Перев'язка зовнішньої сонної артерії менш травматична. Та й потрібно її перекрити набагато рідше, ніж загальну. Оскільки вона менша за розміром, поранення до її області відбуваються рідше.

Поранення в ділянку сонної артерії здебільшого призводять до миттєвої смерті. Швидку смерть викликає інтенсивну зовнішню кровотечу. Але навіть коли внутрішня кровотеча і кров надходить у тканини, утворюючи гематому з постійною пульсацією, то вижити можливо, якщо перев'язка сонної артерії почалася протягом декількох секунд після її пошкодження.

Зупиняти кровотечу в будь-якій із сонних артерій починають з того, що загальну сонну артерію пальцем притискають до хребта, і по можливості накладають на неї спеціальний затискач, що зупиняє кров. Пораненню найчастіше піддається через своє розташування загальна сонна артерія. Є ще зовнішня та внутрішня.

Основні показання до перев'язки сонної артерії – поранення артерій поруч із біфуркацією, коли судинний шов накласти неможливо. Розріз повинен бути нижчим, ніж нижній край щитовидного хряща. Тканини розтинають пошарово, гілку під'язикового нерва зрушують. Після ізоляції артерію перев'язують за допомогою хірургічних матеріалів.

Біфуркація - це роздвоєння великої кровоносної судини, в даному випадку загальної сонної артерії, на дві однаково великі судини, що виходять з основної гілки під рівними кутами. Загальна сонна артерія ділиться на зовнішню та внутрішню.

Перев'язка загальної сонної артерії у 25% випадках закінчується смертю. Кров перестає надходити у відповідну півкулю мозку, що викликає його розм'якшення та неможливість функціонувати. Якщо є найменша нагода, на артерію потрібно накласти лігатуру або судинний шов.

Зовнішня сонна артерія складається з 2 судин, що є паралельно одне одному, тому небезпечних життя наслідків перев'язка зовнішньої сонної артерії у себе несе. Пораненню вона піддається з меншою ймовірністю, так як у неї менший діаметр і довжина. Але зовнішня кровотеча настільки ж рясна, як при травмуванні загальної. Внутрішня сонна артерія залягає глибоко, має невеликий розмір. Поранення її відбувається у поодиноких випадках.

У тих випадках, коли перев'язку сонної артерії потрібно провести при пораненні, показання до операції екстрені, необхідно забезпечити максимальне надходження крові в головний мозок. Досягається це такими методами: хворого на операційному столі укладають так, що ноги знаходяться вище за голову. Одночасно з перев'язкою проводять струменеве вливання. За методикою хірурга Опеля перев'язують яремну внутрішню вену, щоб зменшити кровонаповнення пошкодженої артерії. Інший вчений, Колесников, запропонував робити при пораненні сонної артерії симпатичну блокаду шийного відділу.

У польових умовах, щоб доставити потерпілого до хірурга, застосовують спосіб, під час якого проводиться накладення джгута на сонну артерію методом Микулича. Мета методу – зупинити кровотечу тимчасово, необхідне доставки постраждалого у пункт надання допомоги. Потрібно мати під рукою шину Крамера, бинт, стерильні серветки, трубчастий джгут та валик. Пораненого садять у зручну позу, притискаючи артерію пальцями. З протилежної від пошкодження сторони встановлюють шину таким чином, щоб вона виступала на 2 см перед трахеєю. Під джгутом розміщують валик, джгут розтягують із силою руками, повертають через шину та валик навколо шиї, та зав'язують на шині. Потім потрібно записати після вищеописаних дій час накладання джгута, зробити перев'язку шиї, під бинт покласти записку з часом установки джгута.

Виконавши накладення джгута на сонну артерію, необхідно переконатися, що вона не перетягує трахею. Якщо шини немає, джгут накладають через руку потерпілого, приклавши до шиї з протилежного від рани боку.

