Ортодонтія (щелепно-лицьова ортопедія). Презентація на тему "замінні апарати та протези" Щелепно-лицьові апарати

Закріплення уламків щелеп проводять за допомогою різних ортопедичних апаратів. Усі ортопедичні апарати поділяють на групи залежно від функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції, способу виготовлення та матеріалу. За функцією:

- іммобілізуючі (фіксуючі);

– репонуючі (виправляючі);

- Коригувальні (напрямні);

- Формуючі;

- резекційні (заміщаючі);

- Комбіновані;

– протези при дефектах щелеп та особи.

Глава 12. Ортопедичне лікування хворих з щелепно-лицьовою патологією 605

За місцем фіксації: – внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні, міжщелепні); - Позаротові; - Внутрішньо-і позаротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За лікувальним призначенням: – основні (що мають самостійне лікувальне значення: фіксуючі, що виправляють тощо);

- Допоміжні (службовці для успішного виконання шкірно-пластичних або кістково-пластичних операцій).

За конструкцією: – стандартні; – індивідуальні (прості та складні).

За способом виготовлення: - Лабораторного виготовлення; - Позалабораторного виготовлення.

За матеріалами: – пластмасові; – металеві; - Комбіновані.

Іммобілізуючі апарати застосовують при лікуванні важких переломів щелеп, недостатню кількість або відсутність зубів на уламках. До них відносяться:

– шини із дроту (Тігерштедта, Васильєва, Степанова); – шини на кільцях, коронках (з гачками для витягування уламків); - шини-каппи:

✧ металеві - литі, штамповані, паяні; ✧ пластмасові; - Знімні шини Порта, Лімберга, Вебера, Ванкевич та ін.

Репонуючі апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків,
застосовуються також при застарілих переломах з тугорухомим відломом.
ками щелеп. До них відносяться:

– репонуючі апарати з дроту з еластичними міжщелепними тягами та ін;

- Апарати з внутрішньо-і позаротовими важелями (Курляндського, Окс-мана);

– репонуючі апарати з гвинтом та відштовхуючим майданчиком (Кур-ляндського, Грозовського);

– репонуючі апарати з пелотом на беззубий уламок (Курляндського та ін.);

– репонуючі апарати для беззубих щелеп (шини Гунінга-Порта).

Фіксуючими називають апарати, що сприяють утриманню відлам
ків щелепи у певному положенні. Вони поділяються:
– на позаротові:

✧ стандартна підборіддя праща з головною шапкою; ✧ стандартна шина по Збаржу та ін.

Курс ортопедичного лікування хворих на...

– внутрішньоротові: ✧ назубні шини:

Дротяні алюмінієві (Тігерштедта, Васильєва та ін);

Паяні шини на кільцях, коронках;

Пластмасові шини;

Фіксуючі назубні апарати; ✧ зубонадіснові шини (Вебера та ін); ✧ насіннєві шини (Порта, Лімберга);

- Комбіновані.

Напрямними (корегуючими) називають апарати, які забезпечують
печують кістковому уламку щелепи певний напрямок допомоги
щью похилої площини, пелота, ковзного шарніру та ін.
– Для дротяних алюмінієвих шин напрямні площини вигину.
бають одночасно з шиною з того ж шматка дроту у вигляді ряду
петель.

– До штампованих коронок та каппів похилі площини виготовляють із щільної металевої пластинки та припаюють їх.

– Для литих шин площини моделюють із воску та відливають разом із шиною.

– На шинах із пластмаси напрямну площину можна змоделювати одночасно з шиною як єдине ціле.

– За недостатньої кількості або відсутності зубів на нижній щелепі застосовують шини по Ванкевичу.

Формуючими називають апарати, що є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка), що створюють ложе для протеза в післяопераційному періоді і перешкоджають утворенню рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок стягуючих сил, деформацій протезного ложа та ін). За конструкцією апарати можуть бути найрізноманітнішими залежно від області ушкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату виділяють формуючу частину та фіксуючі пристрої.

Резекційними (заміщають) називають апарати, що заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Мета цих апаратів – відновити функцію органу, а іноді утримати уламки щелепи від усунення або м'які тканини обличчя від западіння.

Комбінованими називають апарати, що мають кілька призначень і виконують різні функції, наприклад: закріплення уламків щелепи та формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя. Типовим представником цієї групи служить каппово-штанговий апарат комбінованої послідовної дії по Оксман при переломах нижньої щелепи з дефектом кістки і наявністю достатньої кількості стійких зубів на уламках.

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, діляться: – на зубоальвеолярні; - щелепні;

Глава 12. Ортопедичне лікування хворих з щелепно-лицьовою патологією 607

- Лицьові; - Комбіновані;

– при резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними. Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. У зв'язку з цим протези поділяють на операційні та післяопераційні. До заміщаючих апаратів також відносять ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння: захисні пластинки, обтуратори та ін.

Протези при дефектах особи та щелеп виготовляються у разі протипоказань до оперативних втручань або у разі завзятого небажання хворих проводити пластичні операції.

Якщо вада захоплює ряд органів одночасно: ніс, щоки, губи, очі і т.д., лицьовий протез виготовляють таким чином, щоб відновити всі втрачені тканини. Протези обличчя можна фіксувати за допомогою очкової оправи, зубного протеза, сталевої пружини, імплантатів та інших пристроїв.

КЛАСИФІКАЦІЯ СКЛАДНИХ ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВИХ АПАРАТІВ

Закріплення уламків щелеп проводять за допомогою різних ортопедичних апаратів. Усі ортопедичні апарати поділяють на групи залежно від функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції, способу виготовлення та матеріалу.

За функцією:

Іммобілізуючі (фіксуючі);

репонуючі (виправляючі);

Коригувальні (напрямні);

Формуючі;

резекційні (заміщаючі);

Комбіновані;

Протези при дефектах щелеп та особи.

За місцем фіксації:

внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні, міжщелепні);

Позаротові;

Внутрішньо-і позаротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За лікувальним призначенням:

Основні (що мають самостійне лікувальне значення: фіксуючі, що виправляють і т.д.);

Допоміжні (службовці для успішного виконання шкірно-пластичних чи кістково-пластичних операцій).

За конструкцією:

Стандартні;

Індивідуальні (прості та складні).

За способом виготовлення:

лабораторного виготовлення;

Позалабораторне виготовлення.

За матеріалами:

Пластмасові;

Металеві;

Комбіновані.

Іммобілізуючі апарати застосовують при лікуванні важких переломів щелеп, недостатню кількість або відсутність зубів на уламках. До них відносяться:

Шини із дроту (Тігерштедта, Васильєва, Степанова);

Шини на кільцях, коронках (з гачками для витягування уламків);

Шини-каппи:

V металеві - литі, штамповані, паяні;

V пластмасові; - знімні шини Порта, Лімберга, Вебера, Ванкевич та ін.

Репонуючі апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків, застосовуються також при застарілих переломах з тугорухомими уламками щелеп. До них відносяться:

Репонуючі апарати з дроту з еластичними міжщелепними тягами та ін;

Апарати з внутрішньо- та позаротовими важелями (Курляндського, Окс-мана);

Репонуючі апарати з гвинтом і відштовхуючим майданчиком Курляндського, Грозовського);

Репонуючі апарати з пелотом на беззубий уламок (Курляндського та ін.);

Репонуючі апарати для беззубих щелеп (шини Гунінга-Порта).

Фіксуючими називають апарати, що сприяють утриманню уламків щелепи у певному положенні. Вони поділяються:

На позаротові:

V стандартна підборіддя праща з головною шапкою;

V стандартна шина по Збаржу та ін.

Внутрішньоротові:

*V назубні шини:

Дротяні алюмінієві (Тігерштедта, Васильєва та ін);

Паяні шини на кільцях, коронках;

Пластмасові шини;

Фіксуючі назубні апарати;

* Зубонадесневі шини (Вебера та ін);

* Надесневі шини (Порта, Лімберга);

Комбіновані.

