Пояснительная записка

Когнитивное направление в психотерапии появилось в шестидесятые годы двадцатого века. Основателями это направления были Арон Бек и Альберт Эллис, работавшие независимо друг от друга, но пришедшие к близким результатам. Бихевиоральное направление появилось раньше и складывалось под влиянием теоретиков бихевиоризма. Отчёты об отдельных случаях успешного применения бихевиоральной психотерапии, были опубликованы ещё в середине двадцатых годов прошлого века, но основателем этого направления заслуженно считается Джозеф Вольпе, который первым начал систематически разрабатывать и применять этот подход. Вольпе считал себя последователем И. П. Павлова, и в начале сороковых годов воспроизвёл Павловские эксперименты, чтобы глубже разобраться в его идеях. В дальнейшем когнитивное и бихевиоральное направления стали сближаться как в теоретическом, так и в практическом плане. А. Бек стал использовать не только когнитивные, но и бихевиоральные методы, а Дж. Вольпе считал, что использует когнитивные. Выяснилось, что между их взглядами нет принципиальных противоречий, и бихевиоральные и когнитивные методы дополняют друг друга. Их общей теоретической основой являются представления о связи между мышлением, эмоциями и поведением и возможностями терапевтического воздействия, основанного на этих связях.

Постепенно сложилось единое когнитивно-бихевиоральное направление в психотерапии. Разные психотерапевты этого направления делают в своей работе акцент на бихевиоральных или на когнитивных методах, или на их сочетании. В отечественной литературе иногда встречается другой перевод того же названия - «Мыслительно-поведенческая терапия». Мы будем придерживаться термина «когнитивно-бихевиоральная терапия», указывающего на историческую связь с бихевиоризмом. Для краткости мы будем также использовать сокращение КБТ. Разные терапевты этого направления дают разработанным ими методам, по существу когнитивно-бихевиоральным, особые имена. Так Альберт Эллис называл свой метод «Рационально-эмоциональной поведенческой терапией». Арон Бек под термином «когнитивная терапия» подразумевал использование и когнитивных, и бихевиоральных методов. Собственные названия для своих систем предлагали Лазарус и Мейхенбаум, также крупные представители этого направления. Другими важными представителями когнитивно-бихевиоральной терапии являются Джудит Бек, Райан Мак Маллин и Роберт Лихи.

По числу практикующих терапевтов и по практическому значению когнитивно-бихевиоральная терапия сопоставима с психоанализом. Эти два направления долгое время были конкурентами и непримиримыми оппонентами. С середины восьмидесятых годов двадцатого века в мировой психотерапии проявилась сильная тенденция к объединению идей различных направлений – так называемый интегративный подход, стало возможным сочетать в работе психотерапевта психоаналитические, когнитивные, бихевиоральные и другие методы. Здесь следует отметить, что А. Бек и А. Эллис были сначала сертифицированными психоаналитиками, и психоанализ сыграл свою роль в формировании их взглядов.

Когнитивно –бихевиоральная терапия относится к числу ведущих направлений мировой психотерапии. Терапевтическая ценность этого направления, его широкие возможности подтверждены обширной практикой и являются общепризнанными. КБТ богата теоретическими идеями, имеет значительный интегративный потенциал, может применяться для помощи в широком спектре расстройств, в том числе при острых расстройствах. Всё это делает курс по КБТ необходимым для подготовки психотерапевта и психолога-консультанта.

Цели курса:

• Теоретическая подготовка специалиста в области когнитивно – бихевиоральной терапии.
• Отработка элементов практических навыков работы специалиста по когнитивной терапии.

Задачи курса:

• Дать слушателю профессиональные знания о теоретических концепциях и идеях когнитивной и бихевиоральной терапии.
• Дать профессиональные знания об основных видах практических методов терапевтического воздействия, используемых в когнитивной и бихевиоральной терапии.
• Дать слушателю возможность освоить методы профессионального мышления, разработанные в КБТ.
• Дать слушателю представление о терапевтическом процессе в КБТ: о его фазах, общей тактике, специфических задачах каждого этапа.
• На практических занятиях дать слушателю возможность получить личный опыт применения и прохождения когнитивной терапии.

В настоящем курсе когнитивные методы излагаются с позиций А. Бека, а бихевиоральные берутся как у Дж. Вольпе, так и у других исследователей.

В курсе сделан акцент на когнитивные методы. Они образуют его теоретический стержень. Бихевиоральным техникам и методам работы с детским опытом также уделяется серьёзное внимание. Основная особенность авторской концепции курса – наличие большого числа примеров взятых из практики. Каждая теоретическая концепция иллюстрируется конкретным примером – случаем из терапевтической практики. Применение каждого приёма также иллюстрируется конкретным случаем его применения.

В заданиях для студентов также используются конкретные случаи – с методологической точки зрения задания состоят в применении полученных теоретических знаний для анализа конкретных случаев.

