Долонна поверхня пензля: глибокі структури. Топографічна анатомія пальців Відео урок топографічної анатомії фаланги пальця

Область пензля

Область променево-зап'ясткового суглоба або область зап'ястя regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi

Синдром каналу Гуйона

Хвороба де Кервена

Пошарова будова задньої області зап'ястя

Пошарова будова долонної області

Середнє ложе включає:

Особливості кровопостачання кисті

Латеральне ложе відповідає підвищенню великого пальця (тенару) і включає:

"Небезпечна зона" долоні (зона Канавела (Kanavel),

Медіальне ложе

Пошарова будова пальців

Міжпальцева (комісуральна) флегмона

Флегмона області тенара

ФЛЕГМОНУ ОБЛАСТІ ГІПОТЕНАРУ

ПЕРЕХРЕСНА (U-ОБРАЗНА) ФЛЕГМОНА КИСТИ

ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS)

До кисті відносять дистальну частину кінцівки, розташовану до периферії від лінії, що з'єднує верхівки шилоподібних відростків кісток передпліччя. На шкірі ця лінія майже збігається з проксимальною (верхньою) зап'ястковою складкою, донизу від якої є ще дві складки; середня та дистальна (нижня).

Проксимальний відділ області пензля виділяють під назвою «область зап'ястя» (regio carpi), дистальніше якої знаходиться область п'ясті (regio metacarpi), а ще дистальніше – пальці (digiti).

На пензлі розрізняють долонну поверхню – palma manus (vola manus – BNA) та тильну – dorsum manus.

Зовнішні орієнтири

В області зап'ястя, з ліктьового боку, спереду легко можна промацати горохоподібну кістку, а також сухожилля ліктьового згинача кисті, що прикріплюється до неї. Нижче горохоподібної кістки промацується гачок гачкоподібної кістки (hamulus ossis hamati). На променевій стороні долонної поверхні, прямо по лінії сухожилля хмарного згинача пензля, промацується горбок човноподібної кістки. На тильній стороні з ліктьової сторони добре визначається тригранна кістка, розташована дистально від ліктьової.

Дистально від верхівки шиловидного відростка променевої кістки – при відведенні великого пальця – визначається трикутної форми заглиблення, яке називається "анатомічною табакеркою". По дну цього поглиблення, утвореного човноподібної та великої багатокутної кістки, проходить (з долонної поверхні на тильну) a.radialis.

П'ясткові (метакарпальні) кістки можуть бути промацані з тильного боку на всьому їх протязі.

Бічні відділи долоні мають вигляд піднесень, утворених м'язами великого пальця (thenar) та мізинця (hypothenar). Середній відділ має вигляд западини та містить сухожилля згиначів пальців (з червоподібними м'язами) та міжкісткові м'язи.

На тилі кисті помітні тильні п'ясткові вени, що утворюють венозне сплетення, а також сухожилля розгиначів пальців; іноді видно і поперечні зв'язочки, що з'єднують між собою сухожилля цього м'яза. Коли великий і вказівний пальці зближені, на тилі кисті між І і II) п'ястковою кісткою стає видно піднесення, утворене I тильного міжкісткового м'яза.

Долоня (palma manus)

Шкіра (за винятком області зап'ястя) відрізняється щільністю та малою рухливістю внаслідок того, що міцно пов'язана з долонним апоневрозом; вона багата на потові залози і позбавлена ​​волосся. Усі шари шкіри долоні значно розлиті, причому епітелій рогового шару утворює кілька десятків рядів клітин.

Підшкірна клітковина пронизана щільними фіброзними вертикально розташованими пучками, що зв'язують шкіру з апоневрозом. Внаслідок цього клітковина виявляється як би укладеною у фіброзні гнізда, з яких вона при розрізах шкіри випинається у вигляді окремих жирових часточок. У клітковині проходять дрібні вени, а також долонні гілки серединного та ліктьового нервів, що іннервують шкіру в області зап'ястя, thenar і hypothenar та гілочки загальних долонних пальцевих нервів.

Глибше шкіри і підшкірної клітковини в області зап'ястя і назовні розташована власна фасція. В області зап'ястя вона потовщується, внаслідок чого набуває характеру зв'язки, яку раніше називали lig.carpi volare (BNA). З нею тісно пов'язане передпліччя, що проходить приблизно по серединній лінії сухожилля довгого долонного м'яза.

Під шкірою hypothenar поверхнево розташована мала долонна м'яз, глибше якої знаходиться власна фасція, що покриває інші м'язи піднесення малого пальця.

Центральний відділ області долоні, між thenar та hypothenar, займає долонний апоневроз (aponeurosis palmaris). Він має трикутну форму з вершиною, зверненою до області зап'ястя, а основою – у бік пальців. Долонний апоневроз складається з поверхневих поздовжніх волокон (продовження сухожилля довгого долонного м'яза.) та глибоких поперечних.

У дистальному відділі кисті поздовжні та поперечні волокна долонного апоневрозу обмежують три так званих комісуральних отвори, через які в підшкірно-жировий шар проходять пальцеві судини та нерви. Відповідно комісуральним отворам підшкірна клітковина долоні утворює жирові "півшушки", які у вигляді випинань видно між головками II-V п'ясткових кісток при розігнутих пальцях. Ці жирові скупчення обмежені сполучнотканинними тяжами, що зв'язують тут шкіру долоні з поздовжніми волокнами долонного апоневрозу; зайняті жировою тканиною ділянки долоні називаються комісуральними просторами. Клітковина, що оточує пальцеві судинно-нервові пучки, пов'язує підшкірну клітковину комісуральних просторів із середнім простором клітковини долоні.

