Накладення швів на рану. Шкірні шви: техніка накладання, застосовувані шовні матеріали

Після закінчення первинної хірургічної обробки завжди доводиться вирішувати питання про те, чи зашити рану наглухо, частково, чи залишити її відкритою. Прагнення зашити рану наглухо дуже зрозуміло і пояснюється насамперед тим, що зашита рана гоїться в короткі терміни. Особливо важливим є це питання при обробці вогнепальних ран, що мають свої характерні патоморфологічні особливості.

Строки їх накладання.

Накладений на рану при завершенні ПХО шов називається первинним.Такий шов припустимо накладати лише в тих випадках, коли є повна впевненість у абсолютно радикально проведеній первинній хірургічній обробці, тобто:

Обробка виконана у перші 6-8 годин після пошкодження;

Повністю видалені сторонні тіла, некротизовані тканини, гематоми та ділянки мікробного забруднення;

Забезпечено надійний гемостаз;

Відсутні ушкодження магістральних судин та нервових стовбурів;

Краї рани вільно зближуються без натягу;

Загальний стан пораненого є задовільний;

Є можливість постійного спостереження за оперованим протягом 4-5 діб.

Впевненість у дотриманні цих умов може лише при обробці неглибоких шкірно-м'язових ран, ніж і обмежується область застосування первинних швів. Якщо такої впевненості немає, рану пухко тампонують.

Тампонування раниповинно проводитися таким чином, щоб марлевий тампон пухко заповнив усю ранову порожнину. Велика кількість медикаментозних засобів, запропонованих для змочування тампонів, ускладнює їх остаточний вибір. Водночас тампонування рани має три цілі:

Утримати відкриту рану;

Забезпечити відтік раневого відокремлюваного (для цього тампон має бути гігроскопічним);

Створити у рані антисептичне середовище.

Гіпертонічний розчин хлориду натрію.

Первинні провізорні швиможна накласти, коли при завершенні первинної хірургічної обробки, відсутня повна впевненість у її радикальності, проте характер рани, ступінь її забруднення не вселяють особливих побоювань. У разі шви накладають, не затягуючи ниток. Через 3-4 дні при спокійній рані нитки натягують та зав'язують.

Відстрочений первинний шовнакладають у тих випадках, коли на 3-6 добу після ПХО виявиться, що набряк зменшився або спав, забарвлення стінок рани не змінилося, стінки активно кровоточать, в рані немає гною та некротичних тканин.

У разі вогнепальної рани до цього терміну тканини, що потрапили в зону молекулярного струсу, або некротизуються, або відновлюють свою життєздатність. Якщо під час перев'язки відзначаються запально-некротичні зміни, рану, як і раніше, не можна зашивати.

Вторинний ранній шовнакладають тоді, коли після нагноєння рани та подальшого очищення від гною її дно та стінки виконуються грануляціями.

Це відбувається, як правило, на 10-18 день після поранення. У той же час, у цей термін зазвичай настає контракція країв рани, вони дещо розходяться. У деяких випадках для зближення та утримання країв такої рани доводиться застосовувати спеціальні прийоми.

Коли шви доводиться накладати більш тривалий термін після поранення, стінки рани стають ригідними, краї рани і частково грануляції перероджуються в рубцеву тканину.

При спробі зблизити краї такої рани вони повертаються. Щоб накласти вторинні пізні шви,необхідно висікти краї та стінки рани, а в ряді випадків ще й мобілізувати тканини в її колі. Іноді така мобілізація не приносить успіху. У цих випадках доводиться вдаватися до різних видів шкіряної пластики.

Таким чином, стає зрозумілим, що з огляду на специфічні особливості вогнепальних ран, на них можна накладати лише вторинні шви (ранні чи пізні).

Виняток становлять лише рани особи, волосистої частини голови, пензля, статевого члена, тобто. тих областей, які, з одного боку, добре кровопостачаються (що зменшує небезпеку розвитку інфекційних ускладнень), а, з іншого боку, формування цих зон Рубцових тканин (що неминуче при відмові від накладання первинних швів) вкрай небажано. Крім того, первинні шви накладаються на вогнепальну рану при комбінованих радіаційних ураженнях.

У всіх інших випадках накладання первинних швів на вогнепальну рану категорично заборонено!

Шви накладаються лише на здорові, життєздатні тканини. Тканини з'єднують пошарово.

При цьому стежать за тим, щоб з'єднати однорідні в анатомічному відношенні тканини (м'язи з'єднують з м'язами, фасції з фасції тощо). Шви накладають після повної зупинки кровотечі на чисті рани, вільні не тільки згустків крові, уривків тканин і механічного забруднення, а й від мікробів. Для цього попередньо проводять хірургічну обробку рани.

