СЛР у дітей віком до 1-го року

Послідовність дій:

1. Злегка потрясіть або поплескайте малюка, якщо ви підозрюєте, що він непритомний

2. Покладіть малюка на спину;

3. Покличте когось на допомогу;

4. Звільніть дихальні шляхи

Запам'ятайте! При розгинанні голови малюка уникайте її перегину!

5. Перевірте, чи є дихання, якщо ні, починайте ШВЛ: глибоко вдихніть, охопіть ротом і ніс малюка і зробіть два повільні неглибокі вдування;

6. Перевірте наявність пульсу протягом 5-10сек. (у дітей до 1 року пульс визначають на плечовій артерії);

Запам'ятайте! Якщо вам пропонують допомогу, попросіть викликати «швидку».

7. За відсутності пульсу поставте 2-й та 3-й пальці на грудину, на один палець нижче лінії сосків і починайте непрямий масаж серця

Частота не менше 100 за 1 хв.;

Глибина 2 – 3 см;

Співвідношення поштовхів на грудину та вдування - 5:1 (10 циклів на хвилину);

Запам'ятайте! Якщо пульс є, а дихання не визначається; ШВЛ проводять з частотою 20 вдування в хв. (1 вдування кожні 3 сек)!

8. Після проведення непрямого масажу серця переходять до ШВЛ; зробіть повних 4 цикли

У дітей до 1 року порушення дихання найчастіше спричинене стороннім тілом у дихальних шляхах.

Як і у дорослого потерпілого, закупорка дихальних шляхів може бути частковою або повною. При частковій закупорці дихальних шляхів малюк зляканий, кашляє, вдихає важко і шумно. При повній закупорці дихальних шляхів – шкірні покриви бліднуть, губи стають синюшними, кашлю немає.

Послідовність дій при реанімації малюка з повною закупоркою дихальних шляхів:

1. Покладіть малюка на своє ліве передпліччя обличчям донизу, щоб голова дитини «звішувалась» з руки рятівника;

2. Зробіть 4 бавовни по спині постраждалого основою долоні;

3. Перекладіть малюка на інше передпліччя обличчям догори;

4. Зробіть 4 натискання на грудну клітину, як із непрямому масажі серця;

5. Виконуйте 1 - 4 етапи до тих пір, поки не відновиться прохідність дихальних шляхів або малюк не знепритомніє;

Запам'ятайте! Спроба видалити стороннє тіло наосліп, як і у дорослих, не допустима!

6. Якщо малюк знепритомнів, зробіть цикл із 4-х хлопків по спині, 4-х поштовхів на грудину;

7. Огляньте рот постраждалого:

Якщо стороннє тіло видно, видаліть його і зробіть ШВЛ (2 вдування);

Якщо стороннє тіло не видалено, повторюйте бавовни по спині, поштовхи на грудину, огляд рота та ШВЛ до тих пір, поки груди малюка не підніметься:
- після 2 вдалих вдування, перевірте пульс на плечовій артерії.

Особливості ШВЛ у дітей

Для відновлення дихання у дітей до 1 року ШВЛ здійснюють «з рота в рот і ніс», у дітей віком від 1 року - способом «з рота в рот». Обидва способи проводять у положенні дитини на спині. Дітям до 1 року під спину кладуть невисокий валик (н-р, складена ковдра), або трохи піднімають верхню частину тулуба підведеної під спину рукою, голову дитини злегка закидають. Надає допомогу робить неглибокий вдих, герметично охоплює ротом і ніс дитини до 1 року або тільки рот у дітей старше року, і вдує в дихальні шляхи повітря, обсяг якого повинен бути тим меншим, чим менше дитина. У новонароджених обсяг повітря, що вдихається, становить 30-40 мл. При достатньому обсязі повітря, що вдихається і попаданні повітря в легені (а не в шлунок) з'являються рухи грудної клітки. Закінчивши вдування, потрібно переконатися, чи опускається грудна клітка.

Вдування надмірно великого для дитини об'єму повітря може призвести до тяжких наслідків - до розриву альвеол та легеневої тканини та виходу повітря у плевральну порожнину.

Запам'ятайте!

Частота вдування повинна відповідати віковій частоті дихальних рухів, які з віком зменшується.

У середньому ЧДД за 1 хвилину становить:

У новонароджених та дітей до 4 місяців – 40

Діти 4-6 місяців - 35-40

У дітей 7 місяців – 35-30

Діти 2-4 років - 30-25

Діти 4-6 років - около25

Діти 6-12 років - 22-20

Діти 12-15 років - 20-18 років.

Особливості непрямого масажу серця у дітей

У дітей грудна стінка еластична, тому непрямий масаж серця виконують із меншими зусиллями та з більшою ефективністю.

Методика непрямого масажу серця в дітей віком залежить від віку дитини. Дітям до 1 року достатньо натискати на грудину 1-2 пальцями. Для цього той, хто надає допомогу, вкладає дитину на спину головою до себе, охоплює її так, щоб великі пальці рук розташовувалися на передній поверхні грудної клітки, а кінці їх - на нижній третині грудини, інші пальці підкладаються під спину.

Дітям старше 1 року до 7 років масаж серця роблять, стоячи збоку, основою однієї кисті, а старшим дітям - обома руками (як дорослим).

Під час масажу грудна клітка має прогинатися на 1-1,5 см у новонароджених, на 2-2,5 см у дітей 1-12 місяців, 3-4 см у дітей старше року.

Число натискань на грудину протягом 1 хвилини повинно відповідати середній віковій частоті пульсу, яке становить:

У новонароджених – 140

Діти 6 місяців - 130-135

Діти 1 року - 120-125

Діти 2 років - 110-115

Діти 3 років - 105-110

Діти 4 років - 100-105

У дітей 5 років – 100

Діти 6 років - 90-95

Діти 7 років - 85-90

Діти 8-9 років - 80-85

У дітей 10-12 років – 80

У дітей 13-15 років – 75

Навчальна література

УМП з Основ сестринської справи, редакція к.м.н. А.І.Шпірна, М., ГОУ ВУНМЦ, 2003р., Стор. 683-684, 687-988.

С.А.Мухіна, І.І.Тарновська, Атлас з маніпуляційної техніки сестринського догляду, М., 1997р., стор.207-211.

Той, хто врятував одне життя, врятував цілий світ

Mishnah Sanhedrin

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей різного віку, рекомендовані Європейською радою з реанімації, були опубліковані у листопаді 2005 року у трьох зарубіжних журналах: Resuscitation, Circulation та Pediatrics.

Послідовність реанімаційних заходів у дітей загалом подібна до такої у дорослих, але при проведенні заходів щодо підтримання життя у дітей (ABC) особливу увагуприділяється пунктам А і В. Якщо реанімація дорослих ґрунтується на факті первинності серцевої недостатності, то у дитини зупинка серця – це фінал процесу поступового згасання фізіологічних функцій організму, ініційованого, як правило, дихальною недостатністю. Первинна зупинка серця дуже рідкісна, фібриляція шлуночків та тахікардія є її причинами менш ніж у 15% випадків. Багато дітей мають відносно довгу фазу «зупинення», що й визначає необхідність ранньої діагностикицієї фази.

Педіатрична реанімація складається із двох етапів, які представлені у вигляді схем-алгоритмів (рис. 1, 2).

Відновлення прохідності дихальних шляхів (ДП) у пацієнтів із втратою свідомості спрямоване зменшення обструкції, частою причиною якої є западання мови. Якщо тонус м'язів нижньої щелепи достатній, то закидання голови викликає рух нижньої щелепи вперед і відкриє дихальні шляхи (рис. 3).

За відсутності достатнього тонусу, закидання голови потрібно поєднувати з висуванням уперед нижньої щелепи (рис. 4).

Однак у дітей грудного віку існують особливості виконання цих маніпуляцій:

• не слід надмірно закидати голову дитини;
• не слід стискати м'які тканини підборіддя, оскільки це може спричинити обструкцію дихальних шляхів.

Після звільнення дихальних шляхів необхідно перевірити, наскільки ефективно дихає пацієнт: потрібно придивлятися, прислухатися, спостерігати за рухами його грудної клітки та живота. Часто відновлення прохідності дихальних шляхів та її підтримки досить достатньо для того, щоб пацієнт у подальшому дихав ефективно.

Особливість проведення штучної вентиляції легень у дітей раннього вікувизначається тим, що маленький діаметр дихальних шляхів дитини забезпечує великий опір потоку повітря, що вдихається. Для мінімізації підвищення тиску в повітроносних шляхах та попередження перерозтягнення шлунка вдихи мають бути повільними, а частота дихальних циклів визначається віком (табл. 1).

Достатній обсяг кожного вдиху – це обсяг, що забезпечує адекватні рухи грудної клітки.

Переконатися у адекватності дихання, наявності кашлю, рухів, пульсу. Якщо є ознаки циркуляції – продовжити дихальну підтримку, якщо циркуляції немає – почати непрямий масаж серця.

У дітей до року, який надає допомогу, своїм ротом щільно та герметично захоплює ніс та рот дитини (рис. 5)

у старших дітей реанімуючий попередньо двома пальцями затискає ніс пацієнта і своїм ротом накриває його рот (рис. 6).

У дитячій практиці зупинка серця зазвичай вторинна по відношенню до обструкції дихальних шляхів, яку найчастіше викликають стороннє тіло, інфекція або алергічний процес, що призводять до набряку дихальних шляхів. Дуже важлива диференційна діагностикаміж обструкцією дихальних шляхів, викликаної стороннім тілом, та інфекцією. На тлі інфекції дії з видалення стороннього тіла небезпечні, оскільки можуть призвести до непотрібної затримки у транспортуванні та лікуванні пацієнта. У пацієнтів без ціанозу, з адекватною вентиляцією, слід стимулювати кашель, недоцільно використовувати штучне дихання.

Методика усунення обструкції дихальних шляхів, спричиненої стороннім тілом, залежить від віку дитини. Очищення пальцем верхніх дихальних шляхів наосліп у дітей не рекомендують використовувати, тому що в цей момент можна проштовхнути стороннє тіло глибше. Якщо стороннє тіло видно, його можна видалити, використовуючи затискач Келлі або пінцет Меджіла. Натискання на живіт не рекомендують застосовувати у дітей до року, оскільки при цьому є загроза пошкодження органів черевної порожнини, особливо печінки. Дитині в цьому віці можна надати допомогу, утримуючи її на руці в позиції вершника з головою, опущеною нижче тулуба (рис. 7).

Голову дитини підтримують рукою навколо нижньої щелепи та грудної клітки. По спині між лопатками швидко наносять чотири удари проксимальною частиноюдолоні. Потім дитину укладають на спину так, щоб голова постраждалого була нижчою за тулуб протягом всього прийому і виконують чотири натискання на грудну клітину. Якщо дитина занадто велика, щоб помістити її на передпліччя, її поміщають на стегні так, щоб голова знаходилася нижче за тулуб. Після очищення дихальних шляхів та відновлення їхньої вільної прохідності за відсутності спонтанного дихання починають штучну вентиляцію легень. У дітей старшого віку або дорослих при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом рекомендують використовувати прийом Хеймліха – серію субдіафрагмальних натискань (рис. 8).

Невідкладна крикотиреотомія – один із варіантів підтримки прохідності дихальних шляхів у хворих, яким не вдається інтубувати трахею.

