Ендоскопски признаци на герб. Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Антиациди и алгинати

С.С. Вялов, С.А. Чорбинская

Рецензенти:
Доктор на медицинските науки, професор Ляшченко Ю.Н.
Доктор на медицинските науки, професор Капустин Г.М.

Цената на социално-икономическите и политическите промени в света са проблемите на човешкото хранене и нарушенията в начина на живот, които възникват в резултат на това сред населението. Това е особено забележимо в здравето на младите хора, по-специално на студентите.
За да определят ефективни тактики за управление на такива пациенти, общопрактикуващите лекари и терапевти са разработили тези насоки.

Въпросите за диагностика и лечение на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) при млади хора остават много актуални, въпреки значителния напредък в ендоскопията и фармакотерапията.

Основните причини за неблагоприятния ход на ГЕРБ в извънболничните условия са честите рецидиви и в резултат на това развитието на усложнения. Според местни и чуждестранни автори усложненията се наблюдават в 74,3% от случаите.

Анализът на хода на ГЕРБ при млади хора на амбулаторна база разкрива чести рецидиви на заболяването в 61,3% от случаите, а усложненията са настъпили в 56,2% от тези случаи.

Анализът на лечението показа недостатъчна ефективност, свързана с нарушение на режима на амбулаторно лечение от страна на пациентите - в 72,4% от случаите (неявяване за повторни срещи, несистемна употреба на лекарства, неспазване на диета и др.), недостатъчна ефективност на предписаните лекарства - в 36 ,2% от случаите, пациентите не са се явили на профилактично (диспансерно) наблюдение - 34,2% от случаите.

Подробен клинико-диагностичен и лечебно-профилактичен анализ е извършен по време на наблюдението на 220 пациенти - млади хора в клиничните центрове на Катедрата по обща медицинска практика на Руския университет за приятелство на народите в рамките на Здравната програма .

Виждаме значението на този анализ в развитието на ранна и правилна диагностика на различни форми на ГЕРБ, подлежащи на последователни етапи на лечение и диспансерно (профилактично) наблюдение. От това до голяма степен зависи изборът на метод на лечение и изходът от заболяването.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е симптомен комплекс, формиран от патологично увеличаване на продължителността на контакта на лигавицата на хранопровода с киселинното стомашно съдържимо, което е следствие от нарушение на подвижността на хранопровода и стомаха, а не от увеличаване на киселинността на стомашния сок. Дефиниция на ГЕРБ (Genval, 1999).

Според редица автори разпространението на ГЕРБ в Русия сред възрастното население варира от 40 до 75%, а езофагитът се открива при 45-80% от хората с ГЕРБ. Честотата на тежкия езофагит е 5 случая на 100 000 души от населението годишно. В Западна Европа и САЩ до 40-50% от хората постоянно изпитват киселини; сред тези, които са претърпели ендоскопия: езофагит е открит в 12-16% от случаите, езофагеални стриктури в 7-23% от случаите, кървене в 2% от случаите. 20% от пациентите с ГЕРБ търсят лекарска помощ.

Разпространението на хранопровода на Барет (BE) сред индивидите с езофагит е приблизително 3%. През последните пет години се наблюдава значително увеличение на честотата на езофагеалния аденокарцином (AEC) и честотата на откриването му в момента се оценява на 6-8 нови случая на 100 000 души от населението годишно. Аденокарциномът на хранопровода се развива при 0,5% от пациентите с хранопровод на Барет годишно с нискостепенна епителна дисплазия, при 6% годишно с високостепенна дисплазия. Честотата на аденокарцином на хранопровода при пациенти с хранопровод на Барет се увеличава до 800 случая на 100 000 души население годишно. По този начин наличието на хранопровода на Барет увеличава десетократно риска от последващо развитие на PCA (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

В патогенезата се разглеждат 2 групи фактори: предразполагащи и пермисивни.

Предразполагащи фактори:

• хиатална херния;
• затлъстяване;
• консумация на алкохол;
• лекарства (лекарства с антихолинергични свойства, трициклични антидепресанти, H2-блокери, фенотиазини, нитрати, универсални спазмолитици, опиати и др.)

Разрешаващи фактори:

• дисфункция на долния езофагеален сфинктер;
• намален езофагеален клирънс; по-бавно изпразване на стомаха
• инволюционни промени в хранопровода в напреднала възраст (замяна на мускулни влакна със съединителна тъкан, намаляване на броя на секреторните клетки, намаляване на защитните свойства на лигавицата и задържане на рефлукс в хранопровода).

Класификации на ГЕРБ

В момента се използват различни класификации. Модификация на класификацията, предложена в Genvalпредлага идентифицирането на поне два вида заболяване:

1. ГЕРБ с рефлуксен езофагит, който се характеризира с наличието на определени увреждания на лигавицата на хранопровода, идентифицирани чрез ендоскопия (ерозия и язви);

2. ГЕРБ без езофагит или ендоскопски отрицателна рефлуксна болест, или неерозивна рефлуксна болест, при която не се открива увреждане на лигавицата на хранопровода (ерозии и язви, както и хранопровода на Барет). Така наречените „незначителни признаци“ - оток, хиперемия на лигавицата на хранопровода - не се разглеждат от участниците в Женвалската конференция като недвусмислени признаци на езофагит.

Въз основа на семантичното значение на класификацията, което позволява диагностициране на заболяването, както и определяне на лечението, неговата интензивност и продължителност, както и тактиката за управление на пациента, е препоръчително да се идентифицира друг тип ГЕРБ.

3. Усложнена ГЕРБ (рецидивираща язва, стриктура, кървене, Баретов хранопровод, аденокарцином на хранопровода). Изолирането на този вид заболяване изисква участието на хирург в лечението и повишена активност на фармакотерапията. В случай на консервативно лечение на пациента, интензивността на ендоскопския контрол се увеличава.

Класификация на ГЕРБ по тежест(според Savary M., Miller G., 1993, изменен от Sheptulin A.A., 2001)

RE I степен на тежест. Ендоскопски се разкрива картина на катарален езофагит и единични ерозии покриват по-малко от 10% от повърхността на лигавицата на дисталния хранопровод.

RE II степен на тежест. Ерозията става конфлуентна и покрива до 50% от повърхността на лигавицата на дисталната част на хранопровода.

RE III степен на тежест. Кръгло разположени дренажни ерозии, заемащи почти цялата повърхност на лигавицата на хранопровода.

RE IV степен на тежест. Образуването на пептични язви и стриктури на хранопровода, развитието на тънкочревна метаплазия на езофагеалната лигавица (синдром на Барет).

Клинико-ендоскопска класификация

Интерес представляват новите клинични и ендоскопски класификация, приета на IX Европейска гастроентерологична седмица в Амстердам, което разделя ГЕРБ на три групи:

1. Неерозивният ГЕРБ е най-честата форма (60% от всички случаи на ГЕРБ), която включва ГЕРБ без признаци на езофагит и катарален езофагит - най-благоприятната форма;

2. Ерозивно-язвена форма на ГЕРБ (34%) и нейните усложнения: язва и стриктура на хранопровода;

3. Баретов хранопровод (6%) - метаплазия на стратифициран сквамозен епител в колонен епител в дисталния хранопровод като следствие от ГЕРБ. Изолирането на PB се дължи на факта, че колонният епител от специализиран чревен тип се счита за предраково състояние.

В същото време най-голямо практическо значение има модификацията на класификацията на Генвал, която в практически план е най-обещаващата и удобна.

Класификация на ендоскопски положителен ГЕРБ

(Лос Анджелис, 1995):

• Степен А. Един или повече дефекти на лигавицата с размер под 5 mm.
• Степен B. Дефект на лигавицата, по-голям от 5 mm, който не надхвърля 2 гънки на езофагеалната лигавица (SOP).
• Степен C. Лигавични дефекти, простиращи се отвъд двете гънки на SOP, но включващи< 75% окружности.
• Степен D. Дефекти на лигавицата, обхващащи 75% или повече от обиколката на SOP.

Усложнения: язви, стриктури, кървене, хранопровод на Барет, ларингит, бронхиална астма, аспирационна пневмония.

Класификация на ендоскопски отрицателна ГЕРБ:

• наличието на симптоми, без увреждане на лигавицата.

Оплаквания

I. Езофагеални оплаквания

• болезнено преглъщане (одинофагия);
• усещане за "бучка" в гърлото;
• усещане за голямо количество течност в устата;
• болка в епигастричния регион, в проекцията на мечовидния процес, възниква след хранене, при навеждане и през нощта;
• дисфагия;
• киселини, които се влошават при грешки в диетата, пиене на алкохол, газирани напитки или навеждане; в хоризонтално положение;
• оригване на храна, което се влошава след хранене или пиене на газирани напитки;
• регургитацията на храна се увеличава с физически стрес.

II. Екстраезофагеални оплаквания

• ретростернална болка, симулираща ангина пекторис (кардиалгия) е свързана с приема на храна и физическите свойства на храната, позицията на тялото и може да бъде облекчена чрез приемане на алкални минерални води или антиациди;
• хронична кашлица, задух, най-често възникващ в легнало положение;
• дрезгав глас, слюноотделяне;
• ерозия на венците;
• подуване на корема, гадене, повръщане.

Въпреки разнообразието от клинични прояви, трябва да се признае, че киселините са основният, а в много случаи и единственият симптом на заболяването. Влияе основно върху качеството на живот, както при наличие, така и при липса на езофагит.

Важно е да запомните: за да приемете киселините като симптом на ГЕРБ, трябва да сте сигурни, че пациентът правилно разбира определението на това усещане, поне го разбира по същия начин като лекуващия лекар.

Тълкуването на думата „киселини“ от пациент (и лекар) често е ненадеждно. Ето защо, за да се избегнат недоразумения в разговор с пациент, се препоръчва не просто да се използва думата „киселини в стомаха“, а да се даде нейното определение - „усещане за парене, което се издига от стомаха или долната част на гърдите до врата“. Това дава възможност за идентифициране на по-голям брой пациенти с киселини и гарантира правилното диагностициране на ГЕРБ. За това описание на стомашни киселини е установено, че въпросниците са по-чувствителен диагностичен метод за ГЕРБ (чувствителност 92%) от ендоскопията и мониторирането на pH (Carlsson R., et all, 1998).

