Хірургічне лікування ускладнень виразкової хвороби. Хірургія виразкової хвороби Хірургічне лікування захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки

17698 0

Консервативне лікування ВХ.Консервативне лікування ВХ показано при її ускладненій формі. Загальні її принципи, особливо при ВХ ДПК, засновані на усуненні дії кислотно-пептичного, агресивного СО. Воно включає широкий комплекс заходів: режим, дієту (лікувальне харчування), медикаментозне, фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування. Певний ефект дає застосування седативних засобів, транквілізаторів. Призначають препарати брому, як самостійно, так і в поєднанні з валеріаною та малими дозами фенобарбіталу, тазепам, еленіум, реланіум, триоксазин (у звичайних дозах та на короткий термін).

Важливо забезпечити хворому сон тривалістю щонайменше 8 год. Лікувальне харчування при ВХ включає режим харчування та раціональне поєднання його з іншими лікувальними заходами. Застосовується противиразкова дієта М.І. Певзнера, що включає три лікувальні столи (№ 1а, 16,1). Часте (5-6 разів) дрібне харчування позитивно впливає на симптоматику захворювання.
Погіршує загоєння виразок куріння. Особливо це стосується хворих на виразку шлунка, оскільки нікотин посилює дуоденогастральний рефлюкс.

В основі лікарської терапії ВХ лежать принципи зниження агресивних та підвищення захисних факторів. Призначають препарати, що покращують стан захисного бар'єру, підвищують регенерацію, седативні засоби. У ранні терміни захворювання в 70% хворих комплексне медикаментозне лікування забезпечує стійкий позитивний ефект.

Що стосується виразки шлунка, то стійке лікування консервативними заходами при них досить рідко. Рецидив захворювання та різні ускладнення виникають у 75-80% хворих. Показано антацидні та адсорбентні препарати, що зменшують негативну дію кислотно-пептичного фактора (магнію окис, кальцію карбонат, магнію трисиликат, алюмінію гідроокис). Широке застосування отримав необсорбируемый гель, до складу якого входять препарати магнію та алюмінію (алмагель, фосфалюгель, вікаліну). Препарати типу алмагелю рекомендують приймати 3-4 рази на день, після їди та ввечері перед сном.

Сприятливий вплив на загоєння виразки, а також на запобігання загостренню захворювання має вікалін (по 1-2 таблетки у міжтравному періоді та ввечері перед сном). З антацидних препаратів призначають гастрофарм. З препаратів, що покращують тканинний обмін і підсилюють репаративні процеси (репарантів), гарний ефект має масло обліпихи, оксиферіскарбон, солкосерил (у звичайних дозах 20 днів), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил.

Призначають антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну - циметидин, тагамет, гістодил, ранітидин, фамітідин (по 200 мг 3-4 рази на день під час їжі та по 400 мг перед сном або внутрішньом'язово по 200 мг через 4-6 год). Ефективність циметидину підвищується при поєднанні з антихолінергічними препаратами.

Для ВХ використовують також М-холіноблокатори. З метою зменшення шлункової секреції та усунення спастичних явищ застосовують атропін сульфат у вигляді підшкірних ін'єкцій 1-2 рази на день або всередину по 5-10 крапель 0,1% розчину. Застосовують також метацин, платифіліну гідротартрат, пірензепін, гастроцепін - 25-50 мг вранці перед сніданком та ввечері перед сном або внутрішньом'язово 10 мг 2-3 рази на добу. Сприятливий вплив на ЯБ мають гангліоблокатори (бензогексоній). Бензогексоній застосовують по 0,2 мл 2,5% розчину підшкірно 4 рази на день за 1 год до їди. Вважають за доцільне поєднувати атропін сульфату, бензогексонія і тіаміну.

Знаходять застосування також центральні холіноблокатори (арпенал, метамізин). До препаратів, що пригнічують шлункову секрецію, відносять також простогландини, блокатори гастринових рецепторів (проглумід), блокатори Н/К - АТФази (омепразол), травні гормони (секретин), засоби, що впливають на обмін гістаміну у СО шлунка. Омепразол застосовують внутрішньо по 30 мг 1 раз на добу (вранці та ввечері).

Істотне значення має застосування засобів, що підсилюють утворення слизу, що відіграє важливу захисну роль (цитопротектори). З цих препаратів призначають сукральфат (0,5-1,02 внутрішньо 3 рази на день за 30 хв до їди та ввечері перед сном натще або денол (курс 4-8 тижнів), біогастрон, карбіноксолон). З симптоматичних засобів призначають церукал (1 таблетка 4 рази на день до їди або внутрішньом'язово по 10 мг 2 рази на день) або еглоніл. Хороший ефект мають міогенні спазмолітики (папаверин, галідор по 1 таблетці 3-4 рази на день або 100 мг/м 2 рази на день).

Фізіотерапевтичне лікування показано як у фазі загострення, так і у неактивній фазі. При загостренні ефективні теплові процедури, солюкс, УВЧ на ділянку шийних вегетативних вузлів. При стиханні загострення доцільно застосування діатермії, УВЧ, електрофорезу лікарських речовин (папаверину гідрохлориду, 5-10% розчину новокаїну, бензогексонія, атропіну сульфату і гангліоблокатора). Під впливом цих препаратів відбувається медикаментозна, або хімічна ваготомія, за результатами якої можна до операції судити про ефективність хірургічної ваготомії. Ця проба полягає у введенні 50 мг гексометонію і 0,3 мл сульфату атропіну і виконується за вищеописаною методикою (Yillуspie і Кау, 1961). Важливе значення має курортне лікування у Боржомі, Залізноводську, Єсентуках, Трусківці, Мооршині, Арзні, Джермуці та ін.

Оперативне лікування.В даний час для вибору методу операції застосовують ряд проб, що дозволяють в передопераційний період виявити схильність хворого на розвиток після операції демпінг-синдрому. З цією метою в худу кишку вводиться 15 мл 50% розчину глюкози і досліджується реакція хворого на швидке, непорційне надходження гіпертонічного розчину в кишечник, минаючи воротар, тобто. в умовах, що виникають після резекції шлунка (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Положення зонда контролюють за допомогою РІ. Отже, до вибору методу операції кожному за хворого підходять індивідуально (А.Ф. Черноусов і співавт., 1996).

Розрізняють абсолютні та відносні показання до оперативного лікування. До абсолютних показань відносяться: перфорація, органічний стеноз воротаря і рубцеві деформації з порушенням евакуації зі шлунка, підозра на малігнізацію виразки шлунка, кровотеча, що не зупиняється; до відносних відносяться: колізні виразки з вираженим перивісцеритом, пенетруючі виразки, що не мають явної тенденції до загоєння, повторно виразки, що кровоточать, виразки великої кривизни і кардіальної частини шлунка, як найбільш часто малигнізуються, часто рецидивують виразки, а також тяжкий перебіг. рецидиву протягом 4-6 тижнів. (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987; Н.М. Кузін та співавт., 1999).

Відносними показаннями до хірургічного лікування неускладненої виразки ДПК вважають її тривале існування з частими рецидивами, чіткими ендоскопічними або рентгенологічними ознаками, коли консервативне лікування безуспішно і хворі втрачають працездатність (Ю.М. Панцерєв, В.С.8. , 1999), а також множинні виразки з високою кислотністю ЖС, повторні кровотечі в анамнезі; рецидиви виразки після ушивання прободної виразки.