Зовнішню сонну артерію перев'язують при пораненні самої артерії або великих її гілок (aa.iingualis, facialis), травматичної аневризми, як попередній етап при видаленні злоякісних пухлин щелепнолицевої області (верхньої щелепи, нижньої щелепи, язики), операція Крайла). Попередня перев'язка зовнішньої сонної артерії робиться в ряді випадків і при видаленні деяких доброякісних пухлин (артеріальні кавернозні гемангіоми щелеп і м'яких тканин щелепно-лицьової області, величезні адамантиноми нижньої щелепи, що проросли в глиб.
При профузних кровотечах з ротової порожнини, при видаленні великих злоякісних пухлин щелепно-лицьової області часто перев'язують зовнішню сонну артерію одночасно з двох сторін. Двостороння перев'язка і перетин зовнішніх сонних артерій показані також у інопереробних хворих зі злоякісними новоутвореннями щелепно-лицьової області, так як це є цінним паліативним заходом, що зменшує больові відчуття і позитивно позначається на перебігу пухлинного процесу.
Положення хворого при перев'язці зовнішньої сонної артерії - на спині з підкладеним під плечі валиком, голова закинута назад і дещо повернена на протилежний бік.
Знеболення – інфільтраційна анестезія 0,5 % розчином новокаїну з адреналіном.
Розріз проводять по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза від рівня кута нижньої щелепи до рівня щитовидного хряща. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину та підшкірний м'яз. Що лежить у верхньому відділі рани під платизмою зовнішню яремну вену відсувають убік або перев'язують і перетинають. За жолобуватим зондом розкривають передню стінку піхви грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, її передній край звільняють анатомічним пінцетом, після чого м'яз тупим гачком відтягують назовні. У такий же спосіб розсікають задню стінку піхви, після чого для орієнтування пальцем промацують пульсацію сонної артерії. Обережно розшаровують клітковину і фасцію, що покривають судини, виділяють розташовану над сонною артерією загальну лицьову вену з венозними стовбурами, що впадають в неї. Відень перев'язують і перетинають. Приблизно на рівні щитовидного хряща виявляють біфуркацію і зовнішню сонну артерію, що відходить від неї (рис. 293). Зовнішню сонну артерію впізнають по судинах, що відходять від неї. Нагадаємо, що від внутрішньої сонної артерії жодних судин не відходить.
Артерію обережно відокремлюють від внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва. Артерію перев'язують між верхньою щитовидною та язичною артеріями. Товсту шовкову лігатуру голкою Дешана обережно з боку вени підводять під артерію, залишаючи осторонь блукаючий нерв. При
кровотечі артерію перетискають пальцями, під неї проводять вузьку марлеву смужку, якою піднімають артерію, тимчасово зупиняють кровотечу та обстежують вищерозташовані області.
За наявності запальних явищ в області судинно-нервового пучка шиї або поблизу нього, а також при злоякісних пухлинах обличчя та щелеп після перев'язування сонної артерії двома лігатурами завжди слід її перетнути; це є найкращою гарантією від пролежнів та подальшого прорізування лігатури. При перев'язці артерії найбільш надійним є накладення кожний кінець по 2 лігатури (особливо центральний кінець).
Спірним є питання необхідності одночасної перев'язки вени, супутньої артерії.
А. В. Мельников при септичних процесах у ранах вважає протипоказаною одночасну перев'язку вени з артерією за В. А. Оппелем.
Після перев'язки грудино-ключично-соскоподібний м'яз укладають на місце, накладають занурювальні шви кетгутом і рану зашивають із залишенням у ній гумового дренажу.

Техніка операції.Після оголення судинно-нервового пучка шиї виділяють лицьову вену, яка у напрямку зверху зсередини вниз і назовні перетинає початкові відділи зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, зміщують її догори або перев'язують і перетинають. Розташовану на передній стінці загальної сонної артерії низхідна гілка під'язикового нерва (верхній корінець шийної петлі) відводять у медіальному напрямку. Артерію відокремлюють тупим шляхом від внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва, який розташовується між цими судинами і кілька взад. Далі загальну сонну артерію виділяють з усіх боків, під неї у напрямку від внутрішньої яремної вени підводять голку Дешана з лігатурою, перев'язують на 1-1,5 см нижче за біфуркацію або місце поранення.

Внутрішня сонна артерія розташовується латерально від зовнішньої сонної, на шиї не віддає гілок, виділяють та перев'язують її аналогічними прийомами.

Перев'язування зовнішньої сонної артерії

Техніка операції.Після оголення судинно-нервового пучка шиї виділяють лицьову вену та її гілки, перев'язують їх або зміщують донизу. Викривають біфуркацію загальної сонної артерії та початкові відділи зовнішньої та внутрішньої сонних артерій. Попереду них у косопоперечному напрямку проходить під'язичний нерв, який зміщують униз. Далі ідентифікують зовнішню сонну артерію. Її відмітними ознаками є розташування медіальніше і кпереду від внутрішньої, відсутність на ній низхідної гілки під'язикового нерва (вона проходить по передній поверхні внутрішньої сонної артерії), припинення пульсації поверхневої скроневої та лицьової артерій або кровотечі з рани після тимчасового перетискання. Зовнішня сонна артерія, на відміну внутрішньої, має шиї гілки, які виявляються за її мобілізації. Першою судиною, що відходить від зовнішньої сонної артерії, є верхня щитовидна артерія, вище від неї відокремлюється язична артерія.

Зовнішню сонну артерію тупим шляхом відокремлюють від внутрішньої сонної артерії, яремної вени і блукаючого нерва, під неї з боку внутрішньої венної вени зовні всередину підводять голку Дешана з лігатурою. Артерію перев'язують на ділянці між відходженням язичної та верхньої щитовидних артерій. Перев'язка між верхньою щитовидною артерією та біфуркацією загальної сонної артерії може ускладнитися утворенням тромбу в короткій культі судини з подальшим його поширенням у просвіт внутрішньої сонної артерії.

Зовнішню сонну артерію перетинають при запальних явищах в ділянці судинно-нервового пучка та метастазах злоякісних пухлин у лімфатичні вузли шиї для профілактики прорізування лігатур. При цьому кожен відрізок артерії накладають дві прошивні лігатури.

Перев'язка внутрішньої яремної вени

Техніка операції.Після оголення судинно-нервового пучка шиї лопатково-під'язиковий м'яз відтягують донизу або перетинають, якщо він заважає подальшому ходу операції.

Внутрішню яремну вену відсепаровують і відокремлюють тупим шляхом від сонної артерії та блукаючого нерва. Голку Дешана підводять під вену з боку артерії. Відень перев'язують двома лігатурами вище і нижче меж поширення тромбу або ділянки її резекції, при цьому перев'язують і січуть лицьову вену. Гнійний тромб із просвіту вени видаляють після розтину її стінки, у цьому випадку післяопераційну рану дренують, шви не накладають. операція шия гнійний перев'язка

Показання:

Поранення артерії або її великих гілок.

Травматична аневризм.

Попередній етап при видаленні злоякісних пухлин щелепно-лицьової ділянки (верхньої щелепи, нижньої щелепи, язика), видаленні метастазів в лімфатичні вузли шиї (операція Крайля), деяких доброякісних пухлин (артеріальні кавернозні гемангіоми щелеп жнів щелепи, що проросли в глибокі бічні відділи особи).

Положення хворого: на спині із підкладеним під плечі валиком. Голова закинута назад і дещо повернена у протилежний бік.

Знеболення- Інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну з адреналіном, загальне знеболювання.

Етапи операції:

Розріз по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза від рівня кута нижньої щелепи до рівня щитовидного хряща.

Розсічення шкіри, підшкірної клітковини та підшкірного м'яза.

Перев'язка та перетин або відсунення лежачої під платизмом у верхньому відділі рани зовнішньої яремної вени.

Розтин за жолобуватим зондом передньої стінки піхви грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, звільнення його переднього краю. Після цього м'яз тупим гачком відтягують назовні. Розсікають задню стінку піхви. Для орієнтування пальцем промацують пульсацію сонної артерії.

Розшарування клітковини і фасції, що покриває судини, виділення розташованої над сонною артерією загальної лицьової вени з венозними стовбурами, що впадають у неї. Відень перев'язують і перетинають.

Виявлення біфуркації та зовнішньої сонної артерії, що відходить від неї на рівні щитовидного хряща. Зовнішню сонну артерію впізнають по судинах, що відходять від неї. Від внутрішньої сонної артерії жодних судин не відходить.

Відділення артерії від внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва. Артерію перев'язують між верхньою щитовидною та язичною артеріями. Товсту шовкову лігатуру голкою Дюшана обережно з боку вени підводять під артерію, залишаючи осторонь блукаючий нерв.

При перев'язці артерії надійнішим є накладення кожний кінець по 2 лігатури (особливо - центральний кінець).

ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ОСЛОЖНЕННЯ

При невогнепальних переломах щелеп слід розрізняти три типи інфекційно-запальних ускладнень: нагноєння м'яких тканин, нагноєння кісткової рани, травматичний остеомієліт.

Нагноєння м'яких тканин.Наявність багатої мережі кровоносних судин і нервів у сфері щелеп та навколощелепному м'язовому футлярі зумовлює їх часто ушкодження при вогнепальних та невогнепальних переломах. Тому переломи щелеп супроводжуються забитими місцями, розривом м'яких тканин, при яких виникають крововиливи. Внаслідок інфікування гематом відбувається нагноєння м'яких тканин. При пізньому зверненні постраждалих до лікувальних закладів та неадекватної терапії розвиваються абсцеси та флегмони навколощелепних тканин.

Клінічна картина нагноєння м'яких тканин характеризується гострим початком, проявом місцевих та загальних симптомів запалення (інтенсивні болі, інфільтрація та набряклість навколощелепних тканин, гіперемія шкіри, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ та ін.)

Нагноєння м'яких тканин при несвоєчасному лікуванні може бути фактором, що спричиняє розвиток травматичного остеомієліту.

Нагноєння кісткової рани- запальний процес, локалізований лише в зоні первинного ураження кістки, легко усувний при дренуванні гнійного вогнища. При нагноєнні кісткової рани відсутня основна ознака травматичного остеомієліту – не виникає некроз кістки та утворення секвестрів. Тривалість цього періоду – 7-10 днів.

При нагноєнні кісткової рани зазвичай виникає обмежений запальний процес у сфері перелому. Слизова оболонка альвеолярного відростка часто пошкоджена, інфільтрована, набрякла, формується абсцес надокісткових. Нерідко виникає набряклість околощелепних тканин. Видалення зуба зі щілини перелому, розріз у місці найбільшої інфільтрації тканин, що забезпечують хороше дренування кісткової рани, зазвичай призводять до абортивного перебігу запального процесу.

При несвоєчасній та недостатньо активній терапії нагноєння кісткової рани може трансформуватися у травматичний остеомієліт.

Травматичний остеомієліт- гнійно-некротичний процес у зоні пошкодження щелепи, що супроводжується некрозом кістки з утворенням секвестрів та регенерацією кісткової тканини.

Травматичний остеомієліт розвивається частіше поступово, без різко вираженої гострої фази, якщо йому передувало нагноєння м'яких тканин. Така особливість перебігу захворювання обумовлена ​​можливістю вільного відтоку ранового відокремлюваного і гнійного ексудату із зони пошкодження кістки.

Спочатку клінічні прояви можуть бути такими ж, як і при нагноєнні кісткової рани, але надалі в області операційного розрізу, лунки віддаленого зуба, на інших ділянках шкіри або слизової оболонки формується стійкий свищ, підтримуваний гнійно-некротичним процесом у кістки і не схильний до самозагоєння . Нерідко гнійне відділення зберігається протягом багатьох місяців після пошкодження щелепи.

Велике значення у діагностиці травматичного остеомієліту щелеп надається рентгенографії. Вже на 3-му тижні після перелому щелепи утворюються обмежені осередки деструкції кісткової тканини, дрібні секвестри. Повторна рентгенографія дозволяє виявити наростання як гнійно-некротичних, а й репаративних процесів у кістки.

На підставі клініко-рентгенологічних даних виділяють три форми хронічного травматичного остеомієліту нижньої щелепи:

осередковий гнійно-деструктивний процес у кістки при консолідації уламків;

осередковий гнійно-деструктивний процес ранових поверхонь кістки без консолідації уламків;

дифузний гнійно-деструктивний процес у кістки з утворенням великих секвестрів, без ознак зрощення уламків.

Профілактика ускладнень полягає:

у своєчасному та правильному наданні медичної допомоги хворому. При переломах щелеп, після репозиції кісткових уламків, необхідна своєчасна, надійна і досить тривала іммобілізація щелепи;

у рішенні «долі» зуба, що у щілини перелому і хірургічна санація порожнини рота. При цьому лінії перелому підлягають видаленню;

всі зуби з ускладненим карієсом та з маргінальним періодонтитом;

вивихнуті та зламані зуби;

зуби та зачатки зубів, що заважають репозиції уламків кістки.

Усі зуби, що залишилися в лінії перелому (інтактні зуби), перевіряють на життєздатність пульпи. При необхідності їх трепанують і пломбують (частіше однокореневі) або видаляють. Після видалення зуба з лінії перелому при відсутності гнійного запалення лунку слід вшити наглухо;

у ретельному догляді за ротовою порожниною (гігієна порожнини рота). З цією метою після кожного прийому їжі хворому слід користуватися зубочистками і проводити після цього полоскання або іригацію порожнини рота розчинами антисептиків;

у призначенні протизапальної (антибактеріальної) терапії. Важливо тільки, щоб вона не підміняла інші вищезазначені способи профілактики запалення;

у проведенні всього комплексу заходів, спрямованих на прискорення регенерації кісткової тканини (фізіотерапія, лікувальна гімнастика, збалансоване харчування, вітамінотерапія, раннє функціональне навантаження, імунотерапія).

Травматичний синусит верхньощелепної пазухирозвивається при скуло-верхнещелепних переломах, вогнепальних пораненнях верхньої щелепи в тих випадках, коли при первинній хірургічній обробці не проводиться ревізія пазухи з подальшим видаленням з неї сторонніх тіл, кісткових осколків, гематом з обов'язковим накладанням соустья в нижній.