Напрямними (коригуючими) називають апарати, які забезпечують кістковому уламку щелепи певний напрямок за допомогою похилої площини, пелота, ковзного шарніру та ін.

Для дротяних алюмінієвих шин напрямні площини вигинають одночасно з шиною з того ж шматка дроту у вигляді петель.

До штампованих коронок і капп похилі площини виготовляють із щільної металевої пластинки і припаюють їх.

Для литих шин площини моделюють із воску і відливають разом із шиною.

На шинах із пластмаси напрямну площину можна змоделювати одночасно з шиною як єдине ціле.

При недостатній кількості або відсутності зубів на нижній щелепі застосовують шини по Ванкевичу.

Формуючими називають апарати, що є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка), що створюють ложе для протеза в післяопераційному періоді і перешкоджають утворенню рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок стягуючих сил, деформацій протезного ложа та ін). За конструкцією апарати можуть бути найрізноманітнішими залежно від області ушкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату виділяють формуючу частину та фіксуючі пристрої.

Резекційними (заміщають) називають апарати, що заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Мета цих апаратів – відновити функцію органу, а іноді утримати уламки щелепи від усунення або м'які тканини обличчя від западіння.

Комбінованими називають апарати, що мають кілька призначень і виконують різні функції, наприклад: закріплення уламків щелепи та формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя. Типовим представником цієї групи служить каппово-штанговий апарат комбінованої послідовної дії по Оксман при переломах нижньої щелепи з дефектом кістки і наявністю достатньої кількості стійких зубів на уламках.

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, діляться:

на зубоальвеолярні;

Щелепні;

Лицьові;

Комбіновані;

При резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними.

Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. У зв'язку з цим протези поділяють на операційні та післяопераційні. До заміщаючих апаратів також відносять ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння: захисні пластинки, обтуратори та ін.

Протези при дефектах особи та щелеп виготовляються у разі протипоказань до оперативних втручань або у разі завзятого небажання хворих проводити пластичні операції.

Якщо вада захоплює ряд органів одночасно: ніс, щоки, губи, очі і т.д., лицьовий протез виготовляють таким чином, щоб відновити всі втрачені тканини. Протези обличчя можна фіксувати за допомогою очкової оправи, зубного протеза, сталевої пружини, імплантатів та інших пристроїв.

Ортопедичне лікування при помилкових суглобах (методика Оксмана):

Протезування при хибному суглобі має особливості. Зубний протез, незалежно від фіксації (тобто знімний або незнімний), на місці хибного суглоба повинен мати рухоме з'єднання (краще шарнірне).

Знімають відбитки з кожного фрагмента, на гіпсових моделях виготовляють базис з кламерами та похилою площиною або назубодесневу шину з похилою площиною.

Припасовують базиси до уламків щелепи так, щоб похила площина утримувала їх при відкриванні рота, потім відтискним матеріалом, який вводять без ложки, заповнюють область дефекту щелепи з обох боків (вестибулярної та оральної).

За цим відбитком готують єдиний протез, який є ніби розпіркою між уламками нижньої щелепи, перешкоджаючи їх зближенню при відкриванні рота (похилі площини при цьому видаляють).

На твердому пластмасовому базисі визначають центральну оклюзію, після чого виготовляють протез звичайним способом.

Слід зазначити, що шарнірні протези не відновлюють жувальну функцію так само, як звичайні протези. Функціональна цінність протезів буде значно вищою, якщо їх зроблять після остеопластики. Радикальне лікування хибного суглоба – лише хірургічне, шляхом остеопластики.

Ортопедичне лікування при неправильно зрощених уламках щелеп.

При неправильно зрощених переломах щелеп і малому числі зубів, що залишилися поза оклюзією, виготовляють знімні протези з дубльованим зубним рядом. Зуби, що залишилися, використовують для фіксації протеза опорно-утримуючими кламерами.

При деформації зубної дуги нижньої щелепи внаслідок нахилу в язиковий бік одного або декількох зубів протезування дефекту зубного ряду знімним пластинковим або дуговим протезом важко, оскільки зміщені зуби заважають його накладенню. У цьому випадку конструкцію протеза змінюють таким чином, щоб в області зміщених зубів частина базису або дуги була розташована на вестибулярному, а не на язичному боці. На зміщені зуби накладають опорно-утримуючі кламери або оклюзіонні накладки, що дозволяють передати жувальний тиск за допомогою протеза на опорні зуби і попередити їх подальше зміщення в язичну сторону.

При неправильно зрощених переломах з укороченням протяжності зубної дуги і щелепи (мікрогенія) виготовляють знімний протез з дублюючим рядом штучних зубів, що створює правильну оклюзію з антагоністами. Зміщені природні зуби зазвичай використовують лише для фіксації протеза.

Ортопедичне лікування при мікростомії:

При протезуванні найкращий результат одержують лише після розширення ротової щілини хірургічним шляхом. У тих випадках, коли операція не показана (вік хворого, стан здоров'я, системна склеродермія), протезування проводять при звуженій ротовій щілині та зустрічаються з великими труднощами при ортопедичних маніпуляціях.

При протезуванні дефектів зубних рядів мостоподібними протезами або іншими незнімними конструкціями утруднено проведення знеболювання. У таких випадках застосовують інші види знеболювання. Препарування опорних зубів при мікростомії незручно і лікаря, і хворого. Сепарувати хворі зуби не металевими дисками, а фасонними головками на турбінних чи кутових наконечниках, не пошкоджуючи інтактні сусідні зуби. Зняття відбитка ускладнюється у зв'язку з труднощами введення ложки з масою відбитків у порожнину рота і виведення її звідти звичайним способом. У хворих з дефектом альвеолярного відростка важко вивести відбиток, оскільки має великий обсяг. При протезуванні незнімними протезами відбитки знімають частковими ложками, при знімних конструкціях спеціальними розбірними ложками. Якщо таких ложок немає, можна скористатися звичайною стандартною ложкою, розпиляною на дві частини. Методика полягає у послідовному отриманні відбитка з кожної половини щелепи. Доцільно виготовити по розбірному відбитку індивідуальну ложку та за її допомогою отримувати остаточний відбиток. Крім того, відбиток можна зняти, спочатку поклавши масу відбитку на протезне ложе, а потім покривши його порожньою стандартною ложкою. Можна також сформувати індивідуальну воскову ложку в порожнині рота, по ній виготовити пластмасову і отримати остаточний відбиток жорсткою ложкою.

При значному зменшенні щілини ротової визначення центральної оклюзії звичайним способом за допомогою воскових базисів з прикусними валиками утруднено. При виведенні воскового базису з ротової порожнини можлива його деформація. З цією метою краще використовувати прикусні валики та базиси з термопластичної маси. Якщо потрібно, їх вкорочують.

Ступінь зменшення ротової щілини впливає вибір конструкції протеза. Для полегшення введення та виведення у хворих з мікростомією та дефектами альвеолярного відростка та альвеолярної частини щелеп конструкція протеза має бути простою. При значній мікростомії застосовують розбірні та шарнірні знімні протези. Однак цих конструкцій слід уникати. Краще скоротити межі протезу, звузити зубну дугу та застосувати плоскі штучні зуби. Поліпшення фіксації знімного протеза при укороченні його базису сприяє телескопічна система кріплення. У процесі звикання до знімних протезів лікар повинен навчити хворого вводити протез у ротову порожнину.

При значній мікростомії іноді застосовують розбірні або доладні зубні протези з використанням шарнірних пристроїв. Складаний протез складається з двох бічних частин, що з'єднуються за допомогою шарніра та передньої замкової частини. У ротовій порожнині він розсувається, встановлюється на щелепи і зміцнюється передньою замковою частиною. Остання є блоком з передньої групи зубів, базис і штифти якого потрапляють у трубки, розташовані в товщі половин протезу.

Розбірні протези складаються з окремих елементів. У ротовій порожнині їх складають і скріплюють в єдине ціле за допомогою штифтів і трубок. Можна робити звичайний протез, але для полегшення введення та виведення його з рота через звужену ротову щілину слід звузити зубну дугу протеза, застосовуючи при цьому телескопічну систему кріплення як найбільш надійну.