Хірургічне лікування виразки шлунка показано хворим:
а) з доброякісною виразкою, яка не рубається, незважаючи на проведення комплексного консервативного лікування протягом 8 тижнів;
б) похилого віку зі зниженою секреторною функцією шлунка, особливо за наявності рецидивів та ускладнень в анамнезі;
в) з хронічною рецидивною виразкою в антральному відділі шлунка;
г) за підозри на малігнізацію виразки.

Безуспішність консервативного лікування стає найбільш ймовірною при поєднанні дуоденальної виразки зі шлунковою, при виразках пілоричного каналу, а також при рецидивах захворювання після серйозних ускладнень виразки в анамнезі. До цієї групи умовно відносять хворих з клінічними ознаками пенетрації виразки в ПЖ. Особливість перебігу шлункової виразки, насамперед висока ймовірність її малігнізації, диктує необхідність більш рішучого підходу у виборі методу її лікування. Досвід показує, що більшість ХЯ шлунка слід лікувати оперативно, залишивши консервативний метод для вперше виявлених виразок, що піддаються консервативному лікуванню в термін до 6-8 тижнів. (Ю.Б. Мартов та співавт., 1995).

Оперативному лікуванню підлягають множинні виразки, що поєднуються з ахилією та високою кислотністю, калозні виразки шлунка, особливо при ахілії, виразки великих розмірів (1,5-2 см у діаметрі). Мета хірургічного лікування ВХ — убезпечити хворого від загрозливих для його життя ускладнень при перфорації виразки, профузної кровотечі, стенозу та забезпечити запобігання рецидивам захворювання.

Безуспішність консервативного лікування є найчастішим показанням до операції. Чим триваліше захворювання, тим частіше виникають загострення, тим більше розвиваються супутні порушення функцій ПШ, печінки та ЗП. При занадто тривалому лікуванні хворого консервативно з кожним загостренням хвороби прогресують зміни в органах гепато-панкреато-дуоденальної системи, зменшуються шанси на хороший результат операції, оскільки після операції адаптація та компенсація процесів травлення значною мірою залежить від зовнішньосекреторної функції ПЖ, жовчовиділення.

Виразки калозні, що пенетрують у сусідні органи, погано гояться, ускладнюються кровотечею, стенозом ДПК. Хірургічне лікування таких виразок фактично є профілактикою небезпечних життя хворого ускладнень. Операція у своїй показана, не чекаючи розвитку ускладнень. Наявність повторних кровотеч в анамнезі є показанням до операції, тому що кровотечі часто рецидивують і бувають профузними, а в цих умовах операція становить великий ризик.

Рецидив виразки після ушивання перфоративної виразки є показанням до операції, тому що виникло раніше ускладнення вказує на високу агресивність кислотно-пептичного фактора. З одного боку, можливість успіху консервативного лікування за таких умов зменшується, а з іншого — можливе виникнення повторного прориву або кровотечі.

Диференціація показань, вибір методу та оперативного обсягу проводиться на підставі клініко-патофізіологічних особливостей, ретельного аналізу показників функціональних проб, досліджень шлункової секреції, обліку локалізації та характеру виразки.

При виборі методу оперативного лікування ВХ зазвичай беруть до уваги чотири основні моменти:
1) стан шлункової секреції;
2) схильність до розвитку функціональних розладів;
3) загальний стан хворого (вік, стать, маса тіла, типологічні особливості ЦНС, наявність супутніх захворювань);
4) анатомо-морфологічні особливості виразкового процесу.

Запорукою успіху хірургічного лікування ВХ шлунка та ДПК є диференційований вибір оперативного втручання за строго обґрунтованими показаннями, за умови правильного технічного виконання операції. Такий підхід дозволяє усунути несприятливі наслідки того чи іншого методу лікування та отримати найкращі віддалені функціональні результати. При дуоденальній виразці, що не піддається адекватній консервативній терапії, обґрунтовано застосування оперативних втручань, що забезпечують надійне зниження шлункової секреції за максимального дбайливого ставлення до шлунка.

З великої кількості проб, запропонованих вивчення шлункової секреції, найбільш широко застосовують максимальний гістаміновий тест Кея, інсуліновий пентагастриновий тест Барона. Крім того, застосовують медикаментозну ваготомію за Джілеспі-Кею, дослідження нічної шлункової секреції за Драгстедтом та ін.

Максимальний гістаміновий тест ґрунтується на тому, що гістамін у дозі 0,4 мг на 10 кг маси тіла хворого викликає максимальну стимуляцію шлункової секреції. Цей тест протипоказаний при алергічних захворюваннях, тяжких захворюваннях серця та легень. Застосування його припустимо не раніше як за 1 міс. після шлункової кровотечі.

Останнім часом замість гістаміну застосовується гісталог, який не має побічних ефектів гістаміну. При застосуванні гісталогу немає необхідності введення антигістамінових препаратів. Гісталог вводять внутрішньом'язово по 0,5 мг/кг. Пентагастрин стимулює шлункову секрецію подібно до гістрину. Максимальна відповідь спостерігається при введенні 6 мкг/кг підшкірно або внутрішньом'язово. Цей препарат є найбільш безпечним та легко переносимим стимулятором шлункової секреції.

Для встановлення показань до ваготомії вивчають шлункову секрецію за допомогою максимального тесту гістаміну.

Методи оперативного лікування.В даний час одним з основних методів хірургічного лікування ВХ шлунка та ДПК є резекція шлунка. Успіх цієї операції пояснюється насамперед тим, що вона патогенетично більш обґрунтована і, отже, ефективніша. Після цієї операції повністю усувається гормональний механізм регуляції шлункової секреції, а також зменшується кількість кислотопродукуючих клітин і тим самим знижується продукція СК. Це досягається різними шляхами: великою дистальною резекцією шлунка, застосуванням ваготомії та ін.

Методи дистальної резекції шлунка:
а - по Більрот-I, б - по Габерер-Фіннею; в - за Гофмейстер-Фінстерер; г - по Бальфуру

Перевагою методу Більрот-І є збереження проходження їжі через ДПК. Однак цей метод не завжди виконаємо через наявність інфільтрату, рубцеву деформацію ДПК, через можливість натягу анастомозу та небезпеку розходження швів. Після великої дистальної резекції шлунка в більшості хворих настає ахлоргідрія, рецидиви виразки виникають у 1-7% хворих. Післяопераційна летальність становить 3-5%.

У 10-15 % перенесли резекцію шлунка розвиваються постгастрорезекційні синдроми, тяжкість перебігу яких нерідко значно перевершує прояви ВХ і є причиною повторних операцій та інвалідності (М.І. Кузін, 1987; А.К. Бабаліч, 1999).

При виразці шлунка вибір методу операції визначається особливостями (атрофічні зміни, нормальна або навіть знижена продукція СК, можливість ракового перетворення) і локалізацією виразки.

Якщо немає абсолютної впевненості у доброякісній природі виразки при ретельно проведеній ревізії під час операції, показано резекцію 3/4 шлунка з одночасним видаленням відповідних ділянок сальника та регіонарних лімфатичних вузлів.

