Сердечно легенева реанімація у дітей алгоритм. Алгоритм СЛР. Проведення СЛР у дітей: алгоритм. СЛР вагітних. Алгоритм СЛР при зупинці дихання у дорослих

Г.В. Карпов 1, Т.А. Єрмолаєва 1, І.С. Резник 1, В.М. Губа 1, Т.А. Малікова 1 ,
Є.В. Маліков 1, Л.І. Брискова 1, Ю.Д. Іващук 2

МУЗ Клінічна лікарня№5 р.о. Тольятті (головний лікар - к.м.н. Н.А. Ренц) 1 , РФ
Одеська СМП 2 , Україна

Посібник із серцево-легеневої реанімації (СЛР) Європейської ради з реанімації (ERC) ґрунтується на «Погоджувальній думці щодо доказової медицини в СЛР та лікувальних рекомендаціях» (CoSTR), виробленому «Міжнародним комітетом з реанімації» (ILCOR). ILCOR був заснований у 1992 році як міжнародний комітет зі співпраці між Американською кардіологічною асоціацією, ERC, Фондом серцево-судинних захворювань Канади, Радою з реанімації Південної Африки, Австралійською та Новозеландською радою та Латиноамериканською радою з СЛР. Повний текст ERS керівництва СЛР за 2005 рік, а також ILCOR СoSTR-документ вільно доступні на сайті ERC – www.erc.edu

Доказова база, що лежить в основі даних рекомендацій, базується на 2 дослідженнях – ретроспективному та проспективному, які показали підвищення виживання при позашпитальній зупинці кровообігу, якщо перед дефібриляцією виконувались заходи СЛР. Проспективне дослідження продемонструвало, що якщо від зупинки кровообігу до надання допомоги пройшло 5 хвилин і більше, виживання при виписці зі стаціонару вище у тих пацієнтів, яким перед дефібриляцією виконувалася СЛР. Третє дослідження не підтвердило позитивний впливвиживання тактики «первісної СЛР», але дані всіх трьох досліджень свідчать про переваги даного підходу.

З багатьох питань доказові дані не були отримані або були дуже мізерними, тому керівництво ґрунтувалося на узгодженій думці експертів.

Реанімація в дітей віком відрізняється від реанімації в дорослих. Причини цих відмінностей пов'язані насамперед не з анатомічними або фізіологічними відмінностями між дорослими та дітьми, які добре відомі анестезіологам-реаніматологам, а патофізіологією станів, що ведуть до зупинки кровообігу. Зупинка серця в дітей віком рідко обумовлена ​​первинними кардинальними причинами. Значно частіше вона виникає внаслідок гіпоксемії та шоку. На момент розвитку циркуляторного шоку у внутрішніх органах дитини вже розвинулися незворотні зміни, викликані станами, що передують зупинці кровообігу. У зв'язку з цим виживання загалом невисоке. Відсоток виживання зі сприятливим неврологічним результатом при позалікарняній зупинці кровообігу у дітей варіює в межах 0-12%, проте в умовах стаціонару спостерігається вища виживання (до 25%). Винятками цього твердження є випадки синдрому раптової смерті (СВС) дітей грудного віку, великі травми або безперечна первинна зупинка серцевої діяльності.

Реанімацію дітей особливо раннього вікучасто не починають зі страху нашкодити, тому що лікарі не пам'ятають або не знають особливостей дитячого організму. Відмінність техніки реанімації в дітей віком і дорослих часто заважають як навколишнім, а й медичним працівникам розпочати надання першої допомоги – штучному дихання, непрямому масажу серця. Нові рекомендації пропонують простіший уніфікований підхід до реанімації дітей та дорослих. Доведено, що результат буде краще, якщо зроблено хоча б штучне дихання, або лише непрямий масаж серця, ніж нічого.

Причини клінічної смертіу дітей

Існує безліч досить частих причин клінічної смерті (КС) у дітей, але більшість їх укладається в наступну класифікацію: хвороби органів дихання (пневмонія, утоплення, вдихання диму, аспірація та обструкція дихальних шляхів, апное, удушення, бронхіоліт, епіглоттит); серцево-судинні захворювання(Вроджена вада серця, застійна серцева недостатність, перикардит, міокардит, аритмії, септичний шок); хвороби ЦНС (судомні напади та їх ускладнення, гідроцефалія та дисфункція шунту, пухлини, менінгіт, внутрішньочерепні крововиливи) та інші (травма, синдром раптової смерті, анафілаксія, шлунково-кишкові кровотечі, отруєння). Згідно з опублікованими дослідженнями, ураження дихальної системи разом із СВС постійно спричиняють від однієї до двох третин усіх випадків КС у дітей.

Клінічна смерть (КС) – стан організму після зупинки кровообігу протягом періоду часу, після якого можливе відновлення самостійної серцевої діяльності.

Діагностика КС ставиться на підставі таких ознак:

• відсутність свідомості та реакції на звернення (легке больове роздратування);
• відсутність дихання та серцебиття (відсутність пульсу на великих артеріях);
• широкі зіниці;
• ціаноз чи блідість;
• тотальне м'язове розслаблення;
• арефлексія.

Діагностика клінічної смерті повинна займати більше 10-15 секунд. Констатація факту апное (у поєднанні з відсутністю свідомості) робить необов'язковим оцінку стану пульсу та вимагає негайних реанімаційних заходів.

Серцево- легенева реанімаціяпередбачає комплекс дій, спрямованих на підтримку повітрообміну та кровообігу в організмі шляхом забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів, проведення штучної вентиляції легень та компресій грудної клітки при КС.

В даний час у більшості країн термін «реанімація» замінений на «підтримку життєдіяльності» (life support), що умовно поділяє заходи на базові (basic life support) та розширені (advanced life support). При цьому проведення базових заходів має бути розпочато негайно після розпізнавання стану КС та не передбачає використання будь-яких спеціальних апаратів та пристроїв, тоді як розширені заходи обов'язково проводяться за допомогою спеціальної техніки.

Комплект обладнання, матеріалів та медикаментів для надання реанімаційної допомоги має бути цілодобово доступний у будь-якому підрозділі стаціонару, а не лише у відділенні інтенсивної терапії. Персонал будь-якого медичного підрозділу повинен мати навички надання реанімаційної допомоги, оскільки будь-яка затримка у наданні допомоги серйозно погіршує прогноз.

Співвідношення частоти компресій та вдування у легені

При здійсненні реанімаційних заходів рекомендації передбачають максимальну безперервність компресій грудної клітки. Тому непрофесійним рятувальникам або тим, хто надає допомогу поодинці, рекомендується здійснювати реанімацію наступним чином: 30 компресій на два вдування (як і для дорослих). Однак, якщо допомогу надають двоє або професіонал, слід здійснювати 15 компресій на 2 вдування (тривалість вдиху 1 секунда). Хоча доказів доцільності використання певної частоти дитячої реанімації немає, раніше рекомендоване співвідношення 5:1 більше вважається прийнятним, т.к. не забезпечує достатньої частоти компресій.

Вікові особливості

Зі скасуванням відмінностей співвідношення частоти компресій та вдування при наданні допомоги дітям та дорослим відпала необхідність ділити пацієнтів на вікові групи. Реанімаційні заходи є ефективними для дітей так само, як і для дорослих. Різниця полягає лише в етіологічному факторі. Якщо все ж таки необхідно визначити, до якої вікової групи належить постраждалий, то слід проводити кордон на початку підліткового періоду. Однак визначення віку в подібних умовах є зайвим і недоцільним. У цьому випадку слід надати допомогу постраждалому за педіатричними рекомендаціями. Помилка у виборі техніки надання допомоги в залежності від віку в даному випадку не матиме згубних наслідків, оскільки основні реакції розвиваються однаково як у дітей, так і підлітків.

Техніка компресії грудної клітки

Місце, де слід здійснювати натискання, визначається за мечоподібним відростком (як і у дорослих), а не по лінії, що з'єднують соски, як раніше. У старших дітей ця точка просто перебуває посередині передній поверхні грудної клітки (як і дорослих). Тому складнощі, пов'язані з пошуком місця, де має здійснюватися компресія, було усунено.

Техніка компресії також спрощена. Рекомендується стискати грудну клітину на половину чи третину звичайного об'єму. Компресію можна здійснювати одним пальцем, однією рукою або двома руками, щоб забезпечити її необхідний ступінь. У маленьких дітей, якщо допомогу надають двоє, рекомендується використовувати техніку компресії з колом, утвореним двома великими пальцями.

Механізм, який при зовнішньому масажі серця змушує кров рухатись, активно обговорюється. Було запропоновано дві найбільш популярні теорії: або це ефект безпосереднього стискання серця, або виштовхування крові з легких і лівих камер серця внаслідок підвищення внутрішньогрудного тиску (торакальний насос).

Базове надання реанімаційної допомоги (Basic Life Support – BLS)

1. Укладають хворого на тверду поверхню, злегка закидають голову. У разі надання допомоги пацієнтові, який постраждав від невідомих обставин, закидаючи голову, слід пам'ятати про можливість пошкодження шийного відділу хребта. Виконують візуальний огляд дихальних шляхів щодо наявності сторонніх тіл, блювотних мас та інших.
2. Роблять два глибокі експіраторні вдихи рот-в-рот тривалістю 1 секунда. В умовах медичного закладу (поліклініка, приймальне відділення та ін) можна виконувати таке дихання через спеціальну лицьову маску. Спроможність штучного дихання оцінюють під час кожного вдиху за наявністю екскурсії грудної клітки та видиху. Відсутність екскурсії грудної клітки та видиху вказує на неефективний вдих.
3. Після другого вдиху визначають наявність пульсу на центральних артеріях.
4. Відсутність пульсу, виражена брадикардія – непрямий масаж серця.

Принципово важливо звертати увагу на повне розправлення грудної клітки під час виконання компресій. Недостатнє розправлення грудної клітки призводить до недостатнього діастолічного наповнення та, відповідно, недостатнього ударного об'єму.

Алгоритм базових заходів щодо підтримки життєдіяльності в дітей віком наведено малюнку 1.

Розширені заходи щодо підтримки життєдіяльності у дітей (Advanced Life Support)

Розширені заходи передбачають використання різних видівінструментальних маніпуляцій та лікарських засобів у процесі проведення реанімації у пацієнтів, які перебувають у термінальному стані або у стані клінічної смерті (див. рис.2).

У системі PALS (Pediatric Advance Life Support) представлено 6 станів, що починаються на літеру "Н", і 4 - на літеру "Т".

Список причин для менімонічного запам'ятовування

Гіповолемія

Гіповолемія є оборотною причиною зупинки серця. Вона цілком може бути відвернена при своєчасної діагностики. на ранніх стадіяхвведення колоїдних розчинів не дають переваг, рекомендуються ізотонічні сольові розчини. Розчини декстроз не рекомендуються, оскільки можуть спричинити гіпонатріємію та гіперглікемію, що погіршує неврологічний результат зупинки серця.

Способи підтримки прохідності дихальних шляхів

Перша спроба забезпечити прохідність дихальних шляхів у тому, щоб відновити їх правильне становище. Нерідко один цей захід дає ефект. Оскільки більшість випадків обструкції дихальних шляхів обумовлено дією сили тяжіння на масив м'яких тканин нижньої щелепи, вона може бути усунена розгинанням голови та підняттям підборіддя або за допомогою прийому висування нижньої щелепи.

Блювотні маси або інші сторонні тіла також можуть перекривати дихальні шляхи. Досліджуйте їх просвіт щодо наявності цієї перешкоди і користуйтеся аспіратором якомога раніше і частіше.

У деяких випадках у хворих із зміненим рівнем свідомості можна застосовувати назо-або орофарингеальні димарі. Діти з порушеннями свідомості зазвичай краще переносять м'якіші назофарингеальні повітроводи, ніж жорсткі і менш зручні орофарингеальні. Застосування подібних пристроїв нерідко приносить користь дітям у стані після судомного нападу, у яких постійно відзначаються спонтанні спроби вдиху, але обструкція верхніх дихальних шляхів через низький м'язовий тонус.

В даний час у дітей трахеостомія як рутинний спосіб забезпечення доступу до просвіту дихальних шляхів в екстреній ситуації не використовується.

