Анормално маточно кървене: признаци, класификация и последствия. Маточно кървене по време на пубертета при тийнейджърки Клинични признаци на маточно кървене по време на пубертета

Пубертетното маточно кървене (PUB) е патологично кървене, причинено от отклонения в отхвърлянето на ендометриума при юноши с нарушена циклична продукция на полови стероидни хормони от момента на първата менструация до 18 години.

Код по МКБ-10

N92.2 Обилна менструация по време на пубертета

N93.8 Друго уточнено необичайно кървене от матката и влагалището

Епидемиология

Честотата на маточното кървене по време на пубертета в структурата на гинекологичните заболявания на детството и юношеството варира от 10 до 37,3%. Над 50% от всички посещения на гинеколог от тийнейджърки са свързани с маточно кървене през пубертета. Почти 95% от цялото вагинално кървене по време на пубертета се причинява от ръчно предаване. Най-често маточното кървене се появява при юноши през първите 3 години след менархе.

Причини за маточно кървене по време на пубертета

Основната причина за маточно кървене през пубертета е незрялостта на репродуктивната система във възраст, близка до менархе (до 3 години). Подрастващите момичета с маточно кървене имат дефект в отрицателната обратна връзка на яйчниците и хипоталамо-хипофизната област на централната нервна система. Повишаването на нивата на естроген, характерно за пубертета, не води до намаляване на секрецията на FSH, което от своя страна стимулира растежа и развитието на много фоликули едновременно. Персистирането на по-висока от нормалната секреция на FSH служи като фактор, инхибиращ селекцията и развитието на доминантен фоликул от много едновременно зреещи кухини фоликули.

Липсата на овулация и последващото производство на прогестерон от жълтото тяло води до постоянен ефект на естрогените върху целевите органи, включително ендометриума. Когато пролифериращият ендометриум запълни маточната кухина, възникват трофични нарушения в определени области, последвани от локално отхвърляне и кървене. Кървенето се поддържа от повишено образуване на простагландини в дълго пролифериращия ендометриум. Продължителната липса на овулация и влиянието на прогестерона значително увеличава риска от маточно кървене по време на пубертета, докато дори една случайна овулация е достатъчна за временно стабилизиране на ендометриума и по-пълното му отхвърляне без кървене.

Симптоми на маточно кървене по време на пубертета

Идентифицирани са следните критерии за кървене от матката по време на пубертета.

• Продължителността на вагиналното кървене е по-малко от 2 или повече от 7 дни на фона на скъсяване (по-малко от 21-24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) на менструалния цикъл.
• Кръвозагубата е повече от 80 ml или субективно по-изразена спрямо нормалната менструация.
• Наличие на междуменструално или посткоитално кървене.
• Липса на структурна патология на ендометриума.
• Потвърждаване на ановулаторния менструален цикъл по време на маточно кървене (концентрацията на прогестерон във венозната кръв на 21-25-ия ден от менструалния цикъл е по-малка от 9,5 nmol / l, монофазна базална температура, липса на преовулаторен фоликул според ехография).

Форми

Няма официално приета международна класификация на маточното кървене през пубертета. При определяне на вида на маточното кървене при тийнейджърки, както и при жени в репродуктивна възраст, се вземат предвид клиничните характеристики на маточното кървене (полименорея, метрорагия и менометрорагия).

• Менорагия (хиперменорея) е маточно кървене при пациенти със запазен ритъм на менструация, при които продължителността на кървенето надвишава 7 дни, загубата на кръв е повече от 80 ml и малък брой кръвни съсиреци се отбелязват при тежко кървене, появата на хиповолемия нарушения в менструалните дни и наличие на умерена и тежка желязодефицитна анемия.
• Полименореята е маточно кървене, което се появява на фона на редовен съкратен менструален цикъл (по-малко от 21 дни).
• Метрорагията и менометрорагията са маточно кървене, което няма ритъм, често се появява след периоди на олигоменорея и се характеризира с периодично повишено кървене на фона на оскъдно или умерено кръвотечение.

Диагностика на маточно кървене през пубертета

Диагнозата маточно кървене през пубертета се поставя след изключване на изброените по-долу заболявания.

• Спонтанно прекъсване на бременността (при сексуално активни момичета).
• Заболявания на матката (фиброиди, ендометриални полипи, ендометрит, артериовенозни анастомози, ендометриоза, наличие на вътрематочно контрацептивно устройство, изключително рядко аденокарцином и сарком на матката).
• Патология на влагалището и шийката на матката (травма, чуждо тяло, неопластични процеси, екзофитни кондиломи, полипи, вагинити).
• Заболявания на яйчниците (поликистозни яйчници, преждевременно изтощение, тумори и тумороподобни образувания).
• Болести на кръвта [болест на фон Вилебранд и дефицит на други плазмени хемостазни фактори, болест на Werlhoff (идиопатична тромбоцитопенична пурпура), тромбастения на Glyantsman-Nageli, Bernard-Soulier, Gaucher, левкемия, апластична анемия, желязодефицитна анемия].
• Ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, болест на Адисон или Кушинг, хиперпролактинемия, постпубертетна форма на вродена надбъбречна хиперплазия, надбъбречни тумори, синдром на празна села, мозаечен вариант на синдром на Търнър).
• Системни заболявания (чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, хиперспленизъм).
• Ятрогенни причини - грешки при прилагане: неспазване на режима на дозиране и приложение, необосновано предписване на лекарства, съдържащи женски полови стероиди, и продължителна употреба във високи дози на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), дезагреганти и антикоагуланти, психотропни лекарства, антиконвулсанти и варфарин, химиотерапия.

История и физикален преглед

• Събиране на анамнеза.
• Физическо изследване.
  • Сравнение на степента на физическо развитие и пубертета по Танер с възрастовите стандарти.
  • Данните от вагиноскопията и изследването могат да изключат наличието на чуждо тяло във влагалището, кондиломи, лихен планус, неоплазми на влагалището и шийката на матката. Оценява се състоянието на влагалищната лигавица и естрогенното насищане.
    • Признаци на хиперестрогенизъм: изразено нагъване на вагиналната лигавица, сочен химен, цилиндрична форма на шийката на матката, положителен симптом на зеницата, обилни ивици слуз в кръвта.
    • Хипоестрогенемията се характеризира с бледорозова вагинална лигавица; сгъването му е слабо изразено, хименът е тънък, шийката на матката е с субконична или конична форма, кръвното изхвърляне е без слуз.
• Оценка на менструалния календар (меноциклограма).
• Изясняване на психологическите характеристики на пациента.

Лабораторни изследвания

• При всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета се извършва общ кръвен тест с определяне на концентрацията на хемоглобина и броя на тромбоцитите.
• Биохимичен кръвен тест: изследване на концентрацията на глюкоза, креатинин, билирубин, урея, серумно желязо, трансферин в кръвта.
• Хемостазиограма (определяне на активирано частично тромбопластиново време, протромбинов индекс, активирано време на рекалцификация) и оценка на времето на кървене могат да изключат значителна патология на системата за коагулация на кръвта.
• Определяне на β-субединица на човешки хорионгонадотропин в кръвта на сексуално активни момичета.
• Изследване на концентрацията на хормони в кръвта: TSH и свободен Т за изясняване на функцията на щитовидната жлеза; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, LH, FSH, инсулин, С-пептид за изключване на PCOS; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, дневен ритъм на секреция на кортизол за изключване на вродена надбъбречна хиперплазия; пролактин (най-малко 3 пъти), за да се изключи хиперпролактинемия; прогестерон в кръвния серум на 21-вия ден (с 28-дневен менструален цикъл) или на 25-ия ден (с 32-дневен менструален цикъл), за да потвърди ановулаторния характер на маточното кървене.
• Тест за въглехидратна поносимост за PCOS и наднормено тегло (индекс на телесна маса 25 kg/m2 и по-висок).

Инструментални изследвания

• За диагностициране на хламидия, гонорея и микоплазмоза се извършва микроскопия на вагинална намазка (оцветяване по Грам) и PCR на материал, получен чрез изстъргване от вагиналните стени.
• Ултразвукът на тазовите органи ви позволява да изясните размера на матката и състоянието на ендометриума, за да изключите бременност, маточни дефекти (двурога, седловидна матка), патология на тялото на матката и ендометриума (аденомиоза, маточни фиброиди, полипи или хиперплазия, аденоматоза и рак на ендометриума, ендометрит, рецепторни дефекти на ендометриума и вътрематочни синехии), оценете размера, структурата и обема на яйчниците, изключете функционални кисти (фоликуларни, кисти на жълтото тяло, които провокират менструални нередности като маточно кървене, както срещу на фона на съкращаване на продължителността на менструалния цикъл и на фона на предварително забавяне на менструацията до 2-4 седмици с кисти на жълтото тяло) и образувания, заемащи пространство в маточните придатъци.
• Диагностичната хистероскопия и кюретаж на маточната кухина при юноши се използват рядко и се използват за изясняване на състоянието на ендометриума, когато се открият ултразвукови признаци на ендометриални или цервикални полипи.

Показания за консултация с други специалисти

• Консултация с ендокринолог е показана при съмнение за патология на щитовидната жлеза (клинични симптоми на хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм, дифузно увеличение или възли на щитовидната жлеза при палпация).
• Консултация с хематолог е необходима при дебют на маточно кървене в пубертета с менархе, признаци на чести кръвотечения от носа, поява на петехии и хематоми, повишено кървене при порязвания, рани и хирургични манипулации, както и при установяване на удължено време на кървене.
• Консултацията с фтизиатър е показана за маточно кървене по време на пубертета на фона на дълготрайна персистираща субфебрилна температура, ациклично кървене, често придружено от болка, при липса на патогенен инфекциозен агент в изхвърлянето на пикочно-половия тракт, относително или абсолютна лимфоцитоза в общ кръвен тест, положителни туберкулинови тестове.
• Консултация с терапевт трябва да се проведе в случай на маточно кървене по време на пубертета на фона на хронични системни заболявания, включително заболявания на бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърдечно-съдовата система и др.

Диференциална диагноза

Основната цел на диференциалната диагноза на маточното кървене в пубертета е да се изяснят основните етиологични фактори, които провокират развитието на заболяването. Болестите, от които трябва да се разграничи маточното кървене през пубертета, са изброени по-долу.