У комісуральному просторі на ґрунті нагноєння мозолі може розвинутися флегмона (комісуральна флегмона). Гній при цій флегмоні може поширитися клітковиною, що супроводжує пальцеві судини і нерви, в середній кліткове простір долоні, внаслідок чого виникає подапоневрогическая флегмона долоні.

Долонний апоневроз з перегородками, що відходять від нього, і власна фасція долоні утворюють три камери, зазвичай звані фасціальними ложами.Розрізняють два бічні ложа (латеральне та медіальне) та одне середнє.

Середнє ложепроксимально переходить у карпальний канал, тоді як латеральне та медіальне ложе є відносно замкнутими вмістилищами і в нормальних умовах повідомляються лише із середнім ложем по ходу судин та нервів.

На кордонах з thenar та hypothenar від долонного апоневрозу відходять міжм'язові перегородки: латеральна та медіальна. Латеральна перегородка складається і двох елементів: вертикальної та горизонтальної. Вертикальна; частина перегородки розташовується медіально від основної маси м'язів thenar, а горизонтальна йде попереду приводить м'язи великого пальця, прикріплюючись до Ш п'ясткової кістки. У області hypothenar перегородка обмежує ложе hypothenar назовні, іде вглиб та прикріплюється до V кістки.

Латеральне ложе долоні(ложе thenar) містить м'язи підвищення великого пальця, що починаються від поперечної зв'язки і кісток зап'ястя: найбільш поверхово лежить m.abductor pollicis brevis, глибше – m.opponens pollicis (латеральпо) і m.flехог pollicis brevis (медіально). М'яз великого пальця, що приводить, починається двома головками від II-Ш пасших кісток, відноситься, як і міжкісткові м'язи, до шарів, розташованим у глибині середнього відділу долоні. Через латеральне ложе, між двома головками короткого згинача великого пальця, проходить сухожилля довгого згинача великого пальця, оточене синовіальним піхвою. У ложі назовні проходять також гілки серединного нерва і променевої артерії.

Медіальне ложе долоні(ложе hypothenar) містить м'язи підвищення малого пальця: mm.abductor, flexor і opponens digiti minimi (quinti – BNA), з яких abductor лежить біля ліктьового краю долоні. Поверх цих м'язів, поза медіальним ложем, розташований згаданий вище четвертий м'яз піднесення малого пальця – m.palmaris brevis. У ложі hypothenar знаходяться гілки ліктьового нерва та ліктьової артерії.

Середнє ложе долонімістить сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, оточені синовіальною піхвою, три червоподібні м'язи та оточені клітковиною судини та нерви; поверхневу долонну артеріальну дугу з її гілками, гілки серединного та ліктьового нервів. Глибше за середнє ложе розпізнаються міжкісткові м'язи, глибока гілка ліктьового нерва і глибока долонна артеріальна дута.

У проксимальному відділі долоні під апоневрозом лежить пов'язана з ним утримуюча зв'язка згиначів (retinaculum flexorum), що раніше називалася поперечною зв'язкою зап'ястя (lig.carpi transversum - BNA). Вона перекидається у вигляді моста над жолобом, який утворюють із боку долоні кістки зап'ястя, вкриті глибокими зв'язками. Завдяки цьому виходить зап'ястковий канал (canalis carpi), в якому проходять 9 сухожилля згиначів пальців і серединний нерв. Латерально від зап'ястного каналу знаходиться інший канал (canalis carpi radialis), утворений листками поперечної зв'язки та великою багатокутною кісткою; він містить сухожилля променевого згинача пензля, оточене синовіальним піхвою.

Судини та нерви

На променевій стороні області поверх м'язів підвищення великого пальця або крізь товщу цих м'язів проходить гілка a.radialis - r.palmaris superficialis. Вона бере участь в утворенні поверхневої долонної дуги, сама променева артерія переходить під сухожиллями тильних м'язів великого пальця, через "анатомічну табакерку", на тильний бік кисті.

У зап'ястному каналі, як згадано, разом із сухожиллями згиначів проходить серединний нерв. Тут він розташовується між сухожиллям довгого згинач великого пальця, що йде латерально від серединного нерва, і сухожилля обох згиначів пальців, що проходять медіально від нерва. Вже у зап'ястному каналі серединний нерв ділиться на гілки, що йдуть до пальців.

На ліктьовій стороні області зап'ястя знаходяться vasa ulnariа та n.ulnaris. Цей судинно-нервовий пучок йде в особливому каналі (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), розташованому біля горохоподібної кістки. Канал є продовженням ліктьової борозни передпліччя і утворюється завдяки тому, що між lig.carpi volare (так називалася раніше потовщена частина фасції зап'ястя) і retinaculum flexorum залишається проміжок: артерія і нерв проходять тут відразу назовні горохоподібної кістки, причому нерв лежить всередині від.

Поверхнева долонна дуга

Безпосередньо під долонним апоневрозом, у шарі клітковини, розташовується поверхнева долонна дуга, arcus palmaris (volaris - BNA) superficialis Основна частина долонної дуги частіше утворюється за рахунок a.ulnaris, що анастомозує з r.palmaris superficialis a.radialis. Ліктява артерія з'являється на долоні після того, як пройшла через canalis carpi ulnaris. Поверхнева гілка променевої артерії зливається з поверхневою гілкою ліктьової артерії, що дистальніше утримує зв'язки згиначів. Долонна дуга, що утворилася при цьому, лежить своєю опуклою частиною на рівні середньої третини III п'ясткової кістки.

