun anjina semptomlarını hafifletmedeki etkinliği, X kardiyak sendromlu hastaların üçte ikisinde gösterilmiştir.

Kalsiyum antagonistleri ve uzun etkili nitratlar, klinik çalışmalarda karışık sonuçlar göstermiştir ve kalıcı anjina vakalarında β-blokerlere eklendiğinde etkinlikleri belirgindir. Anjina pektoris eşiğinde değişkenlik olması durumunda, kalsiyum antagonistleri birinci basamak ilaçlar olarak önerilebilir. Lanza ve ark. amlodipin, atenolol ve nitratları randomize kontrollü bir çalışmada karşılaştırdı ve atenololün X kardiyak sendromlu hastaların tedavisinde en etkili olduğunu gösterdi. ACE inhibitörleri (veya anjiyotensin II blokerleri), anjiyotensin II'nin vazokonstriktör etkisini nötralize ederek mikrovasküler işlevi iyileştirebilir. Nikorandil tedavisi sırasında MVS'li hastalarda egzersiz toleransında bir iyileşme gösterilmiştir.

Yukarıda belirtilen ilaçlarla tedavi sırasında inatçı anjinası olan hastalara, adenosin reseptörlerini bloke etmek için antianjinal ilaçlara ek olarak ksantin türevleri (aminofilin, bamifilin) ​​ile tedavi önerilebilir. Yeni antianginal ilaç ranolazin de MVS'li hastalarda etkinlik gösterdi (Tablo 1). CSC'li hastalarda yakın zamanda yapılan bir pilot randomize çalışma, anjina pektoris tedavisinde etkinliğini göstermiştir. Son olarak, refrakter anjina durumunda ek müdahaleler (örneğin, transkütanöz nörostimülasyon) tartışılmalıdır.

ESC (2013) tarafından CSC'li hastalarda kullanılması önerilen ilaçlara ek olarak, diğer ilaçların etkinliğine ilişkin veriler bulunmaktadır. Böylece statin tedavisi ve östrojen replasman tedavisi sırasında endotelyal fonksiyon düzeltilerek CSC'de klinik semptomların düzelmesi sağlanmıştır. Kontrollü çalışmalarda, trimetazidinin anjina hastalarında istatistiksel olarak anjina ataklarının sıklığını azalttığı, fiziksel aktiviteye yanıt olarak iskeminin başlama süresini artırdığı, nitrogliserin ihtiyacında önemli bir azalmaya yol açtığı ve iskemik disfonksiyonu olan hastalarda sol ventrikülün kasılma fonksiyonunu iyileştirir. CSC'li hastalarda bu ilaç grubunun etkinliğine ilişkin veriler mevcut değildir. Palloshi A. ve diğerleri, bir nitrik oksit öncüsü olan L-arginin'in 4 hafta süreyle kullanılmasının, CSC'li hastalarda endotelyal fonksiyonda iyileşmeye ve anjina semptomlarında rahatlamaya yol açtığını gösterdi. Bununla birlikte, bir klinik çalışmada L-arginin miyokard enfarktüsü sonrası hastalarda sonuçları kötüleştirdiği için dikkatli olunmalıdır. Çalışmalar, analjezik özelliklere sahip bir antidepresan olan imipramin ve bir adenosin reseptör antagonisti olan aminofilinin, kardiyak sendrom X olan hastalarda semptomları iyileştirdiğini göstermiştir. Çalışmalarda gösterilen bu ilaçların etkinliğine rağmen, kanıt temeli, bu ilaçları bu ilaçları dahil etmek için yeterlidir. CSC'li hastaların tedavi rejimleri , Henüz değil.

Bu nedenle, semptomların ilaç tedavisine tepkisi, CSC'li hastalarda büyük ölçüde değişir ve tatmin edici semptom kontrolü sağlamak için farklı ilaç kombinasyonlarının denenmesi gerekir. Bununla birlikte, çoğu durumda, önerilen tedavi rejimleri her zaman etkili değildir.

Araştırmacıların X kardiyak sendromlu hastaların prognozu hakkındaki görüşleri de önemli ölçüde farklılık göstermektedir. CASS kayıt çalışmasına göre (1986), koroner anjiyogramları normal olan ve ejeksiyon fraksiyonu en az %50 olan hastalarda 7 yıllık sağkalım oranı %96'dır ve ejeksiyon fraksiyonu %50'den az olan hastalarda bu oran %96'dır. %92 Genel olarak, mikrovasküler anjinalı hastaların uzun süreli sağkalımları, obstrüktif koroner arter hastalığı ile karşılaştırıldığında daha iyidir ve hatta genel popülasyondan farklılık göstermeyebilir. Öte yandan, stabil anjinanın tanı ve tedavisine yönelik ulusal klinik kılavuzlar (2008), X kardiyak sendromunun sonuçları açısından stabil anjina kadar tehlikeli olduğunu göstermektedir. Bazı yazarlar, X kardiyak sendromunda ani kardiyak ölüm riskinin %2,4 olduğunu göstermiştir. Oldukça nadiren, X sendromu olan hastalarda, His demetinin sol bacağı bloke edilir ve ardından dilate kardiyomiyopati gelişir. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü'nün Kadın İskemi Sendromu Değerlendirmesi (WISE) çalışmasından elde edilen veriler, bu hasta grubunda ölüm, miyokard enfarktüsü, inme ve kalp yetmezliği dahil olmak üzere yıllık %2,5 oranında olumsuz kardiyovasküler olay riski göstermiştir. Danimarka'da normal koroner arterleri ve anjina pektoris ile birlikte obstrüktif olmayan yaygın koroner arter hastalığı olan 17435 hastanın 20 yıllık takibinin sonuçları, majör kardiyovasküler olay riskinde (kardiyovasküler ölüm, hastaneye yatış) %52 ve %85 artış gösterdi. MI, kalp yetmezliği, inme için) ve bu gruplarda tüm nedenlere bağlı ölüm riskini sırasıyla %29 ve %52 artırdı ve cinsiyete göre anlamlı bir fark görülmedi. Kardiyak sendrom X olan hastaların prognozunun, büyük koroner arterlerin aterosklerozu geliştiğinde keskin bir şekilde kötüleştiği de gösterilmiştir.

Bu nedenle, kardiyak sendrom X şu anda tam olarak anlaşılamayan bir durumdur ve pratisyenler tarafından iyi bilinmemektedir. Koroner arter hastalığının klinik ve elektrokardiyografik belirtileri olan hastalarda, klinik iskemik kalp hastalığı olan tüm hastalara koroner anjiyografi yapılmadığı için kardiyak sendrom X'un genellikle saptanmadığı varsayılmalıdır. Koroner arter aterosklerozu yokluğunda geçici miyokardiyal iskemi ve kardiyak ağrı sendromunun oluşum mekanizması tam olarak anlaşılmadığı gibi, kardiyak sendrom X için optimal farmakoterapi yöntemleri geliştirilmemiştir.

Kozlova LK, Tıp Bilimleri Doktoru, Fakülte Terapi ve Endokrinoloji Bölümü Profesörü, Orenburg Devlet Tıp Üniversitesi, Orenburg;

Mezhebovsky V.R., Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Fizyoloji ve Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, Orenburg Devlet Tıp Üniversitesi, Orenburg.

Çalışma 6 Mart 2015 tarihinde editörler tarafından teslim alındı.

bibliyografik bağlantı

Kardiyak sendrom X (CSX), miyokardiyal iskemi belirtilerinin (tipik anjina pektoris atakları ve 1 dakikadan fazla süren, 48 saatlik EKG izleme sırasında belirlenen ≥ 1,5 mm ST segment depresyonu atakları) varlığı ile karakterize patolojik bir durumdur. Koroner anjiyografide koroner arterlerde ateroskleroz olmaması ve epikardiyal koroner arterlerde spazm olması. Özellikle postmenopozal dönemde kadınlarda bu patolojik duruma yakalanma riski daha yüksektir. Ayrıca psikolojik sorunları olan ve ağrı eşiğini ihlal eden hastalar dahil edildiğinde kardiyak sendrom sıklığı daha yüksek olabilir.

CSC'li hastaların hayatta kalması iyidir, ancak yaşam tarzı hastalığın seyrini önemli ölçüde kötüleştirebilir. Ancak son zamanlarda, bazı çalışmalar CSC'nin iyi huyluluğunu sorgulamıştır. Ağrılı hastalarda asetilkolin kaynaklı koroner vazodilatasyon kaybının bir işareti olan endotel disfonksiyonu ve normal koroner anjiyografi ile emisyon bilgisayarlı tomografide geri dönüşümlü miyokardiyal perfüzyon bozuklukları kötü prognostik belirtiler olabilir. Endotel disfonksiyonu olan hastaların %50'den fazlasında sonraki 10 yıl içinde koroner kalp hastalığı (KKH) gelişti ve anjiyografi ile doğrulandı. Asetilkolin testinin kullanıldığı diğer çalışmalarda da koroner damarların endotel disfonksiyonu olan hastalarda serebrovasküler olay sıklığının normal değerlere sahip hastalara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. WISE çalışması, koroner arter tıkanıklığı olmaksızın koroner hastalığa bağlı kalıcı göğüs ağrısı olan kadınların, 5.2 sırasında kardiyovasküler olay riskinin (akut miyokard enfarktüsü, inme, konjestif kalp yetmezliği, kardiyovasküler hastalıktan ölüm dahil) 2 kattan fazla arttığını gösterdi. ağrısız grupla karşılaştırıldığında takip yılı.

CSC'nin teşhisi, bu patolojik durumu ve endotel disfonksiyonunu saptamak için yeterince güvenilir, yaygın olarak bulunan ve atravmatik yöntemlerin olmaması nedeniyle karmaşıktır. Tanısal arteriyografi yalnızca KAH'ı ekarte etmede yararlı olabilir.

CSC'nin tedavisi, bu hastalığın patogenezine dayanmalıdır, çünkü hekimin cephaneliğindeki geniş bir seçim genellikle yetersiz etkili tedaviye yol açar. Nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri (CCB'ler) gibi iskemiyi ortadan kaldırmak için kullanılan ilaçlarla standart tedavi,
β-blokerler ve potasyum kanal aktivatörleri değişen başarı oranlarıyla kullanılmıştır, bu nedenle tedavi için başka yaklaşımlar gereklidir.

CSC'nin patofizyolojisi

CSC heterojen bir sendromdur ve çeşitli patojenik mekanizmaları kapsar (Şema 1). Her şeyden önce, çoğu hasta geçici miyokardiyal iskemi ile ilişkili angina yaşar ve endotel disfonksiyonu gelişimine katkıda bulunan faktörlerden biridir. Endotel disfonksiyonunun birincil olarak oldukça aktif peroksidasyon ürünlerinin (serbest radikaller) artan oluşumu ile ilişkili olduğu varsayılmaktadır. Arteriyel hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diabetes mellitus (DM), sigara vb. migren. Vazospazmdaki CSC'nin patogenezinin endotel disfonksiyonundakinden farklı olup olmadığı henüz belirlenmemiştir. Ayrıca, her iki mekanizmanın da bir dereceye kadar patolojinin gelişmesinden aynı anda sorumlu olabileceği hipotezi vardır.

Moleküler ve hücresel düzeyde kalıtsal yatkınlık ve ihlal ile ilgili veriler bugün mevcut değildir.

Periferik kan mononükleer hücrelerinde gama-interferon ve kinin (B1 ve B2) reseptörlerinin ekspresyonunu kodlayan bir gene sahip kişilerde CSC'nin daha yaygın olduğunu doğrulayan kanıtlar vardır. Bu değişiklikler, mikro dolaşımın düzensizliğine ve dolayısıyla bir CSC kliniğinin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Miyokardiyal disfonksiyon ve iskemi

Vasküler endotel, kan damarlarının iç yüzeyini kaplayan ve dolaşan kanı hücre duvarının diğer katmanlarından ayıran tek bir hücre katmanından oluşur. Endotel, bariyer işlevine ek olarak, homeostazın korunmasında rol oynar ve çeşitli fiziksel ve kimyasal uyaranlara yanıt olarak vasküler tonusu etkileyen vazoaktif maddeler üretebilir. Bu nedenle nitrik oksit, endotel hücreleri tarafından üretilen ve vazodilatasyona neden olan faktörlerden biridir. Çeşitli düzenleyici faktörlerle etkileşime giren nitrik oksit, enflamatuar reaksiyonları, hücre çoğalmasını ve trombozu inhibe eder.

Endotel disfonksiyonu, arterlerin ve arteriyollerin yeterli stimülasyona yanıt olarak tam olarak dilate olamamaları, endojen nitrik oksidin biyoyararlanımında bir azalma ve kan plazmasındaki endotelin-1 seviyesinde bir artış ile karakterize edilir. Nitrik oksidin biyoyararlanımı birincil olarak miyokardiyal iskemi gelişimi ile ilişkili olabilirken, endotelin-1 seviyesindeki artış oksidatif stres ve endojen nitrik oksit inhibitörünün (serum dimetilarginin) seviyesindeki bir artışın bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bununla birlikte, antioksidan etkiye sahip diyet takviyelerinin kullanımının, endotel fonksiyonunu iyileştirmesine rağmen, kardiyovasküler olay insidansını azaltmadığına dikkat edilmelidir.

Son zamanlarda, Galiuto ve ark. yaptıkları çalışmada, adenosin ile test edildiğinde EKG'de ağrı ve ST segment depresyonu yaşayan CSC'li bir hasta alt grubunda koroner kan akış rezervinin önemli ölçüde azaldığını gösterdi. Lanza ve ark. ayrıca geçici iskemi belirtileri olmayan hastalarla karşılaştırıldığında CSC'li hastalarda ve nükleer manyetik rezonans incelemesinde geri dönüşümlü perfüzyon bozukluğu semptomları olan hastalarda koroner kan akımı rezervinde önemli bir azalma kaydetti. Aynı çalışmada, endotelyal bozuklukların bir sonucu olarak kapiller disfonksiyonun CSC'deki miyokardiyal iskemiden sorumlu olabileceğini doğrulayan sonuçlar elde edilmiştir.

CSC'li birçok hastanın egzersiz sırasında ortaya çıkan ve geçici miyokardiyal iskemi ile ilişkili geçici göğüs ağrısından muzdarip olduğu unutulmamalıdır; bu da hem geleneksel EKG hem de daha modern araştırma yöntemleri (nükleer manyetik rezonans vb.) .

Bazı çalışmalar CSC'ye metabolik bozuklukların eşlik edebileceğini bulmuştur. Örneğin, Buffon ve ark. CSC'nin, atriyal stimülasyondan sonra koroner sinüste oksidatif özelliklere sahip kardiyak hidroperoksit üretimini önemli ölçüde artırabildiğini buldu. Ayrıca perkütan koroner girişim sırasında balon genişlemesi sonucu total koroner arter tıkanıklığı gelişen hastalara benzer şekilde hidroperoksit ve konjuge dien düzeylerinde artış saptanmıştır.

Enflamatuar yanıt ve COSC

Endotel disfonksiyonu ayrıca sistemik enflamatuar reaksiyonlarla ve buna bağlı olarak C-reaktif protein (CRP) seviyesinde bir artışla ilişkilendirilebilir. Bazı araştırmalar, olası enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıklar dışlandığında, CSC'si olmayan kontrol hastalarına kıyasla, CSC'ye CRP düzeylerinde bir artışın eşlik edebileceğini göstermiştir. Ağrılı ve anjiyografisi normal olan hastalarda yüksek PSA düzeyi ile Holter monitorizasyonu sırasında iskemik atak sıklığı ve egzersiz testleri sırasında ST segment depresyonunun büyüklüğü arasında anlamlı bir ilişki olduğu bulundu. Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçların ve steroid hormonların CSC tedavisinde etkinliğini destekleyen az sayıda çalışma da mevcuttur. Ek olarak, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin ve statinlerin CSC tedavisindeki etkinliği, bunların anti-enflamatuar etkileriyle ilişkilendirilebilir.

İnsülin direnci ve CSC

İnsülin direnci, KKH'li hastalarda diğer laboratuvar kriterlerine göre daha sık görülür. Ana grup (CSC'li hastalar) ve kontrol grubu karşılaştırıldığında, hiperinsülinemi ve glukoz tolerans testinde yüksek CRP seviyeleri, birinci grubun temsilcilerinde anlamlı olarak daha yaygındı. Ek olarak, CSC'li hastaların açlık insülin seviyeleri daha yüksekti. Botker ve ark. , CSC hastalarında bozulmuş insülin direncinin, hücre zarı boyunca glikoz taşınmasındaki bir kusurdan kaynaklandığını gösterdi. Ayrıca, insülin direnci, endotele bağımlı vazorelaksasyon aktivitesinde azalma ile ilişkili olabilir. İnsülin düz kas hücrelerinin proliferasyon mekanizmasında ve vazokonstriksiyon oluşumunda anahtar bileşen olduğu için CSC'de de görülebilir.

Bazı çalışmalarda ayrıca DM'de damar duvarının elastik özelliklerini etkileyen, sertliğini artıran çok sayıda ileri glikosilasyon son ürünlerinin oluştuğu ve CSC'deki son çalışmaların sonuçlarına göre de bulunmuştur. arteriyel duvar sertliğinde ve karotis intima-media indeksinin kalınlığında bir artış.

östrojen etkisi

Daha önce belirtildiği gibi, CSC kadınlarda erkeklerden daha yaygındır. Üstelik bu patoloji menopoz öncesi ve sonrası dönemde daha sık kaydediliyor, bunun östrojen eksikliğinden kaynaklandığı sanılıyor. Bazı araştırmalar, CSC'li kadınlarda replasman tedavisi kullanımının olumlu sonuçlar verdiğini doğrulamaktadır: egzersizle ilişkili ağrının yoğunluğu ve sıklığı azalmıştır.

COSC'nin kliniği ve teşhisi

CSC'li hastalar arasında orta yaşlı insanlar, çoğunlukla kadınlar baskındır. Ana şikayet, fiziksel efor sırasında ortaya çıkan veya soğuk, duygusal stresle kışkırtılan anjina pektoris karakterindeki göğüs ağrısı bölümleridir; tipik ışınlama ile, bazı durumlarda ağrı koroner arter hastalığından daha uzun sürer ve nitrogliserin alarak her zaman durdurulmaz (çoğu hastada ilaç durumu kötüleştirir).

Enstrümantal muayene sırasında, hastaların önemli bir bölümünde gelen veya kalıcı iletim bozuklukları bulunur (His demetinin sol bacağının blokaj tipine göre). Retrosternal ağrı atağı sırasında istirahat EKG'si, egzersiz testleri ve 48 saatlik Holter monitorizasyonu, ST segmentinde 1.5 mm amplitüd ve 1 dakikayı aşan iskemik depresyon belirtileri gösterdi. İskemik atakların günlük profili, sabah ve öğleden sonra saatlerinde yüksek frekanslarını gösterir; gece ve sabahın erken saatlerinde iskemi nadirdir (koroner arter hastalığı olan hastalarda olduğu gibi). 201 Tl ile miyokardiyal stres sintigrafisi, ilaç birikiminin tipik iskemik fokal bozukluklarını gösterir.

Saldırı sırasında laboratuvar miyokardiyal laktat birikimini ortaya çıkarır. Hastalarda bir dipiridamol testi yapılırken, küçük koroner damarlar seviyesinde koroner kan akışında bir artış olmaz, klinik olarak bu, iskemi şiddetinde bir artış, göğüste ağrı görünümü ile kendini gösterir. Ergometrin testi pozitiftir ve kalp debisini değerlendirirken, ilaç uygulamasının arka planına karşı düşüşü not edilir.

Bugün, aşağıdakiler tanı kriterleri olarak ayırt edilir:
egzersiz sırasında (koşu bandı ve bisiklet ergometresi dahil) tipik göğüs ağrısı ve belirgin ST segment depresyonu;
48 saatlik EKG izleme ile 1 dakikadan uzun süren geçici iskemik ST segment depresyonu ≥ 1,5 mm (0,15 mV);
pozitif dipiridamol testi;
pozitif bir ergometrin (ergotavine) testi, arka planına karşı kalp debisinde bir azalma;
koroner anjiyografide koroner arterlerin aterosklerozunun olmaması;
koroner sinüs bölgesinden kan analizinde iskemi sırasında artmış laktat;
201 Tl ile stres miyokard sintigrafisi sırasında iskemik bozukluklar.

Ayırıcı tanı. Kardiyakjili bir hastanın ilk tedavisinde, bu durumun ayırıcı tanısı sorusu her zaman ortaya çıkar. Bu aşamada hastaya doğru bir şekilde sormak, ağrı sendromunun özelliklerini bulmak ve her şeyden önce bunların anjina pektorisin tipik belirtilerine nasıl karşılık geldiğini analiz etmek önemlidir.

Bir anamnez toplarken, hastanın yaşı ve cinsiyetine, risk faktörlerinin varlığına ve mesleki tehlikelere dikkat etmeye değer. Anjina pektoris kliniğini simüle edebilen komorbiditeyi (kalp hastalığı, uzun süreli anemi, tirotoksikoz, kronik akciğer hastalığı, vb.) gösteren mevcut tıbbi belgelerle önemli yardım sağlanabilir. Objektif bir inceleme, anjina pektorisi taklit eden hastalıkların karakteristik belirtilerini ortaya çıkarır: tiroid bezinde bir artış, torasik omurganın palpasyonunda ağrı, interkostal boşluklar, omuz eklemi, solunum seslerinde değişiklikler, taşikardi, aritmi, kalp bölgesindeki sesler. Bir hastayla yaptığınız konuşma, tıbbi kayıtların incelenmesi ve objektif bir çalışma temelinde, kardialjinin İKH veya CSC ile ilişkili olmadığına ikna olmuş olsanız bile, ancak başka bir nedenle, ek muayeneleri ihmal etmemelisiniz. Verilerinizi çürütün.

Hastanın ek muayene planı şunları içermelidir:
tam kan sayımı (aneminin dışlanması, gizli bir enfeksiyonla ilişkili olabilecek enflamatuar değişiklikler, romatolojik bir hastalığın aktivite belirtileri);
lipit spektrumu (ateroskleroz olasılığını belirleme);
açlık glukoz seviyesi ve/veya gerekirse bir glukoz tolerans testi (koroner arter hastalığı gelişimi için bir risk faktörü olarak diyabet hariç);
akut faz göstergeleri (SRP, sialik asitler, seromukoid, fibrinojen), romatoid faktör - romatolojik patolojiyi dışlamak için;
frengiyi ekarte etmek için yapılan çalışmalar;
standart EKG ve/veya egzersiz testleri, Holter izleme;
pnömoni, akciğerlerde tüberküloz süreci, plevral örtülerin varlığını dışlamanıza izin veren göğüs röntgeni (kalp boyutu, akciğer alanları);
omurganın osteokondrozunu veya diğer patolojilerini tespit etme olasılığını gösteren işaretler varsa, ön ve yan projeksiyonlarda torasik ve servikal omurganın röntgeni, fonksiyonel testler;
ekokardiyografi - kalp üfürümleri varlığında, topografik perküsyon sırasında veya radyografiye göre kalbin büyüklüğündeki değişiklikler;
fibrogastroduodenoskopi - sindirim sisteminden şikayetlerin varlığında ve aynı zamanda sternumun arkasında yanan ağrı (gastroözofageal reflü hastalığını dışlamak için);
karın organlarının ultrason muayenesi - kolesistit, pankreatit vb.'nin neden olduğu yayılan ağrıyı dışlamak için;
koroner anjiyografi - koroner arterlerin aterosklerotik lezyonlarının tamamen dışlanamadığı hastalarda yapılır.

Çoğu durumda listelenen çalışmalar, "göğsün sol yarısında ağrı sendromu" nda yer alan hastalıkları daha doğru bir şekilde ayırt etmemizi sağlar; aynı zamanda, optimal teşhis fizibilite algoritmasına göre çalışmalar yapılabilir. Başka bir deyişle, öznel ve nesnel inceleme yöntemlerinin verilerine dayanarak, daha fazla araştırma için bir plan hazırlamak gerekir (ekonomik maliyetler ve teşhis süresindeki azalma dikkate alınarak).

Kılavuz olarak, Şema 2'de sunulan algoritmayı kullanabilirsiniz. Bu durumda teşhis araştırmasının görevi, ağrının kardiyak ve ekstrakardiyak nedenlerinin ayrılmasıdır; Çoğu tıp kurumunda bulunan, kullanımı kolay ve ucuz olan EKG (rutin, egzersiz testleri veya Holter izleme) teşhis yapmak için başlangıç ​​yöntemi olarak seçildi. Vakaların %90-95'inden fazlasında EKG'de herhangi bir değişikliğin saptanması, ağrı sendromunun kardiyak oluşumu (kardiyak ve ekstrakardiyak nedenlerin bir arada olma olasılığını hatırlamaya değer olsa da) ve bunların yokluğu açısından endişe vericidir. aksini ikna eder. Daha sonra, hastaları yaş ve cinsiyete göre bölmek ve ardından belirli bir yaş ve cinsiyet grubunda en olası kardialjiyi ve tanıyı doğrulamak için yöntemleri analiz etmek gerekir. Yaş ve cinsiyet faktörlerini dikkate alan epidemiyolojik yaklaşım, maliyeti önemli ölçüde azaltır ve ek araştırma prosedürünü hızlandırır.