• Усложнения на бременността при сексуално активни юноши. На първо място се изясняват оплакванията и данните от анамнезата за изключване на прекъсната бременност или кървене след аборт, включително при момичета, които отказват сексуален контакт. Кървенето се появява по-често след кратко забавяне на менструацията за повече от 35 дни, по-рядко при съкращаване на менструалния цикъл до по-малко от 21 дни или във време, близко до очакваната менструация. Историята, като правило, съдържа индикации за сексуален контакт в предишния менструален цикъл. Пациентите се оплакват от подуване на гърдите и гадене. Кърваво течение, обикновено обилно, със съсиреци, с парчета тъкан, често болезнено. Тестовете за бременност са положителни (определяне на β-субединица на човешки хорионгонадотропин в кръвта на пациента).
• Дефекти на системата за коагулация на кръвта. За да се изключат дефекти в системата за кръвосъсирване, се установява фамилна анамнеза (склонност към кървене при родителите) и анамнеза за живота (кървене от носа, продължително време на кървене по време на хирургични процедури, честа и безпричинна поява на петехии и хематоми). Маточното кървене, като правило, има характер на менорагия, започвайки от менархе. Данни от изследване (бледност на кожата, синини, петехии, иктерично оцветяване на дланите и горното небце, хирзутизъм, стрии, акне, витилиго, множество рождени белези и др.) И лабораторни методи за изследване (коагулограма, общ кръвен тест, тромбоеластограма, определяне на концентрация основни фактори на кръвосъсирването) ни позволяват да потвърдим патологията на хемостатичната система.
• Полипи на шийката на матката и тялото на матката. Маточното кървене обикновено е ациклично, с кратки, леки интервали; изхвърлянето е умерено, често с нишки слуз. Ултразвукът често разкрива ендометриална хиперплазия (дебелина на ендометриума на фона на кървене 10-15 mm) с хиперехогенни образувания с различни размери. Диагнозата се потвърждава чрез хистероскопия и последващо хистологично изследване на отдалечена ендометриална формация.
• Аденомиоза. Маточното кървене по време на пубертета на фона на аденомиоза се характеризира с тежка дисменорея, продължително зацапване с характерен кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава от резултатите от ултразвук в 1-ва и 2-ра фаза на менструалния цикъл и хистероскопия (при пациенти със силна болка и при липса на ефект от лекарствената терапия).
• Възпалителни заболявания на тазовите органи. По правило маточното кървене има ацикличен характер и се появява след хипотермия, незащитен, особено случаен или безразборен (промискуитет) полов акт при сексуално активни юноши, на фона на обостряне на хронична тазова болка. Тревожна болка в долната част на корема, дизурия, хипертермия, прекомерна патологична левкорея извън менструацията, придобиваща остра, неприятна миризма на фона на кървене. При ректоабдоминален преглед се установява увеличена размекната матка, пастообразна тъкан в областта на маточните придатъци; Изследването обикновено е болезнено. Данните от бактериологичното изследване (микроскопия на намазки с оцветяване по Грам, изследване на вагинален секрет за наличие на полово предавани инфекции чрез PCR, бактериологично изследване на материал от задния вагинален форникс) помагат за изясняване на диагнозата.
• Травма на външните полови органи или чуждо тяло във влагалището. Диагнозата изисква медицинска история и резултати от вулвовагиноскопия.
• Синдром на поликистозни яйчници. При маточно кървене по време на пубертета при пациентки с развиващ се PCOS, наред с оплаквания от забавяне на менструацията, прекомерно окосмяване, акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, седалището и бедрата, има индикации за късно менархе с прогресиращи менструални нередности като олигоменорея .
• Хормонопродуциращи образувания на яйчниците. Маточното кървене по време на пубертета може да бъде първият симптом на естроген-продуциращи тумори или тумори на яйчниците. Изясняване на диагнозата е възможно след ултразвук на гениталните органи с определяне на обема и структурата на яйчниците и концентрацията на естроген във венозната кръв.
• Дисфункция на щитовидната жлеза. Кървенето от матката по време на пубертета се среща, като правило, при пациенти със субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм. Пациентите се оплакват от втрисане, подуване, наддаване на тегло, загуба на памет, сънливост и депресия. В случай на хипотиреоидизъм, палпация и ултразвук с определяне на обема и структурните особености на щитовидната жлеза могат да разкрият нейното увеличение, а прегледът на пациентите разкрива наличието на суха субиктерична кожа, пастообразна тъкан, подпухналост на лицето, уголемен език, брадикардия, увеличено време за релаксация на дълбоките сухожилни рефлекси. Функционалното състояние на щитовидната жлеза може да се изясни чрез определяне на съдържанието на TSH и свободен Т4 в кръвта.
• Хиперпролактинемия. За да се изключи хиперпролактинемията като причина за маточно кървене по време на пубертета, преглед и палпация на млечните жлези с изясняване на естеството на изхвърлянето от зърната, определяне на съдържанието на пролактин в кръвта, рентгенография на костите на черепа с целенасочено изследване на размера и конфигурация на sela turcica или MRI на мозъка са показани. Провеждането на пробно лечение с допаминомиметични лекарства при пациенти с маточно кървене по време на пубертета в резултат на хиперпролактинемия помага за възстановяване на ритъма и характера на менструацията в продължение на 4 месеца.

Лечение на маточно кървене по време на пубертета

Показания за хоспитализация:

• Профузно (профузно) маточно кървене, което не се повлиява от лекарствена терапия.
• Животозастрашаващо понижение на концентрацията на хемоглобина (под 70–80 g/l) и хематокрита (под 20%).
• Необходимостта от хирургично лечение и кръвопреливане.

Нелекарствено лечение на маточно кървене през пубертета

Няма данни, потвърждаващи целесъобразността на нелекарствена терапия при пациенти с маточно кървене по време на пубертета, освен в случаите, изискващи хирургична интервенция.

Медикаментозна терапия при маточно кървене през пубертета

Общите цели на лекарственото лечение на маточно кървене по време на пубертета са:

• Спрете кървенето, за да избегнете остър хеморагичен синдром.
• Стабилизиране и коригиране на менструалния цикъл и състоянието на ендометриума.
• Антианемична терапия.

Използват се следните лекарства:

На първия етап от лечението е препоръчително да се използват инхибитори на прехода на плазминоген към плазмин (транексамова и аминокапронова киселина). Интензивността на кървенето намалява поради намаляване на фибринолитичната активност на кръвната плазма. Транексамовата киселина се предписва перорално в доза от 5 g 3-4 пъти на ден при обилно кървене, докато кървенето спре напълно. Възможно е интравенозно приложение на 4-5 g от лекарството през първия час, след това капково приложение на лекарства в доза от 1 g / час в продължение на 8 часа.Общата дневна доза не трябва да надвишава 30 g.При големи дози рискът развитието на синдром на интраваскуларна коагулация се увеличава, а при едновременна употреба на естрогени се увеличава вероятността от тромбоемболични усложнения. Възможно е да се използва лекарството в доза от 1 g 4 пъти на ден от 1 до 4 ден от менструацията, което намалява количеството на загубата на кръв с 50%.

Значително намаляване на загубата на кръв при пациенти с менорагия се наблюдава при употребата на НСПВС, монофазни КОК и даназол.

• Даназол се използва много рядко при пациенти с маточно кървене по време на пубертета поради тежки нежелани реакции (гадене, задълбочаване на гласа, косопад и повишено омазняване, акне и хирзутизъм).
• НСПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимезулид и др.) Влияят върху метаболизма на арахидоновата киселина, намаляват производството на простагландини и тромбоксани в ендометриума, намалявайки количеството на загубата на кръв по време на менструация с 30-38%. Ибупрофен се предписва в доза от 400 mg на всеки 4-6 часа (дневна доза 1200-3200 mg) в дните на менорагия. Увеличаването на дневната доза обаче може да причини нежелано повишаване на протромбиновото време и концентрацията на литиеви йони в кръвта. Ефективността на НСПВС е сравнима с ефективността на аминокапроновата киселина и КОК. За да се повиши ефективността на хемостатичната терапия, комбинираната употреба на НСПВС и хормонална терапия е оправдана. Въпреки това, този вид комбинирана терапия е противопоказан при пациенти с хиперпролактинемия, структурни аномалии на гениталните органи и патология на щитовидната жлеза.
• Оралните нискодозови контрацептиви със съвременни прогестогени (дезогестрел в доза 150 mcg, гестоден в доза 75 mcg, диеногест в доза 2 mg) се използват по-често при пациенти с обилно и ациклично маточно кървене. Етинил естрадиолът в КОК осигурява хемостатичен ефект, а прогестогените осигуряват стабилизиране на стромата и базалния слой на ендометриума. За спиране на кървенето се предписват само монофазни КОК.
  • Има много схеми за използване на КОК за хемостатични цели при пациенти с маточно кървене. Често се препоръчва следната схема: 1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 4 дни, след това 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 3 дни, след това 1 таблетка 2 пъти дневно, след това 1 таблетка дневно до края на 2-ра опаковка от лекарство. Извън кървенето, за да се регулира менструалния цикъл, КОК се предписват за 3-6 цикъла по 1 таблетка на ден (21 дни употреба, 7 дни почивка). Продължителността на хормоналната терапия зависи от тежестта на първоначалната желязодефицитна анемия и скоростта на възстановяване на нивата на хемоглобина. Употребата на КОК в тази схема е свързана с редица сериозни странични ефекти: повишено кръвно налягане, тромбофлебит, гадене и повръщане, алергии. Освен това възникват трудности при избора на подходяща антианемична терапия.
  • Алтернатива може да се счита за употребата на ниски дози монофазни КОК в доза от половин таблетка на всеки 4 часа до настъпване на пълна хемостаза, тъй като максималната концентрация на лекарството в кръвта се постига 3-4 часа след перорално приложение на лекарството. и намалява значително в следващите 2-3 ч. Общата доза на ЕЕ при това варира от 60 до 90 mcg, което е над 3 пъти по-малко от тази при традиционно използваната схема на лечение. През следващите дни дневната доза на КОК се намалява - половин таблетка на ден. Когато дневната доза се намали до 1 таблетка, препоръчително е да продължите приема на лекарството, като вземете предвид концентрацията на хемоглобина. По правило продължителността на първия цикъл на приемане на КОК не трябва да бъде по-малка от 21 дни, като се започне от първия ден от началото на хормоналната хемостаза. През първите 5-7 дни от приема на лекарството е възможно временно увеличаване на дебелината на ендометриума, което при продължително лечение регресира без кървене.
  • В бъдеще, за да се регулира ритъмът на менструацията и да се предотврати повторна поява на маточно кървене, КОК се предписват съгласно стандартната схема (21-дневни курсове със 7-дневни паузи между тях). При всички пациенти, които са приемали лекарствата съгласно описаната схема, кървенето спира в рамките на 12-18 часа от началото на приложението и се понася добре, без странични ефекти. Патогенетично употребата на КОК в кратки курсове не е оправдана (10 дни във 2-ра фаза на модулиран цикъл или в 21-дневен режим до 3 месеца).
• Ако е необходимо бързо спиране на животозастрашаващо кървене, лекарствата на първи избор са конюгирани естрогени, прилагани интравенозно в доза от 25 mg на всеки 4-6 часа до пълното спиране на кървенето, което се случва през първите 24 часа. Възможно е да се използва таблетна форма на конюгирани естрогени в доза от 0,625–3,75 mcg на всеки 4–6 часа до пълното спиране на кървенето, с постепенно намаляване на дозата през следващите 3 дни до доза от 0,675 mg/ден или естрадиол според към подобна схема с начална доза от 4 mg/ден. След спиране на кървенето се предписват прогестогени.
• Извън кървенето, за да се регулира менструалния цикъл, конюгираните естрогени се предписват перорално в доза от 0,675 mg / ден или естрадиол в доза от 2 mg / ден в продължение на 21 дни със задължително добавяне на прогестерон за 12-14 дни в 2-ра фаза на модулирания цикъл.
• В някои случаи, особено при пациенти с тежки нежелани реакции, непоносимост или противопоказания за употребата на естрогени, е възможно да се предпише само прогестерон. Отбелязана е ниска ефективност на малки дози прогестерон на фона на обилно маточно кървене, предимно във втората фаза на менструалния цикъл с менорагия. При пациенти със силно кървене са показани високи дози прогестерон (медроксипрогестерон ацетат 5-10 mg, микронизиран прогестерон 100 mg или дидрогестерон 10 mg) или на всеки 2 часа при животозастрашаващо кървене, или 3-4 пъти дневно при тежко кървене , но не и животозастрашаващо кървене, докато кървенето не спре. След спиране на кървенето, лекарствата се предписват 2 пъти на ден, 2 таблетки за не повече от 10 дни, тъй като удължаването на приема може да предизвика повторно кървене. Реакцията на отнемане на прогестогените обикновено се проявява с тежко кървене, което често изисква използването на симптоматична хемостаза. За регулиране на менструалния цикъл при менорагия може да се предписва медроксипрогестерон в доза 5-10-20 mg/ден, дидрогестерон в доза 10-20 mg на ден или микронизиран прогестерон в доза 300 mg на ден във втора фаза (при лутеална недостатъчност). фаза), или в доза от 20, 20 и 300 mg/ден, според вида на лекарството, от 5-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл (при овулаторна менорагия) . При пациенти с ановулаторно маточно кървене е препоръчително да се предписват прогестогени във втората фаза на менструалния цикъл на фона на постоянна употреба на естрогени. Възможно е да се използва прогестерон в микронизирана форма в дневна доза от 200 mg за 12 дни в месеца на фона на продължителна естрогенна терапия.