Способи доставки дитині додаткової кількості кисню

Додатковий кисень дитині можна доставити у різний спосіб. Найбільш важких хворих слід забезпечити киснем у найбільшій концентрації та максимально прямим методом із можливих.

Дітям, у яких збережено спонтанне дихання, потрібні менше інвазивні методизабезпечення додаткової оксигенації. Нижче наведено декілька різних способівдоставки кисню та відповідні їм потенційні можливості вмісту кисню у повітрі, що вдихається.

Дітям, у яких спонтанні дихальні зусилля неадекватні, потрібна апаратна респіраторна підтримка. Різні маскові способи вентиляції дихальним мішком із клапаном характеризуються неоднаковими можливостями доставки кисню. Саморозсувні пристрої типу «мішок-клапан» здатні забезпечити 60-90% концентрацію кисню у повітрі, що вдихається, в той час як нероздмухуються (наркозна дихальна апаратура) дають пацієнту 100% кисень. Ендотрахеальна інтубація є найбільш безпечним і безпосереднім способом доставки пацієнту 100% кисню.

Показання для інтубації трахеї

Крім найбільш очевидного показання для інтубації трахеї - апное, що триває, існує ряд інших, у тому числі наступні:

• Неадекватне центральне регулювання дихання.
• Функціональна чи анатомічна обструкція дихальних шляхів.
• Втрата захисних рефлексів дихальних шляхів.
• Надмірна робота дихальних м'язів, яка може призвести до їх втоми та дихальної недостатності.
• Необхідність підтримки високого тиску дихальних шляхах для забезпечення ефективного газообміну в альвеолах.
• Необхідність апаратної респіраторної підтримки.
• Потенційний ризик розвитку будь-якої із зазначених вище ситуацій під час транспортування хворого.

У багатьох випадках вентиляція хворого за допомогою мішка через маску та через ендотрахеальну
трубку виявляється однаково ефективною. За цієї умови логічним є застосування того методу, яким краще володіє анестезіолог-реаніматолог.

Вибір розміру ендотрахеальної трубки

Для інтубації готують три трубки: розрахункового діаметра, розмір більше, розмір менше. Існує багато способів, що гарантують правильний вибіррозміру ендотрахеальної трубки (ЕТТ). Найчастіше наводять формули, у яких за основу взято вік дитини: менше 6 років – вік у роках / 3+3,75;

• більше 6 років – вік у роках / 4+4,5
• для всіх вікових груп – (вік у роках + 18) / 4

Дослідження показали, що при виборі інтубаційної трубки можна орієнтуватися на ширину нігтьової пластинки V пальця руки (мізинця) дитини, яка відповідає зовнішньому діаметру правильно обраної ЕТТ.

Використовуйте трубки без манжети у дітей до 10 років; у цих пацієнтів анатомічне звуження лише на рівні перстневидного хряща є природною «манжетою».

Належну глибину введення ЕТТ, якщо прийняти за точку відліку передні різці пацієнта, можна приблизно розрахувати, помножуючи величину внутрішнього діаметра трубки на 3. Упевнитися в правильності положення ЕТТ допоможуть вимірювання концентрації СО2 у повітрі, що видихається, спостереження за симетричністю роздування грудної клітини, аускультація дихальних шумівз обох сторін. Кращий спосібдостовірно визначити положення трубки, ймовірно, рентгенологічний, за допомогою рентгенограми грудної клітки: проксимальний кінець ЕТТ повинен проектуватись на ділянку II-III грудних хребців. При назотрахеальній інтубації глибина стояння трубки більша на 3 см.

Судинний доступ

Насамперед випробувати той метод, який Вам особисто вдається з найбільшим успіхом.

Один катетер малого діаметра краще ніж нічого!

На ці «золоті правила» має бути витрачено трохи більше 90 секунд.

Пам'ятайте: під час реанімаційних заходів процедури мають виконувати ті, хто володіє ними краще, і ці люди повинні робити те, що вони вміють найкраще. Добре при реанімації мати у розпорядженні судинний доступ великого діаметра, хоча тонкого катетера цілком достатньо для введення лікарських засобів та повільної інфузії рідин.

В даний час загальноприйнятим є відмова від внутрішньосерцевих введень лікарських препаратів при проведенні серцево-легеневої реанімації, оскільки велика ймовірність тяжких ускладнень (гемоперикард, пневмоторакс і т.д.)

Медикаментозне забезпечення

Пам'ятайте: при наданні допомоги кожній дитині, яка перебуває в тяжкому стані, пріоритет треба завжди віддавати оксигенації та вентиляції. Лікарська терапія призначена для тих, хто має базові заходи не забезпечили достатнього ефекту.

1. Адреналін

За Останнім часомрекомендації щодо дозування адреналіну стали предметом численних дискусій. У доповідях згадувалися спостереження «зростаючої ефективності» високих доз адреналіну під час церебральної реанімації дітей, які перенесли документовану СЛР. За іншими повідомленнями, не було відзначено підвищення ефективності підвищення дози адреналіну. Поки очікуються результати відповідно до організованих проспективних досліджень, Американська асоціація кардіології (American Heart Association, AHA) та Американська академія педіатрії (American Academy of Pediatrics, AAP) розробили програму PALS, де опубліковували рекомендації щодо застосування адреналіну у випадках. У цілому нині, при асистолії в дітей віком адреналін слід використовувати зовсім так, як призначається усунення брадикардии. Тим не менш, в обох ситуаціях застосовується метод титрування дози адреналіну в міру введення.

• Якщо перша доза для усунення асистолії вводиться в судинне русло (внутрішньовенно або внутрішньокістково), використовуйте стандартне дозування (0,01 мг/кг). Ця кількість препарату міститься 0,1 мл/кг розчину адреналіну 1: 10 000, тобто. 1 мл 0,1% розчину адреналіну розводять до 10 мл фізіологічним розчином і вводять 0,1 мл/кг маси тіла, що відповідає дозі 10 мкг/кг (приблизно кожні двохвилинні петлі, починаючи з оцінки ритму серця – див. мал.2) .
• Якщо перша доза для усунення асистолії вводиться ендотрахеально, використовуйте більшу кількість препарату (0,1 мг/кг). Така доза міститься у 0,1 мл/кг розчину адреналіну 1:1000.
• При кожному повторному введенні адреналіну з метою боротьби з асистолією слід використовувати високі дози (0,1 мг/кг, або 0,1 мл/кг розчину у розведенні 1:1000) незалежно від шляху введення.

• При кожному інтраваскулярному (внутрішньовенному або внутрішньокістковому) введенні адреналіну застосовується стандартна доза (0,01 мг/кг), як правило, як 0,1 мл/кг розчину препарату 1:10 000.
• При кожному ендотрахеальному введенні використовується висока доза(0,1 мг/кг), що міститься в 0,1 мл/кг розчину адреналіну 1:1000.

Існують чотири препарати, які традиційно використовуються при реанімації, які зберігають ефективність при введенні в ендотрахеальну трубку. Це лідокаїн, атропін, налоксон та адреналін. Легко запам'ятати їх допомагає абревіатура LANE (lidocaine, atropine, naloxone, epinephrine). Препарат Versed (мідазолам) також застосовується та ефективний при ендотрахеальному введенні. При доповненні до списку виходить інша абревіатура: NAVEL.

За винятком адреналіну, дози препаратів для ендотрахеального введення такі самі, як для інтраваскулярного. У кожному випадку використання ендотрахеального шляху доза адреналіну збільшується (до 0,1 мг/кг), доза лідокаїну – 2-3 мг/кг, доза атропіну – 0,03 мг/кг, доза налоксону має бути не нижчою, ніж 0,1 мг/кг у дітей віком до 5 років та 2 мг у дітей віком від 5 років і дорослих. Препарат розводять у 5 мл фізіологічного розчину та швидко вводять у просвіт ендотрахеальної трубки і потім здійснюють 5 штучних вдихів.

2. Атропін

Атропін (звичайна доза 0,02 мг/кг) характеризується мінімальним порогом дози ефективного усуненнябрадикардії. Виявляється, у кількості менше 0,1 мг цей препарат має дію, яка може фактично посилити брадикардію. Таким чином, якщо розглядати атропін як засіб для лікування брадикардії у дитини, яка важить менше 5 кг, мінімальна доза для введення становить 0,1 мг.

3. Препарати кальцію

Хоча від використання кальцію під час реанімації у багатьох випадках відмовилися, залишаються особливі обставини, в яких він становить значну цінність. Застосовуйте кальцій для лікування наступних документованих станів:

• гіпокальцемія (Са++ плазми< 1,0 ммоль/л);
• гіперкаліємія;
• гіпермагніємія;
• передозування блокаторів кальцієвих каналів(наприклад, ніфедипін);
• трансфузія великих об'ємів крові.

Коли кальцій необхідний, його потрібно вводити у повільному темпі. Швидка інфузія призводить до тяжкої брадикардії. Подбайте про те, щоб розчини, що містять кальцій та гідрокарбонат натрію, не були перелиті один за одним. Якщо ці речовини змішуються, вони реагують з утворенням карбонату кальцію (крейда), що осідає в системі внутрішньої інфузії. Використовують у вигляді 10% розчину хлориду кальцію в дозі 20мг/кг (0,2 мл/кг), вводять внутрішньовенно повільно. Можна повторити дозу через 15 хвилин, всього вводять дворазово.

4. Гідрокарбонат натрію

Гідрокарбонат натрію – препарат, який успішно застосовується для усунення документованого метаболічного ацидозу. Однак ефективний він лише за умови адекватної вентиляції. Коли бікарбонат зв'язується з воднем, утворюється комплексна сполука, яка розпадається на вуглекислий газ та воду. Вуглекислий газ може бути виведений лише одним способом – за допомогою дихання. За відсутності ефективної вентиляції цей побічний продукт не елімінується і буферна дія гідрокарбонату ліквідується.

При реанімації ідеальним вважається рН - 73-735. Здійснення лабораторного контролю (КОС)
у процесі проведення реанімації дозволяється приймати адекватні рішення (вводити чи не вводити бікарбонат). Потрібно подумати про його введення при гіперкаліємії або передозуванні трициклічними антидепресантами.

Стартова доза бікарбонату натрію – 1ммоль/кг маси тіла (1 мл 4% розчину соди містить 0,5 ммоль соди). Наступні дози підбирають на підставі параметрів КОС (0,3? ВЕ? МТ в кг) або з розрахунку 0,5 ммоль/кг кожні 10 хв. Загальна доза реанімацію становить 4-5 ммоль/кг. Вводиться повільно болюсно (не швидше 2 хв) або краплинно.

5. Глюкоза

Єдиним показанням до введення препаратів глюкози при серцево-легеневій реанімації
є гіпоклікемія (глікемія менше 2 ммоль/л). Доза становить 0,5 г/кг у вигляді 10% або 20% розчину
глюкози.

6. Лідокаїн

Використовують для усунення шлуночкової тахікардії, рефрактерної фібриляції. Дози: внутрішньовенно або внутрішньокістково 1 мг/кг, при титруванні – 20-50 мкг/кг/хв.

7. Аміодарон

Використовують за тими ж показаннями, що й лідокаїн. Вводять у дозі 5 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньокістково, наступна інфузія здійснюється зі швидкістю 5-15 мкг/кг/хв. Максимальна доза на добу 15 мг/кг.

Методи простого підрахунку концентрації препаратів для постійної інфузії

Використовується декілька простих способів:

Для постійної інфузії препарату (адреналін), починаючи зі швидкості 0,1 мкг/кг/хв: якщо 0,6 помножити на масу тіла хворого в кілограмах, це відповідає кількості міліграм препарату, яку потрібно додати до достатнього об'єму розчину, щоб у сумі виявилося 100мл. Розчин, що вийшов в результаті, потім вводять зі швидкістю 1 мл/год, що еквівалентно дозі 0,1 мкг/кг/хв.

Допамін 4% (розрахована добова доза розлучається фізіологічним розчином до 48 мл). Вибрану дозу (мкг/кг/хв) 4% допаміну послідовно помножити на масу тіла (кг) на 60 (хвилин) на 24 (години) та розділити на 40 000:

До 3,6 мл 4% допаміну потрібно додати (до 48 мл) 44,6 мл фізіологічного розчину та вводити перфузором зі швидкістю 2 мл/год, що еквівалентно обраній дозі 5 мкг/кг/хв.