Резекція шлунка є найпоширенішою операцією для лікування ВХ шлунка та ДПК. Ефективність її пов'язана не тільки з тим, що видаляється уражений виразкою відділ шлунка, а головним чином з тією перебудовою секреторної та моторної функцій, що настає після операції. Видалення воротаря, антрального відділу та частини тіла шлунка призводить до різкого зниження кислотності ЖС аж до ахілії, знімається спазм воротаря, полегшується евакуація шлункового вмісту. Після резекції шлунок позбавляється 60-70% видільної поверхні разом із джерелом продукції гастрину, що ліквідує другу фазу шлункового травлення. Дія 1-ї та 3-ї фаз при цьому також різко скорочується.

З численних способів резекції шлунка найбільшого поширення набула операція за способом Більрот-II модифікації Гофмейстера-Финстерера. Як правило, видаляється 2/3 шлунка. Чим проксимальніше розташована виразка, тим більше шлунка резецируется. При виразках субкардіального або кардіального відділу або при множинних виразках шлунка доводиться вдаватися до повного видалення шлунка (гастроектомія) з накладанням співустя між стравоходом і петлею худої кишки, з додаванням міжкишкового анастомозу по Брауну або У-подібного анастомозу ДПК.

Резекція шлунка за способом Більрот-II може бути виконана у двох модифікаціях: з короткою петлею, що приводить, і довгою з додаванням ЕЕА по Брауну або Ру. При утрудненні в закритті кукси ДПК, а також при високих резекціях шлунка останній спосіб вважається кращим.

Як і раніше, спостерігається великий інтерес до резекції шлунка за способом Більрот-1 як більш фізіологічного, після якого демпінг-синдром розвивається рідше.

При локалізації виразки в ДПК рекомендують мобілізувати її верхню горизонтальну частину і прагнути перетнути кишку дистальніше від виразки. Однак при низькому розташуванні виразки, поблизу БДС і печінково-дванадцятипалої зв'язки, видалення виразки не завжди є можливим. У таких випадках задовільні результати дасть резекція «для вимикання» за Фінстерером, при якій проводиться типова резекція шлунка за однією з модифікацій способу Більрот-II, але виразка залишається в культі ДПК. Відключення виразки і наступне після операції зниження кислотності призводять до загоєння виразки.

При виразках, що пенетрують в головку ПЖ, або при розташуванні виразки на задній стінці закриття кукси ДПК може бути зроблено за методом «равлика» за С.С. Юдіна.
У післяопераційний період хворому надають високе (фовлерівське) становище. Внутрішньовенно вводять розчин Рінгера (1-1,5 л), комплекс вітамінів, при необхідності виробляють переливання крові, радять займатися ранньою дихальною гімнастикою, для розвантаження кукси вводять постійний нозогастральний зонд. Призначають антибіотики.

При гладкому перебігу з другого дня дозволяється пити (чай, морс, вода), з 3-4-го дня - вживати яєчні білки, кисле молоко, протерті супи, бульйон, з 5-го дня - відварене протерте м'ясо, м'ясне суфле, каші, яйця, киселі, компоти, з 8-го дня - звичайна для виразкових хворих на дієту. Близько 20-25% хворих після резекції шлунка значно втрачають у вазі.

Завдяки вдосконаленню техніки резекції, покращенню методів знеболювання та підготовки хворих до операції летальність після резекції шлунка при ВХ знизилася. Летальність щодо вище в осіб похилого та старечого віку. Однак, незважаючи на те, що резекція шлунка в більшості випадків призводить до лікування ЯБ, вона не змогла повністю задовольнити всі вимоги, що пред'являються до методів оперативного лікування ЯБ шлунка та ДПК, а саме: надійно усунути кислотно-пептичний фактор, пострезекційні ускладнення, зменшити летальність і ін (В.М. Чернов та співавт, 1993).

Подальше вивчення фізіології шлунка, етіології та патогенезу ВХ показало, що однією з причин виникнення пептичних виразок є неусунений вагусний механізм регуляції шлункової секреції (А.В. Шапошников та співавт., 1989).

Принцип хірургічного лікування ВХ ДПК відрізняється від принципів лікування ВХ шлунка у зв'язку з особливостями патогенезу та морфології цього захворювання (A.A. Шалімов, В.Ф.Саєнко, 1987). Запропонована Dragstedt (1945) ваготомія при ВХ ДПК спочатку застосовувалася як самостійна операція. Остання, усуваючи вплив БН, призводила до тривалої затримки шлункового вмісту з подальшим виникненням виразок. У зв'язку з цим було запропоновано поєднувати ваготомію з дренуючою операцією або резекцією 40-50% тіла шлунка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Надалі була запропонована СЖВ, при якій виробляють денервацію лише шлунка та зберігають іннервацію печінки, ПШ та ТК.

При поєднанні ваготомії з резекцією антральної частини шлунка усуваються обидва механізми регуляції шлункової секреції, а при ваготомії з дренуючою операцією (ГЕА, пілоропластикою, ГДА) усувається вагусний механізм і знижується активність гормонального механізму шлункової секреції (М0 Г.0.0).

Holle, Hart (1964) запропонували СПВ, при якій проводиться денервація тільки кислотопродукуючої зони, але зберігається іннервація пилороантральної частини шлунка, що зберігає порційну евакуацію зі шлунка та запобігає розвитку демпінг-синдрому.

Існуючі методи оперативного лікування ВХДПК поділяють на три групи (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987; А.А. Куригін та співавт, 1992).

I. Резекція шлунка:
1) дистальна резекція 2/3 – 3/4 шлунка за Більрот-I;
2) дистальна резекція 2/3 - 3/4 шлунка за Більрот-ІІ;
3) дистальна резекція 2/3 - 3/4 шлунка з тонкокишковою вставкою по Захарову (1938);
4) медіальна сегментарна резекція 40-50% тіла шлунка з пилоропластикою (Wangensteen, 1952);
5) сегментарна резекція 40-50% тіла шлунка із збереженням іннервації антральної його частини (Ferguson, I960); 6) проксимальна резекція шлунка (Deloyers, 1955); 7) фундусектомія та тубулярна резекція (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

ІІ. Ваготомія:
1) стовбурова ваготомія (СВ) з ГЕА (Dragstedt, 1945);
2) СВ з пилоропластикою за Гейнеком-Мікуліч (Weinberg, 1947);
3) СВ з пилоропластикою по Фіннею (Hendry, 1961);
4) СВ з ГДА (Lagrot, 1959);
5) СЖВ з пилоропластикою по Гейнеку-Мікуліч (Burge, I960);
6) СЖВ з пилоропластикою по Фіннею;
7) СЖВ з ГДА (Schreiber, 1965);
8) СПВ з пилоропластикою і без неї (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

ІІІ. Ваготомія з резекцією шлунка:
1) СВ з резекцією 40-50% шлунка за Більрот-I (Edwards, 1947);
2) СВ з резекцією 30-50% шлунка за Більрот-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) СПВ з резекцією до 20% шлунка за Більрот-I (Hollе, 1967);
4) СЖВ з антрумектомією по Більрот-I зі збереженням воротаря (А.Л. Шалімов, 1967);
5) СЖВ із сегментарною резекцією 50% тіла шлунка з пилоропластикою (Wangesteen-Berne, 1955);
6) СЖВ з видаленням СО антральної частини шлунка (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Для хірургічного лікування ВХ ДПК застосовують такі методи операцій.
При ВХ шлунка застосовують дещо інші методи оперативного лікування. Для усунення кислотно-пептичного фактора вважається можливим застосування менших за обсягом резекцій шлунка, що дозволяє закінчити операцію прямим ГДА Більрот-I (С.С. Юдін, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Можливе також збереження воротаря для профілактики демпінг-синдрому (А.А. Шалімов, 1964; А.І. Горбашко, 1994; Т. Maki, 1967).