Продължаващото кървене на фона на хормонална хемостаза е индикация за хистероскопия за изясняване на състоянието на ендометриума.

Всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета са показани добавки с желязо, за да се предотврати развитието на желязодефицитна анемия. Използването на железен сулфат в комбинация с аскорбинова киселина в доза от 100 mg двувалентно желязо на ден е доказано високоефективно. Дневната доза железен сулфат се избира, като се вземе предвид концентрацията на хемоглобин в кръвта. Критерият за правилния избор на добавки с желязо при желязодефицитна анемия е развитието на ретикулоцитна криза (увеличение 3 пъти или повече на броя на ретикулоцитите 7-10 дни след началото на приложението). Антианемичната терапия се провежда най-малко 1-3 месеца. Солите на желязото трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със съпътстваща стомашно-чревна патология.

Най-честите и тежки форми на дисфункция на репродуктивната система по време на пубертета при момичетата включват ювенилно маточно кървене. Този термин се отнася до дисфункционално кървене на възраст 10-18 години от началото на първата менструация до зряла възраст.

Тази гинекологична патология се среща при приблизително 10-20% от всички момичета в тази възрастова категория. Обилното и често кървене може да доведе до значително намаляване на нивото на хемоглобина в кръвта, да влоши хормоналните нарушения и в бъдеще да причини безплодие. В допълнение, маточното кървене при юноши се отразява негативно на психологическото състояние на децата, причинявайки изолация, съмнение в себе си, страх за тяхното здраве и дори живот.

Причини за нарушенията

Основната причина са нарушенията във функционирането на хипоталамо-хипофизната система. Хормоналният дисбаланс провокира еднофазен овариален цикъл със забавяне на менструацията и по-нататъшно кървене. По-често дисфункционалното маточно кървене на пубертета се появява през първите две години след това.

Няма пряка връзка между тази патология и развитието на други вторични полови белези. Като цяло пубертетът на момичето протича без смущения. При повече от една трета от пациентите заболяването може да се усложни от появата на акне и мазна себорея.

Появата на маточно кървене при по-големи момичета се отбелязва при ранна менархе (7-12 години). Диагностицира се при повече от 60% от пациентите. С късното появяване на първата менструация (след 15-16 години) тази патология се среща рядко - не повече от 2% от случаите.

Основните причини за патологичното състояние при юноши:

• патологии на системата за коагулация на кръвта;
• образуване на тумори на яйчниците от хормонален произход;
• остри и хронични инфекциозни заболявания (ARVI, пневмония, хроничен тонзилит, варицела, рубеола);
• заболявания на ендокринната система (панкреас, надбъбречни жлези);
• туберкулоза на гениталните органи;
• злокачествени новообразувания на тялото и шийката на матката;
• живот в неблагоприятни условия, прекомерен физически и психологически стрес;
• неправилно хранене, което не осигурява на тялото необходимите витамини и микроелементи.

Най-значимият провокиращ фактор е хроничният тонзилит с редовни периоди на обостряне. Има определена връзка между заболяването при момичетата и това как е протекла бременността на майка им. Провокиращи фактори могат да бъдат късна токсикоза, хронична вътрематочна бременност, преждевременно стареене или отлепване на плацентата, асфиксия на детето при раждане.

Симптоми на заболяването

При много момичета редовният месечен цикъл не се възстановява веднага след менархе, а само в продължение на шест месеца до две години. Менструацията може да закъснее с два до три месеца, а понякога дори с шест месеца. Маточното кървене най-често се появява след забавяне на менструацията до 2 седмици или месец и половина.

В някои случаи може да се появи седмица или две след менархе или да се появи по време на междуменструалния период. Основните симптоми на патологията включват:

• обилно (повече от 100 ml на ден) и продължително (над 7 дни) кървене;
• изхвърляне, което се появява 2-3 дни след края на менструацията;
• менструация, която се повтаря на интервали от по-малко от 21 дни;
• замаяност, сънливост, гадене в резултат на анемия;
• бледа кожа, сухота в устата;
• патологично желание да се ядат негодни за консумация храни (например тебешир);
• депресивно състояние, раздразнителност, бърза физическа умора.

Много често едно момиче и дори по-опитната му майка не могат да идентифицират нарушението и да го приемат като нормална менструация. Момичето може да продължи да води обичайния си начин на живот, като по този начин забавя лечението, което трябва да започне незабавно, и влошава проблема. Трябва да се помни, че всяко тежко изхвърляне, особено със съсиреци, изисква внимателно внимание. Менструацията се счита за обилна, когато превръзка или тампон трябва да се сменят поне на всеки час.

Тъй като патологията може да бъде причинена от различни причини, в допълнение към задължителния преглед от детски гинеколог е необходима консултация с ендокринолог, невролог или онколог.

Диагностика

За диагностика се използват общи и специални методи за изследване на заболяването. Общите включват гинекологичен и общ преглед на пациента, изследване на състоянието на вътрешните органи, анализ на телосложението и съотношението ръст-тегло, наличието на вторични полови белези. От разговора гинекологът ще научи за датата на първата менструация, редовността на менструалния цикъл, предишни заболявания и общото здравословно състояние.

На пациентите се предписват редица лабораторни изследвания: общи изследвания на урина и кръв, биохимичен кръвен тест, тест за захар и хормонален скрининг за определяне на хормоналните нива. За изясняване на диагнозата се изследват и тазовите органи.

Анормалното маточно кървене по време на пубертета трябва да се разграничава от други патологични състояния, които могат да бъдат придружени от кървене, а именно:

• заболявания на кръвоносната система;
• тумори на яйчниците, произвеждащи хормони, ендометриоза, рак на маточната шийка;
• възпалителни заболявания на гениталните органи;
• наранявания на вагината и външните полови органи;
• начало на аборт по време на бременност;
• синдром на поликистозни яйчници.

При заболявания на кръвоносната система пациентите често изпитват кървене от носа и появата на хематоми по тялото. За разлика от възпалителните заболявания на гениталните органи, дисфункционалното маточно кървене рядко е придружено от спазми в долната част на корема. Ако има съмнение за различни видове тумори, тяхното наличие ще се установи след ултразвук и други специфични диагностични методи.

Лечение

Ако има силно кървене и момичето не се чувства добре, е необходимо да се обадите на линейка. Преди нейното пристигане детето се слага в леглото, дава му се пълна почивка и върху стомаха се поставя компрес с лед. На пациента трябва да се дават много сладки напитки, за предпочитане чай. Дори ако кървенето е спряно само по себе си, това не трябва да е причина за самодоволство, тъй като такива патологии са склонни към рецидив.

Основната цел на терапията е пълното спиране на отделянето и нормализиране на менструалния цикъл в бъдеще. При избора на методи и лекарства за лечение се вземат предвид интензивността на кървенето, тежестта на анемията, данните от лабораторните изследвания и общото физическо и сексуално развитие на пациента.

За лечение и спиране на изхвърлянето при юноши те се извършват в изключителни случаи. Те са показани само когато патологията застрашава живота на пациента. В други случаи те се ограничават до лекарствена терапия.

Лекарства, използвани при кървене от матката при юноши

Ако общото състояние на момичето е задоволително и няма признаци на тежка анемия, лечението може да се проведе у дома с хемостатични лекарства, седативи и витамини.

Ако състоянието на пациента е тежко и има всички признаци на анемия (нисък хемоглобин, замайване, бледа кожа), е необходима хоспитализация.

За спиране на кървенето и нормализиране на менструалния цикъл се предписват следните лекарства:

• контрахенти на матката - Окситоцин, Ерготал, екстракт от воден пипер;
• хемостатични лекарства - Викасол, Транексам, Аскорутин, Дицинон, Аминокапронова киселина;
• комбинирани - Rugulon, Non-ovlon, Janine;
• успокоителни - бромни или валерианови препарати, тинктура от майчинка, седуксен, тазепам;
• лекарства за регулиране на менструалния цикъл - Utrozhestan, Duphaston, които се приемат от 16-ия до 25-ия ден от цикъла;
• витамини - група В, включително фолиева киселина, С, Е, К.

Ако нивото е повишено, на момичетата се предписват Туринал, Норколут за три цикъла с тримесечна почивка, с по-нататъшно повторение на лекарствения режим. Ако нивото е ниско, половите хормони се предписват циклично. Хормоналната терапия не е основният метод за предотвратяване на ново кървене.

Като спомагателни лечебни методи се използва физиотерапия - електрофореза с новокаин или витамин В1 и акупунктура. Втората процедура се предписва при загуба на кръв без заплаха от анемия, при липса на изразен хормонален дисбаланс.

Ако кървенето е причинено от заболявания на ендокринната система, се предписва подходящо специфично лечение и йодни препарати.

С цел седация и нормализиране на процесите на възбуждане и инхибиране на централните структури на мозъка могат да се предписват Nootropil, Veroshpiron, Asparkam, Glycine. Цялостното лечение и мерките за възстановяване на менструалния цикъл включват провеждане на лечебна физкултура и психокорективни сесии с психолог.

Клиничните препоръки за кървене от матката по време на пубертета включват почивка на легло по време на лечението, прилагане на студ в долната част на корема и пиене на много течности за попълване на загубата на течности от тялото. Не прилагайте топла нагревателна подложка, не вземайте гореща вана, душ и хемостатични средства без консултация с лекар.

От голямо значение е премахването на симптомите на желязодефицитна анемия, която най-често е усложнение на маточното кървене. За лечение се предписват препарати с желязо като Ferrum Lek, Maltofer, Hematogen, Totema, Sorbifer Durules. Лекарствата се приемат под формата на таблетки, инжекциите са по-ефективни. В бъдеще момичето трябва да следва диета, която включва храни, богати на желязо: червено месо, черен дроб, птици, морски дарове, спанак, боб, нарове, кафяв ориз, сушени плодове, фъстъчено масло.

След изписване от болницата момичето трябва да бъде регистрирано при детски гинеколог.

Лечение с народни средства

Традиционната медицина познава много билки, настойки и отвари от които имат кръвоспиращо действие. Те обаче не могат напълно да заместят лечението с лекарства. Като допълнителен метод за лечение могат да се използват билкови отвари и инфузии.