Ekstrakardiyak ağrı nedenini netleştirmek için, hasta şikayetleri, anamnez ve minimal fizik muayene temelinde yürütülen ek bir sendrom aramak gerekir. Sendromu (sindirim, solunum, kas-iskelet sistemi patolojisi vb.) netleştirdikten sonra, teşhis arama aralığı daha da daralacaktır.

Bu nedenle, kardialjinin ayırıcı tanısında, ana yöntemler hasta ile konuşma, fizik muayene, EKG (rutin ve izleme ve / veya egzersiz), optimal teşhis fizibilite ilkesini kullanarak önde gelen sendromların tanımlanması olmalıdır. Epidemiyolojik faktörler (cinsiyet, yaş, sigara kullanımı) önemlidir.

Mevcut terapötik stratejiler

Beta engelleyiciler

β-blokerler, özellikle semptomları olan veya egzersize yanıt olarak yüksek BP ile doğrulanan artmış sempatik aktivitesi olan hastalarda, CSC'li hastaların tedavisinde birinci basamak ajanlar olarak kabul edilebilir. Küçük, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, 7 günlük bir propanolol kürüne yanıt olarak, iskemik belirtilerde önemli bir azalma ve sürekli EKG izleme ile segmentte iyileşme olurken, verapamilin verildiği alt grupta reçete edildi, hiçbir pozitif dinamik gözlenmedi. Ayrıca başka bir küçük çalışmada atenolol, CSC'li hastalarda anjina ataklarının insidansını, egzersize yanıt olarak geri dönüşlü ST segment depresyonunu azalttı ve Doppler ekokardiyografide sol ventrikül performansını iyileştirdi. Ayrıca, CSC'nin klinik seyri üzerinde olumlu etkisi olan tek yöntem, amlodipin ve nitratlara kıyasla atenololün atanmasıydı. Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, nevibolol (selektif β 1-bloker) atanmasıyla CSC'li hastaların tedavisinde olumlu sonuçlar elde etmiştir. Bu nedenle, çalışmalar rezerv koroner kan akışının restorasyonunu, vasküler endotelyumdan nitrik oksit salınımını arttırdığını kaydetti.

Bu ilaç grubunun olumlu etkisi, kalp atış hızındaki azalma, miyokardiyal oksijen tüketimi, anti-iskemik etkiler ve CSC'li hastaların artan adrenerjik ton özelliğindeki azalma ile ilişkilidir.

Bununla birlikte, farklı çalışmaların β-blokerlerin etkinliği hakkında farklı istatistikler sağladığı ve% 19-60 olduğu belirtilmelidir.

nitratlar

Bugün, CSC'li hastalarda nitratların etkinliği konusu tartışmalıdır. Böylece, ilk çalışmalarda dil altı nitrat kullanımının normal koroner anjiyografisi olan hastaların sadece %42'sinde ağrıyı hafiflettiği gösterilmiştir. Bugiardini ve ark. çalışmalarında intrakoroner ve dilaltı nitratların olumlu etkisini göstermişlerdir. Radice ve ark. egzersiz testi puanlarında ve ST segment iyileşmesinde de iyileşme gösterdi, ancak bu puanlar KAH'lı hastalardan önemli ölçüde daha kötüydü. Dil altı nitrogliserin ile KKH hastalarında egzersiz testi puanlarının kötüleşebileceğini düşündüren çalışmalar da vardır.

Bu nedenle, CSC'li hastalarda nitrat kullanımına ilişkin geniş randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarının eksikliği göz önüne alındığında, bugün bunların göğüs ağrısı ve normal koroner anjiyografisi olan hastalarda etkinliği hakkında konuşmak imkansızdır.

Kalsiyum kanal blokerleri

CSC'li hastalarda CCB'lerin kullanımına ilişkin veriler de çelişkilidir.

Küçük, randomize, çift kör, kontrollü bir çalışmada, KKB'lerle (nifedipin ve verapamil) tedavi, anjina ağrısı kontrolünü önemli ölçüde iyileştirdi ve egzersiz performansını iyileştirdi. Başka bir kontrolsüz çalışmada, Montorsi ve ark. nifedipinin dört hafta dilaltı kullanımının egzersiz sırasında ST segment depresyonunu azalttığını, anjiyografiye göre koroner kan akım göstergelerini iyileştirdiğini göstermiştir. CSC'li hastalarda dihidropiridin kullanımı ile aynı sonuçlar elde edildi.

Bununla birlikte diltiazem, CSC'li hastalarda yararlı etkiler göstermemiştir. Verapamil kullanılarak yapılan randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada da aynı sonuçlar elde edildi.

nikondil

Potasyum kanal aktivatörü - nikorandil - arteriyel genişleme özelliklerine sahiptir. Deneysel çalışmalarda bu ilacın izole kalp kası üzerindeki antihipoksik etkisi gösterilmiştir. Daha ileri çalışmalar, anti-iskemik ve kardiyoprotektif etkiler göstermiştir. Yamabe ve ark. miyokardiyal iskemisi ve normal koroner anjiyografisi olan hastalara intravenöz nikorandil uygulamasıyla miyokardiyal kan beslemesinin restorasyonunu göstermiştir. Başka bir randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, CSC'li hastalarda iki haftalık nikorandil tedavisi, plaseboya kıyasla iskemik olayların çözülmesi, ST segmenti iyileşmesi ve egzersiz testinde iyileşme ile sonuçlanmıştır.

Bu nedenle nikorandil, CSC'li hastalarda tedaviyi incelemek ve uygulamak için umut verici bir yöndür.

Hormon değişim terapisi

Östrojen replasman tedavisi, menopoz öncesi ve sonrası kadınlarda CSC tedavisinde yararlı bir etkiye sahip olabilir. Bununla birlikte, kan pıhtılaşması ve meme kanseri riskinin artması nedeniyle kullanımı sınırlı olabilir. Ek olarak, tedavinin ilk aşamalarındaki etkinliğin uzun süreli tedavi ile azaldığına dair kanıtlar vardır.