Було встановлено, що у виникненні виразки шлунка певну роль грає стаз шлункового вмісту, який настає внаслідок пилороспазма, стенозу воротаря. У зв'язку з цим з'явилися пропозиції застосувати дрінуючі операції (пилоропластику). Однак застосування однієї пилоропластики виявилося недостатнім, тому з'явилися пропозиції поєднувати її з ваготомією та виробляти термінове ГІ тканини виразки. Lollinger (1963) доповнив ваготомію з пилоропластикою клиноподібним висіченням виразки малої кривизни. Johnston та ін. (1972) запропонували застосовувати при виразці шлунка СПВ без дренуючої операції з її висіченням.

Пошук сучасніших методів лікування ЯБ шлунка триває. Особливістю виразки шлунка є її широка локалізація (від воротаря до кардіальної частини та дна). Труднощі виникають при видаленні високо розташованих виразок, а також виразок в області дна. У таких випадках застосовують сходову резекцію по Шемакер-Шміден-Поше, резекцію кардіальної частини шлунка, резекцію шлунка по Келлінг-Мадленер, ваготомію з висіченням виразки і дренуючою операцією. Цю операцію переважно виконують у хворих похилого віку з низькою кислотністю ЖС за відсутності злоякісного переродження виразки.

При виразках дистальної половини шлунка застосовують такі операції:
1) дистальну резекцію 50-60% шлунка за Більрот-1;
2) дистальну резекцію 50% шлунка зі збереженням воротаря та з СЖВ або без неї (А.Л. Шалімов, 1964);
3) дистальну резекцію 50-60% шлунка за Більрот-II у різних модифікаціях;
4) дистальну резекцію 65-75% шлунка з тонкокишковою вставкою по Захарову (1938);
5) СВ або СЖВ з сегментарною резекцією шлунка або клиноподібним висіченням виразки з пилоропластикою (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) СПВ з висіченням виразки (Johnston et al., 1972).

Методи хірургічного лікування ВХ ДПК (за А.А. Шалімовим, В.Ф. Саєнком):
1 - резекція шлунка по Більрот-I; 2 - резекція шлунка по Більрот-II; 3 - резекція шлунка з тонкокишковою вставкою по Захарову; 4 - СВ з гастроентеростомією (за Dragstedt); 5 - резекція дна шлунка з гастроентеростомією (по Wangensteen); 6 - резекція шлунка по Більрот-ІІ з ваготомією; 7 - СВ з пилоропластикою по Гейнеку-Мікулін (по Weinberg); 8 - сегментарна резекція тіла шлунка з пилоропластикою (по Wangensteen); 9 - проксимальна резекція шлунка по Deloyers; 10 - СВ з гастродуоденостомією (Lagrot), 11 - селективна ваготомія і слизова антрумектомія (по Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарна резекція шлунка з антральною частиною шлунка, що іннервується (по Ferguson); 13 - селективна ваготомія з пилоропластикою по Гейнеку-Мікуліч (по Віржі); 14 - селективна ваготомія з пилоропластикою по Фіннею (Griffith); 15 - СВ з пилоропластикою по Фіннею (Hendry); 16 - селективна ваготомія з антрумектомією Більрот-I (по Harkin, Nyhus); 17 - селективна ваготомія, сегментарна резекція шлунка, пилоропластика (за Wangensteen-Beme); 18 - резекція шлунка зі збереженням воротаря (за А.А. Шалімову); 19 - селективна ваготомія з гастродуоденостомії (по Schreiber); 20 - селективна ваготомія, антрумектомія зі збереженням воротаря (за А.А Шалімову); 21 - селективна проксимальна ваготомія з пілоропластикою по Гейнеку-Мікулічу (по Holle), 22 - селективна проксимальна ваготомія з резекцією шлунка по Більрот-I (по Holle)

Переважна більшість людей, яким виставлено та запропоновано оперативне лікування, намагаються відтягнути подібний хвилюючий захід. До останнього хворі намагаються покращити стан за допомогою консервативної медикаментозної терапії та засобів нетрадиційної медицини. Однак невідомо, чи буде користь від консерваційного лікування, чи краще не зволікати, вирішивши питання остаточно.

В окремих випадках спроба відтягнути термін операції призводить до погіршення стану слизової оболонки органу не від захворювання, як від нескінченного прийому лікарських засобів. В результаті потрібна операція при виразці шлунка.

На тлі хронічної виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки частіше розвиваються супутні захворювання травної системи. Часто пацієнти запитують, який термін допустимо відкласти оперативне лікування. Зрозуміло, хворим здається неприємною перспектива лягти під ніж хірурга, коли відома можливість продовжувати лікування за допомогою консервативних засобів. Проведемо огляд оперативних втручань, можливих для та ускладнень.

Показання до хірургічного лікування виразкової хвороби мають відносний та абсолютний характер. Абсолютними показаннями до невідкладного радикального втручання стають ускладнення, спричинені виразковою хворобою. У разі оперативне лікування виразковій хворобі – єдина можливість врятувати життя пацієнта.

Абсолютні свідчення

1. Брамниковий стеноз або стеноз цибулини дванадцятипалої кишки.
2. Пенетрація - проростання виразки дванадцятипалої кишки до сусідніх органів.
3. Проведення стінки шлунка.

Відносні свідчення

До іншого розряду показань до оперативного лікування виразки дванадцятипалої кишки відносять обставини:

• Відсутність результату медикаментозного лікування протягом тривалого часу. На допомогу приходить хірургія.
• Значне погіршення стану пацієнта на тлі виразки.

Майже половина випадків виразкової хвороби, що є у пацієнтів, виявляє показання для оперативного втручання. Частина оперативних втручань проводиться в найближчий час за екстреними показаннями, коли пацієнти потрапляють до стаціонару за направленням станції невідкладної допомоги.

Інші втручання під час діагнозу здійснюються у плановому порядку. Вступаючи в стаціонар, пацієнти бувають повністю підготовленими та обстеженими.

Резекція шлунка

Резекція органу при виразковій хворобі має невелике коло показань. Часто оперативне втручання провадиться, коли виразка в органі травлення починає озлокачествляться. Зазначений вид втручання вважається найбільш травматичним, однак у ряді випадків стає єдиним можливим. Лікар вирішує, чи можливе менш травматичне лікування. Резекція може негативно вплинути на здоров'я пацієнта, виявляє ряд протипоказань.