При накладанні швів ту чи іншу тканину враховують особливості регенерації тканин. Так, при накладанні швів на судини необхідно пам'ятати, що регенерація починається з інтими, тому шви накладають так, щоб зближувалася внутрішня поверхня судини. Навпаки, при накладенні швів на кишечник, рубець, матку зближують зовнішню (серозну) оболонку, яка схильна до сліпчу запалення, що забезпечує швидку і надійну герметичність шва.

При виборі шва враховують також глибину рани, схильність шкіри загортати всередину, ступінь розтягування країв рани, навантаження на шви, стадію перебігу ранового процесу, наявність гнійно-запального ускладнення рани. Крім того, під час накладання швів слід проводити весь комплекс асептико-антисептичних заходів. Необхідно пам'ятати, що кетгут та шовк можуть розсмоктуватися, якщо вони стерильні. В іншому випадку можливі гнійно-запальні ускладнення у вигляді лігатурних нориць і т. д. При накладанні швів слід враховувати такі технічні правила:

• вкол і викол повинні бути однаковою відстані від країв рани;
• накладаючи шви на шкіру, м'язи, швом підхоплюють дно рани, щоб уникнути появи кишень і затіків; вузли зав'язують збоку, а чи не над рановим каналом;
• стежать за тим, щоб краї рани стикалися рівномірно протягом усього;
• зав'язування вузол слід уникати надмірного стягування тканин рани;
• товщина шовного матеріалу та його вид повинні відповідати виду тварини, ступеню натягу країв рани, функції органу.

Залежно від того, які тканини з'єднують шви, їх поділяють на шкірні, м'язові, фасціальні, сухожильні, кишкові тощо.

При накладанні швів переслідують такі цілі:

• захистити тканини рани від мікробного, механічного забруднення та переохолодження;
• створити оптимальні умови для регенерації тканин з урахуванням їх біологічних особливостей;
• прискорити зрощення гранулюючих ран;
• зменшити напругу тканин та зяяння рани;
• сприяти зупинці кровотечі.

При накладанні швів голку вводять перпендикулярно до тканин рани. Після проколу її захоплюють із внутрішньої сторони рани, проводять крізь тканину відповідно до форми рани і виводять назовні з іншого боку. Щоб полегшити накладання швів, тканини країв рани фіксують пінцетом. Якщо тканини пухкі, можна проколоти обидва краї рани, не перехоплюючи голку голкодержателем. При цьому краї рани захоплюють пінцетом окремо або разом.

Якщо ранові поверхні добре кооптують одна з одною, а натяг тканин невеликий, відстані між стібками можна збільшити до 12...15 мм. Зав'язуючи вузли, необхідно враховувати, що через деякий час тканини рани набрянуть, припухнуть, що суттєво погіршить крово- та лімфообіг у них та створить хороші умови для некрозу тканин країв рани, виникнення та розвитку гнійно-запальних ускладнень, розбіжності країв рани.

Класифікація швів

Усі шви поділяються: на безперервні та переривчасті; знімні та незнімні; 1 ... 4-поверхові; первинні (накладають на свіжу рану), вторинні (накладають на гранулюючу рану); тимчасові (провізорні, для тимчасового зближення тканин, утримання тампонів, дренажів тощо). Найчастіше застосовувані шви представлені малюнку.

Види швів: а - вузлуватий; б - шов із валиком; в - горизонтально-петлеподібний; г – восьмиподібний шов Спасокукоцького; д - кушнірський; е – матрацний; ж - шов Ламбера: 1 - вузлуватий; 2 - безперервний; з, і - шов "ялинкою"; до - кисетний; л – шов Садовського-Плахотіна; м - подвійний вузлуватий; н - І-подібний шов; про - шов Альберта; п – шов Шмідена; р - шов Султана (І-подібний)

До безперервним швамвідносяться: кушнірський; шов Реверден; матрацний; шов Садовського-Плахотіна; шов Ламбера (може бути уривчастим); кисетний; "ялинкою"; внутрішньошкірний шов.

До уривчастим швамвідносяться: простий вузлуватий; подвійний вузлуватий; шов із валиком; петлеподібні шви (горизонтально-петлеподібний, вертикально-петлеподібний); П-подібні шви (П-подібний у дублікатуру; П-подібний за Хансом; П-подібні на поліетиленових трубках, на гудзиках, на марлевих валиках, П-подібний з додатковою зведенням); здвоюючий; І-подібний (шов Султана); восьмиподібний (шов Спасокукоцького); багатостібковий шов.

До уривчастих відносяться всі види швів, при яких потрібна окрема нитка для накладання кожного стібка шва. З переривчастих швів найчастіше застосовують вузлуватий, шов з валиками, петлеподібні шви та восьмиподібний. При цьому переривчасті шви можуть бути накладені як ситуаційніабо зменшують напругу (розвантажувальні).