Як тільки дихальні шляхи звільнені та виконано два пробні дихальні рухи, необхідно встановити, чи була у дитини тільки зупинка дихання або одночасно була і зупинка серця – визначають пульс на великих артеріях.

У дітей до року пульс оцінюється на плечовій артерії (рис. 9)

Т. до. коротка і широка шия немовлята утруднює швидкий пошук сонної артерії.

Діти старшого віку, як і в дорослих, пульс оцінюється на сонної артерії (рис. 10).

Первинна серцево-легенева реанімаціяу дітей

При розвитку термінальних станів своєчасне та правильне проведення первинної серцево-легеневої реанімації дозволяє в частині випадків врятувати життя дітей та повернути постраждалих до нормальної життєдіяльності. Опанування елементами екстреної діагностики термінальних станів, тверде знання методики первинної серцево-легеневої реанімації, гранично чітке, «автоматичне» виконання всіх маніпуляцій у потрібному ритмі та суворій послідовності є неодмінною умовою успіху.

Методи серцево-легеневої реанімації удосконалюються постійно. У цьому виданні представлені правила серцево-легеневої реанімації у дітей, засновані на останніх рекомендаціях вітчизняних учених (Цибулькін Е.К., 2000; Малишев В.Д. та співавт., 2000) та Комітету з невідкладної допомоги американської асоціації кардіологів, опублікованих в JA (1992).

Клінічна діагностика

Основні ознаки клінічної смерті:

відсутність дихання, серцебиття та свідомості;

зникнення пульсу на сонній та інших артеріях;

блідий або сіро-землистий колір шкіри;

зіниці широкі, без реакції на світло.

Невідкладні заходи при клінічній смерті:

пожвавлення дитини з ознаками зупинки кровообігу та дихання треба починати негайно, з перших секунд констатації цього стану, гранично швидко та енергійно, у суворій послідовності, не гаючи часу на з'ясування причин його наступу, аускультацію та вимірювання АТ;

зафіксувати час настання клінічної смерті та момент початку реанімаційних заходів;

подати сигнал тривоги, викликати помічників та реанімаційну бригаду;

наскільки можна з'ясувати, скільки хвилин минуло з передбачуваного моменту розвитку клінічної смерті.

Якщо достеменно відомо, що цей термін більше 10 хв., або у потерпілого відзначаються ранні ознаки біологічної смерті (симптоми « котячого ока» - після натискання на очне яблуко зіниця приймає і зберігає веретеноподібну горизонтальну форму і «крижаної крижинки» - помутніння зіниці), то необхідність проведення серцево-легеневої реанімації сумнівна.

Реанімація буде ефективна лише тоді, коли вона правильно організована та заходи, що підтримують життя, виконуються у класичній послідовності. Основні положення первинної серцево-легеневої реанімації запропоновані американською асоціацією кардіологів у вигляді «Правил АВС» за Р. Safar:

Перший крок A (Airways) – відновлення прохідності дихальних шляхів.

Другий крок (Breath) - відновлення дихання.

Третій крок (Circulation) - відновлення кровообігу.

Послідовність реанімаційних заходів:

A ( Airways ) - відновлення прохідності дихальних шляхів:

1. Укласти хворого на спину на тверду поверхню (стіл, підлогу, асфальт).

2. Очистити механічно ротову порожнину та глотку від слизу та блювотних мас.

3. Злегка відкинути голову, випрямляючи дихальні шляхи (протипоказано при підозрі на травму шийного відділу), під шию покласти м'який валик, зроблений з рушника або простирадла.

Перелом шийних хребців повинен бути запідозрений у пацієнтів з травмою голови або іншими пошкодженнями вище за ключиці, що супроводжуються втратою свідомості, або у хворих, хребет яких зазнав несподіваних навантажень, пов'язаних з пірнанням, падінням або автомобільною катастрофою.

4. Висунути нижню щелепувперед і вгору (підборіддя має займати найвищу позицію), що попереджає прилягання язика до задньої стінки глотки і полегшує доступ повітря.

В ( Breath ) - відновлення дихання:

Почати ШВЛ експіраторними методами «з рота в рот» – у дітей віком від 1 року, «з рота в ніс» – у дітей до 1 року (рис. 1).

Методика ШВЛ. При диханні "з рота в рот і ніс" необхідно лівою рукою, покладеною під шию хворого, підтягнути його голову і потім після попереднього глибокого вдиху щільно обхопити губами ніс і рот дитини (не затискаючи його) і з деяким зусиллям вдувати повітря (початкову частину свого дихального об'єму) (рис. 1). У гігієнічних цілях попередньо обличчя хворого (рот, ніс) можна покрити марлевою серветкою або хусткою. Як тільки грудна клітка піднімається, вдування повітря припиняють. Після цього відвести рот від дитини, давши йому можливість пасивно видихнути. Співвідношення тривалості вдиху та видиху 1:2. Процедуру повторюють із частотою, що дорівнює віковій частоті дихання реанімованого: у дітей перших років життя - 20 в 1 хв, у підлітків - 15 в 1 хв

При диханні «з рота в рот» реаніматор охоплює губами рота хворого, а його ніс затискає правою рукою. В іншому техніка виконання та сама (рис. 1). При обох способах є небезпека часткового потрапляння повітря в шлунок, його роздуття, регургітації шлункового вмісту в ротоглотку і аспірації.

Введення 8-подібного повітроводу або прилеглої ротоносової маски суттєво полегшує проведення ШВЛ. До них підключають дихальні ручні апарати (мішок Ambu). При використанні ручних дихальних апаратів реаніматор лівою рукою щільно притискає маску: носову частину великим, а підборіддя - вказівним пальцями, одночасно (іншими пальцями) підтягуючи підборіддя хворого вгору і взад, чим досягається закриття рота під маскою. Правою рукою стискається мішок до появи екскурсії грудної клітки. Це є сигналом необхідності припинення тиску для забезпечення видиху.

З ( Circulation ) - відновлення кровообігу:

Після того, як проведено перші 3 - 4 інсуффляції повітря, за відсутності пульсу на сонній або стегнової артерії, реаніматор поряд з продовженням ШВЛ повинен приступити до непрямого масажу серця.

Методика непрямого масажу серця (рис. 2, таблиця 1). Хворий лежить на спині, на твердій поверхні. Реанімуючий, обравши відповідне віку дитини положення рук, проводить ритмічні натискання з віковою частотою на грудну клітину, пропорційно силу натиску з пружністю грудної клітини. Масаж серця проводиться до повного відновлення серцевого ритму, пульсу на периферичних артеріях

Таблиця 1.

Методика проведення непрямого масажу серця у дітей

Ускладнення непрямого масажу серця: при надмірному тиску на грудину та ребра можуть бути їх переломи та пневмоторакс, а при сильному натисканні над мечоподібним відростком можливий розрив печінки; Необхідно пам'ятати також і про небезпеку регургітації шлункового вмісту.

У тих випадках, коли ШВЛ роблять у поєднанні з непрямим масажем серця, рекомендується робити одне вдування через кожні 4-5 стиснень грудної клітки. Стан дитини повторно оцінюється через 1 хв після початку реанімації і кожні 2-3 хв.

Критерії ефективності ШВЛ та непрямого масажу серця:

Звуження зіниць та поява їхньої реакції на світло (це говорить про надходження оксигенованої крові в мозок хворого);

Поява пульсу на сонних артеріях (перевіряється в проміжках між компресіями грудної клітки – у момент компресії на сонній артерії відчувається хвиля масажу, що вказує на те, що масаж проводиться правильно);

Відновлення самостійного дихання та серцевих скорочень;

Поява пульсу на променевій артерії та підвищення АТ до 60 – 70 мм рт. ст.;

Зменшення ступеня ціанозу шкіри та слизових.

Подальші заходи щодо підтримання життя:

1. Якщо серцебиття не відновлюється, не припиняючи проведення ШВЛ та непрямого масажу серця, забезпечити доступ до периферичної вені та ввести внутрішньовенно:

0,1% розчин адреналінугідротартрату 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);

0,1% розчин атропіну сульфату 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг). Атропін при реанімації у дітей застосовується у розведенні: 1 мл 0,1% розчину на 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (виходить в 1 мл розчину 0,1 мг препарату). Адреналін також застосовується у розведенні 1: 10000 на 9 мл ізотонічного розчинунатрію хлориду (1 мл розчину буде 0,1 мг препарату). Можливе застосування збільшених у 2 рази доз адреналіну.

При необхідності повторне внутрішньовенне введення вищевказаних препаратів через 5 хв.

4% розчин бікарбонату натрію 2 мл/кг (1 ммоль/кг). Введення бікарбонату натрію показано тільки в умовах затяжної серцево-легеневої реанімації (більше 15 хв) або якщо відомо, що зупинка кровообігу сталася на тлі метаболічного ацидозу; введення 10% розчину кальцію глюконату в дозі 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано лише за наявності гіперкаліємії, гіпокальціємії та при передозуванні антагоністів кальцію.

2. Оксигенотерапія 100% киснем через лицьову маску або носовий катетер.

3. При фібриляції шлуночків показана дефібриляція (електрична та медикаментозна).

Якщо ознаки відновлення кровообігу є, але відсутня самостійна серцева діяльність, непрямий масаж серця проводять до відновлення ефективного кровотоку або стійкого зникнення ознак життя з розвитком симптомів мозкової смерті.

Відсутність ознак відновлення серцевої діяльності на тлі заходів, що проводяться, протягом 30 - 40 хв. є показанням до припинення реанімації.

САМОСТІЙНА РОБОТА СТУДЕНТІВ:

Студент самостійно виконує прийоми надання невідкладної медичної допомоги на тренажері «ЕЛТЕК-малюк».

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ:

Основна література:

1. Поліклінічна педіатрія: підручник / за ред. А.С.Калмикової. - 2-ге видання, перероб. та дод. - М.: Геотар-Медіа. 2011. – 706 с.

Поліклінічна педіатрія: підручник для вузів/за ред. А.С. Калмикова. - 2-ге вид., - М.: Геотар-Медіа. 2009. - 720 с. [Електронний ресурс] – Доступ із мережі Інтернет. ‑ //

2.Керівництво з амбулаторної поліклінічної педіатрії / за ред. А.А. Баранів. - М.: Геотар-Медіа. 2006. – 592 с.

Посібник з амбулаторно-поліклінічної педіатрії / за ред. А.А.Баранова. - 2-ге вид., Випр. та дод. - М.: Геотар-Медіа. 2009. - 592 с. [Електронний ресурс] - Доступ з мережі Інтернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Додаткова література:

Виноградов А.Ф., Акопов Е.С., Алексєєва Ю.А., Борисова М.А. ДИТЯЧА ПОЛІКЛІНІКА. - М.: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ, 2004.

Галактіонова М.Ю. Невідкладна допомогадітям. Догоспітальний етап: навчальний посібник. - Ростов на Дону: Фенікс. 2007. – 143 с.

Цибулькін Е.К. Невідкладна педіатрія. Алгоритми діагностики та лікування. М.: Геотар-Медіа. 2012. – 156 с.

Невідкладна педіатрія: навчальний посібник/Ю. С. Олександрович, В. І. Гордєєв, К. В. Пшеніснов. - СПб. : СпецЛіт. 2010. - 568 с. [Електронний ресурс] – Доступ із мережі Інтернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/book /

Баранов А.А., Щеплягіна Л.А. Фізіологія зростання та розвитку дітей та підлітків - Москва, 2006.