Хірургія виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – початковий етап лікування. Щоб післяопераційна реабілітація пройшла успішно, після закінчення втручання потрібно провести ряд заходів, що відновлюють, дотримуватися суворої дієти. Прийде консультуватися з дієтологами, дізнаючись, чи можна використовувати певний препарат після проведеної процедури.

Резекція при виразці шлунка відома кількох типів, загальним є те, що при оперативному втручанні проводиться видалення частини стінки травного каналу і подальше з'єднання частини, що залишилася, і тонкого кишечника.

Види та способи проведення операції

Розрізняють зазначені види хірургічного висічення:

1. При поздовжньому вигляді резекції проводять операцію, спрямовану видалення бічної стінки шлунка.
2. При операції антрумектомії роблять висічення пілоричного відділу органу.
3. Практично повне видалення тіла шлунка називається гастректомією.
4. При підвищенні рівня кислотності у порожнині органа проводиться хірургічне висічення двох третин шлунка.
5. При виразці, що резистентна до медикаментозної терапії, проводиться субтотальна резекція.

Особливості операції

Якщо оперативне лікування виразки шлунка пройшло задовільно, вже через тиждень хворому дозволять сідати в ліжку, днів через десять – потихеньку вставати на ноги. Реабілітаційний період після операції триває приблизно рік. У деяких випадках диспансерне спостереження продовжується до трьох – п'яти років.

Особливості поздовжньої операції

Згадана резекція зветься вертикальною або рукавною. Зменшується обсяг шлунка рахунок видалення бічної стінки.

Подібний спосіб хірургічного втручання відноситься до розряду порівняно нових. Втручання стало швидко набирати обертів популярності у світі. Часто операцію використовують як останній спосіб боротьби з ожирінням. Нове лікування надлишкової маси тіла вважається найефективнішим.

При видаленні великої частини тіла органа обов'язково залишають клапани та сфінктери шлунка. В результаті операція перетворить розтягнутий мішок шлунка на трубку з вузьким перетином. При неповному обсязі органа відбувається швидке насичення. Оперований шлунок містить набагато меншу кількість їжі, швидко призводячи до зниження маси тіла пацієнта.

Корисною та важливою деталлю резекції є факт, що при видаленні стінки шлунка одночасно видаляється ділянка, на якій відбувається вироблення особливої ​​речовини – греліну, що контролює відчуття голоду. Пацієнт перестає постійно відчувати голод.

Лапароскопічна резекція

Подібний різновид оперативного втручання відноситься до інноваційних методів, називається операцією мінімального видалення. При втручанні не потрібно великого розрізу. Для лікування хвороб шлунково-кишкового тракту хірурги використовують спеціальний апарат – лапароскоп. Через вузькі отвори вводиться в черевну порожнину необхідний інструментарій, проводиться маніпулятивно видалення частини шлунка.

Недоліком вказаного втручання в окремих випадках стає висока вартість.

Зашивання виразки

При проведенні операції з ушивання. Найчастіше ушивання перфоративної виразки шлунка проводиться під загальною анестезією, рідше – під комбінованим наркозом. Оперативне втручання входить до органозберігаючих операцій при виразковій хворобі.

Техніка операції

Проводиться серединне розтин черевної порожнини. Вміст шлунка, що вилив у порожнину, осушують за допомогою аспіратора або перев'язувального матеріалу. Потім проводиться візуальна оцінка стану шлунка та дванадцятипалої кишки. Область прориву відділяється серветками з марлі. Отвір ушивають.

Щоб не розвивалося стенозу в області ушивання прободної виразки, шов розташовується перпендикулярно до поздовжньої осі шлунка. До місця локалізації прободної виразки шлунка підшивається листок сальника. Якщо пілоричний відділ шлунка сильно звужений, накладається шлунковий анастомоз між тонкою кишкою та тілом шлунка.

Пластичні операції під час прободіння

При каллезной формі ушивання виразки буває недоступним чи складним технічно, у разі проводиться пластика стінки шлунка з допомогою листка сальника. Ділянка сальника підшивається до стінки шлунка та прикриває його, ізолюючи порожнину шлунка та тампонуючи. На стінку шлунка накладаються серозні шви. Подібне лікування виразки шлунка утруднене при великій кількості спайок.

Видалення шлунка

Повне видалення шлунка або гастректомія проводиться, коли відбувається . Для операції з видалення виразки розкривається черевна порожнина, оцінюється місце знаходження пухлини.

Якщо уражена верхня частина тіла шлунка та стравохід, проводиться додатково діафрагмальний надріз. Разом із шлунком видаляються зв'язковий апарат, частина листка сальника, ділянка заочеревинного жиру. Шлунок відсікається у місці переходу в стравохід та в дуоденальний відділ. Після висічення тіла шлунка проводиться зшивання просвіту стравоходу та дванадцятипалої кишки.

Операція з повного видалення шлунка належить до складних. Це стосується стану здоров'я пацієнта, технічних здібностей та знань хірурга, який має оперативне втручання проводити. Часто проведене хірургічне лікування спричиняє масу ускладнень. Це з технічними труднощами, що виникають під час проведення подібного лікування. Остаточне видалення є високотравматичним для організму.

У пацієнта втрачається можливість перетравлювати їжу фізіологічним способом. Крім травних проблем у пацієнта, прооперованого вказаним способом, виникає ускладнення, пов'язане із кровотворною системою. У шлунку виробляються спеціальні біологічно активні речовини, які в нормі стимулюють процеси еритропоезу. До того ж, пацієнтів починає дошкуляти ускладнення зворотного закидання в стравохід харчової маси з тонкого кишечника.

Якщо зрощення швів між частинами травної системи, що залишилися, затягується і порушується – процес вважається вкрай серйозним ускладненням. За такого розвитку подій у пацієнта майже не залишається шансів на одужання. За сприятливого результату операції пацієнт від'їжджає на виписку зі стаціонару вже через два тижні.

Як поводитися після операції

Після того, як проведено хірургічне лікування виразкової хвороби шлунка, пацієнту потрібний ретельний догляд, сувора дієта та тривалий реабілітаційний курс. Лікувати виразкову хворобу потрібно за допомогою спеціальної дієти та препаратів, що знижують кислотність шлункового соку, сприяють процесам регенерації. Оперований шлунок вимагає постановки пацієнта на диспансерний облік та тривале спостереження. Тільки лікар визначить, чи дозволяється пацієнту вживати бажану їжу або певні ліки.

Харчування після проведеної операції на шлунку має бути щадним. У перші дні пацієнт не отримує ні води, ні їжі, годування проводиться внутрішньовенно крапельним шляхом. Потім поступово вводяться продукти, які не подразнюють стінки травного тракту. Дотримуватися суворої дієти доведеться не менше року.

Операція при виразці шлунка може проводитися в екстреному та плановому порядку залежно від того, в якому стані знаходиться пацієнт і які є показання до цієї процедури. Як правило, термінове хірургічне втручання потрібно при вираженій кровотечі, стенозі сфінктерного м'яза або пенетрації виразки. Планова операція проводиться у разі неефективності консервативного методу лікування та відсутності позитивних результатів.