Сред най-ефективните растения са:

• Knotweed - съдържа оцетна и ябълчена киселина, танин, витамини К и С, укрепва стените на кръвоносните съдове, повишава вискозитета на кръвта;
• воден пипер - танин, органични киселини, витамин К в състава стабилизират дейността на гладката мускулатура на матката, повишават съсирването на кръвта;
• овчарска торбичка - съдържа алкалоиди, органични киселини, витамин С, танин, рибофлавин, които спомагат за намаляване на кръвните секреции;
• Копривата е най-известното растение за спиране на кървене, регулира менструалния цикъл и насища организма с витамини К, С, А, В.

За приготвяне на отвари растителните билки се натрошават, заливат се с вряла вода и се държат на водна баня за 15-20 минути. След прецеждане се приема по няколко пъти на ден. Продължителността на употреба и дозировката трябва да се консултират с Вашия лекар.

Предотвратяване на кървене

Тъй като ювенилното кървене възниква главно поради хормонални нарушения, няма специфични превантивни мерки. Въпреки това, спазването на определени препоръки ще помогне за намаляване на риска от появата им:

1. Навременно лечение на инфекциозни и вирусни заболявания, особено тези, които стават хронични (тонзилит, бронхит, ARVI).
2. Редовно наблюдение на бременни жени от акушер-гинеколог, като се започне от ранните етапи на бременността, за да се идентифицират и коригират ранни и късни отоци на бременни жени, вътрематочни нарушения на развитието на плода, преждевременно раждане, фетална хипоксия.
3. Придържането на тийнейджърката към принципите на правилното хранене - ядене на храни, богати на витамини, с изключение на бързо хранене, избягване на „диети“, които включват продължително гладуване.
4. Поддържане на менструален календар, който ще ви помогне да обърнете внимание на отклоненията, когато се появят за първи път.
5. Приемане на седативни лекарства за укрепване на кръвоносните съдове и нервната система (по предписание на лекар).
6. Отказ от лоши навици, спазване на дневен режим, достатъчно сън, редовна физическа активност и спортуване.
7. Уведомяване на момичетата за опасностите от ранните полови контакти.

Отделно трябва да се каже за необходимостта от посещение на детски гинеколог. Много майки смятат това за ненужно, докато момичето не стане сексуално активно. Посещението при детски гинеколог за превантивни цели, особено след началото на менструацията, трябва да стане същата норма като посещенията при други лекари.

През последното десетилетие актуалността на проблема за опазване на репродуктивното здраве на децата и юношите, профилактиката и лечението на гинекологичните заболявания в детска възраст рязко се увеличи. Една от най-честите форми на дисфункция на репродуктивната система по време на пубертета е маточното кървене (МК) през пубертета, което често впоследствие води до трайни нарушения на менструалната и генеративната функция, хормонално обусловени заболявания.

Въпросите за лечение и рехабилитация на пациенти с МК са много актуални, тъй като рецидивите на заболяванията влошават прогнозата за генеративната функция, което е социален и икономически проблем.

Трудно е да се установи истинската причина за MK, което се дължи на рядкото и често късно насочване на родителите или самото момиче към специалисти, както и на подценяването на този проблем от местните лекари в детските клиники и предродилните клиники. Функционалното състояние на висшата нервна дейност, което контролира механизмите на регулиране на репродуктивната система, е нестабилно по време на пубертета; рецепторният апарат на матката и яйчниците е несъвършен. Екзогенни и ендогенни стимули могат лесно да нарушат регулаторните механизми на репродуктивната система, което клинично може да се прояви като МК. При продължително и тежко кървене се развива постхеморагична анемия, която влияе върху представянето и ученето. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж. Често има отклонения в параметрите на системата за кръвосъсирване и антикоагулация. Идентифицирането на причините за уртикария при тийнейджърките играе важна роля, което позволява да се предотвратят рецидиви в бъдеще и да се решат проблемите на репродуктивното здраве в брака.

Пубертетен МС (MPP) е патологично кървене, причинено от отклонения в отхвърлянето на ендометриума при юноши с нарушения в цикличното производство на стероидни хормони от момента на първата менструация до 18 години.

Няма официално приета международна класификация на МК през пубертета. При определяне на вида на кървенето при тийнейджърките се вземат предвид техните клинични характеристики (полименорея, метрорагия и менометрорагия).

Менорагия се нарича МК при пациенти със запазен ритъм на менструация, при които продължителността на кървенето надвишава 7 дни, загубата на кръв е повече от 80 ml и има малък брой съсиреци при тежко кървене, появата на хиповолемични нарушения в менструалните дни и наличие на умерена и тежка желязодефицитна анемия.

Полименореята е маточно кървене, което се появява на фона на редовен съкратен менструален цикъл (по-малко от 21 дни).

Метрорагията и менометрорагията са уртикария, която няма ритъм, често се появява след периоди на олигоменорея и се характеризира с периодично повишено кървене на фона на оскъдно или умерено кръвотечение.

Клинични характеристики

Основното оплакване при постъпване в болница е кървене от гениталния тракт с различна интензивност и продължителност. По-голямата част от изследваните (60,3%) се характеризират с наличие на умерено кървене, по-рядко - обилно (18,7%) и продължително, зацапващо (21%).

Умереното кървене, като правило, не е придружено от промяна в общото състояние, тъй като тялото компенсаторно се справя с малка загуба на кръв, докато при тежко кървене често се наблюдават признаци на вторична постхеморагична анемия: замаяност, обща слабост, краткотрайна загуба на съзнание под формата на припадък. От болки в долната част на корема се оплакват 13,4% от пациентите, без съпътстващи оплаквания са приети 38,7% от пациентите.

При по-детайлно изследване на характера на кървенето се установява, че мнозинството от прегледаните (71,5%) са приети за първи път и само 28,5% са приети повторно.

При 2/3 от пациентите кървенето е продължило 20-30 дни, при 1/3 - в рамките на 10 дни, при 20% - повече от 30 дни. Продължителността на кървенето варира от 10 до 91 дни.

Според резултатите от гинекологичния преглед е установено, че 69,6% от пациентите не са били лекувани преди това; 30,4% са лекувани преди постъпване в болница, от които 20,7% извънболнично, 9,8% болнично; нехормонални лекарства - 19,1%, хормонални - 11,3%.

Хроничните заболявания на родителите, сравнително високата възраст на родителите, нарушаването на дневния режим и храненето на момичетата могат да се считат за фактори за повишен риск от развитие на МК.

Ултразвукови параметри на състоянието на вътрешните полови органи и данни от хистероскопия

Ултразвуковото изследване е важен метод за оценка на вътрешните полови органи при момичета, страдащи от уртикария. Според резултатите от ултразвука вагината и матката им са били същите по форма, ехоструктура и разположение в тазовата кухина, както при здрави хора. Ехографските размери на матката не са претърпели значителни промени по време на динамичното наблюдение. Особен интерес представлява ехографското изследване на динамиката на развитието на яйчниците и фоликулите в тях при пациенти с МК. Резултатите от изследването показват промени в средния обем на яйчниците в хода на заболяването. Има лека тенденция към увеличаване на обема на яйчниците в периода между кървенето и първата менструация след хемостаза във всички възрастови групи. На ехограми при 13,5% от пациентките с МЦ се визуализират една или две кръгли кистозни формации с различен диаметър с ясни контури, разположени в единия или двата яйчника. При 15,3% от пациентите с уртикария ултразвуковото откриване на ехо-отрицателна формация в един от яйчниците с диаметър от 3 до 6 cm, с ясни контури и високо ниво на звукопроводимост. Тези образувания се считат за фоликуларни кисти.

Клиничните и ехографски признаци на персистиращи фоликули при пациенти с МЦ са:

• изразена естрогенизация;
• леко увеличение на яйчника;
• ехо-отрицателна формация с кръгла форма от 1,5 до 2,5 cm в диаметър, с ясни контури, в единия или двата яйчника.

Наличието на фоликуларни кисти при пациенти с МК се характеризира с:

• неизразена естрогенизация;
• уголемяване на яйчниците;
• ехо-отрицателна формация с кръгла форма, с ясен контур, в един от яйчниците, с диаметър от 3 до 6 cm (според резултатите от ултразвук).

В допълнение, фоликуларни кисти могат да бъдат открити по време на проследяване за 6-16 седмици. Персистиращите фоликули продължават до 4-6 седмици. Под въздействието на хормонална терапия персистиращите фоликули и фоликуларните кисти претърпяват обратно развитие, което може да се използва като диагностичен знак.

Данните от ултразвука на ендометриума бяха потвърдени чрез хистероскопия. Различни хиперпластични процеси са идентифицирани при пациенти с МК:

• жлезиста кистозна ендометриална хиперплазия;
• ендометриален полип;
• аденомиоза.

Характеристики на хормоналния статус

Физиологичното състояние по време на пубертета се променя значително от година на година, така че е интересно да се анализира хормоналния статус на момичетата с МК в зависимост от възрастта. Тези изследвания ще допринесат за подобряване на патогенетично базираната терапия. Опитът да се изяснят причините за ръчното предаване изисква оценка на функционалната активност на хипофизната жлеза, яйчниците и надбъбречните жлези.

Концентрацията на прогестерон при пациенти с ръчно предаване в предпубертетна и пубертетна възраст (10-13 години) не се различава от тази при здрави момичета на съответната възраст във фаза II на ановулаторния цикъл. По-различна картина се наблюдава при момичетата на възраст 14-16 години. Тук производството на прогестерон е значително намалено в сравнение с това при здрави момичета на същата възраст, което може да е доказателство за намаляване на функционалната активност на яйчниците.

Всички пациенти, в зависимост от нивото на съотношението FSH/LH (фоликулостимулиращ хормон/лутеинизиращ хормон), са разделени на 3 групи - с високо, ниско и нормално съотношение FSH/LH.

Група 1 - пациенти с уртикария с високо съотношение FSH/LH. Характерна особеност на тази група е, че хипофизната жлеза произвежда повече FSH, отколкото LH. Дори ако абсолютното ниво на хормоните при такива момичета е по-високо, отколкото при здрави връстници, преобладаването на FSH показва, че LH не е достатъчен за настъпване на овулация. Овариалните фоликули започват да персистират, произвеждайки големи количества естрогени. Съотношението естрадиол/прогестерон се увеличава. Високото съотношение естрадиол/прогестерон е не само резултат от повишаване на нивата на естроген в кръвта, но и следствие от недостатъчна функция на жълтото тяло, изразяваща се в ниски нива на прогестерон в кръвта.

Пациентите от група 2 имат намалено съотношение FSH/LH в сравнение със здрави връстници. Анализът на данните за хормоналния профил на момичетата от тази група ни позволява да заключим, че в началните етапи на формиране на менструалната функция има незрялост на централните регулаторни механизми, а именно: хипофизната жлеза произвежда повече LH, отколкото FSH. В яйчниците, под въздействието на такава хиперактивност на хипофизната жлеза, се увеличава производството на естроген, което води до състояние на хиперестрогенизъм с недостатъчно производство на прогестерон (недостатъчност на функцията на жълтото тяло), а при повишено производство на прогестерон - до състояние с намалено съотношение естрадиол/прогестерон - хипоестрогенизъм. В този случай MC протича според вида на фоликуларната атрезия и по-ниската функция на жълтото тяло.

Представените от нас данни за относителното ниво на хормоните показват, че при нормална функция на хипофизата (въз основа на съотношението FSH/LH) еднакво често се наблюдава както хипо-, така и хиперестрогенизъм.

Състоянието на системата за коагулация и антикоагулация на кръвта при момичета с уртикария

Кървенето по време на пубертета може да бъде причинено от нарушение на образуването на регулаторни механизми в системата хипоталамус-хипофиза-яйчник-матка или да бъде първата клинична проява на първичната патология на хемостатичната система.

Наличните в литературата данни показват, че нарушението на системата за коагулация на кръвта играе определена роля в патогенезата на МК.

Механизмът на кървене не е достатъчно проучен и според повечето автори най-важна е връзката между промените в хормоналните нива с колебанията в съдовия тонус и нарушенията в трофизма на базалния слой на ендометриума. В допълнение към промените в кръвоносните съдове (разширяване на капилярите, хипоксия, метаболитни нарушения), появата на кървене се улеснява от повишаване на чувствителността на ендометриума към естрогени, като същевременно намалява контрактилитета на матката, което се наблюдава особено често по време на пубертета.

Известно е, че стероидните хормони на яйчниците са вазоактивни, т.е. могат да имат ефект върху кръвоносните съдове. Базалните артериоли на ендометриума са относително нечувствителни към стероидни хормони, докато съдовете на функционалния слой се променят под тяхното действие; естрогените причиняват намаляване на съпротивлението на маточните съдове и в резултат на това повишаване на функцията на урината. Този ефект изчезва в присъствието на прогестерон.

При момичета с ръчно предаване се наблюдава повишен кръвен поток в ендометриума, свързан с увеличаване на броя на естрогенните рецептори и повишен ефект на естрадиола. Нивото на последното се повишава особено в предменструалния период и при ендометриална хиперплазия. По време на кървене ексфолираните ендометриални клетки се смесват с кръвта, превръщайки профибринолизин във фибринолизин, който лизира образуваните фибринови съсиреци, което допринася за появата на кървене. За да се избегне това, Betty (1980) препоръчва отстраняване на дегенериралия и патологично хиперпластичен ендометриум, за да се постигне хемостаза и да се отслаби локалната фибринолиза.

Промените във функционалното състояние на хемостатичната система по време на нормален цикъл са естествени: по време на овулацията се увеличава активността на хемостазата - кръвосъсирването, адхезивността и тромбоцитната агрегация се увеличават, фибринолитичната активност намалява. В средата на втората фаза на цикъла се наблюдава намаляване на активността на хемостатичната система, което достига максимум на 1-вия ден от менструалното кървене. През следващите дни коагулационният потенциал на кръвта постепенно се възстановява.

При хиперкоагулация на кръвта се наблюдава продължително леко кървене, при хипокоагулация - обилно кървене, което води до тежка анемия. Наблюдаваните промени в хемостатичната система се определят от обема на загубата на кръв и тежестта на причинените хемодинамични и метаболитни нарушения. Регистрираният дефицит на коагулационни фактори може да бъде причинен, от една страна, от загуба на кръв, от друга, от тяхната консумация в резултат на развиващия се синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC).

Много бързо след загубата на кръв се появяват първите порции тромбин, които, действайки върху мембраните на кръвните клетки, променят тяхното функционално състояние, което допринася за реакцията на освобождаване на еритроцитни и тромбоцитни коагулационни фактори. При продължително и тежко кървене се развива кислородно гладуване на тъканите, което води до нарушаване на биохимичните процеси в организма, насърчава увреждането на клетъчните мембрани и освобождаването на лизокинази, което може да бъде една от причините за допълнително активиране на фибринолизата, което води до смущения на хемодинамичния баланс в системата на хемостазата.

Нарушенията на динамичния баланс между коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта водят до развитие на тромбоза или кървене. Всичко това показва важната роля на функционалната активност на системите за коагулация и антикоагулация на кръвта в патогенезата на уртикарията, а също така показва възможността за развитие на микроциркулаторни нарушения.

Диагностика

Задълбочен преглед на тийнейджърки с ръчно предаване трябва да се извърши при наличие на междуменструално или посткоитално кървене, ако продължителността му е по-малка от 2 или повече от 7 дни на фона на скъсяване (по-малко от 21-24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) от менструалния цикъл; ако кръвозагубата е повече от 80 ml или субективно по-изразена спрямо нормалната менструация. Този преглед трябва да включва:

• снемане на анамнеза;
• оценка на физическото и половото развитие;
• гинекологичен преглед: данни от преглед, вагиноскопия, преглед с две ръце, ректално-коремно изследване могат да изключат наличието на чуждо тяло във влагалището, кондиломи, неоплазми във влагалището и на шийката на матката. Оценява се състоянието на влагалищната лигавица и естрогенното насищане. Признаци на хиперестрогенизъм: изразено нагъване на вагиналната лигавица, сочен химен, цилиндрична форма на шийката на матката, положителен симптом на зеницата, обилни ивици слуз в кръвта. Хипоестрогенизмът се характеризира с бледорозова вагинална лигавица, нейното нагъване е слабо изразено, хименът е тънък, шийката на матката е субконична или конична форма, кръвотечение без слуз;
• изясняване на психологическите характеристики на пациента;
• лабораторни изследвания:

- клиничен кръвен тест с хемосиндром;
- биохимичен кръвен тест - изследване на концентрациите на глюкоза, креатинин, билирубин, урея, серумно желязо, трансферин;
- изследване на концентрацията на хормони в кръвта - определяне на концентрацията на TSH и свободния Т4, за изясняване на функцията на щитовидната жлеза, естрадиол, тестостерон, DEA, дневния ритъм на секреция на кортизол, за да се изключи вродена надбъбречна хиперплазия, пролактин (поне 3 пъти), за да се изключи хиперпролактинемия, прогестерон в кръвния серум (на 21-ия ден с 28-дневен менструален цикъл или на 25-ия ден с 32-дневен менструален цикъл), за да се потвърди ановулаторният характер на МК;
— тест за въглехидратен толеранс за синдром на поликистозни яйчници (PCOS) и наднормено телесно тегло (индекс на телесна маса е 25 kg/m2 и повече);

• инструментални методи на изследване:

— вагинална цитонамазка за флора, PCR диагностика за изключване на урогенитална инфекция;
— вагиноскопия, колпоскопия;
— рентгенография на черепа с проекция на sela turcica;
— ядрено-магнитен резонанс (MRI) на мозъка, ако има съмнение за мозъчен тумор;
— електроенцефалограма (ЕЕГ), реоенцефалография (РЕГ);
— Ултразвук на тазовите органи — ви позволява да изясните размера на матката, състоянието на ендометриума, за да изключите бременност, малформации на матката и вагината, патология на тялото на матката и ендометриума (аденомиоза, полипи или ендометриална хиперплазия, ендометрит) , оценка на размера и структурата, обема на яйчниците, изключване на функционални кисти - фоликуларни, кисти на жълтото тяло, изключване на заемащи пространство образувания на маточните придатъци;
- хистероскопия, отделен диагностичен кюретаж на маточната лигавица.

Диференциална диагноза

Кървенето от гениталния тракт през пубертета може да бъде причинено от редица заболявания. На първо място, е необходимо да се извърши диференциална диагноза на MCPP на фона на кръвни заболявания, които се подкрепят от следните характеристики: подкожни петехиални кръвоизливи, причинени от леки наранявания, кървене от носа и венците, персистиращи MVs.

Ръчното предаване трябва да се разграничава от следните патологични състояния:

1. Дефекти на системата за кръвосъсирване, тромбоцитопения, апластична анемия, наследствени нарушения на коагулационната хемостаза (болест на Von Willebrand), хеморагичен васкулит (болест на Henoch-Schönlein), тромбоцитопенична пурпура (болест на Werlhoff). Момичетата с болестта на Werlhof от ранна възраст страдат от кървене от носа, повишено кървене от порязвания и натъртвания, след екстракция на зъб, множество синини и петехии обикновено се виждат по кожата на пациентите.
2. Органична патология в репродуктивната система: аномалии в развитието на половите органи, хормонопродуциращи тумори на яйчниците, ендометриоза, аденомиоза, рак на шийката на матката и матката (рядко). MK на фона на аденомиоза се характеризира с тежка дисменорея, продължително зацапване с характерен кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава от резултатите от ултразвук и хистероскопия.
3. При възпалителни заболявания на гениталните органи уролитиазата като правило има ацикличен характер. Пациентите са загрижени за болка в долната част на корема и обилна левкорея извън менструацията.
4. Травма на външните полови органи и влагалището.
5. Бременност с начален и непълен аборт.
6. PCOS: с ръчно предаване с развиващ се PCOS, заедно с оплаквания от забавена менструация, има прекомерно окосмяване, акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, задните части и бедрата, има индикации за късно менархе с прогресиращи менструални нередности като олигоменорея .
7. Дисфункция на щитовидната жлеза. MCPP обикновено се появяват при пациенти със субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм. Пациентите се оплакват от втрисане, подуване, наддаване на тегло, загуба на памет, сънливост и депресия. В случай на хипотиреоидизъм палпацията и ултразвукът на щитовидната жлеза могат да разкрият нейното увеличение. Пациентите с хипотиреоидизъм се характеризират със суха субиктерична кожа, пастообразна тъкан, подпухналост на лицето, уголемен език и брадикардия. Функционалното състояние на щитовидната жлеза може да се изясни чрез определяне на TSH и свободния Т4 в кръвта.
8. Хиперпролактинемия: за да се изключи хиперпролактинемията като причина за ръчно предаване, е показано изследване и палпиране на млечните жлези с изясняване на естеството на изхвърлянето от зърната, определяне на съдържанието на пролактин в кръвта и ЯМР на мозъка.

Основни принципи на МК терапия при юноши

При избора на метод на лечение се вземат предвид интензивността на кървенето, степента на анемия, характеристиките на физическото и сексуалното развитие, резултатите от лабораторните изследвания, наследствеността и предполагаемата причина за кървене.

При постъпване на пациент в болница е необходимо да се създаде защитен режим на лечение и да се проведе разговор с пациента и родителите му, насочен към премахване на негативните емоции и страха за живота им.

Основните принципи на лечение на ръчна скоростна кутия са:

• спиране на кървенето;
• регулиране на менструалния цикъл;
• предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи.

За да се спре кървенето и да се нормализира хемостазата, се предписва симптоматична терапия, включително:

• Кръвоспиращи средства. На първия етап от лечението е препоръчително да се използва хемостатична терапия под формата на лекарства, които инхибират прехода на плазминоген към плазмин (транексамова киселина или епсилон-аминокапронова киселина). Употребата на инхибитори на фибринолизата е патогенетично оправдана, тъй като вече започналото кървене се засилва поради фибринолитичната активност на плазмина. Транексамовата киселина (Tranexam) напълно потиска активността на плазмина, стабилизира коагулационните фактори и фибрина, намалява съдовата пропускливост и дава хемостатичен ефект. Tranexam се предписва per os в доза от 0,5-1,5 g / ден, в зависимост от тежестта на метрорагията и клиничния ефект. Продължителността на терапията е 3-5 дни. Транексамовата киселина е по-активна от епсилон-аминокапроновата киселина, което се дължи на по-стабилната и издръжлива структура. В допълнение, пероралното приложение на лекарството в случай на ръчно предаване е за предпочитане. Антифибринолитичната активност на транексамовата киселина в тъканите продължава до 17 ч. Ефективността на хемостазата с Tranexam е сравнима с тази при употребата на комбинирани орални контрацептиви (КОК).
• Средства за свиване на матката (окситоцин 0,5-1,0 ml 2 пъти на ден интрамускулно, екстракт от воден пипер 20 капки 3 пъти на ден перорално, отвара от коприва или овчарска торбичка).
• Средства, които укрепват съдовата стена (Ascorutin, 1 таблетка 3 пъти на ден).
• Антианемични и хемостимулиращи лекарства (Ferro-Folgamma, Venofer, Maltofer, Fenyuls).
• Витамини (витамини В1 и В6 1,0 ml IM през ден в продължение на 20 дни; витамин Е 1 капсула 2 пъти дневно перорално в продължение на 10 дни; витамин С 0,1 g 3 пъти дневно перорално или 5% разтвор 3-5 ml интравенозно).
• Седативна терапия (валериана 20 капки 3 пъти дневно перорално, глицин, грандаксин 1 таблетка 2-3 пъти дневно перорално в продължение на 2-3 месеца).
• Физиотерапия (ендоназална електрофореза с витамин В1 за 10 дни, акупунктура).