[Електронний ресурс] Виноградов А.Ф. та ін: навчальний посібник / Тверський держ. мед. акад.; Практичні вміння та навички для студента, який навчається за спеціальністю «педіатрія», [Тверь]:; 2005 1 ел.опт. д.(CD-ROM).

Програмне забезпечення та Інтернет-ресурси:

1.Електронний ресурс: режим доступу: // www. Consilium- medicum. com.

каталог медичних ресурсів INTERNET

2. «Медлайн»,

4.Каталог «Корбіс»,

5.Професійно-орієнтований сайт : http:// www. Medpsy.ru

6. Консультант студента: www.studmedlib.ru(ім'я – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знання студентом основних положень теми заняття:

Приклади тестів вихідного рівня:

1.При якому ступені тяжкості стенозу гортані показана екстрена трахеотомія?

а. При 1 ступені.

б. При 2 ступені.

в. При 3 ступені.

м. При 3 та 4 ступені.

* д. При 4 ступені.

2. Що є першою дією при ургентній терапії анафілактичного шоку?

* а. Припинення доступу до алергену.

б. Обколювання місця введення алергену розчином адреналіну.

в. Введення кортикостероїдів.

г. Накладення джгута вище за місце введення алергену.

д. Накладення джгута нижче за місце введення алергену.

3. Який із критеріїв першим вкаже Вам, що непрямий масаж серця, що проводиться, є ефективним?

а.Потепління кінцівок.

б. Повернення свідомості.

в. Поява уривчастого дихання.

м. Розширення зіниць.

* д.Звуження зіниць._

4. Яка зміна на ЕКГ є загрозливою за синдромом раптової смертіу дітей?

* а. Подовження інтервалу Q – T.

б. Укорочення інтервалу Q – T.

в. Подовження інтервалу Р – Q.

м. Укорочення інтервалу Р – Q.

д. Деформація комплексу QRS.

Питання та типові завдання заключного рівня:

Завдання 1.

Виклик бригади «Швидкої допомоги» додому до хлопчика 3-х років.

Температура 36,8 ° С, кількість дихань - 40 в 1 хвилину, кількість серцевих скорочень - 60 в 1 хвилину, артеріальний тиск - 70/20 мм рт. ст.

Скарги батьків на загальмованість та неадекватну поведінку дитини.

Анамнез хвороби: імовірно за 60 хвилин до прибуття машини «Швидкої допомоги» хлопчик з'їв невідому кількість таблеток, що зберігалися у бабусі, яка страждає на гіпертонічну хворобу та приймає для лікування ніфедипін та резерпін.

Об'єктивні дані: Стан тяжкий. Сомналентність. Оцінка за шкалою Глазго 10 балів. Шкірні покриви, особливо грудей та обличчя, і навіть склери - гиперемированы. Зіниці звужені. Періодично відзначаються судоми з переважанням клонічного компонента. Носовий подих утруднений. Дихання поверхневе. Пульс слабкого наповнення та напруги. Аускультативно на тлі пуерильного дихання вислуховується невелика кількість хрипів провідного характеру. Тони серця глухі. Живіт м'який. Печінка виступає на 1 см з-під краю реберної дуги по середньо-ключичній лінії. Селезінка не пальпується. Не мочився останні 2 години.

а) Поставити діагноз.

б) Надати догоспітальну невідкладну допомогу та визначити умови транспортування.

в) Охарактеризувати фармакологічну дію нефедипіну та резерпіну.

г) Дати визначення шкали Глазго. Навіщо вона застосовується?

д) Вказати, через який час можливий розвиток гострої ниркової недостатності, та описати механізм її виникнення.

е) Визначити можливість проведення форсованого діурезу для видалення отрути, що всмокталася, на догоспітальному етапі.

ж) Перерахувати можливі наслідки отруєння для життя та здоров'я дитини. Яка кількість таблеток цих препаратів потенційно смертельно у цьому віці?

а) Гостро екзогенне отруєння таблетками резерпіну та нефедипіну середнього ступеня тяжкості. Гостра судинна недостатність. Судомний синдром.

Завдання 2:

Ви лікар літнього оздоровчого табору.

Протягом останнього тижня стояла спекотна суха погода, з температурою повітря в денний годинник 29-30С у тіні. У другій половині дня до вас привели дитину 10 років, яка скаржилася на млявість, нудоту, зниження гостроти зору. Під час огляду Ви звернули увагу на почервоніння обличчя, підвищення температури тіла до 37,8С, збільшення дихання, тахікардію. З анамнезу відомо, що дитина більше 2-х годин до обіду грала у «пляжний волейбол». Ваші події?

Еталон відповіді

Можливо, це ранні ознаки сонячного удару: млявість, нудота, зниження гостроти зору, почервоніння обличчя, підвищення температури тіла, почастішання дихання, тахікардія. Надалі може відзначатися непритомність, марення, галюцинації, зміна тахікардії брадикардією. За відсутності допомоги можлива смерть дитини при явищах зупинки серця та дихання

Невідкладна допомога:

1. Перемістити дитину у прохолодне приміщення; укласти в горизонтальне положення, покрити голову пелюшкою, змоченою холодною водою.

2. При початкових проявах теплового удару та збереженій свідомості дати рясне пиття глюкозо-сольового розчину (по 1/2 чайної ложки натрію хлориду та натрію бікарбонату, 2 ст. ложки цукру на 1 л води) не менше обсягу вікової добової потребив воді.

3. При розгорнутій клініці теплового удару:

Проводити фізичне охолодження холодною водою з постійним розтиранням шкірних покривів (припинити при зниженні тіла нижче 38,5°С);

Забезпечити доступ до вені і почати внутрішньовенне введення розчину Рінгера або «Трисолі» в дозі 20 мл/кг на годину;

При судомному синдромі ввести 0,5% розчин седуксену 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) внутрішньом'язово;

Оксигенотерапія;

При прогресуванні розладів дихання та кровообігу показано проведення інтубації трахеї та переведення на ШВЛ.

Госпіталізація дітей із тепловим чи сонячним ударом до реанімаційного відділення після надання першої допомоги. Дітям з початковими проявами без втрати свідомості госпіталізація показана при поєднанні перегрівання з діареєю та соледефіцитним зневодненням, а також при негативній динаміці клінічних проявівпід час спостереження за дитиною протягом 1 години.

Завдання 3:

Лікаря дитячого оздоровчого табору викликали випадкові перехожі, які побачили дитину, що тонула, в озері поряд з табором. Під час огляду березі озера лежить дитина, імовірний вік 9-10 років, непритомний, у мокрому одязі. Шкірні покриви бліді, холодні на дотик, відзначається ціанотичність губ, з рота та носа витікає вода. Гіпорефлексія. У легенях дихання ослаблене, западіння поступливих місць грудної клітки та грудини на вдиху, ЧДД – 30 за 1хв. Тони серця приглушені, ЧСС – 90 уд/хв, пульс слабкого наповнення та напруження, ритмічний. АТ – 80/40 мм рт.ст. Живіт м'який, безболісний.

1. Ваш діагноз?

2. Ваші дії на місці огляду (перша мед.допомога).

3. Ваші дії в мед.пункті оздоровчого табору (допомога на догоспітальному етапі).

4. Подальша тактика.

Еталон відповіді.

1. Утоплення.

2.На місці: -очистити ротову порожнину,-перегнути потерпілого через стегно, ударами долоні між лопатками видалити воду.

3.В мед.пункті: -роздягнути дитину, розтерти спиртом, укутати в ковдру, -інгаляції 60% киснем, -ввести зонд в шлунок, -ввести в м'язи дна ротової порожнини вікову дозу атропіну, -поліглюкін 10мл/кг в/в; Преднізолон 2-4 мг/кг.

4.Підлягає екстреній госпіталізації до реанімаційного відділення найближчої лікарні.

​

Реанімація- це комплекс лікувальних заходів, спрямований пожвавлення, тобто. відновлення життєво важливих функцій у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної смерті.

Критичний стан(термінальний стан) – це крайній ступінь

будь-який, у тому числі ятрогенної патології, при якій потрібне штучне заміщення або підтримання життєво важливих функцій. Іншими словами, термінальний стан – кінцевий період згасання життєдіяльності організму.

Клінічна смерть- стан організму після припинення самостійного дихання та кровообігу, протягом якого клітини кори головного мозку ще здатні повністю відновити свою функцію. Тривалість клінічної смерті у дорослих становить 3-5 хвилин, у новонароджених та дітей раннього віку – 5”-7 хвилин (в умовах нормотермії).

Слідом за смертю клінічної настає біологічна смерть, при якій в органах та тканинах, насамперед у ЦНС, настають незворотні зміни.

Соціальна смерть- це стан, у якому відсутня функція кори мозку, і людина неспроможна функціонувати як частина суспільства (соціуму).

Необхідно відзначити, що фінальними етапами критичного стану є преагонія та агонія.

Преагонія характеризується загальмованістю, падінням артельного тиску систоли до 50-60 мм рт.ст., почастішанням і зменшенням наповнення пульсу, задишкою, зміною забарвлення шкірних покривів (блідість, ціаноз, мармуровий малюнок). Тривалість переагонії від кількох хвилин і годин на добу. Протягом усього періоду спостерігається різкі прогресуючі розлади гемодинаміки та самостійного дихання, розвиваються порушення мікроциркуляції, гіпоксія та ацидоз у всіх органах та тканинах, накопичуються продукти збоченого метаболізму, стрімко наростає “біохімічна “буря” (викид величезної кількості різноманітних біологічно активних речовин). В результаті все це призводить до розвитку агонії.

Агонія- Стан, при якому свідомість та очні рефлекси відсутні. Тони серця глухі. Артеріальний тиск не визначається. Пульс на периферичних судинах не пальпується, на сонних артеріях слабкого наповнення. Дихання рідкісне, судомне чи глибоке, часте. Тривалість агонального стану від кількох хвилин до кількох годин. При агонії можливе включення комплексу останніх компенсаторних реакцій організму. Нерідко відзначається "сплеск" майже згаслої діяльності серцево-судинної та дихальної систем. Іноді на короткий часвідновлюється свідомість. Проте виснажені органи швидко втрачають здатність функціонувати, і відбувається зупинка дихання і кровообігу, тобто. настає клінічна смерть.

Якщо у дорослих основною причиною розвитку такого стану найчастіше є серцева недостатність (у переважній більшості випадків – фібриляція шлуночків), то у дітей у 60-80% клінічна смерть виникає внаслідок дихальних порушень. Причому, на цьому фоні серце зупиняється через прогресуючі гіпоксії та ацидозу.

Реанімація

Діагноз клінічної смерті ставиться на підставі певних ознак:

Відсутності пульсу на сонних артеріях при пальпації - найпростіший і швидкий спосібдіагностики зупинки кровообігу З цією ж метою можна використовувати й інший прийом: аускультацію серця (фонендоскоп або безпосередньо вухом) в області проекції його верхівки. Відсутність серцевих тонів свідчить про зупинку серця.

Зупинку дихання можна визначити за відсутністю коливань нитки або волосся, піднесених до рота або носа. На підставі спостереження за рухами грудної клітки важко встановити зупинку дихання, особливо в дітей віком раннього віку.

