Гострий гнійний мастит - класифікація. Хірургічне лікування гострого маститу. Диференційна діагностика маститу

Маститза старих часів називали немовлям. Дана патологія є інфекційно-запальним процесом у тканинах грудної залози, як правило, має схильність до поширення, що може призвести до гнійної деструкції тіла залози та навколишніх тканин, а також до генералізації інфекції з розвитком сепсису (зараження крові).

Розрізняють лактаційний (тобто пов'язаний із продукцією залізою молока) та нелактаційний мастит.
Згідно зі статистичними даними, 90-95% випадків маститу припадає на післяпологовий період. У цьому 80-85% розвивається у місяць після пологів.

Мастит - гнійно-запальне ускладнення післяпологового періоду, що найчастіше зустрічається. Частота розвитку лактаційних маститів становить близько 3 до 7% (за деякими даними до 20%) від усіх пологів і не має тенденції до зниження протягом останніх кількох десятків років.

Найчастіше мастит розвивається у жінок, що годують після народження першої дитини. Зазвичай інфекційно-запальний процес вражає одну залозу, найчастіше праву. Переважання ураження правих грудей пов'язане з тим, що для правшів зручніше зціджувати ліві груди, так що застій молока частіше розвивається у правій.

Останнім часом намітилася тенденція до збільшення кількості випадків двостороннього маститу. Сьогодні двосторонній процес розвивається у 10% випадків маститу.

Близько 7-9% лактаційних маститів є випадками запалення молочної залози у жінок, які відмовилися від годування груддю, у вагітних таке захворювання трапляється відносно рідко (до 1%).

Описано випадки розвитку лактаційного маститу у новонароджених дівчаток, у період, коли підвищений рівень гормонів, що надійшов з крові матері, викликає фізіологічне набухання молочних залоз.

Близько 5% маститів у жінок не пов'язані з вагітністю та пологами. Як правило, нелактаційні мастити розвиваються у жінок віком від 15 до 60 років. У разі захворювання протікає менш бурхливо, ускладнення як генералізації процесу зустрічаються вкрай рідко, проте простежується тенденція до переходу в хронічно рецидивуючу форму.

Причини виникнення маститу

Будь-який викликаний золотистим стафілококом нагноюючий процес може ускладнитися генералізацією з розвитком септичного ендокардиту, сепсису або інфекційно-токсичного шоку.

Останнім часом почастішали випадки маститу, спричинені асоціацією мікроорганізмів. Найчастіше зустрічається поєднання золотистого стафілокока з грамнегативною кишковою паличкою (поширений у навколишньому середовищі мікроорганізм, що в нормі заселяє кишечник людини).
Лактаційний мастит
У тих випадках, коли йдеться про класичне післяпологове лактаційному маститі, Джерелом інфекції найчастіше стають приховані бактеріоносії з медичного персоналу, родичів або сусідок по палаті (за деякими даними близько 20-40% людей є носіями золотистого стафілококу). Зараження відбувається через заражені предмети догляду, білизну тощо.

Крім того, джерелом інфекції при маститі може стати заражений стафілококом новонароджений, наприклад, при піодермії (гнійничкове ураження шкіри) або у разі пупкового сепсису.

Проте слід зазначити, що потрапляння золотистого стафілокока на шкіру молочної залози далеко не завжди призводить до маститу. Для виникнення інфекційно-запального процесу потрібна наявність сприятливих умов - місцевих анатомічних та системних функціональних.

Так, до місцевих анатомічних факторів належать:

• грубі рубцеві зміни в залозі, що залишилися після перенесених важких форм маститу, операцій з приводу доброякісних новоутворень тощо;
• вроджені анатомічні дефекти (втягнутий плоский або дольчастий сосок та ін.).

• патологія вагітності (пізня вагітність, передчасні пологи, загроза переривання вагітності, тяжкий пізній токсикоз);
• патологія пологів (травма пологових шляхів, перші пологи великим плодом, ручне відділення плаценти, тяжка крововтрата під час пологів);
• післяпологова лихоманка;
• загострення супутніх захворювань;
• безсоння та інші психологічні порушення після пологів.

Збудником нелактаційного маститу, так само як і маститу, пов'язаного з вагітністю та годуванням, у більшості випадків стає золотистий стафілокок.

Щоб усвідомити особливості механізму розвитку лактаційного та нелактаційного маститу, необхідно мати загальне уявлення про анатомію та фізіологію грудних залоз.

Анатомія та фізіологія молочних залоз

У молочній залозі виділяють залізисте тіло, оточене добре розвиненою підшкірною жировою клітковиною. Саме розвиток жирової капсули визначає форму та розмір грудей.

На найбільш виступаючому місці грудей жировий прошарок відсутня - тут розташовується сосок, що має, як правило, конусоподібну, рідше циліндричну або грушоподібну форму.

Пігментований навколососковий кружок складає основу соска. У медицині прийнято розділяти грудну залозу чотирма області - квадранта, обмежені умовними взаємно перпендикулярними лініями.

Такий поділ широко використовується у хірургії для позначення локалізації патологічного процесу у молочній залозі.

Залізне тіло складається з 15-20 радіально розташованих часток, відокремлених один від одного волокнистою сполучною тканиною і пухкої жирової клітковиною. Основна маса власне залізистої тканини, що продукує молоко, розташована в задніх відділах залози, а в центральних областях переважають протоки.

Від передньої поверхні тіла залози крізь поверхневу фасцію, що обмежує жирову капсулу залози, до глибоких шарів шкіри і до ключиці прямують щільні сполучнотканинні тяжі, що є продовженням міжчасткової сполучнотканинної строми - так звані зв'язки Купера.

Основною структурною одиницею молочної залози є ацинус, що складається з дрібних утворень бульбашок - альвеол, які відкриваються в альвеолярні ходи. Внутрішня епітеліальна вистилання ацинусу продукує молоко під час лактації.

Ацинуси об'єднуються в часточки, від яких відходять чумацькі протоки, що зливаються радіально до соска, так що окремі часточки об'єднуються в одну частку із загальною збірною протокою. Збірні протоки відкриваються на вершині соска, утворюючи розширення – молочний синус.

Лактаційний мастит протікає менш сприятливо, ніж будь-яка інша гнійна хірургічна інфекція, це пов'язано з такими особливостями анатомо-функціональної будови залози під час лактації:

• дольчаста структура;
• велика кількість природних порожнин (альвеол та синусів);
• розвинена мережа молочних та лімфатичних проток;
• велика кількість пухкої жирової клітковини.

Так що без адекватного лікування гнійний процес швидко захоплює всю залозу і нерідко приймає затяжну хронічно-рецидивну течію. У важких випадках можливе гнійне розплавлення великих ділянок залози та розвиток септичних ускладнень (інфекційно-токсичний шок, зараження крові, септичний ендокардит тощо).

Механізм розвитку інфекційно-запального процесу

Гострий лактаційний мастит

При регулярному та повноцінному зціджуванні молока бактерії, які неминуче потрапляють на поверхню молочної залози, вимиваються та не здатні викликати запалення.

У тих випадках, коли адекватного зціджування не відбувається, у протоках накопичується велика кількість мікроорганізмів, які спричиняють молочнокисле бродіння та згортання молока, а також пошкодження епітелію вивідних проток.

Згорнуте молоко разом із частинками злущеного епітелію закупорюють молочні ходи, у результаті розвивається лактостаз. Досить швидко кількість мікрофлори, що інтенсивно розмножується в замкнутому просторі, досягає критичного рівня, та розвивається інфекційне запалення. На цьому етапі виникає вторинний застій лімфи та венозної крові, що ще більше посилює стан.

Запальний процес супроводжується вираженою хворобливістю, що у свою чергу ускладнює зціджування молока та посилює стан лактостазу, так що утворюється порочне коло: лактостаз посилює запалення, запалення посилює лактостаз.