CSC tedavisinde umut verici yönler

CSC'nin patofizyolojisine, yani endotel disfonksiyonunun ve oksidatif stresin rolüne ilişkin yeni veriler göz önüne alındığında, ana terapötik yaklaşımlar şu anda revize edilmektedir. ACE inhibitörlerinin ve statinlerin etkisinin incelenmesi özellikle ümit vericidir. Biguanidler ve ksantin oksidaz inhibitörleri de anti-iskemik etkilere sahip olabilir ve CSC'li hastalarda potansiyel olarak yararlı olabilir. Ayrıca stabil anjina pektorisli hastalarda ivabradin ve trimetazidinin kullanımına ilişkin aktif gelişmeler vardır, ancak CSC'li hastalarda kullanımları daha fazla çalışma gerektirir.

ACE inhibitörleri

Çok sayıda çalışmanın sonuçlarına göre, ACE inhibitörleri endotel disfonksiyonunu iyileştirmekte ve CSC'de olumlu bir etkiye sahip olabilmektedir. Böylece, randomize, kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, X. Kaski ve ark. ST segment depresyonunda azalma, CSC'li hastalarda egzersiz testi sırasında performansta iyileşme ve koroner kan akışında azalma gösterdi. Bu sonuçlar, silazopril kullanılarak yapılan başka bir küçük çift-kör çalışma ile doğrulanmıştır. Chen ve diğerleri tarafından yapılan çifte plasebo kontrollü bir çalışmada. ayrıca, sekiz hafta boyunca enalapril kullanımının yalnızca egzersiz testi puanlarını önemli ölçüde iyileştirmekle kalmayıp, aynı zamanda CSC'li hastalarda koroner kan akış rezervi ve endotelyal nitrik oksit düzeylerini de önemli ölçüde iyileştirdiğini gösterdi.

CSC'de ACE inhibitörlerinin kullanımının olumlu etkileri, endotelyal nitrik oksit seviyesinin restorasyonu ve l-arginin ve dimetilarginin (nitrik oksidin sistemik metabolizmasının bir indeksi) oranında bir azalma ile ilişkilidir.

statinler

Statin grubunun ilaçları, lipit düşürücü etkiye ek olarak, bir dizi başka etkiye de sahiptir. Bunlardan biri, anti-inflamatuar aktivite ve sonuç olarak, vasküler endotelyal fonksiyon üzerinde olumlu bir etkidir.

Randomize, kör, plasebo kontrollü bir çalışmada Kayıkçıoğlu ve ark. CSC'li hastalarda pravastatin 40 mg'ın etkinliğini göstermiştir. Aynı zamanda, egzersiz testi sırasındaki performansta ve endotel fonksiyonunda (brakiyal arter seviyesindeki akımla değerlendirilen) bir iyileşme oldu. Aynı sonuçlar Fabian ve ark. ana gruba ve plaseboya randomize edilen CSC'li hastaları karşılaştırırken, 12 hafta boyunca 20 mg'lık bir dozda simvastatin kullanırken. Yakın tarihli, randomize, prospektif, kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, CSC'li hastalarda altı ay boyunca atorvastatin (40 mg/gün) ve ramipril (10 mg/gün) kombinasyonu, egzersiz testi skorlarının normalleşmesiyle yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmiştir. ve Seattle Hasta Anketi sonuçları.

Ayrıca vasküler endotelyal fonksiyonda belirgin bir iyileşme ve vasküler duvarda antioksidan aktivitede azalma olmuştur. Bu nedenle, bir ACE inhibitörü ve bir statin kombinasyonu, CSC'li hastaların tedavisinde önemli bir ilerleme olabilir.

Metformin

Metformin anjiyoprotektif özelliklere sahiptir ve vasküler endotel fonksiyonunu iyileştirebilir. Jadhav ve arkadaşları tarafından göğüs ağrısı olan ve diyabetik olmayan anjiyografide normal koroner kan akışı olan kadınlarda yapılan küçük bir çalışmada, sekiz hafta boyunca günde iki kez 500 mg metformin, teste göre kombine Doppler ve iyontoforezde kapiller endotel fonksiyonunu iyileştirmiş ve miyokardiyal iskemiyi azaltmıştır. monoton fiziksel emek ve ST segment depresyonu, Duke skalası ve göğüs ağrısı düzeyi.

allopürinol

Allopurinol, 1966'dan beri gutun önlenmesinde ve tedavisinde yaygın olarak kullanılan güçlü bir ksantin oksidaz inhibitörüdür. Ayrıca oksidasyonu inhibe etme kabiliyeti araştırılmıştır.
6-merkaptopürin ve antitümör aktivite. Son zamanlarda, ürik asit azaltma ve ksantil oksidaz inhibisyonunun şiddetinden bağımsız olarak anjiyoprotektif özellikleri keşfedilmiştir. Deneysel ve klinik çalışmalarda, allopurinol ve aktif metaboliti oksipurinolün özelliklerinin iskemik miyokardiyumda kan perfüzyonunu iyileştirdiği, kronik kalp yetmezliği ve enflamatuar değişikliklerin semptomlarının ve belirtilerinin şiddetini azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca allopurinol miyokardiyal oksijen ihtiyacını azaltabilir.

CSC'nin patogenezinde oksidatif stresin önemi, peroksidasyon ürünlerinin aktivite seviyesinin doğrudan kardiyovasküler olayların gelişme riski ile ilişkili olduğu son çalışmaların verileriyle de doğrulanmaktadır. CSC'li hastalarda peroksit ürünlerinin aktivitesini azaltmayı amaçlayan terapötik stratejiler sınırlı etkinlik göstermiş olsa da. ACE inhibitörlerinin ve statinlerin birlikte kullanımı, hem peroksidasyon süreçlerini hem de vasküler endotel fonksiyonunu etkiler ve bu da iyi tedavi sonuçları sağlar. Yüksek dozlarda (600 mg/gün) allopurinol, ürik asit metabolizması üzerindeki etkisinden bağımsız olarak, endotel fonksiyonunu iyileştirir ve kronik kalp yetmezliği olan hastalarda oksidatif stresi azaltır. Aynı zamanda endotel fonksiyonu, diğer terapötik stratejilerden çok daha etkili olan ortalama %143 iyileşti. Allopurinol'ün CSC'deki etkinliği mevcut APEX çalışmasında değerlendirilecektir (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Diğer umut verici alanlar

CSC'li hastaların farmakolojik olmayan tedavisi yalnızca tıbbi tedaviye ek olarak düşünülmelidir. Böylece, küçük bir çalışmada, sekiz hafta boyunca, CSC'li hastalar, dayanıklılık için fiziksel aktivite ile testler yaparken, ağrı başlamadan önce fiziksel aktivite yapma süresi arttı.

Bazı çalışmalarda yaşam tarzını ve davranışı değiştirmeye yönelik hedeflenen psikolojik programların ağrı azaltma, egzersiz toleransı üzerinde olumlu etkisi olduğu kanıtlanmıştır.

Antidepresan imipramin, visseral etkilerinden dolayı analjezik özelliklere sahiptir. Küçük dozlarda imipramin koroner anjiyografisi normal olan hastalarda ağrı şiddetini azalttı, ancak hastaların yaşam kalitesini etkilemedi.

L-arginin'in intravenöz bolus uygulaması, endotelin-1 seviyesini düşürür ve nitrik oksit aktivitesini eski haline getirir, bu da endotel fonksiyonunun normalleşmesine yol açar.

Çözüm

CSC, patogenezi her zaman açıklanamayan çeşitli etiyolojik faktörlerden kaynaklanan patolojik bir durumdur. İlk çalışmalar CSC'nin iyi huylu bir seyrini göstermiş olsa da, CSC'li hastaların %50'sinden fazlasının önümüzdeki 10 yıl içinde koroner damarlar düzeyinde organik bozukluklar geliştirdiği ve anjiyografi ile doğrulandığı şimdi kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, oksidatif stresi azaltmayı ve endotel fonksiyonunu eski haline getirmeyi amaçlayan modern etkili terapötik stratejilerin kullanılması, CSC'li hastalarda yaşam kalitesini ve prognozu önemli ölçüde iyileştirebilir.

Bibliyografya revize ediliyor.

İnceleme V. Savchenko tarafından hazırlanmıştır.

Metabolik bozuklukların en yaygın türlerinden biri metabolik sendromdur. Bu durum kentleşme, yetersiz beslenme ve düşük fiziksel aktivite ile doğrudan ilişkilidir. Hastalığın diğer isimleri: ölüm dörtlüsü, X sendromu.

Metabolik sendrom hakkında ilk kez geçen yüzyılın seksenlerinde konuşulmaya başlandı. Doktorlar obezite, diyabet, hipertansiyon, ateroskleroz prevalansı hakkındaki verileri özetlediler. Çoğu zaman hastaların nadiren listelenen hastalıklardan birine sahip olduğu ortaya çıktı. Genellikle patolojiler birleştirilir ve birbirini ağırlaştırır.

Metabolik sendrom prevalansı oldukça yüksektir. Gelişmiş ülkelerde, 30 yaşın üzerindeki kişilerde vakaların %10-35'inde bu patolojinin belirtileri görülmektedir. Yaşlılarda, sendromun bileşenleri vakaların %35-45'inde görülür. Erkeklerin bu tür ihlalleri yaşama ihtimalinin daha düşük olduğuna inanılmaktadır. Kadınlarda metabolik sendrom genellikle menopozda oluşur ve östrojen seviyelerinde düşüş ile ilişkilidir.

Son yıllarda, metabolik sendrom gençler arasında hızla yayılmaktadır. Böylece, ergenler arasındaki hasta sayısı yıllar içinde neredeyse iki katına çıktı. Artık her 15 minörde bir sendromun bileşenleri bulunuyor.

Hastalık kriterleri

Bilim adamları hala X sendromunun kriterlerini tartışıyorlar. Listelenen belirtilerden en az 2'sinin gözlenmesi durumunda genellikle bir hastanın patolojiye sahip olduğu kabul edilir.

Metabolik sendromun olası semptomları:

• bozulmuş karbonhidrat toleransının arka planına karşı insülin direnci;
• dislipidemi (artan trigliserit seviyeleri, yüksek yoğunluklu lipoproteinlerin konsantrasyonunda azalma);
• artan kan pıhtılaşması (tromboz eğilimi);
• sempatik sinir sisteminin yüksek tonuna bağlı hipertansiyon;
• abdominal obezite (erkekler ve kadınlar için kriterlere göre);
• hiperürisemi.

İnsüline düşük doku hassasiyeti kan testleri ile doğrulanır. Laboratuvar, endojen insülin, kan şekeri seviyesini inceler. Daha sonra, bu göstergelerin oranı hesaplanır. Caro ve Homa indeksleri özel formüller kullanılarak hesaplanır. Ek olarak hastalara oral glukoz yükleme testi (şeker eğrisi) verilir.

İnsülin direnci ve düşük karbonhidrat toleransı şunları doğrular:

• açlık şekeri 5,5 mmol/l'den fazla;
• normalin üzerinde insülin (referans değerleri 2,7–10,4 mcU/ml veya 6–24 mcU/m);
• Caro endeksinin değeri 0,33'ten küçüktür;
• Homa endeksinin değeri 2,7'den büyüktür;
• egzersizden 2 saat sonra glisemi 7,8 mmol/l'den fazla.

Dislipidemi, kandaki yağ konsantrasyonunun ihlalidir. Genellikle hastalar, yüksek yoğunluklu lipoproteinlerdeki bir düşüşün arka planına karşı aterojenik kolesterol fraksiyonlarının seviyesinde bir artış gözlemler. Erkekler ve kadınlar için kriterler biraz farklıdır.

Metabolik sendroma aşağıdakiler eşlik eder:

• kan trigliseridlerinde 1.7 mmol/l ve üzerine kadar artış;
• düşük yoğunluklu lipoproteinlerde 3,0 mM/l veya daha fazla bir artış;
• yüksek yoğunluklu lipoproteinde erkeklerde 1,0 mM/l'den (kadınlarda 1,2 mM/l) daha az azalma.

Hemostaz, pıhtılaşma hızı, kanama süresi vb. kriterlere göre değerlendirilir. Metabolik sendrom, hiper pıhtılaşma ve bir plazminojen aktivatör inhibitörünün konsantrasyonunda bir artış ile karakterize edilir.

Hipertansiyon, tekrarlanan basınç ölçümleri ve 24 saatlik izleme ile tespit edilir.

Arteriyel hipertansiyon, 140/90 mm Hg'den daha yüksek bir basınçta teşhis edilir. 135/80 mm Hg'ye bile bir artış. Sanat. halihazırda X sendromu kriterlerini karşılamaktadır.

Sempatik sinir sisteminin tonu, özel testler ve enstrümantal ölçümler kullanılarak değerlendirilebilir. Uygulamada tarama için basit bir dermografizm testi kullanılmaktadır.

Karın obezitesi antropometrik verilere göre teşhis edilir. Hastanın bel ve basen ölçüleri alınır. Daha sonra bu göstergeler arasındaki oran hesaplanır. Metabolik sendrom, bel/kalça oranının erkeklerde 0,95'ten, kadınlarda 0,86'dan fazla artmasına neden olur. Bir kriter olarak, sadece bel ölçüsünü kullanırlar. Karın obezitesi erkeklerde 96 cm, kadınlarda 88 cm'nin üzerinde bir değer ile teşhis edilir.

Protein metabolizması, kandaki ürik asit seviyesi ile değerlendirilir. Erkeklerde seviyesi 416 μM / l'yi ve kadınlarda - 387 μM / l'yi geçebilir. Birçok hasta gutun klinik belirtilerini yaşar.

patolojinin nedenleri

Bilim adamları metabolik sendromun semptomlarını insülin direnci olarak açıklıyor. Diğer metabolik bozuklukların tetikleyicisi olarak kabul edilen pankreas beta hücrelerinin hormonuna dokuların duyarlılığının düşük olmasıdır.

İnsülin reseptörlerindeki kusur kalıtsaldır. Ebeveynlerde bu patoloji varsa, çocuklara bulaşma olasılığı% 50-70'tir.

İnsülin direnci, dokuların hormona yeterli yanıtının yokluğunda kendini gösterir. Hücreler, reseptör sayısının az olması veya verimlerinin düşük olması nedeniyle sinyalleri algılamaz. Sonuç olarak, fizyolojik konsantrasyonlarda insülinin etkisi yoktur. Bu, kan şekerinde bir artışa, hücrelerde bir enerji açığına, dehidrasyona vb. yol açar. İnsülin direncini yenmek için pankreas daha fazla hormon salgılamaya başlar. Kan seviyesi normalin üst sınırını aştığında yan etkiler gelişmeye başlar.

Çok fazla insülin neden olur:

• sempatik sinir sisteminin aktivasyonu;
• artan kan basıncı;
• damar duvarında hasar;
• kadınlarda polikistik yumurtalıkların ve hiperandrojenizmin gelişimi;
• erkeklerde erektil disfonksiyonun gelişimi.

Karaciğer dokusunun insülin direnci, metabolizma üzerinde özellikle olumsuz bir etkiye sahiptir. Hepatositler, fazla miktarda aterojenik kolesterol ve trigliserit sentezler. Ayrıca karaciğerdeki değişiklikler nedeniyle hiperglisemi gelişir (glikoneogenez aktive olur).

Metabolik sendromun temel özelliklerine (hipertansiyon, obezite, dislipidemi, hiperürisemi ve hiperglisemi) sahip hastalarda, vakaların %95-100'ünde insülin direnci bulunur. Bu, diğer bileşenlerin gelişiminde hormona düşük duyarlılığın öncü rolünü doğrular.

Metabolik bozuklukların önlenmesi

Metabolik patolojinin genetik nedenini ortadan kaldırmak imkansızdır. Ancak hastalığın gelişimi için risk faktörlerine göre hareket etmek mümkündür.

Artan insülin direnci şunlara yol açar:

• sedanter yaşam tarzı;
• aşırı vücut ağırlığı;
• gıdanın aşırı kalori içeriği;
• kronik stres;
• sigara içmek.

Metabolik sendromun önlenmesi için erkeklere ve kadınlara doğru yaşam tarzı önerilir:

• kötü alışkanlıkların reddi;
• dengeli beslenme;
• dozlanmış fiziksel aktivite.

Vücut ağırlığını normal aralıkta tutmak özellikle önemlidir. Vücut kitle indeksi obeziteyi tespit etmek için kullanılır. Bu parametre özel bir formül kullanılarak hesaplanır. Normalde, endeks 25 kg / m2'yi geçmez.

Bir hastaya obezite teşhisi konulursa, diyette kalori sayması, yağlı ve tatlıyı sınırlaması, düzenli egzersiz yapması gerekir.

Bazen fazla kilolardan kurtulmak çok zordur. Yaşam tarzı değişikliği gözle görülür sonuçlar vermiyorsa, obezite ilaçla veya ameliyatla tedavi edilir.

Sendrom X tedavisi

Metabolik sendromun tüm bileşenleri, sürekli tıbbi izleme gerektirir. Hastalar uzmanlar tarafından gözlemlenmeli ve düzenli olarak test edilmelidir.

Metabolik sendrom için tıbbi tedavi şunları içerir:

• statinler ve fibratlar;
• antihipertansif ilaçlar;
• antiplatelet ajanlar ve antikoagülanlar;
• hipoglisemik ilaçlar;
• allopurinol ve benzeri maddeler;
• orlistat, sibutramin, vb.

Metabolik sendrom, farklı uzmanlık alanlarından doktorlar tarafından tedavi edilmesini gerektirir: terapist, endokrinolog, kardiyolog, jinekolog veya androlog, gastroenterolog.

Sendromun ortak bir kök nedeni vardır - insülin direnci. Patogenetik tedavi için bu kusuru ortadan kaldıran ilaçlar kullanılır.

Doktorlar şunları kullanır:

• biguanidler;
• inekler;
• tiyazolindionlar;
• alfa-glukosidaz inhibitörleri.

Metformin biguanid genellikle erkeklerde ve kadınlarda tercih edilen ilaçtır. Vücut üzerindeki etkisi karaciğer, yağ ve kas dokusu düzeyinde gerçekleşir.

Metformin:

• hepatositler tarafından glikoz üretimini azaltır;
• bağırsakta glikoz emilimini engeller;
• dislipidemiyi düzeltir;
• hipertansiyonun şiddetini azaltır;
• tromboz eğilimini azaltır;
• insülin reseptörlerinin sayısını arttırır;
• endojen insülin konsantrasyonunu azaltır;
• kilo kaybını teşvik eder.

Metformin, beta hücrelerinde insülin sentezini aktive etmediği için hipoglisemik durumlara neden olmaz.

Incretins de reçete edilebilir. Bu modern ilaçlar, insülin direnci ve hiperglisemi ile savaşmak için 10 yıldan uzun süredir kullanılmaktadır. Pankreas hücreleri üzerinde hareket ederler. İnkretinler insülin sentezini geliştirir. Ayrıca glukagon üretimini normalleştirirler. Bu hormon hiperglisemi sırasında kana salınmayı bırakır, bu da insülin direncinin yenildiği anlamına gelir. İnkretinler ayrıca karaciğeri de etkiler. Sonuç olarak, hepatositlerin insüline duyarlılığı artar.