Други клинични прояви са по-рядко срещани и обикновено са свързани или с възникващи усложнения, или с тежестта на функционалните нарушения.

Екстраезофагеалните прояви са важни, тъй като тяхната диференциална диагноза се извършва с коронарен синдром, който има по-лоша прогноза. Необходимо е да се изключи коронарна патология (повторна ЕКГ, стрес тестове, коронарна ангиография).

Трябва да се помни, че е възможна комбинация от тези заболявания и тогава болката в хранопровода може да бъде причина за коронарна болка.

В такава ситуация прогнозата се определя от коронарната болест, но ГЕРБ също трябва да се лекува с максимална интензивност.

От екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ на първо място е дихателната система. Първото описание на пристъпи на задушаване, причинени от препълване на стомаха, е направено от W.B. Osier, 1892 г., като по този начин бележи началото на изследването на връзката между пристъпите на бронхиална обструкция и промените в хранопровода.

Гастроезофагеалният рефлукс може да провокира кашлица, диспнея и хрипове при пациенти с бронхиална астма (БА). При комбиниране на ГЕРБ и астма протичането е тежко, прогресиращо и налага ранно приложение на глюкокортикоидни хормони.

При тази комбинация е много важно пациентите да имат „белодробни прояви“, които са единственият еквивалент на ГЕРБ.

анамнеза

• продължителност на оплакванията и тяхната динамика;
• извършеният преглед;
• установена диагноза, новооткрито или вече известно хронично заболяване;
• продължаващо лечение (под лекарско наблюдение, самолечение, несистемно), базисна терапия;
• ефект (с временен ефект, стабилна ремисия);
• активно наблюдение (провеждано, непровеждано).
• алергии: никакви или множество лекарства, храна, домакинство или конкретно към какво.

Обективно

Кожата е чиста. Периферните лимфни възли не са увеличени. Езикът е влажен, покрит с бял налеп, със следи от зъби отстрани. Коремът е мек, умерено болезнен в епигастралната област. Черният дроб по ръба на дясната ребрена дъга е безболезнен. Няма мускулно напрежение в коремната стена.

Формулиране на диагнозата

• ГЕРБ. Ендоскопски положителна форма (EPF). Остри ерозии на хранопровода.
• ГЕРБ. Ендоскопски негативна форма (ЕНФ), стадий на субкомпенсация.
• ГЕРБ. Ендоскопски негативна форма (ЕНФ), стадий на компенсация (след лечение).

Диференциална диагноза

• Бронхиална астма и други бронхопулмонални заболявания.
• Хиатална херния (HH)
• Плъзгаща се хиатална херния (HSH)
• Стомашна язва, локализирана в сърдечната област

Диагностика (преглед)

I. Основни диагностични методи

II. Допълнителни диагностични методи

• EGDS: рефлуксен езофагит; хиперемия и подуване на лигавицата на хранопровода; ерозия на дисталния хранопровод, хиатална херния.
• VEGDS: рефлуксен езофагит; хиперемия и подуване на лигавицата на хранопровода; ерозия на дисталния хранопровод, хиатална херния.
• Рентгенография на хранопровода и стомаха: хиатална херния, стриктури на хранопровода, езофагоспазъм, ерозивни и язвени промени, рефлукс.
• Ежедневен мониторинг на pH: честота и продължителност на рефлукса, индивидуален подбор на лекарства.
• Манометрия: показатели за движение на стената на хранопровода и функцията на неговите сфинктери.
• Сцинтиграфия на хранопровода с технеций.
• Хромоендоскопия: откриване на метапластични и диспластични промени в хранопровода.
• Билиметрия: проверка на алкален и жлъчен рефлукс; спектрофотометрия на рефлуксат, съдържащ билирубин.
• Ендоскопски ултразвук: откриване на ендофитно растящ тумор.
• Тест за омепразол.

Този ред на разпределение на изследователските методи се дължи на факта, че повече от 60% от пациентите с ГЕРБ са извън възможностите на ендоскопския методи диагнозата им се основава на внимателен анализ на клиничните прояви.

Участниците в конференцията Genval се съгласиха, че ГЕРБ може да се подозира, ако киселините се появят два или повече дни в седмицата.

По този начин основният метод ни позволява само да предположим ГЕРБ и след това трябва да се извърши следното: първо, ендоскопско изследване, което трябва да изключи животозастрашаваща патология (на първо място онкологична) и да установи вида на ГЕРБ: наличие на рефлуксен езофагит и ендоскопски отрицателна/положителна форма.

Общи принципи на лечение

1. Премахване на симптомите на заболяването
2. Предотвратяване на рефлукс
3. Намаляване на вредните свойства на рефлуксата
4. Подобрен езофагеален клирънс
5. Повишена устойчивост на лигавицата на хранопровода
6. Лечение на езофагит
7. Предотвратяване на развитието на усложнения и обостряния на заболяването
8. Консервативното лечение трябва да бъде цялостно и да включва както лекарства, така и промени в начина на живот.

1. Промени в начина на живот

• след хранене избягвайте да се навеждате и не лягайте (за 1,5 часа); спите на легло с повдигната глава най-малко 15 см;
• не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети, бинтове,
• избягвайте работа в наклонено положение (водещо до повишаване на интраабдоминалното налягане);
• спрете да пушите и пиете алкохол.

2. Промяна на вашата диета

• избягвайте големи хранения, не яжте твърде гореща храна, не яжте през нощта (3-4 часа преди лягане);
• ограничете консумацията на мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове, зелен лук, чесън, избягвайте консумацията на кисели плодови сокове, продукти, които повишават образуването на газове (дразнят лигавицата);
• Избягвайте наддаване на тегло, намалете телесното тегло, ако сте с наднормено тегло.

3. Ограничаване на лекарствата

• Избягвайте приема на лекарства, които причиняват рефлукс: нитрати, антихолинергици, спазмолитици, седативи, хипнотици, транквиланти, калциеви антагонисти, бета-блокери, теофилин, както и лекарства, които увреждат хранопровода - аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства.

Лекарствена терапия

Медикаментозното лечение включва следните групи лекарства: алгинати; антиациди; прокинетика; антисекреторни лекарства.

Антиацидите и алгинатите трябва да се използват често, в зависимост от тежестта на симптомите.

• ранитидин 150 mg 2 пъти на ден или 300 mg през нощта;
• фамотидин 20 mg 2 пъти на ден или 40 mg през нощта.

2.2. Инхибитори на протонната помпа (PPI) - действайки вътреклетъчно върху ензима H+ K+ ATPase, лекарствата инхибират протонната помпа, като по този начин осигуряват изразено и дългосрочно потискане на производството на киселина:

• омепразол
• лансопразол 30 mg 2 пъти дневно (дневна доза 60 mg);
• пантопразол 20 mg 2 пъти дневно (дневна доза 40 mg);
• езомепразол 20 mg 2 пъти дневно (дневна доза 40 mg);
• рабепразол (дневна доза 20 mg).

Ефективната терапия на ГЕРБ, особено като се има предвид широкото разпространение на неговата ендоскопски отрицателна форма, трябва да се признае за лечение, което най-адекватно облекчава решаващия симптом. В това отношение инхибиторите на протонната помпа (PPI) са признати за най-благоприятния клас лекарства, използвани при лечението на пациенти с ГЕРБ.

Проучвания, отговарящи на изискванията на основаната на доказателства медицина, показват, че PPI превъзхождат хистамин H2 блокерите и прокинетиците при облекчаване на киселини.

По отношение на избора на лекарство най-ефективният днес е рабепразол, който се характеризира с бързо начало на действие, сравнително равномерно разпределение на ефективната доза през целия ден и по-малък арсенал от странични ефекти (тъй като само 30% се метаболизират в Черният дроб). Освен това рабепразол е под формата на таблетки с 10 mg активно вещество, което е важно за поддържащо лечение.

Изглежда, че неерозивният ГЕРБ, въпреки значителното си отрицателно въздействие върху качеството на живот, прогресира в ерозивен езофагит в малък процент от случаите и от тази гледна точка прогнозата му е сравнително благоприятна. Този факт е довел до формирането на нов терапевтичен подход към лечението на ендоскопски отрицателна ГЕРБ - терапия „при поискване“, когато приемането на инхибитор на протонната помпа се предписва само при поява на киселини. Тактически лечението на ГЕРБ с пълни терапевтични дози се провежда до постигане на клинична и ендоскопска ремисия (за рефлуксен езофагит) или до постигане на стабилна клинична ремисия (за неерозивна форма). От инхибиторите на протонната помпа най-добрият в тази клинична ситуация е рабепразол.

Повечето пациенти, страдащи от ГЕРБ, се нуждаят от продължителна терапия и днес ИПП са най-предпочитаният метод за лечение поради високата си ефективност, особено при II-III стадий на рефлуксен езофагит. Те са тези, които са в състояние да създадат оптимални условия, при които ерозивните или ерозивно-язвените лезии се лекуват (т.е. поддържат рН в стомаха над 4 за 20 часа). При постигане на клинична и ендоскопска ремисия е необходимо да се продължи терапията с поддържащи дози лекарства (половин дози дневно, дългосрочно или в началната доза през ден), които могат да контролират симптомите. Блокерите на хистаминовите Н2 рецептори в комбинация с прокинетици могат да се използват като поддържаща терапия.

В случай на негативна форма на ГЕРБ, като се вземат предвид икономическите възможности на пациента, терапията може да се проведе с блокери на хистамин Н2 рецептори като монотерапия или в комбинация с прокинетици, а антиацидите и алгинатите могат да се използват за поддържаща терапия. Последните са за предпочитане.

За отрицателната форма на ГЕРБ най-оптималната форма на последваща терапия е лечението „при поискване“, т.е. когато лекарството се използва само когато се появят симптоми (киселини). Схемите на поддържаща терапия са различни: от 2 до 4 седмици или периодични курсове.