Добутамін 1% (250 мг розлучається на 25 мл 5% глюкози). Вибрану дозу (мкг/кг/хв) 1% добутаміну послідовно помножити на масу тіла (кг) на 60 (хвилин) на 24 (години) та розділити на 10 000:

Наприклад, дитині 5 років вагою 20 кг розрахована доза 5 мкг/кг/хв:

До 14,4 мл 1% добутаміну потрібно додати (до 48 мл) 33,6 мл 5% глюкози і вводити перфузором з
швидкістю 2 мл/год, що еквівалентно обраній дозі 5 мкг/кг/хв.

За силою інотропної дії добутамін не поступається адреналіну і перевищує допамін. Основною перевагою добутаміну є меншою мірою збільшення споживання кисню, більшою міроюзбільшення доставки кисню до міокарда

Електрична дефібриляція при реанімації в дітей віком – відносно рідкісне втручання у практиці дитячого анестезіолога-реаніматолога. Асистолія є набагато більш поширеним видом порушення ритму серця при зупинці кровообігу. Для серця дитини фібриляція не є характерною. Отже, потрібно ретельно оцінити серцевий ритм перед тим, як спробувати дефібриляцію. Проводити дефібриляцію дитині за відсутності монітора не рекомендується. Прекардіальний удар також не рекомендований для застосування у дітей.

Механізм дії дефібриляції полягає у масовій поляризації клітин міокарда з метою стимулювати повернення до спонтанного синусового ритму. Як тільки діагностовано фібриляцію шлуночків, починайте готувати хворого до дефібриляції, коригуйте ацидоз та гіпоксемію. Введення адреналіну може сприяти збільшенню амплітуди хвиль фібриляції. У цьому випадку необхідно негайно провести електричну дефібриляцію розрядом (з двофазною хвилею) 4 Дж/кг, після чого протягом 2 хв проводити ШВЛ та компресію грудної клітки, потім визначити стан серцевої діяльності за допомогою кардіомонітора.

Було переглянуто рекомендації за величиною розряду для дефібриляції. Деякі дослідження показали, що первинного монофазного або двофазного розряду величиною 2 Дж/кг достатньо для припинення фібриляції шлуночків. У той же час дослідження щодо реанімації дітей показали, що сильніші розряди (4 Дж/кг) також припиняли фібриляцію при мінімальних побічних ефектах. Тому посилення впливу першого розряду в педіатричної практиці при ручної установки величини розряду рекомендується використовувати рівень 4 Дж/кг. Досі немає переконливих доказів за або проти використання дефібрилятора у дітей молодше року.

Для проведення електричної дефібриляції у дітей віком від 1 року – електроди діаметром 8-12 см, зусилля становить у дітей від 1 року до 8 років – 5 кг, з 8 років – 8 кг. Абсолютно необхідним є використання спеціального гелю на водній основі, яким рясно змащуються поверхні електродів, які потім щільно притискаються до шкіри пацієнта. Неприпустимо використовувати для цього серветки, змочені різними розчинами або гель, призначений для ультразвукових апаратів .

Один електрод поміщають на передню стінку грудної клітини у правій підключичній ділянці, а інший на бічну поверхнюлівої половини грудної клітки по пахвовій лінії. За наявності електродів для дорослих один електрод розташовують на спині, під лівою лопаткою, інший - ліворуч від грудини. У момент проведення розряду неприпустимо, щоб хтось торкався хворого чи поверхні, де він лежить. Також неприпустимо, щоб у момент розряду електроди дефібрилятора торкалися один одного.

Навіть відносно короткі перерви в масажі серця поза та всередині стаціонару супроводжуються зменшенням ймовірності перетворення фібриляції на інше порушення ритму та знижують шанси на виживання. Раніше при використанні протоколу триразового розряду час, який витрачається на дефібриляцію та аналіз наступного ритму, призводили до затримки з продовженням СЛР. Цей факт у поєднанні зі збільшенням ефективності першого розряду (для усунення фібриляції та шлуночкової тахікардії) за рахунок використання методу двофазного розряду став причиною переходу до стратегії одноразового розряду при дефібриляції.

Деякі обов'язкові дії після відновлення серцевого ритму

• Постреанімаційне введення є заключним, але від цього не менш важливою ланкою в ланцюзі виживання. Втручання у постреанімаційному періоді надають вирішальну роль забезпеченні сприятливого результату. Як тільки досягнуто стабілізації стану, пацієнта негайно доставляють до відділення лікарні, де йому можуть забезпечити максимальний рівень моніторного спостереження та лікування.
• Центральний венозний доступ – необхідний катетер, як мінімум, із двома просвітами. Один просвіт використовують для введення гемодинамічно значущих препаратів, другий – для моніторингу ЦВД, забору аналізів, запровадження планово призначених ліків.
• Корекція ОЦК. Немає принципової різниці у виборі препаратів. Для корекції ОЦК однаково ефективними є кристалоїдні розчини та колоїди. Чи не використовують розчини глюкози. Моніторинг ЦВД не є єдиним фактором, що відображає стан волемії, проте динаміка цього показника на тлі корекції ОЦК має значення. Крім об'єму циркулюючої крові, протягом першої години (годин) після відновлення ритму необхідно досягти нормальних рівнів електролітів плазми, приділивши основну увагу рівням калію та іонізованого кальцію. Контроль ефективності корекції ОЦК забезпечує забір біохімічних аналізів за показаннями.
• При інфузії інотропного препарату в даному випадку не обговорюються переваги та недоліки інотропних препаратів (дофамін, добутамін, адреналін), оскільки ефективним буде коректне використання будь-якого з них. Слід враховувати, що відсутність серцевої діяльності міокард відчував ішемію, її відновлення супроводжувалося механічним впливом на серце, у зв'язку з чим скорочувальна здатністьмає бути зниженою. Виразність та тривалість міокардіальної недостатності залежить від багатьох обставин, серед яких важливе значення має тривалість зупинки кровообігу, час початку та тривалість реанімації. Призначення інотропних препаратів має на меті відновити нормальний серцевий викид, коронарну та органну перфузію. Воно має здійснюватися в окремий просвіт центрального венозного катетерата обов'язково в умовах як мінімум неінвазивного моніторингу АТ. Прямий моніторинг серцевого викиду (недоступний у більшості випадків) може бути успішно замінений оцінкою динаміки рівня лактату плазми і постійним вимірюванням сатурації гемоглобіну венозної крові (верхня порожниста вена). Вазопресори призначають після реанімації в умовах коригованого ОЦК за наявності гіпотензії, яка не ліквідується призначенням інотропного препарату.
• Штучна вентиляція легенів. Навіть повний добробут із боку системи кровообігу, параметри ШВЛ, близькі до фізіологічних, а також відновлення спонтанного дихання відразу після відновлення серцевого ритму не повинні розглядатися як привід для екстубації. Після реанімації хворий повинен перебувати на ШВЛ протягом щонайменше 12-24 год. Крім того, коректний підхід до питань управління вентиляцією, оксигенацією, кислотно-основним статусом вимагає отримання артеріальної крові для аналізів.
• Профілактика судом та седація. Зважаючи на високу чутливість головного мозку до гіпоксемії, набряк головного мозку є очікуваним наслідком клінічної смерті. Як профілактика судом доцільно використовувати бензодіазепіни у стандартних дозуваннях.
• Корекція терморегуляції. Протягом 48 годин після зупинки кровообігу часто спостерігається період гіпертермії. Це, як правило, свідчить про несприятливий неврологічний результат. Гіпертермію слід лікувати досить активно з використанням антипіретиків та загального охолодження у перші 72 години після зупинки серця. Вважається, що помірна терапевтична гіпотермія може благотворно вплинути в постреанімаційному періоді. Для пацієнта, у якого після зупинки серця відновлено кровообіг, але ще немає свідомості, може бути корисним охолодження до температури 32-34°С на 12-24 години. Після цього періоду помірної гіпотермії слід повільно (0,25-0,5 ° С на годину) зігрівати дитину до нормальної температури.
• Контроль цукру в крові. Існує чітка залежність між високим рівнем глікемії та несприятливим неврологічним результатом. Ретельна корекція цукру крові (4,4-6,1 ммоль/л) за допомогою інсуліну здатна зменшити госпітальну летальність після зупинки кровообігу.
• Присутність батьків (бажано, але не обов'язково). Дослідження показали, що членам сім'ї краще перебувати поруч із дитиною, яка перенесла зупинку серця, оскільки це дає можливість самим оцінити реанімаційні заходи та їх результат. Батьки в цьому випадку зазнають менш глибокої депресії протягом найближчих місяців після загибелі дитини. Поруч має бути медпрацівник, здатний пояснювати суть і мету заходів. Родичі не повинні втручатися у процес реанімації та заважати членам реанімаційної бригади. Не батьки, а старший лікар бригади з рештою членів повинні оцінювати доцільність подальшої реанімації.

Проведення серцево-легеневої реанімації вимагає відображення в протоколі СЛР, який, крім паспортних даних, повинен містити інформацію про час та ймовірну причину зупинки кровообігу, часу інтубації трахеї, часу введення та дозування препаратів, часу та енергії дефібриляції, часу відновлення серцевого ритму та бути підписаний усіма учасниками реанімації.

Протипоказання до реанімації

Протипоказання до реанімації розглядаються відповідно до державного законодавства:

1. Інструкція щодо визначення критеріїв та порядку визначення моменту смерті людини, припинення реанімаційних заходів.
2. Інструкції щодо констатації смерті людини на підставі смерті мозку. Скрупульозне виконання кожного пункту цієї інструкції під час встановлення діагнозу смерті мозку практично гарантує захист анестезіолога-реаніматолога від помилок.
3. Основи законодавства Російської Федераціїпро охорону здоров'я громадян (від 22 липня 1993 р. №5487-1).

Реанімаційні заходи не проводяться у таких випадках:

• відсутність кровообігу в умовах нормотермії понад 10 хв, а також за наявності зовнішніх ознакбіологічної смерті (гіпостатичні плями, трупне задублення);
• травма, несумісна із життям;
• вроджені вадирозвитку, несумісні із життям;
• термінальні стадії тривалих невиліковних захворювань і хворі на СНІД;
• захворювання ЦНС із глибоким інтелектуальним дефіцитом.

Пам'ятайте, що через труднощі у розмежуванні оборотних та незворотних станів реанімаційну допомогу слід починати у всіх випадках раптової (раптової) смерті і вже під час реанімації уточнювати прогностично значні особливостіанамнезу. Рішення «не реанімувати», відмову від реанімаційних заходів через їхню потенційну неефективність у пацієнтів із термінальними стадіями хронічних захворювань доцільно оформляти як рішення консиліуму заздалегідь .

Проведення реанімаційних заходів має тривати до відновлення самостійного кровообігу чи появи ознакою смерті. Смерть серця стає очевидною у разі розвитку стійкою. Крайній мірі, Протягом 30 хв) електричної асистолії (пряма лінія на ЕКГ). Механічна асистолія без електричної (пульс відсутня, але в ЕКГ фіксується крива електричних потенціалів серця) є ознакою незворотності. Доки зберігається ЕКГ-активність, слід втрачати надії відновлення самостійного кровообігу.

Смерть мозку - повне і незворотне порушення функцій мозку при кровообігу, що ще зберігається, в іншому тілі. Передумови для встановлення діагнозу смерті мозку:

• відсутність свідомості (позовна кома);
• відсутність спонтанного дихання (констатується після проведення тесту з апноетичною оксигенацією протягом 3-10 хв та контролем парціальної напруги СО 2 в артеріальній крові);
• не реагує на світ, нерухома, середньо- або максимально розширена зіниця (без дії мідріатиків);
• відсутність окулоцефальних, корнеальних, фарингеальних, ларинготрахеальних, окуловестибулярних, блювотних, кашлевих рефлексів;
• відсутність реакцію больові подразники у сфері трійчастого нерва, тобто. є пригнічення всіх реакцій зовнішні подразники.

Документувати смерть мозку можливо у пацієнта, відповідного вищезазначеним критеріям за відсутності гіпотермії, артеріальної гіпотензії, у разі відмови від використання препаратів груп м'язових релаксантів, гіпнотиків, опіоїдів протягом не менше ніж 24 години до виконання тестів.

Додаткові обстеження: ізоелектрична лінія на ЕЕГ протягом 30 хв у поєднанні з вищевикладеними симптомами – достатньо для діагностики смерті мозку без подальшого спостереження. Без енцефалографії ці симптоми повинні відзначатися:

• при первинному ушкодженні мозку – протягом 12 годин;
• при вторинному пошкодженні мозку протягом 3 діб.

Тільки через ці часові відтинки можна виставити діагноз «смерть мозку». У грудних та дітей перших років життя слід усі випадки первинного пошкодження мозку спостерігати протягом 24 год. Критерії смерті мозку незначно різняться у різних державах залежно від законодавства, що стосується трансплантації органів.

Слід зазначити, що ступінь ушкодження мозку під час проведення реанімаційних заходів визначити неможливо. Тому лише незворотна зупинка серця є передумовою для ухвалення рішення про припинення реанімації. Відповідальність за це рішення несе лише лікар! Жодних чітких рекомендацій чи правил, що регламентують припинення реанімації, немає. Успішний результат великою мірою залежить від вихідного стану хворого. Чим довше триває реанімація, тим менше шансів на успіх, але це становище не є абсолютно!

Якщо протягом 30-40 хвилин активної реанімації кровообіг не відновлюється, реанімаційні заходи можна припинити та констатувати біологічну смерть головного мозку.

Існує низка винятків, коли реанімаційні заходи потрібно продовжувати понад 30 хвилин:

• реанімація дітей;
• гіпотермія (констатувати смерть неможливо до повного зігрівання до кімнатної температури);
• утоплення (особливо у холодній воді);
• багаторазово рецидивна фібриляція шлуночків.

Типові помилки при СЛР. При реанімації велика ціна будь-яких тактичних та технічних помилок, тому на типових доцільно зупинитись особливо.

Тактичні помилки:

1. затримка з початком серцево-легеневої реанімації, втрата часу на другорядні діагностичні, організаційні та лікувальні процедури, передчасне припинення реанімаційних заходів;
2. відсутність чіткого обліку проведених лікувальних заходів, контролю над виконанням призначень, контролю часу;
3. відсутність одного керівника, участь кількох спеціалістів, які віддають різні розпорядження, присутність сторонніх осіб;
4. відсутність постійного контролю за ефективністю серцево-легеневої реанімації;
5. ослаблення контролю за хворим після відновлення кровообігу та дихання, недостатня увага до вторинної профілактикифібриляції шлуночків;
6. переоцінка порушень КОС, неконтрольоване введення бікарбонату після нетривалої клінічної смерті або недостатньо ефективної ШВЛ.

Помилки при компресії серця:

1. хворий лежить на м'якій основі, пружинної поверхні;
2. неправильне розташування рук анестезіолога-реаніматолога на грудях у потерпілого;
3. анестезіолог-реаніматолог відриває руки від грудної клітки і згинає їх у ліктьових суглобах;
4. допускаються перерви у проведенні компресії не більше ніж на 10 с (для проведення дефібриляції, оцінки ефективності);
5. порушується частота компресій.

Помилки при ШВЛ:

1. не забезпечено вільної прохідності дихальних шляхів;
2. не забезпечується герметичність при диханні;
3. недооцінка (незадовільна якість) або переоцінка (початок СЛР з інтубації) ШВЛ;
4. відсутність контролю за екскурсіями грудної клітки;
5. відсутність контролю за попаданням повітря у шлунок;
6. спроби медикаментозної стимуляції дихання

Помилки при дефібриляції:

1. погано змочені прокладки під електродами;
2. недостатньо притиснуті електроди до грудної стінки;
3. недостатня енергія заряду;
4. повторення розряду відразу після введення лікарських препаратів з припиненням компресії серця на 1-2 хвилини;
5. використання технічно несправного дефібрилятора;
6. недотримання техніки безпеки.

Література

1. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології (випуск 14), за ред. проф. Е.В.Недашковського, Архангельськ, 2009. – 386 с.
2. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології (випуск 13), під ред. проф. Е.В.Недашковського, Архангельськ, 2008. – 420 с.
3. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології (випуск 12), під ред. проф. Е.В.Недашковського, Архангельськ, 2006. – 390 с.
4. Анестезіологія та інтенсивна терапія у педіатрії, під ред. акад. РАМН, проф. В.А.Міхельсона, проф. В.А.Гребенникова, М., 2010. – 402 с.
5. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Практичний посібник / За ред. чл.-кор. РАМН проф. Б.Р.Гельфанда. - 2-ге вид., Випр. та дод. - М.: Літера, 2010. - 484 с.
6. Анестезія та інтенсивна терапія у дітей/В.В. Курек, А.Є.Кулагін, Д.А.Фурманчук. М., 2010. – 470 с.
7. Невідкладна педіатрія/В.І. Гордєєв, Ю.С. Олександрович та співавт., СПб, 2003. – 326 с.
8. Раціональна фармакоанестезіологія: Рук. для практикуючих лікарів/А.А.Бунятян, В.М.Мізиков, Г.В. Бабалян, Є.О. Борисова та ін; За заг. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мізікова. - М.: Літера, 2006. - 684 с.
9. Секрети невідкладної педіатрії/ Стівен М.Селбст, Кейт Кронен; пров. з англ.; За заг. ред. проф. Н.П.Шабалова. - М.: МЕДпрес-інформ, 2006. - 412 с.
10. European Resuscitation Council guidelines 2005/ Resuscitation (2005). Resuscitation (2005) 67S1, P. 39-86
11. Наказ Міністерства Охорони Здоров'я РФ №73 від 04.03.2003 р.
12. Наказ Міністерства Охорони Здоров'я РФ і РАМН №460 від 20.12.2001г. зареєстровано Міністерством юстиції Російської Федерації 17 січня 2002 р. №3170.
13. International Liaison Committee on Resuscitation. Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation (2005). PEDIATRICS Vol. 117 No. 5 May 2006 р. 955-977.
14. Kuisma M, Suominen P, Korpela R (1995) Paediatric out-of-hospital cardiac arrests - epidemiology and outcome. Resuscitation 30:141-150.
15. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al. N Engl J Med, 1996. 335:1473-1479.

Дітям до 1 року достатньо натискати на грудину одним-двома пальцями. Для цього покладіть дитину на спину і охопіть дитину так, щоб великі пальці рук розташовувалися на передній поверхні грудної клітки і кінці їх сходилися на точці, розташованій на 1 см нижче соскової лінії, решту пальців підкладіть під спину. Дітям віком старше 1 року і до 7 років масаж серця виробляють стоячи збоку (частіше праворуч), основою одного кисті, а старшим - обома кистями (як дорослим).

Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

Провести інтубацію трахеї, але тільки після перших вдихів ШВЛ, не можна витрачати час на спробу інтубації (у цей час пацієнт не дихає більше 20 секунд).

Під час вдиху грудна клітка та живіт повинні підніматися. Для визначення глибини вдиху слід орієнтуватися на максимальну екскурсію грудної клітки та живота пацієнта та появи опору вдиху.

Пауза між вдихами 2 с.

Вдих звичайний, не форсований. Особливості ШВЛ в залежності від віку дитини.

Постраждала - дитина до року:

необхідно обхопити ротом рот та ніс дитини;

дихальний обсяг повинен дорівнювати обсягу щік;

при ШВЛ за допомогою мішка Амбу використовують спеціальний мішок Амбу для дітей до року;

при застосуванні мішка Амбу для дорослих об'єм одного вдиху дорівнює об'єму кисті руки лікаря.

Постраждалий - дитина старша року:

Слід затиснути носа потерпілого і проводити дихання рота в рот;

Необхідно зробити два пробні вдихи;

Оцінити стан пацієнта.

Увага: За наявності пошкоджень рота можна використовувати дихання рота в ніс: рота закрито, губи рятувальника обтискають ніс потерпілого. Однак ефективність даного способу набагато нижча за дихання рота в рот.

Увага: При ШВЛ рот у рот (рот у рот і ніс, рот у ніс) не дихайте глибоко та часто, інакше ви не зможете проводити вентиляцію.

Дихайте з можливою для вас частотою, максимально близькою до рекомендованої, залежно від віку пацієнта.

До 1 року 40-36 хв

1-7 років 36-24 за хв

Старше 8 років, дорослий 24-20 хв

ДЕФІБРИЛЯЦІЯ

Дефібриляція виконується при фібриляції шлуночків у режимі 2 Дж/кг перший розряд, 3 Дж/кг – другий розряд, 3,5 Дж/кг – третій і всі наступні розряди.

Алгоритм введення препаратів та дефібриляції збігається з таким для дорослих пацієнтів.

Часто зустрічаються помилки

Виконання прекардіальних ударів.

Проведення непрямого масажу серця за наявності пульсу на сонній артерії.

Підкладання під плечі будь-яких предметів.

Накладення долоні при тиску на грудину в положенні, щоб великий палецьбув спрямований на реаніматора.

СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ І ДОЗИ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

При серцево-легеневій реанімації оптимальними є два шляхи:

внутрішньовенний;

внутрішньотрахеальний (через ендотрахеальну трубку або пункцією перстневидно-щитовидної мембрани).

Увага: При внутрішньотрахеальному введенні препаратів доза подвоюється і препарати, якщо вони не були розведені раніше, розводяться в 1-2 мл розчину натрію хлориду. Загальна кількістьвведених препаратів може сягати 20-30 мл.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Атропін при реанімації у дітей застосовується у разі асистолії та брадикардії в дозі 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) при розведенні 1 мл 0,1% розчину в 10 мл розчину натрію хлориду (1 мл розчину 0,1 мг препарату). За відсутності відомостей про масу тіла можливе застосування дози 0,1 мл 0,1% розчину на рік життя або при зазначеному розведенні 1 мл/рік. Можна повторювати введення кожні 3-5 хвилин до досягнення загальної дози 0,04 мг/кг.

Епінефрін застосовується у разі асистолії, фібриляції шлуночків, електромеханічної дисоціації. Доза 0,01 мг/кг або 0,1 мл/кг при розведенні 1 мл 0,1% розчину епінефрину в 10 мл розчину натрію хлориду (в 1 мл розчину 0,1 мг препарату). За відсутності відомостей про масу тіла можливе застосування дози 0,1 мл 0,1% розчину на рік життя або при зазначеному розведенні 1 мл/рік. Можна повторювати введення кожні 1-3 хв. При неефективності серцево-легеневої реанімації, що проводиться

протягом 10-15 хв можливе застосування збільшених у 2 рази доз епінефрину.

Лідокаїн застосовується у разі фібриляції шлуночків у дозі 1 мг/кг 10% розчину.

Натрію гідрокарбонат 4% застосовується у разі, коли серцево-легенева реанімація розпочата пізніше, ніж через 10-15 хв від моменту зупинки серця, або у разі тривалої неефективної серцево-легеневої реанімації (понад 20 хв без ефекту при адекватній вентиляції легень). Доза становить 2 мл/кг маси тіла.

Постреанімаційна медикаментозна терапія має бути спрямована на підтримку стабільної гемодинаміки та захист ЦНС від гіпоксичного ушкодження (антигіпоксанти)

У новонароджених дітей масаж проводиться у нижній третині грудини, одним вказівним пальцем на рівні сосків. Частота – 120 за хвилину. Вдихи проводять за загальними правилами, але об'ємом защічного простору (25-30мл повітря).

У дітей до 1 року – обхопити грудну клітку двома руками, великими пальцями натискають спереду на грудину на 1 см нижче сосків. Глибина компресії повинна дорівнювати 1\3 висоти грудної клітини (1,5-2см.). Частота – 120 за хвилину. Вдихи проводять за загальними правилами.

У дітей до 8 років масаж проводиться на твердій поверхні однією рукою в нижній половині грудини на глибину до 13 висоти грудної клітки (2-3см) з частотою 120 за хвилину. Вдихи проводять за загальними правилами.

Цикл СЛР завжди складає чергування 30 компресій з проведенням двох вдихів.

1. Особливості слр при різних ситуаціях

Особливості СЛР під час утоплення.

Утоплення - один із видів механічної асфіксії в результаті потрапляння води в дихальні шляхи.

Необхідно:

дотримуючись заходів власної безпеки, витягти постраждалого з-під води;

очистити ротову порожнину від сторонніх тіл (водорості, слиз, блювотні маси);

під час евакуації до берега, утримуючи голову постраждалого над водою, проводити штучне дихання за загальними правилами серцево-легеневої реанімації методом «рот у рот» або «рот у ніс» (залежно від досвіду рятувальника);

на березі викликати ШМД для запобігання ускладненням, які виникають після утоплення внаслідок попадання у легкі води, піску, мулу, блювотних мас тощо;

зігріти потерпілого та спостерігати за ним до приїзду ШМД;

при клінічній смерті – проведення серцево-легеневої реанімації.

Особливості СЛР при ураженні електричним струмом.

При підозрі на вплив електричного струму на людину обов'язково:

дотримання заходів власної безпеки;

припинення впливу струму на людину;

виклик СМП та спостереження за потерпілим;

за відсутності свідомості укласти у стійке бічне становище;

при клінічній смерті – проводити серцево-легеневу реанімацію.

1. Сторонні тіла дихальних шляхів

Попадання сторонніх тіл у верхні дихальні шляхи спричиняє порушення їхньої прохідності для надходження кисню в легені – гостру дихальну недостатність. Залежно від розміру стороннього тіла порушення прохідності може бути частковим або повним.

Часткове порушення прохідності дихальних шляхів– хворий насилу дихає, голос хрипкий, кашель.

викликати ШМД;

виконати перший прийом Геймліха(при неефективності кашлю): склавши долоню правої кисті"човником" завдати кілька інтенсивних ударів між лопаток.

Повне порушення прохідності дихальних шляхів- Потерпілий не може говорити, дихати, кашляти, шкірні покриви швидко набувають синюшного відтінку. Без допомоги надання допомоги знепритомніє і настає зупинка серця.

Перша допомога:

якщо потерпілий у свідомості, виконати другий прийом Геймліха- стоячи ззаду обхопити потерпілого, зчепити руки в замок надчеревної областіживота і виконати 5 різких стискань (поштовхів) торцями кулаків знизу-вгору і спереду-назад під діафрагму;

якщо постраждалий непритомний чи немає ефекту від попередніх дій, виконати третій прийом Геймліхапостраждалого укласти на спину, нанести 2-3 різких поштовху (не удару!) долонною поверхнею кисті в надчеревній ділянці живота знизу-вгору і спереду-назад під діафрагму;

У вагітних і опасистих людей прийоми другий і третій прийоми Геймліха виконуються в області нижньої 1/3 грудини (у тому ж місці, де проводяться непрямий масаж серця).

Дихання та нормальна робота серця – це функції, при зупинці яких життя залишає наше тіло протягом кількох хвилин. Спочатку людина впадає в стан клінічної смерті, незабаром за якою слідує і біологічна смерть. Зупинка дихання та серцебиття сильно б'є по тканинах головного мозку.

Метаболічні процеси у тканинах мозку йдуть настільки інтенсивно, що відсутність кисню є згубними для них.

На етапі клінічної смерті людини можна врятувати, якщо правильно і оперативно почати надавати першу невідкладну допомогу. Сукупність методів, спрямованих на відновлення дихання та роботи серця, так і називається: серцево-легенева реанімація. Існує чіткий алгоритм проведення подібних рятувальних операцій, який слід застосовувати прямо на місці події. Однією з останніх і найбільш повних рекомендаційщодо дій при зупинці дихання та серця є допомога, випущена Американською Асоціацією Серця у 2015 році.

Серцево-легенева реанімація у дітей мало чим відрізняється від аналогічних заходів для дорослих, але є нюанси, що слід знати. Зупинки серця та дихання часто трапляються у новонароджених.

Трохи фізіології

Після зупинки дихання або серцебиття кисень перестає надходити в тканини нашого тіла, що спричиняє їх загибель. Чим складніше влаштована тканина, що інтенсивніше проходять у ній метаболічні процеси, тим згубніше у ньому позначається кисневе голодування.

Найбільше страждають тканини головного мозку, через кілька хвилин після припинення постачання киснем у них починаються незворотні структурні зміни, що призводять до біологічної смерті.

Припинення дихання призводить до порушення енергетичного обміну нейронів та закінчується набряком головного мозку. Нервові клітини починають гинути приблизно через п'ять хвилин після цього, саме в цей період потрібно потерпілому допомогти.

Слід зауважити, що клінічна смерть у дітей дуже рідко настає через проблеми з роботою серця, набагато частіше це відбувається через зупинку дихання. Ця важлива відмінність зумовлює особливості серцево-легеневої реанімації у дітей. У дітей зупинка серця зазвичай є етапом, що укладає незворотних змінв організмі та обумовлюється згасанням його фізіологічних функцій.

Алгоритм проведення першої допомоги

Алгоритм проведення першої допомоги при зупинці роботи серця та дихання у дітей мало чим відрізняється від аналогічних заходів для дорослих. Реанімація дітей також складається із трьох етапів, які вперше чітко були сформульовані австрійським медиком П'єром Сафарі у 1984 році. Після цього моменту правила надання першої допомоги неодноразово доповнювалися, є основні рекомендації, випущені у 2010 році, є й пізніші, підготовлені у 2015 році американською асоціацією American Heart Association. Керівництво від 2015 року вважається найбільш повним та докладним.

Прийоми надання допомоги у подібних ситуаціях часто називають «правилом АВС». Ось основні етапи дій відповідно до цього правила:

1. Air way орен. Необхідно звільнити дихальні шляхи потерпілого від перешкод, які можуть перешкодити потрапити повітря в легені (цей пункт перекладається, як «відкрийте дорогу повітрі»). У ролі перешкоди можуть виступати блювотні маси, сторонні тіла або корінь язика.
2. Breath for victim. Цей пункт означає, що постраждалому необхідно зробити штучне дихання (переклад: «дих для потерпілого»).
3. Circulation його blood. Останнім пунктом йде масаж серця (циркуляція його крові).

При реанімації дітей особливу увагу необхідно приділити першим двом пунктам (А і В), оскільки первинна зупинка серця вони трапляються досить рідко.

Ознаки клінічної смерті

Слід знати ознаки клінічної смерті, за якої зазвичай проводиться серцево-легенева реанімація. Крім зупинки серця та дихання, це ще й розширення зіниць, а також втрата свідомості та арефлексія.

Припинення роботи серця можна виявити дуже легко, перевіривши пульс потерпілого. Найкраще це робити на сонних артеріях. Наявність чи відсутність дихання можна визначити візуально, або поклавши долоню на грудну клітку потерпілого.

Після припинення кровообігу втрата свідомості відбувається протягом п'ятнадцяти секунд. Щоб переконатися в цьому, зверніться до потерпілого, струсіть його за плече.

Проведення першої допомоги

Починати реанімаційні заходи слід з очищення дихальних шляхів. Для цього дитину потрібно покласти на бік. Пальцем, обмотаною носовою хусткою або серветкою, потрібно прочистити порожнину рота та горлянку. Стороннє тіло можна видалити, постукуючи потерпілого по спині.

Іншим способом є прийом Геймліха. Необхідно обхопити тулуб постраждалого руками під реберною дугою та різко стиснути нижню частину грудної клітки.

Після очищення дихальних шляхів слід розпочати штучну вентиляцію легень. Для цього необхідно висунути нижню щелепу потерпілого та відкрити йому рота.

Найбільш поширеним способом штучної вентиляції легень є спосіб «рот у рот». Можна вдувати повітря і в ніс потерпілого, але очистити його набагато складніше, ніж порожнину рота.

Потім слід закрити потерпілому ніс і вдихати повітря йому в рот. Частота штучних вдихів повинна відповідати фізіологічним нормам: для новонароджених це приблизно 40 вдихів за хвилину, а для дітей у віці п'ять років – 24-25 вдихів. На рот постраждалого можна покласти серветку чи хустку. Штучна вентиляція легень сприяє включенню власного дихального центру.

Останнім видом маніпуляції, яка провадиться при серцево-легеневій реанімації, є непрямий масаж серця. Серцева недостатність найчастіше є причиною клінічної смерті у дорослих, для дітей це менш характерно. Але у будь-якому разі під час надання допомоги ви повинні забезпечити хоча б мінімальну циркуляцію крові.

Перед початком цієї процедури покладіть потерпілого на тверду поверхню. Його ноги повинні бути трохи підняті (приблизно 60 градусів).

Потім слід почати сильно та енергійно здавлювати грудну клітину потерпілого в ділянці грудини. Крапка для докладання зусиль у немовлят знаходиться прямо посередині грудини, у дітей старшого віку – трохи нижче центру. При масажі новонароджених на крапку слід натискати кінчиками пальців (двох або трьох), у дітей від року до восьми років долонею однієї руки, у старших – одночасно двома долонями.

Зрозуміло, що робити одночасно обидва процеси одній людині вкрай важко. Перед тим як розпочати реанімацію, необхідно покликати когось на допомогу. І тут кожен бере він виконання однієї з вищевказаних завдань.

Постарайтеся засікти час, який дитина провела без свідомості. Ця інформація стане в нагоді медикам.

Раніше вважалося, що на один вдих потрібно робити 4-5 стискань грудної клітки. Проте зараз фахівці вважають, що цього замало. Якщо ви проводите реанімацію поодинці, ви навряд чи зможете забезпечити необхідну частоту вдихів і натискань.

У разі появи пульсу та самостійних дихальних рухів потерпілого реанімаційні заходи слід припинити.

vseopomoschi.ru

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей

Той, хто врятував одне життя, врятував цілий світ

Mishnah Sanhedrin

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей різного віку, рекомендовані Європейською радою з реанімації, були опубліковані у листопаді 2005 року у трьох зарубіжних журналах: Resuscitation, Circulation та Pediatrics.

Послідовність реанімаційних заходів у дітей загалом подібна до такої у дорослих, але при проведенні заходів щодо підтримання життя у дітей (ABC) особлива увага приділяється пунктам А та В. Якщо реанімація дорослих заснована на факті первинності серцевої недостатності, то у дитини зупинка серця – це фінал процесу поступового згасання фізіологічних функцій організму, ініційованого, як правило, дихальної недостатністю. Первинна зупинка серця дуже рідкісна, фібриляція шлуночків та тахікардія є її причинами менш ніж у 15% випадків. Багато дітей мають відносно довгу фазу «зупинення», що й визначає необхідність ранньої діагностикицієї фази.

Педіатрична реанімація складається із двох етапів, які представлені у вигляді схем-алгоритмів (рис. 1, 2).

Відновлення прохідності дихальних шляхів (ДП) у пацієнтів із втратою свідомості спрямоване зменшення обструкції, частою причиною якої є западання мови. Якщо тонус м'язів нижньої щелепи достатній, то закидання голови викликає рух нижньої щелепи вперед і відкриє дихальні шляхи (рис. 3).

За відсутності достатнього тонусу, закидання голови потрібно поєднувати з висуванням уперед нижньої щелепи (рис. 4).

Однак у дітей грудного віку існують особливості виконання цих маніпуляцій:

• не слід надмірно закидати голову дитини;
• не слід стискати м'які тканинипідборіддя, оскільки це може спричинити обструкцію дихальних шляхів.

Після звільнення дихальних шляхів необхідно перевірити, наскільки ефективно дихає пацієнт: потрібно придивлятися, прислухатися, спостерігати за рухами його грудної клітки та живота. Часто відновлення прохідності дихальних шляхів та її підтримки досить достатньо для того, щоб пацієнт у подальшому дихав ефективно.

Особливість проведення штучної вентиляції легень у дітей раннього віку визначається тим, що маленький діаметр дихальних шляхів дитини забезпечує великий опір потоку повітря, що вдихається. Для мінімізації підвищення тиску в повітроносних шляхах та попередження перерозтягнення шлунка вдихи мають бути повільними, а частота дихальних циклів визначається віком (табл. 1).

Достатній обсяг кожного вдиху – це обсяг, що забезпечує адекватні рухи грудної клітки.

Переконатися у адекватності дихання, наявності кашлю, рухів, пульсу. Якщо є ознаки циркуляції – продовжити дихальну підтримку, якщо циркуляції немає – почати непрямий масаж серця.

У дітей до року, який надає допомогу, своїм ротом щільно та герметично захоплює ніс та рот дитини (рис. 5)

у старших дітей реанімуючий попередньо двома пальцями затискає ніс пацієнта і своїм ротом накриває його рот (рис. 6).