Показання до хірургічного втручання

Сучасні лікарі віддають перевагу медикаментозному способу лікування, оскільки в більшості випадків регулярного застосування спеціальних препаратів та дотримання суворої дієти буває достатньо для покращення стану пацієнта та зупинки запально-деструктивних процесів. Будь-яка операція – це завжди певний ризик виникнення ускладнень, особливо якщо пацієнт має якісь супутні хронічні захворювання. Оперативне лікування виразкової хвороби проводиться за наявності абсолютних чи відносних показань.

Абсолютні свідчення

Як правило, пацієнтам, які надійшли до стаціонару у супроводі бригади швидкої допомоги, операція проводиться негайно. В даному випадку абсолютним показанням до хірургічного втручання є тяжкий стан хворого, при якому є високий ризик літального результату, найчастіше це:

• розрив стінки шлунка з вилиттям його вмісту в черевну порожнину;
• стеноз воротаря шлунка з порушенням евакуаторної функції ШКТ;
• масивну кровотечу, яку не вдається зупинити медикаментозним способом;
• виправдана підозра в розвитку онкології.

Залежно від локалізації виразки та характеру клінічної картини лікар визначає, як саме проводитиметься операція: лапароскопічним або відкритим методом.

Відносні свідчення

У лікарській практиці часто відзначалися випадки, коли хворі протягом тривалого часу намагалися вилікувати виразку консервативним методом, але в результаті помирали від різних ускладнень, яких можна було б уникнути за своєчасного хірургічного втручання. Якщо пацієнт стабільно перебуває у стані середньої тяжкості і незважаючи на всі маніпуляції лікарів тенденції до одужання не спостерігається, зазвичай порушується питання проведення планової операції. Основними свідченнями у разі є:

• регулярна шлункова кровотеча, яку неможливо купірувати препаратами;
• неефективність медикаментозного лікування;
• прогресування деструктивних процесів із погіршенням самопочуття пацієнта;
• патологічні зміни тканин шлунка; порушення основних функцій органу;
• наявність однієї або декількох виразок діаметром понад 3 см;
• рецидив захворювання після раніше проведеної операції у шлунку.

Перед тим, як прийняти рішення про проведення операції, лікарі проводять комплексне обстеження пацієнта та оцінюють стан інших систем організму. Якщо хворий має серйозні захворювання серцево-судинної системи, легеневу недостатність або тромбоцитопенію, це може стати перешкодою до хірургічного втручання.

Види та способи проведення операції

Існує кілька видів операцій з видалення виразки, основна відмінність яких полягає в техніці виконання та часу, що витрачається на всю процедуру. Залежно від характеру та локалізації виразкового ураження та багатьох інших факторів лікарі можуть вибрати найбільш підходящий метод хірургічного лікування. Нижче наведено приклади основних способів видалення виразки шлунка.

Резекція

Ця процедура найчастіше застосовується у разі, якщо в процесі діагностики у хворого визначили рак шлунка, некроз тканин чи інші тяжкі дегенеративно-дистрофічні зміни клітин епітелію. У ході операції може бути видалено від 1/3 до 3/4 шлунка, а особливо важких випадках проводиться тотальна гастректомія. Основними плюсами даного методу є попередження розвитку онкології та відсутність ризику виникнення рецидиву захворювання, а також утворення грубих спайок, що заважають роботі органу. Однак у цього методу і багато мінусів:

1. Тривалість реабілітаційного періоду (може знадобитися рік повне відновлення).
2. Резекція вважається травматичним видом операції.
3. Хворий повинен протягом усього життя дотримуватися суворої дієти і відмовитися від фізичної праці.
4. Після видалення великої частини шлунка порушується його основна функція травлення, у результаті може виникнути непрохідність кишечника.
5. Існує ризик розвитку такої патології, як лужний рефлюксний гастрит, при якому відбувається закидання вмісту дванадцятипалої кишки назад у шлунок. Це руйнує його слизову оболонку та може призвести до інших серйозних захворювань.

Резекція шлунка - універсальна операція, цей метод добре вивчений і часто застосовується у лікарській практиці. Час, необхідний для проведення процедури, становить близько 3 годин, далі хворий змушений дотримуватися постільного режиму протягом тижня. На десятий день за умови відсутності ускладнень пацієнт може робити перші спроби самостійно сидіти та ходити.

Ушивання

Цей метод вважається найменш травматичним і рідко супроводжується серйозними ускладненнями. Показанням до операції найчастіше є прободна виразка, яка усувається шляхом встановлення обмежувача та ушивання отвору, що утворився, серозно-м'язовим швом, що дозволяє зберегти фізіологічну форму органу.

У процесі процедури рідина, що вилилася крізь виразку, відсмоктується за допомогою спеціального приладу – аспіратора, порожнина органу осушується марлевими серветками. Після завершення операції хворому з метою очищення та полегшення антисептичної обробки рани можуть встановити дренаж, який буде знятий за кілька днів.

Даний спосіб хірургічного лікування виразки був розроблений з метою мінімізації тяжких ускладнень та повного усунення ризику летального результату. Насправді було доведено висока ефективність цього, але ваготомія проводиться лише перших стадіях розвитку виразкової хвороби. Основними плюсами операції є:

• скорочення рецидивів захворювання;
• збереження цілісності шлунка;
• відсутність травм та ускладнень.

Лікування здійснюється наступним чином: хірург розсікає нервові закінчення, що відповідають за вироблення гормону гастрину. Дана процедура дозволяє зберегти секреторну функцію шлунка лише в антральній частині органу, внаслідок чого знижується загальна кислотність та починається швидке відновлення слизового шару.

Ендоскопічний спосіб

Даний метод лікування виразки має на увазі відсікання заднього блукаючого нерва, що здійснюється за допомогою ендоскопа, введеного в порожнину шлунка через невеликі проколи. При необхідності може бути проведена операція, що полягає у висіченні країв виразки спеціальним мініатюрним приладом з підсвічуванням та оптикою.

Ендоскопічний спосіб лікування відноситься до найсучасніших, його основні переваги – це швидкість виконання, а також відсутність травм та ускладнень.

Можливі ускладнення після операції

Внутрішньопорожнинні операції завжди супроводжуються низкою проблем, пов'язаних з післяопераційним та реабілітаційним періодом, коли організм людини повинен не тільки відновити пошкоджені тканини, налагодити гемостаз, але й адаптуватися до нових умов. Характер ускладнень може залежати як від індивідуальних особливостей пацієнта, і від майстерності хірурга. Але тією чи іншою мірою наслідки хірургічного втручання завжди присутні.

Ранні ускладнення

Завдання медиків – мінімізувати ймовірність смерті в результаті важких станів, що часто виникають відразу після проведення операції. Це один із найнебезпечніших періодів, який найважче переноситься пацієнтом і пов'язаний з ризиком виникнення ранніх ускладнень операції:

• нагноєння рани;
• масивна кровотеча;
• паралітична кишкова непрохідність;
• розбіжність накладених швів;
• легенева тромбоемболія;
• перитоніт.

В даний час сучасне обладнання та покращені умови у стаціонарі дозволяють медикам здійснювати безперервне моніторування пацієнта, інформація про стан якого виводиться на екрани спеціальних приладів. Це забезпечує безпеку і дозволяє запобігти раптовій смерті хворого внаслідок великої втрати крові або зупинки серця.

