Добова потреба у рідині у дітей різного віку. Інфузійна терапія - показання та принципи проведення, розчини для введення, можливі ускладнення

Принципи інфузійної регідратаційної терапії

Загальні правиласкладання програми інфузійної терапії

1. Колоїдні розчини містять солі натрію і відносяться до сольовим розчинамта їх обсяг повинен враховуватися у загальному обсязі сольових розчинів.

2. У сумі колоїдні розчини не повинні перевищувати 1/3 загального добового об'єму рідини для інфузійної терапії.

3. У дітей молодшого віку співвідношення розчинів глюкози та солей становить 2:1 або 1:1; у старшому віці кількість сольових розчинів зростає (1:1 або 1:2).

3.1. Вид дегідратації впливає на співвідношення глюкозо-сольових розчинів у складі інфузійних середовищ.

4. Усі розчини необхідно розділити на порції («крапельниці»), об'єм яких для глюкози зазвичай не перевищує 10-15 мл/кг та 7-10 мл для колоїдних та сольових розчинів. У ємність для одного крапельного введення не повинно поміщатися більше ¼ розрахованого на добу об'єму рідини. Більше трьох краплинних введень на добу провести дитині неможливо.

При інфузійній регідратаційній терапії виділяють 4 етапи: 1. протишокові заходи (1-3 години); 2. Відшкодування позаклітинного дефіциту рідини (1-2-3 доби); 3. підтримка водно- електролітного балансув умовах патологічних втрат, що продовжуються (2-4 дні і більше); парентеральне харчування (повне чи часткове) чи лікувальне ентеральне харчування.

Для підтримки стану гомеостазу необхідно забезпечити баланс між рідиною, що вводиться в організм, і рідиною, яку організм виводить у вигляді сечі, поту, калу, з повітрям, що видихається. Кількість та характер втрат змінюється залежно від характеру захворювання.

Кількість рідини, необхідне відшкодування фізіологічних втрат організму в дітей віком різного віку, не однакова.

Таб.1. 69.Вікова потреба в рідині та електролітах для дітей

Фізіологічна потреба у натрії у дітей раннього віку становить 3-5 ммоль/кг; у дітей старшого віку 2-3 ммоль/кг;

Потреба калії дорівнює 1-3 ммоль/кг;

Потреба магнії становить, загалом 0,1 ммоль/кг.

Потреба рідини та електролітах, необхідні відшкодування фізіологічних втрат, може бути розрахована кількома методами.

Добову рідину підтримки (потреба у рідині) можна розрахувати кількома способами: 1) на основі обліку площі поверхні тіла (існує кореляція між цими показниками); 2) енергетичним методом (існує залежність між енергетичними потребами та масою тіла). Мінімальна потреба у воді становить 100-150 мл/100 ккал; 3) за номограмою Абердіна (або таблицям, зробленим на її основі – табл. 1.69).

За деяких патологічних станахвтрати води та/або електролітів можуть значно збільшуватись або зменшуватись.

Табл. 1.70.Поточні патологічні втрати. Стани, що змінюють потребу в рідині

Для покриття потреби у рідині необхідно врахувати фізіологічну потребу у рідині (1500-1800 мл/м 2 ) або розраховану за таблицями (табл. 1.69), або енергетичним методом та додати до них втрати рідини, виявлені у хворого.

Загальні принципирозрахунку необхідної рідини:

СЖ = СЖП + ЖВО + ЖВТПП,де СЖ- добова рідина, що розраховується, СЗП- Добова рідина підтримки, ЖВО– рідина відшкодування зневоднення, ЖВТПП- Рідина відшкодування поточних патологічних втрат.

Інфузійна терапія.

Інфузійна терапія- це крапельне введення або вливання внутрішньовенно або під шкіру лікарських засобів та біологічних рідин з метою нормалізації водно-електролітного, кислотно-лужного балансу організму, а також для форсованого діурезу (у поєднанні з сечогінними засобами).

Показаннядо інфузійної терапії: всі різновиди шоку, крововтрати, гіповолемія, втрата рідини, електролітів та білків внаслідок неприборканого блювання, інтенсивного проносу, відмови від прийому рідини, опіків, захворювань нирок; порушення вмісту основних іонів (натрію, калію, хлору та ін.), ацидоз, алкалоз та отруєння.

Протипоказаннямидо інфузійної терапії є гостра серцево-судинна недостатність, набряк легень та анурія.

Принципи інфузійної терапії

Ступінь ризику проведення інфузії, так само як і підготовка до неї, повинні бути нижчими за передбачуваний позитивний результат від інфузійної терапії.

Проведення інфузії завжди має бути спрямоване на позитивні результати. У крайньому випадку, воно не повинно ускладнювати стан хворого.

Обов'язковим є постійний контроль за станом, як хворого, так і всіх показників роботи організму, при проведенні інфузії.

Профілактика ускладнень від процедури інфузії: тромбофлебіти, ДВС, сепсис, гіпотермія.

Цілі інфузійної терапії:відновлення ОЦК, усунення гіповолемії, забезпечення адекватного серцевого викиду, збереження та відновлення нормальної осмолярності плазми, забезпечення адекватної мікроциркуляції, попередження агрегації формених елементівкрові, нормалізація киснево-транспортної функції крові

Розрізняють базисну та коригуючу І. т. Метою базисної І. т. є забезпечення фізіологічної потреби організму у воді або електролітах. Коригуюча І. р. спрямована на корекцію змін водного, електролітного, білкового балансу і крові шляхом заповнення відсутніх компонентів об'єму (позаклітинної та клітинної рідини), нормалізації порушеного складу та осмолярності водних просторів, рівня гемоглобіну та колоїдно-осмотичного тиску плазми.

Інфузійні розчини поділяють на кристалоїдні та колоїдні. До кристалоїднимвідносяться розчини цукрів (глюкози, фруктози) та електролітів. Вони можуть бути ізотонічними, гіпотонічними та гіпертонічними по відношенню до величини нормальної осмолярності плазми. Розчини цукрів є головним джерелом вільної (безелектролітної) води, у зв'язку з чим їх застосовують для підтримуючої гідратаційної терапії та корекції дефіциту вільної води. Мінімальна фізіологічна потреба у воді становить 1200 мл/ Добу. Електролітні розчини (фізіологічний, Рінгера, Рінгера - Локка, лактасол та ін) використовують для відшкодування втрат електролітів. Іонний склад фізіологічного розчину, розчинів Рінгера, Рінгера – Локка не відповідає іонному складу плазми, оскільки основними в них є іони натрію та хлору, причому концентрація останнього значно перевищує його концентрацію у плазмі. Електролітні розчини показані у випадках гострої втрати позаклітинної рідини, що складається з цих іонів. Середня добова потреба натрію становить 85 мекв/м 2 та може бути повністю забезпечена електролітними розчинами. Добову потребу в калії (51 мекв/м 2 ) заповнюють поляризуючі калієві суміші з розчинами глюкози та інсуліном. Застосовують 0,89% розчин натрію хлориду, розчини Рінгера і Рінгера-Локка, 5% розчин натрію хлориду, 5-40% розчини глюкози та інші розчини. Їх вводять внутрішньовенно та підшкірно, струминно (при вираженому зневодненні) та крапельно, в об'ємі 10–50 і більше мл/кг. Ці розчини не викликають ускладнень, крім передозування.