Розширення зіниць і відсутність реакції на світло є ознаками гіпоксії мозку і виявляються через 40-60 секунд після зупинки кровообігу.

При констатації (якнайшвидше) клінічної смерті у хворого, ще до початку реанімації, необхідно виконати дві обов'язкові дії:

1. Відзначити час зупинки серця (або початку реанімаційних заходів).

2. Покликати на допомогу. Добре відомий той факт, що одна людина, як би вона не була навчена, не зможе достатньо проводити ефективні реанімаційні заходи навіть у мінімальному обсязі.

Враховуючи надзвичайно короткий строк, протягом якого можна сподіватися на успіх при лікуванні дітей, які перебувають у стані клінічної смерті, всі реанімаційні заходи повинні починатися якнайшвидше і виконуватися чітко та грамотно. Для цього реанімуючий повинен знати суворий алгоритм дій у цій ситуації. Основою такого алгоритму стала "Абетка реанімаційних заходів" Пітера Сафара, в якій етапи процесу пожвавлення описані в строгому порядку і "прив'язані" до літер англійського алфавіту.

Перший етап реанімаційних заходів називається первинною серцево-легеневою реанімацією та складається з трьох пунктів:

А. Вільна прохідність дихальних шляхів забезпечується залежно від обставин у різний спосіб. У тих випадках, коли можна підозрювати, що в дихальних шляхах немає великої кількості вмісту, проводять наступні заходи: дитину укладають на бік (або просто повертають на бік голову), розкривають йому рот і очищають ротову порожнину та горлянку тупфером або пальцем, обгорнутим матерією.

За наявності великої кількості рідкого вмісту у дихальних шляхах (наприклад, при утопленні) маленької дитинипіднімають за ноги донизу толової, злегка закидають голову, постукують по спині вздовж хребта, а потім здійснюють вже описану вище пальцеву санацію. У цій ситуації старших дітей можна покласти животом на стегно реаніматора те щоб голова вільно звисала вниз (Рис. 23.1.).

При видаленні твердого тіла краще провести прийом Геймліха: щільно обхопити тулуб пацієнта обома руками (або пальцями, якщо це маленька дитина) під реберною дугою і здійснити різке здавлення нижнього відділу грудної клітини в поєднанні з поштовхом діафрагми в краніальному напрямку через подложечную область. Прийом розрахований на миттєве підвищення внутрішньолегеневого тиску, яким стороннє тіло може бути виштовхнуте з дихальних шляхів. Різке натискання на епігастральну область призводить до підвищення тиску в трахеобронхіальному дереві як мінімум удвічі більшому, ніж постукування по спині.

За відсутності ефекту та неможливості виконати пряму ларингоскопію можливе проведення мікроконіостомії – перфорації перстневидно-щитовидної мембрани товстою голкою (Рис. 23.2.). Перстневидно-щитовидна мембрана розташовується між нижнім краєм щитовидного та верхнім краєм перстневидного хрящової гортані. Між нею та шкірою є незначний прошарок м'язових волокон, відсутні великі судини та нерви. Знайти мембрану щодо легко. Якщо орієнтуватися від верхньої вирізки щитовидного хряща, Спускаючись по середній лінії, виявляємо невелику западину між передньою дугою перстневидного хряща і нижнім краєм щитовидного - це і є перстневидно-щитовидна мембрана. Голосові зв'язки розташовані трохи краніальніші за мембрану, тому при маніпуляції вони не пошкоджуються. Для виконання мікроконіостомії потрібно кілька секунд. Техніка її проведення наступна: голова максимально закинута назад (бажано підкласти під плечі валик); великим та середнім пальцем фіксується горло за бічні поверхні щитовидного хряща; вказівним пальцем визначається мембрана. Голка заздалегідь зігнута під тупим кутом, вводиться в мембрану строго по серединній лінії до відчуття "провалу", яке вказує на те, що кінець голки знаходиться в порожнині горла.

Необхідно відзначити, що навіть у догоспітальних умовах, якщо у хворої має місце повна обструкція в області гортані, можливе проведення екстреного розкриття персневидно-щитовидної мембрани, яке називається коніотомією (рис. 23.3.). Для здійснення даної операції потрібно таке ж укладання хворого, як і для мікроконіостомії. Так само фіксується гортань і визначається мембрана. Потім безпосередньо над мембраною робиться поперечний розріз шкіри довжиною близько 1,5 см. У шкірний розріз вводиться вказівний палець так, щоб верхівка фаланги нігтьової і упиралася в мембрану. Але нігтю, торкаючись його площиною ножа, перфорується мембрана і через отвір вводиться порожня трубка. Маніпуляція займає від 15 до 30 секунд (що вигідно відрізняє коніостомію від трахеостомії, для виконання якої потрібно кілька хвилин). Не можна не відзначити, що в даний час випускаються спеціальні коніотомічні набори, які складаються з бритви-жала для розтину шкіри, троакара для проведення в горло спеціальної канюлі і самої канюлі, одягненої на троакар.

У госпітальних умовах видалення вмісту дихальних шляхів користуються механічними відсмоктувачами. Після очищення ротової порожнини та глотки від вмісту на долікарському етапі необхідно надати дитині положення, що забезпечує максимальну прохідність дихальних шляхів. Для цього виконується розгинання голови, виведення вперед нижньої щелепи та відкривання рота.

Розгинання голови дозволяє підтримувати прохідність дихальних шляхів у 80% хворих, які непритомні, оскільки в результаті даної маніпуляції відбувається натяг тканин між гортанню і нижньою щелепою. При цьому корінь язика відходить від задньої стінкиковтки. Для того, щоб забезпечити закидання голови, достатньо підкласти під верхній. плечовий поясвалик.

При виведенні нижньої щелепи необхідно, щоб нижній ряд зубів виявився попереду верхнього. Рот відкривають невеликим за силою, протилежно спрямованим рухом великих пальців. Положення голови та щелепи необхідно підтримувати протягом усіх реанімаційних заходів до введення повітроводу або інтубації трахеї.

На догоспітальному етапі для підтримки кореня язика можна використовувати димарі. Введення повітроводу у переважній більшості випадків (при нормальній анатомії глотки) звільняє від необхідності постійно утримувати у виведеному положенні нижню щелепу, що значно облітає проведення реанімаційних заходів. Введення повітроводу, що представляє собою дугоподібну трубку овального перерізу із загубником, здійснюється наступним чином: спочатку повітропровід вставляють в рот пацієнта вигином вниз, просувають до кореня язика і лише потім встановлюють у потрібну позицію шляхом повороту його на 180 градусів.

Точно з такою ж метою застосовують S-подібну трубку (трубку Сафара), яка нагадує собою два повітроводи, з'єднані разом. Дистальний кінець трубки використовується для вдування повітря під час проведення штучної вентиляції легень.

При проведенні серцево-легеневої реанімації медичним працівникомінтубація трахеї має бути плавним методом забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. Інтубація трахеї може бути як оротрахеальною (через рот), так і назотрахеальною (через ніс). Вибір однієї з цих методик визначається тим, як довго передбачається стояння інтубаційної трубки в трахеї, а також наявністю пошкоджень або захворювань відповідних відділів лицьового черепа, рота і носа.

Техніка оротрахеальної інтубації полягає в наступному: інтубаційна трубка завжди вводиться (за рідкісним винятком) під прямим ларингоскопічним контролем. Хворого укладають у горизонтальне положенняна спині, з максимально закину головою і піднятим підборіддям. Щоб унеможливити регургітацію шлункового вмісту в момент інтубації трахеї, рекомендується використовувати прийом Селліка: помічник притискає горло до хребта, і між ними здавлюється фарингеальний кінець стравоходу.

Клинок ларингоскопа вводять у рот, відсуваючи мову вгору, щоб побачити перший орієнтир – язичок м'якого піднебіння. Просуваючи меч ларингоскопа глибше, шукають другий орієнтир - надгортанник. Піднявши його догори, оголюють голосову щілину, в яку рухом від правого кута рота – щоб не закривати поле зору – вводять трубку інтубації. Перевірка правильно виконаної інтубації проводиться шляхом порівняльної аускультації дихальних шумів над легенями.

При назотрахеальній інтубації трубку вводять через ніздрю (частіше праву - вона у більшості людей ширше) до рівня носоглотки і направляють у голосову щілину за допомогою щипців інтубаційних Мегілла під ларингоскопічним контролем (Рис. 23.7.).

У певних ситуаціях інтубація трахеї може бути виконана наосліп на пальці або волосінь, попередньо проведеної через перстневидно-щитовидну мембрану і голосову щілину.

Інтубація трахеї повністю усуває можливість обструкції верхніх дихальних шляхів, за винятком двох легко виявлених та усувних ускладнень: перегинання трубки та її обтурації секретом з дихальних шляхів.

Інтубація трахеї не тільки забезпечує вільну прохідність дихальних шляхів, а й дає можливість вводити ендотрахеально деякі медикаментозні препарати, необхідні для реанімації.

B. Штучна вентиляція легенів.

Найпростішими є експіраторні способи ШВЛ (“рот у рот”, “рот у ніс”), які використовуються переважно на догоспітальному етапі. Дані методи не вимагають жодної апаратури, що є найбільшою їхньою перевагою.

Найчастіше застосовується методика штучного дихання"рот у рот" (Рис. 23.8.). Даний факт пояснюється тим, що, по-перше, ротову порожнину набагато легше очистити від вмісту, ніж носові ходи, і, по-друге, меншим опором, що чиниться повітря, що вдметься. Техніка виконання ШВЛ "рот в рот" дуже проста: реаніматор закриває пацієнтові носові ходи двома пальцями або власною щокою, вдихає і, щільно притискаючи свої губи до рота реанімованого, робить видих у його легені. Після цього реаніматор дещо усувається, щоб дозволити повітрю вийти з легенів хворого. Частота штучних дихальних циклів залежить від віку пацієнта. В ідеалі вона має наближатися до фізіологічної віковій нормі. Так, наприклад, у новонароджених ШВЛ має проводитися з частотою близько 40 за хвилину, а у дітей 5-7 років - 24-25 за хвилину. Об'єм повітря, що вдується, також залежить від віку і фізичного розвиткудитини. Критерієм визначення належного обсягу служить достатня амплітуда руху грудної клітини. Якщо грудна клітина не піднімається, необхідно поліпшити прохідність дихальних шляхів.

Штучне дихання "рот в ніс" застосовується в тих ситуаціях, коли в області рота є ушкодження, що не дозволяють створити умови максимальної герметичності. Техніка даної методики відрізняється від попередньої лише тим, що вдування повітря виробляється у ніс, а рот у своїй щільно закривається.

Останнім часом для полегшення проведення всіх трьох вищеописаних способів штучної вентиляції легень фірмою Аmbu Intenational випускається найпростіший пристрій, званий "ключ життя". Воно є вкладеним у брелок від ключів поліетиленовим листком, у центрі якого знаходиться плоский односпрямований клапан, через який і проводиться вдування повітря. Бічні краї листка зачіплюються за вушні мушлі за допомогою тонких гумок. Неправильно застосувати цей ключ життя дуже важко: на ньому все намальовано - губи, зуби, вуха. Даний пристрій одноразовий і оберігає від необхідності торкатися безпосередньо до пацієнта, що іноді буває небезпечно.