Пізні ускладнення

Характер пізніх ускладнень багато в чому залежить від того, як було пройдено реабілітаційний період і чи дотримувався хворий всі приписи лікаря. Суворе дотримання всіх рекомендацій та дотримання дієти мінімізують ризик виникнення будь-яких наслідків операції, але не гарантують повної відсутності таких. До пізніх ускладнень належать:

• залозодефіцитна анемія;
• повторне утворення виразки;
• вторинний панкреатит;
• демпінг-синдром і синдром петлі;
• післяопераційна грижа;
• кишкова диспепсія;
• утворення спайок;
• нестача вітаміну В 12 .

При своєчасному зверненні до фахівця можна запобігти розвитку деяких пізніх ускладнень. І якщо такі вже є, лікар може призначити медикаментозну терапію, що дозволяє зупинити патологічні процеси. У зв'язку з цим усім пацієнтам, які перенесли раніше складну операцію видалення виразки, рекомендується проходити комплексне обстеження не рідше одного разу на рік.

Післяопераційний період

Після проведення хірургічного втручання з видалення, висічення або ушивання виразки, хворому потрібно протягом доби відмовитися від їди. Це необхідно для того, щоб створити сприятливі умови для відновлення пошкоджених тканин шлунка та зупинки кровотечі.

• На другий день дозволяється випити півсклянки негарячої кип'яченої води або неміцного чаю.
• На третій день до раціону пацієнта вводяться слизові каші, овочеві або фруктові пюре, м'ясний та курячий бульйон. Об'єм споживаної рідини може бути збільшений до 1-1,5 склянки за один прийом їжі.
• Через тиждень хворому вже можна їсти протерте м'ясо та рибу.

Поступово стіл розширюватиметься за рахунок:

• некислих молочних продуктів (сирне суфле);
• яєць некруто;
• омлету;
• несолодких напоїв (наприклад, ягідний кисіль, компот із сухофруктів або відвар шипшини).

Лікарі вітають активну реабілітацію, що включає легкі вправи (ЛФК) і повільну ходьбу, але будь-які маніпуляції в обов'язковому порядку повинні узгоджуватися з лікарем, щоб уникнути розходження швів. Прооперованій людині необхідно дотримуватися всіх вказівок медперсоналу, оскільки недотримання техніки безпеки та режиму харчування може спричинити важкі наслідки аж до розвитку перитоніту з наступним летальним кінцем.

Залежно від складності та виду проведеної операції, а також загального стану пацієнта лікарем буде прийнято рішення про дату виписки, яка за сприятливих умов може відбутися вже через 2 тижні.

Прогноз

Життєвий прогноз пацієнта багато в чому залежить від:

• того, на якій стадії розвитку діагностовано захворювання;
• характеру ушкоджень;
• ступеня крововтрати.

Виразкова хвороба (виразкова виразка) характеризується наявністю тривалого незагойного глибокого дефекту стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, що виникає внаслідок агресивної дії кислотно-пептичного компонента шлункового соку на слизову оболонку на тлі ослаблення її захисних властивостей хронічним гастритом, викликаним інфекцією Helico. Виразка має тенденцію до хронічного рецидивуючого перебігу.

Показання до хірургічного лікуванняподіляють на абсолютні та відносні. Абсолютними показаннями вважають перфорацію виразки, профузну або рецидивуючу гастродуоденальну кровотечу, пилородуодеальний стеноз і грубі рубцеві деформації шлунка, що супроводжуються порушеннями його евакуаторної функції.

Відносним показанням до операції є безуспішність повноцінного консервативного лікування:

часто рецидивні виразки, які погано піддаються повторним курсам консервативної терапії;

які тривалий час не гояться всупереч консервативному лікуванню (резистентні) виразки, що супроводжуються важкими клінічними симптомами (болі, блювання, прихована кровотеча);

повторні кровотечі в анамнезі, незважаючи на адекватне лікування;

калозні та пенетруючі виразки шлунка, що не рубцюються при адекватному консервативному лікуванні протягом 4-6 міс;

рецидив виразки після раніше вшивання перфоративної виразки;

множинні виразки з високою кислотністю шлункового соку;

соціальні показання (немає засобів для регулярного повноцінного медикаментозного лікування) або бажання хворого позбутися виразкової хвороби хірургічним способом;

непереносимість компонентів медикаментозної терапії

Якщо 3-4-кратне лікування у стаціонарі протягом 4-8 тижнів при адекватному доборі лікарських препаратів не призводить до лікування або тривалих ремісій (5-8 років), то слід наполегливо ставити питання про хірургічне лікування, щоб не наражати пацієнтів на ризик появи небезпечних. життя ускладнень.

Сучасні планові операції типу ваготомії не калічать хворих, як резекції шлунка, що раніше широко застосовувалися, летальність менше 0,3%.

А – субтотальна резекція шлунка; Б – резекція 1/3 шлунка. В – антрумектомія.

Вчасно зроблена ваготомія, крім забезпечення безпеки хворого, економить його особисті та державні кошти, покращує якість життя.

Лікар повинен пам'ятати, що він не має права наражати пацієнта на ризик виникнення небезпечних для життя ускладнень.

Хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки переслідує ті самі цілі, як і консервативне. Воно спрямоване на усунення агресивного кислотно-пептичного фактора та створення умов для вільного проходження їжі до відділів шлунково-кишкового тракту, що знаходяться нижче. Ця мета може бути досягнута різними способами.

Перетин стовбурів або гілок блукаючого нерва, тобто вагото-м і я. При цьому типі операції шлунок не видаляють, тому різні види ваготомії дістали назву органозберігаючих операцій.

Резекція 2/3 – 3/4 шлунка. При цьому дотримуються принципу: що вища кислотність шлункового соку, то вищий рівень резекції шлунка (рис. 11.12).

Поєднання одного з видів ваготомії з ощадливою резекцією шлунка (антрумектомією). При цій операції пригнічуються вагальна та гуморальна фази секреції при збереженні резервуарної функції шлунка.

Найчастіше застосовують такі види оперативних втручань: а) стовбурову в аготомію з пилоропластикою (за Гейнеком-Мікулічем, Фіннею, Жабулі) або, що найбільш вигідно, з дуоденопластикою; б) ваготомію з антирумектомією та анастомозом по Більрот-I, Більрот-П або по Ру; в) селективну проксимальну ваготомію; г) резекцію шлунка; д) гастректомію.

При резекції шлунка зазвичай видаляють дистальну частину його (дистальна резекція). Безперервність шлунково-кишкового тракту відновлюють за різними модифікаціями Більрот-I, Більрот-П або Ру. Видалення значної частини тіла шлунка проводять для зниження кислотопродукції за рахунок зменшення зони розташування обкладувальних клітин, що продукують соляну кислоту. Природно, при цьому видаляють виразку і весь антральний відділ, що продукує гастрин.

При резекції шлунка під час його мобілізації неминуче перетинають шлункові гілки блукаючих нервів разом із судинами малої та великої кривизни. Резекція шлунка практично завжди супроводжується селективною ваготомією, що виконується наосліп, без виділення шлункових гілок вагуса, що перетинаються.

Після видалення 2/3 шлунка раніше, як правило, накладали гастроеюнальний анастомоз позаду поперечної ободової кишки на короткій петлі (Більрот-Н в модифікації Гофмейстера-Фінстерера). Це в більшості випадків призводить до рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, розвитку рефлюкс-гастриту і рефлюкс-езофагіту. Деякі хірурги вважають за краще накладати анастомоз попереду ободової кишки, використовуючи довгу петлю тонкої кишки. Між петлями, що приводить і відводить (по Бальфуру) накладають ентероентероанастомоз для усунення рефлюксу вмісту петлі кишки (жовч, панкреатичний сік) в куксу шлунка. Однак і в цьому випадку спостерігається, хоч і менш виражений, рефлюкс. В останні роки перевагу віддають гастроєнальному Y-анастомозу на вимкненій по Ру петлі. Цей спосіб більш надійно запобігає рефлюксу жовчі і панкреатичного соку в кукси шлунка, виникнення рефлюкс-гастриту і подальшу метаплазію епітелію, зменшує ймовірність розвитку раку кукси шлунка в подальшому.

Позадіободковий гастроеюнальний анастомоз (за Гофмейстером-Фін-стерером) на короткій петлі багато хірургів вважають порочним, застарілим, так як він сприяє рефлюксу жовчі та панкреатичного соку в куксі шлунка, розвитку рефлюкс-гастриту, метаплазії. У хворих, оперованих цим способом, найчастіше з'являються важкі пострезекційні синдроми.

Оперативне втручання може бути плановим і екстреним. Показанням для планових оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці при виразковій хворобі є безуспішність тривалого консервативного лікування та наявність ускладнень: рубцевого звуження вихідного отвору шлунка, ракового переродження виразки, пенетрації (проникнення) виразки до прилеглого органу, повторних.

Екстрена операція при виразковій хворобі необхідна при перфоративній виразці, а також при профузній шлунково-кишковій кровотечі, яку не вдається зупинити консервативними заходами.

Планові операції при виразковій хворобі полягають у шлунку - див.

Показання до оперативного лікування виразкової хвороби, що проводиться в плановому порядку: безуспішність тривалого стаціонарного консервативного лікування, виникнення хронічно поточних ускладнень виразкової хвороби (пенетрація виразки в прилеглий орган, стеноз воротаря або дванадцятипалої кишки, рубцева деформація; ви . Екстрене хірургічне втручання показано при гострих ускладненнях, що загрожують швидкою загибеллю хворого, - перфорації виразки і профузному кровотечі з неї.

Планове оперативне втручанняз приводу виразкової хвороби полягає, як правило, у резекції шлунка (див. Шлунок, операції), що зазвичай виконується за однією з модифікацій методу Більрот II, найчастіше за Фінстерером.

Іноді локалізація виразки та її особливості дозволяють застосувати резекцію типу Більрот I. Гастроентеростомія, що була колись основним видом операції при виразковій хворобі, недостатньо ефективна, нерідко спричиняє тяжкі віддалені ускладнення і при виразці шлунка зовсім залишена.

Навіть при виразці дванадцятипалої кишки, розташованої низько і недоступній видаленню, воліють так звану паліативну резекцію шлунка на кшталт Більрот II з залишенням виразки у вимкненій дванадцятипалій кишці. Однак умови спокою, що при цьому створюються, часто виявляються недостатніми для загоєння великої виразки, особливо якщо вона пенетрує в тканину підшлункової залози. У таких випадках виразку залишають на місці, але ізолюють від просвіту кишки та від вільної черевної порожнини. При подібних операціях особливу складність становить закриття кукси дванадцятипалої кишки; для досягнення його найбільшої надійності розроблено низку спеціальних прийомів. Спосіб Якубовичі (рис. 6): після перетину дванадцятипалої кишки у воротаря її передню стінку розсікають поздовжнім розрізом протягом 6-7 см і видаляють слизову оболонку розкритої ділянки, можливо ближче до країв виразки. Обидва краї демукозованої стінки кишки з боків поздовжнього розрізу скручують назустріч один одному в два рулони, що стикаються своїм серозним покривом, зшивають їх вузловими швами по лінії дотику і на вільних кінцях так, що вони утворюють пробку, що закриває і куксу дванадцятипалу.

Мал. 6. Резекція шлунка по Якубовичу (1-4- етапи закриття кукси венадцятипалої кишки).
Мал. 7. Спосіб «равлика» С. С. Юдіна (1-6 - етапи закриття кукси дванадцятипалої кишки).
Мал. 8. Спосіб В. І. Колесова (1-5 - етапи закриття кукси дванадцятипалої кишки).

Спосіб «равлики» С. С. Юдіна (рис. 7): дванадцятипалу кишку перетинають навскіс, намагаючись залишити можливо більш довгий мовоподібний клапоть передньої стінки. По можливості видаляють задню стінку в колі виразки, виразку обробляють йодною настойкою. Починаючи від верхівки клаптя, зшивають бічні стінки кишки так, що зашита куксу її набуває вигляду конусоподібного хобота. Цей хобот згортають «равликом», занурюють у нішу виразки та фіксують швами до капсули підшлункової залози.

Спосіб В. І. Колесова (рис. 8) подібний до методу Якубовичі, але поздовжнє розтин кишки виробляють у двох місцях паралельними розрізами. Після демукозації передній з клаптів кишкової стінки, що утворилися, скручують в рулон серозним покривом назовні, покривають їм нішу виразки, а задній клапоть накладають і підшивають зверху. Ці способи закриття кукси дванадцятипалої кишки, як і інші, не дають повної гарантії успіху.

Пенетрація виразки в товсту кишку змушує до резекції останньої, в жовчний міхур - до холецистектомії, в паренхіму печінки - до площинної резекції печінки. При рубцевому стенозі дванадцятипалої кишки операцією вибору також є резекція шлунка на кшталт Більрот II, а при стенозі воротаря - іноді за Більротом I. Тільки зрідка у хворих, вкрай виснажених і зневоднених, доводиться обмежитися гастроентеростомією. Якщо виразка, що викликала стеноз, загоїлася, то раціональна задня позадикишкова гастроентеростомія з короткою петлею (див. Шлунок, операції), так як у цих випадках накладання анастомозу може виявитися вичерпним втручанням і подальшого хірургічного лікування не потрібно. При незагоювальній виразці зі стенозом гастроентеростомію слід розглядати як попередній захід, за яким після відновлення сил хворого піде резекція. Це особливо відноситься до стенозів воротаря, викликаних великими колізними виразками, що загрожують злоякісним переродженням. У таких випадках вигідніше накласти гастроентероанастомоз так, щоб він створив найменшу скруту для майбутньої резекції шлунка - передній поперед кишечник, з довгою петлею. Втім, у міру вдосконалення методів передопераційної підготовки, знеболювання, оперативної техніки, випадки стенозу, що не допускають негайної резекції шлунка, трапляються все рідше.

За останні роки поряд з резекцією шлунка все з великим успіхом виробляють ваготомію з одночасною пилоропластикою чи економною резекцією шлунка. Ваготомія - піддіафрагмальна, а іноді і трансплевральна (наддіафрагмальна) має на меті різке зниження кислотності та перетравлюючої сили соку. Водночас ваготомія веде до спазму пілоричного кільця, який слід усувати пілоротомією, ощадливою резекцією або гастроентероанастомозом.