У 15% жінок гнійний мастит розвивається і натомість виникнення тріщин сосків. Такі пошкодження виникають через невідповідність досить сильного негативного тиску в ротовій порожнині дитини та слабкою еластичністю тканини соска. Значну роль освіти тріщин можуть зіграти суто гігієнічні чинники, такі, наприклад, як тривалий контакт соска з вологою тканиною ліфчика. У таких випадках нерідко розвивається подразнення та мокнення шкіри.

Виникнення тріщин нерідко змушує жінку відмовитися від годівлі дитини та ретельного зціджування, що викликає лактостаз та розвиток гнійного маститу.

Щоб уникнути пошкодження соска при годівлі, дуже важливо прикладати дитину до грудей одночасно. У разі встановлюється правильний біоритм продукції молока, отже молочні залози хіба що готуються до годівлі заздалегідь: відбувається посилення продукції молока, розширюються молочні протоки, скорочуються часточки залози, - усе це сприяє легкому виділенню молока процесі годування.

При неритмічному вигодовуванні функціональна активність залоз підвищується вже у процесі годування, у результаті окремі часточки залози спорожнюватимуть в повному обсязі і виникне лактостаз у певних ділянках. Крім того, при «не готових» грудях дитині доводиться витрачати більше зусиль під час ссання, що сприяє утворенню тріщин соска.

Нелактаційний мастит

При нелактаційному маститіінфекція, як правило, проникає в залозу через пошкоджену шкіру у зв'язку з випадковим пораненням, термічним ураженням (грілка, опік тканин при нещасному випадку) або мастит розвивається як ускладнення місцевих гнійничкових уражень шкіри. У таких випадках інфекція поширюється по підшкірній жировій клітковині та жировій капсулі залози, а власне залозиста тканина ушкоджується вдруге.

(Нелактаційний мастит, що виник як ускладнення фурункула грудей).

Симптоми та ознаки маститу

Серозна стадія (форма) маститу

Зціджування при лактостазі болісне, проте молоко відходить вільно. Загальний стан жінки не порушено, і температура тіла залишається в межах норми.

Як правило, лактостаз є тимчасовим явищем, тому якщо протягом 1-2 днів ущільнення не зменшується в об'ємі та з'являється стійкий субфебрилітет (підвищення температури тіла до 37-38 градусів Цельсія), слід запідозрити серозний мастит.

У деяких випадках серозний мастит розвивається бурхливо: несподівано піднімається температура до 38-39 градусів Цельсія, з'являються скарги на загальну слабкість і біль у ураженому відділі залози. Зціджування молока різко болісно і не приносить полегшення.

На цій стадії тканина ураженого відділу залози просочується серозною рідиною (звідси і назва форми запалення), в яку трохи пізніше з кров'яного русла надходять лейкоцити (клітини, що борються з чужорідними агентами).

На стадії серозного запалення можливе мимовільне одужання, коли болі в залозі поступово стихають, а ущільнення повністю розсмоктується. Проте значно частіше процес перетворюється на наступну - інфільтративну фазу.

Враховуючи серйозність захворювання, лікарі радять будь-яке значне нагрубання молочних залоз, що супроводжується підвищенням температури тіла, вважати початковою стадією маститу.

Інфільтративна стадія (форма) маститу

Підвищена температура при серозній та інфільтративній стадіях маститу пов'язана з надходженням через пошкоджені молочні протоки в кров жіночого молока з осередків лактостазу. Тому при ефективному лікуванні лактостазу та проведенні десенсибілізуючої терапії температуру вдається знизити до 37-37.5 градусів за Цельсієм.

За відсутності адекватного лікування інфільтративна стадія маститу через 4-5 днів переходить у деструктивну фазу. При цьому серозне запалення змінюється гнійним, тому тканина залози нагадує просочену гноєм губку або бджолині стільники.

Деструктивні форми маститу або гнійний мастит

Значно підвищується температура тіла (38-40 градусів Цельсія і вище), з'являється слабкість, біль голови, погіршується сон, знижується апетит.

Уражені груди збільшені, напружені. При цьому шкіра над ураженою зоною червоніє, шкірні вени розширюються, нерідко збільшуються і набувають болючість регіональні (пахвові) лімфатичні вузли.

Абсцедуючий маститхарактеризується утворенням у ураженій залозі порожнин заповнених гноєм (абсцесів). У таких випадках в області інфільтрату прощупується розм'якшення, у 99% пацієнток позитивний симптом флуктуації (відчуття рідини, що переливається, при обмацуванні ураженої ділянки).

(Локалізація гнійників при абсцедуючому маститі:
1. - субальвеолярний (поблизу соска);
2. - інтрамамарний (всередині залози);
3. - підшкірний;
4. - ретромамарний (ззаду залози)

Інфільтративно-абсцедуючий мастит, Як правило, протікає важче, ніж абсцедуючий. Ця форма характеризується наявністю щільного інфільтрату, що складається з безлічі дрібних абсцесів різної форми та величини. Оскільки гнійники всередині інфільтрату не досягають великих розмірів, хворобливе ущільнення в ураженій залозі може здаватися однорідним (симптом флуктуації позитивний лише у 5% пацієнток).

Приблизно у половини хворих інфільтрат займає не менше двох квадрантів залози та розташований інтрамамарно.

Флегмонозний маститхарактеризується тотальним збільшенням та вираженою набряклістю молочної залози. При цьому шкіра уражених грудей напружена, інтенсивно червона, подекуди з ціанотичним відтінком (синюшно-червона), сосок часто втягнутий.

Пальпація залози різко болісна, у більшості пацієнток виражений симптом флуктуації. У 60% випадків у процес залучено мінімум 3 квадранти залози.

Як правило, різкіше виражені порушення в лабораторних показниках крові: крім підвищення кількості лейкоцитів, спостерігається значне зниження рівня гемоглобіну. Значно порушуються показники загального аналізу сечі.

Гангренозний маститрозвивається, як правило, внаслідок залучення до процесу кровоносних судин та утворення в них тромбів. У разі внаслідок грубого порушення кровопостачання виникає некроз значних ділянок грудної залози.

Клінічно гангренозний мастит проявляється збільшенням залози та появою на її поверхні ділянок омертвіння тканин та бульбашок, заповнених геморагічною рідиною (сукровицею). У запальний процес залучаються всі квадранти молочної залози, шкіра грудей набуває синюшно-багряного вигляду.

Загальний стан пацієнток у таких випадках тяжкий, нерідко спостерігається сплутаність свідомості, частішає пульс, падає артеріальний тиск. Порушуються багато лабораторних показників аналізів крові та сечі.

Діагностика маститу

Як правило, постановка діагнозу при маститі не викликає особливих складнощів. Діагноз визначається на підставі характерних скарг пацієнтки та даних огляду ураженої грудної залози.
З лабораторних досліджень, як правило, проводять:

• бактеріологічне дослідження молока з обох залоз (якісне та кількісне визначення мікробних тіл в 1 мл молока);
• цитологічне дослідження молока (підрахунок кількості еритроцитів у молоці як маркерів запального процесу);
• визначення рН молока, активності редуктази тощо.

У спірних випадках, які нерідко виникають у разі хронічного перебігу процесу, призначають рентгенологічне дослідження грудної залози (мамографія).

Крім того, при хронічному маститі слід обов'язково проводити диференціальну діагностику з раком молочної залози, для цього проводять біопсію (забір підозрілого матеріалу) та гістологічне дослідження.

Лікування маститу

Діагноз деструктивного процесу можна однозначно поставити за наявності вогнищ розм'якшення у молочній залозі та/або позитивному симптомі флуктуації. Ці ознаки, як правило, поєднуються з порушенням загального стану пацієнтки.

