Облитериращи заболявания на артериите на долните крайници, лечение и симптоми. Облитериращи заболявания на артериите на долните крайници

Хронични облитериращи заболяванияартериите на долните крайници

Колко приятни са разходките! В градината, край морето, в планината, в заснежен парк. Краката ходят с лекота и пружина. Мечта! Отиваш и се радваш на живота. Но животът не винаги е толкова розов. Много хора не изпитват радостта от движението, краката им бързо се уморяват, мускулите на прасеца започват да ги болят, краката им изстиват. Причината за това най-често е ХОЗАНК или хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници.Какво е "заличаване"? Това означава запушване.

Облитерация (лат. obliteratio, буквално - забрава, тук - запустяване, сливане) - стесняване или затваряне на кухината на кръвоносен съд или тръбен орган от страната на стените му.

При облитериращи съдови заболявания артериите се запушват и хранителните вещества и кислородът навлизат в тъканите в недостатъчни количества. Основните причини за облитерация на артериите на краката са:

1. Облитерираща атеросклероза на долните крайници. Развива се в напреднала възраст на фона на атеросклеротични лезии на артериалната стена;
2. Облитериращ ендартериит или болест на Buerger. Развива се в млада възраст на фона на вазоспазъм и неспецифично възпаление на артериите;
3. Периферни форми на неспецифичен аортоартериит или болест на Takayasu
4. , при което се развива така нареченото „диабетно стъпало”.

Според статистиката 5% от възрастните хора страдат от хронични облитериращи заболявания на артериите на долните крайници. На 70-годишна възраст това заболяване вече засяга 10% от пациентите, а общо заболяването се среща при 3% от населението на света. От всички пациенти, страдащи от това заболяване, всеки втори умира в рамките на 10 години от появата на първите симптоми, освен ако пациентът не започне лечение от лекар. Публикации в местна и чуждестранна литература показват, че процентът на ампутациите при пациенти с критична исхемия на долните крайници (когато се развива тъканна некроза - гангрена) поради атеросклероза остава на доста високо ниво - 24%.

Рискови фактори

Рискови фактори за развитие на КОЗАНК: тютюнопушенето увеличава риска от развитие на заболяването 3 пъти; наличието на захарен диабет - 2-4 пъти, артериална хипертония - 2,5 пъти, хронични възпалителни процеси - 2 пъти.

Симптоми

Ранните стадии на ХОЗАНК са безсимптомни. И появата и увеличаването на клиничните признаци - усещане за изтръпване и студени стъпала, намалена чувствителност в краката, намалено окосмяване на краката и растежа на ноктите, мускулна атрофия, интермитентно накуцване (болка в мускулите на краката по време на физическа активност), болка в покой по време на хоризонтално положениекрайници, образуването на болезнени кожни язви по пръстите, по задната част на стъпалото, по подбедрицата и развитието на гангрена вече показват, че процесът е пренебрегнат. В същото време оплакванията на пациентите от болка, изтръпване и спазми в долните крайници могат да бъдат проява на други заболявания.

Лечение

Основната характеристика на ХОЗАНК е устойчивото прогресиране на заболяването! Все още не са създадени лекарства, които разтварят атеросклеротичните плаки. Следователно лечение заличаващатеросклероза на долните крайници и други COZANK е през целия живот, непрекъснато, с диференциран подходв зависимост от стадия на заболяването, морфологичните характеристики на увреждането на артериалното легло.

Едно от основните направления на консервативната терапия е въвеждането на лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта, т.е. течливостта на кръвта. Те включват ангиопротектори, антиагреганти, спазмолитици, лекарства, които подобряват метаболитните процеси в тъканите и антисклеротични средства. Лекарствата се приемат както орално, така и интравенозно. Особено място в лечението заема задължителното лечебно ходене (45-60 минути на ден). Много важна роля V комплексно лечениеиграе физическа терапия (магнитна терапия, лазерна терапия, акупунктура, масаж и други методи). Освен това трябва да се спазва диета. Необходима нормализация кръвно налягане, телесно тегло, компенсация на диабета, корекция, намаляване на физическата активност. Пушенето е строго забранено.

В случаите на съдова облитерация лечението може да бъде и хирургично с помощта на реконструктивни операции на съдовете. В тежки случаи, с развитието на гангрена на долните крайници, те прибягват до ампутация.

Критерии за ефективност на лечението

Основният критерий за успеха на лечението е разстоянието, изминато от пациента преди и след лечението до появата на болка в крайниците. По правило разстоянието за безболезнено ходене се контролира след едноседмичен курс на лечение. Ако няма подобрение, режимът на лечение се коригира.

Какво да правим с облитериращи заболявания на крайниците?

Ако имате съмнения за здравето на краката си и още повече, ако има признаци на нарушено кръвоснабдяване на долните крайници, посетете хирург. Вече в резултат на интервюто, снемане на анамнеза и преглед правилна диагнозаможе да се достави в почти сто процента от случаите. А навременното лечение ще избегне сложни операции или ампутация.

Бъдете здрави! Хирургът Михаил Беляев

- прогресивно увреждане на периферните артерии, придружено от тяхната стеноза и облитерация с развитие на тежка исхемия на крайниците. Клиничният ход на облитериращия ендартериит се характеризира с интермитентно накуцване, болка в крайниците, трофични нарушения (пукнатини, суха кожа и нокти, язви); некроза и гангрена на крайника. Диагнозата на облитериращия ендартериит се основава на физикалните данни, резултатите от доплер ултразвук, реовазография и периферна артериография, капиляроскопия. Консервативното лечение на облитериращ ендартериит включва медикаментозни и физиотерапевтични курсове; Хирургичните тактики включват симпатектомия, тромбоендартеректомия, протезиране на артерия, байпас и др.

Главна информация

Облитериращият ендартериит е хронично заболяване на периферните съдове, което се основава на облитерация на малки артерии, което е придружено от тежки нарушения на кръвообращението в дисталните части на долните крайници. Облитериращият ендартериит засяга почти изключително мъже: съотношението мъже към жени е 99:1. Облитериращият ендартериит е една от най-честите причини за ампутации на крайници при млади здрави мъже.

Облитериращият ендартериит понякога погрешно се идентифицира с облитерираща атеросклероза. Въпреки сходството на симптомите, тези две заболявания имат различни етиопатогенетични механизми. Облитериращият ендартериит обикновено се среща при млади хора (20-40 години) и засяга дисталните артериални съдове (главно краката и краката). Облитериращата атеросклероза, като проява на системна атеросклероза, се диагностицира в по-напреднала възраст, е широко разпространена и засяга главно големите артериални съдове.

Причини за облитериращ ендартериит

Значително значение в етиологията на облитериращия ендартериит се дава на невропсихични фактори, нарушаване на хормоналната функция на надбъбречните жлези и половите жлези, провокиращи вазоспастични реакции. Появата на антитела към съдовия ендотел, повишаването на CEC и намаляването на броя на лимфоцитите свидетелстват за автоимунния механизъм на облитериращ ендартериит.

Патогенеза на облитериращ ендартериит

В началото на развитието на облитериращ ендартериит преобладава съдовият спазъм, който, ако продължи дълго време, се придружава от органични промени в стените на кръвоносните съдове: удебеляване на вътрешната им обвивка, париетална тромбоза. Поради продължителен спазъм възникват трофични нарушения и дегенеративни промени съдова стена, което води до стесняване на лумена на артериите, а понякога и до пълното им заличаване. Дължината на заличената част от съда може да варира от 2 до 20 cm.

Обезпечителната мрежа, която се развива, заобикаляйки зоната на оклузия, първоначално не осигурява функционалните нужди на тъканите само при натоварване (относителна циркулаторна недостатъчност); по-късно се развива абсолютна недостатъчност на периферното кръвообращение - интермитентно накуцване и силна болка се появяват не само при ходене, но и в покой. На фона на облитериращ ендартериит се развива вторичен исхемичен неврит.

В съответствие с патофизиологичните промени се разграничават 4 фази на развитие на облитериращ ендартериит:

• 1 фаза– се развиват дистрофични променинервно-съдови окончания. Няма клинични прояви, трофичните нарушения се компенсират от колатералното кръвообращение.
• 2 фаза- вазоспазъм, придружен от недостатъчност на колатералното кръвообращение. Клинично тази фаза на облитериращ ендартериит се проявява с болка, умора, студени крака и интермитентно накуцване.
• 3 фаза- развитие съединителната тъканв интимата и други слоеве на съдовата стена. Появяват се трофични нарушения, отслабване на пулсацията в артериите и болка в покой.
• 4 фаза– артериалните съдове са напълно заличени или тромбирани. Развива се некроза и гангрена на крайника.

Класификация на облитериращия ендартериит

Облитериращият ендартериит може да се появи в две клинични форми– ограничени и обобщени. В първия случай се засягат само артериите на долните крайници (единия или и двата); патологичните промени прогресират бавно. При генерализираната форма са засегнати не само съдовете на крайниците, но и висцералните клони. коремна аорта, клонове на аортната дъга, церебрални и коронарни артерии.

Въз основа на тежестта на болковата реакция се разграничава етап IV исхемия на долните крайници с облитериращ ендартериит:

• I – болка в краката се появява при ходене на разстояние от 1 км;
• IIA – преди да се появи болка в мускулите на прасецапациентът може да измине разстояние над 200 м;
• IIB - преди да се появи болка, пациентът може да измине разстояние, по-малко от 200 m;
• III – болката е изразена при ходене до 25 м и в покой;
• IV – образуват се язвено-некротични дефекти по долните крайници.

Симптоми на облитериращ ендартериит

Курсът на облитериращия ендартериит преминава през 4 етапа: исхемичен, трофични разстройства, улцеративно-некротичен, гангренозен. Исхемичният симптомокомплекс се характеризира с появата на чувство на умора, студени крака, парестезия, изтръпване на пръстите, крампи в мускулите на прасеца и краката. Понякога облитериращият ендартериит започва с явления на мигриращ тромбофлебит (облитериращ тромбангиит, болест на Бюргер), който се проявява с образуването на кръвни съсиреци в сафенозните вени на крака и стъпалото.

На втория етап на облитериращ ендартериит всички горепосочени явления се засилват, появява се болка в крайниците при ходене - интермитентно накуцване, което принуждава пациента да прави чести спирания за почивка. Болезнени усещанияконцентрирани в мускулите на подбедрицата, в областта на ходилата или пръстите на краката. Кожата на краката става "мраморна" или синкава, суха; има забавяне на растежа и деформацията на ноктите; Има косопад по краката. Пулсацията в артериите на краката е трудна за определяне или липсва на единия крак.

Улцеративно-некротичният стадий на облитериращ ендартериит съответства на болка в покой (особено през нощта), атрофия на мускулите на краката, подуване на кожата и образуване на трофични язви на краката и пръстите. Лимфангитът и тромбофлебитът често се свързват с язвения процес. Пулсацията на артериите на краката не се открива.

В последния стадий на облитериращ ендартериит се развива суха или мокра гангрена на долните крайници. Появата на гангрена обикновено се свързва с външни фактори (рани, порязвания по кожата) или със съществуваща язва. По-често се засягат стъпалото и пръстите, по-рядко гангрената се разпространява в тъканите на подбедрицата. Синдромът на токсемия, който се развива с гангрена, принуждава човек да прибегне до ампутация на крайника.

Диагностика на облитериращ ендартериит

За диагностициране на облитериращ ендартериит се използват редица функционални тестове (Goldflam, Shamovoy, Samuels, термометричен тест и др.), Изследват се характерни симптоми (симптом на плантарна исхемия на Opel, симптом на натискане на пръста, феномен на коляното на Панченко) за идентифициране на недостатъчност на артериалната кръв захранване на крайника.

Установяването на диагнозата облитериращ ендартериит се подпомага от ултразвукова доплерография на съдовете на долните крайници, реовазография, термография, капиляроскопия, осцилография и ангиография на долните крайници. За да се идентифицира съдовият спазъм, се извършват функционални тестове - перинефрална блокада или паравертебрална блокада на лумбалните ганглии.

Реограмата се характеризира с намаляване на амплитудата, гладкост на вълновите контури в проводниците от подбедрицата и стъпалото и изчезването на допълнителните вълни. Ултразвуковите данни (доплерография, дуплексно сканиране) при пациенти с облитериращ ендартериит показват намаляване на скоростта на кръвния поток и позволяват да се изясни нивото на облитерация на съдовете. Термографското изследване разкрива намаляване на интензитета на инфрачервеното лъчение в засегнатите части на крайника.

Лечение на облитериращ ендартериит

На ранни стадиипри облитериращ ендартериит се провежда консервативна терапия, насочена към облекчаване на спазма на съдовата стена, спиране на възпалителния процес, предотвратяване на тромбоза и подобряване на микроциркулацията. В цялостни курсове лекарствена терапияизползват се спазмолитици (дротаверин, никотинова киселина), противовъзпалителни лекарства (антибиотици, антипиретици, кортикостероиди), витамини (В, Е, С), антикоагуланти (фениндион,

Оклузията или стенозата на съдовете на долните крайници най-често възниква поради атеросклероза на артериите, облитериращ тромбангиит (ендартериит), аортоартериит и фибромускулна дисплазия. Тези заболявания са основната причина за периферна артериална недостатъчност.

Стесняването и заличаването на артериите причиняват рязко отслабване на кръвния поток, влошават кръвообращението в микроваскулатурата, намаляват доставката на кислород до тъканите, причиняват тъканна хипоксия и нарушаване на тъканния метаболизъм. Последното се влошава поради отваряне на артериоло-венуларни анастомози. Намаляването на кислородното напрежение в тъканите води до натрупване на недостатъчно окислени метаболитни продукти и метаболитна ацидоза. При тези условия се увеличават адхезивните и агрегационните свойства на тромбоцитите и намаляват дезагрегационните свойства на тромбоцитите, увеличава се агрегацията на еритроцитите и се повишава вискозитетът на кръвта, което неизбежно води до хиперкоагулация и образуване на кръвни съсиреци. Кръвните съсиреци блокират микроваскулатурата и влошават степента на исхемия на засегнатия орган. На този фон се развива дисеминирана вътресъдова коагулация.

Активирането на макрофаги, неутрофилни левкоцити, лимфоцити и ендотелни клетки при исхемични състояния се придружава от освобождаване на провъзпалителни цитокини (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), които играят важна роля в регулацията на микроциркулацията циркулация, повишаване на капилярната пропускливост и тромбоза на кръвоносните съдове, увреждане на тъканите (некроза) от реактивни кислородни радикали. В тъканите се повишава съдържанието на хистамин, серотонин и простагландини, които имат мембранотоксичен ефект. Хроничната хипоксия води до разпадане на лизозомите и освобождаване на хидролази, които лизират клетките и тъканите. Тялото е сенсибилизирано от продуктите от разпада на протеините. Възникват патологични автоимунни процеси, които влошават микроциркулационните нарушения и увеличават локалната хипоксия и тъканна некроза.

Клинична картина и диагноза.В зависимост от степента на недостатъчност на артериалното кръвоснабдяване на засегнатия крайник се разграничават четири стадия на заболяването (според класификацията на Fontaine-Pokrovsky).

I етап - функционална компенсация.Пациентите отбелязват студ, конвулсии и парестезия в долните крайници, понякога изтръпване и парене в върховете на пръстите, повишена умора, умора. При охлаждане крайниците стават бледи на цвят и стават студени на пипане. По време на теста за поход периодична куцота се появява след 500-1000 m. За да се стандартизира маршируващият тест, на пациента се препоръчва да се движи със скорост 2 стъпки в секунда (с помощта на метроном). Определя се дължината на изминатото разстояние преди появата на болка в мускула на прасеца и времето до пълната невъзможност за продължаване на ходенето. Удобно е да се проведе тестът на бягаща пътека. Въз основа на показателите на марш теста може да се прецени прогресията на заболяването и успеха на лечението. Интермитентното накуцване възниква поради недостатъчно кръвоснабдяване на мускулите, нарушено използване на кислорода и натрупване на недостатъчно окислени метаболитни продукти в тъканите.

II стадий - субкомпенсация.Интензивността на интермитентното накуцване се увеличава. При посоченото темпо на ходене то става след изминаване на разстояние от 200-250 m (етап Pa) или малко по-малко (етап Nb). Кожата на стъпалата и краката губи присъщата си еластичност, става суха, лющеща се, на плантарната повърхност се появява хиперкератоза. Растежът на ноктите се забавя, те се удебеляват, стават крехки, матови, придобиват матов или кафяв цвят. Растежът на космите на засегнатия крайник също е нарушен, което води до появата на плешиви зони. Започва да се развива атрофия на подкожната мастна тъкан и малките мускули на ходилото.

III стадий - декомпенсация.В засегнатия крайник се появява болка в покой, ходенето става възможно само на разстояние 25-50 м. Цветът на кожата се променя рязко в зависимост от позицията на засегнатия крайник: когато се повдигне, кожата му става бледа, когато се спусне, зачервяване на кожата се появява, тя изтънява и се разранява лесно. Малки наранявания, дължащи се на ожулвания, натъртвания и подрязване на ноктите, водят до образуване на пукнатини и повърхностни болезнени язви. Напредва атрофия на мускулите на подбедрицата и стъпалото. Работоспособността е значително намалена. При силна болка, за облекчаване на страданието, пациентите заемат принудителна позиция - легнали с крак надолу.

IV етап - деструктивни промени.Болката в краката и пръстите става постоянна и непоносима. Образуваните язви обикновено се локализират в дисталните части на крайниците, най-често по пръстите. Ръбовете и дъното им са покрити с мръсносив налеп, липсват гранули, около тях има възпалителна инфилтрация; появява се подуване на стъпалото и крака. Развиващата се гангрена на пръстите и краката често се проявява като мокра гангрена. Способността за работа на този етап е напълно загубена.

Нивото на оклузия оставя определен отпечатък върху клинични проявлениязаболявания. Увреждането на бедрено-поплитеалния сегмент се характеризира с „ниска“ интермитентна клаудикация - появата на болка в мускулите на прасеца. Атеросклеротичните лезии на терминала на коремната аорта и илиачните артерии (синдром на Leriche) се характеризират с „силна“ интермитентна клаудикация (болка в седалищните мускули, в мускулите на бедрата и тазобедрената става), атрофия на мускулите на краката, импотентност, намалена или липса на пулс в бедрената артерия. Импотентността се причинява от нарушения на кръвообращението в системата на вътрешните илиачни артерии. Среща се в 50% от наблюденията. Той заема незначително място сред другите причини за импотентност. При някои пациенти със синдром на Leriche кожата на крайниците придобива цвят на слонова кост, по бедрата се появяват области на плешивост, мускулната загуба на крайниците става по-изразена и понякога се оплакват от болка в областта на пъпа, която се появява по време на физическа активност. Тези болки са свързани с превключване на кръвния поток от системата на мезентериалната артерия към системата на феморалната артерия, т.е. със синдрома на "мезентериална кражба".

ПЛАН НА УРОК №38

дата по календарно-тематичен план

Групи: Обща медицина

Дисциплина: Хирургия с основи на травматологията

Брой часове: 2

Тема на тренировъчната сесия: Облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници

Вид тренировъчна сесия: урок за изучаване на нов учебен материал

Вид тренировъчна сесия: лекция

Цели на обучението, развитието и образованието: формиране на знания за клиничните симптоми, диагностичните методи, лечението на остри и хронични нарушения на проходимостта на кръвоносните съдове.

образование: по посочената тема.

развитие: самостоятелно мислене, въображение, памет, внимание,ученическа реч (обогатяване на речниковия запас от думи и професионални термини)

Възпитание: отговорност за живота и здравето на болен човек в процеса на професионална дейност.

В резултат на усвояването на учебния материал студентите трябва: познава клиничните симптоми, принципите на диагностика и лечение на остри и хронични нарушения на проходимостта на кръвоносните съдове; правила за оказване на първична помощ при остри нарушения на артериалната и венозната проходимост. .

Логистична поддръжка за обучението: презентация, ситуационни задачи, тестове

НАПРЕДЪК НА КЛАСА

Организационно-образователен момент:проверка на присъствието на часовете, външен вид, наличие на предпазни средства, облекло, запознаване с плана на урока;

Студентска анкета

Въведение в темата, поставяне на образователни цели и задачи

Представяне на нов материал,V анкети(последователност и методи на представяне):

Фиксиране на материала : решаване на ситуационни задачи, тестов контрол

Отражение:самооценка на работата на учениците в клас;

Домашна работа: стр. 749-751;

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Обща хирургия - Минск: Висше училище, 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: New Knowledge LLC, 2004 г

4. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Сестрински грижи в хирургията, Минск, Висше училище, 2007 г.

5. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 109 " Хигиенни изискваниякъм проектирането, оборудването и поддръжката на здравните организации и към прилагането на санитарни, хигиенни и противоепидемични мерки за профилактика инфекциозни заболяванияв здравни организации.

6. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 165 „За дезинфекция и стерилизация от здравни заведения

Учител: Л.Г.Лагодич

Предмет:Облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници.

Въпроси:

1. Концепцията за запушване на кръвоносен съд. Причини, причиняващи остро и хронично нарушение на проходимостта на кръвоносните съдове (тромбоза и емболия на артериите, дълбока венозна тромбоза на крайниците, облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници).

2. Нарушения на венозния и лимфен отток (разширени вени, тромбофлебит и посттромбофлебитен синдром, елефантиаза). Основни клинични симптоми.

3. Клинични и инструментални методи на изследване. Основни принципи на лечение. Неотложна помощс тромбоза на артерии и вени.

Въведение

Следващите две лекционни теми ще бъдат посветени на съдовите заболявания на долните крайници, свързани с проблемите на тяхната проходимост:

Заболявания на артериите на долните крайници

Облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници

А) при възрастни и възрастни хора - облитерираща съдова атеросклероза, като обща проява на атеросклероза;

Б) при млади хора - облитериращ ендартериит на съдовете на долните крайници и др.

Болест на вените на долните крайници- за всички възрасти - разширени вени

1. Концепцията за запушване на кръвоносен съд. Причини, причиняващи остри и хронични нарушения на проходимостта на кръвоносните съдове (тромбоза и емболия на артериите, облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници).

Речник на термините:

Заличаване - постепенно стесняване на лумена на съда в резултат на патологичен процес (автоимунен или атеросклеротичен)

Оклузия - запушване на лумена на кръвоносните съдове в резултат на тромбоза или емболия

Тромбоза - образуване на кръвен съсирек (тромб) в лумена на съд със запушване (оклузия) на неговия лумен

Емболия - запушване (оклузия) на лумена на съд от кръвен съсирек, въздух, околоплодна течност или капки мазнина, движещи се през съда в случай на масивни костни фрактури

Аневризма - (Фиг. вляво) издатината или внезапното разширение на съд е източник на образуване на тромб с вероятност от последваща емболия.

Синдром на оклузия на главните кръвоносни съдове, неговият симптомокомплекс.

Оклузия(запушване, затваряне на лумена) главни артерииводи до остранарушения на кръвоснабдяването на анатомична област или орган. Това е основната връзка в патогенезата на развитието на инфаркти (виж фигурата вляво), инсулти и гангрена на крайниците. Оттук и голямото социално значение на тази патология. Всички тъкани, които се намират в басейна на съд, който е загубил своята проходимост, са обект на некроза (смърт).

Симптомокомплекс на оклузия кораб:

Внезапно начало;

Остра болка в областта на кръвоснабдяването на запушен съд;

Бледа и студена кожа в тази област, последвана от цианоза;

Липса на съдова пулсация под мястото на оклузия;

Загуба на чувствителност на кожата;

Нарушена функция;

Симптомокомплекс на облитерация съдовете няма фундаментални разлики, но има значителни характеристики:

Началото е постепенно, протичането е хронично (атеросклероза, ендартериит);

Синдромът на болката се изразява чрез синдрома на "интермитентно накуцване" (пациентът спира на определени интервали, за да намали болката в мускулите на прасеца);

Бледност и студенина на кожата на крайника, високата му чувствителност към студ;

Трофични нарушения на кожата (лющене, елементи на обрив до трофични язви, изтъняване на кожата, липса на коса до пълна загуба на коса, удебеляване и чупливост на ноктите);

Няма загуба на чувствителност на кожата;

Нарушена функция като симптом на "интермитентно накуцване"

Остра нарушенията на кръвоснабдяването са причинени от емболия(запушване) или тромбоза на съда.

В 95% от случаите причината за емболия е сърдечна патология: дефектимитрален или аортни клапи, предсърдно мъждене, състояние след инфаркт на миокарда с образуване на стени на тромби,сърдечна аневризма, септичен ендокардит. В 5% източникът на емболия е образуването на тромботични маси в артериални аневризми(особено често при аневризми на гръдната и коремната аорта).В 45% от случаите емболът блокира феморалната артерия, в 15% - илиачната и подколенната артерия, в 8% - бифуркациятааорта, рядко, съдове на ръцете, краката, мозъка, мезентериалните съдове.

При остър емболизъм времето на исхемия от 4-6 часа е критично; при продължително заболяване функцията на крайника се възстановява напълнообикновено се проваля. С увеличаването на продължителността на емболията се появява тромбоза в дисталните части на артерията, което значително усложнявахирургическа интервенция влошава прогнозата на заболяването. В последния етап настъпва тромбоза във венозната система,операциятози етап е неефективен.

Втора причина за остра оклузия артериални съдовее тромбоза което възниква в областта на променената артериална стена(атероматоза, ендартериит). По-рядко тромбозата възниква в резултат на компресия на артерията отвън по време на фрактури, дислокации, хематоми,тромбоцитопатии от различен произход. Много рядко причината за нарушения на артериалното кръвообращение може да бъде остър спазъм на артериятаслед приложение на контрастни вещества, отравяне с никотин и ерготамин. Диагнозата е трудна, когато фрактурата е съчетана с компресияартериални съдове и вторична тромбоза.

Тъй като острата тромбоза често възниква поради атеросклеротично увреждане на съда, в който вече има развита мрежаколатерали, клиничната картина на заболяването не е толкова остра, колкото при емболия, а периодът на обратима исхемия на крайника е по-дълъг.

Клиника на заболяването:виж по-горе, комплекс от симптоми на оклузия на съд.

Острата съдова оклузия на крайниците се причинява от съдова емболия.

АНАМНЕЗА НА БОЛЕСТТА

Диагноза: Тромбоемболия на подколенната артерия

Оплаквания:до остра остра болка в подколенната ямка, разпространяваща се в долната част на крака, бледност на кожата на долната част на крака, студенина на стъпалото и усещане за изтръпване в пръстите.

Медицинска история (анамнеза на смъртта): се разболях остро, внезапно, когато, клекнал да запаля печката, почувствах внезапна остра болка в подколенната ямка. Промяната на позицията на крайника (изправяне) не донесе облекчение.

Историята на живота (анамнеза): Пациентът е на 65 години. Страдащ от коронарна артериална болест: предсърдно мъждене. Преди около 3 години претърпя исхемичен инсулт със същото остро начало. В резултат на лечението и рехабилитацията се възстанови огнищната неврологична симптоматика.

Обективно състояние ( status praesens objektivus): общото състояние е задоволително. Пулс 84-92 удара в минута, предсърдно мъждене, нестабилно пълнене и напрежение. A/D 150/95 mmHg. Сърдечните звуци са заглушени. В белите дробове има отслабено дишане, в долните части от двете страни има фини хрипове. Коремът е мек и неболезнен. Перисталтиката е нормална. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Изпражненията и уринирането са нормални.

Локален статус (местно състояние) : Кожата на подбедрицата е бледа и студена на допир. Линията на косата е запазена. Не се откриват други трофични нарушения. Няма пулсация на артериите на стъпалото и подколенната артерия, пулсацията на феморалната артерия е запазена.

Данни от допълнителните методи на изследване:

Лабораторни изследваниябез функции

Реовазография: Рязко намаляване на обемния периферен кръвен поток в областта на долната част на крака от засегнатата страна.

Рентгенова ангиография:Феморалната артерия е добре контрастирана в областта на бедрото и се откъсва на нивото на подколенната ямка. Съдовите колатерали не са развити. Артериалните съдове на крака и стъпалото не се контрастират

Ултразвук

Фиберендоскопиязакл

CT (MRI) затваряне

Клинична диагноза: Остър тромбоемболизъм на подколенната артерия

Обосновка за диагнозата: остро начало с болка в подколенната ямка с постепенно развитие на исхемия на крака и стъпалото показва остро разстройствокръвообращението в долния крайник поради тромбоемболия. Произходът на тромба е от лявата камера на сърцето поради предсърдно мъждене. Произходът на инсулта беше подобен.

Лечение:Спешна хирургия: тромбектомия на задколенната артерия

По този начин клинична картинаОстрата тромбоемболия се характеризира с внезапна болка в крайника (75-80%). Болката може да липсва в случаите, когато от самото началоВ началото бързо се развива пълна анестезия, болката може да бъде минимална, ако се поддържа колатерално кръвообращение. бледосткожа в начална фазаотстъпва на цианоза с мраморен модел и рязък спадтемпература на кожата. Това е важен знакопределяне на степента на намаляване на кръвоснабдяването на крайника. Парализата и парестезията (или анестезията) са важни за определяне на тежестта на исхемията,от дипломирането периферни нервимного чувствителни към аноксия. При наличие на парализа и парестезия, като правило, имагангрена и, обратно, със запазване на двигателната и сензорната функция на крайника, въпреки наличието на признаци на исхемия, гангренаобикновено не се открива. Липсата на пулс потвърждава диагнозата и позволява да се определи местоположението на оклузията. С подуване на крайникалипсата на импулс може да се определи с помощта на доплер ултразвук.

Диагнозата се основава на анамнеза и идентифициране на сърдечна патология.

Остра оклузия (тромбоза) на мезентериалните съдове.

Причини: емболия, тромбоза, дисекираща аневризма на коремната аорта, травма.

Симптоми, курс. Етап I: VКлиничната картина е доминирана от триада от симптоми: коремна болка, шок и диария. Характерно е несъответствието между тежки общисъстоянието на пациента и относително незначителни промени, разкрити по време на преглед на корема: подуване и умерена болка безсимптоми на перитонеално дразнене. Аускултацията разкрива отслабена чревна подвижност. Кръвната картина не е променена. С рентгенизследването определя пневматизация и удебеляване на стената тънко черво. Продължителност на етап I-6 часа След това идва Етап II(7-12 часа): изразенкоремна болка, при палпация има засилване на болката, но няма перитонеални симптоми, състоянието на пациента постепенносе влошава. По време на цифрово изследване на ректума може да има кърваво изпускане. В кръвта има повишена левкоцитоза,рентгеновите промени са същите; и накрая Етап III- стадий на чревна некроза (след 12 часа). Симптоми дифузен перитонитИпаралитична чревна обструкция, в кръвта - висока левкоцитоза, с рентгеново изследванеоргани коремна кухина - множество нива на течности.

Диагнозата се основава на медицинска история, търсене на източника на емболия (предсърдно мъждене, ревматично сърдечно заболяване), клиничнипрояви на шок, чревна пареза. Причини за късна хирургична интервенцияразвитие на тежки усложнения. В 3-тия стадий на заболяването мезентериалната венозна тромбоза се присъединява към артериална оклузия.

ОБЛИТЕРИРАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ

Облитерираща атеросклерозавижте по-горе комплекс от симптоми на облитерация на съд - страда предимно от напреднала възраст, след 60 г. Атеросклеротичната облитерация на артериите на долните крайници е локална проява на обща атеросклероза - заболяване с характерна чертапроцес от морфологията на съдовото увреждане.

Основният симптом на запушване на артериите на долните крайници е интермитентно накуцване, която е ограничена до стъпалото и по-нискочаст от крака. В зависимост от степента на компенсация пристъпите на интермитентно накуцване могат да се наблюдават на различно разстояние(от 20-30 до 500-1000 м). Често появата на интермитентно накуцване се предшества от период на неясна болка в стъпалото ипищяли, парестезия.

Повечето пациенти отбелязват повишена студенина на краката, бърза умора и често спазми. Болка в покой или през нощтаболката показва тежка исхемия на дисталните части на крайника и е заплашителен знак.

Курсът на облитерираща атеросклероза е прогресивен. Заболяването често води до гангрена на стъпалото и ампутация. Със заличаванеендартериит, често се наблюдават дългосрочни ремисии.

Диагнозата на тромбооблитериращите лезии на съдовете на долните крайници е лесна за установяване въз основа на характерни оплаквания и чрез

определяне на пулса в артериите на долните крайници. Задна пулсация тибиална артерия, дорзума на стъпалото и подколенната артерия илирязко отслабена или липсваща. Трябва да се има предвид, че 5% здрави индивидиПулсът в артериите на стъпалото не се открива.

Облитериращ ендартериит

Причини за ендартериит

Лекарите по света все още не могат да стигнат до обща гледна точка относно причините за заболяването при конкретен човек. Много хора вярват, че болестта е автоимунна по природа. Тоест тялото започва да произвежда антитела, които атакуват стените на кръвоносните съдове. Впоследствие стените на кръвоносните съдове се възпаляват. Образува се съединителна тъкан, която стеснява пролуките в съдовете и оказва натиск върху артериите отвън.

Причините за производството на такива антитела от организма, които имат пагубен ефект върху собствените му клетки, също все още не са изяснени.

Има и други теории за причините за заболяването:

Алергия към никотин;

Атеросклероза на краката;

Нарушения на кръвосъсирването;

Различни инфекции.

Със сигурност се знае, че най-често боледуват пушачите. Също така, облитериращ ендартериит на долните крайници може да се развие след продължителен стрес или при постоянна хипотермия на долните крайници. В допълнение, тези хора, които някога са получавали измръзване на краката си, са изложени на риск.

Симптоми(заличаване)

Боледуват предимно млади пациенти. С развитието на заболяването пациентите се наблюдават следните симптомиоблитериращ ендартериит на крайниците:

Тежка умора и тежест в краката дори при малка физическа активност или ходене;

Усещане за студ в краката;

Подуване на крайниците;

Усещане за „мравучкане“ и изтръпване на краката;

Повишено изпотяване на долните крайници;

Бледност на кожата на краката;

Появата на язви. А впоследствие – некроза и гангрена;

Чупливост, посиняване и деформация на ноктите на краката;

Отслабване на пулса в долните крайници. В по-късните стадии на заболяването пулсът изобщо не може да се усети;

Спазми и болка при движение. Впоследствие тези симптоми се появяват и в покой. Болката се появява в прасците на краката, тя е остра и силна. Принуждава пациента да спре и да изчака. Спазмите и болката изчезват при спиране, което позволява на пациента свободно да измине още известно разстояние. След това симптомите се повтарят отново. Нарича се интермитентно накуцване. Това е основният симптом на заболявания като облитериращ ендартериит и атеросклероза.

Развитие на болестта

Развитието на облитериращ ендартериит на съдовете на долните крайници става постепенно и циклично. Има периоди на обостряне и периоди на ремисия. В зависимост от различни фактори може да възникне развитие на заболяването за дълго време, или може би много бързо. Последното се наблюдава много по-рядко.

Разграничават се следните етапи на заболяването:

Първи етап- първоначално (вижте фигурата по-долу)

Луменът на съдовете не е много стеснен, кръвообращението все още е относително нормално. Симптомите на заболяването практически липсват. Пациентът не изпитва силен дискомфорт. Диагностицирането на заболяването на този етап е изключително трудно.

Втори етап- исхемичен

Има значително влошаване на кръвоснабдяването поради стесняване на лумените. Пациентите изпитват интермитентно накуцване, умора и студени крака. Пулсът все още се напипва. Обикновено заболяването се диагностицира на този етап. Препоръчително е незабавно да започнете лечението.

Трети етап- трофичен

Поради силното стесняване на лумена и дълготрайното нарушаване на кръвоснабдяването, тъканите на краката не получават нормално храненепод формата на кислород и хранителни вещества. Симптомите на заболяването се засилват. Косата на краката започва да пада, ноктите се чупят и деформират, а кожата придобива син оттенък. Пулсът се усеща, но много трудно. Този стадий се счита за признак на напреднало заболяване, което не е било лекувано или е било лекувано неправилно.

Четвърти етап-язвено-некротичен

Има почти пълно запушване на всички кръвоносни съдове на краката. Пулсът вече не се напипва. Болката в краката става постоянна. Пациентът вече не може да се движи или се движи много трудно и на къси разстояния. Мускулите на краката атрофират. На краката се появяват множество язви, настъпва некроза на тъканите. Това е напълно напреднала форма на заболяването, която се лекува много трудно. Още по-трудно е да се обърнат разрушителните процеси, протичащи в крайниците.

Пети етап- гангрена

Ако не се направи нищо с язвите и некрозата, постепенно се развива гангрена на краката. Има два вида гангрена - суха и мокра. При суха гангрена на краката пръстите или дори цялото стъпало изсъхват, почерняват, деформират се и умират. При мокра гангрена на краката тъканите се подуват и токсичните вещества започват да се освобождават в кръвта, отравяйки и заразявайки цялото тяло. В този случай само ампутацията на крайника помага да се избегне смъртта от отравяне на кръвта.

Освен това в по-късните стадии на заболяването могат да се наблюдават съдови оклузии в цялото тяло, а не само в крайниците.

Методи за изследване на артериите:

1. Клиничен метод (виж снимката);

2. Рентгенова ангиография на артерии;

Диагностика на ендартериит

Най-добре е да се диагностицира облитериращ ендартериит на крайниците в ранните стадии на заболяването. Компетентен специалист може да диагностицира ендартериит възможно най-бързо. Колкото по-бързо се диагностицира заболяването, толкова по-бързо ще бъде предписано лечение. Това ще ви даде по-голям шанс значително да забавите хода на заболяването.

За точна диагноза обикновено се извършват следните изследвания:

Капиляроскопията е изследване на капилярите, при което се правят заключения за състоянието на микроциркулацията в определена област на човешкото тяло;

Осцилография;

Артериография (ангиография) - контрастно вещество се инжектира в артерията, след което артерията се сканира с рентгенови лъчи. Изследва се състоянието на съда и кръвния поток, определя се наличието и степента на патологичния процес;

Реовазография - оценява се скоростта на движение на кръвта в съдовете на крайниците и се определя нивото на оклузия;

Изследване на температурата на кожата (термография) - с помощта на температурните полета на човек се разкрива наличието или отсъствието на аномалии в определена област на тялото;

Доплерография (ултразвук) - чрез тази процедура се оценява състоянието на тъканите и се определя колко са променени и деформирани.

Освен това се открива наличието на предполагаеми патогени (вируси, гъбички, инфекции). Правят се и други допълнителни тестове.

Диференциална диагноза

Атеросклерозата може да бъде както една от причините за ендартериит, така и самостоятелно заболяване със симптоми, подобни на него. Блокирането на притока на кръв в крайниците в този случай възниква поради атеросклеротични плаки

Използвайки диференциална диагноза, лекарите обикновено изключват заболявания с подобни симптоми, за да направят единствената правилна диагноза. Най-често ендартериитът се бърка с атеросклероза. И обратно. Тъй като признаците на облитериращ ендартериит са много подобни на признаците на атеросклероза. Но при по-внимателно разглеждане тези две заболявания са много различни едно от друго.

Основен различияатеросклероза на периферните съдове от ендартериит:

По-късна възраст на началото на заболяването. Атеросклерозата засяга предимно хора над 50 години. Ендартериитът засяга по-младите хора.

При атеросклероза симптомите нарастват много по-бавно, отколкото при ендартериит.

При атеросклерозата съдовите лезии са симетрични, а при ендартериита те са асиметрични.

Облитериращият ендартериит на долните крайници винаги започва с малки съдове и след това преминава към големи. Болестта засяга и вените. Атеросклерозата започва веднага в големите съдове и изобщо не засяга венозната система.

Атеросклерозата засяга само долните крайници. Ендартериитът, особено в напреднал стадий, засяга всички крайници.

Лечение

Понастоящем е невъзможно напълно да се излекува ендартериитът. Можете само значително да забавите скоростта на развитие на болестта и да облекчите симптомите.

Няма специална диета за пациенти с ендартериит. Просто трябва да се храните правилно, да не преяждате и да се откажете от алкохола. Също така е необходимо да се откажете от пушенето и да започнете да се движите много.

След диагностициране на заболяването трябва незабавно да се започне лечение на ендартериит. На първо място, специалистът предписва лекарства. Успешно се използват и физиотерапевтични методи и лечение народни средства. IN екстремни случаиизвърши операция.

Медикаментозно лечениевключва:

Спазмолитични лекарства;

витамини. Най-полезни за това заболяване са PP, B, C, E;

Разредители на кръвта;

Антихистамини.

За подобряване на кръвообращението в крайниците се извършва следното: физиотерапия:

Различни термични обработки. Сауна, затопляне, озокеритни апликации и други;

Баромасаж. Поставяне на краката в барокамера с последователно излагане на повишено или понижено налягане;

Различни бани (горещи, контрастни, горчица, бор и др.);

Електрофореза;

Диадинамични токове;

Магнитотерапия. Лечение с високочестотно магнитно поле.

Ако лечение с лекарствав комбинация с физиотерапия не помагат или дават слаб ефект, тогава се предписва операция.В зависимост от степента на засегнатата област, байпас (създаване на допълнителен път за кръвообращение, заобикаляйки увредената област на съда с помощта на шънтове), отстраняване на част от артерията или пълна подмяна на артерията с протеза може да се наложи. Освен това може да се наложи пациентът да се подложи на тромбинтимектомия. Това е отстраняването на кръвен съсирек, блокиращ пътя в артерията.

Най-крайната мярка е ампутация на крайник. Използва се само когато има риск за живота на пациента.

Ендартериитът е много сериозно заболяване. В никакъв случай не трябва да се самолекувате. Всички процедури и лекарства трябва да се приемат под строг контрол на квалифициран специалист. Строго не се препоръчва да започнете лечение.

Облитериращ тромбангит - възпалително системно заболяване на артериите и вените със сегментна облитерация и тромбоза, първосредни и малки, а след това големи съдове. Почти винаги се среща при млади мъже. Фактори, предразполагащи към заболяванетоса: пушене, охлаждане и особено измръзване, автоимунни заболявания(ревматизъм).

Морфологично възпалението се определя със субинтимална пролиферация и стесняване на лумена. Симптоми: клинични прояви

недостатъчност на кръвообращението на крайника (виж Атеросклероза). В приблизително 10% от случаите има лезия венозни съдовес техния

тромбоза. Протичането на заболяването е продължително.

МЕТОДИЧЕСКИ УКАЗАНИЯ

за практическо занятие по болнична хирургия за студенти от Стоматологичния факултет на тема:

« Облитериращи артериални заболявания.».

1. Уместност на темата

Оклузивните съдови заболявания на долните крайници са едни от най-често срещаните патологични процеси в периферната артериална система на човека. Хроничната артериална недостатъчност на крайниците се проявява с различни органични и функционални артериопатии, чиято природа днес, както и преди много години, остава слабо разбрана. Липсата на общоприети възгледи за етиологията и патогенезата на оклузивните заболявания на съдовете на крайниците предопредели различни подходи към класификацията, методите за изследване на пациентите и породи огромен брой методи за консервативно и хирургично лечение на това заболяване . Много пациенти стават инвалиди поради критична исхемия и ампутация на крайници.

3. Цели на урока:

3.1. Общи цели: Запознат с модерна дефиницияпатология и нейното разпространение сред населението на Украйна.

3.2. Образователни цели: Да се ​​​​запознае с приноса на местните учени за изучаването на проблема / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк., И. И. Сухарев., Б. В. Петровски / и разработването на най-новите методи за диагностика и лечение; да може да обясни на пациента за неговото състояние и да го убеди в необходимостта от лечение, включително операция.

3.3. Конкретни цели:

зная:


• анатомична структура и функционални особености на артериите на долните крайници;

  общи данни за честотата на тази патология и нейните усложнения;

  клинично протичане и симптоми на различни форми на оклузии;

  класификация на оклузивни заболявания на съдовете на долните крайници;

  методи на изследване на пациентите /общоклинични и специални/;

  Показания за консервативни и хирургични методилечение на пациенти;

  методи за хирургично лечение;

  въпроси на трудоспособността, инвалидността и рехабилитацията.

3.4. Въз основа на теоретични знания по темата:

—да може да:

1.
Усвоява методиката за обективно изследване на пациенти с оклузивни заболявания;

1. Овладяване на техники за тестване и идентифициране на основните симптоми /функционални тестове/.

3. Формулирайте клинична диагноза според съществуващата класификация.

3.1. Графика на логическата структура на урока.

АРТЕРИАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ.

Анатомични и физиологични данни. Анатомия на артериите.

Клонове на коремната аорта

Париетални клонове на коремната аорта, rami parietalis , сдвоени, освен а. sacralis mediana . Висцералните клони се делят на чифтни и нечифтни.
Нечифтни висцерални клонове:

аз .Truncus coeliacus произхожда от нивото на XII гръден прешлен, над горния ръб панкреас се разделя на 3 клона: a.gastrica sinistra, a. hepatica communis И а. лиеналис.
— A. gastrica sinistra отделя клони към стомаха и pars abdominalis esophagi .
— A. hepatica communis раздава а. gastroduodenalis , и под име a. hepatica propria навлиза в портала на черния дроб, където се разделя на Рамус Декстър И Рамус зловещ; от r. декстър тръгва а. cistica . от а. hepatica communis или propria тръгва а. gastrica dextra . Гореизложеното а. gastroduodenalis се разделя на два клона: а. gastroepiploica dextra И а.а. pancreaticoduodenales superiores. - A. lienalis раздава rami pancreatici , а. gastroepiploica sinistra, a.a. gastricae breves; последните образуват артериален пръстен около стомаха. Близо до портата на далака а. лиеналис разделен на 5-8 крайни клона.
II.
A. mesenterica superior дава клонове: а. pancreaticoduodenalis inferior; а.а. intestinales (10-16) разклонения; а. ileocolica което дава а. апендикуларис; а. колика декстра, който се разделя на два клона - възходящ и низходящ; а. colica media, се разделя на десен и ляв клон, които анастомозират с а. Колика декстра И а. colica sinistra съответно.
III. A. mesenterica inferior дава клонове:
- а. colica sinistra, който е разделен на две части: възходяща и низходяща;
- а.а. сигмоидни;
- а. rectalis superior.
Сдвоени висцерални клони
1. A. suprarenalis media.
2. A. renalis отделя клон към долната част на надбъбречната жлеза (a. suprarenalis inferior) и клон към уретерите. В хилуса на бъбрека А. renalis Най-често срещаният е разделен на три клона.
3. A. testicularis (сред жените а. яйчник) .
Париетални клонове на коремната аорта

— A. phrenica inferior кръвоснабдява диафрагмата; раздава малък а.
suprarenalis superior .
- А.а. lumbales , най-често по 4 от всяка страна.
— A. sacralis mediana .
— A. iliaca communis представлява крайните разклонения на аортата; е разделен на а. iliaca interna et externa .
Артериите на долния крайник

A. femoralis е продължение на ствола на външната илиачна артерия. Клонове а. femoralis: 1. A. epigastrica seperficialis.
2. A. circumflexa ilium superficialis.
3. А.а. pudendae externae.
4. A. profunda femoris , което дава клонове:
- а. circumflexa femoris medialis, който дава разклонения на м. гребенен мускул, адукторни мускули на тазобедрената става;
- а. circumflexa femoris lateralis, който се разделя на р.р. ascendens et descendens;
- а.а. perforantes , - по-често има три от тях: първият дава а. diaphyseos femoris superior , трето – a.diaphyseos femoris inferior.
5. Rami musculares.
6. A. род низходящ.

Поплитеална артерия.
A. poplitea - директно продължение на феморалната артерия; разделен на крайни клонове - а.а. tibialis anterior et posterior . По дължината си дава клони:
- А.а. genus superior lateralis et medialis образуват артериалната мрежа на колянната става.
- А.а. род inferiores lateralis et medialis.
- A. род media , който се разклонява в кръстните връзки.
A. tibialis anterior има клонове:
1. A. recurrens tibialis posterior .
2. A. recurrens tibialis anterior.
3. А.а. malleolares anteriores medialis et lateralis които участват в обучението rete malleolare mediale et laterale . Директно продължение а. tibialis anterior на крака е a.dorsalis pedis.
A. tibialis posterior дава клонове:
- а. перонея (tibularis);
- разклонения към кости, мускули, стави, кожа. На повърхността на стъпалото има още две артерии, които са окончанията а. tibialis posterior – a.a. plantares medialis et lateralis . Клоните се простират отстрани към кожата и мускулите, а.а. metatarseae plantares .
A. dorsalis pedis:

- а.а. tarseae mediales до медиалния ръб на стъпалото;
- а. tarsea lateralis;
- a.arcuata;
- а. metatarsea dorsalis prima , разделен на два цифрови клона.
- ramus plantaris profunda , участва в образуването на свода на подметката.
Физиология на артериите

Източникът на енергия, необходим за осигуряване на движението на кръвта съдова система, е работа на сърцето. Съкращението на сърдечния мускул предава енергия на кръвта, която се използва за преодоляване на еластичното съпротивление на съдовите стени и осигуряване необходимата скоростпоток от кръв. Част от енергията, която се предава на кръвта, се натрупва в еластичните стени на големите артерии поради тяхното разтягане. Кинетичната енергия на деформацията на аортата осигурява непрекъснатост на кръвния поток. В зависимост от функцията, която изпълняват, съдовете могат да бъдат разделени на 5 групи:
1. Амортисьори или основни (аорта и големи артерии).
2. Резистивни или съпротивителни съдове (малки артерии, артериоли).
3. Обменни съдове (капиляри).
4. Шунтиране (артериоло-венуларни шънтове).
5. Капацитивен (вени).
Ролята на амортизиращите съдове е да изглаждат систоличните колебания в кръвния поток, поддържайки го на постоянно ниво, както в систола, така и в диастола.
Втората, третата и четвъртата група според горната класификация образуват микроваскулатурата, в която кръвта изпълнява всички свои функции. Метаболитните процеси в микроциркулаторното легло се осигуряват от капиляри; основните механизми за осъществяване на този обмен са процесите на дифузия и филтрация.
Дифузията се осъществява благодарение на градиента на концентрация на йони, филтрацията и последващата реабсорбция са пасивни процеси, без използване на енергия, поради взаимодействието на хидростатичното налягане в капилярите и тъканите и онкотичното налягане в капилярите и тъканите.
Физиологичната роля на артериите е да осигурят притока на кръв и да разпределят кръвта към органите и тъканите.
Регулацията на кръвообращението може да бъде разделена на саморегулация и неврохуморална регулация. Състоянието на гладката мускулатура на съдовете се влияе от:
а) обемът на циркулиращата кръв и неговите промени;
б) метаболизъм на гладкомускулните клетки и околните тъкани;
в) нервно-мускулни импулси;
г) хуморални фактори.
Първите две групи включват феномена на Остроумов-Бейлис, пресорна диуреза и промени в кръвния поток в зависимост от нивото на метаболизма.
Неврохуморалната регулация на артериалното легло се осигурява от механизъм, който комбинира аферентни, централни и еферентни компоненти.
Аферентната връзка е представена от рецепторните полета на артериите и други рецептори, централната връзка е представена от центрове в продълговатия мозък и свързани центрове в хипоталамуса, старата и новата кора.
Еферентният отдел има нервна и ендокринна част. Невронният отдел включва преганглионарни симпатикови неврони в предните рога на гръдния и лумбалния гръбначен мозък и постганглионарни неврони, разположени извън гръбначния мозък. Втората му част са преганглионарни и постганглионарни парасимпатикови неврони. Ендокринният отдел е представен от медулата и кортикалните слоеве на надбъбречните жлези, задния лоб на хипофизната жлеза и юкстагломеруларния апарат на бъбреците.
Ефекторните влияния, които се синтезират в сърдечно-съдовия център на продълговатия мозък, се формират в резултат на: взаимодействие и обработка на постъпващите в него входове нервни импулси, които носят информация от механорецептори, хеморецептори и други рецепторни полета на артериалното русло; пряко въздействие върху невроните на продълговатия мозък на кислород, въглероден диоксид и водородни йони, съдържащи се в кръвта. Сърдечно-съдовият център също се влияе от по-високо разположените части на мозъка.
Регулирането на дейността на артериалните съдове може да се извърши и с участието на кожните терморецептори чрез терморегулаторните центрове на хипоталамуса.

ОБЛИТЕРИРАЩА АТЕРОСКЛЕРОЗА НА СЪДОВЕТЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ.

Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници е често срещано заболяване с характерно специфично увреждане на артериите от еластичен и мускулно-еластичен тип под формата на фокална пролиферация на съединителната тъкан с липидна инфилтрация на интимата. В резултат на това настъпва нарушение на кръвообращението в тъканите.
Облитериращата атеросклероза на аортата и големите съдове на долните крайници е на първо място сред другите заболявания на периферните артерии. Боледуват предимно мъже над 40 години, което често води до тежка исхемия на крайниците, което води до загуба на работоспособност на пациентите.
Етиология и патогенеза.
Сред концепциите за развитието на атеросклерозата най-известна е теорията за холестерол-липидната инфилтрация. Основава се на промени в състава на кръвната плазма - хиперхолестеролемия, дислипопротеинемия - и нарушен пермеабилитет на артериалната стена.
Класификация (по Фонтана, 1954).

1-ва степен - пълна компенсация (студенина, умора, парестезия);
2-ра степен - циркулаторна недостатъчност по време на функционално натоварване (основният симптом е интермитентно накуцване);
3-та степен - артериална недостатъчност на крайника в покой (основният симптом е постоянна или нощна болка);
4-та степен - значително изразено разрушаване на тъканите на дисталните части на крайника (язви, некроза, гангрена).
Класификация по А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1977 г.)
Нозологичната диагноза се допълва с индекси, които показват степента на исхемия, локализация и степен на оклузия.
Сегмент А (коремна аорта и илиачна артерия) е разделен:
A 1 - стеноза или оклузия на илиачните артерии, бифуркация на коремната аорта (синдром на Leriche);
А 2 - оклузия на крайната част на коремната аорта до нивото на устието на долната мезентериална артерия със запазено кръвообращение в нея;
A 3 - стенозираща лезия на коремната аорта до нивото на отвора бъбречни артериии блокиране на устието на долната мезентериална артерия;
А 4 - стенотичен процес на ниво интраренален или надбъбречен сегмент на коремната аорта до нивото на горната мезентериална артерия с участието на бъбречните артерии в процеса и клиничния синдром на вазоренална хипертония;
А 5 - стенотичен процес на супрареналната коремна аорта и горната мезентериална артерия;
A 6 - стенотичен процес на супрареналната коремна аорта с оклузия на коремния ствол (признаци на хронична абдоминална исхемия);
B - бедрен сегмент;
C - подколенни и тибиални
сегменти.

Клинични симптоми.

Симптоми на периодична исхемия. При пациенти с облитерираща атеросклероза на долните крайници, физическата активност върху мускулите на краката (бързо ходене, бягане) обикновено води до прояви на мускулна циркулаторна недостатъчност, така наречената "интермитентна клаудикация". Поради появата на силна болка в мускулите на долната част на крака, пациентът е принуден да спре. След няколко минути болката изчезва и той отново може да измине същото разстояние.
Постоянна болка (болка в покой) възниква, когато има значителна циркулаторна недостатъчност в краката в състояние на функционална почивка. Болката може да бъде толкова силна, че да не може да бъде спряна и изисква употребата на наркотични аналгетици. През нощта се засилват. Пациентът спи със спуснати крака или седи със свити крайници в коленните стави през деня и нощта. След 10-14 дни постоянно седене се развива подуване на краката и стъпалата. Кожата на пръстите на краката е бледа или мраморна със синкав фон, студена.
Разрушителни промени дисталните крайници трябва да се считат за крайна проява на тежка тъканна исхемия. Може да се прояви като фокална некроза, трофични язвии гангрена на пръстите или краката. Развитието на такива промени се предшества от дълъг период на заболяване, с интермитентно накуцване, промени в цвета и температурата на кожата и трофични нарушения под формата на атрофия на мускулите на стъпалото и подбедрицата, косопад, дистрофия и нарушен растеж на ноктите . Обикновено най-напред настъпват некротичните изменения по пръстите на краката. Преди това повечето пациенти изпитват петна от синкава кожа, която не променя цвета си поради повдигнатото положение на крайника.
За определяне на хронична артериална недостатъчност се извършват следните функционални тестове:
Тест на Ратшов. Пациентът лежи по гръб с изпънати и повдигнати под ъгъл 45 0 крака. Препоръчва се да остане в това положение за 2 минути. правете флексионно-разширителни движения в глезенните стави. При нарушено артериално кръвообращение на крайника след 5-10 сек. Появява се бледност на кожата на краката и пръстите. Пациентът е помолен да се изправи. Ако след това кожата придобие предишния си цвят или след 2-3 сек. настъпва нейната хиперемия и след 5-6 сек. сафенозните вени са запълнени, тогава нарушенията на кръвообращението в крайника са незначителни. Във всички останали случаи, с увеличаване на времето за пълнене, можем да говорим за нарушение на кръвоснабдяването на тъканите на долните крайници.

а - ротационни движения на стъпалата с повдигнати до 45 ° крака в легнало положение. Плантарната повърхност на стъпалото от болната страна става бледа по-рано; когато краката са спуснати, здравият крак придобива нормален цвят след 5 s и вените се запълват в рамките на 12 s. Възпаленото стъпало остава бледо и няма изпълване на вените; Болният крак е по-оцветен от здравия. Ако оцветяването и изпълването на вените настъпи за повече от 30 секунди, тогава има тежък исхемичен синдром

Чувствам се изморен (Мостра на Goldflam) или болка
(тест на Луис-Присик) в мускулите на долния крак, както и изтръпване на стъпалото на повдигнат крак с товар е важен симптомисхемия. Появата на болка в мускулите на долната част на крака при движение на глезенната става след 20 секунди. показва разпространена оклузия на съдовете на долните крайници, след 40 сек. - средна степен на оклузивно съдово увреждане, 60 сек. - ограничена оклузия и повече от 60 сек. - частично запушване на артериите.
Тест Лениел-Лавестин. Едновременно и с еднаква сила натиснете върху симетрични зони на двата крайника. Обикновено бялото петно, което се появява в този случай, се запазва след премахване на натиска за 2-4 секунди. Удължаването на това време показва забавяне на капилярната циркулация.
Ипсен тест се основава на сравнение на температурата и интензитета на цвета на кожата. При стеснение на артериолите и разширяване на капилярите и венулите кожата е студена и цианотична. С разширение на артериолите и капилярите - топло и хиперемично, с разширение на артериолите и стесняване на капилярите - топло и бледо.
Синдром на Leriche - оклузия на крайната абдоминална аорта или общи външни илиачни артерии (тип А 1) - клинично се характеризира с появата на интермитентно накуцване и мускулни крампи на засегнатите крака (седалище, тазобедрените стави, долната част на гърба, бедрата и долната част на краката). При тази патология няма пулсация във всички артерии на долните крайници. 10-20% от пациентите са диагностицирани с еректилна дисфункция. Запушването на една от външните или общите илиачни артерии причинява едностранен синдром на Leriche . В този случай тези симптоми се появяват от засегнатата страна.
Атеросклеротичен оклузия на нивото на феморалните артерии (тип В) се характеризира с появата на интермитентно накуцване с крампи на мускулите на подбедрицата и болка в коленните стави. Когато и двете феморални артерии са запушени, интермитентното накуцване се проявява чрез схващане на бедрените мускули. При този тип патология проявите на исхемия на крака и стъпалото са много по-изразени, отколкото при оклузия само на бедрената артерия.
За атеросклеротични оклузия
На
ниво на тибиалната и подколенната артерия (тип С) се характеризира с клинични прояви на интермитентно накуцване и крампи в мускулите на подбедрицата. В този случай пациентът записва болка на нивото на долната или средната трета на крака. Обективни признаци на исхемия се появяват на нивото на пръстите и долната трета на крака.

Облитериращата атеросклероза на коремната аорта и главните артерии на корема може да бъде усложнена от остра тромбоза, развитие на аневризми и гангрена.
Клинични проявления
аневризми абдоминална аорта зависят от хода на заболяването. Неусложнените форми се характеризират с триада от симптоми: тъпа, болезнена болка в корема, наличие на пулсираща формация в коремната кухина и систоличен шум над нея. Безсимптомните аневризми не достигат големи размери. Първият им признак е появата на усложнения. При опасност от разкъсване на аневризма се наблюдава интензивна, понякога силна болка, която не може да бъде облекчена дори с наркотични вещества. Локализира се по средната линия на корема, най-често от лявата страна, и излъчва към лумбалната област и перинеума. При клиничен прегледПривлича вниманието болезнено пулсиращо образувание, над което се чува систоличен шум. Руптурата на аневризма на коремната аорта е много опасно усложнениес лоша прогноза.
Остра тромбоза на главните артерии се развива на фона на хронично нарушение на кръвообращението на крайника, което съществува от няколко години. С развитието на това усложнение се появява болка в крайника, чиято интензивност постепенно се увеличава. Кожата в началото на острата оклузия е бледа, с течение на времето се появява цианоза и цветът й става мраморен. В същото време температурата на кожата се понижава и се появяват нарушения на чувствителността, първо - болезнени и тактилни, а след време - дълбоки. С развитието на некротични промени в тъканите могат да се отбележат мускулна ригидност и контрактура, болка при палпация и пасивни движения и субфациален оток. В случай на ненавременна и неквалифицирана хирургична помощ, реална заплахагангрена или хронична артериална недостатъчност на засегнатия крайник.
гангрена крайниците се развива с прогресивно увеличаване на тъканната исхемия. В този случай се появяват тъмносини петна, които постепенно стават тъмнокафяви. Над тях се появяват мехури, а след това язви с лек серозно-гноен секрет с неприятна миризма. Отокът на стъпалото се увеличава и бързо се разпространява към глезенната става и подбедрицата. Ставната функция е нарушена. Некрозата на пръстите се разпространява в тъканите на стъпалото. Развива се синдром на интоксикация.
Лабораторни и инструментални диагностични методи.

1 Общ кръвен тест.
2 Общ анализ на урината.

4 Коагулограма.
5 Капиляроскопия.
6 Реовазография.
7 Осцилография.
8 Аортоартериография.

9. Доплерография.
10 Термография.
11. ЕКГ.
Диференциална диагноза.
Облитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници и таза трябва да се диференцира от облитериращ ендартериит, ишиорадикулит, диабетна невропатия, херния на Schmorl и неспецифичен аортоартериит. При облитериращ ендартериит пациентите са на възраст под 40 години и няма пулсация в артериите на краката и подколенната артерия. Пулсът на феморалната артерия е със задоволително качество. При оклузия на коремната аорта и илиачните артерии, болката в седалището(ите) може да симулира ишиорадикулит. Но болката в задните части при пациенти с облитерираща атеросклероза се появява по време на физическа активност (ходене) и липсва в покой (седене, легнало положение). При ишиорадикулит болката е постоянна и не е свързана с физическа дейност, не изчезва в покой. При диабетна невропатия болката притеснява пациента в покой и по време на физическа активност, усещане за студ или топлина, изтръпване, загуба на усещане в краката и пръстите, пулсацията на артериите се запазва във всички сегменти. При херния на Schmorl парестезията и болката в долните крайници не са причинени от физическа активност, те са постоянни, пулсацията е запазена във всички сегменти, а рентгеновата снимка показва херния на Schmorl. Неспецифичният аортоартериит е характерен за младите хора, проявяващ се с болка в краката, интермитентно накуцване по време на физическа активност, импотентност, липса или отслабване на периферната пулсация на артериите. Ангиограмите очертават оклузивно-стенотична лезия на инфрареналната част на коремната аорта, нейните висцерални и илиачни артерии (или без увреждане на последните) с добре развита колатерална циркулация. Диференциалната диагноза на облитерираща атеросклероза с облитериращ ендартериит, болест на Бюргер, болест на Рейно е представена в маса 1 .

Таблица 1. Диференциална диагноза на облитериращ ендартериит.

Лечебна тактика и избор на метод на лечение.
Консервативно лечение Препоръчва се при I-II степен на хронична исхемия, както и при пациенти с висок риск от усложнения и атеросклеротични лезии на артериалната система на долните крайници, които не подлежат на хирургично лечение.
Елиминирането на вазоспазма се постига с помощта на вазодилататори (папаверин, платифилин, халидор), блокери на ганглии (бензохексоний, пентамин, димеколин), спазмолитични лекарства, които действат върху холинергичните системи (мидокалм, андекалин, депопадутин, диброфен).
Стимулирането на развитието на колатералното кръвообращение се извършва с помощта на специални упражнения, масаж, физиотерапия или подкожно инжектиране по външната повърхност на бедрото на физиологичен разтвор с 0,5% разтвор на новокаин до 400 ml.
Подобрената микроциркулация се осигурява чрез прилагане на лекарства, които разширяват кръвоносните съдове и подобряват тъканния трофизъм (никотинова киселина, ксантинол, тиклид, вазопростан, трентал, солкосерил, сермион, цинаризин, реополиглюкин). В допълнение, лекарства, насочени към нормализиране на невротрофичните и метаболитни процеси(витамини B, C, E, хормонална терапия, тестостерон пропионат, ambosex).
Използват се и лекарства, които влияят на атерогенезата: лекарства, които намаляват отлагането на холестерол (холестерамин); инхибиране на синтеза на холестерол-липидни комплекси (мисклерон, клофибраит); ускоряване на отстраняването на липидите от тялото (арохидени). Възможно е да се използват методи, които намаляват съдържанието на холестерол и липиди в кръвната плазма (хемо-, лимфосорбция, плазмафереза).
Лекарствата, които подобряват реологичните свойства на кръвта, имат положителен ефект: антиагреганти (камбанки, аспирин, реополиглюкин); индиректни антикоагуланти (фенилин, омефин, пелентан) и директни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин, клексан и др.).
Физиотерапевтични и Балнеолечение(баротерапия, хипербарна оксигенация, лазерна терапия, магнитна терапия, течения на Бернар, радонови бани, диетична терапия и др.) в това отношение трябва да се разглеждат като активно действащи средства.
Комплексът от терапевтични мерки позволява да се забави прогресията на атеросклеротичния процес и по този начин да се намали / или забави / инвалидността на пациентите. В случай на неефективност на консервативната терапия или появата на усложнения се използва хирургично лечение.
хирургия.

Показанията за реконструктивна хирургия се определят в зависимост от тежестта на исхемията на тъканите на крайниците, локалните промени и степента на риск от операцията. Реконструкция на кръвоносните съдове се извършва при ІІ-ІІІ степен, понякога - 4 степен на исхемия. Критериите за оперативно лечение се определят въз основа на резултатите от аортоартериография, ултразвуково изследване на големите съдове и интраоперативно изследване на съдовете. Оптималното условие за реконструкция на аортофеморалния сегмент е запазване на проходимостта на едната или двете феморални артерии. При комбинация от аорто-илиачни (тип А 1) и феморално-поплитеално-тибиални (тип В и С) оклузии се извършва реконструкция на аорто-феморалния сегмент при условие, че една от двете феморални артерии е отворена или е допълнена с реконструкция на главните артерии на бедрената кост. Този тип хирургия включва байпас и протезиране.
При изолирани, сегментни, ограничени оклузии на аортата и бифуркация на общата илиачна и други главни артерии се извършва ендартеректомия. Ендартериектомията може да се извърши с помощта на полуотворени, отворени и еверсионни методи. Може да се извърши и с ултразвук и лазерна технология. Независимо от метода на изпълнение, ендартеректомията завършва с латерална пластика на артериалната стена с помощта на автовенозна лепенка.
За подобряване на кръвоснабдяването на исхемичните тъкани на долните крайници е от голямо значение ендартеректомията на дълбоката феморална артерия, последвана от профундопластика. Последното започва с артериотомия в началото на дълбоката феморална артерия и след елиминиране на облитерацията от атеросклеротични плаки, завършва с автовенозно странично присаждане.
При пациенти с некротични промени в крайниците трябва да се предпочитат автопластичните методи на реконструкция (ендартеректомия, автовенозен байпас), като се избягват синтетичните съдови протези, които винаги са опасни от гледна точка на инфекция.
При пациенти в напреднала възраст и старостпри наличие на тежки съпътстващи заболявания, реконструкцията на аортофеморалния сегмент е свързана с риск от усложнения и висока смъртност. Запазването на крайник в случай на заплаха от ампутация при пациенти с тежка исхемия (III, IV степен) може да се постигне чрез използване на по-малко травматични операции. Сред тях най-често се използва супрапубичен артерио-феморално-феморален или артерио-инфраингвинален-феморален байпас.

Реконструктивните операции на аортата и големите артерии при 6,5-18,9% от пациентите често причиняват следоперативни усложнения.
Усложнения:

аз В хирургическата рана:

1. прониквам;
2. нагнояване:
а) повърхностен;
б) дълбоки;
3. лимфорея;
4. кървене:
а) капилярна;
б) от голям съд поради недостатъчност на съдовия шев или арозия.
II. На оперирания крайник:

1. субфасциален постисхемичен оток;
2. тромботична реоклузия на артерията;
3. остра тромбоза на магистрални вени;
4. гангрена.
III. В жизненоважни органи:

1. миоглобинурична нефроза (бъбречен синдром);
2. емболия на бъбречните артерии;
3. емболия на мезентериалните артерии;
4. емболия на церебралните артерии;
5. емболия на артерии, неоперирани крайници;
6. белодробна емболия.

Усложненията включват тромбоза и кървене, които изискват спешна помощ хирургична интервенция. Възможно е да възникне инфекция на алопротезата (шънт), което също диктува активна хирургична тактика. Когато се развие гангрена, крайникът се ампутира. Въпросите относно времето на такава операция и нейния обем се решават индивидуално.
Рехабилитация.

На етап I работещите в благоприятни условияпрофесионално работоспособен. За да се предотврати обостряне, решението на медицинската и клиничната комисия на клиниката определя ограничения за работа, които не водят до намаляване на квалификацията.
Хората, които работят ръчно, трябва да бъдат прехвърлени на лека работа и ако това доведе до намаляване на квалификацията, тогава се определя група III за периода на преквалификация.
Във II стадий са трудоспособни само хора с умствен труд и административни и икономически служители. На лицата, заети с неквалифициран физически труд, се определя III група инвалидност. Група II се определя от пациенти с ампутация (на бедрото, долната част на крака) на един крайник и с увреждане във II стадий - на другия крайник.
В етап III всеки се признава за инвалид от III група и, ако е необходимо, трябва да намали обема на производствените дейности. Честите обостряния на заболяването дават основание за определяне на II група инвалидност.
При IV стадий се определя II група, а при засягане на двата крака се определя I група инвалидност.

Облитериращ ендартериит.

Облитериращият ендартериит е съдово заболяване с неврохуморален произход, което започва с увреждане на периферния кръвен поток, главно артерии, и води до заличаване на техния лумен.
Облитериращият ендартериит е на второ място сред заболяванията на периферните артерии. Заболяването се наблюдава по-често при мъже на възраст 20-30 години. Съотношението между мъже и жени е 99:1.
Етиология и патогенеза.

В етиопатогенезата на облитериращия ендартериит важна роля играе последователното или едновременно влияние на фактори като ниска температура (хипотермия на краката, втрисане, измръзване), никотинова интоксикация, механични наранявания, особено черепни наранявания и др. Промени в стените на кръвоносните съдове водят до автоимунни процеси, които значително засилват пролиферативните процеси на съдовата интима. Първи се засягат съдовете, захранващи артериите. Това допринася за нарушаване на интракапилярния кръвен поток с последващо повишаване на пропускливостта на стените на кръвоносните съдове, появата на болка и реакции на симпатоадреналната система. Последният причинява спазъм на регионалните съдове, забавяне на кръвотока, хиперкоагулация и като краен резултат тъканна некроза.
Класификация на заболяването.

В клиничния ход на облитериращия ендартериит се разграничават следните етапи:
1-исхемичен;
2 - трофични разстройства;
3-язвено-некротичен;
4 - гангрена.
M.I. Kuzin (1987) идентифицира следните етапи на облитериращ ендартериит:
I етап - етап на функционална компенсация.

Пациентите отбелязват студ, парестезия в пръстите на краката, повишена умора, интермитентно накуцване, което се появява при ходене със скорост 4-5 km / h на разстояние над 1000 m. II етап - етап на субкомпенсация.
Характерна е появата на интермитентно накуцване след 200 m ходене (II A) или по-рано (II B). Кожата на стъпалата и краката изсъхва, лющи се и се появява хиперкератоза. Растежът на космите по крайниците се забавя, започва да се развива атрофия на подкожната тъкан и малките мускули на стъпалото.
Етап III - стадий на декомпенсация.
Характерна е появата на болка в крайниците в покой, невъзможност за ходене на повече от 25-50 м. Напредва атрофия на мускулите на долния крак и стъпалата, пациентите са принудени да ги свалят, за да намалят болката в крайниците.
Етап IV е етап на деструктивни промени.
Болката в стъпалото и пръстите става непоносима. Появяват се отоци на стъпалата и краката, появяват се язви, а по-късно и гангрена на пръстите и стъпалата, която често протича като мокра гангрена.
Клинични симптоми.

Симптомът на интермитентно накуцване е основен при диагностицирането на облитериращ ендартериит и облитерираща атеросклероза.
Интермитентно накуцване. Появата на този симптом зависи от степента на исхемия на мускулите, чиято нужда от кръвоснабдяване се увеличава при ходене и кръвообращението в капилярите остава на недостатъчно ниво. Важна роля тук играе съдовият спазъм. Естеството на болката при интермитентно накуцване зависи от местоположението на исхемията. Така болката по плантарната повърхност на стъпалото и в пръстите на краката може да бъде пареща. В областта на мускулите на тибията често е конвулсивен, спастичен или болки. Болката в бедрените мускули може да се характеризира като чувство на умора или слабост. Бързото увеличаване на интензивността на интермитентното накуцване е предшественик на исхемична болка в покой, язви и гангрена.
За облитериращ ендартериит, характерен е постоянна болезнена болка в ранните стадии на заболяването. Появата му е свързана с дразнене на остеорецепторите на исхемичните кости на ходилото.
Втрисане
може да се разглежда като патология
при наличие на асиметрия в чувствителността на крайниците към студ и когато този симптом се появи в топлия сезон или в топла стая. Усещането за студ се появява едновременно с охлаждане на кожата, нарушения на чувствителността и болка.
Парестезия. Неуспехът на кръвообращението също засяга функцията нервна система, проявяващи се с конвулсии и парестезии на долните крайници (изтръпване, пълзене, изтръпване), които трябва да се разглеждат като проява на тъканна исхемия.
Умора възниква поради генерализиран спазъм на страничните съдове по време на ходене и физическа активност.
Промяна в цвета на кожата. В зависимост от тежестта на нарушенията на периферното кръвообращение, кожата може да бъде бледа, синкава или лилаво-синкава. В по-късните етапи се появяват не само функционални, но и органични нарушения в проходимостта на главния артериален ствол и съпътстваща циркулациявсе още не е развита, бледността на кожата става особено изразена и става постоянна.
Появява се локална хиперемия на кожата с цианоза
с некротични промени, които са придружени от възпалителни реакции . Това е т.нар "студова хиперемия" тъкани без повишаване на температурата, което възниква поради нарушено кръвоснабдяване. Но венозната тромбоза, некрозата и гангрената се проявяват с цианоза и тъмнокафяв цвят на кожата.
Трофични промени. В началните етапи на заболяването пациентите изпитват изпотяване на краката, което постепенно изчезва в следващите етапи на заболяването. Кожата губи своята еластичност, става суха, набръчкана, по нея се появяват пукнатини и мазоли.

Ноктите са сменени те потъмняват, деформират се и растежът им се забавя. Същите тези промени водят до развитие плоско стъпало, мускулна атрофия и прояви на дифузна или петниста остеопороза на костите на ходилото и тибията.
Подуване на тъканите е постоянен спътник на некроза и гангрена. В този случай значителна роля играят артериовенозните и лимфовенозните анастомози. Бързо нулиране артериална кръввъв венозното легло води до повишено венозно налягане и увеличена екстравазация. Това увеличава тъканната хипоксия и насърчава натрупването на недостатъчно окислени продукти.
Венозна система при облитериращ ендартериит, често се засяга от тромбофлебит. Патологичният процес във вените рефлексивно влошава артериалното кръвообращение. Артериалният спазъм е придружен от цианоза. Това доведе до термина "син тромбофлебит".
Тъканна некроза и гангрена на крайника. Язви с облитериращ ендартериит характерен външен вид: те са кръгли, ръбовете и дъното им са покрити с бледосив налеп без признаци на регенерация и епителизация. Кожата наоколо е изтънена, като "пергамент", синкава или лилаво-синкава с леки признаци на възпаление. Язвите при такива пациенти са доста болезнени, като болката е особено обезпокоителна през нощта. Прогресирането на некрозата води до развитие на гангрена, чието разпространение в проксималната посока се предхожда от тъканен оток.
Протичането на заболяването и тежестта на симптомите зависят от етапа.
При исхемичен стадий
умора на краката по време на ходене, студени тръпки, парестезия и крампи
в мускулите.
Обективно се отбелязват промени в цвета и температурата на кожата на краката, лабилност на съдовите реакции, персистиране на пулсация и бледност на фона на капиляроскопската картина. Ангиограма без патологични промени.
Етапи на трофични разстройства Характеризира се с тежка умора и студени крака, тежка парестезия и поява на болка при ходене под формата на "интермитентно накуцване". При обективен преглед се установява бледност или цианоза на кожата на краката, нарушен растеж на ноктите, тяхната деформация, кожни промени като "пергамент", загуба на коса, понижаване на температурата на кожата и отслабване, дори липса на пулсова вълна в артериите на ходилото. По време на капиляроскопия при пациенти може да се наблюдава намаляване на броя на капилярите и спазъм на артериалния клон на капилярната бримка. Артериограмата разкрива оклузия на артериите на крака.
За язвено-некротичен стадий
Характерни са постоянни скучни болки в покой, които се усилват при хоризонтално положение. В областта на пръстите на краката се появяват язви. Ходенето е силно затруднено, сънят е нарушен, липсва апетит. Често улцеративният процес е придружен от явления на възходящ тромбофлебит и лимфангит. Ясно изразена мускулна атрофия, бледност на кожата (цианоза в областта на язви), понижена температура на кожата и липса на пулс в артериите на стъпалото. Трофичните нарушения се проявяват не само върху кожата, но и в костите ( петниста остеопороза). Артериограмата може да разкрие оклузия на две или три артерии на крака. При капиляроскопия, която има бледо или цианотичен фон, намаляване на броя на капилярите и тяхната деформация.
Гангренозен стадий характеризират симптомите на токсемия и нейното въздействие върху психиката, сърдечносъдова система, бъбреци и черен дроб. Пациентите губят сън, не спят нито денем, нито нощем. Развитата гангрена може да се появи като мокра или суха. В този случай се определя некроза на меките тъкани и често костите на краката, оток на долния крак, възходящ лимфангит, тромбофлебит и ингвинален лимфаденит. Температурата на кожата на крайника със суха гангрена обикновено се намалява, но при мокра гангрена може да бъде нормална. Ангиограмата показва оклузия на артериите на стъпалото, крака и често феморалната артерия.

Сред усложненията на облитериращия ендартериит по-често се срещат артериална тромбоза и гангрена на крайниците. Последното може да се развие и под формата на сухо или мокро.

Суха гангрена най-често се появява там, където има малко или никакви мускули и подкожната мастна тъкан е слабо развита. Демаркационната линия е ясна, по ръба й има леко изразена зона на възпаление.

Мокра гангрена се развива в случаите, когато съдовата тромбоза възниква на фона на хронична артериална недостатъчност. Последният може да се развие не само в артериите на стъпалото, но и в артериите на подбедрицата. Крайникът е подут, кожата върху него е напрегната, през бледия му фон се виждат сини ивици от вени.
Демаркационната линия в такива ситуации е слабо изразена. В условията на влажна гангрена се развива синдромът на общата токсемия и придобива първостепенно значение.
В допълнение към горните симптоми на хронична артериална недостатъчност се откриват и други признаци:
Симптом на плантарна исхемия на Oppelсе състои от бланширане на плантарната повърхност на стъпалото на засегнатия крайник, повдигната нагоре. В зависимост от скоростта на появата на бланширане може да се прецени степента на нарушение на кръвообращението в крайника. При тежка исхемия настъпва през следващите 4-6 s.
Тест на Шамова.Пациентът е помолен да се повдигне нагоре за 2-3 минути. изправен в колянна ставаМаншетът на апарата Riva-Rocci се прилага върху крака и в средната трета на бедрото, при което се създава налягане, надвишаващо систолното. След това кракът се спуска до хоризонтално положение и след 4-5 мин. маншетът се отстранява. U здрави хораза 30 сек. появява се реактивна хиперемия на дорзалната повърхност на пръстите. Ако се появи в рамките на 1-1,5 минути, това показва относително малка циркулаторна недостатъчност на крайника със закъснение до 1,5-3 минути. – по-значими и над 3 минути. – за значителна недостатъчност на кръвообращението.
Феноменът на коляното на Панченко.Пациентът, седнал, хвърля засегнатия крак върху здравия и скоро започва да усеща болка в мускулите на тибията, чувство на изтръпване в стъпалото и усещане за пълзене по върховете на пръстите на засегнатия крайник.
Лабораторни и инструментални диагностични методи.

1 Общ кръвен тест.
2 Общ анализ на урината.
3 Биохимичен анализкръв с определяне на липидния метаболизъм, общ холестерол, триглицериди.
4 Коагулограма.
5 Капиляроскопия.
6 Реовазография.
7 Осцилография.
8 Аортоартериография.
9 Доплерография.
10 Термография.
11 ЕКГ.
Диференциална диагноза.
Диференциалната диагноза на облитериращия ендартериит е представена в маса 1.
Лечебна тактика и избор на метод на лечение.Лечението на облитериращ ендартериит, в зависимост от стадия на заболяването, може да варира, но основната цел винаги трябва да бъде възстановяване или подобряване на капилярната циркулация.
Консервативно лечение.

На пациентите се предписват вазодилататори с миотропно действие. Те включват папаверин, халидор, андекалин, вазодилан. Най-разпространен е папаверинът, чийто механизъм на действие се свежда до неговата адсорбция на повърхността на гладкомускулните влакна и в резултат на това промени в техния потенциал и пропускливост. В същото време се подобрява обменът в мускулните структури на съдовата стена и се разширява техният лумен.
Средства, блокиращи ганглиите, които включват бензохексоний, мидокалм, ганглерон, димеколин, пентамин. Тези лекарства временно блокират автономните ганглии, прекъсват еферентните вазоконстрикторни импулси и намаляват тонуса на спазматичните съдове.
Десенсибилизиращите средства (дифенхидрамин, пиполфен, диазолин, супрастин, тавегил) незабавно блокират ефекта на хистамина и предизвикват вазодилатативен ефект, като същевременно намаляват пропускливостта и крехкостта на съдовата стена.
Лекарствата, които влияят на реологичните свойства на кръвта, включват декстрани (реополиглюкин, полиглюкин). Те намаляват вискозитета на кръвта, предотвратяват агрегацията на образуваните елементи, намаляват общото периферно съпротивление и повишават фибринолитичната активност на кръвта.
Реологичните свойства на кръвта се подобряват и от антикоагуланти (директно и индиректно действие) и антиагреганти (аспирин).
Средства, действащи върху микроциркулацията. Те са предназначени да възстановят кръвообращението на ниво капиляри, артериоли, венули, да премахнат повишената им пропускливост и да инактивират хистамина и серотонина в тъканите. Такива лекарства включват трентал, пармидин, никотинова киселина, солкосерил, актовегин.
Хормонални лекарства. Употребата на глюкокортикоиди за облитериращ ендартериит е оправдана от гледна точка на техните десенсибилизиращи и противовъзпалителни ефекти. Трябва обаче да се помни, че продължителното им и несистематично приложение може да доведе до трайно намаляване на хормоналната секреция и хипотрофия на кортикалния слой на надбъбречните жлези. Най-добрият вариантприложения хормонални лекарствав такива случаи трябва да се обмисли предписването на анаболни хормони (неробол, ретаболил, метиландростендиол). Без да има конкретно хормонално действие, те подобряват протеиновия, мастния, водно-солевия метаболизъм и процесите на регенерация при трофични язви.
Лечебният процес включва физиотерапевтични процедури, кислородотерапия и ХБОТ.
Особено внимание трябва да се обърне на блокадата на ганглиите, нервните стволове и плексусите. Като се има предвид поетапната система за регулиране на съдовия тонус, такива блокади могат да се извършват на различни нива на автономната нервна система: блокада на звездните, горните гръдни симпатикови ганглии и ганглии лумбална областсимпатичен ствол. Определено значение имат и перинефралните, епидуралните, параартериалните и интраартериалните блокади. Новокаиновите блокади на симпатиковата нервна система могат да се използват както за диагностични, така и за терапевтични цели.
хирургия.

Ако консервативната терапия е неефективна, използвайте операция. Най-честата хирургична интервенция при пациенти с облитериращ ендартериит е симпатектомията.

Ганглийната симпатектомия решава следните проблеми: тя напълно и за дълго време облекчава вазоспазма, премахва или значително намалява интензивността на болката. Операцията е особено ефективна в началото на заболяването. В следващите етапи симпатектомията губи аналгетичния си ефект. Операцията се извършва на фона на консервативно лечение, което трябва да продължи в постоперативен период. По време на лумбална симпатектомия се отстраняват 1-3 симпатикови ганглия. Противопоказания за симпатектомия са:
1. атонично и спастично-атонично състояние на капилярите;
2. без ефект при блокиране на ганглии;
3. пълно запушване на подколенната артерия;
4. индикатор за реактивна хиперемия за повече от 3 минути;
5. анатомична и функционална недостатъчност на колатералите.
С прогресиране на заболяването, възникване и развитие на гангрена се извършва ампутация или дезартикулация на крайника.
Показания за него са: прогресираща влажна гангрена с тежък токсемичен синдром, гангрена поради диабет, гангрена на крайника с тежка коронарна недостатъчност, некроза с нарушения на оттока поради тромбоза на венозната система на крайника, наличие на некроза в областта на петата .
Усложненията при пациенти с облитериращ ендартериит са подобни на тези с облитерираща атеросклероза.
Рехабилитация.

I стадий – болните са трудоспособни, но не при ниски температури, не във влажно помещение, във вода, нито при общо охлаждане на тялото, нито при тежко физическо натоварване.
Пациентите с решение на LKK трябва да бъдат наети на работа с еднаква квалификация в условия, които изключват отрицателни фактори на околната среда.
За рехабилитацията на пациентите са необходими медицински прегледи, навременна работа + планирано лечение.
Ако е невъзможно да се изпълнят тези условия, пациентите се изпращат на физиотерапия, за да им бъде определена III група инвалидност за периода на придобиване на нова професия.
На етап II са забранени тежък физически труд, нервно-психическо претоварване, продължително стоене на крака и работа при неблагоприятни условия. Тези пациенти изискват прехвърляне на лека работа и ако тяхната квалификация е намалена, се определя група инвалидност III. В предпенсионна възраст - II група инвалидност. Хората с умствен труд в исхемичен стадий са трудоспособни. В стадий на декомпенсация - те се признават за ограничено годни за работа при създаване на специални условия. Ако лечението е неуспешно, те се считат за инвалиди.
В III стадий - пациентите са неработоспособни и се нуждаят от продължително лечение стационарно лечение. Когато язвата лекува, некректомия и ампутация с изчезването на болката, те се признават за III група инвалиди. VTEK признава тези, които се нуждаят от грижи, като хора с увреждания от I група.

КЛИНИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ.

1. На 60-годишен пациент с атеросклероза на долните крайници с оклузия на феморопоплитеалния сегмент вдясно с исхемия III степен е извършена операция за десен феморопоплитеален байпас. Какви мерки за предотвратяване на тромбоза на шунта трябва да се предприемат в ранния следоперативен период?

   1. Предписване на директни антикоагуланти.
   2. Предписване на индиректни антикоагуланти.
   3. Предписване на спазмолитици.
   4. Предписване на фибринолитици.
   5. Предписване на аналгетици.

1. Пациент М., 28 години, пушач, се оплаква от интермитентно накуцване до 500 метра. Няма пулсация в артериите на краката, но в подколенните артерии е отслабена. Оптималното лечение от първа линия за този пациент би било:

   1. Консервативно лечение
   2. Поплитеално-глезенно автовенозно шунтиране
   3. Имплантиране на феморално-поплитеална протеза
   4. Профундопластика
   5. Симпатектомия

1. Пациент М., 49 години, е приет в клиниката с атеросклеротична оклузия на десния феморопоплитеален сегмент, хронична исхемия на десния крак IV степен по Fontan. Операцията по избор за този пациент ще бъде:

   1. Феморопоплитеален байпас с автовенозна вена
   2. Профундопластика
   3. Феморопоплитеален байпас с политетрафлуоретиленова протеза
   4. Симпатектомия
   5. Лечението е само консервативно

1. Пациент Н., 60 години, се оплаква от болка и изтръпване на левия крак, които се появяват при ходене. След почивка болката изчезва. От няколко години тя страда от импотентност. При прегледа се установява мускулна атрофия на левия крак, нормални рефлекси и кръвонасядане над феморалната артерия. Най-вероятно пациентът:

   1. Синдром на Leriche.
   2. Херния на междупрешленния диск.
   3. Артрит.
   4. Синя флегмазия.
   5. Дълбока венозна тромбоза.

2. Пациент Д., 29 г., е приет с оплаквания от бърза уморяемост, усещане за студ в долните крайници, болки в мускулите на краката при ходене на разстояния до 300 м. Счита се за болен от 6 години и свързва началото на заболяването с хипотермия. Общото състояние на пациента е задоволително. Пулс - 72 в минута, ритмичен. Кръвно налягане 115/70 mm Hg. Сърдечните тонове са ритмични. кожадолните крайници на нивото на стъпалата и долната трета на подбедрицата с блед оттенък, хладни на допир, с лошо окосмяване на подбедрицата, кожата е изтънена, суха. Пулсацията в артериите на долния крайник се определя на бедрената артерия, на подколенната артерия - пулсацията е отслабена, на артериите на стъпалото - липсва. Пулсацията на дясната бедрена и подколенна артерия е задоволителна, на артериите на стъпалото липсва. Каква предварителна диагноза е най-вероятна?

   1. Облитериращ ендартериит на долните крайници.
   2. Облитерираща атеросклероза на долните крайници.
   3. Болест на Рейно.
   4. Неспецифичен аортоартериит.
   5. Диабетна ангиопатия.

1. Спешен лекар е повикан в дома на 58-годишен пациент поради внезапно пристъпило преди 40 минути. остра болкав левия крак, неговата студенина, изтръпване, бледа кожа. Появата на болка е свързана с повишена физическа активност (по време на копаене на градината). От анамнезата се установява, че през последните 4 години изпитва затруднения при ходене (симптом на „интермитентно накуцване”). Лекарят диагностицира синдрома на остра артериална обструкция на крайника. Каква е причината за острото заболяване на пациента?

   1. Облитерираща атеросклероза на крайниците
   2. Облитериращ ендартериит на крайника
   3. Деформираща артроза-артрит на крайника
   4. Остеохондроза на лумбалния гръбнак
   5. Хронична венозна недостатъчност на крайника

1. Пациент К., 35 години, пушач, след хипотермия на крайниците се оплаква от периодична болка в пръстите на ръцете и краката, която се засилва при вълнение и през студения сезон. Наблюдение: пръстите на крайниците са синкави на цвят с лек оток. Пулсацията по главните артерии е запазена. Кръвна захар 5,5 mmol/l. Поставете правилната диагноза.

   1. Болест на Рейно
   2. Болест на Бюргер
   3. Облитериращ ендартериит
   4. Облитерираща атеросклероза
   5. Нодозен периартериит

1. Пациент К., на 65 години, е болен от 30 години, оплаква се от периодични болки в краката, усилващи се при ходене, особено през студения сезон. Об-но: пръстите са синкави, стъпалата и краката са студени, кожата върху тях е изтънена, пулсацията в бедрената и подколенната артерия е рязко отслабена. Най-вероятната диагноза:

   1. Облитерираща атеросклероза
   2. Болест на Бюргер
   3. Облитериращ ендартериит
   4. Болест на Рейно
   5. Нодозен периартериит

1. Пациентът К., на 25 години, се притеснява от периодични болки в краката. Об-но: по краката и бедрата има множество синкави петна с признаци на възпаление, локален оток, който на места преминава в некротични зони. Пулсацията по главните артерии е запазена. Ht 45%, протромбинов индекс 90%, фибриноген А 5,33 g/l, фибриноген В - ++. Коя от следните диагнози е най-вероятна?

   1. Болест на Бюргер
   2. Облитерираща атеросклероза
   3. Облитериращ ендартериит
   4. Болест на Рейно
   5. Нодозен периартериит

2. Пациент на 60 години се оплаква от болки в десен крак, което се получава при ходене, може да измине до 150м без спиране. Тя отбелязва студ и чувство на изтръпване в десния крак. Обективно: кожа на пръстите десен кракбледа, температурата й е понижена. Пулсацията на феморалните артерии е задоволителна, на дясната подколенна артерия няма пулсация. Коя е най-вероятната диагноза?

   1. Облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници, оклузия на подколенно-феморалния сегмент вдясно
   2. Остър тромбофлебит на вена сафена вдясно
   3. Болест на Бюргер
   4. Синдром на Leriche
   5. Облитериращ ендоптерит

1. Вашченко М.А. Хирургия за оклузия на коремната аорта и долните големи артерии

крайници. Киев, Друк, 1999.-291 с.

2. Вишневски А. А., Н. И. Краковски, В. Я. Золотаревски. Облитериращи заболявания на артериите на крайниците. G.Медицина.1972, 248 с.

3. Lidsky A.T.. Най-важните заболявания на периферните съдове. -Меджиз, 1958.-.300 с.

4. Русаков V.I. Основи на частната хирургия том 1, 2, 3. -R.n/Don - 1975г.

5. Шалимов А.А., Н.Ф. Дубина. Хирургия на аортата и големите артерии. Киев, "Здраве", 1979.- 382 с.

6. Болнична хирургия. Под редакцията на Ковалчук ​​Л.Я., Сайенко В.Ф., Книшова Г.В., Ничитайло М.Ю. Тернопол. "Укркнига", 1999.-590s