Раздел первый. История возникновения и основные положения когнитивной терапии

Тема 1. Возникновение и основные теоретические положения КБТ.

Основатели когнитивной терапии. Связь между эмоциями, мышлением и поведением с точки зрения КБТ. Эксперимент Шехтера и Зингера.

Тема 2. Автоматические мысли и их роль в организации поведения и оценке ситуации.

Автоматические мысли, их свойства, их воздействие и феноменология. Их отличие от других видов клиентского материала. Их влияние на эмоции и поведение.

Раздел второй. Методы работы с автоматическими мыслями.

Тема 3. Методы выявления автоматических мыслей.

Затруднения при их выявлении и способы их преодолеть.

Тема 4. Критическая оценка и модификация автоматических мыслей.

Сократические вопросы. Когнитивные искажения. Адаптивный ответ на дисфункциональную автоматическую мысль.

Раздел четыре. Когнитивная концептуализация.

Тема 5. Когнитивная концептуализация как метод понимания клиентского случая в КБТ.

Диаграмма клиентского случая, её основные компоненты.

Тема 6. Базовые убеждения.

Связь между автоматическими мыслями и базовыми убеждениями. Основные группы базовых убеждений.

Тема 7. Промежуточные (компенсаторные) убеждения и компенсаторные стратегии поведения в теории А. Бека.

Тема8. Методы выявления базовых и промежуточных убеждений.

Тема 9. Терапевтическая работа с дисфункциональными убеждениями.

Методы работы с базовыми и промежуточными убеждениями.

Раздел пять. Процесс терапии в КБТ

Тема 10. Основные этапы работы с клиентом и связанные с ними проблемы.

Концептуализация затруднений клиента и терапевта.

Тема 11. Дидактический компонент КБТ.

Дневник автоматических мыслей. Домашние задания на разных этапах работы в КБТ.

Раздел шесть. Релевантный (формирующий) опыт.

Тема 12. Роль релевантного опыта в формировании дисфункциональных убеждений.

Терапевтическая работа с релевантным (формирующим) опытом в КБТ. Разновидности ресинтеза. Роль когнитивной концептуализации случая в работе с релевантным формирующим опытом.

Раздел семь. Бихевиоральная терапия

Тема 13. Бихевиоральные методы в КБТ.

Опыты И. П. Павлова и их историческая роль в формировании бихевиоральной (поведенческой) терапии. Основатели бихевиоризма и бихевиоральной терапии.

Метод систематической десенсибилизации в бихевиоральной терапии. Его разновидности. Моделирование и метод управления подкреплением в бихевиоральной терапии.

Раздел восемь. Работа с тревожными растройствами

Тема 14. Основные виды тревожных расстройств и методы работы с ними в КБТ.

Когнитивная модель панической атаки. Теоретическое понимание и методы лечения фобического расстройства в бихевиоральной терапии. Методы терапевтического воздействия в КБТ, их классификация по мишени воздействия.

ФОТО Getty Images

Тревожные состояния и депрессия, расстройства пищевого поведения и фобии, проблемы в паре и в общении – перечень вопросов, на которые берется ответить когнитивно-поведенческая терапия, продолжает год от года расти. Значит ли это, что психология нашла универсальный «ключ от всех дверей», лекарство от всех болезней? Или достоинства этого вида терапии несколько преувеличены? Попробуем разобраться.

Вернуть психику на место

Вначале был бихевиоризм. Так называется наука о поведении (отсюда второе название когнитивно-поведенческой терапии – когнитивно-бихевиоральная, или сокращенно КБТ). Первым знамя бихевиоризма поднял американский психолог Джон Уотсон (John Watson) в начале ХХ века. Его теория была ответом на европейское увлечение фрейдовским психоанализом. Зарождение психоанализа совпало с периодом пессимизма, декадентских настроений и ожиданий конца света. Что отразилось и в учении Фрейда, утверждавшего, что источник главных наших проблем находится за пределами разума – в бессознательном, а потому совладать с ними чрезвычайно сложно . Американский же подход, напротив, предполагал некоторую упрощенность, здоровый практицизм и оптимизм. Джон Уотсон считал, что сосредоточиться нужно на поведении человека, на том, как мы реагируем на внешние раздражители. И – работать над улучшением этих самых реакций. Впрочем, такой подход пользовался успехом не только в Америке. Одним из отцов бихевиоризма считается русский физиолог Иван Петрович Павлов, получивший за свои исследования Нобелевскую премию и изучавший рефлексы вплоть до 1936 года.

Между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание

Вскоре стало понятно, что в своем стремлении к простоте бихевиоризм вместе с водой выплеснул и ребенка – по сути, низведя человека до совокупности реакций и вынеся за скобки психику как таковую. И научная мысль двинулась в обратном направлении. В 1950–1960 годы психологи Альберт Эллис (Albert Ellis) и Аарон Бек (Aaron Beck) «вернули психику на место», справедливо указав, что между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание. Если психоанализ помещает истоки главных проблем в недоступное нам бессознательное, то Бек и Эллис предположили, что речь идет о неверных «когнициях» – ошибках именно сознания. Найти которые пусть и нелегко, но существенно проще, чем проникнуть в темные глубины бессознательного. Работы Аарона Бека и Альберта Эллиса считаются сегодня фундаментом когнитивно-поведенческой терапии.

Ошибки сознания

Ошибки сознания могут быть разными. Один из простых примеров – склонность рассматривать любые события как имеющие отношение лично к вам. Допустим, начальник сегодня был хмур и поздоровался с вами сквозь зубы. «Он ненавидит меня и наверняка вот-вот уволит» – довольно типичная в этом случае реакция. Но совершенно не обязательно верная. Мы не принимаем во внимание обстоятельства, о которых просто не знаем. А что, если у начальника болеет ребенок? Если он поссорился с женой? Или сам только что подвергся критике на встрече с акционерами? Впрочем, нельзя, конечно, исключать и того, что начальник и правда что-то имеет против вас. Но и в этом случае повторять «Какой ужас, все пропало» – тоже ошибка сознания. Гораздо продуктивнее задаться вопросом, можете ли вы что-то изменить в ситуации и какими преимуществами может обернуться расставание с нынешней работой.

Одна из ошибок сознания – склонность воспринимать все события как имеющие отношение к нам лично

Этот пример наглядно иллюстрирует «сферу действия» КБТ, которая не стремится понять мистерию, творившуюся за дверью спальни наших родителей, а помогает разобраться в конкретной ситуации. И этот подход оказался весьма эффективен: «Такой научной доказательной базой не располагает ни один вид психотерапии», – подчеркивает психотерапевт Яков Кочетков. Он имеет в виду исследование психолога Стефана Хофманна (Stefan G. Hofmann), подтверждающее эффективность методов КБТ 1: масштабный анализ 269 статей, каждая из которых, в свою очередь, содержит обзор сотен публикаций.

Издержки эффективности

«Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционно считаются двумя основными направлениями современной психотерапии. Так, в Германии, чтобы получить государственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них. Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия, несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации», – отмечают психологи Алла Холмогорова и Наталья Гаранян 2 . Практически во всех развитых странах для страховщиков психотерапевтическая помощь и когнитивно-поведенческая психотерапия – почти синонимы. Для страховых компаний главные аргументы – научно доказанная эффективность, широкий спектр применения и сравнительно небольшая продолжительность терапии.

С последним обстоятельством связана забавная история. Аарон Бек рассказывал, что, начав практиковать КБТ, едва не разорился. Традиционно психотерапия длилась долго, однако уже через несколько сеансов многие клиенты заявляли Аарону Беку, что их проблемы успешно решены, а потому они не видят смысла в дальнейшей работе. Заработки психотерапевта резко уменьшились.

Вопросы Дэвиду Кларку, когнитивному психотерапевту

Вас считают одним из пионеров когнитивно-поведенческой терапии. Какой путь она прошла?

Думаю, что мы смогли многое улучшить. Мы усовершенствовали систему измерения эффективности терапии, сумели понять, какие компоненты важны в первую очередь. Удалось расширить сферу применения КБТ – ведь она изначально рассматривалась лишь как метод работы с депрессией.

Власти и страховые компании эта терапия привлекает экономически – относительно короткий курс приносит ощутимый эффект. А в чем плюсы для клиентов?

Ровно в том же самом! Она быстро дает положительный результат, позволяя не тратить деньги на походы к терапевту на протяжении многих лет. Представьте, 5–6 сессий во многих случаях достаточно для ощутимого эффекта. Более того, часто самые значительные изменения происходят именно в начале терапевтической работы. Это касается, например, депрессии, в некоторых случаях – тревожных расстройств. Это не значит, что работа уже сделана, но пациент начинает испытывать облегчение в очень короткий срок, а это чрезвычайно важно. Вообще же КБТ – очень сфокусированная терапия. Она не ставит задачи улучшения состояния вообще, она работает с конкретными проблемами конкретного клиента, будь то стресс, депрессия или что-то еще.

Как выбрать терапевта, работающего методом КБТ?

Найти того, кто прошел сертифицированную международно-признанную программу обучения. Причем такую, где предусмотрена супервизия: работа терапевта с опытным коллегой. Вы не можете стать психотерапевтом, просто прочитав книжку и решив, что вы готовы. Наши исследования показывают: терапевты, проходящие супервизию, работают намного успешнее. Российские коллеги, начинавшие практиковать КБТ, должны были регулярно ездить на Запад, ведь в России пройти супервизию они не могли. Но теперь лучшие из них сами готовы стать супервизорами и помогать распространению нашего метода.