Слинні норицівиникають при невогнепальних та вогнепальних ушкодженнях слинних залоз та їх проток. Розрізняють повні та неповні слинні нориці.

Анкілоз– стійке зведення щелеп, викликане зрощенням поверхні головки нижньої щелепи із суглобовою западиною скроневої кістки. За типом тканини, що утворює анкілоз, виділяють фіброзний та кістковий. Захворювання частіше виникає у дитячому віці. Але внаслідок вогнепальних поранень щелепно-лицьової області може утворитися фіброзний анкілоз (суглобова контрактура). Лікування – хірургічне.

Стійка контрактура жувальних м'язівповинна диференціюватися з нестійкими контрактурами, які найбільш правильно називати «зведення щелеп», що виникає при залученні до запального процесу жувальних м'язів. Контрактури жувальних м'язів поділяють ще на позасуглобові та суглобові, які слід диференціювати з анкілозом нижньої щелепи. Лікування контрактур, як правило, хірургічне.

Під хибним суглобомслід розуміти незрощений перелом зі стійкою патологічною рухливістю уламків. Хибний суглоб виникає при недосконалій репозиції та іммобілізації уламків нижньої щелепи у випадках інтерпозиції м'яких тканин, нижнього альвеолярного нерва, при виникненні травматичних остеомієлітів з великою секвестрацією кісткової тканини. Особливо часто помилковий суглоб виникає при вогнепальних переломах нижньої щелепи з великими руйнуваннями кісткової тканини та вогнепальних остеомієлітах. Лікування хибного суглоба нижньої щелепи – хірургічне. У випадках великих дефектів кісткової тканини вдаються до кісткової пластики.

Відслонення артерії найзручніше проводити вище її перехреста з m.omohyoideus, тобто. у trigonum caroticum. Розріз довжиною 6см ведуть по передньому краю m.sternocleidomastoideus з таким розрахунком, щоб його початок відповідало верхньому краю щитовидного хряща. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, першу фасцію з m.platysma, другу фасцію. Голий передній край m.sternocleidomastoideus.

За допомогою тупого інструменту (зонд Кохера, зімкнуті куперовські ножиці) виробляють м'яз з її піхви і відсувають тупим гачком назовні. У нижньому кутку рани стає видно m.omohyoideus, що утворює кут з грудинно-ключично-сосковим м'язом. Бісектриса кута зазвичай відповідає ходу загальної сонної артерії, і по ній слід розсікти піхву судини так, щоб не пошкодити внутрішньої яремної вени. До розтину піхви нерідко можна бачити в глибині рани ramus superior ansae cervicalis, яка розташовується поверх піхви і косо перетинає артерію. Цю нервову гілку слід перед розсіченням піхви змістити досередини. Блукаючий нерв лежить латерально і кілька взад від сонної артерії. Останню ретельно ізолюють та перев'язують лігатурою, яку підводять з боку вени. При ізолюванні артерії слід виявляти обережність, щоб не травмувати інструментами n.vagus. з метою викликати перерву в іннерваційному приладі сонної артерії та запобігти спазму колатералей, що настає після перев'язки загальної сонної артерії, необхідно накласти на посудину дві лігатури та перетнути артерію між ними. Верхню лігатуру накладають з відривом 1,0-1,5см донизу від біфуркації, нижню – ще 1,5 див нижче. Крім того, П. А. Герцен рекомендує для поліпшення мозкового кровообігу після перев'язки a. carotis communis перев'язувати одночасно і внутрішню яремну вену (спосіб Опеля).

Колатеральний кровообіг після перев'язки загальної сонної артерії розвивається за рахунок анастомозів, що існують між:

1. Системами правої та лівої зовнішніх сонних артерій (через aa.faciales, temporalis superficiales, occipitales, thyreoidea superiores)

2. Системами правої та лівої внутрішньої сонної артерії через вілізії коло

3. Системами підключичної та зовнішньої сонної артерії на стороні операції (анастомози між a.cervicalis profunda та a.occipitalis, a.vertebralis та a.occipitalis)

4. Гілками підключичної та внутрішньої сонної артерії на підставі мозку (вілізійне коло)

5. Гілками a.ophthalmica(з a.carotis interna)і a.carotis externa на боці операції.

Ускладнення, що спостерігаються після перев'язки загальної сонної артерії, зводяться до випадання функції тих чи інших відділів мозку, що залежить від розм'якшення відповідних ділянок у ньому і дають йому високий відсоток смертності, якщо перев'язка загальної сонної артерії зроблено з приводу її поранення. Розлади мозкового кровообігу залежать головним чином від недостатньо швидкого розвитку колатералей у системі віллізієвого кола.