Із долонної дуги виникають три великі артерії аа. до другої сторони II, Ш, IV і V пальців. Локтьовий край мізинця отримує гілка з ліктьової артерії (до того, як вона утворює дугу), великий палець і променевий край вказівного пальця отримує постачання зазвичай з гілки кінцевого відділу променевої артерії (a. princeps policis).

Відразу під долонною дугою розташовуються гілки серединного нерва (латерально) і поверхневої гілки ліктьової нерва (медіально): тут відповідно артеріям є nn.digitales palmares communes, що діляться на nn.digitales palmares proprii; вони теж виходять через комісуральні отвори та прямують до пальців. Прийнято вважати, що серединний нерв дає чутливі гілки І, II, ІІІ пальців та променевої сторони IV пальця, ліктьовий нерв – V пальця та ліктьової сторони IV пальця.

Однак, як показало вивчення відмінностей у будові серединного та ліктьового нервів, тільки шкіра великого пальця інервується одним серединним нервом, так само як тільки шкіра ліктьової сторони мізинця іннервується одним ліктьовим нервом. Інші зони шкірної іннервації пальців слід вважати зонами змішаної іннервації.

Глибока гілка ліктьового нерва – переважно рухова. Вона відокремлюється від загального стовбура нерва біля основи hypothenar, а потім йде в глибину, між mm.flexor і abductor digiti minimi, разом з глибокою гілкою ліктьової артерії, що бере участь у освіті глибокої долонної дуги.

Глибока гілка ліктьового нерва і серединний нерв іннервують м'язи долоні в такий спосіб. Глибока гілка ліктьового нерва іннервує м'язи підвищення V пальця, всі міжкісткові м'язи, що приводить м'яз великого пальця і ​​глибоку голівку короткого згинача великого пальця. Серединний нерв іннервує частину м'язів піднесення великого пальця (короткий м'яз, що відводить, поверхневу голівку короткого згинача, що протиставляє м'яз) і червоподібні м'язи. Однак частина названих м'язів має подвійну іннервацію.

Відразу після виходу з зап'ясткового каналу в середнє долонне ложе серединний нерв дає в латеральний бік гілка до м'язів піднесення великого пальця. Місце, де ця гілка відходить від серединного нерва, позначається в хірургії як "заборонена зона" внаслідок того, що розрізи, що виробляються в межах цієї зони, можуть супроводжуватися ушкодженням рухової гілки серединного нерва до м'язів великого пальця та порушенням функції останніх. Топографічно "заборонена зона" приблизно відповідає проксимальній половині області назовні.

Глибока долонна дуга

Arcus palmaris profundus лежить на міжкісткових м'язах, під сухожиллями згиначів, відокремлена від останніх клітковиною і пластинкою глибокої долонної фасції. По відношенню до поверхневої глибока дуга лежить проксимальніше. Глибоку дугу утворює головним чином променева артерія, що переходить з тилу через перший міжп'ястний проміжок і анастомозує з глибокою долонною гілкою ліктьової артерії. Від дуги відходять аа.metacarpeae palmares, які анастомозують з однойменними тильними артеріями і впадають в аа.digitalеs palmares communes.

Синовіальні піхви долоні

Сухожилля згиначів пальців мають синовіальні піхви. На I і V пальцях синовіальні піхви сухожилля згиначів продовжуються на долоню, причому лише в окремих випадках пальцевий відділ цих піхв відділений від долонної перегородкою. Долонні відділи піхв I та V пальців називаються синовіальними мішками чи сумками. Розрізняються, таким чином, два мішки: променевий та ліктьовий. Променевий містить одне сухожилля (довгого згинач великого пальця); ліктьовий, крім двох згиначів мізинця, містить ще й проксимальну частину сухожилля згиначів II, III та IV пальців; всього, отже, вісім сухожиль: чотири сухожилля поверхневого і чотири - глибокого згинача пальців.

У проксимальному відділі пензля обидва мішки, променевої та ліктьової, розташовуються в зап'ястному каналі, під retinaculum flexorum; між ними проходить серединний нерв.

Проксимальні сліпі кінці обох синовіальних мішків досягають області передпліччя, розташовуючись на квадратному пронаторі, у клітковині пирігівського простору; їхня проксимальна межа знаходиться на 2 см догори від верхівки шилоподібного відростка променевої кістки.

Клітковинні простори долоні

Клітковинні простори долоні в кожному фасціальному ложі долоні знаходиться свій кліткове простір: у ложі м'язів thenar – латеральний долонний простір, у ложі миші hypothenar – медіальний долонний простір, у середньому: ложі – середній долонний клітковинний простір. Практично найбільш важливими є два простори – латеральний та середній.

Латеральний клітковий простір, відоме в хірургічній клініці як щілина тенара, тягнеться від III п'ясткової кістки до першої міжпальцевої перетинки, точніше до сухожилля довгого згинач великого пальця, оточеного променевою синовіальною сумкою. Простір тенара розташований на передній поверхні поперечної головки, що приводить м'язи великого пальця, латерально від середнього простору клітковини долоні, і відокремлено від останнього латеральної міжм'язової перегородкою. Горизонтальна частина цієї перегородки покриває щілину тенара попереду.

Медіальний кліткове місце, інакше – щілина гіпотенара, що знаходиться в межах медіального фасціального ложа. Ця щілина щільно відмежована від середнього простору клітковини.