Однак нерідко трапляються стерті форми деструктивних процесів у молочній залозі, а, наприклад, при інфільтративно-абсцедуючому маститі складно виявити наявність вогнищ розм'якшення.

Діагностика ускладнюється тим, що банальний лактостаз нерідко протікає з порушенням загального стану пацієнтки та вираженою хворобливістю уражених грудей. Тим часом, як показує практика, питання необхідності оперативного лікування слід вирішити якнайшвидше.

У спірних випадках для визначення лікарської тактики насамперед проводять ретельне зціджування молока з уражених грудей, а потім через 3-4 години – повторний огляд та пальпацію інфільтрату.

У тих випадках, коли йшлося лише про лактостаз, після зціджування болю вщухають, температура знижується і покращується загальний стан пацієнтки. В області поразки починають пальпуватися дрібнозернисті безболісні часточки.

Якщо лактостаз поєднувався з маститом, навіть через 4 години після зціджування продовжує пальпуватися щільний болючий інфільтрат, температура тіла залишається високою, стан не поліпшується.

Консервативне лікування маститу допустиме в тих випадках, коли:

• загальний стан пацієнтки відносно задовільний;
• тривалість захворювання не перевищує трьох діб;
• температура тіла нижче 37.5 градусів за Цельсієм;
• відсутні місцеві симптоми гнійного запалення;
• болючість в області інфільтрату помірна, пальпований інфільтрат займає не більше одного квадранту залози;
• показники загального аналізу крові у нормі.

Операція при маститі

• при виборі операційного доступу (місця розрізу) враховують необхідність збереження функції та зовнішнього естетичного вигляду молочної залози;
• радикальна хірургічна обробка (ретельне очищення розкритого гнійника, висічення та видалення нежиттєздатних тканин);
• післяопераційне дренування, у тому числі із застосуванням дренажно-промивної системи (тривале краплинне промивання рани у післяопераційному періоді).

При великих деструктивних процесах у нижніх квадрантах залози, а також при ретромаммарному абсцесі розріз проводять під грудьми.

При субальвеолярних абсцесах, розташованих під соском, розріз проводять паралельно краю соска.
Радикальна хірургічна обробка включає не тільки видалення гною з порожнини вогнища, але і висічення капсули абсцесу, що утворилася, і нежиттєздатних тканин. У разі інфільтративно-абсцедуючого маститу видаляється весь запальний інфільтрат у межах здорових тканин.

Флегмонозна та гангренозна форми маститу припускають максимальний обсяг операції, так що в подальшому може знадобитися пластика ураженої молочної залози.

Встановлення дренажно-промивної системи в післяопераційному періоді проводять при ураженні більше одного квадранту залози та/або тяжкому загальному стані пацієнтки.

Як правило, краплинне промивання рани у післяопераційному періоді проводять протягом 5-12 діб, до покращення загального стану пацієнтки та зникнення з промивних вод таких компонентів, як гній, фібрин, некротизовані частинки.

У післяопераційному періоді проводиться медикаментозна терапія, спрямована на виведення токсинів з організму та корекцію спричинених гнійним процесом загальних порушень в організмі.

В обов'язковому порядку призначають антибіотики (найчастіше внутрішньовенно або внутрішньом'язово). При цьому, як правило, використовують препарати з групи цефалоспоринів I покоління (цефазолін, цефалексин), при поєднанні стафілококу з кишковою паличкою – II покоління (цефокситин), а у разі приєднання вторинної інфекції – III-IV покоління (цефтріаксон, цефпір). У вкрай тяжких випадках призначають тієнам.

При деструктивних формах маститу, як правило, лікарі радять припинити лактацію, оскільки годування дитини з прооперованих грудей неможливе, а зціджування за наявності рани завдає біль і не завжди ефективно.
Лактацію припиняють медикаментозно, тобто призначають препарати, що купують виділення молока – бромкриптин та ін. Рутинні способи припинення лактації (бинтування грудей тощо) – протипоказані.

Лікування маститу без операції

У разі жінкам призначається консервативна терапія.

Насамперед, слід забезпечити спокій ураженої залозі. Для цього пацієнткам рекомендують обмежити рухову активність і носити ліфчик або пов'язку, яка б підтримувала, але не стискала хворі груди.

Оскільки пусковим механізмом виникнення маститу та найважливішою ланкою подальшого розвитку патології є лактостаз, проводиться ціла низка заходів для ефективного спорожнення молочної залози.

1. Зціджувати молоко жінка повинна кожні 3 години (8 разів на добу) – спочатку із здорової залози, потім – із хворої.
2. Для поліпшення відходження молока за 20 хвилин до зціджування з хворої залози внутрішньом'язово вводять 2.0 мл спазмолітика дротаверину (Но-шпа) (3 рази на день протягом 3 діб через рівні проміжки часу), за 5 хвилин до зціджування - 0.5 мл окситоцину молоковіддачу.
3. Оскільки зціджування молока утруднено внаслідок хворобливості в ураженій залозі, щодня проводять ретромамарні новокаїнові блокади, при цьому анестетик новокаїн вводять у поєднанні з антибіотиками широкого спектра дії половинної добової дози.

Оскільки багато неприємних симптомів початкових стадій маститу пов'язані з проникненням у кров молока, проводять так звану десенсибілізуючу терапію антигістамінними препаратами. При цьому перевага надається препаратам нового покоління (лоратадин, цетиризин), оскільки препарати попередніх поколінь (супрастин, тавегіл) можуть викликати сонливість у дитини.

Для підвищення опірності організму призначається вітамінотерапія (вітаміни групи В та вітамін С).
При позитивній динаміці через добу призначають ультразвукову та УВЧ-терапію, що сприяє якнайшвидшому розсмоктуванню запального інфільтрату та відновленню роботи молочної залози.

Народні методи лікування маститу

У тих випадках, коли показано консервативну терапію, у комплексі медичних заходів нерідко використовуються засоби народної медицини.

Так, наприклад, при початкових стадіях маститу, особливо у поєднанні з тріщинами сосків, можна включити процедури обмивання уражених грудей настоєм із суміші квіток ромашки та трави деревію (у співвідношенні 1:4).
Для цього 2 столові ложки сировини заливають 0.5 л окропу та настоюють протягом 20 хвилин. Такий настій має дезінфікуючу, протизапальну та легку знеболювальну дію.

Слід пам'ятати, що на початкових стадіях маститу в жодному разі не можна застосовувати компреси, що зігрівають, ванни і т.п. Прогрівання здатне спровокувати нагноюючий процес.

Профілактика маститу

Така профілактика включає такі заходи:

1. Раннє прикладання дитини до грудей (у перші півгодини після народження).
2. Вироблення фізіологічного ритму (бажано годувати малюка одночасно).
3. Якщо є схильність до застою молока, можна порадити проводити циркулярний душ за 20 хвилин до годування.
4. Дотримання технології правильного зціджування молока (найбільш ефективний ручний метод, при цьому треба особливу увагу приділяти зовнішнім квадрантам залози, де найчастіше спостерігається застій молока).

Крім того, профілактиці виникнення тріщин сосків сприяє носіння бавовняного ліфчика. При цьому необхідно, щоб тканина, що стикалася з сосками, була сухою і чистою.

До сприятливих факторів виникнення маститу відноситься нервове і фізичне перенапруга, тому жінка, що годує, повинна стежити за своїм психологічним здоров'ям, добре висипатися і повноцінно харчуватися.
Профілактика маститу не пов'язаного з годуванням грудьми полягає у дотриманні правил особистої гігієни та своєчасному адекватному лікуванні шкірних уражень грудей.

Чи можна годувати грудьми при маститі?

