20.06.2020

Наказ про переливанні крові 363. Законодавча основа Російської Федерації. Положення про позаштатного медичного експерта

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ІНСТРУКЦІЇ

З метою вдосконалення медичної допомоги населенню Російської Федерації та забезпечення якості при застосуванні компонентів крові наказую:
1. Затвердити Інструкцію із застосування компонентів крові.
2. Контроль за виконанням цього Наказу покласти на першого заступника Міністра О.І. В'ялкова.

Міністр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКА

Додаток N 1

Затверджено
Наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 25.11.2002 N 363

ІНСТРУКЦІЯ
З ЗАСТОСУВАННЯ КОМПОНЕНТІВ КРОВІ

1. Загальні положення

Переливанням (трансфузією) компонентів крові (еритроцитовмісні переносники газів крові, тромбоцитовмісні та плазмові коректори гемостазу та фібринолізу, лейкоцитовмісні та плазмові засоби корекції імунітету) є лікувальний метод, що полягає у введенні в кровоносне русло хворих (реципіно (аутодонорство), а також крові та її компонентів, що вилилася в порожнини тіла при травмах та операціях (реінфузія).
Операція переливання компонентів крові супроводжується для реципієнта наслідками, як позитивними (збільшення числа циркулюючих еритроцитів, підвищення рівня гемоглобіну при переливанні еритроцитів, купірування гострого дисемінованого внутрішньосудинного згортання при переливанні плазми свіжозамороженої, припинення спонтанної тромбоцитів. цитного концентрату), так і негативними (відторгнення клітинних та плазмових елементів крові донора, ризик вірусного та бактеріального інфікування, розвиток гемосидерозу, пригнічення кровотворення, посилення тромбогенності, алосенсибілізація, імунологічні реакції). У хворих на імунодепресію переливання клітинних компонентів крові може призвести до розвитку реакції "трансплантат проти господаря".
При переливанні цільної консервованої крові, особливо тривалих (понад 7 діб) термінів зберігання, реципієнт отримує поряд з необхідними компонентами функціонально неповноцінні тромбоцити, продукти розпаду лейкоцитів, антитіла та антигени, які можуть стати причиною посттрансфузійних реакцій та ускладнень.
В даний час утвердився принцип відшкодування конкретних компонентів крові, що бракують організму хворого, при різних патологічних станах. Показань до переливання цільної консервованої донорської крові немає, за винятком випадків гострих масивних крововтрат, коли відсутні кровозамінники або свіжозаморожена плазма, еритроцитна маса або завис. Цілісна консервована донорська кров використовується при проведенні обмінного переливання в терапії гемолітичної хвороби новонароджених.
Кров донорів на станціях переливання крові (СПК) або у відділеннях переливання крові в найближчі години (залежно від використовуваного консерванту та умов заготівлі – виїзних чи стаціонарних) після отримання повинна бути поділена на компоненти. Доцільно використовувати у лікуванні одного хворого компоненти крові, заготовлені від однієї чи мінімальної кількості донорів.
З метою профілактики посттрансфузійних ускладнень, зумовлених антигеном Келл, відділення та станції переливання крові видають для переливання в клініку еритроцитну суспензію або масу, що не містять цього фактора. Кел позитивним реципієнтам можуть бути перелиті Кел позитивні еритроцити. При переливанні коректорів плазмово-коагул

Сторінки: 1 ...

З метою вдосконалення медичної допомоги населенню Російської Федерації та забезпечення якості при застосуванні компонентів крові наказую:

Затвердити Інструкцію із застосування компонентів крові.
Контроль за виконанням цього наказу покласти на Першого заступника Міністра О.І.Вялкова

Міністр
Ю.Л.Шевченка

Додаток N 1

Інструкція
щодо застосування компонентів крові
(утв. наказом МОЗ РФ від 25 листопада 2002 р. N 363)

1. Загальні положення

Операція переливання компонентів крові супроводжується для реципієнта наслідками, як позитивними (збільшення числа циркулюючих еритроцитів, підвищення рівня гемоглобіну при переливанні еритроцитів, купірування гострого дисемінованого внутрішньосудинного згортання при переливанні плазми свіжозамороженої, припинення спонтанної тромбоцитів. цитного концентрату), так і негативними (відторгнення клітинних та плазмових елементів крові донора, ризик вірусного та бактеріального інфікування, розвиток гемосидерозу, пригнічення кровотворення, посилення тромбогенності, алосенсибілізація, імунологічні реакції). У хворих на імунодепресію переливання клітинних компонентів крові може призвести до розвитку реакції "трансплантат проти господаря".

При переливанні цільної консервованої крові, особливо тривалих (понад 7 діб) термінів зберігання, реципієнт отримує поряд з необхідними компонентами функціонально неповноцінні тромбоцити, продукти розпаду лейкоцитів, антитіла та антигени, які можуть стати причиною посттрансфузійних реакцій та ускладнень.

В даний час утвердився принцип відшкодування конкретних компонентів крові, що бракують організму хворого, при різних патологічних станах. Показань до переливання цільної консервованої донорської крові немає, за винятком випадків гострих масивних крововтрат, коли відсутні кровозамінники або свіжозаморожена плазма, еритроцитна маса або завис. Цілісна консервована донорська кров використовується при проведенні обмінного переливання в терапії гемолітичної хвороби новонароджених.

Кров донорів на станціях переливання крові (СПК) або у відділеннях переливання крові в найближчі години (залежно від використовуваного консерванту та умов заготівлі – виїзних чи стаціонарних) після отримання повинна бути поділена на компоненти. Доцільно використовувати у лікуванні одного хворого компоненти крові, заготовлені від однієї чи мінімальної кількості донорів.

З метою профілактики посттрансфузійних ускладнень, зумовлених антигеном Келл, відділення та станції переливання крові видають для переливання в клініку еритроцитну суспензію або масу, що не містять цього фактора. Кел позитивним реципієнтам можуть бути перелиті Кел позитивні еритроцити. При переливанні коректорів плазмово-коагуляційного гемостазу (всі види плазми), тромбоцитного концентрату, лейкоцитного концентрату антиген Кел не враховують.

Компоненти крові повинні переливатись тільки тій групі системи АВ0 та тій резус-приналежності, яка є у реципієнта.

За життєвими показаннями та за відсутності одногрупних за системою АВ0 компонентів крові (за винятком дітей) допускається переливання резус-негативних переносників газів крові 0(I) групи реципієнту з будь-якою іншою групою крові в кількості до 500 мл. Резус-негативна еритроцитна маса або завис від донорів групи А(II) або В(III), за вітальними показаннями можуть бути перелиті реципієнту з AB(IV) групою, незалежно від його резус-приналежності. За відсутності одногрупної плазми реципієнту може бути перелита плазма групи АВ(IV).

У всіх без винятку випадках переливання компонентів крові, що містять еритроцит, абсолютно обов'язковим є проведення до початку переливання проб на індивідуальну сумісність і на початку трансфузії - біологічної проби.

При надходженні хворого до стаціонару в плановому порядку групу крові АВ0 та резус-приналежність визначає лікар або інший фахівець, який має підготовку з імуносерології. Бланк із результатом дослідження вклеюють в історію хвороби. Лікар переписує дані результату дослідження на лицьову сторону титульного листа історії хвороби у правий верхній кут і скріплює своїм підписом. Забороняється переносити дані про групу крові та резус-приладдя на титульний лист історії хвороби з інших документів.

Хворим, які мають в анамнезі вказівку на посттрансфузійні ускладнення, вагітності, які закінчилися народженням дітей з гемолітичною хворобою новонародженого, а також хворим, які мають алоімунні антитіла, виробляють індивідуальний підбір компонентів крові у спеціалізованій лабораторії. При необхідності багаторазових трансфузій у хворих на мієлодепресію або апластичний синдром досліджують фенотип хворого з метою підбору відповідного донора.

Переливання компонентів крові має право проводити лікар або черговий лікар, який має спеціальну підготовку, під час операції - хірург або анестезіолог, який безпосередньо не бере участі в операції або наркозі, а також лікар відділення або кабінету переливання крові, спеціаліст-трансфузіолог.

Перед тим, як розпочати переливання компонентів крові, необхідно переконатися в їх придатності для переливання, ідентичності групової належності донора та реципієнта за системами АВ0 та резус. Візуально, безпосередньо лікарем, що переливає трансфузійне середовище, перевіряється герметичність упаковки, правильність паспортизації, макроскопічно оцінюється якість гемотрансфузійного середовища. Визначати придатність гемотрансфузійного середовища необхідно при достатньому висвітленні безпосередньо на місці зберігання, не допускаючи збовтування. Критеріями придатності для переливання є: для цільної крові – прозорість плазми, рівномірність верхнього шару еритроцитів, наявність чіткої межі між еритроцитами та плазмою; для свіжозамороженої плазми - прозорість при кімнатній температурі. При можливому бактеріальному забрудненні цільної крові колір плазми буде тьмяним, із сіро-бурим відтінком, вона втрачає прозорість, у ній з'являються зважені частки у вигляді пластівців або плівок. Такі гемотрансфузійні середовища переливанню не підлягають.

Забороняється переливання компонентів крові, попередньо не досліджених на ВІЛ, гепатити В та С, сифіліс.

Транспортування компонентів крові здійснюється лише медичним персоналом, який несе відповідальність за дотримання правил транспортування. Компоненти крові, щоб уникнути гемолізу під час транспортування, не повинні піддаватися переохолодженню або перегріванню. При часі транспортування менше 30 хв. вона може виконуватися з використанням будь-яких контейнерів, що забезпечують достатню ізотермічність. При тривалості транспортування понад півгодини компоненти крові повинні перебувати в ізотермічному контейнері (сумці-холодильнику). При тривалішому транспортуванні (кілька годин) або при високій температурі навколишнього середовища (вище 20°С) необхідно використання сухого льоду або акумуляторів холоду, що забезпечують ізотермічний режим у транспортному контейнері. Необхідно оберігати компоненти крові від струшування, ударів, перевертання та перегріву, клітинні компоненти – від заморожування.

Лікар, який проводить трансфузію компонентів крові, зобов'язаний, незалежно від проведених раніше досліджень і наявних записів, особисто провести наступні контрольні дослідження безпосередньо біля ліжка реципієнта:

Перевірити ще раз групу крові реципієнта за системою АВ0, звірити отриманий результат з даними в історії хвороби;
Перевірити ще раз групу крові за системою АВ0 донорського контейнера і зіставити результат з даними на етикетці контейнера;
Порівняти групу крові та резус-приналежність, позначені на контейнері, з результатами дослідження, раніше внесеними в історію хвороби та щойно отриманими.
Провести проби на індивідуальну сумісність по системах АВ0 та резус еритроцитів донора та сироватки реципієнта;
Уточнити у реципієнта прізвище, ім'я, по батькові, рік народження та звірити їх із зазначеними на титульному аркуші історії хвороби. Дані повинні збігатися, і реципієнт повинен їх наскільки можна підтвердити (крім випадків, коли переливання проводиться під наркозом чи пацієнт перебуває у несвідомому стані).
Провести біологічну пробу (див. 6).
Необхідною попередньою умовою медичного втручання є інформована добровільна згода громадянина відповідно до статті 32 "Основ законодавства Російської Федерації про охорону громадян" від 22.07.93 N 5487-1 (Відомості СНД та ЗС РФ 19.08.93, N 33, ст.13

У випадках, коли стан громадянина не дозволяє йому висловити свою волю, а медичне втручання невідкладно, питання про його проведення на користь громадянина вирішує консиліум, а при неможливості зібрати консиліум - лікар, що безпосередньо лікує (черговий), з подальшим повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичної установи.

План виконання операції переливання компонентів крові обговорюється та узгоджується з пацієнтом письмово, а при необхідності – з його близькими. Згода пацієнта оформляється відповідно до зразка, наведеного у Додатку, та підшивається до карти стаціонарного хворого або карти амбулаторного хворого.

Переливання гемотрансфузійних середовищ проводиться медичним персоналом за дотримання правил асептики та антисептики з використанням одноразових пристроїв для внутрішньовенного введення, що мають фільтр.

З метою попередження імунологічних реакцій у певного контингенту хворих (діти, вагітні, особи з імунодепресією) переливання еритроцитної маси та суспензії, тромбоцитного концентрату слід проводити з використанням спеціальних лейкоцитарних фільтрів, дозволених до клінічного застосування Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації.

Реєстраційний N 29362

Відповідно до пункту 7 частини 2 статті 9 Федерального закону від 20 липня 2012 р. N 125-ФЗ "Про донорство крові та її компонентів" (Збори законодавства Російської Федерації, 2012, N 30, ст. 4176) наказую:

Затвердити Правила клінічного використання донорської крові та (або) її компонентів, що додаються.

Міністр В. Скворцова

Правила клінічного використання донорської крові та (або) її компонентів

I. Загальні положення

1. Ці Правила встановлюють вимоги до проведення, документального оформлення та контролю клінічного використання донорської крові та (або) її компонентів з метою забезпечення ефективності, якості та безпеки трансфузії (переливання) та формування запасів донорської крові та (або) її компонентів.

2. Ці Правила підлягають застосуванню всіма організаціями, які здійснюють клінічне використання донорської крові та (або) її компонентів відповідно до Федерального закону від 20 липня 2012 р. N 125-ФЗ "Про донорство крові та її компонентів" (далі - організації).

ІІ. Організація діяльності з трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів

3. В організаціях створюється трансфузіологічна комісія, до складу якої включаються завідувачі клінічних підрозділів, завідувачі трансфузіологічного відділення або трансфузіологічного кабінету, а за відсутності їх у штаті організації - лікарі, відповідальні за організацію трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів в організації та інші фахівці.

Трансфузіологічна комісія створюється виходячи з рішення (наказу) керівника організації, де вона створена.

Діяльність трансфузіологічної комісії здійснюється на підставі положення про трансфузіологічну комісію, що затверджується керівником організації.

4. Функціями трансфузіологічної комісії є:

а) контроль за організацією трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів в організації;

б) аналіз результатів клінічного використання донорської крові та (або) її компонентів;

в) розробка оптимальних програм трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів;

г) організація, планування та контроль підвищення рівня професійної підготовки лікарів та інших медичних працівників з питань трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів;

д) аналіз випадків реакцій та ускладнень, що виникли у зв'язку з трансфузією (переливанням) донорської крові та (або) її компонентів, та розробка заходів щодо їх профілактики.

5. З метою забезпечення безпеки трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів:

а) забороняється трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів кільком реципієнтам з одного контейнера;

б) забороняється трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, не обстеженої на маркери вірусів імунодефіциту людини, гепатитів В та С, збудника сифілісу, групу крові за системою АВО та резус-приналежність;

в) при трансфузії (переливанні) донорської крові та (або) її компонентів, не підданих лейкоредукції, використовуються пристрої одноразового застосування з вбудованим мікрофільтром, що забезпечує видалення мікроагрегатів діаметром понад 30 мкм;

г) при множинних трансфузіях у осіб з обтяженим трансфузійним анамнезом трансфузія (переливання) еритроцитів, свіжозамороженої плазми і тромбоцитів проводиться з використанням лейкоцитарних фільтрів.

6. Після кожної трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів проводиться оцінка її ефективності. Критеріями ефективності трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів є клінічні дані та результати лабораторних досліджень.

ІІІ. Правила проведення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів

7. При надходженні реципієнта, який потребує проведення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, в організацію лікарем клінічного відділення організації, який пройшов навчання з питань трансфузіології, проводиться первинне дослідження групової та резус-приналежності крові реципієнта.

8. Підтверджує визначення групи крові за системою АВО та резус-приналежності, а також фенотипування за антигенами С, с, Е, е, C w , К, k та визначення антиеритроцитарних антитіл у реципієнта здійснюється в клініко-діагностичній лабораторії.

Результати підтверджуючого визначення групи крові АВО і резус-приналежності, а також фенотипування антигенами С, с, Е, е, C w , К, k і визначення антиеритроцитарних антитіл у реципієнта вносяться в медичну документацію, що відображає стан здоров'я реципієнта.

Забороняється переносити дані про групу крові та резус-приналежності до медичної документації, що відображає стан здоров'я реципієнта, організації, в якій планується проведення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів реципієнту, з медичної документації, що відображає стан здоров'я реципієнта, інших організацій , де раніше реципієнту була надана медична допомога, у тому числі що включає трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, або проводилося його медичне обстеження.

9. Реципієнтам, які мають в анамнезі посттрансфузійні ускладнення, вагітність, народження дітей з гемолітичною хворобою новонародженого, а також реципієнтам, що мають алоімунні антитіла, виробляють індивідуальний підбір компонентів крові у клініко-діагностичній лабораторії.

10. У день трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів (не раніше, ніж за 24 години до трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів) у реципієнта з вени беруть кров: 2-3 мл пробірку з антикоагулянтом та 3-5 мл у пробірку без антикоагулянту для проведення обов'язкових контрольних досліджень та проб на сумісність. Пробірки повинні бути марковані із зазначенням прізвища та ініціалів реципієнта, номера медичної документації, що відображатиме стан здоров'я реципієнта, найменування відділення, де проводиться трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, групової та резус-приналежності, дати взяття зразка крові.

11. Перед початком трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, повинен переконатися в їх придатності для переливання з урахуванням результатів лабораторного контролю, перевірити герметичність контейнера та правильність паспортизації, провести макроскопічний огляд контейнера з кров'ю та (або) її компонентами.

12. При переливанні компонентів еритроцитів донорської крові лікар, який проводить трансфузію (переливання) компонентів еритроцитів, проводить контрольну перевірку групи крові донора і реципієнта за системою АВО, а також проби на індивідуальну сумісність.

При збігу результатів первинного та підтверджуючого визначення групи крові за системою АВО, резус-приналежності, фенотипу донора та реципієнта, а також відомостей про відсутність у реципієнта антиеритроцитарних антитіл лікар, який проводить трансфузію (переливання) еритроцитовмісних компонентів, перед перевіркою донора крові за системою АВО та виконує лише одну пробу на індивідуальну сумісність – на площині при кімнатній температурі.

13. Після проведення контрольної перевірки групи крові реципієнта та донора за системою АВО, а також проб на індивідуальну сумісність лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, виконує біологічну пробу.

14. Біологічна проба проводиться незалежно від виду та об'єму донорської крові та (або) її компонентів та швидкості їх введення, а також у разі індивідуально підібраних у клініко-діагностичній лабораторії або фенотипованих еритроцитовмісних компонентів. При необхідності переливання кількох доз компонентів донорської крові біологічна проба виконується перед початком переливання кожної нової дози донорської крові.

15. Біологічна проба проводиться за допомогою одноразового переливання 10 мл донорської крові та (або) її компонентів зі швидкістю 2-3 мл (40-60 крапель) за хвилину протягом 3-3,5 хвилин. Після цього переливання припиняється і протягом 3 хвилин здійснюється спостереження станом реципієнта, контролюється його пульс, кількість дихальних рухів, артеріальний тиск, загальний стан, колір шкіри, вимірюється температура тіла. Ця процедура повторюється двічі. При появі в цей період клінічних симптомів: озноб, біль у попереку, відчуття жару і сором'язливості в грудях, головний біль, нудота або блювота, лікар, що проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, негайно припиняє трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів.

16. Біологічна проба виконується, у тому числі при екстреній трансфузії (переливанні) донорської крові та (або) її компонентів. Під час проведення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів негайно допускається продовження переливання сольових розчинів.

17. При трансфузії (переливанні) донорської крові та (або) її компонентів під наркозом ознаками реакції або ускладнення служать кровоточивість в операційній рані, що посилюється без видимих причин, зниження артеріального тиску, почастішання пульсу, зміна кольору сечі при катетеризації сечового міхура. При настанні будь-якого з наведених випадків трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів припиняється.

Лікарем-хірургом та лікарем-анестезіологом-реаніматологом спільно з лікарем-трансфузіологом проводиться встановлення причини реакції або ускладнення. При встановленні зв'язку реакції або ускладнення з трансфузією (переливанням) донорської крові та (або) її компонентів, трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів припиняється.

Питання про подальшу трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів вирішується консиліумом зазначених у цьому пункті лікарів з урахуванням клінічних та лабораторних даних.

18. Лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, зобов'язаний реєструвати трансфузію в журналі реєстрації переливання крові та її компонентів, а також робити запис у медичній документації реципієнта, що відображає стан його здоров'я, з обов'язковою вказівкою:

а) медичних показань до трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів;

б) паспортних даних з етикетки донорського контейнера, що містять відомості про код донора, групу крові за системою АВО та резус-приладдя, фенотип донора, а також номери контейнера, дати заготівлі, назви організації (після закінчення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) ) її компонентів етикетка або копія етикетки від контейнера з компонентом крові, отримана з використанням фото- або оргтехніки, вклеюється в медичну документацію, що відображає стан здоров'я реципієнта);

в) результату контрольної перевірки групи крові реципієнта за системою АВО із зазначенням відомостей (найменування, виробник, серія, термін придатності) про використовувані реактиви (реагенти);

г) результату контрольної перевірки групи донорської крові або її еритроцитовмісних компонентів, взятих з контейнера, за системою АВО;

д) результату проб на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта;

е) результату біологічної проби.

Запис у медичній документації, що відображає стан здоров'я реципієнта, оформляється протоколом трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів за рекомендованим зразком, наведеним у додатку N 1 до цих Правил.

19. Реципієнт після трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів повинен протягом 2 годин дотримуватися постільного режиму. Лікар або черговий лікар контролює його температуру тіла, артеріальний тиск, пульс, діурез, колір сечі та фіксує ці показники у медичній карті реципієнта. Наступного дня після трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів проводиться клінічний аналіз крові та сечі.

20. При проведенні трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів в амбулаторних умовах реципієнт після закінчення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів повинен перебувати під наглядом лікаря, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) ) її компонентів, щонайменше трьох годин. Тільки за відсутності будь-яких реакцій, наявності стабільних показників артеріального тиску та пульсу, нормальному діурезі реципієнт може бути відпущений з організації.

21. Після закінчення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів донорський контейнер з донорською кров'ю та (або) її компонентами (5 мл), а також пробірка з кров'ю реципієнта, використана для проведення проб на індивідуальну сумісність, підлягають обов'язковому збереження протягом 48 годин при температурі 2-6 С в холодильному устаткуванні.

IV. Правила досліджень при трансфузії (переливанні) донорської крові та (або) її компонентів

22. У дорослих реципієнтів проводяться такі дослідження:

а) первинне та підтверджувальне визначення групи крові за системою АВО та резус-приналежності (антиген D) (здійснюється з використанням реагентів, що містять анти-А-, анти-В- та анти-D-антитіла відповідно);

б) при отриманні результатів, що викликають сумніви (слабко виражені реакції) при підтвердному дослідженні, визначення групи крові за системою АВО здійснюється з використанням реагентів, що містять анти-А-і анти-В-антитіла, і стандартних еритроцитів О(I), А(II) ) та В(III) за винятком випадків, передбачених підпунктом "а" пункту 68 цих Правил, а визначення резус-приналежності (антиген D) - з використанням реагентів, що містять анти-D-антитіла іншої серії;

в) визначення антигенів еритроцитів С, с, Е, е, C w , К і k з використанням реагентів, що містять відповідні антитіла (у дітей до 18 років, жінок дітородного віку та вагітних, реципієнтів з обтяженим трансфузійним анамнезом, що мають антитіла до антигенів , реципієнтів, що потребують багаторазових (у тому числі повторних) трансфузій (переливань) донорської крові та (або) її компонентів (кардіохірургія, трансплантологія, ортопедія, онкологія, онкогематологія, травматологія, гематологія);

г) скринінг антиеритроцитарних антитіл з використанням не менше трьох зразків еритроцитів, які разом містять антигени С, с, Е, е, C w , К, k, Fy a , Fy b , Lu a , Lu b , Jk a і Jk b .

23. При виявленні реципієнта антиеритроцитарних антитіл здійснюється:

а) типування еритроцитів антигенів систем резус, Келл та інших систем за допомогою антитіл відповідної специфічності;

б) ідентифікація антиеритроцитарних антитіл з панеллю типованих еритроцитів, що містить щонайменше 10 зразків клітин;

в) індивідуальний підбір донорів крові та еритроцитів із проведенням непрямого антиглобулінового тесту або його модифікації з аналогічною чутливістю.

24. При проведенні імуносерологічних досліджень використовуються лише дозволені до застосування для цих цілей на території Російської Федерації обладнання, реактиви та методи дослідження.

V. Правила та методи досліджень при трансфузії (переливанні) консервованої донорської крові та еритроцитовмісних компонентів

25. При плановій трансфузії (переливанні) консервованої донорської крові та еритроцитовмісних компонентів лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, зобов'язаний:

а) за даними медичної документації, що відображає стан здоров'я реципієнта та даними на етикетці контейнера консервованої донорської крові або еритроцитів, переконатися, що фенотипи реципієнта і донора сумісні. Для гетерозиготних реципієнтів (Сс, Її, Кk) сумісними вважають як гетеро-, і гомозиготних донорів: Сс, СС і сс; Її, ЇЇ та її; Kk, КК та kk відповідно. Для гомозиготних реципієнтів (СС, ЇЇ, КК) сумісними є лише гомозиготні донори. Підбір донорів крові та (або) її компонентів, сумісних з реципієнтом по Rh-Hr і Кk, при трансфузії (переливанні) еритроцитовмісних компонентів, здійснюється відповідно до таблиці, наведеної в додатку N 2 до цих Правил;

б) перевіряти ще раз групу крові реципієнта за системою АВО;

в) визначити групу крові донора у контейнері за системою АВО (резус-приналежність донора встановлюється за позначенням на контейнері);

г) провести пробу на індивідуальну сумісність крові реципієнта та донора методами:

26. При екстреній трансфузії (переливанні) консервованої донорської крові та еритроцитовмісних компонентів лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, зобов'язаний:

а) визначити групу крові реципієнта за системою АВО та його резус-приналежність;

б) визначити групу крові донора у контейнері за системою АВО (резус-приналежність донора встановлюється за позначенням на контейнері);

в) провести пробу на індивідуальну сумісність крові реципієнта та донора методами:

на площині за кімнатної температури;

однією з трьох проб (непряма реакція Кумбса або її аналоги, реакція конглютинації з 10% желатином або реакція конглютинації з 33% поліглюкіном);

27. За наявності реципієнта антиеритроцитарних антитіл підбір компонентів донорської крові проводиться в клініко-діагностичній лабораторії. Якщо еритроцитна маса або завись підібрані реципієнту індивідуально в клініко-діагностичній лабораторії, лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, перед переливанням визначає групу крові реципієнта та донора і проводить лише одну пробу на індивідуальну сумісність на площині температурі та біологічну пробу.

VI. Правила та методи досліджень при трансфузії (переливанні) свіжозамороженої плазми та тромбоцитного концентрату (тромбоцитів)

28. При переливанні свіжозамороженої плазми лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, зобов'язаний визначити групу крові реципієнта за системою АВО, при переливанні тромбоцитів – групу крові за системою АВО та резус-приналежність реципієнта.

Групову та резус-приналежність донора лікар, який проводить трансфузію (переливання) тромбоцитів, встановлює маркування на контейнері з компонентом крові, при цьому проби на індивідуальну сумісність не проводяться.

29. При переливанні свіжозамороженої плазми та тромбоцитів антигени еритроцитів С, с, Е, е, C w , К і k не враховуються.

VII. Правила переливання консервованої донорської крові та еритроцитовмісних компонентів

30. Медичним показанням до трансфузії (переливання) донорської крові та еритроцитовмісних компонентів при гострій анемії внаслідок масивної крововтрати є втрата 25-30% об'єму циркулюючої крові, що супроводжується зниженням рівня гемоглобіну нижче 70-80 г/л і гематокриту нижче 25% .

31. При хронічній анемії трансфузія (переливання) донорської крові або еритроцитовмісних компонентів призначаються тільки для корекції найважливіших симптомів, зумовлених анемією і не піддаються основної патогенетичної терапії.

32. Донорська кров та еритроцитовмісні компоненти переливаються тільки тієї групи системи АВО та тієї резус- та Келл-приналежності, яка є у реципієнта. За наявності медичних показань підбір пари "донор - реципієнт" проводять з урахуванням антигенів С, с, Е, е, С w, К і k.

При плановій трансфузії (переливанні) консервованої крові та еритроцитовмісних компонентів для попередження реакцій та ускладнень, а також алоімунізації реципієнтів проводяться сумісні трансфузії (переливання) з використанням еритроцитів донорів, фенотипованих по 10 антигенів (А, В, D, , C w , К і k) для груп реципієнтів, зазначених у підпункті "b" пункту 22 цих Правил.

33. За життєвими показаннями в екстрених випадках реципієнтам з групою крові А(II) або В(III) за відсутності одногрупної крові або еритроцитовмісних компонентів можуть бути перелиті резус-негативні еритроцитовмісні компоненти O(I), а реципієнтам AB(IV) можуть бути перелиті резус-негативні еритроцитовмісні компоненти (III) незалежно від резус-приналежності реципієнтів.

В екстрених випадках при неможливості визначення групи крові за життєвими показаннями реципієнту переливають еритроцитовмісні компоненти O(I) групи резус-негативні в кількості не більше 500 мл незалежно від групової та резус-приналежності реципієнта.

При неможливості визначення антигенів, С, Е, е, С w , К і k реципієнту переливають еритроцитовмісні компоненти, сумісні за групою крові системи АВО і резус-антигену D.

34. Трансфузія (переливання) еритроцитної маси, збідненої лейкоцитами та тромбоцитами, здійснюється з метою профілактики алоімунізації лейкоцитарними антигенами, рефрактерності до повторних переливань тромбоцитів.

35. При трансфузії (переливанні) донорської крові та еритроцитовмісних компонентів критеріями ефективності їх переливання є: клінічні дані, показники транспорту кисню, кількісне збільшення рівня гемоглобіну.

36. Трансфузія (переливання) донорської крові та (або) еритроцитовмісних компонентів повинна бути розпочата не пізніше двох годин після вилучення донорської крові та (або) еритроцитовмісних компонентів з холодильного обладнання та зігрівання до 37°С.

Трансфузія (переливання) еритроцитовмісних компонентів донорської крові проводиться з урахуванням групових властивостей донора та реципієнта за системою АВО, резус та Келл. Забороняється введення у контейнер з еритроцитною масою будь-яких лікарських засобів або розчинів, крім 0,9% стерильного розчину натрію хлориду.

37. Для профілактики реакції "трансплантат проти господаря" у реципієнтів, які отримують імуносупресивну терапію, дітей з вираженим синдромом імунної недостатності, новонароджених з низькою масою тіла, при внутрішньоутробних переливаннях, а також при спорідненому (батько, мати, рідні брати та сестри) переливанні Донорської крові еритроцитовмісні компоненти перед переливанням піддаються рентгенівському або гамма-опромінення в дозі від 25 до 50 Грей (не пізніше 14 днів з моменту отримання).

38. Зберігання опромінених компонентів еритроцитів, за винятком еритроцитної суспензії (маси), збідненої лейкоцитами, до переливання новонародженим і дітям раннього віку не повинно перевищувати 48 годин.

39. Зберігання опромінених компонентів еритроцитів (еритроцитна завис, еритроцитна маса, відмиті еритроцити) до переливання дорослому реципієнту не повинно перевищувати 28 днів з моменту заготівлі компонентів еритроцитів.

40. Для проведення трансфузії (переливання) донорської крові та еритроцитовмісних компонентів алоімунизированним реципієнтам здійснюється наступне:

а) при виявленні у реципієнта екстрааглютинінів анти-А1 йому переливаються еритроцитовмісні компоненти, що не містять антигену А1 реципієнту А2(II) переливаються еритроцитовмісні компоненти А2(II) або O(I), реципієнту A2B(IV) - еритроцитовмісні компоненти;

б) реципієнтам з виявленими антиеритроцитарними антитілами або тим реципієнтам, у яких антитіла були виявлені при попередньому дослідженні, переливаються компоненти еритроцитів, що не містять антигени відповідної специфічності;

в) за наявності у реципієнта неспецифічно реагуючих антиеритроцитарних антитіл (панаглютинінів) або антитіл з невстановленою специфічністю йому переливаються індивідуально підібрані компоненти еритроцитів, що не реагують в серологічних реакціях з сироваткою реципієнта;

г) для алоімунізованих реципієнтів індивідуальний підбір крові та еритроцитовмісних компонентів крові здійснюється в клініко-діагностичній лабораторії;

д) для реципієнтів, імунізованих антигенами системи лейкоцитів (HLA) проводиться підбір донорів по системі HLA.

VIII. Правила проведення трансфузії (переливання) свіжозамороженої плазми

41. свіжозаморожена плазма донора, що переливається, повинна бути тієї ж групи за системою АВО, що і у реципієнта. Різногрупність за системою резус не враховується. При переливанні великих обсягів свіжозамороженої плазми (більше 1 л) відповідність донора та реципієнта за антигеном D враховується обов'язково.

42. В екстрених випадках за відсутності одногрупної свіжозамороженої плазми допускається переливання свіжозамороженої плазми групи AB(IV) реципієнту з будь-якою групою крові.

43. Медичними показаннями для призначення переливань свіжозамороженої плазми є:

а) гострий ДВС-синдром, що ускладнює перебіг шоків різного генезу (септичного, геморагічного, гемолітичного) або викликаний іншими причинами (емболія навколоплідними водами, краш-синдром, тяжка травма з розмозженням тканин, великі хірургічні операції, особливо на легенях, судинах, головах , простаті), синдром масивних трансфузій;

б) гостра масивна крововтрата (понад 30% об'єму циркулюючої крові) з розвитком геморагічного шоку та ДВС-синдрому;

в) хвороби печінки, що супроводжуються зниженням продукції плазмових факторів згортання та, відповідно, їх дефіцитом у циркуляції (гострий фульмінантний гепатит, цироз печінки);

г) передозування антикоагулянтів непрямої дії (дикумарин та інші);

д) терапевтичний плазмаферез у пацієнтів з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою (хвороба Мошковиць), тяжких отруєннях, сепсисі, гострому ДВС-синдромі;

е) коагулопатія, обумовлена дефіцитом плазмових фізіологічних антикоагулянтів.

44. Трансфузія (переливання) свіжозамороженої плазми виконується струминно чи крапельно. При гострому ДВС-синдромі з вираженим геморагічний синдром трансфузія (переливання) свіжозамороженої плазми виконується тільки струминно. При транфузії (переливанні) свіжозамороженої плазми необхідне виконання біологічної проби (аналогічної до тієї, яка проводиться при трансфузії (переливанні) донорської крові та еритроцитовмісних компонентів).

45. При кровотечі, пов'язаній із ДВС-синдромом, здійснюється введення не менше 1000 мл свіжозамороженої плазми, одночасно контролюються гемодинамічні показники та центральний венозний тиск.

При гострій масивній крововтраті (більше 30% об'єму циркулюючої крові, для дорослих - більше 1500 мл), що супроводжується розвитком гострого ДВС-синдрому, кількість свіжозамороженої плазми, що переливається, повинна становити не менше 25-30% всього об'єму переливної крові та (або) її компонентів, призначених для поповнення крововтрати (не менше 800-1000 мл).

При тяжких захворюваннях печінки, що супроводжуються різким зниженням рівня плазмових факторів згортання і розвиненою кровоточивістю або кровотечею під час операції, трансфузія (переливання) свіжозамороженої плазми здійснюється з розрахунку 15 мл/кг маси тіла реципієнта з наступним (через 4-8 годин повторним переливанням меншому обсязі (5-10 мл/кг).

46. Безпосередньо перед трансфузією (переливанням) свіжозаморожену плазму розморожують при температурі 37°С з використанням спеціально призначеного обладнання для розморожування.

47. Трансфузія (переливання) свіжозамороженої плазми повинна бути розпочата протягом 1 години після її розморожування та тривати не більше 4 годин. За відсутності потреби у використанні розмороженої плазми її зберігають у холодильному устаткуванні при температурі 2-6°С протягом 24 годин.

48. Для підвищення безпеки гемотрансфузій, зниження ризику перенесення вірусів, що викликають інфекційні захворювання, попередження розвитку реакцій та ускладнень, що виникають у зв'язку з трансфузією (переливанням) донорської крові та (або) її компонентів, використовують свіжозаморожену плазму карантинізовану (або) свіжозаморожену патоген) інактивовану.

IX. Правила трансфузії (переливання) кріопреципітату

49. Основними медичними показаннями для трансфузії (переливання) кріопреципітату є гемофілія А та гіпофібриногенемія.

50. Необхідність у трансфузії (переливанні) кріопреципітату розраховується за такими правилами:

Маса тіла (кг) х 70 мл = об'єм циркулюючої крові ОЦК (мл).

ОЦК (мл) х (1,0 – гематокрит) = об'єм циркулюючої плазми ОЦП (мл).

ОЦП (мл) х (необхідний рівень фактора VIII - наявний рівень фактора VIII) = необхідна кількість фактора VIII для переливання (одн.).

Необхідна кількість фактора VIII (в од.): 100 од. = кількість доз кріопреципітату, необхідного для разової трансфузії (переливання). Для гемостазу підтримується рівень фактора VIII до 50% під час операцій та до 30% у післяопераційному періоді. Одна одиниця фактора VIII відповідає 1 мл свіжозамороженої плазми.

51. Кріопреципітат, отриманий з однієї дози крові, повинен містити не менше 70 од. фактор VIII. Кріопреципітату донора має бути тієї ж групи за системою АВО, що й у реципієнта.

X. Правила трансфузії (переливання) тромбоцитного концентрату (тромбоцитів)

52. Розрахунок терапевтичної дози тромбоцитів проводиться за такими правилами:

50-70 х 109 тромбоцитів на кожні 10 кг маси тіла реципієнта або 200-250 х 109 тромбоцитів на 1 м 2 поверхні тіла реципієнта.

53. Конкретні показання до трансфузії (переливання) тромбоцитів визначає лікар на підставі аналізу клінічної картини та причин тромбоцитопенії, ступеня її вираженості та локалізації кровотечі, обсягу та тяжкості майбутньої операції.

54. Переливання тромбоцитів не проводиться при тромбоцитопенії імунного генезу, за винятком випадків наявності життєвих показань при кровотечі, що розвинулася.

55. При тромбоцитопатиях трансфузія (переливання) тромбоцитів здійснюється в ургентних ситуаціях – при масивних кровотечах, операціях, пологах.

56. Клінічними критеріями ефективності трансфузії (переливання) тромбоцитів є припинення спонтанної кровоточивості, відсутність свіжих геморагії на шкірі та видимих слизових оболонок. Лабораторними ознаками ефективності переливання тромбоцитів є збільшення кількості циркулюючих тромбоцитів через 1 годину після закінчення трансфузії (переливання) та перевищення їх вихідного числа через 18-24 години.

57. При спленомегалії кількість тромбоцитів, що переливаються, повинна бути збільшена в порівнянні зі звичайним на 40-60%, при інфекційних ускладненнях - в середньому на 20%, при вираженому ДВС-синдромі, масивній крововтраті, явищах алоімунізації - на 60-80%. Необхідну терапевтичну дозу тромбоцитів переливають у два прийоми з інтервалом о 10-12 годині.

58. Профілактичні переливання тромбоцитів є обов'язковими за наявності у реципієнтів агранулоцитозу та ДВС-синдрому, ускладнених сепсисом.

59. В екстрених випадках за відсутності одногрупних тромбоцитів допускається переливання тромбоцитів O(I) групи реципієнтам інших груп крові.

60. Для профілактики реакції "трансплантат проти господаря" тромбоцити перед переливанням опромінюються в дозі від 25 до 50 ГР.

61. Для підвищення безпеки трансфузій тромбоцитів переливаються тромбоцити, збіднені на лейкоцити вірус (патоген) інактивовані.

XI. Правила трансфузії (переливання) концентрату гранулоцитів (гранулоцитів), отриманих методом аферезу

62. Доросла терапевтична доза аферезних гранулоцитів містить 1,5-3,0 х 108 гранулоцитів на 1 кг ваги тіла реципієнта.

63. Аферезні гранулоцити перед переливанням опромінюються у дозі від 25 до 50 Ґрей.

64. Аферезні гранулоцити переливаються відразу після отримання.

65. Основними медичними показаннями до призначення переливання гранулоцитів є:

а) зниження абсолютної кількості гранулоцитів у реципієнта менше 0,5 х 10 9 /л за наявності неконтрольованої антибактеріальної терапії інфекції;

б) сепсис новонароджених, який не контролюється антибактеріальною терапією.

Гранулоцити повинні бути сумісні за антигенами систем АВО та резус-приладдя.

66. Критеріями оцінки ефективності трансфузії (переливання) гранулоцитів є позитивна динаміка клінічної картини захворювання: зниження температури тіла, зменшення інтоксикації, стабілізація раніше порушених функцій органів.

XII. Правила трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів дітям

67. При вступі до організації дитини, яка потребує трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, первинне дослідження групової та резус-приналежності крові дитини проводиться медичним працівником відповідно до вимог пункту 7 цих Правил.

68. В обов'язковому порядку у дитини, яка потребує трансфузії (переливання) компонентів донорської крові та (або) її компонентів (після первинного визначення групової та резус-приналежності), у клініко-діагностичній лабораторії проводяться: підтверджувальне визначення групи крові АВО та резус-принад фенотипування за іншими антигенами еритроцитів С, с, Е, е, Сw, К і k, а також виявлення антиеритроцитарних антитіл

Зазначені дослідження проводяться відповідно до таких вимог:

а) визначення групи крові за системою АВО проводиться з використанням реагентів, що містять антитіла анти-А та анти-В. У дітей старше 4 місяців група крові визначається, у тому числі перехресним методом, з використанням реагентів анти-А, анти-В та стандартних еритроцитів O(I), А(II) та В(III);

б) визначення резус-приналежності (антиген D) проводиться з використанням реагентів, що містять анти-D-антитіла;

в) визначення антигенів еритроцитів, С, Е, е, Сw, К і k проводиться з використанням реагентів, що містять відповідні антитіла;

г) скринінг антиеритроцитарних антитіл проводиться непрямим антиглобуліновим тестом, при якому виявляються клінічно значущі антитіла, з використанням панелі стандартних еритроцитів, що складається не менше ніж з 3 зразків клітин, що містять у сукупності клінічно значущі антигени відповідно до підпункту "г" пункту "г". Не допускається застосування суміші (пулу) зразків еритроцитів для скринінгу антиеритроцитарних алоантитіл.

69. При виявленні у дитини антиеритроцитарних антитіл здійснюється індивідуальний підбір донорів компонентів еритроцитів з проведенням непрямого антиглобулінового тесту або його модифікації з аналогічною чутливістю.

70. При необхідності екстреної трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів у стаціонарних умовах організації за відсутності цілодобового імуносерологічного забезпечення, відповідальним за визначення групи крові за системою АВО та резус-приналежності дитини є лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів.

71. Виконання досліджень, зазначених у пункті 68 цих Правил, проводять імуносерологічними методами: ручним способом (нанесення реагентів та зразків крові на плоску поверхню або в пробірку) та із застосуванням лабораторного обладнання (внесення реагентів та зразків крові до мікропланшетів, колонок з гелем або скляними) мікросферами та іншими, дозволеними для застосування для цих цілей на території Російської Федерації методами дослідження).

72. Для проведення трансфузії (переливання) донорської крові еритроцитовмісних компонентів аллоиммунизированным реципієнтам дитячого віку застосовуються такі правила:

а) при виявленні у реципієнта дитячого віку екстрааглютинінів анти-А1 йому переливаються еритроцитовмісні компоненти, що не містять антигену А1 свіжозаморожену плазму - одногрупну. Реципієнту дитячого віку з А2(II) переливаються відмиті еритроцити O(I) та свіжозаморожена плазма А(II), реципієнту дитячого віку з A2B(IV) переливаються відмиті еритроцити O(I) або В(III) та свіжозаморожена плазма AB(IV) ;

б) за наявності у реципієнта дитячого віку неспецифічно реагують антиеритроцитарних антитіл (панаглютинінів) йому переливаються еритроцитовмісні компоненти O(I) резус-негативні, що не реагують в серологічних реакціях з сироваткою реципієнта;

в) для алоімунізованих реципієнтів дитячого віку індивідуальний підбір донорської крові та еритроцитовмісних компонентів проводиться в клініко-діагностичній лабораторії;

г) для HLA-імунізованих реципієнтів дитячого віку проводиться підбір донорів тромбоцитів за системою HLA.

73. У новонароджених у день трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів (не раніше ніж за 24 години до трансфузії (переливання) з вени проводиться забір крові не більше 1,5 мл; у дітей грудного віку та старше з вени) проводиться забір крові 1,5-3,0 мл у пробірку без антикоагулянту для проведення обов'язкових контрольних досліджень і проб на сумісність. , номери медичної документації, що відображає стан здоров'я реципієнта дитячого віку, найменування відділення, групової та резус-приналежності, дати взяття зразка крові.

74. При плановому переливанні компонентів еритроцитів лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, зобов'язаний:

а) за даними медичної документації, що відображає стан здоров'я реципієнта дитячого віку, та даними на етикетці контейнера, порівняти фенотип донора та реципієнта щодо антигенів еритроцитів з метою встановлення їх сумісності. Забороняється введення пацієнту антигену еритроцитів, який відсутній у його фенотипі;

б) перевіряти ще раз групу крові реципієнта дитячого віку за системою АВО;

в) визначити групу крові донора за системою АВО (резус приналежність донора встановлюється за позначенням на контейнері);

г) провести пробу на індивідуальну сумісність крові реципієнта дитячого віку та донора методами: на площині при кімнатній температурі, однією з трьох проб (непряма реакція Кумбса або її аналоги, реакція конглютинації з 10% желатином або реакція конглютинації з 33% поліглюкіном). Якщо донорська кров або компонент еритроцитів індивідуально підібраний в клініко-діагностичній лабораторії, дана проба не проводиться;

буд) провести біологічну пробу.

75. При екстреній трансфузії (переливанні) еритроцитовмісних компонентів реципієнту дитячого віку лікар, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, зобов'язаний:

а) визначити групу крові реципієнта дитячого віку за системою АВО та його резус-приналежність;

б) визначити групу крові донора за системою АВО (резус-належність донора встановлюють за позначенням на контейнері);

в) провести пробу на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта дитячого віку методами: на площині при кімнатній температурі, однією з трьох проб (непряма реакція Кумбса або її аналоги, реакція конглютинації з 10% желатином або реакція конглютинації з 33% поліглюкіном);

г) провести біологічну пробу.

У разі неможливості визначення фенотипу реципієнта дитячого віку за антигенами еритроцитів С, с, Е, е, Сw, К і k допускається не враховувати при переливанні компонентів еритроцитів зазначені антигени.

76. Біологічна проба при проведенні трансфузії (переливанні) донорської крові та (або) її компонентів реципієнту дитячого віку проводиться обов'язково.

Порядок проведення біологічної проби:

а) біологічна проба полягає у триразовому введенні донорської крові та (або) її компонентів з подальшим спостереженням за станом реципієнта дитячого віку протягом 3-5 хвилин при перетиснутій системі для переливання крові;

б) обсяг донорської крові, що вводиться, та (або) її компонентів для дітей до 1 року становить 1-2 мл, від 1 року до 10 років - 3-5 мл, після 10 років - 5-10 мл;

в) за відсутності реакцій та ускладнень трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів триває при постійному спостереженні лікаря, який проводить трансфузію (переливання) донорської крові та (або) її компонентів.

Екстрена трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів реципієнту дитячого віку також проводиться із застосуванням біологічної проби.

Біологічна проба, як і проба на індивідуальну сумісність, проводиться обов'язково в тих випадках, коли реципієнту дитячого віку переливається індивідуально підібрана в лабораторії або фенотипована донорська кров або компоненти, що містять еритроцити.

77. Критерієм оцінки трансфузії (переливання) донорської крові та еритроцитовмісних компонентів у дітей є комплексна оцінка клінічного стану дитини та даних лабораторного дослідження.

Для дітей до 1 року в критичному стані трансфузія (переливання) донорської крові та (або) еритроцитовмісних компонентів проводиться при рівні гемоглобіну менше 85 г/л. Для дітей старшого віку трансфузія (переливання) донорської крові та (або) еритроцитовмісних компонентів - при рівні гемоглобіну менше 70 г/л.

78. При трансфузії (переливанні) донорської крові та (або) еритроцитовмісних компонентів новонародженим:

а) переливаються еритроцитовмісні компоненти, збіднені лейкоцитами (еритроцитна завис, еритроцитна маса, відмиті еритроцити, розморожені та відмиті еритроцити);

б) трансфузія (переливання) новонародженим проводяться під контролем обсягу перелитих компонентів донорської крові та обсягу взятої на дослідження крові;

в) обсяг трансфузії (переливання) визначається із розрахунку 10-15 мл на 1 кг маси тіла;

г) для трансфузії (переливання) використовують еритроцитовмісні компоненти з терміном зберігання не більше 10 днів з моменту заготівлі;

д) швидкість трансфузії (переливання) донорської крові та (або) еритроцитовмісних компонентів становить 5 мл на 1 кг маси тіла на годину під обов'язковим контролем показників гемодинаміки, дихання та функції нирок;

е) компоненти донорської крові попередньо зігрівають до температури 36-37°С;

ж) при доборі компонентів донорської крові для трансфузії (переливання) враховується, що мати є небажаним донором свіжозамороженої плазми для новонародженого, оскільки плазма матері може містити алоімунні антитіла проти еритроцитів новонародженого, а батько є небажаним донором еритроцитів. можуть бути антитіла, що проникли з кровотоку матері через плаценту;

з) найкращим є переливання дітям негативного за цитомегаловірусом еритроцитовмісного компонента.

79. Підбір донорської крові та (або) її компонентів при трансфузії (переливанні) дітям до чотирьох місяців життя при гемолітичній хворобі новонароджених за системою АВО або підозрі на гемолітичну хворобу новонароджених здійснюється відповідно до таблиці, наведеної у додатку N 3 до цих Правил.

У разі трансфузії (переливання) еритроцитовмісних компонентів, що відрізняються за системою АВО від групи крові дитини, використовуються відмиті або розморожені еритроцити, що не містять плазми з аглютинінами і з урахуванням фенотипу реципієнта.

80. Для внутрішньоутробної трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів використовуються еритроцитовмісні компоненти O(I) групи резус-D-негативні з терміном зберігання не більше 5 днів з моменту заготівлі компонента.

81.3амінні переливання крові здійснюються для корекції анемії та гіпербілірубінемії при тяжкій формі гемолітичної хвороби новонароджених або при гіпербілірубінемії будь-якої етіології: ДВС-синдромі, сепсисі та інших загрозливих для життя дитини захворюваннях.

82. Для замінного переливання крові використовуються компоненти еритроцитів з терміном зберігання не більше 5 днів з моменту заготівлі компонента.

83. Донорська кров та (або) її компоненти переливаються з розрахунку 160-170 мл/кг маси тіла для доношеної дитини та 170-180 мл/кг для недоношеної.

84. Підбір компонентів донорської крові залежно від специфічності алоантитіл здійснюється таким чином:

а) при гемолітичній хворобі новонароджених, викликаної алоімунізації до антигену D системи резус, використовуються одногрупні резус-негативні еритроцитовмісні компоненти і одногрупна резус-негативна свіжозаморожена плазма;

б) при несумісності за антигенами системи АВО переливаються відмиті еритроцити або еритроцитна суспензія та свіжозаморожена плазма відповідно до таблиці, наведеної у додатку N 3 до цих Правил, що відповідають резус-приналежності та фенотипу дитини;

в) при одночасної несумісності по антигенах систем АВО і резус переливають відмиті еритроцити або еритроцитну суспензію O(I) групи резус-негативні та свіжозаморожену плазму AB(IV) резус-негативну;

г) при гемолітичній хворобі новонароджених, спричиненої алоімунізації до інших рідкісних антигенів еритроцитів, здійснюється індивідуальний підбір донорської крові.

85. Свіжозаморожена плазма переливається реципієнту дитячого віку з метою усунення дефіциту плазмових факторів згортання, при коагулопатіях, при гострій масивній крововтраті (понад 20% об'єму циркулюючої крові) та при виконанні терапевтичного плазмаферезу.

Не допускається переливання свіжозамороженої плазми вірус (патоген), інактивованої реципієнтам дитячого віку, що знаходяться на фототерапії.

XIII. Аутодонорство компонентів крові та аутогемотрансфузія

86. При проведенні аутодонорства використовуються такі методи:

а) передопераційна заготівля аутокомпонентів крові (аутоплазми та аутоеритроцитів) з дози консервованої аутокрові або методом аферезу;

б) передопераційна нормоволемічна або гіперволемічна гемодилюція, яка передбачає заготівлю 1-2 доз крові (600-800 мл) безпосередньо до операції або початку анестезії з обов'язковим заповненням тимчасової крововтрати сольовими та колоїдними розчинами з підтриманням нормоволемії або гіперволемії;

в) інтраопераційна апаратна реінфузія крові, що передбачає збір під час операції з операційної рани і порожнин крові, що вилилася з виділенням з неї еритроцитів з подальшим відмиванням, концентруванням і подальшим поверненням в русло крові реципієнта аутоеритроцитів;

г) трансфузія (переливання) дренажної крові, отриманої в стерильних умовах при післяопераційному дренуванні порожнин тіла, з використанням спеціалізованого обладнання та (або) матеріалів.

Кожен із зазначених методів може застосовуватися окремо або у різних поєднаннях. Допускається одночасне або послідовне проведення трансфузії (переливання) аутологічних компонентів крові з алогенними.

87. При проведенні аутотрансфузії крові та її компонентів:

а) пацієнт дає поінформовану згоду на заготівлю аутокрові або її компонентів, яка фіксується у медичній документації, яка відображає стан здоров'я реципієнта;

б) передопераційна заготівля аутокрів або її компонентів здійснюється при рівні гемоглобіну не нижче 110 г/л, гематокриту - не нижче 33%;

в) частота аутологічних донацій крові та (або) її компонентів перед операцією визначається лікарем спільно з лікарем-трансфузіологом. Остання аутодонація здійснюється не менш як за 3 доби до початку оперативного втручання;

г) при нормоволемічній гемодилюції постгемодилюційний рівень гемоглобіну не повинен бути нижчим за 90-100 г/л, а рівень гематокриту не повинен бути меншим за 28%; при гіперволемічній гемодилюції підтримується рівень гематокриту в межах 23-25%;

д) інтервал між ексфузією та реінфузією при проведенні гемодилюції не повинен бути більше 6 годин. В іншому випадку контейнери з кров'ю поміщаються в холодильне обладнання за температури 4-6 С;

е) інтраопераційна реінфузія крові, зібраної під час операції з операційної рани і порожнин крові, що вилилася, і реінфузія дренажної крові не проводиться при її бактеріальному забрудненні;

ж) перед трансфузією (переливанням) аутологічної крові та її компонентів лікарем, який проводить трансфузію (переливання) аутологічної крові та (або) її компонентів, виконується проба на їх сумісність з реципієнтом та біологічна проба, як і у разі застосування компонентів алогенної крові.

XIV. Посттрансфузійні реакції та ускладнення

88. Виявлення та облік реакцій та ускладнень, що виникли у реципієнтів у зв'язку з трансфузією (переливанням) донорської крові та (або) її компонентів, ведуться як у поточний період після проведення трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, так і через невизначений період - кілька місяців, а при повторній трансфузії - років після її проведення.

Основні види реакцій та ускладнень, що виникають у реципієнтів у зв'язку з трансфузією (переливанням) донорської крові та (або) її компонентів, зазначені в таблиці, наведеній у додатку N 4 до цих Правил.

89. При виявленні реакцій та ускладнень, що виникли у реципієнтів у зв'язку з трансфузією (переливанням) донорської крові та (або) її компонентів, завідувач трансфузіологічного відділення або трансфузіологічного кабінету організації, або лікар-трансфузіолог, призначений наказом керівника організації:

а) організує та забезпечує надання реципієнту екстреної медичної допомоги;

б) негайно направляє керівнику організації, яка заготовила та поставила донорську кров та (або) її компоненти, повідомлення про реакції та ускладнення, що виникли у реципієнтів у зв'язку з трансфузією (переливанням) донорської крові та (або) її компонентами, за рекомендованим зразком, наведеним у додатку N 5 до цих Правил;

в) передає решту перелитої донорської крові та (або) її компонентів, а також зразки крові реципієнта, взяті до і після трансфузії (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, в організацію, яка заготовила та поставила донорську кров та (або) ) її резус-приналежності донорської крові та (або) її компонентів, а також для дослідження на наявність антиеритроцитарних антитіл та маркерів гемотрансмісивних інфекцій;

г) здійснює аналіз дій медичних працівників організації, в якій здійснювалася трансфузія (переливання) донорської крові та (або) її компонентів, у результаті якої виникла реакція чи ускладнення.

XV. Формування запасу донорської крові та (або) її компонентів

90. Формування запасу донорської крові та (або) її компонентів здійснюється відповідно до порядку, що встановлюється відповідно до частини 6 статті 16 Федерального закону від 20 липня 2012 р. N 125-ФЗ "Про донорство крові та її компонентів".

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Про затвердження інструкції щодо застосування компонентів крові

Затвердити Інструкцію із застосування компонентів крові.
Контроль за виконанням цього Наказу покласти на першого заступника Міністра О.І. В'ялкова.

Міністр Ю.Л.Шевченка

Додаток N 1

Затверджено Наказом Міністерства

охорони здоров'я Російської Федерації

від 25.11.2002 N 363

ІНСТРУКЦІЯ З ЗАСТОСУВАННЯ КОМПОНЕНТІВ КРОВІ

загальні положення

Операція переливання компонентів крові супроводжується для реципієнта наслідками, як позитивними (збільшення числа циркулюючих еритроцитів, підвищення рівня гемоглобіну при переливанні еритроцитів, купірування гострого дисемінованого внутрішньосудинного згортання при переливанні плазми свіжозамороженої, припинення спонтанної тромбоцитів. цитного концентрату), так і негативними (відторгнення клітинних та плазмових елементів крові донора, ризик вірусного та бактеріального інфікування, розвиток гемосидерозу, пригнічення кровотворення, посилення тромбогенності, алосенсибілізація, імунологічні реакції). У хворих на імунодепресію переливання клітинних компонентів крові може призвести до розвитку реакції “трансплантат проти господаря”.

При переливанні цільної консервованої крові, особливо тривалих (понад 7 діб) термінів

зберігання, реципієнт отримує поряд з необхідними йому компонентами функціонально неповноцінні тромбоцити, продукти розпаду лейкоцитів, антитіла та антигени, які можуть стати причиною посттрансфузійних реакцій та ускладнень.

Компоненти крові повинні переливатись тільки тій групі системи AB0 та тій резус-приналежності, яка є у реципієнта.

За життєвими показаннями та за відсутності одногрупних за системою AB0 компонентів крові (за винятком дітей) допускається переливання резус-негативних переносників газів крові 0(1) групи реципієнту з будь-якою іншою групою крові в кількості до 500 мл. Резус-негативна еритроцитна маса або завис від донорів групи А(І) або B(lII) за вітальними показаннями можуть бути перелиті реципієнту з AB(IV) групою, незалежно від його резус-приналежності. За відсутності одногрупної плазми реципієнту може бути перелита плазма AB(IV).

При надходженні хворого до стаціонару в плановому порядку групу крові AB0 та резус-приналежність визначає лікар або інший фахівець, який має підготовку з імуносерології. Бланк із результатом дослідження вклеюють в історію хвороби. Лікар переписує дані результату дослідження на лицьову сторону титульного листа історії хвороби у правий верхній кут і скріплює своїм підписом. Забороняється переносити дані про групу крові та резус-приладдя на титульний лист історії хвороби з інших документів.

Переливання компонентів крові має право проводити лікар або черговий лікар, який має спеціальну підготовку, під час операції – хірург або анестезіолог, який безпосередньо не бере участі в операції або наркозі, а також лікар відділення або кабінету переливання крові, спеціаліст-трансфузіолог.

Перед тим, як приступити до переливання компонентів крові, необхідно переконатися в їх придатності для переливання, ідентичності групової належності донора та реципієнта по системах AB0 та резус. Візуально, безпосередньо лікарем, що переливає трансфузійне середовище, перевіряється герметичність упаковки, правильність паспортизації, макроскопічно оцінюється якість гемотрансфузійного середовища. Визначати придатність гемотрансфузійного середовища необхідно при достатньому висвітленні безпосередньо на місці зберігання, не допускаючи збовтування. Критеріями придатності для переливання є: для цільної крові – прозорість плазми, рівномірність верхнього шару еритроцитів; наявність чіткої межі між еритроцитами та плазмою; для свіжозамороженої плазми – прозорість при кімнатній температурі. При можливому бактеріальному забрудненні цільної крові колір плазми буде тьмяним, із сіро-бурим відтінком, вона втрачає прозорість, у ній з'являються зважені частки у вигляді пластівців або плівок. Такі гемотрансфузійні середовища переливанню не підлягають.

Забороняється переливання компонентів крові, попередньо не досліджених на ВІЛ, гепатити В та С, сифіліс.

Транспортування компонентів крові здійснюється лише медичним персоналом, який несе відповідальність за дотримання правил транспортування. Компоненти крові, щоб уникнути гемолізу під час транспортування, не повинні піддаватися переохолодженню або перегріванню. При часі транспортування менше 30 хв. вона може виконуватися з використанням будь-яких контейнерів, що забезпечують достатню ізотермічність. При тривалості транспортування понад півгодини компоненти крові повинні перебувати в ізотермічному контейнері (сумці-холодильнику). При ще більш тривалому транспортуванні (кілька годин) або за високої температури навколишнього середовища (вище 20 град. С) необхідно використання сухого льоду або акумуляторів холоду, які забезпечують ізотермічний режим у транспортному контейнері. Необхідно оберігати компоненти крові від струшування, ударів, перевертання та перегріву, клітинні компоненти – від заморожування.

1.1. Перевірити ще раз групу крові реципієнта по системі AB0, звірити отриманий результат з даними в історії хвороби.

1.2. Перевірити ще раз групу крові по системі AB0 донорського контейнера і зіставити результат з даними на етикетці контейнера.

1.3. Порівняти групу крові та резус-приналежність, позначені на контейнері, з результатами дослідження, раніше внесеними в історію хвороби та щойно отриманими.

1.4. Провести проби на індивідуальну сумісність по системах AB0 та резус еритроцитів донора та сироватки реципієнта.

1.5. Уточнити у реципієнта прізвище, ім'я, по батькові, рік народження та звірити їх із зазначеними на титульному аркуші історії хвороби. Дані повинні збігатися, і реципієнт повинен їх наскільки можна підтвердити (крім випадків, коли переливання проводиться під наркозом чи пацієнт перебуває у несвідомому стані).

1.6. Провести біологічну пробу (див. 6).

1.7. Необхідною попередньою умовою медичного втручання є поінформована добровільна згода громадянина відповідно до статті 20 Федерального закону від 21.11.2011 N 323-ФЗ.

У випадках, коли стан громадянина не дозволяє йому висловити свою волю, а медичне втручання невідкладно, питання про його проведення на користь громадянина вирішує консиліум, а за неможливості зібрати консиліум – лікар, що безпосередньо лікує (черговий), з подальшим повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичної установи.

План виконання операції переливання компонентів крові обговорюється та узгоджується з пацієнтом письмово, а при необхідності – з його близькими. Згода пацієнта оформляється відповідно до зразка, наведеного у додатку, та підшивається до карти стаціонарного хворого або карти амбулаторного хворого.

Порядок імуносерологічних досліджень під час переливання компонентів крові

2.1. Імуносерологічні дослідження при переливанні переносників газів крові

При переливанні еритроцитів (плановому, екстреному) лікар, який виконує трансфузію, зобов'язаний:

2.1.1. Визначити групу крові AB0 та резус-приналежність реципієнта та донора (за еритроцитами у контейнері).

2.1.2. Провести пробу на індивідуальну сумісність крові реципієнта та донора (див. нижче) одним із двох способів:

перший спосіб: двоетапна проба у пробірках з антиглобуліном;
другий спосіб: на площині при кімнатній температурі та одна з трьох проб (непряма реакція Кумбса, реакція конглютинації з 10% желатином або реакція конглютинації з 33% поліглюкіном).

За життєвими показаннями у разі, якщо група крові та резус-приналежність реципієнта невідомі, лікар, що виконує трансфузію, може перелити реципієнту переносники газів крові (еритроцитна маса, завис) групи 0(1) резус-негативна при обов'язковому проведенні проб на індивідуальну сумісність та біологічну проби.

За наявності реципієнта антиеритроцитарних, антилейкоцитарних або антитромбоцитарних антитіл підбір компонентів крові проводять у спеціалізованій лабораторії. Якщо еритроцитна маса або завись підібрані реципієнту індивідуально у спеціалізованій лабораторії, лікар, що виконує трансфузію, перед переливанням визначає групу крові реципієнта, донора і проводить лише одну пробу на індивідуальну сумісність – на площині при кімнатній температурі.

2.2. Імуносерологічні дослідження при переливанні коректорів гемостазу та фібринолізу, засобів корекції імунітету

При переливанні коректорів гемостазу та фібринолізу, засобів корекції імунітету лікар, який виконує трансфузію, зобов'язаний:

2.2.1. Визначити групу крові AB0 та резус-приналежність реципієнта.

Групову та резус-приналежність донора лікар, який виконує трансфузію, встановлює на етикетці на контейнері з трансфузійним середовищем, пробу на індивідуальну сумісність не проводить.

Техніка імуносерологічних досліджень

Визначення групи крові, резус-приладдя, пробу на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта проводять відповідно до інструкцій з імуносерології. Керуються також інструкціями-вкладеннями, що додаються до набору реагентів підприємством-виробником. Використовують еритроцити та сироватку крові реципієнта не більше, ніж дводенний термін зберігання при температурі +2 – 8 град. З.

Для методу аглютинації на площині і конглютинації в пробірках з 10% желатином або 33% поліглюкіном беруть осад невідмитих еритроцитів.

Для двоступінчастої проби в пробірках з імуноглобуліном та непрямої проби Кумбса еритроцити тричі відмивають фізіологічним розчином. Відмивання еритроцитів роблять звичайним чином.

3.1. Визначення групи крові AB0

На платівку в три точки під позначеннями анти-А, анти-В, анти-АВ поміщають по 2 краплі (0,1 мл) реагенту і поруч по одній краплі осаду еритроцитів (0,01 – 0,02 мл при використанні гемаглютинуючих сироваток; 0,02-0,03 мл при використанні цоліклонів). Сироватку та еритроцити перемішують скляною паличкою. Платівку періодично похитують, спостерігаючи за перебігом реакції протягом 3 хв. при використанні цоліклонів; 5 хв. при використанні гемаглютинуючих сироваток. Через 5 хв. в реагує суміш можна додати по 1 - 2 краплі (0,05 - 0,1 мл) фізіологічного розчину для зняття можливої неспецифічної агрегації еритроцитів.

Інтерпретацію результатів здійснюють за таблицею 1.

Таблиця 1

Примітка. Знаком (+) позначено аглютинацію, знаком (-) – відсутність аглютинації.

За наявності аглютинації з усіма трьома реагентами необхідно виключити неспецифічну аглютинацію еритроцитів, що досліджуються. Для цього до краплі еритроцитів замість цоліклонів додають краплю фізіологічного розчину, а замість гемаглютинуючих сироваток сироватку групи AB(IV). Кров можна віднести до групи AB(IV) лише за відсутності аглютинації еритроцитів у фізіологічному розчині чи сироватці AB(IV).

3.2. Визначення резус-приладдя

3.2.1. Реакція аглютинації на площині за допомогою цоліклонів анти-D супер:

Наносять велику краплю (близько 0,1 мл) реагенту на платівку або планшет. Наносять поряд невелику краплю (0,02 – 0,03 мл) досліджуваних еритроцитів. Ретельно змішують реагент із еритроцитами скляною паличкою.

Через 10 - 20 м'яко похитують пластинку. Незважаючи на те, що чітка аглютинація настає у перші 30 с, результати реакції враховують через 3 хв. після змішування.

За наявності аглютинації досліджувана кров маркується як резус-позитивна, за відсутності - як резус-негативна.

Для визначення резус приналежності прискореним методом на площині при кімнатній температурі можуть бути використані поліклональні сироватки анти-D з неповними антитілами, приготовані в комбінації з колоїдами (альбумін, поліглюкін).

3.2.2. Метод конглютинації з 10% желатином:

Використовують реагенти, які містять неповні поліклональні антитіла (сироватки анти-D) або неповні моноклональні антитіла (ціліклони анти-D).

У 2 пробірки вносять по 0,02 – 0,03 мл осаду еритроцитів, навіщо видавлюють з піпетки невелику краплю еритроцитів і торкаються нею дна пробірки. Потім у першу пробірку додають 2 краплі (0,1 мл) желатину та 2 краплі (0,1 мл) реагенту, у другу (контрольну) пробірку додають 2 краплі (0,1 мл) желатину та 2 краплі (0,1 мл) фізіологічний розчин.

Вміст пробірок перемішують струшуванням, після чого їх поміщають у водяну баню на 15 хв. чи термостат на 30 хв. за температури +46 – 48 град. С. Після закінчення зазначеного часу до пробірки додають по 5 - 8 мл фізіологічного розчину і перемішують вміст шляхом 1 - 2-кратного перевертання пробірок.

Результат враховують, переглядаючи пробірки світ неозброєним оком чи через лупу. Аглютинація еритроцитів свідчить про те, що досліджуваний зразок крові резус-позитивний, відсутність аглютинації – про те, що випробувана кров резус-негативна. У контрольній пробірці аглютинація еритроцитів не повинна бути.

Для визначення резус-приналежності прискореним методом у пробірці при кімнатній температурі може бути використаний універсальний реагент, що є сироваткою анти-D з неповними антитілами, розведену 33% поліглюкіном.

Проби на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта

Проба на індивідуальну сумісність дозволяє переконатися в тому, що реципієнт не має антитіл, спрямованих проти еритроцитів донора, і таким чином запобігти трансфузії еритроцитів, несумісних з кров'ю хворого.

Проба на сумісність, що виконується на площині при кімнатній температурі, має на меті виявити у реципієнта повні групові аглютинини системи ABO, MNSs, Lewis та ін. групових антитіл Двоетапна проба в пробірках з антиглобуліном передбачає виявлення і тих, і інших антитіл, зокрема групових гемолізинів.

Найбільш чутливою та рекомендованою є двоетапна проба в пробірках з антиглобуліном, потім комбінація двох проб – проби на площині при кімнатній температурі та непрямій пробі Кумбса. Замість непрямої проби Кумбса може бути застосована реакція конглютинації з 10% желатином або реакція конглютинації з 33% поліглюкіном. Остання проба поступається чутливістю першим двом, проте займає менше часу.

4.1. Двоетапна проба в пробірках з антиглобуліном

Перший етап. У марковану пробірку вносять 2 об'єми (200 мкл) сироватки реципієнта та 1 об'єм (100 мкл) 2% суспензії тричі відмитих еритроцитів донора, суспендованих у фізіологічному розчині або LISS (розчин низької іонної сили). Вміст пробірки перемішують і центрифугують при 2500 об/хв. (близько 600 д) протягом 30 с. Потім оцінюють наявність гемолізу в надосадовій рідині, після чого осад еритроцитів ресуспендують, злегка постукуючи кінчиком пальця дном пробірки, і визначають наявність аглютинації еритроцитів. За відсутності вираженого гемолізу та/або аглютинації переходять до виконання другого етапу проби з використанням антиглобулінової сироватки.

Другий етап. Пробірку поміщають термостат при температурі 37 град. З на 30 хв., після чого знову оцінюють наявність гемолізу та/або аглютинації еритроцитів. Потім еритроцити тричі відмивають фізіологічним розчином, додають 2 об'єми (200 мкл) антиглобулінової сироватки для проби Кумбса і перемішують. Пробірки центрифугують протягом 30 с, осад еритроцитів ресуспензують та оцінюють наявність аглютинації.

Облік результатів проводять неозброєним оком чи через лупу. Виражений гемоліз та/або аглютинація еритроцитів вказує на присутність у сироватці реципієнта групових гемолізинів та/або аглютинінів, спрямованих проти еритроцитів донора, та свідчить про несумісність крові реципієнта та донора. Відсутність гемолізу та/або аглютинації еритроцитів свідчить про сумісність крові реципієнта та донора.

4.2. Проба на сумісність на площині за кімнатної температури

На пластинку наносять 2 - 3 краплі сироватки реципієнта і додають невелику кількість еритроцитів з таким розрахунком, щоб співвідношення еритроцитів і сироватки було 1:10 (для зручності рекомендується спочатку випустити через голку кілька крапель еритроцитів з контейнера на край пластинки, потім звідти стек краплю еритроцитів у сироватку). Далі еритроцити перемішують із сироваткою, пластинку злегка похитують протягом 5 хв, спостерігаючи за перебігом реакції. Після закінчення зазначеного часу реагує суміш можна додати 1 - 2 краплі фізіологічного розчину для зняття можливої неспецифічної агрегації еритроцитів.

Облік результатів. Наявність аглютинації еритроцитів означає, що кров донора несумісна з кров'ю реципієнта і має бути йому перелита. Якщо через 5 хв. аглютинація еритроцитів відсутня, це означає, що кров донора сумісна з кров'ю реципієнта по груповим аглютиногенам.

4.3. Непряма проба Кумбса

У пробірку вносять одну краплю (0,02 мл) осаду тричі відмитих еритроцитів донора, для чого видавлюють з піпетки невелику краплю еритроцитів і торкаються нею дна пробірки, і додають 4 краплі (0,2 мл) сироватки реципієнта. Вміст пробірок перемішують струшуванням, після чого їх поміщають на 45 хв. у термостат за температури +37 град. С. Після закінчення зазначеного часу еритроцити знову тричі відмивають і готують 5% завись у фізіологічному розчині. Далі 1 краплю (0,05 мл) суспензії еритроцитів на порцелянову пластинку, додають 1 краплю (0,05 мл) антиглобулінової сироватки і перемішують скляною паличкою. Платівку періодично похитують протягом 5 хв.

Облік результатів проводять неозброєним оком чи через лупу. Аглютинація еритроцитів свідчить про те, що кров реципієнта та донора несумісні, відсутність аглютинації є показником сумісності крові донора та реципієнта.

4.4. Проба на сумісність із застосуванням 10% желатину

У пробірку вносять 1 невелику краплю (0,02 - 0,03 мл) еритроцитів донора, для чого видавлюють з піпетки невелику краплю еритроцитів і торкаються нею дна пробірки, додають 2 краплі (0,1 мл) желатину і 2 краплі (0,1 мл) сироватки реципієнта. Вміст пробірок перемішують струшуванням, після чого їх поміщають у водяну баню на 15 хв. чи термостат на 30 хв. за температури +46 – 48 град. С. Після закінчення зазначеного часу пробірки додають 5 - 8 мл фізіологічного розчину і перемішують вміст шляхом 1 - 2-кратного перевертання пробірок.

4.5. Проба на сумісність із застосуванням 33% поліглюкіну

У пробірку вносять 2 краплі (0,1 мл) сироватки реципієнта, 1 краплю (0,05 мл) еритроцитів донора та додають 1 краплю (0,1 мл) 33% поліглюкіну. Пробірку нахиляють до горизонтального положення, злегка потряхуючи, потім повільно обертають таким чином, щоб її вміст розтеклося по стінках тонким шаром. Таке розтікання вмісту пробірки по стінках робить більш вираженою реакцію. Контакт еритроцитів із сироваткою хворого при обертанні пробірки слід продовжувати щонайменше 3 хв. Через 3 – 5 хв. в пробірку додають 2-3 мл фізіологічного розчину і перемішують вміст шляхом 2-3-кратного перевертання пробірки, не збовтуючи.

Результат враховують, переглядаючи пробірки світ неозброєним оком чи через лупу. Аглютинація еритроцитів свідчить про те, що кров реципієнта та донора несумісні, відсутність аглютинації є показником сумісності крові донора та реципієнта.

Причини помилок при визначенні групи крові, Rh-приналежності та проведенні проб на індивідуальну сумісність та заходи щодо їх попередження

Помилки при визначенні групи крові, Rh-приналежності та проведенні проб на індивідуальну сумісність виникають при порушенні техніки виконання дослідження або у випадках складних груп крові.

5.1. Технічні помилки

5.1.1. Помилковий порядок розташування реагентів. При правильній оцінці результату в кожному окремо реагенті можна зробити неправильний висновок про групу крові і резус-приналежності, якщо порушено порядок розташування реагентів в штативі або на платівці. Тому кожного разу при визначенні групи крові слід перевірити розташування реагентів, а також візуально оцінити їх якість, виключити використання помутнілих, частково висохлих реагентів, реагентів з терміном придатності, що минув.

5.1.2. Температурні умови. Визначення групи крові виробляють за температури не нижче 15 град. З, оскільки досліджувана кров може містити полівалентні холодові аглютинін, що викликають неспецифічне склеювання еритроцитів при зниженій температурі. Видимість аглютинації може створювати утворення “монетних стовпчиків”. Неспецифічна агрегація еритроцитів, як правило, розпадається після додавання 1 – 2 крапель фізіологічного розчину та похитування пластинки.

При підвищеній температурі анти-А, анти-В, анти-АВ антитіла втрачають активність, тому визначення групи крові виробляють за температури не вище 25 град. З.

5.1.3. Співвідношення реагентів та досліджуваних еритроцитів. Оптимальне для реакції аглютинації співвідношення еритроцитів та тестових реагентів – 1:10 при використанні гемаглютинуючих сироваток, 2 – 3:10 при використанні моноклональних реагентів (цоліклонів) та реагентів, приготовлених у комбінації з колоїдами.

При значному надлишку еритроцитів аглютинація може бути непомічена, особливо у випадках, коли аглютинаційні властивості еритроцитів знижено – підгрупа А2. При недостатній кількості еритроцитів аглютинація повільно з'являється, що також може призвести до неправильного трактування результатів у разі дослідження еритроцитів зі слабкою аглютинабельністю.

5.1.4. Тривалість спостереження. Аглютинація еритроцитів з'являється протягом перших 10 с, проте спостереження за перебігом реакції слід проводити не менше 5 хв, особливо уважно спостерігаючи ті краплі, в яких аглютинація не з'явилася. Це дозволяє виявити слабкий аглютиноген А2, що характеризується сповільненою аглютинацією.

5.2. Важковизначені групи крові

5.2.1. Підгрупи крові. Антиген А, що міститься в еритроцитах групи А(І) та AB(IV), може бути представлений двома варіантами (підгрупами) – А1 та А2. Антиген У таких відмінностей немає. Еритроцити А2 відрізняються від еритроцитів А1 низькою аглютинаційною здатністю по відношенню до антитіл анти-А. Підгрупи крові у клінічній трансфузіології значення не мають, тому при переливанні еритроцитів їх не враховують. Особам, які мають антиген А2, можна переливати еритроцити А1; особам, які мають антиген А1, можна переливати еритроцити А2. Виняток становлять реципієнти, що мають екстрааглютиніни альфа1 та альфа2. Ці антитіла не викликають посттрансфузійних ускладнень, проте виявляють себе в пробі на індивідуальну сумісність. Зокрема, сироватка реципієнта А2альфа1 аглютинує еритроцити А1 на площині або в пробірках при кімнатній температурі, тому реципієнтам А2альфа1(М) переливають еритроцити 0(1), реципієнтам А2Вальфа1(1У)(l1)B1 переливають еритроцити.

5.2.2. Неспецифічна аглютинація еритроцитів. Про неї судять на підставі здатності еритроцитів аглютинуватись сироватками всіх груп, включаючи AB(IV). Неспецифічна аглютинація спостерігається при аутоімунній гемолітичній анемії та інших аутоімунних захворюваннях, що супроводжуються адсорбцією аутоантитіл на еритроцитах, при гемолітичній хворобі новонароджених, еритроцити яких навантажені алоантитілами матері.

Неспецифічну аглютинацію важко відрізнити від специфічної. Тому за наявності аглютинації еритроцитів з реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необхідно провести пробу зі стандартною сироваткою AB(IV) та фізіологічним розчином. В іншому випадку реципієнт може бути помилково віднесений до групи AB(IV) резус-позитивний, що спричинить неправильний вибір донора.

Якщо через неспецифічну аглютинацію еритроцитів групу крові хворого встановити не вдається, висновок про групову належність крові не видають, зразок крові направляють до спеціалізованої лабораторії. За наявності життєвих показань хворому переливають еритроцити групи 0(1).

5.2.3. Кров'яні химери. Кров'яними химерами називають одночасне перебування у кров'яному руслі двох популяцій еритроцитів, що відрізняються за групою крові та іншими антигенами. Трансфузійні химери виникають внаслідок багаторазового переливання еритроцитної маси або суспензії групи 0(1) реципієнтам іншої групи. Справжні химери зустрічаються у гетерозиготних близнюків, а також після пересадки алогенного кісткового мозку.

Встановлення групи крові при кров'яних химерах утруднено, оскільки у деяких випадках половина еритроцитів, що циркулюють у кров'яному руслі, має одну групу крові, а інша половина – іншу.

Реципієнту, що має кров'яну химеру, переливають еритроцитну масу або завись, що не містять антигени, по відношенню до яких реципієнт може бути антитіла.

5.2.4. Інші особливості. Визначення групи крові AB0 та резус-приладдя може бути утруднене у хворих у зв'язку зі зміною властивостей еритроцитів при різних патологічних станах. Це може виразитися у підвищеній аглютинабельності еритроцитів, що спостерігається у хворих на цироз печінки, при опіках, сепсисі. Аглютинабельність може бути настільки високою, що еритроцити склеюються у власній сироватці та фізіологічному розчині. При лейкозах спостерігається зниження аглютинабельності еритроцитів, внаслідок чого значна їх кількість залишається не залученою до аглютинації навіть при використанні високоактивних стандартних реагентів (хибна химера).

У деяких новонароджених, на відміну від дорослих, антигени А і В на еритроцитах виражені слабо, а відповідні аглютинини в сироватці відсутні.

У всіх випадках нечіткого, сумнівного результату слід повторити дослідження, використовуючи додатково стандартні реагенти іншої серії. Якщо результати залишаються неясними, зразок крові направляють на дослідження спеціалізовану лабораторію.

Біологічна проба

Перед переливанням контейнер странсфузионной середовищем (еритроцитна маса або завись, свіжозаморожена плазма, цільна кров) витягають з холодильника і витримують при кімнатній температурі протягом 30 хв. Допустимо зігрівання трансфузійних середовищ у водяній бані при температурі 37 град. З під контролем термометра.

Біологічну пробу проводять незалежно від обсягу гемотрансфузійного середовища та швидкості її введення. При необхідності переливання кількох доз компонентів крові біологічну пробу проводять перед початком переливання кожної нової дози.

Техніка проведення біологічної проби полягає в наступному: одноразово переливається 10 мл гемотрансфузійного середовища зі швидкістю 2 – 3 мл (40 – 60 крапель) за хв., потім переливання припиняють протягом 3 хв. спостерігають за реципієнтом, контролюючи у нього пульс, дихання, артеріальний тиск, загальний стан, колір шкіри, вимірюють температуру тіла. Таку процедуру повторюють ще двічі. Поява в цей період навіть одного з таких клінічних симптомів, як озноб, біль у попереку, відчуття жару і сором'язливості в грудях, головного болю, нудоти або блювання, потребує негайного припинення трансфузії та відмови від переливання даного трансфузійного середовища.

Екстреність трансфузії компонентів крові не звільняє від виконання біологічної проби. Під час її проведення можливе продовження переливання сольових розчинів.

При переливанні компонентів крові під наркозом про реакцію або починаються ускладнення судять з невмотивованого посилення кровоточивості в операційній рані, зниження артеріального тиску і почастішання пульсу, зміни кольору сечі при катетеризації сечового міхура, а також за результатами проби на виявлення раннього гемолізу. У разі переливання даної гемотрансфузионной середовища припиняється, хірург і анестезіолог разом із трансфузіологом повинні з'ясувати причину гемодинамічних порушень. Якщо ніщо, крім трансфузії, не могло їх викликати, то дане гемотрансфузійне середовище не переливається, питання подальшої трансфузійної терапії вирішується ними залежно від клінічних та лабораторних даних.

Біологічна проба, так само як і проба на індивідуальну сумісність, обов'язково проводиться і в тих випадках, коли переливається індивідуально підібрана в лабораторії або фенотипована еритроцитна маса або завись.

Необхідно ще раз відзначити, що контрольна перевірка групової приналежності реципієнта і донора по системах AB0 і резус, а також проба на індивідуальну сумісність проводяться трансфузіолог безпосередньо у ліжку реципієнта або в операційній. Виконує ці контрольні перевірки тільки той лікар, який переливає (і він же несе відповідальність за трансфузії, що проводяться).

Заборонено введення в контейнер з компонентом крові будь-яких інших медикаментів або розчинів, крім 0,9% стерильного розчину ізотонічного хлориду натрію.

Після закінчення переливання донорський контейнер з невеликою кількістю гемотрансфузійного середовища і пробірка з кров'ю реципієнта, використана для проведення проб на індивідуальну сумісність, підлягає обов'язковому збереженню протягом 48 годин в холодильнику.

Лікар, який проводить переливання компонентів крові, при кожній трансфузії зобов'язаний зареєструвати в медичну картку хворого:

показання до переливання компонента крові;
до початку трансфузії – паспортні дані з етикетки донорського контейнера, що містять відомості про код донора, групу крові за системами AB0 та резус, номер контейнера, дату заготівлі, назву установи служби крові (після закінчення трансфузії етикетка відкріплюється від контейнера з компонентом крові та вклеюється в медичну картку хворого);
результат контрольної перевірки групової належності крові реципієнта за AB0 та резус;
результат контрольної перевірки групової належності крові або еритроцитів, взятих з контейнера, AB0 і резус;
результат проб на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта;
результат біологічної проби.

Рекомендується для кожного реципієнта, особливо при необхідності багаторазових трансфузій компонентів крові, додатково до медичної карти хворого мати трансфузійну карту (щоденник), в якій фіксуються всі трансфузії, проведені хворому, їх обсяг та переносимість.

Реципієнт після переливання дотримується протягом двох годин постільного режиму і спостерігається лікарем, що лікує або черговим. Щогодини йому вимірюють температуру тіла, артеріальний тиск, фіксуючи ці показники у медичній карті хворого. Контролюється наявність та погодинний обсяг сечовиділення та збереження нормального кольору сечі. Поява червоного забарвлення сечі при збереженні прозорості свідчить про гострий гемоліз. Наступного дня після переливання обов'язково проводять клінічний аналіз крові та сечі.

При амбулаторному проведенні гемотрансфузії реципієнт після закінчення переливання повинен бути під наглядом лікаря не менше трьох годин. Тільки за відсутності будь-яких реакцій, наявності стабільних показників артеріального тиску та пульсу, нормальному сечовиділенні він може бути відпущений із лікувального закладу.

Переливання переносників газів крові

7.1. Показання до переливання переносників газів крові

Введення донорських переносників газів крові спрямоване на заповнення об'єму циркулюючих еритроцитів та підтримання нормальної кисневотранспортної функції крові при анемії. Ефективність переливання переносників газів крові, про яку можна судити щодо зменшення задишки, тахікардії, підвищення рівня гемоглобіну, залежить від вихідного стану пацієнта, рівня гемоглобіну, а також від рівня гематокриту трансфузійного середовища та термінів його зберігання. Переливання однієї одиниці еритроцитної маси (тобто кількості еритроцитів з однієї кроводачі об'ємом 450 +/- 45 мл) підвищує, як правило, рівень гемоглобіну приблизно на 10 г/л і рівень гематокриту на 3% (при відсутності активної кровотечі, що триває).

Пацієнти з крововтратою в межах 1000 – 1200 мл (до 20% об'єму циркулюючої крові) дуже рідко потребують трансфузії переносників газів крові. Переливання сольових розчинів і колоїдів цілком забезпечує їм заповнення та підтримання нормоволемії, тим більше, що неминуче зниження м'язової активності супроводжується зменшенням потреби організму в кисні. Надмірне прагнення “нормального” рівня гемоглобіну може призвести, з одного боку, до розвитку серцевої недостатності внаслідок гіперволемії, з іншого, – може сприяти підвищенню тромбогенності. Особливо небезпечним є прагнення до повного заміщення обсягу втрачених еритроцитів, якщо кровотеча супроводжувалася розвитком геморагічного шоку, який завжди супроводжується розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ), що посилюється при переливанні еритроцитної маси або цільної крові.

Показанням до переливання переносників газів крові при гострій анемії внаслідок масивної крововтрати є втрата 25 – 30% об'єму циркулюючої крові, що супроводжується зниженням рівня гемоглобіну нижче 70 – 80 г/л та гематокриту нижче 25% та виникненням циркуляторних порушень. У перші години гостра крововтрата зазвичай не супроводжується падінням концентрації гемоглобіну, зниження об'єму циркулюючої крові проявляється блідістю шкіри, слизових, особливо кон'юнктив, запустінням вен, появою задишки та тахікардії. Про задишку можна судити за участю м'язів шиї, крил носа в акті вдиху.

У цих випадках метою трансфузійної терапії є швидке відновлення внутрішньосудинного об'єму для забезпечення нормальної перфузії органів, що на даний момент важливіше, ніж збільшення кількості циркулюючих еритроцитів. Необхідне негайне введення сольових розчинів, колоїдних плазмозамінників або альбуміну, свіжозамороженої плазми з подальшим підключенням переливання переносників газів крові.

Ще суворішими є показання до призначення переливання переносників газів крові при хронічній анемії. Для подібних пацієнтів зі зниженою кількістю циркулюючого гемоглобіну найважливішим є ліквідація причини, що викликала анемію, а не відновлення рівня гемоглобіну за допомогою трансфузій гемотрансфузійних середовищ еритроцитів. У цих хворих спостерігається розвиток компенсаторних механізмів: збільшення серцевого викиду, зрушення праворуч кривої дисоціації оксигемоглобіну, внаслідок чого збільшується віддача кисню в тканинах, зменшення фізичної активності, збільшення частоти дихання.

В результаті певною мірою нівелюються клінічні прояви зменшеної кількості еритроцитів і гемоглобіну в циркуляції. Трансфузії переносників газів крові призначаються тільки для корекції найважливіших симптомів, зумовлених анемією та не піддаються основної патогенетичної терапії. Крім того, оскільки доведено, що введення донорських еритроцитів може пригнічувати власний еритропоез реципієнта, переливання переносників газів крові при хронічній анемії має розцінюватись як “останній рубіж” терапії.

Загалом при призначенні переливання переносників газів крові хворим з хронічною анемією необхідно брати до уваги такі положення:

встановити клінічні симптоми, зумовлені анемією, які можуть бути критерієм ефективності трансфузії;
не призначати переливання переносників газів крові, орієнтуючись лише рівень гемоглобіну, т.к. він коливається в залежності від об'єму сольових розчинів, що переливаються, діурезу, ступеня серцевої компенсації;
при поєднанні серцевої недостатності та анемії трансфузії повинні бути обережними (швидкість переливання 1 – 2 мл еритроцитної маси або суспензії/кг маси тіла на годину) з можливим призначенням діуретиків перед трансфузією (небезпека гіперволемії через збільшений об'єм циркулюючої плазми).

7.2. Характеристика переносників газів крові та особливості їх застосування

Еритроцитна маса - основне гемотрансфузійне середовище, гематокрит якого не вище 80%. Одержують еритроцитну масу із консервованої крові шляхом відділення плазми. Переливання еритроцитної маси є методом вибору відновлення кисневотранспортної функції крові. У порівнянні з цільною кров'ю еритроцитна маса в меншому обсязі містить ту ж кількість еритроцитів, але значно менше цитрату, продуктів розпаду клітин, клітинних та білкових антигенів та антитіл. Пацієнти з хронічною анемією, серцевою недостатністю, похилого віку погано переносять різке збільшення обсягу крові, тому переливання еритроцитної маси при зниженій кисневій ємності крові їм найбільш доцільно, т.к. при мінімальному збільшенні об'єму крові внаслідок збільшення кількості циркулюючих еритроцитів суттєво покращується доставка кисню до тканин. Крім того, негемолітичні трансфузійні реакції при переливанні еритроцитної маси спостерігаються значно рідше, ніж при переливанні цільної крові. Одночасно знижується ризик передачі вірусних інфекцій.

У лікувальній практиці може застосовуватися еритроцитна маса кількох видів залежно від методу заготівлі та показань до призначення. Крім еритроцитної маси стандартної з гематокритом не вище 80%, що використовується найчастіше, призначається еритроцитна фенотипована маса - трансфузійне середовище, в якій визначено не менше 5 антигенів крім антигенів А, В і D системи резус. Призначається з метою запобігання алоімунізації до антигенів еритроцитів. Переливання фенотипованої еритроцитної маси показано при багаторазових трансфузіях у хворих на апластичний синдром, таласемію. У подібних випадках необхідне фенотипування реципієнта перед першою трансфузією.

Поряд з еритроцитною масою використовується еритроцитна завись у ресуспендуючому, консервуючому розчині (співвідношення еритроцитів та розчину визначають її гематокрит, а склад розчину – тривалість зберігання), а також еритроцитна маса, збіднена лейкоцитами та тромбоцитами. Ці трансфузійні середовища необхідні при проведенні замісної терапії у жінок, що багато народжували, у осіб з обтяженим трансфузійним анамнезом, у яких можуть бути виявлені антитіла до лейкоцитів і/або тромбоцитів. Такі реципієнти можуть давати негемолітичні фебрильні реакції після переливання трансфузійного середовища, що містить несумісні лейкоцити. Частота та тяжкість температурних реакцій пропорційна кількості лейкоцитів, що переливаються з еритроцитною масою. Переливання еритроцитної маси, збідненої лейкоцитами та тромбоцитами, показано з метою профілактики алоімунізації гістолейкоцитарними антигенами, рефрактерності до повторних переливань тромбоцитів. Використання еритроцитної маси, збідненої лейкоцитами та тромбоцитами, знижує ризик передачі вірусних інфекцій (вірусу імунодефіциту людини, цитомегаловірусу). Існуючі нині спеціальні лейкоцитарні фільтри дозволяють ефективно видаляти з еритроцитної маси білки плазми, мікроагрегати, тромбоцити та лейкоцити (еритроцитна фільтрована маса).

Еритроцитна завись практично є деплазмованим концентратом еритроцитів, рівень білка в якому не перевищує 1,5 г/л. Переливання еритроцитної суспензії показане особам з тяжкою алергією в анамнезі з метою запобігання анафілактичним реакціям, а також хворим з дефіцитом IgA або при виявленні у реципієнта антитіл до IgA. Можна рекомендувати використовувати еритроцитну завись у хворих на пароксизмальну нічну гемоглобінурію, оскільки еритроцити цих хворих високо сенсибілізовані до лізису комплементом, активація якого відбувається при переливанні стандартної еритроцитної маси.

Еритроцитна маса розморожена і відмита містить меншу кількість лейкоцитів, тромбоцитів і плазми порівняно з іншими еритроцитовмісними трансфузійними середовищами. Вона є ідеальною формою для зберігання рідкісних груп крові, для тривалого (роками) зберігання компонентів крові з метою аутотрансфузії. Еритроцитарна маса розморожена та відмита повинна бути використана протягом 24 годин після розморожування. Переливання розморожених відмитих еритроцитів особливо показано хворим із обтяженим трансфузійним анамнезом при виявленні у них антилейкоцитарних та антитромбоцитарних антитіл.

Еритроцитну суспензію з фізіологічним розчином отримують з цільної крові після видалення плазми або з еритроцитної маси шляхом триразового відмивання в ізотонічному розчині або в спеціальних середовищах, що відмивають. У процесі відмивання видаляються білки плазми, лейкоцити, тромбоцити, мікроагрегати клітин та строми зруйнованих при зберіганні клітинних компонентів. Еритроцитна завись з фізіологічним розчином являє собою ареактогенне трансфузійне середовище, переливання якого показано хворим, які мають в анамнезі посттрансфузійні реакції негемолітичного типу, а також особам, сенсибілізованим до антигенів лейкоцитів і тромбоцитів, білкам плазми. Термін зберігання еритроцитної суспензії з фізіологічним розчином при температурі +4 градуси С – 24 години з моменту їх заготівлі.

Стандартна еритроцитна маса зберігається за температури +4 – +2 град. С. Терміни зберігання визначаються складом консервуючого розчину для крові або ресуспендуючого розчину. Еритроцитну масу, отриману з крові, заготовленої на розчині Глюгіцір або Цитроглюкофосфат, зберігають протягом 21 дня, з крові, заготовленої на розчині Циглюфад, CPDI – до 35 днів. Еритроцитну масу, ресуспендовану в розчині Еритронаф, можна зберігати до 35 днів, Адсол та SIGM – до 41 дня.

7.3. Критерії ефективності переливання переносників газів крові

Ефективність трансфузійної терапії переносниками газів крові може бути оцінена практично при кожному переливанні. Як критерії можуть бути використані клінічні дані, показники транспорту кисню, кількісне збільшення рівня гемоглобіну та об'єму циркулюючої крові.

За відсутності активної кровотечі, що триває, ефективне переливання 250 мл еритроцитної маси через годину після його закінчення призводить до збільшення об'єму циркулюючої крові на цю ж величину. Проте вже через 24 години об'єм циркулюючої крові повертається до початкового рівня. Більш повільне повернення до передтрансфузійного об'єму крові спостерігається у хворих на хронічну ниркову недостатність, гепатомегалію різного генезу, хронічну анемію та застійну серцеву недостатність.

Приріст гемоглобіну нижче очікуваного після трансфузії може спостерігатися при вираженій спленомегалії, кровотечі, що триває, імунологічної несумісності і тривалої гіпертермії.

При проведенні замісної трансфузійної терапії еритроцитами причини ефективності або неефективності повинні бути проаналізовані. Відомо, що з здорових осіб нормальна щоденна продукція еритроцитів становить приблизно 0,25 мл/кг маси тіла. Отже, в осіб із мієлодепресією достатньо переливати 200 – 250 мл еритроцитної маси один – двічі на тиждень для підтримки адекватного рівня гемоглобіну. Необхідність у частіших трансфузіях нерідко обумовлена їх неефективністю, причина якої має бути з'ясована і, по можливості, усунена.

В цілому при призначенні еритроцитовмісного трансфузійного середовища лікар повинен брати до уваги такі обставини:

при поодиноких трансфузіях-можливість передачі інфекційних захворювань (ВІЛ, гепатит, цитомегаловірусна інфекція) та розвитку алоімунізації у жінок дітородного віку;
при багаторазових трансфузіях, крім названих обставин, – можливість перевантаження залізом, загострення хронічного дисемінованого внутрішньосудинного згортання, особливо при онкологічних захворюваннях та хронічній нирковій недостатності, розвитку алосенсибілізації.

7.4. Особливості переливання переносників газів крові у педіатрії

Стратегія і тактика переливань переносників газів крові в педіатрії не відрізняється від такої у дорослих пацієнтів, крім періоду новонародженості. Новонароджені відрізняються не тільки від дорослих, а й від дітей раннього віку такими особливостями:

високою чутливістю до гіповолемії, підвищеним ризиком розвитку тканинної аноксії та гіпотермії;
особливими фізіологічними параметрами формули крові: ОЦК = 85 мл/кг; гематокрит – 45 – 60%; кількість еритроцитів – 4,0 – 5,6 х 1Е12/л;
наявністю фетального гемоглобіну (60 – 80%), що зумовлює високу спорідненість до кисню та зменшення його віддачі у тканинах.

Деякі плазмові фактори згортання через фізіологічні причини при народженні знаходяться на низькому рівні (II, VII, X), тоді як інші фактори (I, V, VIII, XIII), як і рівень тромбоцитів, визначаються на тому ж рівні, що і у дорослих.

Слід зазначити, що з дітей раннього віку характерна імуносупресія.

Критеріями для призначення переливання переносників газів крові в період новонародженості (тобто дітям до чотирьох місяців) є: необхідність підтримки гематокриту вище 40% при оперативному лікуванні дітей з тяжкою серцево-легеневою патологією; при помірно вираженій серцево-легеневій патології рівень гематокриту повинен бути вищим за 30%, при проведенні невеликих планових операцій у стабільних новонароджених рівень гематокриту повинен підтримуватися не менше 25%.

Для дітей старше чотирьох місяців трансфузії переносників газів крові показані за наявності передопераційної анемії (рівень гемоглобіну менше 130 г/л) та інтраопераційної крововтрати понад 15% ОЦК, при післяопераційному рівні гемоглобіну нижче 80 г/л та клінічно виражених ознаках анемічного синдрому. Крім того, переливання переносників газів крові показано при гострій крововтраті, що не коригується переливаннями сольових розчинів або колоїдів, тобто. при проявах гіповолемічного синдрому, що продовжуються. Можливе переливання переносників газів крові у хворих з рівнем гемоглобіну менше 130 г/л за наявності супутніх тяжких захворювань легень, які потребують штучної вентиляції. При хронічній анемії, обумовленій будь-яким основним захворюванням, переливання переносників газів крові показано при рівні гемоглобіну менше 80 г/л, що не коригується патогенетичною медикаментозною терапією, або при рівні гемоглобіну менше 100 г/л та клінічних проявах анемії.

Відмінні риси фізіології новонароджених диктують особливі правила проведення їм трансфузій:

Всі трансфузії новонародженим розглядаються як масивні, враховуючи високу їхню чутливість до гіпотермії, різких коливань кислотно-лужної рівноваги та іонного складу крові. Тому трансфузії новонародженим повинні проводитися під найсуворішим контролем як обсягу перелитих еритроцитовмісних трансфузійних середовищ, так і обсягу взятої на аналізи крові.
Найменш реактогенним і переважним компонентом крові, що містить еритроцити, для переливання новонародженим слід вважати еритроцитну завись розморожену і відмиту.
Швидкість переливання еритроцитної маси становить 2-5 мл/кг маси тіла на годину під обов'язковим контролем показників гемодинаміки та дихання.
Попереднє зігрівання середовище еритроцитів необхідно при швидких трансфузіях (0,5 мл/кг маси тіла в хв.). Однак їх перегрівання загрожує ускладненнями, так само, як і гіпотермія через переливання холодної еритроцитної маси або суспензії.
За наявності гострої кровотечі з дефіцитом ОЦК понад 15% трансфузії переносників газів крові передує корекція гіповолемії переливанням 5% розчину альбуміну у дозі 20 мл/кг маси тіла.
Необхідно враховувати тип антикоагулянту, використаний для консервації донорських еритроцитів, що переливаються. Незріла печінка новонародженого має низьку здатність до метаболізації цитрату. Цитратна інтоксикація, що проявляється алкалозом із підвищенням концентрації карбонатів у плазмі, – нерідке посттрансфузійне ускладнення у новонароджених, особливо недоношених дітей. Найкращим консервантом крові для недоношених та новонароджених є гепарин.
При підборі донора компонентів крові слід пам'ятати, що мати є небажаним донором плазми для новонародженого, оскільки плазма матері може містити алоімунні антитіла проти еритроцитів новонародженого, а батько є небажаним донором еритроцитів, проти антигенів яких у крові новонародженого можуть бути антитіла, проник плаценту.
Недоношеним новонародженим або плоду при внутрішньоутробній трансфузії бажано переливати тільки цитомегаловірус-негативну, звільнену від лейкоцитів радіаційно опромінену еритроцитну масу або завись.

Перед переливанням переносників газів крові, як і тромбоцитного концентрату новонародженим необхідно:

Визначити групу крові за системою AB0. АВО-тестування проводиться тільки з еритроцитами реципієнта, використовуючи анти-А та анти-В реагенти, оскільки природні аглютиніни в ранньому віці зазвичай не виявляються. Нижче наведено таблицю 2 підбору крові або еритроцитів для переливання дітям до чотирьох місяців життя за системою AB0. Якщо є труднощі у визначенні групи крові в системі AB0 у реципієнта, слід переливати еритроцити 0(1), сумісні з сироваткою новонародженого і матері. За відсутності матері переливають еритроцити 0(1), сумісні із сироваткою дитини.
Визначити резус приналежність крові новонародженого. При гемолітичній хворобі, викликаній анти-D антитілами, переливають лише резус-негативну кров. Якщо патогенні антитіла не є анти-D антитілами, новонародженому можна переливати резус-позитивну кров.

Пошук імунних антитіл та проба на індивідуальну сумісність проводиться як із сироваткою новонародженого, так і його матері. Якщо неможливо отримати кров немовляти для проведення аналізу (особливо у недоношених дітей, оскільки проба, необхідна для аналізу, становить 1 – 2% ОЦК), тестування проводять із сироваткою матері. Для внутрішньоутробного переливання використовують тільки еритроцитну масу і суспензію або цільну донорську консервовану кров 0(1), сумісну з сироваткою матері.

Таблиця 2

7.5. Аутодонорство компонентів крові та аутогемотрансфузії

Достоїнствами лікувального заходу, що включає в себе отримання у хворих, які є для себе одночасно донорами і реципієнтами, крові або її компонентів (аутоеритроцитної маси або суспензії, свіжозамороженої плазми, тромбоцитного концентрату), і подальше повернення (переливання) забраного (ау алоімунізації, виключення ризику передачі інфекцій, суттєве зменшення ризику трансфузійних реакцій, менша потреба в алогенних компонентах крові, стимуляція еритропоезу, завдяки чому забезпечується більша безпека замісної трансфузійної терапії компонентами крові. Саме тому аутодонорство як лікувальний трансфузіологічний захід застосовується дедалі частіше.

7.5.1. Показання для аутодонорства. Основними показаннями для застосування аутотрансфузій переносників газів крові або плазми є:

Складні та об'ємні планові хірургічні операції з передбачуваною крововтратою понад 20% обсягу циркулюючої крові (ортопедія, кардіохірургія, урологія). У вагітних жінок у третьому триместрі за наявності показань до планового кесаревого розтину можливе проведення аутодонорської заготівлі плазми обсягом до 500 мл.
Пацієнти з рідкісною групою крові та неможливістю підбору адекватної кількості донорських компонентів крові.
Відмова пацієнтів від трансфузії алогенних компонентів крові за релігійними мотивами за наявності показань до трансфузії компонентів крові під час планового хірургічного лікування.

Існують такі методи проведення аутологічних трансфузій:

передопераційна заготівля аутокрові або аутоеритроцитної маси або суспензії, що дозволяє зібрати за 3 - 4 тижні до планового хірургічного втручання 3 - 4 дози (до 1000 - 1200 мл аутокрові консервованої або 600 - 700 мл аутокрові;
передопераційна нормоволемічна або гіперволемічна гемодилюція, яка передбачає заготівлю 1 - 2 доз крові (600 - 800 мл) безпосередньо до операції або початку анестезії з обов'язковим заповненням тимчасової крововтрати сольовими розчинами та плазмозамінниками з підтриманням нормоволемії або гіперволемії;
інтраопераційна реінфузія крові - збір під час операції з операційної рани і порожнин крові, що вилилася, з обов'язковим подальшим відмиванням і поверненням в русло крові реципієнта аутокрові порожнинної, консервованої, фільтрованої для реінфузії. Така сама процедура можлива при використанні дренажної крові, що отримується в стерильних умовах при післяопераційному дренуванні порожнин тіла.

Кожен із цих методів може застосовуватися окремо чи різних поєднаннях. Можливе одночасне або послідовне застосування переливань аутологічних компонентів крові з алогенними.

7.5.2. Умови проведення ексфузії компонентів крові у аутодонора. Аутодонорство підвищує безпеку трансфузій для конкретного пацієнта. Аутологічна донація компонентів крові застосовується з метою зниження ризику посттрансфузійних ускладнень. Хворий повинен дати письмову згоду на заготівлю аутокрові або її компонентів, що фіксується в історії хвороби. Лікар хворого повинен інформувати його про особливості донації компонентів крові, можливі реакції (розділ 1 цієї Інструкції). Тестування аутокрові та її компонентів аналогічне такому для алогенних компонентів крові. При маркуванні аутологічної крові або її компонентів на етикетці має бути фраза "для аутологічної трансфузії".

Критерії допуску до донації аутокомпонентів крові загалом самі, як і звичайних донорів. Для автодонорів немає верхньої межі обмеження за віком, у кожному конкретному випадку рішення про можливість аутодонорства вирішують спільно лікуючий лікар і трансфузіолог з урахуванням думки пацієнта або його законних представників. Нижня вікова межа визначатиметься фізичним розвитком та соматичним станом дитини, а також вираженістю периферичних вен. Як правило, аутотрансфузії компонентів крові використовуються в осіб віком від 5 до 70 років.

7.5.3. Передопераційна заготівля аутокомпонентів крові. Об'єм разової кроводачі для осіб з масою тіла більше 50 кг не повинен перевищувати 450 мл. При масі тіла менше 50 кг об'єм кроводачі не більше 8 мл/кг маси тіла. Особи з масою тіла менше 10 кг до терапевтичного аутодонорства не допускаються. Кількість антикоагулянтного розчину зменшується пропорційно кількості крові, що ексфузується.

Рівень гемоглобіну у аутодонора перед кожною кроводачею не повинен бути нижчим за 110 г/л, гематокриту – не нижчим за 33%.

Частота аутологічних кроводач визначається лікарем та трансфузіологом. У цьому слід враховувати, що обсяг плазми рівень загального білка і альбуміну відновлюється через 72 години, тобто. остання кроводача перед плановою операцією має бути виконана за 3 доби.

Більшість автодонорів, особливо при заготівлі більш ніж однієї дози крові, повинні отримувати таблетовані препарати заліза. Відомо, що швидкість еритропоезу обмежена адекватною кількістю заліза в організмі, яка дорівнює приблизно 2 г для жінок та 3 г для чоловіків. Кожна донація 1 дози знижує запаси заліза на 200 мг (приблизно 1 мг на 1 мл еритроцитів). Прийом препаратів заліза починають до першої кроводачі. У ряді випадків для прискорення утворення еритроцитів є доцільним одночасне призначення еритропоетину. Призначення препаратів заліза та еритропоетину аутодонору має бути узгоджене з лікарем.

Зберігання аутокрові або її компонентів проводиться за тими самими правилами, що й для гомологічних компонентів крові.

Не допускаються до аутодонорства особи з встановленим осередком інфекції (будь-яким, необхідна попередня санація) або бактеріємією, при верифікації нестабільної стенокардії, стенозу аорти, серповидноклітинної анемії. Виявлена тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів нижче 180 х 1Е9/л) також є підставою для відведення від аутодонорства.

Позитивне серологічне тестування аутореципієнта на ВІЛ, гепатит та сифіліс є протипоказанням до використання аутодонорства.

Частота побічних реакцій при проведенні заготівлі аутокомпонентів крові аналогічна до загальної донорської практики і становить від 2 до 5% всіх донацій. Найчастіше зустрічаються вазовагальні реакції на тимчасову крововтрату (непритомність, запаморочення, порушення серцевого ритму, нерізке зниження систолічного артеріального тиску). Приміщення, де проводиться ексфузія крові у автодонорів, має бути оснащене для проведення заходів можливої інтенсивної терапії, а персонал відповідним чином підготовлений.

Передтрансфузійний контроль аутологічної переносників газів крові, проведення проб на її сумісність з реципієнтом та біологічної проби підлягає виконанню лікарем, що безпосередньо переливає це трансфузійне середовище, як і у разі застосування компонентів алогенної крові, особливо якщо використовуються і донорські, і аутодонорські компоненти крові.

Загалом передопераційна заготівля аутокрові або її компонентів не повинна погіршити стан хворого до операції.

У більшості випадків програма аутодонорства передбачає збирання, короткострокове зберігання та переливання цільної консервованої аутологічної крові та аутоеритроцитної маси або суспензії. Однак можливе аутодонорство плазми, тромбоцитів.

Аутоплазма свіжозаморожена, одержувана з аутологічної крові, може бути заготовлена в терапевтично значимих кількостях (500 – 1000 мл) у планових умовах та з успіхом застосована при обтяженому кесаревому перерізі в акушерстві, серцево-судинній хірургії та ортопедії.

Аутологічний концентрат тромбоцитів і свіжозаморожена аутоплазма можуть бути використані при операціях зі штучним кровообігом в серцево-судинній хірургії, де нерідко спостерігається тромбоцитопенія в післяопераційному періоді. Заготовлений за 3 – 5 днів до операції аутотромбоцитний концентрат зберігається за кімнатної температури (20 – 24 град. З) за умов постійного перемішування і переливається під час операції чи відразу після неї, що значно зменшує обсяг післяопераційної крововтрати.

7.5.4. Передопераційна гемодилюція. Перевага такого методу аутодонорства полягає в тому, що під час операції пацієнт втрачає кров з меншим вмістом еритроцитів, ніж він мав до проведення гемодилюції. Наступна трансфузія кількома годинами раніше заготовленої цільної консервованої аутологічної крові, переважно після закінчення основної хірургічної крововтрати, дозволяє швидко підвищити концентрацію гемоглобіну, коагуляційних факторів, рівень тромбоцитів та об'єм крові.

