Какво причинява развитието на елевация или депресия на st сегмента на ЕКГ? Нормална ЕКГ: ST сегмент Вагалната елевация на st сегмент е по-честа

Без да се брои възрастта, те се причиняват от едни и същи причини при деца и възрастни. Те често са вторични на промени в QRS комплекса, например когато той се разширява поради смущения в проводимостта или увеличаване на амплитудата поради камерна хипертрофия. При тези вторични промени ъгълът между електрическите оси на QRS комплекса и Т вълната остава нормален. Първичните промени в вълната Т не са придружени от промени в QRS комплекса. Те могат да бъдат причинени от физиологични причини, електролитни нарушения или други патологични състояния: прием на лекарства (особено сърдечни гликозиди), миокардит и перикардит, кардиомиопатии, дегенеративни заболявания на централната нервна система и миокардна исхемия. Промените в ST сегмента и Т вълните, причинени от физиологични причини и електролитни нарушения, са обсъдени накратко по-долу, а други промени са обсъдени в съответните глави.

Електролитни нарушения

QT интервалът се удължава при хипокалцемия и се скъсява при хиперкалцемия. Тъй като QT интервалът варира в зависимост от Сърдечен ритъм, коригираният QT интервал (QTc) се изчислява равен на QT/VRR. Нормалните му стойности са в диапазона 0,36-0,44 s. Ниските нива на магнезий могат да влошат ефектите от хипокалцемия; По този начин удължаването на QT интервала с хипокалцемия може да продължи след корекцията му и да изчезне само след прилагане на магнезий. QT интервалът може да се промени под въздействието на някои други фактори: при приемане на сърдечни гликозиди и перикардит той е леко съкратен, а при миокардит и някои вродени синдроми той се удължава.

При хиперкалиемия Т вълните са високи и заострени; Те стават ясно патологични, когато нивото на серумния калий е над 7 mmol/l. При по-високи концентрации на калий, в допълнение към нарастването на T вълните, се наблюдава намаляване на амплитудата на QRS комплекса, неговото разширяване и удължаване на PQ интервала. При нива на калий над 9 mmol/L настъпва предсърден арест, QRS комплексите стават много широки и може да се развие камерно мъждене. Недоносените деца са по-устойчиви на хиперкалиемия. При хипокалиемия под 3,5 mmol/l, Т вълните стават ниски. При по-нататъшно намаляване на нивата на калий се появява U вълна и депресия на ST сегмента.

Физиологични промени в ST сегмента и Т вълната

Трябва да се познават физиологичните промени, за да не се объркат с признак на сърдечно заболяване. Студените напитки могат да охладят долната стена на лявата камера и да причинят дълбоки Т вълни в левите прекордиални отвеждания. Отрицателни Т вълни в левите прекордиални отвеждания могат да се появят и след обилно хранене, което някои изследователи свързват с хипергликемия. Ако се окаже, че изследваният наскоро е пил или ял студени напитки, трябва да го отстраните ЕКГна празен стомах: промените в Т вълната могат да бъдат физиологични и да изчезнат.

Промените в Т вълната също могат да бъдат свързани с тревожност и хипервентилация. Ето защо трябва да обърнете внимание на психологическото състояние на пациента и да направите ЕКГ след физическа активност и хипервентилация, за да оцените ефекта им върху ЕКГ.

След пароксизъм на тахикардия, Т вълните могат да останат инвертирани за няколко часа или дни, вероятно поради преходна миокардна исхемия или загуба на калий от кардиомиоцитите; обикновено Т вълните се възстановяват след известно време, което вероятно показва липсата на органична лезия.

Струва си да запомните още два важни варианта на нормата. Първият е синдром на ранна реполяризация, който се среща при деца и млади възрастни. Той причинява високи Т вълни и елевация на ST сегмента в прекордиалните отвеждания и понякога в отвежданията на крайниците. Не е известно дали тези промени са свързани с нарушения на реполяризацията. Този синдром трябва да се разграничава от перикардита, при който Т вълните не са толкова високи и се променят с времето. Вторият вариант е отрицателни Т вълни в отводите над сърдечния връх, докато Т вълните в отводите отдясно и отляво на върха остават положителни. Този вариант е по-често срещан при млади хора, може да се съобщава непоследователно и произходът му е неизвестен. Както при други физиологични промени в Т вълните, след поглъщане на калиеви соли, Т вълните стават положителни. В допълнение, Т вълните в левите прекордиални отвеждания могат да бъдат отрицателни по време на тренировка при спортисти, което също трябва да се счита за нормално.

Понякога в преписа на електрокардиограмата лекарят пише за депресия на ST-сегмента. В някои случаи това е признак на патология, но може да бъде и нормален вариант. Пациентите не винаги разбират този термин, така че трябва да разберете по-подробно причините за този ЕКГ резултат.

Какво представлява сегментът ST?

ЕКГ показва електрическите процеси, които протичат в сърдечния мускул по време на свиване и отпускане. Ако погледнете резултата от изследването, можете да видите линия с много зъби. Правият сегмент се нарича изолиния, а разстоянието между два съседни зъба се нарича сегмент.

ST сегментът е интервалът от края на вълната S до началото на вълната Т. Този сегмент показва състоянието на сърдечния мускул в момента на свиване на двете вентрикули. Обикновено сегментът лежи изцяло върху изолинията и не се отклонява от нея. Ако сегментът е разположен под изолинията, тогава лекарите говорят за депресия на ST сегмента.

Това показва ли опасна сърдечна патология? Всичко зависи от степента и вида на сегментния спад. Електрокардиографът записва резултатите от изследването на карирана хартия. Ако сегментът ST е разположен на не повече от половин клетка под изолинията, тогава това е вариант на нормата и се среща при здрави хора. Този резултат се счита за приемлив както в прекордиалните, така и в крайните отвеждания. По-силното намаляване на сегмента може да показва сърдечна патология.

Защо сегментът ST е намален?

Причините за депресия на ST сегмента се делят на коронарни и некоронарни. Коронарните причини включват състояния, свързани с недостатъчно кръвоснабдяване (исхемия) на сърдечния мускул. Това са различни видове коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда. Некоронарните причини включват:

• липса на калий в организма (хипокалиемия);
• вторични миокардни лезии при несърдечна патология;
• пароксизмална суправентрикуларна тахикардия (депресията на ST сегмента може да бъде до 8 mm);
• приемане на определени лекарства (сърдечни гликозиди, антиаритмични средства, фенотиазини);
• хипертрофия на лявата камера на сърцето;
• вегетативна дистония;
• пролапс на митралната клапа;
• емоционален стрес;
• интензивно дишане (хипервентилация).

Видове намаляване на сегмента

При поставяне на диагноза въз основа на резултатите от електрокардиограмата трябва да се вземе предвид вида на депресията на ST сегмента. В кардиологията има няколко вида такива отклонения:

• наклонен;
• наклонен;
• хоризонтална.

Косите и хоризонтални вдлъбнатини могат да показват наличието на сърдечна патология. При здрави хора понякога се наблюдава наклонен спад.

Наклонен и хоризонтален тип наклон

Ако сегментът между зъбите е наклонена линия, насочена надолу, тогава в този случай те говорят за наклонена депресия на сегмента ST. Такива показания на електрокардиограмата се считат за патология. Това показва миокардна исхемия. Друга причина за този резултат може да бъде левокамерна недостатъчност.

Признак за недостатъчно кръвоснабдяване на сърдечния мускул е хоризонталната депресия на ST сегмента. Какво е? Сегментът между зъбите S и T е успореден на изолинията. Този резултат от ЕКГ също е маркер за исхемия.

Статусът на ST сегмента се проверява в два съседни отвеждания. Тоест електродите на кардиографа са свързани към две точки, разположени наблизо, на гърдите или на крайниците. И ако намаляването на сегмента е открито два пъти, тогава това, като правило, показва исхемия.

Тип косо спускане

Косата депресия на ST-сегмента е отклонение в електрокардиограмата, когато линията между зъбите е насочена нагоре. Това обикновено се случва при тахикардия. Това явление може да е временно, например когато пулсът Ви се ускори след тренировка. В този случай промените в електрокардиограмата не показват патология.

Но ако на електрокардиограмата се наблюдава висока Т вълна заедно с наклонена депресия на ST сегмента, това може да означава заболяване. Този ЕКГ резултат се получава в острия стадий на инфаркт на миокарда, с левокамерна хипертрофия, хиперкалиемия.

Неспецифична депресия

Намаляването на разстоянието между S и T вълните не винаги е свързано с коронарна болест на сърцето. Това може да се наблюдава както нормално, така и при условия, при които кръвоснабдяването на миокарда не е нарушено. Обикновено такова намаление се причинява от некоронарни причини. В този случай лекарите говорят за неспецифична депресия на ST-сегмента.

Такива промени в електрокардиограмата могат да се наблюдават при следните условия:

• пролапс на митралната клапа;
• приемане на сърдечни гликозиди, диуретици, психотропни лекарства (ST сегментът има коритообразна форма);
• вегетативно-съдова дистония;
• левокамерна хипертрофия;
• хипокалиемия;
• тахикардия;
• нарушения на сърдечната проводимост;
• хипервентилация;
• възпаление на панкреаса;
• водни и електролитни нарушения;
• Синдром на Wolff-Parkinson-White (заболяване с периодични пристъпи на тахикардия).

В някои случаи има смесени причини за депресия на ST сегмента. Например, пациентът може да страда от хипертрофия на лявата камера и в същото време да използва сърдечни гликозиди. Това може да доведе до развитие на миокардна исхемия.

На снимката е ЕКГ на пациент, който дълго време е приемал едно от мощните лекарства за сърце. Има забележимо намаляване и коритообразна форма на ST сегмента.

За пациент, който няма специални медицински познания, е трудно да разбере резултатите от електрокардиограмата. Понякога е необходимо да се предписват допълнителни методи за изследване. Интерпретацията на ЕКГ трябва да бъде показана на лекуващия кардиолог, само той ще може да постави точна диагноза.

Оценка на елевация или депресия на ST сегмента Обикновено сегментът ST е разположен на изолиния.Нормална елевация на сегмента:

• води от крайниците до 1 mm,
• V1-V2 до 3 mm,
• V5-V6 до 2 мм.

• Нормално в крайниците до 0,5 mm
• V1-V2 ≥ 0,5 mm – отклонение от нормата

1. Запазване на ювенилната форма на вълната Т: инверсия на вълната Т в отвеждания V1 и V2 при видимо здрав възрастен.

1. При левокамерна хипертрофия - депресия на ST сегмента с изпъкнала форма с инверсия на вълната Т във V4-V6, често в хоризонтално положение на EOS - в отвеждания I, aVL и във вертикално положение - II, III, aVF
2. При хипертрофия на дясната камера има депресия на ST сегмента с изпъкнала форма с инверсия на вълната Т във V1-V3.

1. При блокада на LBP има депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната във V4-V6.
2. При блокада на PNPG има депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната във V1-V3.

• лека депресия на ST сегмента или изолирана инверсия на Т вълната или други нарушения, които не са причинени от специфична патология.

1. ST депресия - исхемия
2. ST елевация – ток на увреждане
3. Q зъбец – некроза (инфаркт)

1. Остър МИ с елевация на ST-сегмента
2. Остър МИ с депресия на ST сегмента

1. Дълбочина > 1 мм.
2. Присъства в два или повече отвеждания.
3. Среща се в два или повече последователни QRS комплекса.
4. Формата е хоризонтална или наклонена; Инверсията на Т вълната не е задължителна.
5. Анормално извиване на ST сегмента в отвеждания V1-V3 или V2-V4 в комбинация с инверсия на Т вълната; крайната част на абнормния ST сегмент има типичен повдигнат вид.

1. Депресия на ST сегмента.
2. Отместване на изолинията.
3. Наличието или отсъствието на инверсия на Т вълната.
4. Често се свързва с малки плоски или леко обърнати Т вълни.

1. Лека депресия на ST сегмента ≤ 1 mm често се наблюдава при здрави хора.
2. Неправилно приложение (лош контакт) на електродите.
3. Исхемия.
4. Електролитни нарушения.
5. KMP.
6. Миокардит.
7. Перикардит, вкл. констриктивен.
8. Нарушаване на интравентрикуларната проводимост.
9. ТЕЛА.
10. Хипервентилация.
11. Пиене на студена вода.
12. аритмии.
13. Употреба на лекарства (лекарства).
14. Злоупотребата с алкохол.

Много вероятните признаци на ИБС преди белега включват измествания на ST сегмента: повишаване (елевация) и намаляване (депресия). При мониторинг на Холтер тези промени се виждат като отклонение на тенденцията на ST от нулевото ниво на "върхове" и "бради".

Фактът на смъртта на всички слоеве на миокарда на ЕКГ се отразява от патологичната Q вълна (тя е широка и нейната амплитуда е повече от една четвърт от височината на R вълната в същото олово).

Елевацията на ST и наличието на Q са включени във формулировките на диагнозата: ОМИ с елевация на ST сегмента и Q-образуващ инфаркт на миокарда.

ST елевация може да се наблюдава и при други състояния, запомнете това (синдром на ранна реполяризация - характеризира се с изрязване на низходящото коляно на R вълната и продължителността на това състояние върху холтера, перикардит - промени в него присъстват във всички или почти всички води). Депресията на ST може да възникне и при предозиране на гликозиди, но формата на сегмента е много характерна и прилича на "корито".

Останалите опции за промяна на QRS комплекса се считат за възможни (т.е. въз основа на тях не може да се направи диагноза). Най-често това е отрицателна вълна Т. Ако имате работа с пациент с остра болка в гърдите и някакви промени в ЕКГ, запомнете едно просто правило: по-добре е да хоспитализирате десет пациенти без инфаркт, отколкото да не хоспитализирате един пациент с сърдечен удар. Не се притеснявайте, лекарите от линейката ще се отнесат с разбиране към вас.

Исхемична депресия на ST сегмента на ЕКГ и Холтер:

↓Тенденция на положението на ST сегмента при исхемична депресия: „бради“ се виждат по време на исхемични епизоди.

↓Снимка от същия Холтер ЕКГ запис: в проводниците, характеризиращи долната стена на миокарда на LV (II, III, AVF), се вижда надеждна депресия на ST сегмента (хоризонтални червени линии преминават през началото на Q вълната).

Исхемична елевация на ST сегмента на ЕКГ и Холтер:

↓Тенденция на позицията на ST сегмента по време на исхемична елевация: високи „върхове“ се виждат по време на исхемични атаки.

↓Началото на исхемичния епизод: в отвежданията, характеризиращи антеролатералните области на миокарда на LV (I, V3-V5), започва ST елевация. Реципрочната ST депресия започва в водещия AVR.

↓Развитие на исхемичен епизод: елевацията на ST сегмента се увеличава, започват промени в преди това „тихи“ отвеждания. В средните гръдни отвеждания комплексът придобива формата на "котешки гръб", характерен за острия миокарден инфаркт.

↓Пик на исхемичния епизод: Елевацията на ST сегмента е максимална, при V4-V6 QRS комплексът е придобил характер на монофазна крива, при AVR отвеждане кривата също е монофазна, но насочена надолу (реципрочни промени). Интересното е, че пациентът дойде в амбулаторията за отстраняване на холтер на собствените си крака, макар и със споменаване в дневника си за шепи приети нитрати. След разшифроване той е хоспитализиран с линейка.

Белегът Q е знак за смъртта на част от миокарда:

↓В отвеждания V1-V4 се ​​вижда дълбок (повече от една трета от височината на вълната R) и сравнително широк Q. Това е признак на предишен инфаркт на миокарда с обширна локализация - предната стена, преградата, част от страничната стена на лявата камера.

Освен това има пълна блокада на десния пакетен клон (лявата вълна R е изчезнала зад белега Q), както и комплексно нарушение на ритъма - двойката NVES-VES предизвика бърза суправентрикуларна тахикардия.

Депресията на ST интервала се отличава като отразени (реципрочни, дискордантни) промени с увреждане на миокарда на противоположните части. Например: ST депресия в стандарт I, aVL, V2, V4 с инфаркт на задната стена на лявата камера и левокамерна хипертрофия с хипертонична болест. В първия случай вдлъбнатината ще бъде хоризонтално насочена успоредно на изолинията. При хипертрофия депресията на сегмента ще бъде наклонена, по-слабо изразена, започвайки от вълната S и по-изразена, когато се приближи до вълната Т. В резултат на такава депресия, заедно с първата (отрицателна) фаза на вълната Т, тя ( сегмент) образува равнобедрен триъгълник, чиято форма наподобява блокада на левия крак Неговия сноп. Разликата е, че при блокада QRS комплексът ще бъде разширен (> 0,10 сек). Друга разлика между депресията по време на хипертрофия и реципрочната депресия е, че тя е постоянна и не се променя в близко бъдеще под въздействието на лекарства: терапия с антикоагуланти, тромболитици, нитроглицеринов тест, след спиране на пристъп на ангина и др.

Дългогодишният опит в кардиологията (през 2010 г. навършихме 50 години) ни убеди, че ако има дори незначителни промени, особено в ST сегмента, взети на фона на болезнена атака или непосредствено след нея, тогава те заслужават най-сериозно внимание, дори ако това изместване е 1 - 2 mm, въпреки че това противоречи на твърденията на авторите на много ръководства за ЕКГ. Забележката се отнася преди всичко до разположението на ST сегмента, когато все още няма класическа елевация, но вече не е хоризонтална. Началната част на отсечката е точка Дже на или почти на изолинията, но крайната част изглежда има тенденция да се слее с Т вълната, поради което Т вълната не е толкова ясно видима, депресията между нея и крайната част на сегмента изглежда изгладена. Както се потвърждава от нашите дългосрочни наблюдения (V.A. Fialko, V.I. Belokrinitsky), по-късно продължени от нашите стажанти, тези промени трябва да се считат за най-ранните прояви на миокардна исхемия, която може да бъде преходна (фиг. 19). Нарекохме това явление „наклонен ST“. Под въздействието на адекватна терапия такова изместване може да претърпи обратно развитие, т.е. сегментът ST ще стане изоелектричен; в случаите, когато патологичният процес не може да бъде предотвратен, ще получим класическата картина на миокарден инфаркт с елевация, реципрочни промени и др. Следователно пренебрегването на описаните промени в така наречените „малки знаци“ може да доведе до катастрофа.

Въпреки това. В. В. Мурашко, А. В. Струтински цитират този малък знак като вариант на нормата [12]. Наклонено възходящият сегмент ST води до и. Парцели [24] обаче се намира неговата точка J над изолинията,следователно е по-правилно тази форма да се разглежда като вид елевация на ST сегмента. Наклонен сегмент е даден и от В. Н. Орлов [8], но в неговата илюстрация точка J е под изолинията. (Фиг. 20 a, b, c). Някои автори допускат малка (1 - 2 mm) повдигане на сегмента(включително точката J, като нормална опция). По същество става дума за класическа елевация на ST сегмента, която е проява на остра исхемия, като разликата според тези автори е само във височината на елевацията. Може би за условията на болничния етап такава гледна точка няма съществено значение (пациентът все още е в болница), но не и за етапа на линейка или клиника! В крайна сметка тук е необходимо да се реши дали тези промени са остри или не. Следователно, след като се сблъска с такъв пациент и такава електрокардиограма, лекарят за първи контакт трябва да обърне внимание внимание!}на първо място, при оплаквания, сравнете тази атака с тези, които са се случили по-рано, т.е. върху това, което се нарича история на атаката, а не се фокусирайте върху броенето на милиметри надморска височина, независимо дали тя надвишава прословутите граници на нормата или не. Една студентка по време на тест по цикъла на спешната медицинска помощ каза, че е била свидетел как млад лекар на смяна в една от клиничните болници в града отказал да приеме пациент от екип на линейка (студентът бил на смяна като част от този екип), аргументирайки я отказ поради факта, че елевацията на ST сегмента не надвишава 2 mm!. „Уважението“ към прословутите милиметри води до грешки, които в доболничния етап понякога са доста скъпи за пациентите. А лекарят, допуснал диагностична, а може би и след нея тактическа грешка при анализа за ЛЕК, в своя защита заявява, че така пише в ръководствата. Това се случва, когато вместо задълбочен анализ и логично осмисляне на всички получени данни, включително ЕКГ, с доминираща роля на клиничната картина, те се учат да броят милиметри.

Подобни твърдения на лекаря изискват коментар. Разбира се, добре е лекарите да четат монографии, каквито вече не липсват. Но те са написани от различни автори, чиито възгледи може да не съвпадат. Същата ситуация възниква, когато лекарите преминават през обучение в различни GIDUV: различни училища, различни възгледи.

Затова трябва да се ръководите в работата си не от информацията, която сте получили от монографии или лекции – днес едно, утре друго, а от принципите, които са приети във вашата институция и са одобрени със стандарти (протоколи).

Смятаме, че тезата за допустимата граница на елевация на ST сегмента би било коректно да бъде формулирана по следния начин:

„Ако пациентът няма оплаквания, подчертаваме - без никакви оплаквания, по време на ЕКГ изследване, като случайна находкаще бъде регистрирана малка сума Елевация на ST сегментасъс или без повдигане на J-точката, само в този случай такава снимка може да не предизвиква тревога. Но ако лекар на линейка, клиника или спешно отделение на болница, когато преглежда пациент за оплаквания от болка в гърдите, епигастралната област, гърба или в сърдечната област, на фона на хипертонична криза със или без недостиг на дъх, при диференциална диагноза с радикулалгия открива дори леко повишение или т.нар. феноменът на "косата ST", със или без изместване на точката J, особено ако тези признаци не са присъствали на предишни електрокардиограми - получените данни в комбинация с клинична изява трябва да се считат за най-ранните прояви на OCP с подходящи мерки - надеждно облекчаване на болката, терапия с антиагреганти, антикоагуланти, хоспитализация.

Ако при преглед в болница началният диагноз!}няма да бъде потвърдено, не не трябва да се отправят претенции към лекаря, при условие че телефонната карта убедително описва хода на разсъжденията, от които ще стане ясно на експерта защо лекарят е стигнал до такава диагноза.

Ще се опитаме да илюстрираме казаното с примери, взети от дългогодишния опит в кардиологичната линейка на нашия град.

Фигура 21 “А” показва ЕКГ на пациент О., 56 години, записана от кардиологичния екип при първото посещение.

В гръдните отвеждания описаният феномен е ясно видим, когато все още няма изразена елевация на ST сегмента, но той не е изоелектричен, крайната му част изглежда има тенденция да се слее с Т вълната (Виж по-горе). За по-голяма яснота до него в рамка има рисунка от монографията на В. В. Мурашко и А. В. Струтински [12], която се тълкува като вариант на нормата. Тази ЕКГ, в комбинация с клиничната картина, се интерпретира като проява на остра коронарна патология. На пациента е дадено " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip20" id="jqeasytooltip20" title=" Хепарин">гепарин!}, той е хоспитализиран. На следващата ЕКГ, направена ден по-късно в болницата, сегментът забележимо се приближава до изолинията, ЕКГ е записана без пристъп на болка.