Ортопедичне лікування дефектів твердого та м'якого піднебіння:

Лікування набутих дефектів полягає у їх усуненні шляхом проведення пластики кістки та м'яких тканин. Ортопедичне лікування таких дефектів проводиться за наявності протипоказань до хірургічного лікування або відмові хворого від операції.

У разі вроджених дефектів піднебіння лікування хворих у всіх цивілізованих країнах проводять інтердисциплінарні робочі групи згідно заздалегідь запланованої комплексної програми. До таких груп зазвичай входять: генетик, неонатолог, педіатр, хірург (щелепно-лицьовий хірург), хірург-педіатр, пластичний хірург, анестезіолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед, психіатр.

Реабілітація цієї групи пацієнтів полягає в усуненні дефекту, відновлення функцій жування, ковтання, відтворення зовнішнього вигляду та фонетики.

Ортодонт здійснює лікування хворого від народження до післяпубертатного періоду, проводячи періодичне лікування згідно з показаннями.

В даний час зазвичай в перший тиждень після народження дитини йому за показаннями виробляють хейлопластику або виправлення деформації верхньої щелепи методом Мак-Ніла (McNeil). Цей метод спрямований на усунення неправильного розташування незрослих відростків верхньої щелепи в передньозадньому напрямку (при односторонній ущелині) або в трансверзальному напрямку (при двосторонній ущелині). Для цього новонародженому надягають захисну пластинку з позаротовою фіксацією до головної шапочки. Платівку періодично (1 раз на тиждень) розрізають по лінії ущелини, і її половинки переміщують у потрібному напрямку на 1 мм. Складові частини платівки з'єднують швидкотвердіючою пластмасою. Цим створюється тиск на піднебінний відросток у потрібному напрямку та забезпечується його постійне переміщення. У такий спосіб формується правильна зубна дуга. Метод показаний до моменту прорізування зубів (5-6 місяців).

Лікування пошкоджень щелепно-лицьової області здійснюється консервативними, оперативними та комбінованими способами.

Основним методом консервативного лікування є ортопедичні апарати. З їх допомогою вирішують завдання фіксації, репозиції уламків, формування м'яких тканин та заміщення дефектів щелепно-лицьової області. Відповідно до цих завдань (функціями) апарати ділять на фіксуючі, репонуючі, формують, заміщають і комбіновані. Якщо одним апаратом виконується кілька функцій, їх називають комбінованими.

За місцем прикріплення апарати ділять на внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні та міжщелепні), позаротові, внутрішньоротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За конструкцією та способом виготовлення ортопедичні апарати можуть бути розділені на стандартні та індивідуальні (поза лабораторним та лабораторним виготовленням).

Фіксуючі апарати

Існує багато конструкцій фіксуючих апаратів (схема 4). Вони є основним засобом консервативного лікування ушкоджень щелепно-лицьової області. Більшість із них застосовується при лікуванні переломів щелеп і лише окремі – при кістковій пластиці.

Схема 4
Класифікація фіксуючих апаратів

Для первинного загоєння переломів кісток необхідно забезпечити функціональну стабільність уламків. Міцність фіксації залежить від конструкції апарату, його фіксуючої здатності. Розглядаючи ортопедичний апарат як біотехнічну систему, в ньому можна виділити дві основні частини: шину і власне фіксує. Остання забезпечує зв'язок усієї конструкції апарату з кісткою. Наприклад, шину назубної дротяної шини (рис. 237) представляють дріт, вигнута за формою зубної дуги, і лігатурний дріт для кріплення дротяної дуги до зубів. Власне фіксуючою частиною конструкції є зуби, що забезпечують зв'язок частини шини з кісткою. Очевидно, що фіксує здатність даної конструкції залежатиме від стійкості з'єднань зуба з кісткою, віддаленості зубів по відношенню до лінії перелому, щільності приєднання дротяної дуги до зубів, розташування дуги на зубах (у ріжучого краю або жувальної поверхні зубів, у екватора, у шийки зубів).

При рухливості зубів, різкій атрофії альвеолярної кістки забезпечити надійну стабільність уламків назубними шинами неможливо унаслідок недосконалості власне фіксуючої частини конструкції апарату.

У таких випадках показано застосування зубонадесних шин, в яких фіксуюча здатність конструкції посилюється за рахунок збільшення області прилягання шинуючої частини у вигляді охоплення ясен і альвеолярного відростка (рис. 238). При повній втраті зубів внутрішньоальвеолярна частина (фіксатор) у апарата відсутня, шина розташовується на альвеолярних відростках у вигляді базисної платівки. З'єднавши базисні пластинки верхньої та нижньої щелеп, отримують моноблок (рис. 239). Однак фіксуюча здатність таких апаратів вкрай низька.

З точки зору біомеханіки найбільш оптимальною конструкцією є назубна дротяна паяна шина. Вона кріпиться на кільцях чи повних штучних металевих коронках (рис. 240). Хороша фіксуюча здатність цієї шини пояснюється надійним практично нерухомим з'єднанням всіх елементів конструкції. Шинуюча дуга припаяна до кільця або металевої коронки, яка за допомогою фосфат-цементу фіксується на опорних зубах. При лігатурному зв'язуванні алюмінієвою дротяною дугою зубів такого надійного з'єднання досягти неможливо. У міру користування шиною натяг лігатури слабшає, міцність з'єднання дуги, що шинує, зменшується. Лігатура дратує ясенний сосочок. Крім того, відбувається скупчення харчових залишків та їх гниття, що порушує гігієну ротової порожнини і призводить до захворювань пародонту. Ці зміни можуть бути однією з причин ускладнень, що виникають під час ортопедичного лікування переломів щелеп. Паяні шини позбавлені зазначених недоліків.

З використанням швидкотвердіючих пластмас з'явилося багато різних конструкцій назубних шин (рис. 241). Однак за своїми фіксуючими здібностями вони поступаються паяним шинам за дуже важливим параметром - якістю з'єднання частини апарата, що шинує, з опорними зубами. Між поверхнею зуба та пластмаси залишається проміжок, який є вмістилищем для харчових залишків та мікробів. Тривале користування шинами протипоказано.

Мал. 241. Шина із швидко твердіючої пластмаси.

Конструкції назубних шин постійно вдосконалюються. Вводячи виконавчі петлі в дротяну алюмінієву дугу, що шинує, намагаються створити компресію уламків при лікуванні переломів нижньої щелепи.

Реальна можливість іммобілізації зі створенням компресії уламків назубною шиною виникла з використанням сплавів з ефектом «пам'яті» форми. Назубна шина на кільцях або коронках із дроту, що має термомеханічну «пам'ять», дозволяє не тільки зміцнювати уламки, а й підтримувати постійний тиск між кінцями уламків (рис. 242).

Мал. 242. Назубна шина зі сплаву з «пам'яттю» форми,
а – загальний вигляд шини; б - фіксуючі пристрої; в - петля, що забезпечує компресію уламків.

Фіксуючі апарати, що застосовуються при кістково-пластичних операціях, є назубною конструкцією, що складається з системи спаяних коронок, сполучних замкових втулок, стрижнів (рис. 243).

Позаротові апарати складаються з підборіддя пращі (гіпсового, пластмасового, стандартного або індивідуального) і головної шапочки (марлевої, гіпсової, стандартної зі смужок ременя або тасьми). Підборіддя праща з'єднується з головною шапочкою за допомогою бинта або еластичної тяги (рис. 244).

Внутрішньо-неротові апарати складаються з внутрішньоротової частини з позаротовими важелями та головною шапочкою, які з'єднані між собою еластичною тягою або жорсткими фіксуючими пристроями (рис. 245).

Мал. 245. Конструкція усередині позаротового апарату.

Репетуючі апарати

Розрізняють одномоментну та поступову репозицію. Одномоментна репозиція проводиться ручним способом, а поступова – апаратним.