Розчин (0,89%) натрію хлоридуізотонічний плазмі крові людини і тому швидко виводиться із судинного русла, лише тимчасово збільшуючи обсяг циркулюючої рідини, тому його ефективність при крововтратах та шоці недостатня. Гіпертонічні розчини (3-5-10%) застосовуються внутрішньовенно та зовнішньо. При зовнішній аплікації вони сприяють виділенню гною, виявляють антимікробну активність, при внутрішньовенному введенні посилюють діурез та заповнюють дефіцит іонів натрію та хлору.

Розчин Рінгера- Багатокомпонентний фізіологічний розчин. Розчин у дистильованій воді кількох неорганічних солейз точно витриманими концентраціями, таких як натрію хлорид, хлорид калію, хлорид кальцію, а також бікарбонат натрію для стабілізації кислотності розчину pH як буферний компонент. Вводять внутрішньовенно крапельно у дозі від 500 до 1000 мл/добу. Загальна добова доза становить 2-6 % маси тіла.

Розчини глюкози. Ізотонічний розчин (5%) - підшкірно, по 300-500 мл; внутрішньовенно (крапельно) - по 300-2000 мл/добу. Гіпертонічні розчини (10% та 20%) - внутрішньовенно, одноразово - по 10-50 мл або краплинно до 300 мл/добу.

Аскорбінової кислоти розчиндля ін'єкцій. В/в - по 1 мл 10% або 1-3 мл 5% розчину. Вища доза: разова – не вище 200 мг, добова – 500 мг.

Для відшкодування втрат ізотонічної рідини (при опіках, перитоніті, кишковій непрохідності, септичному та гіповолемічному шоці) використовують розчини з електролітним складом, близьким до плазми (лактасол, рингер-лактатний розчин). При різкому зниженні осмолярності плазми (нижче 250 мосм/л) застосовують гіпертонічні (3%) розчини хлориду натрію. При підвищенні концентрації натрію у плазмі до 130 ммоль/лвведення гіпертонічних розчинів хлориду натрію припиняють і призначають ізотонічні розчини (лактасол, рингер-лактатний і фізіологічний розчині). При підвищенні осмолярності плазми, спричиненому гіпернатріємією, використовують розчини, що знижують осмолярність плазми: спочатку 2,5% і 5% розчини глюкози, потім гіпотонічні та ізотонічні розчини електролітів з розчинами глюкози у співвідношенні 1:1.

Колоїдні розчини- Це розчини високомолекулярних речовин. Вони сприяють утриманню рідини в судинному руслі. До них відносять декстрани, желатин, крохмаль, а також альбумін, протеїн, плазму. Використовують гемодез, поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман. Колоїди мають більшу молекулярну масу, ніж кристалоїди, що забезпечує більш тривале перебування в судинному руслі. Колоїдні розчини швидше, ніж кристалоїдні, відновлюють плазмовий об'єм, у зв'язку з чим їх називають плазмозамінниками. За своїм гемодинамічний ефект розчини декстрану і крохмалю значно перевершують кристалоїдні розчини. Для отримання протишокового ефекту потрібно значно менше цих середовищ порівняно з розчинами глюкози або електролітів. При втратах рідинного об'єму, особливо при крово- та плазмопотері, ці розчини швидко збільшують венозний приплив до серця, наповнення порожнин серця, хвилинний об'єм серця та стабілізують артеріальний тиск. Однак колоїдні розчини швидше, ніж кристалоїдні, можуть спричинити перевантаження кровообігу. Шляхи введення – внутрішньовенно, рідше підшкірно та крапельно. Загальна добова дозадекстранів не повинна перевищувати 1,5-2 г/кгчерез небезпеку кровотеч, які можуть виникати внаслідок порушень системи згортання крові. Іноді спостерігаються порушення функції нирок (декстранова нирка) та анафілактичні реакції. Мають дезінтоксикаційну якість. Як джерело парентерального харчування застосовуються у разі тривалої відмови від їди або неможливості годування через рот. Застосовують гідролізини крові та казеїну (альвезин-нео, поліамін, ліпофундин та ін). Вони містять амінокислоти, ліпіди та глюкозу.

У випадках гострої гіповолемії та шоку колоїдні розчини застосовують як середовища, що швидко відновлюють внутрішньосудинний об'єм. При геморагічному шоку в початковому етапіЛікування для швидкого відновлення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) використовують поліглюкін або будь-який інший декстран з молекулярною масою 60 000-70 000, які переливають дуже швидко в обсязі до 1 л. Решта втраченого об'єму крові відшкодовується розчинами желатину, плазми та крові. Частина втраченого об'єму крові компенсують введенням ізотонічних електролітних розчинів, переважно збалансованого складу у пропорції до втраченого об'єму як 3:1 або 4:1. При шоці, пов'язаному із втратою рідинного об'єму, необхідно не тільки відновити ОЦК, а й повністю задовольнити потреби організму у воді та електролітах. Для корекції рівня білків плазми застосовують альбумін.

Основне в терапії дефіциту рідини за відсутності крововтрати чи порушень осмолярності – відшкодування цього обсягу збалансованими сольовими розчинами. При помірному дефіциті рідини призначають ізотонічні розчини електролітів (2,5-3,5 л/добу). При вираженій втраті рідини обсяг інфузій має бути значно більшим.

Об'єм рідини, що вливається.Існує проста формула, запропонована L. Denis (1962):

при дегідратації 1-го ступеня (до 5%)-130-170 мл/кг/24год;

2-го ступеня (5-10%) - 170-200 мл/кг/24 год;

3-го ступеня (> 10%)-200-220 мл/кг/24 год.

Розрахунок загального обсягу інфузату за добу проводиться так: до вікової фізіологічної потреби додається кількість рідини, що дорівнює зменшенню маси (дефіцит води). Додатково на кожний кг маси тіла додають 30-60 мл покриття поточних втрат. При гіпертермії та високій температурідовкілля додають по 10 мл інфузату на кожен градус температури тіла, що перевищує 37°. Внутрішньовенно вводиться 75-80% загального обсягу розрахункової рідини, решта подається у вигляді пиття.

Розрахунок обсягу добової інфузійної терапії: Універсальний метод:(Для всіх видів дегідратації).

Об `єм = добова потреба+патологічні втрати+дефіцит.

Добова потреба - 20-30 мл/кг; при температурі навколишнього середовища понад 20 градусів

На кожний градус +1 мл/кг.