У тому випадку, коли для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів використовувалися повітропровід або S-подібна трубка. То можна здійснювати штучне дихання, використовуючи їх, як провідники повітря, що вдметься.

На етапі лікарської допомогипри проведенні ШВЛ використовують дихальний мішок або автоматичні респіратори.

Сучасні модифікації дихального мішка мають три обов'язкові складові:

Пластиковий або гумовий мішок, що розправляється (відновлює свій об'єм) після стиснення за рахунок власних еластичних властивостей або за наявності еластичного каркасу;

впускний клапан, що забезпечує надходження повітря з атмосфери в мішок (при розправленні) та до пацієнта (при стисканні);

безповоротний клапан з адаптером для маски або ендотрахеальної інтубаційної трубки, який дозволяє здійснюватися пасивному видиху в атмосферу.

В даний час більшість мішків, що саморозправляються, оснащені штуцером для збагачення дихальної суміші киснем.

Основною перевагою ШВЛ за допомогою дихального мішка є те, що у легені хворого подається газова суміш із вмістом кисню від 21 %. Крім того, штучне дихання, яке здійснюється навіть таким простим ручним респіратором, значно економить сили лікаря. Вентиляція легень дихальним мішком може проводитися через лицьову маску, щільно притиснуту до області рота та носа пацієнта, ендотрахеальну інтубаційну трубку або трахеостомічну канюлю.

Оптимальною є ШВЛ за допомогою автоматичних респіраторів.

З. Крім здійснення адекватної альвеолярної вентиляції, основним завданням реанімації є підтримання хоча б мінімально допустимого кровообігу в органах і тканинах, що забезпечується масажем серця (Рис.23.9.).

З початку застосування закритого масажу серця вважалося, що з його використанні панує принцип серцевої помпи, тобто. здавлення серця між грудиною та хребтом. На цьому ґрунтуються певні правила проведення закритого кардіального масажу, які діють і досі.

1. Під час проведення реанімаційних заходів пацієнт повинен лежати на твердій поверхні (стіл, лава, кушетка, підлога). Причому, для забезпечення більшого припливу крові до серця під час штучної діастоли, а також для запобігання надходженню крові в яремні венипід час стиснення грудної клітини (венозні клапани у стані клінічної смерті не працюють) бажано, щоб ноги пацієнта були підняті на 60° над горизонтальним рівнем, а голова – на 20°.
2. Для здійснення закритого серцевого масажу тиск необхідно здійснювати на грудину. Точка докладання сили при компресії у немовлятрозташовується посередині грудини, а у старших дітей - між її середньою та нижньою частиною. У пацієнтів грудного віку та новонароджених масаж проводиться кінчиками нігтьових фаланг першого або другого та третього пальців, у дітей від 1 до 8 років – долонею однієї руки, старше 8 років – двома долонями.
3. Вектор сили, що додається при компресії грудної клітки, має бути спрямований вертикально. Глибина зміщення грудини та частота компресій у дітей різного вікупредставлена ​​у табл.

Ще в недавньому минулому під час проведення реанімаційних заходів класичним вважалося співвідношення штучних вдихів та натискань на грудну клітку 1:4 – 1:5. Після того, як 70-80-х роках нашого століття було запропоновано та обґрунтовано концепцію "грудного насоса" при закритому масажі серця, закономірно постало питання: чи так вже фізіологічно обґрунтована пауза для вдування повітря через кожні 4-5 компресій грудини? Адже надходження повітря до легень забезпечує додатковий інтрапульмонарний тиск, який має збільшити надходження крові з легенів. Природно, якщо реанімацію проводить одна людина, а пацієнт не є новонародженою або грудною дитиною, то вибору реаніматора немає - співвідношення 1:4-5 буде дотримуватися. За умови ж, що хворим у стані клінічної смерті займаються дві людини і більше, повинні дотримуватися таких правил:

1. Один оживляючий займається штучною вентиляцією легень, другий – масажем серця. Причому, жодних пауз, жодних зупинок ні у проведенні першого, ні другого заходу не повинно бути! В експерименті було показано, що при одночасному стисканні грудної клітки та вентиляції легень з високим тиском мозковий кровотік стає на 113-643% більше, ніж за стандартної методики.
2. Штучна систола повинна займати не менше 50% тривалості всього серцевого циклу.

Уявлення про механізм грудної помпи, що утвердилося, сприяло появі деяких оригінальних методик, що дозволяють забезпечити штучний кровотік при проведенні реанімаційних заходів.

На стадії експерименту знаходиться розробка "жилетної" серцево-легеневої реанімації, заснованої на тому, що грудний механізм штучного кровотоку може бути викликаний періодичним роздмухуванням двостінного пневматичного жилета, одягненого на грудну клітину.

У 1992 році вперше у людини був застосований метод "вставленої абдомінальної компресії" - ВАК, хоча дані наукових розробок, які легкі в його основу були опубліковані ще 1976 року. При проведенні ВАК у реанімаційних заходах повинні брати участь щонайменше три людини: перший здійснює штучну вентиляцію легень, другий стискає грудну клітину, третій - відразу після закінчення стиснення грудної клітини здавлює живіт у ділянці пупка за тією самою методикою, що й другий реаніматор. Ефективність такого методу при клінічних випробуваннях виявилася в 2-2,5 рази вищою, ніж при звичайному закритому масажі серця. Ймовірно, при ВАК є два механізми покращення штучного кровотоку:

1. Стиснення артеріальних судинчеревної порожнини, включаючи аорту, створює ефект контрпульсації, збільшуючи обсяг мозкового та міокардіального кровотоку;
2. Стиснення венозних ємностей черевної порожнини підвищує повернення крові до серця, що також сприяє збільшенню об'єму кровотоку.

Природно, що для запобігання пошкодженню паренхіматозних органів під час проведення реанімації з використанням “вставленої абдомінальної компресії” потрібно попереднє тренування. До речі, незважаючи на підвищення ризику регургітації та аспірації при ВАК, що здається, на практиці все виявилося зовсім інакше - частота регургітації знизилася, тому що при компресії живота здавлюється і шлунок, а це перешкоджає його роздмухування при штучному диханні.

Наступний метод активної компресії - декомпресії зараз досить широко застосовується у всьому світі.

Суть методики полягає в тому, що для СЛР застосовується так званий Cardio Pump (кардіопамп) – спеціальна кругла ручка з калібрувальною шкалою (для дозування зусиль компресії та декомпресії), що має вакуумну присоску. Пристрій, що прикладається до передньої поверхні грудної клітки, присмоктується до неї, і таким чином стає можливим здійснювати не тільки активне стиснення, а й активне розтягування грудної клітки, тобто. активно забезпечувати як штучну систолу, а й штучну діастолу.

Ефективність цієї методики підтверджується результатами багатьох досліджень. Коронарний перфузійний тиск (різниця між аортальним та правопередсердним тисками) збільшується втричі, порівняно зі стандартною реанімацією, а саме він є одним із найважливіших прогностичних критеріїв успіху СЛР.

Необхідно відзначити той факт, що останнім часом активно вивчається можливість штучної вентиляції легень (одночасно із забезпеченням кровообігу) за допомогою методики активної компресії-декомпресії за рахунок зміни об'єму грудної клітки, а отже, і дихальних шляхів.

На початку 90-х років з'явилася інформація про проведення успішного закритого масажу серця у хворих у положенні на животі, коли стиск грудної клітки проводилося зі спини, а під грудину підкладався кулак одного з реанімуючих. Певне місце у сучасних дослідженнях займає і кірасна СЛР, заснована на принципі механічної високочастотної вентиляції легень за допомогою кірасного респіратора. Апарат накладається на грудну клітину і під впливом потужного компресора створюються перепади тиску, що чергуються - штучних вдих і видих.

Проведення відкритого (або прямого) масажу серця допускається лише у госпітальних умовах. Техніка його виконання наступна: грудну клітину розкривають у четвертому міжребер'ї зліва розрізом, від краю грудини до середньої пахвової лінії. При цьому скальпелем розсікають шкіру, підшкірну клітковинута фасцію грудних м'язів. Далі корнцангом або затиском перфорують м'язи та плевру. Ранорозширювачем широко розкривають грудну порожнину і відразу ж приступають до масажу серця. У новонароджених і немовлят найзручніше притискати серце двома пальцями до задньої поверхнігрудини. У дітей старшого віку серце стискають правою рукою так, щоб перший палець розташовувався над правим шлуночком, а решта пальців - над лівим шлуночком. Пальці на міокард слід укладати плазом, щоб не перфорувати його. Розтин перикарда обов'язково тільки при знаходженні в ньому рідини або візуальної діагностики фібриляцій міокарда. Частота компресій така сама, як і при закритому масажі. Якщо раптова зупинка серця сталася під час операції на черевній порожнині, масаж можна проводити через діафрагму.

Експериментально та клінічно доведено, що прямий масаж серця забезпечує більш високий артеріальний та нижчий венозний тиск, результатом яких є краща перфузія серця та мозку під час реанімаційних заходів, а також більша кількість пацієнтів, що вижили. Однак, ця маніпуляція дуже травматична і може спричинити безліч ускладнень.

Показаннями до відкритому масажусерця є:

1. Зупинка серця під час операцій на грудній або черевній порожнині;
2. Наявність перикардіальної тампонади серця;
3. Напружений пневмоторакс;
4. Масивна тромбоемболія легеневої артерії
5. Множинні переломи ребер, грудини та хребта;
6. Деформація грудини та/або грудного відділухребта;
7. Відсутність ознак ефективності закритого масажу серця протягом 25-3 хвилин.

Необхідно відзначити, що у багатьох зарубіжних керівництвах даний спосіб забезпечення кровотоку при проведенні реанімаційних заходів у дітей не підтримується, а Американська Асоціація Здоров'я вважає, що показанням до нього у педіатричних пацієнтів є лише наявність проникаючого поранення грудної клітки, та й за умови, що стан хворого різко погіршилося у лікарні.

Отже, забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів, штучна вентиляція легень та підтримка штучного кровотоку складають етап первинної серцево-судинної реанімації (або реанімації в обсязі АВС). Критеріями ефективності заходів, що проводяться під час пожвавлення хворого, є:

1. Наявність пульсової хвилі на сонних артеріях у такт компресії грудини;
2. Адекватна екскурсія грудної клітки та покращення кольору шкірних покривів;
3. Звуження зіниць та поява реакції на світло.

Другий розділ "азбуки Сафара" має назву “ Відновлення самостійного кровообігу” і складається з трьох пунктів:

D – Drug (медикаменти).

E – ECG (ЕКГ).

F - Fibrillation (дефібриляція)

D- перше, що повинен враховувати лікар, який проводить реанімацію – медикаментозна терапія не замінює ШВЛ та масаж серця; вона має проводитися з їхньої фоні.

Шляхи введення лікарських препаратівв організм хворого, який перебуває у стані клінічної смерті, вимагають серйозного обговорення.

Доки не забезпечений доступ до судинного русла, такі медикаменти, як адреналін, атропін, лідокаїн можуть бути введені ендотрахеально. Найкраще подібну маніпуляцію здійснювати через тонкий катетер, введений в ендотрахеальну трубку. Лікарську речовину в трахею можна ввести і через коніо-або трахеостому. Всмоктування препаратів з легень за наявності достатнього кровотоку відбувається майже так само швидко, як і за їх внутрішньовенне введення.

При здійсненні цієї методики повинні дотримуватися наступних правил:

для кращого всмоктування медикамент повинен бути розведений у достатньому обсязі води або 0,9% розчину NaCl;

дозу лікарської речовини необхідно збільшити в 2-3 рази (щоправда, деякі дослідники вважають, що доза медикаменту, що вводиться в трахею, повинна бути вищою на цілий порядок.);

після введення препарату необхідно зробити 5 штучних вдихів для його кращого поширення по легені;

сода, кальцій та глюкоза викликають серйозні, іноді незворотні ушкодження легеневої тканини.

До речі, всіма фахівцями, які займаються вивченням даної проблеми, відмічено той факт, що при ендотрахеальному введенні будь-який препарат діє довше, ніж при внутрішньовенному.

Показання до внутрішньосерцевого введення медикаментів за допомогою довгої голки нині суттєво обмежені. Часта відмова від цього методу обумовлена ​​досить серйозними причинами. По-перше, голка, якою здійснюють пункцію міокарда, може пошкодити його настільки, що при подальшому масаж серця розвинеться геміперикард з тампонадою серця. По-друге, голка може пошкодити легеневу тканину (наслідком чого стане пневмоторакс) та великі коронарні артерії. У всіх цих випадках подальші реанімаційні заходи не принесуть успіху.

Таким чином, вводити препарати внутрішньосердечно потрібно лише тоді, коли дитина не інтубована і доступ до венозного русла не забезпечений протягом 90 секунд. Пункцію лівого шлуночка виробляють довгою голкою (6-8 см) з приєднаним до неї шприцом, що містить лікарський засіб. Укол роблять перпендикулярно поверхні грудини біля її лівого краю в четвертому або п'ятому міжребер'ї по верхньому краю нижчого ребра. Проводячи голку вглиб, потрібно постійно підтягувати поршень шприца він. При проколі стін серця відчувається невеликий опір з подальшим почуттям "провалу". Поява крові у шприці свідчить про знаходження голки у порожнині шлуночка.

Внутрішньовеннийшлях введення лікарських препаратів є найкращим при проведенні СЛР. За можливості бажано використовувати центральні віри. Це особливо актуально під час проведення реанімації в дітей віком, оскільки пункція периферичних вен в даного контингенту хворих може бути досить утруднена. Крім того, у пацієнтів у стані клінічної смерті кровотік на периферії, якщо й відсутній повністю, то вкрай малий. Цей факт дає підстави сумніватися в тому, що препарат швидко досягне точки застосування своєї дії (потрібного рецептора). Ще раз наголошуємо, що, на думку більшості фахівців, під час реанімації на спробу пункції периферичної вени у дитини не можна витрачати більше 90 секунд – після цього слід перейти до іншого шляху введення препаратів.

Внутрішньокістковийшлях введення лікарських засобів при реанімації є одним з альтернативних доступів до судинного русла або критичних станах. Даний метод не набув широкого поширення в нашій країні, проте відомо, що при певному оснащенні та наявності у реанімує необхідних практичних навичок внутрішньокістковий спосіб значно скорочує час, необхідний для доставки медикаменту в організм хворого. По венозних каналах з кістки є чудовий відтік, і препарат, введений у кістку, швидко виявляється у системному кровотоку. Необхідно відзначити, що вени, що знаходяться в кістковому мозку, не спадають. Для введення лікарських речовиннайчастіше використовуються п'яткова кістка і передньоверхня остюк клубової кістки.

Усі медикаментозні засоби, що застосовуються під час проведення реанімації поділяються (залежно від терміновості їх введення) на препарати 1-ї та 2-ї групи.

Адреналін вже протягом довгих роківутримує першість серед усіх лікарських засобів, що використовуються під час реанімаційних заходів. Його універсальний адреноміметичний ефект сприяє стимуляції всіх функцій міокарда, підвищенню діастолічного тиску в аорті (від якого залежить коронарний кровотік), розширенню мозкового мікроциркуляторного русла. За даними експериментальних та клінічних дослідженьжоден синтетичний адреноміметик не має переваг перед адреналіном. Доза препарату - 10-20 мкг/кг (0,01-0,02 мг/кг) Повторно препарат вводиться через кожні 3 хвилини. За відсутності ефекту після дворазового введення доза адреналіну збільшується в 10 разів (0,1 мг/кг). Надалі це ж дозування повторюється через 3-5 хвилин.

Атропін, будучи м-холінолітиком, здатний усувати вплив ацетилхоліну, що гальмує, на синусовий і атріовентрикулярний вузол. Крім того, можливо, він сприяє вивільненню катехоламінів із мозкового шару надниркових залоз. Препарат застосовується на тлі реанімаційних заходів, що проводяться, за наявності поодиноких серцевих скорочень у дозі 0,02 мг/кг. Слід пам'ятати, що менші дозування можуть викликати парадоксальний парасимпатомиметический ефект як посилення брадикардии. Повторне введення атропіну можна через 3-5 хвилин. Однак, його сумарна доза не повинна перевищувати 1 мг у дітей до 3 років і 2 мг у старших пацієнтів, оскільки це може мати негативний вплив на ішемізований міокард.

Будь-яка зупинка кровообігу та дихання супроводжується метаболічним та дихальним ацидозом. Зсув pH в кислу сторону порушує роботу ферментних систем, збудливість та скоротливість міокарда. Саме тому використання такого сильного антиацидотичного засобу як гідрокарбонат натрію вважалося обов'язковим при проведенні СЛР. Однак дослідження вчених виявили низку небезпек, пов'язаних із застосуванням даного препарату:

зростання внутрішньоклітинного ацидозу через утворення СО 2 і, як наслідок цього, зниження збудливості та скоротливості міокарда, розвиток гіпернатріємії та гіперосмолярності з подальшим зменшенням коронарного перфузійного тиску;

усунення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво, через що порушується оксигенація тканин;

інактивація катехоламінів;

зниження ефективності дефібриляції.

В даний час показаннями до введення гідрокарбонату натрію є:

1. Зупинка серця на тлі тяжкого метаболічного ацидозу та гіперкаліємії;
2. Затяжна серцево-легенева реанімація (понад 15-20 хвилин);
3. Стан після відновлення вентиляції та кровотоку, що супроводжується документально підтвердженим ацидозом.

Доза препарату – 1 ммоль/кг маси тіла (1 мл 8,4% розчину/кг або 2 мл 4% розчину/кг).

На початку 90-х років було встановлено, що немає доказів позитивного впливу препаратів кальцію на ефективність та результати серцево-легеневої реанімації. Навпаки, підвищений рівеньіонів кальцію сприяє посиленню неврологічних розладів після ішемії мозку, оскільки сприяє посиленню його реперфузійного ушкодження. Крім того, кальцій викликає порушення продукції енергії та стимулює утворення ейкосаноїдів. Тому показання до застосування препаратів кальцію при проведенні реанімації є:

1. Гіперкаліємія;
2. Гіпокальціємія;
3. Зупинка серця на тлі передозування кальцію антагоністів;

Доза CaCl 2 – 20 мг/кг, кальцію глюконату – у 3 рази більша.

При фібриляції серця до комплексу медикаментозної терапії включається лідокаїн, який вважається одним із кращих засобів для усунення даного стану. Його можна вводити як до, так і після проведення електричної дефібриляції. Доза лідокаїну у дітей – 1 мг/кг (у новонароджених – 0,5 мг/кг). Надалі можливе застосування підтримуючої інфузії зі швидкістю 20-50 мкг/кг/хв.

До медикаментозних засобів другої групи відносяться допамін (1-5 мкг/кг/хв при зменшеному діурезі та 5-20 мкг/кг/хв - при зниженій скоротливості міокарда), глюкокортикоїдні гормони, кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни С, Е та групи В, глютамінова кислота; інфузії глюкози з інсуліном.

Для забезпечення виживання пацієнтів повинна бути застосована інфузія ізотонічних колоїдів або кристалоїдів, які не містять глюкози.

За даними деяких дослідників, хороший ефект при проведенні реанімаційних заходів можуть мати наступні препарати:

- орніду дозі 5 мг/кг; повторна доза через 3-5 хвилин 10 мг/кг (при стійкій фібриляції шлуночків або тахікардії);

- ізадрину вигляді інфузії зі швидкістю 0,1 мкг/кг/хв (при синусовій брадикардії або атріовентрикулярній блокаді);

- норадреналіну вигляді інфузії зі стартовою швидкістю 0,1 мкг/кг/хв (при електромеханічній дисоціації або слабкій скоротливості міокарда).

Е- електрокардіографія вважається класичним методоммоніторингу серцевої діяльності під час проведення реанімаційних заходів. За різних обставин на екрані або стрічці електрокардіографа можуть спостерігатися ізолінію (повна асистолія), поодинокі серцеві комплекси (брадикардія), синусоїда з меншою або більшою амплітудою коливань (дрібно- та великохвильова фібриляція). У окремих випадкахприладом може реєструватися практично нормальна електрична активність серця за відсутності серцевого викиду. Така ситуація може виникнути при тампонаді серця, напруженому превмотораксі, масивній тромбоемболії легеневої артерії, кардіогенному шоці та інших варіантах різко вираженої гіповолемії. Цей видзупинки серця називається електромеханічної дисоціації(ЕМД). Необхідно відзначити, що за даними деяких фахівців ЕМД зустрічається при серцево-легеневій реанімації більш ніж у половини хворих (щоправда, ці статистичні дослідження проводилися серед пацієнтів усіх вікових груп).

F- (Дефібриляція). Природно, що цей реанімаційний прийом використовується тільки при підозрі на фібриляцію серця або за її наявності (що можна встановити зі 100% впевненістю тільки за допомогою ЕКГ).

Існує чотири види дефібриляції серця:

Хімічна

Механічна

Медикаментозна

Електрична

Хімічна дефібриляція полягає у швидкому внутрішньовенному введенні розчину КСl. Фібриляція міокарда після цієї процедури припиняється і перетворюється на асистолію. Однак, відновити після цього серцеву діяльність вдається далеко не завжди, тому цей метод дефібриляції нині не використовується.

Механічна дефібриляція добре відома під назвою прекардіальний або "реанімаційний" удар і є ударом кулаком (у новонароджених - клацання) по грудині. Нехай рідко, але вона може виявитися ефективною і, водночас, не приносить пацієнту (з огляду на його стан) будь-якої відчутної шкоди.

Медикаментозна дефібриляція полягає у введенні антиаритмічних препаратів – лідокаїну, орніду, верапамілу у відповідних дозах.

Електрична дефібриляція серця (ЕРС) - найефективніший метод і найважливіший компонентсерцево-легеневої реанімації (Рис. 23.10.).

ЕРС має проводитися якомога раніше. Від цього залежить і швидкість відновлення серцевих скорочень, і можливість сприятливого результату СЛР. Справа в тому, що під час фібриляцій швидко виснажуються енергетичні ресурси міокарда, і чим довше триває фібриляція, тим менш ймовірним стає подальше відновлення електричної стабільності та нормальної роботи серцевого м'яза.

