Pankreatoduodenal rezeksiyon endikasyonları:

• Pankreas başının ve duodenumun ana meme ucunun malign neoplazmaları
• pankreas kanseri
• periampüller kanser
• Pankreas başı apsesi

Pankreatoduodenal rezeksiyon öncesi analizler:

• İdrar ve kanın genel analizi
• Tümör belirteçleri CA 19 9 ve CEA için analiz
• endoskopik ultrason
• Karın BT

Pankreatoduodenal rezeksiyon tekniği:

Bu genel anestezi altında yapılan çok ciddi bir operasyondur. Cerrah karında enine bir kesi yapar. Ameliyat sırasında midenin bir kısmı, pankreasın bir kısmı, safra kesesi ve duodenum çıkarılır. Bölgesel lenf düğümleri eksize edilir. Bu organların rezeksiyonundan sonra, cerrah mideyi jejunuma bağlar - bir gastroenteroanastomoz oluşturur. Eksize edilen tüm dokular, ileri tedaviyi belirlemek için histolojik incelemeye gönderilir.

Operasyon süresi:

5 ila 7 saat

Iyileşme süresi:

Ameliyat bitiminde hasta yoğun bakım ünitesine, durumu stabil hale geldikten sonra cerrahi bölümüne nakledilir. Hasta, NPCS sağlık personelinin 24 saat gözetimi altındadır. Ağrı kesiciler intravenöz olarak verilir. Hasta kendi başına yiyip içebilecek duruma gelene kadar yiyecek ve sıvının vücuda girdiği bir damlalık takılır. Daha sonra kendisine günde dört terapötik diyet öğünü verilecek. Bilimsel ve Pratik Cerrahi Merkezi'nin sağlık personeli, hastaya mümkün olan en kısa sürede fonksiyonların geri kazanılmasını ve normal yaşam tarzına dönülmesini amaçlayan çok çeşitli rehabilitasyon prosedürleri sağlar. 7-10. Günlerde hasta taburcu edilir.

1 Devlet Sağlık Kurumu "Ulyanovsk Özel Tıbbi Bakım Türleri için Bölgesel Klinik Merkezi"

2 Ulyanovsk Devlet Üniversitesi

Bu çalışmanın amacı, acil serviste pankreas başı (PA) adenokarsinomlu hastaların tedavisinde pankreatikoduodenal rezeksiyon (PDR) olanaklarını retrospektif olarak değerlendirmektir. Pankreatoduodenal bölgede tümör benzeri formasyonu olan 82 hastanın muayene ve cerrahi tedavi sonuçları sunulmaktadır. Muayene sonuçlarına göre ortaya çıktı: 64'te - biliopankreatoduodenal bölgenin kanseri; 11 hastada hiperbilirubinemi ile komplike olan psödotümör pankreatit vardı; 7'de - tıkanma sarılığı ile komplike olan pankreas başının bir kisti. On hastaya (%8,2) radikal cerrahi, PDR, 72 hastaya (%91,8) palyatif müdahale uygulandı. Postoperatif erken dönemde (ameliyattan 6-7 hafta sonra) 2 hastada ölümcül sonuç gözlendi. Ölüm nedeni pankreatojejunoanastomozun başarısızlığıydı. Ameliyat edilen tüm hastalardan 8 hasta ameliyattan sonraki 16-48. Günde tatmin edici bir durumda taburcu edildi. Uzun vadeli sonuçlar 2-5 yıllık bir süre boyunca 6 hastada takip edilebildi - ölümcül sonuçlar yoktu. Bu nedenle, hastalar acil servislere geç kabul edilir, gelişen komplikasyonların arka planına karşı, hastaların çoğu cerrahi bölüme kabul edilmeden 2-4 hafta önce bir pratisyen hekim veya bulaşıcı hastalık uzmanı tarafından tedavi edilir. Geç tanı, cerrahi girişimlerin radikalizm yüzdesinin düşük olmasına neden olur. Operasyonun büyük travmatik doğası, şiddetli kolemik ve tümör zehirlenmesi, postoperatif dönemde önemli sayıda komplikasyon ve yüksek mortaliteyi açıklar. PDR, radikal cerrahi aralığını sınırlayan hayatı tehdit eden komplikasyonlar açısından en yüksek risk kategorisinde olmaya devam ediyor. Pankreas başı kanseri ve sarılıkla komplike hale gelen kronik pankreatit için radikal cerrahinin sınırlarını rasyonel olarak genişletmenin, ameliyat tekniklerini iyileştirmenin ve sonuçları iyileştirmenin yollarına yönelik kapsamlı bir araştırmaya ihtiyaç vardır.

pankreas baş kanseri

radikal operasyon

pankreatoduodenal rezeksiyon

1. Baichorov E. Kh., Novodvorsky S. A., Khatsiev B. B. ve diğerleri Pankreatikoduodenal rezeksiyon sırasında pancreaticogastroanastomosis // Khirurgiya. - 2012. - Sayı 6. - S. 19-23.

2. Gorodnov S. V., Nabegaev A. I., Tyurina T. M. ve diğerleri Pankreatoduodenal bölgenin tümör patolojisinde tıkanma sarılığının tedavisinde deneyim // Bugün onkoloji: hasta, durum, tıp topluluğu. VII Rusya. bilimsel ve pratik. konf. (Ulyanovsk, 20–21 Ekim 2011). – Ulyanovsk, 2011. – S.82-84.

3. Davydov M. I., Aksyonov E. M. 2004 yılında Rusya ve BDT'deki malign neoplazmların istatistikleri // Vestnik RONTS im. N. N. Blokhin RAMS. - 2006. - 132 s.

4. Kubyshkin V. A., Vishnevsky V. A., Buriev I. M. ve diğerleri Pilor korumalı PDR // Cerrahi. - 2003. - No. 3. - S. 60–63.

5. Patyutko Yu I., Kotelnikov A. G., Abgaryan M. G. ve diğerleri Pankreas başı kanseri: modern tedavi ve gelecekteki beklentiler // Cerrahi Gastroenteroloji Bülteni. - 2007. - No.3. -S.5-16.

6. Shetveryan G. A. Pankreas başı ve periampüller bölge kanserinin tedavisinde pankreatoduodenal rezeksiyon: Tezin özeti. iptal et. Bal. Bilimler. - M., 2006. - 25 s.

7. Wenger F.A., Jacobi C.A., Haubold K. ve ark. Pankreas adenokarsinomunda duodenopankreatektomi sonrası gastrointestinal yaşam kalitesi. Prospektif randomize bir çalışmanın ön sonuçları: pankreatoduodenektomi veya pilor koruyucu pankreatoduodenektomi // Chirurg. - 1999. - Cilt 70, No. 12. - R. 1454-1459.

giriiş

Pankreatikoduodenal rezeksiyon (PDR) ülkemizde hem pankreas tümörlerinde hem de kronik pankreatitte gerçek ihtiyaç çok yüksek olmasına rağmen nadir görülen bir ameliyat olmaya devam etmektedir. Literatürdeki yayınlara göre bu tedavinin endike olduğu hastaların çok küçük bir kısmında radikal cerrahi tedavi uygulandığı söylenebilir. Pankreas kanserinin başlangıç ​​aşamasında saptanması %10 ila %30 arasında değişmektedir ve hastaların %10'una kadar radikal tedavi mümkündür. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 29.000'den fazla pankreas adenokarsinomu vakası teşhis edilmektedir. Bu hastaların sadece %10-20'sinde rezeke edilebilir tümörler vardır ve 25.000 (%83) hasta 12 ay içinde ölür. tanı konulduktan sonra. Rusya'da erkekler arasında pankreas kanserinden ölüm oranı 10,7, kadınlar arasında - 100 binde 8,7. 2004 yılında Rus popülasyonunun malign tümörlerden ölüm yapısında, erkeklerde pankreas kanserinin göreceli insidansı% 4,6 (6 yer) idi. ), kadınlar arasında - %5,1 (7. sıra).

Acil cerrahi bölümündeki tıbbi bakım hacmi başlangıçta kanser hastalarının radikal tedavisini sağlamaz. Bu, Rusya Federasyonu'ndaki tıbbi bakım organizasyonuna göre onkolojik dispanserler tarafından yapılmalıdır. Ancak, ne yazık ki, ayakta tedavi-poliklinik bağlantısını atlayarak nöbetçi cerrahi departmana giren bir onkolojik hasta kategorisi var: ya kendi kendine temyiz yoluyla, ancak çoğu zaman ambulans servisi tarafından. Farklı lokalizasyon sözde komplike kanserleri olan bu hasta grubu. Bu hastalar Acil Cerrahi Bölümü tarafından tedavi edilmektedir. Ne yazık ki, bu hasta kategorisi yıldan yıla artmaktadır. Böylece, Rusya'da 1995'te pankreas kanseri insidansı 100.000 nüfusta 8.6 idi, bu da tüm kötü huylu neoplazmaların %3'üne tekabül ediyor. En fazla vaka sayısı 60 yaşın üzerindeki kişilerdir. 1991'den bu yana beş yıllık bir süre içinde, erkeklerde pankreas kanseri insidansı %7.4, kadınlarda ise %4.9 arttı. Pankreatoduodenal bölge kanseri de dahil olmak üzere onkolojik hastaların büyümesiyle benzer bir durum, 20 yıllık tıbbi gelişmeden sonra bile kliniğimizde kaydedildi.