У дитячій практиці зупинка серця зазвичай вторинна по відношенню до обструкції дихальних шляхів, яку найчастіше викликають стороннє тіло, інфекція або алергічний процес, що призводять до набряку дихальних шляхів. Дуже важлива диференційна діагностикаміж обструкцією дихальних шляхів, викликаної стороннім тілом, та інфекцією. На тлі інфекції дії з видалення стороннього тіла небезпечні, оскільки можуть призвести до непотрібної затримки у транспортуванні та лікуванні пацієнта. У пацієнтів без ціанозу, з адекватною вентиляцією, слід стимулювати кашель, недоцільно використовувати штучне дихання.

Методика усунення обструкції дихальних шляхів, спричиненої стороннім тілом, залежить від віку дитини. Очищення пальцем верхніх дихальних шляхів наосліп у дітей не рекомендують використовувати, тому що в цей момент можна проштовхнути стороннє тіло глибше. Якщо стороннє тіло видно, його можна видалити, використовуючи затискач Келлі або пінцет Меджіла. Натискання на живіт не рекомендують застосовувати у дітей до року, оскільки при цьому є загроза пошкодження органів черевної порожнини, особливо печінки. Дитині в цьому віці можна надати допомогу, утримуючи її на руці в позиції вершника з головою, опущеною нижче тулуба (рис. 7).

Голову дитини підтримують рукою навколо нижньої щелепи та грудної клітки. По спині між лопатками швидко наносять чотири удари проксимальною частиноюдолоні. Потім дитину укладають на спину так, щоб голова постраждалого була нижчою за тулуб протягом всього прийому і виконують чотири натискання на грудну клітину. Якщо дитина занадто велика, щоб помістити її на передпліччя, її поміщають на стегні так, щоб голова знаходилася нижче за тулуб. Після очищення дихальних шляхів та відновлення їхньої вільної прохідності за відсутності спонтанного дихання починають штучну вентиляцію легень. У дітей старшого віку або дорослих при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом рекомендують використовувати прийом Хеймліха – серію субдіафрагмальних натискань (рис. 8).

Невідкладна крикотиреотомія – один із варіантів підтримки прохідності дихальних шляхів у хворих, яким не вдається інтубувати трахею.

Як тільки дихальні шляхи звільнені та виконано два пробні дихальні рухи, необхідно встановити, чи була у дитини тільки зупинка дихання або одночасно була і зупинка серця – визначають пульс на великих артеріях.

У дітей до року пульс оцінюється на плечовій артерії (рис. 9)

Т. до. коротка і широка шия немовлята утруднює швидкий пошук сонної артерії.

Діти старшого віку, як і в дорослих, пульс оцінюється на сонної артерії (рис. 10).

Коли дитина визначається пульс, але немає ефективної вентиляції, проводиться тільки штучне дихання. Відсутність пульсу є показанням до проведення штучного кровообігу за допомогою закритого серцевого масажу. Закритий масажсерця ніколи не повинні виконуватися без штучної вентиляції.

Рекомендована область здавлення грудної клітки у новонароджених та немовлят – на ширину пальця нижче перетину міжсоскової лінії та грудини. У дітей до року використовують дві методики виконання закритого масажу серця:

- Розташування двох або трьох пальців на грудях (рис. 11);

- охоплення грудної клітки дитини з формуванням ригідної поверхні з чотирьох пальців на спині та використання великих пальцівдля виконання компресій.

Амплітуда компресій становить приблизно 1/3-1/2 від передньозаднього розміру грудної клітки дитини (табл. 2).

Якщо дитина велика і три пальці не створюють адекватної компресії, то для проведення закритого масажу серця потрібно використовувати проксимальну частину долонної поверхнікисті однієї чи двох рук (рис. 12).

Швидкість компресій та співвідношення їх до дихання залежить від віку дитини (див. табл. 2).

Механічні прилади для компресії грудної клітки інтенсивно використовувалися у дорослих, але не у дітей через дуже велику кількість ускладнень.

Прекардіальний удар ніколи не слід застосовувати у педіатричній практиці. У старших дітей і дорослих його розглядають як необов'язковий прийом, коли пацієнт не має пульсу, а дефібрилятор швидко використовувати неможливо.

Читайте інші статті щодо надання допомоги дітям у різних ситуаціях

medspecial.ru

Алгоритм дій при серцево-легеневій реанімації у дітей, її мета та різновиди

Відновлення нормального функціонування системи кровообігу, збереження повітрообміну у легенях – першочергова мета серцево-легеневої реанімації. Вчасно проведені заходи щодо реанімації дозволяють уникнути відмирання нейронів у головному мозку та міокарді доти, доки не відновиться кровообіг, і дихання не стане самостійним. Зупинка кровообігу у дитини внаслідок кардіальної причини відбувається вкрай рідко.

Для грудних та новонароджених дітей виділяють такі причини зупинки серця: удушення, СВДС – синдром раптової дитячої смерті, коли розтин не може встановити причини припинення життєдіяльності, пневмонія, бронхоспазм, утоплення, сепсис, неврологічні захворювання. У дітей після дванадцяти місяців смерть настає найчастіше через різні травми, задушення через хворобу або попадання стороннього тіла в дихальні шляхи, опіки, вогнепальні поранення, утоплення.

Мета СЛР у дітей

Медики поділяють маленьких пацієнтів на три групи. Алгоритм проведення реанімаційних процесів їм різний.

1. Раптова зупинка кровообігу у дитини. Клінічна смерть протягом усього періоду реанімаційних дій. Три основні результати:

• СЛР завершилася позитивним результатом. При цьому неможливо передбачити, яким буде стан пацієнта після перенесеної клінічної смерті, наскільки відновиться функціонування організму. Відбувається розвиток так званої постреанімаційної хвороби.
• У пацієнта немає можливості мимовільної ментальної активності, відбувається відмирання клітин головного мозку.
• Реанімація не дає позитивного результату, лікарі констатують смерть пацієнта.

1. Несприятливий прогноз при проведенні серцево-легеневої реанімації у дітей із тяжкою травмою, у шоковому стані, ускладненнями гнійно-септичного характеру.
2. Реанімація пацієнта з онкологією, аномаліями розвитку внутрішніх органів, тяжкими травмами наскільки можна ретельно планується. Негайно переходять до проведення реанімаційних процесів за відсутності пульсу, дихання. Спочатку необхідно зрозуміти, чи знаходиться дитина у свідомості. Зробити це можна з допомогою крику чи легкого струшування, у своїй виключаються різкі рухи голови пацієнта.

Первинна реанімація

СЛР у дитини включає три стадії, які ще називають АВС - Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Потрібне звільнення дихального проходу. Блювота, западання язика, стороннє тіло може бути перешкодою при диханні.
• Breath for victim. Проведення заходів із штучного дихання.
• Circulation його blood. Закритий масаж серця.

Коли проводиться серцево-легенева реанімація новонародженої дитини, перші два пункти найважливіші. Первинна зупинка серця у маленьких пацієнтів трапляється нечасто.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів у дитини

Найважливішим у процесі СЛР в дітей віком вважається перший етап. Алгоритм дій наступний.

Пацієнта кладуть на спину, шию, голову та груди при цьому знаходяться в одній площині. Якщо травма черепа відсутня, необхідно закинути голову. Якщо у потерпілого травмовано голову або верхній шийний відділ, необхідно висунути вперед нижню щелепу. При втраті крові рекомендується підняти ноги. Порушення вільного струму повітря дихальними шляхами у немовляти може посилитися при надмірному перегинанні шиї.

Причиною неефективності заходів щодо легеневої вентиляції може стати неправильне становище голови дитини щодо тулуба.

За наявності в ротовій порожнині сторонніх предметів, що утруднюють дихання, їх необхідно витягти. Якщо можливо, здійснюється інтубація трахеї, вводиться повітропровід. При неможливості інтубувати пацієнта здійснюватися дихання «рот у рот» та «рот у ніс і в рот».

Вирішення проблеми закидання голови пацієнта відноситься до першочергових завдань СЛР.

Обструкція дихальних шляхів призводить до зупинки серця пацієнта. Це явище викликає алергія, запальні інфекційні захворювання, сторонні предмети в ротовій порожнині, горлі або трахеї, блювотні маси, кров'яні згустки, слиз, запала мова дитини.

Алгоритм дій при ШВЛ

Оптимальним при здійсненні штучної вентиляції легень буде застосування повітроводу або лицьової маски. За відсутності можливості використовувати ці способи, альтернативний варіант дій – активне задування повітря в ніс та рот пацієнта.

Щоб шлунок не розтягнувся, слід стежити, щоб не було екскурсії очеревини. Тільки об'єм грудей повинен знижуватися у перервах між видихом та вдихом під час проведення заходів щодо відновлення дихання.

Під час здійснення процедури штучної вентиляції легень проводять такі дії. Пацієнта укладають на тверду рівну поверхню. Голову трохи закидають. Спостерігають дихання дитини протягом п'яти секунд. За відсутності дихання роблять два вдихи тривалістю півтори – дві секунди. Після цього кілька секунд витримують для виходу повітря.

При реанімації дитини вдихати повітря слід дуже обережно. Необережні дії здатні спровокувати розрив тканин легень. Серцево-легенева реанімація новонародженої та немовляти здійснюється з використанням щік для вдування повітря. Після другого вдиху повітря та виходу його з легень промацують серцебиття.

Повітря у легені дитини вдмухують вісім – дванадцять разів за хвилину з інтервалом у п'ять – шість секунд за умови, що серце функціонує. Якщо серцебиття не встановлено, переходять до непрямого масажу серця, інших дій порятунку життя.

Необхідно ретельно перевірити наявність сторонніх предметів у ротовій порожнині та верхньому відділідихальних шляхів. Такі перешкоди завадить потрапити повітря легкі.

Послідовність дій така:

• постраждалого укладають на зігнуту в лікті руку, тулуб малюка знаходиться вище за рівень голови, яку притримують двома руками за нижню щелепу.
• після того, як пацієнт укладений у правильному положенні, здійснюється п'ять акуратних ударів між лопатками пацієнта. Удари повинні мати спрямовану дію від лопаток до голови.

Якщо дитину неможливо вкласти в правильне положення на передпліччя, то як опора використовується стегно і зігнута в коліні нога людини, яка займається реанімацією дитини.

Закритий масаж серця та компресія грудної клітки

Закритий масаж серцевого м'яза використовується для нормалізації гемодинаміки. Не проводиться без застосування ШВЛ. За рахунок збільшення внутрішньогрудного тиску відбувається викид крові з легенів у кровоносну систему. Максимальний тиск повітря у легенях дитини припадає на нижню третину грудної клітки.

Перша компресія має бути пробною, вона проводиться для визначення еластичності та резистентності грудної клітки. Грудна клітина продавлюється при масажі серця на 1/3 її розміру. Компресія грудної клітки проводиться по-своєму для різних вікових группацієнтів. Вона здійснюється за рахунок тиску на основу долонь.

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей

Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей полягають у тому, що використовувати для проведення компресії необхідно пальці рук або одну долоню через невеликий розмір пацієнтів і тендітної статури.

• Немовлятам натискають на грудну клітку лише великими пальцями рук.
• Дітям віком від 12 місяців до восьми років масаж виконується однією рукою.
• Пацієнтам старше восьми років на груди кладуть обидві долоні. як і дорослим, але порівнюють силу тиску з розміром тіла. Лікті рук під час проведення масажу серця залишаються у випрямленому стані.

Є деякі відмінності в СЛР кардіальної за природою у пацієнтів віком від 18 років і виникла внаслідок удушення у дітей серцево-легеневої недостатності, тому реаніматологам рекомендується використовувати спеціальний педіатричний алгоритм.

Співвідношення компресія – вентиляція

Якщо в реанімаційних діях бере участь лише один лікар, він повинен проводити два вдування повітря в легені пацієнта на кожні тридцять компресій. Якщо одночасно працює двоє реаніматологів – компресія 15 разів на кожні 2 вдування повітря. При використанні для ШВЛ спеціальної трубки проводять невпинний масаж серця. Частота вентиляції становить від восьми до дванадцяти ударів на хвилину.

Удар у серце чи прекардіальний удар у дітей не застосовується – може серйозно постраждати грудна клітка.

