Пояснювальна записка

Когнітивний напрямок у психотерапії виник у шістдесяті роки ХХ століття. Засновниками цього напряму були Арон Бек та Альберт Елліс, які працювали незалежно один від одного, але прийшли до близьких результатів. Біхевіоральний напрямок з'явився раніше і складався під впливом теоретиків біхевіоризму. Звіти про окремі випадки успішного застосування біхевіоральної психотерапії були опубліковані ще в середині двадцятих років минулого століття, але засновником цього напряму заслужено вважається Джозеф Вольпе, який першим почав систематично розробляти та застосовувати цей підхід. Вольпе вважав себе послідовником І. П. Павлова, і початку сорокових років відтворив Павловські експерименти, щоб глибше розібратися у його ідеях. Надалі когнітивний і біхевіоральний напрями стали зближуватися як у теоретичному, так і в практичному плані. А. Бек почав використовувати як когнітивні, а й біхевіоральні методи, а Дж. Вольпе вважав, що використовує когнітивні. З'ясувалося, що між їхніми поглядами немає принципових протиріч, і біхевіоральні та когнітивні методи доповнюють один одного. Їх спільною теоретичною основоює уявлення про зв'язок між мисленням, емоціями та поведінкою та можливостями терапевтичного впливу, заснованого на цих зв'язках.

Поступово склався єдиний когнітивно-біхевіоральний напрямок у психотерапії. Різні психотерапевти цього напряму роблять у своїй роботі акцент на біхевіоральних чи когнітивних методах, чи їх поєднанні. У вітчизняній літературі іноді зустрічається інший переклад тієї ж назви - «Думково-поведінкова терапія». Ми дотримуватимемося терміну «когнітивно-біхевіоральна терапія», що вказує на історичний зв'язок із біхевіоризмом. Для стислості ми також використовуватимемо скорочення КБТ. Різні терапевти цього напряму дають розробленим ними методам, по суті, когнітивно-біхевіоральним, особливі імена. Так Альберт Елліс називав свій метод «Раціонально-емоційною поведінковою терапією». Арон Бек під терміном «когнітивна терапія» мав на увазі використання і когнітивних, і біхевіоральних методів. Власні назвидля своїх систем пропонували Лазарус та Мейхенбаум, також великі представники цього напряму. Іншими важливими представниками когнітивно-біхевіоральної терапії є Джудіт Бек, Райан Мак Маллін та Роберт Ліхі.

За кількістю практикуючих терапевтів та за практичним значенням когнітивно-біхевіоральна терапія порівнянна з психоаналізом. Ці два напрямки тривалий час були конкурентами та непримиренними опонентами. З середини вісімдесятих років ХХ століття у світовій психотерапії виявилася сильна тенденція до об'єднання ідей різних напрямів – так званий інтегративний підхід, стало можливим поєднувати у роботі психотерапевта психоаналітичні, когнітивні, біхевіоральні та інші методи. Тут слід зазначити, що А. Бек та А. Елліс були спочатку сертифікованими психоаналітиками, і психоаналіз зіграв свою роль у формуванні їхніх поглядів.

Когнітивно-біхевіоральна терапія належить до провідних напрямів світової психотерапії. Терапевтична цінність цього напряму, його широкі можливості підтверджені великою практикою та є загальновизнаними. КБТ багата на теоретичні ідеї, має значний інтегративний потенціал, може застосовуватися для допомоги в широкому спектрі розладів, у тому числі при гострих розладах. Все це робить курс КБТ необхідним для підготовки психотерапевта і психолога-консультанта.

Цілі курсу:

• Теоретична підготовка фахівця у галузі когнітивно – біхевіоральної терапії.
• Відпрацювання елементів практичних навичок роботи спеціаліста з когнітивної терапії.

Завдання курсу:

• Дати слухачеві професійні знання про теоретичні концепції та ідеї когнітивної та біхевіоральної терапії.
• Дати професійні знання про основні види практичних методів терапевтичного впливу, що використовуються в когнітивній та біхевіоральній терапії.
• Дати слухачеві можливість освоїти методи професійного мислення, розроблені КБТ.
• Дати слухачеві уявлення про терапевтичний процес у КБТ: про його фази, загальну тактику, специфічні завдання кожного етапу.
• на практичних заняттяхдати слухачеві можливість отримати особистий досвідзастосування та проходження когнітивної терапії.

У цьому курсі когнітивні методи викладаються з позицій А. Бека, а біхевіоральні беруться як у Дж. Вольпе, і в інших дослідників.

У курсі зроблено акцент на когнітивні методи. Вони утворюють його теоретичний стрижень. Біхевіоральним технікам та методам роботи з дитячим досвідом також приділяється серйозна увага. Основна особливість авторської концепції курсу – наявність великої кількості прикладів, взятих з практики. Кожна теоретична концепція ілюструється конкретним прикладом- Випадком з терапевтичної практики. Застосування кожного прийому ілюструється конкретним випадком його застосування.

У завданнях для студентів також використовуються конкретні випадки – з методологічного погляду завдання полягають у застосуванні отриманих теоретичних знань для аналізу конкретних випадків.

Розділ перший. Історія виникнення та основні положення когнітивної терапії

Тема 1. Виникнення та основні теоретичні положення КБТ.

Засновники когнітивної терапії. Зв'язок між емоціями, мисленням та поведінкою з погляду КБТ. Експеримент Шехтера та Зінгера.

Тема 2. Автоматичні думки та його роль організації поведінки та оцінці ситуації.

Автоматичні думки, їх властивості, їх вплив та феноменологія. Їхня відмінність від інших видів клієнтського матеріалу. Їх вплив на емоції та поведінку.

Розділ другий. Методи роботи з автоматичними ідеями.

Тема 3. Методи виявлення автоматичних думок.

Труднощі при їх виявленні та способи їх подолати.

Тема 4. Критична оцінка та модифікація автоматичних думок.

Сократичні питання. Когнітивні спотворення. Адаптивна відповідь на дисфункціональну автоматичну думку.

Розділ чотири. Когнітивна концептуалізація.

Тема 5. Когнітивна концептуалізація як спосіб розуміння клієнтського випадку в КБТ.

Діаграма клієнтської нагоди, її основні компоненти.

Тема 6. Базові переконання.

Зв'язок між автоматичними думками та базовими переконаннями. Основні групи базових переконань.

Тема 7. Проміжні (компенсаторні) переконання та компенсаторні стратегії поведінки в теорії А. Бека.

Тема8. Методи виявлення базових та проміжних переконань.

Тема 9. Терапевтична робота із дисфункціональними переконаннями.

Методи роботи з базовими та проміжними переконаннями.

Розділ п'ять. Процес терапії у КБТ

Тема 10. Основні етапи роботи з клієнтом та пов'язані з ними проблеми.

Концептуалізація труднощів клієнта та терапевта.

Тема 11. Дидактичний компонент КБТ.

Щоденник автоматичних думок. Домашні завдання на різних етапах роботи у КБТ.

Розділ шість. Релевантний (формуючий) досвід.

Тема 12. Роль релевантного досвіду у формуванні дисфункціональних переконань.

Терапевтична робота з релевантним (формуючим) досвідом у КБТ. Різновиди ресинтезу. Роль когнітивної концептуалізації випадку в роботі з релевантним досвідом, що формує.

Розділ сім. Біхевіоральна терапія

Тема 13. Біхевіоральні методи у КБТ.

Досліди І. П. Павлова та його історична роль формуванні біхевіоральної (поведінкової) терапії. Засновники біхевіоризму та біхевіоральної терапії.

Метод систематичної десенсибілізації у біхевіоральній терапії. Його різновиди. Моделювання та метод управління підкріпленням у біхевіоральній терапії.

Розділ вісім. Робота з тривожними розладами

Тема 14. Основні види тривожних розладів та методи роботи з ними у КБТ.

Когнітивна модель панічної атаки. Теоретичне розуміння та методи лікування фобічного розладу у біхевіоральній терапії. Методи терапевтичного впливу в КБТ, їх класифікація за метою впливу.

ФОТО Getty Images

Тривожні стани та депресія, розлади харчової поведінкиі фобії, проблеми у парі та спілкуванні – перелік питань, куди береться відповісти когнітивно-поведінкова терапія, продовжує рік у рік зростати. Чи це означає, що психологія знайшла універсальний «ключ від усіх дверей», ліки від усіх хвороб? Чи переваги цього виду терапії дещо перебільшені? Спробуємо розібратися.

Повернути психіку на місце

Спочатку був біхевіоризм. Так називається наука про поведінку (звідси друга назва когнітивно- поведінкової терапії- Когнітивно-біхевіоральна, або скорочено КБТ). Першим прапором біхевіоризму підняв американський психолог Джон Уотсон (John Watson) на початку ХХ століття. Його теорія була відповіддю європейське захоплення фрейдівським психоаналізом. Зародження психоаналізу збіглося з періодом песимізму, декадентських настроїв та очікувань кінця світу. Що відбилося й у вченні Фрейда, який стверджував, що джерело головних наших проблем знаходиться за межами розуму – у несвідомому, а тому впоратися з ними надзвичайно складно. Американський підхід, навпаки, припускав деяку спрощеність, здоровий практицизм і оптимізм. Джон Уотсон вважав, що зосередитись потрібно на поведінці людини, на тому, як ми реагуємо на зовнішні подразники. І – працювати над покращенням цих самих реакцій. Втім, такий підхід мав успіх не тільки в Америці. Одним із батьків біхевіоризму вважається російський фізіолог Іван Петрович Павлов, який отримав за свої дослідження Нобелівську преміюі вивчав рефлекси до 1936 року.

Між зовнішнім подразником і реакцією на нього знаходиться дуже важлива інстанція – власне сама людина, яка реагує. Точніше – його свідомість

Незабаром стало зрозуміло, що у своєму прагненні до простоти біхевіоризм разом із водою вихлюпнув і дитину – по суті, скинувши людину до сукупності реакцій і винісши за дужки психіку як таку. І наукова думка рушила у зворотному напрямку. У 1950–1960 роки психологи Альберт Елліс (Albert Ellis) та Аарон Бек (Aaron Beck) «повернули психіку на місце», справедливо вказавши, що між зовнішнім подразником і реакцією на нього знаходиться дуже важлива інстанція – власне сама людина, яка реагує. Точніше – його свідомість. Якщо психоаналіз поміщає витоки головних проблем у недоступне нам несвідоме, то Бек та Елліс припустили, що йдеться про невірні «когніції» – помилки саме свідомості. Знайти які хай і нелегко, але значно простіше, ніж проникнути в темні глибини несвідомого. Роботи Аарона Бека та Альберта Елліс вважаються сьогодні фундаментом когнітивно-поведінкової терапії.

Помилки свідомості

Помилки свідомості можуть бути різними. Один із простих прикладів – схильність розглядати будь-які події як ті, що мають відношення особисто до вас. Допустимо, начальник сьогодні був похмурий і привітався з вами крізь зуби. "Він ненавидить мене і напевно ось-ось звільнить" - досить типова в цьому випадку реакція. Але не обов'язково вірна. Ми не беремо до уваги обставини, про які просто не знаємо. А що, якщо у начальника хворіє дитина? Якщо він посварився із дружиною? Чи сам щойно піддався критиці на зустрічі з акціонерами? Втім, не можна, звичайно, виключати і те, що начальник і справді щось має проти вас. Але і в цьому випадку повторювати "Який жах, все зникло" - теж помилка свідомості. Набагато продуктивніше поставити питання, чи можете ви щось змінити в ситуації і якими перевагами може обернутися розставання з нинішньою роботою.

Одна з помилок свідомості – схильність сприймати всі події як особи, які стосуються нас особисто

Цей приклад наочно ілюструє «сферу дії» КБТ, яка прагне зрозуміти містерію, що діялася за дверима спальні наших батьків, а допомагає розібратися в конкретній ситуації. І цей підхід виявився дуже ефективним: «Такий науковий доказовою базоюне має жодного виду психотерапії», – підкреслює психотерапевт Яків Кочетков. Він має на увазі дослідження психолога Стефана Хофмана (Stefan G. Hofmann), що підтверджує ефективність методів КБТ 1: масштабний аналіз 269 статей, кожна з яких у свою чергу містить огляд сотень публікацій.

Витрати ефективності

«Когнітивно-біхевіоральна психотерапія та психоаналіз традиційно вважаються двома основними напрямками сучасної психотерапії. Так, у Німеччині, щоб отримати державний сертифікат спеціаліста-психотерапевта з правом оплати через страхові каси, потрібно обов'язково мати базову підготовку щодо одного з них. Гештальт-терапія, психодрама, системна сімейна психотерапія, незважаючи на свою популярність, поки що визнаються лише як види додаткової спеціалізації», – зазначають психологи Алла Холмогорова та Наталія Гаранян 2 . Практично у всіх розвинених країнах для страховиків психотерапевтична допомога та когнітивно-поведінкова психотерапія – майже синоніми. Для страхових компаній головні аргументи - науково доведена ефективність, широкий спектр застосування та порівняно невелика тривалість терапії.

З останньою обставиною пов'язана кумедна історія. Аарон Бек розповідав, що почавши практикувати КБТ, ледь не розорився. Традиційно психотерапія тривала довго, проте вже через кілька сеансів багато клієнтів заявляли Аарону Беку, що їхні проблеми успішно вирішені, а тому вони не бачать сенсу в подальшій роботі. Заробітки психотерапевта різко зменшились.

Запитання Девіду Кларку, когнітивному психотерапевту

Вас вважають одним із піонерів когнітивно-поведінкової терапії. Який шлях вона пройшла?

Думаю, що ми змогли багато покращити. Ми вдосконалили систему вимірювання ефективності терапії, зуміли зрозуміти, які компоненти важливі насамперед. Вдалося розширити сферу застосування КБТ – вона спочатку розглядалася лише як метод роботи з депресією.

Влада та страхові компанії ця терапія приваблює економічно – відносно короткий курс приносить відчутний ефект. А у чому плюси для клієнтів?

Рівно в тому самому! Вона швидко дає позитивний результат, дозволяючи не витрачати гроші на походи до терапевта багато років. Уявіть, що 5–6 сесій у багатьох випадках достатньо для відчутного ефекту. Більше того, найчастіше найзначніші зміни відбуваються саме на початку терапевтичної роботи. Це стосується, наприклад, депресії, у деяких випадках – тривожних розладів. Це не означає, що робота вже зроблена, але пацієнт починає відчувати полегшення в дуже короткий строк, а це надзвичайно важливо. Взагалі КБТ – дуже сфокусована терапія. Вона не ставить завдання покращення стану взагалі, вона працює з конкретними проблемами конкретного клієнта, чи то стрес, депресія чи щось ще.

Як вибрати терапевта, який працює методом КБТ?

Знайти того, хто пройшов сертифіковану міжнародно-визнану програму навчання. Причому таку, де передбачено супервізію: робота терапевта з досвідченим колегою. Ви не можете стати психотерапевтом, просто прочитавши книжку та вирішивши, що ви готові. Наші дослідження показують: терапевти, які проходять супервізію, працюють набагато успішніше. Російські колеги, які починали практикувати КБТ, мали регулярно їздити на Захід, адже в Росії пройти супервізію вони не могли. Але тепер найкращі з них готові стати супервізорами і допомагати поширенню нашого методу.

Спосіб вживання

Тривалість курсу КБТ може бути різною. "Вона використовується як у короткостроковому варіанті (15-20 сеансів при лікуванні тривожних розладів), так і в довгостроковому (1-2 роки у разі особистісних розладів)", - вказують Алла Холмогорова та Наталія Гаранян. Але в середньому це значно менше, ніж, наприклад, курс класичного психоаналізу. Що може сприйматися не лише як плюс, а й як мінус.

КБТ часто докоряють поверхневій роботі, уподібнюючи таблетці болезаспокійливої, яка знімає симптоми, ніяк не впливаючи на причини недуги. «Сучасна когнітивна терапія починає з роботи із симптомами, – пояснює Яків Кочетков. – Але велику роль відіграє робота з глибинними переконаннями. Просто ми не вважаємо, що з ними потрібно працювати багато років. Звичайний курс – 15–20 зустрічей, а не два тижні. І приблизно половина курсу – робота із симптомами, а половина – із причинами. До того ж робота із симптомами впливає і на глибинні переконання».

Метод експозиції полягає в контрольованому впливі на клієнта тих самих факторів, які є джерелом проблем

Ця робота, до речі, включає не тільки розмови з терапевтом, а й метод експозиції. Він полягає в контрольованому впливі на клієнта тих самих факторів, які є джерелом проблем. Наприклад, якщо людина відчуває страх висоти, то в ході курсу терапії їй неодноразово доведеться піднятися на балкон висотної будівлі. Спочатку – разом із терапевтом, а потім і самостійно, і щоразу на вищий поверх.

Інший міф походить, мабуть, із самої назви терапії: якщо вона працює зі свідомістю, то терапевт - це розумовий тренер, який не виявляє емпатії і не здатний розібратися в тому, що стосується особистих стосунків. Це не вірно. Когнітивна терапія пар, наприклад, у Німеччині визнана настільки ефективною, що має статус державної програми.

У терапії фобій застосовують експозицію до висоти: насправді або за допомогою комп'ютерної симуляціїФОТО Getty Images

Безліч методів в одному

«КБТ не універсальна, вона не витісняє та не замінює інші методи психотерапії, – каже Яків Кочетков. – Швидше, вона успішно використовує знахідки інших методів, щоразу перевіряючи їхню ефективність за допомогою наукових досліджень».

КБТ - це не одна, а безліч терапій. І практично для кожного із розладів сьогодні є свої методи КБТ. Наприклад, для розладів особистості було винайдено метод схемотерапії. «Зараз КБТ успішно застосовується у разі психозів та біполярних розладів, – продовжує Яків Кочетков. – Є ідеї, запозичені із психодинамічної терапії. А нещодавно в авторитетному журналі The Lancet вийшла стаття про використання КБТ для пацієнтів із шизофренією, які відмовилися від прийому медикаментів. І навіть у цьому випадку цей метод дає добрі результати».

Все це не означає, що КБТ остаточно утвердилася як «психотерапія №1». Має чимало критиків. Однак якщо потрібне швидке полегшення в конкретній ситуації, то 9 з 10 експертів західних країнахпорекомендують звернення до когнітивно-біхевіорального психотерапевта

1 S. Hofmann та інші. "The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses". Онлайн-публікація у журналі Cognitive Therapy and Research від 31.07.2012.

2 А. Холмогорова, Н. Гаранян «Когнітивно-біхевіоральна психотерапія» (у сб. «Основні напрямки сучасної психотерапії», Когіто-центр, 2000).

Когнітивно-поведінкова психотерапія

Перший досвід застосування поведінкової терапії ґрунтувався на теоретичних положеннях І.П. Павлова(класичне обумовлення) та Скіннера(Skinner Ст F.), ( оперантне обумовлення).

У міру того, як нові покоління лікарів застосовували поведінкові техніки, стало з'ясовуватися, що низка проблем пацієнтів набагато складніша, ніж повідомлялося в колишніх публікаціях. Обумовлення адекватно не пояснювало складний процессоціалізації та навчання. Інтерес до самоконтролюта саморегуляції в рамках поведінкової психотерапіїнаблизив «середовищний детермінізм» (життя людини визначається насамперед його зовнішнім оточенням) до реципрокного детермінізму (особистість – не пасивний продукт середовища, а активний учасник свого розвитку).

Публікація статті «Психотерапія як процес навчання» у 1961 р. Бандурою (Bandura А.) та її подальші роботи були подією для психотерапевтів, які шукають більш інтегративні підходи. Бандура представив у них теоретичні узагальнення механізмів оперантного та класичного навчання і водночас наголосив на важливості когнітивних процесів у регуляції поведінки.

Модель обумовлення людської поведінки поступилася дорогою теорії, заснованої на когнітивних процесах. Ця тенденція була очевидною у реінтерпретації систематичної десенсибілізаціїВольпе (Wolpe J.) як протиобумовлюючої техніки з погляду таких когнітивних процесів, як очікування, копінг-стратегія та уяву, що призвело до подібних специфічних напрямів терапії, як приховане моделювання (Cautela J., 1971), тренінгнавичок та вмінь. В даний час існує щонайменше 10 напрямків психотерапії, що роблять акцент на когнітивне навчанняі що підкреслюють значення того чи іншого когнітивного компонента (Beck A.T., 1976; Ellis A., 1977; Meichenbaum D., 1986). Наведемо їх загальні принципи.

1. Багато симптомів і поведінкові проблемиє наслідком прогалин у навчанні, освіті та вихованні. Щоб допомогти пацієнтові змінити неадаптивну поведінку, психотерапевт повинен знати, як відбувався психосоціальний розвиток пацієнта, бачити порушення сімейної структури та різних форм комунікації. Цей метод високоіндивідуалізований для кожного пацієнта та сім'ї. Так, у пацієнта з особистісним розладом виявляються сильно розвинені або недорозвинені поведінкові стратегії (наприклад, контроль або відповідальність), переважають одноманітні афекти (наприклад, гнів у пасивно-агресивної особистості, що рідко виражається), а на когнітивному рівні представлені ригідні та генералізовані щодо багатьох ситуацій. Ці пацієнти з дитинства фіксують дисфункціональні схеми сприйняття себе, навколишнього світу та майбутнього, що підкріплюються батьками. Психотерапевту необхідно вивчити історію сім'ї та зрозуміти, що підтримує поведінку пацієнта у дисфункціональній манері. На відміну від пацієнтів, які мають діагноз 1-ї осі, в осіб з особистісними розладами складніше формується «доброякісна» альтернативна когнітивна система.
2. Є тісні взаємини між поведінкою та середовищем. Відхилення у нормальному функціонуванні підтримуються переважно підкріпленням випадкових подій серед (наприклад, стиль виховання дитини). Виявлення джерела порушень (стимулів) - важливий етапметоду. Це вимагає функціонального аналізу, тобто детального дослідження поведінки, а також думок та відповідей у ​​проблемних ситуаціях.
3. Порушення поведінки є квазізадоволенням базових потреб у безпеці, належності, досягненні, свободі.
4. Моделювання поведінки є одночасно навчальний та психотерапевтичний процес. К-п. п. використовує досягнення, методи та техніки класичного та оперантного навчання за моделями, когнітивного навчання та саморегуляції поведінки.
5. Поведінка пацієнта, з одного боку, та його думки, почуття та його наслідки - з іншого, надають друг на друга взаємний вплив. Когнітивне не є першоджерелом чи причиною неадаптивної поведінки. Думки пацієнта так само впливають з його почуття, як почуття - на думки. Думкові процеси та емоції розглядаються як дві сторони однієї медалі. Роздуми - лише ланка, часто навіть не основна, в ланцюзі причин. Наприклад, коли психотерапевт намагається визначити ймовірність рецидиву уніполярної депресії, він може зробити більш точне передбачення, якщо зрозуміє, наскільки критичний чоловік пацієнта замість того, щоб спиратися на когнітивні показники.
6. Когнітивне може розглядатися як сукупність когнітивних подій, когнітивних процесів та когнітивних структур. Термін «когнітивні події» відноситься до автоматичних думок, внутрішнього діалогу та образів. Не означає, що людина постійно веде розмову із собою. Швидше можна сказати, що поведінка людини здебільшого неосмислена, автоматична. Ряд авторів кажуть, що воно йде «за сценарієм». Але трапляються випадки, коли автоматизм переривається, людині необхідно ухвалити рішення в умовах невизначеності, тоді і «включається» внутрішнє мовлення. У когнітивно-біхевіористській теорії вважається, що її зміст може вплинути на почуття та поведінку людини. Але, як було зазначено, те, як людина почувається, поводиться і взаємодіє з оточуючими, також може суттєво впливати на його думки. Схема - когнітивна репрезентація минулого досвіду, негласні правила, що організовують та спрямовують інформацію, що стосуються особистості самої людини. Схеми впливають на процеси оцінки подій та процеси пристосування. Через таку важливість схем основним завданням когнітивно-поведінкового психотерапевта є допомога пацієнтам у розумінні того, як вони тлумачать реальність. У цьому плані К.-п. п. працює у конструктивістському ключі.
7. Лікування активно залучає пацієнта та сім'ю. Одиницею аналізу у К.-п. п. в даний час є приклади відносин у сім'ї та спільні для членів сім'ї системи переконань. Понад те, К.-п. п. також зацікавилася тим, як приналежність до певних соціальних та культурних груп впливає на системи переконань та поведінку пацієнта, включає практику альтернативної поведінки на психотерапевтичному занятті та в реальному середовищі, передбачає систему навчальних домашніх завдань, активну програму підкріплень, ведення записів та щоденників, тобто методика психотерапії структурована.
8. Прогноз і результативність лікування визначаються в параметрах поліпшення поведінки, що спостерігається. Якщо раніше поведінкова психотерапія ставила основним своїм завданням усунення або виключення небажаної поведінки або відповіді (агресії, тиків, фобії), то в даний час акцент зміщений на навчання пацієнта позитивному поведінці (впевненість у собі, позитивне мислення, досягнення цілей і т. д.), активізацію ресурсів особистості та її оточення. Іншими словами, відбувається зміщення з патогенетичного на саногенетичний підхід.

К-п. п. (моделювання поведінки) одна із провідних напрямів психотерапії США, Німеччини та інших країнах, входить у стандарт підготовки лікарів-психіатрів.

Моделювання поведінки - метод, який легко застосовується в амбулаторних умов, він орієнтований проблему, його частіше називають навчанням, що приваблює клієнтів, які б хотіли іменуватися «пацієнтами». Він стимулює до самостійного вирішення проблем, що є дуже важливим для пацієнтів з прикордонними розладами, в основі яких нерідко лежить інфантилізм. Крім того, багато прийомів К.-п.п. представляють конструктивні копінг-стратегії, допомагаючи пацієнтам набути навичок адаптації у соціальному середовищі.

К-п. п. відноситься до короткострокових методів психотерапії. Вона інтегрує когнітивні, поведінкові та емоційні стратегії змін особистості; підкреслює вплив когніцій та поведінки на емоційну сферута функціонування організму у широкому соціальному контексті. Термін «когнітивний» використовується тому, що порушення емоцій та поведінки нерідко залежать від помилок у пізнавальному процесі, дефіциту у мисленні. До «когніцій» входять переконання, установки, інформація про особистість та середовище, прогнозування та оцінка майбутніх подій. Пацієнти можуть неправильно інтерпретувати життєві стреси, судити себе надто суворо, дійти неправильних висновків, мати негативні уявлення. Когнітивно-поведінковий психотерапевт, працюючи з пацієнтом, застосовує та використовує логічні прийоми та поведінкові техніки для вирішення проблем спільними зусиллями психотерапевта та пацієнта.

К-п. п. знайшла широке застосуванняпри лікуванні невротичних та психосоматичних розладів, адиктивної та агресивної поведінки, нервової анорексії.

Тривога може бути нормальною та адаптивною відповіддю на безліч ситуацій. Здатність розпізнавати загрозливі події та уникати їх є необхідним компонентом поведінки. Деякі страхи зникають без будь-якого втручання, але існуючі фобії можуть оцінюватися як патологічна відповідь. Тривожні та депресивні розлади нерідко пов'язані з псевдовосприйняттям навколишнього світу та вимогами середовища, а також жорсткими установками по відношенню до себе. Депресивні пацієнти оцінюють себе як менш здатні, ніж здорові особи, у зв'язку з такими когнітивними помилками, як «селективна вибірка», «надузагальнення», «принцип все чи нічого», мінімізація позитивних подій.

p align="justify"> Поведінкова психотерапія служить засобом вибору при обсесивно-фобічних розладах і за необхідності доповнюється фармакотерапією транквілізаторами, антидепресантами, бета-блокаторами.

Наступні поведінкові лікувальні ціліздійснюються у пацієнтів із обсесивно-фобічними розладами: повна елімінація або редукція нав'язливої ​​симптоматики (думки, побоювання, дії); переведення її в соціально прийнятні форми; усунення індивідуальних факторів (почуття малоцінності, нестача впевненості), а також - порушень контактів по горизонталі чи вертикалі, потреби у контролі з боку значущого мікросоціального оточення; усунення вторинних проявівхвороб, таких як соціальна ізоляція, шкільна дезадаптація.

К-п. п. при нервовій анорексії має такі коротко- і довгострокові лікувальні цілі. Короткострокові цілі: відновлення преморбідної ваги тіла як необхідної умови для психотерапевтичної роботи, а також відновлення нормальної харчової поведінки. Довгострокові цілі: створення позитивних установок або розвиток альтернативних інтересів (інших, ніж дотримання дієти); оновлення поведінкового репертуару, що поступово замінює анорексічну поведінку; лікування фобії або страху втрати контролю над вагою, порушень схеми тіла, що полягає у здатності та потребі розпізнавати власне тіло; усунення невпевненості та безпорадності в контактах, щодо статеворольової ідентичності, а також проблем відокремлення від батьківського дому та прийняття ролі дорослого. Це ключові завдання психотерапії, які призводять не тільки до змін ваги (симптомоцентрований рівень), а й до вирішення психологічних проблем(Особистісно-центрований рівень). Поширено наступний алгоритм психотерапевтичних заходів: когнітивно-орієнтована поведінкова психотерапія спочатку в індивідуальній формі. Вона складається з прийомів самоконтролю, шкалювання цілей, тренінгу впевненої поведінки, тренінгу вирішення проблем, підписання контрактів щодо відновлення ваги, прогресуючої м'язової релаксації Джекобсона. Потім пацієнт включається до групову психотерапію. Практикується інтенсивна підтримуюча психотерапія. Паралельно з цим проводиться системна сімейна психотерапія.

Адиктивна поведінка може бути оцінена в термінах позитивних (позитивне підкріплення) та негативних наслідків (негативне підкріплення). Під час проведення психотерапії визначається розподіл обох видів підкріплень в оцінці психічного статусу пацієнта. Позитивне підкріплення включає задоволення від прийому психоактивної речовини, пов'язані з ним приємні враження, відсутність неприємних симптомівабстиненції в початковий період прийому речовин, підтримка через наркотики соціальних контактів із ровесниками, іноді умовну приємність ролі хворого. Негативні наслідкиАдиктивна поведінка - найчастіша причина звернення до фахівця. Це поява фізичних скарг, погіршення когнітивних функцій. Для включення такого пацієнта до лікувальної програми необхідно знайти «замінну поведінку» без прийому психоактивних речовин або інших видів девіантної поведінки. Об `єм психотерапевтичних втручаньзалежить від розвитку соціальних навичок, ступеня виразності когнітивних спотворень та когнітивного дефіциту.

Цілі К.-п. п. надаються таким чином:

1) проведення функціонального поведінкового аналізу;

2) зміна уявлень себе;

3) корекція дезадаптивних форм поведінки та ірраціональних установок;

4) розвиток компетентності у соціальному функціонуванні.

Поведінковий та проблемний аналіз вважається найважливішою діагностичною процедурою у поведінковій психотерапії. Інформація повинна відображати наступні моменти: конкретні ознаки ситуації (що полегшують умови для поведінки-мішені); очікування, встановлення, правила; поведінкові прояви (моторика, емоції, когніції, фізіологічні змінні, частота, дефіцит, надлишок, контроль); тимчасові наслідки (короткострокові, довгострокові) з різною якістю (позитивні, негативні) та з різною локалізацією (внутрішні, зовнішні). Допомога у зборі інформації надає спостереження за поведінкою в природних ситуаціях та експериментальних аналогіях (наприклад, рольової гри), а також вербальні повідомлення про ситуації та їх наслідки.

Мета поведінкового аналізу - функціональний та структурно-топографічний опис поведінки. Поведінковий аналіз допомагає здійснити планування терапії та її перебіг, а також враховує вплив на поведінку мікросоціального оточення. При проведенні проблемного та поведінкового аналізу існує кілька схем. Перша та найбільш відпрацьована полягає в наступному: 1) описати детальні та залежні від поведінки ситуативні ознаки. Вулиця, будинок, школа – це надто глобальні описи. Необхідне тонше диференціювання; 2) відобразити поведінкові та відношення до життя очікування, встановлення, визначення, плани та норми; всі когнітивні аспекти поведінки у теперішньому, минулому та майбутньому. Вони нерідко приховані, тому на першому сеансі їх важко знайти навіть досвідченому психотерапевту; 3) виявити біологічні фактори, що виявляються через симптоми або поведінка, що відхиляється; 4) спостерігати моторні (вербальні та невербальні), емоційні, когнітивні (думки, картини, сни) та фізіологічні поведінкові ознаки. Глобальне позначення (наприклад, страх, клаустрофобія) є малозастосовним для подальшої психотерапії. Необхідний якісний та кількісний опис ознак; 5) оцінити кількісні та якісні наслідки поведінки.

Іншим варіантом функціонального поведінкового аналізу є складання мультимодального профілю (Лазарус (Lazarus А. А.)) – специфічно організований варіант системного аналізу, що проводиться за 7 напрямками - BASIC-ID (за першими англійським буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведінка, афект, відчуття, уявлення, когніції, інтерперсональні відносини, ліки та біологічні чинники). У практиці це необхідно для планування варіантів психотерапії і для навчання лікарів-психотерапевтів-початківців методам К.-п. п. Використання мультимодального профілю дозволяє краще увійти до проблеми пацієнта, співвідноситься з багатоосьовою діагностикою психічних розладів, дає можливість одночасно намітити варіанти психотерапевтичної роботи (див. Мультимодальна психотерапія Лазаруса).

У роботі над типовою проблемоюнеобхідно поставити пацієнтові серію питань для прояснення наявних труднощів: чи правильно пацієнт оцінює події? Чи є очікування пацієнта реалістичними? Чи не заснована думка пацієнта на хибних висновках? Чи адекватна в цій ситуації поведінка пацієнта? Чи є насправді проблема? Чи зумів пацієнт знайти всі можливі рішення? Таким чином, питання дозволяють побудувати психотерапевту когнітивно-поведінкову концепцію, через що пацієнт зазнає труднощів у тій чи іншій галузі. У результаті інтерв'ю, зрештою, завдання психотерапевта полягає у виборі однієї чи двох ключових думок, установок, поведінки для психотерапевтичного втручання. Перші сеанси зазвичай націлені на приєднання до пацієнта, ідентифікацію проблеми, подолання безпорадності, вибір пріоритетного напряму, виявлення зв'язку між ірраціональним переконанням та емоцією, з'ясування помилок у мисленні, визначення зон можливої ​​зміни, включення пацієнта до когнітивно-поведінкового підходу.

Завдання когнітивно-поведінкового психотерапевта – зробити пацієнта активним учасником процесу на всіх його етапах. Одне із фундаментальних завдань К.-п. п. - встановлення партнерських відносин між пацієнтом та психотерапевтом. Ця співпраця відбувається у формі терапевтичного договору, в якому психотерапевт та пацієнт погоджувалися разом працювати над усуненням симптомів чи поведінки останнього. Така спільна діяльність має щонайменше 3 цілі: по-перше, вона відображає впевненість, що обидва мають досяжні цілі на кожному етапі лікування; по-друге, взаєморозуміння зменшує опірпацієнта, що виникає нерідко як наслідок сприйняття психотерапевта агресором або його ідентифікації з батьком, якщо він намагається контролювати пацієнта; по-третє, договір допомагає попередити нерозуміння між двома партнерами. Недолік мотивів поведінки пацієнта може змусити психотерапевта рухатися наосліп або призвести першого до помилкових висновків щодо тактики психотерапії та її зриву.

Оскільки К.-п. п. є короткостроковим методом, необхідно ретельно використовувати цей обмежений час. Центральна проблема «психотерапевтичного навчання» – визначення мотивації пацієнта. Для посилення мотивації до лікування враховуються такі принципи: спільне визначення цілей та завдань психотерапії. Важливо працювати тільки над тими рішеннями та зобов'язаннями, які вербалізуються через “Я хочу”, а не “Я хотів би”; складання позитивного плану дій, його досяжність кожному за пацієнта, ретельне планування етапів; прояв психотерапевтом інтересу до особистості пацієнта та його проблеми, підкріплення та підтримка найменшого успіху; посиленню мотивації та відповідальності за свій результат сприяє «порядок денний» кожного заняття, аналіз досягнень та невдач на кожному етапі психотерапії. Під час підписання психотерапевтичного контрактурекомендується записати план або повторити його, використовуючи прийоми позитивного підкріплення, повідомляючи, що це хороший план, який сприятиме здійсненню бажань та одужанню.

На початку кожного заняття під час інтерв'ю спільними зусиллями ухвалюється рішення, який перелік проблем буде порушено. Формуванню відповідальності за свій результат сприяє «порядок денний», завдяки якому вдається послідовно опрацьовувати психотерапевтичні «мішені». «Порядок денний» зазвичай починається з короткого огляду досвіду пацієнта з останнього заняття. Вона включає Зворотній зв'язокпсихотерапевта щодо домашніх завдань. Потім пацієнта стимулюють висловлюватись, над якими проблемами він хотів би працювати на занятті. Іноді психотерапевт сам пропонує теми, які вважає за доцільне включити до «порядку денного». Після закінчення заняття підсумовуються (іноді письмово) найбільш важливі висновкипсихотерапевтичного сеансу, аналізується емоційний стан пацієнта Спільно з ним визначається характер самостійної домашньої роботи, завданням якої є закріплення знань чи умінь, отриманих на занятті.

Поведінкові прийоми орієнтовані на конкретні ситуаціїта дії. За контрастом із строгими когнітивними прийомами поведінкові процедури націлені на те, як діяти або як справлятися з ситуацією, а не як її сприймати. Когнітивно-поведінкові техніки засновані на зміні неадекватних стереотипів мислення, уявлень, якими особистість реагує на зовнішні події, що часто супроводжуються тривогою, агресією або депресією. Одне з важливих завдань кожної поведінкової техніки - змінити дисфункціональне мислення. Наприклад, якщо на початку терапії пацієнт повідомляє, що його нічого не тішить, а після проведення поведінкових вправзмінює цю установку на позитивну, то завдання виконане. Поведінкові зміни часто виникають як наслідок когнітивних змін.

Найбільш відомими є такі поведінкові та когнітивні прийоми: реципрокна інгібіція; методика повені; імплозія; парадоксальна інтенція; методика викликаного гніву; метод "стоп-кран"; використання уяви, прихованого моделювання, тренінгу самоінструкцій, методів релаксаціїодночасно; тренінг упевненої поведінки; методи самоконтролю; самоспостереження; прийом шкалювання; дослідження загрозливих наслідків (декатастрофізація); переваги і недоліки; опитування показань свідків; дослідження вибору (альтернатив) думок та дій; парадоксальні прийоми та ін.

Сучасна К.-п. п., підкреслюючи значимість принципів класичного та оперантного навчання, не обмежується ними. У Останніми рокамивона абсорбує також положення теорії переробки інформації, комунікації і навіть великих систем, унаслідок чого модифікуються та інтегруються методики та техніки цього напряму у психотерапії.

Основні принципи когнітивно-біхевіоральної терапії

1. Поведінка клієнта, з одного боку, та її думки, почуття, психологічні процеси та його наслідки - з іншого - надають друг на друга взаємний вплив. Як сказав Бандура (Bandura, 1978), поведінка "двосторонньо детермінована". Теорія КБТ свідчить, що когнітивне перестав бути першоджерелом чи причиною неадаптованого поведінки. Думки клієнта так само впливають на його почуття, як почуття - на думки. КБТ розглядає розумові процеси та емоції як дві сторони однієї медалі. Думкові процеси – лише ланка, часто навіть не основна – у ланцюзі причин. Наприклад, коли психотерапевт намагається визначити ймовірність рецидиву уніполярної депресії, може зробити більш точне передбачення, якщо зрозуміє, наскільки критичний чоловік клієнта, замість спиратися на когнітивні показники (Hooley et al., 1986).

2. Когнітивне може розглядатися як сукупність когнітивних подій, когнітивних процесів та когнітивних структур. Термін "когнітивні події" відноситься до автоматичних думок, внутрішнього діалогу та образів. Хочу зазначити, що це не означає, що людина постійно веде розмову із собою. Швидше можна сказати, що поведінка людини здебільшого неосмислена, автоматична. Абельсон (Abelson, 1976), Лангер (Langer, 1978) та Торнгейт (Thomgate, 1976) кажуть, що воно йде "за сценарієм". Але бувають випадки, в яких автоматизм переривається, коли людині необхідно ухвалити рішення в умовах невизначеності, в цих випадках і "включається" внутрішнє мовлення. У когнітивно-біхевіоральної теорії вважається, що її зміст може впливати на почуття та поведінку людини. Але, як було зазначено, те, як людина почувається, поводиться і взаємодіє з оточуючими, також може суттєво впливати на його думки. Відповідно до теорії КБТ, когнітивні причини (так звані "ірраціональні" переконання, когнітивні помилки або особливі думки) не викликають емоційних розладів або неадаптивної поведінки. Такий погляд скоріше вважається спрощенням, яке не відповідає науковим даним. Когнітивне – лише частина складної системи взаємодіючих процесів. Когнітивні події є лише однією стороною сукупності когнітивного. Існують ще й когнітивні процеси. Соціальна, когнітивна та вікова психологія багато зробили для опису когнітивних процесів, зокрема, помилки підтвердження, евристичного мислення та метакогніцій. (Повніший опис цих когнітивних процесів можна знайти в наступних джерелах. Meichenbaum & Gilmore, 1984; Hollon & Kriss, 1984; Taylor & Crocker, 1981)). Якщо говорити коротко, помилка підтвердження має місце у тих випадках, коли людина суворо дотримується певних поглядів на себе і на навколишній світ, рідко звертаючи увагу на факти, що спростовують правоту цих поглядів. Евристичне мислення - це використання "звичного мислення" у випадках, коли необхідно ухвалити рішення в умовах невизначеності (наприклад, описане Тверським і Канеманом (Tversky & Kahneman, 1977) евристичне мислення за принципом доступності та за принципом репрезентативності). Більше того, емоційний стан людини (наприклад, депресія, тривожність тощо) може вплинути на конкретні евристичні приклади минулого і по-своєму їх пофарбувати. Людина не просто реагує на події, вона спирається на різні готові приклади з минулого залежно від свого настрою в даний момент. Таким чином, емоції клієнта впливають на те, яку інформацію він вибере як посібник до дії, які зробить висновки та які пояснення своїй поведінці запропонує. Метакогніцій – це процеси саморегуляції та їх обмірковування. Психотерапевт допомагає клієнту розвинути в собі здатність "помічати", "схоплювати", "переривати" та "відслідковувати" свої думки, почуття та поведінку. Крім того, психотерапевт повинен переконатися в тому, що при позитивних змінах у своїй поведінці, клієнт усвідомлює те, що він сам їх здійснив. І, нарешті, КБТ наголошує на провідній ролі когнітивних структур чи схем. Вихідно велике значення приписувалося когнітивним подіям, але поступово акцент перемістився на схеми, концепція яких, як зауважив Бартлетт (Bartlett, 1932), була запозичена з теорії обробки інформації. Схеми - це когнітивна репрезентація минулого досвіду, що впливає на сприйняття досвіду сьогоднішнього і допомагає систематизувати нову інформацію (Goldfried, 1988; Neimeyer & Feixas, 1990). Сафран і Сегал (Safran & Segal, 1990) кажуть, що схеми найбільше схожі на негласні правила, організують і спрямовують інформацію, що стосуються особистості самої людини. Схеми впливають на процеси оцінки подій та процеси пристосування (Meichenbaum, 1977).

3. У силу такої важливості схем основним завданням когнітивно-біхевіорального психотерапевта є допомога клієнтам у розумінні того, як вони будують та тлумачать реальність. У цьому плані КБТ працює у конструктивістському ключі. Психотерапевт також допомагає клієнтам побачити, як вони ненавмисно відбирають з інформаційного потоку лише те, що підтверджує вже існуючі у них уявлення про себе і навколишній світ. Когнітивно-біхевіоральна теорія підтримує інтерактивне уявлення про поведінку (Coyne & Gotlib, 1983; Kiesler, 1982; Wachtel, 1982). Наприклад, люди з хронічною депресієючасто поводяться так, що від них відвертаються оточуючі, і це зайвий раз підтверджує сформовану у них переконаність у своїй знедоленості і показує, що їхній страх самотності має під собою ґрунт. Тому коли хворий на депресію стверджує, що його "ніхто не любить", це швидше точний описніж когнітивне спотворення. Однак при цьому він не розуміє, що сам мимоволі викликав таке ставлення до себе. Завданням психотерапевта у разі допомогти клієнту розірвати порочне коло. Оскільки КБТ стоїть на конструктивістських позиціях, вона вважає, що існує " єдина реальність " чи що завдання психотерапевта є навчити клієнта чи виправити його неправильні уявлення (такі, як помилки мислення чи ірраціональні думки). Скоріше, КБТ визнає існування "множинних реальностей", як у фільмі Куросави "Расемон". Загальне завдання клієнта та психотерапевта полягає в тому, щоб зрозуміти, як клієнт створює ці реальності і якою ціною він за це розплачується. Більше того, необхідно відповісти на запитання: чи хоче він платити своїми емоціями та стосунками з іншими людьми? Що він втрачає, продовжуючи дотримуватися своїх поглядів на себе і світ? На ці питання відповідають не абстрактно, але експериментуючи з емоціями під час психотерапевтичних сеансів, створюючи те, що Александер і Френч назвали коректуючим емоційним досвідом (Alexander & French, 1946). Разом із клієнтом розглядаються можливості зміни особистісних побудов та поведінки. Крім того, під час сеансів велика увагаприділяється розгляду перешкод, які можуть стати на шляху змін.

4. Сьогоднішній варіант КБТ має розбіжності з психотерапевтичними підходами, що стоять на позиціях раціоналізму та об'єктивізму. Як зауважили Неймейєр (Neimeyer, 1985) та Махоні (Mahoney, 1988) при раціоналістичному підході клієнт повинен відстежувати та коригувати "неправильні" або "ірраціональні" переконання. Психотерапевт допомагає йому виробити правильніший і об'єктивніший погляд на реальність за допомогою логічного заперечення, інструкцій та збору емпіричних доказів, що піддають невірні переконання клієнта перевірці реальністю. На противагу цьому, КБТ, будучи феноменологічно орієнтованою галуззю психотерапії, намагається вивчити думку клієнта з допомогою недирективних рефлексивних способів. Психотерапевт намагається подивитися на світ очима клієнта, замість того, щоб заперечувати чи піддавати інтерпретації його думки. Основний спосіб досягнення цієї мети такий: психотерапевт "вибирає" з промови клієнта ключові слова та фрази і повторює їх із запитальної інтонацій, але не спотворюючи сенсу. Психотерапевт також може використовувати отриману від клієнта інформацію про його минуле та поведінку під час психотерапевтичних сеансів для того, щоб допомогти клієнту розібратися у своїх почуттях.

5. КБТ надає велике значенняпроцесів співробітництва та відкриття. Показником хорошої роботи психотерапевта є ситуація, коли клієнт раніше за нього встигає запропонувати варіант відповіді на будь-яке питання. Психотерапевт допомагає клієнту зібрати інформацію (наприклад, про зміни проблеми залежно від ситуації), а потім запитує, що можна було зробити інакше. Якщо клієнт каже: "Я не знаю", - психотерапевт вторить йому: "Я теж не знаю. Давайте подумаємо, як можна дізнатися". Говорячи " ми " , залучаючи клієнта до співробітництва, психотерапевт хіба що пропонує клієнту розділити відповідальність, даючи йому сили самому працювати з своєї проблемою. Мета КБТ – допомогти клієнту стати своїм власним психотерапевтом. Для того, щоб досягти цієї мети, психотерапевт не повинен бути дидактичним. За такої позиції психотерапевта клієнт починає експериментувати зі своїми переконаннями, думками та припущеннями, перевіряючи їхню правильність, поступово переходячи до експериментів з новими видами поведінки. Деяким пацієнтам потрібен розгорнутий поведінковий тренінг (наприклад, моделювання, репетиції, рольові ігри), перш ніж вони зможуть перейти до таких експериментів.
6. Надзвичайно важливим для КБТ є запобігання рецидивам. Його важливість була початково підкреслена Марлаттом і Гордоном (Marian. & Gordon, 1985) при роботі з алкоголіками та наркоманами, проте запобіганню рецидивів надається велике значення

У КБТ загалом. Психотерапевти разом із клієнтами розглядають ситуації пов'язкового ступеня ризику, у яких може статися рецидив, і навіть розбирають думки і почуття клієнта, які можуть призвести до зриву. З ними також виконується робота під час психотерапевтичних сеансів (наприклад, див.: Meichenbaum, 1985). Когнітивно-біхевіоральні терапевти вважають, що клієнти, як вчені, навчаються на помилках та невдачах. Без невдач не було руху вперед. Коротко кажучи, психотерапевти допомагають клієнтам подивитися на невдачі та розчарування як на уроки та випробування, а не як на катастрофи. Когнітивно-біхевіоральний психотерапевт служить провідником надії, борючись із занепадницьким настроєм і безнадійністю, безпорадністю та вразливістю, з якими клієнти до нього приходять (Frank, 1974). Він може навіть сказати клієнту, що симптоми - це хороший знак, що показує, що у клієнта все гаразд із почуттями: "Зважаючи на все, що Вам довелося пережити, я не дивуюся, що Ви пригнічені (занепокоєні, розлючені). Я стривожився" б, якби це було не так”. Іншими словами, для процесу зміни поведінки істотно не те, що клієнт пригнічений, тривожний або розлютований (все це - нормальні реакції на мінливості життя), а скоріше те, як він ставиться до цих емоційних реакцій. У когнітивно-біхе-віоральній терапії використовується весь спектр прийомів когнітивного реструктурування: соціальне порівняння, парадоксальні техніки, рефреймінг тощо.

7. Усі ці техніки ефективні лише у тих відносин співробітництва. Відносини, що склалися між клієнтом та психотерапевтом, надзвичайно важливі для досягнення позитивних результатів. Сафран і Сегал (Safran & Segal, 1990) нещодавно зробили огляд літератури, в якій розглядаються різні змінні, що впливають на результат психотерапії, і переконливо довели, що відносини в процесі психотерапії значно впливають на її результат, ніж спеціальні технічні фактори (співвідношення 45% до 15%). Когнітивно-біхевіоральні психотерапевти приділяють багато уваги встановленню та підтримці відносин співпраці з клієнтом. Для них дуже важливо, щоб під час сеансів існувала атмосфера теплоти, емпатії, емоційного "співзвучності", прийняття та довірливості. Психотерапевтичні відносини в ідеалі - зразок для побудови відносин поза кабінетом психотерапевта. Відносини із психотерапевтом дають клієнту мужність змінюватися. Більше того, як відзначають Мейхенбаум і Терк (Meichenbauin & Turk, 1987), такі відносини стають важливим чинником, що допомагає подолати опір клієнта. Це надзвичайно важливо, оскільки відповідно до наявних даних 70% пацієнтів відмовляються від психотерапії після 4-го сеансу (Phillips, 1986). Як зауважили Сафран і Сегал (Safran & Segal, 1990, р. 35), КБТ визнає "нерозривність зв'язку між психотерапевтичними техніками, особистими якостями психотерапевта та його відносинами з клієнтом. Дуже часто психотерапія стає занадто дидактичною, більше нагадуючи елементарну логіку. При такому підході у клієнта немає можливості зрозуміти свій погляд на речі і поекспериментувати з новим ставленням до них, спробувати створити інше уявлення про реальність і обміркувати його можливі наслідки. самому собі стає результатом поведінкових змін та їх наслідків.

8. Все це пов'язано з великим емоційною напругою. Емоції грають у КБТ дуже важливу роль. На думку Грінберга та Сафрана (Greenberg & Safran, 1986), емоціям у психотерапії часто приділяють надто мало уваги. КБТ вважає, що емоції надзвичайно важливі для розуміння когнітивних структур і схем клієнтів. Так само, як Фрейд вважав емоції "королівською дорогою до несвідомого", ми вважаємо емоції "королівською дорогою" до особистісних схем. Існує безліч способів "достукатися" до емоцій клієнта; тут ми торкнемося лише використання перенесення. У спілкуванні з психотерапевтом клієнти часто використовують емоційні зразки, що сформувалися у спілкуванні зі значущими людьмив минулому. Психотерапевт як учасник-спостерігач цих відносин обговорює їх із клієнтом. Тут одиницею аналізу стають не автоматичні думки чи спосіб мислення, а манера, у якій пацієнт взаємодіє із психотерапевтом. Психотерапевт разом із клієнтом досліджує як емоції, що виникають у процесі психотерапії, так і різноманітні фактори, що призвели до сьогоднішніх емоційних проблем. В двох словах. КБТ допомагає клієнту осмислити його поведінку. У результаті клієнт починає розуміти, що він не збожеволів, що його переконання не є патологічними, як кажуть деякі теоретики (Weiss & Sampson, 1986). Ми намагаємося привести клієнта до усвідомлення того, що наявність у нього певних переконань цілком зрозуміла через те, що йому довелося пережити, але що на даний момент ці переконання, будучи перенесеними на нові життєві обставини, перетворилися на перешкоду на шляху досягнення його цілей. Як кажуть психотерапевти системної орієнтації, вирішення проблем, які клієнт, часто самі є частиною проблем. КБТ вважає, що осмислення того, що відбувається клієнтом, має оцінюватися не з точки зору його правильності, а з точки зору його придатності з урахуванням обставин. Неймейєр і Фей-ксас (Neimeyer & Feixas, 1990) помітили, що з конструктивістському підході придатність системи смислів адаптації цікавить психотерапевта більше, ніж її правильність. Тейлор і Браун (Taylor & Brown, 1988) виявили, що мотивоване мислення (прихильність до ілюзій, заперечення існування проблеми, позитивний погляд на себе і на навколишнє) часто є адаптивним. Це здається вірним і до ілюзорних переконань, які не виливаються у важливі дії. Там, де бездіяльність не шкодить, мотивоване мислення може мати адаптивний характер (Kunda, 1990). У когнітивно-біхевіоральній терапії не прийнято безперервно атакувати переконання клієнта, оскільки це може призвести до "застрягання" на них (Kmglansky, 1990). Психотерапевт, який хоче допомогти клієнту змінити переконання, повинен йти "манівцями". Є різні способизробити емоційно забарвлені переконання відкритими для змін: можна зробити клієнта своїм соратником, зменшити його захисні реакції, а можна показати йому його переконання у перебільшеному вигляді, щоб отримати його реакцію. Процес змін зазвичай буває насичений "гарячими" когніціями (Zajonc & Markus, 1984). "Холодні" когніції - надання інформації, оспорювання, логіка - рідко допомагають змінити переконання, яких клієнт наполегливо дотримується, і поведінка, що їх супроводжує (Meichenbaum & Turk, 1987).

Когнітивно-біхевіоральна (когнітивно-поведінкова) терапія - це вид психотерапії. Ця форма психотерапії змінює спосіб мислення, щоб змінити настрій та поведінку. Вона виходить з ідеї, що негативні дії чи почуття — результат поточних спотворених спостережень чи думок, а чи не несвідомих з минулого.

КБТ - суміш когнітивного та біхевіористського підходу. Когнітивна терапія фокусується на вашому настрої та думках. Біхевіоральна терапія- На діях і поведінці. Терапевт, практикуючий комплексний підхідпрацює з вами над структурованою установкою. Ви та ваш терапевт працюєте над тим, щоб виділити конкретні моделі негативних думок та поведінкових реакцій на складні чи стресові ситуації.

Лікування включає розробку більш збалансованих і конструктивних способів реагування на стресори. В ідеалі ці нові способи мають допомогти мінімізувати чи усунути тривожну поведінку чи хворобу.

Принципи КБТ можуть бути застосовані і поза офісу терапевта. Наприклад, у КБТ онлайн: використовуються принципи КБТ, щоб допомогти впоратися із симптомами депресії та тривоги.

Як КБТ працює

КБТ — більш короткостроковий підхід, ніж психоаналітична та психодинамічна терапія. Інші типи терапії можуть вимагати кілька років для відкриття пацієнта та його лікування. КБТ часто передбачає лише 10-20 сеансів.

Сесії дають змогу виявити поточні життєві ситуації, які можуть бути причиною або сприяти депресії. Ви і ваш терапевт шукаєте патерни чи моделі мислення, які ведуть до депресії.

Ця терапія відрізняється від психоаналізу. Він же включає роботу з вашим минулим, щоб знайти джерела проблем, які стоять перед вами.

Вас можуть попросити вести щоденник як частину КБТ. Журнал передбачає, що ви записуєте якісь події та ваші реакції на них. Терапевт може допомогти вам зламати негативні патерни та реакції, наприклад:

• мислення у дусі “все чи нічого”: бачення світу у чорно-білих тонах
• відкидання позитивного досвіду, наполягання у тому, що він “не вважається” з якихось причин

• автоматичні негативні реакції: звичні лайки
• збільшення або зведення до мінімуму значення події:
• надузагальнення: робити широкі висновки з однієї події
• Персоналізація: приймати речі занадто близьке до серця або відчувати дії так, ніби вони спрямовані на тебе
• ментальний фільтр: вибір однієї негативної деталі та фіксація на ній таким чином, що реальність затемнюється

Ви та ваш лікар можете використовувати щоденник настрою, щоб допомогти замістити негативні патерни поведінки чи сприйняття більш конструктивними. Це може бути здійснено за допомогою низки методів, таких як:

• контроль та модифікування спотворених думок та реакцій
• навчання точного та всебічного методу оцінки зовнішніх ситуацій та реакцій або емоційної поведінки
• практика саморефлексії

Ви можете практикувати ці методи самі або за допомогою терапевта. Як альтернативу ви можете практикуватися в контрольованих умовах, в яких ви стикаєтеся з проблемою. Ви можете використовувати ці ситуації для розвитку здатності реагувати на всі події спокійно. Інший спосіб - онлайн КБТ. Це дозволяє вам практикувати методи вдома або в офісі.

Які хвороби лікують за допомогою КБТ?

Когтивно-біхевіоральна терапія широко використовується для лікування різних захворюваньта станів у дітей, підлітків та дорослих. Ці захворювання та стани включають:

• антисоціальна поведінка (включаючи брехню, злодійство, заподіяння шкоди тваринам та людям)
• тривожні розлади
• синдром дефіциту уваги та гіперактивності
• біполярний розлад
• розлади поведінки
• депресія
• харчові розлади (переїдання, анорексія, булімія)
• стрес
• розлади особистості
• фобії
• шизофренія
• сексуальні розлади

• розлади сну
• проблеми із соціальними навичками
• зловживання алкоголем чи наркотиками

КБТ може комбінуватись з іншими способами лікування депресії.

Чи є якісь ризики?

Існує невеликий довгостроковий емоційний ризик, пов'язаний із КБТ. Але звернення до хворобливих почуттів та досвіду завжди приносить стрес! Лікування може включати ситуації, які ви раніше уникали. Наприклад, вас можуть попросити проводити більше часу в громадських місцяхякщо ви боїтеся людей. Можливо, вам доведеться протистояти смерті близької людини, яка викликала депресію.

Ці сценарії надають можливість практикувати набуті навички у стресових ситуаціях. Мета терапії - навчити вас, як справлятися з тривогою та страхом у безпечній та конструктивній манері.

Що кажуть експерти?

“Існує безліч доказів дієвості когнітивно-біхевіоральної терапії щодо конкретних проблем”, розповів нам Саймон Рего, психотерапевт медичного центруМонтефіор у Нью-Йорку. "Для інших видів терапії доказів не так багато".

Це не означає, що інші види терапії є неефективними. "Вони складніші у вивченні", стверджує Рего. "Більшість досліджень просто проводилося на базі КБТ".