Існують такі показання до переривання лактації:

• тяжкі деструктивні форми захворювання (флегмонозний або гангренозний мастит, наявність септичних ускладнень);
• призначення антибактеріальних засобів під час лікування патології (при прийомі яких рекомендується утриматися від грудного годування)
• наявність будь-яких причин, з яких жінка не зможе повернутися до природного вигодовування надалі;
• бажання пацієнтки.

При серозній та інфільтративній формах маститу лікарі, як правило, радять спробувати зберегти лактацію. У таких випадках жінка кожні три години повинна зціджувати молоко спочатку зі здоровими, а потім з хворими грудями.

Молоко, зціджене зі здорових грудей, пастеризують, а потім згодовують дитині з пляшечки, довго зберігати таке молоко ні до пастеризації, ні після неї – не можна. Молоко з хворих грудей, де є гнійно-септичне вогнище малюкові не рекомендується. Причиною є те, що при цій формі маститу призначаються антибіотики, при прийомі яких грудне вигодовування заборонено або не рекомендується (ризики оцінює лікар), так само інфекція, що міститься в такому молозі, може викликати важкі розлади травлення у немовляти і необхідність лікування дитини.

Природне вигодовування можна буде відновити після зникнення всіх симптомів запалення. Щоб переконатися у безпеці відновлення природного вигодовування для дитини, попередньо проводять бактеріологічний аналіз молока.

Які антибіотики найчастіше використовують при маститі?

Сьогодні прийнято підбирати антибіотики, орієнтуючись на дані чутливості до них мікрофлори. Матеріал для аналізу одержують при пункції гнійника або під час операції.

Однак на початкових стадіях взяття матеріалу важко, крім того проведення такого аналізу потребує часу. Тому антибіотики часто призначають до такого дослідження.

При цьому орієнтуються на те, що мастит переважно викликається золотистим стафілококом або асоціацією цього мікроорганізму з кишковою паличкою.

Дані бактерії чутливі до антибіотиків з груп пеніцилінів та цефалоспоринів. Лактаційний мастит відноситься до типових госпітальних інфекцій, тому викликається найчастіше стійкими до багатьох антибіотиків штамами стафілококів, що виділяють пеніциліназ.

Щоб досягти ефекту від антибіотикотерапії, при маститах призначають резистентні до пеніциліназ антибіотики, такі як оксацилін, диклоксацилін та ін.

Що стосується антибіотиків із групи цефалоспоринів, то при маститі перевага надається препаратам першого та другого поколінь (цефазолін, цефалексин, цефокситин), які найбільш ефективні проти золотистого стафілококу, у тому числі проти пеніциліностійких штамів.

Чи потрібно робити компреси при маститі?

Серед народних методів можна використовувати капустяний лист із медом, терту картоплю, печену цибулю, листя лопуха. Такі компреси можна прикладати як на ніч, так і між годуваннями.

Після зняття компресу груди слід обполоснути груди теплою водою.

Однак слід зазначити, що думка самих лікарів щодо компресів при маститі розділилася. Багато хірургів вказують, що необхідно уникати зігрівальних компресів, оскільки вони можуть посилити перебіг хвороби.

Тому з появою перших симптомів маститу слід звернутися до лікаря, щоб уточнити стадію процесу та визначитися з тактикою лікування захворювання.

Які мазі можна використовувати під час маститу?

Компреси з маззю Вишневського застосовують у багатьох пологових будинках. Разом з тим значна частина хірургів вважає лікувальний ефект мазей при маститі вкрай низьким і вказує на можливість несприятливого впливу процедури: бурхливішого розвитку процесу внаслідок стимуляції розмноження бактерій підвищеною температурою.

Мастить тяжке захворювання, що може призвести до тяжких наслідків. Саме несвоєчасне та неадекватне лікування призводить до того, що у 6-23% хворих на мастит жінок виникають рецидиви захворювання, у 5% пацієнток розвиваються важкі септичні ускладнення, а 1% жінок гине.

Неадекватна терапія (недостатньо ефективне купірування лактостазу, нераціональне призначення антибіотиків тощо) на ранніх стадіях захворювання найчастіше сприяє переходу серозного запалення в гнійну форму, коли операція та пов'язані з нею неприємні моменти (шрами на грудній залозі, порушення процесу лактації) . Тому необхідно уникати самолікування та звертатися за допомогою до фахівця.

Який лікар лікує мастит?

Нерідко жінки плутають інфекційно-запальний процес у молочній залозі з лактостазом, який також може супроводжуватися вираженою хворобливістю та підвищенням температури тіла.

Лактостаз та початкові форми маститу лікуються амбулатороно, у той час як при гнійному маститі необхідна госпіталізація до стаціонару та проведення операції.

При маститі, який не пов'язаний із пологами та годуванням дитини (нелактаційний мастит), звертаються до хірурга.

Мастит - осередковий запальний процес у молочній залозі пов'язаний з первинним проникненням гнійної інфекції в її паренхіму та строму.

Класифікація:По відношенню до функціонального стану залози - мастит новонароджених,мастит вагітних,мастит годуючих (лактаційний),мастит нелактаційний. За перебігом захворювання – гострий, хронічний.

тотальне ураження), за клінічною фазою –серозний, гострий інфільтративний, абсцедуючий, флегмонозний, гангренозний. По шляху поширення інфекції – гематогенний, лімфогенний, галактогенний. з тріщини соска і призводить до розвитку запального процесу. Має на увазі фактори в розвитку маститу я/я наявність тріщин сосків, НД дотримання правил особистої гігієни, застій молока (лактостаз), ослаблення імунологічної реактивності матері в перші тижні після пологів. Клініка маститу залежить від фази процесу . Виділяють фази - серозну (початкову), гостру інфільтративу, абсцедуючу, флегмонозну, гангренозну, хронічну інфільтративну. Початкову стадію маститу

слід відрізняти від лактостазу. Серозна фаза починається раптовим підвищенням температури до 38,5-39 С. З'являються симптоми загальної інтоксикації (лихоманка, озноб, слабкість). На фоні лактостазу болю, що розпирають, у молочній залозі. це відрізняє серозну стадію маститу від лактостазу. Процес проявляється більш гостро, досягаючи повного розвитку протягом 2-3 днів.

інфільтративну фазу молочна залоза різко збільшується, шкіра над інфільтратом різко гіперемована. При пальпації різко болючий інфільтрат з нечіткими межами без ознак розм'якшення та флюктуації. ч.Збільшуються і стають болючими пахвовими л/у.Абсцедующая фаза характеризується наростанням всіх клінічних проявів.При пальпації хворобливий обмежений інфільтрат з розм'якшенням або флюктуацією в центрі. розвитку стадій гострого маститу визначається вірулентністю інфекції, ступенем пригнічення.

Антиінфекційної резистентності організму. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу (тріщини сосків та ін. схильні фактори) та клінічної картини захворювання, характерної для тієї чи іншої стадії. темпу розвитку деструкції залізистого тіла, довжини деструкції залізистого тіла, форми маститу. Фізіотерапевтичне лікування включає магнітне поле ВЧ і УВЧ у слаботепловому дозуванні, по 10-20 хвилин щодня. Одночасно з лікуванням маститу необхідно проводити і лікування тріщин сосків, вхідних воріт інфекції та попередження нових тріщин. прогресування процесу. За відсутності позитивної динаміки протягом 2 діб консервативної терапії показано оперативне лікування. При щільних запальних інфільтратах не слід вичікувати появи симптомів флюктуації. Вони підлягають ранньому

розсічення,т.к. в них завжди міститься центральне вогнище тканинного розпаду та гнійники. Операція з приводу гнійного лактаційного маститу повинна

виконуватися в стаціонарі під загальним знеболюванням. При оперативному лікуванні необхідні широкі і глибокі розрізи молочної залози, які дозволяли б радикально видалити всі некротизовані тканини і ліквідувати скупчення гною. Не радикально виконані операції з невеликими розрізами не припиняють розповсюдження гнійного процесу та небезпеки виникненням ускладнень та сепсису. Оперативного лікування – розкрити абсцес, евакуювати гній, видалити некрози, налагодити ефективний дренаж. функціональні особливості молочної залози

Якщо жінці потрібна операція при маститі, значить, її молочні залози перебувають у жалюгідному стані. Адже хірургічне втручання за такої хвороби – це крайній захід, тому що лікарі усвідомлюють естетичну та фізіологічну важливість жіночих грудей. Як проводиться операція, і чи можна повернути жіночність та впевненість у собі після неї?