Середній долонний клітинний простірз боків обмежено міжм'язовими перегородками, спереду – долонним апоневрозом, ззаду – глибокою долонною (міжкістковою) фасцією. Цей простір складається з двох щілин: поверхневої та глибокої. Поверхнева (подапоневротична) щілина знаходиться між долонним апоневрозом та сухожиллями згиначів пальців, глибока (підсухожильна) – між сухожиллями та глибокою долонною фасцією. У подапоневротичної щілини знаходяться поверхнева долонна артеріальна дуга та гілки серединного та ліктьового нервів. По ходу судин та нервів клітковина цієї щілини повідомляється через комісуральні отвори з підшкірною клітковиною в ділянці головок п'ясткових кісток. Підсухожильна клітинна щілина долоні дистально веде на тильну поверхню Ш, IV і V пальців по каналах червоподібних м'язів: так у практичній хірургії відзначаються сполучнотканинні щілини, в яких проходять червоподібні м'язи, оточені клітковиною. По цих каналах гній із середнього простору клітковини долоні може досягти тильної поверхні пальців. Підсухожильна щілина долоні може повідомлятися по зап'ястковому каналу з глибоким простором Пірогова на передпліччя.

Нагнолюючий процес в синовіальних піхвах пальців позначається терміном "гнійний тендовагініт пальця", а гнійне запалення долонних синовіальних мішків - терміном "гнійний тендобурсит долоні". Якщо в результаті гнійного тендовагініту II-IV пальців відбувається розрив простір долоні.

Якщо ж гнійним процесом уражаються синовіальні мішки долоні, то подальше поширення процесу може йти за трьома напрямками: 1) гній з одного синовіального мішка може перейти в інший синовіальний мішок, внаслідок чого виникає так звана V-подібна, або перехресна флегмона кисті. Цей перехід гною може бути обумовлений наявністю (у 10% випадків) повідомлення між променевим і ліктьовим синовіальним мішком або тією обставиною, що гній розплавляє розташовані поруч стінки обох мішків; 2) розрив долонного відділу синовіальних мішків призводить до розвитку нагноительного процесу в просторах клітковини долоні; при ураженнях променевого синовіального мішка – у просторі клітини thenar, при ураженнях ліктьового синовіального мішка – в середньому просторі клітини долоні; 3) якщо розрив синовіальних мішків відбувається в їхньому проксимальному (зап'ястковому) відділі, то утворюються гнійні затіки в пирогівському просторі передпліччя; може бути залучений у гнійний процес і променево-зап'ястковий суглоб.

До кисті відносять дистальну частину кінцівки, розташовану до периферії від лінії, що з'єднує верхівки шилоподібних відростків кісток передпліччя. На шкірі ця лінія майже збігається з проксимальною (верхньою) зап'ястковою складкою, донизу від якої є ще дві складки: середня та дистальна (нижня).

Проксимальний відділ області пензля виділяють під назвою "область зап'ястя" (regio carpi), дистальніше якої знаходиться область п'ясті (regio metacarpi), а ще дистальніше - пальці (digiti).

На пензлі розрізняють долонну поверхню – palma manus і тильну – dorsum manus.

ЛАДОНЬ (PALMA MANUS)

Шкіра (за винятком області зап'ястя) відрізняється щільністю та малою рухливістю внаслідок того, що міцно пов'язана з долонним апоневрозом; вона багата на потові залози і позбавлена ​​волосся. Вага шару шкіри долоні значно розвинена, причому епітелій рогового шару утворює кілька десятків рядів клітин.

Підшкірна клітковина пронизана щільними фіброзними вертикально розташованими пучками, що зв'язують шкіру з апоневрозом. Внаслідок цього клітковина виявляється як би укладеною у фіброзні гнізда, з яких вона при розрізах шкіри випинається у вигляді окремих жирових часточок. У клітковині проходять дрібні вени, а також долонні гілки серединного та ліктьового нервів, що іннервують шкіру в області зап'ястя, thenar і hypothenar, та гілочки загальних долонних пальцевих нервів.

Глибше шкіри і підшкірної клітковини в області зап'ястя і назовні розташована власна фасція. В області зап'ястя вона потовщується, внаслідок чого набуває характеру зв'язки, яку раніше називали lig. carpi volare (BNA). З нею тісно пов'язане передпліччя, що проходить приблизно по серединній лінії сухожилля довгого долонного м'яза.

Під шкірою hypothenar поверхнево розташована мала долонна м'яз, глибше якої знаходиться власна фасція, що покриває інші м'язи піднесення малого пальця.

Центральний відділ області долоні, між thenar та hypothenar, займає долонний апоневроз (aponeurosis palmaris). Він має трикутну форму з вершиною, зверненою до області зап'ястя, а основою – у бік пальців. Долонний апоневроз складається з поверхневих поздовжніх волокон (продовження сухожилля довгого долонного м'яза) та глибоких поперечних.

Судини та нерви. На променевій стороні області поверх м'язів підвищення великого пальця або крізь товщу цих м'язів проходить гілку a. radialis – р. palmaris superficialis. Вона бере участь у освіті поверхневої долонної дуги; сама променева артерія переходить під сухожиллями тильних м'язів великого пальця, через "анатомічну табакерку", на тильний бік кисті.

У зап'ястному каналі, як згадано, разом із сухожиллями згиначів проходить серединний нерв. Тут він розташовується між сухожиллям довгого згинач великого пальця, що йде латерально від серединного нерва, і сухожилля обох згиначів пальців, що проходять медіально від нерва. Вже у зап'ястному каналі серединний нерв ділиться на гілки, що йдуть до пальців.