Патологічні втрати:

Блювота – приблизно 20-30 мл/кг (краще виміряти обсяг втрат);

Діарея – 20-40 мл/кг (краще виміряти обсяг втрат);

Парез кишечника – 20-40 мл/кг;

Температура – ​​+1 градус = +10мл/кг;

ЧД понад 20 за хвилину - + 1 дихання = +1 мл/кг ;

Об'єм, що відокремлюється з дренажів, зонда і т. д.;

Поліурія – діурез перевищує індивідуальну добову потребу.

Дегідратація: 1. Еластичність шкіри чи тургор; 2. Вміст сечового міхура; 3. Вага тіла.

Фізіологічне обстеження: еластичність шкіри або тургор є приблизною мірою дегідратації:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко знижений тургор шкіри;

6-8% - помітно знижений тургор шкіри;

10-12% - шкірна складка залишається дома;

Метрогіл розчин.Склад: метронідазол, натрію хлорид, лимонна кислота(Моногідрат), натрію гідрофосфат безводний, вода д/і. Протипротозойний та протимікробний препарат, похідне 5-нітроімідазолу. В/в введення препарату показано при тяжкому перебігу інфекцій, а також за відсутності можливості прийому препарату внутрішньо.

Дорослим та дітям старше 12 років - у початковій дозі 0.5-1 г внутрішньовенно крапельно (тривалість інфузій - 30-40 хв), а потім - кожні 8 годин по 500 мг зі швидкістю 5 мл/хв. При добрій переносимості після перших 2-3 інфузій переходять на струменеве введення. Курс лікування – 7 днів. При необхідності внутрішньовенне введення продовжують протягом більш тривалого часу. Максимальна добова доза – 4 г. За показаннями здійснюють перехід на підтримуючий прийом внутрішньо у дозі по 400 мг 3 рази на добу.

До гемостатичних препаратіввідносяться кріопреципітат, протромбіновий комплекс, фібриноген. У кріопреципітаті містяться у великій кількості антигемофільний глобулін (VIII фактор зсідання крові) та фактор Віллебранда, а також фібриноген, фібринстабілізуючий фактор XIII та домішки інших білків. Препарати випускають у пластикатних мішках або у флаконах у замороженому чи висушеному вигляді. Фібриноген має обмежене застосування: показаний при кровотечах, викликаних дефіцитом фібриногену.

Інфузійна терапія лікувальний метод, що полягає в парентеральному введенні в організм хворого необхідних компонентів життєдіяльності, розподілених у водній фазі Інфузійно-трансфузійна терапія

Показання для інфузійної терапії Відшкодування ОЦК Покращення тканинної перфузії Відшкодування дефіциту рідини при дегідратації Підтримка фізіологічної потреби Відшкодування втрат (кровотечі, опіки, діарея) Форсований діурез при екзотоксикозі Підтримка під час операції , 2005)

- трансфузійна терапія - переливання препаратів крові - інфузійна терапія - введення простих та складних розчинів, синтетичних препаратів, емульсій та препаратів ПП

Процеси, що визначають підходи до інфузійної терапії (Ісаков Ю. Ф., Міхельсон В. А., Штатнов М. К., 1985). Зміст води в організмі в цілому. зовнішнім середовищемСтан міжпросторового обміну води

Водні простори організму (класифікація J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Інтрацелюлярна рідина (простір) Екстрацелюлярна рідина (простір) ï внутрішньосудинна ï міжклітинна рідина (власне інтерстиціальна) ï трансцелюлярна рідина – вода у складі секретів сечі, ліквору, рідини порожнини очей, що відокремлюється серозних оболонок, синовіальної рідини Інфузійна терапія та парентеральне харчування

Третій простір Абстрактний сектор, в якому секвеструється рідина як із позаклітинного, так і внутрішньоклітинного простору. Тимчасово рідина цього простору недоступна для обміну, що призводить до клінічним проявамдефіциту рідини у відповідних секторах

Третій простір Кишковий вміст при парезі кишечника Набрякова рідина при асциті, ексудат при перитоніті Набряк м'яких тканин при опіці Травматичні оперативні втручання (випар з поверхні)

Третій простір Об'єм третього простору не можна зменшити обмеженням введення рідини та солей. Навпаки для підтримки адекватного рівня гідробалансу (внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини) потрібна інфузія в обсязі, що перевищує фізіологічну потребу

ТИПИ НАПІВПРОНИЦЮВАНИХ МЕМБРАН Рідинні сектори організму відокремлені один від одного вибірково проникною мембраною, через яку переміщається вода і деякі розчинені в ній субстрати. 1. Клітинні мембрани, які складаються з ліпідів та білків і поділяють внутрішньоклітинну та інтерстиціальну рідину. 2. Капілярні мембрани відокремлюють внутрішньосудинну рідину від трансцелюлярної рідини. 3. Епітеліальні мембрани, якими є епітелій слизових оболонок шлунка, кишечника, синовіальних мембран та ниркових канальців. Епітеліальні мембрани відокремлюють інтерстиціальну та внутрішньосудинну рідину від трансцелюлярної рідини.

Зміна вміст води в організмі в залежності від віку (Friis., 1957, Groer M. W. 1981) Вік Частка рідини в масі тіла, % Недонош. новонароджений 80 Доношений новонароджений 1 -10 днів 1 -3 міс 6 -12 міс 1 -2 роки 2 -3 роки 3 -5 років 5 -10 років 10 -16 років 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58

Відносні величини вмісту води в екстра- та інтрецелюлярному просторі у дітей різного віку (Friis Н. В., 1951) вік 0 -1 день 1 -10 днів 1 -3 міс 3 -6 міс 6 -12 міс 1 -2 роки 2 - 3 роки 3 -5 років 5 -10 років 10 -16 років Зміст ЕЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Зміст ІЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Фізіологія водного балансу Осмоляльність - кількість осмотично активних частинок в 1000 г води в розчині (одиниця виміру - мосм/кг) Осмолярність - кількість осмотично активних частинок в одиниці об'єму розчину (одиниця виміру - мосм/л) Інфузійна терапія та парентеральне харчування

ОСМОЛЯЛЬНІСТЬ ПЛАЗМИ Істинна нормоосмія - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсована нормоосмоляльність – від 280 до 310 мосм/кг H 2 O Колоїдно-онкотичний тиск від 18 до 25 мм. рт. ст.

Порушення гідратації та осмолярності: ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА Все завжди починається із позаклітинного сектору! Він же визначає вид порушення осмолярності. Він же визначає загальний баланс рідини. Він – провідний, а клітина – ведений сектор! Осмолярність усередині клітини вважається нормальною! Осмолярність втрат обернена підсумку! Вода рухається у бік більшої осмолярності Дегідратація не виключає набряку!