У випадках, якщо ручним способом зіставити уламки не вдається, застосовують репонуючі апарати. Механізм їхньої дії ґрунтується на принципах витягування, тиску на зміщені уламки. Репонуючі апарати можуть бути механічної та функціональної дії. Механічно діючі апарати, що репонують, складаються з 2 частин - опорної і діючої. Опорною частиною є коронки, капи, кільця, базисні платівки, головна шапка.

Чинною частиною апарату є пристрої, що розвивають певні зусилля: гумові кільця, пружна скоба, гвинти. У функціонально діючому репонуючий апарат для репозиції уламків використовується сила скорочення м'язів, яка через напрямні площини передається на уламки, зміщуючи їх у потрібному напрямку. Класичним прикладом такого апарату є шина Ванкевича (рис. 246). При зімкнутих щелепах вона служить і пристроєм, що фіксує, при переломах нижніх щелеп з беззубими уламками.

Мал. 246. Шина Ванкевич.
а - вид моделі верхньої щелепи; б - репозиція та фіксація уламків при пошкодженні беззубої нижньої щелепи.

Формуючі апарати

Ці апарати призначені для тимчасової підтримки форми обличчя, створення жорсткої опори, попередження рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок сил, що стягують, деформація протезного ложа та ін.). Формуючі апарати застосовуються до відновлювальних хірургічних втручань та у процесі їх.

За конструкцією апарати можуть бути дуже різноманітними залежно від області ушкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату можна виділити формуючу частину фіксуючі пристрої (рис. 247).

Мал. 247. Формуючий апарат (за А.І. Бетельманом). Фіксуюча частина укріплена на верхніх зубах, а формуюча частина розташована між фрагментами нижньої щелепи.

Заміщувальні апарати (протези)

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, можна розділити на зубоальвеолярні, щелепні, лицьові, комбіновані. При резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними. Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. Правомірно поділ протезів на операційні та післяопераційні.

Зубне протезування нерозривно пов'язане з щелепно-лицьовим протезуванням. Досягнення клініки, матеріалознавства, технології виготовлення зубних протезів позитивно впливають на розвиток щелепно-лицьового протезування. Наприклад, методи відновлення дефектів зубного ряду цільнолитими бюгельними протезами знайшли застосування в конструкціях резекційних протезів, протезах, що відновлюють зубоальвеолярні дефекти (рис. 248).

До заміщаючих апаратів відносяться також ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння. Це насамперед захисна пластинка - використовується при пластику піднебіння, обтуратори - застосовуються при вроджених та набутих дефектах піднебіння.

Комбіновані апарати

Для репозиції, фіксації, формування та заміщення доцільна єдина конструкція, здатна надійно вирішувати всі завдання. Прикладом такої конструкції є апарат, що складається з спаяних коронок з важелями, що фіксують замковими пристроями і пластинкою, що формує (рис. 249).

Мал. 249. Апарат комбінованої дії.

Зубні, зубоальвеолярні та щелепні протези, крім замінної функції, нерідко служать формуючим апаратом.

Результати ортопедичного лікування щелепно-лицьових ушкоджень багато в чому залежать від надійності фіксації апаратів.

При вирішенні цього завдання слід дотримуватись таких правил:

Максимально використовувати в якості опори природні зуби, що збереглися, з'єднуючи їх в блоки, використовуючи відомі прийоми шинування зубів;
максимально використовувати ретенційні властивості альвеолярних відростків, кісткових уламків, м'яких тканин, шкіри, хряща, що обмежують дефект (наприклад, що збереглися навіть при тотальних резекціях верхньої щелепи шкірно-хрящова частина нижнього носового ходу і частина м'якого піднебіння служать непоганий опорою;
застосовувати оперативні способи зміцнення протезів та апаратів за відсутності умов їх фіксації консервативним способом;
використовувати як опору для ортопедичних апаратів голову і верхню частину тулуба, якщо вичерпані можливості внутрішньоротової фіксації;
використовувати зовнішні опори (наприклад, система витягу верхньої щелепи через блоки при горизонтальному положенні хворого на ліжку).

Як фіксуючі пристрої щелепно-лицьових апаратів можуть бути використані кламери, кільця, коронки, телескопічні коронки, капи, лігатурне зв'язування, пружини, магніти, очкова оправа, пращевидная пов'язка, корсети. Правильні вибір та застосування цих пристроїв адекватно клінічним ситуаціям дозволяють досягти успіху в ортопедичному лікуванні ушкоджень щелепно-лицьової області.

Ортопедична стоматологія
За редакцією члена-кореспондента РАМН, професора В.Н.Копєйкіна, професора М.З.Міргазізова

Слайд 2

Заміщуючі протези застосовують при резекції щелеп або вроджених та посттравматичних дефектів щелепи.

Слайд 3

Заміщаючі протези при резекції щелепи можуть бути виготовлені: 1) до операції і введені в ротову порожнину безпосередньо після резекції; 2) після операції через певний проміжок часу. У першому випадку такі протези називають безпосередніми, у другому – пострезекційними.

Слайд 4

Виготовлення безпосередніх протезів, що заміщають.

Виготовлення цих видів протезів передується імітацією операції на гіпсових моделях відповідно до наміченого хірурга плану. За зліпками, отриманими з щелеп, відливають моделі, визначають центральне співвідношення щелеп і фіксують моделі в оцлюдаторі. На фрагмент щелепи, який має залишитися після операції, виготовляють частковий базис.

Слайд 5

При цьому бажано застосувати опорно-утримуючі кламерина всі зуби, що залишилися (допускається використання звичайних утримуючих кламерів). Кордони часткового базису відповідають межам звичайного знімного протеза. Якщо передбачається часткова резекція нижньої щелепи в області підборіддя або верхньої щелепи групи передніх зубів, виготовляють повний базис протеза.

Слайд 6

У цих випадках межа базису повністю відповідає межам знімного протеза. В області зубів, які будуть видалені разом з частиною щелепи, межа проходить по лінії базису протеза, як за часткового дефекту зубного ряду. Виготовлений частковий базис припасовують у ротовій порожнині і разом з ним знімають зліпок. Даний етап необхідний для того, щоб уникнути припасування протезу при накладенні його на фрагмент щелепи безпосередньо після операції. Зубний технік, отримавши зліпок, поміщає в ньому частковий базис, з ним відливає модель і фіксує в оклюдаторі.

Слайд 7

Наступний етап-підготовка моделі для виготовлення резекційної та формуючої частин протезу. На гіпс моделі технік разом з хірургом або ортопедом наносять олівцем межі резекції та визначають межі частини протеза, що заміщає. Орієнтиром зони видалення гіпсу моделі нижньої щелепи є межі перехідної складки з вестибулярної та язичної сторін, на верхній щелепі - межа перехідної складки з вестибулярної сторони та межа переходу альвеолярного відростка у тверде та м'яке піднебіння. Таким чином, спочатку зрізають зуби, а потім пошарово весь відросток альвеолярний або альвеолярну частину нижньої щелепи (рис. 1, 2)

Слайд 8

Мал. 1. Послідовність виготовлення безпосереднього резекційного протеза, що замінює дефект нижньої щелепи.

Слайд 9

Слайд 10

Слайд 11

Слайд 12

Мал. 2. Послідовність виготовлення безпосереднього резекційного протеза, що замінює дефект верхньої щелепи.

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Враховуючи, що при резекції частини щелепи в процесі операції видаляють додатково 1-2 зуби з боку дефекту, що утворюється, то в цій області з альвеолярного відростка технік зрізає тільки зуби (вказані лікарем) і оформляє цю ділянку, округляючи його, імітуючи беззубий альвеолярний відросток. Зону, де зрізано гіпс, згладжують, використовуючи для цього наждачний папір або диски.

Слайд 16

Фіксуючу частину протеза знімають з моделі і обробляють край, звернений до частини, що заміщає, таким же чином, як при ремонті зубного протеза. Фіксуючу частину знову поміщають на моделі, обтискують по зазначених кордонах пластинку воску, на ній зміцнюють восковий валик, що заміщає альвеолярний відросток, розстановлюють зуби і моделюють формує і заміщає частини протеза.

Слайд 17

Обсяг цієї частини протеза дещо більший, ніж альвеолярний відросток, але вестибулярна межа повинна проходити за рівнем перехідної складки. Подальший процес не відрізняється від технології виготовлення протеза, що знімається. При виготовленні протеза при резекції половини нижньої щелепи на фіксуючій частині обов'язково моделюють похилу площину за правилами, вказаними при описі виготовлення зубоясенної шини при переломах щелепи.

Переглянути всі слайди

Щелепно-лицьова ортопедіяє одним із розділів ортопедичної стоматології та включає клініку, діагностику та лікування ушкоджень щелепно-лицьової області, що виникли внаслідок травм, поранень, оперативних втручань із приводу запальних процесів, новоутворень. Ортопедичне лікування може бути самостійним або застосовуватись у поєднанні з хірургічними методами.

Щелепно-лицьова ортопедія складається з двох частин: щелепно-лицьової травматології та щелепно-лицьового протезування. В останні роки щелепно-лицьова травматологія стала переважно хірургічною дисципліною. Оперативні методи закріплення уламків щелеп: остеосинтез при переломах щелеп, позаротові способи фіксації уламків нижньої щелепи, підвісна черепно-лицьова фіксація при переломах верхньої щелепи, фіксація за допомогою пристроїв зі сплаву з "пам'яттю" форми - витіснили багато.

Успіхи відновлювальної хірургії особи вплинули і на розділ щелепно-лицьового протезування. Поява нових методів та покращення існуючих способів пересадки шкіри, кісткової пластики нижньої щелепи, пластики при вроджених ущелинах губи та піднебіння значно змінили показання до ортопедичних методів лікування.

Сучасні уявлення про показання до застосування ортопедичних методів лікування ушкоджень щелепно-лицьової області зумовлені такими обставинами.

Історія щелепно-лицьової ортопедії йде в глиб тисячоліття. Штучні вуха, носи та очі були виявлені у єгипетських мумій. Стародавні китайці відновлювали втрачені частини носа та вух, використовуючи віск та різні сплави. Однак до XVI століття немає жодних наукових відомостей про щелепно-лицьову ортопедії.

Вперше лицьові протези та обтуратор для закриття дефекту піднебіння описав Амбруаз Паре (1575).

П'єр Фошар у 1728 р. рекомендував просвердлювати небо для зміцнення протезів. Кінгслей (1880) описав протезні конструкції для заміщення вроджених та набутих дефектів піднебіння, носа, орбіти. Клод Мартен (1889) у своїй книзі про протези наводить опис конструкцій для заміщення втрачених частин верхньої та нижньої щелеп. Він є основоположником безпосереднього протезування після резекції верхньої щелепи.

Сучасна щелепно-лицьова ортопедія, що базується на реабілітаційних принципах загальної травматології та ортопедії, що спирається на досягнення клінічної стоматології, відіграє величезну роль у системі надання стоматологічної допомоги населенню.

• Вивихи зуба

Вивих зуба- це усунення зуба внаслідок гострої травми. Вивих зуба супроводжується розривом періодонту, кругової зв'язки, ясен. Розрізняють вивихи повні, неповні та вбиті. В анамнезі завжди є вказівки на конкретну причину, що спричинила вивих зуба: транспортна, побутова, спортивна, виробнича травма, стоматологічні втручання.

Що провокує ушкодження щелепно-лицьової області:

• Переломи зубів

• Хибні суглоби

Причини, що призводять до утворення хибних суглобів, поділяють на загальні та місцеві. До загальних відносяться: порушення харчування, авітамінози, важкі захворювання, що тривало протікають (туберкульоз, системні захворювання крові, ендокринні розлади та ін.). При цих станах знижуються компенсаторно-пристосувальні реакції організму, пригнічується репаративна регенерація кісткової тканини.

Серед місцевих причин найімовірнішими є порушення методики лікування, інтерпозиція м'яких тканин, дефект кісткової тканини та ускладнення перелому хронічним запаленням кістки.

• Контрактура нижньої щелепи

Контрактура нижньої щелепи може виникнути не тільки внаслідок механічних травматичних ушкоджень щелепних кісток, м'яких тканин рота та обличчя, але й інших причин (виразково-некротичні процеси в порожнині рота, хронічні специфічні захворювання, термічні та хімічні опіки, відмороження, опифікуючий міоз ін). Тут розглядається контрактура у зв'язку з травмою щелепно-лицьової області, коли контрактури нижньої щелепи виникають внаслідок неправильної первинної обробки ран, тривалої міжщелепної фіксації уламків щелепи, невчасного застосування лікувальної фізкультури.

Патогенез (що відбувається?) під час ушкоджень щелепно-лицьової області:

• Переломи зубів

• Контрактура нижньої щелепи

Патогенез нижньощелепних контрактур можна у вигляді схем. У I схемі головним патогенетичним ланкою є рефлекторно-м'язовий механізм, тоді як у II - утворення рубцевої тканини та її негативні на функцію нижньої щелепи.

Симптоми Ушкоджень щелепно-лицьової області:

Важливе значення мають наявність або відсутність зубів на уламках щелеп, стан твердих тканин зубів, форма, величина, положення зубів, стан пародонту, слизової оболонки рота та м'яких тканин, що вступають у взаємовідносини з протезними пристосуваннями.

Залежно від цих ознак суттєво змінюється конструкція ортопедичного апарату, протезу. Від них залежить надійність фіксації уламків, стійкість щелепно-лицьових протезів, є головними чинниками сприятливого результату ортопедичного лікування.

Доцільно ознаки ушкодження щелепно-лицьової області ділити на дві групи: ознаки, що вказують на сприятливі та несприятливі для ортопедичного лікування умови.

До першої групи належать такі ознаки: наявність на уламках щелеп зубів з повноцінним пародонтом при переломах; наявність зубів з повноцінним пародонтом з обох боків дефекту щелепи; відсутність рубцевих змін м'яких тканин рота та приротової області; цілісність СНЩС.

Другу групу ознак становлять: відсутність на уламках щелеп зубів чи наявність зубів із хворим пародонтом; виражені рубцеві зміни м'яких тканин рота та приротової області (мікростома); відсутність кісткової основи протезного ложа при великих дефектах щелепи; виражені порушення структури та функції СНЩС.

Переважання ознак другої групи звужує показання до ортопедичного лікування та вказує на необхідність застосування комплексних втручань: хірургічних та ортопедичних.

При оцінці клінічної картини ушкодження важливо звернути увагу до ознаки, які допомагають встановити вид прикусу до ушкодження. Така необхідність виникає у зв'язку з тим, що усунення уламків при переломах щелеп можуть створити співвідношення зубних рядів, подібних до прогнатичного, відкритого, перехресного прикусу. Наприклад, при двосторонньому переломі нижньої щелепи уламки зміщуються по довжині і викликають укорочення гілок, відбувається зміщення нижньої щелепи назад і вгору з одночасним опусканням підборіддя. При цьому змикання зубних рядів буде на кшталт прогнатії і відкритого прикусу.

Знаючи, що для кожного виду прикусу характерні свої ознаки фізіологічної стертості зубів, можна визначити вид прикусу у потерпілого до травми. Наприклад, при ортогнатичному прикусі фасетки стирання будуть на ріжучій та вестибулярній поверхнях нижніх різців, а також на піднебінній поверхні верхніх різців. При прогенії, навпаки, спостерігається стирання язичної поверхні нижніх різців та вестибулярної поверхні верхніх різців. Для прямого прикусу характерні плоскі фасетки стирання тільки на ріжучій поверхні верхніх і нижніх різців, а при відкритому прикус фасетки стирання будуть відсутні. Крім того, анамнестичні дані можуть допомогти правильно визначити вид прикусу до пошкодження щелеп.

• Вивихи зуба

Клінічна картина вивиху характеризується припухлістю м'яких тканин, іноді розривом навколо зуба, зміщенням, рухливістю зуба, порушенням оклюзійних взаємовідносин.

• Переломи зубів

• Переломи нижньої щелепи

З усіх кісток лицьового черепа найчастіше ушкоджується нижня щелепа (до 75-78%). Серед причин на першому місці стоять транспортні пригоди, потім побутова, виробнича та спортивна травма.

Клінічна картина переломів нижньої щелепи, крім загальних симптомів (порушення функції, біль, деформація особи, порушення оклюзії, рухливість щелепи в незвичайному місці та ін.), має ряд особливостей залежно від виду перелому, механізму усунення уламків та стану зубів. При діагностиці переломів нижньої щелепи важливо виділяти ознаки, що вказують можливість вибору того чи іншого способу іммобілізації: консервативного, оперативного, комбінованого.

Наявність стійких зубів на уламках щелеп; незначне усунення їх; локалізація перелому у сфері кута, гілки, виросткового відростка без усунення уламків свідчать про можливість застосування консервативного способу іммобілізації. В інших випадках є показання до використання оперативного та комбінованого способів фіксації уламків.

• Контрактура нижньої щелепи

Клінічно розрізняють нестійкі та стійкі контрактури щелеп. За ступенем розкриття рота контрактури ділять на легкі (2-3 см), середні (1 - 2 см) та важкі (до 1 см).

Нестійкі контрактуринайчастіше бувають рефлекторно-м'язовими. Вони виникають при переломах щелеп у місцях прикріплення м'язів, що піднімають нижню щелепу. Внаслідок подразнення рецепторного апарату м'язів краями уламків або продуктами розпаду пошкоджених тканин відбувається різке підвищення м'язового тонусу, що призводить до контрактури нижньої щелепи.

Рубцеві контрактури залежно від того, які тканини уражені: шкіра, слизова оболонка чи м'яз – називаються дерматогенними, міогенними чи змішаними. Крім того, розрізняють контрактури скронево-вінцеві, скуловенечние, скулощелепні і міжщелепні.

Розподіл контрактур на рефлекторно-м'язові та рубцеві хоч і обґрунтовано, але в окремих випадках ці процеси один одного не виключають. Іноді при ушкодженнях м'яких тканин та м'язів м'язова гіпертонія перетворюється на стійку рубцеву контрактуру. Попередження розвитку контрактур - цілком реальний та конкретний захід. Воно включає:

• попередження розвитку грубих рубців шляхом правильної та своєчасної обробки рани (максимальне зближення країв із накладенням швів, при великих дефектах тканин показано зшивання краю слизової оболонки з краями шкірних покривів);
• своєчасна іммобілізація уламків по можливості за допомогою однощелепної шини;
• своєчасна міжщелепна фіксація уламків при переломах у місцях прикріплення м'язів з метою попередження м'язової гіпертонії;
• застосування ранньої лікувальної гімнастики.

Діагностика Ушкоджень щелепно-лицьової області:

• Вивихи зуба

Діагностика вивиху зуба проводиться на підставі огляду, усунення зубів, пальпації та рентгенологічного дослідження.

• Переломи зубів

Найчастіше зустрічаються переломи альвеолярного відростка верхньої щелепи з переважною локалізацією у сфері передніх зубів. Причинами їх є дорожньо-транспортні пригоди, удари, падіння.

Діагностика переломів не надто складна. Розпізнавання зубоальвеолярного ушкодження проводиться з урахуванням анамнезу, огляду, пальпації, рентгенологічного дослідження.

При клінічному обстеженні хворого слід пам'ятати, що переломи альвеолярного відростка можуть поєднуватися з пошкодженням губ, щік, вивихом та переломом зубів, розташованих на ділянці, що відламалася.

Пальпація та перкусія кожного зуба, визначення його положення та стійкості дозволяють розпізнати пошкодження. Для визначення ураження судинно-нервового пучка зубів застосовується електроодонтодіагностика. Остаточний висновок характер перелому можна зробити виходячи з рентгенологічних даних. Важливо встановити напрямок усунення уламка. Фрагменти можуть зміщуватися по вертикалі, в піднебінному, вестибулярному напрямку, що залежить від напрямку удару.

Лікування переломів альвеолярного відростка в основному консервативно. Воно включає репозицію уламку, фіксацію його та лікування пошкоджень м'яких тканин та зубів.

• Переломи нижньої щелепи

Клінічна діагностика переломів нижньої щелепи доповнюється рентгенографією. За рентгенограмами, отриманими в передній та бічних проекціях, визначають ступінь зміщення уламків, наявність уламків, розташування зуба в щілини перелому.

При переломах виросткового відростка цінну інформацію дає томографія СНЩС. Найбільш інформативною є комп'ютерна томографія, яка дозволяє відтворити детальну структуру кісток суглобової області та точно виявити взаємне розташування уламків.

Лікування Пошкоджень щелепно-лицьової області:

Розвиток хірургічних методів лікування, особливо новоутворень щелепно-лицьової області, вимагало широке застосування в операційному та післяопераційному періоді ортопедичних втручань. Радикальне лікування злоякісних новоутворень щелепно-лицьової області покращує показники виживання. Після оперативних втручань залишаються важкі наслідки як великих дефектів щелеп і особи. Різкі анатомо-функціональні розлади, що спотворюють обличчя, завдають хворим болісних психологічних страждань.

Дуже часто один тільки спосіб відновлювальної хірургії виявляється неефективним. Завдання відновлення особи хворого, функції жування, ковтання та повернення його до праці, а також виконання інших важливих соціальних функцій, як правило, вимагають застосування ортопедичних методів лікування. Тому в комплекс реабілітаційних заходів на передній план виступає спільна робота лікарів-стоматологів – хірурга та ортопеда.

Існують певні протипоказання до застосування хірургічних методів лікування переломів щелеп та проведення операцій на обличчі. Зазвичай це наявність у хворих на тяжкі захворювання крові, серцево-судинної системи, відкритої форми туберкульозу легень, виражених психоемоційних розладів та інших факторів. Крім того, виникають такі ушкодження, хірургічне лікування яких неможливе або неефективне. Наприклад, при дефектах альвеолярного відростка чи частини піднебіння протезування їх ефективніше, ніж оперативне відновлення. У цих випадках показало застосування ортопедичних заходів як основний та постійний метод лікування.

Строки проведення відновлювальних операцій різні. Незважаючи на схильність хірургів робити операцію якомога раніше, треба витримати певний час, коли хворий залишається з неусуненим дефектом або деформацією в очікуванні хірургічного лікування, пластичної операції. Тривалість цього періоду може бути від кількох місяців до 1 року та більше. Наприклад, відновлювальні операції при дефектах особи після туберкульозного вовчаку рекомендується проводити після стійкої ліквідації процесу, а це приблизно 1 рік. У такій ситуації показані ортопедичні методи як основне лікування на даний період. При хірургічному лікуванні хворих з ушкодженнями щелепно-лицьової області нерідко виникають завдання допоміжного характеру: створення опори для м'яких тканин, закриття післяопераційної ранової поверхні, годування хворих та ін. У цих випадках показано застосування ортопедичного методу як одного з допоміжних заходів у комплексному лікуванні.

Сучасні біомеханічні дослідження способів фіксації уламків нижньої щелепи дозволили встановити, що назубні шини в порівнянні з відомими кістковими і внутрішньокістковими апаратами відносяться до фіксаторів, що найбільш повно відповідають умовам функціональної стабільності кісткових уламків. Назубні шини слід розглядати як складний фіксатор, що складається зі штучного (шина) та природного (зуб) фіксаторів. Високі фіксуючі здібності пояснюються максимальною площею контакту фіксатора з кісткою за рахунок поверхні коренів зубів, до яких кріпиться шина. Ці дані узгоджуються з успішними результатами широкого застосування стоматологами назубних шин під час лікування переломів щелеп. Все це є ще одним обґрунтуванням показань для використання ортопедичних апаратів для лікування ушкоджень щелепно-лицьової області.

Ортопедичні апарати, їх класифікація, механізм дії

Лікування пошкоджень щелепно-лицьової області здійснюється консервативними, оперативними та комбінованими способами.

Основним методом консервативного лікування є ортопедичні апарати. З їх допомогою вирішують завдання фіксації, репозиції уламків, формування м'яких тканин та заміщення дефектів щелепно-лицьової області. Відповідно до цих завдань (функціями) апарати ділять на фіксуючі, репонуючі, формують, заміщають і комбіновані. Якщо одним апаратом виконується кілька функцій, їх називають комбінованими.

За місцем прикріплення апарати ділять на внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні та міжщелепні), позаротові, внутрішньоротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За конструкцією та способом виготовлення ортопедичні апарати можуть бути розділені на стандартні та індивідуальні (поза лабораторним та лабораторним виготовленням).

Фіксуючі апарати

Існує багато конструкцій фіксуючих апаратів. Вони є основним засобом консервативного лікування ушкоджень щелепно-лицьової області. Більшість із них застосовується при лікуванні переломів щелеп і лише окремі – при кістковій пластиці.

Для первинного загоєння переломів кісток необхідно забезпечити функціональну стабільність уламків. Міцність фіксації залежить від конструкції апарату, його фіксуючої здатності. Розглядаючи ортопедичний апарат як біотехнічну систему, в ньому можна виділити дві основні частини: шинуючу і власне фіксуючу. Остання забезпечує зв'язок усієї конструкції апарату з кісткою. Наприклад, шину назубної дротяної шини представляють дріт, вигнута за формою зубної дуги, і лігатурний дріт для кріплення дротяної дуги до зубів. Власне фіксуючою частиною конструкції є зуби, що забезпечують зв'язок частини шини з кісткою. Очевидно, що фіксує здатність даної конструкції залежатиме від стійкості з'єднань зуба з кісткою, віддаленості зубів по відношенню до лінії перелому, щільності приєднання дротяної дуги до зубів, розташування дуги на зубах (біля ріжучого краю або жувальної поверхні зубів, екватора, шийка зубів) .

При рухливості зубів, різкій атрофії альвеолярної кістки забезпечити надійну стабільність уламків назубними шинами неможливо унаслідок недосконалості власне фіксуючої частини конструкції апарату.

У таких випадках показано застосування зубонадесневих шин, в яких фіксуюча здатність конструкції посилюється за рахунок збільшення області прилягання частини шини у вигляді охоплення ясен і альвеолярного відростка. При повній втраті зубів внутрішньоальвеолярна частина (фіксатор) у апарата відсутня, шина розташовується на альвеолярних відростках у вигляді базисної платівки. З'єднавши базисні пластинки верхньої та нижньої щелеп, отримують моноблок. Однак фіксуюча здатність таких апаратів вкрай низька.

З точки зору біомеханіки найбільш оптимальною конструкцією є назубна дротяна паяна шина. Вона кріпиться на кільцях або повних штучних металевих коронках. Хороша фіксуюча здатність цієї шини пояснюється надійним практично нерухомим з'єднанням всіх елементів конструкції. Шинуюча дуга припаяна до кільця або металевої коронки, яка за допомогою фосфат-цементу фіксується на опорних зубах. При лігатурному зв'язуванні алюмінієвою дротяною дугою зубів такого надійного з'єднання досягти неможливо. У міру користування шиною натяг лігатури слабшає, міцність з'єднання дуги, що шинує, зменшується. Лігатура дратує ясенний сосочок. Крім того, відбувається скупчення харчових залишків та їх гниття, що порушує гігієну ротової порожнини і призводить до захворювань пародонту. Ці зміни можуть бути однією з причин ускладнень, що виникають під час ортопедичного лікування переломів щелеп. Паяні шини позбавлені зазначених недоліків.

З використанням швидкотвердіючих пластмас з'явилося багато різних конструкцій назубних шин. Однак за своїми фіксуючими здібностями вони поступаються паяним шинам за дуже важливим параметром - якістю з'єднання частини апарата, що шинує, з опорними зубами. Між поверхнею зуба та пластмаси залишається проміжок, який є вмістилищем для харчових залишків та мікробів. Тривале користування шинами протипоказано.

Конструкції назубних шин постійно вдосконалюються. Вводячи виконавчі петлі в дротяну алюмінієву дугу, що шинує, намагаються створити компресію уламків при лікуванні переломів нижньої щелепи.

Реальна можливість іммобілізації зі створенням компресії уламків назубною шиною виникла з допомогою сплавів з ефектом " пам'яті " форми. Назубна шина на кільцях або коронках з дроту, що має термомеханічну "пам'ять", дозволяє не тільки зміцнювати уламки, але й підтримувати постійний тиск між кінцями уламків.

Фіксуючі апарати, що застосовуються при кістково-пластичних операціях, є назубною конструкцією, що складається з системи спаяних коронок, сполучних замкових втулок, стрижнів.

Позаротові апарати складаються з підборіддя пращі (гіпсового, пластмасового, стандартного або індивідуального) і головної шапочки (марлевої, гіпсової, стандартної зі смужок ременя або тасьми). Підборіддя праща з'єднується з головною шапочкою за допомогою бинта або еластичної тяги.

Внутрішньо-вротові апарати складаються з внутрішньоротової частини з позаротовими важелями і головною шапочки, які з'єднані між собою еластичною тягою або жорсткими пристроями, що фіксують.

AST. Репетуючі апарати

Розрізняють одномоментну та поступову репозицію. Одномоментна репозиція проводиться ручним способом, а поступова – апаратним.

У випадках, якщо ручним способом зіставити уламки не вдається, застосовують репонуючі апарати. Механізм їхньої дії ґрунтується на принципах витягування, тиску на зміщені уламки. Репонуючі апарати можуть бути механічної та функціональної дії. Механічно діючі апарати, що репонують, складаються з 2 частин - опорної і діючої. Опорною частиною є коронки, капи, кільця, базисні платівки, головна шапка.

Чинною частиною апарату є пристрої, що розвивають певні зусилля: гумові кільця, пружна скоба, гвинти. У функціонально діючому репонуючий апарат для репозиції уламків використовується сила скорочення м'язів, яка через напрямні площини передається на уламки, зміщуючи їх у потрібному напрямку. Класичним прикладом такого апарату є шина Ванкевича. При зімкнутих щелепах вона служить і пристроєм, що фіксує, при переломах нижніх щелеп з беззубими уламками.

Формуючі апарати

Ці апарати призначені для тимчасової підтримки форми обличчя, створення жорсткої опори, попередження рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок сил, що стягують, деформація протезного ложа та ін.). Формуючі апарати застосовуються до відновлювальних хірургічних втручань та у процесі їх.

За конструкцією апарати можуть бути дуже різноманітними залежно від області ушкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату можна виділити формуючу частину фіксуючі пристрої.

Заміщувальні апарати (протези)

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, можна розділити на зубоальвеолярні, щелепні, лицьові, комбіновані. При резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними. Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. Правомірно поділ протезів на операційні та післяопераційні.

Зубне протезування нерозривно пов'язане з щелепно-лицьовим протезуванням. Досягнення клініки, матеріалознавства, технології виготовлення зубних протезів позитивно впливають на розвиток щелепно-лицьового протезування. Наприклад, методи відновлення дефектів зубного ряду цільнолитими бюгельними протезами знайшли застосування в конструкціях резекційних протезів, протезах, що відновлюють зубоальвеолярні дефекти.

До заміщаючих апаратів відносяться також ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння. Це насамперед захисна пластинка - використовується при пластику піднебіння, обтуратори - застосовуються при вроджених та набутих дефектах піднебіння.

Комбіновані апарати

Для репозиції, фіксації, формування та заміщення доцільна єдина конструкція, здатна надійно вирішувати всі завдання. Прикладом такої конструкції є апарат, що складається зі спаяних коронок з важелями, що фіксують замковими пристроями і пластинкою, що формує.

Зубні, зубоальвеолярні та щелепні протези, крім замінної функції, нерідко служать формуючим апаратом.

Результати ортопедичного лікування щелепно-лицьових ушкоджень багато в чому залежать від надійності фіксації апаратів.

