A pancreaticoduodenectomia indikációi:

• A hasnyálmirigy fejének és a nyombélbimbó fő rosszindulatú daganatai
• Hasnyálmirigyrák
• Periampulláris rák
• A hasnyálmirigy fejének tályogja

Tesztek pancreaticoduodenectomia előtt:

• A vizelet és a vér általános elemzése
• A CA 19 9 és CEA tumormarkerek elemzése
• Endoszkópos ultrahang
• Hasi CT

A pancreatoduodenalis reszekció technikája:

Ez egy nagyon súlyos műtét, amelyet általános érzéstelenítésben hajtanak végre. A sebész keresztirányú bemetszést végez a hasüregben. A műtét során a gyomor egy részét, a hasnyálmirigy egy részét, az epehólyagot és a nyombélt eltávolítják. A regionális nyirokcsomókat kivágják. Ezeknek a szerveknek a reszekciója után a sebész összeköti a gyomrot a jejunummal, ami egy gastroesterostomiát hoz létre. Minden kimetszett szövetet szövettani vizsgálatra küldenek a további kezelés meghatározása érdekében.

Működés időtartama:

5-7 óra között

Rehabilitációs időszak:

A műtét végén a beteg az intenzív osztályra, majd a stabilizálás után a sebészeti osztályra kerül. A beteget a Tudományos és Gyakorlati Kórház egészségügyi személyzete éjjel-nappal felügyeli. A fájdalomcsillapítókat intravénásan írják fel. Egy IV van beépítve, amelyen keresztül az élelmiszer és a folyadék bejut a szervezetbe, amíg a beteg nem tud önállóan enni és inni. Ezt követően napi négy terápiás diétás étkezésben részesül. A Tudományos és Gyakorlati Sebészeti Centrum egészségügyi személyzete teljes körű rehabilitációs eljárást biztosít a páciens számára, melynek célja a funkciók helyreállítása és a normál életmódhoz való gyors visszatérés. A beteget a 7-10. napon hazaengedik.

1 Állami Egészségügyi Intézmény "Uljanovszki Regionális Klinikai Központ speciális típusú orvosi ellátásokkal"

2 Szövetségi Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény "Uljanovszki Állami Egyetem"

A tanulmány célja az volt, hogy retrospektív módon értékelje a pancreaticoduodenectomia (PDR) lehetőségeit a sürgősségi osztályon a hasnyálmirigy-fej adenokarcinómájában (PG) szenvedő betegek kezelésében. 82 pancreaticoduodenalis zóna daganatszerű képződményeivel rendelkező beteg vizsgálatának és műtéti kezelésének eredményeit mutatjuk be. A vizsgálat eredményei szerint kiderült: 64-ben - a biliopancreaticoduodenalis zóna rákja; 11-nek pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladása volt, amelyet hyperbilirubinémia szövött; 7-nél volt a hasnyálmirigy fejének cisztája, amelyet obstruktív sárgaság bonyolított. Radikális műtétet, PDR-t 10 betegnél (8,2%), palliatív beavatkozást 72 betegnél (91,8%) végeztek. A korai posztoperatív időszakban (6-7 héttel a műtét után) 2 betegnél észlelték a halálozást. A halál oka a pancreatojejunostomia sikertelensége volt. Az operált betegek közül 8 beteget a műtét után 16-48 nappal kielégítő állapotban hazaengedtek. A hosszú távú eredményeket 6 betegnél figyelték meg 2-5 éven keresztül, haláleset nem volt. Így a sürgősségi sebészeti osztályokra a kialakult szövődmények miatt későn kerülnek be a betegek, a betegek többségét a sebészeti osztályra kerülés előtt 2-4 hétig háziorvos vagy fertőző szakorvos kezelte. A késői diagnózis a radikális sebészeti beavatkozások alacsony százalékát okozza. A műtét nagy traumás jellege, amelyet cholémiás és tumoros intoxikáció fejez ki, magyarázza a posztoperatív időszakban jelentkező szövődmények jelentős számát és a magas mortalitást. A PDR továbbra is a legmagasabb kockázati kategóriába tartozik az életveszélyes szövődmények tekintetében, amelyek korlátozzák a radikális műtétek körét. Átfogó keresésre van szükség a hasnyálmirigy-fejrák és a sárgasággal szövődött krónikus hasnyálmirigy-gyulladás radikális sebészetének határainak racionális kiterjesztésére, a műtéti technikák javítására és az eredmények javítására.

hasnyálmirigy-fejrák

radikális műtét

pancreaticoduodenectomia

1. Baichorov E. Kh., Novodvorsky S. A., Khatsiev B. B. et al. Pancreaticogastroanastomosis pancreaticoduodenectomiás műtét során // Sebészet. – 2012. – 6. szám – P. 19-23.

2. Gorodnov S.V., Nabegaev A.I., Tyurina T.M. et al. Tapasztalatok az obstruktív sárgaság kezelésében a pancreaticoduodenalis zóna daganatos patológiájában // Onkológia ma: beteg, állam, orvosi közösség. VII Oroszország. tudományos-gyakorlati konf. (Uljanovszk, 2011. október 20–21.). – Uljanovszk, 2011. – P.82-84.

3. Davydov M.I., Aksenov E.M. Rosszindulatú daganatok statisztikája Oroszországban és a FÁK-országokban 2004-ben // Az Orosz Rákkutató Központ közleménye. N. N. Blokhin RAMS. – 2006. – 132 p.

4. Kubyshkin V. A., Vishnevsky V. A., Buriev I. M. et al., PDR a pylorus megőrzésével // Sebészet. – 2003. – 3. sz. – P.60–63.

5. Patyutko Yu. I., Kotelnikov A. G., Abgaryan M. G. et al. A hasnyálmirigy fejének rákja: modern kezelés és további kilátások // Sebészeti gasztroenterológiai közlemény. – 2007. – 3. sz. – P. 5-16.

6. Shetveryan G. A. Pancreaticoduodenalis reszekció a hasnyálmirigy fejének és a periampulláris zóna rákjának kezelésében: A tézis kivonata. disz... cand. édesem. Sci. – M., 2006. – 25 p.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. et al. Gasztrointesztinális életminőség duodenopancreatectomia után hasnyálmirigy-adenokarcinómában. Egy prospektív randomizált vizsgálat előzetes eredményei: pancreatoduodenectomia vagy pylorus-megtartó pancreatoduodenectomia // Chirurg. – 1999. – 70. évf., 12. sz. – R. 1454-1459.

Bevezetés

A pancreaticoduodenectomia (PDR) továbbra is ritka műtét hazánkban, bár a tényleges igény mind a hasnyálmirigy daganatok, mind a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén igen nagy. A szakirodalmi publikációk alapján elmondható, hogy a radikális sebészeti kezelést a betegek kisebb részében végezzük, akiknél ez a kezelés javallt. A hasnyálmirigyrák kimutatása a kezdeti stádiumban 10-30%, és radikális kezelés a betegek 10% -ában lehetséges. Így az Egyesült Államokban évente több mint 29 000 hasnyálmirigy-adenokarcinóma esetet diagnosztizálnak. Ezeknek a betegeknek csak 10-20%-ának van reszekálható daganata, és 25 000 (83%) beteg hal meg 12 hónapon belül. diagnózis után. A hasnyálmirigyrák okozta halálozási arány Oroszországban a férfiak körében 10,7, a nők körében - 8,7 / 100 ezer. Az orosz lakosság rosszindulatú daganatok miatti mortalitási szerkezetében 2004-ben a hasnyálmirigyrák relatív gyakorisága férfiaknál 4,6% (6 hely ), a nők körében - 5,1% (7. hely).

A sürgősségi sebészeti osztályon az orvosi ellátás köre kezdetben nem biztosítja a daganatos betegek radikális kezelését. Ezt az Orosz Föderáció orvosi ellátásának szervezete szerint az onkológiai rendelőknek kell elvégezniük. De sajnos van a daganatos betegeknek egy kategóriája, akik a rendelőintézetet megkerülve kerülnek be az ügyeleti sebészeti osztályra: vagy önálló beutalással, de leggyakrabban a mentőszolgálattal. Ez a csoport a különböző lokalizációjú, úgynevezett bonyolult rákos megbetegedésekben szenvedő betegeknek. A sürgősségi sebészeti osztály kezeli ezeket a betegeket. Sajnos a betegek ezen kategóriája évről évre növekszik. Így Oroszországban 1995-ben a hasnyálmirigyrák előfordulása 8,6 fő volt 100 000 lakosonként, ami az összes rosszindulatú daganat 3% -ának felel meg. A legtöbb megbetegedést a 60 év felettiek érintik. Az 1991 óta eltelt ötéves időszakban a hasnyálmirigyrák előfordulása férfiaknál 7,4%-kal, nőknél 4,9%-kal nőtt. Hasonló helyzetet figyeltünk meg klinikánkon a daganatos betegek növekedésével, beleértve a hasnyálmirigy- és duodenális zóna rákját, még 20 éves orvosi fejlődés után is.

A vizsgálat célja: sürgősségi osztályon a pancreaticoduodenectomia lehetőségeinek retrospektív értékelése a hasnyálmirigy fej adenocarcinomában szenvedő betegek kezelésében.

Anyag és kutatási módszerek

A 2006-tól 2012-ig tartó időszakban az Uljanovszki Regionális Klinikai Szakosított Orvosi Ellátási Központ 5. sebészeti osztályán, ahol az Uljanovszki Állami Egyetem Kórházi Sebészeti Osztályának klinikája található, 82 daganatszerű képződményben szenvedő beteg volt. a pancreaticoduodenalis zónát kezelték. A pancreaticoduodenalis zóna rosszindulatú daganatainak előfordulása folyamatosan növekszik. Az V. sebészeti osztályon 2006-ban 41 különböző lokalizációjú szövődményes daganatos beteget kezeltek, ebből 7 betegnél diagnosztizáltak hasnyálmirigyrákot, 2012-ben pedig 87 beteget, ebből 16 pancreaticoduodenalis daganatot (1. táblázat).

1. táblázat A daganatos betegek száma a sürgősségi sebészeti osztályon

Már szövődményekkel kerültek kórházba a betegek, amelyek közül a hasnyálmirigyrákra jellemző fő a hyperbilirubinémia, a vesemájelégtelenség és egy sor egyéb szövődmény. Ez a hasnyálmirigy- és a periampulláris rák primer prevenciójának hiányával magyarázható.

A 82 beteg közül 64 betegnél diagnosztizáltak biliopancreaticoduodenalis zóna daganatot (a diagnózis anamnézis, klinikai kép, ultrahang és komputertomográfiás adatok alapján történt; a betegek egy része onkológiai járóbeteg-szakrendelésről került felvételre a betegellátás céljából. palliatív műtét elvégzése obstruktív sárgaság miatt). És 11 betegnél pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizáltak, amelyet hiperbilirubinémia szövött (a diagnózist kizárólag a kórtörténet alapján állapították meg - ez legalább 3-4 akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizód a múltban, a betegek általában intenzív osztályon voltak, alkoholfogyasztás ), és 7 -ben - a hasnyálmirigy fejének cisztája, amelyet szintén obstruktív sárgaság bonyolít (a diagnózist ultrahangos adatok igazolták). A 82 beteg 100%-át megműtötték.

Radikális műtétre, pancreaticoduodenectomiára 10 betegnél (8,2%), palliatív beavatkozásra (bypass biliodigestive anastomosis, diagnosztikus laparotomia) 72 betegnél (91,8%) került sor. A radikálisan operált betegek életkora 43 és 66 év között mozgott, ebből 6 férfi és 4 nő volt.

10 beteg közül PDR-t végeztek: 1 - pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladás (szövettanilag - krónikus szklerotizáló hasnyálmirigy-gyulladás), 3 - a duodenum nagy nyombélpapillájának rákja a hasnyálmirigy fejébe való növekedéssel, 4 - a hasnyálmirigy fejének daganata. maga (1. ábra), 1 - a jobb vese rákja a hasnyálmirigy fejében metasztatikus károsodással, 1 betegnél a hasnyálmirigy fejének cisztája, amelyet a gyomor-bél traktusba irányuló masszív artériás vérzés bonyolít (2. ábra) .

1. ábra. F. beteg hasnyálmirigyfejének daganata (2008. február 24-i 445. sz. esetjelentés)

Rizs. 2. A hasnyálmirigy fejének cisztája, gyomor-bélrendszeri vérzéssel szövődött, M. beteg (2253-as ügyirat 2009.04.08.)

Kutatási eredmények

Valamennyi beteget az alapbetegség szövődményei miatt sürgősen kórházba kellett szállítani: 8 fő különböző súlyosságú obstruktív sárgaság tüneteivel (a felvételkori összbilirubin szintje 82,54 mmol/l és 235,62 mmol/l között volt), egynél szubkompenzált nyombélszűkület jelentkezett. , egy beteg gyomor-bélrendszeri vérzésben és súlyos vérszegénységben szenved.

Egyidejű műtétet végeztünk 2 betegen, akiknél a hasnyálmirigy fejének daganata nem volt obstruktív sárgaság. Az egyidejű beavatkozás ellenjavallatai a következők voltak: magas hyperbilirubinémia, 14 napon túli sárgaság, valamint vese- és májelégtelenség jelei. Nyolc obstruktív sárgaságban szenvedő és magas szintű hiperbilirubinémiában szenvedő betegen kétlépcsős beavatkozást végeztek. Az első szakaszban az epeúti dekompressziós műtétet hajtották végre a cholémiás mérgezés csökkentése céljából - 6 betegen cholecystojejunostomiát végeztek interintestinális anasztomózissal Brown szerint, 1 - choledochoduodenoanastomosisban, 1 - a közös epevezetéket Vishnevsky szerint. A radikális műtét a második szakaszban történt, 10-14 nappal a dekompressziós beavatkozás után. Ezen a ponton a betegek a teljes bilirubinszint normalizálódását vagy jelentős csökkenését tapasztalták.

A pancreaticoduodenalis komplex eltávolítása után a gyomor-bél traktus folytonosságának helyreállítása, valamint a hasnyálmirigy és az epevezeték csonkjának helyreállítása különböző módszerekkel történhet. Korábban egyrészt pancreato- és biliodigestív anasztomózis, másrészt duodenojejunális anastomosis.

A pancreaticoduodenectomiát a klasszikus Whipple technikával hajtották végre, és egy szervkomplexum eltávolításával járt, beleértve a hasnyálmirigy fejét, a teljes nyombélt, a gyomor legalább 1/2-ét és a közös májcsatorna disztális részét. A pancreatoduodenalis reszekció rekonstrukciós szakaszát az elfogadott sorrendben végeztük: biliodigestiv, pancreatojejunostomia, majd gastroenteroanastomosis.

A pancreatojejunostomiát Galeev-módosításban hajtják végre. A műveletek időtartama 2 óra 45 perc és 4 óra 5 perc között változott.

Mi motiválja a sebészt arra, hogy PDR-t végezzenek a sürgősségi osztályon?

A statisztikák szerint a betegek körülbelül 30% -a hal meg egy hónappal a diagnózis után, és az átlagos túlélési arány 6 hónap. Az onkológiai kórházakban várólista van erre a műtétre, ami megnöveli a betegség időtartamát. Mindez arra kényszeríti a sebészeket, hogy a legagresszívebb sebészeti taktikát hajtsák végre a pancreaticoduodenalis zóna diagnosztizált daganatai esetén.

Tapasztalataink alapján azonban a daganatos betegek mellett van egy olyan betegkategória is, akiknek ilyen összetett műtéten is át kell esniük, ez a PDR. Ezek a betegek pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladásban szenvednek, amelyet obstruktív sárgaság bonyolít. És személyes tapasztalataink szerint a hasnyálmirigy fejének cisztái is, amelyeket vérzés bonyolít.

A korai posztoperatív időszakban (6-7 héttel a műtét után) 2 betegnél észlelték a halálozást. A halál oka a pancreatojejunostomia sikertelensége volt. Egy betegnél a korai posztoperatív időszakot nehezítette a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása, amelyet konzervatív módon kezeltek. Megjegyzendő, hogy akut posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladást 9 betegnél figyeltek meg, különböző mértékben, ezért intenzív profilaxist végeztünk a műtét előtt, alatt és után. És csak egy betegnél nem voltak akut hasnyálmirigy-gyulladás jelei – egy pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladásban, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő, inzulinfüggő betegnél, akinek a vasa nyilvánvalóan nem működött a műtét során. Az operált betegek közül 8 beteget a műtét után 16-48 nappal kielégítő állapotban hazaengedtek. A hosszú távú eredményeket 6 betegnél figyelték meg 2-5 éven keresztül – nem volt haláleset.

A pancreaticoduodenectomia az egyetlen radikális kezelési módszer a hasnyálmirigy fejének, a közös epevezeték periampulláris részének és a nagyobb nyombélbimbó daganatos megbetegedéseinek kezelésére. A PDR-t sokkal ritkábban alkalmazzák: pszeudotumarosus hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy fejtályog, gyomordaganat hasnyálmirigy fejébe való behatolása, hasnyálmirigy fejének cisztája, amelyet a gyomor-bél traktusba való vérzés bonyolít.

A sürgősségi sebészeti osztályokra a kialakult szövődmények miatt későn kerülnek be a betegek, a betegek többségét a sebészeti osztályra kerülés előtt 2-4 hétig háziorvos vagy fertőző szakorvos látta el lakóhelyén. A késői diagnózis a radikális sebészeti beavatkozások alacsony százalékát okozza.

A műtét nagy traumás jellege, amelyet cholémiás és tumoros intoxikáció fejez ki, magyarázza a posztoperatív időszakban jelentkező szövődmények jelentős számát és a magas mortalitást.

A pancreaticoduodenectomia továbbra is az a kategória, ahol a legnagyobb az életveszélyes szövődmények kockázata, amelyek korlátozzák a radikális műtétek körét.

Mindezek az adatok azt jelzik, hogy a probléma átfogó tanulmányozására van szükség, és mindenekelőtt olyan módszereket kell keresni, amelyek racionálisan kiterjesztik a hasnyálmirigy-fejrák és a sárgasággal szövődött krónikus hasnyálmirigy-gyulladás radikális sebészetének határait, javítják a műtéti technikákat és javítják az eredményeket.

Ellenőrzők:

Osztrovszkij V.K., az orvostudományok doktora, professzor, az Uljanovszki Állami Egyetem Szövetségi Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézménye Általános és Operatív Sebészeti Topográfiai Anatómiai és Fogászati ​​Tanfolyamának vezetője.

Rodionov V.V., az orvostudományok doktora, professzor, az Uljanovszki Állami Egyetem Onkológiai és Sugárdiagnosztikai Osztályának vezetője.

Bibliográfiai link

A pancreatoduodenalis reszekció fő szövődménye a pancreatodigestive anasztomózis sikertelensége (5-40%), ezért a pancreatoduodenalis reszekció rekonstrukciós szakaszára számos különböző módszert fejlesztettek ki, azonban ezek egyike sem fiziológiás. A szerző pancreaticoduodenectomia módosítását javasolta - fiziológiai rekonstrukciót (14 betegnél alkalmazták), 10 beteg alkotta a kontrollcsoportot, amelyben standard pancreaticoduodenectomiát végeztek. A főcsoportból 1 (7%) és a kontrollcsoportból 3 (30%) betegnél észlelték a pancreatojejunostomia sikertelenségét. Mindkét csoportban nem volt posztoperatív mortalitás. A kórházi tartózkodás átlagos időtartama 14,2, illetve 19,5 nap volt. A pancreaticoduodenectomia rekonstrukciós stádiumának kidolgozott módosítása megmutatta kezdeti hatékonyságát.

Bevezetés

A pancreaticoduodenectomia (PDR) vagy Whipple-műtét a hasnyálmirigy fejének, a periampulláris zónának és a közös epevezeték távolabbi részeinek rosszindulatú és jóindulatú daganatainak kezelésének standardja.

A „klasszikus” Whipple-műtét, amelyet először 1935-ben írtak le, distalis gastrectomiát, kolecisztektómiát foglal magában a közös epevezeték reszekciójával, a hasnyálmirigy fejének, a duodenum eltávolításával, majd egy rekonstrukciós szakaszsal: pancreaticojejunostomia, hepaticojejunostomia és gastrojejunostomia. A hasnyálmirigy-sebészet fejlődésének története során a halálozás fő oka és a fő megoldhatatlan probléma továbbra is a pancreatodigestive anasztomózis kudarca. A PDR utáni teljes mortalitás a klinika tapasztalatától függően 3-20%, azonban a szövődmények száma még a speciális centrumokban is jelentős - 18-54%. A pancreatodigestive anasztomózis kudarca a PDR egyik leggyakoribb szövődménye (5-40%), valamint olyan szövődmények, mint az eróziós vérzés, stresszes fekélyek, a biliodigestív anasztomózis kudarca, akut cholangitis, amelyek a betegek halálozási okai. a korai posztoperatív időszak. Ha a konzervatív terápia hatástalan, a pancreatodigestive anasztomózis sikertelensége sürgős relaparotomiát igénylő szövődmények kialakulásához vezet (általános peritonitis, szeptikus sokk, vérzés). A PDR szövődményei miatti relaparotómiát 40-80%-os halálozási arány kíséri.

A pancreaticojejunostomotikus kudarc kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusa az aktivált hasnyálmirigy enzimek helyi pusztító hatása a varratvonal területén. A hasnyálmirigy szekréciójának további szivárgása és felhalmozódása a hasnyálmirigy csonkja területén kiterjedt gyulladásos gócok kialakulásához vezet, majd a nekrózis zónáinak kialakulásához mind a hasnyálmirigyben, mind a környező szervekben.

A PDR rekonstrukciós szakaszának standard módszereinek végrehajtásakor a hasnyálmirigy proteolitikus enzimeinek aktiválása az élelmiszer-bolus mozgásának fiziológiai sorrendjének megsértésének, valamint az epe és a hasnyálmirigy-lé áthaladásának következménye. A fenti közegek keveredése és hatása a kialakult anasztomózisok varratterületein a szövődmények fő oka. Jelenleg a Whipple-műveletnek több mint 200 különböző módosítása létezik, amelyek mind a rekonstrukciós szakasz egészére, mind az egyes anasztomózisok kialakításának módszereire vonatkoznak. Az optimális rekonstrukciós módszer kiválasztását illetően még nem született konszenzus.

A pancreatojejunostomia megbízhatóságának növelése érdekében az olyan agresszív környezetek, mint az epe és a gyomornedv hasnyálmirigy-szövetre gyakorolt ​​hatásának minimalizálása, valamint az emésztőnedvek áthaladási sorrendjének megzavarásával összefüggő egyéb szövődmények kockázatának csökkentése érdekében kifejlesztettük. a PDR fiziológiai rekonstrukciójának módszere.

TÁRGY és kutatási módszerek

A vizsgálatot 2009 januárja és 2010 decembere között végezték. Összesen 24 PDR-en átesett beteget vontak be a vizsgálatba. A résztvevőket véletlenszerűen két csoportra osztották. A standard kezelési csoportban a rekonstrukciós szakaszt szekvenciálisan egy hurkon végeztük a Whipple módszer szerint. Az új módszert 14 betegnél alkalmazták (8 férfi, 6 nő, átlagéletkor 59,4 év; életkor 37-76 év) (1. és 2. táblázat).

1. táblázat A betegek jellemzői és kockázati tényezői

2. táblázat: Pancreaticoduodenectomia indikációi

A PDR rekonstrukciós szakasza a kidolgozott módszertan szerint az alábbiak szerint történt(1. és 2. ábra):

• Pancreaticojejunostomia csatorna-nyálkahártya elven (végtől oldalig) külön varratokkal, belső varratsor 4-0 Prolene menettel Blumgart szerint, a vékonybél egy külön izolált hurkon, 50 cm hosszan a Treitz-szalagtól, retrokolikus, a hasnyálmirigy-csatorna stentelése nélkül. A második varratsor a bél savós membránja a hasnyálmirigy tokkal (prolén 4-0);
• gastroentero- és hepaticojejunostomiát képeztünk a vékonybél második hurkon, egymástól 40 cm távolságra elöl (végtől oldalig), kétsoros, illetve egysoros varratokkal (3. és 4. ábra).
• A hepaticojejunostomiát az afferens hurok dugójával interintestinalis anasztomózis kialakításával „leválasztották” a gastroenteroanastomosisról. A hepaticojejunostomiától 50 cm-re disztálisan a Roux szerint a pancreatojejunostomiából származó bélhurok „bekerült” a passzázsba.

Rizs. 1. Blumgart anastomosis: egyszeri körkörös varratok a hasnyálmirigy csatorna belsejéből a hasnyálmirigy teljes vastagságán keresztül

Rizs. 2. Blumgart anastomosis: a műtéti terület képe

Rizs. 3. Az izolált rekonstrukció módszere: P - hasnyálmirigy; F - gyomor; 1T - a vékonybél első hurokja; 2T - a vékonybél második hurokja; LS - az afferens hurokdugó varratvonala

Rizs. 4. Izolált rekonstrukció módszere - végső kép: 1 - hepaticojejunostomia; 2 - pancreatojejunostomia; 3 - gastroenteroanastomosis

eredmények

Az átlagos működési idő a főcsoportban 6,40±1,20 óra, a kontrollcsoportban 6,10±1,10 óra volt. A műtétek jelentős időtartama mindkét csoportban annak tudható be, hogy a betegek több mint fele rekonstrukciós műtéten esett át, ideértve a portális rendszer ereinek reszekciójával kombinált műtéteket is, továbbá minden műtétnél a regionális, aortocavalis nyirokcsomó volt a standard. disszekció és mesoduodenumectomia. A szövődmények aránya a főcsoportban alacsonyabb volt (3. táblázat). A fő szövődmény a pancreatojejunostomia sikertelensége volt (7% a főcsoportban és 30% a kontrollcsoportban), ezt követte a hasi tályogok kialakulása. A relaparotomia szükségessége a főcsoportban 1, a kontrollcsoportban 2 betegben merült fel. A műtét utáni mortalitást mindkét csoportban nem regisztrálták. A betegek a műtét első napjától kezdtek inni. A 4. napon a kontrasztanyag gasztrointesztinális traktuson való átjutását vizsgáltuk. A 4. naptól adaptált táplálékkeverékeket kezdtek enni, a 8. napon standard diétára helyezték át a betegeket. A posztoperatív kórházi tartózkodás mediánja a főcsoportban 14,2 (9-22) nap volt, a kontrollcsoportban 19,5 (8-32) nap. Komplikációk - lásd a táblázatot. 3.

3. táblázat: Szövődmények

A medián követési idő 8,9 hónap volt. A nyomon követés során a főcsoport összes betege nem számolt be hányingerről, hányásról, gyomorégésről, epigasztrikus fájdalomról vagy böfögésről étkezés után. A kontrollcsoport összes betege 1-2 fenti panaszt észlelt.

Vita

Az enzimek intracelluláris aktivációját a posztoperatív időszakban kialakuló hasnyálmirigy-gyulladás okozza, melynek kiváltó oka a hasnyálmirigy traumája a mobilizációs folyamat során, a reszekciós szakaszban, valamint a pancreatodigestive anasztomózis kialakulása során. A korai posztoperatív időszakban a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulását a hasnyálmirigy-enzimek aktiválódása okozza a hasnyálmirigy-nedv-elválasztás fiziológiájának megzavarása miatt, az anasztomizált bél tartalmának visszaáramlása a hasnyálmirigy-csatornába (az agresszió fő tényezői: epe, enterokináz, alacsony pH).

A hasnyálmirigy-emésztési anasztomózis elégtelenség kialakulására hajlamosító tényezőket a szakirodalom több csoportra osztja: antropomorf tényezők (életkor, nem, alkat, stb.), anatómiai és fiziológiai tényezők (hasnyálmirigy konzisztenciája, hasnyálmirigy-csatorna szélessége, a hasnyálmirigy szekréció intenzitása), preoperatív (az obstruktív sárgaság mértéke, epestent alkalmazása vagy az epeutak külső vízelvezetésének módszerei), sebészeti tényezők (rekonstrukció sorrendje, az anasztomózis kialakulásának technikája, a hasüreg elvezetésének módszerei, hasnyálmirigy-csatorna sztentek) és posztoperatív (szomatosztatin analógok felírása, a drenázs és nasogastricus szonda eltávolításának időpontja, enterális táplálás megkezdése). A fenti tényezőcsoportok szerint mára megállapították, hogy a fizetésképtelenség kialakulásában az anatómiai és élettani tényezők játszanak a legnagyobb szerepet. Az antropomorf tényezők gyakorlatilag nem járnak a kudarc kockázatával, továbbra is tisztázatlan, a főbb tényezők - a műtéti tényezők, a preoperatív előkészítés és a posztoperatív terápia - felmérése folyamatban van.

A PDR használatának több mint 75 éves története során különféle sebészeti módszereket fejlesztettek ki a pancreatodigestive anasztomózis megbízhatóságának javítására. A PDR utáni rekonstrukciós módszerek közül jelenleg két leggyakoribb: a pancreatojejunostomia és a pancreatogastrostomia.

A rekonstrukció klasszikus változata a pancreatojejuno- és hepaticojejunostomiák szekvenciális kialakítását jelenti egy hurkon, retrokolikus, ezt követi a gastrojejunostomia, anteriorcolic. A második elterjedt rekonstrukciós lehetőség a pancreatogastrostomia hepaticojejuno- és gastroenteroanastomosisok képződésével egy hurkon. A randomizált vizsgálatok során mindkét típusú rekonstrukció nem mutatott különbséget sem a posztoperatív szövődmények számában, sem a technikai teljesítmény jellemzőiben.

Véleményünk szerint a pancreatodigestive anasztomózis kialakítására szolgáló e módszerek hátránya az epe és a gyomornedv agresszív hatása a hasnyálmirigy szövetére a korai posztoperatív időszakban. A duodenum ampullával történő eltávolítása a PDR során és az azt követő rekonstrukció a hasnyálmirigy-csatorna szabad bejutásával biztosítja az epe vagy a gyomornedv (a rekonstrukció típusától függően) akadálytalan bejutását a hasnyálmirigy csonkjába.

Az epe reflux hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának mechanizmusát több mint 100 éve tanulmányozták, és ma számos klinikai és kísérleti tanulmány képviseli. Az alábbi munkák érdemlik a legnagyobb figyelmet:

• G.J. Wang és szerzőtársai kísérletesen bizonyították az epesavak (taurolithocholic, taurocholic és taurodeoxycholic) destruktív hatását a hasnyálmirigy acinus sejtjeire azáltal, hogy a kalciumionok eloszlását apikálisról bazálisra változtatták. Korábban megállapították, hogy a kalciumionok intracelluláris eloszlása ​​közvetlenül összefügg a hasnyálmirigy enzimek szekréciójának szabályozásával. Más kutatók szerint a hasnyálmirigy acinus sejtjeiben a kalciumkoncentráció ilyen abnormálisan hosszú távú növekedése a tripszinogén tripszinné történő intracelluláris aktiválásához vezet, ami kritikus pillanat az akut hasnyálmirigy-gyulladás kiváltásában.
• T. Nakamura és társszerzői azt találták, hogy az epe aktiválja az A2-foszforilázt, a hasnyálmirigy enzimet, amely hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához vezet.
• HIRDETÉS. McCutcheon kutyákban zárt nyombélhurok modelljét alkalmazva az esetek 100%-ában akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulását észlelte az epe és a nyombéltartalom hasnyálmirigy-csatornába való visszaáramlása következtében.

Így a pancreatojejunostomosis elkülönítésének technikája az epe és a gyomortartalom behatolásától kórélettani szempontból igencsak indokolt. A kidolgozott műtét további előnye, hogy megakadályozza az epe és a hasnyálmirigy-lé bejutását a gyomorcsonkba (más rekonstrukciós technikákkal ellentétben). Az anasztomózisok izolált képződése megakadályozza az alkalikus reflux gastritis és nyelőcsőgyulladás kialakulását, amely a hosszú távú posztoperatív időszakban jelentős szövődményekkel járhat. Figyelembe kell venni azt is, hogy a PDR gyakori szövődményeinek csoportjába tartozik az élelmiszerek gyomorcsonkból való kiürítésének lelassulása (GST), ami jelentősen csökkenti a betegek életminőségét. Klasszikus rekonstrukciós módszerekkel a VEZ a betegek 15-40%-ában fordulhat elő. Ennek a szövődménynek az egyik mechanizmusa az epe irritáló hatása a gyomorcsonk nyálkahártyájára. A kapott eredmények szerint (a főcsoportban a műtét után korán és későn sem volt EP-klinika) a kidolgozott technika megakadályozza a PDR második leggyakoribb szövődményének kialakulását, javítva a betegek életminőségét.

következtetéseket

A PDR rekonstrukciós stádiumának javasolt módosítása bizonyította hatékonyságát - csökkenti a posztoperatív szövődmények előfordulását, a relaparotómiák szükségességét, és lehetővé teszi a betegek életminőségének javítását a posztoperatív táplálékpangás megszüntetésével a gyomor csonkjában.

A kidolgozott fiziológiai rekonstrukciós módszer kórélettanilag indokolt, mivel helyreállítja a táplálék bólusának természetes áthaladását, és megakadályozza az epe, a hasnyálmirigynedv és a gyomortartalom keresztrefluxát.

Irodalom

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus konzerváló pancreatoduodenectomia: áttekintés. Br. J Surg 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) A pancreaticoduodenectomia történeti áttekintése. Am. J Surg 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése: áttekintés. Br. J Surg 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomia a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Boltív. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachelier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Biztonságos és megéri a pancreaticoduodenectomia mesentericoportalis vénás reszekcióval? Am. J Surg 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomia vaszkuláris reszekcióval: marginális állapot és túlélési időtartam. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pancreaticoduodenectomia disztális gastrectomiával vagy anélkül és kiterjesztett retroperitoneális lymphadenectomia periampulláris adenokarcinómára, 2. rész: randomizált, kontrollált vizsgálat a túlélés, a morbiditás és a mortalitás értékelésére. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) A hasnyálmirigy-sipoly jelenlegi kezelése pancreaticoduodenectomia után. Surgery, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Országos kérdőíves felmérés a hasnyálmirigyrák kortárs sebészeti kezeléséről az Egyesült Királyságban és Írországban. Int. J Surg 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Pancreatoduodenectomia utáni rekonstrukciós módszer újraértékelése. Hepatogastroenterology 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Hasnyálmirigy-anasztomózisok pancreaticoduodenectomia után: szükségünk van-e további vizsgálatokra? World J Surg 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternatív rekonstrukció pancreaticoduodenectomia után. World J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése és a műtét utáni életminőség. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Száznegyvenöt egymást követő pancreaticoduodenectomia halálozás nélkül. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) A morbiditás változásai hasnyálmirigy reszekció után: a befejezett pancreatectomia vége felé. Boltív. Surg. 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) A hasnyálmirigyrák reszekció szövődményei. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Hatszázötven egymást követő pancreaticoduodenectomia az 1990-es években: patológia, szövődmények és eredmények. Ann Surg 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Késleltetett masszív vérzés hasnyálmirigy- és epeműtét után. Br. J Surg 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) A pancreaticoduodenectomia utáni hasnyálmirigy-szivárgáshoz kapcsolódó masszív vérzés kockázati tényezői. J. Am. Coll. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) A hasnyálmirigy-sipoly konzervatív kezelése pancreaticoduodenectomia után pancreaticogastrostomiával. J. Am. Coll. Surg., 199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Az oktreotid alkalmazása a hasnyálmirigy-sipoly megelőzésére elektív hasnyálmirigy-műtét után: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Tud. J Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Tíz éves tapasztalat 733 hasnyálmirigy-resectióval: változó indikációk, idősebb betegek és csökkenő kórházi kezelési idő. Boltív. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomia: 20 éves tapasztalat 516 betegen. Boltív. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) A hasnyálmirigy-műtét utáni szövődmények felmérése: egy új osztályozási rendszer, amelyet 633 pancreaticoduodenectomián átesett betegnél alkalmaztak. Ann. Surg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) A hasnyálmirigy szivárgásának megelőzése pancreaticoduodenectomia után. Am. J Surg 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Pancreaticoduodenectomia utáni sebészeti szövődmények befejező pancreatectomiája. Br. J Surg 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) A fisztula megoldatlan problémája bal oldali pancreatectomia után: az óvatos drenkezelés előnyei. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. et al. (2000) Pancreaticoduodenectomia utáni szövődmények és halálozás aránya: kockázati tényezők és a kórházi térfogat hatása. Ann. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Csökkenti-e a hasnyálmirigy-csatorna stentezése a hasnyálmirigy-sipolyok arányát pancreaticoduodenectomiát követően? Egy prospektív randomizált vizsgálat eredményei. J Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) A hasnyálmirigy-maradvány optimális kezelése pancreaticoduodenectomia után. Ann. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Roux-en-Y rekonstrukció pancreaticoduodenectomia után. Boltív. Surg., 143(12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopancreas reflux – patofiziológia és klinikai vonatkozásai. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Szomatosztatin és szomatosztatin analógok szerepe gasztrointesztinális betegségek kezelésében: hasnyálmirigy műtét utáni szövődmények megelőzése. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) A pancreatoduodenalis reszekció technikája. Surg. Clin. Északi. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy sebészete. 4. kiadás. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 r.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Rekonstrukció pancreaticojejunostomiával versus pancreaticogastrostomia pancreatectomiát követően: egy összehasonlító vizsgálat eredményei. Ann. Surg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P. és társai. (1998) Endoszkópos epeelvezetés pancreaticoduodenectomia előtt periampulláris rosszindulatú daganatok esetén. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) A preoperatív epestent fokozott szövődményekkel jár a pancreatoduodenectomia után. Boltív. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992): Nasogastrikus intubáció és elektív hasi műtét. Br. J Surg., 79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Szükséges-e az intraabdominális drenázs a pancreaticoduodenectomia után? J Gastrointest Surg 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Az oktreotid profilaktikus alkalmazásának hatékonysága pancreaticoduodenectomia után. Yonsei Med. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) A rekonstrukció problémái pancreatoduodenectomia során. Dig. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. et al. (1996) A hasnyálmirigy-nedvkibocsátás pancreatoduodenectomia után a hasnyálmirigy konzisztenciájával, a csatorna méretével és a szivárgással kapcsolatban. Surgery, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Hasnyálmirigy fistula pancreatectomia után: fejlődő definíciók, megelőző stratégiák és modern kezelés. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Az akut hemorrhagiás pancreatitis etiológiája. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) A hasnyálmirigy exokrin szekréciója akut kísérleti pancreatitisben. Gastroenterology, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Epe által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladás. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Biliáris hasnyálmirigy reflux által kiváltott akut pancreatitis - mítosz vagy lehetőség? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G. J., Gao C. F., Wei D. et al. (2009) Akut pancreatitis: etiológia és gyakori patogenezis. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) A tengerimalac hasnyálmirigyének sztereológiai elemzése. I. Nem stimulált hasnyálmirigy exokrin sejtek analitikai modellje és kvantitatív leírása. J Cell. Biol., 61(2): 269-287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracelluláris jelátviteli mechanizmusok, amelyeket a kolecisztokinin-szabályozó szintézis és az emésztőenzimek szekréciója aktivál a hasnyálmirigy acinus sejtjeiben. Annu Rev. Physiol., 63:77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Kalciumfüggő enzimaktiváció és vakuólumképződés a hasnyálmirigy acinus sejtjeinek apikális szemcsés régiójában. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Az intracelluláris kalcium jelátvitel szerepe a korai proteázaktivációban és a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában. Am. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pancreaticobiliaris maljunction-asszociált hasnyálmirigy-gyulladás: kísérleti tanulmány a hasnyálmirigy-foszfolipáz A 2 aktiválásáról. World J Surg 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) A pancreatitis patogenezisének új megközelítése. Gut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Vékonybél tranzit és gyomorürülés biliodigestív anasztomózis után a vágatlan jejunális hurok használatával. Am. J Surg 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Új rekonstrukciós módszer pancreaticoduodenectomia után: a tripla Roux egy „P” hurkon. Indoklás és radionuklid szkennelés értékelése. HPB Surg., 9(4): 223–227.

A pancreatoduodenalis reszekció rekonstrukciós szakaszának módosítása - a fiziológiai rekonstrukció módszere

I.B. Shchepotin, A.V. Lukasenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasziljev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptitsky, A.I. Zelinsky

Nemzeti Rákkutató Intézet, Kijev

Összegzés. A pancreaticoduodenalis reszekció fő nehézsége a pancreaticoduodenalis anasztomózis lehetetlensége (5-40%), ami miatt a pancreaticoduodenalis reszekció rekonstrukciós szakaszában számos különböző technikát fejlesztettek ki, proteolitikus Nem fiziológiás. A szerző a pancreaticoduodenalis reszekció módosítását javasolta - fiziológiai rekonstrukciót (14 betegnél állapították meg), 10 beteg került kontrollcsoportba, amelyben standard pancreaticoduodenalis reszekciót végeztek. A főcsoportban 1 (7%), míg a kontrollcsoportban 3 (30%) betegnél regisztrálták a pancreaticojejunostomia sikertelenségét. Mindkét csoportban nem volt posztoperatív mortalitás. Az átlagos kórházi tartózkodási idő 14,2 és 19,5 nap lett. A pancreatoduodenalis reszekció rekonstrukciós szakaszának módosítását vezették be, amely megmutatta annak hatékonyságát.

Kulcsszavak: pancreaticoduodenalis reszekció, pancreaticojejunostomia lehetetlensége.

A rekonstrukció módosítása
pancreaticoduodenectomia után - fiziológiai rekonstrukció

I.B. Shchepotin, A.V. Lukasenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasziljev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

Nemzeti Rákkutató Intézet, Kijev

Összegzés. A hasnyálmirigy-anasztomózis elégtelensége továbbra is a leggyakoribb (5-40%) és potenciálisan halálos posztoperatív szövődmények közé tartozik a pancreaticoduodenectomia után. Annak ellenére, hogy a pancreaticoduodenectomia után számos rekonstrukciós módszert alkalmaznak, egyik sem fiziológiás. Új rekonstrukciós módszert dolgozunk ki - a fiziológiás rekonstrukciót. Egy vizsgálatban 24 beteg vett részt, akiknél hasnyálmirigy-fejreszekciót hajtottak végre. 14 betegnél végeztünk eredeti technikával rekonstrukciót. Módszerünk a hasnyálmirigy anasztomózis szivárgás előfordulási gyakoriságának (7% vs 30%) és az átlagos kórházi tartózkodás (14,2 nap vs 19,5) csökkenésével járt. A kidolgozott módszer első eredményei biztatóak.

Kulcsszavak: hasnyálmirigyrák, pancreaticodudenectomia, anasztomózis elégtelenség.

A hasnyálmirigy megbetegedései gyakran kérdéseket tesznek fel az orvosnak és a betegnek – melyik kezelési taktikát válasszák – műtétet vagy konzervatív terápiát.

A sebészet radikális kezelés, amelyet olyan esetekben alkalmaznak, amikor a gyógyszeres terápia értelmetlen és nem ad pozitív eredményt.

A sebészeti kezelés fő indikációi a következők:

• hasnyálmirigy-fejrák;
• krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, olyan fájdalom jelenlétében, amelyet fájdalomcsillapítókkal nem lehet enyhíteni;
• a hasnyálmirigy fejének többszörös cisztája;
• a szerv ezen részének elváltozásai a duodenum vagy a csatorna szűkületével kombinálva, amelyen keresztül az epe kilép;
• szövődmények vagy szűkület pancreatojejunostomiás műtét után.

A fej krónikus gyulladása a műtét fő indikációja. Mert a fájdalom és a különféle szövődmények jelenléte mellett a gyulladást onkológiai folyamat is kísérheti, vagy akár elrejti a daganatot. Ez egy olyan betegség, amelynek etiológiájában az alkohol indukciója játszik nagy szerepet.

Az etanol kóros hatásai miatt a mirigy szöveteiben krónikus gyulladásos fókusz alakul ki, amely megzavarja endokrin és exokrin funkcióit. A hasnyálmirigy fokális gyulladásához és fibrózisához vezető molekuláris és patobiokémiai mechanizmusok nagyrészt ismeretlenek.

A szövettani kép közös jellemzője a leukociták beszűrődése, a hasnyálmirigy-csatorna és az oldalágak elváltozása, a fokális nekrózis és a szervszövet további fibrózisa.

A gasztropancreatoduodenális reszekció alkoholos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akiknél a gyulladásos folyamat a hasnyálmirigy fejében alakult ki, a betegség természetes lefolyásának megváltozásához vezet:

1. A fájdalom intenzitásának változása.
2. Az akut epizódok gyakoriságának csökkentése
3. Szüntesse meg a további kórházi kezelés szükségességét.
4. A halálozási arány csökkenése.
5. Az életminőség javítása.

A felső hasi fájdalom a vezető klinikai tünet, amely a hasnyálmirigy csatornáiban és szöveteiben megnövekedett nyomáshoz kapcsolódik. A fájdalom fő okának tekintik az érzőidegek kóros elváltozásait, a megnövekedett idegátmérőt és a gyulladásos sejtek perineurális beszűrődését.

A Whipple működés jellemzői

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek alcsoportját túlnyomórészt 40 év alatti férfiak alkotják. Ezeknek a betegeknek rendszerint súlyos hasi fájdalmaik vannak, amelyek ellenállnak a fájdalomcsillapító kezelésnek, és gyakran helyi szövődmények kísérik.

Ez a betegcsoport sebészi kezelésre pályázik, mivel a hasnyálmirigy krónikus elváltozásai mellett gyakran előfordulnak e szerv és a közeli elváltozások is, például a nyombél, a gyomor vagy az epeutak daganatai.

A Whipple-eljárás vagy pancreaticoduodenectomia egy nagy sebészeti beavatkozás, amelyet leggyakrabban a hasnyálmirigy fejének vagy valamelyik közeli struktúrájának rosszindulatú vagy rákmegelőző daganatainak eltávolítására végeznek.

A módszert hasnyálmirigy- vagy nyombélsérülések kezelésére, vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a fájdalom tüneti kezelésére is használják.

A pancreatoduodenectomia leggyakoribb technikája a következő struktúrák eltávolításából áll:

• a gyomor disztális szegmense (antrum);
• a duodenum első és második része;
• a hasnyálmirigy feje;
• közös epevezeték;
• epehólyag;
• nyirokcsomók és erek.

A rekonstrukció abból áll, hogy a hasnyálmirigy fennmaradó részét a jejunumhoz rögzítik, a közös epevezetéket a jejunumba (choledochojejunostomia) csatlakoztatják, így az emésztőnedvek és az epe ennek megfelelően áramlik a gyomor-bél traktusba. És a gyomor rögzítése a jejunumhoz (gastrojejunostomia) az élelmiszer áthaladásának helyreállítása érdekében.

A hasnyálmirigy sebészeti beavatkozásának nehézsége e szerv enzimatikus funkciójának jelenlétében rejlik. Így az ilyen műveletek kifinomult végrehajtási technikát igényelnek, hogy megakadályozzák a hasnyálmirigy önemésztését. Azt is érdemes megjegyezni, hogy a mirigy szövetei nagyon kényesek és gondos kezelést igényelnek, nehéz varratokat felvinni rájuk. Ezért az ilyen műveleteket gyakran fisztulák és vérzés kíséri. További akadályok a következők:

A szervi struktúrák a hasüreg ezen szakaszában találhatók:

1. felső és alsó vena cava.
2. hasi aorta.
3. felső mesenterialis artériák.
4. erek.

Ezenkívül itt található a közös epevezeték és a vesék.

Összehasonlítás az általános pancreatectomiával

Cukorszint

A pancreaticoduodenectomia alapkoncepciója, hogy a hasnyálmirigy feje és a duodenum ugyanazon artériás ellátáson osztozik (gasztroduodenális artéria).

Ez az artéria áthalad a hasnyálmirigy fején, ezért mindkét szervet el kell távolítani, ha az általános véráramlás akadályozott. Ha csak a hasnyálmirigy fejét távolítanák el, a nyombélbe irányuló véráramlás sérül, ami szöveti nekrózishoz vezet.

A klinikai vizsgálatok nem mutattak jelentős túlélést teljes pancreatectomiával, főként azért, mert az ilyen műtéten átesett betegeknél a cukorbetegség különösen súlyos formája alakul ki.

A posztoperatív időszakban a szervezet gyengesége vagy a beteg nem megfelelő gondozása miatt előfordulhat, hogy a hasüregben fertőzés léphet fel és terjedhet, ami ismételt beavatkozást igényelhet, melynek következtében a hasnyálmirigy megmaradt része, ill. mivel a lép szomszédos részét eltávolítjuk.

Ez a fertőzés terjedésének megakadályozása érdekében történik, de sajnos további sérülésekhez vezet a beteg számára.

Pylorus-kímélő pancreatoduodenectomia

Az utóbbi években különösen az európai sebészek körében vált népszerűvé a pylorus-kímélő pancreaticoduodenectomia (más néven Traverso-Longmire eljárás). Ennek a módszernek a fő előnye, hogy megmarad a pylorus és ezáltal a normál gyomorürülés. Azonban továbbra is kétséges, hogy ez onkológiai szempontból megfelelő műtét-e.

Egy másik ellentmondásos kérdés az, hogy a betegeket retroperitoneális lymphadenectomián kell-e végezni.

A standard Whipple eljáráshoz képest a pylorus-kímélő pancreaticoduodenectomia rövidebb műtéti idővel, kevesebb műtéti lépéssel és csökkent intraoperatív vérveszteséggel jár, ami kevesebb vérátömlesztést igényel. Ennek megfelelően a vérátömlesztésre adott reakció kialakulásának kockázata kisebb. A posztoperatív szövődmények, a kórházi mortalitás és a túlélés nem különbözött a két módszer között.

A hasnyálmirigy-duodenectomiát minden szabvány szerint jelentős sebészeti beavatkozásnak tekintik.

Számos tanulmány kimutatta, hogy azok a kórházak, amelyek gyakrabban végzik ezt az eljárást, jobb általános eredményeket érnek el. De nem szabad megfeledkeznünk egy ilyen műtét szövődményeiről és következményeiről, amelyek minden műtéten átesett szervben megfigyelhetők.

A hasnyálmirigy fején végzett műtét során:

• cukorbetegség;
• posztoperatív tályog.

A gyomor részéről nagy a valószínűsége a szövődményeknek, például a B12-vitamin hiányának és a megaloblasztos vérszegénység kialakulásának.

A nyombélből a következő szövődmények fordulhatnak elő:

1. Diszbakteriózis.
2. Anasztomózis szűkület miatti bélelzáródás.
3. Elsorvadás (cachexia).

Az epeutakból a következő szövődmények fordulhatnak elő:

• cholangitis;
• biliáris cirrhosis.

Ezenkívül májtályogok is kialakulhatnak.

A műtét utáni betegek prognózisa

Ha a rehabilitációs időszakban betartja az orvos összes előírását, a beteg minimálisra csökkentheti a szövődmények kialakulásának kockázatát.

Kötelező enzimkészítmények és antibakteriális gyógyszerek szedése, valamint a gasztrointesztinális szegmens átjárhatóságának megőrzése érdekében fontos a diéta betartása is.

A rákos betegeknek szükség esetén kemoterápiát vagy sugárkezelést is kell végezniük.

A korai posztoperatív időszakban fontos emlékezni az életveszélyes állapotokra:

1. A sokk kialakulása a vérnyomás csökkenése.
2. Fertőzés - megnövekedett hőmérséklet és láz, leukocitózis;
3. Anasztomózis kudarc - a peritonitis tüneteinek kialakulása;
4. A hasnyálmirigy ereinek károsodása, a ligatúrák meghibásodása – megnövekedett amilázszint a vérben és a vizeletben.
5. Posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása, ha a műtétet hasnyálmirigy-gyulladás miatt nem végezték el, a szerv duzzanata miatt a hasnyálmirigy-csatorna elzáródása alakul ki.

A rákos betegeknek lehetőségük van meghosszabbítani életüket. Ha a műtétet korai stádiumban végzik, akkor az orvosok teljes remissziót várnak, későbbi szakaszokban metasztázisok jelenhetnek meg, de ez nem gyakran fordul elő, és ritkán halált okoz. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a műtét eredménye eltérő lehet - kedvező kimenetel esetén ezek a betegek megfosztják a harci érzésektől és az emésztőrendszer működésével kapcsolatos problémáktól, kevésbé szerencsés körülmények között a hasnyálmirigy-klinika maradhat, annak ellenére, hogy a szervek kompenzált működése.

A hasnyálmirigy-műtét után minden beteget nyilvántartásba vesznek, és félévente vizsgálaton esnek át. Fontos minden struktúra állapotának figyelemmel kísérése, mivel lehetségesek a késői szövődmények, mint az anasztomózis szűkület, a hasnyálmirigy-fibrózis miatti cukorbetegség kialakulása, valamint az onkológiai folyamatok.

A pancreaticoduodenectomia utáni gyorsított felépülést a cikkben található videó írja le.

9658 0

A duodenum mobilizálása. Az uncinate folyamat megfelelő szalagjának keresztezése után a teljes reszektálandó komplex a gyomorral való kapcsolaton és a duodenum alsó vízszintes részén fekszik. Ügyeljen arra, hogy ne sértse meg a. A vastagbél Riolan árkádjának colica media-ja, a duodenum disztális része és a vékonybél kezdeti része maximálisan megkülönböztethető.

A duodenum a gyomor pylorus részével együtt a lehető legjobban kiemelve van. A közelmúltban hajlamosak a pylorus-megőrző műtétek. A kisebbik omentum a bilincsek közé van metszve oly módon, hogy a nyirokmirigyeket a lehető legjobban eltávolítsa. Ehhez időnként a gyomorfaltól 2-3 cm-re elmozdulva a bal gyomorartéria előzetes lekötésére van szükség.A pylorus közelében vagy közvetlenül ráhelyezzük a nyombélre egy bilincset.

Egy bilincs is van hozzá közel. A legjobb a tűzőgépek alkalmazása, ami megkönnyíti a duodenum reszekált részének és a hasnyálmirigy fejének elkülönítését. Az átmetszett nyombélre gumisapkákat helyeznek az aszepszis jobb fenntartása érdekében (A.A. Shalimov). Ez megkönnyíti a Treitz-szalag területén a keresztirányú vastagbél mesocolonján keresztül az alsó hasüregbe való átjutást.

Egyes sebészek a műveletnek ezt a részét fordítva hajtják végre. Először a vékonybél hurkát distalisan keresztezzük a Treitz-szalaghoz, majd a proximális végét a mesocolon fölé helyezzük. A teljes reszekált duodenopancreas komplexet eltávolítják. Alapos végső vérzéscsillapítást végzünk, a nagy sebfelületet 0,25%-os novokainoldatban vagy sóoldatban (500,0 ml) oldott antibiotikus oldatokkal mossuk. Tekintettel a műtét nagy volumenére, a műtéti sebből Fresenius készülékkel kötelező a vér visszavétele. A műtéti seb általános képe a pancreaticoduodenectomia első szerveltávolító szakaszának befejezése után az 1. ábrán látható. 105.

Rizs. 105. Pancreatoduodenalis reszekció. A műtéti terület általános képe a műtét első szakaszának befejezése után:
1 - közös epevezeték; 2 - portális véna; 3 - inferior vena cava; 4 - aorta; 5 - saját májartéria; 6 - lép artéria; 7 - a hasnyálmirigy farkának csonkja; 8 - lép; 9 - felső mesenterialis artéria; 10 - pancreaticoduodenalis artéria; 11 - alsó hasnyálmirigy artéria; 12 - keresztirányú vastagbél; 13 - a gyomor lehúzása; 14 - a vékonybél vége; 15 - epehólyag

A rekonstrukció első szakasza a hasnyálmirigy-nedv kiáramlásának helyreállítása a Wirsung csatornán keresztül, vagy annak teljes elzárása. Lehetőségeik eltérőek (106. ábra).

Rizs. 106. A hasnyálmirigy farkcsonkjának kezelési lehetőségei pancreatoduodenalis reszekció során:
a - anasztomózis a vékonybél kivezető hurkával a gasztroeneroanastomosistól távolabb; c - a csatorna szoros varrása vagy piombombázása; c - gastropancreatoanastomosis kialakulása; d - terminális pancreatojejunostomia; 1 - közös epevezeték; 2 - gyomor; 3 - a vékonybél varrott hurka; 4, 8 - a hasnyálmirigy varrott farokvége; 5 - gastroenteroanastomosis; 6 - pancreatojejunostomia; 7- pancreatogastroanastomosis

Rizs. 107. Pancreatoduodenalis reszekció. Coli műtét (1943): 1 - epehólyag; 2 - közös epevezeték; 3 - gyomor csonkja; 4 - gastrojejunostómia; 5 - hasnyálmirigy csonkja; 6 - pancreatojejunostomia; 7 - a vékonybél szétkapcsolt hurokja Roux szerint; 8 - jejunojejunostomia; 9 - a vékonybél hurokja; 10 - choledochojejunostomia

108. ábra. Pancreatoduodenalis reszekció. Operation Whipple (1947):
1 - a vékonybél hurka, amely a hasnyálmirigy farkának csonkjához kapcsolódik; 2 - a hasnyálmirigy farokrésze; 3 - közös epevezeték; 4 - a kivágott gyomor 1/2 részének csonkja; 5 - gastrojejunostomia a vékonybél szétkapcsolt hurkával Roux szerint; 6 - jejunojejunostomia; 7 - a vékonybél szétkapcsolt hurokja Roux szerint; 8 - pancreatojejunostomia; 9 - choledochojejunostomia

Rizs. 109. A pancreatoduodenalis reszekció helyreállító-rekonstruktív szakaszának lehetősége (Sessage, 1948 szerint):
1 - májcsatorna; 2 - közös epevezeték; 3 - gyomor; 4 - gastroenteroanastomosis; 5 - pancreatoenteroanastomosis a hasnyálmirigy farkával; 6 - Brown-anasztomózis; 7 - a vékonybél efferens vége; 8 - a vékonybél hurokja; 9 - cholecystoenteroanastomosis

Rizs. 110. Lehetőség a hasnyálmirigy farkának blokkolására anélkül, hogy üreges szervekkel anasztomizálnánk: 1 - közös epevezeték; 2 - gyomor; 3 - a hasnyálmirigy farka; 4 - a vékonybél kilépő hurokja Roux szerint; 5 - jejunojejunostomia; 6 - a vékonybél afferens hurokja; 7 - a hasnyálmirigy farokrészének varrott vége (Kochiashvili, 1964 szerint)

Rizs. 111. Pancreatoduodenalis reszekció rekonstrukciós szakasza V.V. szerint. Vinogradov (1964): 1 - közös epevezeték; 2 - gyomor; 3 - a hasnyálmirigy farka; 4 - pancreatojejunostomia; 5 - gastrojejunostómia; 6 - a vékonybél hurok kimeneti vége; 7 - choledochojejunostomia; 8 - epehólyag

Rizs. 112. Pancreatoduodenalis reszekció rekonstrukciós szakasza a pyloroduodenalis zóna megőrzésével:
a - hasnyálmirigy-anasztomózis kialakulása a gasztroenteroanasztomózistól távolabb; b - a gastroenteroanastomosishoz közeli pancreatojejunostomia; c – pancreatojejunostomia a vékonybél szétkapcsolt hurkával Roux szerint

A második lehetőségben az anasztomózist a vékonybél leválasztott hurkjaival hajtják végre Roux szerint. Külön anasztomózis lehet a gyomor csonkjával vagy közös epevezetékkel, hasnyálmirigytel. Úgy gondoljuk, hogy ez a technika a legfejlettebb, de jelenleg meglehetősen ritkán használják.

A harmadik lehetőségben az anasztomózist az epehólyaggal és a vékonybél hurokkal végezzük. Azonban mindig bizonytalan az epe megfelelő áramlása a cisztás csatornán keresztül. Ezenkívül a gyulladásos folyamat jelenléte a hólyagban néha hozzájárul a kövek kialakulásához, amelyek elzárják a cisztás csatornát. Ezt a technikát kiútként használják.

A negyedik lehetőségnél mindig a vízelvezetést kell csatlakoztatni a varrott hasnyálmirigy csonkhoz az állandó aspiráció érdekében.

Az ötödik lehetőségnél a vékonybél egy leválasztott hurkát alakítják ki Roux szerint, és ezzel az összes szükséges anasztomózist (a Whipple-műtét módosítása) (113. ábra). Ennek a műtétnek az a sajátossága, hogy a gyomor 1/2-ét kivágják. Ezt a hurkot a keresztirányú vastagbél mögé vezetjük. A közelmúltban nem használnak leválasztott Roux-en-Y hurkot, hanem egyszerűen anasztomózisok jönnek létre a keresztirányú vastagbél mögött áthaladó bélhurokkal. Ez nagymértékben leegyszerűsítette a műveletet. Ennek a műveletnek a technikája a következő.

Rizs. 113. A Whipple művelet módosítása (a, 6 - a művelet rekonstrukciós szakasza):
1 - gyomor; 2 - közös epevezeték kolecisztektómia után; 3 - 1/3-1/2 reszekált gyomor csonkja; 4 - pancreatojejunostomia (a mirigy farkával); 5 - gastroenteroanastomosis; 6 - keresztirányú vastagbél; 7 - a vékonybél hurokja (kiáramlási vége), a mesocolon alatt; 8 - a vékonybél efferens hurkának vége; 9 - choledochojejunostomia

Rizs. 114. Pancreatoduodenalis reszekció. Pylorus-megőrző műtét: a - a reszekció várható mértéke; b - a hasnyálmirigy és a nyombél reszekált komplexe; 1 - nyombél; 2 - közös epevezeték; 3 - a cisztás csatorna csonkja; 4 - a gyomor pylorus szakasza; 5 - hasnyálmirigy; 6 - a hasnyálmirigy kaudális részének csonkja (a piros szaggatott vonal mutatja a műtét mértékét)

Rizs. 115. A choledochojejunalis anasztomózis kialakulásának sémája:
a - nemkívánatos; 6 - az anasztomózis kerületének növekedésével

Úgy tűnik, hogy az utóbbi behatol a bél lumenébe. A mi szempontunkból ez az anasztomózis legkedvezőbb típusa. Ennek ellenére célszerű két, legfeljebb 1,0 cm átmérőjű, lyukakkal ellátott vízelvezető csövet csatlakoztatni az anasztomózishoz (116. ábra). Az elővigyázatosságot a destruktív hasnyálmirigy-gyulladás lehetséges kialakulása diktálja a varratok mentén, ami a varrathibát okozza. Az aktív aspiráció azonban lehetővé teszi, hogy a hashártyagyulladást a helyi hashártyagyulladásra korlátozzák. Egy másik előny ebben a helyzetben, hogy a choledochojejunostomia distalisabban helyezkedik el, és ezért az epe hasüregbe való áramlása korlátozott lesz, ha nincs akadálya annak disztális irányban történő kiáramlásának a bél mentén. Emlékeztetni kell arra, hogy a hasnyálmirigy fejének rákjának megerősített diagnózisa esetén a műtétet ki kell egészíteni az omentum és a regionális nyirokcsomók eltávolításával.

Rizs. 116. A pancreatojejunalis anasztomózis kialakításának elve az „end to end” típus szerint

Az omentális bursa megnyitását úgy végezzük, hogy a lehető legnagyobb mértékben megőrizzük a jobb gyomortáji artéria ágának egy részét. Erre a célra a nagyobb omentum fő részét megőrzik. Természetesen ez bizonyos mértékig sérti az onkológia elvét. A duodenum vizuálisan elkülönül a fej szélétől. Ezután a helyreállító és a rekonstrukciós szakaszt kétféleképpen hajtják végre: a klasszikus típus szerint, pl. a vékonybél két hurkon, és egyszerűsített típus szerint egy bélen. Fontos, hogy a mellékelt bélhurkok a keresztirányú vastagbél mögött helyezkedjenek el.

A pancreatoduodenalis reszekció során biztosítani kell az újraélesztés és intenzív ellátás teljes komplexumát, és mindenekelőtt a keringő vérmennyiség helyreállítását mind a műtét során, mind a posztoperatív időszakban. Jelenleg a műtét során a vérveszteség mennyiségét a Fresenius készülékrendszer teljes mértékben kompenzálja (a műtéti sebből származó vért a készülékbe szívják és visszajuttatják a véráramba), a posztoperatív időszakban pedig a vérveszteség pótlása teljes mértékben az intenzitástól függ. és az újraélesztési intézkedések megfelelősége.

Meg kell érteni, hogy a seb posztoperatív felülete nagy tömegű folyékony vért bocsát ki a hasüregbe, amelyet az intenzív terápia során kompenzálni kell. A keringő vér mennyiségének pótlásának elmulasztása a posztoperatív időszak 1-3. napján továbbra is a betegek fő haláloka maradt, még megfelelően elvégzett műtét mellett is. Ennek a tényezőnek az alulbecslése volt az egyik fő oka a betegek halálának az esetek közel 60%-ában. Így 1960-ig a hasnyálmirigy pancreatoduodenalis reszekciója utáni mortalitás 40-50% volt. A 80-as évekre. múlt században a 80-90-es évektől kezdve 25%-ra csökkent. múlt században - csökkent, és eléri az 5-12% -ot (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). 40 operált betegnél megközelítőleg azonos eredményeket kaptunk. A legjobb eredményeket J. Howard et al. - 199 műtétnél volt 1%-os posztoperatív mortalitás, J. Camoronnál 145 műtét volt halálozás nélkül.

A teljes hasnyálmirigy-reszekció kérdése nagyon ritkán merül fel. Az ilyen üzenetek kazuisztikus jellegűek (117. ábra).

Rizs. 117. A hasnyálmirigy teljes reszekciója, vagy pancreatectomia

Rizs. 118. A hasnyálmirigy-ciszták sebészeti beavatkozásának biztonsága a műtét terjedelmétől függően (piros vonal): 1 - ciszták punkciós kezelése; 2 - nyitott vízelvezetés; 3 - belső vízelvezetés; 4 - reszekció (különböző típusok)

BAN BEN. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich