A gyógynövény endoszkópos jelei. Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD). Antacidok és alginátok

S.S. Vyalov, S.A. Csorbinszkaja

Ellenőrzők:
Az orvostudományok doktora, Lyashchenko professzor Yu.N.
Az orvostudományok doktora, professzor Kapustin G.M.

A világ társadalmi-gazdasági és politikai változásainak költségei az emberi táplálkozás és életmód problémái, amelyek ebből adódnak a lakosság körében. Ez különösen észrevehető a fiatalok, különösen a diákok egészségi állapotában.
Az ilyen betegek kezelésének hatékony taktikájának meghatározására a háziorvosok és a terapeuták kidolgozták ezeket az irányelveket.

A fiatalok gastrooesophagealis reflux betegségének (GERD) diagnosztizálásának és kezelésének kérdései továbbra is nagyon aktuálisak az endoszkópia és a farmakoterápia terén elért jelentős előrelépés ellenére.

A GERD kedvezőtlen lefolyásának fő okai a járóbeteg-ellátásban a gyakori visszaesések, és ennek eredményeként a szövődmények kialakulása. A hazai és külföldi szerzők szerint az esetek 74,3% -ában szövődmények figyelhetők meg.

A fiatalok GERD lefolyásának ambuláns elemzése az esetek 61,3%-ában a betegség gyakori kiújulását, az esetek 56,2%-ában pedig szövődményeket mutatott ki.

A kezelés elemzése az ambuláns kezelési rend betegek általi megsértésével összefüggésben mutatott elégtelen hatékonyságot - az esetek 72,4% -ában (ismételt találkozók elmulasztása, nem szisztémás gyógyszeres kezelés, diéta be nem tartása stb.), az előírt gyógyszerek elégtelen hatékonysága - az esetek 36 ,2%-ában a betegek megelőző (ambulanciás) megfigyelésre való elmulasztása - az esetek 34,2%-a.

Részletes klinikai-diagnosztikai és kezelési-profilaktikus elemzést végeztek 220 fiatal beteg megfigyelése során az Orosz Népek Barátság Egyeteme Általános Orvostudományi Tanszékének klinikai bázisain az Egészségügyi Program keretében.

Ennek az elemzésnek a jelentőségét a GERD különböző formáinak korai és helyes diagnosztizálásában látjuk, a kezelés egymást követő szakaszaitól és a diszpanziós (megelőző) megfigyeléstől függően. Ettől függ a kezelési mód megválasztása és a betegség kimenetele.

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) egy tünetegyüttes, amelyet a nyelőcső nyálkahártyájának a savas gyomortartalommal való érintkezésének kóros megnövekedése okoz, ami a nyelőcső és a gyomor motilitásának hibája, nem pedig a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának károsodásának következménye. a gyomornedv savassága. A GERD meghatározása (Genval, 1999).

Számos szerző szerint a GERD prevalenciája Oroszországban a felnőtt lakosság körében 40-75%, és a nyelőcsőgyulladás a GERD-ben szenvedők 45-80%-ánál fordul elő. A súlyos nyelőcsőgyulladás incidenciája 5 eset/100 000 lakos évente. Nyugat-Európában és az USA-ban az emberek 40-50%-a folyamatosan gyomorégést tapasztal; az endoszkópos vizsgálaton átesettek körében: az esetek 12-16%-ában nyelőcsőgyulladást, 7-23%-ban nyelőcsőszűkületet, 2%-ban vérzést észleltek. A GERD-ben szenvedő betegek 20%-a kér orvosi segítséget.

A Barrett-nyelőcső (BE) prevalenciája az oesophagitisben szenvedő egyének körében körülbelül 3%. Az elmúlt öt évben jelentősen megnőtt a nyelőcső adenokarcinóma (AKA) előfordulása, és kimutatási arányát jelenleg évi 6-8 új esetre becsülik 100 000 lakosonként. A nyelőcső adenocarcinoma a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek 0,5%-ánál alakul ki évente alacsony fokú hámdiszplázia mellett, évente 6%-ban magas fokú diszplázia esetén. A nyelőcső-adenokarcinóma előfordulása a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél évi 800 esetre 100 000 lakosonként. Így a Barrett-nyelőcső jelenléte tízszeresére növeli az AKP későbbi kialakulásának kockázatát (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

A patogenezisben a tényezők két csoportját veszik figyelembe: hajlamosító és oldó.

Hajlamosító tényezők:

• hiatus hernia;
• elhízottság;
• alkohol fogyasztás;
• gyógyszerek (antikolinerg hatású gyógyszerek, triciklusos antidepresszánsok, H2-blokkolók, fenotiazinok, nitrátok, univerzális görcsoldók, opiátok stb.)

Megoldó tényezők:

• az alsó nyelőcső-záróizom diszfunkciója;
• csökkent nyelőcső-clearance; lassú gyomorürülés
• involúciós változások a nyelőcsőben idős korban (az izomrostok helyettesítése kötőszövettel, a szekréciós sejtek számának csökkenése, a nyálkahártya védő tulajdonságainak csökkenése és a nyelőcsőben a reflux késése).

GERD osztályozások

Jelenleg különféle osztályozások vannak használatban. A besorolás Genvalban javasolt módosítása legalább két betegségtípus felosztását javasolja:

1. GERD reflux oesophagitissel, amelyet a nyelőcső nyálkahártyájának bizonyos károsodása jellemez, endoszkópia során azonosítva (erózió és fekélyek);

2. Nyelőcsőgyulladás vagy endoszkóposan negatív reflux betegség nélküli GERD, vagy nem erozív reflux betegség, amelyben a nyelőcső nyálkahártyájának elváltozásai (eróziók és fekélyek, valamint Barrett-nyelőcső) nem mutathatók ki. Az úgynevezett "apró jeleket" - ödémát, a nyelőcső nyálkahártyájának hiperémiáját - a genvali konferencia résztvevői nem tekintik a nyelőcsőgyulladás egyértelmű jeleinek.

Az osztályozás szemantikai jelentése alapján, amely lehetővé teszi a betegség diagnosztizálását, valamint a kezelés, annak intenzitásának és időtartamának, valamint a beteg kezelésének taktikájának meghatározását, a GERD egy másik típusát célszerű kiemelni.

3. Komplikált GERD (visszatérő fekély, szűkület, vérzés, Barrett-nyelőcső, nyelőcső adenokarcinóma). Az ilyen típusú betegségek elkülönítése magában foglalja a sebész részvételét a kezelésben és a farmakoterápia fokozott aktivitását. A beteg konzervatív kezelése esetén az endoszkópos kontroll intenzitása nő.

A GERD osztályozása súlyosság szerint(Savary M., Miller G., 1993, Sheptulina A.A., 2001 módosítása szerint)

RE I súlyossági fok. Endoszkóposan a hurutos nyelőcsőgyulladás képét észlelik, és az egyszeri eróziók a distalis nyelőcső nyálkahártyája felületének kevesebb mint 10% -át rögzítik.

RE II súlyossági fok. Az eróziók összefolynak, és a distalis nyelőcső nyálkahártyája felületének akár 50%-át is elfoglalják.

RE III súlyosság. Körkörösen elhelyezkedő összefolyó erózió, amely a nyelőcső nyálkahártyájának szinte teljes felületét elfoglalja.

RE IV súlyosság. A nyelőcső peptikus fekélyeinek és szűkületeinek kialakulása, a nyelőcső nyálkahártyájának vékonybél metapláziájának kialakulása (Barrett-szindróma).

Klinikai és endoszkópos osztályozás

Érdekes egy új klinikai és endoszkópos osztályozást fogadták el az amszterdami IX. Európai Gasztroenterológiai Héten, amely a GERD-t három csoportra osztja:

1. Nem eróziós GERD - a leggyakoribb forma (az összes GERD eset 60%-a), amely magában foglalja a nyelőcsőgyulladás és hurutos nyelőcsőgyulladás jelei nélküli GERD-t - a legkedvezőbb formát;

2. A GERD eróziós és fekélyes formája (34%) és szövődményei: nyelőcsőfekély és szűkület;

3. Barrett-nyelőcső (6%) - GERD következtében a rétegzett laphám metaplázia hengeressé a distalis nyelőcsőben. A PB izolálása annak köszönhető, hogy egy speciális béltípus hengeres hámja rákmegelőző állapotnak számít.

Ugyanakkor a gyakorlati szempontból a legígéretesebb és legkényelmesebb Genval osztályozás módosításának van a legnagyobb gyakorlati jelentése.

Az endoszkóposan pozitív GERD osztályozása

(Los Angeles, 1995):

• A fokozat. Egy vagy több nyálkahártya-hiba, 5 mm-nél kisebb méretben.
• B fokozat. 5 mm-nél nagyobb nyálkahártya-defektus, amely nem terjed túl a nyelőcső nyálkahártyájának (ESM) 2 redőjénél.
• C fokozat. Nyálkahártya-rendellenességek, amelyek túlnyúlnak az SOP két redőjén, de magukban foglalják< 75% окружности.
• D fokozat. Nyálkahártya-rendellenességek, amelyek az SOP kerületének legalább 75%-át érintik.

Szövődmények: fekélyek, szűkületek, vérzés, Barrett-nyelőcső, gégegyulladás, bronchiális asztma, aspirációs tüdőgyulladás.

Az endoszkóposan negatív GERD osztályozása:

• tüneti, nyálkahártya sérülés nélkül.

Panaszok

I. Nyelőcsőpanaszok

• fájdalmas nyelés (odynophagia);
• "kóma" érzése a torokban;
• nagy mennyiségű folyadék érzése a szájban;
• fájdalom az epigasztrikus régióban, a xiphoid folyamat vetületében, étkezés után, a törzs hajlításával és éjszaka jelentkezik;
• dysphagia;
• gyomorégés, amelyet súlyosbítanak az étrendi hibák, az alkoholfogyasztás, a szénsavas italok, a lejtők; vízszintes helyzetben;
• étel böfögése, evés után súlyosbítva, szénsavas italok fogyasztása;
• az élelmiszer regurgitációját súlyosbítja a fizikai megterhelés.

II. Extraesophagealis panaszok

• Az angina pectorist (cardialgia) utánzó retrosternalis fájdalom a táplálékfelvétellel és a táplálék fizikai tulajdonságaival, testhelyzettel jár, és lúgos ásványvizek vagy savlekötők szedésével megszűnik;
• krónikus köhögés, légszomj, gyakran fekvő helyzetben;
• hang rekedtsége, nyálfolyás;
• erózió az ínyen;
• puffadás, hányinger, hányás.

A klinikai megnyilvánulások sokfélesége ellenére el kell ismerni, hogy a gyomorégés a betegség fő és sok esetben egyetlen tünete. Főleg az életminőséget befolyásolja, nyelőcsőgyulladás jelenlétében és hiányában egyaránt.

Fontos megjegyezni, hogy ahhoz, hogy a gyomorégést a GERD tünetének tekintsük, meg kell bizonyosodni arról, hogy a beteg helyesen érti ennek az érzésnek a meghatározását, mindenesetre ugyanúgy érti, mint a kezelőorvos.

A "gyomorégés" szó értelmezése a betegek (és az orvos által) gyakran megbízhatatlan. Ezért a félreértések elkerülése érdekében a pácienssel folytatott beszélgetés során nem csak a "gyomorégés" szót kell használni, hanem meghatározni - "a gyomorból vagy a mellkas alsó részéből a nyakig fellépő égő érzés". Ez lehetővé teszi több gyomorégésben szenvedő beteg azonosítását, és biztosítja a GERD helyes diagnózisát. Megállapítást nyert, hogy a gyomorégés ezen leírásával a kérdőív érzékenyebb diagnosztikai módszer a GERD-re (92%-os érzékenység), mint az endoszkópia és a pH-monitorozás (Carlsson R. et al., 1998).

Más klinikai megnyilvánulások ritkábban fordulnak elő, és általában vagy a felmerülő szövődményekhez vagy a funkcionális rendellenességek súlyosságához kapcsolódnak.

Az extraesophagealis megnyilvánulások azért fontosak, mert differenciáldiagnózisukat coronaria szindrómával végzik, amely prognosztikailag borúsabb. Ki kell zárni a koszorúér-patológiát (ismételt EKG, stressztesztek, koszorúér angiográfia).

Emlékeztetni kell arra, hogy ezeknek a betegségeknek a kombinációja lehetséges, és a nyelőcsőfájdalom a koszorúér-fájdalom kiváltója lehet.

Ilyen helyzetben a koszorúér-betegség határozza meg a prognózist, de a GERD-t maximális intenzitással kell kezelni.

A GERD extraoesophagealis megnyilvánulásai közül a légzőrendszer áll az első helyen. A gyomor túlcsordulása okozta fulladásos rohamok első leírását W.B. Osier, 1892, ezzel megalapozva a hörgőelzáródás rohamai és a nyelőcső változásai közötti kapcsolat tanulmányozását.

A gastrooesophagealis reflux köhögést, nehézlégzést, zihálást válthat ki bronchiális asztmában (BA) szenvedő betegeknél. A GERD és a BA kombinációja esetén a lefolyása súlyos, progresszív, és a glükokortikoid hormonok korai alkalmazását igényli.

Ennél a kombinációnál nagyon fontos, hogy a betegek "tüdő manifesztációi" legyenek, amelyek a GERD egyetlen megfelelői.

Anamnézis

• a panaszok időtartama és dinamikája;
• felmérés folyamatban van;
• megállapított diagnózis, újonnan diagnosztizált vagy már ismert krónikus betegség;
• folyamatos kezelés (orvosi felügyelet mellett, az önkezelés típusa szerint, véletlenszerűen), alapterápia;
• hatás (átmeneti hatással, stabil remisszió);
• aktív felügyelet (be- vagy kikapcsolva).
• allergia: nincs vagy több gyógyszer, élelmiszer, háztartás, vagy konkrétan mire.

Tárgyilagosan

A bőr tiszta. A perifériás nyirokcsomók nem növekednek. Nyelv nedves, fehér bevonattal, oldalain fognyomokkal. A has puha, az epigasztrikus régióban mérsékelten fájdalmas. A máj a jobb bordaív széle mentén, fájdalommentes. A hasfalban nincs izomfeszültség.

A diagnózis megfogalmazása

• GERD. Endoszkóposan pozitív forma (EPF). A nyelőcső akut eróziója.
• GERD. Endoszkóposan negatív forma (ENF), szubkompenzációs stádium.
• GERD. Endoszkóposan negatív forma (ENF), kompenzációs szakasz (kezelés után).

Megkülönböztető diagnózis

• Bronchialis asztma és egyéb bronchopulmonalis betegségek.
• Hiatus hernia (HH)
• Csúszó hiatus hernia (SHH)
• Gyomor peptikus fekély, amely a szív régiójában lokalizálódik

Diagnosztika (vizsgálat)

I. Alapvető diagnosztikai módszerek

II. További diagnosztikai módszerek

• EGDS: reflux oesophagitis; a nyelőcső nyálkahártyájának hiperémia és ödéma; a distalis nyelőcső eróziója, HH.
• VEGDS: reflux oesophagitis; a nyelőcső nyálkahártyájának hiperémia és ödéma; a distalis nyelőcső eróziója, HH.
• A nyelőcső és a gyomor röntgenfelvétele: HH, nyelőcső szűkületek, nyelőcsőgörcs, erozív és fekélyes elváltozások, reflux.
• Napi pH monitorozás: a refluxok gyakorisága és időtartama, a gyógyszerek egyéni kiválasztása.
• Manometria: a nyelőcsőfal mozgásának és záróizmai működésének mutatói.
• Nyelőcső szcintigráfia technéciummal.
• Kromoendoszkópia: metaplasztikus és diszpláziás elváltozások kimutatása a nyelőcsőben.
• Bilimetria: lúgos és epe reflux igazolása; bilirubint tartalmazó refluxát spektrofotometriája.
• Endoszkópos ultrahang: endofitikusan növekvő daganat kimutatása.
• omeprazol teszt.

A kutatási módszerek megoszlási sorrendje annak a ténynek köszönhető, hogy a GERD-ben szenvedő betegek több mint 60%-a túlmutat az endoszkópos módszer lehetőségeinés diagnózisuk a klinikai megnyilvánulások alapos elemzésén alapul.

A genvalai konferencia résztvevői egyetértettek abban, hogy a GERD jelenléte akkor feltételezhető, ha hetente két vagy több napon gyomorégés jelentkezik.

Így a fő módszer csak a GERD feltételezését teszi lehetővé, majd el kell végezni: először endoszkópos vizsgálatot kell végezni, amely kizárja az életet veszélyeztető (elsősorban onkológiai) patológiát, és megállapítja a GERD típusát: a jelenlétet. reflux oesophagitis és endoszkóposan negatív/pozitív forma.

A kezelés általános elvei

1. A betegség tüneteinek megszüntetése
2. Reflux megelőzés
3. A refluxát károsító tulajdonságainak csökkentése
4. Javult a nyelőcső clearance
5. A nyelőcső nyálkahártyájának fokozott ellenállása
6. Nyelőcsőgyulladás kezelése
7. A betegség szövődményeinek és súlyosbodásának megelőzése
8. A konzervatív kezelésnek átfogónak kell lennie, és magában kell foglalnia mind a gyógyszeres kezelést, mind az életmód megváltoztatását.

1. Életmódváltás

• étkezés után kerülje a megdöntést, ne feküdjön le (1,5 órán belül); aludjon legalább 15 cm-rel megemelt fejvégű ágyon;
• ne viseljen szűk ruhát és szoros övet, fűzőt, kötszert,
• kerülje a lejtős munkavégzést (ami az intraabdominalis nyomás növekedéséhez vezet);
• hagyja abba a dohányzást és az alkoholfogyasztást.

2. Az étrend megváltoztatása

• kerülje a nehéz ételeket, ne egyen túl forró ételt, ne egyen éjszaka (3-4 órával lefekvés előtt);
• korlátozza a zsírok, alkohol, kávé, csokoládé, citrusfélék, zöldhagyma, fokhagyma fogyasztását, kerülje a savas gyümölcslevek, gázképződést fokozó (nyálkahártyát irritáló) termékek használatát;
• kerülje a súlygyarapodást, csökkentse a testsúlyt elhízott állapotban.

3. A gyógyszerek szedésének korlátozása

• kerülje a refluxot okozó gyógyszerek szedését: nitrátok, antikolinerg szerek, görcsoldók, nyugtatók, altatók, nyugtatók, kalcium antagonisták, béta-blokkolók, teofillin, valamint a nyelőcsövet károsító gyógyszerek - aszpirin, nem szteroid gyulladáscsökkentők.

Orvosi terápia

A gyógyszeres kezelés a következő gyógyszercsoportokat foglalja magában: alginátok; savkötők; prokinetika; szekréciót gátló gyógyszerek.

Az antacidokat és alginátokat gyakran kell alkalmazni, a tünetek súlyosságától függően.

• ranitidin 150 mg naponta kétszer vagy 300 mg éjszaka;
• famotidin 20 mg naponta kétszer, vagy 40 mg éjszaka.

2.2. Protonpumpa-gátlók (PPI-k) - intracellulárisan hatnak a H + K + ATPáz enzimre, a gyógyszerek gátolják a protonpumpát, ezáltal kifejezett és hosszú távú savtermelést gátoljanak:

• omeprazol
• lansoprazol 30 mg naponta kétszer (napi adag 60 mg);
• pantoprazol 20 mg naponta kétszer (40 mg napi adag);
• ezomeprazol 20 mg naponta kétszer (40 mg napi adag);
• rabeprazol (napi adag 20 mg).

A GERD hatékony terápiáját, különösen endoszkóposan negatív formájának széles körű elterjedése miatt, a döntő tünetet legmegfelelőbben enyhítő kezelésként kell elismerni. Ebben a tekintetben a protonpumpa-gátlókat (PPI) a GERD-ben szenvedő betegek kezelésében használt legelőnyösebb gyógyszercsoportnak tekintik.

A bizonyítékokon alapuló orvostudományi vizsgálatok kimutatták, hogy a PPI-k jobbak a hisztamin H2-receptor-blokkolóknál és a prokinetikánál a gyomorégés enyhítésében.

A gyógyszerválasztás szempontjából jelenleg a rabeprazol a leghatékonyabb, amelyet a hatás gyors megnyilvánulása, a hatékony dózis meglehetősen egyenletes eloszlása ​​a nap folyamán, valamint a mellékhatások kisebb arzenálja jellemez (mivel csak 30%-a metabolizálódik a máj). Ezenkívül a rabeprazol tabletta formájában 10 mg hatóanyagot tartalmaz, ami fontos a fenntartó kezeléshez.

Úgy tűnik, hogy a nem eróziós GERD az életminőségre gyakorolt ​​jelentős negatív hatás ellenére az esetek kis százalékában erozív nyelőcsőgyulladássá fejlődik, és ebből a szempontból a prognózisa viszonylag kedvező. Ez a tény egy új terápiás megközelítés kialakulásához vezetett az endoszkóposan negatív GERD kezelésében - "igény szerint" terápia, amikor a protonpumpa-gátló szedését csak gyomorégés esetén írják fel. Taktikailag a GERD-kezelést teljes terápiás dózisokkal a klinikai és endoszkópos remisszióig (reflux oesophagitis esetén) vagy a stabil klinikai remisszió eléréséig (nem eróziós formában) végezzük. A protonpumpa-gátlók közül a rabeprazol a legjobb ebben a klinikai helyzetben.

A legtöbb GERD-ben szenvedő beteg hosszú távú terápiát igényel, és jelenleg a PPI-k az előnyben részesített terápiák nagy hatékonyságuk miatt, különösen a II-III. fokozatú reflux oesophagitis esetén. Ők képesek optimális feltételeket teremteni az eróziós vagy erozív-fekélyes elváltozások gyógyulásához (vagyis a gyomor pH-értékét 20 órán keresztül 4 felett tartani). A klinikai és endoszkópos remisszió elérésekor folytatni kell a terápiát fenntartó gyógyszeradagokkal (naponta fél adag, hosszú ideig, vagy a kezdeti adagban, minden második napon), amelynél a tünetek kontrollálhatók. A hisztamin H2 receptor blokkolók prokinetikumokkal kombinálva fenntartó terápiaként alkalmazhatók.

A GERD negatív formájában a beteg gazdasági lehetőségeit figyelembe véve a terápia monoterápiaként vagy prokinetikumokkal kombinálva is végezhető hisztamin H2-receptor blokkolókkal, fenntartó terápiaként antacidok és alginátok alkalmazhatók. Ez utóbbi előnyösebb.

A GERD negatív formája esetén az utókezelés legoptimálisabb formája az igény szerinti kezelés, vagyis amikor a gyógyszert csak a tünetek (gyomorégés) megjelenésekor alkalmazzák. A fenntartó terápiás sémák különbözőek: 2-4 hétig vagy szakaszos tanfolyamokon.

Az endoszkóposan pozitív GERD-ben szenvedő betegeket évente egyszer endoszkópos kontrollal aktívan ellenőrizni kell. A GERD-ben szenvedő betegek konzervatív kezelésének hatásának hiányában (az esetek 5-10%-a), szövődmények fellépése esetén döntést kell hozni a műtéti kezelés célszerűségéről.

3. Prokinetika- anti-reflux hatása van:

• metoklopramid: raglan, cerucal 10 mg naponta háromszor 15-20 perccel étkezés előtt;
• domperidon: motilium 10 mg naponta háromszor 15-20 perccel étkezés előtt.

A prokinetika a nyelőcső fiziológiás állapotának helyreállításához vezet, növeli kontraktilitását, növeli az alsó nyelőcső záróizom tónusát. A Motilium tekinthető a leghatékonyabbnak (kevesebb mellékhatással), ami azért is kényelmes, mert két formája van, beleértve a nyelvi, amely kényelmes a váratlanul kialakult gyomorégés megállítására ágynyugalomban lévő betegeknél.

Kezelési rendek a reflux oesophagitis mértékétől függően:

• Alginátok vagy savlekötők: Gaviscon 10 ml naponta 3-szor étkezés után 1 órával és lefekvéskor, bármilyen fokozatra. A kezelés időtartama 4-6 hét.
• Reflux oesophagitis A fokozat: domperidon vagy ciszaprid 10 mg naponta 2-4 alkalommal; H2-blokkolók - hisztamin receptorok vagy rabeprazol 20 mg, omeprazol 20-40 mg. A kezelés időtartama 4-6 hét.
• B-D fokozatú reflux oesophagitis: rabeprazol 20-40 mg naponta; omeprazol 20-40 mg naponta; lansoprazol 30-60 mg naponta; domperidon 10 mg naponta 4 alkalommal. A kezelés időtartama 6-12 hét.

Aktív megfigyelés

GERD oesophagitis nélkül (tünetek vannak, de a nyelőcső nyálkahártyáján nincsenek látható változások).

• Diéta szám 1. Domperidon vagy ciszaprid 10 mg naponta 3 alkalommal + antacidok 15 mg 1 órával étkezés után naponta 3 alkalommal és lefekvés előtt 10 napig.
• 1. súlyossági fokú reflux nyelőcsőgyulladás: 1. számú diéta, hisztamin H2 receptor blokkolók - 150 mg ranitidin naponta kétszer vagy famotidin 20 mg naponta kétszer. 6-8 hét elteltével a kezelés fokozatosan befejeződik, a remisszió kezdetétől függően.
• Reflux oesophagitis 2. súlyossági foka: 300 mg ranitidin naponta kétszer vagy 40 mg famotidin naponta kétszer (reggel, este). A tünetek eltűnésével csökkentse a gyógyszer adagját kétszeresére, és folytassa a kezelést egy gyógyszerrel: 300 mg ranitidin (40 mg famotidin 20:00-kor) vagy 20 mg omeprozol vagy 30 mg lansoprazol, egyszer 15:00-kor. 6-8 hét elteltével hagyja abba a kezelést remisszióval.
• 3. fokozatú reflux oesophagitis: omeprazol vagy rabeprazol 20 mg naponta kétszer 12 órás időközzel, majd tünetek hiányában folytassa a napi 20 mg omeprazol vagy rabeprazol vagy a 30 mg lansoprazol szedését 15 óránként 8 hétig. Ezután 150 mg ranitidin vagy 20 mg famotidin egy évig.
• 4. fokozatú reflux oesophagitis: omeprazol vagy rabeprazol 20 mg naponta kétszer vagy lansoprazol 30 mg naponta kétszer 8 héten keresztül, és ha remisszió következik be, váltson át állandó ranitidin vagy famotidin bevitelére.
• A gyógyszeres terápia megelőző tanfolyamait igény szerint végezzük (a klinikai tünetek megjelenésekor).
• Az igény szerinti kezelés magában foglalja a fenti lehetőséget vagy egyszeri 20 mg omeprazol (30 mg lansoprazol) és 10 mg motilium napi háromszori adagját 2 héten keresztül.
• A Barrett-szindrómás betegek speciális monitorozást igényelnek: dinamikus endoszkópos kontroll biopsziával és a dysplasia mértékének szövettani értékelése. Alacsony fokú hámdiszplázia esetén hosszú távú PPI-ket írnak fel szövettani vizsgálattal 3 és 6 hónap után, majd negatív dinamika hiányában évente. Magas fokú epiteliális diszpláziával - sebészeti kezelés (endoszkópos).

A sebészeti kezelés indikációi

• A konzervatív terápia hatásának hiánya
• A GERD szövődményeinek kialakulása (fekélyek, ismételt vérzés, szűkületek, Barrett-nyelőcső szövettanilag igazolt, magas fokú diszplázia jelenlétével.
• Folyamatos antireflux terápia szükségessége a fiatal utcákban.
• Gyakori aspirációs tüdőgyulladás.
• A GERD és a HH kombinációja.

Az elmúlt években bevezették a laparoszkópos fundoplikációt, amely alacsonyabb mortalitást és korábbi rehabilitációs időszakot biztosít.

Komplikációk

• A nyelőcső peptikus fekélyei
• Nyelőcső szűkületek
• Vérzés a nyelőcsőfekélyből
• A Barrett-szindróma rákmegelőző, az adenokarcinóma kialakulásának kockázata a betegeknél 30-125-szörösére nő.
• A nyelőcső adenokarcinóma (rák).

Barrett nyelőcsöve

A Barrett-nyelőcső olyan kóros állapot, amelyben a nyelőcső rétegzett laphámjának hengeres bél metapláziája lép fel, azaz egy speciális vékonybél (kehelysejtek jelenlétében) hengerhám váltja fel - potenciálisan rákmegelőző állapot. A betegség előfordulása 10 nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegből 1-nél fordul elő.

Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek kezelése

A Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek aktív orvosi megfigyelése megelőzheti a nyelőcső adenocarcinoma kialakulását a hámdiszplázia korai diagnosztizálása esetén. A Barrett-nyelőcső diagnózisának ellenőrzése és a diszplázia mértékének megállapítása szövettani vizsgálattal történik. A megfigyelés intenzitása (endoszkópos) 1 alkalommal negyedévente.

• Szövettani vizsgálat: alacsony fokú dysplasia - legalább 20 mg rabeprazol 3 hónap után ismételt szövettani vizsgálattal.
• Ha az alacsony fokú dysplasia továbbra is fennáll, 20 mg rabeprazol folyamatos bevitele ismételt szövettani vizsgálattal 3-6 hónap után, majd évente.
• Magas fokú diszplázia - legalább 20 mg rabeprazol, majd a szövettani vizsgálat eredményeinek értékelése és az endoszkópos vagy sebészeti kezelésről szóló döntés.

A következő endoszkópos technikákat alkalmazzák:

• laparoszkópos fundoplikáció;
• lézeres megsemmisítés;
• elektrokoaguláció;
• fotodinamikus destrukció (48-72 órával az eljárás előtt fényérzékenyítő gyógyszereket adnak be, majd lézerrel kezelik);
• a nyelőcső nyálkahártyájának endoszkópos lokális reszekciója.

Így az „Egészség” program keretében végzett vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a GERD-ben szenvedő betegek diagnosztizálásának és kezelésének módszeresen helyes ambuláns szakasza lehetővé teszi a szövődmények kialakulásának megelőzését, valamint a különböző szövődmények időben történő azonosítását fiatalokat, ami lehetővé teszi a korai patogenetikai kezelés megkezdését.

A gastrooesophagealis reflux betegség (rövidítve GERD) egy olyan betegség, amelyben a gyomortartalom gyakran visszaáramlik a nyelőcsőbe, ami a nyelőcső falának gyulladását eredményezi.

Egyes esetekben a reflux, pl. a táplálék és a gyomornedv a nyelőcső alsó záróizmán keresztül a nyelőcsőbe történő mozgása egészséges embereknél alkalmanként előfordul, például egyszeri túlevéskor. Ha elég sok ilyen gipsz van, és kellemetlen tünetekkel járnak, akkor ez az állapot betegség.

A gastrooesophagealis reflux betegségnek két fő formája van:

• nem eróziós (endoszkóposan negatív) reflux betegség (NERD) - az esetek 70% -ában fordul elő;
• reflux oesophagitis (RE) - az előfordulási gyakoriság az összes GERD-diagnózis körülbelül 30% -a.

A nyelőcső nyálkahártyájának állapotát szakaszonként értékelik a Savary-Miller osztályozás szerint vagy a Los Angeles-i osztályozás fokozatai szerint.

A GERD következő fokozatai vannak:

• nulla - a reflux oesophagitis tüneteit nem diagnosztizálják;
• az első - nem összeolvadó eróziós területek jelennek meg, a nyálkahártya hiperémiája megfigyelhető;
• az eróziós területek teljes területe kevesebb, mint a nyelőcső disztális részének teljes területének 10% -a;
• a második - az erózió területe a nyálkahártya teljes felületének 10-50% -a;
• a harmadik - több eróziós és fekélyes elváltozás van, amelyek a nyelőcső teljes felületén helyezkednek el;
• negyedik - mély fekélyek lépnek fel, Barrett-nyelőcsövet diagnosztizálnak.

A Los Angeles-i osztályozás csak a betegség eróziós fajtáira vonatkozik:

• A fokozat - legfeljebb több, legfeljebb 5 mm hosszú nyálkahártya-hiba van, amelyek mindegyike legfeljebb két redőjére terjed ki;
• B fokozat - a hibák hossza meghaladja az 5 mm-t, egyikük sem terjed ki a nyálkahártya két redőjénél többre;
• C fok - a hibák több mint két redőben oszlanak el, teljes területük kevesebb, mint a nyelőcsőnyílás kerületének 75% -a;
• D fok - a hibák területe meghaladja a nyelőcső kerületének 75% -át.

Mi az a gastrooesophagealis reflux?

A gastrooesophagealis (gasztrooesophagealis) reflux a gyomortartalom visszaáramlása a nyelőcsőbe. A "reflux" kifejezés az ellenkező, nem fiziológiai irányú mozgás irányát jelenti.

Reflux esetén a gyomornedvű ételleves a gyomorból a nyelőcső felé mozoghat. Ez a folyamat teljesen elfogadható, ha csak alkalmanként ismétlődik meg, például nagy étkezés után, vacsora utáni éles törzshajlítással.

Patológiák hiányában az időszakos gastrooesophagealis reflux nem jár káros hatásokkal, mivel a nyelőcső nyálkahártyájának felületét nagymértékben védi a gyomornedv savas környezete által okozott károsodástól.

Egészséges embernél a reflux epizódok nem fordulhatnak elő óránként többször. Ezt követően azonnal megtörténik a nyelőcső falának tisztítása (tisztulása), ha az étellevet visszahelyezik a gyomorba. Ezt nagymértékben elősegíti a nyelőcsőben folyamatosan lefolyó nyál. A benne található bikarbonátok semlegesítik a gyomornedv nyelőcső nyálkahártyára gyakorolt ​​pusztító hatását.

A GERD okai

A következő tényezők járulnak hozzá a gastrooesophagealis reflux betegség kialakulásához:

• az alsó nyelőcső-záróizom csökkent tónusa;
• a nyelőcső falainak öntisztulási képességének csökkenése;
• a gyomornedv savasságának megsértése;
• elhízottság;
• terhesség, amelyben a gyomrot és az emésztőrendszer más szerveit a növekvő méh összenyomja;
• zsíros, fűszeres ételek, alkohol, kávé gyakori fogyasztása;
• dohányzó;
• a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének jelenléte;
• túlevés vagy túl gyors élelmiszer-felszívódás, aminek következtében jelentős mennyiségű levegőt nyelnek le;
• olyan élelmiszerekkel való visszaélés, amelyek emésztése hosszú ideig tart a gyomorban;
• fokozott intraabdominalis nyomás a munka közbeni gyakori hajlítás, bizonyos fizikai gyakorlatok végzése, szűk ruhák viselése stb. miatt.

Diagnosztikai módszerek

A gastrooesophagealis reflux diagnosztizálására a következő módszereket alkalmazzák:

• a nyelőcső endoszkópos vizsgálata, amely lehetővé teszi a gyulladásos változások, az erózió, a fekélyek és más patológiák azonosítását;
• a savasság (pH) napi ellenőrzése a nyelőcső alsó részén. Normális esetben a pH-értéknek 4-7 tartományban kell lennie, a tényleges adatok változása jelezheti a betegség kialakulásának okát;
• a nyelőcső röntgenfelvétele - lehetővé teszi a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének, fekélyeknek, eróziónak stb.
• a nyelőcső-záróizom manometrikus vizsgálata - tónusuk felmérésére;
• a nyelőcső szcintigráfiája radioaktív anyagok felhasználásával - a nyelőcső clearance értékelésére történik;
• nyelőcső biopszia - Barrett nyelőcső gyanúja esetén végezzük.

A vizsgálat során a GERD-t meg kell különböztetni a peptikus fekélytől, a nyelőcsőgyulladástól és az emésztőrendszer egyéb betegségeitől.

Tünetek

Felnőtt betegeknél a gastrooesophagealis reflux betegség a következő tünetekkel jár:

• a gyomorégés ennek a betegségnek a fő tünete. Általában étkezés után 1-1,5 órán belül, valamint éjszaka jelentkezik. A kellemetlen érzés fokozódhat szénsavas italok, kávé, fokozott fizikai aktivitás vagy túlevés után;
• fájdalom a retrosternalis régióban, amely bizonyos esetekben hasonló lehet az angina pectoris fájdalmához;
• a gyomortartalom vagy a levegő kiürülése. A gyomortartalomnak a nyelőcsőbe, majd a szájüregbe való bejutása következtében fordul elő;
• savanyú íz a szájban - böfögés következtében jelenik meg;
• dysphagia (ételnyelési nehézség) - a nyelőcső falainak hosszan tartó gyulladása és a gége irritációja következtében jelentkezik;
• hányinger;
• hányás - bonyolult esetekben;
• csuklás - a phrenicus ideg irritációja és a rekeszizom későbbi összehúzódása miatt jelenik meg;
• torokfájás érzése;
• hangváltozás (dysphonia): rekedtség, hangos beszéd nehézség;
• fogászati ​​rendellenességek: parodontitis, ínygyulladás stb.;
• légúti megnyilvánulások: légszomj, köhögés, különösen fekve.

Kisgyermekeknél a fiziológiás gastrooesophagealis reflux sokkal gyakoribb, mint a felnőtteknél, a záróizom apparátusának sajátosságai és a gyomor kis térfogata miatt. A csecsemőknél az élet első három hónapjában gyakran megfigyelhető regurgitáció vagy hányás, amely nem jelent komoly veszélyt. Az antireflux gát későbbi felállításával ezek a megnyilvánulások fokozatosan eltűnnek.

Bizonyos esetekben azonban a gastrooesophagealis reflux betegség olyan időszakban alakul ki gyermekeknél, amikor a köpködés vagy a böfögés tüneteinek már rég elmúltak volna. Ugyanakkor a gyerekek panaszkodhatnak fájdalomról étellenyeléskor, kóma érzésére a mellkasban.

A gyermekeknél a GERD egyik jellegzetes tünete, hogy alvás után fehér foltok jelennek meg a párnán, ami az éjszakai pihenés során gyakori böfögésre utal.

A gastrooesophagealis reflux egyéb tünetei gyermekeknél általában ugyanazok, mint a felnőtteknél.

Kezelés

A gastrooesophagealis reflux kezelése három általános módszercsoportot foglal magában: életmódváltás, gyógyszeres kezelés és műtét.

Az életmódváltás a következő tevékenységekből áll:

• a testtömeg normalizálása;
• a kávé, erős tea, zsíros, fűszeres és sült ételek, szénsavas italok, hagyma, fokhagyma, citrusfélék kizárása az étrendből;
• az étrend betartása;
• a szűk ruházat és kiegészítők (övek, övek) viselésének megtagadása, amelyek szorosan összenyomják a mellkast és a derekát;
• a törzs gyakori hajlításának elkerülése, a nehéz fizikai munka megtagadása;
• éjszakai alvás az ágy fejének kissé megemelt helyzetben (15-20 cm).

A gyógyszeres terápia a következő módszerek alkalmazását foglalja magában:

• protonpumpa-gátlók (omeprazol, rabeprazol) és más szekréciót gátló szerek kijelölése;
• prokinetikumok szedése a gyomor és a belek perisztaltikájának fokozására (cerucal, motilium);
• antacidumok (maalox, foszfalugel stb.) kijelölése;
• vitaminkészítmények, köztük B5 és U vitaminok szedése a nyelőcső nyálkahártyájának helyreállítása és a szervezet általános megerősítése érdekében.

A sebészi kezelést súlyos szövődmények, például a nyelőcső harmad-negyedik fokú károsodása, Barrett-nyelőcső stb.

A GERD kezelésében jelenleg a sebészeti beavatkozás leggyakoribb típusa a laparoszkópos módszerrel végzett fundoplikáció. A műtét során a sebész a gyomor azon részéből, amelyet fundusnak neveznek, a nyelőcső alsó része körül speciális redőt alakít ki, azaz mesterséges billentyűt hoz létre. Ennek az eljárásnak a hatékonysága meglehetősen magas: a betegek körülbelül 80% -a nem panaszkodik a reflux megjelenésére az elkövetkező 10 évben, a többiek a betegség egyes tüneteinek fennmaradása miatt kénytelenek gyógyszert szedni.

Népi jogorvoslatok

• lenmagfőzet: egy teáskanál nyersanyagot felöntünk egy pohár forrásban lévő vízzel, 5 percig tartjuk meglehetősen lassú tűzön, majd fél órán át ragaszkodunk hozzá, szűrjük. Ezt követően vegyen be naponta háromszor, átlagosan egyharmad pohár meleg formában;
• homoktövis vagy csipkebogyó olaj: vegyen be egy teáskanál naponta legfeljebb háromszor;
• gyógynövények gyűjteménye: orbáncfű (4 rész), körömvirág, útifű, édesgyökér, calamus (mindegyik 2 rész), tansy virágok és borsmenta (1 rész) öntsünk egy pohár forrásban lévő vizet, fél óra múlva szűrjük le. Ezt követően naponta háromszor legfeljebb egyharmad üveget veszünk meleg állapotba melegített formában.

Lehetséges szövődmények

A GERD egyik legsúlyosabb szövődménye a Barrett-nyelőcső kialakulása, amelyet a hám kóros elváltozásai jellemeznek. Ez az állapot a rákmegelőző betegségek közé tartozik, ezért hatékony kezelést igényel, bizonyos esetekben sebészeti.

Egy másik súlyos szövődmény a nyelőcsőfekély kialakulása miatti vérzés.

A hosszú távú eróziós és fekélyes elváltozások következtében hegek léphetnek fel, amelyek csíkok megjelenéséhez vezetnek - a nyelőcső lumenének patológiás szűkületéhez.

Diéta

A GERD étrendje a következő ajánlásokat tartalmazza:

• a túlevés elkerülése; kis étkezés rendszeres időközönként;
• az étkezés megtagadása késő este és éjszaka;
• az étrendből való kizárás vagy a következő termékek arányának csökkentése benne: zsíros hús, kávé, tea, tej, tejszín, szénsavas italok, narancs, citrom, paradicsom, csokoládé, fokhagyma, hagyma;
• a kalóriabevitel csökkentése a testtömeg normalizálása érdekében.

A GERD jellemzői gyermekeknél és újszülötteknél

Újszülötteknél a nyelőcső tölcsér alakú, a nyaknál elvékonyodik. A rekeszizom beszűkülése egy éves korig gyengén kifejeződik, ezért gyermekeknél gyakran megfigyelhető az étel regurgitációja.

A nyelőcső fejlett izomzatának kialakulása 10 éves korig tart.

A patológiás reflux előfordulása csecsemőknél 8-10%. A koraszülöttek, valamint az allergiában vagy laktózhiányban szenvedő csecsemők hajlamosak erre a jogsértésre.

A GERD gyermekeknél kifejezett tünetekkel nyilvánulhat meg: szökőkúttal való hányás, néha vér vagy epe keverékével, légúti rendellenességek, beleértve a köhögést is.

Kisgyermekeknél a sírás rekedtséggel, hangnemváltozással jellemezhető. Idősebb gyermekeknél gyakran fordulnak elő légúti betegségek, például otitis és bronchitis, amelyek a gyomortartalomnak a gégen keresztül az ENT szervek üregébe való bejutása következtében alakulnak ki.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy ha az első életév gyermeke középfülgyulladásban, tüdőgyulladásban szenved, és tartós regurgitációt figyeltek meg, akkor ez valószínűleg reflux betegség jelenlétét jelzi. Ha ezek a jelek megjelennek, azonnal forduljon orvoshoz, és végezzen vizsgálatot.

Megelőzés

A reflux rendellenességek előfordulásának megelőzése érdekében tanácsos betartani a következő ajánlásokat:

• a testtömeg normalizálása;
• hagyja abba az alkohollal való visszaélést és a dohányzást;
• ne egyél túl sokat;
• figyelje meg az étkezés rendszerességét;
• ne egyen 18-19 óra elteltével;
• csökkentse a zsíros, fűszeres ételek arányát az étrendben;
• ne éljen vissza a kávéval és az erős teával;
• kövesse a racionális étrendet az emésztési folyamat normalizálása érdekében;
• viseljen kényelmes ruházatot és kiegészítőket, amelyek nem korlátozzák a mozgást. Ne viseljen szűk farmert, öveket, fűzőt, karcsúsító fehérneműt és más szűk ruhatárelemeket;
• étkezés után ne feküdjön le pihenni;
• lemondani a szénsavas italokról.

Ha ezek a követelmények teljesülnek, a GERD kockázata minimálisra csökken.

A gyakori gyomorégés jelezheti a GERD jelenlétét. A gastrooesophagealis reflux betegség az emésztőrendszer krónikus, visszaeső jellegű meghibásodása, amelyben a gyomornedv és/vagy az epe rendszeres visszafolyása van a nyelőcsőbe.

Az ilyen rendellenességek gyakran okoznak szövődményeket kémiai és enzimes égési sérülések, eróziók, gyomorfekély, Barrett-nyelőcső és rák formájában.

A betegség jelei olyan tünetek, amelyek két kategóriába sorolhatók: nyelőcső és extraoesophagealis. Az első fajta olyan megnyilvánulásokat tartalmaz, mint a gyomorégés, amelyet égő érzés, böfögés, keserű vagy savanyú íz kísér a szájban. Kevésbé gyakori az émelygés és a gyomor nehézsége, az étel lenyelése utáni fájdalom (odynophagia). A második kategóriába tartoznak az olyan fájdalmas megnyilvánulások, mint a visszatérő hörghurut és tüdőgyulladás (bronchopulmonalis), a gége és a garat krónikus természetű gyulladása (fül-orr-gégészeti), a fogszuvasodás, a szívfájdalom (kardiális), az autonóm rendellenességek változatai (neurológiai), változások a vér összetételében (anémiás).

TOVÁBBI INFORMÁCIÓ! A gastrooesophagealis reflux vagy röviden GER nem mindig patológia. Sok esetben gyomorégés lép fel egészséges embereknél.

Ha a tünet ritkán jelenik meg és gyorsan elmúlik, akkor nem kell aggódnia, mivel ez fizikai normának számít.

A gyomorégés és a kellemetlen érzés előfordulását befolyásoló tényezők

Az emésztőrendszer hibás működésének számos oka lehet. Ezek tartalmazzák:

• krónikus stressz, depresszió;
• rossz szokások jelenléte (dohányzás, nagy mennyiségű alkoholfogyasztás, túlevés);
• túlsúly, beleértve a terhesség időszakát (különösen az utolsó szakaszokban);
• alultápláltság, ahol az élelmiszerekben előnyben részesítik a zsíros, fűszeres és füstölt ételeket;
• bizonyos élelmiszerek túlzott fogyasztása: kávé, erős tea, fekete kenyér, friss péksütemények, paradicsom és ételek paradicsom, csokoládé, menta, szénsavas italok hozzáadásával;
• a gyomor fokozott savassága;
• bizonyos, hasonló mellékhatást okozó gyógyszerekkel végzett kezelés;
• pihenés, amely az étkezés után azonnali lefekvésből áll;
• posztoperatív következmények;
• állandó munka, amelyben gyakran lejtőket végeznek;
• kényelmetlen szűk ruházat (övek, fűzők).

Az orvosok évek óta próbálják pontos definíciót adni ennek a betegségnek. Ez nehéz feladat, mivel a gyomorégés egészséges emberekben is megnyilvánul anélkül, hogy kellemetlenséget okozna, és nem befolyásolná hátrányosan a test munkáját.

GERD osztályozás

Nincs általánosan elfogadott besorolás, ezért a különböző országokból származó orvosok a számukra kényelmesebbet használják.

A GERD osztályozása súlyosság szerint (ICD-10)

A legegyszerűbbet az ICD-10 (a betegség tizedik felülvizsgálatának nemzetközi osztályozása) szerint tekintik, ahol a GERD két kategóriába sorolható:

• nyelőcsőgyulladás nélkül(a vizsgálat nem tár fel gyulladásos folyamatokat a nyelőcső nyálkahártyájában, az esetek 70%-ában fordul elő);
• nyelőcsőgyulladással(endoszkópia során jól látható gyulladásos nyálkahártya az esetek 30%-ában fordul elő).

A GERD endoszkópos osztályozása (Savary-Miller osztályozás)

1978-ban Savary és Miller javasolta ezt a fajta besorolást, amely 4 szakaszból áll, a felmerülő szövődmények megnyilvánulásától függően.

• 1. szakasz. Gyakorlatilag komplikációk nélkül elmúlik. Néha egyedi eróziók és vöröses területek vannak. De a vizsgálat során a nyelőcső nyálkahártyájának változásait leggyakrabban nem figyelik meg, és az orvos diagnózist készít és kezelési rendet ír elő, a megjelenő tünetekre összpontosítva.
• 2. szakasz. Ez a szakasz a gyomorégés krónikus lefolyását jelzi. Vannak eróziók vagy exudatív elváltozások, amelyek a nyelőcső 10-50%-át foglalják el. Nem foglalják el ennek a területnek a teljes kerületét, de összeolvadhatnak egymással.
• 3. szakasz. A betegség folyamatát eróziós vagy exudatív elváltozások jellemzik, amelyek a nyelőcső teljes kerületét elfoglalják. A gyomorégés szokásos megnyilvánulásai mellett a szegycsont mögötti fájdalom is előfordulhat. Az éjszakai rohamok nem ritkák.
• 4. szakasz. Ebben a szakaszban súlyos szövődmények alakulnak ki. A krónikus vérző fekély a szövetek mély rétegeit érinti. A nyelőcső nyálkahártyájának egyes részeit bélhám (Barett-nyelőcső) helyettesíti.

A szövődmények jelenléte szerint - Los Angeles-i besorolás

Ez a besorolás 1994-ben jött létre. A látható elváltozások és a nyelőcső nyálkahártyájában való eloszlásuk pontos leírásán alapul, ami segít a szakembereknek a gyors diagnózis felállításában és a kezelés előírásában. A GERD négy fokozata van a Los Angeles-i osztályozás szerint:

1. A fokozat. Egy átfogó vizsgálat egy vagy több eróziót, legfeljebb 5 mm hosszú fekélyt tár fel, amelyek a nyelőcső nyálkahártyáját érintik. Ezen hibák mindegyike a nyálkahártya legfeljebb két redőjét érinti.
2. B fokozat. Ebben a szakaszban a nyelőcső nyálkahártyájának egy vagy több elváltozása figyelhető meg eróziók vagy fekélyes megnyilvánulások formájában, amelyek hossza meghaladja az 5 mm-t. Minden hiba a nyálkahártya 2-szeresére oszlik el.
3. C fokozat. Ebben a szakaszban a nyelőcső nyálkahártyájának károsodása figyelhető meg egy vagy több erózió vagy fekély formájában, amelyek hossza meghaladja az 5 mm-t. Mindegyik hiba a nyálkahártya két vagy több redőjén található. Az elváltozások a nyelőcső kerületének kevesebb mint 75%-át foglalják el.
4. D fokozat. Ebben a szakaszban a nyelőcső nyálkahártyájának számos súlyos elváltozása van erózió vagy fekélyes megnyilvánulás formájában. A nyelőcső kerülete legalább 75%-ban károsodott.

Savary-Viku besorolás

Ez a besorolás általános képet ad a betegség fejlődési szakaszairól, de az orvosi gyakorlatban is használják.

• 0. szakasz A nyelőcső belső rétegei nem sérültek. A betegséget csak tüneti megnyilvánulások jellemzik.
• 1. szakasz Az endoszkópos vizsgálat a kapillárisok tágulása (erythema) és a nyelőcső szöveteinek duzzanata miatti súlyos bőrpírt tár fel.
• 2. szakasz Kis és sekély hibák kialakulása jellemzi eróziók és fekélyek formájában.
• 3. szakasz Az endoszkópos vizsgálat a mély szöveti elváltozásokat lekerekített eróziós elváltozások formájában határozza meg. A nyálkahártya domborulata e hiba miatt megváltozhat, és hasonlóvá válhat az agyi gyrushoz.
• 4. szakasz Súlyos felületi elváltozások jellemzik fekélyek és eróziók formájában, amelyek súlyos szövődményekkel járnak.

A GERD szövődményei

FONTOS! A tünetek figyelmen kívül hagyása és a GERD azonnali kezelésének elmulasztása krónikus betegséggé teszi, amely súlyos következményekhez vezethet.

Ezek tartalmazzák:

• a nyelőcső peptikus fekélye;
• a nyelőcső szűkülete;
• Barrett nyelőcső;
• nyelőcső karcinóma.

A statisztikák szerint a betegség súlyos szövődményei az esetek 30-40% -ában figyelhetők meg.

Nyelőcsőfekély (peptikus). A nyálkahártyán lévő gyomornedv rendszeres érintkezésével égési sérülések keletkeznek. Az eróziók a kezdeti felületi hibákká válnak. Ha a nyelőcső nyálkahártyájára gyakorolt ​​negatív hatás folytatódik, akkor a szöveti változások mélyebb szinten következnek be. Leggyakrabban a szerv alsó harmada érintett.

Nyelőcső szűkület. Ha nincs kezelés, vagy a GERD meglehetősen agresszív, olyan szövődmények alakulhatnak ki, mint a nyelőcső szűkülete. Ez annak köszönhető, hogy az izomszövetet kötőszövettel helyettesítik, és hegesedést okoznak. Ilyen rendellenes szerkezet esetén a szerv lumenének átmérője nagymértékben csökken. Az ilyen lumen fiziológiai normája 2-3 cm (nyújtáskor 3-4 cm is elérheti).

Barrett nyelőcső vagy Barrett metaplasia. Ez annak a rákmegelőző állapotnak a neve, amely a nyelőcső felületes nyálkahártyájának (hámszövet) lapos rétegének – amely az egészséges ember számára jellemző – hengeres, a bélre jellemzőbb réteggel való cseréjével jár.

A metaplasia olyan folyamat, amelyben egy szerv nyálkahártyájának felületi rétege teljesen kicserélődik egy másikra. Ez a diszplázia korábbi állapota, amelyet a sejtekben bekövetkező szerkezeti változások jellemeznek.

Ennek a betegségnek nincsenek specifikus tünetei. A megnyilvánulások ugyanazok, mint a gastrooesophagealis reflux betegségben.

A Barrett-nyelőcső gondos megfigyelést igényel, mivel ez egy rákmegelőző állapot. Rosszindulatú és gyorsan progresszív daganat kialakulására való hajlam jellemzi. Ez a betegség a 45 év feletti férfiakra jellemző. Ritka - a lakosság 1% -a.

Nyelőcső karcinóma. Ezt a betegséget a nyelőcső rosszindulatú daganatai jellemzik. Az általános statisztikák szerint a nyelőcsőrák a 6. helyen áll az onkológiai betegségek között.

A fejlődés korai szakaszában a tünetek megegyeznek a gastrooesophagealis reflux betegséggel, így a betegséget általában már a nyelőcsőrák 2.-3. stádiumában diagnosztizálják. Ebben az időszakban a leggyakoribb megnyilvánulás a dysphagia. A kezdeti szakaszban a szegycsont mögötti karcolással fejeződik ki. És gyakran van olyan érzés, mintha étel tapadna a nyelőcső falára. A nyelőcső átjárhatósága időszakonként meghibásodik az emberi szervezetben, ezért nem ritka a kínos érzés az étel lenyelése során.

A dysphagiának négy fokozata van:

• 1. fokozat. Ebben a szakaszban az ember szilárd tápláléka (hús, kenyér) nehezen jut át ​​a nyelőcsövön.
• 2. fokozat. A nyelőcső rosszul szállítja a könnyebb ételeket gabonafélék és burgonyapüré formájában.
• 3. fokozat. A folyadék nem jut át ​​jól a nyelőcsövön.
• 4. fokozat. A nyelőcső nem tudja ellátni funkcióját, teljes elzáródás van.

Egy másik tünet, amely a betegség későbbi szakaszában nyilvánul meg, a fájdalom. Állandóak vagy időszakosak. karakter. És feloszthatók függetlenekre vagy az étkezési folyamatból származókra is.

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2017

Gastrooesophagealis reflux (K21), Gastrooesophagealis reflux oesophagitis nélkül (K21.9), Gastrooesophagealis reflux nyelőcsőgyulladással (K21.0)

Gasztroenterológia

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyott
Az egészségügyi szolgáltatások minőségével foglalkozó vegyes bizottság
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2017. június 29-én kelt
24. számú jegyzőkönyv

Gastrooesophagealis reflux betegség A gyomor-nyelőcső zóna szerveinek motoros evakuációs funkciójának megsértése által okozott krónikus visszaeső betegség, amelyet a gyomor- vagy nyombéltartalom spontán vagy rendszeresen ismétlődő nyelőcsőbe dobása jellemez, ami gyulladásos elváltozások kialakulásához vezet a distalisban. nyelőcső és/vagy jellegzetes klinikai tünetek.

BEVEZETÉS

ICD-10 kód(ok):

A jegyzőkönyv kidolgozásának/felülvizsgálatának időpontja: 2013/ revízió 2017.

A protokollban használt rövidítések:

Osztályozás

A GERD osztályozása:

klinikai formák szerint:
nem erozív reflux betegség (NERD) (az esetek 60-65%-a);
erozív (reflux oesophagitis) (az esetek 30-35%-a);
Barrett-nyelőcső (5%).

a súlyosság értékeléséhez:
klinikai kritériumok:
enyhe - gyomorégés kevesebb, mint 2 alkalommal hetente;
közepes - gyomorégés hetente kétszer vagy többször, de nem naponta;
súlyos - gyomorégés naponta.

endoszkópos kritériumok:
Jelenleg a nyelőcsőgyulladás módosított Savary-Millera osztályozását vagy Los Angeles-i osztályozását alkalmazzák, 1994. (Asztal 1).

Asztal 1. Az oesophagitis módosított osztályozása Savary-Miller szerint

Diagnosztika

A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Diagnosztikai kritériumok: panaszgyűjtés a 3. táblázat szerint.

3. táblázat A GERD klinikai megnyilvánulásai

Megkülönböztető diagnózis

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

Kezelés (ambuláns)

A KEZELÉS TAKTIKÁJA járóbeteg SZINTEN:
A kezelési taktika magában foglalja a nem gyógyszeres módszereket és a gyógyszeres terápiát.

Nem gyógyszeres kezelés:
A nem gyógyszeres kezelés az életmód és az étrend változtatására vonatkozó ajánlások követéséből áll (reflux elleni intézkedések), amelyeknek különös jelentőséget kell tulajdonítani a GERD kezelésében (5. táblázat).

Kezelés (kórház)

A KEZELÉS TAKTIKÁJA STATIONÁRIS SZINTEN

Nem gyógyszeres kezelés: lásd 5. táblázat ambuláns szint.

Célok, kezelési taktika, egyéb kezelési módszerek, a kezelés hatékonyságának kritériumai: lásd ambuláns szint.

Műtéti beavatkozás:
A GERD sebészeti kezelése ugyanolyan hatékony alternatívája az orvosi kezelésnek, és ezt fel kell ajánlani a jogosult betegeknek (A fokozat).

Javallatok:
A GERD meghatározott diagnózisa esetén a sebészeti (sebészeti) kezelés indikációi a következők:
· nem hatékony orvosi kezelés (nem megfelelő tünetkontroll, súlyos regurgitáció, ellenőrizetlen savszuppresszió és gyógyszeres mellékhatások);
a betegek kiválasztása a sikeres gyógyszeres kezelés ellenére (életminőségi okokból, amelyet befolyásol az egész életen át tartó gyógyszerszedés, a gyógyszerek magas költsége stb.) (A fokozat);
a GERD szövődményeinek jelenléte (például Barrett-nyelőcső, peptikus szűkület stb.);
Extraesophagealis megnyilvánulások jelenléte (bronchiális asztma, rekedtség, köhögés, mellkasi fájdalom, aspiráció).

Preoperatív vizsgálat:
A preoperatív vizsgálat célja a megfelelő refluxos betegek kiválasztása a műtéti kezelésre.

A preoperatív vizsgálatok terjedelmének és sorrendjének megközelítései:
EGDS biopsziával - megerősíti a GERD diagnózisát, és azonosítja a nyelőcső-gasztrikus nyálkahártya rendellenességeinek egyéb okait, és lehetővé teszi a biopszia felvételét;
· pH-metria;
Nyelőcső manometria - gyakrabban műtét előtt végezzük, és lehetővé teszi olyan állapotok meghatározását, amelyek a fundoplikáció ellenjavallatai lehetnek (például a nyelőcső achalasia), vagy megváltoztatják a fundoplikáció típusát, a nyelőcső motilitásán alapuló egyéni megközelítés szerint;
· bárium-szuszpenziós vizsgálat - nagy hiatussérvben szenvedő betegeknél, akiknek megrövidült a nyelőcsője.

A laparoszkópos antireflux műtéten átesett betegeket a műtét előtt tájékoztatni kell a tünetek kiújulásának lehetséges gyakoriságáról és a savcsökkentő gyógyszerekhez való visszatérésről (A fokozat).

A Barrett-nyelőcsőnek a nyálkahártya alatti réteget vagy annál mélyebbre kiterjedő adenocarcinomával történő azonosítása kizárja a pácienst az antireflux műtétre tervezett betegek közül, és a folyamat stádiumának megfelelő teljes onkoterápiát (nyelőcső eltávolítás, kemoterápia és/vagy sugárterápia) igényel.

Megelőző intézkedések:
reflux elleni intézkedések;
antiszekréciós terápia;
Kötelező fenntartó terápia;
· a beteg dinamikus megfigyelése monitorozás céljából (endoszkópos biopsziával az indikációk szerint) szövődmények (Barrett-nyelőcső kimutatása).

További ügyintézés:
A betegek nyomon követése a szövődmények nyomon követése, a Barrett-nyelőcső azonosítása és a tünetek gyógyszeres kezelése érdekében. Az epithelium intestinalis metaplasiája a Barrett-nyelőcső morfológiai szubsztrátja. Kockázati tényezői: heti 2-nél gyakoribb gyomorégés, 5 évnél hosszabb tünetek fennállása.
A Barrett-nyelőcső diagnózisának megállapítása esetén a nyelőcső diszpláziájának és adenokarcinómájának kimutatására kontroll endoszkópos és szövettani vizsgálatokat kell végezni 3, 6 hónap elteltével, majd évente, a PPI fenntartó terápia hátterében. A diszplázia előrehaladtával a sebészeti kezelés (endoszkópos vagy sebészi) kérdése nagymértékben eldől egy köztársasági szintű szakintézményben.

A kezelés hatékonyságának és a diagnosztikai és kezelési módszerek biztonságosságának mutatói:
a klinikai tünetek enyhítése;
erózió gyógyulása;
szövődmények megelőzése vagy megszüntetése;
Az életminőség javítása.

Kórházi ápolás

A KÓRHÁZI HELYZET JAVASLATAI (AH)

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
vérzés a nyelőcső fekélyeiből;
a nyelőcső szűkületei.

A tervezett kórházi kezelés indikációi:
· az orvosi kezelés sikertelensége (nem megfelelő tünetkontroll, súlyos regurgitáció, ellenőrizetlen savszuppresszió és/vagy az orvosi kezelés mellékhatásai);
A GERD szövődményei (Barrett-nyelőcső, peptikus szűkület);
ha extraesophagealis megnyilvánulások vannak (asztma, rekedtség, köhögés, mellkasi fájdalom, aspiráció).

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma egészségügyi szolgáltatásainak minőségével foglalkozó vegyes bizottság üléseinek jegyzőkönyve, 2017
   1. 1) Gasztroenterológia. Országos vezetés / szerkesztette V.T. Ivashkina, T.L. Lapina - M. GEOTAR-Média, 2012, - 480 p. 2) Savfüggő Helicobacter okozta betegségek diagnosztizálása és kezelése. Szerk. R. R. Bektaeva, R. T. Agzamova, Asztana, 2005 - 80 p. 3) C.P.L. Travis. Gasztroenterológia: Per. angolról. / Szerk. S.P.L. Travis és mások - M .: Med lit., 2002 - 640 p. 4) Gasztroenterológiai kézikönyv: diagnosztika és terápia. Negyedik kiadás. / CananAvunduk–4. kiadás, 2008 - 515 p. 5) Gyakorlati kézikönyv a gastrooesophgealis reflux betegségről /Szerk.: Marcelo F. Vela, Joel E. Richter és Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Krónikus felső gyomor-bélrendszeri betegségek megelőzése és kezelése / szerkesztette: B .T. Ivashkina.-3. kiadás, átdolgozott. és további - MEDpress-inform, 2014.-176 p. 7) Dyspepsia és gastrooesophagealis reflux betegség: dyspepsia, gastro-oesophagealis reflux betegségre utaló tünetek vagy mindkettő vizsgálata és kezelése Klinikai útmutató (frissítés) Módszerek, bizonyítékok és ajánlások 2014. szeptember https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Bizonyítékokon alapuló gasztroenterológia és hepatológia, harmadik kiadás John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan és M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) A gastrooesophagealis reflux betegség extraesophagealis megnyilvánulásainak diagnosztizálása / N.A. Kovaleva [et al.] // Ros.med. magazin - 2004. - 3. szám - S. 15-19. 9) A gastrooesophagealis reflux betegség diagnosztizálása és kezelése: útmutató az orvosok számára / V. T. Ivashkin [és mások]. - M., 2005. - 30 p. 10) A gastrooesophagealis reflux betegség montreali meghatározása és osztályozása: globális bizonyítékokon alapuló konszenzus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. A GERD kezelésének javítása. Evidence-based terápiás stratégiák / W.L. Peterson; Amerikai Gasztroenterológiai Társaság. – 2002. – Hozzáférési mód: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Gastrooesophagealis reflux betegség: tankönyv.-módszer. pótlék / I.V. Maev [és mások]; szerk. I.V. Maeva. - M. : Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának VUNMT-jei, 2000. - 52 p. 13) L I Aruin V A Isakov. Gastrooesophagealis reflux betegség és Helicobacter pylori. Klin medicine 2000 No. 10 C 62 - 68. 14) V T Ivashkin AS Trukhmanov A nyelőcső betegségei Patológiai élettani klinika diagnosztikai kezelés. M: "Triad - X" 2000 178 p. 15) Kononov A V Gastroesophagealis reflux betegség: a morfológus nézete a problémáról. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology 2004.- T 14 No. 1 C 71 - 77. 16) Maev I V, E S Vyuchnova E G Lebedeva Gastroesophagealis reflux betegség: oktatási segédlet. M: VUNMTsMZRF 2000 52 p 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. A Helicobacter pylori eradikációja összefügg a gastrooesophagealis reflux betegséggel? Am. J. Gastroenterol. 2000 évf. 95. P. 914-920. 18) Bordin D.S. Új megközelítés a protonpumpa-gátlók hatékonyságának növelésére gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő betegeknél. Kezelő orvos. 2015.- №2. 17-22.o. 19) 19. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A. et al. A GERD protonpumpa-gátlókkal történő kezelésének hatékonyságát befolyásoló tényezők// Ter.arhiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Az FDA (USA) által fenntartott gyógyszer-adatbázis ) Gastrooesophagealis reflux betegség kezelése és kezelése (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) és the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START kritériumok a potenciálisan nem megfelelő felíráshoz időseknél: 2. verzió // Életkor és öregedés. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with medium to súlyos reflux oesophagitis. Egy multinacionális vizsgálat eredményei / Emésztés. 2003;67(1-2):6-13.

Információ

A JEGYZŐKÖNYV SZERVEZETI SZEMPONTJAI

Protokollfejlesztők listája minősítési adatokkal:
1) Bektaeva Roza Rakhimovna - az orvostudományok doktora, professzor, az Asztanai Orvostudományi Egyetem Gasztroenterológiai és Fertőző betegségek Tanszékének vezetője. A Kazah Köztársaság Gasztroenterológusok Országos Szövetségének elnöke.
2) Iskakov Baurzhan Samikovich - az orvostudományok doktora, professzor, a 2. számú Belgyógyászati ​​Osztály vezetője a Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem rokon tudományágainak kurzusaival, S. D. Asfendiyarovról, az Almati Egészségügyi Osztály szabadúszó gasztroenterológus főorvosáról, helyetteséről A Kazah Köztársaság Gasztroenterológusok Országos Szövetségének elnöke.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - az orvostudományok kandidátusa, a Klinikai Farmakológiai Tanszék docense gyakorlati JSC „Astana Medical University”, Astana.

Összeférhetetlenség hiányának jelzése: Nem.

Recenzensek:
1) Shipulin Vadim Petrovich - az orvostudományok doktora, professzor, az A. A. Bogomoletsről elnevezett Országos Orvostudományi Egyetem 1. számú Belgyógyászati ​​Tanszékének vezetője. Ukrajna. Kijev.
2) Bekmurzayeva Elmira Kuanyshevna - az orvostudományok doktora, professzor, a Dél-Kazahsztán Gyógyszerészeti Akadémia Bachelor Terápiás Osztályának vezetője. A Kazah Köztársaság. Shymkent.

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a protokoll felülvizsgálata a hatálybalépésétől számított 5 év elteltével, vagy új diagnosztikai és kezelési módszerek jelenléte esetén, megfelelő szintű bizonyítékkal.

1. számú melléklet

ALGORITMUS DIAGNOSZTIKAI ÉS KEZELÉSÉHEZ A SÜRGŐSSÉGI ORVOSI ELLÁTÁS SZAKASZÁBAN:

Diagnózis és kezelés a sürgősségi ellátás szakaszában:
panaszgyűjtés, a betegség és az élet anamnézise;
fizikális vizsgálat.

Diagnosztikai kritériumok (LE - D):
Panaszok és anamnézis:

Panaszok:
gyomorégés (makacs, fájdalmas) étkezés után és éhgyomorra egyaránt;
mellkasi fájdalom (égő karakter), amelyet a fizikai erőfeszítés és a hajlítás súlyosbít;
kellemetlen érzés a mellkas területén;
· fogyás;
Csökkent étvágy
Köhögés és légszomj éjszaka
a hang rekedtsége reggel;
vérhányás.

Anamnézis:
Savcsökkentő gyógyszerek és savlekötők folyamatos használata;
A betegnek Barrett-nyelőcsöve lehet.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem helyettesíthetik az orvossal folytatott személyes konzultációt. . Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
• A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

Gastrooesophagealis reflux betegség(GERD) egy krónikus visszaeső betegség, amelyet a gyomor- és/vagy nyombéltartalom spontán, rendszeresen ismétlődő visszafolyása okoz a nyelőcsőbe, ami a nyelőcső alsó részének károsodásához vezet.

Reflux oesophagitis- gyulladásos folyamat a nyelőcső disztális részén, amelyet a gyomornedv, az epe, valamint a hasnyálmirigy- és bélváladék enzimek hatása okoz a szerv nyálkahártyáján gastrooesophagealis reflux esetén. A gyulladás súlyosságától és prevalenciájától függően a RE öt fokozatát különböztetjük meg, de ezeket csak az endoszkópos vizsgálat eredménye alapján különböztetjük meg.

Járványtan. A GERD prevalenciája a felnőtt lakosság körében eléri az 50%-ot. Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy az emberek 40-50%-a folyamatosan (változó gyakorisággal) tapasztal gyomorégést, amely a GERD fő tünete.
A felső emésztőrendszer endoszkópos vizsgálatán átesettek körében az esetek 12-16%-ában észleltek változó súlyosságú nyelőcsőgyulladást. A nyelőcső szűkületének kialakulását az eróziós-fekélyes nyelőcsőgyulladás 7-23% -ában, vérzést - az esetek 2% -ában észlelték.
A 80 év felettiek körében gyomor-bélrendszeri vérzés, nyelőcső erózió és fekély volt az esetek 21%-ában, az intenzív osztályon műtéten átesett betegeknél az esetek ~ 25%-ában.
A Barrett-nyelőcső a nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek 15-20%-ában alakul ki. Adenocarcinoma - a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek 0,5% -ánál évente alacsony fokú hámdiszplázia, évi 6% -ánál - magas fokú diszpláziával.

Etiológia, patogenezis. Lényegében a GERD egyfajta polietiológiai szindróma, társulhat peptikus fekéllyel, diabetes mellitusszal, krónikus székrekedéssel, előfordulhat ascites és elhízás hátterében, bonyolítja a terhesség lefolyását stb.

A GERD az antireflux gát működésének csökkenése miatt alakul ki, amely háromféleképpen fordulhat elő:
a) elsődleges nyomáscsökkenés a nyelőcső alsó záróizomjában;
b) átmeneti ellazulása epizódjainak számának növekedése;
c) teljes vagy részleges károsodása, például a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvével.

Egészséges embereknél a nyelőcső alsó záróizmának, amely simaizmokból áll, tónusos nyomása 10-30 Hgmm. Művészet.
Naponta hozzávetőlegesen 20-30 alkalommal jelentkezik a nyelőcső átmeneti spontán ellazulása, amely nem mindig jár refluxtal, míg a GERD-ben szenvedő betegeknél minden egyes relaxáció alkalmával refluxát dob ​​a nyelőcső lumenébe.
A GERD előfordulásának meghatározó tényezője a védő és az agresszív tényezők aránya.
A védőintézkedések közé tartozik az alsó nyelőcső-záróizom anti-reflux funkciója, a nyelőcső clearance-e (clearance), a nyelőcső nyálkahártyájának ellenállása és a gyomortartalom időben történő eltávolítása.

Az agresszió tényezői - gastrooesophagealis reflux sav, pepszin, epe, hasnyálmirigy enzimek visszafolyásával a nyelőcsőbe; fokozott intragasztrikus és intraabdominális nyomás; dohányzás, alkohol; koffeint tartalmazó gyógyszerek, antikolinerg szerek, görcsoldók; menta; zsíros, sült, fűszeres ételek; zabálás; peptikus fekély, rekeszizom sérv.

A RE kialakulásában a legfontosabb szerepet a folyadék - refluxát - irritáló jellege játssza.
A refluxnak három fő mechanizmusa van:
1) a sphincter átmeneti teljes ellazulása;
2) az intraabdominalis nyomás átmeneti emelkedése (székrekedés, terhesség, elhízás, puffadás stb.);
3) spontán fellépő "szabad reflux", amely alacsony reziduális sphincter nyomással társul.

Az RE súlyosságát a következők határozzák meg:
1) a refluxátum és a nyelőcső falával való érintkezésének időtartama;
2) a bekerült savas vagy lúgos anyag károsító képessége;
3) a nyelőcsőszövetek ellenállásának mértéke. Legutóbb a betegség patogenezisének tárgyalásakor gyakrabban került szóba a rekeszizom crura teljes funkcionális aktivitásának fontossága.

A hiatus hernia gyakorisága az életkorral növekszik, és 50 év után minden másodpercben előfordul.

Morfológiai változások.
Endoszkóposan az RE 5 szakaszra oszlik (Savary és Miller osztályozása):
I - a distalis nyelőcső erythema, az eróziók vagy hiányoznak, vagy egyszeriek, nem egyesülnek;
II - az eróziók a nyelőcső kerületének 20% -át foglalják el;
III - a nyelőcső kerületének 50% -ának eróziója vagy fekélyei;
IV - többszörös összefolyó erózió, amely a nyelőcső kerületének 100% -áig kitölti;
V - szövődmények kialakulása (nyelőcsőfekély, falainak szűkülete és fibrózisa, rövid nyelőcső, Barrett-nyelőcső).

Ez utóbbi lehetőséget sokan rákmegelőzőnek tartják.
Gyakrabban kell foglalkoznia az oesophagitis kezdeti megnyilvánulásaival.
klinikai kép. A fő tünetek a gyomorégés, retrosternalis fájdalom, dysphagia, odynophagia (fájdalmas nyelés vagy fájdalom, amikor a táplálék áthalad a nyelőcsövön) és regurgitáció (a nyelőcső vagy a gyomor tartalmának megjelenése a szájüregben).
A gyomorégés a RE egyértelmű jele lehet, ha többé-kevésbé állandó, és a test helyzetétől függ, élesen felerősödik, vagy akár vízszintes helyzetben is megjelenik, különösen éjszaka.
Az ilyen gyomorégés savanyú böfögéssel, a szegycsont mögötti „tét” érzéssel, a szájban sós folyadék megjelenésével társulhat, amely refluxra válaszul reflexes hipernyálválással jár.

A gyomor tartalma éjszaka a gégebe áramolhat, amihez durva ugató, terméketlen köhögés, torokirritáció és rekedt hang társul.
A gyomorégéssel együtt az RE fájdalmat okozhat a szegycsont alsó harmadában. Ezeket a nyelőcsőgörcs, a nyelőcső diszkinézia vagy a szerv és a sérv nyílásának mechanikai összenyomása okozza, ha rekeszizom sérvekkel kombinálják.
Fájdalom a természetben és a besugárzás hasonlíthat az angina pectorisra, megáll a nitrátokkal.
Fizikai és érzelmi stresszhez azonban nem kapcsolódnak, nyeléskor fokozódnak, étkezés után és éles törzshajlításokkal jelennek meg, és a savlekötők is megállítják.
A dysphagia viszonylag ritka tünet a GERD-ben.
Megjelenése differenciáldiagnózist igényel a nyelőcső egyéb betegségeivel.
A GERD pulmonális megnyilvánulásai lehetségesek.
Ezekben az esetekben egyes betegek éjszaka hirtelen köhögési rohamra ébrednek, amely egyidejűleg kezdődik a gyomortartalom regurgitációjával és gyomorégéssel jár.

Számos betegnél kialakulhat krónikus hörghurut, gyakran obstruktív, visszatérő, nehezen kezelhető gyomortartalom felszívása okozta tüdőgyulladás (Mendelssohn-szindróma), bronchiális asztma.

Komplikációk: a nyelőcső szűkületei, a nyelőcső fekélyéből származó vérzés. Az RE legjelentősebb szövődménye a Barrett-nyelőcső, amely a vékonybél metaplasztikus epitéliumának megjelenésével jár a nyelőcső nyálkahártyájában. A Barrett-nyelőcső rákmegelőző állapot.

A gyorsan progresszív dysphagia és fogyás utalhat adenocarcinoma kialakulására, de ezek a tünetek csak a betegség előrehaladott stádiumában jelentkeznek, így a nyelőcsőrák klinikai diagnózisa általában késik.

Ezért a nyelőcsőrák megelőzésének és korai diagnosztizálásának fő módja a Barrett-nyelőcső diagnózisa és kezelése.

Diagnosztika. Főleg műszeres kutatási módszerek alkalmazásával történik.
Különösen fontos a napi intraoesophagealis pH monitorozás az eredmények számítógépes feldolgozásával.
Különbséget kell tenni a GERD endoszkóposan pozitív és negatív formái között.
Az első diagnózisnál részletezni kell, és tartalmaznia kell az endoszkópia során a nyelőcső nyálkahártyájában bekövetkezett morfológiai változások (nyelőcsőgyulladás, erózió stb.) és a lehetséges szövődmények leírását.
Kötelező laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép (a normától való eltérés esetén a vizsgálatot 10 naponta egyszer meg kell ismételni), egyszer: vércsoport, Rh faktor, okkult ürülék vérvizsgálat, vizeletvizsgálat, szérum vas. Kötelező műszeres vizsgálatok: egyszer: elektrokardiográfia, kétszer: esophagogastroduodenoscopia (kezelés előtt és után).

További műszeres és laboratóriumi vizsgálatokat végeznek az egyidejű betegségektől és az alapbetegség súlyosságától függően. Emlékeztetni kell a gyomor fluoroszkópiájára a kutatás kötelező bevonásával a Trendelenburg pozícióba.

Eróziós reflux oesophagitisben szenvedő betegeknél az esetek csaknem 100%-ában pozitív Bernstein-teszt. Kimutatására a nyelőcső nyálkahártyáját 0,1 M sósavoldattal nazogasztrikus katéteren keresztül 5 ml/perc sebességgel öblítjük.
Pozitív teszt esetén 10-15 percen belül a betegek kifejezetten égő érzést váltanak ki a szegycsont mögött.

Szakértői konzultáció az indikációk szerint.

Szövettani vizsgálat. Gyakrabban észlelhető a hámsorvadás, a hámréteg elvékonyodása, de esetenként az atrófiával együtt a hámréteg hipertrófiás területei is kimutathatók.
Az epitélium kifejezett disztrófiás-nekrotikus változásai mellett az edények hiperémiáját figyelik meg.
A papillák száma minden esetben jelentősen megnő.
A hosszú anamnézissel rendelkező betegeknél a papillák száma a betegség időtartamával egyenes arányban nő.
A hám vastagságában és a szubepitheliális rétegben fokális (általában perivaszkuláris) és helyenként diffúz limfoplazmacitikus infiltrátumok észlelhetők egyedi eozinofilek és polinukleáris neutrofilek keverékével.

Aktív oesophagitis esetén a neutrofilek száma jelentős, míg a neutrofilek egy része a sejtek belsejében a hámréteg vastagságában található (epiteliális leukopedesis).
Ez a kép főleg a hámréteg alsó harmadában figyelhető meg.
Elszigetelt esetekben a neutrofilekkel együtt interepiteliális limfociták és eritrociták találhatók. Néhány új diagnosztikai módszer R. E.
A p53 gén patológiájának és a Barrett-féle nyelőcsőhámsejtek DNS-szerkezetének szerkezeti károsodásának jeleinek azonosítása a jövőben a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásának genetikai szűrésének módszere lesz.

A fluoreszcens citometria módszere valószínűleg feltárja a nyelőcső metaplasztikus epitéliumának sejtpopulációinak aneuploiditását, valamint a diploid és tetraploid sejtek arányát.

A kromoendoszkópia (egy viszonylag olcsó módszer) széles körű bevezetése lehetővé teszi a nyelőcső hámjában bekövetkező metaplasztikus és diszpláziás elváltozások azonosítását olyan anyagokkal a nyálkahártyán, amelyek különböző módon festik meg az egészséges és érintett szöveteket.

Folyam. A GERD egy krónikus, gyakran kiújuló betegség, amely évekig tart.

Támogató kezelés hiányában a betegek 80%-ánál hat hónapon belül visszaesik a betegség.
A GERD spontán felépülése rendkívül ritka.

Kezelés. A HEBR időben történő diagnosztizálása kezdeti klinikai megnyilvánulásai során, nyelőcsőgyulladás és erózió jelei nélkül, lehetővé teszi az időben történő kezelést.

Számos funkcionális betegség közül a GERD esetében az orvosi ellátás „palettája” valójában meglehetősen széles – az egyszerű, hasznos táplálkozási és életmód-szabályozási tanácsoktól a legmodernebb farmakológiai szerek hosszú hónapokig, sőt évekig tartó használatáig.

Diétás ajánlások. A Pisha nem lehet túl magas kalóriatartalmú, ki kell zárni a túlevést, az éjszakai "nassolást".
Célszerű kis adagokban enni, az étkezések között 15-20 perces szünetet kell tartani.
Evés után nem szabad lefeküdni.
A legjobb 20-30 perc gyaloglás.
Az utolsó étkezésnek legalább 3-4 órával lefekvés előtt kell lennie.

A zsírban gazdag ételeket ki kell zárni az étrendből (teljes tej, tejszín, zsíros hal, liba, kacsa, sertés, zsíros bárány- és marhahús, sütemények és péksütemények), kávé, erős tea, Coca-Cola, csokoládé, olyan ételek, amelyek csökkentik a az alsó nyelőcső záróizom tónusa (borsmenta, bors), citrusfélék, paradicsom, hagyma, fokhagyma.
A sült ételek közvetlen irritáló hatással vannak a nyelőcső nyálkahártyájára.
Ne igyunk sört, szénsavas italokat, pezsgőt (növelik az intragasztrikus nyomást, serkentik a gyomor savképződését).

Korlátozni kell a vaj, margarin használatát.
A fő intézkedések: a szigorúan vízszintes helyzet kizárása alvás közben, alacsony fejtámlával (és fontos, hogy ne adjunk hozzá plusz párnákat, hanem ténylegesen emeljük meg az ágy fejét 15-20 cm-rel).
Ez csökkenti a reflux epizódok számát és időtartamát, mivel a gravitáció növeli a nyelőcső hatékony clearance-ét.
Szükséges a testsúly monitorozása, a dohányzás abbahagyása, ami csökkenti a nyelőcső alsó záróizom tónusát, valamint az alkohollal való visszaélést. Kerülje a fűző, kötszer, szoros övek viselését, amelyek növelik az intraabdominális nyomást.

Nem kívánatos az alsó nyelőcső-záróizom tónusát csökkentő gyógyszerek szedése: görcsoldók (papaverin, no-shpa), elhúzódó nitrátok (nitroszorbid stb.), kalciumcsatorna-gátlók (nifedipin, verapamil stb.), teofillin és analógjai , antikolinerg szerek, nyugtatók, nyugtatók, b-blokkolók, altatók és számos egyéb, valamint a nyelőcső nyálkahártyáját károsító szerek, különösen éhgyomorra szedve (aszpirin és egyéb nem szteroid gyulladáscsökkentők; paracetamol és ibuprofen kevésbé veszélyesek ebből a csoportból).

Javasoljuk, hogy a kezelést "két lehetőség" sémával kezdje.
Az első a lépcsős terápia (lépés - "lépés" a lépcsőn).
A második a fokozatosan csökkenő terápia felírása (lelépés - „lelépés” a lépcsőn).

A komplex, lépcsőzetes terápia a GERD fő kezelése a betegség kezdeti tüneteinek fellépésének szakaszában, amikor még nincsenek nyelőcsőgyulladás jelei, azaz a betegség endoszkóposan negatív formája esetén.

Ebben az esetben a kezelést nem gyógyszeres intézkedésekkel, „igény szerinti terápiával” kell kezdeni (lásd fent).
Sőt, a gyógyszermentes terápia teljes komplexuma a GERD bármely formájában megőrződik, mint kötelező állandó "háttér".
Epizodikus gyomorégés (endoszkóposan negatív formával) esetén a kezelés a nem felszívódó savlekötők (Maalox, Almagel, Phosphalugel stb.) epizodikus ("igény szerinti") adására korlátozódik gyomorégés esetén 1-2 adagban. bekövetkezik, ami azonnal leállítja.
Ha a savlekötők hatása nem jelentkezik, akkor egyszer topalkan vagy motilium tablettát kell alkalmazni (a motilium szublingvális formáját is szedheti), vagy H2-blokkolót (ranitidin - 1 tabletta 150 mg vagy famotidin 1 tabletta 20 vagy 40 mg-os). ).

Gyakori gyomorégés esetén a kurzusfokozó terápia egy változatát alkalmazzák. A választott gyógyszerek az antacidok vagy a topalkán szokásos adagokban étkezés után 45 perc-1 órával, általában napi 3-6 alkalommal és lefekvés előtt és/vagy motilium.
A kezelés időtartama 7-10 nap, és szükséges az antacid és a prokinetikum kombinálása.

A legtöbb esetben nyelőcsőgyulladás nélküli GERD esetén a topalkan vagy motilium monoterápia 3-4 hétig elegendő (a kezelés I. szakasza).

Hatástalanság esetén további 3-4 hétig két gyógyszer kombinációját alkalmazzák (II. szakasz).

Ha a gyógyszerek abbahagyása után a GERD bármely klinikai megnyilvánulása újra megjelenik, de sokkal kevésbé kifejezett, mint a kezelés megkezdése előtt, akkor a kezelést 7-10 napig kell folytatni 2 gyógyszer kombinációja formájában: antacid (lehetőleg topalkan) - prokinetikus (motilium) .

Ha a terápia abbahagyása után a szubjektív tünetek a terápia megkezdése előttivel megegyező mértékben jelentkeznek, vagy a teljes klinikai hatás a kezelés során nem jelentkezik, akkor a GERD terápia következő szakaszába kell lépni, amelyhez H2- alkalmazása szükséges. blokkolók.

A való életben a GERD betegek ezen kategóriájának fő kezelése az igény szerinti terápia, amely leggyakrabban antacidokat, alginátokat (topalkán) és prokinetikumokat (motilium) használ.

Külföldön a Genti Megállapodások (1998) értelmében némileg eltérő taktikai séma létezik a GERD endoszkóposan negatív formájában szenvedő betegek kezelésére.
Két lehetőség van a GERD ezen formájának kezelésére; az első (hagyományos) magában foglalja a H2-blokkolókat és/vagy a prokinetikát, a második a protonpumpa-blokkolók korai beadását foglalja magában (omeprazol - 40 mg naponta kétszer).

Jelenleg az omeprazol egy erősebb analógjának, a parietnek a gyógyszerpiaci megjelenése valószínűleg lehetővé teszi, hogy egy 20 mg-os dózisra korlátozódjon.
A GERD-ben szenvedő betegek alternatív séma szerinti kezelésének fontos részlete, hogy a kúra után, szükség ("igény szerint") vagy hatás hiánya esetén a betegeknek csak protonpumpa-blokkolók képviselőit szabad felírni. kisebb vagy nagyobb adagokban.
Más szóval, ebben az esetben nyilvánvalóan megsértik a „lelépés” séma szerinti kezelés elvét (a „könnyebb” gyógyszerekre való fokozatos átállással - antacidok, prokinetikus, H2-blokkolók).

A GERD endoszkóposan pozitív formájával a farmakológiai szerek kiválasztása, lehetséges kombinációi és taktikai kezelési rendjei szigorúan szabályozottak a "Diagnosztikai szabványokban ...".

6 hétig tartó reflux oesophagitis I. és II. súlyossága esetén a következőket írja fel:
- ranitidin (zantac és más analógok) - 150-300 mg naponta kétszer vagy famotidin (gasztrozidin, kvamatel, ulfamid, famocid és más analógok) - 20-40 mg naponta kétszer, minden gyógyszerre, reggel és reggel bevéve este kötelező 12 órás időközzel;
- maalox (remagel és más analógok) - 15 ml étkezés után 1 órával és lefekvés előtt, azaz napi 4 alkalommal a tünetek időtartama alatt.
6 hét elteltével a gyógyszeres kezelést leállítják, ha remisszió következik be.

III. és IV. súlyosságú reflux oesophagitis esetén írja elő:
- omeprazol (zerocid, omez és más analógok) - 20 mg naponta kétszer, reggel és este, kötelező 12 órás intervallummal 3 hétig (összesen 8 hétig);
- ezzel egyidejűleg a szukralfátot (venter, sukrat gél és más analógok) szájon át, 1 g 30 perccel étkezés előtt naponta háromszor 4 héten át, és ciszapridot (coordinax, peristylus) vagy domperidont (motilium) 10 mg naponta 15 perccel étkezés előtt 4 hétig.
8 hét elteltével váltson át egyszeri 150 mg-os ranitidin vagy 20 mg-os famotidin esti adagra, és a Maalox időszakos adagolására (gyomorégés, az epigasztrikus régióban jelentkező nehézség esetén) gél (15 ml) vagy 2 tabletta formájában. .
A gyógyulás és a remisszió legmagasabb százalékos aránya protonpumpa-gátlókkal (20 mg/nap pariet) és prokinetikumokkal (40 mg/nap motilium) kombinált kezeléssel érhető el.

V. súlyosságú reflux nyelőcsőgyulladással - műtét.

Nem nyelőcsőgyulladáshoz, hanem a nyelőcső görcséhez vagy a herniális zsák összenyomódásához kapcsolódó fájdalomszindróma esetén görcsoldók és fájdalomcsillapítók alkalmazása javasolt.

A papaverint, a platifillint, a baralgint, az atropint stb. szokásos adagokban alkalmazzák.
A sebészeti kezelést a rekeszizom sérvek bonyolult változatai esetén végezzük: súlyos peptikus nyelőcsőgyulladás, vérzés, sérv bezáródás gyomorgangréna vagy bélhurok kialakulásával, gyomor intrathoracalis expanziója, nyelőcső szűkület stb.

A fő műtéti típusok a sérvnyílás zárása és az oesophagophreniás szalag erősítése, különféle típusú gastropexia, a His akut szögének helyreállítása, fundoplasztika stb.

Az utóbbi időben a nyelőcső endoszkópos plasztikai sebészetének módszerei (Nissen szerint) nagyon hatékonyak voltak.

Az I-II súlyosságú fekvőbeteg-kezelés időtartama 8-10 nap, a III-IV súlyosságú - 2-4 hét.

A HEBR-ben szenvedő betegeket minden exacerbációnál műszeres és laboratóriumi vizsgálatok komplexumával orvosi megfigyelésnek vetik alá.

Megelőzés. A GERD elsődleges megelőzése az egészséges életmódra vonatkozó ajánlások betartása (a dohányzás, különösen a "rosszindulatú" dohányzás kizárása éhgyomorra, erős alkoholos italok fogyasztása).
Kerülni kell az olyan gyógyszerek szedését, amelyek megzavarják a nyelőcső működését és csökkentik a nyálkahártya védő tulajdonságait.
A másodlagos prevenció célja a visszaesések gyakoriságának csökkentése és a betegség progressziójának megakadályozása.
A GERD másodlagos megelőzésének kötelező eleme a fenti, a betegség elsődleges megelőzésére és nem gyógyszeres kezelésére vonatkozó ajánlások betartása.
Az exacerbációk megelőzése érdekében nyelőcsőgyulladás hiányában vagy enyhe nyelőcsőgyulladásban továbbra is fontos az "igény szerinti" időben történő terápia.