Способ употребления

Продолжительность курса КБТ может быть различной. «Она используется как в краткосрочном варианте (15–20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1–2 года в случае личностных расстройств)», – указывают Алла Холмогорова и Наталья Гаранян. Но в среднем это значительно меньше, чем, например, курс классического психоанализа. Что может восприниматься не только как плюс, но и как минус.

КБТ часто упрекают в поверхностной работе, уподобляя таблетке болеутоляющего, которая снимает симптомы, никак не воздействуя на причины недуга. «Современная когнитивная терапия начинает с работы с симптомами, – объясняет Яков Кочетков. – Но большую роль играет и работа с глубинными убеждениями. Просто мы не считаем, что с ними нужно работать много лет. Обычный курс – 15–20 встреч, а не две недели. И примерно половина курса – работа с симптомами, а половина – с причинами. К тому же работа с симптомами влияет и на глубинные убеждения».

Метод экспозиции заключается в контролируемом воздействии на клиента тех самых факторов, которые служат источником проблем

Эта работа, кстати, включает в себя не только беседы с терапевтом, но и метод экспозиции. Он заключается в контролируемом воздействии на клиента тех самых факторов, которые служат источником проблем. Например, если человек испытывает страх высоты, то в ходе курса терапии ему не раз придется подняться на балкон высотного здания. Сначала – вместе с терапевтом, а потом и самостоятельно, и каждый раз на более высокий этаж.

Другой миф проистекает, видимо, из самого названия терапии: коль скоро она работает с сознанием, то терапевт – это рассудочный тренер, который не проявляет эмпатии и не способен разобраться в том, что касается личных отношений. Это неверно. Когнитивная терапия пар, например, в Германии признана настолько эффективной, что имеет статус государственной программы.

В терапии фобий применяют экспозицию к высоте: в реальности или с помощью компьютерной симуляции ФОТО Getty Images

Множество методов в одном

«КБТ не универсальна, она не вытесняет и не заменяет другие методы психотерапии, – говорит Яков Кочетков. – Скорее, она успешно использует находки других методов, каждый раз проверяя их эффективность с помощью научных исследований».

КБТ – это не одна, а множество терапий. И практически для каждого из расстройств сегодня есть свои методы КБТ. Например, для расстройств личности был изобретен метод схемотерапии. «Сейчас КБТ успешно применяется в случае психозов и биполярных расстройств, – продолжает Яков Кочетков. – Есть идеи, позаимствованные из психодинамической терапии. А недавно в авторитетном журнале The Lancet вышла статья об использовании КБТ для пациентов с шизофренией, которые отказались от приема медикаментов. И даже в этом случае этот метод дает хорошие результаты».

Все это не значит, что КБТ окончательно утвердилась в качестве «психотерапии №1». У нее немало критиков. Однако если требуется быстрое облегчение в конкретной ситуации, то 9 из 10 экспертов в западных странах порекомендуют обращение к когнитивно-бихевиоральному психотерапевту.

1 S. Hofmann et al. «The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses». Онлайн-публикация в журнале Cognitive Therapy and Research от 31.07.2012.

2 А. Холмогорова, Н. Гаранян «Когнитивно-бихевиоральная психотерапия» (в сб. «Основные направления современной психотерапии», Когито-центр, 2000).

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание ) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание ).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм» (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность - не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Beck A.T., 1976; Ellis A., 1977; Meichenbaum D., 1986). Приведем их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. К.-п. п. использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении К.-п. п. работает в конструктивистском ключе.
7. Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в К.-п. п. в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений . Более того, К.-п. п. также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений , ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

К.-п. п. (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения - метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы К.-п.п. представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

К.-п. п. относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

К.-п. п. нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

К.-п. п. при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели: восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели: создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона . Затем пациент включается в групповую психотерапию . Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия . Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия .

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели К.-п. п. представляются следующим образом:

1) проведение функционального поведенческого анализа;

2) изменение представлений о себе;

3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;

4) развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем: 1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка; 2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту; 3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение; 4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков; 5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам К.-п. п. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса ).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач К.-п. п. - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как К.-п. п. представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения ; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева ; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная К.-п. п., подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.

Основные принципы когнитивно-бихевиоральной терапии

1. Поведение клиента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия - с другой - оказывают друг на друга взаимное влияние. Как сказал Бандура (Bandura, 1978), поведение "двусторонне детерминировано". Теория КБТ гласит, что когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. КБТ рассматривает мыслительные процессы и эмоции как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное - в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг клиента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели (Hooley et al., 1986).

2. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин "когнитивные события " относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Хочу отметить, что это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Абельсон (Abelson, 1976), Лангер (Langer, 1978) и Торнгейт (Thomgate, 1976) говорят, что оно идет "по сценарию". Но бывают случаи, в которых автоматизм прерывается, когда человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, в этих-то случаях и "включается" внутренняя речь. В когнитивно- бихевиоральной теории считается, что ее содержание может оказывать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. В соответствии с теорией КБТ, когнитивные причины (так называемые "иррациональные" убеждения, когнитивные ошибки или особые мысли) не вызывают эмоциональных расстройств или неадаптивного поведения. Такой взгляд скорее считается упрощением, не соответствующим научным данным. Когнитивное - лишь часть сложной системы взаимодействующих процессов. Когнитивные события представляют собой только одну сторону совокупности когнитивного. Существуют еще и когнитивные процессы. Социальная, когнитивная и возрастная психология много сделали для описания когнитивных процессов, в частности, ошибки подтверждения, эвристического мышления и метакогниций. (Более полное описание этих когнитивных процессов можно найти в следующих источниках. Meichenbaum & Gilmore, 1984; Hollon & Kriss, 1984; Taylor & Crocker, 1981)). Если говорить кратко, ошибка подтверждения имеет место в тех случаях, когда человек строго придерживается определенных взглядов на самого себя и на окружающий его мир, редко обращая внимания на факты, опровергающие правоту этих взглядов. Эвристическое мышление - это использование "привычного мышления" в случаях, когда необходимо принять решения в условиях неопределенности (например, описанное Тверским и Канеманом (Tversky & Kahneman, 1977) эвристическое мышление по принципу доступности и по принципу репрезентативности). Более того, эмоциональное состояние человека (например, депрессия, тревожность и т.д.) может повлиять на конкретные эвристические примеры из прошлого и по- своему их окрасить. Человек не просто реагирует на события, он опирается на разные готовые примеры из прошлого, в зависимости от своего настроения в данный момент. Таким образом, эмоции клиента влияют на то, какую информацию он выберет в качестве руководства к действию, какие сделает выводы и какие объяснения своему поведению предложит. Метакогниций - это процессы саморегуляции и их обдумывание. Психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность "замечать", "схватывать", "прерывать" и "отслеживать" свои мысли, чувства и поведение. Кроме того, психотерапевт должен убедиться в том, что при положительных изменениях в своем поведении, клиент отдает себе отчет в том, что он сам их осуществил. И, наконец, КБТ подчеркивает ведущую роль когнитивных структур или схем. Исходно большая значимость приписывалась когнитивным событиям, но постепенно акцент переместился на схемы, концепция которых, как заметил Бартлетт (Bartlett, 1932), была позаимствована из теории обработки информации. Схемы - это когнитивная репрезентация прошлого опыта, оказывающая влияние на восприятие опыта сегодняшнего и помогающая систематизировать новую информацию (Goldfried, 1988; Neimeyer & Feixas, 1990). Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) говорят, что схемы более всего похожи на негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления (Meichenbaum, 1977).

3. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-бихевиорального психотерапевта является помощь клиентам в понимании того, как они строят и истолковывают реальность. В этом отношении КБТ работает в конструктивистском ключе. Психотерапевт также помогает клиентам увидеть, как они непреднамеренно отбирают из информационного потока только то, что подтверждает уже существующие у них представления о самих себе и об окружающем мире. Когнитивно-бихевиоральная теория поддерживает интерактивное представление о поведении (Coyne & Gotlib, 1983; Kiesler, 1982; Wachtel, 1982). Например, люди с хронической депрессией часто ведут себя так, что от них отворачиваются окружающие, и это лишний раз подтверждает сформировавшуюся у них убежденность в своей отверженности и показывает, что их страх одиночества имеет под собой почву. Поэтому когда больной депрессией утверждает, что его "никто не любит", это скорее точное описание, чем когнитивное искажение. Однако при этом он не понимает того, что сам невольно вызвал такое отношение к себе. Задачей психотерапевта в таком случае является помочь клиенту разорвать порочный круг. Поскольку КБТ стоит на конструктивистских позициях, она не считает, что существует "единственная реальность" или что задачей психотерапевта является обучить клиента или исправить его неправильные представления (такие, как ошибки мышления или иррациональные мысли). Скорее, КБТ признает существование "множественных реальностей", как в фильме Куросавы "Расемон". Общая задача клиента и психотерапевта состоит в том, чтобы понять, как клиент создает эти реальности и какой ценой он за это расплачивается. Более того, необходимо ответить на вопрос: хочет ли он платить своими эмоциями и отношениями с другими людьми? Что он теряет, продолжая придерживаться своих взглядов на самого себя и на мир? На эти вопросы отвечают не абстрактно, но экспериментируя с эмоциями во время психотерапевтических сеансов, создавая то, что Александер и Френч назвали "корректирующим эмоциональным опытом" (Alexander & French, 1946). Вместе с клиентом рассматриваются возможности изменения личностных построений и поведения. Кроме того, во время сеансов большое внимание уделяется рассмотрению препятствий, которые могут встать на пути изменений.

