Таз анатомія топографія. Топографія тазу. Типові помилки та ускладнення вагінопластики

Матка та її придатки

Матка , uterus, є похідною мюллерових каналів, що закладаються в ранньому ембріональному періоді З цих каналів у верхньому відділі розвиваються маткові труби, а в нижньому в результаті їх злиття формується матка та піхва. У тих випадках, коли не настає злиття мюллерових каналів, виникають ті чи інші форми вад розвитку. Таким чином, механізм розвитку маткових труб, матки і піхви пояснює нам аномалії розвитку цих органів, що нерідко виникають.

Вади розвитку жіночих статевих органів досить різноманітні, і в основному за походженням можуть бути двох типів: в одних випадках, як було сказано, мюллерові протоки в їх нижніх відділах зовсім не зливаються або зливаються дуже низько, в інших випадках одна з мюллерових проток повністю не розвивається , внаслідок чого настає односторонній розвиток матки

У першому випадку спостерігається різний ступінь роздвоєння матки та піхви. Таким чином, якщо матка і піхва повністю розділені на дві половини з утворенням двох маток, ми маємо подвоєну матку, uterus didelphysякщо ми спостерігаємо роздвоєння лише області дна - дворогу матку, uterus blcornisякщо всередині матка розділена перегородкою на дві порожнини, така матка позначається як uterus blloculari"s. При слабкому ступені роздвоєння дна матки, коли утворюється в сагіттальному напрямку в області дна перехоплення, або жолоб, така матка отримує найменування uterus arcuatus.

При недорозвиненні однієї з мюллерових проток виникає інший вид протоки - однорогість, uterus unicornis.Для такої матки характерна слабкість м'язів і часто наявність недорозвиненого придаткового рогу. Якщо в підрядному розі виникає вагітність, можливі при подальшому розриві сильні, часом смертельні кровотечі.

Розташування матки здійснюється у малому тазі. Розташована між сечовим міхуром і прямою кишкою матка в нормальних умовах є дуже мобільним органом. Вона значно змінює своє місце розташування залежно від наповнення прилеглих до неї органів. Так, при наповненні ампули прямої кишки матка значно подається допереду, при наповненні сечового міхура, навпаки, вона відтісняється позаду. При одночасному наповненні обох зазначених органів матка піднімається догори, вона як би витісняється з порожнини малого тазу.

Форма матки наближається до грушоподібної, але дещо здавленої у переднезадньому напрямку. Її звужена частина має циліндричну форму і спрямована донизу, де і вдається в початкову частину вагінального каналу. Розширена частина матки спрямована в основному догори, де в залежності від індивідуальних особливостей та наповнення тазових органів займає різне становище.

Матка ділиться на три відділи:

1.Дно, fundus uteri,

2.Тіло, corpus uteri,

3.Шийку, cervix uteri.

Шия в свою чергу ділиться на над вагінальну та вагінальну порції, portlo suprava-ginalis та portlo vaginalis.Під дном матки розуміється розширений верхній відділ, розташований вище відходження маткових труб. До тіла матки відноситься середній її відділ, розташований між місцем впадання маткових труб і звуженим перехопленням матки, Isthmus uteri, за яким слідує шийка матки. Майже 2/з протяжності шийки матки треба віднести до надпіхвової порції. Лише незначна частина шийки вдається у піхву як окружної форми виступу. Вільний кінець вагінальної частини шийки матки має дві губи - передню, labium anterius, і задню, labium posterius.

Крім цього, в матці розрізняють дві поверхні: передню міхурову, facies veslcalis, і задню - кишкову, facies intestlnalis, і два бічні краї - margines laterales, dexter та sinister.

Розміри матки в нормальних умовах у жінки, що не народжувала. nullipara: довжина близько 7-8 см,ширина - 4 смпри товщині 2,5 див.Усі вказані розміри матки у багаторожалих, multipara: більше на 1 - 1,5 див.Середня вага матки 50 г,у багаторожалих - 100 м.

Стінки матки представлені такими трьома шарами: слизовою оболонкою, м'язовою та не повністю покриває матку шаром серозного покриву.

Слизова оболонка, endometriumбез утворення підслизового шару щільно фіксована до м'язової оболонки. Вона містить подвійного роду залози: маткові залози, glandulae uterinae, і шийні залози, glandulae cervicales. З шийкових залоз можуть розвиватися слизові кісти, що отримали назву ovula Nabothi .

Слизова оболонка матки має складчастий характер, причому з віком спостерігається згладжування складок. Більш інтенсивно розвинені подовжньо розташовані з відгалуженнями складки в межах шийки одержують назву гіллястоподібних складок, plicae palmatae.

М'язова оболонка, myometrium- Найбільш потужний шар матки, що складається з гладких м'язових волокон. У тілі матки пучки м'язових волокон розташовуються в основному в три шари: зовнішній і внутрішній з поздовжнім розташуванням м'язів і середній - кільцевий. У межах шийки-один кільцевий шар з домішкою значної кількості еластичних волокон, завдяки чому шийка має дуже велику щільність і пружність (В. А. Тонков).

Три шари м'язів матки:

) stratum musculare submucosum- Найменш виражений шар з поздовжнім напрямом волокон.

) stratum musculare vasculare- найпотужніший середній шар м'язів з величезною кількістю кровоносних судин та з кільцевим напрямом волокон.

) stratum musculare subserosum- Незначно виражений зовнішній шар з поздовжнім напрямом м'язових волокон.

Серозна оболонка матки, perimetrium, або її очеревинний покрив вистилає матку не повністю.

Ставлення до очеревини.

Передня поверхня матки вистелена очеревиною лише у її верхній половині; задня поверхня вистелена очеревиною повністю, причому серозна оболонка ззаду вистилає надпіхвову частину шийки матки, заднє склепіння і одну верхню чверть задньої стінки піхви.

Таким чином, більшість серозної оболонки матки розташовується на задній її поверхні.

Бічні краї матки зовсім позбавлені очеревинного покриву, тому що передні та задні листки очеревини, що утворюють з обох боків так звані широкі маткові зв'язки, знаходяться на деякій відстані один від одного, завдяки чому і утворюються позбавлені очеревини доріжки з боків матки. Брюшина в ділянці дна і тіла щільно прирощена до матки; у межах шийки вона фіксована більш рихло. Цим можуть бути пояснені так звані передні і задні параметрити, при яких інфекція локалізується між передньою і задньою поверхнею матки і листками очеревини, що її покривають.

Порожнина матки поділена на два простори: власне порожнину матки , cavum uteri, та канал шийки, canalis cervicis . Кордоном між ними є внутрішній матковий зів, orificium uteri internum , а зовні - перешийок матки, isthmus uteri, що відокремлює тіло матки від шийки.

на фронтальному розрізіпорожнина матки має трикутну форму. Вершина трикутника представлена ​​внутрішнім матковим зівом, основою матки, а верхніми кутами трикутника є отвори маткових труб.

на сагіттальному розрізіпорожнина матки має пилоподібну форму. Порожнина ця невелика: у nulliparaємність її дорівнює 3-4 млрідини, у multipara - 5-6 мл.

Канал шийки має веретеноподібну форму і укладений між зовнішнім і внутрішнім матковими зівами.

Порожнина матки повідомляється двома отворами з матковими трубами та одним - з піхвою. Разом з внутрішнім матковим зівом у матці можна описати наступні чотири отвори:

1. Orificium uteri externum- Зовнішній матковий зів. У nulliparaвін має овальну форму; у multiparaпредставляє в поперечному напрямку розтягнуту щілину, що відмежовує передню губу вагінальної порції шийки від задньої. Зовнішній матковий зів може бути оглянутий оком за допомогою введення у піхву гінекологічних дзеркал.

2. Orificium uteri internum- Внутрішній матковий зів - найбільш звужена частина маткового каналу, що відмежовує канал шийки від порожнини матки.

3 і 4. Маточні отвори фалопієвих труб.Розташовані в області кутів матки і в діаметрі досягають близько 1 мм.

Зв'язковий апарат матки.

Зв'язковий апарат матки представлений цілим рядом зв'язок. Слід підкреслити, що більше значення у зміцненні матки має м'язово-фасціальне тазове дно і менше - зв'язки. Тому до фіксуючого матку апарату треба віднести насамперед тазову діафрагму, а потім уже систему зміцнювальних зв'язок. При цьому тазова діафрагмавідноситься до „підтримувача”апарату, зв'язки - до "підвішує".На думку, таким чином, підтримуючий апарат, що з міцної м'язово-фасциальной тканини, є істинно зміцнюючим апаратом матки, зв'язковий апарат, навпаки, має лише допоміжне значення: зв'язки лише обмежують рухливість матки у тому чи іншому напрямі.

До зв'язків матки відносяться:

I. big. latum uteri (dextrum et sinistrum) - широка маточна зв'язка(права та ліва)являє собою парну дуплікатуру у передній поверхні в малому тазі. У процесі розвитку матка, поступово збільшуючись, піднімає очеревину догори, як би "одягається" нею і віддає в сторони подвоєні її листки, які й одержують назву широких маткових зв'язок. Підійшовши до бокових стінок малого таза, широка зв'язка матки безпосередньо переходить у очеревину.

Розтягнута широка зв'язкамає чотирикутну форму. Її медіальний край фіксований до margo lateralisuteri з утворенням вузької міжочеревинної доріжки. Латеральний край фіксований до бічної стінки pelvis minorв області articulatio sacroiliaca.Верхній край є вільним; у його товщі проходить труба матки. Нижній край розташований на дні малого тазу. Обидва листки тут розходяться вперед і взад і перетворюються на пристінкову очеревину.

По нижніх краях широких маткових зв'язок осторонь матки розходяться ущільнені сполучнотканинні тяжі - так звані кардинальні зв'язки.

Широкі маткові зв'язки не є гладкими на всьому їхньому протязі. У їхній товщі знаходяться маткові труби, яєчники, власні зв'язки яєчників і круглі маткові зв'язки. Всі ці утворення випинають очеревину широкого маткового зв'язування з розвитком для кожного з них як би брижі.

У широкому матковому зв'язуванні розрізняють:

1. Mesometrium - власна брижа матки, що займає більшу частину широкої маткової зв'язки (приблизно її нижні 2/3). У її дуплікатурі залягає значна кількість жирової клітковини, що поступово збільшується у напрямку донизу. Запалення цієї клітковини отримує назву бічного параметриту, parametritis lateralis.

2. Mesosalpinx - брижа маткової труби, займає верхню ⅓ широкої маткової зв'язки. Це прозора дуплікатура очеревини, що не містить між листками жирової клітковини.

3. Mcsovarium - брижа яєчника і власної зв'язки яєчника утворена витягуванням заднього листа широкого зв'язування кзади. Є межею між вищележачими листками Mesasalpinx і нижче розташованої Mesometrium дуплікатурою. Це також прозора дуплікатура, яка не містить жирової клітковини.

4. Mesodesma - тасьма - очеревинна смужка, під якою розташовується кругла маточна зв'язка, дещо піднімає очеревину.

На відміну від брижі тонкої кишки широка маточна зв'язка є парною брижею; її дуплікатура розташована праворуч і ліворуч від матки.

ІІ. Кардинальні зв'язки матки, ligamenta cardljialla uteri, є по суті підставою широких маткових зв'язок.

Нижній край широких маткових зв'язок, потовщуючись за рахунок розвитку фіброзних елементів і гладких м'язових волокон, утворює щільні тяжі, що розходяться в сторони від шийки матки округлої форми, що отримали назву кардинальних зв'язок матки. Ці зв'язки перешкоджають бічним зміщенням матки і є ніби віссю, навколо якої здійснюються фізіологічні переміщення тіла і дна матки вперед і вперед. Ці зв'язки відходять на рівні oriflclum uteri internumі фіксують матку з обох її боків. Можна укласти, отже, ці зв'язки перешкоджають виникненню lateropositlo (dextra або sinistra).

ІІІ. Кругла маточна зв'язка, llg. rotundum uteriє аналогом, так само як і llg. ovarii proprium, гунтеровського тяжу чоловіків, gubernaculum hunteri. Вона відходить від бічної поверхні тіла, точніше, від кута матки вперед від початку tuba uterina, прямуючи вперед і назовні і вступає в anulus ingulnalis Internus. На шляху зв'язка перехрещує n. і vasa obturatorla, llg. umbilicale laterale, vena iliaca externaі vasa eplgastrlca Inferlora.

