Indikacije za pankreatikoduodenektomiju:

• Maligne neoplazme glave pankreasa i velike duodenalne bradavice
• Rak pankreasa
• Periampularni karcinom
• Apsces glave pankreasa

Testovi prije pankreatikoduodenektomije:

• Opća analiza urina i krvi
• Analiza tumorskih markera CA 19 9 i CEA
• Endoskopski ultrazvuk
• CT abdomena

Tehnika pankreatoduodenalne resekcije:

Ovo je veoma ozbiljna operacija koja se izvodi u opštoj anesteziji. Hirurg pravi poprečni rez u trbušnoj šupljini. Tokom operacije uklanjaju se dio želuca, dio pankreasa, žučne kese i dvanaestopalačnog crijeva. Izrezani su regionalni limfni čvorovi. Nakon resekcije ovih organa, hirurg povezuje želudac sa jejunumom – stvarajući gastroesterostomiju. Svo izrezano tkivo šalje se na histološki pregled radi određivanja daljeg liječenja.

Trajanje operacije:

Od 5 do 7 sati

Period rehabilitacije:

Po završetku operacije pacijent se prebacuje na jedinicu intenzivne nege, a nakon stabilizacije na hirurški odjel. Pacijent je pod danonoćnim nadzorom medicinskog osoblja Naučno-praktične bolnice. Lekovi protiv bolova se propisuju intravenozno. Instalira se IV kroz koji hrana i tečnost ulaze u organizam sve dok pacijent ne bude u stanju da samostalno jede i pije. Tada će mu biti obezbeđena četiri terapeutska dijetalna obroka dnevno. Medicinsko osoblje Centra za naučnu i praktičnu hirurgiju pruža pacijentu čitav niz rehabilitacionih procedura koje imaju za cilj vraćanje funkcija i brz povratak normalnom načinu života. Pacijent se otpušta 7-10 dana.

1 Državna zdravstvena ustanova "Uljanovski regionalni klinički centar za specijalizovane vrste medicinske nege"

2 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Uljanovski državni univerzitet"

Svrha ovog istraživanja bila je da se retrospektivno procijene mogućnosti pankreatikoduodenektomije (PDR) u liječenju pacijenata sa adenokarcinomom glave pankreasa (PG) u hitnoj pomoći. Prikazani su rezultati pregleda i hirurškog lečenja 82 bolesnika sa tumorolikim formacijama pankreatikoduodenalne zone. Prema rezultatima pregleda, otkriveno je: u 64 - karcinom biliopankreatikoduodenalne zone; 11 je imalo pseudotumorozni pankreatitis komplikovan hiperbilirubinemijom; 7 je imao cistu glave pankreasa, komplikovanu opstruktivnom žuticom. Radikalna operacija, PDR, urađena je kod 10 pacijenata (8,2%), a palijativne intervencije urađene su kod 72 pacijenta (91,8%). Smrt u ranom postoperativnom periodu (6-7 nedelja nakon operacije) zabeležena je kod 2 pacijenta. Uzrok smrti je neuspjeh pankreatojejunostomije. Od svih operisanih, 8 pacijenata je otpušteno u zadovoljavajućem stanju 16-48 dana nakon operacije. Dugoročni rezultati praćeni su kod 6 pacijenata u periodu od 2-5 godina, nije bilo smrtnih slučajeva. Tako se pacijenti kasno primaju na odjele hitne hirurgije, zbog komplikacija koje su se razvile, a većina pacijenata je bila na liječenju kod ljekara opće prakse ili infektologa 2-4 sedmice prije prijema na odjeljenje hirurgije. Kasna dijagnoza uzrokuje nizak postotak radikalnih hirurških intervencija. Visoka traumatična priroda operacije, izražena holemičkom i tumorskom intoksikacijom, objašnjava značajan broj komplikacija u postoperativnom periodu i visok mortalitet. PDR ostaje u kategoriji najvećeg rizika za komplikacije opasne po život koje ograničavaju raspon radikalne operacije. Neophodno je sveobuhvatno traganje za načinima da se racionalno prošire granice radikalne hirurgije raka glave pankreasa i hroničnog pankreatitisa kompliciranog žuticom, poboljšanja hirurških tehnika i poboljšanja rezultata.

karcinom glave pankreasa

radikalna operacija

pankreatikoduodenektomija

1. Baichorov E. Kh., Novodvorsky S. A., Khatsiev B. B. i dr. Pancreatikogastroanastomoza tijekom operacije pankreatikoduodenektomije // Hirurgija. – 2012. – br. 6. – Str. 19-23.

2. Gorodnov S.V., Nabegaev A.I., Tjurina T.M. i dr. Iskustvo u liječenju opstruktivne žutice u tumorskoj patologiji pankreatoduodenalne zone // Onkologija danas: pacijent, država, medicinska zajednica. VII Rusija. naučno-praktična konf. (Uljanovsk, 20–21. oktobar 2011). – Uljanovsk, 2011. – P.82-84.

3. Davydov M.I., Aksenov E.M. Statistika malignih neoplazmi u Rusiji i zemljama ZND u 2004. // Bilten Ruskog centra za istraživanje raka im. N. N. Blokhin RAMS. – 2006. – 132 str.

4. Kubyshkin V. A., Vishnevsky V. A., Buriev I. M. i dr. PDR s očuvanjem pylorusa // Kirurgija. – 2003. – br. 3. – P.60–63.

5. Patyutko Yu. I., Kotelnikov A. G., Abgaryan M. G. i dr. Rak glave pankreasa: moderno liječenje i daljnji izgledi // Bilten kirurške gastroenterologije. – 2007. – br. 3. – str. 5-16.

6. Shetveryan G. A. Pankreatikoduodenalna resekcija u liječenju karcinoma glave pankreasa i periampularne zone: Sažetak teze. dis... cand. med. Sci. – M., 2006. – 25 str.

7. Wenger F.A., Jacobi C.A., Haubold K. et al. Gastrointestinalna kvaliteta života nakon duodenopankreatektomije kod adenokarcinoma pankreasa. Preliminarni rezultati prospektivne randomizirane studije: pankreatoduodenektomija ili pankreatoduodenektomija sa očuvanjem pilorusa // Chirurg. – 1999. – Vol.70, br. 12. – R. 1454-1459.

Uvod

Pankreatikoduodenektomija (PDR) ostaje rijetka operacija u našoj zemlji, iako je stvarna potreba za njom i kod tumora pankreasa i kod kroničnog pankreatitisa vrlo velika. Na osnovu publikacija u literaturi, možemo reći da se radikalno hirurško liječenje izvodi kod manjeg broja pacijenata kojima je ovo liječenje indicirano. Otkrivanje karcinoma pankreasa u početnom stadijumu kreće se od 10 do 30%, a radikalno liječenje moguće je i do 10% pacijenata. Tako se u Sjedinjenim Državama svake godine dijagnosticira više od 29.000 slučajeva adenokarcinoma pankreasa. Od ovih pacijenata, samo 10-20% ima resektabilne tumore, a 25.000 (83%) pacijenata umre u roku od 12 mjeseci. nakon dijagnoze. Stopa mortaliteta od raka gušterače u Rusiji među muškarcima je 10,7, među ženama - 8,7 na 100 hiljada. U strukturi mortaliteta ruske populacije od malignih tumora u 2004. godini, relativna učestalost raka pankreasa kod muškaraca je 4,6% (6 mjesto ), među ženama - 5,1% (7. mjesto).

Obim medicinske njege u hitnoj hirurgiji u početku ne predviđa radikalno liječenje pacijenata oboljelih od raka. To, prema organizaciji zdravstvene zaštite u Ruskoj Federaciji, treba da rade onkološki dispanzeri. Ali, nažalost, postoji kategorija oboljelih od karcinoma koji se primaju na dežurno hirurško odjeljenje, zaobilazeći ambulantu: ili samopreporukom, ali najčešće od strane Hitne pomoći. Ova grupa pacijenata sa takozvanim komplikovanim karcinomima različitih lokalizacija. Odjel hitne hirurgije liječi ove pacijente. Nažalost, ova kategorija pacijenata se iz godine u godinu povećava. Tako je u Rusiji incidencija raka gušterače 1995. godine iznosila 8,6 ljudi na 100.000 stanovnika, što odgovara 3% svih malignih neoplazmi. Najveći broj oboljelih su osobe starije od 60 godina. U periodu od pet godina od 1991. godine, incidencija raka gušterače kod muškaraca je porasla za 7,4%, a kod žena za 4,9%. Slična situacija sa rastom oboljelih od karcinoma, uključujući i rak pankreatikoduodenalne zone, zabilježena je u našoj klinici, čak i nakon 20 godina razvoja medicine.

Svrha rada: retrospektivno procijeniti mogućnosti pankreatikoduodenektomije u liječenju pacijenata sa adenokarcinomom glave pankreasa u hitnoj pomoći.

Materijal i metode istraživanja

U periodu od 2006. do 2012. godine, u 5. hirurškom odeljenju Uljanovskog regionalnog kliničkog centra za specijalizovane vrste medicinske nege, gde se nalazi klinika Odeljenja za bolničku hirurgiju Uljanovskog državnog univerziteta, 82 pacijenta sa tumorskim formacijama tretirana je pankreatikoduodenalna zona. Incidencija malignih tumora pankreatikoduodenalne zone nastavlja da raste. U 2006. godini 5. hirurško odjeljenje liječilo je 41 bolesnika sa komplikovanim karcinomom različitih lokalizacija, od čega je kod 7 pacijenata dijagnosticiran karcinom gušterače, au 2012. godini 87 pacijenata, od čega 16 karcinoma pankreatoduodenuma (Tabela 1).

Tabela 1. Broj oboljelih od karcinoma u hitnoj hirurgiji

Pacijenti su već primljeni u bolnicu sa komplikacijama od kojih su glavne, karakteristične za karcinom gušterače, hiperbilirubinemija, zatajenje bubrega i jetre i niz drugih komplikacija. Ovo se može objasniti nedostatkom primarne prevencije karcinoma pankreasa i periampularnog karcinoma.

Od 82 pacijenta, kod 64 pacijenata dijagnosticiran je karcinom biliopankreatikoduodenalne zone (dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, kliničke slike, podataka ultrazvuka i kompjuterske tomografije; dio pacijenata je primljen iz ambulante za onkologiju radi izvođenje palijativnih operacija opstruktivne žutice). A kod 11 pacijenata dijagnosticiran je pseudotumorozni pankreatitis, komplikovan hiperbilirubinemijom (dijagnoza je postavljena isključivo na osnovu anamneze - radi se o najmanje 3-4 epizode akutnog pankreatitisa u prošlosti, sa pacijentima obično na odjelu intenzivne njege, zloupotreba alkohola ), a u 7 - cista glave pankreasa, takođe komplikovana opstruktivnom žuticom (dijagnoza je potvrđena ultrazvučnim podacima). Od 82 pacijenta, 100% ih je operisano.

Radikalna operacija, pankreatikoduodenektomija, urađena je kod 10 pacijenata (8,2%), a palijativne intervencije (bypass biliodigestivne anastomoze, dijagnostička laparotomija) urađene su kod 72 bolesnika (91,8%). Starost radikalno operisanih pacijenata bila je od 43 do 66 godina, od čega 6 muškaraca i 4 žene.

Od 10 pacijenata, PDR je urađen za: 1 - pseudotumorozni pankreatitis (histološki - hronični sklerozirajući pankreatitis), 3 - karcinom velike duodenalne papile duodenuma sa urastanjem u glavu pankreasa, 4 - rak glave pankreasa sama (Sl. 1), 1 - karcinom desnog bubrega sa metastatskim oštećenjem glave pankreasa, 1 pacijent sa cistom glave pankreasa, komplikovanom masivnim arterijskim krvarenjem u gastrointestinalni trakt (Sl. 2) .

Fig.1. Karcinom glave pankreasa, pacijent F. (prikaz slučaja br. 445 od 24.02.2008.)

Rice. 2. Cista glave pankreasa, komplikovana krvarenjem u gastrointestinalni trakt, pacijent M. (predmet br. 2253 od 04.08.2009.)

Rezultati istraživanja

Svi pacijenti su hitno hospitalizirani zbog komplikacija osnovne bolesti: 8 osoba sa simptomima opstruktivne žutice različite težine (nivo ukupnog bilirubina na prijemu se kretao od 82,54 mmol/l do 235,62 mmol/l), jedna sa simptomima subkompenzirane duodenalne stenoze , jedan pacijent sa gastrointestinalnim krvarenjem i teškom anemijom.

Urađena je simultana operacija kod 2 bolesnika sa tumorom glave pankreasa bez opstruktivne žutice. Kontraindikacije za istovremenu intervenciju bile su: visoka hiperbilirubinemija, trajanje žutice duže od 14 dana i znaci zatajenja bubrega i jetre. Osam pacijenata sa opstruktivnom žuticom i visokim nivoom hiperbilirubinemije podvrgnuto je dvoetapnim intervencijama. U prvoj fazi urađena je dekompresivna operacija na bilijarnom traktu, s ciljem smanjenja holemičke intoksikacije - 6 pacijenata je podvrgnuto holecistojejunostomiji sa interintestinalnom anastomozom po Brownu, 1 - holedohoduodenoanastomozom, 1 - drenažom zajedničkog žučnog kanala po Vish. Radikalna operacija je izvedena u drugoj fazi, 10-14 dana nakon dekompresivne intervencije. U ovom trenutku, pacijenti su doživjeli ili normalizaciju ili značajno smanjenje nivoa ukupnog bilirubina.

Nakon uklanjanja pankreatikoduodenalnog kompleksa, vraćanje kontinuiteta gastrointestinalnog trakta i uključujući patrljak pankreasa i žučnog kanala može se uraditi različitim metodama. Ranije, pankreato- i biliodigestivna anastomoza, s jedne strane, i duodenojejunalna anastomoza, s druge strane.

Pankreatikoduodenektomija je izvedena klasičnom Whipple tehnikom i uključivala je uklanjanje kompleksa organa, uključujući glavu pankreasa, cijeli duodenum, najmanje 1/2 želuca i distalni dio zajedničkog hepatičnog kanala. Rekonstruktivna faza pankreatoduodenalne resekcije izvedena je u prihvaćenom redoslijedu: biliodigestivna, pankreatojejunostomija i zatim gastroenteroanastomoza.

Pankreatojejunostomija se izvodi u Galejevskoj modifikaciji. Trajanje operacija se kretalo od 2 sata i 45 minuta do 4 sata i 5 minuta.

Šta motiviše hirurge da rade PDR u hitnoj službi?

Prema statistikama, oko 30% pacijenata umire mjesec dana nakon dijagnoze, a prosječna stopa preživljavanja je 6 mjeseci. U onkološkim bolnicama postoji lista čekanja za ovu operaciju, što produžava trajanje bolesti. Sve to prisiljava kirurge da provode najagresivnije kirurške taktike za dijagnosticirane tumore pankreatikoduodenalne zone.

Međutim, prema našem iskustvu, pored oboljelih od karcinoma, postoji kategorija pacijenata kojima je potrebna i ovako složena operacija, a to je PDR. Riječ je o pacijentima s pseudotumoroznim pankreatitisom kompliciranim opstruktivnom žuticom. A takođe, kao što je pokazalo naše lično iskustvo, sa cistama glave pankreasa, komplikovanim krvarenjem.

Smrt u ranom postoperativnom periodu (6-7 nedelja nakon operacije) zabeležena je kod 2 pacijenta. Uzrok smrti je neuspjeh pankreatojejunostomije. Kod jednog bolesnika rani postoperativni period je bio komplikovan razvojem pankreatitisa, koji je liječen konzervativno. Treba napomenuti da je akutni postoperativni pankreatitis uočen kod 9 pacijenata, različitog stepena, pa je rađena intenzivna profilaksa prije, za vrijeme i nakon operacije. I samo jedan pacijent nije imao znakove akutnog pankreatitisa - pacijent s pseudotumoroznim pankreatitisom, dijabetes melitusom tipa 2, ovisnim o inzulinu, čije željezo očito nije funkcionisalo tokom operacije. Od svih operisanih, 8 pacijenata je otpušteno u zadovoljavajućem stanju 16-48 dana nakon operacije. Dugoročni rezultati praćeni su kod 6 pacijenata u periodu od 2-5 godina - nije bilo smrtnih slučajeva.

Pankreatikoduodenektomija je jedina radikalna metoda liječenja karcinoma glave pankreasa, karcinoma periampularnog dijela zajedničkog žučnog kanala i velike duodenalne bradavice. PDR se koristi mnogo rjeđe: za pseudotumarozni pankreatitis, apsces glave gušterače, prodiranje tumora želuca u glavu gušterače, ciste glave gušterače, komplicirane krvarenjem u gastrointestinalni trakt.

Pacijenti se kasno primaju na odjeljenja hitne hirurgije, zbog komplikacija koje su se razvile, a većina pacijenata je 2-4 sedmice prije prijema na odjeljenje bila na liječenju kod ljekara opće prakse ili infektologa u mjestu stanovanja. Kasna dijagnoza uzrokuje nizak postotak radikalnih hirurških intervencija.

Visoka traumatična priroda operacije, izražena holemičkom i tumorskom intoksikacijom, objašnjava značajan broj komplikacija u postoperativnom periodu i visok mortalitet.

Pankreatikoduodenektomija ostaje kategorija s najvećim rizikom od životno opasnih komplikacija koje ograničavaju raspon radikalne operacije.

Svi ovi podaci ukazuju na potrebu sveobuhvatnog proučavanja problema i prije svega traženja načina da se racionalno prošire granice radikalne kirurgije karcinoma glave gušterače i kroničnog pankreatitisa kompliciranog žuticom, poboljšanja kirurških tehnika i poboljšanja rezultata.

Recenzenti:

Ostrovsky V.K., doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za opću i operativnu hirurgiju sa kursom za topografsku anatomiju i stomatologiju Federalne državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Uljanovski državni univerzitet", Uljanovsk.

Rodionov V.V., doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za onkologiju i radijacijsku dijagnostiku, Uljanovski državni univerzitet, Uljanovsk.

Bibliografska veza

Glavna komplikacija pankreatoduodenalne resekcije je neuspjeh pankreatodigestivne anastomoze (5-40%), te je stoga razvijen veliki broj različitih metoda za rekonstruktivnu fazu pankreatoduodenalne resekcije, međutim, nijedna nije fiziološka. Predložena je autorska modifikacija pankreatikoduodenektomije - fiziološka rekonstrukcija (primijenjena je kod 14 pacijenata), 10 pacijenata je činilo kontrolnu grupu, u kojoj je urađena standardna pankreatikoduodenektomija. Neuspjeh pankreatojejunostomije zabilježen je kod 1 (7%) bolesnika glavne grupe i 3 (30%) kontrolne grupe. Nije bilo postoperativnog mortaliteta u obje grupe. Prosječna dužina boravka u bolnici bila je 14,2, odnosno 19,5 dana. Razvijena modifikacija rekonstruktivnog stadijuma pankreatikoduodenektomije pokazala je svoju početnu efikasnost.

Uvod

Pankreatikoduodenektomija (PDR) ili Whipple operacija je standard liječenja malignih i benignih neoplazmi glave pankreasa, periampularne zone i distalnih dijelova zajedničkog žučnog kanala.

“Klasična” Whippleova operacija, prvi put opisana 1935. godine, uključuje distalnu gastrektomiju, holecistektomiju s resekcijom zajedničkog žučnog kanala, uklanjanjem glave pankreasa, duodenuma, nakon čega slijedi rekonstruktivna faza: pankreatikojejunostomija, hepatikojejunostomija i gapatikojejunostomija. Kroz istoriju razvoja hirurgije pankreasa, glavni uzrok smrtnosti i glavni nerešivi problem ostaje neuspeh pankreatodigestivne anastomoze. Ukupni mortalitet nakon PDR-a je 3-20% ovisno o iskustvu klinike, međutim, broj komplikacija čak iu specijaliziranim centrima ostaje značajan - 18-54%. Neuspjeh pankreatodigestivne anastomoze jedna je od najčešćih komplikacija PDR-a (5-40%), uz komplikacije kao što su erozivno krvarenje, stresni čirevi, neuspjeh biliodigestivne anastomoze, akutni holangitis, koji su uzroci smrtnosti pacijenata u ranog postoperativnog perioda. Ako je konzervativna terapija neučinkovita, neuspjeh pankreatodigestivne anastomoze dovodi do razvoja komplikacija koje zahtijevaju hitnu relaparotomiju (opći peritonitis, septički šok, krvarenje). Relaparotomija za komplikacije PDR-a je praćena stopom mortaliteta od 40 do 80%.

Glavni patogenetski mehanizam za razvoj pankreatikojejunostomotskog zatajenja je lokalni destruktivni učinak aktiviranih enzima pankreasa u području linije šava. Daljnje curenje pankreasnog sekreta i nakupljanje u području panja gušterače dovodi do stvaranja opsežnih žarišta upale s naknadnim razvojem zona nekroze kako u samoj gušterači, tako iu okolnim organima.

Prilikom izvođenja standardnih metoda rekonstruktivne faze PDR-a, aktivacija proteolitičkih enzima gušterače posljedica je kršenja fiziološkog slijeda kretanja bolusa hrane, kao i prolaska žuči i pankreasnog soka. Miješanje navedenih medija i njihovo djelovanje u područjima šavova formiranih anastomoza glavni je uzrok komplikacija. Trenutno postoji više od 200 različitih modifikacija Whipple operacije, koje se odnose kako na rekonstruktivnu fazu u cjelini, tako i na metode formiranja svake od anastomoza. Konsenzus oko izbora optimalne metode rekonstrukcije još nije postignut.

Kako bismo povećali pouzdanost pankreatojejunostomije minimiziranjem uticaja agresivnih sredina kao što su žuč i želudačni sok na tkivo pankreasa, kao i smanjili rizik od drugih komplikacija povezanih s poremećajem redoslijeda prolaza probavnih sokova, razvili smo metoda fiziološke rekonstrukcije za PDR.

OBJEKAT i metode istraživanja

Studija je sprovedena od januara 2009. do decembra 2010. Ukupno 24 pacijenta koji su podvrgnuti PDR-u su bili uključeni u studiju. Učesnici su randomizirani u dvije grupe. U grupi sa standardnim tretmanom faza rekonstrukcije je izvedena uzastopno na jednoj petlji prema Whipple metodi. Nova metoda je primijenjena kod 14 pacijenata (8 muškaraca, 6 žena, srednja starost 59,4 godine; starosni raspon 37–76 godina) (tablice 1 i 2).

Tabela 1. Karakteristike pacijenata i faktori rizika

Tabela 2. Indikacije za pankreatikoduodenektomiju

Rekonstruktivna faza PDR-a prema razvijenoj metodologiji izvedena je na sljedeći način(sl. 1 i 2):

• Pankreatikojejunostomija po principu kanal-sluzokoža (kraj na stranu) sa odvojenim šavovima, unutrašnjim nizom šavova sa Prolene navojem 4–0 po Blumgartu, na zasebnoj izolovanoj petlji tankog creva dužine 50 cm od Treitzovog ligamenta, retrokoličan, bez stentiranja kanala pankreasa. Drugi red šavova je serozna membrana crijeva sa kapsulom pankreasa (prolen 4–0);
• gastroentero- i hepatikojejunostomija formirane su na drugoj petlji tankog crijeva na udaljenosti od 40 cm jedna od druge anteriorno (kraj na stranu), dvorednim i jednorednim šavovima (sl. 3 i 4).
• Hepatikojejunostomija je „odvojena“ od gastroenteroanastomoze formiranjem interintestinalne anastomoze sa čepom aferentne petlje. 50 cm distalno od hepatikojejunostomije, petlja crijeva iz pankreatojejunostomije po Rouxu je „uključena“ u prolaz.

Rice. 1. Blumgartova anastomoza: pojedinačni kružni šavovi s unutrašnje strane kanala pankreasa kroz cijelu debljinu pankreasa

Rice. 2. Blumgartova anastomoza: pogled na hirurško polje

Rice. 3. Metoda izolovane rekonstrukcije: P - pankreas; F - stomak; 1T - prva petlja tankog crijeva; 2T - druga petlja tankog crijeva; LS - linija šava aferentnog čepa

Rice. 4. Metoda izolovane rekonstrukcije - konačni prikaz: 1 - hepatikojejunostomija; 2 - pankreatojejunostomija; 3 - gastroenteroanastomoza

rezultate

Prosječno vrijeme operacije bilo je 6,40±1,20 sati u glavnoj grupi i 6,10±1,10 sati u kontrolnoj grupi. Značajno trajanje operacija u obe grupe posledica je činjenice da je više od polovine pacijenata podvrgnuto rekonstruktivnim operacijama, uključujući i one u kombinaciji sa resekcijama sudova portalnog sistema, a standard za sve operacije bio je regionalni, aortokavalni limfni čvor. disekcija i mezoduodenumektomija. Udio komplikacija bio je manji u glavnoj grupi (Tabela 3). Glavna komplikacija bila je neuspjeh pankreatojejunostomije (7% u glavnoj i 30% u kontrolnoj grupi), nakon čega je uslijedilo formiranje abdominalnih apscesa. Potreba za relaparotomijom javila se kod 1 pacijenta u glavnoj grupi i kod 2 pacijenta u kontrolnoj grupi. U obje grupe nije zabilježen postoperativni mortalitet. Pacijenti su počeli piti od prvog dana operacije. Četvrtog dana proučavan je prolaz kontrastnog sredstva kroz gastrointestinalni trakt. Od 4. dana počele su jesti prilagođene mješavine hrane, a 8. dana bolesnici su prebačeni na standardnu ​​ishranu. Medijan postoperativnog boravka u bolnici za pacijente u glavnoj grupi bio je 14,2 (9–22) dana, za kontrolnu grupu 19,5 (8–32) dana. Komplikacije - vidi tabelu. 3.

Tabela 3. Komplikacije

Medijan praćenja bio je 8,9 mjeseci. Tokom praćenja, svi pacijenti u glavnoj grupi nisu prijavili mučninu, povraćanje, žgaravicu, bol u epigastriju ili podrigivanje nakon jela. Svi pacijenti u kontrolnoj grupi su zabilježili 1 do 2 od gore navedenih tegoba.

Diskusija

Intracelularna aktivacija enzima uzrokovana je razvojem pankreatitisa u postoperativnom periodu, čiji je okidač trauma pankreasa tokom procesa mobilizacije, u fazi resekcije, kao i prilikom formiranja pankreatodigestivne anastomoze. U ranom postoperativnom periodu razvoj pankreatitisa je uzrokovan aktivacijom proformi enzima pankreasa zbog narušavanja fiziologije lučenja pankreasnog soka, refluksa sadržaja anastomoziranog crijeva u kanal gušterače (glavni faktori agresije su žuč, enterokinaza, nizak pH).

Faktori koji predisponiraju nastanak neuspjeha pankreasno-digestivne anastomoze u literaturi su podijeljeni u nekoliko grupa: antropomorfni faktori (dob, spol, konstitucija itd.), anatomski i fiziološki faktori (konzistencija pankreasa, širina pankreasnog kanala, intenzitet sekrecije pankreasa), preoperativni (stepen opstruktivne žutice, upotreba bilijarnih stentova ili metode spoljne drenaže žučnih puteva), hirurški faktori (sekvenca rekonstrukcije, tehnika formiranja anastomoze, metode drenaže trbušne duplje, upotreba stentovi kanala pankreasa) i postoperativni (propisivanje analoga somatostatina, vrijeme drenaže i vađenja nazogastrične sonde, početak enteralne prehrane). Prema navedenim grupama faktora, sada je utvrđeno da anatomski i fiziološki faktori imaju najveću ulogu u nastanku nelikvidnosti. Antropomorfni faktori praktički nisu povezani sa rizikom od neuspjeha, ostaje nejasno i procjena glavnih - hirurških faktora, metoda preoperativne pripreme i postoperativne terapije - je u toku.

Tokom više od 75 godina istorije upotrebe PDR-a, razvijene su različite hirurške metode za poboljšanje pouzdanosti pankreatodigestivne anastomoze. Među metodama rekonstrukcije nakon PDR-a trenutno su dvije najčešće: pankreatojejunostomija i pankreatogastrostomija.

Klasična verzija rekonstrukcije uključuje sekvencijalno formiranje pankreatojejuno- i hepatikojejunostomije na jednoj petlji, retrokolične, nakon čega slijedi gastrojejunostomija, anteriorkolična. Druga uobičajena opcija rekonstrukcije je pankreatogastrostomija sa formiranjem hepatikojejuno- i gastroenteroanastomoze na jednoj petlji. U randomiziranim studijama, oba tipa rekonstrukcije nisu pokazala razlike ni u broju postoperativnih komplikacija ni u tehničkim karakteristikama izvedbe.

Prema našem mišljenju, nedostaci ovih metoda za formiranje pankreatodigestivne anastomoze su agresivno dejstvo žuči i želudačnog soka na tkivo pankreasa u ranom postoperativnom periodu. Uklanjanje duodenuma sa ampulom tokom PDR-a i naknadna rekonstrukcija sa slobodnim ulaskom u kanal gušterače obezbeđuje nesmetan prodor žuči ili želudačnog soka (u zavisnosti od vrste rekonstrukcije) u panjušnicu pankreasa.

Mehanizam razvoja žučnog refluksnog pankreatitisa proučavan je više od 100 godina i danas je predstavljen velikim brojem kliničkih i eksperimentalnih studija. Najveću pažnju zaslužuju sljedeći radovi:

• G.J. Wang i koautori su eksperimentalno dokazali destruktivni učinak žučnih kiselina (taurolitoholne, tauroholne i taurodeoksiholne) na acinarne stanice pankreasa promjenom raspodjele iona kalcija od apikalnih do bazalnih. Prethodno je utvrđeno da je intracelularna distribucija jona kalcijuma direktno povezana sa regulacijom lučenja enzima pankreasa. Prema drugim istraživačima, takva nenormalno dugotrajna povećanja koncentracije kalcija u acinarnim stanicama pankreasa dovode do intracelularne aktivacije tripsinogena u tripsin, što je kritični trenutak u indukciji akutnog pankreatitisa.
• T. Nakamura i koautori su otkrili da žuč aktivira A2 fosforilazu, enzim pankreasa koji dovodi do razvoja pankreatitisa.
• A.D. McCutcheon je, koristeći model zatvorene duodenalne petlje kod pasa, u 100% slučajeva uočio razvoj akutnog pankreatitisa kao posljedicu refluksa žuči i duodenalnog sadržaja u kanal gušterače.

Stoga je tehnika izolacije pankreatojejunostomoze od ulaska žuči i želučanog sadržaja sasvim opravdana s patofiziološkog stajališta. Dodatna prednost razvijene operacije je sprečavanje ulaska žuči i pankreasnog soka u želučanu panju (za razliku od drugih tehnika rekonstrukcije). Izolirano formiranje anastomoza sprječava razvoj alkalnog refluksnog gastritisa i ezofagitisa, što može biti povezano sa značajnim komplikacijama u dugotrajnom postoperativnom periodu. Također treba uzeti u obzir da u grupu čestih komplikacija PDR-a spada usporavanje evakuacije hrane iz želučane panjeve (GST), što značajno smanjuje kvalitetu života pacijenata. Kod klasičnih metoda rekonstrukcije VEZ se može pojaviti kod 15-40% pacijenata. Jedan od mehanizama ove komplikacije je iritativno dejstvo žuči na sluznicu želudačnog panja. Prema dobijenim rezultatima (u glavnoj grupi nije bilo EP klinike ni rano ni kasno nakon operacije), razvijena tehnika sprečava razvoj druge najčešće komplikacije PDR-a, povećavajući kvalitetu života pacijenata.

zaključci

Predložena modifikacija rekonstruktivnog stadijuma PDR-a pokazala je svoju efikasnost – smanjenje učestalosti postoperativnih komplikacija, potrebe za relaparotomijama, te omogućavanje poboljšanja kvalitete života pacijenata eliminacijom postoperativne stagnacije hrane u panju želuca.

Razvijena metoda fiziološke rekonstrukcije je patofiziološki opravdana, jer obnavlja prirodni prolaz bolusa hrane i sprečava unakrsni refluks žuči, pankreasnog soka i želudačnog sadržaja.

Književnost

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pankreatoduodenektomija sa očuvanjem pilorusa: pregled. Br. J Surg 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Istorijski pregled pankreatikoduodenektomije. Am. J Surg 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Hirurško liječenje hroničnog pankreatitisa: pregled. Br. J Surg 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pankreatoduodenektomija u liječenju kroničnog pankreatitisa. Arch. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachelier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Da li je pankreatikoduodenektomija sa mezenterikoportalnom venskom resekcijom sigurna i isplativa? Am. J Surg 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomija sa vaskularnom resekcijom: status margine i trajanje preživljavanja. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pankreatikoduodenektomija sa ili bez distalne gastrektomije i proširene retroperitonealne limfadenektomije za periampularni adenokarcinom, dio 2: randomizirana kontrolirana studija koja procjenjuje preživljavanje, morbiditet i mortalitet. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Trenutni tretman fistule pankreasa nakon pankreatikoduodenektomije. Hirurgija, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Nacionalna anketa o savremenom hirurškom lečenju raka gušterače u Ujedinjenom Kraljevstvu i Irskoj. Int. J Surg 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Ponovna procjena metode rekonstrukcije nakon pankreatoduodenektomije. Hepatogastroenterology 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Anastomoze pankreasa nakon pankreatikoduodenektomije: da li su nam potrebne daljnje studije? World J Surg 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternativna rekonstrukcija nakon pankreatikoduodenektomije. World J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Hirurško liječenje kroničnog pankreatitisa i kvaliteta života nakon operacije. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Sto četrdeset i pet uzastopnih pankreatikoduodenektomija bez smrtnosti. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Promjene u morbiditetu nakon resekcije pankreasa: pred kraj završne pankreatektomije. Arch. Surg., 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Komplikacije resekcije karcinoma pankreasa. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Šest stotina i pedeset uzastopnih pankreatikoduodenektomija 1990-ih: patologija, komplikacije i ishodi. Ann Surg 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Odloženo masivno krvarenje nakon operacije pankreasa i žuči. Br. J Surg 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Faktori rizika masivnog krvarenja vezanog za curenje pankreasa nakon pankreatikoduodenektomije. J. Am. Coll. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Konzervativno zbrinjavanje fistule pankreasa nakon pankreatikoduodenektomije sa pankreatikogastrostomijom. J. Am. Coll. Surg., 199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Upotreba oktreotida za prevenciju fistule pankreasa nakon elektivne operacije pankreasa: sistematski pregled i meta-analiza. Može. J Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Desetogodišnje iskustvo sa 733 resekcije pankreasa: promjena indikacija, stariji pacijenti i smanjenje dužine hospitalizacije. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pankreatikoduodenektomija: 20-godišnje iskustvo kod 516 pacijenata. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) Procjena komplikacija nakon operacije pankreasa: Novi sistem ocjenjivanja primijenjen na 633 pacijenta koji su podvrgnuti pankreatikoduodenektomiji. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Prevencija curenja pankreasa nakon pankreatikoduodenektomije. Am. J Surg 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996.) Završna pankreatektomija za kirurške komplikacije nakon pankreatikoduodenektomije. Br. J Surg 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) Neriješen problem fistule nakon lijeve pankreatektomije: prednost opreznog upravljanja drenažom. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Stope komplikacija i smrti nakon pankreatikoduodenektomije: faktori rizika i utjecaj bolničkog volumena. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Da li stentiranje kanala pankreasa smanjuje stopu fistule pankreasa nakon pankreatikoduodenektomije? Rezultati prospektivnog randomiziranog ispitivanja. J Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimalno upravljanje ostatkom pankreasa nakon pankreatikoduodenektomije. Ann. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Roux-en-Y rekonstrukcija nakon pankreatikoduodenektomije. Arch. Surg., 143(12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopankreasni refluks-patofiziologija i kliničke implikacije. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Uloga somatostatina i analoga somatostatina u liječenju gastrointestinalnih bolesti: prevencija komplikacija nakon operacije pankreasa. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Tehnika za pankreatoduodenalnu resekciju. Surg. Clin. Sjever. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Hirurgija jetre, trakta Biliaru i pankreasa. 4 th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 r.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Rekonstrukcija pankreatikojejunostomijom naspram pankreatikogastrostomije nakon pankreatektomije: rezultati komparativne studije. Ann. Surg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Endoskopska bilijarna drenaža prije pankreatikoduodenektomije za periampularne maligne bolesti. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Preoperativni bilijarni stent je povezan sa povećanim komplikacijama nakon pankreatoduodenektomije. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992.) Nazogastrična intubacija i elektivna abdominalna hirurgija. Br. J Surg., 79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Da li je intraabdominalna drenaža neophodna nakon pankreatikoduodenektomije? J Gastrointest Surg 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Efikasnost profilaktičke upotrebe oktreotida nakon pankreatikoduodenektomije. Yonsei Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problemi rekonstrukcije tokom pankreatoduodenektomije. Dig. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) Izlaz soka pankreasa nakon pankreatoduodenektomije u odnosu na konzistenciju pankreasa, veličinu kanala i curenje. Surgery, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Pankreasna fistula nakon pankreatektomije: evoluirajuće definicije, preventivne strategije i moderno liječenje. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiologija akutnog hemoragičnog pankreatitisa. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Egzokrina sekrecija pankreasa u akutnom eksperimentalnom pankreatitisu. Gastroenterologija, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Pankreatitis izazvan žučom. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Akutni pankreatitis izazvan bilijarnim refluksom pankreasa – mit ili mogućnost? EUR. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G. J., Gao C. F., Wei D. et al. (2009) Akutni pankreatitis: etiologija i uobičajena patogeneza. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereološka analiza pankreasa zamorca. I. Analitički model i kvantitativni opis nestimulisanih egzokrinih ćelija pankreasa. J Cell. Biol., 61(2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracelularni signalni mehanizmi aktivirani sintezom kolecistokinina i izlučivanjem probavnih enzima u acinarnim stanicama pankreasa. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Aktivacija enzima ovisna o kalcijumu i formiranje vakuola u apikalnim granularnim regijama acinarnih stanica pankreasa. Proc. Natl. Akad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Uloga intracelularnog kalcijevog signaliziranja u preranoj aktivaciji proteaze i nastanku pankreatitisa. Am. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pankreatitis povezan sa pankreatikobilijarnom maljuncijom: eksperimentalna studija o aktivaciji pankreasne fosfolipaze A 2 . World J Surg 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Svježi pristup patogenezi pankreatitisa. Gut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Tranzit tankog crijeva i pražnjenje želuca nakon biliodigestivne anastomoze korištenjem neprerezane jejunalne petlje. Am. J Surg 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996.) Nova rekonstruktivna metoda nakon pankreatikoduodenektomije: trostruki Roux na “P” petlji. Obrazloženje i procjena radionuklidnog skeniranja. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Modifikacija rekonstruktivnog stadijuma pankreatoduodenalne resekcije - metoda fiziološke rekonstrukcije

I.B. Shchepotin, A.V. Lukašenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiljev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptitsky, A.I. Zelinsky

Nacionalni institut za rak, Kijev

Sažetak. Glavna poteškoća pankreatikoduodenalne resekcije je nemogućnost pankreatikodigestivne anastomoze (5-40%), zbog čega je razvijen veliki broj različitih tehnika u rekonstruktivnoj fazi pankreatikoduodenalne resekcije, proteolitičke. Nisu fiziološke. Predložena je autorska modifikacija pankreatikoduodenalne resekcije - fiziološka rekonstrukcija (ustanovljena je kod 14 pacijenata), 10 pacijenata je postalo kontrolna grupa, u kojoj je urađena standardna pankreatikoduodenalna resekcija. Neuspeh pankreatikojejunostomije registrovan je kod 1 (7%) bolesnika u glavnoj grupi i kod 3 (30%) u kontrolnoj grupi. Nije bilo postoperativnog mortaliteta u obje grupe. Prosječan sat boravka u bolnici iznosio je 14,2 i 19,5 dana. Uvedena je modifikacija rekonstruktivne faze pankreatoduodenalne resekcije koja je pokazala svoju efikasnost.

Ključne riječi: pankreatikoduodenalna resekcija, nemogućnost pankreatikojejunostomije.

Izmjena rekonstrukcije
nakon pankreatikoduodenektomije - fiziološka rekonstrukcija

I.B. Shchepotin, A.V. Lukašenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasiljev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

Nacionalni institut za rak, Kijev

Sažetak. Neuspjeh anastomoze pankreasa ostaje među najčešćim (5-40%) i potencijalno smrtonosnim postoperativnim komplikacijama nakon pankreatikoduodenektomije. Unatoč velikom broju rekonstruktivnih metoda nakon pankreatikoduodenektomije, nijedna od njih nije fiziološka. Razvijamo novu rekonstruktivnu metodu - fiziološku rekonstrukciju. Ispitivanje koje je uključivalo 24 pacijenta koji su podvrgnuti resekciji glave pankreasa. Rekonstrukcija originalnom tehnikom izvedena je kod 14 pacijenata. Naša metoda je bila povezana sa smanjenjem incidence curenja anastomoze pankreasa (7% prema 30%) i prosječnog boravka u bolnici (14,2 dana naspram 19,5). Prvi rezultati razvijene metode obećavaju.

Ključne riječi: karcinom pankreasa, pankreatikodudenektomija, neuspjeh anastomoze.

Bolesti pankreasa često postavljaju pitanje liječniku i pacijentu – koju taktiku liječenja odabrati – operaciju ili konzervativnu terapiju.

Operacija je radikalan tretman koji se koristi u slučajevima kada je terapija lijekovima besmislena i ne daje pozitivne rezultate.

Glavne indikacije za hirurško liječenje su:

• rak glave pankreasa;
• kronični pankreatitis, podložan prisutnosti boli koja se ne može ublažiti upotrebom analgetika;
• višestruke ciste glave pankreasa;
• lezije ovog dijela organa u kombinaciji sa stenozom duodenuma ili kanala kroz koji izlazi žuč;
• komplikacije ili stenoze nakon operacije pankreatojejunostomije.

Hronična upala glave smatra se glavnom indikacijom za operaciju. Jer pored prisustva boli i raznih komplikacija, upala može biti praćena onkološkim procesom ili čak sakriti tumor. Ovo je bolest u čijoj etiologiji indukcija alkoholom igra glavnu ulogu.

Zbog patološkog djelovanja etanola, u tkivima žlijezde nastaje kronični upalni žarište, narušavajući njegove endokrine i egzokrine funkcije. Molekularni i patobiohemijski mehanizmi koji dovode do žarišne upale i fibroze pankreasa su uglavnom nepoznati.

Zajednička karakteristika histološke slike je infiltracija leukocita, promjene u kanalu pankreasa i bočnim granama, fokalna nekroza i dalja fibroza tkiva organa.

Gastropankreatoduodenalna resekcija u bolesnika s alkoholnim kroničnim pankreatitisom, kod kojih se razvio upalni proces u glavi gušterače, dovodi do promjene prirodnog toka bolesti:

1. Promjene u intenzitetu bola.
2. Smanjena učestalost akutnih epizoda
3. Eliminišite potrebu za daljom hospitalizacijom.
4. Smanjenje stope mortaliteta.
5. Poboljšanje kvaliteta života.

Bol u gornjem dijelu abdomena je vodeći klinički simptom povezan s povećanim pritiskom u kanalima i tkivima pankreasa. Patološke promjene na senzornim nervima, povećan promjer živca i perineuralna infiltracija upalnih stanica, smatraju se glavnim uzrocima boli.

Karakteristike Whipple operacije

Podgrupu pacijenata sa hroničnim pankreatitisom čine pretežno muškarci mlađi od 40 godina. Ovi pacijenti obično imaju jak bol u trbuhu koji je otporan na liječenje analgetikom i često je praćen lokalnim komplikacijama.

Ova grupa pacijenata su kandidati za hirurško liječenje, jer pored kroničnih promjena na gušterači često imaju i druge lezije ovog organa i obližnjih, na primjer tumore dvanaestopalačnog crijeva, želuca ili žučnih puteva.

Whippleov zahvat ili pankreatikoduodenektomija je veliki kirurški zahvat koji se najčešće izvodi za uklanjanje malignih ili prekanceroznih tumora glave pankreasa ili neke od obližnjih struktura.

Metoda se koristi i za liječenje ozljeda pankreasa ili dvanaestopalačnog crijeva, ili kao metoda simptomatskog liječenja boli kod kroničnog pankreatitisa.

Najčešća tehnika pankreatoduodenektomije sastoji se od uklanjanja sljedećih struktura:

• distalni segment (antrum) želuca;
• prvi i drugi dio duodenuma;
• glava pankreasa;
• zajednički žučni kanal;
• žučna kesa;
• limfnih čvorova i krvnih sudova.

Rekonstrukcija se sastoji od pričvršćivanja preostalog dijela pankreasa na jejunum, pričvršćivanja zajedničkog žučnog kanala na jejunum (holedohojejunostomija) kako bi probavni sokovi i žuč u skladu s tim tekli u gastrointestinalni trakt. I fiksacija želuca za jejunum (gastrojejunostomija) kako bi se obnovio prolaz hrane.

Teškoća hirurških intervencija na pankreasu leži u prisutnosti enzimske funkcije ovog organa. Dakle, takve operacije zahtijevaju rafiniranu tehniku ​​izvođenja kako bi se spriječilo da gušterača počne da se vari. Također je vrijedno napomenuti da su tkiva žlijezde vrlo osjetljiva i zahtijevaju pažljivo rukovanje, na njih je teško nanijeti šavove. Stoga su takve operacije često praćene pojavom fistula i krvarenja. Dodatne prepreke su:

Strukture organa nalaze se u ovom dijelu trbušne šupljine:

1. gornja i donja šuplja vena.
2. abdominalna aorta.
3. gornje mezenterične arterije.
4. vene.

Osim toga, ovdje se nalaze zajednički žučni kanal i bubrezi.

Poređenje sa općom pankreatektomijom

Nivo šećera

Osnovni koncept pankreatikoduodenektomije je da glava pankreasa i duodenum dijele istu arterijsku opskrbu (gastroduodenalnu arteriju).

Ova arterija prolazi kroz glavu pankreasa, tako da se oba organa moraju ukloniti ako je opći protok krvi blokiran. Kada bi se uklonila samo glava pankreasa, dotok krvi u duodenum bi bio ugrožen, što bi rezultiralo nekrozom tkiva.

Klinička ispitivanja nisu uspjela pokazati značajno preživljavanje s totalnom pankreatektomijom, uglavnom zato što pacijenti koji se podvrgnu ovoj operaciji imaju tendenciju da razviju posebno teški oblik dijabetesa.

Ponekad, zbog slabosti organizma ili nepravilnog vođenja pacijenta u postoperativnom periodu, može doći do pojave i širenja infekcije u trbušnoj šupljini, što može zahtijevati ponovljene intervencije, zbog čega se preostali dio pankreasa, kao i kako se susjedni dio slezene uklanja.

To se radi kako bi se spriječilo širenje infekcije, ali, nažalost, dovodi do dodatnih ozljeda pacijenta.

Pankreatoduodenektomija koja štedi pilorus

Posljednjih godina, pankreatikoduodenektomija koja štedi pylorus (također poznata kao Traverso-Longmire procedura) postala je popularna, posebno među europskim kirurzima. Glavna prednost ove metode je očuvanje pilorusa, a samim tim i normalno pražnjenje želuca. Međutim, ostaje sumnja da li je ovo odgovarajuća operacija sa onkološke tačke gledišta.

Još jedno kontroverzno pitanje je da li pacijenti treba da se podvrgnu retroperitonealnoj limfadenektomiji.

U poređenju sa standardnom Whipple procedurom, pankreatikoduodenektomija koja štedi pylorus povezana je sa kraćim operativnim vremenom, manjim brojem operativnih koraka i smanjenim intraoperativnim gubitkom krvi, što zahtijeva manje transfuzije krvi. Shodno tome, rizik od razvoja reakcije na transfuziju krvi je manji. Postoperativne komplikacije, bolnička smrtnost i preživljavanje nisu se razlikovali između ove dvije metode.

Pankreatikoduodenektomija se smatra velikom hirurškom procedurom prema svim standardima.

Mnoge studije su pokazale da bolnice koje češće provode ovu proceduru imaju bolje ukupne rezultate. Ali ne treba zaboraviti na komplikacije i posljedice takve operacije, koje se mogu primijetiti na svim organima koji su podvrgnuti operaciji.

Prilikom izvođenja operacije na glavi pankreasa:

• dijabetes;
• postoperativni apsces.

Na dijelu želuca postoji velika vjerovatnoća komplikacija kao što su nedostatak vitamina B12 i razvoj megaloblastične anemije.

Iz duodenuma se mogu pojaviti sljedeće komplikacije:

1. Disbakterioza.
2. Intestinalna opstrukcija zbog anastomotske stenoze.
3. Gubitak (kaheksija).

Iz žučnih puteva mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

• holangitis;
• bilijarna ciroza.

Osim toga, mogu se razviti apscesi jetre.

Prognoza za pacijente nakon operacije

Pridržavajući se svih propisa liječnika tokom perioda rehabilitacije, pacijent može smanjiti rizik od razvoja komplikacija na minimum.

Obavezno je uzimanje enzimskih preparata i antibakterijskih lijekova, a važno je i pridržavanje dijete za održavanje prohodnosti gastrointestinalnog segmenta.

Pacijenti sa rakom također bi trebali biti podvrgnuti kemoterapiji ili zračenju ako je potrebno.

U ranom postoperativnom periodu važno je zapamtiti o životno opasnim stanjima:

1. Razvoj šoka je pad krvnog pritiska.
2. Infekcija - povišena temperatura i groznica, leukocitoza;
3. Neuspjeh anastomoze - razvoj simptoma peritonitisa;
4. Oštećenje žila pankreasa, neuspjeh ligatura - povećani nivoi amilaze u krvi i urinu.
5. Razvoj postoperativnog pankreatitisa, ako operacija nije obavljena zbog upale gušterače, nastaje opstrukcija pankreasnog kanala zbog oticanja organa.

Bolesnici od raka imaju priliku da produže svoj život. Ako se operacija obavi u ranoj fazi, onda liječnici očekuju potpunu remisiju, u kasnijim fazama mogu se pojaviti metastaze, ali to se ne događa često i rijetko uzrokuje smrt. Za pacijente s kroničnim pankreatitisom rezultat operacije može biti drugačiji - uz povoljan ishod, ovi pacijenti su lišeni osjećaja borbe i problema s funkcionisanjem probavnog sistema; u manje sretnim okolnostima, klinika za pankreatitis može ostati, unatoč kompenzirana funkcija organa.

Svi pacijenti nakon operacije pankreasa se evidentiraju i pregledaju svakih šest mjeseci. Važno je pratiti stanje svih struktura, jer su moguće kasne komplikacije, poput anastomotske stenoze, razvoja dijabetesa zbog fibroze pankreasa, kao i onkoloških procesa.

Ubrzani oporavak nakon pankreatikoduodenektomije opisan je u videu u ovom članku.

9658 0

Mobilizacija duodenuma. Nakon ukrštanja pravilnog ligamenta uncinatnog nastavka, cijeli kompleks koji se resecira počiva na spoju sa želucem i na donjem horizontalnom dijelu duodenuma. Budite veoma oprezni da ne oštetite a. colica media Riolan arkade debelog crijeva, distalni dio dvanaestopalačnog crijeva i početni dio tankog crijeva maksimalno se razlikuju.

Dvanaesnik, zajedno sa piloričnim dijelom želuca, je što je moguće više istaknut. U posljednje vrijeme postoji tendencija ka operacijama očuvanja pilorusa. Manji omentum se preseca između stezaljki na način da se limfne žlezde uklone što je više moguće. Ovo ponekad zahteva preliminarnu ligaciju leve želučane arterije, pomerajući se 2-3 cm od zida želuca.Stezaljka se postavlja na dvanaestopalačno crevo blizu pilorusa ili direktno na njega.

Proksimalno od nje se također postavlja stezaljka. Najbolje je primijeniti spajalice, koje olakšavaju izolaciju reseciranog dijela duodenuma zajedno sa glavom gušterače. Gumene kapice stavljaju se na prerezani duodenum kako bi se bolje održavala asepsa (A.A. Shalimov). To olakšava njegovo prolazak u području Treitz ligamenta u donju trbušnu šupljinu kroz mezokolon poprečnog kolona.

Neki kirurzi izvode ovaj dio operacije obrnuto. Najprije se petlja tankog crijeva pređe distalno od Treitzovog ligamenta, a zatim se proksimalni kraj prebaci iznad mezokolona. Odstranjuje se cijeli resecirani duodenopankreasni kompleks. Izvodi se temeljna završna hemostaza, ispiranjem velike površine rane rastvorima antibiotika rastvorenim u 0,25% rastvoru novokaina ili fiziološkom rastvoru (500,0 ml). S obzirom na veliki obim operacije, obavezno je vraćanje krvi iz hirurške rane Fresenius aparatom. Opći prikaz hirurške rane nakon završetka prve faze uklanjanja organa pankreatikoduodenektomije prikazan je na Sl. 105.

Rice. 105. Pankreatoduodenalna resekcija. Opšti pogled na hirurško polje nakon završetka prve faze operacije:
1 - zajednički žučni kanal; 2 - portalna vena; 3 - donja šuplja vena; 4 - aorta; 5 - vlastita hepatična arterija; 6 - slezena arterija; 7 - panj repa pankreasa; 8 - slezena; 9 - gornja mezenterična arterija; 10 - pankreatikoduodenalna arterija; 11 - donja arterija pankreasa; 12 - poprečni kolon; 13 - spuštanje stomaka; 14 - kraj tankog crijeva; 15 - žučna kesa

Prva faza rekonstrukcije je obnavljanje odljeva pankreasnog soka kroz Wirsungov kanal, odnosno njegovo potpuno blokiranje. Njihove opcije su različite (Sl. 106).

Rice. 106. Opcije za liječenje patrljka repa pankreasa tokom pankreatoduodenalne resekcije:
a - anastomoza sa izlaznom petljom tankog crijeva distalno od gastroengeroanastomoze; c - čvrsto šivanje ili piombombiranje kanala; c - formiranje gastropankreatoanastomoze; d - terminalna pankreatojejunostomija; 1 - zajednički žučni kanal; 2 - stomak; 3 - zašivena petlja tankog crijeva; 4, 8 - zašiveni repni kraj pankreasa; 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - pankreatojejunostomija; 7- pankreatogastroanastomoza

Rice. 107. Pankreatoduodenalna resekcija. Operacija Coli (1943): 1 - žučna kesa; 2 - zajednički žučni kanal; 3 - patrljak želuca; 4 - gastrojejunostomija; 5 - panj pankreasa; 6 - pankreatojejunostomija; 7 - odvojena petlja tankog crijeva prema Rouxu; 8 - jejunojejunostomija; 9 - petlja tankog crijeva; 10 - holedohojejunostomija

Slika 108. Pankreatoduodenalna resekcija. Operacija Whipple (1947.):
1 - petlja tankog crijeva povezana s patrljkom repa pankreasa; 2 - repni dio pankreasa; 3 - zajednički žučni kanal; 4 - patrljak 1/2 dijela reseciranog želuca; 5 - gastrojejunostomija s odvojenom petljom tankog crijeva po Rouxu; 6 - jejunojejunostomija; 7 - odvojena petlja tankog crijeva prema Rouxu; 8 - pankreatojejunostomija; 9 - holedohojejunostomija

Rice. 109. Opcija restaurativno-rekonstruktivne faze pankreatoduodenalne resekcije (prema Sessage, 1948):
1 - jetreni kanal; 2 - zajednički žučni kanal; 3 - stomak; 4 - gastroenteroanastomoza; 5 - pankreatoenteroanastomoza sa repom pankreasa; 6 - Brownova anastomoza; 7 - eferentni kraj tankog creva; 8 - petlja tankog crijeva; 9 - holecistoenteroanastomoza

Rice. 110. Opcija za blokadu repa pankreasa bez anastomoze sa šupljim organima: 1 - zajednički žučni kanal; 2 - stomak; 3 - rep pankreasa; 4 - izlazna isključena petlja tankog crijeva prema Rouxu; 5 - jejunojejunostomija; 6 - aferentna petlja tankog crijeva; 7 - zašiveni kraj kaudalnog dijela pankreasa (prema Kochiashviliju, 1964.)

Rice. 111. Rekonstruktivni stadijum pankreatoduodenalne resekcije prema V.V. Vinogradov (1964): 1 - zajednički žučni kanal; 2 - stomak; 3 - rep pankreasa; 4 - pankreatojejunostomija; 5 - gastrojejunostomija; 6 - izlazni kraj petlje tankog crijeva; 7 - holedohojejunostomija; 8 - žučna kesa

Rice. 112. Rekonstruktivni stadijum resekcije pankreatoduodenuma sa očuvanjem piloroduodenalne zone:
a - formiranje pankreasne anastomoze distalno od gastroenteroanastomoze; b - pankreatojejunostomija proksimalno od gastroenteroanastomoze; c — pankreatojejunostomija s odvojenom petljom tankog crijeva prema Rouxu

U drugoj opciji, anastomoza se izvodi s odvojenim petljama tankog crijeva prema Rouxu. Može postojati zasebna anastomoza sa patrljkom želuca ili zajedničkim žučnim kanalom, pankreasom. Smatramo da je ova tehnika najprogresivnija, ali se trenutno koristi prilično rijetko.

U trećoj opciji, anastomoza se izvodi sa žučnom kesom i petljom tankog crijeva. Međutim, uvijek postoji neizvjesnost o adekvatnom protoku žuči kroz cistični kanal. Osim toga, prisutnost upalnog procesa u mjehuru ponekad doprinosi stvaranju kamenja u njemu koji blokira cistični kanal. Ova tehnika se koristi kao izlaz.

U četvrtoj opciji uvijek je potrebno spojiti drenažu na zašiveni panj pankreasa za stalnu aspiraciju.

U petoj opciji formira se jedna odvojena petlja tankog crijeva po Rouxu i sa njom se formiraju sve potrebne anastomoze (modifikacija Whipple operacije) (Sl. 113). Posebnost ove operacije je u tome što se resecira 1/2 želuca. Ova petlja prolazi iza poprečnog debelog crijeva. Nedavno se ne koristi odspojena Roux-en-Y petlja, već se jednostavno formiraju anastomoze s petljom crijeva koja prolazi iza poprečnog kolona. To je uvelike pojednostavilo operaciju. Tehnika ove operacije je sljedeća.

Rice. 113. Modifikacija Whipple operacije (a, 6 - rekonstruktivna faza operacije):
1 - stomak; 2 - zajednički žučni kanal nakon holecistektomije; 3 - batrljak reseciranog 1/3-1/2 želuca; 4 - pankreatojejunostomija (sa repom žlezde); 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - poprečni kolon; 7 - petlja (izlivni kraj) tankog creva, ispod mezokolona; 8 - kraj eferentne petlje tankog crijeva; 9 - holedohojejunostomija

Rice. 114. Pankreatoduodenalna resekcija. Operacija očuvanja pilorusa: a - očekivani obim resekcije; b - resecirani kompleks pankreasa i duodenuma; 1 - duodenum; 2 - zajednički žučni kanal; 3 - panj cističnog kanala; 4 - pilorični dio želuca; 5 - gušterača; 6 - panj kaudalnog dijela pankreasa (crvena tačkasta linija pokazuje opseg operacije)

Rice. 115. Šema formiranja holedohojejunalne anastomoze:
a - nepoželjno; 6 - s povećanjem perimetra anastomoze

Čini se da potonji invaginira u lumen crijeva. Sa naše tačke gledišta, ovo je najpovoljnija vrsta anastomoze. Uprkos tome, preporučljivo je spojiti dvije drenažne cijevi prečnika do 1,0 cm sa rupama na anastomozu (Sl. 116). Predostrožnost je diktirana mogućim razvojem destruktivnog pankreatitisa duž šavova, koji je uzrok neuspjeha šava. Međutim, aktivna aspiracija omogućava da se peritonitis ograniči na lokalni peritonitis. Još jedna prednost u ovoj situaciji je to što je holedohojejunostomija locirana distalnije, te će stoga protok žuči u trbušnu šupljinu biti ograničen ako ne postoji prepreka njenom odljevu u distalnom smjeru duž crijeva. Mora se imati na umu da uz potvrđenu dijagnozu raka glave gušterače, operaciju treba dopuniti uklanjanjem omentuma i regionalnih limfnih čvorova.

Rice. 116. Princip formiranja pankreatojejunalne anastomoze po tipu “end to end”

Otvaranje omentalne burze izvodi se na način da se što više očuva dio grane desne gastrokolične arterije. U tu svrhu je sačuvan glavni dio većeg omentuma. Naravno, to u određenoj mjeri krši princip onkologije. Duodenum je vizuelno odvojen od ivice glave. Tada se restauratorsko-rekonstruktivna faza izvodi na dva načina: po klasičnom tipu, tj. na dvije petlje tankog crijeva i, po pojednostavljenom tipu, na jednom crijevu. Važno je da se opskrbljene crijevne petlje nalaze iza poprečnog debelog crijeva.

Prilikom izvođenja pankreatoduodenalne resekcije potrebno je osigurati cjelokupni kompleks reanimacije i intenzivne njege i, prije svega, obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi kako za vrijeme operacije tako iu postoperativnom periodu. Trenutno se volumen gubitka krvi tokom operacije u potpunosti nadoknađuje Fresenius sistemom uređaja (krv iz hirurške rane se usisava u aparat i vraća u krvotok), au postoperativnom periodu nadoknada gubitka krvi u potpunosti zavisi od intenziteta. i adekvatnost mjera reanimacije.

Potrebno je razumjeti da postoperativna površina rane oslobađa veliku masu tekuće krvi u trbušnu šupljinu, koja se mora nadoknaditi tijekom intenzivne njege. Nenadoknađivanje volumena cirkulirajuće krvi ostao je i ostaje glavni uzrok smrti bolesnika 1.-3. dana postoperativnog perioda, čak i uz adekvatno izvedenu operaciju. Podcjenjivanje ovog faktora bio je jedan od glavnih razloga smrti pacijenata u skoro 60% slučajeva. Tako je do 1960. godine mortalitet nakon pankreatoduodenalne resekcije pankreasa bio 40-50%. Do 80-ih. prošlog vijeka smanjio se na 25%, počevši od 80-90-ih godina. prošlog veka - smanjio se i iznosi 5-12% (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). Približno iste rezultate dobili smo kod 40 operisanih pacijenata. Najbolje rezultate zabilježili su J. Howard i sar. - 199 operacija imalo je postoperativni mortalitet 1%, J. Camoron je imao 145 operacija bez smrti.

Pitanje totalnih resekcija pankreasa postavlja se vrlo rijetko. Takve poruke su kazuističke prirode (slika 117).

Rice. 117. Totalna resekcija pankreasa ili pankreatektomija

Rice. 118. Sigurnost hirurške intervencije kod cista pankreasa u zavisnosti od obima operacije (crvena linija): 1 - punkcija cista; 2 - otvorena drenaža; 3 - unutrašnja drenaža; 4 - resekcija (razne vrste)

I.N. Grishin, V.N. Gric, S.N. Lagodich