Причини розвитку маститу

Маститом (від грец. mastos - сосок, груди) називається запальний процес, що розвивається в молочних залозах. За старих часів хворобу називали немовлям. Запалення викликається патогенною мікрофлорою (зазвичай стафілококовою інфекцією) і частіше проявляється у матерів-годувальниць. Якщо дитину неправильно прикладати до грудей, процес смоктання буде утруднений. І через сильне натягування на сосках утворюються тріщини. Крізь них інфекція легко потрапляє до молочних залоз.

Але мастит грудей може розвинутись і у досвідчених матусь, які годують малюків з дотриманням техніки. Справа в тому, що у жінок, що годують, активно розкриваються молочні ходи. І якщо в організмі з'являється будь-яка інфекція (наприклад, кишкова паличка), то через мережу судин вона може дійти і до грудей.

Ще одна можлива причина розвитку маститу – застій молока. Якщо дитина погано смокче груди, молоко починає затримуватись у грудях і гноитися. По-перше, це небезпечно для малюка. По-друге, для самої мами. Лактостаз створює ідеальне середовище для розмноження бактерій, які провокують мастит.

До речі! Існує і нелактаційний мастит, який розвивається у жінок, які не годують. Це може бути пов'язане з гормональними порушеннями та зниженням імунітету на тлі інших хвороб.

Як проявляється мастит на різних стадіях

Перші ознаки маститу починають виявлятися майже одразу після інфікування. Дискомфорт чи біль у молочній залозі (або одразу в обох) неможливо не відчути. Неприємні відчуття посилюються під час годування, піднімання рук чи спробі жінки обстежити себе пальпацією. Але такі болі матуся часто списує на регулярне докладання малюка до грудей.

Мастит рідко діагностується на ранньому етапі, коли є легкий дискомфорт. На сполох жінка починає бити з появою нових симптомів, які свідчать про настання чергової стадії хвороби. Кожна стадія одночасно вважається самостійною формою маститу.

Серозна стадія

Спочатку загальний стан пацієнтки не порушений: вона не має температури, молоко відходить вільно, але зціджування може викликати неприємні відчуття. Відмінним симптомом наступу серозної форми маститу є ущільнення у зоні ареоли соска. Воно болюче, але терпиме, з межами, що чітко промацуються.

Таке ущільнення викликається застоєм молока. І якщо не позбутися його протягом двох днів (за допомогою молоковідсмоктувача), почнеться запалення. Підніметься температура, зціджування стане різко болючим, з'явиться слабкість. Тканини молочної залози почнуть просочуватися патологічною. Щільність ареоли соска збільшиться.

Лікування маститу на цій стадії проводиться за допомогою антибіотиків. Але багато матусь воліють продовжувати годувати і сподіватися, що хвороба відступить. Таке можливе, якщо у жінки міцний імунітет: тоді висока температура вб'є бактерії і ущільнення розсмокчеться. Але це відбувається дуже рідко, і через 5-7 днів серозної стадії настає така.

Увага! Годувати дитину слід припиняти при перших ознаках маститу і не відновлювати доти, доки лікар не «дасть добро».

Інфільтративна стадія

Болюче ущільнення поширюється по всіх грудях і вже не має чітких меж - утворюється інфільтрат. Уражена молочна залоза помітно збільшується у розмірі проти здорової.

Інфільтративна стадія маститу триває приблизно 5 днів, протягом яких температура підтримується на рівні 37-38 градусів, тому жінка весь час відчуває нездужання.

Деструктивна стадія

Або гнійний мастит. Занедбаний процес, який проявляється різким погіршенням самопочуття жінки. Це інтоксикацією організму, викликаної виходом токсинів з осередку інфекції у кров. Починається жар, пацієнтку хилить у сон, але вона може заснути через лихоманки; відсутній апетит.

До набухання грудей додається почервоніння і локальна гіпертермія: молочна залоза набуває явного червоного або бордового кольору, а на дотик вона гаряча. З сосків може сочитися гній чи молоко з кров'ю. Біль є постійно, а не тільки при дотику. Також больові спазми іноді віддають у пахви, що говорить про поразку лімфовузлів.

Сьогодні гнійний мастит зустрічається рідко, тому що більшість жінок, побоюючись за стан своїх грудей, звертаються до лікаря за перших ознак запалення. Це дозволяє відразу усунути захворювання і не доводити до критичних станів, коли потрібна операція.

Показання до операції при маститі

Поки є можливість лікування маститу проводиться консервативно. Пацієнтці призначаються антибіотики, імуномодулятори та протизапальні мазі. Зрозуміло, на час терапії грудне вигодовування доводиться припинити.

Операцію при маститі проводять у таких випадках:

• відсутність позитивних зрушень від терапевтичного лікування;
• стрімке погіршення стану молочних залоз пацієнтки;
• діагностування деструктивної форми маститу (гнійний, абсцедуючий, гангренозний);
• хронічний мастит (якщо захворювання розвинулося повторно).

Техніка виконання операції

Хірургічне лікування маститу передбачає розтин та дренування гнійної порожнини. Проводиться під загальним знеболенням. Техніка виконання операції залежить від локалізації скупчення гною.

Поверхневий мастит

Гнійне утворення знаходиться безпосередньо під шкірою, легко пальпується. Гній укладено у капсулу, яка стикається з частками молочної залози. Для доступу до цієї капсули лікар робить два радіальні розрізи (від ареоли соска до країв грудей). Якщо осередків кілька, то й розрізів буде більше. Капсули розкриваються та промиваються.

Внутрішньогрудний мастит

Гнійні скупчення розташовані між частками молочної залози. Підібратися до них можна через радіальні розрізи. Потім лікар пальцем, щоб не травмувати частки, розсовує їх і формує порожнину видалення гною. Після відтоку вмісту порожнину грудей промивається антисептичним розчином та перевіряється на наявність некротизованих тканин для їх видалення.

Загрудний мастит

Якщо абсцес розвинувся між крайньою часткою молочної залози та грудною фасцією, видалити гній буде складніше. Щоб дістатися до глибин грудей, доводиться робити розріз Барденгейєра – під молочною залозою у її природній складці. Потім молочну залозу відтягують нагору, практично повністю відокремлюючи її від фасції грудного м'яза. Гнійник, що виявився, розкривається, промивається; некротизовані тканини січуться. Груди повертають "на місце".

Дренування рани

Гнійний мастит не пройде, якщо після операції не встановити дренаж - трубочку, яка виводитиме гній назовні, що накопичується спочатку, щоб уникнути рецидиву. Іноді дренажну систему роблять наскрізною (подвійною або потрійною), щоб можна було промивати порожнину грудей з моментальним виведенням розчину. У легких випадках можлива хірургія без розрізів, тоді операція проводиться шляхом дренування гнійника (якщо він один, і його локалізація чітко визначена).

Особливості реабілітаційного періоду

Дії лікарів і самої пацієнтки після маститу повинні бути спрямовані не тільки на загоєння рани та профілактику інфікування швів, але й на швидке відновлення функції вигодовування. Для цього необхідно усунути лактостаз, який зберігається після проведеної операції. Це дозволить не тільки запобігти повторному абсцесу, але й покращить обмінні процеси в грудях.

Зціджування молока у післяопераційний період має відбуватися під контролем лікаря, щоб не пошкодити шви. Це хворобливий процес, тому спочатку він проводиться з використанням знеболювальних.

Можливі ускладнення після операції

Будь-яке втручання з розкриття гнійника пов'язане з ризиком інфікування прилеглих тканин. Тому лікарі намагаються по максимуму працювати тупими інструментами або пальцями, наприклад, для зсуву часток молочної залози або для виведення капсули назовні.

Основні ускладнення після операції при маститі – це:

• молочний свищ (освіта запальної природи);
• флегмона або гангрена (гнійний запальний процес, що розвивається, що поширюється по всій ураженій поверхні – без чітких меж);
• естетичний дефект (шрами та рубці на грудях);
• ризик рецидиву.

Навіть якщо гострий мастит вдалося вилікувати операцією, не виключено, що захворювання повернеться і перетвориться на хронічне. Це може статися як після ще одних пологів під час лактації, так і через гормональний збій.

Косметичні дефекти у вигляді рубців можна буде згодом усунути лазером. Якщо була проведена операція з розрізом Барденгейера, то шрам буде прихований у природній складці. Також уражені маститом груди можуть трохи змінитися у розмірах після операції. Така проблема вирішується маммопластикою (якщо жінка більше не планує народжувати).

Мастит, або грудниця (від грец. mastos - груди), є вогнищевим запальним процесом в молочній залозі, пов'язаний з первинним проникненням гнійної інфекції в її паренхіму або строму, нерідко має тенденцію до поширення, гнійної деструкції залізистого тіла і жирової капсули, ретромаммарної клітки і навіть до генералізації інфекції.
Запалення молочної залози частіше спостерігається у матерів-годувальниць, головним чином у первородящих, але буває у вагітних в останні тижні перед пологами і набагато рідше - у дівчат або жінок у клімактеричному періоді.
Найбільша захворюваність спостерігається у віковій групі від 21 до 25 років (47% пацієнтів). Із загальної кількості хворих на лактаційний мастит: першородні - 65%, після других пологів - 29% і багатонароджуючі - 6%.
У 45% хворих запалення локалізується у правій молочній залозі, у 39% – у лівій; у 16% процес вражає обидві залози. У 82% мастит розвивається у перші 4 тижні післяпологового періоду.
Через незміцнілі шкіру соска, тріщини, подряпини, садна, екскоріації епідермісу інфекція по лімфатичних судинах проникає в інтерстиціальну тканину залози і призводить до розвитку запального процесу. Вона може проникати молочними ходами в часточки залози і при закупорці вивідних проток приводити до розвитку маститу.
Збудниками маститу майже завжди бувають звичайні гнійні мікроби (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка та ін.). У 90% хворих на мастит у гное (при посівах) виявляють різні види стафілококів, у 6-8% - інші види мікроорганізмів.
Нерідко початком захворювання є застій молока у залозі. Вона збільшується в обсязі, напружується, стає щільною і хворобливою, а мікроби, що проникли в залозу, згортають молоко у вивідних протоках часточок. Токсини мікробів ушкоджують епітелій, що вистилає протоки та часточки, що призводить до прориву мікроорганізмів в інтерстиціальну тканину, до розвитку запалення та утворення гнійників або флегмони молочної залози. При проникненні інфекції через пошкодження шкіри соска процес іноді може обмежитися запаленням підшкірної клітковини та утворенням ареолярного абсцесу. У переважної більшості хворих інфекція по лімфатичних судинах проникає в інтерстиціальну тканину молочної залози і веде до рефлекторного розширення її судин.

Патологічна анатомія

Нервово-судинна реакція є першою фазою розвитку запального процесу та визначає всю картину запалення з серозною інфільтрацією тканин. Застій молока в лактуючій залозі призводить до значного погіршення процесу. Чим вірулентніша проникла інфекція, тим сильніше роздратування, тим швидше вона веде до розвитку гнійного процесу в товщі самої молочної залози. У більшості випадків при маститі відзначається утворення одного або кількох, частіше з'єднаних між собою абсцесів.
При розташуванні абсцесу в часточках на задній поверхні залози він може розкритися в кліткове місце позаду її і тоді утворюється рідкісна форма - ретромамарний абсцес. У зв'язку з великим обсягом залізистої тканини молочної залози гнійний процес у ній розвивається у всьому його різноманітті та тяжкості, характерних для залозистих органів.
Особливостями гнійного процесу в залозистих органах є слабко виражена здатність їх до відмежування і майже нестримне поширення із залученням у запалення дедалі більшої кількості залізистої тканини. Це поширення нерідко не зупиняється і при радикальному розтині вогнища, після якого утворюються нові і нові абсцеси в паренхімі залози.
У деяких хворих заліза відразу виявляється ніби інфільтрованою великою кількістю дрібних гнійників, тобто. розвивається гнійна інфільтрація паренхіми залози, яка перетворюється як би на губку, наповнену гноєм. Це зазвичай швидко призводить до некрозу уражених ділянок залози та утворення великих секвестрів, які поступово відмежовуються від неуражених сегментів. Описані патологоанатомічні форми процесу трапляються щодо рідко. Ще рідше спостерігається гнильне ураження молочної залози, що супроводжується загальною септичною реакцією. Такі форми можуть швидко призвести до загибелі хворої, якщо не буде зроблено раннє та радикальне втручання (широке розтин або, в особливо тяжких випадках, ампутація залози) та наполеглива антибіотикотерапія.