У пахвинний канал lig. teres uteriвступає разом з a. spermatica externaі n.spermaticus externus.Основу круглої маткової зв'язки становить фіброзна тканина. Від матки до anulus ingulnalis internusзв'язка має значну домішку гладких м'язових волокон, у пахвинному каналі вона складається з фіброзної тканини, гладкої мускулатури, похідної м'язових елементів самої матки, і поперечнополосатих волокон за рахунок приєднання м'язових пучків від внутрішньої косої та поперечної м'язів, а по виході з пахового каналу labia majoraтільки з однієї фіброзної тканини, пучки якої віялоподібно розходяться у верхніх 2/3великих губ.

По виході із зовнішнього пахового кільця кругла маточна зв'язка оточується розгалуженими жировими часточками, що утворюють гроно Імлаха.

У деяких випадках кругла маточна зв'язка захоплює за собою в паховий канал ділянку очеревини подібно до processus vaginalis peritonaei чоловіків. Така ділянка очеревини отримує назву нуковадивертикула, diverticulum Nuckii , який нерідко є місцем розвитку кіст Нукка, наповнених серозною рідиною. У тих випадках, коли накопичується велика кількість такої рідини, розвиваються справжні водянки цих дивертикулів, які отримали назву hydrocele femlnlnum.

Функціонально круглі зв'язки мають деяке значення, перешкоджаючи закидання матки дозаду.

IV. Крижово-меточні зв'язки, lig. sacrouterine, являють собою м'язово-фіброзні пучки, що дещо витягують на тій та іншій стороні у вигляді складки очеревину. М'язові елементи цієї зв'язки одержують назву m. rectouterinus s. secrouterinus. Цей парний м'яз у вигляді округлої форми стволика з кожного боку тягнеться від задньої поверхні шийки матки, починаючись приблизно на середині її протяжності, прямує назад і вплітається в м'язові елементи прямої кишки; частина волокон йде далі і фіксується до крижової кістки на рівні II-III крижового хребця. Звідси й назва m. rectouterinus s. sacrouterinus. Разом з оточуючими ці м'язи пучками фіброзної тканини і очеревиною, що їх покриває, описані утворення отримали назву крижово-маткових зв'язок, lig. sacrouterine. Ці зв'язки разом з їх м'язами до певної міри перешкоджають відхиленню матки допереду і є по суті антагоністами круглих зв'язок маткових.

V. Власна зв'язка яєчника, lig. ovarii propriumтягнеться від бічної поверхні тіла матки до яєчника. Ця зв'язка має більше значення для яєчника, ніж для матки і тому буде детальніше розглянута при описі топографії яєчників.

Положення матки як і фізіологічних, і у патологічних умовах варіює дуже значною мірою. Тут можливі такі варіанти.

1. Antepositio uteri- вся матка переміщена кілька вперед.

2. Retropositio uteri- вся матка переміщена кілька назад.

3. Lateropositio uteri (dextra або sinistra)- вся матка переміщена від середньої лінії вправо чи вліво.

Якщо спостерігається кут між шийкою та тілом матки, можливі також такі варіанти.

4. Anteflexio uteri- Кут між тілом і шийкою відкритий допереду, отже, тіло матки нахилено вперед.

5. Retroflexlo uteri - кут між тілом і шийкою відкритий назад, отже, тіло матки нахилено назад.

6. Lateroflexio uteri (dextra або sinistra)- Кут між тілом і шийкою відкритий вправо або вліво, отже, тіло матки має відповідний нахил вправо або вліво.

Якщо вісь матки ухиляється у тому чи іншому напрямі від осі малого таза, можливі такі варіанти.

7. Anteversio uteri- Уся матка нахилена допереду.

8. Retroversio uteri- вся матка нахилена взад.

9. Lateroversio uteri- вся матка нахилена вправо чи вліво.

Нормальним становищем матки є нерезко виражений стан anteversioі anteflexio uteri.

Параметрій, parametrium, являє собою простір у вигляді щілинної порожнини в товщі листків мезометрію. Простір цей, дуже важливий у клінічному відношенні, має такі межі:

спереду – передній листок мезометрію;

ззаду – задній листок мезометрію;

зсередини-латеральний край матки;

зовні – латеральний край широкої зв'язки;

зверху - mesovarium (resp. яєчник u lig. ovarii proprium)

знизу - вільно повідомляється з прилеглою клітковиною сусідніх областей, оскільки листки мезометрію поступово розходяться донизу.

Таким чином, при параметритах інфекція в силу описаних анатомічних умов може через відкриту донизу щілину повідомлятися з чотирма просторами малого таза. spatium paravesical, spatium parauterinum, spatium paravaginale і spatium pararectal.

Синтопія матки.

Попереду від матки, між нею та сечовим міхуром, розташовується міхурово-маточне заглиблення, excavatio vesicouterina. Воно тягнеться донизу приблизно до половини матки. Позаду від матки розташовується глибше прямокишково-маткове заглиблення, excavatio rectouterina, яке досягає проксимальної частини піхви. Це поглиблення служить дуже часто вмістилищем для різноманітних патологічних випотів.

При позаматкової вагітностітут накопичується кров, що виділяється після інсульту.

При пельвіоперітонітахтут же локалізується стікає з тяжкості гній чи інший ексудат.

Так як excavatio rectouterina простягається вниз до верхньої частини піхви, що нагромадився тут гній виявляється дуже близько розташованим до заднього склепіння піхви. Цим користуються для розтину таких гнійних скупчень, проколюючи скальпелем задню стінку піхви в області заднього склепіння і відволікаючи гній через піхву.

При підозрі на позаматкову вагітність через заднє склепіння виробляється пункція excavatio rectouterina для виявлення вилилася сюди після інсульту крові.

Нижче excavatlo vesicouierina матка за допомогою сполучної тканини прирощена до сечового міхура. Цим можуть бути пояснені мимовільні прориви гною прямо в сечовий міхур через задню стінку при так званих передніх параметритах. У цих випадках інфекція, що виходить з матки, інфільтрує клітковину між маткою та сечовим міхуром, викликає parametritis anterior, а надалі може перфорувати стінку міхура та проникнути в нього. З боків від тіла матки в параметральних просторах зосереджено велику кількість жирової клітковини, судини, нерви та лімфатичні шляхи. Проникаюча сюди інфекція лімфогенним шляхом або per continuitatem з ураженої запальним процесом матки викликає parametritis lateralis (dextra чи sinistra).

Так як параметральний простір вільно повідомляється через нижній край маткової зв'язки з навколишньою тазовою клітковиною, може виникнути дифузна флегмона таза з проникненням інфекції в spatium parauterinum, spatium paravesicaleі spatium pararectale.У цих випадках нерідко матка, сечовий міхур та пряма кишка виявляються прямо замурованими у загальному інфільтраті ( К. К. Скробанський). Здавлюючи прилеглі сусідні органи, інфільтрат порушує їх кровообіг, що може повести до прориву стінок прямої кишки або сечового міхура і до прориву гною в ці органи.

Слідуючи шляхом найменшого опору, гній тазової клітковини може прорватися:

1) через foramen ischiadicum majus або minus- у сідничну область;

2) через canalls obturatoriusдо системи м'язів;

3) через canalis inguinalisу підпахову область;

4) через поперекові трикутники Пті та Грюнфельдапід шкіру поперекової області.

У поодиноких випадках параметральні гнійники розкриваються в черевну порожнину, точніше в excavatio rectouterina.

Дуже важливим у синтопії тазових органів є відношення сечоводів до матки та маткової артерії.

Сечоводи проникають у малий таз, перекидаючись через клубові судини, причому лівий сечовод перехрещує a. iliaca communis, а правий- а. iliaca externa.

Нижче сечоводи перехрещують зсередини n. і vasa obturatoriaта на рівні середини шийки матки на відстані 1-2 смвід неї перехрещуються з a. uterina.Необхідно пам'ятати при цьому, що артерія проходить попереду сечоводу. Цей перехрест дуже важливий при операції тотальної екстирпації матки за Вертгеймом, оскільки іноді захоплюється в затискач разом з матковою артерією та сечоводу, який у цьому випадку може бути випадково перерізаний.

Зверху до матки належать петлі тонких кишок та S – образна кишка.

Ззаду в excavatio rectouterinaрозташовуються також петлі тонких кишок.

Спереду залягає excavatio vesicouterina.

З боків в іараметральних просторах залягають, торкаючись тіла та шийки матки, потужні венозні сплетення, plexus venosl uterovaginalesа на рівні середини шийки розташований вже описаний перехрест сечоводу з матковою артерією.

Порядок розташування органів, що відходять від кожного кута матки та розходяться в сторони від неї:

кілька кпереду прямує - lig. teres uteri та її mesodesma;

у бік від ребра матки - tuba uterina та її mesosalpinx;

кілька назад - lig. оварії proprium та її mesovarium.

Кровопостачання.

Артеріальне постачанняматки здійснюється за рахунок парної маткової артерії, a. uterina , що є гілкою внутрішньої клубової артерії, a. iliaca interna . Відійшовши від неї, маткова артерія робить дугу, проникає в основу широкого маткового зв'язування і по ребру матки в параметральному просторі, сильно звиваючись, сходить до дна, де анастомозує своєю яєчниковою гілкою з яєчниковою артерією , a. ovarica , що відходить безпосередньо від аорти.

На відстані 1-2 смвід шийки матки зазвичай лише на рівні її внутрішнього зіва маточная артерія перехрещується з сечоводом, розташовуючись у своїй попереду від цього. У цій ділянці артерія залягає горизонтально, а сечовод – вертикально.

Артерія дуже варіює у своєму становищі, чим пояснюється нерідке поранення сечоводу під час проведення операції розширеної екстирпації матки. за Вертгеймом. Тому перев'язка артерії під час цієї операції потребує особливої ​​обережності.

Маточна артерія часто дає різну кількість гілок і має різні типи розгалуження, що дуже важливо знати під час проведення операції у цьому органі. В анатомічних посібниках зазвичай описується низхідна - піхвова гілка, ramus vaginalis, що йде з боків піхви вниз, яєчникова гілка, ramus ovaricus,прямує по матковій трубі до яєчника і трубна гілка , ramus tubarlus, що супроводжує трубу і розгалужується в ній.

Венозний відтіквід матки здійснюється за трьома напрямками, беручи початок від потужного венозного сплетення, розташованого, головним чином, з боків матки, піхви. Плетіння це отримало назву plexus venosus uterovaginalis.

Від дна матки венозний відтік відбувається переважно за системою. v. ovaricaeпрямо в нижню порожню вену,

Зліва – у ліву ниркову вену. У цій системі вен відтікає кров від яєчників і маткових труб.

Від тіла матки та надпіхвової частини шийки венозна кров відтікає за системою vv. uterinae, які впадають у vv. illacae internae.

Від піхвової частини шийки та від піхви кров відтікає безпосередньо в v. Iliaca interna.

Описані три напрямки відтоку венозної крові є значною мірою умовними, оскільки провести точну межу „кроводілу” між окремими частинами матки, зрозуміло, неможливо.

Необхідно пам'ятати також, що plexus venosus uterovaginalisшироко анастомозує попереду plexus vesicalisі plexus pudendusі ззаду - з plexus rectalis.

Іннервація.

Парасимпатичними та симпатичними нервами.

Парасимпатичні волокна прямують до матки у складі n. pelvicus s, erigens, s. slpanchnicus sacralis. Ядро цього нерва, nucleus parasympathicits, розташовується в бічному розі спинного мозку III і IV крижових сегментів. З цього ядра виходять імпульси, що прямують до прямої кишки, сечового міхура і матки, що призводять до спорожнення цих органів.

Симпатичні волокна, що гальмують спорожнення цих органів, йдуть у складі n. iliacus internus.

Роботами, що вийшли з лабораторії Б. І. Лаврентьєва та А. Н. Миславського, встановлено, що шийка та тіло матки мають різну іннервацію:

тіло- переважно симпатичну,

шийка- переважно парасимпатичну.

Це було доведено такими експериментами:

при перерізанні n. pelvicus незабаром наставала дегенерація нервових волокон шийки матки та піхви.

при перерізанні n. iliacus internus дегенерували постгангліонарні волокна в межах тіла матки.

