Anatómiai képződés a hátsó mediastinumban található. A mediastinalis szervek topográfiája. Mediastinum felső és alsó

Mediastinum(mediastinum)- a mellkasi üreg egy része, amelyet az intrathoracalis fascia határol, mögötte elöl a szegycsont, mögötte - a mellkasi gerinc és a bordák nyaka; oldalán - a parietális pleura mediastinalis része; alatta - diafragma-pleurális fasciával borított rekeszizom (az intrathoracalis fascia része); felülről - a mellkas felső nyílása.

A szegycsont szögét a IV és V mellkasi csigolyák közötti koronggal összekötő vízszintes sík választja el a felső mediastinumot az alsótól. Az alsó mediastinum elülső, középső és alsó részre (mediastinum) oszlik.

kulcsszerkezet felső mediastinum (mediastinum superius) van aorta ív - a felszálló aorta folytatása. A második jobb mellkasi ízület szintjén kezdődik, elölről hátrafelé, jobbról balra halad, és a negyedik mellkasi csigolya testének szintjén ér véget. Az aortaívből három ér ered: brachiocephalic törzs, bal közös carotisÉs bal szubklavia artéria(11. ábra ,A, col. tovább). Az aortaív kezdeti részétől jobbra található a felső üreges véna. A kapcsolat eredményeként jön létre jobbÉs bal brachiocephalic véna. Mielőtt belépne a rostos szívburokba, belefolyik páratlan véna. A jobb phrenicus a felső vena cava oldalfala mentén fekszik.

Az aortaív előtt a következők:

• a jobb és a bal tüdő elülső széle, mellhártyával borítva;
• csecsemőmirigy (behatolhat a nyakba vagy leszállhat az elülső mediastinumba);
• bal vagus ideg (a mellkas felső nyílása bejáratánál metszi a bal phrenicus ideget);
• bal oldali phrenicus pericardialis phrenicus erekkel (a vagus idegen kívül található).

Az aortaív mögött a következők találhatók:

• légcső (a középvonal jobb oldalára tolva);
• nyelőcső (a légcső mögött fekszik, a gerincoszlop előtt közvetlenül érintkezik a mellhártya parietális jobb oldali mediastinális részével);
• jobb vagus ideg (a légcső oldalfala mentén fekszik);
• bal oldali visszatérő gégeideg (a vagus idegből indul ki, alulról az aortaív köré hajlik, és a nyelőcső és a légcső közötti barázdában fekszik);
• mellkasi csatorna (a IV-VI mellkasi csigolyák szintjén keresztezi a középvonalat jobbról balra, és a mellkas felső nyílásába megy).

Az aortaív alatt lokalizálódnak:

• a tüdőtörzs bifurkációja;
• artériás csatorna (botall duct (Botallo); összeköti a pulmonalis törzset az aortaívvel);
• bal visszatérő gégeideg;
• bal főhörgő.

Elülső mediastinum (mediastinum anterius) a szegycsont hátsó felszíne és a szívburok között helyezkedik el. Tartalmazza a csecsemőmirigy alsó részét, rostokat, peristernalis és preperikardiális nyirokcsomókat.

Középső mediastinum tartalmazza a szívburkot a szívvel, a phrenicus idegekkel, a pericardialis frenikus artériákkal és vénákkal.

Szívburok (pericardium) veszi körül a szívet és a nagy erek kezdeti szakaszait (felszálló aorta, inferior vena cava és pulmonalis törzs). A szagittális síkhoz képest aszimmetrikusan helyezkedik el: ettől a síktól kb. 2/3 balra, 1/3 jobbra van. A szívburok csontváza és szintópiája megfelel a szív topográfiájának. Vannak rostos és savós szívburok.

Rostos szívburok- ez egy külső sűrű kötőszöveti réteg, amely az aorta adventitiájába, a tüdőtörzsbe, a felső és alsó vena cavaba, tüdővénákba folytatódik. A rostos szívburok összeolvad a rekeszizom ínközéppontjával, és a szalagokkal kapcsolódik a szegycsont hátsó felületéhez.

Savós szívburok a parietális lemezből áll, amely a rostos szívburok belső felületével szomszédos, és a zsigeri lemezből (epicardium), amely a szív falának külső héját képezi.

A savós szívburok két lemeze között kis mennyiségű (legfeljebb 25 ml) folyadékot tartalmazó üreg található. A perikardiális üregben két sinus található. A szívburok keresztirányú sinusát elölről a felszálló aorta és a pulmonalis törzs, hátulról pedig a jobb pitvar és a vena cava felső része határolja. A sinus a felszálló aorta mögül mindkét oldalról egyszerre elérhető. A szívburok ferde sinusát elölről a bal pitvar, hátulról a szívburok, balról a pulmonalis vénák, jobbról a vena cava inferior határolja. A sinushoz csak a bal oldalról lehet hozzáférni, a szívet felfelé és jobbra tolva.

vérellátás a szívburkot a perikardiális rekeszizom artériák (a belső emlőartériák rendszeréből) és a mellkasi aorta szívburok ágai végzik. A szívburkot a phrenicus idegek beidegzik. Az összetételükben található érzékszervi rostok fájdalomérzékenységet biztosítanak.

Szív (coz) a szív- és érrendszer központi szerkezete. Ez egy üreges izmos szerv, amely a mellkasban található a szívburok belsejében. Elől a szívet a parietális pleura mediastinalis részei és részben a tüdő borítja. Mögötte a hátsó mediastinum szervei vannak.

A szív két pitvarból és két kamrából áll, amelyeket interatrialis és interventricularis válaszfalak választanak el. A szív csúcsa előre, le és balra irányul. A csúcsütést általában az 5. bordaközi térben határozzuk meg balra, 1 cm-re mediálisan a midclavicularis vonaltól. a szív alapjaés a hozzá kapcsolódó fő erek (a pulmonalis törzs, az aorta, a vena cava és a négy tüdővéna) visszafelé, felfelé és jobb oldalra irányulnak. Ebben az esetben az aorta, amelynek rugalmas fala van, a tüdőtörzs mögött, a vena cava pedig a jobb felső és alsó tüdővénáktól jobbra helyezkedik el. A szív alapja (a felső határa) a mellkas elülső felületére vetül egy vonal mentén, amely összeköt egy pontot, amely a harmadik borda felső széle mentén fekszik a szegycsont jobb szélétől 1 cm-re, egy pont a második borda alsó széle mentén helyezkedik el, 2,5 cm-re a szegycsont bal oldalától.

Sternocostalis (elülső) felület a szív domború, és előre néz a szegycsont és a bordák felé. Főleg a jobb kamra alkotja. Inferior (rekeszizom) felület főleg a bal kamra alkotja. A szív elülső és alsó felületén lévő kamrák közötti határvonalak az elülső és a hátsó kamrai sulcusok. A coronalis sulcus a szív körül balra halad, és a pitvarok és a kamrák határán fut. A szív jobb széle éles, a bal széle lekerekített. Normális esetben a szív jobb oldali határa a szegycsont jobb szélétől egy ujjnyi szélességben egy vonal mentén van kivetítve, amely a 3. borda porcától a 6. costosternalis ízületig terjed. A szív bal oldali határa a szegycsont szélétől 2,5 cm távolságra lévő ponttól kezdődik, a II. borda porcának alsó szélének szintjén, és az apikális impulzus régiójában ér véget.

Az összes szívnyílás a mellkas felszínére vetül a III bal borda porcát a szegycsont vonala mentén a VI jobb borda és a szegycsont találkozási pontjával összekötő vonal mentén:

• tüdőtörzs nyílása - a szegycsont szélén a 3. bal oldali sternocostalis ízület felső szélének szintjén. A pulmonalis törzs billentyűjét a 2. bordaközi térben, bal oldalon, a szegycsont szélén halljuk;
• aortanyílás - a szegycsont mögött alul és mediálisan a tüdőtörzs nyílásáig. Az aortabillentyű hallható a 2. bordaközi térben jobbra a szegycsont szélén;
• bal atrioventrikuláris nyílás - a középvonal közelében, a IV bal borda szegycsonthoz való rögzítésének szintjén. A bal atrioventricularis nyílásban található kéthús billentyűt a szív csúcsán auskultálják;
• jobb atrioventricularis nyílás - a 4. bordaközi tér szintjén közelebb a szegycsont jobb oldalához. A jobb atrioventrikuláris nyílásban található tricuspidalis billentyűt a xiphoid folyamat alján auskultálják.

A szívet a jobb és a bal szívkoszorúér látja el vérrel, amelyek a felszálló aortából (jobb és bal oldali aorta sinusai, Valsalva sinusai) erednek. Jobb koszorúér (a. coronaria dextra) megkerüli a szív jobb szélét. Neki hátsó interventricularis ág az azonos nevű barázdában a szív csúcsáig megy, ahol anasztomizál elülső interventricularis ág(a bal koszorúér felől). A jobb szívkoszorúér látja el vérrel: a jobb pitvart, a jobb kamra nagy részét (beleértve a papilláris izmokat is), a bal kamra rekeszizom felszínét (beleértve a hátsó papilláris izmot is), a pitvari septumot és a kamra hátsó 1/3-át. interventricularis septum, a sinus csomó (az esetek 60%-a) és a szív vezetési rendszerének atrioventricularis csomópontja.

Bal koszorúér (a. coronaria sinistra) áthalad a bal fül és a tüdőtörzs között, és két ágat ad. A borítékág a főtörzs folytatása; a szív hátsó felületére megy, a coronaria sulcusban fekszik és a jobb koszorúérrel anasztomizál. Az elülső interventricularis ág az azonos nevű sulcus mentén eléri a szív csúcsát. A bal szívkoszorúér látja el a bal pitvart, a bal kamra falait, a jobb kamra elülső falát, az interventricularis septum elülső 2/3-át és a szinuszcsomót (az esetek 40%-ában).

A szív a szívfonatból van beidegzve, amely a tövében fekszik. Felületes részre tagolódik, amely az aortaív homorú oldalán, a jobb pulmonalis artéria előtt helyezkedik el, és egy mély részre, amely az aortaív és a légcső bifurkációja között helyezkedik el. A vagus ideg afferens és paraszimpatikus rostjai (nyaki és mellkasi szívágainak részeként), a gerincvelői eredetű szimpatikus és szenzoros rostok (tartalmazza nyaki szívidegekÉs mellkasi szívágak). A szívfonat a koszorúerek mentén folytatódik, és egy plexusba megy át, amely az epicardium alatt található a pitvarok és a kamrák falában. A vagus idegből kiinduló szívidegek a légcső alsó harmadának elülső felületén fekszenek és érintkeznek az itt található nyirokcsomókkal. Ezért a csomópontok növekedésével, például tüdőtuberkulózissal, összenyomhatják őket, ami a szív összehúzódásának ritmusának megváltozásához vezet. A paraszimpatikus rostok irritációja nemcsak a szívösszehúzódások gyakoriságát és erősségét csökkenti, hanem a koszorúerek szűkületét is okozza. A szimpatikus idegrendszer aktiválódása ellentétes hatással jár. A szívinfarktust a vállba, a lapockákba és a bal karba sugárzó mellkasi fájdalom jellemzi. Ennek oka az a tény, hogy a szív felé tartó afferens idegrostok a négy felső mellkasi gerinccsomó neuronjainak folyamatai. Ugyanezen csomópontokból a mellkas bőrét beidegzik. (bordaközi idegek)és felső végtag (bordaközi-brachiális idegek).

Az autonóm idegrendszer szabályozza a szívfrekvenciát, de a szívüregek összehúzódásának ritmusát és sorrendjét speciális szívizomsejtek határozzák meg. szinusz csomó. Ez a csomópont a jobb pitvar falában található a felső vena cava nyílása mellett, és a szív pacemakere (pacemaker). A sinoatriális csomópontból a gerjesztés eléri atrioventricularis csomópontés tovább terjedt atrioventricularis köteg(kötege), jobb és bal lábai, szubendokardiális ágai. Ezek a struktúrák a szív vezetési rendszerének részét képezik, amelynek veresége aritmiában vagy szívblokkban nyilvánul meg: a jobb pitvar falának hipertrófiája paroxizmális tachycardia rohamokat okozhat a szinoatriális csomópont mechanikai irritációja miatt. A bal szívkoszorúér medencéjében bekövetkezett szívinfarktus után gyakran alakul ki keresztirányú szívblokk (a kamrák a pitvaroktól függetlenül húzódnak össze percenként 30-40 ütés gyakorisággal). Ez annak köszönhető, hogy heg képződik az interventricularis septumban, és a szinoatriális csomópontban a His köteg mentén a gerjesztés vezetése megromlik a kamrai szívizom felé.

Posterior mediastinum korlátozott: hátul - a mellkasi csigolyákkal, elől - a szívburokkal, oldalról - a mellhártya parietális mediastinalis részével, felülről - a szegycsont szögén áthúzott vízszintes síkkal (12. ábra, szín incl. .).

A hátsó mediastinum a következőket tartalmazza:

leszálló aorta (mellkasi aorta) - először a gerincoszlop bal oldalán fekszik, majd a középvonal felé tolódik. Két ágcsoportja van:

© parietális ágak (hátsó interkostális artériák, borda alatti és felső phrenicus artériák);

° zsigeri ágak (mediastinalis, bronchiális, perikardiális és nyelőcső);

• nyelőcső - a IV mellkasi csigolya szintjén a középvonaltól jobbra fekszik, és a VIII-XIV mellkasi csigolyák szintjén - a mellkasi aorta és a gerinc előtt;
• páratlan véna - a gerincoszloptól jobbra felemelkedik a IV mellkasi csigolya szintjére, ívet képez a jobb tüdő gyökere felett, és a felső vena cava-ba folyik. A párosítatlan véna mellékfolyói a jobb hátsó bordaközi vénák, a jobb felső bordaközi vénák, a félig párosítatlan vénák, a bronchiális, a nyelőcső és a mediastinalis vénák;
• félig párosítatlan véna - belép a mellkas üregébe, perforálva a rekeszizom bal lábát; a mellkasi csigolya VHI szintjén jobb oldalra tolódik és az azygous vénába folyik. A félazigóta véna mellékfolyói a 9-11. bal hátsó bordaközi vénák és a járulékos félazigóta véna;
• járulékos félpáros véna a gerincoszlop bal oldalán ereszkedik le, a 4-8. bordaközi térből vért gyűjt és a félig párosítatlan vénába áramlik;
• mellkasi cső az aortanyíláson keresztül bejut a mellkasi üregbe, a párosítatlan véna és az aorta leszálló része között fekszik, eléri a IV-VI mellkasi csigolya szintjét, ahol balra tolódik, majd a felső nyíláson keresztül elhagyja a mellüreget ;
• szimpatikus szár -általában az intrathoracalis fascia alatt, a bordafejek szintjén helyezkedik el (ezért formálisan nem része a hátsó mediastinumnak). 12 csomópontból és csomópontok közötti kapcsolatokból áll. A szimpatikus törzs ágai a nagy és kis splanchnicus idegek, fehér és szürke összekötő ágak (gerinc idegek).

• A klinikusok gyakran használnak alternatív elnevezéseket a szív artériáira – például a bal elülső leszálló artéria (bal elülső leszálló artéria, LAD), a hátsó leszálló artéria (posterior leszálló artéria, PDA) vagy a tompa marginális ág (OM). a bal oldali koszorúér cirkumflex ágának bal szélső ágának.

• Melyik orvoshoz kell fordulnia, ha az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai vannak

Mi az elülső mediastinum rosszindulatú daganata

mediastinum mellkasi üregnek elöl - a szegycsonttal, részben a bordaporcokkal és a retrosternalis fasciával, hátulról - a mellkasi gerinc elülső felületével, a bordák nyakával és a csigolya előtti fasciával határolt része, oldalról - a mediastinalis pleura lapjai. Alulról a mediastinumot a membrán korlátozza, felülről pedig a szegycsont fogantyújának felső szélén áthúzott feltételes vízszintes sík.

A mediastinum felosztásának legkényelmesebb sémája, amelyet 1938-ban Twining javasolt, két vízszintes (a tüdőgyökerek felett és alatt) és két függőleges sík (a tüdő gyökerei előtt és mögött). A mediastinumban tehát három szakasz (elülső, középső és hátsó) és három emelet (felső, középső és alsó) különböztethető meg.

A felső mediastinum elülső szakaszában találhatók: a csecsemőmirigy, a felső vena cava felső része, a brachiocephalicus vénák, az aortaív és az abból kinyúló ágak, a brachiocephalic törzs, a bal közös nyaki artéria, a bal kulcscsont alatti artéria .

A felső mediastinum hátsó részén találhatók: a nyelőcső, a mellkasi nyirokcsatorna, a szimpatikus idegek törzsei, a vagus idegek, a mellkasi üreg szerveinek és ereinek idegfonatai, a fascia és a sejtterek.

Az elülső mediastinumban találhatók: rostok, az intrathoracalis fascia sarkantyúi, amelyek lapjai a belső mellkasi ereket tartalmazzák, a retrosternalis nyirokcsomók, az elülső mediastinalis csomópontok.

A mediastinum középső szakaszán találhatók: a szívburok a benne zárt szívvel és a nagy erek intrapericardialis szakaszai, a légcső és a főhörgők bifurkációja, a pulmonalis artériák és vénák, a phrenicus idegek a hozzájuk tartozó rekeszizom- perikardiális erek, fasciális-sejtes képződmények, nyirokcsomók.

A hátsó mediastinumban találhatók: a leszálló aorta, párosítatlan és félpáros vénák, szimpatikus idegek törzse, vagus idegek, nyelőcső, mellkasi nyirokcsatorna, nyirokcsomók, rost a mediastinalis szerveket körülvevő intrathoracalis fascia sarkantyúival.

A mediastinum osztályai és szintjei szerint a legtöbb neoplazmájának bizonyos domináns lokalizációi figyelhetők meg. Így például észrevehető, hogy az intrathoracalis golyva gyakrabban található a mediastinum felső szintjén, különösen annak elülső szakaszában. A timomák általában a középső elülső mediastinumban, a perikardiális cisztákban és a lipomákban - az alsó elülső részben találhatók. A középső mediastinum felső emelete a teratodermoid leggyakoribb lokalizációja. A középső mediastinum középső emeletén leggyakrabban bronchogén ciszták, míg a középső és hátsó szakasz alsó szintjén gasztroenterogén ciszták találhatók. A hátsó mediastinum leggyakoribb daganatai teljes hosszában neurogén daganatok.

Patogenezis (mi történik?) az elülső mediastinum rosszindulatú daganatai során

A mediastinum rosszindulatú daganatai heterogén szövetekből származnak, és csak egy anatómiai határ köti össze őket. Ide tartoznak nemcsak a valódi daganatok, hanem a különböző lokalizációjú, eredetű és lefolyású ciszták és daganatszerű képződmények is. A mediastinum összes neoplazmája eredetük szerint a következő csoportokba sorolható:
1. A mediastinum elsődleges rosszindulatú daganatai.
2. A mediastinum másodlagos rosszindulatú daganatai (a mediastinumon kívül elhelyezkedő szervek rosszindulatú daganatainak áttétje a mediastinum nyirokcsomóira).
3. A mediastinalis szervek rosszindulatú daganatai (nyelőcső, légcső, szívburok, mellkasi nyirokcsatorna).
4. Rosszindulatú daganatok a mediastinumot korlátozó szövetekből (mellhártya, szegycsont, rekeszizom).

Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatainak tünetei

A mediastinum rosszindulatú daganatai főként fiatal és középkorban (20-40 évesek) fordulnak elő, férfiaknál és nőknél egyaránt gyakran. A mediastinum rosszindulatú daganataival járó betegség során a tünetmentes időszak és a kifejezett klinikai megnyilvánulások időszaka megkülönböztethető. Időtartam tünetmentes időszak függ a rosszindulatú daganat helyétől és méretétől, a növekedési ütemtől, a mediastinum szerveivel és képződményeivel való kapcsolattól. Nagyon gyakran a mediastinum neoplazmái hosszú ideig tünetmentesek, és véletlenül észlelik a mellkas megelőző röntgenvizsgálata során.

A mediastinum rosszindulatú daganatainak klinikai tünetei a következők:
- a daganat kompressziós vagy csírázási tünetei a szomszédos szervekben és szövetekben;
- a betegség általános megnyilvánulásai;
- különböző neoplazmákra jellemző specifikus tünetek;

A leggyakoribb tünetek a daganat összenyomódásából vagy csírázásából eredő fájdalom az idegtörzsekben vagy idegfonatokban, ami a mediastinum jó- és rosszindulatú daganatainál egyaránt lehetséges. A fájdalom általában nem intenzív, a lézió oldalán lokalizálódik, és gyakran a vállba, a nyakba, a lapockaközi régióba sugárzik. A bal oldali lokalizációjú fájdalom gyakran hasonló az angina pectoris fájdalmához. Ha csontfájdalom lép fel, akkor metasztázisok jelenlétét kell feltételezni. A borderline szimpatikus törzs daganatának összenyomódása vagy csírázása olyan szindróma kialakulását idézi elő, amelyre jellemző a felső szemhéj lelógása, kitágult pupilla és a szemgolyó visszahúzódása a lézió oldalán, csökkent izzadás, helyi hőmérséklet-változás és dermographia. A visszatérő gégeideg veresége a hang rekedtségében, a phrenicus - a rekeszizom kupolájának magas állásában nyilvánul meg. A gerincvelő összenyomása a gerincvelő diszfunkciójához vezet.

A kompressziós szindróma megnyilvánulása a nagy vénás törzsek és mindenekelőtt a felső vena cava (a felső vena cava szindróma) összenyomódása. A vénás vér fejből és a test felső feléből való kiáramlásának megsértéseként nyilvánul meg: a betegek fejében zaj és nehézség jelentkezik, amely ferde helyzetben súlyosbodik, mellkasi fájdalom, légszomj, duzzanat és az arc cianózisa. , a test felső fele, a nyak és a mellkas vénáinak duzzanata. A központi vénás nyomás 300-400 mm vízre emelkedik. Művészet. A légcső és a nagy hörgők összenyomásakor köhögés és légszomj lép fel. A nyelőcső összenyomása dysphagiát okozhat - az élelmiszer áthaladásának megsértését.

A daganatok kialakulásának későbbi szakaszaiban a rosszindulatú daganatokra jellemző általános gyengeség, láz, izzadás, fogyás. Egyes betegeknél olyan rendellenességek megnyilvánulásait figyelték meg, amelyek a szervezet mérgezésével kapcsolatosak a növekvő daganatok által kiválasztott termékekkel. Ezek közé tartozik az arthralgiás szindróma, amely a rheumatoid arthritisre emlékeztet; ízületi fájdalom és duzzanat, a végtagok lágyszöveteinek duzzanata, szapora szívverés, szívritmuszavar.

A mediastinum egyes daganatainak specifikus tünetei vannak. Tehát a bőrviszketés, az éjszakai izzadás jellemző a rosszindulatú limfómákra (lymphogranulomatosis, lymphoretikulosarcoma). A mediastinum fibrosarcomáival a vércukorszint spontán csökkenése alakul ki. A tirotoxikózis tünetei az intrathoracalis thyreotoxikus golyvára jellemzőek.

Így a mediastinum neoplazmáinak klinikai tünetei igen változatosak, de a betegség kialakulásának késői szakaszában jelentkeznek, és nem mindig teszik lehetővé a pontos etiológiai és topográfiai anatómiai diagnózis felállítását. A diagnózis szempontjából fontosak a röntgen és a műszeres módszerek adatai, különös tekintettel a betegség korai szakaszának felismerésére.

Az elülső mediastinum neurogén daganatai ezek a leggyakoribbak, és az összes elsődleges mediastinalis daganat körülbelül 30%-át teszik ki. Idegek hüvelyéből (neurinómák, neurofibromák, neurogén szarkómák), idegsejtekből (sympathogoniomák, ganglioneuromák, paragangliomák, kemodektómák) származnak. Leggyakrabban a neurogén daganatok a határtörzs elemeiből és a bordaközi idegekből, ritkán a vagus és a phrenic idegekből alakulnak ki. Ezeknek a daganatoknak a szokásos lokalizációja a hátsó mediastinum. Sokkal ritkábban a neurogén daganatok az elülső és középső mediastinumban találhatók.

Reticulosarcoma, diffúz és noduláris lymphosarcoma(gigantofollikuláris limfóma) „rosszindulatú limfómáknak” is nevezik. Ezek a neoplazmák a limforetikuláris szövet rosszindulatú daganatai, gyakrabban érintik a fiatal és középkorúakat. Kezdetben a daganat egy vagy több nyirokcsomóban alakul ki, majd a szomszédos csomópontokra terjed. Az általánosítás korán jön. Az áttétes daganatos folyamatban a nyirokcsomókon kívül a máj, a csontvelő, a lép, a bőr, a tüdő és más szervek is érintettek. A betegség lassabban fejlődik a lymphosarcoma (gigantofollikuláris limfóma) medulláris formájában.

Lymphogranulomatosis (Hodgkin-kór)általában jóindulatúbb lefolyású, mint a rosszindulatú limfómák. A betegség I. stádiumában az esetek 15-30%-ában a mediastinum nyirokcsomóinak elsődleges lokális elváltozása figyelhető meg. A betegség 20-45 éves korban gyakoribb. A klinikai képet szabálytalan hullámzó lefolyás jellemzi. Gyengeség, izzadás, időszakos testhőmérséklet-emelkedés, mellkasi fájdalom. De a bőrviszketés, a máj és a lép megnagyobbodása, a vérben és a csontvelőben bekövetkező változások, amelyek a limfogranulomatózisra jellemzőek, gyakran hiányoznak ebben a szakaszban. A mediastinum primer lymphogranulomatosisa hosszú ideig tünetmentes lehet, míg a mediastinalis nyirokcsomók növekedése sokáig a folyamat egyetlen megnyilvánulása maradhat.

Nál nél mediastinalis limfómák leggyakrabban a mediastinum elülső és elülső felső nyirokcsomói, a tüdő gyökerei érintettek.

A differenciáldiagnózist elsődleges tuberkulózissal, szarkoidózissal és a mediastinum másodlagos rosszindulatú daganataival végzik. A diagnosztikában segíthet a tesztbesugárzás, mivel a rosszindulatú limfómák a legtöbb esetben érzékenyek a sugárterápiára (a hóolvadás tünete). A végső diagnózist a neoplazma biopsziájával nyert anyag morfológiai vizsgálatával állapítják meg.

Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatainak diagnosztizálása

A mediastinum rosszindulatú daganatainak diagnosztizálásának fő módszere radiológiai. A komplex röntgenvizsgálat alkalmazása a legtöbb esetben lehetővé teszi a kóros képződés lokalizációjának - a mediastinum vagy a szomszédos szervek és szövetek (tüdő, rekeszizom, mellkasfal) lokalizációjának és a folyamat prevalenciájának meghatározását.

A mediastinalis daganatos beteg vizsgálatának kötelező radiológiai módszerei a következők: - a mellkas röntgen, röntgen és tomográfiája, a nyelőcső kontrasztvizsgálata.

A röntgenfelvétel lehetővé teszi a „kóros árnyék” azonosítását, annak lokalizációját, alakját, méretét, mozgékonyságát, intenzitását, kontúrjait, falai pulzációjának hiányát vagy jelenlétét. Egyes esetekben meg lehet ítélni a feltárt árnyék kapcsolatát a közelben található szervekkel (szív, aorta, rekeszizom). A neoplazma lokalizációjának tisztázása nagymértékben lehetővé teszi annak természetének előre meghatározását.

A roentgenoszkópiával kapott adatok pontosítására röntgenfelvételt kell készíteni. Ugyanakkor meghatározzák az elsötétítés szerkezetét, körvonalait, a neoplazma kapcsolatát a szomszédos szervekkel és szövetekkel. A nyelőcső kontrasztosítása segít állapotának felmérésében, a mediastinalis neoplazma elmozdulásának vagy csírázásának mértékének meghatározásában.

A mediastinum neoplazmájának diagnosztizálásában széles körben alkalmazzák az endoszkópos kutatási módszereket. A bronchoszkópiát a daganat vagy ciszta bronchogén lokalizációjának kizárására, valamint a légcső és a nagy hörgők mediastinumának rosszindulatú daganatának csírázásának meghatározására használják. A vizsgálat során lehetőség nyílik a légcső bifurkációjának területén lokalizált mediastinalis formációk transzbronchiális vagy transztracheális punkciós biopsziájára. Egyes esetekben nagyon informatív a mediasztinoszkópia és a videothoracoscopia, amelyben a biopsziát vizuális ellenőrzés mellett végzik. Szövettani vagy citológiai vizsgálatra anyagfelvétel is lehetséges röntgenkontroll mellett végzett transthoracalis punkcióval vagy aspirációs biopsziával.

A supraclavicularis régiókban megnagyobbodott nyirokcsomók jelenlétében biopsziát vesznek, ami lehetővé teszi metasztatikus elváltozásuk meghatározását vagy szisztémás betegség (sarcoidosis, lymphogranulomatosis stb.) megállapítását. Ha mediastinalis golyva gyanúja merül fel, radioaktív jód beadása után a nyak és a mellkas területének vizsgálatát alkalmazzák. Kompressziós szindróma jelenlétében a központi vénás nyomást mérik.

A mediastinum neoplazmájában szenvedő betegek általános és biokémiai vérvizsgálatot végeznek, a Wasserman-reakciót (a képződés szifilitikus jellegének kizárására), a tuberkulin-antigénnel végzett reakciót. Echinococcosis gyanúja esetén az echinococcus antigénnel való latex agglutinációs reakció meghatározása javasolt. A perifériás vér morfológiai összetételében bekövetkező változások elsősorban rosszindulatú daganatokban (vérszegénység, leukocitózis, limfopenia, emelkedett ESR), gyulladásos és szisztémás betegségekben fordulnak elő. Szisztémás betegségek (leukémia, lymphogranulomatosis, reticulosarcomatosis stb.), valamint éretlen neurogén daganatok gyanúja esetén csontvelő-punkciót végeznek mielogramos vizsgálattal.

Az elülső mediastinum rosszindulatú daganatainak kezelése

A mediastinum rosszindulatú daganatainak kezelése- működőképes. A mediastinum daganatainak és cisztáinak eltávolítását a lehető leghamarabb el kell végezni, mivel ezzel megelőzhető rosszindulatú daganatuk vagy kompressziós szindróma kialakulása. Kivételt képezhetnek a szívburok kis lipomái és cölomikus cisztái klinikai megnyilvánulások hiányában és növekedésükre. A mediastinum rosszindulatú daganatainak kezelése minden esetben egyéni megközelítést igényel. Általában műtéten alapul.

A legtöbb mediastinum rosszindulatú daganata esetén a sugár- és kemoterápia alkalmazása javallt, de ezek jellegét és tartalmát minden esetben a daganatos folyamat biológiai és morfológiai sajátosságai, prevalenciája határozza meg. A sugárzást és a kemoterápiát sebészeti kezeléssel kombinálva és egymástól függetlenül is alkalmazzák. Általában a konzervatív módszerek képezik a terápia alapját a daganatos folyamat előrehaladott szakaszaiban, amikor a radikális műtét lehetetlen, valamint a mediastinalis limfómák esetében. Ezen daganatok sebészi kezelése csak a betegség korai szakaszában indokolható, amikor a folyamat lokálisan érinti a nyirokcsomók egy bizonyos csoportját, ami a gyakorlatban nem túl gyakori. Az elmúlt években javasolták és sikeresen alkalmazzák a videothoracoscopia technikáját. Ez a módszer nemcsak a mediastinum neoplazmáinak megjelenítését és dokumentálását teszi lehetővé, hanem thoracoscopos eszközökkel történő eltávolítását is, minimális műtéti traumát okozva a betegeknek. A kapott eredmények jelzik ennek a kezelési módszernek a nagy hatékonyságát és a beavatkozás lehetőségét súlyos társbetegségekkel és alacsony funkcionális tartalékokkal rendelkező betegeknél is.

A mediastinum a pleurális zsákok közötti terület. Oldalirányban a mediastinalis pleura határolja, a felső mellkasi bemenettől a rekeszizomig és a szegycsonttól a gerincig terjed. A mediastinum potenciálisan mozgékony, és általában középső helyzetben van a nyomás egyensúlya miatt mindkét pleurális üregben. Ritka esetekben a mediastinalis pleurában lévő lyukak kommunikációt okoznak a pleurális zsákok között. Csecsemőknél és kisgyermekeknél a mediastinum rendkívül mozgékony, később merevebbé válik, így a pleurális üregben bekövetkező egyoldalú nyomásváltozások ennek megfelelően kevésbé hatnak rá.

34. ábra. A mediastinum osztódásai.

Az anatómusok a mediastinumot 4 részre osztják (34. ábra). A mediastinum superior alsó határa a szegycsont és a IV mellkasi csigolya manubriumán keresztül húzott sík. Ez az önkényes határ az aortaív alatt fut, közvetlenül a légcső bifurkációja felett. A többi kompartment anatómiai határai a 18. táblázatban láthatók. A mediastinumban növekvő térfogatú elváltozások eltolhatják az anatómiai határokat, így az általában saját zónáját elfoglaló elváltozás átterjedhet másokra. A kis torlódásos felső mediastinum változásai különösen hajlamosak az önkényes határok túllépésére. Normális esetben azonban egyes képződmények egynél több részlegre terjednek ki, például a csecsemőmirigyre, amely a nyaktól a felső mediastinumon keresztül az elülső részig, az aortáig és a nyelőcsőig terjed, mind a felső, mind a hátsó mediastinumban. A mediastinum anatómiai felosztásának nincs klinikai jelentősége, de a mediastinum elváltozásainak lokalizációja értékes információkkal szolgál a diagnózis felállításához (19. táblázat és 35. ábra). A diagnózist azonban ritkán lehet felállítani, és még ritkábban lehet megkülönböztetni a jóindulatú és rosszindulatú elváltozásokat a pontos szövettani adatok beszerzése előtt. Az esetek 1/5-ében a mediastinum daganatai vagy cisztái rosszindulatú átalakuláson eshetnek át.

35. ábra. A mediastinum daganatainak és cisztáinak lokalizációja az oldalsó röntgenfelvételen.

A mediastinum a mellkas üregének a test középvonala mentén elhelyezkedő része, amelyet az intrapleurális negatív nyomás biztosít. A mediastinum határai elöl - a szegycsont és a hozzá kapcsolódó bordák porcai, mögötte - a mellkasi gerinc és a bordák nyaka, oldalról - a mediastinum pleura, alulról - a rekeszizom. Felül a mediastinum határozott határok nélkül halad át a nyak sejttereibe. A mediastinum proximális határa a mellkas manubriumának felső széle mentén húzott vonal. A mediastinum méretei (mélysége és szélessége) nem azonosak. A mediastinum legnagyobb szélessége az alsó szakaszon van, mélysége a gerinc és a nyálkahártya között van. A legkisebb szélesség a középső részen van, a mélység a szegycsont nyele és a gerinc között van.

Anatómiailag a mediastinum egyetlen tér, de gyakorlati megfontolások alapján négy részlegét különböztetjük meg.

Egy feltételes vízszintes sík, amely áthalad a fogantyú és a szegycsont testének találkozásán az IV csigolya felé, a mediastinum felső és alsó részre oszlik. Az alsó mediastinumot elülső, középső és hátsó részre osztja a szívburok. Az elülső inferior mediastinum a szegycsont és a szívburok között helyezkedik el, a középső mediastinumot a szívburok határolja. A hátsó mediastinum határai elöl a légcső és a szívburok elágazása, hátul pedig az alsó mellkasi gerincoszlop.

A felső mediastinumban a légcső proximális szakaszai, a nyelőcső, a csecsemőmirigy, az aortaív és ágai, a mellkasi nyirokcsatorna, a brachiocephalicus vénák találhatók. Az elülső mediastinum zsírszövetet, nyirokcsomókat és a disztális csecsemőmirigyet tartalmaz. A középső mediastinum a szívet, a tüdőartériákat és a vénákat, a légcső bifurkációját, a fő hörgőket és a nyirokcsomókat tartalmazza. A hátsó mediastinum magában foglalja a nyelőcsövet, a leszálló aortát, a mellkasi nyirokcsatornát, a szimpatikus és paraszimpatikus idegeket.

A fentieken túlmenően a mediastinumot csak az elülső és a hátsó szakaszra javasolt felosztani. A köztük lévő határ egy feltételes frontális sík, amely a tüdő gyökerén halad át.

A mediastinum minden anatómiai képződményét laza zsírszövet veszi körül, amelyeket fasciális lapok választanak el. Oldalsó felületén a mellhártya borítja. A legtöbb rost a hátsó mediastinumban található, kevesebb - a mellhártya és a szívburok között.

A felső mediastinum fontos szerve a csecsemőmirigy (csecsemőmirigy, csecsemőmirigy), amely piramisnak tűnik, és két lebenyből áll. A mirigy jól fejlett 2 év alatti gyermekeknél. Gyermekeknél a mellkasi és a nyaki rész a csecsemőmirigyben elszigetelten helyezkedik el, amely 1,5-2 cm-rel a szegycsont fogantyúja fölé emelkedik. Alsó éle a III - V bordák szintjének felel meg. Felnőtteknél a nyaki régió hiányzik.

A csecsemőmirigy intrathoracalis pozíciót foglal el. A csecsemőmirigy alsó pólusa a harmadik borda szintjén helyezkedik el, a felső pólus pedig a szegycsont manubriuma mögött. A mirigy elülső felülete érintkezik a szegycsonttal, a hátsó felülete a felső vena cava-val, a brachiocephalic törzsgel és a névtelen vénákkal. A csecsemőmirigy alsó felülete a szívburok mellett, az anteroexternal - a mellhártyával szomszédos. A mirigyet kötőszöveti kapszula veszi körül, amelyből válaszfalak nyúlnak befelé. Ez utóbbiak lebenyekre osztják a csecsemőmirigyet. Minden lebeny egy kéregből és egy velőből áll. A kortikális anyag adenoid szerkezetű, szétszórt T-limfocitákkal. A medulla szerkezete hasonló a kéregéhez, de kevesebb limfocitát tartalmaz. A csecsemőmirigy tömege az emberek alkatától és kövérségi fokától függ.

Mediastinum. Anatómia.

A mediastinum, a mediastinum a mellüreg része, felülről a mellkas felső nyílása, alulról a rekeszizom, elöl a szegycsont, hátulról a gerincoszlop, oldalról a mediastinalis pleura határolja.

A mediastinum a következőkre oszlik: elülső, középső és hátsó mediastinum.

Az elülső és középső mediastinum közötti határ a légcső elülső fala mentén húzott frontális sík; a középső és hátsó mediastinum határa a légcső hátsó felszínének és a tüdőgyökereknek a szintjén, a frontálishoz közeli síkban fut.

A mediastinum elülső és középső része: a szív és a szívburok, a felszálló aorta és annak ágai, a pulmonalis törzs és ágai, a vena cava felső része és a brachiocephalicus vénák; légcső, hörgők a környező nyirokcsomókkal; bronchiális artériák és vénák, tüdővénák; a vagus idegek mellkasi része, amely a gyökerek szintje felett fekszik; frén idegek, nyirokcsomók; gyermekeknél a csecsemőmirigy, felnőtteknél pedig az azt helyettesítő zsírszövet.

A hátsó mediastinumban találhatók: a nyelőcső, a leszálló aorta, a vena cava inferior, a párosítatlan és félig páratlan vénák, a mellkasi nyirokcsatorna és a nyirokcsomók; a vagus idegek mellkasi része, amely a tüdő gyökerei alatt fekszik; határ szimpatikus törzs a cöliákiás idegekkel, idegfonatokkal együtt.

Ezenkívül egy hagyományosan megrajzolt vízszintes sík, amely a légcső bifurkációjának szintjén halad át, a mediastinum felső és alsó részre oszlik.

X-ray anatómiai elemzés.

közvetlen vetítés.

Közvetlen projekcióban vizsgálva a mediastinalis szervek intenzív, úgynevezett medián árnyékot alkotnak, amelyet főként a szív és a nagy erek képviselnek, amelyek projektíven átfedik a többi szervet.

A mediastinum árnyékának külső kontúrjai egyértelműen elhatárolódnak a tüdőtől, a szív peremképző kontúrjainak szintjén domborúbbak és az érköteg tartományában mennyivel kiegyenesedtek, különösen jobb oldalon a a felső vena cava élképző helye.

A mediastinum felső része kevésbé intenzív és homogén, mivel a légcső mediálisan kinyúlik, és hosszanti irányban elhelyezkedő, körülbelül 1,5–2 cm széles világos csíkot alkot.

A mediastinum nyirokcsomói általában nem adnak differenciált képet, és csak nagyítással, meszesedéssel vagy kontraszttal láthatók.

A középső árnyék alakja és mérete változó, és az alany életkorától, alkatától, légzési fázisától és helyzetétől függ.

Légzéskor a medián árnyék, megváltoztatva keresztirányú méretét, nem tesz észrevehető oldalirányú elmozdulásokat. A medián árnyék oldalirányú rángatózós elmozdulása gyors és mély lélegzettel a hörgők vezetési zavarának egyik jele.

Oldalirányú vetítés.

A röntgenképen az elülső mediastinum a szegycsont hátsó felülete és a légcső elülső fala mentén húzott függőleges közé vetül. Felnőtteknél a felső részén látható a felszálló aorta árnyéka, amelynek elülső kontúrja elöl kissé kidudorodik, egyértelműen meghatározott, felfelé irányul és hátulról az aortaív árnyékába megy át. Gyermekeknél a csecsemőmirigy a felszálló aotra előtt helyezkedik el. A háromszög alakú megvilágosodási területet, amelyet elöl a szegycsont, alul a szív, mögötte a felszálló aorta határol, retrosternális térnek nevezzük. Az elülső mediastinum kóros folyamatainak felismerésekor figyelembe kell venni a retrosternalis tér nagy átlátszóságát, mivel még a masszív kóros képződmények (megnagyobbodott prevaszkuláris nyirokcsomók, daganatok és mediastinalis ciszták) is alacsony intenzitású árnyékokat adhatnak a „ gyengítő” hatása a kivetített levegős tüdőszövet.

Az elülső mediastinum alsó részét a szív árnyéka foglalja el, amelyre a középső lebeny erei és a nádszegmensek vetülnek.

A felső szakaszon a középső mediastinum heterogén szerkezetű, a légcső légoszlopának tiszta képe miatt, amelyből lefelé a tüdőgyökerek árnyékai a mediastinumra vetülnek. A középső mediastinum alsó részét szintén a szív foglalja el. A hátsó szív-diafragmatikus szögben a vena cava inferior árnyéka látható.

A hátsó mediastinum a légcső hátsó fala és a mellkasi csigolyatestek elülső felülete közé vetül. A röntgenképen egy hosszirányban elhelyezkedő megvilágosodási sáv alakja van, amely ellen idős embereknél a leszálló aorta kb. 2,5-3 cm széles, függőlegesen elhelyezkedő árnyéka látható.csökkent átlátszóság. A hátsó mediastinum alsó része, amelyet a szív, a rekeszizom és a csigolyák határolnak, nagyobb átlátszósággal rendelkezik, és retrocardialis térnek nevezik. Ennek hátterében a tüdő fő szegmenseinek erei vetülnek.

Normális esetben a retrosternalis és a retrocardialis tér átlátszósága az alsó részén közel azonos.

A Twining a mediastinum még részletesebb felosztását javasolta 9 részre. Az elülső és a középső mediastinum közötti határ egy függőleges vonal mentén húzódik, amely összeköti a sternoclavicularis ízületet és az elülső rekeszizmot a vetületi metszés helyén a ferde repedés mellhártyával. A hátsó mediastinumot a középső frontális sík választja el, kissé hátul haladva a légcső felé. A felső és a középső mediastinum közötti választóvonal az ötödik mellcsigolya testének szintjén vízszintes síkban, a középső és alsó között pedig vízszintesen, a VIII. vagy IX. mellcsigolya testének szintjén húzódik.

A szív, a szívburok és a nagy erek (aorta, tüdőtörzs, felső vena cava és inferior vena cava) egyetlen komplexként jelennek meg a röntgenfelvételen, amelyet vaszkuláris kötegnek neveznek.

Közvetlen elülső vetítés. A szív és a nagy erek intenzív és egyenletes árnyékot alkotnak, amely a középsíkhoz képest aszimmetrikusan helyezkedik el, így. 2/3-a a bal oldalon, 1/3-a pedig a jobb oldalon található. A szív- és érrendszeri árnyék jobb és bal kontúrjai vannak.

A jobb oldali kontúr mentén általában két ívet különböztetünk meg. A felső ívet a felső vena cava és részben a felszálló aorta, az alsót a jobb pitvar alkotja. A párosítatlan véna valamivel a középvonaltól jobbra vetül, arr. kerek vagy ovális árnyék. Az s.s. bal kontúrján az árnyékok négy élképző ívet különböztetnek meg. Következetesen fentről lefelé: ív és kezdet. részleg a leszálló aorta, a pulmonalis törzs kezdettől a helyén. osztály a bal pulmonalis artéria arr. a második ív, a bal fül az esetek 30%-ában élképző, a bal kamra arr. negyedik ív.

Betegségek, amelyeket az intrathoracalis nyirokcsomók károsodása kísér

Az intrathoracalis nyirokcsomók patológiás állapotában a röntgenkép összességében tükrözi a tüdőgyökér régiójában bekövetkezett patomorfológiai változásokat, amelyek gyakran a gyökerek tágulásával és a medián árnyék dekonfigurációjával nyilvánulnak meg.

Kutatási módszerek.

1. Polipozíciós fluoroszkópia és poliprojekciós radiográfia.

2. Tomográfia direkt, laterális és ferde vetületben. Komputertomográfia.

3. A nyelőcső kontrasztja.

4. Pneumomediastinográfia.

5. Bronchográfia és bronchológiai vizsgálat.

6. Perifériás nyirokcsomók biopsziája.

7. Mediastinoscopia biopsziával.

A tüdő gyökerének röntgenanatómiája.

Radiográfiailag a tüdő gyökerében megkülönböztetjük a fejet (a pulmonalis artéria ívét és az abból kinyúló ereket) és a testet (a tüdőartéria törzsét). Tőle befelé egy köztes hörgő található, amely elválasztja az artériát a középső árnyéktól. Ennek a gyökérrésznek a kialakításában a törzsből kinyúló artériás erek és a vénás erek (felső és néha alsó tüdővéna) is részt vesznek. A testtől távolabb található a gyökér caudalis része (a pulmonalis artériák terminális ágainak proximális szegmensei, amelyek vérrel látják el az alsó zónákat és az alsó tüdővénákat). A gyökér átmérője a test szintjén nem haladhatja meg a 2,5 cm-t, a középső árnyék szélétől a pulmonalis artéria külső körvonaláig mérve. A tüdőgyökér külső kontúrja általában egyenes vagy enyhén homorú. Általában a gyökér szerkezeti. A leírt objektív kritériumok lehetővé teszik a normál tüdőgyökér megkülönböztetését a kórosan megváltozotttól.

Tuberkulózisos bronchiadenitis

A tüdőgyökér és a mediastinum intrathoracalis nyirokcsomóinak tuberkulózisa szerves része lehet az elsődleges tuberkulóziskomplexumnak - elsődlegesen vagy másodszor is részt vesz a folyamatban.

Mindenekelőtt a tracheobronchiális csoport nyirokcsomói érintettek; 2/3 esetben a jobb oldalon. A jobb oldali tüdőgyökér nyirokcsomóinak broncho-pulmonalis csoportja a következő az elváltozások gyakoriságában, ritkábban a bifurkációs csoport nyirokcsomói vesznek részt a folyamatban.

A röntgenkép meglehetősen demonstratív. Egy sima röntgenfelvételen az érintett nyirokcsomó árnyéka a medián árnyék egyoldalú kitágulásáról ad képet. A tüdőgyökér síkjában készített közvetlen és oldalsó vetületű tomogramokon az érintett nyirokcsomók árnyéka a légcső vagy a hörgő légoszlopának képére kerül. Egyetlen nyirokcsomó izolált elváltozása esetén egyetlen ovális, 1x2-3x4 cm méretű árnyék észlelhető, az árnyék külső körvonalai többé-kevésbé tiszták és egyenletesek. Az árnyék szerkezete heterogén a kis méretű mészzárványok miatt, amelyek excentrikusan helyezkednek el, közelebb a kapszulához. A hagyományos és réteges röntgenfelvételeken kimutatott meszesedés a tuberkulózisos bronchodenitis legjellemzőbb tünete, és körülbelül 54%-os gyakorisággal fordul elő (Rozenshtraukh L.S., Vinner M.G.). A tuberkulózisos bronchodenitis radiológiai megnyilvánulásainak tipikus változata olyan megfigyeléseket tartalmaz, amikor a tüdőgyökér nyirokcsomóinak növekedésével együtt tuberkulózisos változásokat is észleltek a tüdőszövetben infiltrátum vagy tuberkulóma formájában. Ugyanakkor a tipikus megnyilvánulásokkal rendelkező betegek tuberkulózisos infiltrátuma vagy tuberculoma a tuberkulózis által érintett nyirokcsomók oldalán található, és a lymphangitis kifejezett tünetei kísérik a gyökérhez vezető út formájában. A tüdő változásainak ez a kombinációja megfelel az elsődleges tuberkulózis komplex klasszikus formájának. A megnagyobbodott nyirokcsomók nem meszesednek, elsősorban a bronchopulmonalis csoport érintett.