Залежно від виду тканин шов може бути: шкірний, шкірно-м'язовий, фасціальний, судинний, кишковий, сухожильний.

Залежно від виду застосовуваного матеріалу шви поділяються на розсмоктуютьсяі нерозсмоктуються.

Способи з'єднання тканин

Існує два основних способи з'єднання тканин: кривавий та безкровний. При кривавому способітканини з'єднують із використанням шовного матеріалу або скріпок шляхом накладання швів. При безкровному способі краю рани поєднують за допомогою хірургічного клею або липкого пластиру.

Після правильної сполуки тканин швами в рані зменшується небезпека інфікування, ліквідується ранова порожнина, припиняється кровотеча, тканинам забезпечується спокій, що сприятливо впливає на ренераторні процеси.

Глухе з'єднання тканин протипоказано за наявності у рані гнійного запалення, мертвих тканин, сторонніх предметів, механічного забруднення. У таких випадках накладають зближувальні (провізорні), які забезпечують адекватне дренування, а після очищення порожнини рани та грануляції накладають вторинні шви.

Техніка накладання швів

З метою зниження опору тканин шкіри голку вводять вертикально. Потім її захоплюють із внутрішньої сторони рани, проводять крізь тканину відповідно до її форми і виводять назовні з іншого боку. Фіксація краю рани пінцетом полегшує проходження голки крізь тканину та маніпулювання голкою. Якщо рана невелика, а опір тканини незначний, то голкою можна проколоти обидва краї рани, не перехоплюючи її голкоутримувачем. Для цього краї рани фіксують пінцетом окремо або разом.

Щоб забезпечити рівномірний розподіл навантаження на обидва краї рани та їх гарне поєднання, місце вкола та вихідний отвір голки повинні знаходитися на однаковій відстані від краю рани. Відстань від місця вколу до краю рани залежить від характеру тканини і становить приблизно 3...10 мм, а при накладанні швів, що розвантажують, залежно від ситуації - 20 мм і більше. Важливо, щоб голка по обидві сторони рани йшла в одному напрямку і при цьому захоплювала такий об'єм тканини, який би забезпечував хороше поєднання ранових поверхонь і в глибині рани. При недостатньо глибоких проколах з обох боків усередині рани може залишитися порожнина, в якій накопичуватиметься кров або ексудат (випіт), що в кращому разі уповільнить процес загоєння, а в гіршому – створить умови для виникнення септичного ускладнення. Якщо стібки дуже неглибокі і занадто широкі, краї рани завертаються всередину і їх вивертають назовні із застосуванням відповідного шва (по Донаті, вертикально-петлеподібного тощо).

Прорізування нитки відбувається у найбільш віддалених один від одного точках, де тканина зазнає максимального стиску. У зв'язку з цим слід проводити нитку на рівній відстані від країв і стінок рани, а зав'язуючи вузол, - помірно затягувати нитку, не стискаючи тканину. Чим більша площа зіткнення шовного матеріалу з тканинами, тим менший тиск він чинить на них.

При загоєнні рани первинним натягом утворення спайки та епітелізації не відбуваються доти, доки не усунуто вогнище тиску на тканині. Будь-який тиск на нерв позначається виключно несприятливо на його функціональному стані та регенеративних функціях сполучної тканини рани (А. Н. Голіков, 1953, 1961).

Шви хірургічні застосовують для з'єднання країв ран за допомогою , що розсмоктується (кетгут) або не розсмоктується (шовк, капрон, найлон та ін синтетичні нитки). Розрізняють (див.), накладений відразу після операції або поранення, і вторинний шов, що застосовується на гранулюючу рану. Хірургічні шви, накладені рану, але з стягнуті, називаються провизорными. Їх зав'язують на 3-4 день після накладання за відсутності в рані запального процесу. Відстрочений первинний шов накладають через 2-4 доби після первинної хірургічної обробки. На шкіру накладають знімні шви, які видаляють після загоєння рани. Хірургічні шви з матеріалу, що не розсмоктується, накладені на глибокі тканини, зазвичай залишають у тканинах назавжди.

Мал. 1. Види хірургічних швів: 1 – вузловий;
2 - безперервний; 3 – кисетний; 4 - Z-подібний; 5 – прямий вузол; 6 – подвійний вузол.

Мал. 2. Вдягання нитки в голку.

На вигляд хірургічні шви можуть бути вузловими (рис. 1,1), безперервними (рис. 1,2), кисетними (рис. 1,3), Z-подібними (рис. 1,4) та обвивними. Після накладання швів їх стягують так, щоб краї рани стикалися, і зав'язують прямим (морським) вузлом, що не розпускається (рис. 1,5). Деякі шовні матеріали (капрон, найлон) зав'язують подвійним (рис. 1,6) або потрійним вузлом через те, що вони легко розв'язуються.

Для накладання швів застосовують голкотримачі та вигнуті або прямі голки різної кривизни та перерізу. Нитку втягують у вушко голки зверху (рис. 2). Дедалі ширше застосування отримує механічний шов з допомогою (див.), причому шовним матеріалом служать металеві дужки (переважно танталові).

Рис 3 Зняття шва.

Накласти шви при випадкових різаних, не забруднених ранах шкіри, обличчя, губ, пальців може самостійно працюючий фельдшер. Накладення швів, що супроводжуються хірургічною обробкою рани, робить тільки лікар. Зняття швів нерідко доручають фельдшеру або перев'язувальному. Воно проводиться на 7-10-й день після накладення (в більш ранні терміни - на обличчі, шиї, за відсутності натягу тканин і гарному загоєнні рани, пізніше - у хворих похилого та старечого віку). Після змащування лінії швів спиртовим розчином йоду беруть анатомічним пінцетом один із кінчиків шва і натягують його так, щоб нижче вузла з'явилася не забарвлена ​​йодною настойкою частина нитки (рис. 3). Її перетинають ножицями та потягуванням витягають весь шов. Після вторинного змащування лінії швів спиртовим розчином йоду накладають клеолову пов'язку. Приготування матеріалу для швів - див.

На деяких тканинах та органах застосовуються спеціальні види хірургічних швів – кишковий шов, нервовий шов, див. Хірургічні шви, що з'єднують кістки, див. Остеосинтез.

Шви хірургічні - криваві та безкровні способи з'єднання країв випадкових та операційних ран. Криваві хірургічні шви накладають шляхом проведення шовного матеріалу через тканини. Якщо шовний матеріал після загоєння рани видаляють, то такі хірургічні шви називають знімними, якщо він залишається - занурюваними. Зазвичай знімні хірургічні шви накладають на покриви, а занурювальні на внутрішні органи та тканини.

Хірургічні шви, які повинні скріплювати тканини тільки протягом якогось одного етапу операції, називають тимчасовими, або швами-тримальниками. За термінами накладання хірургічних швів на рани розрізняють первинні хірургічні шви на свіжу рану, первинні відстрочені, ранні та пізні вторинні шви. Відстроченим первинним називають шов, який накладають на рану над закінчення її хірургічної обробки, а протягом перших 5-7 діб (до появи грануляцій). Різновидом відстроченого хірургічного шва є провізорний, при якому нитки проводять через краї рани після закінчення операції, але не затягують доти, доки не з'ясується, що інфекція відсутня. Вторинний шов - це хірургічний шов, накладений на гранулюючу рану без висічення грануляцій (ранній вторинний шов) або після висічення гранулюючого дефекту і рубців, що оточують його (пізній вторинний шов).

Залежно від методів накладання та використовуваних матеріалів розрізняють такі хірургічні шви: некриваві, металеві пластинкові шкірні (по Лістер), металеві дротяні кісткові, м'якими лігатурними нитками (найпоширеніші), механічні металеві скобочні.

Некривавіхірургічні шви - стягування країв рани лейкопластирем або проведення ниток через матерію (фланель), наклеєну вздовж країв рани, рекомендовані головним чином для прискорення загоєння ран (рис. 1). При ранах грудей і живота рекомендують накладати поперек операційних розрізів пластмасові «містки», що має сприяти швидшому загоєнню. Досліджується можливість застосування методів з'єднання країв ран м'яких тканин та кісток за допомогою синтетичного ціанакрилатного клею (Істмен-910, США; Ціакрин, СРСР; Арон-Альфа, Японія).

Мал. 1. Клейова пов'язка зі стягуючими швами на шнурівці.
Мал. 2. Дротові пластинкові шви.
Мал. 3. Вузлові шкірні шви на валиках.
Мал. 4, а і б. Дротяні кісткові шви: а - дві скоби та скріплення дротом; б - затягування дротяного шва.

Металеві дротяніхірургічні шви застосовували вже у першій половині 19 століття (свинцево-шовкові хірургічні шви Н. І. Пирогова; алюмінієві Нейдерфери). Дротові пластинкові хірургічні шви дають можливість зблизити краї навіть за відносно великих дефектів тканини, тому показані при великому натягу країв ран (рис. 2). Щоб зменшити натяг та уникнути прорізування шкірних швів, можна робити їх вузловими, користуючись м'якими лігатурними нитками, які не з'єднують у вузлах, а зав'язують з кожного боку на валиках (рис. 3).