клінічна картина

У клінічній картині маститу виділяють такі фази (розвитку пат.процесу): 1) серозна початкова фаза розвитку маститу; 2) гостра інфільтративна фаза; 3) фаза абсцедування; 4) флегмонозна фаза; 5) гангренозна фаза розвитку маститу.
Для кожної фази характерна спеціальна клінічна картина. Раціональним лікуванням у більшості випадків вдається обірвати перебіг маститу на тій фазі його розвитку, з якою госпіталізовано хвору і при якій розпочато лікування. Проте в деяких хворих це не вдається, і тоді розвивається наступна фаза процесу.
Хворі на серозну фазу лактаційного маститу, яка є початковою фазою, зазвичай залишаються під наглядом акушерів пологових будинків або лікуються в жіночих консультаціях і в хірургічних кабінетах поліклінік, тому в хірургічні відділення майже не надходять.
Клінічна картина різних фаз маститу має особливості. Серозна початкова фаза маститу характеризується появою болю в молочній залозі, підвищенням температури до 395-39 °. При годівлі дитина менш охоче смокче хвору залозу. Під час огляду відмічається ледь помітне збільшення при повному збереженні контурів. Шкіра має звичайний вигляд. Тільки при порівняльній пальпації можна відзначити дещо більшу пружність та дифузну болючість ураженої залози порівняно зі здоровою. Хворі у цій фазі процесу зазвичай у стаціонар не надходять. У цій фазі особливо небезпечний застій молока, який призводить до венозного застою та сприяє швидкому переходу маститу у другу фазу.
Припинення годування або зціджування молока із захворілої залози сприяє бурхливому розвитку гнійного маститу. При запізнюванні або неправильності лікування процес прогресує та переходить у гостру інфільтративну фазу. З'являються озноби, у залозі утворюється різко болісний інфільтрат з неясними межами, вся залоза значно збільшується, шкіра над нею червоніє. ШОЕ прискорюється до 30-40 мм на годину, лейкоцитоз наростає до 10-12*109/л. Посилюється почуття напруги та болю в ураженій залозі, з'являються головний біль, безсоння, слабкість, хворі втрачають апетит. Пахвові лімфатичні вузли збільшуються і стають болючими. При обережній, але ретельній пальпації інфільтрату звичайно вдається відзначити вогнищ розм'якшення його, флюктуації.
Абсцедуюча фаза маститу розвивається у тих випадках, коли загальна та місцева терапія не зупиняють процесу на фазі інфільтрату і не сприяють його зворотному розвитку. При цьому спостерігається наростання всіх клінічних явищ: ШОЕ досягає 50-60 мм/год, лейкоцитоз піднімається до 15-16*109/л, озноб посилюється, температура підвищується до 39-40°. Відзначається різке почервоніння шкіри молочної залози та розширення підшкірної венозної мережі, регіонарні лімфатичні вузли збільшуються та стають болючими. Інфільтрат залози відмежовується та легко пальпується. При нагноєнні в ділянці інфільтрату відзначається флюктуація.
Флегмонозна фаза маститу характеризується різким погіршенням загального стану, підвищенням температури до 38-40 °, повторними ознобами, нерідко супроводжується септичними явищами, язик і губи сухі, хворі скаржаться на безсоння, головний біль, відсутність апетиту. Шкірні покриви бліді, молочна залоза збільшена, пастозна, шкіра на ній гіперемована, блискуча, іноді з ціанотичним відтінком, при натисканні утворюється ямка. Відзначаються різке розширення підшкірних вен та нерідко явища лімфангоїту. Сосок найчастіше втягнутий. У процес залучається вся чи більшість залози. При пальпації визначається пастозність та ділянки флюктуації у кількох місцях. Лейкоцитоз збільшується до 17-20*109/л. ШОЕ прискорюється до 60-75 мм на годину. У лейкоцитарній формулі є зрушення вліво з наявністю еозинофілії та лімфопенії. У сечі 0,6-0,9 г білка, лейкоцитів 40-50 у полі зору, еритроцитів 10-15 та поодинокі зернисті та гіалінові циліндри.
Гангренозна фаза маститу спостерігається зазвичай у хворих, які пізно звернулися за медичною допомогою, або в результаті розвитку тромбозу та застою в судинах молочної залози, або при тривалому лікуванні в поліклініках без урахування погіршення загального стану та поширення процесу. Це призводить часто до поширення запалення та розвитку наступної більш важкої гангренозної фази маститу. Хворі надходять у вкрай тяжкому стані. Температура збільшується до 40-40,5°. Пульс 110-120 ударів за хвилину, слабкого наповнення. Мова та губи сухі, шкірні покриви бліді. Хворі скаржаться на загальну слабкість, загальне нездужання та головний біль, відсутність апетиту та поганий сон. Молочна залоза збільшена, набрякла, болюча, пастозна. Шкіра блідо-зеленого та синьо-багряного кольору, місцями покрита бульбашками, на деяких ділянках – некроз шкіри. Сосок втягнутий, молоко відсутнє, причому часто й у здоровій молочній залозі. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені та болючі. Лейкоцитоз до 20-25 * 109/л, різке зрушення лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ прискорена до 60-70 мм на годину. Артеріальний тиск знижується. У сечі до 0,9 г білка, лейкоцити, еритроцити, гіалінові та зернисті циліндри.
Профілактика маститів в основному зводиться до запобігання утворенню тріщин та екскоріацій сосків, які з'являються зазвичай у перші 2-3 тижні післяпологового періоду, та до лікування їх, якщо вони утворилися.
Правильна підготовка молочної залози та сосків до годівлі дитини зазвичай попереджає розвиток травми та екскоріацій сосків. Про це мають попередити вагітну в жіночій консультації під час першого звернення. Насамперед необхідні загальногігієнічні процедури. Рекомендується щодня обтирати молочні залози водою температури 18-20 ° з милом та наступним витиранням рушником.
Для запобігання здавленню молочних залоз і застою в них необхідно з їх збільшенням з розвитком вагітності збільшити розміри ліфчиків і не допускати відвисання залоз. З другої половини вагітності показані повітряні ванни: жінки повинні щодня лежати на ліжку з відкритими грудьми протягом 15-20 хвилин. Для покращення загального стану організму та підвищення резистентності його до інфекції рекомендується в останні 2 місяці вагітності через 1-2 дні загальне опромінення ультрафіолетовими променями. Дуже велике значення має раціональне харчування із великою кількістю вітамінів.
За наявності плоских і втягнутих сосків необхідна особлива підготовка у вигляді потягування чисто вимитими руками. Спочатку акушерка в консультації навчає цьому вагітну, яка потім витягує соски самостійно.
При жирній шкірі рекомендується обмивати молочну залозу дитячим милом, а при вираженій сухості шкіри соска змащувати стерильним вазеліновим маслом.
Після пологів тріщини сосків виникають зазвичай у зв'язку з нераціональним харчуванням, недостатністю вітамінів, при недотриманні загальногігієнічних заходів, неправильному догляді за сосками, порушенні методики годівлі та грубому зціджуванні молока руками.
Для профілактики тріщин сосків при годівлі дитини слід щодня обмивати молочні залози водою з дитячим милом та витирати спеціальним рушником. Дуже важливе значення має часта зміна білизни і особлива пунктуальність у дотриманні гігієни рук.
Важливо суворо дотримуватись правил годування дитини: мати повинна сидіти (з 5-6-го дня після пологів), підклавши під спину подушку, дитина повинна захоплювати не тільки весь сосок, але й більшу частину кухля.
При появі тріщин соска слід враховувати, що вони завжди супроводжуються більш менш вираженою запальною реакцією, яка підтримується постійно повторюваним роздратуванням під час годування і бактеріальною, а іноді і дріжджовою інфекцією. За наявності тріщин сосків при годівлі дитини можна користуватися накладкою з широкою основою. Соски рекомендується обробляти одним із таких способів:
1. Перед кожним годуванням сосок і навколососковий кружок протирають грудочкою чистої вати або марлі, змоченою в 1% розчині нашатирного спирту і висушують докладанням (але не протиранням) до нього сухої вати; після такої підготовки дитині дають груди. Після годування сосок знову протирають і висушують, як перед годуванням; після цього жінка з відкритими грудьми приймає лежачи повітряну ванну протягом 15-20 хвилин.
2. До годування сосок не обробляють, але після кожного годування змащують 1% розчином метиленового синього в 60° спирті, потім жінка лежить з відкритими грудьми протягом 15-20 хвилин (повітряна ванна).
При дріжджовому дерматиті сосків рекомендується змащувати тріщини та навколишню шкіру 2% водним розчином піоктаніна або генціанвіолету; у наполегливих випадках необхідно перевірити баланс вітамінів і за браком того чи іншого з них призначити прийом відповідного препарату (особливо вітаміну С).
При тріщинах сосків необхідно носити ліфчики – це один із важливих лікувально-профілактичних заходів.
Дотримання чистоти всього тіла, часта зміна білизни і постільної білизни, коротка стрижка нігтів, щоденні обмивання молочних залоз - найважливіші гігієнічні заходи при тріщинах сосків.

Лікування

Лікування слід починати з появою перших симптомів та скарг на біль у молочній залозі, незручність, неприємні відчуття, набухання залози та ін. Відсутність об'єктивних даних у цих випадках не повинна призводити до відмови від лікувальних заходів.
При серозній фазі маститу слід звернути увагу на запобігання застою молока в залозі. Обов'язково годування дитини цими грудьми або зціджування та відсмоктування молоковідсмоктувачем. Не можна допускати виникнення венозного застою у молочній залозі. Для цього, крім відсмоктування молока, необхідно надати їй горизонтальне положення за допомогою пов'язки косинки або ліфчика. Після цього всі явища серозного маститу можуть зникнути. У разі підвищення температури до 37 ° і вище продовження болю в молочній залозі слід призначити лікування сульфаніламідами (по 1 г 4-5 разів на день), внутрішньом'язово пеніцилін по 200000 ОД 4 рази на добу. Хороший вплив має пеніцилін-новокаїнова блокада. За допомогою шприца та довгої голки в ретромамарний простір вводять 150-200 мл 0,25% або 0,5% розчину новокаїну з пеніциліном (200000-300000 ОД). При своєчасному лікуванні серозна фаза маститу може бути ліквідована та запальний процес піддається зворотному розвитку. При запізнілому чи неправильному лікуванні процес перетворюється на наступну фазу.
Своєчасним і правильним лікуванням у фазі гострої інфільтрації вдається зупинити процес і досягти його зворотного розвитку у досить великого відсотка хворих. Для ліквідації процесу у цій стадії слід застосовувати пеніцилін по 200000 ОД 4 рази на добу, фізіотерапію (кварц, солюкс, УВЧ тощо), пеніциліно-новокаїнову блокаду. Не можна допускати застою молока в молочній залозі та припинення годування цими грудьми. При недостатньому звільненні молочної залози шляхом годування необхідно зціджувати або відсмоктувати молоко молоковідсмоктувачем.
Переважній більшості хворих при фазі абсцеди показано хірургічне лікування. При важкому загальному стані слід проводити операцію відразу при вступі до стаціонару під місцевою анестезією або під внутрішньовенним наркозом. Розріз довжиною 7-10 см виробляють у місці флюктуації або найбільшої хворобливості в радіарному напрямку, не доходячи до навколососкового кружка або ж на 2-3 см відступаючи від соска. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину та розкривають порожнину гнійника. Введеним у порожнину гнійника пальцем слід розділити всі наявні тяжі та перемички. За наявності гнійника одночасно у верхньому чи нижньому квадрантах молочної залози розріз потрібно робити у нижньому квадранті та через нього спорожняти гнійник, розташований у верхньому квадранті (рис. 2). При утрудненні випорожнення гнійника з одного розрізу треба зробити другий радіарний розріз – протиотвір. Після звільнення від гною в порожнину слід запровадити гумовий дренаж.
У післяопераційному періоді лікування необхідно проводити за фазами: у фазі гідратації застосовують пов'язки з 10% розчином кухонної солі, у фазі дегідратації – мазеві пов'язки (емульсія синтоміцину, мазь Вишневського та ін.). Поряд з цим необхідне загальне лікування (пеніцилінотерапія, внутрішньовенне введення глюкози та фізіологічного розчину, переливання крові). Застосовують і фізіотерапевтичні методи (кварц, солюкс, УВЧ та ін.). При перев'язках пов'язку на залозу потрібно накладати таким чином, щоб не створювати венозного застою та залишати відкритим сосок для годування дитини або регулярного відсмоктування молоковідсмоктувачем.
Лікування хворих на флегмонозну і гангренозну фазу маститу полягає в терміновому оперативному втручанні відразу ж при надходженні в стаціонар у порядку надання екстреної допомоги. Треба прагнути розкрити гнійник одним або двома широкими розрізами 8-10 см завдовжки в радіарному напрямку, як і при гнійній фазі маститу. При поширенні флегмони та гангрени на всю залозу розріз слід робити на нижній поверхні залози. Якщо не вдається повністю звільнити порожнину від гною з одного розрізу, можна зробити додаткові розрізи та дренувати порожнини. При поширенні процесу на ретромамарний простір раціональний овальний розріз під залозою, для чого останню піднімають догори.
Лікування хворих на флегмонозну та гангренозну фазу вимагає особливої ​​уваги та загальних заходів з перших же днів надходження до стаціонару: застосування великих доз пеніциліну, повторних переливань крові, внутрішньовенних вливань глюкози та фізіологічного розчину, серцевих засобів, рясного пиття, висококалорійної легкозасвоюваної дієти на боротьбу із токсикозом. Місцево на рани так само, як і при абсцедуючому маститі, слід застосовувати лікування залежно від фази ранового процесу.

Ускладнення

При гнійному маститі можуть розвинутися такі ускладнення: 1) кровотеча у зв'язку з аррозією судин залози гнійним процесом, проте воно відбувається рідко, оскільки судини області ураження залози тромбуються; ці кровотечі успішно зупиняють тампонадою порожнини гнійника; 2) сепсис; раніше він зустрічався частіше при флегмонозних та гангренозних маститах; нині у зв'язку з антибіотикотерапією та раннім лікуванням це ускладнення спостерігається виключно рідко; лікують таких хворих за загальними правилами.

Прогноз

Прогноз при своєчасній діагностиці гнійного маститу та своєчасному початку лікування із застосуванням антибіотиків, а у показаних випадках – оперативного втручання сприятливий, проте після великих деструктивних процесів у паренхімі залози (великі абсцеси, флегмони, гангрена) функція її значно страждає.
За даними останніх років, смертельні наслідки спостерігаються тільки при розвитку сепсису у хворих з флегмонозними та гангренозними формами маститу. У середньому за всіх форм гнійного маститу летальність коливається від 0,05 до 0,2%.

27. Мастит

Мастит є гнійно-запальним захворюванням тканини молочної залози. Найбільш частими мікроорганізмами (збудниками цього процесу) є стафілококи, стрептококи, синєгнійна паличка.

Проникнення інфекційного агента відбувається через тріщини соска (найчастіше) або молочні протоки. Гематогенний шлях інфікування спостерігається дуже рідко.

Впроваджуючись, мікроорганізми отримують сприятливе середовище для зростання та розмноження, виникає серозне запалення. Воно є початковою стадією процесу і може бути оборотним навіть при консервативному лікуванні.

Надалі в осередок починають мігрувати лейкоцити, підвищення проникності судин призводить до виходу рідкої частини крові в тканину - ексудат. Ці зміни свідчать про послідовно виникаючі інфільтративні та нагнолюючі стадії гнійного запалення молочної залози.

По локалізації розрізняють суареолярний мастит, при цьому вогнище запалення розташоване навколо ареоли, ретромаммарний - запалення локалізується в рет-ромаммарному просторі, інтрамаммарний - вогнище запалення розташоване безпосередньо в тканині молочної залози.

Захворювання розвивається гостро. Перші симптоми пов'язані з галактостазом і включають інтенсивні болі розпираючого характеру переважно в одній молочній залозі. Зазначається порушення виділення молока із цієї залози, вона збільшується у розмірах, ущільнюється.

Загальне здоров'я жінки погіршується.

З'являються скарги загального характеру, що включають появу лихоманки, ознобу, що найчастіше посилюються надвечір, зниження працездатності, апетиту, порушення сну.

У загальному аналізі крові відзначають збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), поява лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. При огляді хворий відзначають збільшення однієї молочної залози в обсязі, локальне почервоніння та гіперемію. При появі вогнища в молочній залозі загальний стан хворих значно погіршується, лихоманка може набувати гектичного характеру, виражаються загальні скарги. При огляді молочної залозі відзначається наявність вогнища почервоніння, з якого визначається розм'якшення (флюктуація).

Хірургічне лікування включає розтин та дренування вогнища. Залежно від локалізації запалення виділяють параареолярний, радіарний розрізи та розріз по перехідній складці молочної залози. Гнійник промивається, видаляється ексудат, очищаються всі затіки, порожнина його санується, встановлюються дренажі.

Загальні методи лікування включають сувору заборону годування під час захворювання (але молоко необхідно зціджувати), використовують препарати, що пригнічують лактацію.

При верифікації збудника захворювання проводять антибіотикотерапію, антибіотики вводяться внутрішньовенно. Залежно від тяжкості захворювання іноді показано дезінтоксикаційну терапію, вітамінотерапію, корекцію водно-електролітного обміну.