Акупунктура: въздействието на акупунктурата върху сегментни и отдалечени биологично активни точки на горните, долните крайници и главата. Комбинацията от точки и методът на експозиция се избират индивидуално под контрола на функционалната диагностика и определянето на гонадотропните и половите хормони в кръвната плазма. Клиничният ефект от акупунктурата не е получен при пациенти с анамнеза за чести рецидивиращи заболявания, наследствена уртикария при майки и впоследствие при тези пациенти са идентифицирани заболявания на системата за кръвосъсирване.

Показания за акупунктура са МК без анемия и с лека анемия на 10-13 години, без значителен хормонален дисбаланс на 14-17 години. Повтарящо се, рецидивиращо маточно кървене с тежка и умерена анемия, утежнено от наследствеността на коагулопатията (чести кръвотечения от носа, кървене от венците, наличие на екхимоза, дисфункционално маточно кървене (ДКК) при майки на момичета) и наличието на коагулопатия при субектите са противопоказание за употребата на акупунктура.

На всички пациенти, приети с МК и установени нарушения на системата за кръвосъсирване и противосъсирване, се прилага специфично лечение.

В случай на болест на фон Вилебранд, за хемостатични цели, заедно със симптоматична (Tranexam) и хормонална терапия, се извършва трансфузионна терапия: антихемофилна плазма, криопреципитат.

При тромбоастения: транексамова киселина 10 mg/kg телесно тегло интравенозно или перорално за 2-4 дни; пациенти с тромбоцитопенична пурпура - преднизолон със скорост 2-8 mg / kg на ден.

Прилагането на симптоматична терапия няма значителен ефект върху ендокринния статус на момичетата с МК. Въпреки това, 3 месеца след лечението, когато се използва симптоматична терапия във всички възрастови групи, нивото на естрадиол се повишава до 340 (259-468) nmol / l и прогестерон до 4,1 n / mol / l, което показва активността на гонадната функция. Повишаване на нивото на FSH до 4,9 (0,7-36) IU / l и LH до 9,9 (1,6-58,1) IU / l се наблюдава само в групата на по-големите момичета. Концентрациите на кортизол остават в границите във всички възрастови групи.

При използване на акупунктура, при 61,1% от пациентите с ръчно предаване, 3 месеца след лечението се повишава функцията на яйчниците, цикълът става овулационен (концентрацията на прогестерон в кръвта се повишава до 14,9-19,9 nmol/l).

Според ултразвуковите данни, при хемостаза чрез симптоматични средства, прогресивно разширяване на яйчниците се отбелязва до 21-23 дни от менструалния цикъл при всички пациенти в сравнение с тези по време на кървене. Дебелината на ендометриума с този тип хемостаза се увеличава 1,7 пъти до 21-23 дни от цикъла. Този комплекс се провежда в продължение на 3-5 дни, в зависимост от ефекта и първоначалното състояние на тялото на момичето. Ако динамиката е положителна, терапията продължава още една седмица, докато се постигне хемостатичен ефект.

Ако симптоматичната терапия е неефективна в продължение на 4-6 дни при пациенти с лека анемия, 2-3 дни при момичета с умерена анемия и 6-12 часа при пациенти с тежка анемия, е показана хормонална хемостаза с комбинирани естроген-гестагенни лекарства (Marvelon, Regulon). , Rigevidon), на фона на продължително приложение на симптоматични лекарства. Използват се два режима на приложение: 2-3 таблетки дневно до постигане на хемостаза, последвано от намаляване на дозата до 1 таблетка и курс на лечение от 21 дни или 2 таблетки дневно в продължение на 10 дни. Последният режим на лечение се използва по-често при момичета с умерена анемия, докато дългият режим се използва при пациенти с тежка анемия, главно поради липсата на компенсация за загуба на кръв за толкова кратък период от време.

Според показанията (продължаващо тежко кървене, понижение на Hb под 90 g / l, Ht до 25%, липса на ефект от консервативната терапия, включително хормонална терапия, подозрение за органична патология на ендометриума (повишаване на М-ехото при ултразвук над 15 mm), дори на фона на зацапване, със съгласието на родителите и пациента, се извършва хирургична хемостаза: отделно диагностично кюретаж на лигавицата на матката и цервикалния канал под контрола на хистероскопия.Операцията се извършва под интравенозна анестезия , За да се предотврати разкъсване на химена, зоната на вулварния пръстен се инжектира с 0,25% разтвор на новокаин с Lidaza (64 единици).

Хистероскопията може да разкрие жлезиста кистозна ендометриална хиперплазия, ендометриален полип и аденомиоза в матката.

Резултатите от проучване на активността на агрегацията на еритроцитите показват, че ако при момичета с лека и умерена анемия след хормонална терапия интензивността на агрегацията на еритроцитите се увеличава само с 3%, тогава при пациенти с тежка анемия тя се увеличава 1,2 пъти в сравнение с този показател преди лечението и 1,6 пъти в сравнение с тези при здрави хора. В този случай стойността на индикатора е 48% от оптичната плътност, достигайки 60-65% от оптичната плътност при пациенти с най-обилно и продължително кървене.

Включването на реополиглюцин и прясно замразена плазма в комплекса от терапевтични мерки за мануално предаване е патогенетично оправдано, тъй като засяга както реологичните и коагулационните свойства на кръвта на пациентите, така и адаптивните възможности на организма.

Ако синдромът на DIC се развие на фона на MK, е необходимо да се прилага хепарин със скорост от 100 IU / kg на ден и интравенозна прясна замразена плазма до 1 литър на ден (в 2-3 дози).

На всички пациенти с ръчно предаване се препоръчва да приемат добавки с желязо за предотвратяване на желязодефицитна анемия. Използването на железен сулфат в комбинация с аскорбинова и фолиева киселина е доказано високоефективно. Дневната доза железен сулфат се избира, като се вземе предвид концентрацията на хемоглобин в кръвта.

Дефицитът на желязо е едно от най-честите патологични състояния в света. Сред всички анемии делът на желязодефицитната анемия (IDA) е 70-80%. Според СЗО IDA се открива при 1,8 милиарда жители на нашата планета, а дефицитът на желязо се открива при всеки трети жител на Земята (3,6 милиарда души).

Според литературата 85% от малките деца и повече от 30% в училищна възраст страдат от дефицит на желязо. При тийнейджърките дефицитът на желязо се определя най-често по време на растежа (пубертетен скок), по време на менархе и при злоупотреба с намалени диети (вегетарианство, умишлено гладуване, диета, обеднена на храни, съдържащи желязо). При повечето хора, особено при деца и жени, дефицитът на желязо се проявява латентно и се открива само чрез анализ на електролитния състав на кръвната плазма. Желязото е основен микроелемент, участващ в транспорта на кислород (миоглобин, хемоглобин) и образуването на активни редокс ензими (оксидази, хидроксилази, супероксиддисмутази). Нивото на жизненоважни желязосъдържащи депо комплекси: трансферин, феритин, хемосидерин, сидерохроми и лактоферин зависи от общото съдържание на желязо в кръвната плазма. Дисбалансът или хроничният дефицит на желязо в организма допринася за повишено натрупване на токсични метали в нервната система.

При момичетата с ръчно предаване желязодефицитната анемия възниква по време на формирането на менструалната функция, което изисква лечение. Само добавки с желязо могат да премахнат IDA.

Предотвратяване на рецидиви на ръчно предаване

След спиране на кървенето, неразделна част от лечението на пубертета MK трябва да бъде успешно завършен период на рехабилитация, който започва след ефективно лечение с възстановяване на ритъма на менструацията и завършва с появата на овулация. Средно продължителността му е от 2 до 6 месеца, през които се елиминират етиологичните фактори на мануалното предаване и се постига нормализиране на функцията на хипоталамо-хипофизно-овариалната система. За всички пациенти с анамнеза за ръчно предаване се препоръчва следната схема за рехабилитационния период:

1. Поддържане на дневен режим, правилно хранене, умерена физическа активност (най-добрият вариант за спортни дейности е посещението на басейна).
2. Корекция на травматична ситуация у дома или в училище с помощта на психолог (ако е възникнала), седативна терапия за 2-3 месеца.
3. Саниране на огнища на хронична инфекция.
4. Нормализиране на телесното тегло при отклонение от нормата.
5. Момичета 10-13 години - циклична витаминна терапия по време на три менструални цикъла: фолиева киселина по 1 таблетка на ден от 5-ия ден на цикъла в продължение на 10 дни; витамин С по 0,5 g 3-4 пъти дневно в продължение на 10 дни, витамин Е по 1 капсула всеки ден в продължение на 10 дни от 16-ия ден на менструалния цикъл.
6. За момичета на възраст 14-17 години комбинираните естроген-гестагенни лекарства се предписват не повече от три менструални цикъла: кратък режим - 2 таблетки за 10 дни от 16-ия ден на цикъла, дълъг режим - 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни от 5 ден от цикъла.
7. Откриването на ендометриоза изисква клинично наблюдение от гинеколог и специфично консервативно лечение: duphaston - 10 mg 2 пъти на ден от 16 до 25 дни от цикъла в продължение на 6 месеца, симптоматична терапия по време на менструация (Menalgin - за болка, хемостатични лекарства (Tranexam) - с хиперменорея).
8. При установена диагноза ръчно предаване е ефективно профилактичното приложение на Tranexam в доза от 0,5-1,0 g/ден от 1-ви до 4-ти ден на менструацията в продължение на 3-4 менструални цикъла, което намалява количеството на кръвозагубата с 50% и спомага за повишаване нивата на хемоглобина и нормализиране на менструалния цикъл без използване на хормонална терапия. Дори дългосрочната употреба на Tranexam не увеличава риска от тромботични усложнения, тъй като транексамовата киселина няма тромбогенна активност, но удължава разтварянето на вече образувани кръвни съсиреци. Ефективността на лечението с транексамова киселина се дължи и на нейния противовъзпалителен ефект.
9. Акупунктура: 2-3 курса по 10 сесии за момичета 10-13 години.
10. Физиотерапия: ендоназална електрофореза с витамин В1 10 дни.
11. Балнео- и таласотерапия през летните месеци без температурни промени.
12. Като се има предвид интересът на централните регулаторни механизми на менструалната дисфункция и идентифицирането на патогенетичните фактори на уртикария при момичета, се препоръчва следният режим на лечение:

• глицин 0,05 g 3 пъти в продължение на 2 месеца (ефект на нормализиране на процесите на възбуждане и инхибиране на централните нервни структури на мозъка, седативен ефект);
• витамин Е по 1 капсула 2 пъти дневно в продължение на 10 дни (нормализиране на окислителните процеси, подобряване на стероидогенезата в яйчниците);
• ендоназална електрофореза с витамин В1 за 10 дни;
• витамин B6 1 ml интрамускулно веднъж дневно в продължение на 10 дни;
• Ноотропил 200-400 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 30 дни (подобряване на метаболитните процеси в нервните клетки, мозъчната микроциркулация, защитен и възстановителен ефект при нарушена мозъчна функция поради хипоксия или интоксикация);
• Veroshpiron 0,25 g дневно сутрин в продължение на 3 седмици (всички горепосочени курсове на терапия, като се вземе предвид наличието на признаци на повишено вътречерепно налягане и признаци на ендокраниоза, бяха комбинирани с периодична дехидратираща терапия). Veroshpiron има лек диуретичен, хипоандрогенен и калий-съхраняващ ефект;
• Asparkam 0,05 g 3 пъти в продължение на 3 седмици (магнезиев седативен ефект, лек диуретик, хипокалиемия-нормализиращ ефект);

Този комплекс от лечение се провежда от 7-ия ден на менструалния цикъл веднъж на тримесечие в продължение на една година и се комбинира с физиотерапия и психокорекция от психолог. На фона на комплексното лечение, при 92-93% от пациентите, след завършване на терапията, менструалният цикъл се възстановява за период от 4 до 6 месеца.