Металеві дротяні кістковіхірургічні шви проводять через отвори, виконані дрилем у кісткових уламках (рис. 4, а), або кістку стягують дротом, або проводять через жолобуваті зарубки (рис. 4, 6). Кінці дроту закручують.

Мал. 5. Положення пензля при користуванні голкоутримувачем: а - кисть у положенні пронації (вкол); б - кисть у положенні супінації (викол); в – атравматична голка.

Мал. 6. Види лігатурних вузлів: а – подвійний хірургічний; б - косий; в - морський, чи прямий.

Для хірургічних швів м'якими лігатурними нитками, а також гнучким металевим дротом користуються хірургічними прямими або зігнутими голками; останніми маніпулюють за допомогою голкоутримувача. Найбільш простий і зручний голкотримач типу Хегар з кремальєрою. У голкоутримувач голку вставляють так, щоб її затиснути на межі середньої та задньої третини (рис. 5).

Голку вколюють в тканину перпендикулярно до поверхні, що прошивається, і просувають, слідуючи її кривизні.

Для щільніших тканин (шкіра) треба користуватися тригранною (ріжучою) вигнутою голкою, для менш щільних (кишки) - круглою (колючою) вигнутою або прямою, якою шиють без голкотримача. Звичайні хірургічні голки з відкритими вушками травмують тканини, оскільки через канал шва простягаються нитки, складені вдвічі. У зв'язку з цим в судинній, очній, косметичній хірургії, в урології користуються атравматичними голками, що відрізняються тим, що кінчик нитки запресовується в просвіт заднього кінця голки (рис. 5). З метою усунення небажаного обертання в голкотримачах круглих зігнутих голок внутрішні поверхні робочих губок голкотримачів стали покривати алмазною крихтою (алмазні голкотримачі). За пропозицією Е. Н. Таубе, частину голки, яку пережимають голкоутримувачем, слід робити не круглою, а овальною.

Хірургічні шви послідовно накладають у напрямку зліва направо або на себе, але не від себе. Найпростішим видом хірургічного шва м'якою ниткою є вузловий (старий термін «вузлуватий») хірургічний шов, при якому кожен стібок накладають окремою ниткою і зав'язують подвійним хірургічним (рис. 6 а) або морським (рис. 6 в), але не косим ( «бабиним», рис.6, б) вузлом. Для зав'язування вузла застосовують різні прийоми (рис. 7 а-е). При довгих чи складних формою ранах шкіри підшкірної клітковини спершу накладають напрямні (ситуаційні) шви: один шов у середині рани, потім ще один-два у місцях найбільшого розбіжності країв і зав'язують їх неодмінно подвійним хірургічним вузлом. Зазвичай шкірні шви накладають із проміжками 1-2 див і знімають в середньому через 7 діб. Піднявши пінцетом вузол, дещо витягують нитку з каналу для того, щоб при витягуванні нитки не протягувати через нього ту її частину, яка знаходилася поза каналом, потім зрізають нитку нижче за вузл (рис. 8) і витягають.

Мал. 7. Прийоми зав'язування вузлів:
а та б - зав'язування першої петлі подвійного хірургічного вузла; нитка проводиться мізинцем правої, руки зліва направо;
в - перша петля подвійного вузла зав'язана;
г - зав'язування другої петлі морського вузла; нитка проводиться III та IV пальцями лівої руки праворуч наліво;
д і е – прийом Мороза: петля на кінці нитки накидається на кінчик наколотої голки і затягується автоматично при виведенні останньої.

Мал. 8. Прийом зняття шкірного вузлового шва.

Апоневротичні та плевром'язові шви слід накладати часто – на відстані 0,5-1 см один від одного. Кінці шовкової нитки відсікають, залишаючи вусики трохи більше 2 мм від вузла. Кінці кетгутової нитки відсікають зазвичай з відривом щонайменше 1 див від вузла, враховуючи можливість ковзання нитки і розпускання вузла (навіть потрійного!). При зшиванні м'язів, перетнутих поперечно до осі їх пучків, щоб уникнути прорізування користуються матрацними, вузловими або U-подібними швами (рис. 9). Як кровоспинні, або обколюючі, можна робити Z-подібні вузлові шви (рис. 10) по Зультану або кисетні (рис. 11).

Мал. 9. U-подібний шов на м'яз, розсічений поперек ходу пучків.
Мал. 10. Z-подібний вузловий шов на кишку за Зультаном.
Мал. 11. Кисетний шов для занурення кукси червоподібного відростка.

Мал. 12. Інструменти ВНИИХАИ та голка (1) для накладання кисетних швів: а - на дванадцятипалу кишку; б – на тонку кишку; в - на сліпу кишку; г – схема проведення прямої голки (1).