Техніка та анатомічна основа верхньої та нижньої трахеостомії. Помилки, небезпеки та ускладнення на різних етапах операції. Інструментарій.

Інструментарій, крім звичайного, складають: однозубий гачок, невеликий тупий гачок, розширювач трахеї, подвійні трахеотомічні канюлі, що складаються із зовнішньої та внутрішньої трубок

Ускладнення при трахеотомії залежать найчастіше від помилок, допущених під час операції:

1. Розріз не по серединній лінії може призвести до пошкодження шийних вен, інколи ж і сонної артерії.
2. Недостатня зупинка кровотечі перед розкриттям трахеї може спричинити затікання крові в бронхи та асфіксію; попадання крові в дихальні шляхи може викликати важку аспіраційну пневмонію. Повітряна емболія при пошкодженні шийних вен.
3. Довжина розрізу на трахеї повинна наскільки можна точно відповідати діаметру канюлі. При недостатньому розрізі вище хрящ трахеї може бути втиснутий в просвіт її. Занадто великий розріз у перші дні після операції може бути причиною підшкірної емфіземи.
4. Перед введенням канюлі слід переконатися, що слизова оболонка трахеї розсічена і просвіт її розкритий. Інакше можна помилково ввести канюлю у підслизову тканину; слизова при цьому буде вп'ятою в просвіт і посилить асфіксію.

Верхня трахеотомія.Розріз проводять від середини щитовидного хряща вниз на 5 см точно по серединній лінії. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією. V.mediana colli, що зустрічається при цьому (не завжди), відхиляють убік або перерізають між двома лігатурами. Потім відшукують «білу лінію шиї», що представляє собою листки другої і третьої фасцій, що зрослися по серединній лінії і позначає проміжок між м'язами. Листки ці розрізають за жолобуватим зондом, після чого виявляються mm.sternohyoidei і sternothyreoidei правої та лівої половини шиї. Розсунувши м'язи, визначають перснеподібний хрящ і перешийок щитовидної залози, що лежить під ним (не змішувати mm. cricothyreoidei, що йдуть від перснеподібного хряща до щитовидного, з перешийком!). Розсікають листок четвертої фасції, що фіксує перешийок до перстневидного хряща в поперечному напрямку, після чого за допомогою тупого інструменту (зонд Кохера, лопаточка Буяльського, зімкнуті куперовські ножиці) відокремлюють перешийок разом з фасцією, що покриває його ззаду, від трахеї і від оголюючи таким чином верхні кільця трахеї. Ретельно зупинивши кровотечу, оперуючий фіксує горло, щоб припинити її судомні рухи і полегшити розтин трахеї по серединній лінії. З цією метою проколюють однозубим гачком дугу перстневидного хряща або одну з його зв'язок (lig. cricotracheale або lig. сricothyreoideum); за допомогою гачка оперуючий або його помічник підтягують горло і трахею догори. Взявши в праву руку гострокінцевий скальпель лезом догори, оперуючий кладе вказівний або середній палець збоку від леза і, не доходячи до кінчика ножа на 1 см (щоб не пошкодити задньої стінки дихального горла), розсікає 2 – 3 верхніх хрящів. до гортані. Після надходження повітря в трахею дихання на деякий час припиняється (апное), а потім зазвичай настає різкий кашель, під час якого з трахеї викидається слиз і за наявності крупозного запалення плівки.

Після припинення кашлю вводять у порожнину трахеї розширювач і, утримуючи його в цьому положенні однією рукою, іншою вводять канюлю, розташовуючи щиток її в сагітальній площині. Розширювач витягають, канюлю повертають так, щоб щиток розташовувався у передній площині, і просувають вниз. На шкіру накладають кілька швів. Під канюлю підводять невелику марлеву серветку, а потім фіксують канюлю, прикріпивши дві марлеві стрічки до вушок і зав'язавши їх ззаду, на шиї хворого.