На ліктьовій стороні області зап'ястя знаходяться vasa ulnaria та п. ulnaris. Цей судинно-нервовий пучок йде в особливому каналі (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), розташованому біля горохоподібної кістки. Канал є продовженням ліктьової борозни передпліччя і утворюється завдяки тому, що між lig. carpi volare (так називалася раніше потовщена частина фасції зап'ястя) і retinaculum flexorum залишається проміжок: артерія і нерв проходять тут відразу назовні від горохоподібної кістки, причому нерв лежить всередині від артерії. Безпосередньо під долонним апоневрозом у шарі клітковини розташовується поверхнева долонна дуга, arcus palmaris superficialis. Основна частина долонної дуги найчастіше утворюється за рахунок a. ulnaris, що анастомозує з р. palmaris superficialis a. radialis. Ліктява артерія з'являється на долоні після того, як пройшла через canalis carpi ulnaris. Поверхнева гілка променевої артерії зливається з поверхневою гілкою ліктьової артерії, що дистальніше утримує зв'язки згиначів. Долонна дуга, що утворилася при цьому, лежить своєю опуклою частиною на рівні середньої третини III п'ясткової кістки.

Відразу під долонною дугою розташовуються гілки серединного нерва (латерально) та поверхневої гілки ліктьового нерва (медіально): тут відповідно артеріям є nn. digitales palmares communes, поділяються на nn. digitales palmares proprii; вони теж виходять через комісуральні отвори та прямують до пальців. Прийнято вважати, що серединний нерв дає чутливі гілки I, II, III пальців і променевої сторони IV пальця, ліктьовий нерв - V пальця і ​​ліктьової сторони IV пальця.

Однак, як показало вивчення відмінностей у будові серединного та ліктьового нервів, тільки шкіра великого пальця іннервірусться одним серединним нервом, так само як тільки шкіра ліктьової сторони мізинця іннервується одним ліктьовим нервом. Інші зони шкірної іннервації пальців слід вважати зонами змішаної іннервації.

Глибока гілка ліктьового нерва – переважно рухова. Вона відокремлюється від загального стовбура нерва біля основи hypothenar, а потім йде в глибину між mm. flexor і abductor digiti minimi, разом із глибокою гілкою ліктьової артерії, що у освіті глибокої долонної дуги.

Глибока гілка ліктьового нерва і серединний нерв іннервують м'язи долоні в такий спосіб. Глибока гілка ліктьового нерва іннервує м'язи підвищення V пальця, всі міжкісткові м'язи, що приводить м'яз великого пальця і ​​глибоку голівку короткого згинача великого пальця. Серединний нерв іннервує частину м'язів піднесення великого пальця (короткий м'яз, що відводить, поверхневу голівку короткого згинача, що протиставляє м'яз) і червоподібні м'язи. Однак частина розваних м'язів має подвійну іннервацію.

Відразу після виходу з зап'ясткового каналу в середнє долонне ложе серединний нерв дає в латеральний бік гілка до м'язів піднесення великого пальця. Місце, де ця гілка відходить від серединного нерва, позначається в хірургії як "заборонена зона" внаслідок того, що розрізи, що виробляються в межах цієї зони, можуть супроводжуватися ушкодженням рухової гілки серединного нерва до м'язів великого пальця та порушенням функції останніх. Топографічно "заборонена зона" приблизно відповідає проксимальній половині області назовні.

Arcus palmaris profundus лежить на міжкісткових м'язах, під сухожиллями згиначів, відокремлена від останніх клітковиною і пластинкою глибокої долонної фасції. По відношенню до поверхневої глибока дуга лежить проксимальніше. Глибоку дугу утворює головним чином променева артерія, що переходить з тилу через перший міжп'ястний проміжок і анастомозує з глибокою долонною гілкою ліктьової артерії. Від дуги відходять аа. metacarpeae palmares, які анастомозують з однойменними тильними артеріями та впадають в аа. digitales palmares communes.

Синові долоні піхви. Сухожилля згиначів пальців мають синовіальні піхви. На I і V пальцях синовіальні піхви сухожилля згиначів продовжуються на долоню, причому лише в окремих випадках пальцевий відділ цих піхв відділений від долонної перегородкою. Долонні відділи піхв I та V пальців називаються синовіальними мішками, або сумками. Розрізняються, таким чином, два мішки: променевий та ліктьовий. Променевий містить одне сухожилля (довгого згинач великого пальця); ліктьовий, крім двох згиначів мізинця, містить ще й проксимальну частину сухожилля згиначів II, III та IV пальців; всього, отже, вісім сухожиль: чотири сухожилля поверхневого і чотири - глибокого згинача пальців.

У проксимальному відділі пензля обидва мішки, променевої та ліктьової, розташовуються в зап'ястному каналі, під retinaculum flexorum; між ними проходить серединний нерв.

Проксимальні сліпі кінці обох синовіальних мішків досягають області передпліччя, розташовуючись на квадратному пронаторі, у клітковині пирігівського простору; їхня проксимальна межа знаходиться на 2 см догори від верхівки шилоподібного відростка променевої кістки.

Клітковинні простори долоні. У кожному фасціальному ложі долоні знаходиться свій кліткове простір: у ложі м'язів thenar - латеральний долонний простір, у ложі м'язів hypothenar - медіальний долонний простір, у середньому ложі - середній долонний клітковинний простір. Практично найбільш важливими є два простори - латеральний та середній.

Латеральний клітинний простір, відомий у хірургічній клініці як щілина тенара, тягнеться від III п'ясткової кістки до першої міжпальцевої перетинки, точніше до сухожилля довгого згинача великого пальця, оточеного променевою синовіальною сумкою. Простір тенара розташований на передній поверхні поперечної головки, що приводить м'язи великого пальця, латерально від середнього простору клітковини долоні, і відокремлено від останнього латеральної міжм'язової перегородкою. Горизонтальна частина цієї перегородки, як бачимо на рис. 84 покриває щілину тенара спереду.

Медіальний клітинний простір, інакше - щілина гіпотенара, знаходиться в межах медіального фасціального ложа. Ця щілина щільно відмежована від середнього простору клітковини.

Середній долонний клітинний простір з боків обмежений міжм'язовими перегородками, спереду - долонним апоневрозом, ззаду - глибокою долонною (міжкістковою) фасцією. Цей простір складається з двох щілин: поверхневої та глибокої. Поверхнева (подапоневротична) щілина знаходиться між долонним апоневрозом та сухожиллями згиначів пальців, глибока (підсухожильна) – між сухожиллями та глибокою долонною фасцією. У подапоневротичної щілини знаходяться поверхнева долонна артеріальна дуга та гілки серединного та ліктьового нервів. По ходу судин та нервів клітковина цієї щілини повідомляється через комісуральні отвори з підшкірною клітковиною в ділянці головок п'ясткових кісток. Підсухожильна клітинна щілина долоні дистально веде на тильну поверхню III, IV і V пальців по каналах червоподібних м'язів: так у практичній хірургії відзначаються сполучнотканинні щілини, в яких проходять червоподібні м'язи, оточені клітковиною. По цих каналах гній із середнього простору клітковини долоні може досягти тильної поверхні пальців. Підсухожильна щілина долоні може повідомлятися по зап'ястковому каналу з глибоким простором Пірогова на передпліччя.

ТИЛ КИЩІ (DORSUM MANUS)

У поверхневих шарах знаходяться підшкірні вени та нерви. Численні вени (зокрема w. metacarpeae dorsales) є витоками v. cephalica (на променевій стороні) та v. basilica (на ліктьовій стороні) і утворюють rete venosum dorsale manus.

Нервами тилу кисті є р. superficialis п. Radialis та п. dorsalis manus n. ulnaris. З обох гілок променевого і ліктьового нервів, що обмінюються сполучними волокнами, виникає 10 чутливих тильних пальцевих нервів, причому зазвичай п'ять з них належать променевому нерву, п'ять - ліктьовому (кожен нерв постачає по 2"/2 пальці). Однак внаслідок наявності зв'язків між обома на тилі кисті, як і на долоні, існують зони змішаної шкірної іннервації, що відносяться до II, III і IV пальців, шкіра тильної поверхні цих пальців може іннервуватися гілками променевого і ліктьового нерва.

Під retinaculum extensorum завдяки перегородкам, що відходять від зв'язки вглиб, утворюється 6 каналів, в яких проходять оточені синовіальними піхвами сухожилля розгиначів.

Перший канал (вважаючи зовні досередини) пропускає сухожилля довгого м'яза, що відводить, і короткого розгинача великого пальця, другий - сухожилля короткого і довгого променевих розгиначів кисті, третій - сухожилля довгого розгинача великого патця; четвертий - сухожилля загального розгинача пальців та розгинача вказівного пальця; у четвертому каналі разом із сухожиллями загального розгинача пальців проходить тильний міжкістковий нерв передпліччя, що розташовується глибше цих сухожиль; п'ятий канал містить сухожилля розгинача малого пальця, шостий - сухожилля ліктьового розгинача кисті.

На решті п'ястного відділу тилу кисті сухожилля розгиначів проходять під тильним апоневрозом. Глибше за них лежать тильні міжкісткові м'язи.

Променева артерія, проходячи на тил кисті через "анатомічну табакерку", віддає м. carpeus dorsalis, що йде в бік ліктьового пензля і входить до складу тильної мережі зап'ястя, а сама прямує під сухожилля m. extensor pollicis longus у перший міжкістковий проміжок.

Зовнішні орієнтири долонної поверхні пальців. На шкірі долонної поверхні пальців добре видно п'ястково-фалангові та міжфалангові складки. Вони знаходяться нижче за відповідні суглоби.

Проекції. Суглобова щілина п'ястно-фалангових зчленувань відповідає лінії, розташованій на 8-10 мм нижче за головки п'ястних кісток. Проекція щілин міжфалангових суглобів визначається положенні повного згинання пальців на 2-3 мм нижче опуклостей головок фаланг.

Шари долонної поверхні пальців

Шкіра долонної поверхні пальцяу щільна, малорухлива.

Підшкірна клітковина долонної поверхні пальцівпориста через безліч сполучнотканинних перегородок, що йдуть від шкіри в глибину. На кінцевих (нігтьових) фалангах ці перегородки з'єднують шкіру і кістку (окістя), на інших - шкіру і фіброзні піхви сухожиль м'язів-згиначів. У зв'язку з цим при панариціях (гнійному запаленні того чи іншого шару пальця) гнійний процес поширюється із поверхні в глибину. На нігтьовій фаланзі це може призводити до швидкого виникнення кісткового панарицію (рис. 3.46).

У підшкірній клітковині долонної поверхні пальцівпо бічних поверхнях пальців, трохи нижче середини, проходять судинно-нервові пучки, що складаються з власних долонних пальцевих судин і нервів. Шкіру 1, II, III та променевої сторони IV пальця іннервують нерви, що відходять від серединного нерва. Ліктьову сторону IV та обидві сторони V пальців іннервують гілки ліктьового нерва.

Шари долонної поверхні пальців

Кістково-фіброзні канали пальців

Наступною долонною поверхнею пальцівшаром на основній (проксимальній) та середній фалангах пальців є до остно-фіброзні канали, які утворені фалангами пальців та сухожильними пучками: кільцевими на рівні діафізів фаланг та хрестоподібними в області міжфалангових суглобів. На ділянках кільцевих зв'язок фіброзні канали звужені, а області хрестоподібних - розширені. Між зв'язками та кісткою розташоване тільки синовіальне піхву, через яке просвічує сухожилля. Найпроксимальніша кільцева зв'язка знаходиться на рівні п'ястно-фалангового зчленування.

На рівні головки основної фаланги сухожилля поверхневого згиначарозходиться на дві ніжки, що прикріплюються до бокових поверхонь середньої фаланги, і пропускає в це розщеплення сухожилля глибокого згинача, що прикріплюється до основи кінцевої (дистальної) фаланги.

Синовіальні піхви сухожиль II, III і IV пальці ізольовані.

Синовіальна піхваскладається з парієтального листка, що прилягає до внутрішньої поверхні фіброзної піхви, і внутрішнього, що покриває сухожилля (рис. 3.47). У місці переходу одного листка в інший утворюється сухожильна брижа, mesotendineum. У її товщі розташовуються судини та нерви, що йдуть від окістя фаланги до сухожилля. У сфері міжфалангових суглобів її немає. Пошкодження брижі, у тому числі під час операції, може призвести до некрозу відповідної частини сухожилля.

Відео урок топографічної анатомії фаланги пальця

Характеристика шарів пензля

Шкіра пальців долонної поверхні має низку практично важливих особливостей будови. Насамперед треба відзначити значний розвиток всіх шарів шкіри і в першу чергу рогового шару, епітеліальні клітини якого розташовуються в кілька десятків рядів, зокрема на нігтьовій фаланзі-більше 100 рядів (зазвичай цих рядів на шкірі інших областей буває чотири). Значний розвиток мальпігієва та сосочкового шарів шкіри долонної поверхні пальців відіграє велику роль у регенерації рогового шару, який загинув при травмі або в результаті запального процесу.

Шкіра долонної поверхні пальців містить дуже велику кількість потових залоз, а велика кількість дотикових тілець (телець Мейсаєра) та нервових закінчень, що забезпечують високу чутливість та специфічне почуття дотику. Волосся ж і сальних залоз вона не має, що виключає можливість утворення фурункулу.

Підшкірна клітковина долонної поверхні містить у великій кількості жирову тканину і має характер кулястих скупчень, розділених міцними фіброзними перемичками. Останні розташовуються переважно вертикально, а не паралельно поверхні шкіри, як завжди, і йдуть в області нігтьових фаланг від сосочкового шару шкіри до окістя, а в області середніх і основних фаланг-до фіброзних піхв сухожиль згиначів.

На тильній поверхні пальців шкіра тонша, ніж на долонній; підшкірно-жировий шар розвинений слабо. Шкіра тильної поверхні основної, а нерідко середньої фаланги покрита волоссям.

Шкіра та підшкірна клітковина пальців мають велику мережу лімфатичних капілярів, особливо на долонній поверхні. Виникають з цієї мережі дрібні судини, зливаючись на бічних поверхнях пальців утворюють 1-2 стовбура, що відводять. Останні області міжпальцевих складок переходять на тил кисті. І на долонній поверхні кисті дрібні лімфатичні судини також значною мірою переходять на тил пензля, зокрема в області міжпальцевих складок.

Лімфа, що відтікає від покривів пальців, досягає регіонарних вузлів, розташованих у пахвовій області. Однак лімфатичні судини покривів V і частково IV пальців впадають у ліктьові вузли.

Поверхневі вени пальців значно краще виражені на тильній поверхні.

Пальцеві артерії проходять у підшкірно-жировій клітковині і лежать на бічних поверхнях, причому долонні більші, розташовані ближче до долонної поверхні: розвинені слабші тильні артерії проходять уздовж бічної поверхні ближче до тилу. Тильні артерії до кінцевих фаланг не доходять, долонні на кінцевих фалангах утворюють дугу, з якої виникають дрібні гілочки, що розподіляються у вигляді мережі в м'якоті пальця.

Пальцеві артерії не супроводжуються венами; ті ж вени, що збирають кров від тканин долонної поверхні пальців, переходять на тил.

Нервове постачання пальців здійснюється гілками: на долонній поверхні-серединного та ліктьового нервів, на тильно-променевого та ліктьового. На бічній поверхні кожного пальця проходять, таким чином, два нерви, з яких один лежить ближче до долонної поверхні, інший до тильної. Тильні нерви доходять до середніх фаланг, долонні-постачають шкіру і долонної, і тильної поверхні кінцевих фаланг.

Долонна фасція пальців, прикріплюючись по краях долонної поверхні фаланг, і окістя останніх утворюють на пальцях щільні фіброзні канали для сухожилля згиначів, вистелені зсередини листком настінні синовіальної піхви. Сполучнотканинні пучки, що утворюють ці фіброзні канали, розподіляються нерівномірно і місцями носять характер зв'язок (кільцеподібні, хрестоподібні), що утримують сухожилля на місці при згинанні пальців. Особливо важливими для функції пальців розташовані на рівні міжфалангових зчленувань кільцеподібні зв'язки, які слід щадити при операціях на пальцях.

У фіброзних каналах знаходять сухожилля згиначів. Кожне сухожилля поверхневого згинача пальців розщеплюється на дві ніжки, що прикріплюються до тіла середньої фаланги. Сухожилля глибокого згинача проходить в отвір між поверхневими ніжками і прикріплюється до основи кінцевої фаланги.

Синовіальні оболонки, що утворюють сухожильну піхву, складається з двох листків-парієтального та вісцерального, що покриває сухожилля по всьому колу, за винятком невеликої ділянки, де проникає до сухожилля клітковини з судинами. Останні укладені між листками синовіальної оболонки, що утворює на місці переходу парієтального листка у вісцеральну свого роду брижу сухожилля (mesotenon). Брижі ці розташовані на глибокій, зверненій до кістки, поверхні сухожилля. На пальцях пензля є значні ділянки сухожилля, де mesotenson майже відсутня; його частини, що залишаються, вузькі і мають вигляд свічок.

Синовіальні піхви всіх пальців дистально закінчуються на підставах нігтьових фалангів. Проксимально сухожильні піхви ІІ, ІІІ і ІV пальців починаються на рівні головок п'ясткових кісток; тут, на місці переходу парієтального листка синовіальної оболонки у вісцеральний, утворюється сліпий мішок. Сухожильні піхви I та V пальців переходять на долоню, де, розширюючись, утворюють синовіальні мішки.

Сухожилля розгиначів пальців на тилі фаланг переходять у сухожильні розтягування (тильний апоневроз пальців), що поділяється на три ніжки: середня ніжка прикріплюється до основи середньої фаланги, а бічні - до основи кінцевої фаланги.

Мускулатура пензля це складний комплекс приблизно з 33 м'язів. Більшість із них розташовані в передпліччі та пов'язані сухожиллями з фалангами пальців через кілька суглобів. Дві групи м'язів утворюють на долонній поверхні кисті два піднесення: thenar (тенар) - підвищення великого пальця і ​​hypothenar (гіпотенар) - підвищення мізинця. На кисті м'язи розташовуються лише на долонях. Тут вони утворюють три групи: середню (у середньому відділі долонної поверхні), групу м'язів великого пальця та групу м'язів малого пальця. Велика кількість коротких м'язів на кисті обумовлена ​​тонкою диференціюванням рухів пальців.

Середня група м'язів кисті складається з червоподібних м'язів, які починаються від сухожилля глибокого згинача пальців і прикріплюються до основи проксимальних фаланг другого-п'ятого пальців; долонних та тильних міжкісткових м'язів, які розташовуються у міжкісткових проміжках між п'ястковими кістками та прикріплюються до основи проксимальних фаланг другого-п'ятого пальців. Функція м'язів середньої групи полягає в тому, що вони беруть участь у згинанні проксимальних фалангів цих пальців. Крім того, долонні міжкісткові м'язи наводять пальці пензля до середнього пальця, а тильні міжкісткові м'язи розводять їх убік.

Група м'язів великого пальця утворює на пензлі так зване підвищення великого пальця. Вони починаються на довколишніх кістках зап'ястя та п'ясті. Серед них розрізняють: короткий м'яз, що відводить великий палець, який прикріплюється до його проксимальної фаланги; короткий згинач великого пальця, що прикріплюється до зовнішньої сесамоподібної кістки, розташованої в основі проксимальної фаланги великого пальця; м'яз, що протиставляє великий палець, що йде до першої п'ясткової кістки; і м'яз, що приводить великий палець, який прикріплюється до внутрішньої сесамоподібної кістки, розташованої біля основи проксимальної фаланги великого пальця. Функція цих м'язів позначена у назві кожного м'яза.

Група м'язів малого пальця утворює підвищення на внутрішній стороні долоні. До цієї групи належать: короткий долонний м'яз; м'яз, що відводить мізинець; короткий згинач мізинця і м'яз, що протиставляє мізинець. Вони починаються від довколишніх кісток зап'ястя і прикріплюються до основи проксимальної фаланги п'ятого пальця і ​​п'ятої п'ясткової кістки. Їхня функція визначається назвою самих м'язів.

Кістки зап'ястярозташовані у два ряди. Перший, проксимальний, ряд (вважаючи від променевого краю) складають човноподібна, напівмісячна, тригранна і горохоподібна кістки, другий, дистальний, ряд - велика і мала багатокутні, головчаста і гачкоподібна кістки. Обидва ряди кісток зап'ястя зчленовуються один з одним, а також із сусідніми кістками, утворюючи променезап'ястковий, міжзап'ястковий і зап'ястково-п'ястковий суглоби, які разом з дистальним променелоктьовим та міжзап'ястковим зчленуваннями функціонують як єдиний кистьовий суглоб. У ньому можливі такі рухи, як долонне згинання до 90°, тильне згинання до 70°, променеве відведення до 30° та відведення кисті у ліктьову сторону до 40°.

П'ясть (metacarpus) складається з 5 трубчастих кісток, що утворюють із основними фалангами пальців п'ястково-фалангові суглоби. Ці суглоби мають кулясту форму, забезпечують згинання, розгинання, відведення та приведення пальців.

Кісткову основу пальців складають три фаланги: основна, середня та нігтьова (крім 1 пальця, де немає середньої фаланги). Між ними є блокоподібні міжфалангові суглоби, в яких можливе згинання фаланг (амплітудою близько 90 °). Розрізняють дистальний та проксимальний міжфалангові суглоби II-V пальців.