При вирішенні цього завдання слід дотримуватись таких правил:

• максимально використовувати як опору природні зуби, що збереглися, з'єднуючи їх у блоки, використовуючи відомі прийоми шинування зубів;
• максимально використовувати ретенційні властивості альвеолярних відростків, кісткових уламків, м'яких тканин, шкіри, хряща, що обмежують дефект (наприклад, збережені навіть при тотальних резекціях верхньої щелепи шкірно-хрящова частина нижнього носового ходу і частина м'якого піднебіння опори для непоганих);
• застосовувати оперативні способи зміцнення протезів та апаратів за відсутності умов їх фіксації консервативним способом;
• використовувати як опору для ортопедичних апаратів голову і верхню частину тулуба, якщо вичерпані можливості внутрішньоротової фіксації;
• використовувати зовнішні опори (наприклад, система витягання верхньої щелепи через блоки при горизонтальному положенні хворого на ліжку).

Як фіксуючі пристрої щелепно-лицьових апаратів можуть бути використані кламери, кільця, коронки, телескопічні коронки, капи, лігатурне зв'язування, пружини, магніти, очкова оправа, пращевидная пов'язка, корсети. Правильні вибір та застосування цих пристроїв адекватно клінічним ситуаціям дозволяють досягти успіху в ортопедичному лікуванні ушкоджень щелепно-лицьової області.

Ортопедичні методи лікування при травмах щелепно-лицьової області

Вивихи та переломи зубів

• Вивихи зуба

Лікування повного вивиху комбіноване (реплантація зуба з наступною фіксацією), а неповного вивиху консервативне. При нових випадках неповного вивиху зуб вправляють пальцями і зміцнюють його в альвеолі, фіксуючи за допомогою назубної шини. В результаті несвоєчасного вправлення вивиху або підвивиху зуб залишається в неправильному положенні (поворот навколо осі, піднебінне, вестибулярне положення). У таких випадках потрібне ортодонтичне втручання.

• Переломи зубів

Вказані раніше фактори можуть бути причиною і переломів зубів. Крім того, гіпоплазія емалі, карієс зубів нерідко створюють умови для перелому зубів. Переломи коренів можуть бути від корозії металевих штифтів.

Клінічна діагностика включає: анамнез, огляд м'яких тканин губ та щік, зубів, ручне дослідження зубів, альвеолярних відростків. Для уточнення діагнозу та складання плану лікування необхідно проводити рентгенологічні дослідження альвеолярного відростка, електроодонтодіагностику.

Переломи зубів бувають в області коронки, кореня, коронки і кореня, виділяють мікропереломи цементу, коли ділянки цементу з прикріпленими волокнами, що прободають (шарпеєвими), відшаровуються від дентину кореня. Найчастіше зустрічаються переломи коронки зуба в межах емалі, емалі та дентину з розтином пульпи. Лінія перелому може бути поперечною, косою та поздовжньою. Якщо лінія перелому поперечна або коса, що проходить ближче до ріжучої або жувальної поверхні, уламок, як правило, втрачається. У цих випадках показано відновлення зуба шляхом протезування вкладками, штучними коронками. При відкритті пульпи ортопедичні заходи проводять після відповідної терапевтичної підготовки зуба.

При переломах у шийки зуба, що часто виникають в результаті пришийкового карієсу, нерідко пов'язаних з штучною коронкою, що нещільно охоплює шийку зуба, показано видалення відламаної частини і відновлення за допомогою культової штифтової вкладки і штучної коронки.

Перелом кореня клінічно проявляється рухливістю зуба, болем при накушуванні. На рентгенограмах зубів чітко видно лінію перелому. Іноді для того, щоб простежити лінію перелому по всій протяжності, потрібно мати рентгенівські знімки, отримані в різних проекціях.

Основним способом лікування переломів кореня є зміцнення зуба за допомогою назубної шини. Загоєння переломів зубів відбувається через 11/2-2 міс. Виділяють 4 типи загоєння переломів.

Тип А: фрагменти тісно зіставлені один з одним, загоєння завершується мінералізацією тканин кореня зуба.

Тип В:загоєння відбувається з утворенням псевдоартрозу. Щілина по лінії перелому заповнюється сполучною тканиною. На рентгенограмі видно необвапнену смугу між фрагментами.

Тип С: між фрагментами вростають сполучна тканина та кісткова тканина. На рентгенограмі видно кістку між фрагментами.

Тип D: проміжок між фрагментами заповнюється грануляційною тканиною: або із запаленої пульпи, або з тканини ясен. Тип загоєння залежить від положення фрагментів, іммобілізації зубів, життєздатності пульпи.

• Переломи альвеолярного відростка

Лікування переломів альвеолярного відростка переважно консервативне. Воно включає репозицію уламку, фіксацію його та лікування пошкоджень м'яких тканин та зубів.

Репозиція уламку при свіжих переломах може бути здійснена ручним способом, при застарілих переломах – методом кривавої репозиції або за допомогою ортопедичних апаратів. При зміщенні відламаного альвеолярного відростка із зубами в піднебінний бік репозицію можна зробити за допомогою піднебінної піднебінної пластинки з гвинтом. Механізм дії апарату полягає в поступовому переміщенні фрагмента за рахунок сили гвинта, що давить. Це завдання можна вирішити, застосовуючи ортодонтичний апарат за рахунок витягання фрагмента до дротяної дуги. Аналогічним способом вдається провести репозицію вертикально зміщеного фрагмента.

При зміщенні уламку в вестибулярну сторону репозицію можна провести за допомогою ортодонтичного апарату, зокрема ковзної вестибулярної дуги, укріпленої на корінних зубах.

Фіксація фрагмента може бути здійснена будь-якою назубною шиною: гнутою, дротяною, паяною дротяною на коронках або кільцях, із швидкотвердіючої пластмаси.

• Переломи тіла верхньої щелепи

Невогнепальні переломи верхньої щелепи описані у підручниках з хірургічної стоматології. Клінічні особливості та принципи лікування дано відповідно до класифікації Ле Фора, заснованої на локалізації переломів лініями, що відповідають слабким місцям. Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи полягає в репозиції верхньої щелепи та іммобілізації її внутрішньо-вротовими апаратами.

При першому типі (Ле Фор I), коли ручним способом вдається встановити верхню щелепу у правильне положення, для іммобілізації уламків можуть бути використані внутрішньо-внеротові апарати з опорою на голові: цільногнута дротяна шина (за Я. М. Збаржу), зубонадіснева шина з позаротовими важелями, паяна шина з позаротовими важелями. Вибір конструкції внутрішньоротової частини апарату залежить від наявності зубів та стану пародонту. За наявності великої кількості стійких зубів внутрішньоротова частина апарату може бути виготовлена ​​у вигляді дротяної назубної шини, а при множинні відсутності зубів або рухливості наявних зубів - у вигляді зубонасіннєвої шини. У беззубих ділянках зубного ряду зубоносна шина повністю складатиметься з пластмасового базису з відбитками зубів-антагоністів. При множинні або повній відсутності зубів показані оперативні методи лікування.

Аналогічним чином здійснюється ортопедичне лікування перелому на кшталт Ле Фор II, якщо перелом був без усунення.

При лікуванні переломів верхньої щелепи зі зміщенням кза-| ди виникає необхідність витягнення її допереду. У таких випадках конструкція апарата складається з внутрішньоротової частини, головної гіпсової пов'язки з металевим стрижнем, що розташовується попереду обличчя хворого. Вільний кінець стрижня вигнутий у вигляді гачка лише на рівні передніх зубів. Внутрішньоротова частина апарату може бути або у вигляді назубної (гнутої, паяної) дротяної шини, або у вигляді зубонадесневої шини, але незалежно від конструкції в передній ділянці шини, в області різців, створюють зачіпну петлю для з'єднання внутрішньоротової шини зі стрижнем, що йде від головної пов'язки .

Екстраоральна опорна частина апарату може бути розташована не тільки на голові, а й на тулубі.

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи типу Ле Фор ІІ, особливо Ле Фор ІІІ, слід проводити дуже обережно, з урахуванням загального стану хворого. При цьому необхідно пам'ятати про першочерговість лікувальних заходів щодо життєвих свідчень.

• Переломи нижньої щелепи

Основним завданням лікування переломів нижньої щелепи є