Çalışmanın amacı: acil serviste pankreas başı adenokarsinomu olan hastaların tedavisinde pankreatoduodenal rezeksiyon olasılıklarını retrospektif olarak değerlendirmek.

Materyal ve araştırma yöntemleri

2006'dan 2012'ye kadar olan dönemde, Ulyanovsk Devlet Üniversitesi Hastane Cerrahisi Anabilim Dalı kliniğinin bulunduğu Ulyanovsk Bölgesel Klinik Özel Tıbbi Bakım Türleri Merkezi'nin 5. cerrahi bölümünde, tümör benzeri oluşumu olan 82 hasta pankreatoduodenal bölge tedavi edildi. Pankreatoduodenal bölgenin malign tümörlerinin insidansı artmaya devam etmektedir. 2006 yılında, çeşitli lokalizasyonlarda komplike kanseri olan 41 hasta, 7 hastaya pankreas kanseri teşhisi konan 5. cerrahi bölümden geçti ve 2012'de 16'sı pankreatoduodenal bölge kanseri olmak üzere 87 hasta vardı (Tablo 1). .

Tablo 1. Acil servise başvuran kanser hastası sayısı

Hastalar, esas olarak pankreas kanserinin özelliği olan hiperbilirubinemi, böbrek karaciğer yetmezliği ve bir dizi başka komplikasyon olan komplikasyonlarla zaten hastaneye kabul edildi. Bu, periampüller bölgenin pankreas ve organ kanserinin birincil önlenmesinin olmaması ile açıklanabilir.

82 hastanın 64'üne biliopankreatoduodenal bölge kanseri teşhisi kondu (tanı anamnez, klinik tablo, ultrason verileri (ultrason) ve bilgisayarlı tomografi temelinde konuldu, bazı hastalar ayakta tedavi için onkoloji dispanserinden kabul edildi) tıkanma sarılığı için palyatif cerrahi uygulayın). Ve 11 hastaya hiperbilirubinemi ile komplike olan psödotümör pankreatit teşhisi kondu (tanı yalnızca anamnez verilerine göre kondu - bu geçmişte en az 3-4 akut pankreatit atağıdır, hastalar kural olarak yoğun bakımdadır) ünite, alkol kötüye kullanımı) ve 7'de - pankreas başının kisti, ayrıca tıkanma sarılığı ile komplike hale geldi (tanı ultrason verileriyle doğrulandı). 82 hastanın %100'ü ameliyat edildi.

On hastaya (%8,2) radikal cerrahi pankreatoduodenal rezeksiyon, 72 hastaya (%91,8) palyatif girişimler (bypass biliyodigestif anastomozlar, tanısal laparotomi) uygulandı. Radikal olarak ameliyat edilen hastaların yaşları 43 ile 66 arasında değişiyordu, 6'sı erkek, 4'ü kadındı.

10 hastadan PDR şunlar için yapıldı: 1 - psödotümör pankreatit (histolojik olarak - kronik sklerozan pankreatit), 3 - duodenumun majör duodenal papilla kanseri, pankreas başına invazyon, 4 - pankreas başının kanseri (Şek. 1), 1 - pankreas başının metastatik lezyonu olan sağ böbrek kanseri, gastrointestinal sisteme masif arteriyel kanama ile komplike olan pankreas başı kisti olan 1 hasta (Şek. 2).

Şekil 1. Pankreas başı kanseri, hasta F. (dosya no. 445 tarih, 24 Şubat 2008)

Pirinç. 2. Gastrointestinal sisteme kanama ile komplike olan pankreas başı kisti, hasta M. (vaka dosyası No. 2253, 04.08.2009)

Araştırma sonuçları

Tüm hastalar, altta yatan hastalığın gelişen komplikasyonları nedeniyle acil olarak hastaneye kaldırıldı: 8 kişi, değişen şiddette tıkanma sarılığı (başvuru sırasındaki toplam bilirubin seviyesi 82,54 mmol/l ila 235,62 mmol/l arasındaydı), biri semptomlu subkompanse duodenal stenoz, gastrointestinal kanaması ve şiddetli anemisi olan bir hasta.

Tıkanma sarılığı bulgusu olmayan pankreas başı tümörlü 2 hastaya eş zamanlı operasyon uygulandı. Eşzamanlı girişimin kontrendikasyonları şunlardı: yüksek hiperbilirubinemi, 14 günden fazla sarılık süresi, böbrek ve karaciğer yetmezliği fenomeni. Tıkanma sarılığı ve yüksek düzeyde hiperbilirubinemisi olan 8 hastaya iki aşamalı müdahaleler uygulandı. İlk aşamada, kolemik zehirlenmeyi azaltmak için safra yollarında dekompresif bir operasyon yapıldı - 6 hastaya Brown'a göre interintestinal anastomoz ile kolesistojejunoanastomoz uygulandı, 1 - koledokoduodenoanastomoz, 1 - Vishnevsky'ye göre koledok drenajı. Dekompresif müdahaleden 10-14 gün sonra ikinci aşamada radikal cerrahi uygulandı. Bu zamana kadar, hastalarda total bilirubin seviyesinde normalleşme veya önemli bir azalma gözlendi.

Pankreatoduodenal kompleksin çıkarılmasından sonra, gastrointestinal sistemin devamlılığının sağlanması ve pankreas güdüğünün ve safra kanalının içine dahil edilmesi farklı yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Daha önce bir yanda pankreato- ve biliyodigestif anastomoz ve diğer yanda duodenojejunal anastomoz.

Pankreatoduodenal rezeksiyon, klasik Whipple tekniğine göre yapıldı ve pankreas başı, duodenumun tamamı, midenin en az 1/2'si ve ortak hepatik kanalın distal kısmı dahil olmak üzere bir organ kompleksinin çıkarılmasını içeriyordu. Pankreatoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşaması, kabul edilen sırayla gerçekleştirildi: biliyodigestif, pankreatojejunoanastomoz ve ardından gastroenteroanastomoz.

Pankreatojejunoanastomoz, Galeev'in modifikasyonunda gerçekleştirilir. Operasyonların süresi 2 saat 45 dakika ile 4 saat 5 dakika arasında değişmekteydi.

Cerrahları acil serviste PDR yapmaya zorlayan nedir?

İstatistiklere göre, hastaların yaklaşık% 30'u tanıdan bir ay sonra ölüyor ve ortalama sağkalım 6 aydır. Onkoloji hastanelerinde hastalık süresini artıran bu operasyon için sıra bulunmaktadır. Bütün bunlar, cerrahları pankreatoduodenal bölgenin teşhis edilmiş tümörleri için en agresif cerrahi taktikleri uygulamaya zorlar.

Bununla birlikte, deneyimlerimize dayanarak, kanser hastalarına ek olarak, böylesine karmaşık bir ameliyatı gerçekleştirmesi gereken bir hasta kategorisi de vardır, o da PDR'dir. Bunlar, tıkanma sarılığı ile komplike olan psödotümör pankreatitli hastalardır. Ve ayrıca, kişisel deneyimimizin gösterdiği gibi, kanama ile komplike olan pankreas başının kistleri ile.

Postoperatif erken dönemde (ameliyattan 6-7 hafta sonra) 2 hastada ölümcül sonuç gözlendi. Ölüm nedeni pankreatojejunoanastomozun başarısızlığıydı. Bir hastada ameliyat sonrası erken dönem, konservatif olarak tedavi edilen pankreatit gelişimi ile komplike oldu. Dokuz hastada değişen derecelerde postoperatif akut pankreatit gözlendiği, bu nedenle ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında yoğun profilaksi yapıldığı unutulmamalıdır. Ve sadece bir hastada akut pankreatit belirtisi yoktu - psödotümör pankreatit, tip 2 diabetes mellitus, insüline bağımlı bir hasta, ameliyat sırasında bezin açıkça çalışmadığı. Ameliyat edilen tüm hastalardan 8 hasta ameliyattan sonraki 16-48. Günlerde tatmin edici bir şekilde taburcu edildi. 2-5 yıl açısından 6 hastada uzun dönem sonuçlar izlenebildi - ölümcül sonuç yoktu.

Pankreatikoduodenal rezeksiyon tek radikal tedavi yöntemidir: pankreas başı kanseri, ortak safra kanalının periampüller kısmı ve ana duodenal meme ucu kanseri. PDR çok daha az sıklıkla kullanılır: psödotümör pankreatit, pankreas başının apsesi, mide tümörünün pankreas başına penetrasyonu, pankreas başının kistleri, gastrointestinal sisteme kanama ile komplike.

Hastalar acil servise geç kabul edilir, gelişen komplikasyonların arka planına karşı hastaların çoğu, cerrahi bölüme kabul edilmeden önce 2-4 hafta ikamet yerinde bir pratisyen hekim veya bulaşıcı hastalık uzmanı tarafından tedavi edildi. Geç tanı, cerrahi girişimlerin radikalizm yüzdesinin düşük olmasına neden olur.

Operasyonun büyük travmatik doğası, şiddetli kolemik ve tümör zehirlenmesi, postoperatif dönemde önemli sayıda komplikasyon ve yüksek mortaliteyi açıklar.

Pankreatikoduodenal rezeksiyon, radikal cerrahi aralığını sınırlayan, yaşamı tehdit eden en yüksek riskli komplikasyonlar arasında yer almaktadır.

Tüm bu veriler, sorunun kapsamlı bir şekilde incelenmesine duyulan ihtiyacı ve her şeyden önce, pankreatik başı kanseri ve sarılıkla komplike kronik pankreatit için radikal cerrahinin sınırlarını rasyonel olarak genişletmenin, cerrahi teknikleri iyileştirmenin ve sonuçları iyileştirmenin yollarını aramanın gerekliliğini göstermektedir.

İnceleyenler:

Ostrovsky V.K., Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Topografik Anatomi ve Diş Hekimliği Kursu ile Genel ve Operatif Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı, Ulyanovsk Devlet Üniversitesi, Ulyanovsk.

Rodionov V.V., Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Onkoloji ve Radyasyon Teşhisi Anabilim Dalı Başkanı, Ulyanovsk Devlet Üniversitesi, Ulyanovsk.

bibliyografik bağlantı

Pankreatikoduodenal rezeksiyonun ana komplikasyonu pankreatodigestif anastomozun başarısızlığıdır (%5-40) ve bu nedenle pankreatikoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşaması için çok sayıda farklı yöntem geliştirilmiştir, ancak bunların hiçbiri fizyolojik değildir. Yazarın pankreatoduodenal rezeksiyon modifikasyonu önerildi - fizyolojik rekonstrüksiyon (14 hastada kullanıldı), 10 hasta standart pankreatoduodenal rezeksiyonun yapıldığı kontrol grubunu oluşturdu. Ana grupta 1 (%7), kontrol grubunda 3 (%30) hastada pankreatikojejunoanastomoz başarısızlığı kaydedildi. Her iki grupta da postoperatif mortalite olmadı. Ortalama hastanede kalış süresi sırasıyla 14,2 ve 19,5 gündü. Pankreatoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşamasının geliştirilmiş modifikasyonu ilk etkinliğini göstermiştir.

giriiş

Pankreatoduodenal rezeksiyon (PDR) veya Whipple operasyonu, pankreas başı, periampüller bölge ve distal ana safra kanalının habis ve selim neoplazmaları için standart tedavi yöntemidir.

İlk olarak 1935'te açıklanan "klasik" Whipple ameliyatı, midenin distal rezeksiyonu, kolesistektomi ile ortak safra kanalının rezeksiyonu, pankreas başının, duodenumun çıkarılmasını ve ardından rekonstrüktif bir aşamayı içerir: pankreatojejunostomi, hepatikojejunostomi ve gastrojejunostomi. Pankreas cerrahisinin gelişim tarihi boyunca, ana ölüm nedeni ve çözülemeyen ana sorun, pankreas-sindirim anastomozunun başarısızlığı olmaya devam etmektedir. PDR sonrası genel mortalite, kliniğin deneyimine bağlı olarak %3-20'dir, ancak, uzmanlaşmış merkezlerde bile komplikasyon sayısı önemli olmaya devam etmektedir - %18-54. Pankreatodigestif anastomozun başarısızlığı PDR'nin en sık görülen komplikasyonlarından biridir (%5-40), eroziv kanama, stres ülserleri, biliodigestif anastomozun başarısızlığı, akut kolanjit gibi hastalarda mortaliteye neden olan komplikasyonlar. ameliyat sonrası erken dönem. Konservatif tedavinin etkisizliği ile pankreatodigestif anastomozun başarısızlığı, acil relaparotomi (yaygın peritonit, septik şok, kanama) gerektiren komplikasyonların gelişmesine yol açar. PDR komplikasyonları için yapılan relaparotomilere %40 ila %80 oranında mortalite eşlik etmektedir.

Pankreatojejunoanastomoz başarısızlığının gelişmesi için ana patogenetik mekanizma, dikiş hattı bölgesinde aktif pankreas enzimlerinin lokal olarak yıkıcı etkisidir. Pankreas sekresyonunun daha fazla sızması ve pankreas kütüğü bölgesinde birikmesi, geniş iltihaplanma odaklarının oluşmasına ve ardından hem pankreasın kendisinde hem de çevre organlarda nekroz bölgelerinin gelişmesine yol açar.

PDR'nin rekonstrüktif aşamasının standart yöntemlerini gerçekleştirirken, pankreasın proteolitik enzimlerinin aktivasyonu, gıda bolusunun ilerlemesinin yanı sıra safra ve pankreas suyunun geçişinin fizyolojik sırasının ihlalinin bir sonucudur. Yukarıdaki ortamların karıştırılması ve oluşturulan anastomozların dikiş bölgelerindeki etkileri komplikasyonların ana nedenidir. Şu anda, Whipple operasyonunun hem bir bütün olarak rekonstrüktif aşama hem de anastomozların her birinin oluşum yöntemleri ile ilgili 200'den fazla farklı modifikasyonu vardır. Optimal rekonstrüksiyon yönteminin seçimine ilişkin fikir birliğine henüz ulaşılmamıştır.

Safra ve mide suyu gibi agresif ortamların pankreas dokusu üzerindeki etkisini en aza indirerek pankreatojejunoanastomozun güvenilirliğini artırmak ve ayrıca sindirim sıvılarının geçiş sırasının ihlali ile ilişkili diğer komplikasyon riskini azaltmak için, PDR'de bir fizyolojik rekonstrüksiyon yöntemi geliştirdik.

AMAÇ ve araştırma yöntemleri

Çalışma Ocak 2009-Aralık 2010 tarihleri ​​arasında yapıldı. PDR uygulanan toplam 24 hasta çalışmaya dahil edildi. Katılımcılar iki gruba randomize edildi. Standart tedavi grubunda rekonstrüktif aşama Whipple yöntemine göre ardışık olarak bir loop üzerinde uygulandı. Yeni yöntem 14 hastaya (8 erkek, 6 kadın, ort. yaş 59.4; yaş aralığı 37–76) uygulandı (Tablo 1 ve 2).

Tablo 1 Hasta özellikleri ve risk faktörleri

Tablo 2. Pankreatoduodenal rezeksiyon endikasyonları

PDR'nin geliştirilen metodolojiye göre rekonstrüksiyon aşaması şu şekilde gerçekleştirildi:(şek. 1 ve 2):

• ayrı dikişlerle kanal-mukoza prensibine göre (uçtan yana) pankreatojejunoanastomoz, kolonun arkasındaki Treitz ligamanından 50 cm uzunluğunda ince bağırsağın ayrı bir izole halkası üzerinde 4-0 Blumgart prolen ipliği ile iç dikiş sırası , pankreas kanalına stent takılmadan. İkinci dikiş sırası, pankreas kapsülü (prolen 4-0) ile bağırsağın seröz zarıdır;
• Gastroentero- ve hepatikojejunostomi kolonun önünde birbirinden 40 cm mesafede ince bağırsağın ikinci halkası üzerinde (uçtan yana), çift sıra ve tek sıra dikişlerle oluşturuldu (Şekil 3 ve 4). ).
• hepatikojejunoanastomoz, afferent halkanın bir tıkacı ile bir interintestinal anastomoz oluşturarak gastrojejunostomiden "bağlantısı kesildi". Hepatikojejunoanastomozun 50 cm distalinde, Roux'a göre pankreatojejunoanastomozdan bir barsak ansı pasaja “dahil edilmiştir”.