4. У сегодняшнего варианта КБТ есть разногласия с психотерапевтическими подходами, стоящими на позициях рационализма и объективизма. Как заметили Неймейер (Neimeyer, 1985) и Махони (Mahoney, 1988) при рационалистическом подходе клиент должен отслеживать и корректировать "неправильные" или "иррациональные" убеждения. Психотерапевт помогает ему выработать более правильный и объективный взгляд на реальность при помощи логического оспаривания, инструкций и сбора эмпирических доказательств, подвергающих неверные убеждения клиента проверке реальностью. В противоположность этому, КБТ, будучи феноменологически ориентированной отраслью психотерапии, старается исследовать мировоззрение клиента при помощи недирективных рефлексивных методов. Психотерапевт пытается посмотреть на мир глазами клиента, вместо того чтобы оспаривать или подвергать интерпретации его мысли. Основной способ достижения этой цели таков: психотерапевт "выбирает" из речи клиента ключевые слова и фразы и повторяет их с вопросительной интонаций, но не искажая смысла. Психотерапевт также может использовать полученную от клиента информацию о его прошлом и поведение во время психотерапевтических сеансов для того, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах.

5. КБТ придает большое значение процессам сотрудничества и открытия. Показателем хорошей работы психотерапевта является ситуация, когда клиент раньше него успевает предложить вариант ответа на какой-либо вопрос. Психотерапевт помогает клиенту собрать информацию (например, об изменениях проблемы в зависимости от ситуации), а затем спрашивает, что можно было сделать по-другому. Если клиент говорит: "Я не знаю", - психотерапевт вторит ему: "Я тоже не знаю. Давайте подумаем, как можно узнать". Говоря "мы", привлекая клиента к сотрудничеству, психотерапевт как бы предлагает клиенту разделить ответственность, давая ему силы самому работать над своей проблемой. Цель КБТ - помочь клиенту стать своим собственным психотерапевтом. Для того чтобы достичь этой цели, психотерапевт не должен быть дидактичным. При такой позиции психотерапевта клиент начинает экспериментировать со своими убеждениями, мнениями и предположениями, проверяя их правильность, постепенно переходя к экспериментам с новыми видами поведения. Некоторым пациентам нужен развернутый поведенческий тренинг (например, моделирование, репетиции, ролевые игры), прежде чем они смогут перейти к таким экспериментам.
6. Чрезвычайно важным для КБТ является предотвращение рецидивов. Его важность была исходно подчеркнута Марлаттом и Гордоном (Marian. & Gordon, 1985) при работе с алкоголиками и наркоманами, однако предотвращению рецидивов придается большое значение

В КБТ в целом. Психотерапевты вместе с клиентами рассматривают ситуации повьиценной степени риска, в которых может произойти рецидив, а также разбирают мысли и чувства клиента, могущие привести к срыву. С ними также производится работа во время психотерапевтических сеансов (например, см.: Meichenbaum, 1985). Когнитивно- бихевиоральные терапевты считают, что клиенты, как ученые, учатся на ошибках и неудачах. Без неудач не было бы движения вперед. Кратко говоря, психотерапевты помогают клиентам посмотреть на неудачи и разочарования как на уроки и испытания, а не как на катастрофы. Ког- нитивно-бихевиоральный психотерапевт служит проводником надежды, борясь с упадническим настроением и безнадежностью, беспомощностью и уязвимостью, с которыми клиенты к нему приходят (Frank, 1974). Он может даже сказать клиенту, что симптомы - это хороший знак, показывающий, что у клиента все в порядке с чувствами: "Принимая во внимание все, что Вам пришлось пережить, я не удивляюсь, что Вы подавлены (встревожены, разъярены). Я встревожился бы, если бы это было не так". Другими словами, для процесса изменения поведения существенно не то, что клиент подавлен, тревожен или разъярен (все это - нормальные реакции на превратности жизни), а скорее то, как он относится к этим эмоциональным реакциям. В когнитивно-бихе-виоральной терапии используется весь спектр приемов когнитивного реструктурирования: социальное сравнение, парадоксальные техники, рефрейминг и т.д.