Частота компресій становить від ста до ста двадцяти ударів за хвилину. Якщо масаж проводиться дитині молодше 1 місяця, то слід починати з шістдесяти ударів на хвилину.

Реанімаційні дії не можна припиняти терміном довше п'яти секунд. Через 60 секунд після початку реанімації лікар має перевірити пульс пацієнта. Після цього серцебиття перевіряється кожні дві – три хвилини на момент припинення масажу на 5 секунд. Стан зіниць реанімованого вказує на його стан. Поява реакцію світ свідчить про те, що мозок відновлюється. Стійке розширення зіниць – несприятливий симптом. При необхідності інтубувати пацієнта не можна припиняти реанімаційні заходи більш як на 30 секунд.

lechiserdce.ru

СЛР у дітей

Посібник з реанімації, виданий Європейською Реанімаційною радою

Розділ 6. Реанімаційні заходи у дітей

Вступ

Історія питання

Європейська рада реаніматологів (ERC) раніше вже випускала Керівництво з реанімації в педіатрії (PLS) у 1994, 1998 та 2000рр. Остання редакціябула створена на основі підсумкових рекомендацій Міжнародного наукового консенсусу, виданих Американською кардіологічною асоціацією у співпраці з Міжнародним погоджувальним комітетом з реанімації (ILCOR); вона включала окремі рекомендації щодо кардіопульмональної реанімації та невідкладної кардіологічної допомоги, опубліковані в “Керівництві 2000” у серпні 2000 р. За таким же принципом у 2004-2005рр. підсумкові висновки та практичні рекомендації Погоджувальної наради спочатку були опубліковані одночасно у всіх провідних європейських виданнях з даної тематики в листопаді 2005 р. Робоча група секції педіатрії (PLS) Європейської ради реаніматологів розглянула цей документ і відповідні наукові публікації. Ці зміни представлені у цьому виданні.

Зміни, зроблені в цьому Посібнику

Зміни були зроблені через появу нових доказових наукових даних, а також через необхідність максимального спрощення практичних прийомів, що сприяє навчанню цих прийомів та їх підтримці. Як і в попередніх випусках, відчувається брак доказових даних, які отримують безпосередньо з дитячої практики, і деякі висновки зроблено на основі моделювання ситуації на тваринах та екстраполяції результатів лікування дорослих пацієнтів. У цьому посібнику зроблено акцент на спрощенні прийомів, виходячи з того, що багато дітей не отримують жодної реанімаційної допомоги через страх нанесення їм при цьому шкоди. Цей страх підтримується уявленнями, що прийоми реанімації у дітей відмінні від використовуваних у дорослій практиці. Виходячи з цього, в багатьох дослідженнях прояснювалося питання можливості застосування однакових методів реанімації у дорослих і дітей. Реанімаційна допомога, що надається на місці свідками події, істотно збільшує виживання і при моделюванні ситуацій на молодих тварин чітко показано, що проведення однієї компресії грудної клітки або вентилюючого дихання може бути набагато корисніше, ніж повна бездіяльність. Таким чином, виживання можна збільшити шляхом навчання очевидців події застосування прийомів реанімації, навіть якщо вони не знайомі з особливостями реанімації у дітей. Безумовно, існують відмінності у лікуванні переважно кардіальної за походженням у дорослих, та асфіксічної у дітей гострої легенево-серцевої недостатності, тому для застосування у професійній практиці рекомендовано окремий педіатричний алгоритм.

Співвідношення компресія-вентиляція

ILCOR рекомендує різне співвідношення компресія-вентиляція залежно кількості учасників надання допомоги. Для непрофесіоналів, навчених лише одній техніці, підійде співвідношення 30 компресій до двох вентильованих видихів, тобто застосування алгоритмів реанімації дорослих пацієнтів. Професійні рятувальники, два і більше у групі, повинні використовувати інше співвідношення – (15:2), як найбільш раціональне для дітей, отримане в результаті експериментів із тваринами та манекенами. Професійні медики мають бути знайомі з особливостями техніки реанімації дітей. Співвідношення 15:2 було визнано оптимальним у ході досліджень на тваринах, манекенах та математичних моделях із застосуванням різних співвідношень - від 5:1 до 15:2; результати не вивели оптимального співвідношеннякомпресія-вентиляція, але показали, що співвідношення 5:1 найменше придатне для використання. Оскільки не було виведено необхідності застосування різних прийомів реанімації для дітей віком від 8 років, співвідношення 15:2 було обрано як найлогічніше для груп професійних рятувальників. Для непрофесійних рятувальників, незалежно від кількості учасників надання допомоги, рекомендовано дотримуватися співвідношення 30:2, що особливо актуально, якщо рятувальник один і йому важко переходити від компресії до вентилювання.

Залежність від віку дитини

Визнано недоцільним застосування різних реанімаційних технік для дітей віком від 8 років, як це було рекомендовано колишніми посібниками, також знято обмеження на застосування автоматичних зовнішніх дефібриляторів (AED). Причина різної тактики реанімації у дорослих та дітей етіологічна; для дорослих характерна первинна зупинка серця, тоді як у дітей вона, як правило, вторинна. Ознакою необхідності переходу до тактики реанімації, що застосовується у дорослих, є настання пубертатного періоду, яке є найлогічним показником завершення фізіологічного періоду дитинства. Такий підхід полегшує розпізнавання, оскільки вік на момент початку реанімації найчастіше невідомий. При цьому очевидно, що немає необхідності формального визначення ознак пубертату, якщо рятувальник бачить перед собою дитину, їй треба застосовувати реанімацію педіатричну техніку. Якщо в ранньому підлітковому віці буде застосовано тактику дитячої реанімації, шкоди для здоров'я це не принесе, оскільки дослідженнями доведено спільність етіології легенево-серцевої недостатності у дитячому та ранньому підлітковому віці. Дитячим слід вважати вік від одного року до періоду пубертату; вік до 1 року слід вважати немовлятським, і в цьому віці фізіологія суттєво відрізняється.

Техніка компресії грудної клітки

Спростилися рекомендації щодо вибору на грудній клітці області для застосування компресійного зусилля для різного віку. Визнано за доцільне використовувати у немовлят (дітей до року) ті ж анатомічні орієнтири, що і для старших дітей. Причина цього – дотримання рекомендацій колишніх посібників іноді призводило до компресії у верхній частині живота. Техніка виконання компресії у немовлят залишається незмінною – з використанням двох пальців, якщо рятувальник один; і використання великих пальців обох рук з обхватом грудної клітки, якщо рятувальників двоє і більше, але старших дітей немає поділу на одно- і дворучну техніку. У всіх випадках необхідне досягнення достатньої глибини компресії за мінімальних перерв.

Автоматичні зовнішні дефібрилятори

Дані публікацій з моменту виходу Рекомендацій 2000 містять повідомлення про безпечне та успішне застосування AED у дітей віком до 8 років. Більш того, дані, отримані останнім часом, показують, що AED точно визначають аритмії у дітей, і дуже мала ймовірність несвоєчасного чи неправильного нанесення розряду. Тому зараз рекомендується застосування AED у всіх дітей віком від 1 року. Але будь-який апарат, який передбачає можливість застосування при аритміях у дітей, має пройти відповідне тестування. Багато виробників сьогодні оснащують апарати педіатричними електродами та програмами, які передбачають підстроювання розряду в діапазоні 50-75 Дж. Такі апарати рекомендується застосовувати у дітей віком від 1 до 8 років. За відсутності апарата, оснащеного подібною системою або можливості налаштування вручну, у дітей віком від одного року можливе використання немодифікованої моделі для дорослих. Для дітей до 1 року використання AED залишається під питанням, оскільки немає достатньої кількості даних ні за, ні проти такого використання.

Ручні (неавтоматичні) дефібрилятори

На Погоджувальній конференції 2005 року рекомендовано швидке проведення дефібриляції за наявності у дітей фібриляції шлуночків (ФШ) або шлуночкової тахікардії з відсутністю пульсу (ЖТ). Тактика реанімації дорослих (ALS) передбачає нанесення одного розряду з негайним поновленням СЛР без визначення пульсу та повернення ритму серцевих скорочень (див. Розділ 3). З використанням монофазного розряду рекомендується застосування першого розряду більшої потужності, ніж рекомендувалося раніше – 360, а чи не 200Дж. (Див. Розділ 3). Ідеальна потужність розряду у разі дітей невідома, але моделювання на тваринах і невелика кількість педіатричних даних показує, що потужність понад 4 Дж/кг-1 дає гарний ефектдефібрилювання при невеликих побічних ефектах. Біполярні розряди як мінімум ефективніші і менше порушують роботу міокарда. Для спрощення техніки процедури та відповідно до рекомендацій для дорослих пацієнтів ми рекомендуємо застосування у дітей одного дефібрилюючого розряду (моно- або біфазного) з дозою, що не перевищує 4 Дж/кг.

Алгоритм дій при обструкції дихальних шляхів чужорідним тілом

Алгоритм дій при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом у дітей (FBAO) був максимально спрощений і максимально наближений до алгоритму, що застосовується у дорослих пацієнтів. Зроблені зміни детально розбираються наприкінці цього розділу.

6a Базові реанімаційні заходи в дітей віком.

Послідовність дій

Рятувальники, навчені базової реанімації дорослих та незнайомі з особливостями прийомів реанімації дітей, можуть використовувати техніку реанімації дорослих з тією різницею, що необхідно зробити на початку 5 штучних вдихів до початку СЛР (див. Рис 6.1)
Мал. 6.1 Алгоритм базових реанімаційних заходів у педіатрії. Усе медичні працівникиЧи повинні це знати UNRESPONSIVE? - Перевірте наявність свідомості (реагує чи ні?) Shout for help - Покличте на допомогу Open airway - звільніть дихальні шляхи NOT BREATHING NORMALLY? - Перевірте дихання (адекватне чи ні?) 5 rescue breaths - 5 штучних вдихів STILL UNRESPONSIVE? (no signs of a circulation) - Свідомість все ще відсутня (ознак кровообігу немає) 15 chest compressions - 15 компресій грудної клітини 2 rescue breaths - 2 штучних вдиху After 1 minute call resuscitation team then continue CPR - Через хвилину викличте реанімацію реанімацію Послідовність дій, рекомендована професіоналам дитячої реанімації: 1 Переконайтеся у безпеці дитини та оточуючих

Акуратно потормошіть дитину і голосно запитайте: «З вами все гаразд?»

Не турбуйте дитину при підозрі на травму шиї

3a Якщо дитина реагує мовою чи рухом

Залишіть дитину в тому положенні, в якому ви її застали (щоб не посилити пошкодження)

Періодично повторно оцінюйте його стан

3b Якщо дитина не реагує, то

голосно покличте на допомогу;

відкрийте його дихальні шляхи, закинувши його голову і піднявши підборіддя таким чином:

• спочатку, не змінюючи положення дитини, покладіть долоню на її чоло і відхиліть голову назад;

  одночасно поставте палець у підборідну ямку та підніміть щелепу. Не натискайте на м'які тканини нижче за підборіддя, це може закрити повітряні шляхи;

  якщо відкрити повітряні шляхи не вдається, використовуйте метод виведення щелепи. Взявши двома пальцями обох рук за кути нижньої щелепи, підніміть її;

  проведення обох прийомів полегшується, якщо обережно перекласти дитину спину.

Якщо передбачається пошкодження шиї, розкрийте дихальні шляхи лише виведенням нижньої щелепи. Якщо цього недостатньо, дуже поступово дозованими рухами відхиляйте голову назад до відкривання дихальних шляхів.

4 Забезпечуючи прохідність дихальних шляхів, прослухайте та спробуйте відчути дихання дитини, наблизивши до неї свою голову і стежачи за рухом її грудної клітки.

Придивіться, чи рухається грудна клітка.

Прислухайтеся, чи дихає дитина.

Спробуйте відчути його подих своєю щокою.

Оцінюйте візуально, на слух та дотиком протягом 10 с для оцінки стану дихання

5a Якщо дитина дихає нормально

Перекладіть дитину у стійке бічне положення (див. нижче)

Продовжуйте перевіряти наявність дихання

5b Якщо дитина не дихає, або її дихання агонального типу (рідкісне та нерегулярне)

обережно заберіть усе, що заважає диханню;

проведіть п'ять початкових штучних вдиху;

під час їх проведення слідкуйте за можливою появою кашлю або блювотних рухів. Це визначатиме ваші подальші дії, їх опис наводиться далі.

Реанімаційне дихання дитині віком від 1 року проводиться, як показано на рис. 6.2.

Проведіть закидання голови та виведення підборіддя вгору.

Затисніть м'які тканини носа великим і вказівним пальцямируки, що лежить на чолі дитини.

Трохи прочиніть його рот, залишаючи підборіддя піднятим.

Вдихніть і, обхопивши губами рота дитини, переконайтеся в герметичності контакту.

Зробіть рівномірний видих у дихальні шляхи протягом 1-1,5 секунд, стежачи за рухом у відповідь грудної клітини.

Залишаючи голову дитини в положенні закидання, простежте за опусканням її грудної клітки на видиху.

Вдихніть знову і повторіть все в тій же послідовності до 5 разів. Відстежуйте ефективність достатнім обсягом руху грудної клітки дитини – як за нормального дихання.

Мал. 6.2Вентиляція рот-в-рот у дитини старше року.

Реанімаційне дихання у дитини проводиться, як показано на рис. 6.3.

Переконайтеся, що голова знаходиться в нейтральному положенні, а підборіддя підняте.

Вдихніть і накрийте рот і носові ходи дитини губами, переконайтеся в герметичності контакту. Якщо дитина досить велика і неможливо одночасно накрити рот і носові ходи, можна використовувати дихання тільки рот-в-рот або рот-в-ніс (зімкнувши при цьому губи дитини).

Зробіть рівномірний видих у дихальні шляхи протягом 1-1,5 секунд, відстежуючи подальший рух його грудної клітки.

Залишаючи голову дитини в положенні закидання, оцініть рух її грудної клітки при видиху.

Зробіть ще один вдих і повторіть вентиляцію у тій самій послідовності до 5 разів.

Мал. 6.3Вентиляція рот-в-рот та ніс у дитини до року.

Якщо необхідна ефективність дихання не досягається, можлива обструкція дихальних шляхів.

Відкрийте рот дитини і приберіть все, що може заважати диханню. Не проводьте сліпого очищення.

Переконайтеся в тому, що голова закинута і підборіддя піднято, при цьому відсутнє перегинання голови.

Якщо закидання голови та піднімання щелепи не відкриває дихальні шляхи, спробуйте вивести щелепу за її кути.

Проведіть п'ять спроб вентиляції. Якщо вони неефективні, переходьте до компресії грудної клітки.

Якщо ви професіонал, визначте пульс, але не витрачайте більше 10 сек.

Якщо дитина старша 1 року, визначте пульсацію каротид. Якщо це немовля, визначте пульс на променевій артерії вище за ліктя.

7a Якщо протягом 10 с ви змогли однозначно визначити ознаки наявності кровообігу

Продовжуйте реанімаційне дихання доти, доки це необхідно, поки у дитини не з'явиться адекватне самостійне дихання

Поверніть дитину на бік, (у відновлювальне положення) якщо вона все ще непритомна

Постійно повторно оцінюйте стан дитини

7b Якщо ознак кровообігу відсутні, або не визначається пульс, або він занадто млявий і рідше 60 уд/хв,-1 слабкого наповнення, або не визначається впевнено

починайте компресію грудної клітки

поєднуйте компресію грудної клітки з вентилюючим диханням.

Компресія грудної клітки проводиться так: тиск проводиться на нижню третину грудини. Щоб уникнути компресії вірнішої частини живота, визначте положення мечоподібного відростка в точці сходження нижніх ребер. Точка натиску розташовується на шину одного пальця вище за нього; компресія має бути досить глибокою – приблизно на третину товщини грудної клітки. Починайте тиснути із частотою близько 100/хв-1. Після 15 компресій закиньте голову дитини, підніміть підборіддя і зробіть 2 досить ефективні видихи. Продовжуйте компресію та дихання зі співвідношенням 15:2, а якщо ви один - 30:2, особливо якщо при частоті компресії 100/хв, дійсна кількість вироблених поштовхів буде меншою через перерви на дихання. Оптимальна техніка проведення компресії у немовлят та дітей дещо відрізняється. У дітей проведення проводиться тиском на грудину кінчиками двох пальців. (Мал. 6.4). Якщо рятувальників є двоє або більше, використовується техніка з обхватом. Поставте великі пальці на нижню третину грудини (як нагорі), з направленням кінчиків пальців до голови дитини. Пальцями обох рук обхопіть грудну клітку дитини, щоб кінчики пальців підтримували його спину. Натискайте великими пальцями на грудину приблизно третину товщини грудної клітки.

Мал. 6.4 Компресія грудної клітки у дитини до року. Для проведення компресії грудної клітки у дитини старше року покладіть основу долоні на нижню третину її грудини. (Рис. 6.5 та 6.6). Підніміть пальці, щоб не було тиску на ребра дитини. Встаньте вертикально над грудною клітиною дитини, випрямивши руки, проводьте компресію нижньої третини грудини на глибину приблизно третини товщини грудної клітини. У дорослих дітей або за невеликої маси рятувальника це легше зробити, переплітаючи пальці рук.

Мал. 6.5 Компресія грудної клітки у дитини до року.

Мал. 6.6 Компресія грудної клітки у дитини до року.

8 Продовжуйте реанімацію поки

У дитини зберігаються ознаки життя (спонтанне дихання, пульс, рух)

Поки не прибуде кваліфікована допомога

Поки не настане повна втома

Коли викликати допомогу

За відсутності у дитини свідомості необхідно викликати допомогу якомога раніше.

Якщо в реанімації беруть участь двоє, один починає реанімацію, тоді як другий йде викликати допомогу.

Якщо один рятувальник, необхідно провести реанімаційні заходи протягом однієї хвилини до того, як йти викликати допомогу. Для зменшення перерв у компресії, можна забрати немовля або маленької дитиниіз собою під час виклику допомоги.

Лише в одному випадку можна відразу піти за допомогою, не проводячи реанімації протягом хвилини – якщо хтось бачив, що дитина раптово знепритомніла, а рятівник лише один. У цьому випадку гостра серцева недостатність, швидше за все, аритмогенна, і дитині необхідна термінова дефібриляція. Якщо ви один, негайно вирушайте за допомогою.

Відновне становище

Дитина, яка перебуває непритомна зі збереженням прохідності повітряних шляхів, і зберігає спонтанне дихання, може бути переведено у відновне становище. Існує кілька варіантів таких положень, кожен має своїх прихильників. Важливо дотримуватися таких принципів:

Положення дитини має максимально наближатися до положення на боці, щоб забезпечити дренаж рідини з порожнини рота.

Становище має бути стійким. Немовляті необхідно підкласти під спину невелику подушку або згорнуту ковдру.

Уникайте будь-якого тиску на грудну клітку, щоб не збити дихання.

Повинна зберігатись можливість безпечного повороту на спину і назад на бік, оскільки завжди є ймовірність спинальної травми.

Повинен зберігатись доступ до дихальних шляхів.

Можна застосувати позицію, яка використовується у дорослих.

Низький серцевий тиск у людей похилого віку що робити

Частота серцевих скорочень норма у дітей

Первинна зупинка серця у дітей відбувається набагато рідше, ніж у дорослих. Фібриляцією шлуночка обумовлено менше 10% всіх випадків клінічної смерті у дітей. Найчастіше вона є наслідком уродженої патології.

Найчастішою причиною проведення серцево-легеневої реанімації у дітей є травма.

Серцево-легенева реанімація у дітей має певні особливості.

При проведенні дихання "з рота в рот" необхідно уникати надмірно глибоких вдування (тобто видиху реаніматора). Показником може бути обсяг екскурсії грудної стінки, яка у дітей лабільна та її рухи добре контролюються візуально. Сторонні тілавикликають обструкцію дихальних шляхів в дітей віком частіше, ніж в дорослих.

За відсутності спонтанного дихання у дитини після 2 штучних вдихів необхідно розпочинати масаж серця, оскільки при апное серцевий викид, як правило, неадекватно низький, а пальпація пульсу на сонній артерії у дітей часто утруднена. Рекомендується пальпувати пульс на плечовій артерії.

Слід зазначити, що відсутність видимого верхівкового поштовху та неможливість його пальпації ще не свідчать про зупинення серцевої діяльності.

Якщо пульс є, а спонтанне дихання відсутнє, то реаніматор повинен робити приблизно 20 дихань за 1 хв до відновлення спонтанного дихання або застосування більше сучасних методівШВЛ. Якщо пульсація центральних артерій відсутня, потрібний масаж серця.

Компресію грудної клітки у маленької дитини виробляють однією рукою, а іншу підкладають під спину дитини. При цьому голова не повинна бути вищою за плечі. Місцем застосування сили у маленьких дітей є Нижня частинагрудини. Компресію проводять 2 чи 3 пальцями. Амплітуда руху повинна становити 1-2,5 см, частота компресій приблизно 100 за 1 хв. Так само, як і у дорослих, потрібно робити паузи для вентиляції. Співвідношення вентиляція – компресія також становить 1:5. Приблизно через кожні 3-5 хв перевіряють наявність спонтанних серцевих скорочень. Апаратну компресію в дітей віком, зазвичай, не застосовують. Використовувати протишоковий костюм у дітей не рекомендується.

Якщо відкритий масаж серця у дорослих вважається ефективнішим, ніж закритий, то у дітей такої переваги прямого масажу не виявлено. Очевидно, це хорошої податливістю грудної стінки в дітей віком. Хоча в деяких випадках при неефективності непрямого масажу слід вдаватися до прямого. При введенні препаратів у центральні та периферичні вени такої різниці у швидкості настання ефекту у дітей не спостерігається, але якщо є можливість, то катетеризація центральної вени має бути здійснена. Початок дії препаратів, що вводяться дітям внутрішньокістково, можна порівняти за часом з внутрішньовенним введенням. Цей шлях введення можна застосовувати при серцево-легеневій реанімації, хоча можуть спостерігатися ускладнення (остеомієліт та ін.). Ризик мікрожирової емболії легеневої артерії при внутрішньокістковому введенні є, але клінічно це не особливо важливо. Також можливе ендотрахеальне введення жиророзчинних препаратів. Дозу рекомендувати важко через велику варіабельність швидкості всмоктування препаратів з трахео-бронхіального дерева, хоча очевидно внутрішньовенна доза адреналіну повинна бути збільшена в 10 разів. Дозу інших препаратів слід збільшити. У трахеобронхіальне дерево препарат глибоко вводять через катетер.

Внутрішньовенне введення рідини при проведенні серцево-легеневої реанімації у дітей має більше значення, ніж у дорослих, особливо при тяжкій гіповолемії (крововтрата, дегідратація). Дітям не можна вводити розчини глюкози (навіть 5%), тому що великі обсяги розчинів, що містять глюкозу, швидше, ніж у дорослих, призводять до гіперглікемії та збільшення неврологічного дефіциту. За наявності гіпоглікемії її коригують розчином глюкози.

Найбільш ефективним препаратомпри зупинці кровообігу є адреналін у дозі 0,01 мг/кг (ендотрахеально у 10 разів більше). При відсутності ефекту повторно вводять через 3 - 5 хв, збільшивши дозу в 2 рази. За відсутності ефективної серцевої діяльності продовжують внутрішньовенну інфузію адреналіну зі швидкістю 20 мкг/кг на 1 хв, при відновленні серцевих скорочень дозу зменшують. При гіпоглікемії необхідні крапельні інфузії 25% розчинів глюкози, болюсних введень слід уникати, оскільки навіть короткочасна гіперглікемія може негативно вплинути на неврологічний прогноз.

Дефібриляція у дітей застосовується за тими ж показаннями (фібриляція шлуночка, шлуночкова тахікардія з відсутністю пульсу), що у дорослих. Діти молодшого віку застосовують електроди трохи меншого діаметра. Початкова енергія розряду має становити 2 Дж/кг. Якщо ця величина енергії розряду недостатня, спробу повторити з енергією розряду 4 Дж/кг. Перші 3 спроби мають бути зроблені з короткими інтервалами. За відсутності ефекту корекцію проводять гіпоксемії, ацидозу, гіпотермії, вводять адреналіну гідрохлорид, лідокаїн.