Pirinç. 1. Blumgart anastomozu: pankreas kanalının içinden tüm pankreas kalınlığı boyunca tek dairesel sütürler

Pirinç. 2. Blumgart anastomozu: ameliyat alanının görünümü

Pirinç. 3. İzole rekonstrüksiyon yöntemi: P - pankreas; G - mide; 1T - ince bağırsağın ilk halkası; 2T - ince bağırsağın ikinci halkası; LSh - önde gelen döngü fişinin dikiş hattı

Pirinç. Şekil 4. İzole rekonstrüksiyon yöntemi - son görünüm: 1 - hepatikojejunostomi; 2 - pankreatojejunoanastomoz; 3 - gastrojejunostomi

sonuçlar

Ortalama ameliyat süresi ana grupta 6,40±1,20 saat, kontrol grubunda 6,10±1,10 saat idi. Her iki gruptaki önemli operasyon süresi, hastaların yarısından fazlasının portal sistem damarlarının rezeksiyonları ile kombine olanlar da dahil olmak üzere rekonstrüktif operasyonlar geçirmesinden ve tüm operasyonlar için standardın bölgesel, aorto-kaval lenf olmasından kaynaklanıyordu. düğüm diseksiyonu, mezoduodenumektomi. Komplikasyon oranı ana grupta daha azdı (Tablo 3). Ana komplikasyon pankreatojejunoanastomozun başarısız olmasıydı (ana grupta %7 ve kontrol grubunda %30), bunu abdominal apse oluşumu izledi. Ana grupta 1 hastada, kontrol grubunda 2 hastada relaparotomi ihtiyacı oluştu. Her iki grupta da postoperatif mortalite olmadı. Hastalar operasyonun ilk gününden itibaren içmeye başladı. 4. gün kontrast maddenin gastrointestinal sistemden geçişi araştırıldı. 4. günden itibaren uyarlanmış gıda karışımları yemeye başlandı, 8. günde hastalar standart diyete geçti. Ana gruptaki hastaların medyan postoperatif hastanede kalış süresi 14,2 (9-22) gün, kontrol grubunda - 19,5 (8-32) gündü. Komplikasyonlar - tabloya bakınız. 3.

Tablo 3 Komplikasyonlar

Medyan takip süresi 8.9 aydı. Takip sırasında, ana gruptaki tüm hastalarda mide bulantısı, kusma, mide ekşimesi, epigastrik ağrı veya yemekten sonra geğirme bildirmedi. Kontrol grubundaki tüm hastalar yukarıdaki şikayetlerden 1 ila 2 tanesini kaydetti.

Tartışma

Enzimlerin hücre içi aktivasyonu, pankreatitin postoperatif dönemde gelişmesinden kaynaklanır; bunun tetikleyicisi mobilizasyon sırasında, rezeksiyon aşamasında ve ayrıca pankreatodigestif anastomoz oluşumu sırasında pankreasta travmadır. Ameliyat sonrası erken dönemde, pankreatit gelişimi, pankreas suyu salgılanmasının fizyolojisinin ihlali nedeniyle pankreas enzimlerinin proformlarının aktivasyonu, anastomozlu bağırsak içeriğinin pankreas kanalına geri akışı (ana faktörler) nedeniyledir. safra, enterokinaz, düşük pH).

Literatürde pankreatodigestif anastomoz başarısızlığının gelişmesine zemin hazırlayan faktörler birkaç gruba ayrılmıştır: antropomorfik faktörler (yaş, cinsiyet, yapı vb.), anatomik ve fizyolojik faktörler (pankreas tutarlılığı, pankreas kanalı genişliği, pankreas salgısının yoğunluğu), ameliyat öncesi (tıkanma sarılığı derecesi, biliyer stent kullanımı veya dış safra kanalı drenaj teknikleri), cerrahi faktörler (rekonstrüksiyon sırası, anastomoz oluşturma tekniği, karın boşluğu drenaj yöntemleri, pankreas kanalı stentlerinin kullanımı) ve ameliyat sonrası (somatostatin analoglarının atanması, drenlerin ve nazogastrik tüpün çıkarılma zamanlaması, enteral beslenmeye başlama). Yukarıdaki faktör gruplarına göre, bugün iflasın gelişmesinde anatomik ve fizyolojik faktörlerin en büyük rolü oynadığı tespit edilmiştir. Antropomorfik faktörler pratik olarak başarısızlık riski ile ilişkili değildir, belirsizliğini koruyor ve ana faktörlerin değerlendirilmesi - cerrahi faktörler, ameliyat öncesi hazırlık yöntemleri ve ameliyat sonrası tedavi devam ediyor.

75 yılı aşkın bir süredir PDR geçmişi, pankreatodigestif anastomozun güvenilirliğini artırmak için çeşitli cerrahi yöntemler geliştirilmiştir. PDR sonrası rekonstrüksiyon yöntemleri arasında şu anda en yaygın olanlardan ikisi ayırt edilebilir: pankreatojejunostomi ve pankreatogastrostomi.

Rekonstrüksiyonun klasik versiyonu, kolonun arkasındaki bir halkada sırayla pankreatikojejuno- ve hepatikojejunoanastomozların, ardından kolonun önünde gastroenteroanastomoz oluşumunu içerir. İkinci yaygın rekonstrüksiyon seçeneği, bir döngüde hepatikojejuno- ve gastroenteroanastomozların oluşumu ile pankreatogastrostomidir. Randomize çalışmalarda, her iki rekonstrüksiyon tipi hem postoperatif komplikasyon sayısı hem de teknik performans özellikleri açısından fark göstermedi.

Kanaatimizce bu yöntemlerin pankreatodigestif anastomoz oluşumundaki dezavantajı, postoperatif erken dönemde safra ve mide sıvısının pankreas dokusu üzerindeki agresif etkisidir. PDR sırasında duodenumun bir ampulla ile çıkarılması ve ardından pankreatik kanalın serbest girişiyle rekonstrüksiyonu, safra veya mide suyunun (rekonstrüksiyon tipine bağlı olarak) pankreas kütüğüne engelsiz bir şekilde nüfuz etmesini sağlar.

Safra reflü pankreatitin gelişim mekanizması 100 yılı aşkın bir süredir araştırılmaktadır ve bugün çok sayıda klinik ve deneysel çalışma ile temsil edilmektedir. Aşağıdaki çalışmalar en çok ilgiyi hak ediyor:

• GJ Wang ve ortak yazarlar, kalsiyum iyonlarının apikalden bazala dağılımını değiştirerek safra asitlerinin (taurolitokolik, taurokolik ve taurodeoksikolik) pankreatik asiner hücreler üzerindeki yıkıcı etkisini deneysel olarak kanıtladılar. Kalsiyum iyonlarının hücre içi dağılımının, pankreas enzimlerinin salgılanmasının düzenlenmesi ile doğrudan ilişkili olduğu daha önce tespit edilmişti. Diğer araştırmacılara göre, pankreasın asiner hücrelerinde kalsiyum konsantrasyonundaki bu tür anormal derecede uzun süreli artışlar, akut pankreatit indüklenmesinde kritik bir an olan, hücre içi tripsinojenin tripsin içine aktivasyonuna yol açar.
• T. Nakamura ve arkadaşları, safranın pankreatit gelişimine yol açan bir pankreatik enzim olan A2-fosforilazı aktive ettiğini bulmuşlardır.
• AD McCutcheon, köpeklerde vakaların% 100'ünde kapalı bir duodenal döngü modeli üzerinde, safra ve duodenal içeriğin pankreas kanalına geri akışının bir sonucu olarak akut pankreatit gelişimini kaydetti.

Bu nedenle, pankreatojejunoanastomozun safra ve mide içeriğinin girişinden izolasyon yöntemi, patofizyolojik bir bakış açısından yeterince kanıtlanmıştır. Geliştirilen operasyonun bir diğer avantajı da (diğer rekonstrüksiyon yöntemlerinden farklı olarak) safra ve pankreas suyunun mide kütüğüne girmesinin engellenmesidir. İzole anastomoz oluşumu, uzun süreli postoperatif dönemde önemli komplikasyonlarla ilişkilendirilebilen alkalin reflü gastrit ve özofajit gelişimini önler. PDR'nin sık görülen komplikasyonları grubunun, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan, mide güdüsünden (ZEP) gıda tahliyesinde bir yavaşlamayı içerdiği de dikkate alınmalıdır. Klasik rekonstrüksiyon yöntemleri ile hastaların %15-40'ında PEP görülebilir. Bu komplikasyonun mekanizmalarından biri safranın mide kütüğünün mukoza zarı üzerindeki tahriş edici etkisidir. Elde edilen sonuçlara göre (ana grupta - ameliyat sonrası erken ve geç dönemlerde PEP kliniğinin olmaması), geliştirilen teknik, PDR'nin ikinci en yaygın komplikasyonunun gelişimini önleyerek hastaların yaşam kalitesini artırmaktadır. .

sonuçlar

PDR'nin rekonstrüktif fazının önerilen modifikasyonu etkinliğini göstermiştir - postoperatif komplikasyonların sıklığını azaltmak, relaparotomi yapma ihtiyacı, mide kütüğündeki postoperatif gıda durgunluğunu ortadan kaldırarak hastaların yaşam kalitesini iyileştirmiştir.

Geliştirilen fizyolojik rekonstrüksiyon yöntemi, gıda bolusunun doğal geçiş yolunu eski haline getirdiği, safra, pankreas suyu ve mide içeriğinin çapraz geri akışlarını önlediği için patofizyolojik olarak kanıtlanmıştır.