Мал. 13. Дужки Мішеля для шкірних швів (а) та магазин-пінцет (б) для накладання дужок.

Перевагою вузлових шкірних швів (рис. 14, а) є те, що, знявши один шов, можна дати вихід рані, що відокремлюється.

Безперервний шов накладається швидше за вузлове, але у разі розриву нитки в одному місці або необхідності частково розкрити рану він розходиться по всій довжині. Безперервні хірургічні шви бувають різних видів: простий (рис. 14, б), обвивний за П. Я. Мультановським (рис. 14, в), матрацний (рис. 14, г), кушнір по Шмідену (рис. 14, д) , внутрішньошкірний косметичний за Холстедом (рис. 14, е) Якщо важко зблизити краї рани (наприклад ребра), їх стягують блоковим поліспастним швом (рис. 15, а). Для зміцнення фасциально-апоневротичного шару його подвоюють (рис. 15 б) або роблять так звану шинельну складку (рис. 15, в). Для зміцнення передньої черевної стінки вважають за краще робити два або навіть три поверхи швів, не рахуючи шва, що накладається на парієтальну очеревину, замість більш складного шва по Мозеру (рис. 16). Для того щоб закрити серозною оболонкою (очеревиною, плеврою) лінію швів, накладених на стінку порожнього органу, над цим першим рядом швів накладають другий - серозосерозний шов, званий инвагинирующим, або занурюючим (відрізняти від занурювального, див. вище).

Мал. 14. Різні види м'яких лігатурних швів: а – лінія правильно накладених вузлових шкірних швів; б - простий безперервний шов та спосіб його зав'язування; в - обвивний безперервний шов Мультановскому; г - безперервний матрацний шов; д - кушнірний шов по Шмідену; е – внутрішньошкірний косметичний шов по Холстеді.

Мал. 15. Шви для зміцнення фасціально-апоневротичних шарів: а – блоковий поліспастний; б - подвоєний; в – шов у вигляді «шинельної складки».

Мал. 16. Шов для зміцнення передньої черевної стінки за Мозером: верхній шов – на шкіру, підшкірну жирову клітковину та м'язи; нижній – на очеревину.

Таким чином, виходить двоповерховий шов. У деяких випадках може знадобитися триповерховий шов.

Механічні занурювальні шви накладають металевими дужками, що набули світового поширення після впровадження в практику апаратів, що зшивають, розроблених у ВНИИХАИ. Мішель (P. Michel) запропонував дужки для знімних шкірних швів (рис. 13).

Для утворення анастомозів порожнистих органів (кишок, кровоносних судин), крім ручних та механічних швів, користуються різними пристроями, призначеними для полегшення техніки операції, забезпечення більшої міцності швів та асептичності. Для операцій на кишечнику запропоновано жом та голка І. Г. Скворцова; для операцій на кровоносних судинах – інструменти Г. М. Шпуга та Н.К. Таланкіна, В. І. Булиніна, В.І. Проніна та Н. В. Добрової, кільця Д. А. Донецького.

також Кишковий шов, Нервовий шов, Остеосинтез, Судинний шов, Сухожильний шов, Хірургічний інструментарій, Шовний матеріал.

Хірургічні шви виконуються двома способами: ручним та механічним.

Для накладання швів використовують шовний матеріал, який може бути біологічно розсмоктується - кетгут або синтетичним - капрон, нейлон.

Шви, що накладають відразу після операції, називаються первинними. Якщо рана після операції гранулює, то неї накладають шов, який називається вторинним.

Є ще провізорні шви, що його накладають на рану, але нитки не затягують. Це робиться у випадку, якщо є ризик виникнення запального процесу у рані. Ці шви затягують через три-чотири дні за показаннями.

Шов, який накладають на третю добу після хірургічної обробки рани, називають відстроченим первинним швом.

Види швів за типом виконання

Якщо рана неглибока і знаходиться на поверхні шкіри, то на неї накладають знімний шов з матеріалу, що не розсмоктується, після загоєння рани, шов знімають. Рани, які глибоко поранили м'які тканини, зашивають шовним матеріалом, що розсмоктується. Нитки цього шва не видаляють.

За способом зашивання ран шви діляться
- на вузлові,
- на безперервні,
- на кисетні,
- на обвивні,
- на Z-подібні

Для накладання шва ручним способом застосовують голкоутримувачі, які можуть бути прямими або вигнутими. У голкотримач вставляється голка. Голки можуть бути різної конфігурації. Вгорі голки розташовується вушко, через яке втягується нитка шовного матеріалу.

В даний час все більше застосування отримав механічний апарат, що зшиває, в якому замість нитки використовують танталові дужки. Якщо рана має поверхневий характер і не зачеплені м'які тканини, то накладати шов на рану може і який веде самостійний прийом. При глибокій рані, що зачіпає м'які тканини, яка вимагає хірургічної обробки, шов накладає тільки практикуючий лікар.