У ділянці тіла матки розташовується нервове пристінне сплетення з невеликим вмістом гангліозних елементів. У межах шийки, навпаки, кількість окремих вузликів дуже значне і утворює цілі їх скупчення ( Найдич). Ці шиєчні скупчення гангліїв, розташовані з обох боків від шийки, відомі під назвою ganglion cervicale.

Лімфообіг.

Здійснюються за різними напрямками.

Схематично: 1) тіла та дна матки та яйцеводів

) від шийки матки та від більшої частини піхви.

Утворивши на поверхні м'язового шару мережу лімфатичних судин, plexus lymphaticus uterinus.,основні лімфатичні колектори vasa lymphatica- прямують від тіла та дна матки та яйцеводів:

1) по ходу v. spermatica interna- у навколоаортальні лімфатичні вузли;

2) по ходу lig. rotundum uteri - в l-di inguinales(Від області дна матки);

3) по ходу v. uterina- у 1-di iliaci inferioresі далі - 1-dus interiliacus.

Від шийки матки та піхви лімфа прямує:

1) по ходу v. iliaca interna- у 1-di iliaci inferiores.

2) по ходу v. iliaca externa- у 1-di iliaci inferiores.і далі - в

Таз та промежину.

ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

Під назвою «таз» у топографічній анатомії розуміють ту частину тіла, яка зовні обмежена кістковим тазом та тканинами, що утворюють так звану тазову діафрагму. М'які тканини та шкірні покриви, що прикривають кістки таза, відносяться до інших областей.

Вихід з тазу закритий м'якими тканинами, що становлять особливу область - промежину, яка буде розглянута в цьому ж розділі. Маєте з переднім відділом промежини описується зазвичай і область зовнішніх статевих органів - соромна область (regio pudendalis).

Частина органів, укладених у тазі, відноситься до черевної порожнини, зокрема, відділи товстої кишки, розташовані в клубових ямках. Останні становлять те, що називається великим тазом. Нижче прикордонної лінії (linea terminalis, s. innominata) починається малий таз, топографія якого і становить зміст цієї глави.

Оскільки доступ до порожнини тазу і ув'язненим у ній органам здійснюється або з боку передньої черевної стінки, або з боку крижів, куприка і сідничної області, або з боку промежини і, нарешті, з боку стегна, необхідно відзначити основні орієнтири (кісткові, м'язові і ін), якими хірурги та лікарі інших спеціальностей (наприклад, гінекологи) користуються як для цілей діагностики, так і для оперативного лікування.

З кісткових орієнтирів тут слід назвати в першу чергу симфіз (його верхній край) і частини горизонтальних гілок лонних кісток, що примикають до нього, з розташованими на них назовні від симфіза лонними горбками. Промацування їх не становить жодних труднощів. Далі, важливими орієнтирами є завжди добре промацуються передні верхні клубові остюки. Назовні і ззаду від них промацуються клубові гребені. Позаду добре визначаються частини крижів і куприка, а в межах сідничних областей – сідничні горби. Назовні і кілька вгору від останніх промацуються великі рожні стегнових кісток. Нижній край симфізу та лонна дуга у чоловіків можуть бути промацані позаду кореня мошонки. У жінок нижній край лонного зрощення, як і тазовий мис (promontorium), визначається при піхвових дослідженнях. З інших орієнтирів слід назвати пахвинну зв'язку, яку можна промацати в глибині пахового згину.

Визначення тих чи інших змін у конфігурації та консистенції органів тазу нерідко проводиться з боку прямої кишки пальцем, введеним в анальний отвір, а у жінок – також з боку піхви (часто одночасно з боку піхви та передньої черевної стінки – так зване бімануальне дослідження). У чоловіків, наприклад, шляхом дослідження через пряму кишку (per rectum), визначаються патологічні зміни передміхурової залози та насіннєвих бульбашок.

ТРИ ПОВЕРХ ПОРОЖНИНИ ТАЗА

Порожнина малого таза поділяється на три відділи, або поверхи: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale та cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 та 351).

Перший поверх - cavum pelvis peritonaeale - являє собою нижній відділ порожнини очеревини і обмежується (умовно) зверху площиною через тазовий вхід. Тут містяться ті органи чи частини органів тазу, які покриті очеревиною. У чоловіків у очеревинній порожнині таза розташовуються покрита очеревиною частина прямої кишки, а потім верхня, частково задньо-бокові та в незначній мірі передня стінки сечового міхура.

Мал. 350. Взаємини м'язів та фасцій на фронтальному розпилі жіночого таза (схема; за А. П. Губарєвим).

1 – vagina; 2 - м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 - spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi minus; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - tuber ischii dextrum; 14 - fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 - fascia perinei superior (s. profunda).

Переходячи з передньої черевної стінки на передню і верхню стінки сечового міхура, очеревина утворює поперечну складку міхура, більш чітко помітну при порожньому сечовому міхурі. Далі у чоловіків очеревина покриває частину бічних та задньої стінок сечового міхура. внутрішні краї ампул сім'явивідних проток і верхівки насіннєвих бульбашок (від передміхурової залози очеревина стоять приблизно на 1 см). Потім очеревина переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове простір, або виїмку, excavatio rectovesicalis. З боків ця виїмка обмежена прямокишково-міхуровими складками (plicae rectovesicales), натягнутими у передньо-задньому напрямку між сечовим міхуром та прямою кишкою. Вони містять у собі однойменні зв'язки, що складаються з фіброзних і гладких м'язових волокон, що частиною досягають крижів.

У просторі між сечовим міхуром і прямою кишкою може поміщатися частина петель тонкої кишки, іноді поперечноободова або сигмоподібна кишка; у дуже поодиноких випадках тут міститься сліпа кишка з червоподібним відростком. Треба, однак, помітити, що найглибша частина прямокишково-міхурового простору є вузькою щілиною, обмеженою зверху і з боків зазначеними складками очеревини; в цю щілину кишкові петлі зазвичай не проникають, але в ній можуть накопичуватися випоті та затіки. Аналогічні умови мають місце і в прямокишково-матковому просторі жіночого тазу.

Різко розтягнута пряма кишка займає більшу частину першого поверху порожнини тазу; тоді, як показують розпили, вироблені М. І. Пироговим, кишкові петлі у прямокишково-міхурове простір не проникають (рис. 352).

Положення передньої та задньої складок очеревини (так Н. І. Пирогов називав складки очеревини, що утворюються при переході її з передньої черевної стінки на сечовий міхур та з сечового міхура на пряму кишку) значною мірою пов'язане зі ступенем наповнення сечового міхура. М. І. Пирогов встановив, що з високого ступеня наповнення сечового міхура передня складка очеревини відходить від симфізу на 4–6 див догори, тоді як задня (дно прямокишечно-пузырного простору) стоять від задньопрохідного отвори з відривом 9 див. При порожньому а і сечовому міхурі, що спався, передня складка очеревини примикає до верхнього краю симфізу, у той час як задня складка віддалена від задньопрохідного отвору на 4-5 см (рис. 353). Ці дані знайшли підтвердження у роботі В. Н. Шевкуненка про передні позачеревні розрізи.

При середній мірі наповнення сечового міхура дно прямокишково-міхурового простору у чоловіків розташовується на рівні крижово-копчикового зчленування і від відднепрохідного отвору на 6-7 см.

Мал. 351. Порожнина чоловічого таза на фронтальному розпилі (за Е. Г. Саліщеву).

1 – сечовий міхур; 2 - міхуровий отвір сечоводу; 3 - насіннєвий пляшечку і сім'явивідну протоку; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5-пряма кишка; 6 - вісцеральний листок тазової фасції; 7 – m. levator ani; 8 – фасція промежини (відріг парієтального листка фасції таза); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 - cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna та n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 - парієтальний листок тазової фасції; 16 – очеревина; 17 - cavum pelvis peritonaeale.

У жінок на першому поверсі порожнини малого таза поміщаються ті ж частини сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, більша частина матки та її придатки (яєчники та маткові труби), .широкі маткові зв'язки, а також верхня ділянка піхви (протягом 1-2 см).

Мал. 352. Поперечний розпил чоловічого таза на рівні верхнього краю симфізу (за М. І. Пироговим). Розпил проведено через лонні горбки, кульшові суглоби, великі рожні. Малюнок зображує нижню поверхню розпилу.

1 – сечовий міхур та внутрішній отвір уретри; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius та vasa obturatoria; 4 – пахвинні лімфатичні вузли; 5 – слизова сумка, розташована між сухожиллями m. iliopsoas і капсулою кульшового суглоба; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула кульшового суглоба; 12 - загальне сухожилля m. obturator interims та пні. gemelli; 13 - слизова сумка, розташована мотну сухожилля m. glutaeus medius та великим рожном; 14 - trochanter major; 15 -lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 - позатазова частина m. obturator internus з пучками мм. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, розсічена поблизу сідничного остюка, і слизова сумка, розташована між сухожиллям in. obturator interims та сідничною кісткою; 19 - in. levator ani; 20 - порожнина прямої кишки (розтягнутої) я напівмісячна складка її слизової оболонки; 21 – куприк (розсічений на відстані 1,5 см від з'єднання з крижом); 22 - сім'явивідну протоку; 23 - насіннєва бульбашка; 24 – vasa pudenda interna та n. pudendus; 25 - n. ischi adieus та vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 - головка стегнової кістки, розсічена майже посередині; 28 - n. femoralis; 29 – Стегнові судини та перегородка між ними; 30 – передній лист широкої фасції стегна; 31 – апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 32 - горизонтальна гілка лонної кістки; 33 – насіннєвий канатик; 34 - симфіз.

У жінок при переході очеревини з сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюються два очеревинні простори (виїмки): переднє – excavatio vesicouterina (міхурово-маточний простір) та заднє – excavatio rectouterina (прямокишково-маточний простір).

Мал. 353. Положення перехідних складок очеревини в тазу за різного ступеня наповнення сечового міхура на сагіттальному розпилі (за Н. І. Пироговим). Обидва малюнки зображують лівий сегмент перерізу:

А – при порожньому сечовому міхурі; Б - при наповненому міхурі. 1 – I крижовий хребець; 2 – тонкі кишки; 3 – прямий м'яз живота; 4 – передня перехідна складка очеревини; 5 – сечовий міхур; 6 – симфізу; 7 – передміхурова залоза; 8 – насіннєвий горбок; 9 -urethra; 10 - bulbus urethrae; 11 – пряма кишка; 12 – задня перехідна складка очеревини; 13 - excavatio rectovesicalis.

При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві бічні складки, які тягнуться у передньо-задньому напрямку та досягають крижів. Вони називаються крижово-маточними складками (plicae sacrouterinae) і містять у собі зв'язки, що складаються з м'язово-фіброзних пучків (ligamenta sacrouterina).

У прямокишково-маточному просторі можуть поміщатися кишкові петлі, у міхурово-маточному просторі – великий сальник (рис. 354).

Мал. 354. Поперечний розпил / кінського тазу, проведений на 2 см вище верхнього краю симфізу (за Н. І. Пироговим). Малюнок зображує нижню поверхню розпилу.

l – прямий м'яз живота; 2 – Великий сальник (виконує excavatio vesicouterina); 3 – здухвинна кістка (поблизу її з'єднання з лонною); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus та vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 - excavatio rectouterina (кінець виїмки); 10 - маточна труба; 11 – криж (близько місця з'єднання з куприком); 12 – пряма кишка; 13 - матка, розсічена між тілом її та дном (розташовується в лівій частині порожнини малого таза); 14 - сечовий міхур.

Другий поверх – cavum pelvis subperitonaeale – укладений між очеревиною та листком тазової фасції, що покриває m. levator і зверху. Тут у чоловіків знаходяться позаочеревинні відділи сечового міхура і прямої кишки, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки, тазові відділи сім'явивідних проток з їх ампулами, тазові відділи сечоводів. У жінок на цьому поверсі порожнини малого таза знаходяться ті ж відділи сечоводів, сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, шийка матки, початковий відділ піхви (за винятком незначної ділянки, покритої очеревиною і тазової порожнини, що відноситься до першого поверху). Органи, розташовані в cavum pelvis subperitonaeale, оточені сполучнотканинними футлярами, утвореними тазовою фасцією (про ці фасціальні утворення див. нижче). Крім перерахованих органів, у шарі клітковини між очеревиною та тазовою фасцією розташовуються кровоносні судини, нерви, лімфатичні судини та вузли (для зручності викладу топографія їх описується в наступному розділі).