Edebiyat

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pilor koruyucu pankreatoduodenektomi: genel bakış. Br. J. Surg., 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Pankreatikoduodenektominin tarihsel incelemesi. Am. J. Surg., 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Kronik pankreatitin cerrahi tedavisi: genel bir bakış. Br. J. Surg., 74: 661–667.
• 4 Rossi RL Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Kronik pankreatit tedavisinde pankreatoduodenektomi. Ark. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Mezenterikoportal venöz rezeksiyon ile pankreatikoduodenektomi güvenli ve değerli midir? Am. J. Surg., 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Vasküler rezeksiyon ile pankreatikoduodenektomi: sınır durumu ve hayatta kalma süresi. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Periampüller adenokarsinom için distal gastrektomi ve genişletilmiş retroperitoneal lenfadenektomi ile birlikte veya tek başına pankreatikoduodenektomi, bölüm 2: hayatta kalma, morbidite ve mortaliteyi değerlendiren randomize kontrollü çalışma. Ann. Surg., 236: 355-366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. ve ark. (2006) Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreatik fistülün güncel yönetimi. Cerrahi, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Birleşik Krallık ve İrlanda'da pankreas kanserinin çağdaş cerrahi tedavisine ilişkin ülke çapında anket araştırması. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. ve ark. (2005) Pankreatoduodenektomi sonrası bir rekonstrüksiyon yönteminin yeniden değerlendirilmesi. Hepatogastroenterology, 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreatik anastomozlar: daha ileri çalışmalara ihtiyacımız var mı? Dünya J. Surg., 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Pankreatikoduodenektomi sonrası alternatif rekonstrüksiyon. Dünya J. Surg. Oncol., 28:6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Kronik pankreatitin cerrahi tedavisi ve operasyon sonrası yaşam kalitesi. cerrahi klinik North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Mortalite olmaksızın ardışık yüz kırk beş pankreatikoduodenektomi. Ann. Surg., 217: 430-435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Pankreatik rezeksiyon sonrası morbiditedeki değişiklikler: tamamlama pankreatektomisinin sonuna doğru. Ark. Surg., 138:1310-1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. ve ark. (2002) Pankreas kanseri rezeksiyonunun komplikasyonları. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) 1990'larda ardışık altı yüz elli pankreatikoduodenektomi: patoloji, komplikasyonlar ve sonuçlar. Ann Surg., 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Pankreas ve biliyer cerrahi sonrası gecikmiş masif kanama. Br. J. Surg., 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreas kaçağına bağlı masif kanama risk faktörleri. J. Am. koleksiyon Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. ve ark. (2004) Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreas fistülünün pankreatikogastrostomi ile konservatif tedavisi. J. Am. koleksiyon Surg., 199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Elektif pankreas cerrahisinden sonra pankreatik fistülün önlenmesi için oktreotid kullanımı: sistematik bir derleme ve meta-analiz. Olabilmek. J. Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) 733 pankreatik rezeksiyon ile on yıllık deneyim: değişen endikasyonlar, yaşlı hastalar ve hastanede kalış süresinin azalması. Ark. Surg., 136: 391-398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomi: 516 hastada 20 yıllık deneyim. Ark. Surg., 139: 718-727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) Pankreas cerrahisi sonrası komplikasyonların değerlendirilmesi: Pankreatikoduodenektomi yapılan 633 hastaya uygulanan yeni bir derecelendirme sistemi. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. ve ark. (2002) Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreas sızıntısının önlenmesi. Am. J. Surg., 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Pankreatikoduodenektomi sonrası cerrahi komplikasyonlar için tamamlayıcı pankreatektomi. Br. J. Surg., 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. ve ark. (2005) Sol pankreatektomi sonrası çözülmemiş fistül sorunu: dikkatli dren yönetiminin faydası. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Pankreatikoduodenektomi sonrası komplikasyon ve ölüm oranları: risk faktörleri ve hastane hacminin etkisi. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreatik kanal stentleme pankreatik fistül oranını azaltır mı? Prospektif bir randomize çalışmanın sonuçları. J. Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Pankreatikoduodenektomi sonrası pankreas kalıntısının optimal yönetimi. Ann. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Pankreatikoduodenektomi sonrası Roux-en-Y rekonstrüksiyonu. Ark. Surg., 143(12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. ve ark. (2009) Biliopankreatik reflü-patofizyoloji ve klinik çıkarımlar. J. Hepatobiliyer Pankreat Cerrahisi, 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Gastrointestinal hastalıkların tedavisinde somatostatin ve somatostatin analoglarının rolü: pankreatik cerrahi sonrası komplikasyonların önlenmesi. Bağırsak, 3:20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Pankreatoduodenal rezeksiyon için bir teknik. cerrahi klinik Kuzey. Am.28:761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Karaciğer, Biliaru Yolu ve Pankreas Cerrahisi. 4. baskı Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 s.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. ve ark. (2005) Pankreatektomiyi takiben pankreatikojejunostomiye karşı pankreatikogastrostomi ile rekonstrüksiyon: karşılaştırmalı bir çalışmanın sonuçları. Ann. Surg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Periampüller maligniteler için pankreatikoduodenektomi öncesi endoskopik safra drenajı. J.Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Preoperatif biliyer stent, pankreatoduodenektomi sonrası artan komplikasyonlarla ilişkilidir. Ark. Surg., 133: 149-154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nazogastrik entübasyon ve elektif abdominal cerrahi. Br. J. Surg., 79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Pankreatikoduodenektomi sonrası karın içi drenaj gerekli midir? J. Gastrointest Surg., 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Bir pankreatikoduodenektomi sonrası oktreotidin profilaktik kullanımının etkinliği. Yonsey Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Pankreatoduodenektomi sırasında rekonstrüksiyon sorunları. kazmak Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Pankreas tutarlılığı, kanal boyutu ve sızıntı ile ilgili olarak pankreatoduodenektomi sonrası pankreas suyu çıkışı. Cerrahi, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. (2008) Pankreatektomi sonrası pankreatik fistül: gelişen tanımlar, önleyici stratejiler ve modern yönetim. Dünya J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45 Opie E.L. (1901) Akut hemorajik pankreatitin etiyolojisi. Johns Hopkins Hastanesi Bülteni, 12: 182–188.
• 46. ​​​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. ve diğerleri. (1990) Akut deneysel pankreatitte pankreas ekzokrin salgısı. Gastroenteroloji, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Safra kaynaklı pankreatit. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. ve diğerleri. (1999) Biliyer pankreatik reflü kaynaklı akut pankreatit-mit mi yoksa olasılık mı? Avro. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. ve ark. (2009) Akut pankreatit: etiyoloji ve ortak patogenez. Dünya J. Gastroenterol., 15(12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Kobay pankreasının stereolojik analizi. I. Uyarılmamış pankreas ekzokrin hücrelerinin analitik modeli ve kantitatif açıklaması. J. Hücre. Biol., 61(2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Pankreatik asiner hücrelerde kolesistokinin düzenleyici sentez ve sindirim enzimlerinin salgılanmasıyla aktive edilen hücre içi sinyal mekanizmaları. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52 Raraty M., Ward J., Erdemli G. ve ark. (2000) Pankreas asiner hücrelerinin apikal granüler bölgesinde kalsiyum bağımlı enzim aktivasyonu ve vakuol oluşumu. Proc. Natl. Acad. Sci ABD, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Erken proteaz aktivasyonunda ve pankreatit başlangıcında hücre içi kalsiyum sinyalinin rolü. Am. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. ve ark. (1996) Pancreaticobiliary maljunction ile ilişkili pankreatit: pankreatik fosfolipaz A2'nin aktivasyonu üzerine deneysel bir çalışma. Dünya J. Surg., 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Pankreatit patogenezine yeni bir yaklaşım. Bağırsak, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Kesilmemiş jejunal döngü kullanılarak biliyodigestif anastomozdan sonra ince bağırsak geçişi ve mide boşalması. Am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Pankreatikoduodenektomi sonrası yeni bir rekonstrüktif yöntem: "P" halkası üzerinde üçlü Roux. Gerekçe ve radyonüklid tarama değerlendirmesi. HPB Cerrahisi, 9(4): 223–227.

Pankreatoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşamasının modifikasyonu - bir fizyolojik rekonstrüksiyon tekniği

I.B. Shchepotin, A.V. Lukaşenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasilyev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. zelinskiy

Ulusal Kanser Enstitüsü, Kiev

Özet. Pankreatikoduodenal rezeksiyonun ana komplikasyonu, pankreatoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşamasının çok sayıda farklı tekniğinin bölündüğü pankreatodigestif anastomozun (% 5-40) imkansızlığıdır, prote є fizyolojik. Yazarın pankreatikoduodenal rezeksiyon modifikasyonu onaylandı - fizyolojik rekonstrüksiyon (14 hastalıkta yapıldı), 10 hastalık, standart bir pankreatikoduodenal rezeksiyonun yapıldığı bir kontrol grubu oldu. Hasta ana grupta 1 (%7) ve kontrol grubunda 3 (%30) pankreatojejunostomi imkansızlığı kaydedildi. Her iki grupta da postoperatif mortalite olmadı. Hastanede ortalama azarlama saati 14,2 ve 19,5 desibel oldu. Pankreatikoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşamasının uyarılmış modifikasyonu koçan etkinliğini göstermiştir.

anahtar kelimeler: subskapular kıvrım kanseri, pankreatoduodenal rezeksiyon, pankreatojejunostominin imkansızlığı.

Yeniden yapılandırmanın değiştirilmesi
pankreatikoduodenektomi sonrası - fizyolojik rekonstrüksiyon

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. zelinsky

Ulusal Kanser Enstitüsü, Kiev

özet. Pankreas anastomoz yetmezliği, pankreatikoduodenektomi sonrası en yaygın (%5-40) ve potansiyel olarak ölümcül postoperatif komplikasyonlar arasında yer almaktadır. Pankreatikoduodenektomi sonrası çok sayıda rekonstrüktif yönteme rağmen hiçbiri fizyolojik değildir. Yeni bir rekonstrüktif yöntem geliştiriyoruz - fizyolojik rekonstrüksiyon. Pankreas başı rezeksiyonu yapılan 24 hastayı kapsayan bir çalışma. 14 hastada orijinal teknikle rekonstrüksiyon yapıldı. Yöntemimiz, pankreas anastomoz kaçağı insidansında azalma (%7'ye karşı %30) ve ortalama hastanede kalış süresi (14.2 güne karşı 19.5) ile ilişkilendirildi. Geliştirilen yöntemin ilk sonuçları ümit vericidir.

anahtar kelimeler: pankreas kanseri, pankreatikodudenektomi, anastomoz yetmezliği.

Pankreas hastalıkları genellikle doktor ve hasta için hangi tedavi taktiklerinin seçileceği - cerrahi veya konservatif tedavi - sorusunu gündeme getirir.

Cerrahi, ilaç tedavisinin anlamsız olduğu ve olumlu sonuç vermediği durumlarda uygulanan radikal bir tedavi yöntemidir.

Cerrahi tedavi için ana endikasyonlar şunlardır:

• pankreas başı kanseri;
• analjezik kullanımıyla durdurulamayan ağrı sendromunun varlığına bağlı kronik pankreatit;
• pankreas başının çoklu kistleri;
• safranın çıktığı duodenum veya kanalın stenozu ile birlikte organın bu kısmının lezyonları;
• pankreatikojejunostomi sonrası komplikasyonlar veya stenoz.

Başın kronik iltihabı, cerrahi müdahalenin ana endikasyonu olarak kabul edilir. Ağrı ve çeşitli komplikasyonların varlığına ek olarak, iltihaplanmaya onkolojik bir süreç eşlik edebilir ve hatta tümörü gizleyebilir. Etiyolojisinde alkol indüksiyonunun önemli rol oynadığı bir hastalıktır.

Etanolün patolojik etkilerinden dolayı, bezin dokularında kronik bir enflamatuar odak gelişimi, endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarının ihlali vardır. Fokal inflamasyona ve pankreatik fibrozise yol açan moleküler ve patobiyokimyasal mekanizmalar büyük ölçüde bilinmemektedir.

Histolojik tablonun ortak bir özelliği lökosit infiltrasyonu, pankreas kanalı ve yan dallardaki değişiklikler, fokal nekroz ve organ dokularının daha fazla fibrozu.

Pankreas başında iltihaplanma sürecinin geliştiği alkolik kronik pankreatitli hastalarda gastropankreatoduodenal rezeksiyon, hastalığın doğal seyrinde bir değişikliğe yol açar:

1. Ağrı yoğunluğundaki değişiklikler.
2. Akut atak sıklığının azaltılması
3. Daha fazla hastaneye yatış ihtiyacını ortadan kaldırın.
4. Azalan ölüm oranı.
5. Yaşam kalitesini artırmak.

Üst karın ağrısı, pankreasın kanallarında ve dokularında artan basınçla ilişkili önde gelen klinik semptomdur. Duyusal sinirlerdeki patolojik değişiklikler, sinir çapındaki artış ve enflamatuar hücrelerle perinöral infiltrasyon ağrının ana nedenleri olarak kabul edilir.

Whipple operasyonunun özellikleri

Kronik pankreatitli hasta alt grubu ağırlıklı olarak 40 yaşından genç erkeklerden oluşur. Bu hastalarda genellikle analjezik tedaviye dirençli ve sıklıkla lokal komplikasyonların eşlik ettiği şiddetli karın ağrısı vardır.

Bu hasta grubu cerrahi tedaviye adaydır, çünkü pankreastaki kronik değişikliklere ek olarak, sıklıkla bu organın ve yakınlardaki diğer lezyonlara, örneğin duodenum, mide veya safra yollarının tümörlerine sahiptirler.

Whipple ameliyatı veya pacreatoduodenal rezeksiyon, en sık olarak pankreas başının veya yakındaki yapılardan birinin malign veya prekanseröz tümörlerini çıkarmak için yapılan büyük bir cerrahi operasyondur.

Yöntem ayrıca pankreas veya duodenum yaralanmalarını tedavi etmek için veya kronik pankreatitte ağrının semptomatik tedavisi için bir yöntem olarak kullanılır.

En yaygın pankreatikoduodenektomi tekniği, aşağıdaki yapıların çıkarılmasından oluşur:

• midenin distal segmenti (antrum);
• duodenumun birinci ve ikinci kısımları;
• pankreas başı;
• ana safra kanalı;
• safra kesesi;
• lenf düğümleri ve kan damarları.

Rekonstrüksiyon, sırasıyla sindirim sularının ve safranın gastrointestinal sisteme akmasına izin vermek için pankreasın geri kalanının jejunuma bağlanmasından ve ortak safra kanalının jejunuma bağlanmasından (koledokojejunostomi) oluşur. Ve gıda geçişini sağlamak için mideyi jejunuma (gastrojejunostomi) sabitlemek.

Pankreas üzerindeki cerrahi müdahalelerin karmaşıklığı, bu organın enzimatik fonksiyonunun varlığında yatmaktadır. Dolayısıyla bu tür operasyonlar, pankreasın kendi kendini sindirmeye başlamasını önlemek için rafine bir teknik gerektirir. Ayrıca bezin dokularının çok hassas olduğunu ve dikkatli tedavi gerektirdiğini, dikilmesinin zor olduğunu belirtmekte fayda var. Bu nedenle, genellikle bu tür operasyonlara fistüllerin ortaya çıkması ve kanama eşlik eder. Ek engeller şunlardır:

Organ yapıları karın boşluğunun bu bölümünde bulunur:

1. üstün ve aşağı vena kava.
2. abdominal aort.
3. üstün mezenterik arterler.
4. damarlar

Ayrıca ortak safra kanalı ve böbrekler de burada yer alır.

Total pankreatektomi ile karşılaştırma

şeker seviyesi

Pankreatoduodenektominin temel konsepti, pankreas başı ve duodenumun aynı arteriyel kan kaynağını (gastroduodenal arter) paylaşmasıdır.

Bu arter pankreasın başından geçer, bu nedenle genel kan akışını keserken her iki organ da çıkarılmalıdır. Pankreasın sadece başı çıkarılmış olsaydı, bu duodenuma giden kan akışını tehlikeye atarak doku nekrozuna yol açardı.

Klinik deneyler, total pankreatektomi ile önemli bir sağkalımı gösterememiştir, çünkü esas olarak bu ameliyata giren hastalarda özellikle şiddetli bir diabetes mellitus formu gelişme eğilimi vardır.

Bazen vücudun zayıflığı veya hastanın ameliyat sonrası dönemde yanlış yönetilmesi nedeniyle, ikinci bir müdahaleyi gerektirebilecek bir enfeksiyon meydana gelebilir ve karın boşluğuna yayılabilir ve bunun sonucunda pankreasın kalan kısmı dalağın yanı sıra ona bitişik olan kısmı da çıkarıldı.

Bu, enfeksiyonun yayılmasını önlemek için yapılır, ancak ne yazık ki hastada ek travmaya yol açar.

Pilor koruyucu pankreatoduodenektomi

Son yıllarda, pilor koruyucu pankreatoduodenal rezeksiyon (Traverso-Longmire prosedürü olarak da bilinir) özellikle Avrupalı ​​cerrahlar arasında popüler hale geldi. Bu yöntemin temel avantajı pilorun ve dolayısıyla normal mide boşalmasının korunmasıdır. Bununla birlikte, bunun onkolojik açıdan yeterli bir operasyon olup olmadığı konusunda bazı şüpheler devam etmektedir.