Пациентите с ендоскопски положителна форма на ГЕРБ трябва да бъдат под активно наблюдение с ендоскопско наблюдение веднъж годишно. При липса на ефект от консервативното лечение на пациенти с ГЕРБ (5-10% от случаите), в случай на развитие на усложнения, е необходимо да се вземе решение за целесъобразността на хирургичното лечение.

3. Прокинетика- имат антирефлуксно действие:

• метоклопрамид: Raglan, Cerucal 10 mg 3 пъти на ден 15-20 минути преди хранене;
• Домперидон: мотилиум 10 mg 3 пъти дневно 15-20 минути преди хранене.

Прокинетиците водят до възстановяване на физиологичното състояние на хранопровода, засилват неговата контрактилитет и повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер. Motilium се счита за най-ефективен (с по-малко странични ефекти), което също е удобно, тъй като има две форми, включително лингвална, удобна за спиране на неочаквано развити киселини при пациенти на легло.

Схеми на лечениев зависимост от степента на рефлуксен езофагит:

• Алгинати или антиациди: Gaviscon 10 ml 3 пъти дневно 1 час след хранене и преди лягане за всяка степен. Курсът на лечение е 4-6 седмици.
• Рефлуксен езофагит степен А: домперидон или цизаприд 10 mg 2-4 пъти на ден; H2 блокери - хистаминови рецептори или рабепразол 20 mg, омепразол 20-40 mg. Курсът на лечение е 4-6 седмици.
• Рефлуксен езофагит степен B-D: рабепразол 20-40 mg на ден; омепразол 20-40 mg на ден; лансопразол 30-60 mg на ден; Домперидон 10 mg 4 пъти на ден. Курсът на лечение е 6-12 седмици.

Активно наблюдение

ГЕРБ без езофагит (има симптоми, но няма видими промени в езофагеалната лигавица).

• Диета № 1. Домперидон или цизаприд 10 mg 3 пъти на ден + антиациди 15 mg 1 час след хранене 3 пъти на ден и преди лягане в продължение на 10 дни.
• Рефлуксен езофагит от 1-ва степен на тежест: диета № 1, блокери на хистамин Н2 рецептори - ранитидин 150 mg 2 пъти на ден или фамотидин 20 mg 2 пъти на ден. След 6-8 седмици лечението постепенно завършва, ако настъпи ремисия.
• Рефлуксен езофагит 2-ра тежест: ранитидин 300 mg 2 пъти на ден или фамотидин 40 mg 2 пъти на ден (сутрин, вечер). Ако симптомите изчезнат, намалете дозата на лекарството 2 пъти и продължете лечението с едно лекарство: ранитидин 300 mg (фамотидин 40 mg на 20 часа) или омепрозол 20 mg или лансопразол 30 mg веднъж на 15 часа. След 6-8 седмици спрете лечението, ако настъпи ремисия.
• Рефлуксен езофагит от 3-та степен на тежест: омепразол или рабепразол 20 mg 2 пъти на ден с интервал от 12 часа и след това, при липса на симптоми, продължете приема на омепразол или рабепразол 20 mg на ден или лансопразол 30 mg на 15 часа до 8 седмици. След това ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg за една година.
• Рефлуксен езофагит 4-та степен на тежест: омепразол или рабепразол 20 mg 2 пъти на ден или лансопразол 30 mg 2 пъти на ден в продължение на 8 седмици и, когато настъпи ремисия, преминете към продължителна употреба на ранитидин или фамотидин.
• Превантивни курсове на лекарствена терапия се провеждат при поискване (при поява на клинични симптоми).
• Лечението при необходимост включва горния вариант или еднократна доза омепразол 20 mg (лансопразол 30 mg) и мотилиум 10 mg 3 пъти дневно в продължение на 2 седмици.
• Пациентите със синдром на Barrett изискват специално наблюдение: динамичен ендоскопски контрол с биопсия и хистологична оценка на степента на дисплазия. При ниска степен на епителна дисплазия се предписва дългосрочна употреба на ИПП с хистологично изследване след 3 и 6 месеца, а след това, при липса на отрицателна динамика, ежегодно. При високостепенна епителна дисплазия хирургично лечение (ендоскопско).

Показания за хирургично лечение

• Липса на ефект от консервативната терапия
• Развитие на усложнения на ГЕРБ (язви, повтарящи се кръвоизливи, стриктури, хранопровод на Барет с наличие на хистологично потвърдена високостепенна дисплазия.
• Необходимостта от постоянна антирефлуксна терапия в младите улици.
• Честа аспирационна пневмония.
• Комбинация от ГЕРБ с хиатална херния.

През последните години започна да се въвежда лапароскопската фундопликация, която осигурява по-ниска смъртност и по-ранни рехабилитационни периоди.

Усложнения

• Пептични язви на хранопровода
• Стриктури на хранопровода
• Кървене от язви на хранопровода
• Синдромът на Барет е предрак, рискът от развитие на аденокарцином при пациенти се увеличава 30-125 пъти.
• Аденокарцином на хранопровода (рак).

Хранопровод на Барет

Баретовият хранопровод е патологично състояние, при което възниква колонноклетъчна чревна метаплазия на стратифицирания сквамозен епител на хранопровода, т.е. той се замества от специализиран тънкочревен (с наличие на бокаловидни клетки) колонен епител – потенциално предраково състояние. Разпространението на заболяването е 1 на 10 пациенти с езофагит.

Лечение на пациенти с хранопровод на Барет

Активното проследяване на пациенти с хранопровод на Барет може да предотврати развитието на езофагеален аденокарцином в случаите на ранна диагностика на епителна дисплазия. Проверката на диагнозата на хранопровода на Барет и определянето на степента на дисплазия се извършва с помощта на хистологично изследване. Интензивност на наблюдение (ендоскопско) 1 път на тримесечие.

• Хистологично изследване: нискостепенна дисплазия - най-малко 20 mg рабепразол с повторно хистологично изследване след 3 месеца.
• Ако нискостепенната дисплазия продължава, постоянен прием на рабепразол 20 mg с повторно хистологично изследване след 3 месеца, след това веднъж годишно.
• Високостепенна дисплазия - най-малко 20 mg рабепразол, последвана от оценка на резултатите от хистологичното изследване и решение за ендоскопско или хирургично лечение.

Използват се следните ендоскопски техники:

• лапароскопска фундопликация;
• лазерно унищожаване;
• електрокоагулация;
• фотодинамично разрушаване (фотосенсибилизиращите лекарства се прилагат 48-72 часа преди процедурата, след което се третират с лазер);
• ендоскопска локална резекция на лигавицата на хранопровода.

По този начин резултатите от проучването, проведено в рамките на програмата „Здраве“, показаха, че методично правилно провежданият амбулаторен етап на диагностика и лечение на пациенти с ГЕРБ позволява да се предотврати развитието на усложнения, както и да се идентифицират навреме различни усложнения. при млади хора, което дава възможност за ранно започване на патогенетично лечение.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (съкратено ГЕРБ) е заболяване, при което стомашното съдържание често се връща обратно в хранопровода, което води до възпаление на стените на хранопровода.

В някои случаи рефлуксът, напр. движението на храна и стомашен сок през долния езофагеален сфинктер в хранопровода се случва понякога при здрави хора, например при еднократно преяждане. Ако има доста такива отливки и те са придружени от неприятни симптоми, тогава това състояние е заболяване.

Има две основни форми на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• неерозивна (ендоскопски отрицателна) рефлуксна болест (NERD) - среща се в 70% от случаите;
• рефлуксен езофагит (РЕ) - честотата е около 30% от общия брой на диагнозите ГЕРБ.

Състоянието на лигавицата на хранопровода се оценява по етапи по класификацията Savary-Miller или по степени на Лос Анжелиската класификация.

Различават се следните степени на ГЕРБ:

• нула - симптомите на рефлуксен езофагит не се диагностицират;
• първо - появяват се несливащи се области на ерозия, отбелязва се хиперемия на лигавицата;
• общата площ на ерозивните зони заема по-малко от 10% от цялата площ на дисталната част на хранопровода;
• второ - площта на ерозията варира от 10 до 50% от общата повърхност на лигавицата;
• трето - има множество ерозивни и язвени лезии, които са разположени по цялата повърхност на хранопровода;
• четвърто - възникват дълбоки язви, диагностицира се хранопровод на Барет.

Класификацията на Лос Анджелис се прилага само за ерозивни разновидности на заболяването:

• степен А - има не повече от няколко дефекта на лигавицата с дължина до 5 mm, всеки от които се простира до не повече от две нейни гънки;
• степен B - дължината на дефектите надвишава 5 mm, нито един от тях не се простира до повече от две гънки на лигавицата;
• степен C - дефекти, разпространени върху повече от две гънки, общата им площ е по-малка от 75% от обиколката на отвора на хранопровода;
• степен D - площта на дефектите надвишава 75% от обиколката на хранопровода.

Какво е гастроезофагеален рефлукс?

Гастроезофагеалният (гастроезофагеален) рефлукс представлява връщане на стомашно съдържимо в хранопровода. Терминът "рефлукс" означава посоката на движение в обратната, нефизиологична посока.

При рефлукс хранителната каша със стомашен сок може да се придвижи от стомаха към хранопровода. Този процес е напълно приемливо явление, ако се повтаря само от време на време, например след обилно хранене или с резки извивки на тялото след обяд.

При липса на патологии периодичният гастроезофагеален рефлукс не води до неблагоприятни последици, тъй като повърхността на лигавицата на хранопровода е до голяма степен защитена от увреждане от киселинната среда на стомашния сок.

При здрав човек епизодите на рефлукс не трябва да се появяват повече от веднъж на час. След това стените на хранопровода незабавно се почистват (изчистват) чрез преместване на хранителната каша в стомаха. До голяма степен това се улеснява от слюнката, която постоянно тече по хранопровода. Съдържащите се в него бикарбонати неутрализират разрушителното действие на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода.

Причини за образуване на ГЕРБ

Следните фактори допринасят за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• намален тонус на долния езофагеален сфинктер;
• намалена способност на стените на хранопровода да се самопочистват;
• нарушение на киселинността на стомашния сок;
• затлъстяване;
• бременност, по време на която стомахът и други органи на храносмилателната система са притиснати от увеличаващата се матка;
• често приемане на мазни, пикантни храни, алкохол, кафе;
• пушене;
• наличието на хиатална херния;
• преяждане или твърде бързо ядене на храна, което води до поглъщане на значително количество въздух;
• злоупотреба с храни, които отнемат много време за храносмилане в стомаха;
• повишено вътрекоремно налягане поради често навеждане по време на работа, извършване на определени физически упражнения, носене на тесни дрехи и др.

Диагностични методи

За диагностициране на гастроезофагеален рефлукс се използват следните методи:

• ендоскопско изследване на хранопровода, което позволява да се идентифицират възпалителни промени, ерозии, язви и други патологии;
• ежедневно проследяване на киселинността (pH) в долната част на хранопровода. Обикновено нивото на pH трябва да бъде в диапазона от 4 до 7; промените в действителните данни могат да показват причината за заболяването;
• Рентгеново изследване на хранопровода - ви позволява да откриете хиатална херния, язви, ерозия и др.;
• манометрично изследване на езофагеалните сфинктери - извършва се за оценка на техния тонус;
• сцинтиграфия на хранопровода с използване на радиоактивни вещества - извършва се за оценка на езофагеалния клирънс;
• езофагеална биопсия - извършва се при съмнение за хранопровода на Барет.

Когато провеждате преглед, трябва да разграничите ГЕРБ от язва, езофагит и други заболявания на храносмилателната система.

Симптоми

Гастроезофагеалната рефлуксна болест при възрастни пациенти е придружена от следните симптоми:

• киселините са основният симптом на това заболяване. По правило това се случва в рамките на 1 - 1,5 часа след хранене, както и през нощта. Усещането за дискомфорт може да се засили след прием на газирани напитки, кафе, след интензивна физическа активност или преяждане;
• болка в областта на гръдния кош, която в някои случаи може да бъде подобна на болката при ангина пекторис;
• оригване на стомашно съдържимо или въздух. Възниква в резултат на навлизане на стомашно съдържимо в хранопровода и след това в устната кухина;
• кисел вкус в устата - появява се в резултат на оригване;
• дисфагия (затруднено преглъщане на храна) - появява се в резултат на продължително възпаление на стените на хранопровода и дразнене на ларинкса;
• гадене;
• повръщане - в сложни случаи;
• хълцане - появява се поради дразнене на диафрагмалния нерв и последващо свиване на диафрагмата;
• възпалено гърло;
• промени в гласа (дисфония): дрезгав глас, затруднение при опит за говорене на висок глас;
• заболявания на зъбите: пародонтит, гингивит и др.;
• респираторни прояви: задух, кашлица, особено в легнало положение.

При малките деца физиологичният гастроезофагеален рефлукс се среща много по-често, отколкото при възрастните, което се дължи на характеристиките на сфинктерния апарат и малкия обем на стомаха. През първите три месеца от живота бебетата често изпитват регургитация или повръщане, което не представлява сериозна опасност. С последващото създаване на антирефлуксна бариера тези прояви постепенно изчезват.

Въпреки това, в някои случаи гастроезофагеалната рефлуксна болест се развива при деца в момент, когато симптомите на плюене или регургитация отдавна трябва да са били изоставени. В този случай децата могат да се оплакват от болка при преглъщане на храна, усещане за бучка в гърдите.

Един от характерните признаци на ГЕРБ при деца е откриването на бяло петно ​​върху възглавницата след сън, което показва често оригване през нощта.

Останалите симптоми на гастроезофагеален рефлукс при деца обикновено са същите като при възрастни пациенти.

Лечение

Лечението на гастроезофагеалния рефлукс включва три основни групи методи: промени в начина на живот, медикаментозно лечение и хирургия.

Промяната на начина ви на живот включва следното:

• нормализиране на телесното тегло;
• изключване от диетата на кафе, силен чай, мазни, пикантни и пържени храни, газирани напитки, лук, чесън, цитрусови плодове;
• спазване на диета;
• отказ от носене на тесни дрехи и аксесоари (колани, колани), които плътно притискат областта на гърдите и талията;
• избягване на чести навеждания на тялото, отказ от тежка физическа работа;
• спете през нощта с леко повдигната глава на леглото (15 - 20 см).

Лекарствената терапия включва използването на следните средства:

• предписване на инхибитори на протонната помпа (омепразол, рабепразол) и други антисекреторни средства;
• приемане на прокинетика за подобряване на перисталтиката на стомаха и червата (церукал, мотилиум);
• предписване на антиациди (Maalox, фосфалюгел и др.);
• приемане на витаминни препарати, включително витамин В5 и U, за възстановяване на лигавицата на хранопровода и общо укрепване на тялото.

Хирургичното лечение се извършва при наличие на сериозни усложнения, като увреждане на хранопровода от трета или четвърта степен, хранопровод на Барет и др.

Понастоящем най-често срещаният вид операция за лечение на ГЕРБ е фундопликацията, извършвана с помощта на лапароскопски метод. По време на операцията хирургът образува специална гънка от част от стомаха, наречена фундус, около долната част на хранопровода, т.е. създава изкуствена клапа. Ефективността на тази процедура е доста висока: около 80% от пациентите не се оплакват от появата на рефлукс през следващите 10 години, останалите са принудени да приемат лекарства поради персистирането на някои симптоми на заболяването.

Народни средства

• отвара от ленено семе: чаена лъжичка суровина се залива с чаша вряла вода, престоява 5 минути на слаб огън, след това се оставя за половин час, прецежда се. След това вземете три пъти на ден, средно една трета от чаша, топла;
• масло от морски зърнастец или шипка: вземете една чаена лъжичка до три пъти на ден;
• колекция от билки: жълт кантарион (4 части), невен, живовляк, корени от женско биле, аир (по 2 части), цветя от вратига и мента (по 1 част) се заливат с чаша вряща вода, филтрират се след половин час. Впоследствие приемайте не повече от една трета от чаша три пъти на ден, затоплена до топло състояние.

Възможни усложнения

Едно от най-сериозните усложнения на ГЕРБ е развитието на Баретов хранопровод, характеризиращ се с патологични промени в епитела. Това състояние е предраково заболяване и следователно изисква ефективно лечение, в някои случаи оперативно лечение.

Друго сериозно усложнение е появата на кървене поради развитието на язви на хранопровода.

В резултат на дългосрочно ерозивно и язвено увреждане впоследствие могат да се появят белези, които водят до появата на стрикули - патологични стеснения на лумена на хранопровода.

Диета

Диетата при ГЕРБ включва спазване на следните препоръки:

• избягване на преяждане; хранене на малки порции на редовни интервали;
• отказ от хранене късно вечер и през нощта;
• изключване от диетата или намаляване на дела на следните продукти в нея: тлъсто месо, кафе, чай, мляко, сметана, газирани напитки, портокали, лимони, домати, шоколад, чесън, лук;
• намаляване на калорийния прием с цел нормализиране на телесното тегло.

Характеристики на ГЕРБ при деца и новородени

При новородените хранопроводът има фуниевидна форма, стесняваща се към цервикалната част. Диафрагмалното свиване на възраст под една година е слабо изразено, така че децата често изпитват регургитация на храна.

Образуването на развитите мускули на хранопровода продължава до 10-годишна възраст.

Честотата на патологичния рефлукс при кърмачета е 8 - 10%. Недоносените бебета, както и бебетата, страдащи от алергии или лактозен дефицит, са предразположени към това заболяване.

ГЕРБ при деца може да се прояви с изразени симптоми: повръщане като фонтан, понякога примесено с кръв или жлъчка, респираторни проблеми, включително кашлица.

При малки деца плачът може да се характеризира с дрезгав глас и промени в тона. По-големите деца често изпитват респираторни заболявания като отит и бронхит, които се развиват в резултат на навлизане на стомашно съдържание в ларинкса през ларинкса в кухината на УНГ органите.

Трябва да се има предвид, че ако дете през първата година от живота е страдало от отит, пневмония и се наблюдава постоянна регургитация, тогава това най-вероятно показва наличието на рефлуксна болест. Ако се появят тези признаци, трябва незабавно да се консултирате с лекар и да преминете предписания преглед.

Предотвратяване

За да предотвратите появата на рефлуксни разстройства, препоръчително е да следвате следните препоръки:

• нормализиране на телесното тегло;
• спрете да пиете алкохол и да пушите;
• не преяждайте;
• поддържайте редовност в храненето;
• не яжте след 18 - 19 часа;
• намаляване на дела на мазни, пикантни храни в диетата;
• не злоупотребявайте с кафе и силен чай;
• поддържайте балансирана диета, за да нормализирате храносмилателния процес;
• носете удобни дрехи и аксесоари, които не ограничават движенията. Откажете да носите тесни дънки, колани, корсети, оформящи дрехи и други тесни елементи от гардероба;
• не отивайте на почивка веднага след хранене;
• откажете се от газирани напитки.

Ако тези изисквания са изпълнени, рискът от ГЕРБ ще бъде сведен до минимум.

Честите киселини могат да показват наличието на ГЕРБ. Гастроезофагеалната рефлуксна болест е вид неизправност на храносмилателната система с хроничен, повтарящ се характер, при която има редовен рефлукс на стомашен сок и/или жлъчка в хранопровода.

Такива нарушения често причиняват усложнения под формата на химически и ензимни изгаряния, ерозии, пептични язви, хранопровода на Барет и рак.

Признаците на заболяването са симптоми, които се разделят на две категории: езофагеални и екстраезофагеални. Първият тип включва прояви като киселини, придружени от усещане за парене, оригване и горчив или кисел вкус в устата. По-рядко се наблюдават гадене и тежест в стомаха, болка след преглъщане на храна (одинофагия). Втората категория включва такива болезнени прояви като рецидивиращ бронхит и пневмония (бронхопулмонален), възпаление на ларинкса и фаринкса с хроничен характер (отоларингологичен), кариес (зъбен), сърдечна болка (сърдечен), видове автономни разстройства (неврологични), промени в състава на кръвта (анемия).

ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ! Гастроезофагеалният рефлукс или накратко ГЕР не винаги е патология. В много случаи киселините се появяват при здрави хора.

Ако даден симптом се появява рядко и изчезва бързо, тогава не е нужно да се притеснявате, тъй като се счита за физическа норма.

Фактори, влияещи върху появата на киселини и дискомфорт

Има много причини, поради които храносмилателната система не работи. Те включват:

• хроничен стрес, депресия;
• наличие на лоши навици (пушене, пиене на големи количества алкохол, преяждане);
• наднормено телесно тегло, включително по време на бременност (особено в последните етапи);
• нездравословна диета, при която в храната се предпочитат мазни, пикантни и пушени храни;
• прекомерна консумация на определени храни: кафе, силен чай, черен хляб, пресни печива, домати и ястия, съдържащи домати, шоколад, мента, газирани напитки;
• повишена стомашна киселинност;
• преминаване на курс на лечение с определени лекарства, които дават подобен страничен ефект;
• почивка, която се състои в лягане веднага след хранене;
• следоперативни последствия;
• Постоянна работа, която включва често огъване;
• неудобни тесни дрехи (колани, корсети).

Лекарите от много години се опитват да дадат точна дефиниция на това заболяване. Това е трудна задача, тъй като киселините се срещат и при здрави хора, без да причиняват дискомфорт или да повлияят неблагоприятно на функционирането на тялото.

Класификация на ГЕРБ

Няма общоприета класификация, така че лекарите от различни страни използват тази, която е по-удобна за тях.

Класификация на ГЕРБ по тежест (МКБ-10)

Най-простият се разглежда според ICD-10 (международна класификация на болестите, десета ревизия), където ГЕРБ е разделен на две категории:

• без езофагит(по време на изследването не се откриват възпалителни процеси в лигавицата на хранопровода, среща се в 70% от случаите);
• с езофагит(лигавицата с възпаление, което е ясно видимо по време на ендоскопия, се среща в 30% от случаите).

Ендоскопска класификация на ГЕРБ (класификация на Savary-Miller)

През 1978 г. Savary и Miller предлагат този тип класификация, която включва 4 етапа в зависимост от проявата на възникващите усложнения.

• 1-ви етап.Преминава почти без усложнения. Понякога се наблюдават отделни ерозии и области на зачервяване. Но по време на преглед най-често не се наблюдават промени в лигавицата на хранопровода и лекарят поставя диагноза и предписва режим на лечение, като се фокусира върху симптомите, които се появяват.
• 2-ри етап.Този етап показва хронични киселини. Появяват се ерозии или ексудативни лезии, които заемат от 10 до 50% от хранопровода. Те не заемат цялата обиколка на тази област, но могат да се слеят помежду си.
• 3-ти етап.Болестният процес се характеризира с ерозивни или ексудативни лезии, които заемат цялата обиколка на хранопровода. В допълнение към стандартните прояви на киселини в стомаха може да се появи болка в гърдите. Нощните атаки са често срещано явление.
• 4-ти етап.На този етап се развиват тежки усложнения. Хроничната кървяща язва засяга дълбоките слоеве на тъканта. Части от лигавицата на хранопровода се заменят с чревен епител (хранопровод на Барет).

Въз основа на наличието на усложнения - Лос Анджелиска класификация

Тази класификация възниква през 1994 г. Тя се основава на точно описание на видимите увреждания и разпространението им върху лигавицата на хранопровода, което помага на лекарите бързо да поставят диагноза и да назначат лечение. Според класификацията на Лос Анджелис има четири степени на ГЕРБ:

1. Степен А.Цялостното изследване разкрива една или няколко ерозии, язви с дължина до 5 mm, засягащи лигавицата на хранопровода. Всеки от тези дефекти засяга не повече от две гънки на лигавицата.
2. Степен БНа този етап се наблюдават една или няколко лезии на лигавицата на хранопровода под формата на ерозии или язвени прояви, чиято дължина е повече от 5 mm. Всеки дефект се простира до 2 гънки на лигавицата.
3. Степен CНа този етап се наблюдава увреждане на лигавицата на хранопровода под формата на една или няколко ерозии или язви, чиято дължина надвишава 5 mm. Всеки дефект се намира на две или повече гънки на лигавицата. Лезиите покриват по-малко от 75% от обиколката на хранопровода.
4. Степен DНа този етап се наблюдават редица сериозни лезии на лигавицата на хранопровода под формата на ерозии или язвени прояви. Обиколката на хранопровода е увредена най-малко 75%.

Класификация по Savary-Viku

Тази класификация дава обща представа за етапите на развитие на заболяването, но се използва и в медицинската практика.

• Етап 0.Вътрешните слоеве на хранопровода не са повредени. Заболяването се характеризира само със симптоматични прояви.
• Етап 1.Ендоскопското изследване разкрива силно зачервяване, дължащо се на разширяване на капилярите (еритема) и подуване на езофагеалната тъкан.
• Етап 2.Характеризира се с образуването на малки и плитки дефекти под формата на ерозии и язви.
• Етап 3.Ендоскопското изследване разкрива дълбоки тъканни лезии под формата на ерозивни промени със заоблена форма. Релефът на лигавицата може да се промени поради този дефект и да стане подобен на мозъчните извивки.
• Етап 4.Характеризира се с тежки повърхностни лезии под формата на язви и ерозии, които носят сериозни усложнения.

Усложнения на ГЕРБ

ВАЖНО! Пренебрегването на симптомите и липсата на навременно лечение прави ГЕРБ хронично заболяване, което може да доведе до сериозни последствия.

Те включват:

• пептична язва на хранопровода;
• стриктура на хранопровода;
• хранопровод на Барет;
• карцином на хранопровода.

Според статистиката сериозни усложнения на заболяването се наблюдават в 30-40% от случаите.

Язва на хранопровода (пептична).При редовно излагане на стомашния сок на лигавицата се появяват изгаряния. Първоначалните повърхностни дефекти са ерозии. Ако негативното въздействие върху лигавицата на хранопровода продължи, тогава тъканните промени настъпват на по-дълбоко ниво. Най-често се засяга долната трета на органа.

Стриктура на хранопровода.Ако няма лечение или ГЕРБ е доста агресивен, може да се развие усложнение като стесняване на хранопровода. Това се случва поради заместването на мускулната тъкан със съединителна тъкан и образуването на белези. При такава анормална структура луменът на органа намалява в значителна степен в диаметър. Физиологичната норма за такава празнина е 2-3 см (3-4 см могат да достигнат при разтягане).

Баретов хранопровод или метаплазия на Барет.Това е името на предраково състояние, свързано със замяната на плосък слой на повърхностната лигавица на хранопровода (епител), което е норма за здрав човек, с цилиндричен слой, по-характерен за червата.

Метаплазията е процес, при който повърхностният слой на лигавицата на даден орган е напълно заменен с друг. Това е предшестващо състояние на дисплазия, което се характеризира със структурни промени в клетките.

Това заболяване няма специфични симптоми. Проявите са същите като при гастроезофагеална рефлуксна болест.

Хранопроводът на Барет изисква внимателно наблюдение, тъй като е предраково състояние. Характеризира се със склонност към развитие на злокачествен и бързо прогресиращ тумор. Това заболяване е типично за мъже над 45 години. Рядко се среща - 1% от населението.

Карцином на хранопровода.Това заболяване се характеризира със злокачествени новообразувания на хранопровода. Според общата статистика ракът на хранопровода е на 6-то място сред раковите заболявания.

В ранните етапи на развитие симптомите са идентични с гастроезофагеалната рефлуксна болест, така че заболяването обикновено се диагностицира още на 2-3 етапа на рак на хранопровода. През този период най-честата проява е дисфагията. Изразява се в начален стадий с чесане зад гръдната кост. Има и често срещано усещане, сякаш храната залепва по стените на хранопровода. Проходимостта на хранопровода периодично се проваля в човешкото тяло, така че чувството на неловкост в процеса на преглъщане на храна не е необичайно.

Има четири степени на дисфагия:

• 1-ва степен.На този етап твърдата храна (месо, хляб) трудно преминава през хранопровода.
• 2-ра степен.Хранопроводът не се справя добре с транспортирането на по-леки храни под формата на зърнени храни и пюрета.
• 3-та степен.Течността не преминава добре през хранопровода.
• 4-та степен.Хранопроводът не може да изпълнява функцията си и има пълно запушване.

Друг симптом, който се появява в по-късните стадии на заболяването, е болката. Те могат да бъдат постоянни или периодични. характер. Те също могат да бъдат разделени на независими или произтичащи от процеса на хранене.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Гастроезофагеален рефлукс (K21), Гастроезофагеален рефлукс без езофагит (K21.9), Гастроезофагеален рефлукс с езофагит (K21.0)

Гастроентерология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 29 юни 2017 г
Протокол No24

Гастроезофагеална рефлуксна болесте хронично рецидивиращо заболяване, причинено от нарушение на двигателно-евакуационната функция на органите на гастроезофагеалната зона и характеризиращо се със спонтанен или редовно повтарящ се рефлукс на стомашно или дуоденално съдържание в хранопровода, което води до развитие на възпалителни промени в дисталния хранопровод. и/или характерни клинични симптоми.

УВОДНА ЧАСТ

Код(ове) по МКБ-10:

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013/ ревизия 2017 г

Използвани съкращения в протокола:

Класификация

Класификация на ГЕРБ:

според клиничните форми:
· неерозивна рефлуксна болест (NERD) (60-65% от случаите);
· ерозивен (рефлуксен езофагит) (30-35% от случаите);
Баретов хранопровод (5%).

за оценка на тежестта:
клинични критерии:
лека - киселини по-малко от 2 пъти седмично;
· умерено - киселини 2 пъти седмично или повече, но не ежедневно;
· тежка - киселини ежедневно.

ендоскопски критерии:
Понастоящем се използва модифицираната класификация на Savary-Miller или класификацията на езофагит от Лос Анджелис, 1994 г. (Маса 1).

маса 1. Модифицирана класификация на езофагита според Savary-Miller

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Диагностични критерии:събиране на рекламации по таблица 3.

Таблица 3.Клинични прояви на ГЕРБ

Диференциална диагноза

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ:
Тактиката на лечение включва нелекарствени методи и фармакотерапия.

Нелекарствено лечение:
Немедикаментозното лечение се състои в спазване на препоръки за промени в начина на живот и хранене (антирефлуксни мерки), на прилагането на които трябва да се отдаде особено значение при лечението на ГЕРБ (Таблица 5).

Лечение (стационарно)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Нелекарствено лечение:вижте Таблица 5 амбулаторно ниво.

Цели, тактика на лечение, други методи на лечение, критерии за ефективност на лечението:вижте амбулаторно ниво.

Хирургична интервенция:
Хирургичното лечение на ГЕРБ е също толкова ефективна алтернатива на медикаментозното лечение и трябва да се предлага на пациенти с показания (степен А).

Показания:
При по-точна диагноза на ГЕРБ индикациите за оперативно лечение са:
· неефективно медикаментозно лечение (неадекватен контрол на симптомите, тежка регургитация, неконтролирано потискане на киселинността и странични ефекти от лекарства);
· избор на пациенти въпреки успешното медикаментозно лечение (по причини, свързани с качеството на живот, което се влияе от необходимостта от приемане на лекарства през целия живот, високата цена на лекарствата и др.) (степен А);
· наличие на усложнения на ГЕРБ (например хранопровод на Барет, пептични стриктури и др.);
· наличие на екстраезофагеални прояви (бронхиална астма, дрезгав глас, кашлица, болка в гърдите, аспирация).

Предоперативен преглед:
Целта на предоперативната оценка е да се изберат подходящи пациенти с рефлукс за хирургично лечение.

Подходи за обема и реда на предоперативните изследвания:
· Ендоскопия с биопсия - потвърждава диагнозата ГЕРБ, а също така идентифицира други причини за нарушения на езофагогастралната лигавица и позволява вземане на биопсия;
· pH-метрия;
· езофагеална манометрия - често се извършва преди операция и ви позволява да идентифицирате състояния, които могат да бъдат противопоказания за фундопликация (като ахалазия на хранопровода), или да промените вида на фундопликацията, според индивидуален подход, базиран на подвижността на хранопровода;
· изследване с бариева суспензия – при пациенти с голяма хиатална херния, които имат скъсен хранопровод.

Пациентите, подложени на лапароскопска антирефлуксна хирургия, трябва да бъдат информирани преди операцията за възможната честота на рецидив на симптомите и връщане към лекарства за намаляване на киселинността (степен А).

Откриването на хранопровода на Барет с аденокарцином, обхващащ субмукозния слой или по-дълбоко, изключва пациента от планираните за антирефлуксна хирургия и изисква пълна онкологична терапия (езофагектомия, химиотерапия и/или лъчетерапия), съответстваща на стадия на процеса.

Превантивни действия:
· антирефлуксни мерки;
· антисекреторна терапия;
· задължителна поддържаща терапия;
· динамично наблюдение на пациента за проследяване (ендоскопски с биопсия при показания) усложнения (откриване на Баретов хранопровод).

Допълнително управление:
Динамично наблюдение на пациенти за проследяване на усложненията, идентифициране на хранопровода на Барет и лекарствен контрол на симптомите. Интестиналната епителна метаплазия е морфологичният субстрат на хранопровода на Барет. Неговите рискови фактори: киселини повече от 2 пъти седмично, продължителност на симптомите повече от 5 години.
Ако се установи диагноза хранопровод на Барет, трябва да се извършат контролни ендоскопски и хистологични изследвания за идентифициране на дисплазия и аденокарцином на хранопровода след 3, 6 месеца и след това ежегодно по време на поддържаща терапия с ИПП. Когато дисплазията прогресира във висока степен, въпросът за хирургичното лечение (ендоскопско или хирургично) се решава в специализирана институция на републиканско ниво.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи:
· облекчаване на клиничните симптоми;
· заздравяване на ерозии;
· предотвратяване или елиминиране на усложнения;
· подобряване качеството на живот.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ (UDA)

Показания за спешна хоспитализация:
· кървене от язви на хранопровода;
· стриктури на хранопровода.

Показания за планирана хоспитализация:
· неефективност на медикаментозното лечение (неадекватен контрол на симптомите, тежка регургитация, неконтролирано потискане на киселинността и/или странични ефекти от медикаментозното лечение);
· усложнения на ГЕРБ (хранопровод на Барет, пептични стриктури);
· ако има екстраезофагеални прояви (астма, дрезгав глас, кашлица, болка в гърдите, аспирация).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) Гастроентерология. Национално ръководство / под редакцията на V.T. Ивашкина, Т.Л. Лапина - M.GEOTAR-Media, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение на киселинно-зависими заболявания, свързани с Helicobacter. Изд. Р. Р. Бектаева, Р. Т. Агзамова, Астана, 2005 г. – 80 с. 3) С. П. Л. Травис. Гастроентерология: прев. от английски / Ед. S. P. L. Травис и др. - М.: Med lit., 2002 - 640 с. 4) Наръчник по гастроентерология: диагностика и терапия. Четвърто издание. / CananAvunduk–4-то изд., 2008 г. - 515 с. 5) Практическо ръководство за гастроезофгеална рефлуксна болест /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение на хронични заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт / редактирано от B .Т.Ивашкина.-3-то изд., преработ. и допълнителни - МЕДпрес-информ, 2014.-176 с. 7) Диспепсия и гастроезофагеална рефлуксна болест: изследване и лечение на диспепсия, предполагащи симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест или и двете Клинично ръководство (актуализация) Методи, доказателства и препоръки септември 2014 г. https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Базирана на доказателства гастроентерология и хепатология, трето издание John W. D. McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan и M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Диагностика на екстраезофагеални прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест / N.A. Kovaleva [et al.] // Ros.med. списание – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест: наръчник за лекари / V.T. Ivashkin [et al.]. – М., 2005. – 30 с. 10) Монреалската дефиниция и класификация на гастроезофагеалната рефлуксна болест: глобален консенсус, основан на доказателства / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – кн. 101. – С. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Подобряване на управлението на ГЕРБ. Терапевтични стратегии, базирани на доказателства / W.L. Питърсън; Американска гастроентерологична асоциация. – 2002. – Режим на достъп: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроезофагеална рефлуксна болест: учебен метод. надбавка / И.В. Маев [и др.]; редактиран от И.В. Маева. – М. : VUNMC MH RF, 2000. – 52 с. 13) L I Aruin V A Исаков. Гастроезофагеална рефлуксна болест и Helicobacter pylori. Клинска медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) V T Ivashkin A S Trukhmanov Заболявания на хранопровода Патологична физиология клиника диагностика лечение. М: “Триада - Х” 2000 178 стр. 15) Кононов A V Гастроезофагеална рефлуксна болест: гледна точка на проблема от морфолог. Ros Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology 2004.- T 14 No. 1 P 71 - 77. 16) Maev I V, E S Vyuchnova E G Лебедева Гастроезофагеална рефлуксна болест: учебно ръководство. М: ВУНМЦМЗРФ 2000 52 стр. 17) C.A. Фалоун, А.Н. Баркун, Г. Фридман. Ерадикацията на Helicobacter pylori свързана ли е с гастроезофагеална рефлуксна болест? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Bordin D.S. Нов подход за повишаване на ефективността на инхибиторите на протонната помпа при пациент с гастроезофагеална рефлуксна болест. Лекуващ лекар. 2015.- № 2. стр. 17-22. 19) 19. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др.. Фактори, влияещи върху ефективността на лечението на ГЕРБ с инхибитори на протонната помпа // Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данни за лекарства, поддържана от FDA (САЩ) 21) Инструкции за употреба на лекарства от базата данни на Националния център за експертиза на лекарствата и медицинските медицински науки на Република Казахстан (www. dari.kz) 22) Лечение и управление на гастроезофагеална рефлуксна болест (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) / Здравен университет на Мичиган Система (UMHS) и Националната клирингова къща за насоки (NGC) / Агенция за здравни изследвания и качество (AHRQ) / САЩ 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. ал. Критерии STOPP/START за потенциално неподходящо предписване при възрастни хора: версия 2 // Възраст и стареене. 2014. DOI: 10.1093/стареене/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Сравнима ефикасност на пантопразол и омепразол при пациенти с умерен до тежък рефлуксен езофагит. Резултати от мултинационално проучване / Храносмилане. 2003;67(1-2):6-13.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
1) Роза Рахимовна Бектаева - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по гастроентерология и инфекциозни болести, Медицински университет в Астана. Председател на Националната асоциация на гастроентеролозите на Република Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по вътрешна медицина № 2 с курсове по свързани дисциплини на Казахския национален медицински университет на името на С. Д. Асфендияров, главен гастроентеролог на свободна практика на отдела по здравеопазване на Алмати, заместник-председател на Националната асоциация на гастроентеролозите на Република Казахстан.
3) Макалкина Лариса Генадиевна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по клинична фармакология, стажант на АД "Медицински университет Астана", Астана.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Не.

Рецензенти:
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по вътрешна медицина № 1 на Националния медицински университет "А. А. Богомолец". Украйна. Киев.
2) Бекмурзаева Елмира Куанишевна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по бакалавърска терапия на Южноказахстанската фармацевтична академия. Република Казахстан. Шимкент.

Условия за разглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му от датата на влизането му в сила или при наличие на нови диагностични и лечебни методи с ниво на доказателства.

Приложение 1

АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАП НА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ:

Диагностика и лечение в спешен стадий:
· събиране на оплаквания, анамнеза и история на живота;
· физическо изследване.

Диагностични критерии (EL - D):
Оплаквания и анамнеза:

Оплаквания:
· киселини (упорити, болезнени) както след хранене, така и на празен стомах;
· болка в гърдите (парене), която се засилва при физическо натоварване и навеждане;
· чувство на дискомфорт в областта на гърдите;
· отслабване;
· намален апетит;
· кашлица и астматични пристъпи през нощта;
дрезгав глас сутрин;
· повръщане на кръв.

Анамнеза:
· постоянен прием на киселинно-понижаващи лекарства и антиациди;
· пациентът може да има хранопровод на Барет.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода, което води до увреждане на долната част на хранопровода.

Рефлуксен езофагит- възпалителен процес в дисталната част на хранопровода, причинен от ефекта върху лигавицата на органа на стомашния сок, жлъчката, както и ензимите на панкреасната и чревната секреция по време на гастроезофагеален рефлукс. В зависимост от тежестта и разпространението на възпалението се разграничават пет степени на ЕК, но те се диференцират само въз основа на резултатите от ендоскопско изследване.

Епидемиология.Разпространението на ГЕРБ достига 50% сред възрастните. В Западна Европа и САЩ обширни епидемиологични проучвания показват, че 40-50% от хората постоянно (с различна честота) изпитват киселини - основният симптом на ГЕРБ.
Сред тези, които са претърпели ендоскопско изследване на горния храносмилателен тракт, езофагит с различна тежест се открива в 12-16% от случаите. Развитието на стриктури на хранопровода се наблюдава при 7-23%, кървене - при 2% от случаите на ерозивно-язвен езофагит.
Сред хората на възраст над 80 години със стомашно-чревно кървене, ерозии и язви на хранопровода са причина за тях в 21% от случаите, сред пациенти в интензивни отделения, които са претърпели операция, в ~ 25% от случаите.
Хранопроводът на Барет се развива при 15-20% от пациентите с езофагит. Аденокарцином - при 0,5% от пациентите с хранопровод на Барет годишно с ниска степен на епителна дисплазия, при 6% годишно - с висока степен на дисплазия.

Етиология, патогенеза.По същество ГЕРБ е вид полиетиологичен синдром, той може да бъде свързан с язвена болест, захарен диабет, хроничен запек, да се появи на фона на асцит и затлъстяване, да усложни хода на бременността и др.

ГЕРБ се развива поради намаляване на функцията на антирефлуксната бариера, което може да се случи по три начина:
а) първично намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер;
б) увеличаване на броя на епизодите на неговата преходна релаксация;
в) пълното или частичното му унищожаване, например с хиатална херния.

При здрави хора долният езофагеален сфинктер, състоящ се от гладка мускулатура, има тонично налягане от 10-30 mm Hg. Изкуство.
Приблизително 20-30 пъти на ден се наблюдава преходно спонтанно отпускане на хранопровода, което не винаги е придружено от рефлукс, докато при пациенти с ГЕРБ при всяко отпускане рефлуксът се връща в лумена на хранопровода.
Появата на ГЕРБ се определя от съотношението на защитните и агресивните фактори.
Защитните мерки включват антирефлуксна функция на долния езофагеален сфинктер, почистване на хранопровода (клирънс), резистентност на лигавицата на хранопровода и своевременно отстраняване на стомашното съдържимо.

Факторите на агресия включват гастроезофагеален рефлукс с рефлукс на киселина, пепсин, жлъчка и панкреатични ензими в хранопровода; повишено вътрестомашно и интраабдоминално налягане; тютюнопушене, алкохол; лекарства, съдържащи кофеин, антихолинергици, спазмолитици; мента; мазни, пържени, пикантни храни; склонност към преяждане; пептична язва, диафрагмална херния.

Най-важна роля в развитието на РЕ играе дразнещият характер на течността - рефлуксат.
Има три основни механизма на рефлукс:
1) преходно пълно отпускане на сфинктера;
2) преходно повишаване на интраабдоминалното налягане (запек, бременност, затлъстяване, метеоризъм и др.);
3) спонтанно възникващ „свободен рефлукс“, свързан с ниско остатъчно налягане на сфинктера.

Тежестта на RE се определя от:
1) продължителността на контакта на рефлуксата със стената на хранопровода;
2) увреждащата способност на киселинния или алкалния материал, който попада в него;
3) степента на устойчивост на тъканите на хранопровода. Напоследък, когато се обсъжда патогенезата на заболяването, все по-често се обсъжда значението на пълната функционална активност на краката на диафрагмата.

Честотата на хиаталната херния нараства с възрастта и след 50 години се среща при всеки втори човек.

Морфологични промени.
Ендоскопски RE се разделя на 5 етапа (класификация на Савари и Милър):
I - еритема на дисталния хранопровод, ерозиите или липсват, или са единични, несливащи се;
II - ерозиите заемат 20% от обиколката на хранопровода;
III - ерозии или язви на 50% от обиколката на хранопровода;
IV - множество дренажни ерозии, запълващи до 100% от обиколката на хранопровода;
V - развитие на усложнения (язва на хранопровода, стриктури и фиброза на стените му, къс хранопровод, хранопровод на Барет).

Последният вариант се счита от мнозина за преканкроза.
По-често трябва да се справите с първоначалните прояви на езофагит.
Клинична картина. Основните симптоми са киселини, болка в гърдите, дисфагия, одинофагия (болезнено преглъщане или болка при преминаване на храната през хранопровода) и регургитация (появата на съдържанието на хранопровода или стомаха в устната кухина).
Киселините могат да служат като доказателство за RE, когато са повече или по-малко постоянни и зависят от положението на тялото, рязко се засилват или дори се появяват при навеждане и хоризонтално положение, особено през нощта.
Такива киселини могат да бъдат комбинирани с кисело оригване, усещане за "кол" зад гръдната кост и появата на солена течност в устата, свързана с рефлекторно хиперсаливация в отговор на рефлукс.

Съдържанието на стомаха може да се влее в ларинкса през нощта, което е придружено от появата на груба, лаеща, непродуктивна кашлица, усещане за болка в гърлото и дрезгав глас.
Заедно с киселини, RE може да причини болка в долната трета на гръдната кост. Те се причиняват от езофагоспазъм, дискинезия на хранопровода или механично притискане на органа и областта на херниалния отвор, когато се комбинират с диафрагмална херния.
Болката по природа и излъчване може да наподобява ангина пекторис и може да се облекчи с нитрати.
Те обаче не са свързани с физически и емоционален стрес, засилват се при преглъщане, появяват се след хранене и при внезапно навеждане на тялото, а също така се облекчават от антиациди.
Дисфагията е сравнително по-рядко срещан симптом при ГЕРБ.
Появата му изисква диференциална диагноза с други заболявания на хранопровода.
Възможни са белодробни прояви на ГЕРБ.
В тези случаи някои пациенти се събуждат през нощта от внезапна атака на кашлица, която започва едновременно с регургитация на стомашно съдържимо и е придружена от киселини.

Редица пациенти могат да развият хроничен бронхит, често обструктивен, рецидивиращ, труден за лечение пневмония, причинена от аспирация на стомашно съдържимо (синдром на Менделсон), и бронхиална астма.

Усложнения:езофагеални стриктури, кървене от язви на хранопровода. Най-значимото усложнение на ЕК е хранопроводът на Барет, който включва появата на тънкочревен метапластичен епител в езофагеалната лигавица. Хранопроводът на Барет е предраково състояние.

Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на аденокарцином, но тези симптоми се появяват само в късните стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя.

Следователно, основният начин за предотвратяване и ранно диагностициране на рак на хранопровода е диагностицирането и лечението на хранопровода на Барет.

Диагностика.Извършва се предимно с помощта на инструментални методи на изследване.
От особено значение е ежедневното интраезофагеално рН мониториране с компютърна обработка на резултатите.
Разграничават се ендоскопски положителни и отрицателни форми на ГЕРБ.
В първия случай диагнозата трябва да бъде подробна и да включва описание на морфологичните промени в лигавицата на хранопровода по време на ендоскопия (езофагит, ерозия и др.) И възможните усложнения.
Задължителни лабораторни изследвания: общ кръвен тест (ако има отклонение от нормата, повторете теста веднъж на всеки 10 дни), веднъж: кръвна група, Rh фактор, тест за скрита кръв в изпражненията, тест за урина, серумно желязо. Задължителни инструментални изследвания: веднъж: електрокардиография, два пъти: езофагогастродуоденоскопия (преди и след лечението).

Извършват се допълнителни инструментални и лабораторни изследвания в зависимост от съпътстващите заболявания и тежестта на основното заболяване. Необходимо е да се помни за флуороскопията на стомаха със задължителното включване на изследване в позицията на Тренделенбург.

При пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит тестът на Bernstein е положителен в почти 100% от случаите. За да се открие, лигавицата на хранопровода се напоява с 0,1 М разтвор на солна киселина през назогастрален катетър със скорост 5 ml / min.
В рамките на 10-15 минути, при положителен тест, пациентите развиват отчетливо усещане за парене в гърдите.

Консултации със специалисти по показания.

Хистологично изследване.По-често се открива епителна атрофия и изтъняване на епителния слой, но понякога, заедно с атрофията, могат да се открият области на хипертрофия на епителния слой.
Наред с изразените дистрофични-некротични промени в епитела се отбелязва съдова хиперемия.
Във всички случаи броят на папилите е значително увеличен.
При пациенти с дълга история броят на папилите се увеличава правопропорционално на продължителността на заболяването.
В дебелината на епитела и в субепителния слой се откриват фокални (обикновено периваскуларни) и на места дифузни лимфоплазмоцитни инфилтрати с примес от единични еозинофили и полинуклеарни неутрофили.

При активно протичащ езофагит броят на неутрофилите се оказва значителен и някои от неутрофилите се намират в дебелината на епителния слой вътре в клетките (левкопедеза на епитела).
Тази картина може да се наблюдава главно в долната трета на епителния слой.
В изолирани случаи наред с неутрофили се откриват интерепителни лимфоцити и еритроцити. Някои нови методи за диагностициране на R.E.
Откриването на патологията на гена p53 и признаците на разрушаване на ДНК структурата на епителните клетки на хранопровода на Барет в бъдеще ще се превърне в метод за генетичен скрининг за развитие на езофагеален аденокарцином.

С помощта на флуоресцентна цитометрия ще бъде възможно да се открие анеуплоидията на клетъчните популации на метапластичния епител на хранопровода, както и съотношението на диплоидните и тетраплоидните клетки.

Широкото въвеждане на хромоендоскопия (сравнително евтин метод) ще направи възможно идентифицирането на метапластични и диспластични промени в епитела на хранопровода чрез прилагане на вещества върху лигавицата, които оцветяват по различен начин здравата и болната тъкан.