Ако се открият хормонални аномалии във функционирането на периферни ендокринни огнища (щитовидна жлеза, надбъбречни жлези), корекцията се извършва съвместно с ендокринолог.

По този начин познаването на етиологията на MCPP определя избора на етиопатогенетична терапия, насочена към елиминиране на патологичния ефект върху централните мозъчни структури, подобряване на трофизма на кръвоснабдяването на мозъка и нормализиране на невротрансмитерната връзка в регулацията на основния метаболизъм на пациента. . За коригиране на периферната връзка на хипоталамо-хипофизно-половата система се препоръчва да се предпише лечение с комбинирани естроген-гестагенни лекарства (Zhanin, Diane-35, Regulon, Marvelon, Femoden и др.), При признаци на инфантилизъм, хипоестрогенизъм, забавено сексуално развитие - циклична хормонална терапия ( Cyclo-Proginova 1 таблетка от 5 до 26 дни от цикъла за 2-3 цикъла или трансдермално 2,5 g Estrogel, когато M-ехото се увеличи до 7-8 mm, добавете Utrozhestan 100 mg 2 пъти перорално в продължение на 10 дни).

Така, въпреки постигнатите успехи в диагностиката и разработването на различни методи за лечение на MCPP, проблемът остава актуален.

Прогноза

Повечето подрастващи момичета реагират на лекарствената терапия и развиват овулационни менструални цикли и нормална менструация през първата година. Прогнозата за MCPP, свързана с патология на хемостатичната система или системни хронични заболявания, зависи от степента на компенсация на съществуващите нарушения. Момичетата, които остават с наднормено тегло и имат рецидиви на уртикария на възраст 14-19 години, трябва да бъдат включени в рисковата група за развитие на ендометриална патология.

Литература

1. Коколина V. F. Детска и юношеска гинекология. М.: Медпрактика-М., 2006. С. 174-228.
2. Kokolina V. F. Гинекологична ендокринология на детството и юношеството. М.: Медпрактика-М, 2005. 340 с.
3. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Стандартни принципи на преглед и лечение на деца и юноши с гинекологични заболявания и нарушения на сексуалното развитие. М.: Триада-Х, 2004.
4. Ендоскопия в гинекологията / изд. Г. М. Савелиева. М.: Медицина. 1983. 200 стр.
5. Савелева Г. М. и др. Хистероскопия. Геотар-мед. 1999. стр. 120-130.
6. Шимада Х., Нагай Е., Морита Х. и др. Изследвания за мутагенност на транексамова киселина. Oyo Yakuri, 1979: 18: 165-172.
7. Theil P.mL. Офталмологично изследване на пациенти при продължително лечение с транексамова киселина // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
8. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Нестероидни противовъзпалителни лекарства за тежко менструално кървене // Cochrane Database Syst Rev. 2002 г.; (1).
9. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Антифибринолитици за тежко менструално кървене // Cochrane Database Syst Rev. 2000 г.; (4).

В. Ф. Коколина, доктор на медицинските науки, професор, Академик на Руската академия по естествени науки
Д. И. Нафталиева

РГМУ, Москва

Около 65% от жените в репродуктивна възраст отиват в предродилни клиники за кървене от гениталния тракт. Всъщност кървенето от матката не е диагноза, а симптом, който се проявява при различни акушерски, гинекологични и други патологии.

Според съвременните концепции терминът "дисфункционално маточно кървене" е нещо от миналото. В момента всички акушер-гинеколози в света използват една и съща терминология, според която вече използват друго име - абнормно маточно кървене или AUB.

Абнормно маточно кървене е всяко кървене, което не отговаря на параметрите на нормалната менструална функция при жени в репродуктивна възраст.

Нека си припомним нормалната физиология.

Менархе (първата менструация) настъпва средно на 12-14 години. След около 3-6 месеца се установява нормален менструален цикъл. Тя варира от 21 до 35 дни. Самата менструация продължава от 3 до 7 дни, загубата на кръв варира от 40 до 80 ml. Около 45–50-годишна възраст започва менопаузата, която с последната менструация преминава в периода на менопаузата.

Отклонения от нормата, които попадат в определението за необичайно маточно кървене:

• По време на образуването на менструация.
• Между менструацията.
• След пропусната менструация.
• Продължава повече от 7 дни, със загуба на кръв над 80 ml.
• В менопауза или менопауза.

Ако забележите кръв по бельото си, а цикълът ви още не е настъпил, незабавно се свържете със специалист. Това може да е признак на сериозни патологии.

Причини и класификация

Тези класификации се използват от 2010 г. насам от всички акушер-гинеколози по света. Нека разгледаме две съвременни класификации - по причините за кървене и по техните видове. Първата класификация се основава на причините за патологията:

1. AUB, свързан с патология на матката и придатъците.
2. AUB, свързан с нарушаване на процеса на овулация.
3. AUB, който възниква при различни системни патологии (заболявания на кръвта, надбъбречна патология, болест или синдром на Кушинг, хипотиреоидизъм).
4. Ятрогенни форми на AUB, тоест свързани с определени медицински влияния. Например тези, които възникват в резултат на нарушения в системата на хемостазата (кръвосъсирването) след или по време на прием на редица лекарства (антикоагуланти, хормони, трициклични антидепресанти, транквиланти, надбъбречни хормони и др.). Тази група включва AUB, възникнал след медицинска манипулация. Например, кървене след вземане на биопсия, след извършване на криодеструкция на хиперпластичен ендометриум.


5. AUB с неизвестна етиология (причини).

Откриването на причините за кървенето е основата за избор на тактика на лечение.

Втората класификация определя видовете маточно кървене:

• тежък. Степента на тежест се определя от субективното състояние на жената.
• Нередовно менструално кървене.
• Дълготраен.

Очевидно класификацията включва кървене, което произхожда само от тялото, шийката на матката и придатъците. Кървавото течение при жени от вулвата или вагиналните стени не се отнася за AUB.

Нека разгледаме по-отблизо причините за дисфункционално кървене от матката.

Патология на матката и придатъците

Нека разгледаме по-подробно AUB, който възниква във връзка със заболявания на матката.

Миомните възли могат да бъдат открити директно в тялото на матката, като най-честата причина за кървене. Други причини включват:

• Ендометриални полипи.
• Аденомиоза.
• Ендометриална хиперплазия.
• Ендометриоза.
• Рак на матката.
• Саркома.
• Хроничен ендометрит.

Вътрешно кървене със съсиреци при жени може да възникне при следните заболявания на шийката на матката:

1. Атрофичен цервицит.
2. Ерозия на шийката на матката.
3. Полип на цервикалния канал.
4. Миоматозни възли, разположени на шията.

Причините включват и рак на маточната шийка. При тази патология, като правило, има контактни кръвоизливи, т.е. тези, които се появяват след полов акт или промиване.

Вътрешно маточно кървене може да възникне в резултат на усложнения на бременността. Спонтанен аборт, плацентарен полип, извънматочна бременност и отлепване на плацентата са придружени от много значителна загуба на кръв със съсиреци. Кървенето от матката може да е симптом на разкъсване на орган поради белег от операция.

Травмите на матката с неятроген произход също водят до маточно кървене.

Нарушения на овулацията

Ановулаторно маточно кървене се появява след менархе, по време на образуването на менструация. Възможни са и през перименопаузалния период, когато менструалната функция отслабва. Когато процесът на овулация е нарушен, в практиката на гинеколозите често се наблюдава кървене при репродуктивни жени.

В зависимост от ситуацията може да възникне следното:

• На фона на абсолютно повишаване на нивата на естроген, ако е възникнал персистиращ фоликул.
• На фона на относително увеличение на естрогена с намаляване на производството на прогестоген (фоликуларна атрезия).

Клиничните признаци на тези хормонални аномалии се проявяват под формата на фоликуларна киста и киста на жълтото тяло.

Нередовната менструация с интервали от няколко месеца е характерна за синдрома на поликистозните яйчници.

При приемане на комбинирани орални контрацептиви (КОК), особено в началото на курса, може да се появи пробивно кървене. Това се дължи на факта, че тялото се адаптира към образуването на по-тънък слой на ендометриума. Ето защо в края на дозата няма да настъпи менструация като такава, а по-оскъдна менструална реакция.

В други случаи появата на пробивно кървене показва, че има признаци на неефективност на приема на КОК. Това е възможно, ако жената едновременно приема антибиотици или е претърпяла хранително отравяне, по време на което е повърнала.

На практика има случаи, когато причината може да се нарече тютюнопушене - така понякога никотинът засяга тялото на жената.

Системна патология

Признаци на нарушения в хемостатичната система могат да се появят дори преди началото на менструацията. Например, след отстраняване на зъб, дупката кърви дълго време или кървенето след леки наранявания или порязвания не може да бъде спряно дълго време. Обикновено един от роднините изпитва подобни симптоми. Аномалиите във факторите на кръвосъсирването се откриват чрез подробни лабораторни изследвания.

Чернодробните заболявания засягат синтеза на много хормони и биологично активни вещества, което също може да има неблагоприятен ефект върху процесите на кръвосъсирване и процесите на регулиране на менструалния цикъл.

Ятрогенеза

Този термин се отнася до отрицателно въздействие върху здравето на пациента в резултат на действията на лекаря. Би било напълно погрешно да го разбираме като злоумишлено действие на здравен работник. Никой от лекарите не иска да навреди на пациента.

Тази ситуация може да възникне например по време на медицински аборт при жена, която е раждала многократно и има анамнеза за много аборти, освен това усложнени от ендометрит. Факт е, че операцията се извършва на сляпо с остър инструмент. И ако стената на матката е прекалено гъвкава и тънка, може да възникне перфорация, тоест увреждане на стената на матката с достъп до коремната кухина. Ако големи съдове са повредени по време на перфорация, може да възникне вътрешно кървене.

Или друг пример. Лекарят, подозиращ онкологичен процес на шийката на матката, взема парче цервикална тъкан за хистологично изследване, тоест просто го изтръгва с остър инструмент. Поради съществуващите промени в тъканите на засегнатата шийка на матката, мястото, от което е взета биопсията, може да кърви дълго време със съсиреци.