При проведенні ЕРС необхідно суворо дотримуватись певних правил:

1. Всі розряди повинні здійснюватися під час видиху, щоб розміри грудної клітки були мінімальними - це знижує трансторакальний опір на 15-20%.
2. Необхідно, щоб інтервал між розрядами був мінімальним. Кожен попередній розряд знижує трансторакальне опір на 8% і при наступному розряді міокард отримує велику енергію струму.
3. Під час кожного з розрядів всі, хто бере участь у реанімаційних заходах, за винятком людини, яка проводить ЕРС, повинні відійти від хворого (на дуже короткий проміжок часу – менше секунди). Перед розрядом і після нього заходи щодо підтримки штучної вентиляції, кровотоку, медикаментозна терапія продовжуються тією мірою, якою вони необхідні пацієнту.
4. Металеві пластини електродів дефібрилятора необхідно змащувати електродним гелем (кремом) або використовувати прокладки, змочені розчином електроліту.
5. Залежно від конструкції електродів, може бути два варіанти їх розташування на грудній клітці: 1) перший електрод встановлюється в область другого міжребер'я праворуч від грудини (+), другий - в область верхівки серця (-). 2) - "плюсовий" електрод розташовується під правою нижньолопатковою областю, а негативно заряджений - по лівому краю нижньої половини грудини.
6. Не слід проводити електричну дефібриляцію на тлі асистолії. Нічого, крім ушкодження серця та інших тканин, це не дасть.

Залежно від типу дефібрилятора величина розряду вимірюється або у вольтах (В) або в джоулях (Дж). Таким чином, необхідно знати два варіанти "дозування" розрядів.

Отже, у першому випадку це виглядає так:

Якщо ж шкала величин розрядів градуйована в джоулях, то вибір необхідної “дози” електричного струмуздійснюється відповідно до значень.

При проведенні електричної дефібриляції на відкритому серцівеличина розряду зменшується у 7 разів.

Необхідно відзначити той факт, що в більшості сучасних зарубіжних посібників із серцево-легеневої реанімації у дітей рекомендується проводити ЕРС серіями із трьох розрядів (2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Причому, якщо перша серія виявляється неуспішною, то на тлі масажу серця, ШВЛ, медикаментозної терапії та метаболічної корекції має бути розпочата друга серія розрядів - знову з 2 Дж/кг.

Після успішної реанімації хворі повинні бути переведені до спеціалізованого відділення для подальшого спостереження та лікування.

Дуже важливими для лікарів усіх спеціальностей є проблеми, пов'язані з відмовою від проведення серцево-легеневої реанімації та її припиненням.

СЛР можна не починати, коли в умовах нормотермії:

зупинка серця сталася на тлі повного комплексуінтенсивної терапії;

хворий перебуває у термінальній стадії невиліковної хвороби;

з моменту зупинки серця пройшло більше 25 хвилин;

при документованій відмові хворого від серцево-легеневої реанімації (якщо пацієнтом є дитина віком до 14 років, то документована відмова від проведення реанімаційних заходів мають підписувати її батьки).

СЛР припиняють, якщо:

під час реанімації з'ясувалося, що вона хворому не показана;

при використанні всіх доступних методівСЛР не відмічено ознак ефективності протягом 30 хвилин;

спостерігаються багаторазові зупинки серця, які не піддаються жодним медичним впливам.

Послідовність трьох найважливіших прийомівсерцево-легеневої реанімації сформульована P. Safar (1984) у вигляді правила «АВС»:

1. Aire way горіх («відкрий дорогу повітрі») означає необхідність звільнити дихальні шляхи від перешкод: западання кореня язика, скупчення слизу, крові, блювотних мас та інших сторонніх тіл;
2. Breath for victim («дих для постраждалого») означає ШВЛ;
3. Circulation his blood («циркуляція його крові») означає проведення непрямого чи прямого масажу серця.

Заходи, спрямовані на відновлення прохідності дихальних шляхів, проводять у такій послідовності:

• постраждалого укладають на жорстку підставу горілиць (вгору обличчям), а якщо можливо - у положення Тренделенбурга;
• розгинають голову в шийному відділі, Виводять вперед нижню щелепу і одночасно відкривають рота у постраждалого (потрійний прийом Р. Сафара);
• звільняють рота хворого від різних сторонніх тіл, слизу, блювотних мас, згустків крові за допомогою пальця, обгорнутого хусткою, відсмоктування.

Забезпечивши прохідність дихальних шляхів, негайно приступають до ШВЛ. Існує кілька основних її методів:

• непрямі, ручні методи;
• методи безпосереднього вдування повітря, що видихається реаніматором, у дихальні шляхи потерпілого;
• апаратні методи

Перші мають переважно історичне значенняі в сучасних посібниках із серцево-легеневої реанімації взагалі не розглядаються. Водночас не слід нехтувати ручними прийомами ШВЛ у важких ситуаціях, коли немає можливості надати потерпілому допомогу іншими засобами. Зокрема, можна застосувати ритмічні стиски (одночасно обома руками) нижніх ребер грудної клітки постраждалого, синхронізовані з його видихом. Цей прийом може виявитися корисним під час транспортування хворого з важким астматичним статусом (пацієнт лежить або напівсидить із закинутою головою, лікар стоїть спереду чи збоку та ритмічно здавлює його грудну клітину з боків під час видиху). Прийом не показаний при переломах ребер або вираженої обструкції дихальних шляхів.

Перевага методів прямого роздування легень у постраждалого полягає в тому, що з одним вдихом вводиться багато повітря (1-1,5 л), при активному розтягуванні легень (рефлекс Герінга-Брейєра) та введенні повітряної суміші, що містить підвищену кількість вуглекислого газу (карбоген) стимулюється дихальний центрхворого. Використовуються методи з рота в рот, з рота в ніс, з рота в ніс і рот; останній спосіб зазвичай застосовується під час реанімації дітей раннього віку.

Рятувальник стоїть навколішки збоку від постраждалого. Утримуючи його голову в розігнутому положенні і затиснувши двома пальцями ніс, він щільно охоплює губами рота постраждалого і робить підряд 2-4 енергійних, не швидких (протягом 1-1,5 с) видиху (має бути помітною екскурсія грудної клітки хворого). Дорослому зазвичай забезпечують до 16 дихальних циклів за хвилину, дитині – до 40 (з урахуванням віку).

Апарати ШВЛ різняться за складністю конструкції. На догоспітальному етапі можна використовувати дихальні мішки, що саморозправляються типу «Амбу», прості механічні апарати типу «Пневмат» або переривники постійного повітряного потоку, наприклад за методом Ейра (через трійник - пальцем). У стаціонарах застосовують складні електромеханічні пристрої, що забезпечують ШВЛ протягом тривалого терміну (тижня, місяці, роки). Короткочасна примусова ШВЛ забезпечується через носоротову маску, тривала через інтубаційну або трахеотомічну трубку.

Зазвичай ШВЛ поєднують із зовнішнім, непрямим масажем серця, що досягається за допомогою компресії - стискування грудної клітини в поперечному напрямку: від грудини до хребта. У дітей старшого віку та у дорослих це межа між нижньою та середньою третиною грудини, у дітей раннього віку – умовна лінія, що проходить на один поперечний палець вище сосків. Частота стисків грудної клітки у дорослих становить 60-80, у немовлят – 100-120, у новонароджених – 120-140 за хвилину.

У немовлят один вдих припадає на 3-4 стиснення грудної клітки, у дітей старшого віку та дорослих це співвідношення становить 1:5.

Про ефективність непрямого масажу серця свідчать зменшення ціанозу губ, вушних раковин та шкіри, звуження зіниць та поява фотореакції, підвищення артеріального тиску, поява у хворого окремих дихальних рухів.

Внаслідок неправильного розташування рук реаніматора та при надмірних зусиллях можливі ускладнення серцево-легеневої реанімації: переломи ребер та грудини, пошкодження внутрішніх органів. Прямий масаж серця робиться при тампонаді серця, множинних переломах ребер.

Спеціалізована серцево-легенева реанімація включає більш адекватні прийоми ШВЛ, а також внутрішньовенне або внутрішньотрахеальне введення медикаментів. При внутрішньотрахеальному введенні доза препаратів повинна бути у дорослих у 2 рази, а у немовлят у 5 разів вища, ніж при внутрішньовенному введенні. Внутрішньосерцеве введення препаратів нині не практикується.

Умова успіху серцево-легеневої реанімації у дітей – це звільнення дихальних шляхів, ШВЛ та подача кисню. Найчастіша причина зупинки кровообігу у дітей – гіпоксемія. Тому під час СЛР подається 100% кисень через маску або трубку інтубації. В. А. Міхельсон та співавт. (2001) доповнили правило «АВС» Р. Сафара ще 3 літерами: D (Drag) – ліки, Е (ECG) – електрокардіографічний контроль, F (Fibrillation) – дефібриляція як метод лікування порушень серцевого ритму. Сучасна серцево-легенева реанімація в дітей віком немислима без цих компонентів, проте алгоритм їх застосування залежить від варіанта порушення серцевої діяльності.

При асистолії використовується внутрішньовенне або внутрішньотрахеальне введення таких препаратів:

• адреналін (0,1% розчин); 1-я доза - 0,01 мл/кг, наступні - 0,1 мл/кг (через кожні 3-5 хв до отримання ефекту). При внутрішньотрахеальному введенні дозу збільшують;
• атропін (при асистолії малоефективний) вводиться зазвичай після адреналіну та забезпечення адекватної вентиляції (0,02 мл/кг 0,1 % розчину); повторюють не більше 2 разів у тій же дозі через 10 хв;
• бікарбонат натрію вводять лише в умовах тривалої серцево-легеневої реанімації, а також якщо відомо, що зупинка кровообігу сталася на тлі декомпенсованого метаболічного ацидозу. Звичайна доза 1 мл 8,4% розчину. Повторювати введення препарату можна лише під контролем КОС;
• допамін (дофамін, допмін) застосовується після відновлення серцевої діяльності на тлі нестабільної гемодинаміки в дозі 5-20 мкг/(кг хв), для покращення діурезу 1-2 мкг/(кг-хв) тривало;
• лідокаїн вводять після відновлення серцевої діяльності на тлі постреанімаційної шлуночкової тахіаритмії болюсно в дозі 1,0-1,5 мг/кг з подальшою інфузією в дозі 1-3 мг/кг-год), або 20-50 мкг/(кг-хв) .

Дефібриляцію проводять на тлі фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії за відсутності пульсу на сонній або плечовій артерії. Потужність 1-го розряду 2 Дж/кг, наступних - 4 Дж/кг; Перші 3 розряди можна робити поспіль, не контролюючи ЕКГ-монітором. Якщо на приладі інша шкала (вольтметр), 1-й розряд у дітей грудного віку повинен бути в межах 500-700, повторні - в 2 рази більше. У дорослих відповідно 2 та 4тис. (максимально 7 тис. в). Ефективність дефібриляції підвищується шляхом повторного введення всього комплексу засобів медикаментозної терапії (включаючи поляризуючу суміш, інколи ж сірчанокислу магнезію, еуфілін);

При ЕМД у дітей з відсутністю пульсу на сонній та плечовій артеріях використовуються наступні методиінтенсивної терапії:

• адреналін внутрішньовенно, внутрішньотрахеально (при неможливості катетеризації з 3 спроб або протягом 90 с); 1 доза 0,01 мг/кг, наступні - 0,1 мг/кг. Введення препарату повторюють через кожні 3-5 хв до одержання ефекту (відновлення гемодинаміки, пульсу), далі - у вигляді йнфузій у дозі 0,1-1,0 мкг/(кгмін);
• рідина для поповнення ОЦП; краще застосовувати 5% розчин альбуміну або стабізол, можна реополіглюкін у дозі 5-7 мл/кг швидко, краплинно;
• атропін у дозі 0,02-0,03 мг/кг; можливе повторне введення через 5-10 хв;
• бікарбонат натрію - зазвичай 1 раз 1 мл 8,4% розчину внутрішньовенно повільно; ефективність його запровадження сумнівна;
• при неефективності перерахованих засобів терапії - елегрокардіостимуляція (зовнішня, чресхарчова, ендокардіальна) невідкладно.

Якщо у дорослих шлуночкова тахікардія чи фібриляція шлуночків – основні форми припинення кровообігу, то у дітей раннього віку вони спостерігаються виключно рідко, тому дефібриляція у них майже не використовується.

У випадках, коли ураження головного мозку настільки глибоко і широко, що стає неможливим відновлення його функцій, зокрема стовбурових, діагностується смерть мозку. Остання дорівнює смерті організму загалом.

Нині немає законних підстав припинення розпочатої і активно проведеної інтенсивної терапії в дітей віком до природної зупинки кровообігу. Реанімація не починається і не проводиться за наявності хронічного захворюваннята патології, несумісної із життям, що заздалегідь визначено консиліумом лікарів, а також за наявності об'єктивних ознак біологічної смерті (трупні плями, трупне задублення). У всіх інших випадках серцево-легенева реанімація у дітей повинна починатися за будь-якої раптової зупинки серця і проводитися за всіма правилами, описаними вище.

Тривалість стандартної реанімації за відсутності ефекту повинна бути не менше ніж 30 хв після зупинки кровообігу.

При успішному проведенні серцево-легеневої реанімації у дітей вдається відновити серцеву, іноді одночасно і дихальну функції (первинне пожвавлення) щонайменше у половини постраждалих, проте надалі збереження життя у пацієнтів спостерігається значно рідше. Причиною цього є постреанімаційна хвороба.

Результат пожвавлення багато в чому визначають умови кровопостачання мозку у ранньому постреанімаційному періоді. У перші 15 хв кровотік може перевищувати вихідний у 2-3 рази, через 3-4 години відбувається його падіння на 30-50% у поєднанні зі зростанням судинного опору в 4 рази. Повторне погіршення мозкового кровообігу може настати через 2-4 дні або 2-3 тижні після СЛР на тлі майже повного відновлення функції ЦНС – синдром відстроченої постгіпоксичної енцефалопатії. До кінця 1-х-на початку 2-ї доби після СЛР може спостерігатися повторне зниження оксигенації крові, пов'язане з неспецифічним ураженням легень – респіраторним дистрес-синдромом (РДС) та розвитком шунтодифузійної дихальної недостатності.

Ускладнення постреанімаційної хвороби:

• у перші 2-3 дні після СЛР – набряк мозку, легень, підвищена кровоточивість тканин;
• через 3-5 діб після СЛР – порушення функцій паренхіматозних органів, розвиток маніфестної поліорганної недостатності (ПОН);
• у більш пізні терміни- запальні та нагноєльні процеси. У ранньому постреанімаційному періоді (1-2 тижні) інтенсивна терапія
• проводиться на тлі порушеної свідомості (сомноленція, сопор, кома) ШВЛ. Основні її завдання у цьому періоді – стабілізація гемодинаміки та захист мозку від агресії.

Відновлення ОЦП та реологічних властивостей крові здійснюється гемодилютантами (альбумін, протеїн, суха та нативна плазма, реополіглюкін, сольові розчини, рідше поляризуюча суміш із введенням інсуліну з розрахунку 1 ОД на 2-5 г сухої глюкози). Концентрація білка в плазмі повинна бути не нижче 65 г/л. Поліпшення газообміну досягається відновленням кисневої ємності крові (переливання еритроцитної маси), ШВЛ (з концентрацією кисню у повітряній суміші бажано менше 50%). При надійному відновленні спонтанного дихання та стабілізації гемодинаміки можливе проведення ГБО, на курс 5-10 процедур щодня по 0,5 АТИ (1,5 АТА) та плато 30-40 хв під прикриттям антиоксидантної терапії (токоферол, аскорбінова кислотата ін.). Підтримка кровообігу забезпечується малими дозами допаміну (1-3 мкг/кг на хвилину тривалий час), проведенням підтримуючої кардіотрофної терапії (поляризуюча суміш, панангін). Нормалізація мікроциркуляції забезпечується ефективним знеболенням при травмах, нейровегетативною блокадою, введенням антиагрегантів (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ОД/кг на добу) та вазодилататорів (кавінтон до 2 мл капельно або трентал 2-5мг/ , еуфілін, нікотинова кислота, компламін та ін).

Проводиться антигіпоксична (реланіум 0,2-0,5 мг/кг, барбітурати в дозі насичення до 15 мг/кг за 1 добу, в наступні - до 5 мг/кг, ГОМК 70-150 мг/кг через 4-6 год , енкефаліни, опіоїди) та антиоксидантна (вітамін Е - 50 % масляний розчину дозі 20-30 мг/кг строго внутрішньом'язово щодня, на курс 15-20 ін'єкцій терапія. Для стабілізації мембран, нормалізації кровообігу призначають внутрішньовенно великі дози преднізолону, метипреда (до 10-30 мг/кг) болюсно чи дробово протягом 1-ї доби.

Профілактика постгіпоксичного набряку мозку: краніальна гіпотермія, введення сечогінних засобів, дексазону (0,5-1,5 мг/кг на добу), 5-10% розчину альбуміну.

Проводиться корекція ВЕО, КОС та енергетичного обміну. Здійснюється дезінтоксикаційна терапія ( інфузійна терапія, гемосорбція, плазмаферез за показаннями) для профілактики токсичної енцефалопатії та вторинного токсичного (аутотоксичного) ураження органів Деконтамінація кишечника аміноглікозидами. Своєчасна та ефективна протисудомна та жарознижувальна терапія у дітей раннього віку попереджає розвиток постгіпоксічної енцефалопатії.

Необхідні попередження та лікування пролежнів (обробка камфорною олією, куріозином місць з порушенням мікроциркуляції), госпітальної інфекції (асептика).

У разі швидкого виходу хворого з критичного стану (за 1-2 години) комплекс терапії та її тривалість повинні коригуватися залежно від клінічних проявів та наявності постреанімаційної хвороби.

Лікування в пізньому постреанімаційному періоді

Терапія в пізньому (підгострому) постреанімаційному періоді проводиться тривало – місяці та роки. Основний її напрямок – відновлення функції мозку. Лікування проводиться разом із невропатологами.

• Скорочується введення препаратів, що знижують метаболічні процеси у мозку.
• Призначають препарати, що стимулюють метаболізм: цитохром С 0,25 % (10-50 мл/добу 0,25 % розчину в 4-6 прийомів залежно від віку), актовегін, солкосерил (0,4-2,Ог внутрішньовенно крапельно на 5 % розчині глюкози протягом 6 год), пірацетам (10-50 мл на добу), церебролізин (до 5-15 мл на добу) для дітей старшого віку внутрішньовенно вдень. Надалі призначають енцефабол, ацефен, ноотропіл внутрішньо тривало.
• Через 2-3 тижні після СЛР показано проведення (первинного або повторного) курсу ГБО-терапії.
• Продовжують запровадження антиоксидантів, дезагрегантів.
• Вітаміни групи В, С, полівітаміни.
• Протигрибкові препарати (дифлюкан, анкотил, кандизол), біопрепарати. Припинення антибактеріальної терапії за показаннями.
• Мембраностабілізатори, фізіотерапія, лікувальна фізкультура (ЛФК) та масаж за показаннями.
• Загальнозміцнювальна терапія: вітаміни, АТФ, креатинфосфат, біостимулятори, адаптогени тривало курсами.

Основні відмінності серцево-легеневої реанімації у дітей та дорослих

Стани, що передують зупинці кровообігу

Брадикардія у дитини з дихальними порушеннями- ознака зупинки кровообігу. У новонароджених, немовлят та дітей раннього віку у відповідь на гіпоксію розвивається брадикардія, тоді як у дітей старшого віку – спочатку виникає тахікардія. У новонароджених та дітей з частотою серцевих скорочень менше 60 за хвилину та ознаками низької органної перфузії за відсутності поліпшення після початку штучного дихання необхідно проводити закритий масажсерця.

Після адекватної оксигенації та вентиляції препаратом вибору є адреналін.

АТ необхідно вимірювати правильно підібраною за розміром манжеткою, вимірювання інвазивного АТ показано лише при крайньому ступені тяжкості дитини.

Так як показник АТ залежить від віку, то легко запам'ятати нижній кордоннорми в такий спосіб: менше 1 міс - 60 мм рт. ст.; 1 міс – 1 рік – 70 мм рт. ст.; більше 1 року – 70 + 2 х вік у роках. Важливо, що діти здатні довго підтримувати тиск завдяки потужним компенсаторним механізмам (збільшення частоти серцевих скорочень та периферичного судинного опору). Однак слідом за гіпотензією дуже швидко виникає зупинка серця та дихання. Тому ще до настання гіпотензії всі зусилля мають бути спрямовані на лікування шоку (проявами якого є збільшення частоти серцевих скорочень, холодні кінцівки, капілярне наповнення понад 2 секунди, слабкий периферичний пульс).

Обладнання та зовнішні умови

Розмір обладнання, дозування лікарських препаратів та параметри серцево-легеневої реанімації залежать від віку та маси тіла. При виборі доз вік дитини потрібно округляти у менший бік, наприклад, у віці 2 років призначається доза віку 2 роки.

У новонароджених та дітей тепловіддача підвищена через більшу поверхню тіла щодо маси тіла та невелику кількість підшкірножирової клітковини. Температура навколишнього середовища під час та після серцево-легеневої реанімації має бути постійною в межах від 36,5”С у новонароджених до 35”С у дітей. При базальній температурі тіла нижче 35°С СЛР стає проблематичною (на відміну від сприятливої ​​дії гіпотермії у постреанімаційному періоді).

Дихальні шляхи

Діти мають особливості будови верхніх дихальних шляхів. Розмір мови щодо ротової порожнини непропорційно великий. Гортань розташована вище та більше відхилена вперед. Надгортанник довгий. Найвужча частина трахеї розташована нижче голосових зв'язокна рівні перстневидного хряща, що уможливлює використання трубок без манжетки. Прямий меч ларингоскопа дозволяє краще візуалізувати голосову щілину, так як гортань розташовується більш вентрально і надгортанник дуже рухливий.

Порушення ритму

При асистолії не використовується атропін та штучне нав'язування ритму.

ФР та ЖТ з нестабільною гемодинамікою зустрічається у 15-20 % випадків зупинки кровообігу. Вазопресин не призначається. При використанні кардіоверсії сила розряду повинна бути 2-4 Дж/кг монофазного дефібрилятора. Рекомендується починати з 2 Дж/кг і в міру потреби збільшувати максимально до 4 Дж/кг при третьому розряді.

Як показує статистика, серцево-легенева реанімація у дітей дозволяє повернути до повноцінного життя не менше 1% хворих або постраждалих від нещасних випадків.