Поток.ГЕРБ е хронично, често рецидивиращо заболяване, което продължава с години.

При липса на поддържащо лечение 80% от пациентите изпитват рецидиви на заболяването в рамките на шест месеца.
Спонтанното възстановяване от ГЕРБ е изключително рядко.

Лечение.Навременното диагностициране на ГЕРБ по време на първоначалните му клинични прояви, все още без признаци на езофагит и ерозии, позволява своевременно започване на лечение.

Сред многото функционални заболявания, именно при ГЕРБ „палитрата“ от медицинска помощ всъщност се оказва доста широка - от прости полезни съвети за регулиране на храненето и начина на живот до използването на най-модерните фармакологични средства, в продължение на много месеци и дори години .

Диетични препоръки. Храната не трябва да е твърде калорична, трябва да се избягва преяждането и нощните закуски.
Препоръчително е да се храните на малки порции, интервалите между ястията трябва да са 15-20 минути.
Не трябва да лягате след хранене.
Най-добре е да ходите 20-30 минути.
Последното хранене трябва да е поне 3-4 часа преди лягане.

Трябва да изключите от диетата си храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, мазни риби, гъши, патешко, свинско, тлъсто агнешко и говеждо месо, торти и сладкиши), кафе, силен чай, кока-кола, шоколад, храни, които намаляват. тонус на долния езофагеален сфинктер (мента, пипер), цитрусови плодове, домати, лук, чесън.
Пържените храни имат пряко дразнещо действие върху лигавицата на хранопровода.
Не пийте бира, всякакви газирани напитки, шампанско (те повишават вътрестомашното налягане и стимулират образуването на киселина в стомаха).

Трябва да ограничите консумацията на масло и маргарини.
Основни мерки: изключване на строго хоризонтално положение по време на сън, с ниска табла (и важно е да не добавяте допълнителни възглавници, а действително да повдигнете главата на леглото с 15-20 см).
Това намалява броя и продължителността на епизодите на рефлукс, тъй като ефективният езофагеален клирънс поради гравитацията се увеличава.
Необходимо е да се следи телесното тегло, да се спре пушенето, което намалява тонуса на долния езофагеален сфинктер и злоупотребата с алкохол. Избягвайте да носите корсети, бинтове и стегнати колани, които повишават вътрекоремното налягане.

Не е желателно да се приемат лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер: спазмолитици (папаверин, но-шпа), удължени нитрати (нитросорбид и др.), инхибитори на калциевите канали (нифедипин, верапамил и др.), теофилин и неговите аналози. , антихолинергици, седативи, транквиланти, b-блокери, сънотворни и редица други, както и средства, които увреждат лигавицата на хранопровода, особено когато се приемат на празен стомах (аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства). парацетамол и ибупрофен са по-малко опасни от тази група).

Препоръчително е лечението да започне по схемата „два варианта“.
Първият е постепенно увеличаване на терапията (стъпка нагоре - „стъпка нагоре“ по стълбата).
Второто е да се предпише постепенно намаляваща терапия (step-down - „стъпка надолу“ по стълбите).

Комплексната, стъпкова терапия е основният метод за лечение на ГЕРБ на етапа на първоначалните симптоми на това заболяване, когато няма признаци на езофагит, т.е. с ендоскопски отрицателна форма на заболяването.

В този случай лечението трябва да започне с нелекарствени мерки, „терапия при поискване“ (виж по-горе).
Освен това целият комплекс от безлекарствена терапия се запазва за всяка форма на ГЕРБ като задължителен постоянен „фон“.
В случаи на епизодични киселини (с ендоскопски отрицателна форма), лечението се ограничава до епизодични („при поискване“) дози нерезорбируеми антиациди (Maalox, Almagel, фосфалюгел и др.) В размер на 1-2 дози при киселини се появява, което незабавно го спира.
Ако ефектът от приема на антиациди не настъпи, трябва отново да прибягвате до таблетки топалкан или мотилиум (можете да вземете сублингвална форма на мотилиум) или H2-блокер (ранитидин - 1 таблетка 150 mg или фамотидин 1 таблетка 20 или 40 mg ).

При чести киселини в стомаха се използва курс на ускоряваща терапия. Лекарствата по избор са антиациди или топалкан в обичайни дози 45 минути до 1 час след хранене, обикновено 3-6 пъти на ден и преди лягане, и/или мотилиум.
Курсът на лечение е 7-10 дни, като е необходимо комбиниране на антиацид и прокинетик.

В повечето случаи при ГЕРБ без езофагит е достатъчна монотерапия с Topalcan или Motilium за 3-4 седмици (I етап на лечение).

В случай на неефективност се използва комбинация от две лекарства за още 3-4 седмици (етап II).

Ако след прекратяване на приема на лекарствата се появят отново някакви клинични прояви на ГЕРБ, но са значително по-слабо изразени, отколкото преди началото на лечението, то трябва да продължи 7-10 дни под формата на комбинация от 2 лекарства: антиацид (за предпочитане Topalcan) - прокинетичен агент (Motilium).

Ако след преустановяване на терапията субективните симптоми се възобновят в същата степен, както преди началото на терапията, или пълният клиничен ефект не настъпи по време на лечението, трябва да преминете към следващия етап от терапията на ГЕРБ, който изисква използването на H2- блокери.

В реалния живот основният метод за лечение на тази категория пациенти с ГЕРБ е терапията „при поискване“, която най-често използва антиациди, алгинати (Topalcan) и прокинетици (Motilium).

В чужбина, в съответствие със споразуменията от Гент (1998 г.), има малко по-различна тактическа схема за лечение на пациенти с ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ.
Има два варианта за лечение на тази форма на ГЕРБ; първият (традиционен) включва H2-блокери и / или прокинетици, вторият включва ранно приложение на блокери на протонната помпа (омепразол - 40 mg 2 пъти на ден).

В момента появата на фармацевтичния пазар на по-мощен аналог на омепразол - Pariet - вероятно ще направи възможно ограничаването му до еднократна доза от 20 mg.
Важна подробност при лечението на пациенти с ГЕРБ по алтернативен режим е фактът, че след курс на лечение, при необходимост („при поискване”) или липса на ефект, на пациентите трябва да се предписват само представители на блокерите на протонната помпа. в по-ниски или по-високи дози.
С други думи, в този случай очевидно се нарушава принципът на лечение по схемата „стъпка надолу“ (с постепенен преход към „по-леки“ лекарства - антиациди, прокинетични, H2-блокери).

За ендоскопски положителна форма на ГЕРБ изборът на фармакологични лекарства, техните възможни комбинации и тактически режими на лечение са строго регламентирани в „Диагностични стандарти ...“.

При рефлуксен езофагит от I и II степен на тежест, предписвайте перорално в продължение на 6 седмици:
- ранитидин (Zantac и други аналози) - 150-300 mg 2 пъти дневно или фамотидин (гастрозидин, квамател, улфамид, фамоцид и други аналози) - 20-40 mg 2 пъти дневно, за всяко лекарство, приемано сутрин и вечер със задължителен интервал от 12 часа;
- Maalox (Remagel и други аналози) - 15 ml 1 час след хранене и преди лягане, т.е. 4 пъти на ден за периода на симптомите.
След 6 седмици лечението с лекарството се спира, ако настъпи ремисия.

При рефлуксен езофагит от III и IV степен на тежест предписвайте:
- омепразол (zerocide, omez и други аналози) - 20 mg 2 пъти на ден, сутрин и вечер, със задължителен интервал от 12 часа в продължение на 3 седмици (общо за 8 седмици);
- в същото време сукралфат (Venter, Sucrat gel и други аналози) се предписва перорално 1 g 30 минути преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици и цизаприд (Coordinax, Peristil) или домперидон (Motilium) 10 mg 4 пъти на ден за 15 минути преди хранене в продължение на 4 седмици.
След 8 седмици се преминава към еднократна доза ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg вечер и периодичен прием (при киселини, чувство на тежест в епигастралната област) на Maalox под формата на гел (15 ml) или 2 таблетки.
Най-висок процент на излекуване и поддържане на ремисия се постига при комбинирано лечение с инхибитори на протонната помпа (Pariet 20 mg на ден) и прокинетици (Motilium 40 mg на ден).

При рефлуксен езофагит V степен на тежест - операция.

При синдром на болка, свързан не с езофагит, а със спазъм на хранопровода или компресия на херниалния сак, е показано използването на спазмолитици и аналгетици.

В нормални дози се използват папаверин, платифилин, баралгин, атропин и др.
Хирургично лечение се извършва при сложни видове диафрагмални хернии: тежък пептичен езофагит, кървене, удушени хернии с развитие на гангрена на стомаха или чревните бримки, интраторакална дилатация на стомаха, езофагеални стриктури и др.

Основните видове операции са зашиване на херниалния отвор и укрепване на езофагеално-диафрагмалния лигамент, различни видове гастропексия, възстановяване на острия ъгъл на His, фундопластика и др.

Напоследък методите на ендоскопската пластична хирургия на хранопровода (метод на Nissen) са много ефективни.

Продължителността на стационарното лечение за I-II степен е 8-10 дни, за III-IV степен - 2-4 седмици.

Пациентите с ГЕРБ подлежат на диспансерно наблюдение с комплекс от инструментални и лабораторни изследвания за всяко обостряне.

Предотвратяване.Основната профилактика на ГЕРБ е да се спазват препоръките за здравословен начин на живот (изключване на тютюнопушенето, особено „твърдото” пушене, на празен стомах, пиене на силни алкохолни напитки).
Трябва да се въздържате от приема на лекарства, които нарушават функцията на хранопровода и намаляват защитните свойства на неговата лигавица.
Вторичната профилактика е насочена към намаляване на честотата на рецидивите и предотвратяване на прогресията на заболяването.
Задължителен компонент на вторичната профилактика на ГЕРБ е спазването на горните препоръки за първична профилактика и нелекарствено лечение на това заболяване.
За да се предотвратят екзацербации при липса на езофагит или при лек езофагит, навременната терапия „при поискване“ остава важна.