Лечението с дигоксин, което се предписва от кардиолог според показанията, също може да повлияе на кръвосъсирването. Един от страничните ефекти ще бъде възможно намаляване на броя на тромбоцитите.

Симптоми

Симптомите на кървене зависят от това, което го причинява. Основната проява е кървене извън или по време на менструация.

Интензивността на маточното кървене може да варира. Често има обилно кървене със съсиреци. Освен това субективното благосъстояние на жената зависи не само от количеството загубена кръв, но и от скоростта и интензивността на загубата на кръв.

Обилното кървене е опасно, защото компенсаторните и защитните механизми нямат време да се включат. Това създава риск от развитие на хеморагичен шок. Признаци на шок:

1. Бледност на кожата, студенина на допир.
2. Слабост, до загуба на съзнание.
3. Рязко понижаване на кръвното налягане с едновременна тахикардия. Пулсът е слаб, нишковиден.
4. В тежки случаи уринирането е рядко.
5. Хемоглобинът и червените кръвни клетки са намалени.
6. Обемът на циркулиращата течност е рязко намален.

Тази ситуация изисква незабавни мерки за реанимация със задължително заместване на загубата на кръв.

В по-малко опасни случаи се наблюдава кърваво изпускане от гениталния тракт с умерена интензивност, понякога със съсиреци. В някои ситуации кървенето може да бъде придружено от болка.

По време на спонтанен аборт обилното кърваво изпускане със съсиреци е придружено от силна спазматична болка. В случай на прекъсната извънматочна бременност, на фона на леко забавяне на менструацията и остра болка в долната част на корема се наблюдават признаци на тежко вътрешно кървене.

Вътрешното кървене е много опасно за живота на пациента. След разкъсване на фалопиевата тръба на бременна, в коремната кухина може да има до един литър течна кръв със съсиреци. В този случай е показано спешно хирургично лечение.

При преждевременно отлепване на нормално разположена плацента може да няма външно кървене. Ако разкъсването се случи в централната част на плацентата, тогава възниква вътрешно маточно кървене. Тоест кръвта се натрупва между плацентата и стената на матката, насищайки последната. Появява се така наречената матка на Кувелер. В този случай лекарят, в интерес на спасяването на живота на майката, е принуден да изпрати пациентката за отстраняване на матката.

Диагностика

Определянето на степента на загуба на кръв, нивото на намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки, тромбоцитите и състоянието на коагулационната система е сравнително лесно. За да се определят причините, за да се предпише правилно и навременно лечение, са необходими допълнителни методи за изследване. На първо място, това е вагинален преглед и изследване на шийката на матката в спекулума, трансвагинален ултразвук.

За потвърждаване на екстрагенитална патология е необходимо следното:

• Ехография на щитовидна жлеза, коремни органи и ретроперитонеално пространство.
• Биохимични изследвания.
• Изследване на хормоналните нива.
• Преглед от други специалисти.

Също така е необходимо внимателно да се проучат данните относно употребата на лекарства, които могат да причинят смущения в хемостатичната система, както и фамилната анамнеза за идентифициране на наследствени аномалии на кръвосъсирването. Много полезна е информацията за акушерско-гинекологичната анамнеза и оперативните интервенции, извършени малко преди кървенето.

Важно е да разберете от пациента как протича образуването на менструация, дали са забелязани проблеми по време на менструално кървене.

Лечение

Лечението има две цели: спиране на кървенето и предотвратяване на рецидив в бъдеще. Но преди да започнете лечението, е необходимо ясно да определите причината за това. Спонтанен аборт, плацентарен полип, образуван миоматозен възел изискват хирургическа намеса. Извънматочна бременност, руптура на матката, отлепване на плацентата, руптура на яйчниците или кисти - операции, свързани с навлизане в коремната кухина.

Лечението на ановулаторния AUB се провежда на 2 етапа. Ще ги разгледаме по-подробно.

Етап I. Спрете кървенето

Изборът на тактика зависи от възрастта на пациента. При момичета и млади жени лечението трябва да започне с нехормонално лечение. За спиране на кървенето се провежда терапия с антифибринолитични лекарства и нестероидни противовъзпалителни средства.

“Златен стандарт” при изписването на антифибринолитици е транексамовата киселина. Той потиска протеина фибринолизин, който пречи на нормалното съсирване на кръвта, което я прави по-течна. Освен това има противовъзпалително, антиалергично и аналгетично действие, което е особено важно по време на менструация.

Лекарството се предписва от лекар, режимът на употреба е индивидуален. Не се препоръчва лечение за повече от 3 менструални цикъла.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства също са се доказали като много положителни при лечението на AUB. Успешно се използват ибупрофен, напроксен, сулиндак и мефенамова киселина. В допълнение към противовъзпалителния си ефект, те намаляват обема на загубената кръв чрез инхибиране на синтеза на тромбоксан и простациклин.

Ако по време на този етап не е възможно да се постигне спиране на кървенето, тогава спешно прибягвайте до кюретаж на маточната кухина или преминете към втория етап.

Етап II. Хормонално лечение

При млади жени се препоръчват КОК с високо съдържание на естроген (Desogestrel, Gestoden), понякога комбинирани с IV приложение на естрогени. Прогестини (Медроксипрогестерон, микронизиран прогестерон Утрожестан) също се предписват според показанията.

При раждали жени трябва да започнете с кюретаж на маточната кухина.

Вече е доказано, че окситоцинът не може да спре кървенето.

Антирецидивен комплекс

Абнормното маточно кървене може да се повтори след лечението. Ето защо е много важно да се проведе превантивно лечение навреме, за да се предотврати повторната поява на AUB по време на следващата менструация. Тя включва следните дейности:

1. Общоукрепващи средства (железни добавки, витамини).
2. Антифибринолитични лекарства (транексамова киселина, аминокапронова киселина, витамин С, цинкови препарати).
3. Антипростагландинови средства (мефенамова киселина).
4. Стабилизиране на функцията на централната нервна система (глицин, трентал, цинаризин).
5. Хормонална корекция. Назначение във 2-ра фаза: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Препоръчва се и гестагенът Duphaston (за овулационни периоди от 15 до 25 дни, за ановулация от 11 до 25 дни).
6. Ако бременността не е планирана, тогава се предписва COC с намален естрогенен компонент (например Tri-Mercy в цикличен режим). Ако една жена иска да забременее в близко бъдеще, по-добре е да използва лекарството Femoston.

Често можете да прочетете във форумите: „Няма време да отидете на лекар, кървене от 10 дни. Моля за съвет какво да пия." Представени са ви много причини за AUB и докато лекарят не постави диагноза, ние категорично не препоръчваме да използвате лекарства, които са помогнали за спиране на кървенето на приятел, съсед и т.н. Посещението ви при лекар е задължително!

Абнормно маточно кървене (AUB)

0 RUB

Това е кървене, което се различава от нормалната менструация по продължителност и обем на кръвозагубата и/или честота. Обикновено продължителността на менструалния цикъл варира от 24 до 38 дни, продължителността на менструалното кървене е 4-8 дни, а общата загуба на кръв варира от 40 до 80 ml. В репродуктивна възраст BUN е 10 - 30%, в перименопаузата достига 50%.

AUB са една от основните причини за желязодефицитна анемия и намаляват работоспособността и качеството на живот на жените. AUB е на второ място сред причините за хоспитализация на жени в гинекологични болници и служи като индикация за 2/3 от хистеректомиите и ендометриалните аблации.

причини

Причините за AUB имат характеристики, свързани с възрастта. При млади момичета AUB по-често се свързва с наследствени нарушения на хемостатичната система и инфекции. Приблизително 20% от юношите и 10% от жените в репродуктивна възраст с обилна менструация имат кръвни заболявания (коагулопатии), като болест на фон Вилебранд, тромбоцитопения и по-рядко остра левкемия и чернодробно заболяване.

В репродуктивна възраст причините за AUB включват органични нарушения на ендо- и миометриума (субмукозни маточни фиброиди, аденомиоза, полипи, хиперплазия и рак на ендометриума), както и неорганична патология (нарушения на системата за коагулация на кръвта, вътрематочни устройства, хроничен ендометрит). , овулаторна дисфункция, прием на лекарства лекарства – някои антибиотици, антидепресанти, тамоксифен, кортикостероиди). В много случаи причината са ендокринопатии и невропсихичен стрес (например синдром на поликистозни яйчници, хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, затлъстяване, анорексия, внезапна загуба на тегло или екстремни спортни тренировки). Пробивно кървене по време на приема на хормонални лекарства се наблюдава по-често при жени, които пушат, което е свързано с намаляване на нивата на стероиди в кръвния поток поради повишен метаболизъм в черния дроб.

В перименопаузата AUB възниква на фона на ановулация и различни органични патологии на матката. С възрастта вероятността от злокачествени лезии на ендо- и миометриума се увеличава.

Клинични проявления

В зависимост от естеството на нарушенията се разграничават различни симптоми на AUB:

Нередовно, продължително маточно кървене (менометрорагия);

Обилна (повече от 80 ml) или продължителна менструация (повече от 8 дни) с редовен интервал от 24-38 дни (менорагия (хиперменорея);

Нередовно, междуменструално кървене от матката, обикновено (често не интензивно) (метрорагия);

Честа менструация с интервал по-малък от 24 дни (полименорея)

Диагностика на необичайно маточно кървене

Преглед от гинеколог-ендокринолог, оценка на оплакванията на пациента. Много жени тълкуват погрешно количеството кръвозагуба по време на менструация. Например 50% от жените с нормална менструална кръвозагуба се оплакват от повишено кървене. За да се изясни наличието на AUB, на пациента се задават следните въпроси:

Необходимо е лабораторно изследване, за да се установи наличието на анемия и патология на хемостазата. Трансвагиналният ултразвук на тазовите органи се счита за диагностична процедура от 1-ва линия за оценка на състоянието на ендометриума. Сонохистерографията има висока диагностична значимост, извършва се, когато трансвагиналният ултразвук е недостатъчно информативен за изясняване на фокалната вътрематочна патология. Хистероскопията и биопсията на ендометриума продължават да се считат за „златен“ стандарт за диагностициране на вътрематочна патология, предимно за изключване на предракови лезии и рак на ендометриума. Препоръчва се при съмнение за патология на ендометриума, наличие на рискови фактори за рак на матката (затлъстяване, PCOS, захарен диабет, фамилна анамнеза за рак на дебелото черво), при пациенти с AUB след 40 години.

ЯМР се препоръчва при наличие на множество миоми на матката за изясняване на топографията на възлите преди планирана миомектомия, емболизация на маточни артерии, аблация на FUS, както и при съмнение за аденомиоза или при лоша визуализация на маточната кухина за оценка на състоянието на ендометриума.

Методи за лечение на необичайно маточно кървене

Лечение на AUB в Центъра по акушерство, гинекология и перинатология на името на. В И. Кулаков от Министерството на здравеопазването на Русия се извършва въз основа на съвременни международни и руски клинични препоръки, в разработването на които научен персонал взе активно участие Отделение по гинекологична ендокринология. Принципите на лечение на AUB преследват 2 основни цели: спиране на кървенето и предотвратяване на рецидива му. Във всеки конкретен случай, когато се предписва лекарствена терапия, се взема предвид не само ефективността на лекарствата, но и възможните странични ефекти, възрастта на жената, интересът към бременност или контрацепция. За AUB, който не е свързан с органична патология, се използват нехирургични методи на лечение.