Потреба у внутрішньовенній рідині у дітей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на кожний кг понад 20 кг) Вага 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/год 0 80 90 95 100

Потреба в рідині у дітей 0 -10 кг = 4 мл/кг/год. ФП (мл/кг/добу) = 100 - (3 * вік (рік) Формула Валлачі

Вибір судинного доступу Периферичні вени – потреба в інфузії 1-3 дні; відсутність необхідності введення гіперосмолярних розчинів Центральна вена – потреба у проведенні інфузії 3 діб та більше; Парентеральне харчування; Введення гіперосмолярних розчинів Внутрішньокісткова голка - Протишокова терапія

Екстрене відшкодування рідини В 1 фазу об'ємної реанімації виконується болюс Фізіологічного розчину Na. Cl або Рінгера-Лактата В об'ємі 10 -20 мл/кг за 30 хвилин ØМоже знадобитися повторний болюс рідини до стабілізації гемодинаміки

Альбумін vs Фіз. розчин Немає достовірних відмінностей: Летальність Час госпіталізації в ОАРИТ Час госпіталізації в стаціонарі Тривалості ШВЛ Тому ... використовуємо кристалоїди

Наскільки великий дефіцит Дефіцит рідини = вага до хвороби (кг) – справжня вага %дегідратації = (вага до хвороби – справжня вага) вага до хвороби х100%

ознаки Втрата ваги тіла (%) Дефіцит жид. (мл/кг) Вітальні ознаки Пульс АТ Дихання Діти до 1 року Шкіра -колір -похолодання -капілярне наповнення (сек) Старше 1 року легка 5 50 середня 10 100 важка 15 150 N N N Жага, занепокоєння, тривога прискорений Від N до ж, або летаргія Дуже частий, нитків. Шокове Глибоке та часте Сонливість до коми, млявість, пітливість. бліда Вниз від середини передпліччя/гомілка 3 -4 сіра Від середини передпліччя/стегна 4 -5 плямиста Вся кінцівка Те ж, що вище Зазвичай кома, ціаноз 5 Тургор шкіри Переднє тім'ячко N N Те саме, і постуральна гіпертензія знижений Очні яблука N Запалі Сльози Є +/- Значно знижений Значно запалий Значно запалі Відсутні Слизові під пахвою Сеча Діурез (мл/кг/год) Уд. щільність Ацидоз Вологі Є Сухі немає Дуже сухі немає ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Підвищений азот сечовини крові - + ++

Розрахунок інфузії на 24 години 1-8 годин - 50% розрахункового обсягу 8 -24 години - 50% розрахункового обсягу Рідина реанімації в загальний обсяг не входить

ознаки Ізо Гіпер Nа сироватки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 та N Осмолярність N ↓N N Cр. Об'єм ер. (МСV) N N N або ↓ N Середня в ер-цах. (МСН)N ↓N N Свідомість Летаргія Кома/судор. Спрага Помірна Слабка Збудливість/суд ор Сильна Тургор шкіри Поганий Достатній Шкіра пальпаторно Суха Дуже поганий Липка Температура шкіри N Низька Підвищена Слизові оболонки Сухі Запеклі Тахікардія ++ ++ + Гіпотензія ++ + Олігоурія ++ + плазмовтрата. Дефіцит чи втрата солей Дефіцит чи втрата води Щільна тестувата

Чи актуальний гематокрит? Так! За ізотонічних порушень Ні! При гіпо чи гіпертонічних порушеннях

Ізоосмолярна дегідратація Розрахунок дефіциту рідини: Усунення причини! Відшкодування обсягу ізотонічними середовищами (Na. Cl 0. 9%, стерофундин) Можливий контроль за Ht

Гіперосмолярна дегідратація Дефіцит води Гіпервентиляція Рясний піт Гіпо-або ізостенурія Небезпека пошкодження ЦНС (розрив перфорантних вен, субдуральна гематома)

Гіперосмолярна дегідратація Розрахунок дефіциту вільної води неточний: Усунення причин! Відшкодовувати дефіцит 0,45% Na. Cl або 5% глюкозою Необхідне «титрування» ефекту!

Гіперосмолярна дегідратація Стартовий розчин Рінгера-Лактат/фіз. розчин Контроль рівня Na кожні 2 -4 години – Повинний темп зниження Na 0. 5 -1 ммоль/л/год (10 ммоль/л/добу) – Не знижувати більше 15 ммоль/л/добу Якщо Na не коригується: – Перейти на співвідношення 5% глюкоза/фіз. розчин 1/4 Натрій не коригується – Розрахунок загального дефіциту води в організмі (TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вага x (натрій хворого-145) – Відшкодування дефіциту рідини за 48 годин Глюкоза 5%/натрію хлорид 0, 9% 1 /2

Гіпоосмолярна дегідратація Розрахунок дефіциту Na+ ненадійний: Усунення причини! Відновлення дефіциту Na + 5, 85% або 7, 2% Na. Cl + КCl Обережно: понтинний мієліноліз! Контроль Na кожні 2:00. Темп збільшення Na не більше 2 ммоль/л/год.

Гіпонатріємічні судоми: Підвищити рівень натрію на 5 ммоль/л шляхом введення 6 мл/кг 3% Na. Cl - Ввести 3% Na. Cl (0.5 мекв Na. Cl/мл) внутрішньовенно за 1 годину - Вводити 3% Na. Cl зі швидкістю 6 мл/кг/год до усунення судом Судоми виникають внаслідок набряку головного мозку Можливе застосування Na. HCO 3 8% 1 мл/кг

Гіпоосмолярна гіпергідратація Серцева недостатність Надлишок гіпотонічних розчинів Біль (за допомогою АДГ) Синдром неадекватної секреції АДГ (SIADH)

Склад інфузійної терапії -Ізоосмолярна дегідратація глюкозо-сольові у співвідношенні 1/1 -1/2 -Гіпоосмолярна дегідратація глюкозо-сольові у співвідношенні 1/2 -1/4 (аж до одних сольових розчинів) -Гіперосмолярна дегідрат 1 (аж до інфузії однієї 5 -10% глюкози під контролем цукру, з можливим застосуванням інсуліну

Режим рідинного навантаження (РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ є основним режимом регідратації в більшості випадків. Патологічні втрати (ПП) 1. Очевидні втрати вимірюються компенсацією. 1: 1 (блювота, що відокремлюється по зонду, стілець та ін.) 2. Лихоманка +10 мл/кг/сут на кожний градус 10 вище за норму. 3. Задишка +10 мл/кг/добу на кожні 10 дих. вище за норму! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/добу. 2 ст. -20 мл/кг/добу; 3 ст. -30 мл/кг/добу. 5. Фототерапія 10 мл/кг/добу.

Режим рідинного навантаження (РНГ) Об'єм інфузійної терапії за ступенем дегідратації (таблиці Дениса) вік I ступінь III стінка 0 – 3 міс 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 – 6 міс 170 -18 220 220 -250 6 - 12 міс 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 роки 130 -150 До 170 До 200 3 - 5 років 110 -130 До 150 До 180

Режим рідинного навантаження (РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП+ 0, 7 добовий діурез (у середньому становить 70% від ФП) Показання -Токсикози різного генезуПротипоказання до РГГ - Вік до 1 року (висока гідофільність тканин, незрілість систем виведення надлишків рідини) - Ренальна та постренальна ОПН - Преренальна кардіогенна ОПН - Серцева недостатність - Набряк головного мозку

Режим рідинного навантаження (РГГ) Режим гіпергідратації при гострих отруєннях Легкий ступінь- при можливості ентеральне навантаження, ентеросорбція. При неможливості метод форсованого діурезу (ФД) = 7, 5 мл/кг/година трохи більше 4 год з переходом на фіз. потреба. Середній ступінь - ФД = 10 -15 мл / кг / год Тяжкий ступінь - ФД = 15 -20 мл / кг / год Склад: полііонні розчини, фіз. розчин, р-р Рінгерарозчин 10% глюкози

Режим рідинного навантаження (РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 від РНГ Показання: -Серцева недостатність (ССН-1 ст. 2/3 від РНГ; ССН-2 ст. 1/2 від РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Набряк головного мозку (2/3 від РНГ до повного обсягу РНГ при стабілізації гемодинаміки для підтримки ВЧД.) - Гостра пневмонія, РДС (від 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальна, постренальна та кардіогенна преренальна ГНН (1/3 ФП + діурез корекція кожні 6 -8 год.)

Корекція білково - електролітних та метаболічних порушень Вміст електролітів у ммоль препарати 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Зміст електролітів у ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль До 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Корекція декомпенсованого мет. ацидозу. Об'єм 4% соди (мл) = ВЕ x вага/2 Застосовується тільки за збереженої здатності, функції дихання до компенсації.

Періопераційна рідинна терапія Мета: Підтримка рідинного та електролітного балансу Корекція гіповолемії Забезпечення адекватної тканинної перфузії

Періопераційна рідинна терапія Pediatrics 1957 рекомендували 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базової інфузійної терапії А на основі кількості електролітів жіночого молока

Перша публікація – 16 здорових дітей – Усі оперувалися планово – Тяжка Гіпонатріємія та Набряк мозку смерть/перманентні неврологічні порушення – Всі отримали Гіпотонічний Гіпонатріємічний розчин

. . . Oct. 1, 2006 Ризик розвитку гіпонатріємії після отримання гіпотонічних розчинів у 17. 2 рази більше Призначення гіпотонічних розчинів не надійно/шкідливо

Періопераційна рідинна терапія Національні Рекомендації 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% розчин глюкози та 0, 18% розчин натрію хлориду не повинен використовуватися в рутинній практиці Інтра- та післяопераційно використовувати тільки ізотонічні розчини

Інтраопераційна рідинна терапія - Тонічність ЕЦЖ Na & Cl Бікарбонат, Ca, K - лакований Рінгер - Фіз. Розчин (Normal saline) Na (154) Великі кількості – гіперхлоремічний метаболічний ацидоз – без ускладнень (дорослі)

Інтраопераційна рідинна терапія - глюкоза Гіпоглікемія Стрес-гормони Ауторегуляція мозкового кровотоку (300%) Перехід на цикл Кребса з порушенням гомеостазу Гіперглікемія Ауторегуляція мозкового кровотоку Смертність (3 -6) Осмотичний діурез

Контрольні рандомізовані сліпі дослідження ЛР з 0. 9% або 1% декстрози Без гіпоглікемії 1 година після операції Рівень глюкози в кінці операції підвищувався (стрес)

Інтраопераційна рідинна терапія – Глюкоза Фіз. розчин (0.3% та 0.4%) та декстроза (5% та 2.5%) Hongnat J. M. , et al. Визначення поточних педіатричних guidelines для fluid therapy з допомогою двох різних хімічних hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактований Рінгер і декстроза (1% і 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer з 1% dextrose: appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менш концентровані розчини з великим змістомдекстрози-більше ризик гіперглікемії та гіпонатріємії 2. Оптимум-лактований Рінгер та декстроза 1%

Рекомендації Кристалоїди-розчин вибору D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не повинні використовуватися рутинно у здорових дітей ЛР - при низькому ризику гіпоглікемії ЛР 1% - розчин гіпо/гіперглікемії

Polyionique B 66 і B 26 Склад (ммоль/л) Лактований Polyionique B 66 Рінгер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108.3 . 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3-х років Дод. втрати І/О; НР та молодший вікП/О Нормоволемія

Рекомендації (Франція) Polyionique B 66 – для рутинної інтраопераційної рідинної терапії у дітей – Знижує ризик тяжкої гіпонатріємії – % глюкози – компромісне рішення для запобігання гіпо/гіперглікемії

Рекомендації Кристалоїди - розчин вибору Короткі операції (міринготомія, …) - Немає необхідності Операції 1 -2 год. ЛР/фіз. розчин + крововтрата

Періопераційна рідинна терапія Кількість годин голодування х годинну фіз. потреба – 50% - 1-а година – 25% - 2-а година – 25% - 3-я година Furman E., Anesthesiology 1975; 42: 187 -193

Інтраопераційна рідинна терапія - Обсяг Рекомендації у відповідність до віку та тяжкості травми 1-а година – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Подальший час (Фіз. потреба 4 мл/кг/година+травма) – Легка – 6 мл/кг/год – Середній тяжкості- 8 мл/кг/год – Тяжка -10 мл/кг/год + крововтрата Berry F., ed. Анестетичний Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107-135. (1986). ,

Інтраопераційна рідинна терапія - Тонічність Ізотонічний перенесення рідини з ЕЦЖ у нефункціональний 3-й простір >50 мл/кг/год - НЕК у недоношених § ВКЖ § ЕКЖ 1 мл/кг/год-малі операції плід НР 4 -6 міс 15 -20 мл /кг/чабдомінальні

Рекомендації Залежність від хірургічної травми Мінімальна 3-5 мл/кг/год Середня 5-10 мл/кг/год Велика 8-20 мл/кг/год

Крововтрата Розрахунок максимально допустимого обсягу крововтрати МДОК = Вага (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht вих – 25) Ht середовищ Ht вих – вихідний гематокрит; Ht середовищ – середнє від Ht вих і 25%. Об'єм циркулюючої крові: Недоношений новонароджений 90 – 100 мл/кг; Доношений новонароджений 80-90 мл/кг; Діти

Інфузійна терапія При невеликих втратах ізотонічні кристалоїди (Рінгер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При великих втратах у третій простір, дефіцит ОЦК до складу ІТ включаються плазмозамінники (ГЕК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При крововтраті > 20% (у новонароджених > 10%) ОЦК проводиться гемотрансфузія. При крововтраті > 30% ОЦК до складу включається СЗП

Показання до інфузійної терапії у дітей з опіком Ураження понад 10% площі поверхні тіла Вік до 2 років

Екстрені заходи Рідина Волемічна навантаження до 20 -30 мл/кг/годину Контроль: діурез, АТ, рівень свідомості

Формула Паркланда У перші 24 години V=4 х масу тіла х % опіку Розчин Рінгер-Лактат, Стерофундин, Іоностеріл 50% у перші 8 годин 50% у наступні 16 годин

Склад інфузійної терапії Сольові розчини (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозамінники. 10% альбуміну призначається при зниженні фракції альбуміну в крові менше 25 г/л. ПСЗ: Фібриногену до 0,8 г/л; ПТІ менше 60%; Подовження ТБ або АЧТВ більш ніж в 1,8 рази від контролю

Колоїди vs Кристалоїди Ізотонічні розчини кристалоїдів Потрібно багато, легко переходять з третього простору у внутрішньосудинне Колоїди можуть бути призначені на другу добу терапії, коли капілярна проникність зменшується - не підуть у набряк critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4

Ознаки адекватного рідинного навантаження Зменшення тахікардії Теплі, рожеві шкірні покривипоза опіковою поверхнею (СБП 2 -2, 5 сек) Діурез не менше 1 мл/кг/год. Нормальні показникинар. Н, ВЕ +/-2

Геморагічний шок Розвивається в результаті крововтрати пов'язаної з травмою, операцією, шлунково-кишковим трактом кровотечею, гемолізом; Визначення обсягу крововтрати викликає складності у зв'язку з малим ОЦК; Слабо виражені клінічні симптомишоку (блідість, холодний піт, тахікардія, тахіпное) та з'являються при втраті ОЦК > 20 - 25%; Новонароджені гірше компенсують гіповолемію - 10% зниження ОЦК призводить до зниження УО ЛШ, без збільшення ЧСС. Hb. F

Завдання ІТТ при крововтраті Відновлення та підтримання ОЦК; Стабілізація гемодинаміки та ЦВС; Нормалізація реології та мікроциркуляції крові; Відновлення КОС та ВЕБ; Відновлення дефіциту факторів згортання; Відновлення кисневотранспортної функції крові.

Тактика інтенсивної терапіїПри крововтраті 15 – 20% ОЦК застосовуються лише сольові розчини; Крововтрата понад 20 – 25% ОЦК супроводжується СЛН та симптомами гіповолемічного шоку та відшкодовується сольовими розчинами, плазмозамінниками (гелофузин, ГЕК), еритромасою; При крововтраті понад 30 – 40% ОЦК у програму ІТ включається СЗП 10 – 15 мл/кг. Ці рекомендації є орієнтовними. У конкретній клінічній ситуації необхідно орієнтуватися на АТ, ЦВД, показники еритроцитів Hb, Ht, коагулограму.

Принципи гемотрансфузійної терапії у дітей Основний документ, що регламентує застосування компонентів крові у дітей – наказ № 363; Основні принципи проведення гемотрансфузій не відрізняється від таких у дорослих пацієнтів, крім періоду новонародженості;

Переливання еритроцитовмісних компонентів. Основна мета - відновлення кисневотранспортної функції крові внаслідок зниження кількості еритроцитів. Показання. Гострі анеміївнаслідок кровотечі, що розвинулась, при травмах, хірургічних операціях, захворюваннях шлунково-кишкового тракту Гемотрансфузія показана при гострій крововтраті >20% ОЦК. Аліментарні анемії, що протікають у тяжкій формі та пов'язані з дефіцитом заліза, вітаміну В 12, фолієвої кислоти; Анемії, при депресіях кровотворення (гемобластози, апластичний синдром, гострі та хронічні лейкози, ниркова недостатність і т. д.), що призводять до гіпоксемії. Анемії при гемоглобінопатії (таласемія, серповидноклітинна анемія). Гемолітичні анемії (аутоімунні, ГУС)

Переливання еритроцитовмісних компонентів. За наявності анемії не пов'язаної з о. крововтратою вирішення питання ґрунтується на наступних факторах: 1. Наявність ознак гіпоксемії (задишка, тахікардія) та тканинної гіпоксії (лактату, метаболічний ацидоз); 2. Наявність у дитини серцево-легеневої патології; 3. Не ефективність методів консервативної терапії. Показання при наявності тканинної гіпоксії Hb

Нормальні показники Hb При народженні 140 – 240 г/л 3 місяці 80-140 г/л 6 міс-6 років 100-140 г/л 7-12 років 110-160 г/л Дорослі 115-180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показання до гемотрансфузії До 4 місяців менше 120 г/л для народжених недоношеними або доношеними з анемією; 110 г/л для дітей із хронічною кисневою залежністю; 120 -140 г/л при тяжкій патології легень; 70 г/л за пізньої анемії у стабільних дітей; 120 г/л при гострій крововтраті більше 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показання до гемотрансфузії Старше за 4 місяці 70 г/л для стабільних дітей; 70 -80 г/л для критично хворих; 80 г/л при періопераційному кровотечі; 90 г/л при синіх вадах серця; Таласемія (при недостатньої активностікісткового мозку) 90 г/л. Гемолітична анемія 70 -90 г/л або більше 90 г/л при перенесеному кризі. За оперативних втручань 90 -110 г/л. Кількість патологічного Hb не більше 30% та менше 20% при торакальній нейрохірургії Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Скорочення гемотрансфузій Максимальний гемоглобін Гостра нормоволемічна гемодилюція Попередження високого венозного тиску Використання джгутів, де можливе Хірургічна техніка (діатермія, клеї) Гіперволемічна гемодилюція Транексамова кислота Використання Cellsavers Anaesth Intensive 2012; 13: 20 -27

Показання для переливання ПСЗ: ДВЗ синдром; гостра масивна крововтрата більше 30% обсягу циркулюючої крові з розвитком геморагічного шоку; хвороби печінки, що супроводжуються зниженням продукції плазмових факторів згортання, якщо є кровотеча або перед оперативним втручанням; опікова хвороба, що супроводжується плазмавтратою та ДВЗ синдромом; обмінний плазмаферез. Коагулограма: - при зниженні фібриногену до 0,8 г/л; - при зниженні ПТІ менше 60%; - при подовженні ТБ або АЧТБ більш ніж в 1,8 рази від контролю.

Особливості переливання ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВЗ з геморагічним синдромом 20 мл/кг; Про захворюваннях печінки зі зниженням рівня факторів згортання та кровоточивістю 15 мл/кг, з наступним повторним переливанням через 4 – 8 годин 5 – 10 мл/кг; Приготування ПСЗ у розморожувачі Т 37 о. Після розморожування д. б. використана протягом години.

Переливання тромбоконцентрату. Тромбоцити менше 5 x 109 л за наявності або відсутності кровотеч та кровоточивості; Тромбоцити менше 20 х 109 л за наявності у хворого септичного стану, ДВЗ; Тромбоцити менше 50 х 109 л при вираженому геморагічному синдромі, необхідності виконання хірургічних втручань або інших інвазивних діагностичних процедур. Тромбоцити менше 10 x 109 л у хворих на гострий лейкоз на фоні хіміотерапії. Профілактичне переливання тромбоконцентрату з глибокою тромбоцитопенією (20 -30 x 109/л) амегакаріоцитарної природи без ознак спонтанної кровоточивості показано за наявності сепсису на тлі агранулоцитозу та ДВЗ.

Трансфузію тромбоконцентрату при підвищеному руйнуванні тромбоцитів імунного генезу не показано. При тромбоцитопатіях переливання тромбоконцентрату показано лише в ургентних ситуаціях – при масивних кровотечах, операціях.

Гемотрансфузійна терапія у новонароджених. У неонатальному періоді до анемії привертають: 1. Анатомо-фізіологічні особливості: зміна синтезу Нb з фетального на дорослий; Короткий циклжиття еритроциту (12 – 70 днів); Низький рівень еритропоетину; Еритроцити мають знижену фільтрацію (підвищене руйнування). 2. Недоношеність (нижчі показники червоної крові та більш важкий розвиток анемії); 3. Ятрогенна анемія внаслідок багаторазового взяття крові для досліджень.

Показання. при народженні Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); за наявності клінічних виражених ознак тяжкої анемії – гіпоксемії (тахікардія > 180 та/або тахіпное > 80) та вищих показниках Ht.

Правила проведення гемотрансфузій новонародженим: Усі трансфузії новонародженим розглядаються як масивні. Переливаються тільки фільтровані або відмиті еритроцити за індивідуальним підбором. Швидкість переливання еритроцитарної маси становить 2 -5 мл/кг маси тіла на годину під обов'язковим контролем показників гемодинаміки та дихання. При швидких трансфузіях (0,5 мл/кг маси тіла за хвилину) необхідно попередньо зігріти еритромасу. АВО тестування проводиться тільки з еритроцитами реципієнта, використовуючи анти-А і анти-В реагенти, оскільки природні антитіла в ранньому віцізазвичай не виявляються. При ГБН, викликаної анти-D антитілами, переливають тільки резус - негативну кров. Якщо ж патогенні антитіла є анти-D антитілами, новонародженому можна переливати резус - позитивну кров.

See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS на 10 -20 ml/kg IV за 30 -60 хвилин – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 /hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild 4% дефіцит (40 мл/кг) – Зниження деградації: 8% дефіцит (80 ml/кг) – Деградація дефіциту: 12% дефіцит (120 ml/кг). 10:00 Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance

Постійність водно-електролітного обміну підтримується осмотичним та онкотичним тиском. Осмотичний тиск у позаклітинному просторі забезпечується в основному натрієм і хлором, у внутрішньоклітинному калієм, онкотичний тиск створюється в судинному руслі і в клітині підтримується білками.

Основними електролітами клітини є калій, кальцій, магній; у позаклітинному просторі переважно містяться натрій та хлор.

Натрій (норма – 135 – 155 ммоль/л у плазмі) – головний іон, від якого залежить осмотичний тиск внутрішнього середовища.

Калій (норма – 3,5 – 6,5 ммоль/л у плазмі) – незамінний у виконанні внутрішньоклітинних функцій. Він бере участь у білковому, вуглеводному обмінах та в нейром'язовій провідності. У клітинної мембраниіснує калій-натрієвий насос, який виштовхує іони натрію з клітини на заміну на іони калію, що проводяться всередину клітини. Ритмічність роботи даного насоса залежить від енергетичного потенціалу клітини.

ОЦК у дорослого становить 70 мл/кг або 5-8% маси тіла, у дітей грудного віку цей показник варіює від 75 до 110 мл/кг, становлячи в середньому 10-12% від маси тіла.

Забезпечення рівноваги водно-електролітного обміну – складний нейрогуморальний механізм, у якому бере участь:

1. Центральна нервова система
2. ендокринна система, нирки, шкіра, шлунково-кишковий тракт та інші органи.

Стан осмотичного тискуконтролюється осмо рецепторами,— а онкотічним — волюмо-рецепторами, які передають інформацію в ЦНС про стан осмотичного тиску та гідратацію тканин, коливаннях ОЦК.

Осмо- і волюмо-рецептори розташовані в судинах, інтерстиціальному просторі, у вигляді острівців у правому передсерді та черепній коробці.

В області гіпоталамуса знаходяться центр спраги та антидіурезу, останній пов'язаний із задньою часткою гіпофіза, де виробляється антидіуретичний гормон(АДГ) – вазопресин. АДГ контролює ізотонію шляхом збереження об'єму води; альдостерон – шляхом регулювання концентрації солей.

Вже за втрати 1,5 – 2% води розвивається осмотична гіпертонія у результаті:

1. відзначається негайний вихід води з тканин
2. збуджується цент спраги
3. імпульси від осморецепторів надходять до антидіуретичного центру гіпоталамічної області, і посилюється секреція АДГ, зменшується діурез

Такою є стереотипна реакція організму на будь-яке збільшення осмотичного тиску позаклітинної рідини. Внаслідок цього відбувається розведення солей та відновлення ізотонії.

З іншого боку, зменшення ОЦК при гіповолемії сприймається рецепторами, які через систему ренін-ангіотензинпризводить до вазоконструкціїта стимуляції секреції альдостерону– гормон кори надниркових залоз. Спазм судин спричинює зменшення фільтрації рідини. Альдостерон сприяє реабсорбціїнатрію в ниркових канальцях та виділення калію. В результаті осмолярність крові наростає, вода затримується в організмі, гіповолемія зменшується. Внутрішнє середовищеповертається до ізотонії. Надлишок води спричиняє гальмування секреції альдостерону. Це призводить до зниження реабсорбції натрію та збільшення виділення натрію і води. У свою чергу, зниження концентрації натрію в крові гальмує секрецію АДГ - надлишок води виділяється.

Лабільність водно-електролітного обміну, переважання позаклітинної рідини та швидка її втрата, висока проникність судин нирок у дітей грудного віку з низки ще й інших причин пояснює легкість виникнення зневоднення.

Потреба у воді здорового чи хворого організму визначається сумарною величиною її виділення з організму із сечею, через шкіру, із поверхні легень, із фекаліями. Для дорослих потреба у воді становить 40 мл/кг на добу (В. А. Неговський, А. М. Гурвіч, Є. С. Золотокриліна, 1987), добова потреба у натрії становить 1,5 ммоль/кг, у кальції – приблизно 9 ммоль (10 мл 10% розчину глюконату або хлориду кальцію), а добова потреба у магнії – 0,33 ммоль/кг. Кількість 25% сульфату магнію можна визначити за формулою:

Загальна добова потреба (MgSO4) у ммоль: 2 = мл/добу.

Хлорид калію бажано вводити в розчині глюкози з інсуліном, але його концентрація повинна перевищувати 0,75%, а швидкість введення 0,5 ммоль/(кг. час). Загальне калієве навантаження не повинно перевищувати 2-3 ммоль/(кг на добу).

Фізіологічна потреба в рідині відшкодовується сольовими розчинами та 5-10% розчином глюкози у співвідношенні 1:2 або 1:1.

Наступним етапом здійснення інфузійної програмиє відшкодування дефіциту рідини та іонів та поточних патологічних втрат в організмі хворого. Слід зазначити, що це завдання має вирішуватися насамперед, оскільки саме тут багато в чому закладено успіх лікування.

Розрізняють фізіологічні та патологічні втрати. Так, перспірація становить у дорослих – 0,5 мл/кг на годину. Втрати з діурезом становлять у нормі 1 мл/кг на годину.

Знання фізіологічних втрат особливо важливі і необхідні при проведенні інфузійної терапії у хворих з нирковою недостатністю, оскільки наведені цифри добової потреби в рідині вже включають фізіологічні втрати. Не менш важливим є облік патологічних втрат, які можуть досягати значних величин. Так, при гіпертермії (більше 37°) та підвищенні температури тіла на 1° втрати води збільшуються в середньому на 500 мл на добу. Вода, що виділяється з потом, містить 20-25 мосмоль/л Na+ і 15-35 мосмоль/л СГ. Втрати можуть збільшитись при лихоманці, тиреотоксичних кризах, лікуванні деякими лікарськими засобами(Пилокарпін), високій температурі навколишнього середовища.

Втрати води з калом у дорослої людини становлять у нормі близько 200 мл/добу. Травлення супроводжується виділенням у просвіт шлунка та кишечника близько 8-10 літрів води з розчиненими в ній іонами. У здоровому кишечнику майже весь цей обсяг реабсорбується.

У патологічних станах (пронос, блювання, нориці, непрохідність кишечника) організм втрачає значна кількістьводи та іонів. При порушенні процесів всмоктування з кишечника утворюються трансцелюлярні басейни, що секвестують велика кількістьводи та електролітів. Для приблизної корекції рекомендують при розвитку парезу кишечника ІІ ступеня збільшувати об'єм рідини на 20 мл/(кг на добу), III ступеня- на 40 мл/(кг на добу). Коригувальні розчини повинні містити іони натрію, калію, хлору та ін.

Часте блювання викликає дефіцит води в середньому 20 мл/(кг на добу), причому корекцію краще проводити розчинами, що містять хлориди та калій.

При помірному проносі відшкодування рідини рекомендується проводити з розрахунку 30-40 мл/(кг на добу), при сильному - 60-70 мл/(кг на добу), а при профузному - до 120-40 мл/(кг на добу) розчинами, що містять іони натрію, калію, хлору, магнію.

При гіпервентиляції доцільно на кожні 20 дихальних рухів понад норму вводити 15 мл/(кг на добу) розчину глюкози. При проведенні ШВЛ без адекватного зволоження втрачається до 50 мл/годину, тобто вентиляція апаратом типу РО-6 протягом доби потребує додаткового введення від 1,5 до 2 л рідини.

Найбільш ідеальним і найбільш грамотним способом корекції патологічних втрат є визначення складу середовищ, що втрачаються, та їх кількості. І тут, навіть використовуючи офіційні розчини, можна досить точно коригувати існуючі порушення.

При розрахунках та доборі різних інфузійних середовищ виникають деякі труднощі при перекладі кількості речовини, що міститься в розчині, ммоль і навпаки. Тому нижче ми наводимо такі співвідношення для найуживаніших речовин.

Так, в 1 мл міститься:

7,4% розчину КСl - 1 ммоль К+ та 1 ммоль Сl‾

3,7% розчину КСl - 0,5 ммоль К+ та 0,5 ммоль Сl‾

5,8% розчину NaCl - 1 ммоль Na+ та 1 ммоль Сl‾

8,4% розчину NaHCO3 - 1 ммоль Na+ та 1 ммоль HCO3‾

4,2% розчину NaHCO3 - 0,5 ммоль Na+ та 0,5 ммоль НСО‾

10% розчину CaCl2 - 0,9 ммоль Са++ і 1,8 ммоль Сl‾

10% розчину NaCl -1,7 ммоль Na+ і 1,7 ммоль Сl‾

25% розчину MgSO4 - 2,1 ммоль Mg++ та 2,1 ммоль SO4 ²‾

1 моль дорівнює:

Для успішної терапіїважливо визначати співвідношення глюкози до сольових розчинів. Це співвідношення залежатиме від переважання втрати води чи електролітів. При ізотонічній дегідратації доцільно співвідношення безсольових розчинів до сольових витримати 1:1, вододефіцитної - 4:1, соледефіцитної - 1:2.

Обсяг колоїдів залежить, по-перше, від ступеня вираженості гемодинамічних порушень та стану волемії; по-друге, від необхідності введення кровозамінників за життєвими показаннями (наприклад, за наявності кровотечі - введення плазми, крові).

Вибір так званого "стартового розчину" також залежатиме від ступеня дегідратації та її форми. Пояснимо цю думку. Третій ступінь дегідратації протікає з потужними гемодинамічними порушеннями і має розглядатися як гіповолемічний шок. У зв'язку з цим, незважаючи на форму дегідратації, лікувальні заходи слід розпочинати з препаратів, що створюють волемічний ефект (альбумін, реополіглюкін, гемодез), після чого необхідно перейти до введення рідини залежно від форми дегідратації.

Так, лікування позаклітинної дегідратації (соледефіцитного ексикозу) доцільно розпочинати з введення ізотонічного розчинухлориду натрію. Введення 5% глюкози протипоказане, оскільки її швидке переміщення у внутрішньоклітинний сектор може спричинити набряк мозку. Навпаки, при клітинній дегідратації, як стартовий розчин рекомендується 5% розчин глюкози. Викликаючи деяку гіпотонічність позаклітинного сектора, він забезпечує насичення водою внутрішньоклітинного простору. При синдромі тотальної (загальної) дегідратації рекомендується починати терапію з ізотонічного розчину глюкози з наступним переходом на введення сольових ізотонічних розчинів.

Під час проведення інфузійної терапії під час операції кесаревого розтинуабо під час пологів необхідно пам'ятати, що введення розчинів глюкози до народження дитини показано тільки жінкам з низьким рівнем цукру. Це продиктовано тим, що надходження глюкози до плода через матково-плацентарний кровотік викликає гіперінсулінемію, яка після отримання плоду та припинення надходження глюкози від матері може спричинити гіпоглікемію та погіршення стану новонародженого. Після вилучення дитини зазвичай вводяться глюкоза та фізіологічний розчин у співвідношенні 1:1.

Загальний обсяг рідини, необхідний корекції дефіциту і добової потреби, залежить від ступеня дегідратації. Важливим критерієм для її визначення є клінічні та лабораторні дані.

p align="justify"> Наступним завданням, яку необхідно вирішити, є визначення часу, протягом якого планується провести корекцію дегідратації. Доцільно дотримуватися того принципу, що загальний обсяг рідини, що вводиться (ентерально і внутрішньовенно) повинен бути в межах 5-9% від маси тіла і приріст маси не повинен перевищувати цих цифр, бо вони позначають межу компенсаторних можливостей серцево-судинної та сечовидільної систем.

На думку В. М. Сидельникова (1983), дефіцит води та солей має бути компенсований за 24-36 годин, а 60% дефіциту води має бути введено протягом перших 12 годин. У хворих із серцевою недостатністю цей термін може бути збільшений до 3 – 5 діб. Finberg (1980) рекомендує половину обсягу добової потреби вводити за 6-8 годин, а решта обсягу, плюс обсяг патологічних втрат - годинник, що залишився до закінчення доби.

Лисенков С.П., М'ясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні станита анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія та фармакотерапія