Зняття швів залежить стану рани, загального стану хворого і за умови, що шкіра навколо рани не натягнута. Особливу увагу слід приділяти загоєнню ран у людей похилого віку.

Специфічні шви

Для накладання швів на деякі органи та тканини організму людини застосовують специфічні хірургічні шви: кишковий, нервовий, судинний та сухожильний шви.

У всіх випадках та видах накладання хірургічних швів усі хірургічні інструменти, шовний та перев'язувальний матеріали повинні бути строго стерильні.

Шви хірургічні- Найбільш поширений спосіб з'єднання біологічних тканин (країв рани, стінок органів, і т.д.), зупинки кровотечі, жовчовитікання та ін. за допомогою шовного матеріалу. На відміну від зшивання тканин (кривавий метод), існують безкровні методи їх з'єднання без застосування шовного матеріалу (див. Безшовне з'єднання тканин).

Залежно від термінів накладення хірургічні швирозрізняють: первинний шов, який накладають на випадкову рану безпосередньо після первинної хірургічної обробки чи операційну рану; відстрочений первинний шов накладають до розвитку грануляцій у термін від 24 годдо 7 днів після операції за відсутності у рані ознак гнійного запалення; провізорний шов - різновид відстроченого первинного шва, коли нитки проводять під час операції, а зав'язують через 2-3 дня; ранній вторинний шов, який накладають на рану через 8-15 днів; пізнє вторинне шов накладають на рану через 15-30 днів і більше при розвитку в ній рубцевої тканини, яку попередньо січуть.

Шви можуть бути знімними, коли видаляють шовний матеріал після зрощення, і зануреними, які залишаються в тканинах, розсмоктуючи, інкапсулюючись в тканинах або прорізуючись в просвіт порожнистого органу. Шви, накладені на стінку порожнього органу, можуть бути наскрізними або пристіночними (не проникають у просвіт органу).

Залежно від застосовуваного інструментарію та техніки виконання розрізняють ручний та механічний шов. Для накладання ручних швів використовують звичайні та атравматичні голки, голкотримачі, пінцети та ін (див. Хірургічний інструментарій), а як шовного матеріалу -Нитки біологічного або синтетичного походження, що розсмоктуються і не розсмоктуються, металевий дріт та ін. Механічний шов виконують за допомогою зшиваючих апаратів, в яких шовним матеріалом є металеві дужки.

Залежно від техніки прошивання тканин та фіксації вузла ручні хірургічні швиподіляють на вузлові та безперервні. Прості вузлові шви ( Мал. 1 ) на шкіру накладають зазвичай із проміжками в 1-2 см, іноді частіше, а при загрозі нагноєння рани – рідше. Краї рани ретельно зіставляють пінцетами ( Мал. 2 ). Шви зав'язують хірургічними, морськими чи простими (жіночими) вузлами. Щоб уникнути ослаблення вузла, слід утримувати нитки в натягнутому стані на всіх етапах формування петель шва. Для зав'язування вузла, особливо надтонких ниток при пластичних та мікрохірургічних операціях, застосовують також інструментальний (аподактильний) спосіб ( Мал. 3 ).

Шовкові нитки зав'язують двома вузлами, кетгутові та синтетичні – трьома і більше. Затягуючи перший вузол, домагаються зіставлення тканин, що зшиваються без надмірного зусилля, щоб уникнути прорізування швів. Правильно накладений шов міцно поєднує тканини, не залишаючи в рані порожнин і не порушуючи кровообіг у тканинах, що забезпечує оптимальні умови для загоєння рани.

Крім простих вузлуватих швів застосовують інші варіанти вузлового шва. Так, при накладенні швів на стінку порожнистих органів використовують шви, що обертають по Пирогову - Матешуку, коли вузол зав'язують під слизовою оболонкою ( Мал. 4 ). Для попередження прорізування тканин застосовують петлясті вузлові шви - П-подібні (U-подібні), що вивертають і ввертають ( Мал. 5, а, б ), та 8-подібні ( Мал. 5, в ). Для кращого зіставлення країв шкірної рани використовують вузловий адаптуючий П-подібний (петлеподібний) шов по Донаті ( Мал. 6 ).

При накладанні безперервних швів нитку тримають натягнутою, щоб не ослабли попередні стібки, а в останньому утримують подвійну нитку, яку після виколювання пов'язують із вільним кінцем. Безперервні хірургічні швимають різні варіанти. Часто застосовують простий (лінійний) обвивний шов ( Мал. 7, а ), обвивний шов по Мультановському ( Мал. 7, б ) та матрацний шов ( Мал. 7, в ). Ці шви вивертають краї рани, якщо їх накладають зовні, наприклад при зашиванні судини, і повертають, якщо їх накладають зсередини органа, наприклад, при формуванні задньої стінки анастомозу на органах шлунково-кишкового тракту.