Гемодилюція може бути ізоволемічною, при якій зберігається і підтримується вихідний (нормальний) об'єм циркулюючої крові, в якому лише тимчасово зменшується об'єм та концентрація клітин крові. Можлива і гіперволемічна гемодилюція, при якій лікар перед майбутньою масивною крововтратою йде збільшення внутрішньосудинного циркулюючого об'єму крові вище норми за рахунок надлишкового переливання плазмозамінників під контролем гемодинаміки і центрального венозного тиску, тим самим також знижуючи втрату еритроцитів під час операції.

Передопераційна гіперволемічна гемодилюція не показана хворим з вираженою коронарною недостатністю, тяжкими порушеннями ритму серця, гіпертонією (систолічний артеріальний тиск понад 180 мм рт. ст.), тяжкими ураженнями легень з респіраторною недостатністю, нирок, печінки, порушеннями в системі згортання, за наявності вогнищ.

Хворий має бути заздалегідь поінформований про проведення передопераційної гемодилюції, на яку він дає свою згоду, що фіксується в історії хвороби (розділ 1 цієї Інструкції). Лікар і трансфузіолог в історії хвороби доводять необхідність проведення гемодилюції. Проводить передопераційну гемодилюцію трансфузіолога або спеціально підготовленого лікаря. Безпосередньо перед початком процедури вимірюється та фіксується АТ, пульс, рівень гемоглобіну та гематокриту. Пунктуються дві вени – одна для ексфузії, інша для поповнення. При неможливості пункції другої вени ексфузія та поповнення чергуються.

Ексфузований об'єм крові заповнюється сольовими розчинами (3 мл на кожний мл вилученої крові) або колоїдами (1 мл на кожний мл крові, що збирається). Кількість крові, що забирається, варіює, але постгемодилюційний рівень гемоглобіну не повинен бути нижче 90-100 г/л, а рівень гематокриту - не менше 28%. Кров збирається у стандартні пластикові контейнери для крові, що містять гемоконсервант. Ведеться протокол гемодилюції, в якому фіксується стан хворого, об'єм крові, що ексфузується, обсяг заповнення, стан гемодинаміки, час початку і закінчення процедури.

Контейнер із цільною консервованою аутологічною кров'ю ретельно маркується: день, година, прізвище хворого, назва середовища; якщо контейнерів кілька, їх порядковий номер. Інтервал між ексфузією та реінфузією не повинен бути більше 6 годин, інакше контейнери з кров'ю повинні бути поміщені в холодильник із температурою 4 град. З. З операційної контейнери з цільною консервованою аутологічною кров'ю під час проведення передопераційної гемодилюції не виносяться.

Переливання цільної консервованої аутологічної крові починається, як правило, після закінчення етапу операції, пов'язаного з найбільшою крововтратою. Доза аутокрові, заготовлена останньою, переливається першою. Переливається аутокров через стандартні системи для переливання з фільтром.

Нормоволемічна гемодилюція проводиться або до введення хворого на наркоз або після вступного наркозу, але до початку операції. В останньому випадку автокров забирається оксигенованою, оскільки штучна вентиляція легень, що проводиться під час наркозу в режимі помірної гіпервентиляції, сприяє підвищенню вмісту кисню у венозній крові. Під час основного наркозу та операції необхідний контроль гемодинамічних показників, погодинного діурезу, газів крові з метою підтримання нормальної оксигенації тканин та нормоволемії, що забезпечує адекватну перфузію органів.

Гіперволемічна гемодилюція проводиться за тими ж принципами, що і нормоволемічна, але при цьому підтримують рівень гематокриту в межах 23 - 25%, використовуючи для заміщення аутокрові, що ексфузується, розчини гідрооксиетилкрохмалю або 5 -10% альбуміну.

7.5.5. Інтраопераційна реінфузія крові. Реінфузія крові, що втрачається під час операції, передбачає аспірацію такої крові з операційної рани або порожнин тіла стерильним відсмоктуванням у стерильну ємність з подальшим відмиванням, а потім повернення реципієнту під час операції або в строк, що не перевищує 6 годин після початку збору. Застосування інтраопераційної реінфузії крові показано тільки за тих обставин, коли передбачувана крововтрата перевищує 20% обсягу циркулюючої крові, що спостерігається в серцево-судинній хірургії, при розриві позаматкової вагітності, в ортопедичній хірургії, травматології.

Протипоказана інтраопераційна реінфузія крові при її бактеріальному забрудненні, потраплянні амніотичної рідини, за відсутності можливості відмивання крові, що вилилася під час операції.

Кров, що вилилася в порожнині тіла, відрізняється за своїм складом від циркулюючої крові. У ній знижено вміст тромбоцитів, фібриногену, 2,3-дифосфогліцерату, високий рівень вільного гемоглобіну, є продукти деградації фібриногену. Якоюсь мірою ці недоліки нівелюються у процесі обов'язкового відмивання еритроцитів перед реінфузією.

Фільтрування крові, що вилилася, через кілька шарів марлі в даний час неприпустимо.

Створено спеціальні прилади для проведення інтраопераційного збору та відмивання крові, що втрачається під час операції.

Переливання коректорів плазмово-коагуляційного гемостазу

Плазма є рідкою частиною крові, позбавленої клітинних елементів. Нормальний об'єм плазми становить близько 4% від загальної маси тіла (40 – 45 мл/кг). Компоненти плазми підтримують нормальний обсяг циркулюючої крові та її рідкий стан. Білки плазми визначають її колоїдно-онкотичний тиск та баланс з гідростатичним тиском; вони ж підтримують у рівноважному стані системи згортання крові та фібринолізу. Крім того, плазма забезпечує баланс електролітів та кислотно-лужну рівновагу крові.

У лікувальній практиці використовуються свіжозаморожена плазма, нативна, кріопреципітат і препарати плазми: альбумін, гамма-глобуліни, фактори згортання крові, фізіологічні антикоагулянти (антитромбін III, білок С і S), компоненти фібринолітичної системи.

8.1. Характеристика коректорів плазмово-коагуляційного гемостазу

Під свіжозамороженою плазмою розуміється плазма, протягом 4 - 6 годин після ексфузії крові відокремлена від еритроцитів методами центрифугування або аферезу і поміщена в низькотемпературний холодильник, що забезпечує повне заморожування до температури -30 град. З за годину. Такий режим заготівлі плазми забезпечує тривале (до року) зберігання. У свіжозамороженій плазмі в оптимальному співвідношенні зберігаються лабільні (V і VIII) і стабільні (I, II, VII, IX) фактори згортання.

Якщо з плазми в процесі фракціонування видалити кріопреципітат, то частина плазми, що залишилася, є супернатантною фракцією плазми (кріосупернатант), що має свої показання до застосування.

Після відокремлення з плазми води концентрація в ній загального білка, плазмових факторів згортання, зокрема IX, суттєво зростає – така плазма називається “плазма нативна концентрована”.

Переливаемая свіжозаморожена плазма повинна бути однієї групи з реципієнтом за системою AB0. Сумісність по системі резус не носить обов'язкового характеру, оскільки свіжозаморожена плазма є безклітинним середовищем, проте при об'ємних переливаннях плазми свіжозамороженої (більше 1 л) резус-сумісність обов'язкова. Сумісність з мінорними еритроцитарними антигенами не потрібна.

Бажано, щоб свіжозаморожена плазма відповідала наступним стандартним критеріям якості: кількість білка не менше 60 г/л, кількість гемоглобіну менше 0,05 г/л, рівень калію менше 5 ммоль/л. Рівень трансаміназ має бути в межах норми. Результати аналізів на маркери сифілісу, гепатитів В та С, ВІЛ – негативні.

Після розморожування плазма має бути використана протягом години, повторному заморожуванню плазма не підлягає. В екстрених випадках при відсутності свіжозамороженої одногрупної плазми допускається переливання плазми групи AB(IV) реципієнту з будь-якою групою крові.

Обсяг свіжозамороженої плазми, отриманий методом центрифугування з однієї дози крові, становить 200 - 250 мл. Під час проведення подвійного донорського плазмаферезу вихід плазми може становити 400 – 500 мл, апаратного плазмаферезу – трохи більше 600 мл.

8.2. Показання та протипоказання до переливання свіжозамороженої плазми

Показаннями для призначення переливань свіжозамороженої плазми є:

гострий синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), що ускладнює перебіг шоків різного генезу (септичного, геморагічного, гемолітичного) або викликаний іншими причинами (емболія навколоплідними водами, краш синдром, тяжкі травми з розмозженням тканин, великі хірургічні операції, особливо на мозку, простаті); синдром масивних трансфузій;
гостра масивна крововтрата (понад 30% об'єму циркулюючої крові) з розвитком геморагічного шоку та ДВС-синдрому;
хвороби печінки, що супроводжуються зниженням продукції плазмових факторів згортання та, відповідно, їх дефіцитом у циркуляції (гострий фульмінантний гепатит, цироз печінки);
передозування антикоагулянтів непрямої дії (дикумарин та інші);
при виконанні терапевтичного плазмаферезу у хворих з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою (хвороба Мошковиць), тяжких отруєннях, сепсисі, гострому ДВС-синдромі;
коагулопатії, зумовлені дефіцитом плазмових фізіологічних антикоагулянтів.

Не рекомендується переливати свіжозаморожену плазму з метою заповнення об'єму циркулюючої крові (для цього є більш безпечні та більш економічні засоби) або для цілей парентерального харчування. З обережністю слід призначати переливання свіжозамороженої плазми у осіб з обтяженим трансфузіологічним анамнезом, за наявності застійної серцевої недостатності.

8.3. Особливості переливання свіжозамороженої плазми

Переливання свіжозамороженої плазми здійснюється через стандартну систему для переливання крові з фільтром, залежно від клінічних показань - струминно або краплинно, при гострому ДВС-синдромі з вираженим геморагічним синдромом - струминно. Забороняється переливання свіжозамороженої плазми кільком хворим з одного контейнера або пляшки.

При переливанні свіжозамороженої плазми необхідно виконання біологічної проби (аналогічної при переливанні переносників газів крові). Перші кілька хвилин після початку інфузії свіжозамороженої плазми, коли в циркуляцію реципієнта надійшла ще невелика кількість об'єму, що переливається, є вирішальними для виникнення можливих анафілактичних, алергічних та інших реакцій.

Об'єм свіжозамороженої плазми залежить від клінічних показань. При кровотечі, пов'язаній з ДВС-синдромом, показано введення не менше 1000 мл свіжозамороженої плазми одномоментно під контролем гемодинамічних показників і центрального венозного тиску. Нерідко необхідне повторне введення таких же обсягів свіжозамороженої плазми під динамічним контролем коагулограми і клінічної картини. У цьому стані неефективним є введення невеликих кількостей (300 – 400 мл) плазми.

При гострій масивній крововтраті (більше 30% об'єму циркулюючої крові, для дорослих - більше 1500 мл), що супроводжується розвитком гострого ДВС-синдрому, кількість свіжозамороженої плазми, що переливається, повинна становити не менше 25 - 30% всього об'єму трансфузійних середовищ, призначених для заповнення. .е. щонайменше 800 – 1000 мл.

При хронічному ДВС-синдромі, як правило, поєднують переливання свіжозамороженої плазми з призначенням прямих антикоагулянтів і антиагрегантів (необхідний коагулологічний контроль, що є критерієм адекватності терапії, що проводиться). У цій клінічній ситуації обсяг одноразово переливається свіжозамороженої плазми – не менше 600 мл.

При тяжких захворюваннях печінки, що супроводжуються різким зниженням рівня плазмових факторів згортання та розвиненою кровоточивістю або загрозою кровотечі під час операції, показано переливання свіжозмороженої плазми з розрахунку 15 мл/кг маси тіла з наступним, через 4 – 8 годин, повторним переливанням плазми в меншому обсязі 5-10 мл/кг).

Безпосередньо перед переливанням свіжозаморожену плазму відтають у водяній бані при температурі 37 град. С. У відтаванні плазмі можлива поява пластівців фібрину, що не перешкоджає її використанню за допомогою стандартних пристроїв для внутрішньовенного переливання з фільтром.

Можливість тривалого зберігання свіжозамороженої плазми дозволяє накопичувати її від одного донора з метою реалізації принципу "один донор - один реципієнт", що дозволяє різко знизити антигенне навантаження на реципієнта.

8.4. Реакції при переливанні свіжозамороженої плазми

Найбільш важким ризиком при переливанні свіжозамороженої плазми є можливість передачі вірусних і бактеріальних інфекцій. Саме тому сьогодні приділяється велика увага методам вірусної інактивації свіжозамороженої плазми (карантинізація плазми протягом 3 – 6 місяців, обробка детергентом та ін.).

Крім того, потенційно можливі імунологічні реакції, пов'язані з наявністю антитіл у плазмі донора та реципієнта. Найбільш важка з них - анафілактичний шок, що клінічно проявляється ознобом, гіпотонією, бронхоспазмом, болями загрудин. Як правило, подібна реакція обумовлена ??дефіцитом IgA у реципієнта. У цих випадках потрібне припинення переливання плазми, введення адреналіну та преднізолону. При життєвій необхідності продовження терапії за допомогою переливання свіжозамороженої плазми можливе призначення антигістамінних та кортикостероїдних препаратів за 1 годину до початку інфузії та повторне їх введення під час переливання.

8.5. Переливання кріопреципітату

Останнім часом кріопреципітат, що є лікарським засобом, одержуваним з донорської крові, розглядається не так як трансфузійне середовище для лікування хворих на гемофілію А, хворобу Віллебранду, скільки як вихідну сировину для подальшого фракціонування з метою отримання очищених концентратів фактора VIII.

Для гемостазу необхідно підтримувати рівень фактора VIII до 50% під час операцій та до 30% у післяопераційному періоді. Одна одиниця фактора VIII відповідає 1 мл свіжозамороженої плазми. Кріопреципітат, отриманий з однієї дози крові, повинен містити щонайменше 100 ОД фактора VIII.

Розрахунок потреби у переливанні кріопреципітату проводиться наступним чином:

Маса тіла (кг) x 70 мл/кг = об'єм крові (мл).

Об'єм крові (мл) х (1,0 – гематокрит) = об'єм плазми (мл).

Обсяг плазми (мл) х (необхідний рівень фактора VIII – наявний рівень фактора VIII) = необхідна кількість фактора VIII для переливання (од).

Необхідна кількість фактора VIII (од.): 100 од. = кількість доз кріопреципітату, необхідне для разової трансфузії.

Час напівжиття перелитого чинника VIII у циркуляції реципієнта становить 8 – 12 годин, тому, зазвичай, необхідні повторні переливання криопреципитата підтримки терапевтичного рівня.

В цілому кількість кріопреципітату, що переливається, залежить від тяжкості гемофілії А і вираженості кровотечі. Гемофілія розцінюється як тяжка при рівні фактора VIII менше 1%, середньої тяжкості - при рівні не більше 1 - 5%, легка - при рівні 6 - 30%.

Терапевтичний ефект переливань кріопреципітату залежить від ступеня розподілу фактора між внутрішньосудинним та позасудинним просторами. У середньому четверта частина перелитого фактора VIII, що міститься в кріопреципітаті, переходить у позасудинний простір у процесі терапії.

Тривалість терапії переливаннями кріопреципітату залежить від тяжкості та локалізації кровотечі, клінічної відповіді пацієнта. При великих хірургічних операціях або екстракції зубів необхідно підтримувати рівень VIII фактора не менше 30% протягом 10-14 днів.

Якщо через будь-які обставини немає можливості визначити рівень фактора VIII у реципієнта, то опосередковано можна судити про адекватність терапії за активованим частковим тромбопластиновим часом. Якщо воно в межах норми (30 - 40 с), то фактор VIII зазвичай вище 10%.

Ще одне показання до призначення кріопреципітату – це гіпофібриногенемія, яка вкрай рідко спостерігається ізольовано, найчастіше є ознакою гострого ДВЗ. Одна доза кріопреципітату містить у середньому 250 мг фібриногену. Однак великі дози кріопреципітату можуть спричинити гіперфібриногенемію, що загрожує тромботичними ускладненнями та підвищеною седиментацією еритроцитів.

Кріопреципітату повинен бути сумісний за системою AB0. Обсяг кожної дози невеликий, але переливання відразу багатьох доз загрожує волемічними порушеннями, що особливо важливо враховувати у дітей, які мають менший об'єм крові, ніж дорослі. Анафілаксія, алергічні реакції на плазмові білки, волемічне перевантаження можуть спостерігатися при переливанні кріопреципітату. Трансфузіолог повинен постійно пам'ятати про ризик їх розвитку та при їх появі проводити відповідну терапію (припинити переливання, призначити преднізолон, антигістамінні засоби, адреналін).

Переливання тромбоцитних концентратів

Переливання тромбоцитного концентрату стало останніми роками обов'язковою умовою програмної терапії пухлин системи крові, апластичної анемії, проведення трансплантації кісткового мозку. Під “захистом” переливань тромбоцитного концентрату проводяться курси інтенсивної хіміотерапії із заздалегідь запланованим періодом тривалого агранулоцитозу та тромбоцитопенії, виконуються порожнинні операції (лапаротомія, спленектомія), неможливі раніше.

9.1. Характеристика тромбоцитного концентрату

Стандартний тромбоцитний концентрат, виготовлений з однієї дози консервованої крові об'ємом 450 мл, містить не менше 55 х 1Е9 тромбоцитів. Така кількість вважається однією одиницею тромбоцитного концентрату, переливання якої має збільшувати кількість тромбоцитів у циркуляції реципієнта з площею поверхні тіла 1,8 м2 приблизно на 5 – 10 х 1Е9/л за відсутності ознак кровотечі. Однак така трансфузія не буде терапевтично ефективною при глибокій тромбоцитопенії у хворих з мієлодепресією, ускладненою кровотечею. Встановлено, що терапевтичною дозою тромбоцитного концентрату є переливання щонайменше 50 – 70 x 1Е9 тромбоцитів на кожні 10 кг маси тіла, або 200 – 250 x 1Е9 на 1 м2 поверхні тіла.

Отже, для дорослих реципієнтів необхідна терапевтична кількість тромбоцитів має становити 300 – 500 х 1Е9. Така кількість тромбоцитів може бути отримана шляхом переливання одному реципієнту тромбоцитного концентрату, отриманого від 6-10 донорів (полідонорський тромбоцитний концентрат). Альтернативою цієї методики є метод отримання тромбоцитного концентрату від одного донора за допомогою 4-кратного тромбоцитаферезу з використанням рефрижераторних центрифуг та будова пластикатних закритих контейнерів. У цьому випадку можна одержати від одного донора до 300 х 1Е9 тромбоцитів.

Використання методу Оптисистем (автоматичні плазмоекстрактори і спеціальні контейнери) дозволяє отримати пульований (полідонорський) тромбоцитний концентрат більше 300 х 1Е9 з мінімальною домішкою лейкоцитів.

Найбільшу кількість тромбоцитів (800 - 900 х 1Е9) можна отримати при проведенні тромбоцитаферезу в одного донора за допомогою сепараторів клітин крові, що працюють в автоматичному режимі постійного потоку крові.

У тромбоцитному концентраті, отриманому будь-яким із названих способів, завжди є домішка еритроцитів і лейкоцитів, у зв'язку з чим при появі у реципієнтів важких трансфузійних реакцій на введення тромбоцитного концентрату або рефрактерності необхідно видалення еритроцитів і особливо лейкоцитів. З цією метою тромбоцитний монодонорський концентрат піддають м'якому центрифугування (178 д) протягом 3 хв. Така методика дозволяє "відмити" майже 96% лейкоцитів, що були в тромбоцитному концентраті, але, на жаль, при цьому втрачається близько 20% тромбоцитів. В даний час є спеціальні фільтри, що видаляють лейкоцити концентрату тромбоцитів безпосередньо під час переливання реципієнту, що істотно підвищує ефективність замісної терапії тромбоцитами.

9.2. Показання та протипоказання до переливання тромбоцитного концентрату

Причинами тромбоцитопенії та обумовленої нею кровоточивості можуть бути:

недостатнє утворення тромбоцитів у кістковому мозку – амегакаріоцитарна тромбоцитопенія (лейкози, гематосаркоми та інші онкологічні захворювання з ураженням кісткового мозку, апластична анемія, мієлодепресія в результаті променевої або цитостатичної терапії, гостра променева хвороба);
підвищене споживання тромбоцитів (гострий ДВС-синдром, масивна крововтрата, дилюційна тромбоцитопенія при синдромі масивних трансфузій, оперативні втручання з використанням апарату штучного кровообігу). Нерідко за цих обставин знижується як кількість тромбоцитів, а й порушується їх функціональна здатність, що збільшує тяжкість кровоточивості;
підвищене руйнування тромбоцитів (імунні та інші тромбоцитолітичні захворювання, при яких, як правило, кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку може бути нормальною або навіть підвищеною).

Патологічна кровоточивість може спостерігатися і за якісної неповноцінності тромбоцитів, тобто. при спадкових або набутих тромбоцитопатіях, при яких кількість тромбоцитів, як правило, у межах норми або помірно знижена внаслідок укорочення життя дефектних клітин.

Рівень тромбоцитів 50 х 1Е9/л є достатнім для гемостазу за умови їх нормальної функціональної здатності. У цих випадках час кровотечі знаходиться в межах норми (2 – 8 хв. за Jvy), потреби у переливанні тромбоцитного концентрату немає навіть при виконанні порожнинних операцій.

При зниженні рівня тромбоцитів до 20 х 10х9/л у більшості випадків спостерігаються клінічні прояви спонтанного тромбоцитопенічного геморагічного синдрому петехіальні висипання та синяковість на шкірі нижніх кінцівок, спонтанна кровоточивість на слизових порожнинах рота та носа. Переливання тромбоцитного концентрату в таких станах необхідне, а при появі дрібноточкових геморагій на верхній половині тулуба, крововиливів у кон'юнктиву і на очному дні, локальних кровотеч (шлунково-кишковий тракт, матка, нирки, сечовий міхур) – переливання тромбоцитів. процедурою.

Переливання тромбоцитного концентрату при підвищеному руйнуванні імунних тромбоцитів генезу не показано, т.к. антитромбоцитарні антитіла, що циркулюють у реципієнта, швидко (протягом декількох хвилин) лізують донорські тромбоцити.

При тромбоцитопатіях переливання тромбоцитного концентрату показано лише в ургентних ситуаціях – при масивних кровотечах, операціях, під час пологів. Переливання тромбоцитного концентрату з профілактичною метою у цієї категорії хворих не рекомендується через можливий швидкий розвиток алоімунізації з подальшою рефрактерністю до переливання тромбоцитів у критичних ситуаціях.

Конкретні показання до призначення тромбоцитного концентрату встановлюються лікарем на підставі аналізу клінічної картини та причин тромбоцитопенії, ступеня її вираженості та локалізації кровотечі, обсягу та тяжкості майбутньої операції.

9.3. Критерії ефективності переливань тромбоцитного концентрату

Клінічними критеріями ефективності переливання тромбоцитного концентрату є припинення спонтанної кровоточивості та відсутність свіжих геморагій на шкірі та видимих слизових оболонок. Клінічно спостерігається гемостаз є найважливішим критерієм ефективності та адекватності дози перелитих донорських тромбоцитів, хоча при цьому часто не відбувається розрахованого та очікуваного збільшення кількості тромбоцитів у циркуляції.

Лабораторні ознаки ефективності замісної терапії переливання тромбоцитного концентрату полягають у збільшенні кількості циркулюючих тромбоцитів у руслі крові реципієнта через годину після трансфузії (при ефективному переливанні їх кількість досягає 50 – 60 х 10х9/л). Через 24 години при позитивному результаті їх кількість повинна перевищувати критичний рівень 20 х 10х9/л або, принаймні, бути вищою за вихідну передтрансфузійну кількість. Нормалізація або зменшення часу кровотечі може бути критерієм ефективності переливань тромбоцитного концентрату.

Іншим критерієм ефективності трансфузії тромбоцитного концентрату може бути час повернення кількості тромбоцитів у реципієнта до вихідного рівня – зазвичай через 1 – 2 дні. Цей показник дозволяє оцінювати як ефективність терапії тромбоцитами, а й прогнозувати частоту переливань та його імунологічну сумісність.

Реально ніколи не спостерігається 100% очікуваного збільшення кількості тромбоцитів. На зниження посттрансфузійного рівня впливають наявність у реципієнтів спленомегалії, інфекційних ускладнень, що супроводжуються гіпертермією, синдрому ДВС, масивної локальної кровотечі (особливо шлунково-кишкової або маткової), алоімунізації з імунологічно зумовленою деструкцією донорських тромбоцитів та антицитоцитів.

У цих рідкісних клінічних ситуаціях потреба у переливанні терапевтично ефективної кількості тромбоцитів зростає. При спленомегалії кількість тромбоцитів, що переливаються, повинна бути збільшена в порівнянні зі звичайним на 40 - 60%, при інфекційних ускладненнях - в середньому на 20%, при вираженому ДВС-синдромі, масивній крововтраті, явищах алоімунізації - на 60 - 80%. При цьому необхідна терапевтична доза може бути перелита у два прийоми, наприклад, вранці та ввечері.

Оптимальним режимом переливання тромбоцитного концентрату є такий, у якому час тривалості кровотечі перебуває у межах норми, а кількість тромбоцитів у периферичної крові підтримується лише на рівні вище 40 x 10х9/л.

9.4. Профілактичне переливання тромбоцитного концентрату

За профілактичного призначення переливань тромбоцитного концентрату, тобто. коли є відносно глибока тромбоцитопенія (20 - 30 х 10х9/л) амегакаріоцитарної природи без ознак спонтанної кровоточивості, трансфузіолог завжди зобов'язаний співвіднести ризик можливих геморагічних ускладнень з ризиком ранньої алоімунізації хворих, особливо при використанні тромбоцитного. Профілактичні переливання тромбоцитного концентрату показані за наявності сепсису у хворих на тлі агранулоцитозу та ДВЗ-синдрому. Показано переливання тромбоцитного концентрату у хворих на гострі лейкози для профілактики геморагій. Подібним хворим доцільно проводити попередній підбір донорів з типуванням за системою HLA, т.к. саме HLA антигени 1-го класу, присутні на самих тромбоцитах, найчастіше спричиняють сенсибілізацію та рефрактерність, що розвиваються при багаторазових переливаннях тромбоцитного концентрату.

Загалом профілактичне призначення переливань тромбоцитного концентрату потребує ще суворішого відношення, ніж терапевтичне призначення замісної трансфузії донорських тромбоцитів при мінімальній кровоточивості.

9.5. Умови переливання тромбоцитного концентрату

Донор тромбоцитів піддається такому ж обов'язковому передтрансфузійному контролю, як і при донації цільної крові, еритроцитів або плазми відповідно до чинної нормативної документації. Крім того, не допускається прийом донорами тромбоцитів аспірину та інших препаратів саліцилової кислоти протягом трьох днів перед тромбоцитаферезом, т.к. аспірин пригнічує агрегацію тромбоцитів.

Пара “донор – реципієнт” при переливанні тромбоцитного концентрату має бути сумісна з антигенами AB0 та резус. Несумісність з AB0 знижує ефективність донорських тромбоцитів. Однак у повсякденній клінічній практиці, особливо при великій кількості реципієнтів, що потребують переливання тромбоцитного концентрату, та обмеженій кількості донорів, допустимо переливати тромбоцити 0(1) групи реципієнтам інших груп крові, не затримуючи трансфузію у пошуках сумісного тромбоцитного концентрату.

Безпосередньо перед переливанням тромбоцитного концентрату лікар ретельно перевіряє маркування контейнера, його герметичність, звіряє ідентичність груп донора та реципієнта. Сумісність по системі резус також необхідна, якщо переливаються тромбоцити, різногрупні по резус-приналежності, то можливі реакції можуть бути попереджені введенням імуноглобуліну, що містить анти-D антитіла.

При багаторазових переливаннях тромбоцитного концентрату (іноді вже після 6 – 8 переливань) у деяких хворих може спостерігатися рефрактерність (відсутність як приросту тромбоцитів у крові, так і гемостатичного ефекту), пов'язана з розвитком стану алоімунізації. Алоімунізація викликається сенсибілізацією реципієнта алоантигенами тромбоцитів донора (донорів) і характеризується появою у реципієнта імунних антитромбоцитарних та анти-HLA антитіл. У цих випадках трансфузія тромбоцитного концентрату супроводжується температурною реакцією, ознобом, відсутністю приросту числа тромбоцитів у циркуляції та гемостатичного ефекту.

Тому реципієнти, які свідомо потребуватимуть тривалих повторних переливань тромбоцитного концентрату (апластична анемія, трансплантація кісткового мозку), краще використовувати тромбоцитний концентрат, отриманий автоматичним аферезом від донорів-родичів або від донора кісткового мозку. З метою видалення домішки лейкоцитів, крім додаткового "м'якого" центрифугування, повинні бути використані спеціальні фільтри, що дозволяють зменшити кількість лейкоцитів у тромбоцитів.

Тромбоцитний концентрат містить також домішок стовбурових клітин, тому для профілактики реакції "трансплантат проти господаря" у хворих з імунодепресією при трансплантації кісткового мозку тромбоцитний концентрат перед переливанням повинен бути опромінений у дозі 1500 рад.

Загалом при використанні тромбоцитного концентрату у звичайній (неускладненій) практиці рекомендується така тактика: хворі, які не мають обтяженого трансфузійного анамнезу, одержують переливання тромбоцитного концентрату однойменних за еритроцитарними антигенами груп AB0 та резус. При появі клінічних та імунологічних даних про рефрактерність наступні трансфузії тромбоцитного концентрату вимагають спеціального підбору пари “донор – реципієнт” за тромбоцитарними антигенами та антигенами системи HLA, знання фенотипу тромбоцитів реципієнта, проведення проби на сумісність тромбоцитів. лейкоцитарні фільтри .

Переливання лейкоцитного концентрату

10.1. Характеристика лейкоцитного концентрату

Стандартною терапевтичною дозою лейкоцитного концентрату вважається 10 х 10х9 клітин, у тому числі щонайменше 60% є гранулоцитами. Таку кількість клітин можна отримати за допомогою лейкаферезу, що проводиться у постійному потоці крові на автоматичних сепараторах крові.

При маркуванні лейкоцитного концентрату виробник вказує об'єм у мл, загальну кількість лейкоцитів та відсоток гранулоцитів, AB0 та резус-приналежність (бо домішка еритроцитів у лейкоцитному концентраті часто значна). Обов'язково до початку донорського лейкаферезу при підборі пари “донор – реципієнт” виконання наступних тестів: AB0 та резус-сумісність, реакція лейкоаглютинації, тести на HBsAg та анти-HCV антитіла, анти-ВІЛ антитіла, сифіліс.

Високі вимоги до імунологічної сумісності пари “донор – реципієнт” під час використання переливання лейкоцитів роблять однозначно необхідним отримання терапевтично значимих кількостей лейкоцитів лише з одного донора. Некорисними і найчастіше шкідливими є переливання лейкоцитів, отриманих з однієї дози крові (не більше 1 х 10х9 клітин).

Лейкоцитний концентрат зберігається за нормальної температури 20 – 24 град. З не більше 24 годин після закінчення одержання. Однак останні дослідження показали, що вже через 8 годин зберігання гранулоцити знижують здатність до циркуляції та міграції у вогнище запалення. Тому бажано переливати лейкоцити якнайшвидше після їх отримання.

10.2. Показання та протипоказання до переливання лейкоцитного концентрату

Основним показанням до призначення переливання лейкоцитного концентрату є зниження абсолютної кількості гранулоцитів у реципієнта менше 0,5 х 10х9/л (0,5 х 10хЗ/мл) за наявності неконтрольованої антибактеріальної терапії інфекції. Ефективне використання переливань лейкоцитного концентрату при сепсисі новонароджених.

Реципієнтами лейкоцитного концентрату найчастіше є особи, мають шанс відновлення гранулоцитопоэза, т.к. переливання лейкоцитів має лише тимчасовий ефект. Трансфузії лейкоцитів швидко стають неефективними через розвиток алоімунізації. Переливання лейкоцитного концентрату неефективні при локальній бактеріальній та грибковій інфекції або інфекції, спричиненій вірусами. Хворі, яким планується трансплантація кісткового мозку, що неспроможні отримувати лейкоцити від потенційного донора кісткового мозку.

10.3. Особливості переливання лейкоцитного концентрату

Лейкоцити переливаються по можливості відразу, але не пізніше 24 годин після отримання. Для досягнення терапевтичного ефекту переливання лейкоцитів мають бути щоденними, щонайменше 4 – 6 днів поспіль, за умови відсутності відновлення гранулоцитопоезу чи побічних реакцій. Переливається концентрат лейкоцитів через звичайний пристрій для внутрішньовенного переливання крові та її компонентів із фільтром. Передтрансфузійне тестування лейкоцитного концентрату аналогічне такому при переливанні переносників газів крові. Сумісність систем AB0 і Rh обов'язкова. Сумісність з гістолейкоцитарними антигенами (HLA) забезпечує кращу відповідь на трансфузію, особливо у хворих з виявленими антитілами системи HLA. Об'єм лейкоцитного концентрату зазвичай знаходиться в межах 200 – 400 мл, у педіатричній практиці він повинен бути зменшений з метою уникнення волемічного навантаження.

10.4. Критерії ефективності переливання лейкоцитного концентрату

Посттрансфузійне збільшення, що є традиційним методом оцінки ефективності переливання компонентів крові, для переливання лейкоцитів перестав бути адекватним, т.к. перелиті лейкоцити швидко залишають судинне русло і мігрують у вогнище запалення. Тому найкращим показником терапевтичної ефективності перелитих лейкоцитів є динаміка клінічної картини: зниження температури тіла, зменшення інтоксикації та фізикальних проявів запалення, покращення рентгенологічної картини в легенях за наявності пневмонії, стабілізація раніше порушених органних функцій.

10.5. Профілактичні трансфузії лейкоцитного концентрату

Переливання лейкоцитів із профілактичною метою реципієнтам, які мають гранулоцитопенію без ознак інфекції, не знаходить застосування, т.к. побічні результати перевищують очікуваний позитивний результат.

10.6. Побічні реакції при переливанні лейкоцитного концентрату

Переливання лейкоцитів може супроводжуватися розвитком патологічних явищ з боку легенів або фебрильною реакцією.

Температурна реакція, нерідко з ознобом, зазвичай середньої тяжкості, обумовлена зв'язуванням лейкоцитів донора антитілами реципієнта з подальшою дегрануляцією гранулоцитів і активацією комплементу. Запобігати цим явищам можна шляхом призначення кортикостероїдів, уповільнення швидкості інфузії, введення промедолу для усунення ознобу. Якщо ці лікувальні заходи не досягають ефекту, подальше використання лейкоцитного концентрату протипоказано. Іноді гіпертермія супроводжується розвитком задишки та гіпотонії, що потребує негайного припинення переливання, запровадження великих доз преднізолону, за його неефективності – вазопресорів.

Симптомами побічних реакцій з боку легень при переливанні лейкоцитів є пароксизм кашлю, інспіраторна задишка, гіпертермія. Найчастіше подібні реакції спостерігаються у хворих з інфекційною патологією у легенях. Причинами цих реакцій можуть бути:

1) волемічна навантаження при вираженій серцевій недостатності (в терапії ефективні діуретики);

2) ущільнення альвеолярної мембрани донорськими гранулоцитами, що локалізуються у пневмонічному осередку;

3) ендотоксинемія, що спостерігається при септицемії, може спричинити дегрануляцію донорських лейкоцитів, активацію комплементу та легеневі порушення.

Переливання компонентів крові є потенційно небезпечним способом корекції та заміщення їхнього дефіциту у реципієнта. Ускладнення після трансфузії, які раніше об'єднувалися терміном “трансфузійні реакції”, можуть бути обумовлені різними причинами і спостерігатися в різні терміни після переливання. Одні з них можуть бути попереджені, інші – ні, але в будь-якому випадку медичний персонал, який проводить трансфузійну терапію компонентами крові, повинен знати можливі ускладнення, повідомляти пацієнта про можливість їх розвитку, вміти їх попереджувати та лікувати.

11.1. Безпосередні та віддалені ускладнення переливання компонентів крові

Ускладнення від переливання компонентів крові можуть розвиватися як під час та найближчим часом після трансфузії (безпосередні ускладнення), так і через великий період часу – кілька місяців, а при повторних трансфузіях та років після трансфузії (віддалені ускладнення). Основні види ускладнень представлені у таблиці 3.

Таблиця 3

Ускладнення переливання компонентів крові

11.1.1. Гострий гемоліз. Час між підозрою на гемолітичне посттрансфузійне ускладнення, його діагностикою та початком терапевтичних заходів має бути, по можливості, коротким, бо від цього залежить тяжкість наступних проявів гемолізу. Гострий імунний гемоліз є одним з основних ускладнень еритроцитовмісних гемотрансфузійних середовищ, найчастіше тяжких.

В основі гострого посттрансфузійного гемолізу лежить взаємодія антитіл реципієнта з антигенами донора, внаслідок якого відбувається активація системи комплементу, системи згортання та гуморального імунітету. Клінічні прояви гемолізу обумовлені гострим ДВЗ, що розвивається, циркуляторним шоком і гострою нирковою недостатністю.

Найбільш важко гострий гемоліз протікає при несумісності системи AB0 і резус. Несумісність з іншими групами антигенів також може бути причиною гемолізу у реципієнта, особливо якщо стимуляція алоантитіл відбувається внаслідок повторних вагітностей або попередніх трансфузій. Тому важливим є підбір донорів по пробі Кумбса.

Початкові клінічні ознаки гострого гемолізу можуть виникнути безпосередньо під час переливання або незабаром після нього. Ними є біль у грудях, животі чи попереку, почуття жару, короткочасне збудження. Надалі з'являються ознаки циркуляторних порушень (тахікардія, гіпотонія артеріальна). У крові виявляються різноспрямовані зрушення в системі гемостазу (підвищення рівня продуктів паракоагуляції, тромбоцитопенія, зниження антикоагулянтного потенціалу та фібринолізу), ознаки внутрішньосудинного гемолізу – гемоглобінемія, білірубінемія, ознаки порушення – моче – гемоглобінуріні, пізніше у крові, гіперкаліємія, зниження погодинного діурезу аж до анурії. Якщо гострий гемоліз розвивається під час операції, що проводиться під загальним знеболенням, то клінічними ознаками його можуть бути невмотивована кровоточивість операційної рани, що супроводжується стійкою гіпотонією, а за наявності катетера у сечовому міхурі – поява сечі темно-вишневого чи чорного кольору.

Тяжкість клінічного перебігу гострого гемолізу залежить від обсягу перелитих несумісних еритроцитів, характеру основного захворювання та стану реципієнта перед переливанням. У той же час вона може бути зменшена цілеспрямованою терапією, що забезпечує нормалізацію артеріального тиску та добрий нирковий кровотік. Про адекватність ренальної перфузії можна побічно судити за величиною погодинного діурезу, який повинен досягати не менше 100 мл/год у дорослих протягом 18-24 годин після виникнення гострого гемолізу.

Терапія гострого гемолізу передбачає негайне припинення переливання еритроцитовмісного середовища (з обов'язковим збереженням цього трансфузійного середовища) та одночасне початок інтенсивної інфузійної терапії (іноді у дві вени) під контролем центрального венозного тиску. Переливання сольових розчинів і колоїдів (оптимально - альбуміну) проводиться з метою не допустити гіповолемії та гіпоперфузії нирок, свіжозамороженої плазми - для корекції ДВС. За відсутності анурії та відновленого об'єму циркулюючої крові для стимуляції діурезу та зменшення осадження продуктів гемолізу в дистальних канальцях нефронів призначають осмодіуретики (20% розчин манітолу з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла) або фуросемід у дозі 4 – 6 мг . При позитивній відповіді призначення діуретинів тактика форсованого діурезу триває. Одночасно показано проведення екстреного плазмаферезу в об'ємі не менше 1,5 л з метою видалення з циркуляції вільного гемоглобіну, продуктів деградації фібриногену з обов'язковим відшкодуванням плазми, що видаляється, переливанням плазми свіжозамороженої. Паралельно з цими терапевтичними заходами необхідне призначення гепарину під контролем АЧТВ та показників коагулограми. Оптимальним є внутрішньовенне введення гепарину по 1000 ОД за годину за допомогою дозатора лікарських речовин (інфузомату).

Імунна природа гострого гемолізу посттрансфузійного шоку вимагає призначення у перші години терапії цього стану внутрішньовенно преднізолону у дозі 3 – 5 мг/кг маси тіла. Якщо виникає необхідність корекції глибокої анемії (гемоглобін менше 60 г/л), здійснюють переливання індивідуально підібраної еритроцитної суспензії з фізіологічним розчином. Призначення допаміну в малих дозах (до 5 мкг/кг маси тіла за хв.) посилює нирковий кровотік та сприяє успішнішому лікуванню гострого гемотрансфузійного гемолітичного шоку.

У тих випадках, коли комплексна консервативна терапія не запобігає настанню гострої ниркової недостатності і у хворого на анурію триває більше доби або виявляється уремія та гіперкаліємія, показано застосування екстреного гемодіалізу (гемодіафільтрації).

11.1.2. Відстрочені гемолітичні реакції. Відстрочені гемолітичні реакції можуть виникнути через кілька днів після переливання переносників газів крові внаслідок імунізації реципієнта попередніми трансфузіями. De novo антитіла, що утворюються, з'являються в руслі крові реципієнта через 10 - 14 днів після переливання. Якщо чергова трансфузія переносників газів крові збіглася з початком антитілоутворення, то антитіла, що з'являються, можуть вступати в реакцію з циркулюючими в руслі крові реципієнта еритроцитами донора. Гемоліз еритроцитів у цьому випадку виражений не різко, може бути запідозрений щодо зниження рівня гемоглобіну та появи антиеритроцитарних антитіл. У цілому нині відстрочені гемолітичні реакції спостерігаються рідко, і тому порівняно мало вивчені. Специфічного лікування зазвичай не потрібно, але необхідно контролювати функцію нирок.

11.1.3. Бактеріальний шок. Основною причиною пірогенних реакцій аж до розвитку бактеріального шоку є потрапляння ендотоксину бактерій у трансфузійне середовище, що може статися при пункції вени, підготовці крові до переливання або в процесі зберігання консервованої крові при недотриманні правил консервації та температурного режиму. Ризик бактеріальної контамінації зростає зі збільшенням терміну зберігання компонентів крові.

Клінічна картина при переливанні бактеріально забрудненого трансфузійного середовища нагадує таку при септичному шоці. Спостерігається різке підвищення температури тіла, виражена гіперемія верхньої половини тулуба, швидкий розвиток гіпотонії, поява ознобу, нудоти, блювання, діареї, болю у м'язах.

При виявленні підозрілих на бактеріальну контамінацію клінічних ознак необхідно негайно припинити переливання. Дослідженню на наявність бактерій підлягають кров реципієнта, підозрюване трансфузійне середовище, а також всі інші розчини, що переливаються внутрішньовенно. Дослідження необхідно проводити як на аеробну інфекцію, так і на анаеробну, бажано з використанням апаратури, що забезпечує експрес-діагностику.

Терапія включає негайне призначення антибіотиків широкого спектру дії, проведення протишокових заходів із обов'язковим застосуванням вазопресорів та/або інотропних засобів з метою швидкої нормалізації артеріального тиску, корекцію порушень гемостазу (ДВЗ).

Попередження бактеріальної контамінації при трансфузіях компонентів крові полягає у використанні апаратури одноразового застосування, ретельному дотриманні правил асептики при пункції вени та пластикатного контейнера, постійному контролі температурного режиму та термінів зберігання компонентів крові, візуальному контролі компонентів крові перед їх переливанням.

11.1.4. Реакції зумовлені антилейкоцитними антитілами. Негемолітичні фебрильні реакції, що спостерігаються під час переливання або після його закінчення, характеризуються підвищенням температури тіла реципієнта на 1 град. З чи більше. Подібні фебрильні реакції є наслідком наявності в плазмі крові реципієнта цитотоксичних або аглютинуючих антитіл, що вступають в реакцію з антигенами, що знаходяться на мембрані лімфоцитів, що переливаються, гранулоцитів або тромбоцитів. Переливання еритроцитної маси, збідненої лейкоцитами та тромбоцитами, суттєво знижує частоту розвитку фебрильних негемолітичних реакцій. Значно підвищує безпеку трансфузійної терапії використання лейкоцитарних фільтрів.

Негемолітичні фебрильні реакції частіше спостерігаються при повторних переливаннях або у жінок, які мали багато вагітностей. Призначення жарознижувальних засобів зазвичай усуває фебрильну реакцію.

Однак слід зазначити, що підвищення температури тіла, пов'язане з переливанням, нерідко може бути першою ознакою таких небезпечніших ускладнень, як гострий гемоліз або бактеріальна контамінація. Діагноз фебрильної негемолітичної реакції слід ставити методом виключення, попередньо виключивши інші можливі причини підвищення температури тіла у відповідь трансфузію крові або її компонентів.

11.1.5. Анафілактичний шок. Характерними рисами анафілактичного шоку, обумовленого переливанням крові або її компонентів, є розвиток його негайно після введення кількох мілілітрів крові або її компонентів і відсутність підвищення температури тіла. Надалі можуть спостерігатися такі симптоми, як непродуктивний кашель, бронхоспазм, задишка, тенденція до гіпотонії, спазматичні болі в животі, нудота та блювання, розлад стільця, втрата свідомості. Причиною анафілактичного шоку в цих обставинах є дефіцит IgA у реципієнтів та утворення у них анти-IgA антитіл після раніше проведених переливань або перенесених вагітностей, але нерідко імунізуючий агент не може бути чітко верифікований. Хоча дефіцит IgA зустрічається з частотою 1 на 700 осіб, частота анафілактичного шоку з цієї причини є значно рідше, що обумовлено наявністю антитіл різної специфічності.

Терапія анафілактичної трансфузійної реакції у дорослих реципієнтів включає припинення переливання, негайне введення адреналіну під шкіру, внутрішньовенну інфузію фізіологічного розчину, призначення 100 мг преднізолону або гідрокортизону внутрішньовенно.

За наявності ускладненого трансфузіологічного анамнезу та підозри на дефіцит IgA можливе використання передопераційно заготовлених аутологічних компонентів крові. За відсутності такої можливості використовують лише розморожені відмиті еритроцити.

11.1.6. Гостра волемічна навантаження. Швидке підвищення артеріального тиску систоли, задишка, сильний головний біль, кашель, ціаноз, ортопное, поява утрудненого дихання або набряку легенів під час або відразу після переливання можуть свідчити про гіперволемію, обумовлену різким підвищенням об'єму циркулюючої крові внаслідок трансфузії компонентів крові або трансфузії компонентів крові. Швидке підвищення об'єму крові в циркуляції погано переноситься хворими із захворюваннями серця, легень та за наявності хронічної анемії, коли відзначається збільшення об'єму циркулюючої плазми. Трансфузії навіть невеликих обсягів, але з великою швидкістю можуть бути причиною судинного перевантаження у новонароджених.

Припинення трансфузії, переведення хворого в сидяче положення, дача кисню та сечогінних швидко усувають ці явища. Якщо ознаки гіперволемії не проходять, виникають показання до екстреного плазмаферезу. При схильності хворих до волемічних перевантажень у трансфузійній практиці необхідно використовувати повільне введення: швидкість переливання -1 мл/кг маси тіла на годину. При необхідності переливання великих обсягів плазми показано призначення діуретиків перед переливанням.

11.1.7. Трансмісивні інфекції, що передаються під час переливання компонентів крові. Найбільш частим інфекційним захворюванням, що ускладнює переливання компонентів крові, є гепатит. Передача гепатиту А спостерігається дуже рідко, т.к. при цьому період віремії дуже короткий. Ризик передачі гепатиту В і С залишається високим, що має тенденцію до зниження завдяки тестуванню донорів на носійство HBsAg, визначенню рівня ALT та анти-HBs антитіл. Самоанкетування донорів також допомагає підвищити безпеку трансфузій.

Всі компоненти крові, що не піддаються вірусній інактивації, несуть ризик передачі гепатиту. Відсутність нині надійних гарантованих тестів на носійство антигенів гепатиту В і С робить необхідним постійний скринінг усіх донорів компонентів крові за вищезгаданими тестами, а також запровадження карантинізації плазми. Слід зазначити, що безкоштовні донори несуть менший ризик трансфузійної передачі вірусних інфекцій порівняно з платними донорами.

Цитомегаловірусна інфекція, обумовлена трансфузією компонентів крові, найчастіше спостерігається у пацієнтів, які зазнали імуносупресії, насамперед – у хворих після пересадки кісткового мозку або у хворих, які отримують цитостатичну терапію. Відомо, що цитомегаловірус передається з лейкоцитами периферичної крові, тому і в цьому випадку використання лейкоцитарних фільтрів при переливанні еритроцитів та тромбоцитів сприятиме суттєвому зниженню ризику розвитку цитомегаловірусної інфекції у реципієнтів. Нині немає достовірних тестів визначення носительства цитомегаловірусу, але встановлено, що у загальній популяції його носительство становить 6 -12%.

Передача вірусу імунодефіциту людини трансфузійним шляхом становить близько 2% всіх випадків синдрому набутого імунодефіциту. Скринінг донорів на наявність антитіл до імунодефіциту людини істотно знижує ризик передачі цієї вірусної інфекції. Однак наявність тривалого періоду утворення специфічних антитіл після зараження (6-12 тижнів) унеможливлює повне виключення ризику передачі ВІЛ. Тому для запобігання вірусним інфекціям, що передаються трансфузійним шляхом, необхідне дотримання наступних правил:

переливання крові та її компонентів повинні проводитися лише за життєвими показаннями;
тотальний лабораторний скринінг донорів та їх селекція, відведення донорів із груп ризику, переважне використання безоплатного донорства, самоанкетування донорів знижують ризик передачі вірусних інфекцій;
ширше використання аутодонорства, карантинізації плазми, реінфузії крові також підвищують вірусну безпеку трансфузійної терапії.

11.2. Синдром масивних трансфузій

Консервована донорська кров не подібна до крові, що циркулює у хворого. Необхідність збереження крові в рідкому стані поза судинним руслом вимагає додавання до неї розчинів антикоагулянтів та консервантів. Незсідання (антикоагуляція) досягається додаванням лимоннокислого натрію (цитрату) у такій кількості, яка достатньо для зв'язування іонізованого кальцію. Життєздатність консервованих еритроцитів підтримується зниженням рівня pH та надмірною кількістю глюкози. У процесі зберігання калій постійно залишає еритроцити і, відповідно, рівень у плазмі підвищується. Результатом метаболізму амінокислот плазми є утворення аміаку. Зрештою, консервована кров відрізняється від нормальної наявністю гіперкаліємії, різного ступеня гіперглікемії, підвищеної кислотністю, підвищеним рівнем аміаку та фосфатів. Коли сталася важка масивна кровотеча і необхідно досить швидке і велике за обсягом переливання консервованої крові або еритроцитної маси, то в цих обставинах відмінності між циркулюючою кров'ю та консервованою стають клінічно значущими.

Деякі з небезпек масивних переливань залежить виключно від кількості перелитих компонентів крові (наприклад, ризик передачі вірусних інфекцій та імунних конфліктів зростає при використанні більшої кількості донорів). Ряд таких ускладнень, як цитратне та калієве навантаження, більшою мірою залежить від швидкості переливання. Інші прояви потужних трансфузій залежать і від обсягу, і від швидкості переливання (наприклад, гіпотермія).

Масивне переливання одного об'єму циркулюючої крові (3,5 – 5,0 л для дорослих) протягом 24 годин може супроводжуватися метаболічними порушеннями, які порівняно легко піддаються терапії. Однак той же обсяг, введений протягом 4 - 5 годин, може викликати значні метаболічні порушення, що важко коригуються. Клінічно найбільш значущі такі прояви синдрому потужних трансфузій.

11.2.1. Цитратна інтоксикація. Після переливання реципієнту рівень цитрату різко знижується внаслідок його розведення, при цьому надлишок цитрату швидко метаболізується. Тривалість циркуляції цитрату, що переливається з еритроцитами донора, становить всього кілька хвилин. Надлишок

цитрата негайно зв'язується іонізованим кальцієм, що мобілізується зі скелетних запасів організму. Отже, прояви цитратної інтоксикації пов'язані зі швидкістю переливання, ніж з абсолютною кількістю гемотрансфузійного середовища. Мають значення і такі фактори, як гіповолемія з гіпотонією, попередня гіперкаліємія і метаболічний алкалоз, а також гіпотермія і попередня терапія стероїдними гормонами.

Виражена цитратна інтоксикація дуже рідко розвивається за відсутності цих факторів і втрати крові, що потребує переливання зі швидкістю до 100 мл/хв. пацієнту з вагою тіла 70 кг. При необхідності переливання крові консервованої, еритроцитної маси, свіжозамороженої плазми з більшою швидкістю цитратна інтоксикація може бути попереджена профілактичним призначенням препаратів кальцію внутрішньовенно, зігріванням хворого і підтриманням нормального кровообігу, що забезпечує адекватну органну перфузію.

11.2.2. Порушення гемостазу. У хворих, які перенесли масивну крововтрату і отримали переливання великих об'ємів крові, в 20 - 25% випадків реєструються різні порушення гемостазу, генез яких обумовлений "розведенням" плазмових факторів згортання, дилюційною тромбоцитопенією, розвитком ДВС-синдрому і, значно рідше, - гіпокальці

Вирішальну роль розвитку справжньої постгеморагической і посттравматичної коагулопатії грає ДВС-синдром.

Плазмові нестабільні фактори зсідання мають короткий час напівжиття, їх виражений дефіцит виявляється вже через 48 годин зберігання донорської крові. Гемостатична активність тромбоцитів консервованої крові різко знижується за кілька годин зберігання. Такі тромбоцити дуже швидко стають функціонально неактивними. Переливання великих кількостей консервованої крові з подібними гемостатичними характеристиками у поєднанні з власною крововтратою і призводить до розвитку ДВЗ-синдрому. Переливання одного об'єму циркулюючої крові знижує концентрацію плазмових факторів згортання за наявності крововтрати понад 30% від вихідного обсягу до 18 – 37% від початкового рівня. Хворі, що мають ДВС-синдром внаслідок масивних трансфузій, характеризуються дифузною кровоточивістю з хірургічних ран та місць проколів шкіри голками. Тяжкість проявів залежить від величини крововтрати і обсягу переливання, що знадобився, співвіднесеного з об'ємом крові у реципієнта.

Терапевтичний підхід до хворих, у яких діагностований ДВС-синдром внаслідок масивних трансфузій, ґрунтується на замісному принципі. Плазма свіжозаморожена та тромбоцитний концентрат є найкращими трансфузійними середовищами для заповнення компонентів системи гемостазу. Плазма свіжозаморожена краще, ніж кріопреципітат, тому що містить оптимальний набір плазмових факторів згортання та антикоагулянтів. Кріопреципітат може бути використаний, якщо підозрюється виражене зниження рівня фібриногену як головна причина порушення гемостазу. Трансфузія тромбоцитного концентрату в цій ситуації абсолютно показана при зниженні їхнього рівня у хворих нижче 50 х 1Е9/л. Успішне усунення кровоточивості спостерігається при підвищенні рівня тромбоцитів до 100 х 1Е9/л.

Найважливіше значення має прогнозування розвитку синдрому потужних трансфузій за необхідності потужного переливання. Якщо тяжкість крововтрати і необхідна кількість еритроцитів, сольових розчинів і колоїдів для поповнення великі, то тромбоцитний концентрат і свіжозаморожена плазма повинні бути призначені до розвитку гіпокоагуляції. Можна рекомендувати переливання 200 - 300 х 1Е9 тромбоцитів (4 - 5 одиниць тромбоцитного концентрату) і 500 мл свіжозамороженої плазми на кожен перелитий 1,0 л еритроцитної маси або суспензії в умовах заповнення гострої масивної крововтрати.

11.2.3. Ацидоз. Консервована кров з використанням глюкозоцитратного розчину вже в 1 добу зберігання має pH 7,1 (у середньому pH циркулюючої крові – 7,4), а на 21 день зберігання pH дорівнює 6,9. Еритроцитна маса до цього дня зберігання має pH 6,7. Таке виражене наростання ацидозу під час зберігання обумовлено утворенням лактату та інших кислих продуктів метаболізму клітин крові, а також додаванням лимоннокислого натрію, фосфатів. Поряд із цим хворі, що найчастіше є реципієнтами трансфузійних середовищ, нерідко ще до початку трансфузійної терапії мають різко виражений метаболічний ацидоз внаслідок травми, значної крововтрати і, відповідно, гіповолемії. Ці обставини сприяли створенню концепції "трансфузійного ацидозу" та обов'язковому призначенню лугів з метою його корекції. Однак надалі ретельне дослідження кислотно-лужної рівноваги у даної категорії хворих виявило, що більшість реципієнтів, особливо одужали, мали алкалоз, незважаючи на масивні трансфузії, і лише деякі мали ацидоз. Проведене олужування призводило до негативних результатів - високий рівень pH зсуває криву дисоціації оксигемоглобіну, ускладнює віддачу кисню в тканинах, знижує вентиляцію, зменшує мобілізацію іонізованого кальцію. Крім того, кислоти, що знаходяться в цілій крові або еритроцитній масі, в першу чергу цитрат натрію, після переливання швидко метаболізуються, перетворюючись на лужний залишок - близько 15 мекв на кожну дозу крові.

Відновлення нормального кровотоку та гемодинаміки сприяє швидкому зменшенню ацидозу, обумовленого як гіповолемією, органною гіпоперфузією, так і переливанням великих кількостей компонентів крові.

11.2.4. Гіперкаліємія. У процесі зберігання цільної крові або еритроцитної маси рівень калію у позаклітинній рідині підвищується до 21 дня зберігання відповідно з 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л та 79 ммоль/л з одночасним зменшенням натрію. Таке переміщення електролітів при швидкому та об'ємному переливанні має бути прийняте до уваги, т.к. за деяких обставин у пацієнтів у критичному стані воно може відігравати певну роль. Необхідний лабораторний контроль рівня калію в плазмі крові реципієнта та ЕКГ моніторингу (поява аритмії, подовження комплексу QRS, гострого зубця Т, брадикардії) з метою своєчасного призначення препаратів глюкози, кальцію та інсуліну для корекції можливої гіперкаліємії.

11.2.5. Гіпотермія. Хворі у стані геморагічного шоку, які потребують переливання великих обсягів еритроцитної маси або консервованої крові, нерідко мають знижену температуру тіла ще до початку трансфузійної терапії, що обумовлено зменшенням швидкості метаболічних процесів в організмі з метою збереження енергії. Однак при тяжкому ступені гіпотермії знижується здатність організму до метаболічної інактивації цитрату, лактату, аденіну та фосфату. Гіпотермія уповільнює швидкість відновлення 2,3-дифосфогліцерату, що погіршує віддачу кисню. Переливання холодної консервованої крові та її компонентів, що зберігаються при температурі 4 град. С, спрямоване на відновлення нормальної перфузії, може посилити гіпотермію та пов'язані з нею патологічні прояви. У той же час зігрівання власне трансфузійного середовища загрожує розвитком гемолізу еритроцитів. Зменшення швидкості переливання супроводжується повільним прогріванням середовища, що переливається, але часто не влаштовує лікаря через необхідність швидкої корекції гемодинамічних показників. Більше значення має зігрівання операційного столу, температура операційних, швидке відновлення нормальної гемодинаміки.

Таким чином, у лікувальній практиці можуть бути застосовані наступні підходи до попередження розвитку синдрому масивних трансфузій:

найкращим захистом реципієнта від метаболічних порушень, пов'язаних з переливанням великих кількостей консервованої крові або її компонентів, є його зігрівання та підтримання стабільної нормальної гемодинаміки, що забезпечить хорошу органну перфузію;
призначення фармакологічних препаратів, спрямованих на терапію синдрому масивних трансфузій, без урахування патогенетичних процесів може принести шкоду, ніж користь;
лабораторне моніторування показників гомеостазу (коагулограми, кислотно-лужної рівноваги, ЕКГ, електролітів) дозволяє своєчасно виявляти та лікувати прояви синдрому масивних трансфузій.

На закінчення необхідно наголосити, що синдром масивних трансфузій практично не спостерігається там, де цільна кров повністю замінена її компонентами. Синдром масивних трансфузій з тяжкими наслідками та високою смертністю спостерігається нерідко в акушерстві при гострому ДВС-синдромі, коли замість свіжозамороженої плазми переливається цілісна кров.

У попередженні посттрансфузійних ускладнень та підвищенні безпеки трансфузійної терапії вирішальну роль відіграють знання лікарів та медсестер. У зв'язку з цим у медичній установі необхідно налагодити щорічне проведення підготовки, перепідготовки та перевірки знань та умінь всього медичного персоналу осіб, які займаються переливанням компонентів крові. При оцінці якості медичної допомоги в медичному закладі необхідно враховувати відношення кількості ускладнень, зареєстрованих у ньому, та кількості переливань компонентів крові.

додаток

до Інструкції із застосування

компонентів крові

від 25.11.2002 N 363

РЕЗУЛЬТАТІВ ВИЗНАЧЕННЯ ГРУПИ КРОВІ АВ0

┌─────────────────────────────────────┬─────────── ───────────────┐ │Аглютинація еритроцитів з реагентами│Кров належить до групи│ ├────────┬───────────┬─ ───────────────┤ │ │ Анти-А │ Анти-В │ Анти-АВ │ │ ├────────┼────────── ──┼────────────────┼──────────────────────────┤ │ - │ - │ - │ 0(I) │ ├────────┼───────────┼────────────────┼── ────────────────────────┤ │ + │ - │ + │ A(II) │ ├────────┼─── ────────┼────────────────┼──────────────────────── ──┤ │ - │ + │ + │ B(III) │ ├────────┼───────────┼───────────── ───┼──────────────────────────┤ │ + │ + │ + │ AB(IV) │ └────── ──┴───────────┴────────────────┴────────────────── ────────┘

12) Наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 25 листопада 2002 р. N 363 "Про затвердження Інструкції із застосування компонентів крові" (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 20 грудня 2002 р. N 4062);

Як поєднати основні показники якості освіти у дошкільній установі Завдання для оцінки результатів дошкільної освіти

У разі реалізації ФГОС має значення. Протягом десятиліть у навчальних закладах склалася система роботи,...
Федеральний Інститут Розвитку Освіти

У посібнику розглядаються програми вітчизняних та зарубіжних авторів, які використовуються у роботі сучасного...
Тлумачення карт таро: аркан Диявол та його значення у розкладі

Як часто ми бачимо це чудовисько з козлячими рогами, коли розкладаємо карти Таро. «Диявол» - уособлення пекла та смерті...
Магія чисел Значення карти ленорман ведмідь повний опис

Навігація: Опис та історія карти: Осторонь дороги стоїть великий дуб, у його листі знаходять і дах, і їжу птаха і...
Таро шаленого місяця молодші аркани

Шановні відвідувачі форуму, відкриваю цю тему для любителів колоди Патріка Валенси "Таро Девіантного місяця".
Композитний ордер Інструменти та матеріали

Тосканський ордер. Тосканський ордер, один із п'яти римських архітектурних ордерів. Назва пов'язана з архітектурою етрусків.

2024-01-22 01:24:11

Що таке лібретто: історія терміна Що таке лібретто коротко

ЛІБРЕТТО. Якщо ви любите музику (що безсумнівно, якщо вам знадобилася ця книжка), то вам, напевно,...
2024-01-22 01:24:11

Події у період правління святослава Ігоровича

Віросповідання: язичництво Народження: 942 рік (0942 ) Смерть: березень на Дніпрі Рід: Рюриковичі Батько:...

2024-01-22 01:24:11

«Мадонна з немовлям», Мазаччо — опис картини Відомі картини мазаччо

Мазаччо (власне Томмазо ді Джованні ді Сімоне Кассаї (Гвіді), Томмазо ді сер Джованні ді Гвіді; 21 грудня...
2024-01-21 01:21:02

Іудейський кодекс поведінки «Шулхан арух» про християнство та ставлення до гоїв

(Видано у Тель-Авіві 1958 р. передається з незначними скороченнями). Євреї! Любіть один одного,...

2024-01-20 01:35:12

Покроковий рецепт приготування карамельного крему для торта

Візьмемо ковшик чи сотейник, наллємо туди молоко та вершки. Додамо ванільний цукор (цукор із насінням ванілі). У...
2024-01-20 01:35:12

Рецепти приготування сосисок у тесті

Всім, здорова! Сьогодні під нашим прицілом дуже смачний і простий рецепт сосиски в тесті в духовці. Чуєте,...

2024-01-20 01:35:12

Як приготувати соус з авокадо Виготовлення соусу з авокадо без оцту

Авокадо є одним із найкорисніших плодів. Це справжня криниця вітамінів і поживних речовин. І його...
2024-01-20 01:35:12

Печеня по-домашньому зі свинини та картоплі, рецепт з фото

Смажене зі свинини - ідеальний варіант смачної та ситної страви, якою можна нагодувати всю родину. Господині...

2024-01-20 01:35:12
Торт без випічки Наполеон з печива

Цей торт робиться дуже просто, а до смаку нагадує класичний "Наполеон". При приготуванні торта...
2024-01-19 01:20:59
Сумісність: жінка-Терези та чоловік-Лев

Представники цих знаків зодіаку не завжди стають близькими людьми, але вони приємні один одному і...
2024-01-19 01:20:59
Сумісність півня та свині у відносинах

Сумісність чоловік Півень і жінка Свиня ґрунтується на взаєморозумінні партнерів. У них різні характери та...
2024-01-19 01:20:59
Збірник основних формул шкільного курсу хімії

кількох основних понять та формул. У всіх речовин різна маса, щільність та об'єм. Шматок металу...
2024-01-19 01:20:59
Характеристика жінки барана в коханні

Якщо вже вести розмови про рівність статей, то з такою, як жінка овен. Ця емансипована дама - яскравий...
2024-01-18 01:22:01
Філософське бачення проблеми

Сенс життя пов'язаний із питанням «Заради чого жити», а не питанням про те, як підтримувати життя. Відношення...
2024-01-24 01:26:06
Як поєднати основні показники якості освіти у дошкільній установі Завдання для оцінки результатів дошкільної освіти

У разі реалізації ФГОС має значення. Протягом десятиліть у навчальних закладах склалася...

2024-01-24 01:26:06

Федеральний Інститут Розвитку Освіти

У посібнику розглядаються програми вітчизняних та зарубіжних авторів, які використовуються у роботі...
2024-01-23 01:40:53

Тлумачення карт таро: аркан Диявол та його значення у розкладі

Як часто ми бачимо це чудовисько з козлячими рогами, коли розкладаємо карти Таро. «Диявол» - уособлення пекла.

Правила клінічного використання донорської крові та (або) її компонентів

Про затвердження інструкції щодо застосування компонентів крові

ІНСТРУКЦІЯ З ЗАСТОСУВАННЯ КОМПОНЕНТІВ КРОВІ

загальні положення

Порядок імуносерологічних досліджень під час переливання компонентів крові

Техніка імуносерологічних досліджень

Проби на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта

Причини помилок при визначенні групи крові, Rh-приналежності та проведенні проб на індивідуальну сумісність та заходи щодо їх попередження

Біологічна проба

Переливання переносників газів крові

Переливання коректорів плазмово-коагуляційного гемостазу

Переливання тромбоцитних концентратів

Переливання лейкоцитного концентрату

Випадкові статті

Реклама

Низький гемоглобін

АЛТ та АСТ

Лімфоцити

Лейкоцити

Нове

Популярне