Нижня трахеотомія.Розріз проводять строго по серединній лінії від перстоподібного хряща до вирізки грудини. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією. V. mediana colli відхиляють назовні або між ліратурами перетинають. Роз'єднують другу фасцію та проникають у spatium interароneuroticum suprasternale. Тупо роз'єднавши клітковину і відсунувши донизу arcus venosus juguli, розсікають третю фасцію і оголюють м'язи (mm. sternohyоidei sternothyreоide). Розсунувши їх у сторони, потім розрізають по жолобоватому зонду паріетальний листок четвертої фасції і проникають в spatium pretracheаle, в клітковині якого зустрічають венозне сплетення і іноді a. thyreоidea ima. Судини перев'язують і перерізають, а у верхньому кутку рани оголюють перешийок щитовидної залози, який після розсічення фасції у його нижнього краю повинен бути відсунутий догори. Трахею звільняють від четвертої фасції, що покриває її, і розсікають 3 - 4-й (5-й) або 4-5-й (6-й) (а іноді і нижчележачі в залежності від випадку) хрящі трахеї; скальпель при цьому тримають так, як при верхній трахеотомії, і направляють його від грудини до перешийка, щоб не пошкодити truncus brachiосephalicus (перешийок повинен бути захищений тупим гачком). Подальші прийоми нічим не відрізняються від тих, що при нижній трахеотомії, щоб уникнути випадання короткої канюлі (трахея тут лежить глибоко), зазвичай доводиться застосовувати канюлю дещо більшої довжини.

Подальший догляд полягає в періодичному видаленні та чищенні внутрішньої трубки. Остаточне видалення канюлі (деканюляція) виробляють через різні терміни. Перед остаточним видаленням трубки слід переконатися у можливості нормального дихання у хворого (перевірка проводиться закриттям отвору канюлі). Після вилучення канюлі рана трахеї швидко гранулює та закривається.

66. Хірургічна анатомія стравоходу. Топографо-анатомічна основа та техніка його оголення у шийному відділі.

Розрізняють три відділи стравоходу: шийний, грудний та черевний. У початковому відділі стравоходу є звуження. Друге звужене місце – на рівні біфуркації трахеї. Третє – під час переходу через діафрагму. Стравохід фіксований лише у початковому відділі та області діафрагми.

Початок стравоходу знаходиться на рівні перснеподібного хряща, що відповідає нижньому краю тіла VI шийного хребця. Початок стравоходу розташований позаду перстневидного хряща. Надалі протягом шийної частини кпереду від стравоходу лежить трахея. Ще в межах шиї стравохід ухиляється вліво від серединної лінії, утворюючи з трахеєю жолобок sulcus tracheooesophageus, в якому знаходиться лівий нерв назад і лімфатичні вузлики. Праворуч однойменний нерв лежить позаду трахеї, примикаючи до бічної поверхні стравоходу. Позаду стравохід прилягає до хребта з розташованими на ньому довгими м'язами шиї, їх розділяє п'ята фасція. Позадихарчова пухка клітковина виконує простір між 4 і 5 фасцією, продовжується догори в позадиглоточную клітковину, а донизу в клітковину заднього середостіння.

Оперативне втручанняпочинають зазвичай з оголення стравоходу, а потім, залежно від характеру ушкодження, виконують різні прийоми: розсічення та шов стравоходу, накладання стравохідної нориці, дренування навколостравохідної клітковини.

Техніка операції.Розріз проводять по внутрішньому краю лівого грудинно-ключично-соскового м'яза, від вирізки грудини до верхнього краю щитовидного хряща. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневою фасцією та підшкірним м'язом шиї, з лежачими під останньою гілками передньої яремної вени, а нерідко і зовнішньою яремною. Розсікають передню стінку піхви грудинно-ключично-соскового м'яза, після чого м'язи ізолюють від фасції і зміщують назовні. Потім розсікають задню стінку піхви разом із третьою фасцією та парієтальним листком четвертої, всередину від судини. М'яз разом з судинами обережно відсувають назовні. Ліву частку щитовидної залози разом з трахеєю та м'язами, що лежать попереду трахеї (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus) відхиляють досередини. M. omahyoideus для забезпечення кращого доступу перерізають. Перед перетином м'язи прошити його у двох місцях і не зрізати лігатур, між якими м'яз буде розсічений. Надалі кінці м'язи можуть бути з'єднані за допомогою цих лігатур.

Відкривається передхребцева фасція з нижньою щитовидною артерією, що проходить спочатку під нею, а потім над нею. Останню виділяють, перев'язують двома лігатурами та між ними перетинають. Тупо роз'єднуючи потім листок 4-ої фасції біля лівого краю трахеї, потрапляють у клітковину sulcus tracheooesophageus, в який проходить лівий поворотний нерв. Намагаючись не пошкодити його, з обережністю відсувають клітковину і між трахеєю та хребтом знаходять стравохід.