Поряд із лінійними застосовують різні види кругових швів. До них відносяться: циркулярний шов, що має на меті фіксацію кісткових фрагментів, наприклад при переломі надколінка з розходженням уламків; так званий серкляж - скріплення дротом або ниткою кісткових уламків при косому або спіральному зламі або фіксація кісткових трансплантатів ( Мал. 8, а ); блоковий поліспастний шов для зближення ребер, що використовується при зашиванні рани грудної стінки ( Мал. 8, б ), простий кисетний шов ( Мал. 8, в ) та його різновиди - S-подібний за Русановим ( Мал. 8, г ) та Z-подібний за Салтеном ( Мал. 8, д ), застосовувані для ушивання кукси кишки, занурення кукси червоподібного відростка, пластики пупкового кільця та ін.

При зашиванні ран та формуванні анастомозів шви можуть бути накладені в один ряд - однорядний (одноповерховий, одноярусний) шов або пошарово - у два, три, чотири ряди. Поряд із з'єднанням країв рани шви забезпечують також зупинку кровотечі. Для цього запропоновані спеціально гемостатичні шви, наприклад безперервний ланцюжковий (обколюючий) шов по Гейденгайну - Гаккеру ( Мал. 9 ) на м'які тканини голови перед розсіченням при трепанації черепа. Варіантом вузлового ланцюжкового шва є гемостатичний шов по Опелі при пораненнях печінки.

Техніка накладання швів хірургічнихзалежить від оперативних прийомів. Наприклад при грижі перетину та в інших випадках, коли потрібно отримати міцний рубець, вдаються до подвоєння (дублікатури) апоневрозу П-подібними швами або швами по Жирару - Зіку ( Мал. 10, а ). При ушиванні евентрації або при глибоких ранах застосовують знімні 8-подібні шви по Спасокукоцькому. Мал. 10, б, в ). При зашиванні ран складної форми можуть бути використані ситуаційні шви, якими зближують краї рани в місцях найбільшого натягу, а після накладання постійних швів вони можуть бути зняті. Якщо шви зав'язують на шкірі з великим натягом або припускають їх залишити на тривалий термін, для запобігання прорізу застосовують так звані пластинчасті (пластинкові) П-подібні шви, що зав'язуються на пластинках, гудзиках, гумових трубках, марлевих кульках та ін. Мал. 11 ). З цією ж метою можна використовувати вторинно-провізорні шви, коли на шкіру накладають частіші вузлові шви, а зав'язують їх через один, залишаючи інші нитки незав'язаними: коли починається прорізування затягнутих швів, зав'язують провізорні, а перші знімають.

Шкірні шви знімають найчастіше на 6-9 добу після їх накладання, проте терміни зняття можуть варіювати в залежності від локалізації та характеру рани. Раніше (4-6 діб) знімають шви зі шкірних ран в областях з хорошим кровопостачанням (на обличчі, шиї), пізніше (9-12 діб) на гомілки та стопі, при значному натягу країв рани, зниженій регенерації. Шви знімають, підтягнувши вузол так, щоб над шкірою з'явилася прихована в товщі тканин частина нитки, яку перетинають ножицями. Мал. 12 ) і всю нитку витягають за вузол. При довгій рані або значному натягу країв шви знімають спочатку через один, а в наступні дні - інші.

При накладенні ІІІ. х. можуть виникнути різні види ускладнень. До травматичних ускладнень відносять випадковий прокол голкою судини або проведення шва через просвіт порожнистого органу замість пристінкового шва. Кровотеча з проколотого судини зазвичай зупиняється при зав'язуванні шва, в іншому випадку доводиться в цьому ж місці накласти другий шов, захопивши в нього судину, що кровоточить; при проколі великої судини грубою ріжучою голкою може виникнути потреба у накладенні судинного шва. Якщо виявлено випадковий наскрізний прокол порожнистого органу, це місце додатково перитонізують серозно-м'язовими швами. Технічні помилки при накладенні швів - це погане поєднання (адаптація) країв шкірної рани або кінців сухожиль, відсутність ефекту вкручування при кишковому та вивертання при судинному шві, звуження та деформація анастомозу та ін. Подібні дефекти можуть призвести до неспроможності швів або непрохідності , перитоніту, кишкових, бронхіальних, сечових свищів та ін. Ускладнення як алергічних реакцій уповільненого типу (див. Алергія) частіше виникають при застосуванні кетгугових, набагато рідше – шовкових та синтетичних ниток.