Bir başka tartışma konusu da hastaların retroperitoneal lenfadenektomi geçirmesi gerekip gerekmediğidir.

Standart Whipple prosedürü ile karşılaştırıldığında, pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi yöntemi daha kısa ameliyat süresi, daha az ameliyat adımı ve daha az kan transfüzyonu gerektiren daha az intraoperatif kan kaybı ile ilişkilidir. Buna göre, kan transfüzyonuna reaksiyon geliştirme riski daha azdır. Postoperatif komplikasyonlar, hastane içi mortalite ve sağkalım açısından iki yöntem arasında fark yoktur.

Pankreatikoduodenektomi herhangi bir standartta büyük bir cerrahi prosedür olarak kabul edilir.

Birçok çalışma, bu ameliyatın daha sık yapıldığı hastanelerin genel olarak daha iyi sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir. Ancak ameliyat edilen tüm organlarda görülebilen böyle bir ameliyatın komplikasyonlarını ve sonuçlarını unutmayınız.

Pankreas başını ameliyat ederken:

• diyabet;
• ameliyat sonrası apse.

Mide kısmında, B12 vitamini eksikliği ve megaloblastik anemi gelişimi gibi yüksek bir komplikasyon olasılığı vardır.

Onikiparmak bağırsağı tarafından aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

1. Disbakteriyoz.
2. Anastomozun darlığına bağlı bağırsak tıkanıklığı.
3. İsraf (kaşeksi).

Safra yolu kısmında, aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• kolanjit;
• biliyer siroz

Ayrıca karaciğer apseleri gelişebilir.

Ameliyat sonrası hastalar için prognoz

Rehabilitasyon döneminde tüm doktor reçetelerine tabi olarak, hasta komplikasyon riskini en aza indirebilir.

Enzim müstahzarları, antibakteriyeller almak zorunludur, gastrointestinal segmentin açıklığını korumak için bir diyet uygulamak da önemlidir.

Kanser hastaları gerekirse kemoterapi veya radyasyon tedavisi de almalıdır.

Ameliyat sonrası erken dönemde, yaşamı tehdit eden durumların farkında olmak önemlidir:

1. Şok gelişimi, kan basıncında bir düşüştür.
2. Enfeksiyon - ateş ve ateş, lökositoz;
3. Anastomoz yetmezliği - peritonit semptomlarının gelişimi;
4. Pankreas damarlarında hasar, bitişik harflerin iflası - kan ve idrardaki amilaz seviyesinde bir artış.
5. Postoperatif pankreatit gelişimi, pankreas iltihabı nedeniyle ameliyat yapılmadıysa, organın ödemine bağlı olarak pankreas kanalında tıkanıklık gelişir.

Kanser hastaları hayatlarını uzatma fırsatı buluyor. Ameliyat erken bir aşamada gerçekleştirilirse, doktorlar tam bir remisyon bekler, daha sonraki aşamalarda metastazlar meydana gelebilir, ancak bu sık olmaz ve nadiren ölümcül bir sonuca neden olur. Kronik pankreatitli hastalar için, operasyonun sonucu farklı olabilir - olumlu bir sonuçla, bu hastalar savaşma hislerini ve sindirim sisteminin işleyişiyle ilgili sorunları kaybederler, daha az şanslı koşullarda pankreatit kliniği kalabilirler. kompanse organ fonksiyonuna rağmen.

Pankreas ameliyatlarından sonra tüm hastalar kayıt altına alınır ve altı ayda bir muayene edilir. Anastomozların stenozu, pankreas fibrozuna bağlı diyabet gelişimi ve onkolojik süreçler gibi geç komplikasyonlar mümkün olduğundan tüm yapıların durumunu izlemek önemlidir.

Pankreatoduodenal rezeksiyondan sonra hızlandırılmış iyileşme hakkında bu makaledeki videoda anlatılmaktadır.

9658 0

Duodenumun mobilizasyonu. Uncinate çıkıntının kendi ligamanını geçtikten sonra, rezeke edilmesi gereken kompleksin tamamı mide ile birleşim yerinde ve duodenumun alt yatay kısmında durur. a'ya zarar vermemek için çok dikkatli olun. Riolan kolonunun colica media arkadları, duodenumun distal kısmı ve ince bağırsağın başlangıç ​​kısmı mümkün olduğunca öne çıkıyor.

Duodenum, midenin pilorik kısmı ile birlikte maksimum olarak tahsis edilir. Son zamanlarda, pilor koruyucu operasyonlara doğru bir eğilim olmuştur. Kelepçeler arasında küçük omentum, mümkün olduğunca lenfatik bezleri çıkaracak şekilde kesişir. Bu bazen sol gastrik arterin mide duvarından 2-3 cm geri çekilerek ön ligasyonunu gerektirir, duodenuma pilor bölümünün yakınında veya doğrudan üzerine bir kelepçe uygulanır.

Proksimaline ayrıca bir klemp takılır. Pankreas başı ile birlikte duodenumun rezeke edilen bölgesinin seçimini kolaylaştıran zımbalama cihazlarının kullanılması en iyisidir. Daha iyi asepsi için çapraz duodenuma lastik kapaklar konur (A.A. Shalimov). Bu, Treitz bağı bölgesinde transvers kolonun mezokolonundan alt karın boşluğuna geçmesini kolaylaştırır.

Bazı cerrahlar ameliyatın bu bölümünü tersten gerçekleştirir. Önce ince bağırsağın bir halkası distal olarak Treitz ligamanına çaprazlanır ve daha sonra proksimal uç mezokolon üzerine aktarılır. Tüm duodenopankreatik rezeke kompleksi çıkarılır. Kapsamlı bir son hemostaz, büyük bir yara yüzeyinin %0,25'lik bir novokain veya salin (500,0 mi) çözeltisi içinde çözülmüş antibiyotik çözeltilerle yıkanmasıyla gerçekleştirilir. Operasyonun büyük hacmi göz önüne alındığında, Fresenius aparatı kullanılarak cerrahi yaradan kanın geri verilmesi zorunludur. Pankreatoduodenal rezeksiyonun ilk organ taşıma aşamasının sona ermesinden sonra cerrahi yaranın genel görünümü Şekil 1'de gösterilmiştir. 105.

Pirinç. 105. Pankreatoduodenal rezeksiyon. Operasyonun ilk aşamasının bitiminden sonra cerrahi alanın genel görünümü:
1 - ortak safra kanalı; 2 - portal damar; 3 - alt vena kava; 4 - aort; 5 - kendi hepatik arteri; 6 - splenik arter; 7 - pankreas kuyruğunun kütüğü; 8 - dalak; 9 - üstün mezenterik arter; 10 - pankreatoduodenal arter; 11 - alt pankreas arteri; 12 - enine kolon; 13 - mideyi aşağı çekmek; 14 - ince bağırsağın sonu; 15 - safra kesesi

Yeniden yapılanmanın ilk aşaması, pankreas suyunun Wirsung kanalından dışarı akışının veya tamamen tıkanmasının restorasyonudur. Seçenekleri farklıdır (Şek. 106).

Pirinç. 106. Pankreatoduodenal rezeksiyon sırasında pankreas kuyruğu güdüğü için tedavi seçenekleri:
a - gastroenteroanastomozun distalindeki ince bağırsağın çıkış halkası ile anastomoz; c - kanalın sıkı şekilde dikilmesi veya dikilmesi; c - gastropankreatoanastomoz oluşumu; d - terminal pankreatojejunoanastomoz; 1 - ortak safra kanalı; 2 - mide; 3 - ince bağırsağın dikilmiş halkası; 4, 8 - pankreasın dikilmiş kuyruk ucu; 5 - gastroenteroanastomoz; 6 - pankreatojejunostomi; 7-pankreatogastroanastomoz

Pirinç. 107. Pankreatoduodenal rezeksiyon. Coli Operasyonu (1943): 1 - safra kesesi; 2 - ortak safra kanalı; 3 - mide kütüğü; 4 - gastrojejunostomi; 5 - pankreas kütüğü; 6 - pankreatojejunostomi; 7 - Roux'a göre ince bağırsağın engelli döngüsü; 8 - jejunojejunoanastomoz; 9 - ince bağırsağın halkası; 10 - koledokojejunostomi

Şekil 108. Pankreatoduodenal rezeksiyon. Whipple Operasyonu (1947):
1 - pankreas kuyruğunun kütüğüne bağlı ince bağırsağın bir halkası; 2 - pankreasın kuyruğu; 3 - ortak safra kanalı; 4 - rezeke edilen midenin 1/2 kısmının güdük; 5 - Roux'a göre ince bağırsağın engelli bir halkası olan gastrojejunostomi; 6 - jejunojejunoanastomoz; 7 - Roux'a göre ince bağırsağın engelli döngüsü; 8 - pankreatojejunostomi; 9 - koledokojejunostomi