Якщо оголення стравоходу з приводу поранення його, швів на орган зазвичай не накладають, а вводять у нижній кінець рани стравоходу шлунковий зонд, у верхній кінець - тампон. До стравоходу підводять турунди із розчином антибіотиків, якщо потрібно – дренажну трубку. На рану накладають кілька швів або залишають її відкритою. Таким чином забезпечується харчування хворого і евакуація ранового відділення. Згодом зонд, введений через рану стравоходу, замінюють на зонд, що проводиться через ніс. Навколо зонда розростаються грануляції, відбувається відновлення стінки стравоходу. Якщо мало місце повне поперечне розтин стравоходу і розбіжність кінців його, то нижній кінець стравоходу вшивають у шкірну рану, а у верхній кінець вставляють тампон.

При оголенні стравоходу видалення з просвіту його стороннього тіла, стінку органу прошивають двома лігатурами, не захоплюючими слизові оболонки його. Обклавши дно рани серветками, щоб вміст стравоходу не потрапив у навколишню клітковину, розсікають між лігатурами в поздовжньому напрямку спочатку м'язову оболонку стравоходу, а потім слизову. Якщо стінка стравоходу дома випинання його стороннім тілом різко змінена, розтин його роблять у сусідньому ділянці. Стороннє тіло з обережністю витягують за допомогою пальців або інструментів.

Після видалення стороннього тіла на стінку стравоходу пошарово накладають шви і залишають у навколостравохідній клітковині на кілька днів турунди, змочені розчином антибіотиків. Живлення хворого проводиться за допомогою зонда, вставленого через ніс.

Топографічна анатомія передньо-верхньої ділянки грудей. Фасції, клітинні простори та шляхи поширення нагноєльних процесів. Склад та топографія основного судинно-нервового пучка. Принципи дренування субпекторальних просторів.

Межі грудної області:

Верхня - нижній край ключиці

Нижня - край ІІІ ребра

Медіальна – край грудини

Латеральний – передній край дельтоподібного м'яза

Шари:

Шкіра тонка, рухлива, береться до складки; придатки шкіри: потові, сальні залози, волосяні фолікули. Іннервація здійснюється гілками надключичних нервів (гілками шийного сплетення), шкірними гілками першого-третього міжреберних нервів.

Підшкірна клітковина виражена слабо, містить добре виражену венозну мережу (vv.perforantes), артерії, що живлять шкіру (аа.perforantes), і надключичні нерви з шийного сплетення, а також передні та латеральні гілки міжреберних нервів.

Поверхнева фасція містить волокна m.platysma

Власна фасція грудей представлена ​​тонкою пластинкою, яка латерально переходить у пахвову фасцію, а вгорі з'єднується з поверхневим листком власної фасції шиї. Фасція покриває великий грудний м'яз, передній зубчастий м'яз. Спускаючись вниз, власна фасція грудей перетворюється на власну фасцію живота.

Великий грудний м'яз представляє перший м'язовий шар. Наступний шар - глибока фасція грудей, або ключично-грудна фасція (прикріплюється до клювоподібного відростка лопатки, ключиці і верхніх ребрів), яка утворює піхву для підключичної і малої грудної м'язів (другий шар м'язів), піхву для пахвових судин, піхви для пахвових судин. В області ключиці та клювоподібного відростка вона представлена ​​щільною пластинкою, яка біля нижнього краю великого грудного м'яза зростається з власною фасцією грудей.

В області виділяють два клітинні простори.Поверхневий субпекторальний клітинний простір знаходиться між великим грудним м'язом і ключично-грудною фасцією, найбільш виражено у ключиці, повідомляється з клітковиною пахвової западини. Глибокий субпекторальний клітинний простір розташований між задньою поверхнею малого грудного м'яза і глибоким листком ключично-грудної фасції.

Артерії, вени та нерви.Артерії представлені гілками бічної грудної, міжреберної, внутрішньої грудної та грудоакроміальних артерій, які супроводжуються однойменними венами. М'язи іннервуються гілками від латерального та медіального грудних нервів та м'язових гілок плечового сплетення.

По зовнішній поверхні переднього зубчастого м'яза проходять у вертикальному напрямку судини та нерви. Найбільш кпереду, вздовж латерального краю малого грудного м'яза проходять vasa thoracica, lateralia, ззаду від них (1,5-2,0см) - m.thoracicus longus(іннервує передній зубчастий м'яз), ще більше вза- n.thoracodorsalis(до широкого м'яза спини) і vasa thoracodorsalia. Кінцеві гілки a. thoracica lateralis йдуть уздовж нижнього краю великого грудного м'яза. N.thoracicus longus у своїй верхній частині прикритий великим грудним м'язом, а нижньою частиною примикає до широкого м'яза спини. N. Thoracodorsalis та однойменні судини прикриті широким м'язом спини.