7. Все эти техники эффективны только в контексте отношений сотрудничества. Отношения, сложившиеся между клиентом и психотерапевтом, чрезвычайно важны для достижения положительных результатов. Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) недавно сделали обзор литературы, в которой рассматриваются различные переменные, оказывающие влияние на результат психотерапии, и убедительно доказали, что отношения в процессе психотерапии оказывают гораздо большее влияние на ее результат, чем специальные технические факторы (соотношение 45% к 15%). Когнитивно-бихевиоралъные психотерапевты уделяют много внимания установлению и поддержанию отношений сотрудничества с клиентом. Для них очень важно, чтобы во время сеансов существовала атмосфера теплоты, эмпатии, эмоционального "созвучия", принятия и доверительности. Психотерапевтические отношения в идеале - образец для построения отношений вне кабинета психотерапевта. Отношения с психотерапевтом дают клиенту мужество меняться. Более того, как отмечают Мейхенбаум и Терк (Meichenbauin & Turk, 1987), такие отношения становятся важным фактором, помогающим преодолеть сопротивление клиента. Это чрезвычайно важно, поскольку в соответствии с имеющимися данными 70% пациентов отказываются от психотерапии после 4-го сеанса (Phillips, 1986). Как заметили Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990, р. 35), КБТ признает "нерасторжимость связи между психотерапевтическими техниками, личными качествами психотерапевта и его отношениями с клиентом. Очень часто психотерапия становится слишком дидактичной, больше напоминая элементарную логику. При таком подходе у клиента нет возможности понять свой взгляд на вещи и поэкспе-риментировать с новым отношением к ним, попробовать создать другое представление о реальности и обдумать его возможные последствия. Сотрудничество же в процессе психотерапии дает клиентам мужество предпринять подобные личностные и поведенческие эксперименты. Часто изменение отношения к самому себе становится результатом поведенческих изменений и их следствий.

8. Все это связано с большим эмоциональным напряжением. Эмоции играют в КБТ очень важную роль. По мнению Гринберга и Сафрана (Greenberg & Safran, 1986), эмоциям в психотерапии часто уделяют слишком мало внимания. КБТ же считает, что эмоции чрезвычайно важны для понимания когнитивных структур и схем клиентов. Так же, как Фрейд считал эмоции "королевской дорогой к бессознательному", мы считаем эмоции "королевской дорогой" к личностным схемам. Существует множество способов "достучаться" до эмоций клиента; здесь мы коснемся лишь использования переноса. В общении с психотерапевтом клиенты часто используют эмоциональные образцы, сформировавшиеся в общении со значимыми людьми в прошлом. Психотерапевт как участник-наблюдатель этих отношений обсуждает их с клиентом. Здесь единицей анализа становятся не автоматические мысли или способ мышления, а манера, в которой пациент взаимодействует с психотерапевтом. Психотерапевт вместе с клиентом исследует как возникающие в процессе психотерапии эмоции, так и разнообразные факторы, приведшие к сегодняшним эмоциональным проблемам. В двух словах. КБТ помогает клиенту осмыслить его поведение. В результате клиент начинает понимать, что он не сошел с ума, что его убеждения не являются патологическими, как говорят некоторые теоретики (Weiss & Sampson, 1986). Мы стараемся привести клиента к осознанию того, что наличие у него определенных убеждений вполне объяснимо в силу того, что ему пришлось пережить, но что на данный момент эти убеждения, будучи перенесенными на новые жизненные обстоятельства, превратились в помеху на пути к достижению его целей. Как говорят психотерапевты системной ориентации, решения проблем, находимые клиентом, часто сами являются частью проблем. КБТ считает, что осмысление происходящего клиентом должно оцениваться не с точки зрения его правильности, а с точки зрения его пригодности с учетом обстоятельств. Неймейер и Фей-ксас (Neimeyer & Feixas, 1990) заметили, что при конструктивистском подходе пригодность системы смыслов для адаптации интересует психотерапевта больше, чем ее правильность. Тейлор и Браун (Taylor & Brown, 1988) обнаружили, что мотивированное мышление (приверженность иллюзиям, отрицание существования проблемы, позитивный взгляд на себя и на окружающее) часто является адаптивным. Это кажется верным и по отношению к иллюзорным убеждениям, которые не выливаются в важные действия. Там, где бездействие не приносит вреда, мотивированное мышление может иметь адаптивный характер (Kunda, 1990). В когнитивно-бихевиоральной терапии не принято напролом атаковать убеждения клиента, поскольку это может привести к "застреванию" на них (Kmglansky, 1990). Психотерапевт, который хочет помочь клиенту изменить убеждения, должен идти "окольными путями". Есть разные способы сделать эмоционально окрашенные убеждения открытыми для перемен: можно сделать клиента своим соратником, уменьшить его защитные реакции, а можно показать ему его убеждения в преувеличенном виде, чтобы получить его реакцию. Процесс изменений обычно бывает насыщен "горячими" когнициями (Zajonc & Markus, 1984). "Холодные" когниции - предоставление информации, оспаривание, логика - редко помогают изменить убеждения, которых клиент упорно придерживается, и сопровождающее их поведение (Meichenbaum & Turk, 1987).

Когнитивно-бихевиоральная (когнитивно-поведенческая) терапия — это вид психотерапии. Эта форма психотерапии изменяет образ мышления, чтобы изменить настроение и поведение. Она базируется на идее, что негативные действия или чувства — результат текущих искаженных наблюдений или мыслей, а не бессознательных сил из прошлого.

КБТ — смесь когнитивного и бихевиористского подхода. Когнитивная терапия фокусируется на вашем настроении и мыслях. Бихевиоральная терапия — на действиях и поведении. Терапевт, практикующий комплексный подход, работает с вами над структурированной установкой. Вы и ваш терапевт работаете над тем, чтобы выделить конкретные модели негативных мыслей и поведенческих реакций на сложные или стрессовые ситуации.

Лечение включает в себя разработку более сбалансированных и конструктивных способов реагирования на стрессоры. В идеале эти новые способы должны помочь минимизировать или устранить тревожное поведение или болезнь.

Принципы КБТ также могут быть применены и за пределами офиса терапевта. Например, в КБТ онлайн: используются принципы КБТ, чтобы помочь справиться с симптомами депрессии и тревоги.

Как КБТ работает

КБТ — более краткосрочный подход нежели, чем психоаналитическая и психодинамическая терапия. Другие типы терапии могут потребовать несколько лет для открытия пациента и его лечения. КБТ часто предполагает только 10-20 сеансов.

Сессии предоставляют возможность выявить текущие жизненные ситуации, которые могут быть причиной или способствовать депрессии. Вы и ваш терапевт ищете паттерны или модели мышления, которые ведут к депрессии.

Эта терапия отличается от психоанализа. Он же включает в себя работу с вашим прошлым, чтобы найти источники проблем, которые стоят перед вами.

Вас могут попросить вести дневник как часть КБТ. Журнал предполагает, что вы записываете какие-либо события и ваши реакции на них. Терапевт может помочь вам сломать негативные паттерны и реакции, к примеру:

• мышление в духе “всё или ничего”: видение мира в черно-белых тонах
• отвержение позитивного опыта, настаивание на том, что он “не считается” по каким-либо причинам

• автоматические негативные реакции: привычные бранные мысли
• увеличение или сведение к минимуму значения события:
• сверхобобщение: делать широкие выводы из одного события
• персонализация: принимать вещи слишком близкое к сердцу или чувствовать действия так, словно они направлены на тебя
• ментальный фильтр: выбор одной негативной детали и фиксация на ней таким образом, что реальность затемняется

Вы и ваш врач можете использовать дневник настроения, чтобы помочь заместить негативные паттерны поведения или восприятия более конструктивными. Это может быть осуществлено с помощью ряда методов, таких как:

• контроль и модифицирование искаженных мыслей и реакций
• обучение точному и всестороннему методу оценки внешних ситуаций и реакций или эмоциональному поведению
• практика саморефлексии

Вы можете практиковать эти методы сами или с помощью терапевта.В качестве альтернативы вы можете практиковаться в контролируемых условиях, в которых вы сталкиваетесь с проблемой. Вы можете использовать эти ситуации для развития способности реагировать на все события спокойно.Другой способ — онлайн КБТ. Это позволяет вам практиковать методы дома или в офисе.

Какие болезни лечат с помощью КБТ?

Когнтивно-бихевиоральная терапия широко используется для лечения различных заболеваний и состояний у детей, подростков и взрослых. Эти заболевания и состояния включают в себя:

• антисоциальное поведение (включая вранье, воровство, причинение вреда животным и людям)
• тревожные расстройства
• синдром дефицита внимания и гиперактивности
• биполярное расстройство
• расстройства поведения
• депрессия
• пищевые расстройства (переедание, анорексия, булимия)
• стресс
• расстройства личности
• фобии
• шизофрения
• сексуальные расстройства

• расстройства сна
• проблемы с социальными навыками
• злоупотребление алкоголем или наркотиками

КБТ может комбинироваться с другими способами лечения депрессии.

Есть ли какие-либо риски?

Существует небольшой долгосрочный эмоциональный риск, связанный с КБТ. Но обращение к болезненным чувствам и опыту всегда приносит стресс! Лечение может включать в себя ситуации, которые вы раньше избегали. Например, вас могут попросить проводить больше времени в общественных местах, если вы боитесь людей. Может быть, вам придется противостоять смерти близкого человека, которая вызывала у вас депрессию.

Эти сценарии предоставляют возможность практиковать приобретенные навыки в стрессовых ситуациях. Цель терапии — научить вас, как справляться с тревогой и страхом в безопасной и конструктивной манере.

Что говорят эксперты?

“Существует огромное количество доказательств действенности когнитивно-бихевиоральной терапии в отношении конкретных проблем”, рассказал нам Саймон Рего, психотерапевт медицинского центра Монтефиор в Нью-Йорке. “Для других видов терапии доказательств не так много”.

Это не означает, что другие виды терапии неэффективны. “Они сложнее в изучении”, утверждает Рего. “Большинство исследований просто проводилось на базе КБТ”.