Pirinç. 109. Pankreatoduodenal rezeksiyonun restoratif-rekonstrüktif aşamasının bir çeşidi (Sessage'e göre, 1948):
1 - hepatik kanal; 2 - ortak safra kanalı; 3 - mide; 4 - gastroenteroanastomoz; 5 - pankreas kuyruğu ile pankreatoenteroanastomoz; 6 - kahverengi fistül; 7 - ince bağırsağın çıkış ucu; 8 - ince bağırsağın halkası; 9 - kolesistoenteroanastomoz

Pirinç. 110. Pankreasın kuyruğunu içi boş organlarla anastomoz olmadan bloke etmenin bir çeşidi: 1 - ortak safra kanalı; 2 - mide; 3 - pankreasın kuyruğu; 4 - Roux'a göre ince bağırsağın bağlantısı kesilmiş halkasını boşaltın; 5 - jejunojejunoanastomoz; 6 - ince bağırsağın önde gelen halkası; 7 - pankreas kuyruğunun dikilmiş ucu (Kochiashvili'ye göre, 1964)

Pirinç. 111. V.V.'ye göre pankreatoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşaması. Vinogradov (1964): 1 - ortak safra kanalı; 2 - mide; 3 - pankreasın kuyruğu; 4 - pankreatojejunoanastomoz; 5 - gastrojejunostomi; 6 - ince bağırsak döngüsünün boşaltma ucu; 7 - koledokojejunostomi; 8 - safra kesesi

Pirinç. 112. Piloroduodenal bölgenin korunması ile pankreatoduodenal rezeksiyonun rekonstrüktif aşaması:
a - gastroenteroanastomozun distalinde pankreatoanastomoz oluşumu; b - gastroenteroanastomozun proksimalinde pankreatojejunoanaetomoz; c - Roux'a göre ince bağırsağın engelli bir halkası olan pankreatojejunoanastomoz

İkinci varyantta, anastomoz, ince bağırsağın Roux özellikli ansları ile gerçekleştirilir. Mide kütüğü veya koledok, pankreas ile ayrı bir anastomoz olabilir. Bu tekniğin en ilerici olduğuna inanıyoruz, ancak şu anda oldukça nadiren kullanılıyor.

Üçüncü varyantta, anastomoz safra kesesi ve ince bağırsağın bir halkası ile gerçekleştirilir. Bununla birlikte, sistik kanaldan yeterli safra çıkışı konusunda her zaman bir belirsizlik vardır. Ayrıca mesanede iltihaplanma sürecinin varlığı bazen içinde sistik kanalı tıkayan taşların oluşumuna katkıda bulunur. Bu teknik bir çıkış yolu olarak kullanılır.

Dördüncü varyantta, sürekli aspirasyon için sütüre edilmiş pankreatik kütüğün drene edilmesi her zaman gereklidir.

Beşinci varyantta, Roux'a göre bağlantısız bir ince bağırsak halkası oluşturulur ve onunla gerekli tüm anastomozlar oluşturulur (Whipple operasyonunun modifikasyonu) (Şekil 113). Bu ameliyatın bir özelliği de midenin 1/2'sinin rezeksiyonu yapılmasıdır. Bu döngü enine kolonun arkasından geçirilir. Daha yakın zamanlarda, Roux-en-Y bağlantısız döngü kullanılmadı, ancak anastomozlar, enine kolonun posterioruna çekilen bir barsak ansı ile oluşturuluyor. Bu, operasyonu büyük ölçüde basitleştirdi. Bu işlem için prosedür aşağıdaki gibidir.

Pirinç. 113. Whipple operasyonunun modifikasyonu (a, 6 - operasyonun rekonstrüktif aşaması):
1 - mide; 2 - kolesistektomi sonrası ortak safra kanalı; 3 - midenin rezeke 1/3-1/2'sinin güdük; 4 - pankreatojejunoanastomoz (bezin kuyruğu ile); 5 - gastroenteroanastomoz; 6 - enine kolon; 7 - ince bağırsağın mezokolon altındaki halkası (çıkış ucu); 8 - ince bağırsağın çıkış halkasının sonu; 9 - koledokojejunostomi

Pirinç. 114. Pankreatoduodenal rezeksiyon. Pilor koruyucu operasyon: a - tahmini rezeksiyon hacmi; b - pankreas ve duodenumun rezeke edilmiş kompleksi; 1 - duodenum; 2 - ortak safra kanalı; 3 - sistik kanalın kütüğü; 4 - midenin pilor kısmı; 5 - pankreas; 6 - pankreasın kaudal kısmının güdük (kırmızı noktalı çizgi operasyonun kapsamını gösterir)

Pirinç. 115. Koledokojejunal anastomoz oluşum şeması:
a - istenmeyen; 6 - anastomoz çevresinde bir artış ile

İkincisi, olduğu gibi, bağırsak lümenine girer. Bizim açımızdan bu en uygun anastomoz türüdür. Buna rağmen, anastomoz için çapı 1,0 cm'ye kadar olan delikli iki drenaj tüpünün getirilmesi tavsiye edilir (Şek. 116). Sütür başarısızlığının nedeni olan sütürler boyunca olası yıkıcı pankreatit gelişimi ile önlem alınmalıdır. Bununla birlikte, aktif aspirasyon peritoniti lokal olarak sınırlayabilir. Bu durumda olumlu olan, koledokojejunostominin daha distalde yer alması ve bu nedenle bağırsak boyunca distal yönde çıkışına bir engel yoksa safranın karın boşluğuna akışının sınırlı olmasıdır. Doğrulanmış bir pankreas başı kanseri teşhisi ile operasyonun omentum ve bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılmasıyla desteklenmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Pirinç. 116. "Uçtan uca" tipe göre pankreatojejunal anastomoz oluşum prensibi

Doldurma torbasının açılması, sağ gastrokolik arterin dalının bir kısmını mümkün olduğunca koruyacak şekilde gerçekleştirilir. Bunun için büyük omentumun ana kısmı korunur. Tabii ki, bu bir dereceye kadar onkoloji ilkesini ihlal ediyor. Duodenum başın kenarından görsel olarak ayrılmıştır. Daha sonra restoratif-rekonstrüktif aşama iki şekilde gerçekleştirilir: klasik tipe göre, yani. ince bağırsağın iki halkasında ve basitleştirilmiş bir türe göre bir bağırsakta. Tanıtılan barsak anslarının transvers kolonun posteriorunda yer alması önemlidir.

Pankreatikoduodenal rezeksiyon yapılırken, tüm resüsitasyon ve yoğun bakım kompleksinin gerçekleştirilmesini ve her şeyden önce hem ameliyat sırasında hem de postoperatif dönemde dolaşımdaki kan hacminin restorasyonunu sağlamak gerekir. Şu anda, ameliyat sırasındaki kan kaybının hacmi, Fresenius aparatı sistemi tarafından tamamen telafi edilmektedir (cerrahi yaradan gelen kan, aparatın içine emilir ve kan dolaşımına geri döndürülür) ve ameliyat sonrası dönemde, kan kaybının yenilenmesi tamamen bağlıdır. resüsitasyon önlemlerinin yoğunluğu ve yeterliliği hakkında.

Yaranın postoperatif yüzeyinin, yoğun tedavi sırasında telafi edilmesi gereken kanın sıvı kısmının büyük bir kütlesini karın boşluğuna saldığı anlaşılmalıdır. Dolaşımdaki kan hacminin kompanse edilmemesi, uygun şekilde yapılmış bir operasyonla bile, postoperatif dönemin 1.-3. gününde hastaların ana ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Bu faktörün hafife alınması, vakaların neredeyse %60'ında hastaların ana ölüm nedenlerinden biri olmuştur. Böylece, 1960 yılına kadar, pankreasın pankreatoduodenal rezeksiyonundan sonra ölüm oranı %40-50 idi. 80'lerde. geçen yüzyılın 80-90'larından başlayarak %25'e düştü. geçen yüzyılın - azaldı ve% 5-12 (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). Ameliyat edilen 40 hastada tarafımızdan yaklaşık olarak aynı sonuçlar elde edilmiştir. En iyi sonuçlar J. Howard ve ark. - 199 ameliyat için postoperatif mortalitenin %1'i, J. Camoron'da - ölümcül sonuçları olmayan 145 ameliyat.

Pankreasın total rezeksiyonları sorunu çok nadirdir. Bu tür mesajlar doğası gereği casuistiktir (Şekil 117).

Pirinç. 117. Pankreasın total rezeksiyonu veya pankreatektomi

Pirinç. 118. Ameliyat hacmine bağlı olarak pankreas kistleri için cerrahi müdahalenin güvenliği (kırmızı çizgi): 1 - kistlerin ponksiyon tedavisi; 2 - açık drenaj; 3 - iç drenaj; 4 - rezeksiyon (çeşitli tipler)

İÇİNDE. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodiç