Szívszindróma x ajánlások. Mikrovaszkuláris angina ("X" szindróma). Miért fordul elő ez a szindróma?

2009. NOVEMBER DECEMBER

JSC "TATMEDIA" KAZÁN ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM

UDC 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

SZÍVSZINDRÓMA X: PATHogenezis, DIAGNÓZIS, KEZELÉS

Olga Polikarpovna Alekszejeva, Igor V. Dolbin

Nyizsnyij Novgorod, Orosz Föderáció Szövetségi Biztonsági Szolgálat Intézetének Orvosi Karának Belső Betegségek Osztálya (vezető - Prof. O.P. Alekseeva), e-mail: AL_OP@ mail.ru

Számos hipotézis magyarázza az angina pectoris patogenezisét X kardiális szindrómában, amelyek mindegyike meghatározza a betegség kialakulásának vezető láncszemét, de nem tudja teljes mértékben megmagyarázni. Az X kardiális szindróma patogenezisében olyan mechanizmusokat azonosítottak, mint a szimpatikus idegrendszer fokozott szerepe, az inzulinrezisztencia, az endothel diszfunkció, hasonlóan az X metabolikus szindróma kialakulásának mechanizmusaihoz.

Kulcsszavak: metabolikus szindróma, kardiális szindróma X.

Az angiográfiás vizsgálat szerint változatlan vagy alig módosult első és másodrendű koszorúerekkel járó ischaemiás szívbetegséget (CHD) "szívszindrómának X (CSC)" nevezik. A szakirodalomban nagy népszerűségnek örvendő kifejezés megjelenését az a cél motiválja, hogy meg lehessen különböztetni a Keauen által 1988-ban leírt, széles körben elterjedt metabolikus szindrómától (MS). A kóros állapot diagnosztizálására szolgáló non-invazív módszereket keveset fejlesztettek ki. Leírják a CSC jelenleg elfogadott kritériumait: angina pectoris, pozitív terheléses stresszteszt; angiográfiailag változatlan vagy enyhén megváltozott koszorúerek a fő epikardiális görcs jeleinek hiányában

© 49. "Kazanyi méz. nos." 6. sz.

artériák. Ilyen kombinációk az angina pectorisban szenvedő betegek 10-30%-ában fordulnak elő, talán gyakrabban, mivel nem minden esetben végeznek szelektív koszorúér angiográfiát.

Az X kardiális szindróma patogenezisének fő mechanizmusai

Számos hipotézis magyarázza az angina pectoris patogenezisét CSC-ben, amelyek mindegyike meghatározza a betegség kialakulásának vezető láncszemét, de nem tudja teljes mértékben megmagyarázni. A legtöbb támogató úgy véli, hogy a szívizom iszkémia kialakulását a koszorúér-vazodilatációs tartalék csökkenése okozza a prearterioláris artériák szintjén kialakuló kóros elváltozások következtében. Sok kutató szerint a kis koszorúerek véráramlási zavarának másik mechanizmusa az endothel diszfunkció (DE). Ez utóbbi CSC-ben szenvedő betegeknél számos szerv és rendszer simaizomszerkezetének általános működési zavarait vonja maga után, amit CSC-ben szenvedő betegeknél más szervekben és rendszerekben tapasztalt hasonló rendellenességek is megerősítenek. Az inzulinrezisztencia szorosan összefügg a DE-vel - az inzulin biológiai hatásának megsértésével mind a receptoron,

és a receptor utáni szinteken kompenzációs hiperinzulinémiával, ami az anyagcsere minden típusának megzavarásához vezet. A hiperinzulinémia hátterében az endotélium érösszehúzó anyagok, különösen az endotelin-1, a tromboxán A2 termelése nő, a nitrogén-monoxid és a prosztaciklin szintézise, ​​amelyek értágító hatásúak, csökken. Az endothel diszfunkció jelenségei, különösen az endotelin termelése zavart szenved a menopauza során, ami megmagyarázza a CSC meglehetősen gyakori kialakulását a nőkben éppen a termékenység elvesztésének időszakában. A szimpatikus-mellékvese-rendszer aktivitásának növekedése, az inzulinrezisztencia kialakulása, az endothel diszfunkció és a mikrokeringési ágy szintjén a véráramlás károsodása gyulladásos elváltozások kialakulásával, a transzportzavarok ugyanannak a láncnak a láncszemei, amelyek a patofiziológia hátterében állnak. angina pectoris változatlan koszorúerekkel

Én és 2 rendelés. A CSC fejlődésének eltérő elképzelése alapján a szívizom ischaemia az idegrendszer, különösen a szimpatikus-mellékvese-részleg aktivitásának megsértésének következménye mind a receptorok, mind a központi analizátorok szintjén.

A COAG kialakulásának mechanizmusaira vonatkozó szakirodalmi áttekintés szerint a legtöbb esetben elsőbbséget élvez az SM. Mi a forgatókönyv a folyamatok fejlődésére a klasszikus MS-ben és CSC-ben? Miért alakulnak ki az első esetben gyorsan a szív- és érrendszer végzetes szövődményei, míg a második esetben a betegek életminősége rossz, de sokáig élnek? Hogyan lehet mindkettőt hatékonyan segíteni? Ezekre és más kérdésekre igyekszünk választ adni ebben a beszélgetésben. Anyagai az ebbe a kategóriába tartozó betegek kezelésében az elmúlt időszakban szerzett személyes tapasztalatainkon alapulnak

Az X szívszindróma klinikai megnyilvánulásainak és instrumentális diagnosztikájának jellemzői

148 CSC-s beteget figyeltünk meg, akiknél a koszorúér-angiográfiát követően alapos vizsgálaton esett át, amely kimutatta

a koszorúerek cov szűkülete. A CSC diagnosztizálása során figyelembe vették a klinikai kép jellemzőit, EKG-t, ECHOCG-t, kerékpár-ergometriai vizsgálat eredményeit, valamint a lipid- és szénhidrát-homeosztázis laboratóriumi mutatóit.

A CSC klinikai jellemzői az anginás rohamok tipikus megnyilvánulásaival összehasonlítva az anginás roham 15 percnél hosszabb időtartama és a nitroglicerin viszonylagos hatástalansága annak enyhítésére. Emellett felhívtuk a figyelmet az anginás roham és a központi idegrendszer és a gyomor-bél traktus diszfunkciójával való gyakori kombinációjára, melynek klinikai megnyilvánulásai fejfájás, szájszárazság, gyomorégés, hasi fájdalom, széklet instabilitás, túlsúlyban az obstipációs szindróma. . A modern műszeres módszerekkel (esophagogastroduodenoscopia, nyelőcső napi pH-metriája, irrigoszkópia, kolonoszkópia biopsziával, bulbaris biomikroszkópia) végzett mélyreható vizsgálat során kiderült, hogy a mikrokeringési zavarok központi helyet foglalnak el a központi idegrendszer, a vastagbél, a nyelőcső és a gyomor diszfunkcióinak patogenezisében. Megjegyzendő, hogy az általunk feljegyzett tények összhangban vannak az irodalmi adatokkal, amelyek a hemodinamikai és metabolikus homeosztázist biztosító mikrocirkuláció alapvető szerepét hangsúlyozzák. A hisztohematológiai akadályok elmélete szorosan összefonódik a mikrocirkuláció doktrínájával, melynek fő funkcionális eleme a mikrokeringési ágy.

Az egyik hisztohematikus gát a vérállandóság megőrzésének első lépcsőjeként működő hematosalivary barrier (HSB), amelynek felmérése a nyál mennyiségi és minőségi összetételének monitorozásával könnyen elérhető.

Érdekes adatokhoz jutottunk a HSB működéséről CSC-s betegekben. A CSC klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a szájszárazság és a nyálelválasztás jelentős zavara (2,5-szeresére csökkentve az egészséges egyénekhez képest). A mikrocirkuláció megsértése

A nyelőcső fejlődési rendellenességeit a CSC-s betegek 17%-ánál a nyelőcső nyálkahártyájának elváltozásai diagnosztizálták ödéma, bőrpír és erózió formájában. Klinikailag a tünetek megfeleltek a nem erozív reflux betegség (NERD) jeleinek, az angina pectoris funkcionális osztálya CSC-ben szenvedő betegeknél magasabb volt – III és IV; Minden betegnél szerepelt AMI anamnézisében. A gasztrointesztinális traktusban fellépő mikrokeringési zavarok irritábilis bél szindrómában nyilvánultak meg (az IBS-t a Róma II kritériumoknak megfelelően diagnosztizálták), és a szigmabél-biopsziás minták szövettani vizsgálatának eredményei igazolták az egyének 38%-ánál perivaszkuláris ödéma formájában. erythrodiapedesis jelenléte és a mikrovaszkulatúra ereinek pusztulása. A CSC-ben szenvedő betegek 63,8%-ánál a kötőhártya-biomikroszkópia adatai alapján mikrokeringési zavarokat mutattak ki, amelyek klinikailag megfeleltek a központi idegrendszeri funkcionális zavarok szindróma tüneteinek.

A stressz-echokardiográfiás vizsgálat során a CSC-s betegek megkülönböztető jellemzője a lokális kontraktilitási zavarok és a szív izolált diasztolés diszfunkciójának megállapítása volt, amelyet 2,5-3-szor gyakrabban észleltek CSC-ben szenvedő betegeknél. A szívizom iszkémia náluk is meglehetősen kifejezett volt, de diffúz jellegű volt. A mikrokeringési zavarokat koszorúér-angiográfiai adatok igazolták. A CSC-ben szenvedő betegek 76% -ánál a kontrasztanyag hosszú késését (több mint 7-8 szisztolés) észlelték a koszorúér film megtekintésekor, ami a koszorúér véráramlásának megsértését tükrözte az intramyocardialis mikrocirkuláció szintjén. Ugyanezek a jellemzők magyarázhatják a főként kis fokális szívizominfarktusok előfordulását a kórtörténetben olyan betegeknél, akiknél alig változott koszorúér.

A szénhidrát-homeosztázis vizsgálata (orális glükóz tolerancia teszt, intravénás inzulin teszt, szívizom glükózfogyasztás vizsgálata a pitvari ingerlési teszt során koszorúér angiográfia során) igazolta az inzulinrezisztencia jelenlétét CSC-ben szenvedő betegeknél, még kifejezettebb mértékben is, mint a betegeknél. angina pectoris esetén

a koszorúerek jelentős atheroscleroticus szűkületével. A lipid homeosztázis (VLDL, LDL, HDL, aterogén index) vizsgálatakor azonban csak a koszorúér atherosclerosisban szenvedő betegeknél mutattak ki atherogén diszlipidémiákat. A CSC-ben szenvedő betegek lipidprofilja nem különbözött szignifikánsan az egészséges egyénekétől. Ezért a következő kérdésekre próbáltunk választ adni: miért nem dekompenzálódnak a metabolikus változások CSC-ben szenvedő betegeknél? Miért nem haladnak előre az ateroszklerotikus változások a koszorúerekben? Milyen szervek és rendszerek vesznek részt az anyagcsere-eltolódások kompenzálásában?

Az emésztőrendszer szerepe a metabolikus eltolódások kompenzálásában X szívszindrómás betegeknél

Milyen szervek és rendszerek vesznek részt a CSC-ben szenvedő betegek anyagcsere-elváltozásainak kompenzálásában? Logikus lenne azt feltételezni, hogy ezt a szerepet az a rendszer tölti be, amelyik leginkább alkalmazkodott a filogenezis folyamatához, jobban ellenáll a különféle hatásoknak, amelyek védőmechanizmusai az evolúció folyamatában a tökéletesség magas fokát értek el. Ez csak az emésztőrendszer. A szervezet biokémiai laboratóriumának, "anyagcserebojlerének" joggal tekintik elsősorban a májat és a gyomor-bél traktus egyéb szerveit, amelyek folyamatosan termelik az emésztést szabályozó enzimeket és hormonokat. Ez utóbbi lehetővé tette számos kutató számára, hogy elkülönítsék a gastroduodeno-hepatopancreas zónát egy külön szervbe, amely egy egészben működik. A gyomor-bél traktus szerveit nem lehet funkcionálisan felosztani egymás között - ez egy emésztési szállítószalag. Első lépcsőjét a nyálmirigyek alkotják – egy korai megfelelő mechanizmus a gyors reagáláshoz. A nyálmirigyek a jól ismert funkcionális rendszer - GSB - morfológiai szubsztrátjai, amely aktívan részt vesz a homeosztázis fenntartásában.

A nyálrendszer működésének olyan mutatói, mint a nyálfolyás sebessége és a vér biokémiai összetétele, elkerülhetetlenül a mikrocirkuláció (MC) állapotától függenek. Biokémiai segítségével

A nyálfolyás indikátorai közvetve felmérhetik az MC működési állapotát az általános test szintjén, valamint a koszorúér- és intramyocardialis ágy MC szintjén koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. A nyálmirigyek funkcionális paramétereinek alkalmazásának jelentőségét nem az emésztési jellemzőik, hanem a funkcionális terhelés alatti véráramlás intenzitása határozza meg (kb. 800 ml / perc / 100 g szövet). Ez utóbbi mutató szerint a nyálmirigy magasabb rendű, mint az agy, a szívizom, a vese, ami nem magyarázható szűk határok között csak a nyálmirigyek emésztőműködésével. A napközbeni nyálelválasztás sebessége 0,05 ml/perc alvás közben és 1 ml/perc vagy több, ha serkentik a nyálfolyást (a nyálmirigyek által naponta kiválasztott nyál átlagos mennyisége felnőtteknél 1500 ml, és a nyálmirigyek stimulálásával növekedhet nyálelválasztás akár napi 10-12 literig). A nyál térfogatát teljes mértékben a szekréciós gl sejtek aktivitása határozza meg. parotis, mert csatornarendszere nem szívja fel és nem választja ki a vizet a nyálba. A nyál összetett biokémiai összetétele, amely minőségileg nem rosszabb, mint a vér, szintén a nyálrendszer nem emésztő funkciójának megléte mellett tanúskodik.

Mi a gyomor-bél traktus részvétele a lipidanyagcsere kompenzációjában? A mi szempontunkból védőfaktorok léteznek a zsírsavak sejtek transzportjának és receptorfelszívódásának funkcionális blokádjának kialakulásával kapcsolatban. Mindenekelőtt ezek közé tartozik az emésztőrendszer működése - minden szakaszában, kezdve az esszenciális többszörösen telítetlen zsírsavak táplálkozási hiányától és a telített zsírsavak feleslegétől, a gyomor és a nyombél működése, a hasnyálmirigy lipáz elégtelensége (a hasnyálmirigy lipáz elégtelensége a szükséges mennyiségű poli-FA "feldolgozása", a vékonybél hasi és parietális emésztési zavarai, diszbiotikus bomlások, az epeképződés és epeürítés patológiája, végül a máj aktivitásának megváltozása - a legfontosabbak „laboratórium” az exogén és endogén lipidek feldolgozására, a lipoproteinek és trigliceridek szintézisére. 772

A máj az egyik fő szerv, amely biztosítja a lipid homeosztázist. A koleszterin 85%-a a májban szintetizálódik. A VLDL, HDL szintézise további észterezéssel, valamint a vérbe és az epébe történő kiválasztódása szintén a májban történik. Ha a máj funkcionalitása kellően nagy, akkor a lipid homeosztázis zavarok viszonylag lassan alakulnak ki, amit CSC-s betegeknél figyeltünk meg.

Ezen túlmenően a vér és a nyál zsírsavainak spektrumát tanulmányoztuk mind CSC-ben szenvedő betegeken, mind a szíverek atherosclerosisában (ACC) szenvedő betegeken. Az ASS-ban szenvedő betegeknél mind a vérben, mind a nyálban magasabb telített zsírsav-tartalmat és alacsony többszörösen telítetlen eikozén zsírsavtartalmat mutattak ki.

A hasnyálmirigy szerepét a lipid homeosztázis fenntartásában a szakirodalom kevésbé tárgyalja. Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) kialakulásával párhuzamosan jelentkező lipid-rendellenességek (elsősorban triglicerid-anyagcsere) akut és krónikus pancreatitis kialakulása jól ismert.

A hasnyálmirigy exokrin funkcióját rendkívül érzékeny és specifikus hasnyálmirigy elasztáz teszttel vizsgáltuk CSC-ben, ACC-ben szenvedő betegeken, hogy megállapítsuk a coronaria atherosclerosis súlyosságától való függését, szelektív coronaria angiográfiával értékelve. Ennek eredményeként sikerült megerősíteni azt a tényt, hogy a hasnyálmirigy diszfunkció sokkal gyakrabban fordul elő ASS-ban szenvedő betegeknél, mint CSC-ben szenvedő betegeknél. Az EPI mértéke szorosan összefüggött a koszorúér atherosclerosissal. Súlyos EPI esetén az ASS-ban szenvedő betegek 91% -ánál a koszorúerek érrendszeri elváltozásainak területe meghaladta az 50% -ot. A CSC-s betegek 86%-ánál nem mutattak ki EPI-t, és csak a betegek 14%-ánál volt mérsékelt fokú. Az EPI-ben szenvedő betegeknél a vér és a nyál zsírsavspektruma kifejezett változást mutatott a telített zsírsavak felhalmozódása felé, és a többszörösen telítetlen zsírsavtartalom jelentős csökkenése. Ugyanakkor az ACC-s személyek csoportjában a hiány

telítetlen és többszörösen telítetlen zsírsavak voltak kifejezettebbek.

A hasnyálmirigy enzimek, elsősorban a lipáz szerepe és helye a lipidrendellenességek korrekciójában még tisztázásra vár. A szakirodalom Japánban szerzett kísérleti adatokat közöl a hasnyálmirigy elasztáz sikeres alkalmazásáról kísérleti állatok súlyos lipidrendellenességeinek korrekciójára.

A hasnyálmirigy lipáz aktivitásának csökkenése a vékonybélben előforduló bakteriális túlszaporodási szindrómával hozható összefüggésbe. Tehát G.F. Korotko és munkatársai az EPI-vel és a tápanyagok hidrolízisének hatékonyságának csökkenésével a vékonybélben megzavarják az élelmiszer-tartalom evakuálási folyamatait, ami viszont a bél mikroflóra diszlokációjának kialakulását okozza ( dysbiosis). A hasnyálmirigy enzimeket tartalmazó gyógyszerek, mint például a Creon (minikapszulált gyógyszer), amelyek a duodenum kezdeti szakaszában szabadulnak fel, a kemoszenzorokra hatnak, korrigálják a gastroduodenális-hasnyálmirigy komplex szekréciós és motoros funkcióit.

A bél mikroflóra szerepe a lipidanyagcsere szabályozásában rendkívül sokrétű. Szóba kerül a GMC-ko-reduktáz aktivitását gátló bifidobaktériumok, a bélsztreptococcusok szerepe, amelyek fokozzák a koleszterin epesavakká történő lebontását. A Helycobacter pylori (HP) kulcsfontosságú közvetítői, és a gyulladást elősegítő citokinek, a gyulladásos folyamat előrehaladásához vezető akut fázis fehérjék termelődését indukáló bakteriális toxinokat TNF-a-val vizsgálják. A mikrobiális szövetek megfelelősége biztosítja a koleszterin szállítását a bélfalon és a gyomor-bél traktus egyéb funkcióit.

Így az anyagcserezavarok, ezen belül a lipid homeosztázis korrekciója többszintű folyamat. Bármely linkjében kialakuló jogsértések kompenzálhatók más linkek megfelelő működésével. KSH - egyedi

szindróma, a szívkoszorúér-betegség modellje alig módosult koszorúerekkel, melynek példáján kimutatták, hogy minden kockázati tényező (inzulinrezisztencia, endothel diszfunkció, mikrokeringési zavarok) jelenlétében az érelmeszesedés nagyon lassan halad, a betegek sokáig élnek. , de "rossz", életminőségük jelentősen csökkent. Adataink arra engednek következtetni, hogy más mechanizmusok mellett a gyomor-bél traktus szervei (máj, hasnyálmirigy, belek) részt vesznek a megzavart anyagcsere-eltolódások kompenzálásában.

X szívszindrómás betegek kezelése

Általában a terápiás intézkedések hatékonysága az ebbe a kategóriába tartozó betegeknél a különböző szerzők szerint csak 30-50%. Az angiotenzin II receptorok szelektív blokkolását okozó gyógyszerek patogenetikailag indokoltak a CSC kezelésében. Több mint 11 éve sikeresen alkalmazzuk az ACE-I-t és az ARA II-t ilyen betegek kezelésében. Az út elején kaptoprilt, enalaprilt, lozartánt használtunk, később benazaprilt és candesartant teszteltünk.

A kezelés hatékonyságának legszembetűnőbb kritériumai a fő csoportokban az angina pectoris funkcionális osztályának csökkenése voltak a legtöbb betegnél, az anginás rohamok számának napi 2-2,5-szeres csökkenése, a cardialgia enyhébb volt. . A nitroglicerin hatékonysága nőtt, a szublingvális tabletták napi száma csökkent. A betegek többsége monoterápiára tért át, a politerápián maradt betegek jelentős része pedig mindössze két gyógyszer szedését kezdte el, átlagosan megduplázódott a kerékpár-ergometriai teszttel (VEP) ellenőrzött fizikai aktivitástűrés. Statisztikailag szignifikáns volt a különbség az anginás rohamok számában, a nitroglicerin hatékonyságában, a terhelési tolerancia növekedésében a kezelés előtt és után (p<0,05).

Az ACE-gátlókkal (enalapril és benazepril) és az ARA II-vel (lozartán és kandezartán) végzett kezelés hatékonysága CSC-ben szenvedő betegeknél 83-88%, illetve 87-86% volt. Az enalaprilt és a benazeprilt, a lozartánt és a kandesartánt jól tolerálták, és javították a betegek életminőségének fő paramétereit. Az ACC-s betegek összehasonlító csoportjaiban a hagyományos antianginás kezelést követően teljesen más helyzet alakult ki, a monoterápiás gyógyszerek hatékonysága 20-25%, többkomponensű terápia esetén - csak néhány esetben 35-40%.

Hangsúlyozni kell az angiotenzin II receptor blokkolók, különösen a kandezartán, mint az 1-es típusú AN receptorok szelektív blokkolója fontos szerepét. A candesartan különleges hatékonyságát terápiás hatásának sokoldalúságával, elsősorban a hasnyálmirigy működésének javításával hoztuk összefüggésbe. Az emberi hasnyálmirigy P-sejtjei rendelkeznek RAS-szal, amelyet többek között az 1-es típusú A11 receptorok képviselnek. Az angiotenzin II-tartalom növekedése a szervezetben megzavarja a P-sejtek inzulinfelszabadulásának első fázisát, valószínűleg a Langerhans-szigeteken belüli károsodott véráramlás miatt. A RAS aktiválása a hasnyálmirigyben (különösen a szigeti apparátusban) a P-sejtek progresszív károsodásának független mechanizmusa lehet diabetes mellitusban. Az elhúzódó hiperglikémia hátterében a glükóz és metabolikus termékeinek toxikus hatása aktiválhatja a hasnyálmirigy helyi RAS-ját. A hasnyálmirigy RAS-t stimuláló egyéb tényezők közé tartozik a hiperlipidémia, az elhízás, a gyulladás és a megnövekedett vérnyomás. A RAS aktiválását a szigetrendszer szerkezetének megsértése, fibrózis és apoptózis kialakulása kíséri. Az angiotenzin II receptor blokkoló candesartan alkalmazása csökkenti a szigetrendszer szerkezeti és funkcionális rendellenességeinek súlyosságát, ami viszont a szigetapparátus működésének javulásával jár, amit az inzulinszekréció szintjével mérnek. az első fázis. Ezenkívül a RAS privo-774 aktiválása

oxidatív stressz kialakulásához vezet. A hasnyálmirigy szigetapparátusának szövete különösen érzékeny az oxidatív károsodásokra, mivel csekély endogén antioxidáns aktivitással rendelkezik. Az AN receptor blokkoló candesartan cilexetil alkalmazása gátolja a NADPH oxidáz enzim aktivitását, amely fokozza az oxidatív stresszt, és stimulálja az 1-es típusú AN receptorokat.

Az ebbe a kategóriába tartozó betegek kezelésében az endothel diszfunkció (ACE-gátlók, ARA-P), az inzulinrezisztencia (szulfonil-karbamid-származékok, biguanidok, tiazolidindionok, α-glusidáz inhibitorok) korrekciója mellett kellő figyelmet kell fordítani a funkció fenntartására. gasztrointesztinális traktus protonpumpa gátlókkal. , hepatoprotektorok, hasnyálmirigy enzimekkel történő helyettesítő terápia, pre- és eubiotikumok. Az X szívszindrómás betegeken végzett további vizsgálatok, mint a CAD modellje az ateroszklerózis progressziója nélkül, ígéretesek lehetnek az ateroszklerotikus változások kompenzációs mechanizmusainak tanulmányozása és a korrekciós módszerek további keresése szempontjából.

IRODALOM

1. Alekseeva O.P. A vér-nyál gát működésében bekövetkezett változások klinikai és biokémiai vonatkozásai a szívkoszorúér-betegség akut formáiban: Auto-ref. diss. ...az orvostudományok doktora. - N. Novgorod, 1992.

2. Alekseeva O.P., Dolbin I.V., Fedorenko A.A. X szívszindróma (a patogenezis és a kezelés jellemzői). - N.Novgorod.: NGMA Kiadó. - 2007.

3. Vermel A.E. Szívszindróma X//Klin. orvosi - 2006. - 6. sz. - S. 5-9.

4. Histo-hematic barriers / Szerk. L.S. Zord. - M.: A Szovjetunió Tudományos Akadémia Kiadója, 1961.

5. Goreltseva S.Yu., Samoilenko L.E., Soboleva G.N. A pszichovegetatív állapot, a szívizom perfúzió és a neurokémiai vérösszetétel sajátosságai szívszindrómás betegeknélX// Kardiológia. - 2008. - 4. szám - S. 4-9.

6. Grigoryants R.A. A klinika jellemzői és a szívkoszorúér-betegség lefolyása érintett és az angiográfia szerint változatlan szívkoszorúér betegeknél: Az értekezés kivonata. ... az orvostudományok doktora. - M., 1983.

7. V. B. Grinevich, V. P. Lasy és Yu. és mások Metabolikus szindróma betegségekben szenvedő betegeknél

emésztőszervek: jelentősége az elmélet és a gyakorlat szempontjából // Ross. cardiol. folyóirat-2003. - No. 1. - S.74-79.

8. Ioseliani D.G., Klyuchnikov I.V., Smirnov M.Yu. X-szindróma (definíció, klinika, diagnózis, prognózis és kezelés kérdései)// Kardiológia. - 1993. - 2. sz. - S. 80-85.

9. Komarova L.G., Alekseeva O.P. Salivalogy. - N. Novgorod.: NGMA Kiadó, 2006.

10. Korotko G.F. A hasnyálmirigy szekréciója. - M.: triász X, 2002.

11. V. I. Kostin, S. D. Efremov és O. Yu. és egyéb A coronaria hemodinamikájának jellemzői szívszindrómás betegeknél X// Kardiológia. - 2001. - 10. sz. - S. 10-13.

12. Kostin V.I., Trubnikova O.A., Dolinchik T.R. et al.: A lipid- és szénhidrátanyagcsere-zavarok szerepe a kardiológiai szindróma patogenezisében X// Ross. cardiol. magazin - 2002. - 2. sz. - S. 31-35.

13. Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G. stb. A gastrooesophagealis reflux betegség nyelőcsőn kívüli megnyilvánulásai// Ter. boltív. - 2007. - 3. sz. - S. 57-66.

14. International Diabetes Federation (IDF): a metabolikus szindróma konszenzuskritériumai // Elhízás és anyagcsere. - 2005. - 3. sz. - S. 47-50.

15. Ruda M.M., Parfenova E.V., Karpov Yu.A. Az endoteliális sejtek prekurzorai: szerep az endothel funkció helyreállításában és a terápiás alkalmazások kilátásai // Kardiológia. - 2008. - 1. sz. - S. 66-74.

16. Titov V.N. Az érelmeszesedés, mint a többszörösen telítetlen zsírsavak patológiája. Az atherogenezis elméletének biokémiai alapjai. - M .: "XXI. századi klinika" Alapítvány, 2002.

17. Ugolev A.M. A felszívódás élettana. Sorozat: Útmutató a fiziológiához. - L.: Nauka, 1977.

18. Csernuh A.M., Alexandrov P.N., Alekseev O.V. Mikrokeringés. - M.: Orvostudomány, 1984.

19. Shevchenko O.P., Praskurnichiy E.A., Shevchenko A.O. metabolikus szindróma. - M.: Reafarm, 2004.

20. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Gyakorlat. -2005. - Vol. 59. (9) bekezdése alapján. - P. 1063-1069.

21. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Különböző pszichoszociális különbségek koszorúér-betegségben és szívszindrómában szenvedő nők között X// Eur. Szív. J. - 2004. - 1. évf. 25. - P. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. A verapamil és a propranolol terápia összehasonlítása X-szindrómában// Am. J. Cardiol. - 1989. - 1. évf. 63. - P. 286-290.

23. Deanfield J.E., Halcox J.P., Rabelink T.J. Endothel funkció és diszfunkció: tesztelés és klinikai jelentősége// Keringés. - 2007. - Vol. 115. - P. 1285-1295.

24. Furui H, Amauchi K.Y., Hayashi H. et al. Az orális elasztázok hatása a lipid metabolizmusra, a platenta funkcióra és a véralvadásra diabetes mellitusban szenvedő betegeknél // Clin. Ott. - 1989. - 1. évf. 6. - P. 786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardic syndroma X. Diagnózis, patogenezis és kezelés// Am. J. Cardiovasc. drogok. - 2004. - 20. évf. 4. (3) bekezdése alapján. - P. 179-194.

26. Kaski J.C., PerezFern6ndezR. Angina mikrovaszkuláris szindróma X// Rev. Esp. cardiol. - 2002. - 20. évf. 55. - P. 10-16.

27. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Előnyök

sztatin kezelés kardiális szindrómában X// Eur. Heart J - 2003. - Vol. 24. (22) bekezdése alapján. - P. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. The angial syndrome with normal coronaria arteriography// Trans. Assoc.Am.Physicians. -1967. - Vol. 80. - P. 59-70.

29. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. A kardiális és metabolikus X szindrómák hasonló jellemzőkkel rendelkeznek?// Fol. Med. Cracov. -2003. - Vol. 44. (1-2). - P. 59-69.

30. LikoffW., Segal B.L., Kasparian H. A normál szelektív koszorúér arteriogramok paradoxona olyan betegeknél, akiknél összetéveszthetetlen szívkoszorúér-betegségben szenvednek// N.Engl. J. Med. - 1967. - 1. évf. 276. - P. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. et al. Differenciált mononukleáris sejtaktivitás és endoteliális gyulladás koszorúér-betegségben és szívszindrómában X// Int. J. Cardiol. - 2003. - 1. évf. 89 (10). - P. 53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Az endoteliális diszfunkció és az inzulinrezisztencia szerepe angina pectorisban és normál coronaria angiogramban // Herz. - 2005. - 20. évf. 30. (1) bekezdése alapján. - P. 48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. et al. Szisztémás mikroerek szerkezeti és funkcionális rendellenességei szívszindrómában X// Nutr. Metab.Cardiovasc. Dis. - 2005. - 20. évf. 15. (1) bekezdése alapján. - P. 56-64.

34. Reaven G.M. Inzulinrezisztencia / kompenzációs hiperinzulinémia, esszenciális hipertónia és szív- és érrendszeri betegségek// J. Clin Endocrinol Metab. - 2003. - 1. évf. 88. - P. 2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. et al. Központi idegrendszeri hozzájárulás a mellkasi fájdalom észleléséhez kardiális szindrómában X// Szív. - 2002. - 20. évf. 87.-P. 513-519.

36. Saghari M., Assadi M. et al. A szívizom perfúziós rendellenességeinek gyakorisága és súlyossága Tc-99m MIBI SPECT alkalmazásával szívszindrómában X// BMC Nuclear Med.-2006. - Vol. 6. - P. 1-9.

37. Sattar N. Az inzulinrezisztencia és a metabolikus szindróma, mint a kardiovaszkuláris kockázat előrejelzője: hol tartunk most? Minerva Endocrinol. - 2005 - Vol. 30. (3) bekezdése alapján. - P. 121-138.

38. Syme P. A kardiális X szindróma, az irritábilis bél szindróma és a reflex szimpatikus disztrófia példái a laterális medulláris ischaemiás szindrómákra?// Med. hipotéziseket. - 2005. - 20. évf. 65. (1) bekezdése alapján. - P. 145-148.

2008.12.16-án érkezett.

SZÍVSZINDRÓMA X: PATHogenezis, DIAGNÓZIS, KEZELÉS

O.P. Alekseeva, I.V. Dolbin

Egy sor hipotézist mutattak be az angina patogenezisének magyarázatára X kardiális szindrómában, amelyek mindegyike meghatározza a betegség kialakulásának egyik vezető elemét, de nem tudja teljesen megmagyarázni. Az X kardiális szindróma patogenezisében számos mechanizmust hangsúlyoztak, így a szimpatikus idegrendszer szerepének fokozását, az inzulinrezisztenciát, az endotélium diszfunkcióját, hasonlóan az X metabolikus szindróma kialakulásának mechanizmusaihoz. A klinikai formák változatosak, gyakran kombinálódnak is. egymás között, a klinikai megnyilvánulások mozaikját alkotva.

Kulcsszavak: metabolikus szindróma, kardiális szindróma X.

Minden szabály alól van kivétel. Klasszikus megnyilvánulása a szívpatológiában az X (X) szindróma.

Az X szindróma rejtélye, hogy vannak tipikus anginás rohamok, de a szív nagy erei normálisak.

Eközben az a szabály, hogy az elektrokardiogram specifikus változásai fájdalmas rohamok esetén, valamint a szív nagy artériáinak érelmeszesedés okozta veresége. Az iszkémia, amely a szívizom elégtelen vérellátásának eredménye, tudományosan bizonyított tény.

Az amerikaiak nem foglalkoztak a névvel

Hogyan jött létre egy ilyen furcsa kifejezés – X-szindróma –? Először N. Kemp amerikai kutató hangoztatta, aki még 1973-ban úgy döntött, hogy hangosan megvitatja R. Arbogast és M. Bourass cikkét, amely két koszorúér-betegségben szenvedő betegcsoport összehasonlító elemzésének szentelt. a C csoport, a másik pedig az X csoport.

A kardinális különbség az X csoportba tartozó betegek között az volt, hogy a diagnosztikus vizsgálat (koszorúér angiográfia) során nem észleltek ateroszklerotikus elváltozásokat a nagy szívartériákban. A terheléses tesztek során azonban tipikus anginás rohamok és szívizom-ischaemia elektrokardiográfiás jelei voltak. (Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. et al. Coronary flow reserve, oesophageal motility and mellkasi fájdalom angiográfiailag normális coronariaartériákban szenvedő betegeknél // Amer. J. Med. - 1990. - No. 88. - P. 217).

Annak érdekében, hogy ne vesztegessünk értékes időt egy új kifejezés keresésére, az amerikaiak az X-szindróma mellett döntöttek.

Eljutott a nőkhöz

Az X-szindróma, más néven „mikrovaszkuláris angina”, más néven „X koszorúér-szindróma”, más néven „kisérbetegséggel járó angina pectoris”, más néven „kisérbetegség” a szívkoszorúér-betegség egy fajtája tipikus anginás rohamokkal, változatlan nagy koszorúér (az szív) artériák és többszörös elváltozások a szív kis ereiben.

A szíverek diagnosztikai vizsgálatán (koszorúér angiográfia) átesett akut vagy krónikus ischaemiás betegek körülbelül 10-20%-a tiszta szívartériákkal rendelkezik.

Ráadásul a rejtélyes kivétel egyáltalán nem érinti a munkaképes korú férfiakat. Furcsa módon ez többnyire a 40-50 év közötti nők többsége.

A "miért?" kérdésre keresi a választ? a tudósok elméletei a következőkre összpontosítottak:

• nőknél csökkent ösztrogénszint esetén,
• lehetséges pajzsmirigy problémák
• sőt nemi különbségek a férfiakkal abban, hogy az erek hogyan helyezkednek el az egyikben és a másikban, és mennyire rugalmasak (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Ischaemiás mellkasi fájdalom gyanújával rendelkező nők részletes angiográfiás elemzése (a kísérleti fázis adatai az NHLBI által szponzorált Women's Ischaemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratorytól // Am. J. Cardiol.2001. - ). - Vol. 87. - P. 937-941).

A fájdalom okai

Nincs egyértelmű válasz, hogy miért alakul ki ma az X-szindróma. Úgy gondolják, hogy a szívizom sejtjei között elhelyezkedő kis artériák tágulási hibáján alapul. Normális esetben a fizikai terhelés idején a szív oxigénigénye meredeken megnő, és minden ér természetesen kitágul.

Az X-szindrómában valamilyen tisztázatlan okból a kis artériák elveszítik tágulási képességüket, ami fokozott fizikai aktivitás mellett angina pectoris kialakulását idézi elő.

A titokzatos X-szindróma tünetei

Mire kell figyelni?

• Az egyének kevesebb mint 50%-ánál a fájdalom a mellkas közepén jellemző szorítás és nyomás, fizikai aktivitás, időjárási változások (hideg, szél), heveny negatív érzelmek hatására jelentkezik, ezeket adják a bal kéz, állkapocs, alkar stb.

Mire kell figyelmeztetni ezekben a fájdalmakban? A nitroglicerin hosszú időtartama és hatásának hiánya. A fájdalom nagy részét a közérzet romlása kíséri.

• Legtöbbjük atípusos, vegetatív-érrendszeri dystóniára emlékeztető fájdalomszindrómával rendelkezik: a fájdalmak különböző jellegűek (szúró, vágó, lövöldözős, sajgós), léghiány, gyengeség kíséretében, minden bizonnyal érzelmi színűek.

És egy ilyen fájdalom szindróma gyanús személyeknél alakul ki, akiknél magas a szorongás és a depresszió.

Az X-szindrómás betegek prognózisa

Az X-szindrómás betegek prognózisa általában kedvező az élet és a munka szempontjából. A szövődmények (különösen a szívinfarktus, a hirtelen halál) rendkívül ritkák. Bár a szabály alól mindig vannak kivételek. Ezeket egy orvos szereli fel, aki értékeli a szív és az artériák állapotát.

Az X-szindróma veszélye abban rejlik, hogy a következő 10 évben a szívkoszorúér-betegség gyakoribb kialakulása az e patológiás egyének 50%-ánál, és esetleg több mint kétszeresére nő a kardiovaszkuláris események (beleértve a szívinfarktust is) stroke, pangásos szívelégtelenség, szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás) – a következő öt évben

(Bugiardini, R. Az endothel funkció előrejelzi a koszorúér-betegség jövőbeli fejlődését: mellkasi fájdalommal és normál koszorúér angiogrammal rendelkező nők vizsgálata./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi et al. // Circulation. - 2004. - Vol.-N.109.-P. 2518-2523).

Az X szindrómában fellépő fájdalom jelentősen ronthatja az életminőséget. Itt fontos megjegyezni, hogy a betegség kezelésének megközelítései eltérnek az angina pectoris esetén javasoltaktól.

A hangsúly elsősorban a szív kis artériáinak kitágításán és érfaluk táplálkozásának javításán van, valamint a napi kardioedzésen, a táplálkozás megváltoztatásán és a pozitív érzelmek megelevenítésén.

Ha egy személy nem tudja elsajátítani az elsőt orvosi segítség nélkül, akkor minden más csak tőle függ.

Fő fotó: ahajournals.org

A hazai és külföldi szakirodalmi adatok szerint az angina pectoris szívfájdalmaival panaszkodó terápiás kórházakba került betegek 10-30%-ánál diagnosztizálnak ép koszorúereket a koszorúér angiográfia során. A szív-szindróma X (CSX) a nem koszorúér szívizom-ischaemia egyik megnyilvánulása. Az átmeneti szívizom-ischaemia és szívfájdalom-szindróma előfordulási mechanizmusát koszorúér-atherosclerosis hiányában nem vizsgálták teljes körűen. Az endothel diszfunkció és a szívizom mikroérrendszeri rendellenességei nagy jelentőséggel bírnak a CSC kialakulásában. A CSC-ben szenvedő betegek tüneteinek orvosi kezelésre való érzékenysége széles skálán mozog, és a kielégítő tünetkontroll eléréséhez különböző gyógyszer-kombinációk vizsgálatára van szükség. A legtöbb esetben azonban a javasolt kezelési rendek nem mindig hatékonyak.

angina pectoris

szív-szindróma X

anti-ischaemiás terápia

1. Aleksandrov A.A., Chukaeva I.I. Mikrocirkulációs ischaemia és sztatinok: az intervenciós kardiológia tanulságai // Racionális farmakoterápia a kardiológiában. - 2007. - 1. sz. - P. 48–54.

2. Grigoryants R.A., Lupanov V.P., Khadartsev A.A. Ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek diagnózisa, kezelése és prognózisa. - Tula. Új Orvosi Technológiák Kutatóintézete. TPPO, 1996. - V. 3, ch. 5. – P. 31–38.

3. Kalyagin A.N. Cardialgiás X-szindróma // Szibériai Med. folyóirat .. - 2001. - T. 25., 2. sz. - S. 9-14.

4. Kemm D. Szív- és érbetegségek. - 2011. - 2294 p.

5. Lupanov V.P., Dotsenko Yu.V. X szívszindrómás betegek diagnosztizálása és kezelése // Russian Medical Journal. - 2009. - 14. sz. - P. 903–909.

6. Maichuk, E. Yu., Martynov A. I., Vinogradova N. N., Makarova I. A. X szindróma // Clin. gyógyszer. - 1997. - 3. sz. - P. 4–7.

8. Podzolkov V.I., Bulatov V.A. Mikrokeringési zavarok artériás hipertóniában: ok, okozat vagy egy másik "ördögi kör"? // Szív. - 2005. - T 4, 3. sz. - S. 132-137.

9. Ruda M.M., Parfenova E.V., Karpov Yu.A. Az endoteliális sejtek prekurzorai: szerep az endothel funkció helyreállításában és a terápiás felhasználás kilátásai // Kardiologiya. - 2008. - 1. szám - P. 66–74.

11. Albertson P.F., Emanuelson H., Milsom I. A transzdermális ösztradiol-17-béta-val kezelt betegek jótékony hatása a testmozgás által kiváltott anginára és az ST-szegmens depressziójára X szindrómában // Int J Cardiol. - 1996. - 1. évf. 54. - R. 13-20.

12. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. Az ACC/AHA 2007. évi irányelvei instabil anginás/nem ST-elevációs szívizominfarktusban szenvedő betegek kezelésére: az American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on gyakorlati irányelvek jelentése // Circulation. - 2007. - Vol. 116., 7. sz. - R. 148-304.

13. Beltrame J., Limaye S., Horowits J. A coronaria lassú áramlási jelensége – új coronaria mikrovaszkuláris rendellenesség // Kardiológia. - 2002. - 20. évf. 97, 4. sz. - R. 197-202.

14. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction // N Eng J Med. - 2007. - Vol. 356. - R. 830-840.

15. Cay S., Tahir Durmaz T. Szívszindróma X: kezelhető betegség? // Int. J. Cardiol. - 2011. - 20. évf. 147. - R. 283-345.

16. Chaitman, B.R. Ranolazin krónikus angina kezelésére és egyéb szív- és érrendszeri betegségekben való alkalmazásra // Keringés. – 2006. évf. 113. sz. 20, pp. 2462–2472.

17. Chen J.W., Lee W.L., Hsu N.W. et al. A nicorandil rövid távú kezelésének hatása a terhelés által kiváltott szívizom ischaemiára és a kóros szív-autonómiai aktivitásra mycrovascularis anginában // Am J Cardiol. - 1997. - 1. évf. 80. - R. 32-38.

18. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Az alacsony dózisú imipramin javítja a mellkasi fájdalmat, de nem javítja az életminőséget anginás betegeknél és normál koszorúér angiogramokon // Eur Heart J. - 1998. - Vol. 19. - R. 250-254.

19. Crea F., Lanza G.A. Angina pectoris és normál koszorúerek: szívszindróma X // Szív. - 2004. - 20. évf. 90. - R. 457-463.

20. Cannon R.O.3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. A kalciumcsatorna-blokkoló terápia hatékonysága a kisér-koszorúér-betegségből és a kóros értágító tartalékból eredő angina pectoris esetén // Am J Cardiol. - 1985. - 1. évf. 56. - R. 883-892.

21. Cannon R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E. Az X szindróma patofiziológiai dilemmája // Keringés. - 1992. - 1. évf. 85. - R. 883-892.

22. Di Monaco A., Bruno I., Sestito A. et al. Szív-adrenerg idegfunkció és mikrovaszkuláris diszfunkció X szívszindrómás betegeknél // Szív. - 2009. - 1. évf. 95, 7. sz. - R. 550-554.

23. Egashira, K., Inou T., Hirooka Y. et al. Bizonyítékok a károsodott endotélium-dependens koszorúér-vazodilatációra angina pectorisban szenvedő betegeknél és normál coronaria angiogrammokon // N. Engl. J. Med. - 1993. - 1. évf. 328. - R. 1659-1664.

24. ESC iránymutatások a stabil koszorúér-betegség kezeléséhez // European Heart Journal. - 2013. - Kt. 34. - R. 2949-3003.

25. Eugene B. Mikrovaszkuláris diszfunkció szívszindrómás betegeknél X // Heart. - 2009. - 1. évf. 95. - R. 521.

26. Fabian E., Varga A., Picano E. et al. A szimvasztin hatása az endoteliális funkcióra X szívszindrómás betegeknél // Am J Cardiol. - 2004. - 20. évf. 94. - R. 652-5.

27 Gupte S.A. A pentóz-foszfát útvonal megcélzása X-szindrómával összefüggő kardiovaszkuláris szövődményekben // Drug Dev. Res. - 2010. - 20. évf. 71. - R. 161-167.

28. Hinoi T., Tomohiro Y., Kajiwara S. et al. A telmizartán, az 1-es típusú angiotenzin II receptor blokkoló, javítja a koszorúér-mikrokeringést és az inzulinrezisztenciát a bal kamrai hipertrófia nélküli esszenciális hipertóniás betegeknél // Hypertens. Res. - 2008. - Vol. 31. - 4. sz. - R. 615-622.

29. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. et al. Prognózis myocardialis ischaemiában szenvedő nőknél obstruktív koszorúér-betegség hiányában. A National Institutes of Health – National Heart, Lung and Blood Institute által szponzorált Női Ischaemia Syndrome Evaluation (WISE) eredményei // Circulation. - 2004. - 20. évf. 109. - R. 2993-2999.

30. Kaski J.C. Mellkasi fájdalommal és normál koszorúér-arteriogrammokkal (X. szívszindróma) szenvedő betegek kórélettana és kezelése, Circulation, 2004, 2. kötet. 109. o. 568-572.

31. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. X szívszindróma: klinikai jellemzők és a bal kamra funkciója. Hosszú távú követési vizsgálat // J. Am. Coll. cardiol. - 1995. - 1. évf. 25., 4. sz. - R. 807-814.

32. Kheradmand F., Rasmi Y., Nemati M., Mohammadzad M.H. AB0-Rh vércsoportok megoszlása ​​szívszindrómás X betegekben // J. Cardiovasc. Dis. Res. - 2012. - Kt. 3, 3. sz. - R. 197-199.

33. Lanza, G.A., Colonna G., Pasceri V., Maseri A. Atenolol versus amlodipin versus izoszorbid-5-mononitrát anginás tünetekre X szindrómában, Am. J. Cardiol. - 1999. - 1. évf. 84, 7. sz. - P. 854-856.

34. Lanza, G.A. Rendellenes szívidegműködés X-szindrómában // Herz. - 1999. - 1. évf. 24. - R. 97-106.

35. Lanza G.A., Crea F. Primer coronaria microvascularis diszfunkció: klinikai bemutatás, patofiziológia és kezelés // Circulation. - 2010. - 20. évf. 121., 21. sz. - R. 2317-2325.

36. Lanza, G. A., Giordano A. G., Pristipino C. et al. A metaodobenzilguanidin myocardialis szcintigráfiával kimutatott X-szindrómás betegek kóros szívadrenerg idegműködése // Keringés. - 1997. - 1. évf. 96. - R. 821-826.

37. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E. et al. A ranolazin javítja az anginát azoknál a nőknél, akiknél szívizom iszkémia van, de nincs obstruktív koszorúér-betegség // JACC. Cardiovasc. Kép. - 2011. - 20. évf. 4. - R. 514-522.

38. Nalbangtil, S., Altintig A., Yilmaz H. et al. A trimetazidin hatása a mikrovaszkuláris angina kezelésében // Int J Angiol. - 1999. - 1. évf. 8. - R. 40-43.

39. Oferk, D., Schuler G., Wetterauer K. et al. Négy éves követési vizsgálat angina pectorisban szenvedő betegeknél és normál koszorúér-arteriogrammban ("X szindróma") // Keringés. - 1989. - 1. évf. 80. - R. 1610-1616.

40. Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. et al. Az orális L-arginin hatása a vérnyomásra és a tünetekre, valamint az endothel funkcióra szisztémás hipertóniában szenvedő betegeknél, pozitív terhelési tesztek és normális koszorúerek // Am. J. Cardiol. - 2004. - 20. évf. 93, 7. sz. - R. 933-935.

41. Panting J.R., Gatehouse P.D., Yang G.Z. et al. Kardiovaszkuláris mágneses rezonancia képalkotással kimutatott kóros szubendokardiális perfúzió szív-szindrómában X // N. Engl. J. Med. - 2002. - 20. évf. 346. - R. 1948-1953.

42 Roque M., Heras M., Roig E. et al. A transzdermális ösztrogénpótló terápia rövid távú hatása a koszorúér-érrendszeri reaktivitásra angina pectorisban és normál koszorúér angiogramokban szenvedő posztmenopauzás nőknél // J Am Coll Cardiol. - 1998. - 1. évf. 31. - R. 139-143.

43. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. et al. A 17p-ösztradiolterápia csökkenti az anginát X-szindrómában szenvedő posztmenopauzás nőknél // J Am Coll Cardiol. - 1996. - 1. évf. 28. - R. 1500-1505.

44. Rosen S.D., Paulesu E., Frith C.D. et al. Az angina pectorist közvetítő központi idegrendszeri utak // Lancet. - 1994. - 1. évf. 344. - R. 147-150.

45. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Ischaemiás mellkasi fájdalom gyanújában szenvedő nők részletes angiográfiás elemzése (a kísérleti fázis adatai az NHLBI által szponzorált Women’s Ischaemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory-tól // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 87. - P. 937–941.

46. ​​Shaw L.J., Bugiardini R., Merz C.N. Nők és ischaemiás szívbetegség: fejlődő tudás // J Am Coll Cardiol. - 2009. - 1. évf. 54. - R. 1561-75.

47. Tiefenbacher C.P., Friedrich S., Bleeke T. et al. Az ACE-gátlók és a sztatinok akutan javítják a humán koszorúér-arteriolák endoteliális diszfunkcióját // Am. J Physiol. Szív Circ. fiziol. - 2004. - 20. évf. 286. - 4. sz. - R. 1425-1432.

48. Yoshin H, Shinuzu M., Kita Y. et al. A rövid távú aminofillin beadás hatása a szív funkcionális tartalékára X-szindrómás betegeknél // J Am Coll Cardiol. - 1995. - 1. évf. 25. - R. 1547-1551.

49. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwald-szívbetegség: a szív- és érrendszeri gyógyászat tankönyve, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al. – 2008.

Hagyományosan a szívizom ischaemia alatt olyan kóros állapotot értünk, amelyet a szívizom vérellátásának abszolút vagy relatív károsodása jellemez a koszorúerek (CA) károsodása miatt. A legtöbb esetben a szívizom ischaemiát fájdalom vagy kellemetlen érzés kíséri a mellkasban, különösen edzés közben. A hazai és külföldi szakirodalom adatai szerint azonban a betegek 10-30%-ánál (a nők kb. 50%-a, a férfiak 20%-a) szívfájdalmak panaszaival szívfájdalommal és pozitív eredménnyel kerültek terápiás kórházakba. stressztesztek, ép CA-kat diagnosztizálnak koszorúér angiográfia során. A szívkoszorúér hemodinamikailag jelentős atherosclerotikus elváltozásának hiánya ellenére a szívfájdalom nagyon erős lehet, és nemcsak a betegek életminőségét, hanem munkaképességét is jelentősen rontja.

Számos klinikai és kísérleti vizsgálat kimutatta, hogy a szívkoszorúér-betegség (CHD) mellett számos kóros állapot és betegség esetén iszkémiás szindróma és szívizom károsodás kialakulása lehetséges. Véleményünk szerint a nem coronaria myocardialis ischaemia egyik legérdekesebb és nem teljesen tisztázott megnyilvánulása a szívszindróma X (CSX). Egyes szakértők az X szívszindrómában szenvedő szisztémás artériás hipertóniában, hipertrófiás vagy dilatatív kardiomiopátiában szenvedő betegeket is figyelembe vesznek. Sokan azonban úgy vélik, hogy izomhídban, artériás magas vérnyomásban, szívbillentyű-betegségben, bal kamrai hipertrófiában és diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a CCX-t ki kell zárni, mivel ezekben az esetekben feltételezhető, hogy az angina pectoris kialakulásának okai ismertek. .

A COAG-nak nincs általánosan elfogadott univerzális meghatározása, ami viszont terminológiai zavarokhoz vezet. Ennek az állapotnak a megjelölésére orosz és külföldi kifejezéseket használnak: kardialgiás (szív) szindróma X, kisérbetegség, angina pectoris a kiserek károsodásával, mikrovaszkuláris betegség, Jorlin-Lykoff szindróma stb. Az "X szindróma" kifejezést először javasolták H. Kemp amerikai kutató R. Arbogast és M. Bourass cikkéhez fűzött megjegyzésében, akik összehasonlító elemzést végeztek két koszorúér-betegségben szenvedő betegcsoporton, amelyek közül az egyiket X csoportnak nevezték el, és a következőkkel jellemezték: angina pectoris klinika jelenléte szívizom-ischaemia elektrokardiográfiás jeleivel stressztesztek végzése során, a CA-ban a koszorúér angiográfia szerint egyidejűleg hiányzó ateroszklerotikus változásokkal. Az "X szívszindróma" definíciója tekinthető a leggyakoribbnak. Ez jelzi a betegség fő klinikai szindrómáját - fájdalmat a mellkas bal felében, és tükrözi a patológia etiológiájának és patogenetikai mechanizmusainak megértésének összetettségét is. Lanza et al. javasolta a CSC átnevezését „a koszorúér mikroerek stabil primer diszfunkciójára”. Ez a javaslat azon az alapon készült, hogy a szívkoszorúér mikrokeringési zavarai a CSC és az angina pectoris valószínű okai, amint azt számos tanulmány kimutatta. Ezzel kapcsolatban számos szerző előnyben részesíti a mikrovaszkuláris angina pectoris (MVS) kifejezést, amely az angiográfiailag ép és nem görcsös nagy (epicardialis) koszorúerek disztális koronáriaágyának funkcionális és organikus károsodása által okozott angina pectorisra utal. Ennek ellenére a jelenlegi orvosi irodalom a szív-szindróma X és a mikrovaszkuláris angina kifejezéseket egyaránt használja.

A legtöbb kutató a CSC-t az IHD egyik klinikai formájának tulajdonítja, mivel a "szívizom ischaemia" fogalma magában foglalja az oxigénellátás és a szívizom iránti kereslet egyensúlyhiányának minden esetét, függetlenül az azt okozó okoktól. Az angina pectoris ezen formájának egyértelmű helyét azonban a koszorúér-betegség egyéb formái között nem sikerült véglegesen meghatározni. Két nézőpont van ebben a kérdésben. Egyes kardiológusok az MVS-t a szívkoszorúér-betegség speciális formájának tekintik, amely a szívizom mikroérrendszerének elégtelenségével jár, mások az angina pectorisnak ezt a formáját nem a koszorúér-betegség egyik típusának tartják, hanem egy független, ismeretlen etiológiájú betegségnek, amely angina pectorisban nyilvánul meg normál nagy koszorúérben. artériák. Ennek eredményeként a legtöbb szerző az MVS-t a krónikus angina pectoris egyik formájának tekinti, és az ICD-10 szerint a 120.8 „Az angina egyéb formái” kódjára hivatkozik. Ebben az esetben a diagnózist az angina pectoris funkcionális osztályától függően javasolt felállítani, például „CHD változatlan koszorúérekkel. Angina FC II. (Mikrovaszkuláris angina)".

Az X kardiális szindróma patogenezisének mechanizmusainak vizsgálata számos tanulmány tárgya volt az elmúlt évtizedekben. Ennek ellenére sok fontos kérdés megválaszolatlan maradt. Köztük a következők:

1) a mellkasi fájdalmak szív eredetűek-e;

2) hogy a fájdalmat szívizom-ischaemia okozza-e;

3) más mechanizmusok (az ischaemián kívül) szerepet játszanak-e a fájdalom kialakulásában stb. .

Az elmúlt években intenzíven tanulmányozták a koszorúér-betegség kialakulásának különféle mechanizmusait. Sejt- és molekuláris szinten felmérik az endothel sejtek állapotát, anyagcseréjét, a receptor apparátus szerepét stb. A fájdalomküszöb és a mikrovaszkuláris diszfunkció közötti különböző kölcsönhatások magyarázatot adhatnak a CSC patogenezisének heterogenitására. Mind a fájdalomküszöb, mind a mikrovaszkuláris diszfunkció súlyossága fokozatos, és különféle tényezők, például endoteliális diszfunkció, gyulladás, autonóm idegi hatások és pszichológiai mechanizmusok befolyásolják.

Ezen okok közül a CSC endothel diszfunkciója tűnik a legfontosabbnak és többtényezősnek; olyan fő kockázati tényezőkkel, mint a dohányzás, az elhízás, a hiperkoleszterinémia és a gyulladás. Például a C-reaktív fehérje magas plazmaszintje, amely a gyulladás és a károsodás markere, korrelál a betegség aktivitásával és az endothel diszfunkció súlyosságával. Az endothel diszfunkció az érelmeszesedés kialakulásának legkorábbi láncszeme, már az atheroscleroticus plakk kialakulását megelőző időszakban, a betegség klinikai megnyilvánulása előtt, és az endothel károsodása, amely az érszűkítő és érrelaxáns anyagok szintézisében egyensúlyhiányt okoz. , trombózishoz, leukociták adhéziójához és simaizomsejtek szaporodásához vezet az artériás falban.

Egy másik nagyon fontos patogenetikai pont a fájdalomérzékelési küszöb csökkenése a legtöbb CSC-s betegnél; az ilyen betegek érzékenyebbek a nociceptív ingerekre. Megjegyzendő, hogy még a kis ischaemia is az angina pectoris fényes klinikájához vezethet. A betegség patogenezisében kulcsszerepet játszhat a károsodott adenozin metabolizmus is. Ha ez az anyag feleslegben halmozódik fel, akkor ischaemiás ST eltolódást és túlérzékenységet okozhat a fájdalmas ingerekre. Ezt támasztja alá az aminofillin-terápiára gyakorolt ​​pozitív hatás. Általánosságban elmondható, hogy az X kardiális szindróma patogenezisét nem állapították meg véglegesen. A fentieket összefoglalva megállapítható, hogy a retrosternalis fájdalom kialakulását meghatározó fő, legtöbbet vizsgált tényező ebben a patológiában a hibás endotelin-dependens értágulat és a fájdalomérzékelési küszöb csökkenése. Más tudósok szerint az X szívszindróma a szív- és érrendszeri betegségek számos kockázati tényezőjének kombinációja.

A CSC klinikai diagnosztizálásánál figyelembe kell venni, hogy ez a patológia gyakoribb a 30-45 éves korú betegeknél, általában az érelmeszesedés kockázati tényezőitől mentes, normális bal kamrai funkciójú betegeknél (GNOC, 2008). mint a nőknél a férfiakhoz képest. Azonban Rosen et al. A CSC-t gyakran észlelték a premenopauzális időszakban, és V.P. Lupanova és Yu.V. Dotsenko szerint a posztmenopauzás nők dominálnak (körülbelül 70%) a CSC-ben szenvedő betegek körében. A CSC klinikai képe változatos. A tipikus anginás tünetek mellett gyakran találkozhatunk a szívizom ischaemia atipikus tüneteivel is. A fájdalom szindróma a koszorúér-szűkületben nem szenvedő betegeknél a következő jellemzőkben különbözhet:

1) a fájdalom a mellkas bal felének egy kis részét lefedheti, több órától több napig tarthat, és nem szűnik meg nitroglicerin bevételével;

2) a fájdalom lokalizációját, időtartamát tekintve az anginás rohamra jellemző jellemzőkkel bírhat, ugyanakkor nyugalomban is előfordulhat (atípusos angina pectoris az érgörcs miatt);

3) lehetséges az anginás rohamra jellemző fájdalomszindróma megnyilvánulása, de hosszabb ideig anélkül, hogy egyértelmű kapcsolat lenne a fizikai aktivitással és a stressztesztek negatív eredménye, ami megfelel az MVS klinikai képének.

Az MVS univerzális definíciójának hiánya ellenére a jelek hármasának jelenléte megfelel a betegség fő megnyilvánulásainak:

1) tipikus terhelés okozta angina (nyugalmi angina és nehézlégzés kombinációjával vagy hiányában);

2) a szívizom iszkémia jeleinek jelenléte EKG, Holter EKG monitorozás, stressztesztek hiányában a szív- és érrendszer egyéb betegségei szerint;

3) változatlan vagy enyhén megváltozott CA (stenosis< 50 %) . Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла .

Számos kutató azonban kimutatta, hogy az MVS-ben szenvedő betegek kevesebb mint fele rendelkezik a Heberden-angina jellegzetes klinikai képével, amely fizikai vagy érzelmi stressz során jelentkezik, és teljes mértékben megfelel a stabil terheléses angina diagnosztikai kritériumainak. A legtöbb MVS-ben szenvedő betegnél atípusos fájdalom jelentkezik a szív régiójában, ami jelentősen eltér a klasszikus erőkifejtéses anginától. Az MVS klinikai jellemzői: a fájdalom gyakori atipikus lokalizációja; a fájdalom időtartama több mint 30 perc a fizikai aktivitás befejezése után is; jelentősen kifejezett hosszan tartó fájdalom érzése nyugalomban; sok betegnél a nitroglicerin bevételére adott egyértelmű pozitív reakció hiánya; nagyobb terhelési tolerancia a koszorúerek szűkületes atherosclerosisában szenvedő betegekhez képest; a fájdalom gyakoribb összefüggése érzelmi, mint fizikai stresszel. Figyelmet kell fordítani a betegek érzelmi állapotának kifejezett változásaira. Nagyon gyakran megfigyelhető a depresszió, a félelem, a depresszió, a pánikrohamok, az ingerlékenység; ezek a változások jelentősen rontják a betegek életminőségét, hozzájárulnak a fájdalomküszöb csökkenéséhez és a szívtáji fájdalom elhúzódó jellegéhez.

Az angiográfiás módszer lehetőségei a koszorúér-ágy állapotának, különösen a mikrovaszkuláris állapot felmérésében korlátozottak. Ezért az "angiográfiailag változatlan szívkoszorúerek" fogalma nagyon feltételes, és csak az epicardialis koszorúerek ereinek lumenét szűkítő ateroszklerotikus plakkok hiányát jelzi. A kis koszorúerek anatómiai jellemzői „angiográfiailag láthatatlanok” maradnak.

A CSC-ben szenvedő betegek kezelésének alapelvei nem teljesen kidolgozottak. Ennek oka, hogy a klinikai vizsgálatok eredményeit nem lehet általánosítani az egységes kiválasztási kritériumok hiánya és a kis betegminták száma, a tökéletlen vizsgálati tervezés, valamint az MVS-kezelés hatékonyságának elmaradása miatt. Valamennyi kutató egyöntetű az a véleménye, hogy minden MVS-ben szenvedő betegnél el kell érni a kockázati tényezők optimális szintjét. Az életmódváltással és a kockázati tényezők kezelésével kapcsolatos általános tanácsokat, különösen az agresszív lipidszint-csökkentő sztatin terápiát (az összkoleszterinszint 4,5 mmol/l-re, az LDL-koleszterinszint 1,8 mmol/l alá csökkentése) minden kiválasztott kezelési stratégia létfontosságú összetevőjeként kell figyelembe venni.

A gyógyszeres terápia megválasztása gyakran nehéz mind az orvosok, mind a betegek számára. A kezelés sikere általában a betegség kóros mechanizmusának azonosításán múlik, és végső soron a beteg részvétele határozza meg. Gyakran integrált megközelítésre van szükség a CSC-ben szenvedő betegek kezelésében. A kábítószer-kezelésben különféle módszereket alkalmaznak. Az Európai Kardiológiai Társaság (2013) ajánlásai a CSC gyógyászati ​​kezelési rendjét javasolják, a táblázatban bemutatva.

Mikrovaszkuláris angina pectorisban szenvedő betegek kezelése

Antianginás gyógyszerekre van szükség dokumentált myocardialis ischaemiában vagy károsodott szívizom perfúzióban szenvedő betegeknél. Ismeretes, hogy a nitrátok hatása az anginás rohamok gyakoriságára és időtartamára az ilyen betegeknél megjósolhatatlan lehet, bár sokak számára enyhülést jelentenek. A nyelv alatti nitrátok az X szívszindrómás betegek 50%-ánál hatásosak. A hagyományos antianginás gyógyszereket a kezelés első szakaszában írják fel. Az angina pectoris domináns tünettanával összefüggésben racionálisnak tűnik a β-blokkolóval történő terápia, melynek pozitív hatását az anginás tünetek megszüntetésére több tanulmány is igazolta; ezek az első számú gyógyszerek, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a fokozott adrenerg aktivitás nyilvánvaló jelei vannak (magas pulzusszám nyugalomban vagy edzés közben). A β-blokkolók, különösen az atenolol, csökkentik az anginás rohamok számát és súlyosságát, javítják a CSC-ben szenvedő betegek funkcionális állapotát. Ez a gyógyszercsoport azonban nem minden CSC-ben szenvedő betegnél hatásos – ennek a gyógyszercsoportnak az anginás tünetek enyhítésében való hatékonyságát az X szívszindrómás betegek kétharmada mutatja.

A kalcium-antagonisták és a hosszú hatástartamú nitrátok vegyes eredményeket mutattak a klinikai vizsgálatok során, és hatásosságuk nyilvánvaló, ha tartós angina esetén β-blokkolókhoz adják őket. A kalcium-antagonisták első vonalbeli gyógyszerként javasolhatók az angina pectoris küszöbének változékonysága esetén. Lanza et al. az amlodipint, az atenololt és a nitrátokat egy randomizált, kontrollos vizsgálatban hasonlította össze, és kimutatta, hogy az atenolol a leghatékonyabb az X szívszindrómás betegek kezelésében. Az ACE-gátlók (vagy angiotenzin II-blokkolók) javíthatják a mikrovaszkuláris funkciót az angiotenzin II érösszehúzó hatásának semlegesítésével. A nikorandil-terápia során az MVS-ben szenvedő betegek edzéstűrésének javulását mutatták ki.

A fent említett gyógyszerekkel végzett kezelés során tartósan fennálló anginában szenvedő betegeknek az adenozinreceptorok blokkolására szolgáló anginás szerek mellett xantin-származékokkal (aminofillin, bamifillin) történő kezelés is javasolt. Az új ranolazin anginás gyógyszer MVS-ben szenvedő betegeknél is hatásosnak bizonyult (1. táblázat). Egy közelmúltban végzett véletlen besorolású kísérleti kísérlet CSC-ben szenvedő betegeken bizonyította hatékonyságát az angina pectoris kezelésében. Végül refrakter angina esetén további beavatkozásokról (pl. transzkután neurostimuláció) kell beszélni.

Az ESC (2013) által CSC-ben szenvedő betegek kezelésére javasolt gyógyszereken kívül más gyógyszerek hatékonyságáról is vannak adatok. Így a CSC klinikai tüneteinek javulását az endothel funkció korrekciójával érték el a statin terápia és az ösztrogénpótló terápia során. Kontrollált vizsgálatokban kimutatták, hogy anginás betegeknél a trimetazidin statisztikailag szignifikánsan csökkenti az anginás rohamok gyakoriságát, megnöveli az ischaemia megjelenéséig eltelt időt a fizikai aktivitás hatására, a nitroglicerin iránti igény jelentős csökkenéséhez vezet, és javítja a bal kamra kontraktilis funkcióját ischaemiás diszfunkcióban szenvedő betegeknél. Nem állnak rendelkezésre adatok e gyógyszercsoport hatékonyságáról CSC-ben szenvedő betegeknél. Palloshi A. és munkatársai kimutatták, hogy az L-arginin, a nitrogén-monoxid prekurzora 4 hétig tartó alkalmazása az endothel funkciójának javulásához és az angina tüneteinek enyhítéséhez vezetett CSC-ben szenvedő betegeknél. Mindazonáltal óvatosan kell eljárni, mivel egy klinikai vizsgálat során az L-arginin rontotta a kimenetelét miokardiális infarktus utáni betegeknél. Tanulmányok kimutatták, hogy az imipramin, egy fájdalomcsillapító hatású antidepresszáns és az aminofillin, egy adenozinreceptor-antagonista, javítja a X szívszindrómás betegek tüneteit. A vizsgálatokban kimutatott e gyógyszerek hatékonysága ellenére a bizonyítékok elegendőek ahhoz, hogy ezeket a gyógyszereket bevonják a CSC-ben szenvedő betegek kezelési rendjei, Még nem.

Így a tünetek orvosi kezelésre adott válaszkészsége nagymértékben változó a CSC-ben szenvedő betegeknél, és a kielégítő tünetkontroll eléréséhez különböző gyógyszer-kombinációk vizsgálatára van szükség. A legtöbb esetben azonban a javasolt kezelési rendek nem mindig hatékonyak.

A kutatók véleménye az X szívszindrómás betegek prognózisáról szintén jelentősen eltér. A CASS regiszter vizsgálata (1986) szerint normál koszorúér angiogrammal és legalább 50%-os ejekciós frakcióval rendelkező betegeknél a 7 éves túlélési arány 96%, és 50%-nál kisebb ejekciós frakció esetén ez az érték csökken. 92%. Általánosságban elmondható, hogy a mikrovaszkuláris anginában szenvedő betegek hosszú távú túlélése jobb az obstruktív koszorúér-betegséghez képest, és nem is különbözik az általános populációtól. Másrészt a stabil angina diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó nemzeti klinikai irányelvek (2008) azt jelzik, hogy az X szívszindróma következményeiben ugyanolyan veszélyes, mint a stabil angina. Számos szerző kimutatta, hogy X szívszindrómában a hirtelen szívhalál kockázata 2,4%. Ritkán az X-szindrómás betegeknél a His-köteg bal lábának blokádja következik be, amit dilatációs kardiomiopátia kialakulásával követ. A National Heart, Lung and Blood Institute Women's Ischaemia Syndrome Evaluation (WISE) vizsgálatának adatai szerint a nemkívánatos kardiovaszkuláris események 2,5%-os éves kockázata ebben a betegcsoportban, beleértve a halált, a szívinfarktust, a stroke-ot és a szívelégtelenséget. Dániában, 17 435 normál koszorúér- és nem obstruktív, diffúz szívkoszorúér-betegségben szenvedő, angina pectorisban szenvedő beteg 20 éves követésének eredménye a súlyos kardiovaszkuláris események (szív- és érrendszeri halálozás, kórházi kezelés) kockázatának 52%-os és 85%-os növekedését mutatta. MI, szívelégtelenség, stroke) és 29%-kal, illetve 52%-kal növelte az összes okból bekövetkezett halálozás kockázatát ezekben a csoportokban, a nemek szerinti szignifikáns különbségek nélkül. Azt is kimutatták, hogy az X szívszindrómás betegek prognózisa meredeken romlik, ha a nagy koszorúerek ateroszklerózisa alakul ki náluk.

Így az X szívszindróma jelenleg egy rosszul ismert állapot, és a szakemberek számára nem ismert. Feltételezhető, hogy a koszorúér-betegség klinikai és elektrokardiográfiás megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél az X szívszindrómát gyakran nem észlelik, mivel nem minden klinikai ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegnél végeznek koszorúér-angiográfiát. A tranziens myocardialis ischaemia és a szívfájdalom szindróma előfordulási mechanizmusa koszorúér atherosclerosis hiányában nem teljesen ismert, mint ahogy az X szívszindróma optimális farmakoterápiás módszereit sem fejlesztették ki.

Kozlova LK, az orvostudományok doktora, az Orenburgi Állami Orvostudományi Egyetem Kari Terápiás és Endokrinológiai Tanszékének professzora;

Mezhebovsky V.R., az orvostudományok doktora, professzor, az Orenburgi Állami Orvostudományi Egyetem Ftiziológiai és Pulmonológiai Tanszékének vezetője.

A művet 2015. március 6-án kapta meg a szerkesztő.

Bibliográfiai link

Az X szívszindróma (CSX) egy kóros állapot, amelyet a szívizom ischaemia jeleinek jelenléte jellemez (tipikus angina pectoris és ST-szegmens depresszió ≥ 1,5 mm-es rohamai, amelyek több mint 1 percig tartanak, 48 órás EKG-monitorozás során állapították meg) a koszorúerek atherosclerosisának hiánya és az epicardialis koszorúerek görcsössége a koszorúér angiográfián. E kóros állapot kialakulásának kockázata nagyobb a nőknél, különösen a posztmenopauzás időszakban. Ezenkívül a szív-szindróma gyakorisága magasabb lehet, ha pszichológiai problémákkal küzdő és a fájdalomküszöböt megsértő betegeket is figyelembe vesznek.

A CSC-s betegek túlélése jó, de az életmód jelentősen ronthatja a betegség lefolyását. A közelmúltban azonban néhány tanulmány megkérdőjelezte a CSC jóindulatát. Rossz prognosztikai jelek lehetnek az endothel diszfunkció, ami az acetilkolin által kiváltott koszorúér-vazodilatáció elvesztésének jele fájdalmas betegeknél, illetve reverzibilis szívizom perfúziós zavarok emissziós komputertomográfiás vizsgálaton normál coronariaangiográfiával. Az endothel diszfunkcióban szenvedő betegek több mint 50%-ánál a következő 10 év során szívkoszorúér-betegség (CHD) alakult ki, amit angiográfia is megerősített. Más, acetilkolin tesztet használó vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a koszorúerek endothel diszfunkciójában szenvedő betegeknél az agyi érrendszeri események gyakorisága magasabb, mint azoknál a betegeknél, akiknek normális értékei voltak. A WISE tanulmány kimutatta, hogy a koszorúér-elzáródás nélküli koszorúér-betegség miatt tartós mellkasi fájdalomban szenvedő nőknél több mint kétszeresére nőtt a kardiovaszkuláris események kockázata (beleértve az akut miokardiális infarktust, a stroke-ot, a pangásos szívelégtelenséget, a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozást). évnyi követés a fájdalommentes csoporthoz képest.

A CSC diagnózisát nehezíti, hogy nincsenek kellően megbízható, széles körben elérhető és atraumás módszerek ennek a kóros állapotnak és az endothel diszfunkciónak a kimutatására. A diagnosztikus arteriográfia csak a CAD kizárására lehet hasznos.

A CSC kezelésének a betegség patogenezisén kell alapulnia, mivel az orvosok széles választéka gyakran nem elég hatékony terápiához vezet. Standard terápia az ischaemia megszüntetésére használt gyógyszerekkel, mint például nitrátok, kalciumcsatorna-blokkolók (CCB),
A β-blokkolókat és a káliumcsatorna aktivátorokat változó sikerrel alkalmazták, ezért a kezeléshez más megközelítésekre van szükség.

A CSC kórélettana

A CSC heterogén szindróma, és különféle patogén mechanizmusokat fed le (1. séma). Először is, a legtöbb beteg átmeneti szívizom-ischaemiával járó anginát tapasztal, és az endothel diszfunkció az egyik tényező, amely hozzájárul a kialakulásához. Feltételezhető, hogy az endothel diszfunkció elsősorban a rendkívül aktív peroxidációs termékek (szabad gyökök) fokozott képződésével jár. Olyan hajlamosító tényezők is okozhatják, mint az artériás magas vérnyomás, hypercholesterinaemia, diabetes mellitus (DM), dohányzás, stb. A szív érgörcs is lehet a CSC egyik oka, és a triád egyik összetevője lehet a Raynaud-jelenséggel, ill. migrén. Még nem sikerült megállapítani, hogy a CSC patogenezise érgörcsben eltér-e az endothel diszfunkcióétól. Van egy olyan hipotézis is, amely szerint mindkét mechanizmus valamilyen mértékben egyidejűleg felelős lehet a patológia kialakulásáért.

Az örökletes hajlamról és a molekuláris és sejtszintű megsértésről ma nem állnak rendelkezésre adatok.

Bizonyítékok támasztják alá, hogy a CSC gyakoribb azoknál az embereknél, akiknél a gamma-interferon és a kinin (B1 és B2) receptorainak expresszióját kódoló gén a perifériás vér mononukleáris sejtjeiben található. Ezek a változások a mikrokeringés szabályozási zavarához és a CSC-klinika megjelenéséhez vezethetnek.

Szívizom diszfunkció és ischaemia

A vaszkuláris endotélium egyetlen sejtrétegből áll, amely az erek belső felületét béleli, és elválasztja a keringő vért a sejtfal más rétegeitől. Az endotélium a barrier funkción túl a homeosztázis fenntartásában játszik szerepet, és különféle fizikai és kémiai ingerekre reagálva képes vasoaktív anyagokat termelni, amelyek befolyásolják az értónust. Így a nitrogén-monoxid az endothelsejtek által termelt és értágulatot okozó tényezők egyike. A nitrogén-monoxid különféle szabályozó tényezőkkel kölcsönhatásba lépve gátolja a gyulladásos reakciókat, a sejtburjánzást és a trombózist.

Az endoteliális diszfunkciót az jellemzi, hogy az artériák és az arteriolák nem képesek teljesen kitágulni megfelelő stimuláció hatására, csökken az endogén nitrogén-monoxid biohasznosulása, és megemelkedik az endotelin-1 szintje a vérplazmában. A nitrogén-monoxid biohasznosulása elsősorban a szívizom-ischaemia kialakulásával hozható összefüggésbe, míg az endotelin-1 szintjének emelkedése az oxidatív stressz és az endogén nitrogén-monoxid-inhibitor (szérum dimetilarginin) szintjének emelkedése miatt következik be. Meg kell azonban jegyezni, hogy az antioxidáns hatású étrend-kiegészítők használata, bár javította az endothel működését, nem csökkentette a szív- és érrendszeri események előfordulását.

Nemrég Galiuto et al. tanulmányuk kimutatta, hogy a koszorúér véráramlási tartaléka szignifikánsan csökkent a CSC-ben szenvedő betegek egy alcsoportjában, akiknél adenozinnal végzett teszteléskor fájdalom és ST-szegmens depresszió jelentkezett az EKG-n. Lanza és munkatársai egy másik tanulmányában. azt is megjegyezte, hogy a szívkoszorúér-véráramlás tartalékának jelentős csökkenése CSC-ben és reverzibilis perfúziós zavar tüneteiben szenvedő betegeknél a mágneses magrezonancia vizsgálat során azokhoz a betegekhez képest, akiknél nem mutatkoztak tranziens ischaemia jelei. Ugyanebben a vizsgálatban olyan eredmények születtek, amelyek megerősítik, hogy az endothel rendellenességek következtében fellépő kapilláris diszfunkció felelős lehet a szívizom ischaemiáért CSC-ben.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy sok CSC-s beteg szenved átmeneti mellkasi fájdalomtól, amely edzés közben jelentkezik, és átmeneti szívizom-ischaemiával társul, amely viszont mind a hagyományos EKG, mind a korszerűbb kutatási módszerek (nukleáris mágneses rezonancia stb.) segítségével kimutatható. .

Egyes tanulmányok azt találták, hogy a CSC-t anyagcserezavarok kísérhetik. Például Buffon és mtsai. azt találta, hogy a CSC szignifikánsan növelheti az oxidatív tulajdonságokkal rendelkező szívhidroperoxidok termelődését a sinus coronaria-ban pitvari stimuláció után. Ezen túlmenően a hidroperoxidok és a konjugált diének szintjének növekedését találták, hasonlóan a perkután koszorúér-beavatkozás során bekövetkezett ballontágulás következtében teljes koszorúér-elzáródásban szenvedő betegekhez.

Gyulladásos válasz és COSC

Az endothel diszfunkció szisztémás gyulladásos reakciókkal és ennek megfelelően a C-reaktív protein (CRP) szintjének emelkedésével is összefüggésbe hozható. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a CSC-t a CRP-szint növekedése kísérheti, ha az esetleges fertőző és gyulladásos betegségeket kizárjuk, összehasonlítva a CSC-vel nem rendelkező kontroll betegekkel. Azt is megállapították, hogy szignifikáns összefüggés van a magas PSA szint és az ischaemiás epizódok gyakorisága között a Holter-monitorozás során, valamint az ST szegmens depressziójának mértéke között a terheléses tesztek során a fájdalmas és normál angiográfiás betegeknél. Kis számú tanulmány is alátámasztja a nem szteroid gyulladáscsökkentők és a szteroid hormonok hatékonyságát a CSC kezelésében. Ezenkívül az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók és a sztatinok hatékonysága a CSC kezelésében összefüggésbe hozható gyulladásgátló hatásukkal.

Inzulinrezisztencia és CSC

Az inzulinrezisztencia gyakrabban fordul elő CSC-ben szenvedő betegeknél, mint más laboratóriumi kritériumok. A főcsoport (CSC-s betegek) és a kontrollcsoport összehasonlításakor az első csoport képviselőinél szignifikánsan gyakoribb volt a glükóz tolerancia tesztben a hyperinsulinaemia és az emelkedett CRP szint. Ezenkívül a CSC-ben szenvedő betegek éhomi inzulinszintje magasabb volt. Botker et al. kimutatták, hogy a CSC-betegek inzulinrezisztenciájának károsodása a sejtmembránon keresztüli glükóztranszport hibájának köszönhető. Ezenkívül az inzulinrezisztencia összefüggésbe hozható az endothel-dependens vazorelaxáció csökkent aktivitásával. Mivel az inzulin kulcsfontosságú összetevője a simaizomsejtek szaporodásának és az érszűkület előfordulásának, CSC-ben is megfigyelhető.

Egyes vizsgálatokban az is kiderült, hogy DM-ben nagyszámú előrehaladott glikozilációs végtermék képződik, amelyek befolyásolják az érfal rugalmas tulajdonságait, növelve annak merevségét, és a legújabb CSC-ben végzett vizsgálatok eredményei szerint az érfal rugalmassági tulajdonságait befolyásolják. az artériás fal merevségének és a carotis intima-media index vastagságának növekedése.

Az ösztrogén hatása

Mint korábban említettük, a CSC gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. Ezenkívül ezt a patológiát gyakrabban rögzítik a pre- és posztmenopauzában, mivel feltételezik, hogy ez az ösztrogénhiány miatt van. Egyes tanulmányok megerősítik, hogy a szubsztitúciós terápia alkalmazása pozitív eredményeket ért el CSC-ben szenvedő nőknél: csökkent a testmozgással kapcsolatos fájdalom intenzitása és gyakorisága.

A COSC klinikája és diagnosztikája

A CSC-s betegek között a középkorúak dominálnak, főleg a nők. A fő panasz az angina pectoris jellegű mellkasi fájdalom epizódjai, amelyek fizikai erőfeszítés során jelentkeznek, vagy hideg, érzelmi stressz okozta; tipikus besugárzás esetén a fájdalom egyes esetekben hosszabb, mint a koszorúér-betegség esetén, és nem mindig szűnik meg nitroglicerin szedésével (a legtöbb betegnél a gyógyszer rontja az állapotot).

A műszeres vizsgálat során a betegek jelentős részénél bejövő vagy tartós vezetési zavarok (a His-köteg bal lábának blokád típusa szerint) észlelhetők. A retrosternalis fájdalom rohama alatti nyugalmi EKG, a terheléses tesztek és a 48 órás Holter-monitorozás az ST szegmens ischaemiás depressziójának jeleit tárta fel, amplitúdója meghaladja az 1,5 mm-t és az 1 percet. Az ischaemiás epizódok napi profilja a reggeli és délutáni órákban magas gyakoriságukat mutatja; éjszaka és kora reggel az ischaemia ritka (mint a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél). A 201 Tl-es szívizom stressz-szcintigráfia a gyógyszerakkumuláció tipikus ischaemiás fokális rendellenességeit mutatja.

Laboratóriumi támadás során feltárja a szívizom laktát felhalmozódását. A betegeknél végzett dipiridamol-teszt során nem nő a koszorúér-véráramlás a kis koszorúerek szintjén, klinikailag ez az ischaemia súlyosságának növekedésében, a mellkasi fájdalom megjelenésében nyilvánul meg. Az ergometrin teszt pozitív, és a perctérfogat értékelésekor annak csökkenése figyelhető meg a gyógyszeradagolás hátterében.

Ma a következőket különböztetik meg diagnosztikai kritériumként:
tipikus mellkasi fájdalom és jelentős ST-szegmens depresszió edzés közben (beleértve a futópadot és a kerékpár-ergométert);
tranziens ischaemiás ST-szegmens depresszió ≥ 1,5 mm (0,15 mV), amely több mint 1 percig tart 48 órás EKG-monitorozás mellett;
pozitív dipiridamol teszt;
pozitív ergometrin (ergotavin) teszt, ennek hátterében a perctérfogat csökkenése;
a koszorúerek atherosclerosisának hiánya a koszorúér angiográfiában;
megnövekedett laktát iszkémia során a sinus koszorúér területéről származó vér elemzésében;
ischaemiás rendellenességek stressz szívizom szcintigráfia során 201 Tl-vel.

Megkülönböztető diagnózis. A cardialgiás beteg első kezelésénél mindig felmerül a kérdés ennek az állapotnak a differenciáldiagnózisa. Ebben a szakaszban fontos, hogy helyesen kérdezze meg a pácienst, ismerje meg a fájdalom szindróma jellemzőit, és először is elemezze, hogyan felelnek meg az angina pectoris tipikus megnyilvánulásainak.

Az anamnézis gyűjtése során érdemes odafigyelni a beteg életkorára, nemére, a rizikófaktorok jelenlétére és a foglalkozási veszélyekre. Jelentős segítséget jelenthet a rendelkezésre álló, társbetegségre utaló orvosi dokumentáció (szívbetegség, tartós vérszegénység, thyreotoxicosis, krónikus tüdőbetegség stb.), amely az angina pectoris klinikáját szimulálhatja. Objektív vizsgálattal az angina pectorist utánzó betegségekre jellemző jelek tárulnak fel: pajzsmirigy növekedés, mellkasi gerinc, bordaközi terek, vállízület tapintási fájdalma, légúti hangok megváltozása, tachycardia, aritmia, zajok a szív területén. Még ha a pácienssel folytatott beszélgetés, az orvosi feljegyzések tanulmányozása és egy objektív vizsgálat alapján meg van győződve arról, hogy a cardialgia nem IHD-vel vagy CSC-vel jár, hanem valamilyen más okból, akkor sem szabad figyelmen kívül hagyni a további vizsgálatokat, amelyek cáfolja meg adatait.

A beteg további vizsgálatának tervének tartalmaznia kell:
teljes vérkép (vérszegénység kizárása, gyulladásos elváltozások, amelyek latens fertőzéssel társulhatnak, reumatológiai betegség aktivitásának jelei);
lipid spektrum (az atherosclerosis valószínűségének meghatározása);
éhgyomri glükózszint és/vagy szükség esetén glükóz tolerancia teszt (kivéve a cukorbetegséget, mint a koszorúér-betegség kialakulásának kockázati tényezőjét);
akut fázis indikátorok (SRP, sziálsavak, szeromukoid, fibrinogén), rheumatoid faktor - a reumatológiai patológia kizárására;
tanulmányok a szifilisz kizárására;
standard EKG és/vagy terhelési tesztek, Holter monitorozás;
mellkasröntgen (szívméret, tüdőmezők), amely lehetővé teszi a tüdőgyulladás, a tüdő tuberkulózisos folyamatának, a pleurális fedések kizárását;
ha vannak olyan jelek, amelyek utalnak az osteochondrosis vagy a gerinc egyéb patológiáinak kimutatásának lehetőségére, a mellkasi és a nyaki gerinc röntgenfelvétele frontális és oldalsó vetületekben, funkcionális vizsgálatok;
echokardiográfia - szívzörej jelenlétében, a szív méretének változása topográfiai ütés során vagy radiográfia szerint;
fibrogastroduodenoszkópia - emésztőrendszeri panaszok és egyidejűleg égő fájdalom jelenlétében a szegycsont mögött (a gastrooesophagealis reflux betegség kizárása érdekében);
a hasi szervek ultrahangvizsgálata - a kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás stb. által okozott kisugárzó fájdalom kizárására;
koszorúér angiográfia - olyan betegeknél végezzük, akiknél nem zárható ki teljesen a koszorúerek atherosclerotikus elváltozása.

A felsorolt ​​vizsgálatok a legtöbb esetben lehetővé teszik számunkra, hogy pontosabban megkülönböztessük a "bal mellkasi fájdalom szindrómában" szereplő betegségeket; ugyanakkor az optimális diagnosztikai megvalósíthatóság algoritmusa szerint is végezhetők vizsgálatok. Vagyis a szubjektív és objektív vizsgálati módszerek adatai alapján további kutatási tervet kell készíteni (a gazdasági költségek és a diagnosztikai idő csökkentésének figyelembevételével).

Útmutatóként használhatja a 2. sémában bemutatott algoritmust. A diagnosztikus keresés feladata ebben az esetben a kardiális és extrakardiális fájdalomokok elkülönítése; A diagnosztika lebonyolításának kiindulási módszereként az EKG-t (rutin, terheléses teszt vagy Holter monitorozás) választották, amely a legtöbb egészségügyi intézményben elérhető, könnyen használható és olcsó. Bármilyen EKG-elváltozás kimutatása az esetek több mint 90-95%-ában riasztó a fájdalom szindróma kardiális genezise (bár érdemes emlékezni a kardiális és extrakardiális okok kombinációjának lehetőségére), illetve ezek hiányára. meggyőzi az ellenkezőjéről. Ezt követően fel kell osztani a betegeket életkor és nem szerint, majd elemezni kell a legvalószínűbb cardialgiát egy adott korcsoportban és nemben, valamint a diagnózis ellenőrzésére szolgáló módszereket. Az epidemiológiai megközelítés az életkori és nemi tényezők figyelembe vételével jelentősen csökkenti a költségeket és felgyorsítja a további kutatások eljárását.

A fájdalom extrakardiális okának tisztázásához további szindróma felkutatása szükséges, amelyet a beteg panaszai, anamnézis és minimális fizikális vizsgálat alapján végeznek. A szindróma (emésztőrendszeri, légzőszervi, mozgásszervi rendszer stb. patológiája) tisztázása után a diagnosztikai keresés köre még tovább szűkül.

Így a cardialgia differenciáldiagnózisában a fő módszerek a pácienssel folytatott beszélgetés, fizikális vizsgálat, EKG (rutin és monitorozás és/vagy testmozgás), a vezető szindrómák azonosítása az optimális diagnosztikai megvalósíthatóság elve alapján. Epidemiológiai tényezők (nem, életkor, dohányzás) számítanak.

Jelenlegi terápiás stratégiák

Bétablokkolók

A β-blokkolók első vonalbeli szerekként tekinthetők CSC-ben szenvedő betegek kezelésében, különösen azoknál a betegeknél, akiknél tünetek jelentkeznek, vagy fokozott szimpatikus aktivitással rendelkeznek, amelyet az edzés hatására megemelkedett vérnyomás igazol. Egy kisméretű, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a 7 napos propanolol-kezelés hatására szignifikánsan csökkentek az ischaemiás megnyilvánulások és a szegmens felépülése állandó EKG-monitorozás mellett, míg abban az alcsoportban, ahol verapamil szedtek. előírják, pozitív dinamika nem volt megfigyelhető. Egy másik kis vizsgálatban az atenolol csökkentette az anginás epizódok, a testmozgás hatására visszafordítható ST-szegmens-depresszió gyakoriságát, és javította a bal kamra teljesítményét a Doppler-echokardiográfiában CSC-ben szenvedő betegeknél. Ezenkívül az egyetlen módszer, amely pozitív hatással volt a CSC klinikai lefolyására, az atenolol kijelölése volt amlodipinnel és nitrátokkal összehasonlítva. Számos közelmúltbeli tanulmány ért el pozitív eredményeket a CSC-ben szenvedő betegek kezelésében nevibolol (szelektív β 1 -blokkoló) kijelölésével. Tehát a tanulmányok megállapították a tartalék koszorúér-véráramlás helyreállítását, a nitrogén-monoxid fokozott felszabadulását az érrendszeri endotéliumból.

Ennek a gyógyszercsoportnak a pozitív hatása a szívfrekvencia csökkenésével, a szívizom oxigénfogyasztásával, az anti-ischaemiás hatásokkal és a CSC-ben szenvedő betegekre jellemző megnövekedett adrenerg tónus csökkenésével jár.

Meg kell azonban jegyezni, hogy a különböző tanulmányok eltérő statisztikákat szolgáltatnak a β-blokkolók hatékonyságáról, és 19-60%.

Nitrátok

Ma a nitrátok hatékonyságának kérdése CSC-ben szenvedő betegeknél vitatható. Így a korai vizsgálatokban kimutatták, hogy a szublingvális nitrátok használata a normál koszorúér angiográfiás betegek mindössze 42%-ánál enyhíti a fájdalmat. Bugiardini et al. vizsgálatukban kimutatták az intracoronáris és a nyelv alatti nitrátok pozitív hatását. Radice et al. javulást mutatott a terhelési teszt pontszámaiban és az ST szegmens felépülésében is, de ezek a pontszámok szignifikánsan rosszabbak voltak, mint a CAD-ben szenvedő betegeknél. Vannak olyan tanulmányok is, amelyek azt sugallják, hogy a terheléses tesztek pontszámai romolhatnak a nyelv alatti nitroglicerinben szenvedő CSC-betegeknél.

Így, tekintettel a nitrátok CSC-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazására vonatkozó nagyméretű, randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményeinek hiányára, ma lehetetlen beszélni hatékonyságukról a mellkasi fájdalom és a normál koszorúér angiográfia esetén.

Kalciumcsatorna-blokkolók

A CCB-k CSC-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazására vonatkozó adatok szintén ellentmondásosak.

Egy kisméretű, randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálatban a CCB-kkel (nifedipin és verapamil) végzett kezelés jelentősen javította az anginás fájdalomkontrollt és javította a gyakorlati teljesítményt. Egy másik nem kontrollált vizsgálatban Montorsi et al. kimutatták, hogy a nifedipin négy hétig tartó szublingvális alkalmazása csökkentette az ST-szegmens depressziót edzés közben, és javította a koszorúér-véráramlási mutatókat az angiográfia szerint. Ugyanezeket az eredményeket kapták a dihidropiridin alkalmazásakor CSC-ben szenvedő betegeknél.

A diltiazem azonban nem mutatott jótékony hatást CSC-ben szenvedő betegeknél. Ugyanezeket az eredményeket kapták egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, verapamil alkalmazásával.

Nicorandil

A káliumcsatorna aktivátor - nikorandil - artériát tágító tulajdonságokkal rendelkezik. Kísérleti vizsgálatokban kimutatták ennek a gyógyszernek az izolált szívizomra gyakorolt ​​antihipoxiás hatását. További vizsgálatok anti-ischaemiás és kardioprotektív hatásokat mutattak ki. Yamabe et al. a szívizom vérellátásának helyreállítását mutatták ki nicorandil intravénás adagolásával szívizom ischaemiás és normál koszorúér angiográfiás betegeknél. Egy másik randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban CSC-ben szenvedő betegek kéthetes nicorandil-kezelése az ischaemiás események megszűnését, az ST-szakasz felépülését és a terheléses tesztek javulását eredményezte a placebóhoz képest.

Így a nikorandil ígéretes irány a CSC-ben szenvedő betegek tanulmányozásában és kezelésében.

Hormonpótló terápia

Az ösztrogénpótló terápia jótékony hatással lehet a CSC kezelésében pre- és posztmenopauzás nőknél. Alkalmazását azonban korlátozhatja a vérrögök és a mellrák fokozott kockázata. Ezenkívül bizonyíték van arra, hogy a kezelés kezdeti szakaszában a hatékonyság csökken a hosszú távú terápia hatására.

Ígéretes irányok a CSC kezelésében

Tekintettel a CSC patofiziológiájával kapcsolatos új adatokra, nevezetesen az endothel diszfunkció és az oxidatív stressz szerepére, a fő terápiás megközelítések felülvizsgálata folyamatban van. Különösen ígéretes az ACE-gátlók és a sztatinok hatásának vizsgálata. A biguanidok és a xantin-oxidáz inhibitorok ischaemiás ellenes hatásúak is lehetnek, és potenciálisan hasznosak lehetnek CSC-ben szenvedő betegeknél. Emellett aktív fejlesztések zajlanak az ivabradin és a trimetazidin stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatban, de CSC-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásuk további vizsgálatokat igényel.

ACE-gátlók

Számos tanulmány eredménye szerint az ACE-gátlók javítják az endothel diszfunkciót, és pozitív hatással lehetnek a CSC-ben. Tehát egy randomizált, vak, placebo-kontrollos vizsgálatban X. Kaski et al. CSC-ben szenvedő betegeknél csökkent az ST szegmens depressziója, javult a teljesítmény a terhelési teszt során, és csökkent a koszorúér-véráramlás. Ezeket az eredményeket egy másik, cilazopril alkalmazásával végzett kettős vak vizsgálat is megerősítette. Egy kettős placebo-kontrollos vizsgálatban Chen et al. azt is kimutatta, hogy az enalapril nyolc hétig tartó alkalmazása nemcsak a terheléses tesztek pontszámait, hanem a koszorúér-véráramlás tartalékát és az endothel nitrogén-monoxid szintjét is jelentősen javította CSC-ben szenvedő betegeknél.

Az ACE-gátlók CSC-ben történő alkalmazásának pozitív hatásai az endoteliális nitrogén-monoxid szintjének helyreállításával és az l-arginin és a dimetil-arginin (a nitrogén-monoxid szisztémás metabolizmusának indexe) arányának csökkenésével járnak.

Statinok

A statin csoport gyógyszerei a lipidcsökkentő hatáson kívül számos más hatást is tartalmaznak. Ezek egyike a gyulladáscsökkentő hatás, és ennek eredményeként az érrendszeri endothel működésére gyakorolt ​​pozitív hatás.

Egy randomizált, vak, placebo-kontrollos vizsgálatban Kayikcioglu et al. kimutatta a 40 mg pravasztatin hatásosságát CSC-ben szenvedő betegeknél. Ugyanakkor javult a terheléses teszt során nyújtott teljesítmény és az endothel funkció (a brachialis artéria szintjén lévő áram alapján értékelve). Ugyanezeket az eredményeket kapták Fabian és munkatársai hasonló tanulmányában. amikor a szimvasztatint 20 mg-os dózisban alkalmazták 12 héten keresztül, a főcsoportba és a placebóba randomizált CSC-ben szenvedő betegek összehasonlításakor. Egy közelmúltban végzett randomizált, prospektív, vak, placebo-kontrollos vizsgálatban az atorvasztatin (40 mg/nap) és ramipril (10 mg/nap) hat hónapig tartó kombinációja CSC-ben szenvedő betegeknél jelentősen javította az életminőséget a terheléses tesztek pontszámainak normalizálásával. és a Seattle Patient Questionnaire eredményei.. anginával.

Emellett jelentős javulás volt tapasztalható a vaszkuláris endothel funkciójában, és csökkent az antioxidáns aktivitás az érfalban. Így az ACE-gátló és a sztatin kombinációja jelentős előrelépést jelenthet a CSC-ben szenvedő betegek kezelésében.

Metformin

A metformin angioprotektív tulajdonságokkal rendelkezik, és javíthatja a vaszkuláris endoteliális funkciót. Jadhav és munkatársai egy kisméretű, mellkasi fájdalomban szenvedő és normál koszorúér-véráramlásban szenvedő nőkön végzett nem diabetikus angiográfiás vizsgálatban a metformin napi kétszeri 500 mg-os adagja nyolc héten keresztül javította a kapilláris endothel funkcióját kombinált Doppler és iontoforézis esetén, és csökkentette a szívizom iszkémiáját a teszt szerint. a monoton fizikai munka és az ST szegmens depresszió, a Duke-skála és a mellkasi fájdalom mértéke.

Allopurinol

Az allopurinol egy erős xantin-oxidáz inhibitor, amelyet 1966 óta széles körben alkalmaznak a köszvény megelőzésében és kezelésében. Az oxidációt gátló képességét is vizsgálták.
6-merkaptopurin és daganatellenes aktivitás. A közelmúltban fedezték fel angioprotektív tulajdonságait, függetlenül a húgysavcsökkentés és a xantil-oxidáz gátlás súlyosságától. Kísérleti és klinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy az allopurinol és aktív metabolitja, az oxipurinol javítja a vér perfúzióját az ischaemiás szívizomban, csökkenti a krónikus szívelégtelenség és a gyulladásos elváltozások tüneteinek és megnyilvánulásainak súlyosságát. Ezenkívül az allopurinol csökkentheti a szívizom oxigénigényét.

Az oxidatív stressz jelentőségét a CSC patogenezisében igazolják a legújabb vizsgálatok adatai is, amelyekben a peroxidációs termékek aktivitási szintje közvetlenül korrelál a kardiovaszkuláris események kialakulásának kockázatával. Bár a peroxid termékek aktivitásának csökkentését célzó terápiás stratégiák CSC-ben szenvedő betegeknél korlátozott hatékonyságot mutattak. Az ACE-gátlók és a sztatinok együttes alkalmazása befolyásolja a peroxidációs folyamatokat és a vaszkuláris endothel működését, ami jó kezelési eredményeket biztosít. Az allopurinol nagy dózisban (600 mg/nap) javítja az endothel funkciót és csökkenti az oxidatív stresszt krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, függetlenül a húgysav metabolizmusra gyakorolt ​​hatásától. Ugyanakkor az endothel funkció átlagosan 143%-kal javult, ami sokkal hatékonyabb, mint más terápiás stratégiák. Az allopurinol CSC-ben való hatékonyságát a jelenlegi APEX-vizsgálat során értékelik (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

További ígéretes területek

A CSC-ben szenvedő betegek nem gyógyszeres kezelését csak az orvosi kezelés kiegészítéseként szabad figyelembe venni. Így egy kis vizsgálatban nyolc héten át CSC-ben szenvedő betegek fizikai aktivitással végeztek teszteket az állóképesség megállapítására, miközben a fájdalom megjelenése előtt megnőtt a fizikai tevékenység végzésének ideje.

Egyes vizsgálatokban bebizonyosodott, hogy az életmódot és viselkedést megváltoztató célzott pszichológiai programok pozitív hatással vannak a fájdalomcsillapításra, a mozgástűrésre.

Az antidepresszáns imipramin a zsigeri hatások miatt fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. Az imipramin kis dózisai csökkentették a fájdalom súlyosságát normál koszorúér-angiográfiás betegeknél, de nem befolyásolták a betegek életminőségét.

Az l-arginin intravénás bolusban történő beadása csökkenti az endothelin-1 szintjét és helyreállítja a nitrogén-monoxid aktivitását, ami viszont az endothel funkció normalizálódásához vezet.

Következtetés

A CSC egy kóros állapot, amely különböző etiológiai tényezők eredménye, és a patogenezis nem mindig magyarázható. Bár a korai vizsgálatok a CSC jóindulatú lefolyását mutatták ki, mára bebizonyosodott, hogy a CSC-ben szenvedő betegek több mint 50%-ánál a következő 10 év során angiográfiával megerősített szervi rendellenességek alakulnak ki a koszorúerek szintjén. Az oxidatív stressz csökkentését és az endothel funkció helyreállítását célzó modern hatékony terápiás stratégiák alkalmazása azonban jelentősen javíthatja a CSC-ben szenvedő betegek életminőségét és prognózisát.

A bibliográfia felülvizsgálat alatt áll.

Az áttekintést V. Savchenko készítette.

Az anyagcserezavarok egyik leggyakoribb típusa a metabolikus szindróma. Ez az állapot közvetlenül összefügg az urbanizációval, az alultápláltsággal és az alacsony fizikai aktivitással. A betegség további elnevezései: halálnégyes, X-szindróma.

A múlt század nyolcvanas éveiben kezdett először beszélni a metabolikus szindrómáról. Az orvosok összefoglalták az elhízás, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, az érelmeszesedés prevalenciájáról szóló adatokat. Kiderült, hogy a betegek gyakran ritkán szenvednek a felsorolt ​​betegségek valamelyikében. Általában a patológiák kombinálódnak és súlyosbítják egymást.

A metabolikus szindróma prevalenciája meglehetősen magas. A fejlett országokban a 30 év felettiek az esetek 10-35% -ában mutatják ennek a patológiának a jeleit. Időseknél a szindróma összetevői az esetek 35-45% -ában fordulnak elő. Úgy gondolják, hogy a férfiak kisebb valószínűséggel tapasztalnak ilyen jogsértéseket. A nőknél a metabolikus szindróma gyakran a menopauza idején alakul ki, és az ösztrogénszint csökkenésével jár.

Az elmúlt évtizedekben a metabolikus szindróma rohamosan terjed a fiatalok körében. Így a serdülőkorúak körében a betegek száma csaknem megkétszereződött az évek során. Jelenleg a szindróma összetevői minden 15. kiskorúban megtalálhatók.

A betegség kritériumai

A tudósok még mindig vitatják az X-szindróma kritériumait. Általában úgy tekintik, hogy a beteg patológiás, ha a felsorolt ​​tünetek közül legalább 2 megfigyelhető.

A metabolikus szindróma lehetséges tünetei:

• inzulinrezisztencia a károsodott szénhidrát-tolerancia hátterében;
• diszlipidémia (emelkedett trigliceridszint, a nagy sűrűségű lipoproteinek csökkent koncentrációja);
• fokozott véralvadás (trombózisra való hajlam);
• magas vérnyomás a szimpatikus idegrendszer magas tónusa miatt;
• hasi elhízás (férfiak és nők kritériumai szerint);
• hiperurikémia.

A szövetek alacsony inzulinérzékenységét vérvizsgálatok igazolják. A laboratórium az endogén inzulin szintjét, a vércukorszintet vizsgálja. Ezután kiszámítjuk ezen mutatók arányát. A Caro és Homa indexek kiszámítása speciális képletekkel történik. Ezen kívül a betegek szájon át glükóz terhelési tesztet (cukorgörbe) kapnak.

Az inzulinrezisztencia és az alacsony szénhidrát-tolerancia megerősíti:

• éhgyomri cukor több mint 5,5 mmol/l;
• normál feletti inzulin (referenciaértékek 2,7-10,4 mcU/ml vagy 6-24 mcU/m);
• a Caro index értéke kisebb, mint 0,33;
• a Homa index értéke nagyobb, mint 2,7;
• glikémia 2 órával edzés után több mint 7,8 mmol/l.

A diszlipidémia a vérben lévő zsírok koncentrációjának megsértése. Általában a betegek az aterogén koleszterinfrakciók szintjének növekedését figyelik meg a nagy sűrűségű lipoproteinek csökkenése hátterében. A férfiak és a nők kritériumai kissé eltérnek.

A metabolikus szindrómát a következők kísérik:

• a vér trigliceridszintjének emelkedése 1,7 mmol/l-re és afelettire;
• az alacsony sűrűségű lipoproteinek növekedése 3,0 mM/l-re vagy annál nagyobbra;
• a nagy sűrűségű lipoprotein 1,0 mM/l-nél kisebb csökkenése férfiaknál (nőknél 1,2 mM/l).

A vérzéscsillapítást a véralvadási sebesség, a vérzési idő stb. kritériumai alapján értékelik. A metabolikus szindrómát a hiperkoagulálhatóság és a plazminogén aktivátor inhibitor koncentrációjának növekedése jellemzi.

A hipertóniát ismételt nyomásméréssel és 24 órás monitorozással lehet kimutatni.

Az artériás magas vérnyomást 140/90 Hgmm-nél nagyobb nyomáson diagnosztizálják. Akár 135/80 Hgmm-re történő emelkedés. Művészet. már megfelel az X szindróma kritériumainak.

A szimpatikus idegrendszer tónusa speciális tesztekkel és műszeres mérésekkel értékelhető. A gyakorlatban egy egyszerű dermográfiai tesztet alkalmaznak a szűréshez.

A hasi elhízást antropometriai adatok alapján diagnosztizálják. A páciens derekát és csípőjét megmérik. Ezután kiszámítjuk a mutatók közötti arányt. A metabolikus szindróma a derék/csípő arányának 0,95-nél nagyobb, nőknél pedig 0,86-nál nagyobb növekedését eredményezi. Kritériumként egyszerűen a derékbőséget használják. A hasi elhízást férfiaknál több mint 96 cm, nőknél 88 cm értéknél diagnosztizálják.

A fehérje anyagcserét a vér húgysavszintje alapján értékelik. Férfiaknál szintje meghaladhatja a 416 μM / l-t, a nőknél pedig a 387 μM / l-t. Sok beteg tapasztalja a köszvény klinikai megnyilvánulásait.

A patológia okai

A tudósok a metabolikus szindróma tüneteit inzulinrezisztenciával magyarázzák. A szöveteknek a hasnyálmirigy béta-sejtek hormonjával szembeni alacsony érzékenységét tekintik más anyagcserezavarok kiváltójának.

Az inzulinreceptorok hibája öröklődik. Ha a szülőknek ez a patológiája van, akkor a gyermekekre való átterjedésének valószínűsége 50-70%.

Az inzulinrezisztencia abban nyilvánul meg, hogy a szövetek nem reagálnak elegendő mértékben a hormonra. A sejtek nem érzékelik a jeleket a receptorok kis száma vagy alacsony hatékonysága miatt. Ennek eredményeként az inzulin fiziológiás koncentrációban nincs hatással. Ez a vércukorszint emelkedéséhez, a sejtek energiahiányához, kiszáradáshoz stb. Az inzulinrezisztencia leküzdése érdekében a hasnyálmirigy több hormont kezd kiválasztani. Amikor vérszintje meghaladja a normál érték felső határát, káros hatások kezdenek kialakulni.

A túl sok inzulin a következőket okozza:

• a szimpatikus idegrendszer aktiválása;
• megnövekedett vérnyomás;
• az érfal károsodása;
• policisztás petefészkek és hiperandrogenizmus kialakulása nőknél;
• erekciós diszfunkció kialakulása férfiaknál.

A májszövet inzulinrezisztenciája különösen kedvezőtlenül hat az anyagcserére. A májsejtek feleslegben szintetizálják az aterogén koleszterint és triglicerideket. Ezenkívül a májban bekövetkező változások miatt hiperglikémia alakul ki (a glükoneogenezis aktiválódik).

Azoknál a betegeknél, akiknél a metabolikus szindróma fő jellemzői (hipertónia, elhízás, diszlipidémia, hiperurikémia és hiperglikémia) szenvednek, az esetek 95-100% -ában inzulinrezisztenciát találnak. Ez megerősíti a hormonral szembeni alacsony érzékenység vezető szerepét más komponensek fejlesztésében.

Anyagcserezavarok megelőzése

Lehetetlen kiküszöbölni az anyagcsere-patológia genetikai okát. De lehetséges a betegség kialakulásának kockázati tényezőire hatni.

A megnövekedett inzulinrezisztencia a következőkhöz vezet:

• mozgásszegény életmód;
• túlzott testtömeg;
• az élelmiszer túlzott kalóriatartalma;
• krónikus stressz;
• dohányzó.

A metabolikus szindróma megelőzésére férfiaknak és nőknek megfelelő életmód javasolt:

• a rossz szokások elutasítása;
• kiegyensúlyozott étrend;
• adagolt fizikai aktivitás.

Különösen fontos a testtömeg normál tartományban tartása. A testtömegindexet az elhízás kimutatására használják. Ezt a paramétert egy speciális képlet segítségével számítják ki. Általában az index nem haladja meg a 25 kg / m 2 -t.

Ha egy betegnél elhízást diagnosztizálnak, akkor meg kell számolnia a kalóriákat az étrendben, korlátoznia kell a zsíros és édes, rendszeres testmozgást.

Néha nagyon nehéz megszabadulni a felesleges kilóktól. Ha az életmód módosítása nem hoz látható eredményeket, akkor az elhízást gyógyszerekkel vagy műtéttel kezelik.

X szindróma kezelése

A metabolikus szindróma minden összetevője állandó orvosi ellenőrzést igényel. A betegeket szakembereknek kell megfigyelniük és rendszeresen tesztelniük kell.

A metabolikus szindróma orvosi kezelése magában foglalja:

• sztatinok és fibrátok;
• vérnyomáscsökkentő gyógyszerek;
• thrombocyta-aggregációt gátló szerek és antikoagulánsok;
• hipoglikémiás gyógyszerek;
• allopurinol és hasonló szerek;
• orlisztát, szibutramin stb.

A metabolikus szindróma különböző szakterületű orvosok kezelését igényli: terapeuta, endokrinológus, kardiológus, nőgyógyász vagy andrológus, gasztroenterológus.

A szindrómának közös oka van - az inzulinrezisztencia. A patogenetikai kezeléshez olyan gyógyszereket használnak, amelyek kiküszöbölik ezt a hibát.

Az orvosok a következőket használják:

• biguanidok;
• inkretinek;
• tiazolindionok;
• alfa-glükozidáz inhibitorok.

A metformin biguanid általában a választott gyógyszer a férfiak és a nők körében. A szervezetre gyakorolt ​​hatása a máj, a zsírszövet és az izomszövet szintjén érvényesül.

Metformin:

• csökkenti a hepatociták glükóztermelését;
• gátolja a glükóz felszívódását a bélben;
• korrigálja a diszlipidémiát;
• csökkenti a magas vérnyomás súlyosságát;
• Csökkenti a trombózisra való hajlamot;
• növeli az inzulinreceptorok számát;
• csökkenti az endogén inzulin koncentrációját;
• elősegíti a fogyást.

A metformin nem okoz hipoglikémiás állapotokat, mivel nem aktiválja az inzulinszintézist a béta-sejtekben.

Inkretineket is fel lehet írni. Ezeket a modern gyógyszereket több mint 10 éve használják az inzulinrezisztencia és a hiperglikémia leküzdésére. A hasnyálmirigy sejtjeire hatnak. Az inkretinek javítják az inzulin szintézist. Normalizálják a glukagon termelését is. Ez a hormon nem szabadul fel a vérben a hiperglikémia során, ami azt jelenti, hogy az inzulinrezisztenciát legyőzzük. Az inkretinek a májra is hatással vannak. Ennek eredményeként nő a hepatociták érzékenysége az inzulinra.