Pogimdyvinis laikotarpis (trečiasis gimdymo etapas) prasideda vaisiaus gimimu ir baigiasi placentos gimimu. Paprastai placenta atsiskiria per 5-20 minučių po vaisiaus gimimo. Neturėtumėte bandyti izoliuoti placentos, kol placenta nėra atskirta. Perėjimo periodui būdingi susitraukimai po gimdymo, dėl kurių placenta palaipsniui atsiskiria nuo gimdos sienelių. Placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelių gali vykti dviem būdais – nuo ​​centro (centrinės placentos skyriaus) ir nuo periferinių placentos dalių (ribinio placentos skyriaus).

Placentos atsiskyrimo požymiai. Prieš tikrindami kontaktinius ženklus, turite patikrinti nekontaktinius ženklus:

1) pailgėja virkštelė (teigiamas Alfeldo ženklas);

2) giliai įkvepiant atitraukiama virkštelė (Dovženkos ženklas);

3) gimdos dugnas įgauna suapvalintą formą, liečiant tampa tankesnis ir pakyla aukščiau bei į dešinę nuo bambos (Schroederio ženklas);

4) atsiranda kruvinų išskyrų iš lytinių takų;

5) pailgėja išorinė virkštelės dalis;

6) spaudžiant delno kraštu ant pilvo sienelės šiek tiek aukščiau gaktos, virkštelė nesitraukia į makštį, o priešingai – dar labiau išlenda.

Kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimo.

Placentos atskyrimo proceso pažeidimas. Jis gali būti susijęs su gimdymo silpnumu, tvirtu prisirišimu ir tikra placentos akreta.

Placentos išsiskyrimo pažeidimas atsiranda su vidinės ryklės spazmu, gimdos hipotoniškumu.

Jei kraujo netekimas išlieka normos ribose, būtina stebėti gimdančios moters būklę ir dar 30–40 minučių skirti gimdos tonusą.

Jei kraujo netekimas yra patologinis, būtina:

1) išsiaiškinti moters būklę;

2) kompensuoti kraujo netekimą:

a) jei netenkama 400–500 ml kraujo, duoti želatinolio;

druskos tirpalas, oksitocinas į veną;

b) jei netenkama daugiau nei 500 ml kraujo, atsiranda hemodinamikos sutrikimų ir būtinas kraujo perpylimas.

Jei nėra placentos atsiskyrimo požymių, turite:

1) įvertinti bendrą gimdančios moters būklę ir netekto kraujo kiekį;

2) atlikti intraveninę anesteziją ir pradėti arba tęsti gimdos tonikų skyrimą, prieš tai atlikus išorinį gimdos masažą;

3) tęsti rankinio placentos atskyrimo ir placentos išlaisvinimo operaciją.

Placentos atskyrimas ir atpalaidavimas atliekamas rankiniu būdu, jei per 30 minučių po anestezijos nėra placentos atsiskyrimo požymių.

Placentos apžiūra. Placenta tiriama, ar nėra visų jos skilčių, ir apžiūrimos membranos. Jei yra lūžusių kraujagyslių, gimdos ertmėje gali likti papildomų skilčių. Esant patologiniams pakitimams, placenta siunčiama histologiniam tyrimui.

Anksčiau žmonės mirdavo nuo šių kraujavimų.

Įprastas pogimdyminis laikotarpis trunka 2 valandas (per 2 valandas pogimdyminis laikotarpis turėtų atsiskirti nuo gimdos sienelių). Placenta paprastai yra išilgai užpakalinės gimdos sienelės su perėjimu į šoną (arba apačią). Placentos atsiskyrimas įvyksta per pirmuosius 2-3 susitraukimus po vaisiaus gimimo, nors gali atsiskirti nuo sienelių vaisiaus gimimo metu.

Kad placenta atsiskirtų, gimdos susitraukiamumas turi būti didelis (tai yra lygus 1 periodo).

Placenta yra atskirta dėl to, kad yra neatitikimas tarp gimdos ertmės tūrio ir placentos vietos. Atsiskyrimas dažniausiai įvyksta per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo (klasikinėje akušerijoje placenta gali atsiskirti per 2 valandas po gimimo).

^ HEMOSTAZĖS MECHANIZMAS GIMDOJE.

1. 
   Miometriumo atsitraukimas – svarbiausias veiksnys yra gimdos susitraukimas.
2. 
   Hemokoaguliacijos faktorius – placentos vietos kraujagyslių trombozės procesai (jie netaikomi kitoms organų sistemoms). Pateikti trombozės procesus:

1. 
   plazmos faktoriai
2. 
   kraujo ląstelės
3. 
   biologiškai aktyvių medžiagų

1. 
   Audinių veiksniai
2. 
   Kraujagyslių veiksniai.

Šios prielaidos yra teisingos, nes pažeidimai įvyksta, kai:

1. 
   priešgimdyminė vaisiaus mirtis (gimęs negyvas), jei vaisius gimsta praėjus daugiau nei 10 dienų po mirties, gali išsivystyti diseminuota intravaskulinė koaguliacija. Todėl priešgimdyminės mirties atveju jie stengiasi kuo greičiau užbaigti gimdymą.
2. 
   Amniono embolija (mirštamumas 80%) taip pat sukelia išplitusią intravaskulinę koaguliaciją.

Normalus kraujo netekimas yra ne didesnis kaip 400 ml, bet kas didesnis - patologija (ne daugiau kaip 0,5% kūno svorio).

Placenta atsiskiria nuo centro (susidaro retroplacentinė hematoma) arba nuo krašto, todėl klinikinis skirtumas per laikotarpį:

1. 
   jei placenta atsiskiria nuo centro, kraujas bus membranose ir iki placentos gimimo nebus dėmių.
2. 
   Jei jis atsiskiria nuo krašto, tada, kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, atsiranda kraujavimas.

^ GRUPĖS, KURIAI gresia KRAUJAVIMAS (BENDRAI).

I. Jei manysime, kad raumenų atitraukimas yra pagrindinis hemostazės mechanizmas, galime išskirti 3 rizikos grupes:

1. 
   gimdos susitraukimo sutrikimas prieš gimdymą:

1. 
   gimdos anomalijos
2. 
   gimdos navikai (fibromos)
3. 
   jei buvo uždegiminės gimdos ligos (endometritas, metroendometritas).
4. 
   Distrofiniai sutrikimai.

1. 
   Moterys, kurios per daug ištempė miometriumą:

1. 
   dideli vaisiai
2. 
   polihidramnionas
3. 
   daugybiniai gimdymai

1. 
   Moterys, turinčios somatinių ir endokrininių patologijų.

Moterys, kurių gimdos susitraukiamumas yra sutrikęs gimdymo metu.

1. 
   Gimdymas komplikuotas gimdymo anomalijomis (pernelyg didelis gimdymas, gimdymo silpnumas).
2. 
   Per daug vartojant antispazminius vaistus.
3. 
   Moterys, patyrusios trauminius sužalojimus (gimda, gimdos kaklelis, makštis).

III rizikos grupė. Tai yra moterys, kurioms sutriko placentos prisitvirtinimo ir atsiskyrimo procesai bei placentos vietos anomalijos:

1. 
   placenta previa pilna ir nepilna
2. 
   PONRP vystosi gimdymo metu
3. 
   tvirtas placentos prisitvirtinimas ir tikroji placentos akreta
4. 
   placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje
5. 
   vidinės žarnos spazmas su atskirta placenta.

Tai yra, rizikos grupės yra moterys, turinčios ekstragenitalinę patologiją, su nėštumo komplikacijomis, su gimdymo komplikacijomis.

^ KRAUJAVIMAS TOLESNIU LAIKOTARPIU.

Atsiranda dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo procesų sutrikimo.

Per laikotarpį yra 2 etapai:

1. 
   placentos atskyrimas
2. 
   placentos išsiskyrimas

1. 
   moterims, kurių gimdymas silpnas
2. 
   su tvirtu tvirtinimu ir tikru prieaugiu

Tikrasis susikaupimas – gaureliai prasiskverbia į raumeninį gimdos gleivinę iki serozinės dalies ir kartais sukelia gimdos plyšimą. Pasitaiko 1/10 000 gimimų. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.

Jei yra visiškas tikrasis priaugimas ir visiškas tvirtas prisirišimas, tada niekada nebus kraujavimo, tai yra, kai visa placentos sritis ribojasi arba įauga į raumenų sienelę.

Esant tikrajai dalinei akretai, dalis placentos atsiskiria ir po gimdymo atsiranda kraujavimas.

Kraujavimas placentoje gali išsivystyti užsilaikius placentos dalims, kai dalis placentos atsiskiria ir atsipalaiduoja, tačiau lieka kelios skiltelės arba lieka membranos gabalėlis ir trukdo susitraukti gimdai.

^ Sutrikusi placentos išsiskyrimas.

Pažeidimas, kai:

1. 
   gimdos hipotoniškumas
2. 
   vidinės ryklės spazmas

^ TOLESNIO LAIKOTARPIO TAKTIKA.

Principas: rankas nuo gimdos!

Prieš tikrinant kontaktinius ženklus, reikia patikrinti nekontaktinius ženklus: pažiūrėkite į virkštelę, kuri ilgėja (teigiamas Alfeldo ženklas). Gimda nukrypsta į dešinę, į viršų ir išsilygina (Schroederio ženklas), giliai kvėpuojant atsitraukia virkštelė (Dovženko ženklas).

^ BŪTINA PRADĖTI ATSKIRTI PASKIRTĮ ATSKYRIUS IŠ KREČIAI, KAI ATRODĖS JOS ATSKYRIMO ŽENKLŲ.

1. 
   Arba fiziologiškai (stumti)
2. 
   išoriniai metodai (Abuladze, Genteris, Crede-Lazarevič) – šiais būdais galima atskirti tik atskirtą placentą.

^ RANKINIO PLACENTOS ATSKYRIMO IR VAIKO IŠLEIDIMO VEIKIMAS.

1. 
   Ranka įkišama į gimdos ertmę.
2. 
   Profesorius Akinintsas pasiūlė metodą – ant rankos uždedama sterili rankovė, o įkišus į makštį pirštai uždengiami, asistentai rankovę traukia į save ir taip sumažina infekciją.
3. 
   Ranka turi patekti tarp gimdos sienelės ir vaisiaus membranų, kad pjovimo judesiais pasiektų placentos sritį, atskirtų ją nuo sienelės ir išlaisvintų pogimdymį.
4. 
   
5. 
   Iš naujo įvertinkite kraujo netekimą. Jei kraujo netekimas prieš operaciją yra 300-400, tai operacijos metu jis padidėja dėl trauminių sužalojimų.
6. 
   Kompensuoti kraujo netekimą.
7. 
   Tęsti intraveninį uterotoninių vaistų skyrimą.

Visiškai augant ir visiškai tvirtai pritvirtinus, nėra kraujavimo (pagal klasikinius įstatymus palaukite 2 valandas). Šiuolaikinėmis sąlygomis galioja taisyklė, kad placentą reikia atskirti praėjus 30 minučių po vaisiaus gimimo, jei nėra placentos atsiskyrimo požymių ir nėra kraujavimo. Atliekama: rankinio placentos atskyrimo ir placentos išlaisvinimo operacija.

Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato:

1. 
   Jei kraujavimas sustojo dėl operacijos, turite:

1. 
   įvertinti kraujo netekimą
2. 
   kompensuoti kraujo netekimą ir toliau veikti kaip įprasto gimdymo metu

1. 
   Jei kraujavimas tęsiasi dėl placentos priaugimo, prisitvirtinimo ir pan. tada šis kraujavimas progresuoja į ankstyvą pogimdyminį laikotarpį.

1. 
   Jei tvirtai pritvirtinta, ranka gali atskirti decidują nuo apatinio raumens audinio
2. 
   su tikru prieaugiu tai neįmanoma. Nepersistenkite, nes gali išsivystyti labai stiprus kraujavimas.

^ KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU.

Dažniausiai tai yra komplikacijų visuose gimdymo etapuose tęsinys.

Pagrindinė priežastis yra hipotoninė gimdos būklė.

^ RIZIKOS GRUPĖ.

1. 
   Moterys, turinčios silpną gimdymą.
2. 
   Didelio vaisiaus gimdymas.
3. 
   Polihidramnionas.
4. 
   Daugybiniai gimdymai.

Taip pat kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali būti:

1. 
   gimdos, gimdos kaklelio, makšties sužalojimai
2. 
   kraujo ligos

Hipotoninio kraujavimo variantai.

1. 
   Iš karto ir gausiai kraujuoja. Per kelias minutes galite prarasti 1 litrą kraujo.
2. 
   Priėmus priemones gimdos susitraukiamumui didinti: gimda susitraukia, po kelių minučių kraujavimas nutrūksta – nedidelė kraujo dalis – gimda susitraukia ir kt. ir taip palaipsniui, mažomis porcijomis, didėja kraujo netekimas ir ištinka hemoraginis šokas. Pasirinkus šią parinktį, sumažėja personalo budrumas ir jie dažnai baigiasi mirtimi, nes nėra laiku kompensuojama už kraujo netekimą.

ROPM operacijos tikslai:

1. 
   nustatyti, ar gimdos ertmėje nėra užsilikusių placentos dalių, ir jas pašalinti.
2. 
   Nustatykite gimdos susitraukimo potencialą.
3. 
   Nustatyti gimdos sienelių vientisumą – ar nėra gimdos plyšimo (kliniškai sunku diagnozuoti kartais).
4. 
   Nustatykite, ar nėra gimdos išsigimimo ar gimdos naviko (fibrominis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

1. 
   Nustatykite netekto kraujo kiekį ir bendrą moters būklę.
2. 
   Gydykite rankas ir išorinius lytinius organus.
3. 
   Suteikite intraveninę anesteziją ir pradėkite (tęskite) uterotoninių vaistų skyrimą.
4. 
   Įkiškite ranką į makštį, o tada į gimdos ertmę.
5. 
   Ištuštinkite gimdos ertmę nuo kraujo krešulių ir likusių placentos dalių (jei yra).
6. 
   Nustatykite gimdos tonusą ir gimdos sienelių vientisumą.
7. 
   Patikrinkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiuvimo pažeidimus, jei tokių yra.
8. 
   Iš naujo įvertinkite moters būklę dėl kraujo netekimo ir kompensuokite kraujo netekimą.

^ VEIKSMŲ SEKA SUSTABDANT HIPOTONINIĄ KRAUJAVIMĄ.

1. 
   Įvertinkite bendrą būklę ir netekto kraujo kiekį.
2. 
   Intraveninė anestezija, pradėti (tęsti) uterotonikų skyrimą.
3. 
   Tęskite rankinį gimdos ertmės tyrimą.
4. 
   Pašalinkite krešulius ir likusias placentos dalis.
5. 
   Nustatykite gimdos vientisumą ir jos tonusą.
6. 
   Apžiūrėkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiūkite pažeidimą.
7. 
   Atsižvelgiant į nuolatinį intraveninį oksitocino skyrimą, vienu metu į veną sušvirkškite 1 ml metilergometrino ir į gimdos kaklelį galima suleisti 1 ml oksitocino.
8. 
   Tamponų su eteriu įkišimas į užpakalinę fornix.
9. 
   Pakartotinis kraujo netekimo ir bendros būklės įvertinimas.
10. 
    Atlyginimas už kraujo netekimą.

Akušeriai taip pat skiria atoninį kraujavimą (kraujavimas visiškai nesant kontraktilumo – Kuvelerio gimda). Jie skiriasi nuo hipotoninio kraujavimo tuo, kad gimda yra visiškai neaktyvi ir nereaguoja į gimdą mažinančių vaistų skyrimą.

Jei hipotoninis kraujavimas nesibaigia naudojant ROPM, tolesnė taktika yra tokia:

1. 
   užtepkite siūlą ant užpakalinės gimdos kaklelio lūpos storu ketguto raiščiu - pagal Lositskają. Hemostazės mechanizmas: refleksinis gimdos susitraukimas, nes šioje lūpoje yra daugybė interoreceptorių.
2. 
   Tas pats mechanizmas atsiranda įvedant tamponą su eteriu.
3. 
   Gnybtų taikymas prie gimdos kaklelio. Į makštį įkišamos dvi fiksuotos spaustukai, viena atvira šaka yra gimdos ertmėje, kita – šoninėje makšties fornix. Gimdos arterija nukrypsta nuo klubinės arterijos vidinės os srityje ir yra padalinta į besileidžiančią ir kylančią dalis. Šie spaustukai suspaudžia gimdos arteriją.

Dideliu kraujo netekimu laikomas 1200–1500 ml kraujo netekimas gimdymo metu. Toks kraujo netekimas diktuoja chirurginio gydymo poreikį – gimdos pašalinimą.

Pradėdami histerektomijos operaciją, galite išbandyti kitą refleksinį metodą kraujavimui sustabdyti:

1. 
   kraujagyslių perrišimas pagal Tsitsišvili. Kraujagyslės, einančios per apvalius raiščius, kiaušidės raištį, gimdos vamzdelį ir gimdos arterijas, yra perrišami. Gimdos arterija eina palei gimdos šonkaulį. Jei tai nepadeda, šie spaustukai ir indai bus paruošiamieji pašalinimui.
2. 
   Elektrinė gimdos stimuliacija (dabar jos tolsta nuo jos). Elektrodai dedami ant pilvo sienelės arba tiesiai ant gimdos ir atliekamas šokas.
3. 
   Akupunktūra

^ KRAUJAVIMO PREVENCIJA.

Kraujavimą galima ir reikia numatyti atsižvelgiant į rizikos grupes:

1. 
   ekstragenitalinė patologija
2. 
   nėštumo komplikacijos
3. 
   gestozė (lėtinė diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos stadija)
4. 
   daugiavaisis
5. 
   didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisiai gimdymai
6. 
   gimdymo silpnumas gimdymo metu

1. 
   kraujo trombocitų tyrimas
2. 
   kraujo krešėjimo potencialas
3. 
   kvalifikuotas darbo valdymas

Priklausomai nuo rizikos grupės, skiriamas gimdos tonusas.

1. 
   Minimali rizikos grupė: moterys, neturinčios ligos istorijos. Gali atsirasti kraujavimas, nes gimdymas yra stresinė situacija, o organizmo reakcija gali būti skirtinga. Gimdos tonizuojančių vaistų įvedimas į raumenis po placentos gimimo: oksitocinas, pituitrinas, hifotocinas 3-5 vnt. (1 vnt. = 0,2 ml)
2. 
   didesnės rizikos grupė. Į veną lašinamas oksitocinas, kuris prasideda antroje gimdymo stadijoje ir baigiasi per 30-40 minučių po gimimo. Arba pagal schemą: metilergometrinas 1 mg 20 ml fiziologinio tirpalo (5% gliukozės tirpalas) į veną srovele galvos išsiveržimo momentu.
3. 
   Didelės rizikos grupėje derinys: oksitocino lašinimas į veną + tuo pačiu metu skiriamas metilergometrinas.

1. 
   Lee-White testas (kraujas paimamas iš venos į mėgintuvėlį ir matomas, kai kraujas kreša).
2. 
   Ant stiklelio galite nustatyti krešėjimo potencialą Folia metodu: 2-3 lašai nuo piršto ir nustatyti, per kiek minučių kraujas krešės.

Pirmasis gimdymo etapas yra 3-5 minutės.

Antrasis gimdymo etapas yra 1-3 minutės.

Trečias periodas 1-3 min.

^ NORMA PAGAL BALTĄ.

Pirmasis laikotarpis yra 6-7 minutės.

Trečias kėlinys 5 min.

Ankstyvas pogimdyminis laikotarpis 4 min.

Moteris, kuriai gresia pavojus, prieš gimdymą turėtų būti aprūpinta kraujo pakaitalais ir krauju.

^ PASKAITA Nr.17.

TEMA: GIMIMO TRAUMOS.

Gimdos plyšimas.

Gimdos plyšimas nėštumo ir gimdymo metu yra sunkiausias akušerinės traumos pasireiškimas. Jo dažnis yra 0,015-0,1% viso gimdymų skaičiaus. Mirtingumas nuo gimdos plyšimo yra didelis – 12,8-18,6 proc. Tai siejama su didelėmis traumomis, didžiuliu kraujo netekimu, šoku, pūlingomis-septinėmis komplikacijomis, kurioms visada reikalinga kvalifikuota chirurginė intervencija, tikslinės gaivinimo priemonės ir ilgalaikė intensyvi priežiūra.

Gimdos plyšimų klasifikaciją, kurią 1964 m. sukūrė L. S. Persianinovas, dabar patobulino ir pakeitė M. A. Repina, atsižvelgdama į šiuolaikinės akušerijos ypatumus.

1. Pagal patogenezę.

Savaiminis gimdos plyšimas: 1) su morfologiniais miometriumo pokyčiais; 2) su mechanine kliūtimi vaisiaus gimimui; 3) su morfologinių miometriumo pokyčių ir mechaninių kliūčių vaisiaus gimimui deriniu.

Priverstinis gimdos plyšimas: 1) švarus (per makšties gimdymo operacijas, išorinę traumą); 2) mišrus (su skirtingais smurtinio veiksnio deriniais, morfologiniais miometriumo pokyčiais, mechaninėmis kliūtimis vaiko gimimui). 2. Pagal klinikinę eigą. Gimdos plyšimo pavojus. Grėsmingas gimdos plyšimas. Užbaigtas gimdos plyšimas. 3. Pagal žalos pobūdį. Nevisiškas gimdos plyšimas (neįsiskverbia į pilvo ertmę).

Visiškas gimdos plyšimas (prasiskverbimas į pilvo ertmę). 4. Pagal lokalizaciją.

Apatinio gimdos segmento plyšimas: 1) priekinės sienelės plyšimas; 2) šoninis plyšimas; 3) užpakalinės sienelės plyšimas; 4) gimdos atskyrimas nuo makšties skliauto.

Plyšimas gimdos kūne: 1), priekinės sienelės plyšimas, 2) užpakalinės sienelės plyšimas. Gimdos dugno plyšimas.

Praktinė pirmiau nurodytos klasifikacijos reikšmė lemia būtinybę nustatyti gimdos plyšimo rizikos grupę. Jis susidaro:

Nėščios moterys, turinčios randų ant gimdos po cezario pjūvio, konservatyvios miomektomijos, gimdos perforacijos dirbtinio aborto metu;

Nėščios moterys, turinčios apsunkintą akušerinę istoriją (daugiavaikės, turėjo kelis abortus, komplikuota poabortinio laikotarpio eiga);

Nėščios ir gimdančios moterys, kurioms gresia pavojus dėl klinikinio vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo (didelis vaisius, siauras dubuo, neteisingas vaisiaus galvos įdėjimas, vaisiaus hidrocefalija);

Nėščios moterys, turinčios daugiavaisį nėštumą, polihidramnioną, skersinę vaisiaus padėtį;

Gimdančios moterys, turinčios gimdymo anomalijų ir nepagrįstai taikytos gimdymą skatinančios terapijos.

Gimdos plyšimų ypatybės dabartinėje stadijoje yra dėl mechaninių priežasčių sumažėjęs spontaninių gimdos plyšimų dažnis. Smurtiniai plyšimai (sunki trauma, neraštingos akušerinės intervencijos, netinkamas gimdymą skatinančių vaistų vartojimas) pasitaiko retai. Tačiau išaugo gimdos plyšimų, kuriuos sukelia cicatricialiniai pokyčiai jos sienelėje, vaidmuo. Taip yra dėl cezario pjūvių dažnumo padidėjimo iki 9-10% mūsų šalyje ir iki 20% užsienyje, daugybės abortų, dažnai komplikuotų gimdos perforacija, esant uždegiminiam gimdos procese, taip pat padaugėjo jaunų moterų konservatyvių plastinių operacijų dėl miomų.

Etiologija ir patogenezė. Gimdos struktūriniai pokyčiai bus laikomi predisponuojančiu veiksniu,

O mechaninė kliūtis yra atskleidžiantis veiksnys. Klinikinis gimdos plyšimo vaizdas priklauso nuo šių veiksnių santykio ir vieno ar kito vyravimo.

Remiantis Bandl teorija, gimdos plyšimas yra jos apatinio segmento hiperektenzijos pasekmė, susijusi su mechanine kliūtimi patekti į vaisiaus galvą (dubens susiaurėjimas, didelis vaisius, hidrocefalija, neteisingas vaisiaus galvos įdėjimas, Netaisyklinga vaisiaus padėtis, gimdos kaklelio ar makšties pakitimai, egzostozės dubenyje fiksuoti kiaušidės ar gimdos navikai).

Plyšimų histopatinis pobūdis atsiranda dėl miometriumo menkumo dėl randų ant gimdos, infantilumo, apsigimimų, miometriumo pažeidimo aborto metu ir metroendometrito.

Pastaraisiais metais buvo nustatyti nauji veiksniai, vadinami „biochemine gimdos trauma“. Ši būklė atsiranda užsitęsusio, nekoordinuoto gimdymo metu, kai dėl energijos apykaitos sutrikimo ir per mažai oksiduotų junginių susikaupimo raumuo suglemba ir lengvai plyšta.

Klinika ir diagnostika. Klinikinis gimdos plyšimo vaizdas priklausys nuo plyšimo priežasties, stadijos, vietos ir pažeidimo pobūdžio. Hemoraginio šoko (pagrindinės pacientų mirties priežasties) išsivystymo greičiui ir sunkumui įtakos turi fonas, dėl kurio įvyko gimdos plyšimas: gretutinės lėtinės parenchiminių organų ligos, nėščiųjų toksikozė, fizinių ir dvasinių jėgų išsekimas. gimdančios moters, ir infekcijos pridėjimas.

Klinika dėl gresiančio gimdos plyšimo.

Bandle aprašytas mechaninis gimdos plyšimas vadinamas tipiniu ir jam būdingi šie simptomai: gimdanti moteris labai nerami, rėkia iš skausmo, kuris tarp sąrėmių beveik nemažėja, veidas hiperemiškas, išreiškia baimę. Tachikardija, šiek tiek pakilusi temperatūra, sausas liežuvis. Susitraukimai yra smarkūs, įgaunantys stūmimo pobūdį. Gimda tarp susitraukimų neatsipalaiduoja, yra pailgėjusi, susitraukimo žiedas yra bambos lygyje arba virš gimdos neįprastos smėlio laikrodžio formos, palpacija

Įtempti, skausmingi apatinės dalys, apvalūs raiščiai smarkiai ištempti. Vaisiaus dalys, kaip taisyklė, negali būti jaučiamos. Išmatuotas vaisiaus širdies susitraukimų dažnis arba jo nėra. Dėl gimdos kaklelio priekinės lūpos užspaudimo atsiranda išorinių lytinių organų patinimas, kuris dėl gydytojo nepatyrimo gali būti vertinamas kaip nepilnas išsiplėtimas. Gimimo auglys ant vaisiaus galvos yra ryškus, todėl sunku nustatyti galvos įkišimo pobūdį.

Šiuo metu plačiai vartojama anestezija gimdymo metu ir antispazminiai vaistai gali pavėluoti gresiančio gimdos plyšimo diagnozę, nes plyšimo simptomai tampa neaiškūs. Todėl gresiančio gimdos plyšimo diagnozės pagrindas turėtų būti disproporcijos tarp vaisiaus ir motinos dubens požymiai, gimdos nekompetencijos rizikos veiksniai.

Grėsmingo histopatinio pobūdžio gimdos plyšimo diagnozę, esant randui ant gimdos, labai palengvina žinios apie operacijos faktą ir rando būklę remiantis anamneze. Sugedusio rando požymiai yra šie:

Cezario pjūvis buvo atliktas likus mažiau nei 2 metams iki tikrojo nėštumo;

Pooperacinis kursas su karščiavimu;

Priekinės pilvo sienelės siūlų supūliavimas pooperaciniu laikotarpiu;

Randas po fizinio cezario pjūvio;

Pilvo skausmas ir nedidelis kraujavimas dar ilgai prieš gimdymą, diagnozę palengvina ultragarsas.

Gimdymo metu būdingi požymiai: 1) skausmas pooperacinio rando srityje, gimdoje arba pilvo apačioje, išliekantis už susitraukimo; 2) viso gimdos rando ar jo dalių skausmingumas, išplonėjimas, nišų buvimas; 3) mamos nerimas, neadekvatus susitraukimo stiprumui; 4) neefektyvus darbas; 5) neproduktyvių bandymų su aukštai stovinčia galva atsiradimas.

Klinikinės gimdos plyšimo grėsmės apraiškos su kitais struktūriniais sienelės pokyčiais yra panašios į plyšimus išilgai rando. Tokiais atvejais prieš gimdos plyšimą pasireiškia gimdymo silpnumas, kuris yra funkcinis gimdos morfologinių pokyčių atspindys, ir gimdymo stimuliacija (ypač pavojingas yra oksitocino lašinimas į veną ir nepagrįstas gimdymo stimuliavimo skyrimas).

Užbaigto gimdos plyšimo klinika.

Esant tipiškam gimdos plyšimui, po audringos klinikinės nuotraukos atsiranda „ramybė“: staiga nutrūksta sąrėmiai, sumažėja skausmas. Prieš mūsų akis pasikeičia pilvo forma ir gimdos kontūrai (netaisyklingos formos), pamažu vystosi žarnyno pūtimas, pilvą pradeda skaudėti, ypač apatinėse dalyse. Visiškai plyšus gimdai ir vaisiui išstumiant į pilvo ertmę, jos dalys lengvai apčiuopiamos, vaisius tampa judrus, o fiksuota galva juda aukštyn. Šalia vaisiaus galima jausti susitraukusią gimdą. Vaisiaus širdies plakimas išnyksta. Sustiprėja šoko ir anemijos simptomai dėl kraujavimo.

Šoko patogenezėje gimdos plyšimo metu svarbus kraujo netekimas, skausmas ir trauminiai komponentai. Kraujavimas gali būti išorinis, vidinis arba kombinuotas. Esant nepilniems plyšimams, susidaro subperitoninė hematoma, esanti gimdos šone, išstumdama ją aukštyn ir priešinga kryptimi. Kai kuriais atvejais hematomos plinta toli į viršų, apimdamos perinefrinę sritį. Šiuo atveju hematoma apčiuopiama kaip skausmingas tešlos konsistencijos auglys, kurio nelygūs kontūrai susilieja su dubens sienelėmis.

Padidėjęs kraujavimas yra susijęs su hipotonine gimdos būkle ir diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromo išsivystymu. Kraujo netekimas iš karto gali būti labai didelis ir sukelti greitą paciento mirtį. Dažniau kraujo netekimas ir hemoraginis šokas didėja lėtai, nes kraujavimo šaltinis dažnai yra mažo kalibro indai, maitinantys šią gimdos sritį. Rečiau kraujavimo šaltinis yra gimdos arterija arba jos šakos.

Pasibaigus gimdymui gali atsirasti gimdos plyšimas, jo simptomai gali išnykti. Įtarti gimdos plyšimą padės šie simptomai: neaiškios kilmės kraujavimas gimdymo metu, vaisiaus hipoksijos požymiai, mamos būklės pablogėjimas iškart po kūdikio gimimo. Tokiu atveju reikia atlikti rankinį gimdos ertmės tyrimą. Kad būtų išvengta gimdos plyšimo, ši operacija turi būti atliekama ir po vaisiaus naikinimo operacijų, kombinuotos vaisiaus akušerinės rotacijos, po gimdymo moteriai, turinčiai randą ant gimdos. Klinikiniai užbaigto gimdos plyšimo išilgai rando požymiai yra šie: 1) spartus esamo skausmo padidėjimas rande ir skausmingumas; 2) kraujingos išskyros iš makšties; 3) skausmo ir sunkumo jausmo padidėjimas epigastriume, pykinimas, vėmimas 4) trumpalaikis alpimas, lengvas žarnyno parezė, neaiškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai; 5) vaisiaus širdies plakimo pokyčiai.

Klinikinio vaizdo gali neapsunkinti šokas ir mažakraujystė, jei plyšimas apsiriboja seno rando sritimi arba gali būti ištrintas dėl lipnumo rando srityje, o pilvo apačioje jaučiamas nedidelis skausmas.

Gimdos plyšimo gydymas priklauso nuo proceso stadijos (gresia ar baigtas), tačiau visada yra neatidėliotinas plyšimas.

Jei ant gimdos yra randas, taktika yra ta pati - neatidėliotina pilvo operacija, nes neįmanoma patikimai atskirti grėsmingo plyšimo klinikos nuo baigto plyšimo. Pirma, pašalinama susitraukianti gimdos veikla.

Esant mechaninės kilmės gimdos plyšimui, medikų taktika kiek skiriasi dėl grėsmingo ir baigto gimdos plyšimo. Taigi, jei yra gimdos plyšimo grėsmė, gydytojo užduotis yra užkirsti kelią plyšimui, kuris pasiekiamas šiais būdais:

Nedelsiant pašalinamas susitraukiantis gimdos aktyvumas. Šiuo tikslu naudojama inhaliacinė anestezija ftorotanu, kuri turi būti gana gili (ftorotano perdozavimas gali išprovokuoti atoninį gimdos kraujavimą);

Skubus gimdymas atliekant pilvo cezario pjūvį arba vaisiaus naikinančią operaciją (jei vaisius negyvas arba jo gyvybingumas abejotinas), jei yra sąlygos tai įgyvendinti.

Užbaigto gimdos plyšimo gydymas susideda iš šių priemonių tuo pačiu metu vykdymo: 1) chirurginės intervencijos, 2) adekvačios anestezijos, 3) infuzijos-transfuzijos terapijos, tinkamo kraujo netekimo ir paciento būklės sunkumo, 4) hemokoaguliacijos sutrikimų korekcijos. .

Chirurgija atliekama iš karto po diagnozės, naudojant endotrachėjinę nejautrą su mechanine ventiliacija. Chirurginio gydymo tikslas:

a) kraujavimo šaltinio pašalinimas, b) traumos sutrikusių anatominių santykių atkūrimas, c) įėjimo vartų, skirtų infekcijai į pilvo ertmę ir retroperitoninę erdvę, pašalinimas. Atliekama tik apatinė mediana laparotomija, elektriniu siurbimu iš pilvo ertmės pašalinamas vaisius, placenta ir kraujas bei vaisiaus vandenys, nustatomas pažeidimo pobūdis ir atliekama hemostazė.

Operacijos apimtis yra griežtai individuali ir parenkama atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, pažeidimo vietą, pažeidimo dydį, infekcijos buvimą ir kt. Nesant kontraindikacijų ir esant tinkamoms sąlygoms, reikia stengtis išsaugoti menstruacines ir reprodukcines funkcijas.

Minimali operacijos apimtis – plyšimo susiuvimas. Jis gali būti atliekamas esant tokioms sąlygoms: be infekcijos požymių, trumpas bevandenis intervalas, esant šviežiam linijiniam plyšimui (ypač palei seną randą) ir išsaugant gimdos susitraukimą. Pirmiausia atnaujinami žaizdos kraštai.

Išplėsti operacijos apimtį iki supravaginalinės gimdos amputacijos ar jos ekstirpacijos būtina, jei yra didelė žaizda su plyštais, sutraiškytais kraštais, sudėtingas plyšimas, reikšmingas kraujavimas į gimdos sienelę,

Didžiausia operacijos apimtis – histerektomija – parenkama esant: dideliam apatinio segmento pažeidimui, plyšimo perėjimui į gimdos kaklelį, gimdos atsiskyrimui nuo makšties skliauto, peritonitui. Be histerektomijos, retroperitoninės erdvės drenažas atliekamas esant plačioms hematomoms, pasiekiančioms perinefrinę sritį, o pilvo ertmę po kruopštaus sanitarijos, esant peritonitui.

Atliekant visas gimdos plyšimo operacijas, patartina pilvo ertmėje palikti spenelių drenus antibiotikų skyrimui.

Tinkama anestezijos priežiūra turi būti teikiama visais etapais: transportuojant pacientą, atliekant rankinį gimdos ertmės tyrimą, jei įtariamas gimdos plyšimas – ir toliau, kai pasitvirtina gimdos plyšimo diagnozė. Keičiant kombinuotą bendrąją nejautrą.

Infuzijos-transfuzijos terapija yra adekvati kraujo netekimui ir paciento būklės sunkumui. Hemokoaguliacijos sutrikimų korekcija.

Gimdos kaklelio plyšimai (CC).

Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra 25% tarp visų gimdymo komplikacijų. Gimdos kaklelio vėžį reikia susiūti, nes po to gali pasireikšti: iš karto po plyšimo – kraujavimas (kartais gausus), o ilgainiui – cervicitas, uždegimo išplitimas į vidinius lytinius organus, gimdos kaklelio ektropijos susidarymas, erozija ir kitos ikivėžinės ligos. ligų.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ. Gimdos kaklelio vėžys gali būti savaiminis įprasto spontaniško gimdymo metu ir smurtinis priverstinio ar operatyvinio gimdymo metu, jei gimdos ryklės išsiplėtimas yra nepilnas.

Rizikos grupei priklauso nėščios ir gimdančios moterys, jei jos:

1. 
   dideli vaisiai,
2. 
   vaisiaus galvos ekstensorius,
3. 
   poterminis nėštumas,
4. 
   platus pečių diržas ir vaisiaus brigados pateikimas;
5. 
   greito gimdymo metu,
6. 
   gimdos kaklelio distocija;
7. 
   morfologiniai gimdos kaklelio audinių pokyčiai, ilgai spaudžiant vaisiaus galvą kliniškai siauru dubens
8. 
   infantilizmas
9. 
   pagyvenusiems primiparams
10. 
    esant uždegiminiams procesams
11. 
    randų pakitimai po chirurginių intervencijų į gimdos kaklelį (diatermokoaguliacija, diatermoekscizija, chirurginė gimdos kaklelio amputacija, plastinė fistulių operacija, seni plyšimai)
12. 
    placentos previa.

KLASIFIKACIJA.

Yra 3 laipsniai gimdos kaklelio vėžio vienoje arba abiejose pusėse:

1 laipsnis - iki 2 cm ilgio plyšimas, 2 laipsnis - ilgesnis nei 2 cm ir nesiekiantis 1 cm nuo makšties skliauto, 3 laipsnis - plyšimas, siekiantis skliautą arba apimantis skliautą.

Dažniausiai gimdos kaklelio vėžys yra linijinės formos, atitinkančios išilginę ašį, o vietoje – šoninis, vienpusis arba dvipusis.

^ KLINIKA IR DIAGNOSTIKA.

Pagrindinis gimdos kaklelio vėžio simptomas yra įvairaus intensyvumo kraujavimas iš gimdymo takų su gerai susitraukusia gimda. Galutinė diagnozė nustatoma ištyrus gimdos kaklelį speneliu: pasibaigus paveldėjimo laikotarpiui, laikantis aseptikos ir antisepsio taisyklių, be išankstinės anestezijos, atliekamas nuoseklus gimdos kaklelio tyrimas pagal laikrodžio rodyklę. Apžiūra atliekama pakaitomis uždedant hemorojaus ar kulkų žnyplėmis ant ryklės kraštų, ištempiant jomis ryklės kraštus.

Jį sudaro 1-3 laipsnio plyšimų susiuvimas atskirais ketguto siūlais (katgutas Nr. 3-4), nepažeidžiant gimdos kaklelio kanalo gleivinės. Pirmoji siūlė dedama virš plyšimo viršūnės, kad būtų perrišta kraujavimo kraujagyslė. Toliau siūlės dedamos iš viršaus į apačią 1,5–2 cm atstumu, injekcija ir punkcija atliekama 1–1,5 cm atstumu nuo plyšimo krašto.

Gimdos kaklelio vėžio prevencija susideda iš racionalaus gimdymo valdymo (spazminių vaistų vartojimo, gimdymo reguliavimo) ir kompetentingo chirurginio gimdymo.

^ PASKAITA Nr.18. 2 DALIS.

TAŠKOS PRAŠYMAS.

Tai dažniausia gimdymo traumų ir gimdymo komplikacijų rūšis, dažniau pasitaikanti pirmą kartą pagimdžiusioms. Tarpvietės plyšimo pasekmės:

1. 
   kraujavimas
2. 
   makšties, gimdos kaklelio uždegimas ir infekcijos apibendrinimas
3. 
   gimdos kaklelio ir makšties prolapsas ir prolapsas
4. 
   dujų ir išmatų nelaikymas (su 3 laipsnio plyšimu)
5. 
   seksualinė disfunkcija

Tarpvietės plyšimo priežastys yra šios:

1. 
   anatominė ir funkcinė tarpvietės būklė
2. 
   aukštas, gerai raumeningas tarpkojis
3. 
   nelankstus, senyviems primigravidams prastai besitęsiantis
4. 
   randų pakitimai po traumų ankstesniuose gimdymuose ir po plastinių operacijų
5. 
   patinusi tarpvietė
6. 
   kaulinio dubens ypatumai (siauras gaktos lankas, mažo dubens pasvirimo kampas);
7. 
   netinkamas gimdymo valdymas (greitas ir greitas gimdymas, operatyvus gimdymas, neteisinga akušerinė pagalba šalinant vaisiaus galvą ir pečius).

RP mechanizmas (pakeitimų seka) yra toks.

1. 
   Dėl veninio rezginio suspaudimo sutrinka kraujo nutekėjimas;
2. 
   atsiranda tarpvietės odos cianozė (veninė sąstingis), odos patinimas (skystosios kraujo dalies prakaitavimas iš kraujagyslių į audinį); ypatingas odos blizgesys ir blyškumas (arterijų suspaudimas);
3. 
   sumažėjęs audinių stiprumas dėl medžiagų apykaitos sutrikimų; tarpvietės audinio plyšimas.

Audinių pažeidimo seka spontaniškų plyšimų metu (iš išorės į vidų):

užpakalinė komisūra, oda, tarpvietės raumenys, makšties sienelė. Pritaikius akušerines žnyples, plyšimas prasideda nuo makšties pusės, tačiau oda gali likti nepažeista.

KLASIFIKACIJA.

Yra spontaniški ir žiaurūs plyšimai, o pagal laipsnį - 3 tarpvietės plyšimo laipsniai:

1. 
   1 laipsnis - užpakalinės komisūros, užpakalinės makšties sienelės dalies ir tarpvietės odos plyšimas.
2. 
   2 laipsnis – plyšant papildomai dalyvauja dubens dugno raumenys (levatoriai).
3. 
   3 laipsnis - išangės sfinkterio (sfinkterio), o kartais ir tiesiosios žarnos priekinės sienelės dalies plyšimas.

^ KLINIKA IR DIAGNOSTIKA.

Bet kokį tarpvietės plyšimą lydi kraujavimas. Diagnozė nustatoma tiriant minkštąjį gimdymo kanalą. Įtarus trečiojo laipsnio tarpvietės plyšimą, būtina įkišti pirštą į tiesiąją žarną. Nepažeistas sfinkteris sukuria pasipriešinimą, kai pirštas įkišamas į tiesiąją žarną. Žarnyno sienelės plyšimas lengvai nustatomas pagal specifinę apverstos žarnyno gleivinės išvaizdą.

Jei yra didelis kraujavimas iš tarpvietės audinio, nelaukiant, kol gims placenta, ant kraujuojančio audinio uždedamas spaustukas.

GYDYMAS. Visų plyšimų gydymas susideda iš jų susiuvimo po placentos gimimo.

^ SKUBIŲJŲ VEIKSMŲ SEKA.

1. 
   Išorinių lytinių organų gydymas, akušerio rankos.
2. 
   Anestezija bendriniais anestetikais (1 ml 2% promedolio tirpalo), vietinė infiltracinė anestezija 0,25 - 0,5% novokaino tirpalu arba 1% trimekaino tirpalu, kuris suleidžiamas į tarpvietės ir makšties audinius ne gimdymo traumos metu; Adata įduriama iš žaizdos paviršiaus pusės nepažeisto audinio kryptimi.
3. 
   Tarpvietės plyšimo susiuvimas, kai žaizdos paviršius atidengiamas veidrodžiais ar kairės rankos pirštais. Siūlės dedamos ant viršutinio plyšimo krašto makšties sienelėje, po to paeiliui iš viršaus į apačią ant makšties sienelės uždedami mazginiai ketguto siūlai (Nr. 2-4) 1-1,5 cm atstumu vienas nuo kito, kol atsiras užpakalinis sukibimas. susiformavo. Injekcija ir adatos pradūrimas atliekamos 1–1,5 cm atstumu nuo krašto.
4. 
   Surišto šilko (lavsan, letilan) siūlų taikymas tarpvietės odai - su 1 plyšimo laipsniu.
5. 
   Esant 2-ojo laipsnio plyšimui, prieš (arba kaip) makšties užpakalinės sienelės susiuvimą, suplyšusių dubens dugno raumenų kraštai susiuvami mazginiais ketguto siūlais, tada ant tarpvietės odos uždedami šilko siūlai. Taikant siūlus, apatiniai audiniai paimami, kad po siūlu nepaliktų kišenių, kuriose kaupsis kraujas. Atskiros stipriai kraujuojančios kraujagyslės surišamos ketgutu po spaustuku. Ištuštėję, nekroziniai audiniai pirmiausia nupjaunami žirklėmis.
6. 
   Pasibaigus operacijai, siūlų linija išdžiovinama marlės tamponu ir sutepama 3% jodo tinktūros tirpalu.
7. 
   Siuvant centrinį tarpvietės plyšimą, užpakalinės komisūros srityje likęs audinys pirmiausia perpjaunamas žirklėmis, tai yra pirmiausia paverčiamas 2-ojo laipsnio tarpvietės plyšimu, o po to žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. 2-3 sluoksniais įprastu būdu.

^ PRIEMONIŲ SEKA DĖL 3 LAIPSNIŲ PERINEALIO PLYŠIMO.

1. 
   Chirurgijos lauko ir chirurgo rankų paruošimas pagal priimtas akušerinių operacijų taisykles.
2. 
   Bendroji anestezija.
3. 
   Atviros žarnyno gleivinės vietos dezinfekcija (alkoholio arba chlogeksidino tirpalu pašalinus išmatas marlės tamponu).
4. 
   Žarnos sienelės susiuvimas: per visą žarnyno sienelės storį (taip pat ir per gleivinę) pervedamos plonos šilko raiščiai ir surišami iš žarnyno pusės. Ligatūros nenukerpamos, o jų galai ištraukiami per išangę (pooperaciniu laikotarpiu jie atsiskiria savaime arba suveržiami ir nupjaunami 9-10 dieną po operacijos).
5. 
   Pirštinių ir įrankių keitimas.
6. 
   Atskirtų sfinkterio galų sujungimas naudojant mazginį siūlą.
7. 
   Operacija tęsiama kaip 2 laipsnio plyšimo atveju.

Tarpvietės plyšimų prevencija susideda iš racionalaus gimdymo valdymo, kvalifikuoto gimdymo ir savalaikės tarpvietės plyšimo grėsmės.

^ GIMDA EVERION.

Šios komplikacijos dažnis yra 1 iš 45 – 450 tūkstančių gimimų. Gimdos inversijos esmė ta, kad gimdos dugnas iš pilvo dangalo pusės vis labiau spaudžiamas į jo ertmę, tačiau visiškas gimdos apvertimas neįvyks. Pasirodo, kad gimda yra makštyje su endometriumu į išorę, o iš pilvo ertmės pusės gimdos sienelė sudaro gilų piltuvą, išklotą seroziniu apvalkalu, į kurį apvalūs vamzdelių gimdos galai. traukiami raiščiai ir kiaušidės.

KLASIFIKACIJA.

Yra visiška ir nepilna (dalinė) gimdos inversija. Kartais visišką gimdos inversiją lydi makšties apvertimas. Eversija gali būti ūmi (greita) arba lėtinė (lėtai). Ūminės inversijos yra dažnesnės, 3/4 jų atsiranda po gimdymo ir 1/4 pirmąją pogimdyminio laikotarpio dieną. Pagal etiologinį veiksnį gimdos inversija skirstoma į priverstinę ir spontaninę, nors XIX amžiaus pabaigoje buvo įrodyta, kad gimdos inversija visada būna spontaniška ir yra susijusi su gimdos patologija. Smurtinis suprantamas kaip inversija, atsirandanti patraukiant virkštelę arba grubiai atliekant Lazarevičiaus-Crede manevrą – esant atsipalaidavusiai gimdai.

ETIOPATOGENEZĖ.

Pagrindinė priežastis yra visų gimdos dalių atsipalaidavimas, jos myometriumo elastingumo praradimas. Esant tokiai būklei, net padidėjus intraabdominaliniam spaudimui stumiant, kosint ar čiaudint, gimda gali apsiversti. Predisponuojantis veiksnys yra placentos dugno prisitvirtinimas, taip pat didelės poodinės fibromos, atsirandančios iš gimdos dugno.

KLINIKA. Ūminės gimdos inversijos klinika: staigus stiprus skausmas pilvo apačioje, šokas, kraujavimas iš gimdos. Jis gali prasidėti prieš gimdos inversiją dėl atonijos ir tęsiasi po jo atsiradimo.

Visišką gimdos apvertimą gali lydėti makšties inversija arba ne. Pirmuoju atveju gimda ir placenta yra už vulvos ribų. Antruoju atveju gimda nustatoma makštyje, kai tiriama veidrodyje. Abiem atvejais palpuojant nėra gimdos virš gimdos.

Esant nepilnam gimdos apsisukimui, bendra būklė taip greitai ir smarkiai nepasikeičia. Diferencinei diagnostikai su kitomis komplikacijomis (pavyzdžiui, gimdos plyšimu) atliekamas bimanualinis tyrimas, kurio metu nustatoma neįprastai žema viršutinio gimdos krašto vieta placentai ir ankstyvam pogimdyminiam laikotarpiui bei piltuvo formos įdubimas gimdos dugno vieta.

Jei greitoji pagalba nesuteikiama, prognozė yra paciento mirtis nuo šoko ir kraujo netekimo, o sekančiomis dienomis – nuo ​​infekcijos (peritonito, sepsio). Spontaniška inversijos korekcija nevyksta.

Gimdos mažinimas anestezijos metu iš anksto rankiniu būdu pašalinant placentą.

^ AVARIŲJŲ PRIEMONIŲ SEKA KREIPANT GIMĄ RANKINIAIS METODAIS:

1. 
   taikyti bendrąją anesteziją ir antišoko terapiją
2. 
   dezinfekuoti genitalijas ir chirurgo rankas
3. 
   Kad išvengtumėte gimdos kaklelio spazmo, po oda suleiskite 1 ml 0,1% atropino.
4. 
   Ištuštinkite šlapimo pūslę
5. 
   dešine ranka suimkite apverstą gimdą taip, kad delnas būtų gimdos apačioje, o pirštų galai būtų šalia gimdos kaklelio, remdamiesi į kaklo-gimdos žiedo raukšlę.
6. 
   Sureguliuokite gimdą; spausdami gimdą visa ranka, pirmiausia ištieskite apverstą makštį į dubens ertmę, o tada gimdą, pradėdami nuo jos apačios arba sąsmaukos. Kairė ranka dedama ant apatinės pilvo sienelės dalies, judant link įsukamos gimdos. Neseniai įvykus gimdos inversijai, jo sumažinimas atliekamas be didelių sunkumų. Gimdos masažas kumščiu neturėtų būti atliekamas, nes šoko ir kraujo netekimo fone tromboplastinių medžiagų išspaudimas iš gimdos į bendrą kraujotaką gali sutrikdyti kraujo krešėjimą ir tęsti kraujavimą iš gimdos;
7. 
   įvesti kontraklines medžiagas (kartu oksitociną, metilergometriną), toliau jas skiriant keletą dienų.

PREVENCIJA.

Gimdos inversijos prevencija susideda iš tinkamo placentos valdymo, placentos išlaisvinimo iš išorės, jei yra placentos atsiskyrimo požymių, netraukiant virkštelės.

^ VULVOS IR MAKŠČIOS HEMATOMA.

Lokalizacija – žemiau ir virš pagrindinio dubens dugno raumens (mm. Levator ani) ir jo fascijos. Dažniau hematoma atsiranda žemiau fascijos ir plinta į vulvą bei sėdmenis, rečiau - virš fascijos ir plinta išilgai paravaginalinio audinio retroperitoniškai iki perinefrinės srities.

Etiopatogenezė. Pagrindinė hematomų priežastis yra kraujagyslių sienelės pokyčiai. Atsiranda esant išorinių lytinių organų ir dubens venų varikozei, hipovitaminozei C, hipertenzijai, lėtiniam glomerulonefritui, nėščiųjų gestozei. Atsižvelgiant į tai, hematoma susidaro ne tik dėl komplikuoto gimdymo (ilgo ar greito, su siauru dubens, uždėjus akušerines žnyples, ištraukiant dubens galu), bet ir spontaniško nekomplikuoto gimdymo metu.

Hematomos dažniau susidaro kairėje, o tai siejama su venų sistemos vystymosi asimetrija ir dažnesniu 1 padėties formavimu su išilgine vaisiaus padėtimi.

Klinika ir diagnostika. Hematomų dydis gali skirtis, nuo to priklauso klinikinių apraiškų sunkumas. Didelio dydžio hematomos simptomai: skausmas ir spaudimo jausmas lokalizacijos vietoje (tenezmas dėl tiesiosios žarnos suspaudimo), taip pat anemija su plačia hematoma. Tiriant pagimdžiusias moteris, aptinkamas į naviką panašus mėlynai violetinės spalvos darinys, išsikišęs į išorę link vulvos arba į makšties angos spindį, ją deformuojantis. Palpuojant hematoma svyruoja. Sunkesnė makšties hematomos diagnozė, hematomos dydžiui ir topografijai nustatyti būtina naudoti makšties tyrimą, spekuliacinį ir tiesiosios žarnos tyrimą. Jei hematoma makšties būdu išplinta į parametrinį audinį, makšties apžiūra atskleidžia į šoną nustumtą gimdą, o tarp jos ir dubens sienelės – nejudantį ir skausmingą į naviką panašus darinys. Esant tokiai situacijai, sunku atskirti hematomą nuo nepilno gimdos plyšimo apatiniame segmente.

Hematomos gydymas - konservatyvus arba chirurginis; tai priklauso nuo jo vietos, dydžio ir klinikinės eigos. Mažos, neprogresuojančios makšties ir vulvos hematomos, kurios palaipsniui išnyksta, gydomos konservatyviai. Skubus chirurginis gydymas reikalingas, jei hematoma greitai didėja ir atsiranda anemijos požymių; su hematoma, sukeliančia gausų išorinį kraujavimą; su didele hematoma, kuri atsirado prieš prasidedant gimdymui ir pirmuoju laikotarpiu. Pastarasis sukels kliūtį vaiko gimimui ir prisidės prie papildomų traumų ir audinių traiškymo.

Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą ir susideda iš šių etapų: audinio pjūvis virš naviko; kraujo krešulių pašalinimas; kraujuojančių kraujagyslių perrišimas arba susiuvimas 8 formos ketguto siūlais; hematomos ertmės uždarymas ir nusausinimas. Dėl plataus gimdos raiščio hematomos reikia perpjauti, atverti pilvaplėvę tarp apvalaus gimdos raiščio ir infundibulopelvinio raiščio, pašalinti kraujo auglį ir perrišti pažeistas kraujagysles. Operacija apsiriboja tuo, nebent gimda plyštų.

Makšties hematomų prevencija susideda iš ligų, turinčių įtakos kraujagyslių sienelės būklei, gydymas, taip pat kvalifikuotas darbo ir gimdymo operacijų valdymas.

^ AKUŠERINĖS FISTULĖS.

Ši sąvoka apima urogenitalines ir enterogenitalines fistules. Jie atsiranda dėl sunkios gimdymo traumos ir sukelia nuolatinį darbingumo praradimą, moters seksualinių, menstruacinių ir generacinių funkcijų sutrikimus. Fistulės prisideda prie kylančios lytinių organų ir šlapimo sistemos infekcijos vystymosi.

Klasifikacija. Atsižvelgiant į jų atsiradimo pobūdį, fistulės skirstomos į spontaniškas ir smurtines. Pagal lokalizaciją skiriamos vezikovaginalinės, gimdos kaklelio, šlaplės, ureterovaginalinės ir enterovaginalinės fistulės.

Etiologija ir patogenezė. Dažnesnės spontaninės fistulės, o pagal lokalizaciją – vezikovaginalinės. Fistulių susidarymas yra susijęs su šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos sienelių dalies nekroze, kai dėl ilgalaikio (daugiau nei 3-4 valandų) audinių suspaudimo vaisiaus galva jose sutrinka kraujotaka. Tai pastebima esant funkciškai siauram dubeniui arba esant dideliam gimdymo silpnumui. Smurtinio pobūdžio fistulės susiformuoja retai ir atsiranda gimdymo operacijų metu (vaisiaus naikinimo operacijos, akušerinės žnyplės, cezario pjūvis). Tiesiosios žarnos fistulės gali susidaryti dėl nesėkmingo 3 laipsnio tarpvietės plyšimo susiuvimo.

^ KLINIKA IR DIAGNOSTIKA.

Su urogenitalinėmis fistulėmis iš makšties išsiskiria įvairaus intensyvumo šlapimas, o esant entero-genitalinėms fistulėms išsiskiria dujos ir išmatos. Šių simptomų atsiradimo laikas yra diagnostiškai svarbus: gretimų organų pažeidimą rodo šių simptomų atsiradimas pirmosiomis valandomis po operacijos. Kai dėl audinių nekrozės susidaro fistulė, šie simptomai pasireiškia praėjus 6-9 dienoms po gimimo. Galutinė diagnozė nustatoma ištyrus makštį speneliu, taip pat taikant urologinius ir radiologinius diagnostikos metodus.

GYDYMAS.

Fistulių gydymas yra tik chirurginis. Jei instrumentais pažeidžiami gretimi organai ir nėra audinių nekrozės, operacija atliekama iškart po gimdymo; susidarius fistulei dėl audinių nekrozės - 3-4 mėnesius po gimimo. Mažos fistulės kartais užsidaro dėl konservatyvaus vietinio gydymo.

PREVENCIJA.

1. 
   Klinikinio vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo rizikos grupės nustatymas, ankstyvas šių nėščiųjų hospitalizavimas į gimdymo skyrių, sprendžiant planinio cezario pjūvio klausimą.
2. 
   Racionalus gimdymo valdymas
3. 
   laiku diagnozuoti ir gydyti klinikinį vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimą, gydyti gimdymo silpnumą, neleidžiant vaisiaus galvai stovėti vienoje plokštumoje ilgiau nei 2-3 valandas;
4. 
   stebėti šlapimo pūslės ir žarnyno veiklą
5. 
   kompetentingas pristatymo operacijų atlikimas

^ PASKAITA Nr.20.

TEMA: KRAUJAVIMAS POGIDYMU IR ANKSTYVU POGIDYMU.

HEMOSTAZĖS MECHANIZMAS GIMDOJE.
1. Miometriumo atsitraukimas – svarbiausias veiksnys yra gimdos susitraukiamumas.
2. Hemokoaguliacijos faktorius – placentos vietos kraujagyslių trombozės procesai (jie netaikomi kitoms organų sistemoms). Pateikti trombozės procesus:
plazmos faktoriai
susidarę kraujo elementai
· biologiškai aktyvios medžiagos
Gimdymą visada lydi kraujo netekimas, nes placentos struktūra yra hematochorinė.
3. Audinių veiksniai
4. Kraujagysliniai veiksniai.
Prof. Sustapakas mano, kad trombų susidarymo procese dalyvauja ir dalis placentos, vaisiaus vandenų ir kiti vaisiaus kiaušinėlio elementai.
Šios prielaidos yra teisingos, nes pažeidimai įvyksta, kai:
· priešgimdyminė vaisiaus mirtis (gimęs negyvas), jei vaisius gimsta praėjus daugiau nei 10 dienų po mirties, gali išsivystyti diseminuota intravaskulinė koaguliacija. Todėl priešgimdyminės mirties atveju jie stengiasi kuo greičiau užbaigti gimdymą.
· Amniono embolija (mirštamumas 80 %) taip pat sukelia išplitusią intravaskulinę koaguliaciją.
Bet kurios hemostazės dalies sutrikimai gali sukelti kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Normalus kraujo netekimas yra ne didesnis kaip 400 ml, bet kas didesnis - patologija (ne daugiau kaip 0,5% kūno svorio).
Placenta atsiskiria nuo centro (susidaro retroplacentinė hematoma) arba nuo krašto, todėl klinikinis skirtumas per laikotarpį:
· jei placenta atsiskiria nuo centro, kraujas bus membranose ir nebus kraujavimo iki placentos gimimo.
· Jeigu atsiskiria nuo krašto, tai atsiradus placentos atsiskyrimo požymiams, atsiranda kraujavimas.

GRUPĖS, KURIAI gresia KRAUJAVIMAS (BENDRAI).
I. Jei manysime, kad raumenų atitraukimas yra pagrindinis hemostazės mechanizmas, galime išskirti 3 rizikos grupes:
1. gimdos susitraukimo sutrikimas prieš gimdymą:
nenormalus gimdos vystymasis
gimdos navikai (fibromos)
· jeigu buvo uždegiminės gimdos ligos (endometritas, metroendometritas).
· Distrofiniai sutrikimai.
2. Moterys, kurios per daug ištempė miometriumą:
· dideli vaisiai
polihidramnionas
daugiavaisis nėštumas
3. Moterys, turinčios somatinių ir endokrininių patologijų.
II rizikos grupė.
Moterys, kurių gimdos susitraukiamumas yra sutrikęs gimdymo metu.
1. Gimdymas, komplikuotas gimdymo anomalijomis (pernelyg didelis gimdymas, gimdymo silpnumas).
2. Per daug vartojant antispazminius vaistus.
3. Moterys, patyrusios trauminius sužalojimus (gimdos, gimdos kaklelio, makšties).

III rizikos grupė. Tai moterys, kurių placentos prisitvirtinimo ir atsiskyrimo procesai bei placentos vietos anomalijos sutrinka:
1. placenta previa pilna ir nepilna
2. PONRP vystosi gimdymo metu
3. tankus placentos prisitvirtinimas ir tikroji placentos akreta
4. placentos dalių užsilaikymas gimdos ertmėje
5. vidinės os spazmas su atsiskyrusia placenta.

Tai yra, rizikos grupės yra moterys, turinčios ekstragenitalinę patologiją, su nėštumo komplikacijomis, su gimdymo komplikacijomis.

KRAUJAVIMAS TOLESNIU LAIKOTARPIU.
Atsiranda dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo procesų sutrikimo.
Per laikotarpį yra 2 etapai:
1. placentos atsiskyrimas
2. placentos išsiskyrimas
Placentos atskyrimo proceso pažeidimas:
1. moterims, kurių gimdymas silpnas
2. su tvirtu tvirtinimu ir tikru prieaugiu
Tvirtas placentos prisitvirtinimas yra tada, kai choriono gaureliai neviršija kompaktiško decidua sluoksnio. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.
Tikrasis susikaupimas – gaureliai prasiskverbia į raumeninį gimdos gleivinę iki serozinės dalies ir kartais sukelia gimdos plyšimą. Pasitaiko 1/10 000 gimimų. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.
Jei yra visiškas tikrasis priaugimas ir visiškas tvirtas prisirišimas, tada niekada nebus kraujavimo, tai yra, kai visa placentos sritis ribojasi arba įauga į raumenų sienelę.
Esant tikrajai dalinei akretai, dalis placentos atsiskiria ir po gimdymo atsiranda kraujavimas.
Kraujavimas placentoje gali išsivystyti užsilaikius placentos dalims, kai dalis placentos atsiskiria ir atsipalaiduoja, tačiau lieka kelios skiltelės arba lieka membranos gabalėlis ir trukdo susitraukti gimdai.
Sutrikusi placentos išsiskyrimas.
Pažeidimas, kai:
Gimdos hipotoniškumas
vidinės ryklės spazmas
Jei gimdymo laikotarpiu netinkamai vartojamos susitraukiančios medžiagos, gali atsirasti spazmas.

TOLESNIO LAIKOTARPIO TAKTIKA.
Principas: rankas nuo gimdos!
Prieš tikrinant kontaktinius ženklus, reikia patikrinti nekontaktinius ženklus: pažiūrėkite į virkštelę, kuri ilgėja (teigiamas Alfeldo ženklas). Gimda nukrypsta į dešinę, į viršų ir išsilygina (Schroederio ženklas), giliai kvėpuojant atsitraukia virkštelė (Dovženko ženklas).

BŪTINA PRADĖTI ATSKIRTI PASKIRTĮ ATSKYRIUS IŠ KREČIAI, KAI ATRODĖS JOS ATSKYRIMO ŽENKLŲ.
· Arba fiziologiškai (stūmimas)
· išorinės technikos (Abuladze, Genteris, Crede-Lazarevičius) – šiais būdais galima atskirti tik atsiskyrusią placentą.
JEI TOLESNIU LAIKOTARPIU KRAUJUOJA, PIRMOJI akušerijos UŽDUOTIS – NUSTATYTI, AR YRA PLACENTOS ATSKYRIMO ŽYMŲ.
Yra placentos atsiskyrimo požymių. Placentos atsiskyrimo požymių nėra.
· Nedelsiant izoliuoti placentą išoriniais metodais · įvertinti kraujo netekimą · įvesti arba tęsti gimdos tonuso skyrimą · uždėti ant pilvo ledo ir svorio · išsiaiškinti gimdančios moters būklę ir kraujo netekimo dydį · ištirti placentą ir vientisumą. jo audinių · įvertinti bendrą gimdančios moters būklę ir kraujo netekimo dydį · atlikti intraveninę anesteziją ir pradėti arba tęsti gimdos tonizuojančių vaistų vartojimą atlikus išorinį gimdos masažą; pereiti prie placentos rankinio atskyrimo operacijos. ir placentos išsiskyrimas.
Jei kraujo netekimas normalus, tuomet reikia: · stebėti moters būklę · dar 30-40 minučių skirti gimdos tonuso.
Jei kraujo netekimas yra patologinis, reikia: 1. Išsiaiškinkite moters būklę2. Kraujo netekimą kompensuoti: · jei netenkama 400-500 ml - želatinolis + fiziologinis tirpalas + oksitocinas į veną · Jei kraujo netekimas didesnis nei 500 ml, tada atsiranda hemodinamikos sutrikimai, būtinas kraujo perpylimas.

RANKINIO PLACENTOS ATSKYRIMO IR VAIKO IŠLEIDIMO VEIKIMAS.
1. Ranka įkišama į gimdos ertmę.
2. Profesorius Akinints pasiūlė metodą - uždėti sterilią rankovę ant rankos ir įkišus į makštį pirštus uždengti, asistentai rankovę traukia į save ir taip sumažina infekciją.
3. Ranka turi atsidurti tarp gimdos sienelės ir vaisiaus membranų, kad paskui pjovimo judesiais pasiektų placentos sritį, ją atskirtų nuo sienelės ir paleistų pogimdyminį gimdymą.
4. Apžiūrėkite minkštąjį gimdymo kanalą ir pataisykite žalą.
5. Iš naujo įvertinkite kraujo netekimą. Jei kraujo netekimas prieš operaciją yra 300-400, tai operacijos metu jis padidėja dėl trauminių sužalojimų.
6. Kompensuokite kraujo netekimą.
7. Tęsti į veną uterotoninių vaistų skyrimą.

Visiškai augant ir visiškai tvirtai pritvirtinus, nėra kraujavimo (pagal klasikinius įstatymus palaukite 2 valandas). Šiuolaikinėmis sąlygomis galioja taisyklė, kad placentą reikia atskirti praėjus 30 minučių po vaisiaus gimimo, jei nėra placentos atsiskyrimo požymių ir nėra kraujavimo. Atliekama: rankinio placentos atskyrimo ir placentos išlaisvinimo operacija.
Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato:
1. jei kraujavimas sustojo dėl operacijos, tuomet reikia:
Įvertinkite kraujo netekimą
· kompensuoti kraujo netekimą ir toliau veikti kaip įprasto gimdymo metu
2. Jei kraujavimas tęsiasi dėl placentos priaugimo, prisitvirtinimo ir pan. tada šis kraujavimas progresuoja į ankstyvą pogimdyminį laikotarpį.
Prieš atliekant rankinį placentos atskyrimą, jokie duomenys negali būti naudojami diferencinei diagnozei dėl tankaus prisitvirtinimo ar tikrosios placentos akretos. Diferencinė diagnozė atliekama tik operacijos metu.
1. Tvirtai pritvirtinta ranka gali atskirti decidują nuo apatinio raumeninio audinio
2. su tikru prieaugiu tai neįmanoma. Nepersistenkite, nes gali išsivystyti labai stiprus kraujavimas.
Esant tikrajai akretai, gimda turi būti pašalinta – amputacija, ekstirpacija, priklausomai nuo placentos vietos, akušerinės anamnezės ir kt. tai vienintelis būdas sustabdyti kraujavimą.
KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU.
Dažniausiai tai yra komplikacijų visuose gimdymo etapuose tęsinys.
Pagrindinė priežastis yra hipotoninė gimdos būklė.
RIZIKOS GRUPĖ.
1. Moterys su silpnu gimdymu.
2. Gimdymas su dideliu vaisiumi.
3. Polihidramnionas.
4. Daugiavaisis gimdymas.
PATOGENEZĖ. Trombų susidarymo sutrikimas dėl raumenų faktoriaus pašalinimo iš hemostazės mechanizmų.
Taip pat kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali būti:
1. gimdos, gimdos kaklelio, makšties sužalojimai
2. kraujo ligos

Hipotoninio kraujavimo variantai.
1. Iš karto, gausiai kraujuoja. Per kelias minutes galite prarasti 1 litrą kraujo.
2. Ėmusis priemonių gimdos susitraukiamumui didinti: gimda susitraukia, po kelių minučių kraujavimas nutrūksta - nedidelė kraujo dalis - gimda susitraukia ir kt. ir taip palaipsniui, mažomis porcijomis, didėja kraujo netekimas ir ištinka hemoraginis šokas. Pasirinkus šią parinktį, sumažėja personalo budrumas ir jie dažnai baigiasi mirtimi, nes nėra laiku kompensuojama už kraujo netekimą.
Pagrindinė operacija, kuri atliekama dėl kraujavimo ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, vadinama Gimdos ertmės TIKRINIMU RANKINIU būdu.
ROPM operacijos tikslai:
1. nustatyti, ar gimdos ertmėje nėra užsilikusių placentos dalių, ir jas pašalinti.
2. Nustatykite gimdos susitraukimo potencialą.
3. Nustatyti gimdos sienelių vientisumą – ar nėra gimdos plyšimo (kliniškai kartais sunku diagnozuoti).
4. Nustatykite, ar nėra gimdos išsigimimo, ar gimdos naviko (dažnai kraujavimo priežastis yra fibromatinis mazgas).
Gimdos ertmės RANKINIO TYRIMO OPERACIJOS ATLIKIMO SEKA.
1. Nustatykite netekto kraujo kiekį ir bendrą moters būklę.
2. Gydykite rankas ir išorinius lytinius organus.
3. Suteikite intraveninę anesteziją ir pradėkite (tęskite) gimdą mažinančių vaistų skyrimą.
4. Įkiškite ranką į makštį ir toliau į gimdos ertmę.
5. Ištuštinkite gimdos ertmę nuo kraujo krešulių ir sulaikytų placentos dalių (jei yra).
6. Nustatykite gimdos tonusą ir gimdos sienelių vientisumą.
7. Apžiūrėkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiuvimo pažeidimus, jei tokių yra.
8. Iš naujo įvertinkite moters būklę dėl kraujo netekimo ir kompensuokite kraujo netekimą.

VEIKSMŲ SEKA SUSTABDANT HIPOTONINIĄ KRAUJAVIMĄ.
1. Įvertinkite bendrą kraujo netekimo būklę ir tūrį.
2. Intraveninė anestezija, pradėti (tęsti) uterotonikų skyrimą.
3. Tęskite rankinio gimdos ertmės tyrimo operaciją.
4. Pašalinkite krešulius ir likusias placentos dalis.
5. Nustatykite gimdos vientisumą ir jos tonusą.
6. Ištirkite minkštąjį gimdymo kanalą ir pataisykite žalą.
7. Atsižvelgiant į nuolatinį intraveninį oksitocino skyrimą, vienu metu į veną suleisti 1 ml metilergometrino ir į gimdos kaklelį galima suleisti 1 ml oksitocino.
8. Tamponų su eteriu įkišimas į užpakalinę forniksą.
9. Pakartotinis kraujo netekimo ir bendros būklės įvertinimas.
10. Kraujo netekimo kompensacija.

Akušeriai taip pat skiria atoninį kraujavimą (kraujavimas visiškai nesant kontraktilumo – Kuvelerio gimda). Jie skiriasi nuo hipotoninio kraujavimo tuo, kad gimda yra visiškai neaktyvi ir nereaguoja į gimdą mažinančių vaistų skyrimą.
Jei hipotoninis kraujavimas nesibaigia naudojant ROPM, tolesnė taktika yra tokia:
1. Užtepkite siūlą ant užpakalinės gimdos kaklelio lūpos storu ketguto raiščiu – pagal Lositskają. Hemostazės mechanizmas: refleksinis gimdos susitraukimas, nes šioje lūpoje yra daugybė interoreceptorių.
2. Tas pats mechanizmas įvedant tamponą su eteriu.
3. Gnybtų uždėjimas prie gimdos kaklelio. Į makštį įkišamos dvi fiksuotos spaustukai, viena atvira šaka yra gimdos ertmėje, kita – šoninėje makšties fornix. Gimdos arterija nukrypsta nuo klubinės arterijos vidinės os srityje ir yra padalinta į besileidžiančią ir kylančią dalis. Šie spaustukai suspaudžia gimdos arteriją.
Šie metodai kartais padeda sustabdyti kraujavimą, o kartais yra pasiruošimo operacijai žingsniai (nes sumažina kraujavimą).
Dideliu kraujo netekimu laikomas 1200–1500 ml kraujo netekimas gimdymo metu. Toks kraujo netekimas diktuoja chirurginio gydymo poreikį – gimdos pašalinimą.
Pradėdami histerektomijos operaciją, galite išbandyti kitą refleksinį metodą kraujavimui sustabdyti:
1. kraujagyslių perrišimas pagal Tsitsišvili. Kraujagyslės, einančios per apvalius raiščius, kiaušidės raištį, gimdos vamzdelį ir gimdos arterijas, yra perrišami. Gimdos arterija eina palei gimdos šonkaulį. Jei tai nepadeda, šie spaustukai ir indai bus paruošiamieji pašalinimui.
2. Elektrinė gimdos stimuliacija (dabar jos tolsta nuo jos). Elektrodai dedami ant pilvo sienelės arba tiesiai ant gimdos ir atliekamas šokas.
3. Akupunktūra
Kartu su kraujavimo sustabdymu kompensuojamas ir kraujo netekimas.

KRAUJAVIMO PREVENCIJA.
Kraujavimą galima ir reikia numatyti atsižvelgiant į rizikos grupes:
ekstragenitalinė patologija
nėštumo komplikacijos
· gestozė (lėtinė diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos stadija)
daugiavaisis
· didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisiai gimdymai
gimdymo silpnumas gimdymo metu
Tam reikia ištirti moterį nėštumo metu:
kraujo trombocitų tyrimas
kraujo krešėjimo potencialas
· kvalifikuotas gimdymo valdymas
Kraujavimo prevencija po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:
Priklausomai nuo rizikos grupės, skiriamas gimdos tonusas.
· Minimali rizikos grupė: moterys, neturinčios ligos istorijos. Gali atsirasti kraujavimas, nes gimdymas yra stresinė situacija, o organizmo reakcija gali būti skirtinga. Gimdos tonizuojančių vaistų įvedimas į raumenis po placentos gimimo: oksitocinas, pituitrinas, hifotocinas 3-5 vnt. (1 vnt. = 0,2 ml)
· didesnės rizikos grupė. Į veną lašinamas oksitocinas, kuris prasideda antroje gimdymo stadijoje ir baigiasi per 30-40 minučių po gimimo. Arba pagal schemą: metilergometrinas 1 mg 20 ml fiziologinio tirpalo (5% gliukozės tirpalas) į veną srovele galvos išsiveržimo momentu.
· Didelės rizikos grupėje kombinuotas oksitocino lašinimas į veną + metilergometrino vartojimas kartu.
Hemostazės pažeidimas gimdymo metu nustatomas taip:
1. Lee-White testas (kraujas paimamas iš venos į mėgintuvėlį ir matomas, kai kraujas kreša).
2. Ant stiklelio galite nustatyti krešėjimo potencialą Folia metodu: 2-3 lašai nuo piršto ir nustatyti, kiek minučių kraujas krešės.
STANDARTAI.
Pirmasis gimdymo etapas yra 3-5 minutės.
Antrasis gimdymo etapas yra 1-3 minutės.
Trečias periodas 1-3 min.
NORMA PAGAL BALTĄ.
Pirmasis laikotarpis yra 6-7 minutės.
Trečias kėlinys 5 min.
Ankstyvas pogimdyminis laikotarpis 4 min.

Moteris, kuriai gresia pavojus, prieš gimdymą turėtų būti aprūpinta kraujo pakaitalais ir krauju.

Pažeidimas, kai:

Gimdos hipotoniškumas

vidinės ryklės spazmas

Jei gimdymo laikotarpiu netinkamai vartojamos susitraukiančios medžiagos, gali atsirasti spazmas.

TOLESNIO LAIKOTARPIO TAKTIKA.

Principas: rankas nuo gimdos!

Prieš tikrinant kontaktinius ženklus, reikia patikrinti nekontaktinius ženklus: pažiūrėkite į virkštelę, kuri ilgėja (teigiamas Alfeldo ženklas). Gimda nukrypsta į dešinę, į viršų ir išsilygina (Schroederio ženklas), giliai kvėpuojant atsitraukia virkštelė (Dovženko ženklas).

BŪTINA PRADĖTI ATSKIRTI PASKIRTĮ ATSKYRIUS IŠ KREČIAI, KAI ATRODĖS JOS ATSKYRIMO ŽENKLŲ.

· Arba fiziologiškai (stūmimas)

· išorinės technikos (Abuladze, Genteris, Crede-Lazarevičius) – šiais būdais galima atskirti tik atsiskyrusią placentą.

JEI TOLESNIU LAIKOTARPIU KRAUJUOJA, PIRMOJI akušerijos UŽDUOTIS – NUSTATYTI, AR YRA PLACENTOS ATSKYRIMO ŽYMŲ.

RANKINIO PLACENTOS ATSKYRIMO IR VAIKO IŠLEIDIMO VEIKIMAS.

1. Ranka įkišama į gimdos ertmę.

2. Profesorius Akinints pasiūlė metodą - uždėti sterilią rankovę ant rankos ir įkišus į makštį pirštus uždengti, asistentai rankovę traukia į save ir taip sumažina infekciją.

3. Ranka turi atsidurti tarp gimdos sienelės ir vaisiaus membranų, kad paskui pjovimo judesiais pasiektų placentos sritį, ją atskirtų nuo sienelės ir paleistų pogimdyminį gimdymą.

4. Apžiūrėkite minkštąjį gimdymo kanalą ir pataisykite žalą.

5. Iš naujo įvertinkite kraujo netekimą. Jei kraujo netekimas prieš operaciją yra 300-400, tai operacijos metu jis padidėja dėl trauminių sužalojimų.

6. Kompensuokite kraujo netekimą.

7. Tęsti į veną uterotoninių vaistų skyrimą.

Visiškai augant ir visiškai tvirtai pritvirtinus, nėra kraujavimo (pagal klasikinius įstatymus palaukite 2 valandas). Šiuolaikinėmis sąlygomis galioja taisyklė, kad placentą reikia atskirti praėjus 30 minučių po vaisiaus gimimo, jei nėra placentos atsiskyrimo požymių ir nėra kraujavimo. Atliekama: rankinio placentos atskyrimo ir placentos išlaisvinimo operacija.

Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato:

1. jei kraujavimas sustojo dėl operacijos, tuomet reikia:

Įvertinkite kraujo netekimą

2. Jei kraujavimas tęsiasi dėl placentos priaugimo, prisitvirtinimo ir pan. tada šis kraujavimas progresuoja į ankstyvą pogimdyminį laikotarpį.

Prieš atliekant rankinį placentos atskyrimą, jokie duomenys negali būti naudojami diferencinei diagnozei dėl tankaus prisitvirtinimo ar tikrosios placentos akretos. Diferencinė diagnozė atliekama tik operacijos metu.

1. Tvirtai pritvirtinta ranka gali atskirti decidują nuo apatinio raumeninio audinio

2. su tikru prieaugiu tai neįmanoma. Nepersistenkite, nes gali išsivystyti labai stiprus kraujavimas.

Esant tikrajai akretai, gimda turi būti pašalinta – amputacija, ekstirpacija, priklausomai nuo placentos vietos, akušerinės anamnezės ir kt. tai vienintelis būdas sustabdyti kraujavimą.

KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU.

Dažniausiai tai yra komplikacijų visuose gimdymo etapuose tęsinys.

Pagrindinė priežastis yra hipotoninė gimdos būklė.

RIZIKOS GRUPĖ.

1. Moterys su silpnu gimdymu.

2. Gimdymas su dideliu vaisiumi.

3. Polihidramnionas.

4. Daugiavaisis gimdymas.

PATOGENEZĖ. Trombų susidarymo sutrikimas dėl raumenų faktoriaus pašalinimo iš hemostazės mechanizmų.

Taip pat kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali būti:

1. gimdos, gimdos kaklelio, makšties sužalojimai

2. kraujo ligos

Hipotoninio kraujavimo variantai.

1. Iš karto, gausiai kraujuoja. Per kelias minutes galite prarasti 1 litrą kraujo.

2. Ėmusis priemonių gimdos susitraukiamumui didinti: gimda susitraukia, po kelių minučių kraujavimas nutrūksta - nedidelė kraujo dalis - gimda susitraukia ir kt. ir taip palaipsniui, mažomis porcijomis, didėja kraujo netekimas ir ištinka hemoraginis šokas. Pasirinkus šią parinktį, sumažėja personalo budrumas ir jie dažnai baigiasi mirtimi, nes nėra laiku kompensuojama už kraujo netekimą.

Pagrindinė operacija, kuri atliekama dėl kraujavimo ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, vadinama Gimdos ertmės TIKRINIMU RANKINIU būdu.

ROPM operacijos tikslai:

1. nustatyti, ar gimdos ertmėje nėra užsilikusių placentos dalių, ir jas pašalinti.

2. Nustatykite gimdos susitraukimo potencialą.

3. Nustatyti gimdos sienelių vientisumą – ar nėra gimdos plyšimo (kliniškai kartais sunku diagnozuoti).

4. Nustatykite, ar nėra gimdos išsigimimo, ar gimdos naviko (dažnai kraujavimo priežastis yra fibromatinis mazgas).

Gimdos ertmės RANKINIO TYRIMO OPERACIJOS ATLIKIMO SEKA.

1. Nustatykite netekto kraujo kiekį ir bendrą moters būklę.

2. Gydykite rankas ir išorinius lytinius organus.

3. Suteikite intraveninę anesteziją ir pradėkite (tęskite) gimdą mažinančių vaistų skyrimą.

5. Ištuštinkite gimdos ertmę nuo kraujo krešulių ir sulaikytų placentos dalių (jei yra).

6. Nustatykite gimdos tonusą ir gimdos sienelių vientisumą.

7. Apžiūrėkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiuvimo pažeidimus, jei tokių yra.

8. Iš naujo įvertinkite moters būklę dėl kraujo netekimo ir kompensuokite kraujo netekimą.

VEIKSMŲ SEKA SUSTABDANT HIPOTONINIĄ KRAUJAVIMĄ.

1. Įvertinkite bendrą kraujo netekimo būklę ir tūrį.

2. Intraveninė anestezija, pradėti (tęsti) uterotonikų skyrimą.

3. Tęskite rankinio gimdos ertmės tyrimo operaciją.

4. Pašalinkite krešulius ir likusias placentos dalis.

5. Nustatykite gimdos vientisumą ir jos tonusą.

6. Ištirkite minkštąjį gimdymo kanalą ir pataisykite žalą.

7. Atsižvelgiant į nuolatinį intraveninį oksitocino skyrimą, vienu metu į veną suleisti 1 ml metilergometrino ir į gimdos kaklelį galima suleisti 1 ml oksitocino.

8. Tamponų su eteriu įkišimas į užpakalinę forniksą.

9. Pakartotinis kraujo netekimo ir bendros būklės įvertinimas.

10. Kraujo netekimo kompensavimas.

Akušeriai taip pat skiria atoninį kraujavimą (kraujavimas visiškai nesant kontraktilumo – Kuvelerio gimda). Jie skiriasi nuo hipotoninio kraujavimo tuo, kad gimda yra visiškai neaktyvi ir nereaguoja į gimdą mažinančių vaistų skyrimą.

Jei hipotoninis kraujavimas nesibaigia naudojant ROPM, tolesnė taktika yra tokia:

1. Užtepkite siūlą ant užpakalinės gimdos kaklelio lūpos storu ketguto raiščiu – pagal Lositskają. Hemostazės mechanizmas: refleksinis gimdos susitraukimas, nes šioje lūpoje yra daugybė interoreceptorių.

2. Tas pats mechanizmas įvedant tamponą su eteriu.

3. Gnybtų uždėjimas prie gimdos kaklelio. Į makštį įkišamos dvi fiksuotos spaustukai, viena atvira šaka yra gimdos ertmėje, kita – šoninėje makšties fornix. Gimdos arterija nukrypsta nuo klubinės arterijos vidinės os srityje ir yra padalinta į besileidžiančią ir kylančią dalis. Šie spaustukai suspaudžia gimdos arteriją.

Šie metodai kartais padeda sustabdyti kraujavimą, o kartais yra pasiruošimo operacijai žingsniai (nes sumažina kraujavimą).

Dideliu kraujo netekimu laikomas 1200–1500 ml kraujo netekimas gimdymo metu. Toks kraujo netekimas diktuoja chirurginio gydymo poreikį – gimdos pašalinimą.

Pradėdami histerektomijos operaciją, galite išbandyti kitą refleksinį metodą kraujavimui sustabdyti:

1. kraujagyslių perrišimas pagal Tsitsišvili. Kraujagyslės, einančios per apvalius raiščius, kiaušidės raištį, gimdos vamzdelį ir gimdos arterijas, yra perrišami. Gimdos arterija eina palei gimdos šonkaulį. Jei tai nepadeda, šie spaustukai ir indai bus paruošiamieji pašalinimui.

2. Elektrinė gimdos stimuliacija (dabar jos tolsta nuo jos). Elektrodai dedami ant pilvo sienelės arba tiesiai ant gimdos ir atliekamas šokas.

3. Akupunktūra

Kartu su kraujavimo sustabdymu kompensuojamas ir kraujo netekimas.

KRAUJAVIMO PREVENCIJA.

Kraujavimą galima ir reikia numatyti atsižvelgiant į rizikos grupes:

ekstragenitalinė patologija

nėštumo komplikacijos

· gestozė (lėtinė diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos stadija)

daugiavaisis

· didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisiai gimdymai

gimdymo silpnumas gimdymo metu

Tam reikia ištirti moterį nėštumo metu:

kraujo trombocitų tyrimas

kraujo krešėjimo potencialas

· kvalifikuotas gimdymo valdymas

Kraujavimo prevencija po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Priklausomai nuo rizikos grupės, skiriamas gimdos tonusas.

· Minimali rizikos grupė: moterys, neturinčios ligos istorijos. Gali atsirasti kraujavimas, nes gimdymas yra stresinė situacija, o organizmo reakcija gali būti skirtinga. Gimdos tonizuojančių vaistų įvedimas į raumenis po placentos gimimo: oksitocinas, pituitrinas, hifotocinas 3-5 vnt. (1 vnt. = 0,2 ml)

· didesnės rizikos grupė. Į veną lašinamas oksitocinas, kuris prasideda antroje gimdymo stadijoje ir baigiasi per 30-40 minučių po gimimo. Arba pagal schemą: metilergometrinas 1 mg 20 ml fiziologinio tirpalo (5% gliukozės tirpalas) į veną srovele galvos išsiveržimo momentu.

· Didelės rizikos grupėje kombinuotas oksitocino lašinimas į veną + metilergometrino vartojimas kartu.

Hemostazės pažeidimas gimdymo metu nustatomas taip:

1. Lee-White testas (kraujas paimamas iš venos į mėgintuvėlį ir matomas, kai kraujas kreša).

2. Ant stiklelio galite nustatyti krešėjimo potencialą Folia metodu: 2-3 lašai nuo piršto ir nustatyti, kiek minučių kraujas krešės.

Pirmasis gimdymo etapas yra 3-5 minutės.

Antrasis gimdymo etapas yra 1-3 minutės.

Trečias periodas 1-3 min.

NORMA PAGAL BALTĄ.

Pirmasis laikotarpis yra 6-7 minutės.

Trečias kėlinys 5 min.

Ankstyvas pogimdyminis laikotarpis 4 min.

Moteris, kuriai gresia pavojus, prieš gimdymą turėtų būti aprūpinta kraujo pakaitalais ir krauju.

Pogimdyvinis laikotarpis (trečiasis gimdymo etapas) prasideda vaisiaus gimimu ir baigiasi placentos gimimu. Placenta apima placentą, membranas ir virkštelę. Paprastai placenta atsiskiria per 5–20 minučių po vaisiaus gimimo. Neturėtumėte bandyti izoliuoti placentos, kol placenta nėra atskirta. Perėjimo periodui būdingi susitraukimai po gimdymo, dėl kurių placenta palaipsniui atsiskiria nuo gimdos sienelių. Placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelių gali vykti dviem būdais – nuo ​​centro (centrinės placentos skyriaus) ir nuo periferinių placentos dalių (ribinio placentos skyriaus). Centriniam placentos atsiskyrimui kraujas, išsiskiriantis iš uteroplacentinių kraujagyslių, kaupiasi tarp placentos ir gimdos sienelės, sudarydamas retroplacentinę hematomą. Retroplacentinės hematomos susidarymas kartu su stipresniais ir dažnesniais susitraukimais po gimdymo prisideda prie placentos ir membranų atsiskyrimo nuo gimdos sienelių ir placentos gimimo. Kraštinis placentos atsiskyrimas prasideda nuo jos periferinių dalių, dėl to kraujas, išsiskiriantis iš gimdos-placentinių kraujagyslių, nesudaro hematomos, o iš karto teka tarp gimdos sienelės ir amniono membranų į išorę. Tuo metu, kai placenta ir membranos visiškai atsiskiria nuo gimdos sienelių ir placenta nusileidžia į apatinį gimdos segmentą ir gimdos makštį, gimdanti moteris pradeda vargti, todėl placenta gimsta per 2–2 3 minutes. Kai placenta yra atskirta nuo centro, placenta gimsta vaisiaus paviršiumi į išorę, o atsiskyrus nuo periferijos, motinos placentos paviršius bus išorėje. Kai kuriais atvejais placenta gali atsiskirti nuo gimdos sienelės, bet neišsiskirti iš gimdymo takų. Atskirta placenta ir toliau lieka gimdoje, taip užkertant kelią jos susitraukimui. Atsiskyrusią placentą reikia pašalinti naudojant išorinius metodus, tačiau pirmiausia reikia nustatyti, ar placenta atsiskyrė.

Pogimdyminio laikotarpio valdymo taktika. Pagrindinis principas: „Nuimkite rankas nuo gimdos!

Placentos atsiskyrimo požymiai. Prieš tikrindami kontaktinius ženklus, turite patikrinti nekontaktinius ženklus:

1) pailgėja virkštelė (teigiamas Alfeldo ženklas);

2) giliai įkvepiant atitraukiama virkštelė (Dovženkos ženklas);

3) gimdos dugnas įgauna suapvalintą formą, liečiant tampa tankesnis ir pakyla aukščiau bei į dešinę nuo bambos (Schroederio ženklas);

4) atsiranda kruvinų išskyrų iš lytinių takų;

5) pailgėja išorinė virkštelės dalis;

6) spaudžiant delno kraštu ant pilvo sienelės šiek tiek aukščiau gaktos, virkštelė nesitraukia į makštį, o priešingai – dar labiau išlenda.

Atsiskyrus placentai, atliekamas švelnus gimdos dugno masažas, kartu traukiant virkštelę. Rekomenduojama naudoti Brandt-Andrews manevrą: ištuštinus šlapimo pūslę per kateterį, viena ranka patraukti virkštelę, o kita pajudinti priekinę gimdos sienelę priešinga kryptimi (kad neapsiverstų gimda).

Kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimo.

Placentos atskyrimo proceso pažeidimas. Jis gali būti susijęs su gimdymo silpnumu, tvirtu prisirišimu ir tikra placentos akreta.

Placenta laikoma tvirtai pritvirtinta, jei choriono gaureliai neviršija kompaktiško decidua sluoksnio. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.

Tikruoju susikaupimu, gaureliai prasiskverbia į raumeninį gimdos gleivinę iki serozinio gleivinės ir kartais sukelia gimdos plyšimą. Pasitaiko 1 atveju iš 10 000 gimimų. Jis gali būti pilnas arba neišsamus, priklausomai nuo ilgio.

Visiškai priaugant ir visiškai tvirtai pritvirtinus, kraujavimas nepastebimas, nes visa placentos sritis ribojasi arba įauga į raumenų sienelę.

Esant tikrajai dalinei placentos prieaugiui, dalis jos gali atsiskirti, o vėliau po gimdymo atsiranda kraujavimas.

Išlaikius placentos dalis, kraujavimas gali išsivystyti ir pogimdyminiu laikotarpiu, kai dalis placentos atsiskiria ir atsipalaiduoja, tačiau lieka kelios skiltelės ar membranos gabalėlis, kuris trukdo susitraukti gimdai.

Placentos išsiskyrimo pažeidimas atsiranda su vidinės ryklės spazmu, gimdos hipotoniškumu. Spazmas gali atsirasti dėl neracionalaus kontraktinių medžiagų vartojimo po gimdymo.

Jei kraujavimas atsiranda pogimdyminiu laikotarpiu, pirmoji akušerio užduotis yra nustatyti, ar nėra placentos atsiskyrimo požymių.

Pastebėjus placentos atsiskyrimo požymius, būtina nedelsiant izoliuoti placentą iš išorės, įvertinti kraujo netekimą, pradėti ar tęsti gimdos tonizuojančių vaistų vartojimą, ant skrandžio uždėti ledo ir svorio, išsiaiškinti gimdančios moters būklę ir kraujo kiekį. praradimas; ištirti pogimdyminį laikotarpį ir jo audinių vientisumą.

Jei kraujo netekimas išlieka normos ribose, būtina stebėti gimdančios moters būklę ir dar 30–40 minučių skirti gimdos tonusą.

Jei kraujo netekimas yra patologinis, būtina:

1) išsiaiškinti moters būklę;

2) kompensuoti kraujo netekimą:

a) jei netenkama 400–500 ml kraujo, į veną suleisti želatinolio, druskos tirpalo, oksitocino;

b) jei netenkama daugiau nei 500 ml kraujo, atsiranda hemodinamikos sutrikimų ir būtinas kraujo perpylimas.

Jei nėra placentos atsiskyrimo požymių, turite:

1) įvertinti bendrą gimdančios moters būklę ir netekto kraujo kiekį;

2) atlikti intraveninę anesteziją ir pradėti arba tęsti gimdos tonikų skyrimą, prieš tai atlikus išorinį gimdos masažą;

3) tęsti rankinio placentos atskyrimo ir placentos išlaisvinimo operaciją.

Rankinis placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas atliekama nesant placentos atsiskyrimo požymių per 30 minučių po anestezijos. Infekcinės komplikacijos po šios intervencijos yra gana retos.

Operacijos technika. Viena ranka laikant už gimdos kūno, kita ranka su pirštinėmis jie prasiskverbia į gimdos ertmę ir atsargiai atskiria placentą nuo jos sienelių, tada pašaliname placentą ir masažuojame gimdos dugną per priekinę pilvo sieną, kad sumažėtų kraujavimas.

Placentos apžiūra. Placenta tiriama, ar nėra visų jos skilčių, ir apžiūrimos membranos. Jei yra lūžusių kraujagyslių, gimdos ertmėje gali likti papildomų skilčių. Virkštelė tiriama tais atvejais, kai trūksta vienos virkštelės arterijos, galimos kitos anomalijos. Esant patologiniams pakitimams, placenta siunčiama histologiniam tyrimui.

Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato.

Stabdant kraujavimą operacijos metu, būtina įvertinti netekto kraujo kiekį ir pradėti jį atstatyti, veikiant kaip įprasto gimdymo metu.

Jei kraujavimas tęsiasi dėl akretų, placentos prisitvirtinimo ir kt., šis kraujavimas tęsiasi ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Prieš rankiniu būdu atskiriant placentą, negalima nustatyti diagnozės – tankus prisitvirtinimas ar tikroji placentos akreta. Galutinė diagnozė gali būti nustatyta tik chirurginiu būdu.

Jei placenta yra tvirtai pritvirtinta, galite ranka atskirti deciduą nuo apatinio raumeninio audinio, o esant tikram akretui, tai neįmanoma. Turite būti labai atsargūs, kad išvengtumėte stipraus kraujavimo.

Esant tikrajai akretai, gimdą reikia pašalinti amputacijos arba ekstirpacijos būdu, atsižvelgiant į placentos vietą ir akušerinę istoriją. Chirurgija yra vienintelė galimybė sustabdyti kraujavimą.

Hipotoninio kraujavimo prevencija. Kraujavimo priežastys pogimdyminiu laikotarpiu gali būti hipotenzija ir gimdos atonija. Hipotenzijos ir atonijos prevencijai naudojamas švelnus gimdos masažas ir oksitocino skyrimas, pastarasis skiriamas gimus priekiniam peties daliai (10 vienetų į raumenis), arba, geriau, gimus placentai (20 vienetų). 1000 ml 5% gliukozės tirpalo į veną, 100 lašų per minutę greičiu). Sušvirkštas į veną oksitocinas gali sukelti sunkią arterinę hipotenziją. Oksitocino neveiksmingumo atvejais skiriamas metilergometrinas - 0,2 mg į raumenis. Metilergometrinas draudžiamas esant arterinei hipertenzijai, taip pat arterinei hipotenzijai (periferinių kraujagyslių susiaurėjimas hipovoleminio šoko metu gali lydėti sunkių komplikacijų). Jei kraujavimas tęsiasi, skiriama karboprosto prometamino - 0,25 mg į raumenis.

Gimdymo takų minkštųjų audinių vientisumo atkūrimas

Minkštųjų audinių plyšimai. Minkštųjų audinių plyšimams diagnozuoti tiriamos makšties šoninės sienelės ir skliautai, taip pat mažosios lytinės lūpos ir išorinė šlaplės anga. Vienos rankos delnas įkišamas į makštį ir apžiūrimas gimdos kaklelis bei priekinė lūpa, kuri patraukiama aukštyn ir apžiūrima likusi gimdos kaklelio dalis. Minkštųjų audinių plyšimai taisomi susiuvant ištisinėmis arba pertraukiamomis siūlėmis.

Absorbuojama siūlų medžiaga 2/0 arba 3/0 užtepama tarpvietėje po tarpvietės ar epiziotomijos. Pertrauktos siūlės dedamos ant tarpvietės raumenų. Makšties gleivinė susiuvama ištisiniu siūlu, užfiksuojant plyšimo viršūnę, po to uždedamas intraderminis kosmetinis siūlas.

Jei plyšta išorinis išangės sfinkteris, tai yra trečiasis tarpvietės plyšimo laipsnis, dedami pertraukiamieji siūlai. Prie tiesiosios žarnos priekinės sienelės plyšimo (ketvirto laipsnio tarpvietės plyšimo) reikia uždėti dviejų eilių žarninį siūlą, po to tarpvietė susiuvama.

Chirurginis pristatymas. Chirurginis gimdymas gali būti atliekamas cezario pjūviu, žnyplėmis arba vakuuminiu ištraukimu, jei spontaniškas gimdymas iš makšties neįmanomas.