Третій поверх – cavum pelvis subcutaneum – укладено між нижньою поверхнею діафрагми таза та покривами. Цей відділ відноситься до промежини і містить частини органів сечостатевої системи і кінцевий відділ кишкової трубки. Сюди ж, отже, відноситься і виконана жиром fossa ischiorectalis, розташована збоку від проміжного відділу прямої кишки.

СУДИНКИ, НЕРВИ ТА ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ ТАЗА

Підчеревна артерія – a. hypogastrica – виникає із загальної клубової на рівні крижово-клубового зчленування і прямує донизу, назовні і взад, розташовуючись на задньо-латеральній стінці порожнини малого таза. Підчревна вена, що її супроводжує, проходить позаду від артерії. Стовбур артерії зазвичай короткий (3-4 см) і розпадається на парієтальні та вісцеральні гілки. Перші йдуть до стінок тазу та зовнішніх статевих органів, другі – до тазових нутрощів (рис. 355).

З парієтальних гілок a. obturatoria йде в однойменний канал у супроводі п. obturatorius. Приблизно у 1/3 випадків a. obturatoria починається від a. epigastrica inferior (В. П. Воробйов). У 10% випадків запірна артерія починається не від підчеревної артерії, а від верхньої сідничної артерії, причому в половині цих випадків вона виникає з двох джерел («двокоренна» запірна артерія): гілка, що відходить від верхньої сідничної артерії, слив від зовнішньої клубової (Т. І. Анікіна).

Аа. glutaea superior і inferior через foramen supra-і infrapiriforme у супроводі однойменних нервів йдуть у сідничну ділянку. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme у супроводі п. pudendus прямує в нижній поверх порожнини таза, даючи кінцеві гілки до зовнішніх статевих органів. A. iliolumbalis йде дозаду, догори та назовні під m. psoas і розпадається на дві гілки, з яких одна анастомозує з гілками a. circumflexa ilium profunda, інша – з поперековими артеріями. A. sacralis lateralis йде досередини і вниз і посилає гілки до спинномозкових нервів і м'язів таза.

Вісцеральними гілками є аа. vesicalis superior і inferior, haemorrhoidalis media і uterina.

Парієтальні вени супроводжують артерії у вигляді парних судин, вісцеральні утворюють масивні венозні сплетення.

Кров відтікає в підчеревну вену (частково систему ворітної вени).

Ряд робіт зі школи В. Н. Шевкуненка присвячено вивченню венозних сплетень органів малого тазу. Відмінності в будові цього відділу венозної системи пов'язані з різним ступенем редукції первинної венозної клоачної мережі, оскільки дистальний відділ кишечника і тазові відділи сечостатевої системи виникли з клоаки, що існувала колись, мала єдину венозну мережу. Диференціювання цих органів та їх функцій супроводжувалося, природно, і диференціюванням їх венозних систем. Таким чином, у випадках крайньої редукції первинної венозної клоачної мережі спостерігається максимальне роз'єднання цих систем і зворотне відбувається при затриманій редукції.

Встановлено, що у одних випадках вени pl. urogenitalis мають мережну будову, причому відзначається велика кількість зв'язків з парієтальними венами та венами сусідніх органів, особливо з венами прямої кишки (затримана редукція первинної венозної мережі); в інших випадках вени сечостатевого сплетення мають вигляд ізольованих стволів з дуже невеликою кількістю анастомозів між ними та зв'язків з венами сусідніх органів (крайній ступінь редукції первинної венозної мережі).

Мал. 355. Положення підчеревної артерії та її гілок, сечоводу та сім'явивідної протоки на парасагіттальному розпилі тазу (за Н. І. Пироговим).

1 – ліві загальні клубові артерія та вена; 2 – права підчеревна артерія; 3 - rami sacrales dorsales (частіше відходять від a. sacralis lateralis) 4 - a. glutaea superior; 5 – частина прямої кишки; 6 – частина сечового міхура 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вхід у canalis obturatorius; 10 - тазова фасція; 11 - сім'явивідна протока; 12 – поперечна фасція; 13 - n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 - здухвинна фасція; 16 - права зовнішня клубова вена; 17 - загальний стовбур a. glutaea inferior та a. pudenda interna; 18 - сечовод 19 - права зовнішня клубова артерія; 20 - праві загальні клубові артерія та вена; 21 - нижня порожниста вена; 22 - нижня брижова артерія; 23 - черевна аорта.

Аналогічні відмінності спостерігаються у системі вен pl. uterovaginalis у жінок. При останньому ступені редукції первинної мережі у цій системі венозний відтік від внутрішніх статевих органів здійснюється переважно за венами яєчників, тоді як із затриманої редукції є багато шляхів відтоку.

Крижове сплетення лежить безпосередньо на грушоподібному м'язі. Воно утворене передніми гілками IV і V поперекових нервів і I, II, III крижових, що виходять через передні крижові отвори (рис. 356). Виникаючі зі сплетення нерви, якщо не брати до уваги коротких м'язових гілок, направляються в сідничну область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior з однойменними судинами) і foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior з однойменними судинами, а також n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Разом з останніми нервами із порожнини тазу виходить n. pudendus у супроводі судин (vasa pudenda interna). Цей нерв виникає із pl. pudendus, що лежить біля нижнього краю грушоподібного м'яза під крижовим сплетенням і утвореного II, III і IV крижовими нервами.

По бічній стінці таза, нижче за безіменну лінію, кілька косо ззаду і зверху вперед і вниз, проходить n. obturatorius (з поперекового сплетення), який на своєму шляху перетинає крижово-клубове зчленування, а в малому тазі розташовується спочатку кзади, потім назовні від підчеревних судин; на межі передньої та середньої третини бічної стінки малого таза займальний нерв разом з однойменними судинами проникає в canalis obturatorius і через нього в область м'язів стегна, що приводять (рис. 355).

По внутрішньому краю передніх крижових отворів лежать вузли (3–4) симпатичного нерва, пов'язані між собою міжгангліонарними гілками, а за допомогою rami communicantes – з передніми гілками крижових нервів, що утворюють крижове сплетення. На рис. 356 представлена ​​топографія крижового відділу симпатичного нерва, а також відмінності у його будові.

Основними джерелами нервового постачання органів малого таза є праве і ліве підчеревні сплетіння, гілки правого і лівого прикордонного стовбура симпатичного нерва (так звані nn. hypogastrici) і гілки III і IV крижових нервів, що дають парасимпатичну іннервацію (так звані nnles. під назвою nn.erigentes, або nn.pelvici) (рис. 357). Гілки прикордонних стовбурів та гілки крижових нервів беруть участь в іннервації тазових органів не прямо, а входять до складу підчеревних сплетень, звідки виникають вторинні сплетення, що іннервують органи тазу. Крім того, по ходу верхньої прямокишкової артерії тягнуться до прямої кишки гілки від нижнього брижового сплетення, що утворюють верхнє прямокишкове сплетення (plexus haemorrhoidalis superior). Останнє з'єднується із середнім прямокишковим сплетенням, що виникає з правого та лівого підчеревних сплетень.

Деталі формування та розгалуження підчеревних сплетень розроблено останнім часом Р. Д. Синельниковим, який застосовував методи макро-мікроскопічного випромінювання іннервації (за В. П. Воробйовим) з фарбуванням препаратів. За його даними, кожне з підчеревних сплетень (plexus hypogastricus dexter і sinister) становить як би відгалуження непарного так званого передпоперечно-крижового сплетення (plexus praelumbosacralis) (див. стор. 567), що є продовженням преаортального сплетення, що виникає в свою (Рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter і sinister виникають нижче за мис і лежать по обидва боки від прямої кишки, між нею і підчеревними судинами. У кожному з цих сплетень слід топографічно розрізняти дві частини - задню (pars dorsalis plexus hypogastrici), що має форму витягнутого тяжа і зазвичай не містить вузлів, і передню (pars ventralis plexus hypogastrici), що має форму потужної пластинки і містить, крім стволів, велику кількість вузлів.

Дорзальні частини підчеревних сплетень розташовуються досередини від vasa hypogastrica, на відстані кількох сантиметрів від сечоводу, сліпий - ближче до сечоводу (2-3 см), праворуч - далі від нього (3-5 см). Орієнтирами при знайденні задньої частини підчеревного сплетення є vasa hypogastrica і сечовод, поблизу яких, по розсіченню парієтальної очеревини, можна виявити укладену в черевній клітковині дорзальну частину підчеревного сплетення.

Мал. 356. Відмінності у будові крижового відділу прикордонного стовбура симпатичного нерва (власні препарати).

На рис. А:справа відзначається 6 вузлів симпатичного стовбура, ліворуч – 4; вузли мають різну форму та величину. 1,2,3,4 – крижові вузли лівого прикордонного ствола; 5 - куприковий вузол; 6,7,8,9,10,11 -крижові вузли правого прикордонного ствола.

На рис. Б:праворуч відзначаються 3 вузли симпатичного стовбура, ліворуч – 2; вузли мають веретеноподібну форму; копчиковий вузол ледь вирощений. 1,2 - крижові вузли лівого прикордонного стовбура; 3 - куприковий вузол; 4,5,6 – крижові вузли правого прикордонного ствола.

Вентральні частини підчеревних сплетень проектуються з боку порожнини малого тазу у глибоких відділах plicae rectovesicales у чоловіків та plicae rectouterinae – у жінок. Ці ділянки є найбільш чутливими при оперативних втручаннях на органах верхнього поверху порожнини малого таза. Для оголення вентральної частини підчеревного сплетення слід змістити допереду мочений міхур (у жінок – матку), кзади – пряму кишку, а потім, виявивши натягнуту plica rectovesicalis у чоловіків і plica rectouterina у жінок, надрізати у зовнішньої периферії цієї складки парієтальну очеревину клітковині та розташовується центральна частина підчеревного сплетення.

Дорзальна частина підчеревного сплетення, що не має зазвичай вузлів, посилає гілки переважно до прямої кишки та сечоводу. Вентральна частина, що утворює три скупчення вузлів (верхнє, переднє і заднє), дає початок кільком сплетенням, що іннервують органи малого таза: у жінок, крім сплетень прямої кишки та сечового міхура, є plexus uterovaginalis (матково-піхвове нервове сплетення Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Елементи симпатичної нервової системи в порожнині малого таза схильні до значних варіацій у сенсі форми, величини та кількості вузлів та їх зв'язків. Зокрема, розбіжності у будові крижового відділу прикордонного стовбура симпатичного нерва можна побачити з рис. 356, що показує топографію цього нерва та його rami communicantes.

У тазі є три групи лімфатичних вузлів: одна група розташовується вздовж зовнішньої та загальної клубової артерій, інша – вздовж підчеревної артерії, третя – на передній увігнутій поверхні крижів (див. рис. 344). Перша група вузлів приймає лімфу від нижньої кінцівки, поверхневих судин сідничної області, стінок живота (їх нижньої половини), поверхневих шарів промежини, зовнішніх статевих органів. Підчеревні вузли збирають лімфу від більшості тазових органів та утворень, що становлять стінки тазу. Крижові вузли отримують лімфу від задньої стінки таза та від прямої кишки.

Вузли клубової лімфатичного сплетення об'єднують у дві групи (Д. А. Жданов): нижні клубові вузли (lymphonodi iliaci inferiores), прилеглі до зовнішньої клубової артерії, і верхні клубові вузли (lymphonodi iliacios superiores).

Мал. 357. Plexus hypogastricus dexter та nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 - plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – гілочки, що відходять від верхнього вузлового згущення до сечового міхура; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – гілочки, що відходять від переднього вузлового згущення до передміхурової залози та насіннєвої бульбашки; 7 – гілочки, що відходять від заднього вузлового згущення до прямої кишки; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 - ramus anterior n. sacralis III; 11 - nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - n. hypogastrici; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - ganglion lumbosacrale; 17 - truncus sympathicus.

Мал. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis та hypogastricus sinister (за Р. Д. Синельникову).

1 – лівий сечовод; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 - низхідний по сечоводу стовбур від plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - ganglion lumbosacrale; 14 - низхідна по сечоводу гілка від pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - гілочка від ganglion lumbosacrale до pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympathicus; 19 - гілочки від прикордонного стовбура до pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 - rami communicantes; 23-pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 - ramus anterior n. sacralis III; 26 - rami communicantes; 27-nn. splanchnici sacrales від S III; 28 - plexus sacralis; 29 - nn. splanchnici sacrales від S IV; 30 - nn. splanchnici sacrales, утворені зв'язками між S III та S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - гілка від truncus sympathicus до pars ventralis plexus hypogastrici; 33 - nn. splanchnici sacrales від S IV; 34 - гілки до m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 - nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 - prostata та plexus prostaticus; 39 - насіннєва бульбашка і лежачі на ньому нерви; 40 - нерви, що підходять до сечового міхура нижче місця впадання сечоводу; 41 - симфіз; 42 - нерви, що підходять до сечового міхура вище місця впадання сечоводу; 43 – сім'явивідну протоку та супроводжуючі його нерви; 44 - сечовий міхур; 45 - гілки, що спускаються вздовж сечоводу і входять частиною в plexus deferentialis, частиною - в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 - гілка від pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - гілка, що губиться в стінці сечоводу; 50 - plexus haemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 – гілки від pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - пряма кишка та її очеревинний покрив; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior і супроводжують її нерви; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna та супроводжуючі їх нерви; 60 - plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 - aorta abdominalis.

Нижні клубові вузли утворюють три ланцюги: зовнішній, середній (превенозний) і внутрішній. Найнижчі з нижніх здухвинних вузлів отримують особливу назву "- lymphonodi suprafemorales; вони розташовуються відразу вище пахової зв'язки і зазвичай представлені двома великими вузлами - зовнішнім і внутрішнім, з яких зовнішній лежить поряд з артерією або попереду артерії.

Верхні клубові вузли утворюють два ланцюги: зовнішню і задню, причому вузол, що лежить у біфуркації загальної клубової артерії, позначається як lymphonodus interiliacus. Останній важливий тому, що він є кінцевим вузлом ланцюга клубових вузлів і в ньому зустрічаються два струми лімфи - від органів малого тазу та від нижньої кінцівки. У ланцюжках клубових вузлів можливий ретроградний рух лімфи.

Відносять судини клубових вузлів прямують до вузлів, що лежать біля нижньої порожнистої вени (праворуч) і аорти (ліворуч). Частина цих судин переривається в так званих субаортальних вузлах, що лежать на рівні біфуркації аорти поблизу правої та лівої загальних клубових артерій. Від підчеревних вузлів судини закінчуються частиною в клубових вузлах (на зовнішній та загальній клубових артеріях), частиною – у нижніх поперекових вузлах. Від крижових вузлів відносять судини закінчуються в клубових вузлах.

Р. А. Курбська (в лабораторії Д. А. Жданова) встановила існування прямих л непрямих зв'язків між лімфатичними судинами органів чоловічого і жіночого тазу. У чоловічому тазі, в навколоміхуровій клітковині, виявлено прямий зв'язок між лімфатичними судинами задньої стінки тіла, що відводять, і верхівки сечового міхура і основи передміхурової залози. Крім того, відзначено впадання відводять лімфатичних судин обох органів в один і той же регіонарний лімфатичний вузол - або в підчеревний, або в нижній вузол медіального ланцюга клубових вузлів, розташованого між зовнішньою клубової веною і замикаючим нервом.

У лімфатичних вузлах, розташованих по ходу верхньої прямокишкової артерії, зустрічаються лімфатичні судини передміхурової залози і прямої кишки.

Зв'язки між відводять лімфатичними судинами обох яєчок існують у формі загального лімфатичного сплетення, розташованого навколо ампул сім'явивідних проток; крім того, струми лімфи від обох яєчок зустрічаються в субаортальних вузлах та у вузлах, розташованих в колі черевної аорти. Окремі лімфатичні судини яєчка з'єднуються в малому тазі з лімфатичними судинами дна сечового міхура та передміхурової залози.

У жіночому тазі відмічено наявність прямих зв'язків між відвідними лімфатичними судинами сечового міхура і піхви, піхви та прямої кишки (в останньому випадку лімфатичні судини обох органів зливаються в товщі прямокишково-піхвової органів або впадають в загальний для узел. Відзначається також злиття відвідних лімфатичних судин тіла або дна сечового міхура з відводять лімфатичними судинами тіла і шийки матки в підставі широкої маткової зв'язки або впадання цих судин в один загальний регіонарний вузол (нижній вузол середнього ланцюга клубових вузлів, розташованої в підвздошних вузлів).

Під очеревиною в області прямокишково-маткового простору виявлено мережу лімфатичних судин, в якій зливаються лімфатичні судини матки, що відводять, і прямої кишки. Відзначається також зустріч цих судин у вузлах, що розташовані по ходу верхньої прямокишкової артерії.

Відводять лімфатичні судини дна матки, маткової труби та яєчника утворюють сплетення (plexus subovaricus), розташоване в товщі брижі труби та яєчника. Частина лімфатичних судин дна матки прямує вздовж круглої зв'язки до пахвинних вузлів.

Крім прямих зв'язків між лімфатичними судинами органів малого тазу, що відводять, існують непрямі зв'язки. Такі спостерігаються у системі відводять лімфатичних судин піхви. Ці судини, з одного боку, пов'язані з лімфатичними судинами, що відводять, дна сечового міхура і початку сечовипускального каналу, а з іншого – з лімфатичними судинами прямої кишки.

Наведені дані про зв'язки між лімфатичними судинами органів малого тазу, що відводять, важливі для вивчення процесів поширення злоякісних новоутворень та інфекції в малому тазі.

ФАСЦІЇ І КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТІР ТАЗУ

Стінки та начинки малого таза покриті тазовою фасцією (fascia pelvis). Вона є ніби продовженням нутрощової фасції живота і за аналогією з нею носить назву нутрощової фасції таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефінітивному стані є єдиною. Уявлення про фасцію тазу як про єдину фасцію з численними відрогами, що сходяться в колі передміхурової залози, було вперше висунуто Н. І. Пи-роговим ще в 40-х роках минулого століття. У поясненнях до атласу розпилів Н. І. Пирогов вказує на те, що він в академічних лекціях та демонстраціях анатомічних препаратів рекомендував дотримуватись такого погляду на фасцію тазу. Він тоді вже вважав, що capsula pelvioprostatica є місцем злиття (locus confluxus) всіх фіброзних пластин таза і промежини.

Розташування листків тазової фасції відрізняється значною складністю, потім звертав увагу ще М. І. Пирогов. Ця складність можна пояснити різницею у походження різних відділів тазової фасції. У ранній стадії ембріонального розвитку порожнина малого таза виконана гомогенною пухкою сполучною тканиною, в якій розташовані тазові органи. При подальшому розвитку відбувається диференціювання цієї клітковини, з неї організуються фасціальні пластинки на поверхні органів (вісцеральний листок) та на м'язах стінок та тазового дна (парієтальний листок).

Частина парієтальної фасції, що вистилає головним чином дно таза, представляє залишок редукованого м'яза (m. pubococcygeus). Фасціальна перегородка, розташована фронтально між передміхурової залозою і прямою кишкою і відома під назвою очеревинно-промежинного апоневрозу (aponeurosis peritonacoperinealis), представляє дуплікатуру первинної очеревини, що розділяла клоаку на два відділи (сечостатевий).

Як зазначено вище, прийнято розрізняти два листки тазової фасції – парієтальний і вісцеральний. Перший вистилає стінки та дно порожнини тазу, другий покриває органи тазу. На бічній стінці таза парієтальний листок покриває m. obturator interims, а протягом від нижньої частини лонного зрощення до сідничної остюці парієтальний листок тазової фасції потовщується, утворюючи сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

У напрямку досередини парієтальний листок покриває верхню поверхню м'яза, що піднімає задній отвір (m. levator ani) і починається від сухожильної дуги; у задньому відділі тазового дна парієтальний листок покриває m. piriformis.

Натягуючись між симфізом і передміхурової залозою у чоловіків або сечовим міхуром у жінок, фасція утворює дві товсті поздовжні складки або зв'язки: ligamenta puboprostatica (у чоловіків) або ligamenta pubovesicalia (у жінок). Між ними залишається глибока ямка, на дні якої у фасції є кілька отворів, якими проходять вени, що з'єднують pl. vesicalis з pl. pudendalis.

У районі судин і нервів фасція тазу як утворює отвори, що пропускають окремі гілки, але зростається із нею, продовжуючись у процесі їх піхв, що має значення у поширенні гнійників тазу по судинам і нервам.

Вісцеральний листок тазової фасції не є безпосереднім продовженням парієтального листка, а являє собою платівку, яка. як було зазначено вище, виникає шляхом ущільнення пухкої клітковини, що оточує пряму кишку та сечовий міхур, і потім зростається з парієтальним листком. Лінія, за якою парієтальний листок на бічних поверхнях органів зростається з вісцеральним листком, позначається не завжди вираженою сухожильною дугою (так звана серединна дуга тазової фасції) (А. В. Старков). У ділянці сечостатевої діафрагми фасціальний покрив передміхурової залози зрощений з верхнім фасціальним листком цієї діафрагми.

У середньому відділі порожнини тазу вісцеральна фасція утворює замкнуту з усіх боків камеру. Ця камера поділяється на два відділи, передній і задній, особливою перегородкою, що проходить у передньому напрямку від дна очеревинного мішка до промежини. Це і є очеревинно-проміжний апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), що представляє дуплікатуру первинної очеревини (рис. 359). Брюшинно-промежинний апоневроз розташований між прямою кишкою і передміхурової залозою, так що передній відділ камери містить сечовий міхур, передміхурову залозу, насінні бульбашки і ампули сім'явивідних проток у чоловіків, сечовий міхур і піхву - у жінок; задній відділ містить пряму кишку (рис. 360, 361 та 382).

У освіті фасциального покриву тієї чи іншої органу тазу можуть брати участь, як показав останнім часом Л. П. Крайзельбурд, фасціальні піхви сусідніх органів. Так, фасціальний покрив сечового міхура складається з двох елементів: передміхурової фасції та піхви пупкової артерії. Передміхурова фасція розташована попереду стінки міхура протягом від нижнього півкола пупка до дна таза. Вона не досягає бічних стінок тазу, а закінчується на бічних стінках моченого міхура.

Піхва пупкової артерії є фасціальною пластинкою, яка ділиться на два листки: латеральний і медіальний. Латеральний лист піхви пупкової артерії на бічній стінці сечового міхура приростає до передміхурової фасції і віддає бічний відросток до стінки малого таза, утворюючи бічну заслінку. Остання відокремлює передміхурове кліткове простір від бічного простору клітковини тазу. Медіальний лист піхви пупкової артерії покриває задню стінку сечового міхура.

Щодо очеревинно-промежинного апоневрозу встановлено, що він не переходить у бічні відділи тазу, а прикріплюється на задній стінці прямої кишки, огинаючи бічні стінки її.

Як між окремими органами, так і між органами та стінками тазу є клітинні простори

Топографічна анатомія тазу дозволяє вивчити фізіологічні особливості тазової області пошарово. Шари ці умовні, використовуються вченими для зручності у детальному дослідженні. Які особливості є у топографії тазу?

Кісткова складова

Якщо розглядати топографічно кісткову структуру тазової області, то у дорослому віці складається вона з кількох кісток та кісткових елементів. У дитячому віці кісткова система складається з більшої кількості структур, які потім зростаються.

Таз складається з кісток, з'єднаних у кільце по горизонталі:

• криж;
• п'ятий хребець;
• хвиля;
• пара безіменних кісток.

Безіменні кістки – зрослі лобкова, здухвинна та сіднична. До 25 років вони стають монолітними, являючи собою єдину структуру. Криж з здухвинним гребенем безіменної кістки утворює нерухоме з'єднання, тоді як лобкові елементи таза з'єднуються хрящами. З нижніми кінцівками таз з'єднаний за допомогою тазостегнових суглобів, утворених їх суглобової поверхні стегнової головки та вертлужної западини безіменних кісток.

Кісткова структура є опорою для організму, до кісток кріпляться м'язи та зв'язковий апарат, а сама порожнина тазу служить вмістилищем для внутрішніх органів.

Багатоповерхова порожнина тазу

Таз – область, яку топографічно визначають межами кісток. Тканини, що знаходяться за межами цього кордону до цієї області як топографічної одиниці, не входять. Тобто анатомічно таз – порожнина, обмежена безіменними кістками, куприком і крижом, у цій галузі розглядаються нижні відділи прямої кишки, сечовивідних канальців та статевих органів. Верхня межа – очеревинні тканини, нижня – промежина.

Тазова область розділена також умовно на малий та великий таз. Великий обмежений крижом, здухвинними крилами, покритий здухвинно-поперековим м'язом, до нього входять очеревина (до здухвинних ямок). Топографія малого таза має кілька поверхів (розділів):

• очеревинний;
• підочеревинний;
• проміжний.

Кожен відділ містить певні внутрішні органи.

Черевний відділ

Зверху верхній поверх утворений областю очеревини, яка переходить на сечовий міхур, по обидва боки від нього розташовуються очеревинні мішки навколо бульбашки, а в зоні лонного зчленування – поперечна складка.

До цього ж поверху відносять верхні зони сім'явивідних проток у чоловіків, у жінок сюди входить більша частина матки разом із придатками. Інших гендерних відмінностей у будові очеревинного відділу тазу немає.

Підочеревинний відділ

Другий поверх починається відразу над очеревиною та знизу обмежений тазовою фасцією. У чоловіків до зони підчеревного відділу входять такі елементи:

• нижній відділ сечового міхура;
• дистальна частина прямої кишки;
• передміхурова залоза;
• сечоводи.

У жінок замість передміхурової залози у відділі міститься шийка матки і піхву.

Клітинний простір

Кліткове місце починається в підчеревному відділі, яке виконує роль своєрідного роздільника органів. Воно розмежовує елементи сечостатевих та травних систем від бічних стінок тазу.

Той клітинний простір, що оточує стінки тазу, називають пристіночним, той, який опоясує внутрішні органи – вісцеральним. Клітковину розглядають на сагіттальному (вертикальному) розрізі.

До пристінкових просторів належать такі області:

1. Позадилобкове. Область між лонним зчленуванням, поперечною фасцією та фасцією сечового міхура. Її поділяють на передміхурове та передочеревинне простір.
2. Бічні. Ліве та праве клітинні простори, розділені умовною сагітальною площиною. Проходить між грушоподібним і замикаючим м'язом і лобковими зв'язками.
3. Позади прямокишковий. Його область починається ззаду від прямої кишки і межує з крижом.

Така класифікація підходить для опису просторів клітинок жіночого тазу. У чоловічому організмі виділяють ще одну область - позадипухирну, яка проходить по задній стінці очеревини і межує з вісцеральним простором простати.

Факт! У всіх типах клітковини, які повідомляються між собою, є кровоносна система та нервові волокна.

Якщо говорити про вісцеральний клітинний простір, то сюди входять такі види:

1. Навколоміхурове. Оточує сечовий міхур, шари його при цьому у верхній області органу тонші. Ззаду у жінок поєднується з навколоматковим, у чоловіків – з навколопростатичним простором.
2. Околоматкове. Поділяють на околошеечное, околобокове і позадишкові. Товщина найбільше виражена в області шийки матки.
3. Коловиробне. Розділяють по судинах прямої кишки на задньопохвальну і передньопохвальну область.
4. Навколопростатичне. Оточує передміхурову залозу і поєднується з промежиною.
5. Біля прямокишкового. Діляється по фасції, що проходить, на задній, бічні і передній відділи.

Вісцеральні види простору повідомляються один з одним і з переднестінковою клітковиною.

Проміжний відділ

Промежинний відділ, що завершує триповерхову структуру, зверху обмежений поверхнею діафрагми тазу. У нього входи вся нижня частина внутрішніх органів (сечового міхура та прямої кишки) та сіднично-прямокишкова ямка.

Кровоносна система

Внутрішня артерія поздовжня - головний кровоносний елемент тазової області. Вона проходить по передній стінці прямої кишки до сідничного отвору, там же поділяється на два стволи – передній та задній. Перший живить вісцеральні артерії:

• середню прямокишкову;
• парієнтальні;
• замикаючу;
• пупкову.

Задній ствол має більш потужну структуру і включає кілька сідничних, прямокишкових, пристінкових артерій. Живлення внутрішніх органів здійснюється за допомогою дрібних капілярів, що відходять від основних судин.

Якщо говорити про відтік крові, венозне кровоносне русло, то він бере початок у внутрішніх органах і проходить по внутрішній здухвинній вені, вплітаючись в інші менші судини.

Для довідки! У порожнині таза здійснюється і відтік лімфи через переднестінкові та вісцеральні лімфовузли.

Нерви

Від грушоподібного м'яза відходить група нервових волокон – крижове сплетення. Від нього відходять короткі пучки нервів, які проходять до сідничної ділянки. У підгрушоподібному отворі нервові волокна зустрічаються з сідничним та статевим нервами. Останній, роблячи петлю навколо грушоподібного отвору, повертається у тазову порожнину. Від нього відходять ще кілька гілок, які йдуть у область сфінктера, промежини.

Топографічна анатомія допомагає одержати цілий спектр важливих знань про структуру організму. Саме знання фізіологічних особливостей дозволяє зрозуміти, як і чому розвивається те чи інше захворювання.

Д. Н. Лубоцький

24.1. Загальні дані

Під назвою "таз" в описовій анатомії розуміють ту частину тіла, яка обмежена кістками тазового кільця. Верхня частина його утворена здухвинними кістками і становить великий таз, в якому знаходяться органи черевної порожнини: у правій здухвинній ямці - сліпа кишка з кінцевим відділом здухвинної кишки та червоподібним відростком, у лівій здухвинній ямці - сигмовидна кишка. Нижче за прикордонну лінію (linea terminalis) починається малий таз. Вивчення взаємин органів малого тазу становить предмет топографічної анатомії. Надалі викладі малий таз для стислості іменуватися «таз».

М'які тканини, що покривають кістки таза зовні, прийнято відносити до інших областей: наприклад mm. glutei, кінцеві відділи мм. piriformis та obturatorius internus відносять до сідничної області, кінцевий відділ m. iliopsoas та початковий відділ m. obturatorius externus – до глибоких відділів передньої області стегна. Вихід з тазу закритий м'якими тканинами, що становлять промежину.

Зовнішні орієнтири, що належать до тазу та промежини, вже описані при викладі топографії інших областей. Тут слід, крім того, відзначити нижній край симфізу та лонну дугу, які можуть бути промацані у чоловіків за коренем мошонки. У жінок нижній край лонного зрощення, як і тазовий мис (promontorium), визначається при піхвових дослідженнях.

Визначення конфігурації та стану органів тазу проводять з боку прямої кишки вказівним пальцем правої руки, введеним в анальний отвір, а у жінок – також з боку піхви вказівним та середнім пальцями та одночасно лівою рукою через передню черевну стінку (так зване дворучне, бімануальне, дослідження) .

24.2. Кістково-зв'язувальна основа,
мускулатура стін та дна тазу

Кісткову основу тазу становлять дві тазові кістки, криж, куприк і V поперековий хребець. Кожна тазова кістка складається з клубової, сідничної та лобкової кісток. Здухвинні кістки з крижової утворюють два малорухливі крижово-клубові зчленування; лобкові кістки з'єднані один з одним спереду нерухомо за допомогою волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Кістки тазу загалом зчленовуються своїми вертлужними западинами з стегновими кістками (тазостегнові суглоби).

Дві потужні зв'язки з'єднують крижову кістку (на кожній стороні) з клубової та сідничної: lig. sacrospinale та lig. sacrotuberale. Обидві зв'язки та сідалищ-

Мал. 24.1. Діафрагма тазу жінки (за Lipmann, зі змінами):

1 - diaphragma urogenitale; 2 - vasa obturatoria та n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5-m. levator ani; 6- anus; 7- vasa glutea superiora та п. gluteus superior; 8- nn. ishiadicus та cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora та п. gluteus inferior, vasa pudenda interna та п. pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. coccygeus; 11 - lig. anococcygeum; 12- центр perineale; 13 - vagina; 14- urethra

ная ость перетворюють дві наявні на тазовій кістці вирізки на два отвори - великий і малий сідничний отвори, якими проходять м'язи, судини і нерви.

До складу тазових стінок, крім кісток, входять пристінково розташовані м'язи, значна частина яких відноситься до сідничної ділянки.

Від передньої поверхні крижів починається грушоподібний м'яз (m. piriformis), який проходить через великий сідничний отвір. Над і під м'язом є щілинні отвори (foramen supra-et infrapiriforme), через які проходять судини та нерви.

Від країв отвору замикання, на внутрішній поверхні тазової кістки, починається m. obturatorius internus; цей м'яз проходить через мале сідничний отвір. У тазі знаходиться нутрисна (вісцеральна) група м'язів, що мають безпосереднє відношення до нутрощів тазу. Це насамперед парний м'яз, що піднімає задній отвір (m. levator ani) і зовнішній жом заднього проходу (т. sphincter ani externus). M. levator ani має трикутну форму і складається з двох м'язів: передньої (m. pubococcygeus) та задньої (т. шосос-cygeus). Обидві вони починаються від внутрішньої поверхні кісток таза (перша – від лонної кістки, друга – від здухвинної), а також від потовщеної частини тазової фасції (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правої і лівої м'язів - піднімачів заднього проходу - утворюють свого роду вирву, що звужується в напрямку донизу. Ці волокна розташовуються з боків від органів сечостатевої системи.

Мал. 24.2.Сечостатева діафрагма чоловіка (за Callender, зі змінами): 1 - symphysis publica; 2 - Ліг. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis penis; 4 - п. та a. dorsalis penis; 5 - lig. transversum perinei (згори зрізана, щоб показати положення судинно-нервових пучків); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis interior; 8 - fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 - urethra і т. sphincter urethrae (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)

і частиною переплітаються з м'язами прямої кишки та інших тазових органів, частиною охоплюють rectum ззаду і прикріплюються до куприка за допомогою lig. anococ-cygeum.

Діафрагма тазу.М'язи, що утворюють дно порожнини тазу, становлять разом з їх фасціями так звану діафрагму тазу. Сюди відносяться обидві м'язи, що піднімають задній отвір, і розташовані ззаду від них куприкові м'язи (mm. coccygei) (рис. 24.1).

Сечостатева діафрагма.Передні частини м'язів, що піднімають задній отвір, своїми внутрішніми краями не стуляються; у просторі між ними під лонною дугою розташована так звана сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale). Під цією назвою розуміють щільну м'язово-фас-циальную пластинку, що складається з глибокого поперечного м'яза промежини і двох фасціальних листків, що покривають м'яз зверху і знизу (рис. 24.2).

Глибокий поперечний м'яз промежини виконує кут, утворений нижніми гілками лонних і сідничних кісток. До лонного зрощення м'яз, проте, не доходить і відокремлена від нього двома зв'язками. Одна з них – lig. transversum perinei - утворена обома фасціальними пластинками, які покривають м'яз з обох сторін і сходяться допереду від нього; інша – lig. arcuatum pubis – йде по нижньому краю симфізу. Між обома зв'язками проходить тильна вена статевого члена або клітора у жінок (рис. 24.3).

Через сечостатеву діафрагму у чоловіків проходить сечівник, у жінок - сечівник і піхву. Кінцевий відділ прямої кишки проходить через діафрагму таза.

24.3. Фасції тазу

Стінки та начинки малого таза покриті тазовою фасцією (fascia pelvis). Вона є продовженням нутрощової фасції живота і за аналогією з нею носить назву нутрощової фасції тазу (fascia endopelvina). Прийнято розрізняти два листки тазової фасції – парієтальний та вісцеральний. Перший вистилає стінки та дно порожнини тазу, другий покриває органи тазу (див. рис. 24.3).

На межі верхньої та нижньої половин внутрішнього замикаючого м'яза парієтальний листок тазової фасції утворює потовщення - сухожильну дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). Від неї починається m. levator ani, верхня поверхня якої покрита тазовою фасцією. У задньому відділі тазового дна фасція покриває т. piriformis.

Між симфізом і передміхурової залозою у чоловіків (або між симфізом та сечовим міхуром у жінок) фасція тазу утворює дві товсті сагітально спрямовані складки або зв'язки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у жінок).

Переходячи на органи, тазова фасція дає два відроги, розташовані в сагітальній площині між лобковими кістками та крижом. Таким чином, органи малого тазу виявляються ув'язненими у просторі, обмеженому спереду лобковими кістками, ззаду – крижом і куприком, з боків – сагітальними пластинками тазової фасції. Цей простір поділяється на два відділи – передній та задній – особливою перегородкою, розташованою у фронтальній площині між дном очеревинного мішка та сечостатевою діафрагмою. Перегородку утворює очеревинно-проміжний апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), інакше апоневроз Денонвільє 1, що представляє дуплікатуру первинної очеревини. Брюшинно-промежинний апоневроз відокремлює пряму кишку від сечового міхура і передміхурової залози, так що передній відділ простору у чоловіків містить сечовий міхур, передміхурову залозу, насінні бульбашки і ампули сім'явиносних проток, а у жінок - сечовий міхур і піхву; задній відділ містить пряму кишку. За рахунок тазової фасції та апоневрозу Денонвільє всі названі органи отримують фасціальні футляри, причому особливо виділяють капсулу Пі-рогова-Ретція для передміхурової залози та капсулу Амюсса для прямої кишки.

Займаючи в малому тазі серединне положення, органи ніде безпосередньо зі стінками тазу не стикаються і відокремлюються від них клітковиною. Там, де ці органи позбавлені очеревинного покриву, їх покриває вісцеральний листок тазової фасції, але між фасцією та органом укладена клітковина, що містить кровоносні та лімфатичні судини та нерви органу. На с. 652 розглянуто основні клітинні простори, що оточують органи тазу.

24.4. Відношення очеревини до органів тазу

Переходячи до передньої черевної стінки на передню і верхню стінки сечового міхура, очеревина утворює поперечну складку міхура (plioca vesicalis transver-

1 Апоневроз Денонвільє, що складається з двох листків, називають також прямокишково-міхуровою фасцією (fascia rectovesicalis), або перегородкою (septum rectovesicale), у чоловіків і прямокишково-піхвової фасцією, або перегородкою (fascia rectovaginalis, s. septum recto Поданим Л. П. Крайзельбурда, апоневроз Денонвільє закінчується на задній стінці прямої кишки.

sa), розташовану ближче до симфізу при порожньому міхурі. Далі у чоловіків очеревина покриває частину бічних і задньої стінок сечового міхура, внутрішні краї ампул сім'явивідних проток і верхівки насіннєвих бульбашок (від основи передміхурової залози очеревина стоять на 1,0-1,5 см). Потім очеревина переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове місце, або виїмку, - excavatio rectovesicalis. З боків ця виїмка обмежена прямокишково-міхуровими складками очеревини (plica rectovesicales), розташованими у переднезадньому напрямку від сечового міхура до прямої кишки. Вони містять у собі фіброзні та гладкі м'язові волокна, що частиною досягають крижів.

У прямокишково-міхуровій виїмці може поміщатися частина петель тонкої кишки, іноді поперечноободова або сигмоподібна кишка. Треба, однак, помітити, що найглибша частина прямокишково-міхурового простору є вузькою щілиною; у цю щілину кишкові петлі зазвичай не проникають, але в ній можуть накопичуватися випоті.

При середньому ступені наповнення сечового міхура дно прямокишково-міхурового простору у чоловіків розташовується на рівні крижово-копчикового зчленування і віддаль від задньопрохідного отвору в середньому на 6 см 1 .

У жінок при переході очеревини з сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюються два очеревинні простори (виїмки): переднє - excavatio vesicouterina (міхурово-маточний простір) і заднє - excavatio rectoute-rina (прямокишково-маточний простір).

При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві бічні складки, які тягнуться у переднезадньому напрямку та досягають крижів. Вони називаються прямокишково-маточними складками (plicae rectouterinae) і містять зв'язки, що складаються з м'язово-фіброзних пучків (m. rectouterinus).

У міхурово-маточному просторі може бути великий сальник; у прямокишково-матковому просторі, за винятком його вузької частини, лежать петлі тонких кишок. На дні excavatio rectouterina можуть накопичуватися при травмах та запаленнях кров, гній, сеча; сюди можна проникнути (наприклад, проколом) із заднього склепіння піхви.

24.5. Три відділи порожнини тазу

Порожнина малого таза поділяється на три відділи, або поверхи: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale та cavum pelvis subcutaneum (рис. 24.5).

Перший відділ - cavum pelvis peritoneale - є нижньою частиною черевної порожнини і обмежується (умовно) зверху площиною, що проходить через тазовий вхід. Тут містяться ті органи чи частини органів тазу, які покриті очеревиною. У чоловіків у очеревинній порожнині таза розташовуються покрита очеревиною частина прямої кишки, а потім верхня, частково задньобокові і, незначною мірою, передня стінка сечового міхура.

У жінок на першому поверсі порожнини малого таза поміщаються ті ж частини сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, більша частина матки та її придатки (яєчники та маткові труби), широкі маткові зв'язки, а також верхня ділянка піхви (протягом 1 -2 см).

1 Якщо в цьому просторі утворюється скупчення гною або крові, його можна випорожнити
колом через пряму кишку.

2 Цей простір називається також Дугласова. У гінекології ж нерідко обидва простори
називають дугласовими: міхурово-маточне - переднім дугласовим, прямокишково-маточне -
заднім дугласовим простором.

Мал. 24.5.Три поверхи порожнини малого таза (схема фронтального розрізу, проведеного через пряму кишку):

1 - Cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria та утворений нею canalis pudendalis, що містить vasa pudenda interna та n. pudendus; 5-m. levatorani з листками тазової фасції, що покривають м'яз; 6- т. obturatorius interims; 7-очеревина

Другий відділ - cavum pelvis subperitoneale - укладений між очеревиною та листком тазової фасції, що покриває m. levator ani згори (див. рис. 24.5). Тут у чоловіків знаходяться позачеревні відділи сечового міхура і прямої кишки, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки, тазові відділи сім'явивідних проток з їх ампулами, тазові відділи сечоводів.

У жінок на цьому поверсі порожнини малого тазу знаходяться ті ж відділи сечоводів, сечового міхура та прямої кишки, що й у чоловіків, шийка матки, початковий відділ піхви (за винятком незначної ділянки, покритої очеревиною) 1 . Органи, розташовані в cavum pelvis subperitoneale, оточені сполучнотканинними футлярами, утвореними тазовою фасцією (див. с. 648).

Крім перерахованих органів у шарі клітковини між очеревиною та тазовою фасцією розташовуються кровоносні судини, нерви, лімфатичні вузли.

Третій відділ – cavum pelvis subcutaneum – укладений між нижньою поверхнею діафрагми таза та покривами. Цей відділ відноситься до промежини і містить частини органів сечостатевої системи та кінцевий відділ кишкової трубки. Сюди відноситься і виконана жиром fossa ischiorectalis, розташована збоку від проміжного відділу прямої кишки (див. рис. 24.5).

1 Частина подбрюшинного простору таза (cavum pelvis subperitoneale), укладена між прямою кишкою та m. levator ani, у хірургії та гінекології нерідко позначають терміном cavum pelvirectale(Пельвіректальний простір).

24.6. Судини, нерви та лімфатичні вузли тазу

Внутрішня клубова артерія (a. iliaca interna), інакше - подчрев-ная артерія (a. hypogastrica - BNA), виникає із загальної клубової на рівні крижово-клубового зчленування і прямує донизу, назовні і кзади, розташовуючись на задньолатеральній стінці. Вена, що її супроводжує, проходить позаду від артерії. Стовбур артерії зазвичай короткий (3-4 см) і на рівні верхнього краю великого сідничного отвору ділиться на дві великі гілки - передню та задню, з яких виникають парієтальні та вісцеральні артерії. Перші йдуть до стінок тазу, другі - до тазових нутрощів та зовнішніх статевих органів. Із задньої гілки a. iliaca interna виникають лише парієтальні артерії, з передньої – переважно вісцеральні.

Парієтальні вени супроводжують артерії як парних судин, вісцеральні - утворюють навколо органів масивні венозні сплетення: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis – BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis – BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кров із зазначених сплетень відтікає у внутрішню здухвинну вену і частково (від прямої кишки) у систему ворітної вени.

Крижове нервове сплетення (plexus sacralis) лежить безпосередньо на грушоподібному м'язі. Воно утворене передніми гілками IV і V поперекових нервів і I, II, III крижових, що виходять через передні крижові отвори (див. рис. 23.5), що виникають зі сплетення нерви, якщо не рахувати коротких м'язових гілок, направляються в сідничну область через foramen suprapiri- forme (n. gluteus superior з однойменними судинами) та foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior з однойменними судинами, а також п. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Разом з останніми нервами з порожнини тазу виходить п. pudendus у супроводі судин (vasa pudenda interna). Цей нерв виникає з plexus pudendus, що лежить біля нижнього краю грушоподібного м'яза (під крижовим сплетенням) і утвореного II, III та IV крижовими нервами. По бічній стінці таза, нижче за прикордонну лінію, проходить п. obturatorius (з поперекового сплетення), який разом з однойменними судинами проникає в canalis obturatorius і через нього в ложі м'язів стегна, що проводять (див. рис. 23.5).

По внутрішньому краю передніх крижових отворів лежить крижовий відділ симпатичного стовбура, а назовні від нього виходять передні гілки крижових нервів, що утворюють крижове сплетення (див. рис. 23.5).

Основними джерелами іннервації органів малого таза є правий і лівий стовбури симпатичного нерва (їх гілки називаються nn. hypogastrici dexter et sinister) і II, III і IV крижові нерви, що дають парасимпатичну іннервацію (їх гілки називаються nn. splanchnici pelign, nn. ) (див. рис. 24.16). Гілки симпатичних стовбурів та гілки крижових нервів, як правило, беруть участь в іннервації тазових органів не прямо, а входять до складу підчеревних сплетень, звідки виникають вторинні сплетення, що іннервують органи тазу.

У тазу є три групи лімфатичних вузлів: одна група розташовується вздовж зовнішньої та загальної клубової артерій, інша - вздовж внутрішньої клубової артерії, третя - на передній увігнутій поверхні крижів. Перша група вузлів приймає лімфу від нижньої кінцівки, поверхневих судин сідничної області, стінок живота (їх нижньої половини), поверхневих шарів промежини, зовнішніх статевих органів. Внутрішні клубові вузли збирають лімфу від більшості тазових органів та утворень, що становлять стінки тазу. Крижові вузли отримують лімфу від задньої стінки таза та від прямої кишки.

Вузол, що лежить у біфуркації загальної клубової артерії, позначається як lymphonodus interiliacus. У ньому зустрічаються два струми лімфи від органів малого тазу та від нижньої кінцівки.

Відносять судини клубових вузлів прямують до вузлів, що лежать біля нижньої порожнистої вени (праворуч) і аорти (ліворуч). Частина цих судин переривається в так званих субаортальних вузлах, що лежать на рівні біфуркації аорти поблизу правої та лівої загальних клубових артерій.

Як у чоловічому, так і в жіночому тазі відзначається наявність прямих і непрямих зв'язків між лімфатичними судинами різних органів, що відводять.

24.7. Клітковини простору тазу

Клітковина таза відокремлює ув'язнені в ньому органи від стінок таза і укладена також між органами та оточуючими їх фасціальними футлярами. Основні простори клітини порожнини малого таза знаходяться в середньому поверсі її cavum subperitoneale (див. рис. 21.34, 21.35).

У бічних відділах тазу, по обидва боки від парієтального листка тазової фасції, залягає клітковина пристінкового простору, причому назовні від парієтального листка лежать великі нервові стовбури, що утворюють крижове сплетення, а всередині - великі судини (внутрішні клубові). Ця клітковина супроводжує також судини та нерви, що прямують до внутрішніх органів тазу і в сусідні області: через foramen infrapiriforme, по ходу нижніх сідничних судин і нерва, вона має зв'язок з клітковиною сідничної області, а далі по ходу сідничного нерва - з клітковиною задньої області стегна . Через canalis obturatorius пристінковий простір таза повідомляється з клітковиною ложа м'язів стегна.

Позаду симфізу і кпереду від сечового міхура знаходиться важливий у практичному відношенні передміхуровий простір (spatiumprevesicale), нерідко званий ретцієвим простіром, а по BNA - spatium retropubicum (позадилобковий простір). Воно обмежене знизу лонно-передміхуровими (або лонно-міхуровими) зв'язками. Слід підкреслити при цьому, що кпереду від сечового міхура є не один простір, а два: передміхуровий і передочеревинний. Наявність двох просторів обумовлено існуванням особливої ​​фасції - передміхурової, що покриває передню поверхню сечового міхура. Фасція має вигляд трикутної пластинки, бічні краї якої досягають облітерованих пупкових артерій, а вершина закінчується області пупкового кільця. Таким чином, між поперечною фасцією живота, що прикріплюється до верхнього краю симфізу, і передміхуровою фасцією утворюється передміхуровий простір, а між передміхуровою фасцією та очеревиною - передочеревинний простір сечового міхура (див. рис. 24.18).

У передміхуровому просторі можуть розвиватися гематоми при переломах тазу; при ушкодженнях сечового міхура може виникнути сечова інфільтрація. Оскільки при позабрюшинному розриві сечового міхура порушується цілість і передміхурової фасції, сечова інфільтрація поширюється догори передочеревинною клітковиною передньої черевної стінки (див. рис. 21.45).

З боків передміхуровий простір переходить у навколоміхуровий (spatium par-avesicale), що досягає внутрішніх клубових судин (рис. 24.6).

При порушенні цілості передміхурової фасції поблизу внутрішніх клубових судин гнійний процес з навколоміхурового простору може поширитися в клітковину пристінкового простору тазу, а звідти - в черевну клітковину клубової ямки.

Позади прямокишковий кліткове простір (spatium retrorectale) розташовується позаду ампули прямої кишки та її капсули, ззаду обмежено крижової кісткою, а внизу - фасцією, що покриває m. levator

Таз - обмежена тазовими кістками (клубовими, лобковими та сідничними), крижом, куприком, зв'язками. Лобкові кістки з'єднані один з одним за допомогою лонного зрощення. Здухвинні кістки з крижової утворюють малорухливі напівсуглоби. Криж з'єднується з куприком за допомогою крижово-копчикового зрощення. Від крижів з кожної сторони починаються дві зв'язки: крижово-остистий (lig. Sacrospinale; прикріплюється до сідничного остюка) і крижово-горбовий (lig. sacrotuberale; прикріплюється до сідничного пагорба). Вони перетворюють велику і малу сідничну вирізку у велике і мале сідничні отвори.

Прикордонною лінією (linea terminalis) таз ділиться великий і малий.

Великий тазутворений хребтом та крилами клубових кісток. У ньому містяться органи черевної порожнини: сліпа кишка з червоподібним відростком, сигмоподібна кишка, петлі тонкої кишки.

Малий таз- Порожнину циліндричної форми і має верхнє і нижнє отвори. Верхня апертура тазу представлена ​​прикордонною лінією. Нижня апертура таза обмежена ззаду куприком, з боків - сідничними пагорбами, спереду - лонним зрощенням та нижніми гілками лобкових кісток. Внутрішню поверхню таза вистилають пристінкові м'язи: здухвинно-поперекова (m. iliopsoas), грушоподібна (m. piriformis), внутрішня замикальна (m. obturatorius internus). Грушоподібний м'яз виконує великий сідничний отвір. Над і під м'язом є щілинні проміжки - над-і підгрушоподібні отвори (foramina supra - et infrapiriformes), через які виходять кровоносні судини та нерви: верхня сіднична артерія у супроводі вен та однойменного нерва через надгрушоподібний отвір; нижні сідничні судини, нижній сідничний, сідничний нерви, задній шкірний нерв стегна, внутрішні статеві судини та статевий нерв - через підгрушоподібний отвір.

Дно малого тазу утворюють м'язи промежини. Вони складають тазову діафрагму (diaphragma pelvis) та сечостатеву діафрагму (diaphragma urogenitale). Діафрагма таза представлена ​​м'язом, що піднімає задній прохід, куприковим м'язом і покривають їх верхньою і нижньою фасціями діафрагми таза. Сечостатева діафрагма розташована між нижніми гілками лобкових і сідничних кісток і утворена глибоким поперечним м'язом промежини і сфінктером уретри з верхнім і нижнім листками фасції сечостатевої діафрагми, що їх покривають.

Порожнину малого таза ділять на три поверхи: очеревинний, підочеревинний та підшкірний (рис. 16.1).

Черевний поверхтаза (cavum pelvis peritoneale) - верхній відділ порожнини малого таза, укладений між парієтальною очеревиною малого таза; є нижнім відділом черевної порожнини.

Мал. 16.1.

• (З: Островерхов Г.Є., Бомаш Ю.М., Лубоцький Д.М., 2005):
  • 1 – очеревинний поверх, 2 – підочеревинний поверх, 3 – підшкірний поверх

Тут містяться покриті очеревиною органи чи частини органів малого тазу. У чоловіків у очеревинному поверсі тазу розташовуються частина прямої кишки та частина сечового міхура. У жінок на цьому поверсі тазу містяться ті самі частини сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, більша частина матки, маткові труби, яєчники, широкі зв'язки матки, верхня частина піхви. Брюшина покриває сечовий міхур зверху, частиною з боків та спереду. При переході з передньої черевної стінки на сечовий міхур очеревина утворює поперечну складку міхура (plica vesicalis transversa). Позаду сечового міхура у чоловіків очеревина покриває внутрішні краї ампул сім'явивідних проток, верхівки насіннєвих бульбашок і переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове поглиблення (excavatio rectovesicalis), обмежене з боків прямокишково-міхуровими складками. У жінок при переході з сечового міхура на матку і з матки на пряму кишку очеревина утворює переднє - міхурово-маточне поглиблення (excavatio vesicouterina) і заднє - прямокишково-маточне поглиблення, або дугласовий простір (excavatio rectouterina), який є найнижчим черевної порожнини. Воно обмежене з боків прямокишково-маточними складками (plicae rectouterinae), що йдуть від матки до прямої кишки та крижів. У поглибленнях тазу можуть накопичуватися запальні ексудати, кров (при пораненнях органів черевної порожнини та тазу, розривах труби при позаматковій вагітності), шлунковий вміст (перфорація виразки шлунка), сеча (поранення сечового міхура). Зміст вмісту дугласового поглиблення можна визначити і видалити пункцією заднього склепіння піхви.

Підочеревинний поверхтаза (cavum pelvis subperitoneale) - відділ порожнини малого таза, укладений між парієтальною очеревиною таза та листком тазової фасції, що покриває зверху м'яз, що піднімає задній прохід. У підочеревинному поверсі малого таза у чоловіків знаходяться позаочеревинні відділи сечового міхура і прямої кишки, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки, тазові відділи насіння-виносячих проток з їх ампулами, тазові відділи сечоводів, а у жінок - ті ж відділи сечоводу, сечового міхура , а також шийка матки та початковий відділ піхви. Органи малого таза займають серединне положення і не стикаються безпосередньо зі стінками тазу, від яких їх відокремлює клітковина. Крім органів у цій частині тазу розташовані кровоносні судини, нерви та лімфатичні вузли тазу: внутрішні клубові артерії.

з парієтальними та вісцеральними гілками, парієтальні вени та венозні сплетення органів тазу (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крижове нервове сплетіння фатичні вузли, що лежать по ходу клубових артерій і на передній увігнутій поверхні крижів.

Фасція таза, що покриває його стінки та нутрощі, є продовженням внутрішньочеревної фасції та поділяється на парієтальний та вісцеральний листки (рис. 16.2). Парієтальний листок тазової фасції (fascia pelvis parietalis) покриває м'язи пристінку порожнини таза і м'язи, що утворюють дно малого таза. Вісцеральний листок тазової фасції (fascia pelvis visceralis) покриває органи, що у середньому поверсі малого таза. Цей листок утворює для органів тазу фасціальні капсули (наприклад,

Мал. 16.2.

1 - навколопрямокишковий клітинний простір, 2 - навколоматковий клітинний простір, 3 - передміхуровий клітинний простір, 4 - бічне кліткове простір, 5 - парієтальний листок внутрішньотазової фасції, 6 - вісцеральний листок внутрішньоштино

Пирогова-Ретція для передміхурової залози та Амюсса для прямої кишки), відокремлені від органів шаром пухкої клітковини, в якому розташовані кровоносні та лімфатичні судини, нерви органів тазу. Капсули розділяє розташована у фронтальній площині перегородка (апоневроз Денонвільє-Саліщева; septum rectovesicale у чоловіків і septum rectovaginale у жінок), що є дублікатури первинної очеревини. Кпереду від перегородки розташовані сечовий міхур, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки та частини сім'явивідних проток у чоловіків, сечовий міхур і матка у жінок. Ззаду від перегородки знаходиться пряма кишка.

Клітковини простору,виділяються в порожнині таза, включають як клітковину, що знаходиться між органами таза і його стінками, так і клітковину, розташовану між органами і фасціальними футлярами, що їх оточують. Основними клітинними просторами тазу, що знаходяться в його середньому поверсі, є передміхурове, околопузырное, околоматочное (у жінок), околопрямокишечний, позапрямокишковий, правий і лівий бічні простори.

Передміхурове кліткове простір (spatium prevesicale; простір Ретція) - кліткове простір, обмежене спереду лобковим симфізом і гілками лобкових кісток, ззаду - вісцеральним листком тазової фасції, що покриває сечовий міхур. У передміхуровому просторі при переломах кісток тазу розвиваються гематоми, а при ушкодженнях сечового міхура – ​​сечова інфільтрація. З боків передміхуровий простір переходить у навколоміхуровий простір (spatium paravesicale) - кліткове простір малого тазу навколо сечового міхура, обмежене спереду передміхуровою, а позаду позадиміхурової фасцією. Коломаточний простір (paramеtrium) - кліткове простір малого таза, розташоване навколо шийки матки і між листками її широких зв'язок. У навколоматковому просторі проходять маткові артерії і сечоводи, що перехрещують їх, яєчникові судини, маточне венозне і нервове сплетення. Гнійники, що утворюються в навколоматковому просторі, по ходу круглої зв'язки матки поширюються в напрямку пахового каналу і на передню черевну стінку, а також у бік клубової ямки і в заочеревинну клітковину, крім того, можливий прорив гнійника в сусідні клітковинні простори. сідничну ділянку, на стегно. Біля прямокишкового простору (spatium pararectale) - клітинний простір, обмежений фасціальним футляром прямої кишки. Позади прямокишковий простір (spatium retrorectale) - кліткове простір, розташоване між прямою кишкою, оточеною вісцеральною фасцією, і передньою поверхнею крижів, покритою тазовою фасцією. У клітковині позадипрямокишкового простору розташовуються серединна і латеральні крижові артерії з венами, що їх супроводжують, крижові лімфатичні вузли, тазові відділи симпатичного стовбура, крижове нервове сплетіння. Поширення гнійних затіків із позаду прямокишкового простору можливе в заочеревинний клітинний простір, бічні простори тазу, навколопрямокишковий простір. Бічний простір (spatium laterale) - парне кліткове простір малого таза, розташоване між парієтальним листком тазової фасції, що покриває бічну стінку таза, і вісцеральним листком, що покриває органи тазу. У клітковині бокових просторів розташовуються сечоводи, сім'явиносні протоки (у чоловіків), внутрішні клубові артерії та вени з їхніми гілками та притоками, нерви крижового сплетення, нижнє підчеревне нервове сплетення. Розповсюдження гнійних затіків з бічних клітинних просторів можливе в заочеревинний простір, в сідничну область, в позаду прямокишковий і передміхуровий та інші клітинні простори тазу, ложе м'язів стегна.

Підшкірний поверхтаза (cavum pelvis subcutaneum) - нижній відділ тазу між діафрагмою таза та покривами, що належать до області промежини. Цей відділ тазу містить частини органів сечостатевої системи та кінцевий відділ кишкової трубки. Тут же розташована сіднично-прямокишкова ямка (fossa ischiorectalis) - парне поглиблення в області промежини, заповнене жировою клітковиною, обмежене медіально діафрагмою таза, латерально - внутрішнім замикаючим м'язом з фасцією, що її покриває. Клітковина сіднично-прямокишкової ямки може повідомлятися з клітковиною середнього поверху тазу.