Normalus ESR kraujo tyrime
27.06.2019

Skrandžio vėžio patologinė anatomija. Skrandžio vėžio plitimas. Skrandžio vėžio patologinė anatomija ir klasifikacija Skrandžio vėžio patologinė anatomija ir klasifikacija

Straipsnio turinys

Skrandžio vėžio epidemiologija

Per pastaruosius 50 metų sergamumas skrandžio vėžiu išsivysčiusiose šalyse nuolat mažėjo. Taigi JAV skrandžio vėžys užima 13 vietą tarp mirties nuo piktybinių navikų priežasčių: 2003 metais užregistruota 12 100 mirčių nuo šios lokalizacijos vėžio. Tačiau besivystančiose šalyse skrandžio vėžys ir toliau užima antrą vietą tarp mirties nuo vėžio priežasčių, antra po plaučių vėžio. Rusijoje sergamumo rodikliai yra vieni didžiausių pasaulyje ir pasižymi dideliu regioniniu skirtumu. Dažniausiai skrandžio vėžiu susergama Rytų Sibire, Rusijos europinės dalies šiaurėje ir Tolimuosiuose Rytuose, daugiau nei 2 kartus rečiau – šalies pietuose, ypač Šiaurės Kaukazo regione.
Literatūros duomenimis, vyrai skrandžio vėžiu suserga 1,7 karto dažniau nei moterys, vidutinis pacientų amžius – 65 metai (nuo 40 iki 70 metų). Skrandžio vėžio dažnis sumažėja dėl Helicobacter pylori infekcijos sukeltų distalinių lokalizacijų. Proksimalinio skrandžio vėžio dažnis pastaraisiais metais išaugo, o tai gali būti dėl padidėjusio Bareto stemplės dažnio.

Skrandžio vėžio etiologija

Skrandžio vėžys gali išsivystyti dėl daugelio priežasčių; labiau tikėtina, kad jo etiologija yra daugialypė. Galima daryti prielaidą, kad piktybinio skrandžio naviko vystymasis apima histologinius pokyčius, pradedant nuo skrandžio gleivinės atrofijos ir vėliau vystantis metaplazijai, displazijai ir piktybiniams pokyčiams.
Genetiniai veiksniai vaidina svarbų vaidmenį skrandžio vėžio atsiradimui. Genetinio ligos paveldėjimo pavyzdžiai buvo stebimi šimtmečius, ypač Bonapartų šeima: Napoleonas, jo tėvas Charlesas, jo senelis Josephas ir keli Napoleono palikuonys mirė nuo skrandžio vėžio. Pacientai, sergantys paveldima kolorektaline nepolipoze
vėžys (Lynch sindromas II), autosominė dominuojanti liga, kuriai būdingas didelis įsiskverbimo laipsnis, turi itin didelę riziką susirgti skrandžio vėžiu. Be to, skrandžio vėžiu sergančių pacientų artimų giminaičių rizika susirgti šia liga yra 2-3 kartus didesnė. Genetinius veiksnius taip pat patvirtina didelis sergamumas skrandžio vėžiu, daugiausia difuzinio tipo pacientams, turintiems A(P) kraujo grupę.
Perspektyviniai klinikiniai tyrimai parodė, kad H. pylori infekcija 3-6 kartus padidina skrandžio vėžio, daugiausia žarnyno tipo, lokalizuoto distaliniame skrandžio trečdalyje, dažnį. Tačiau nepavyko įrodyti H. pylori sukeltų pepsinių opų vaidmens vėžio atsiradimui, todėl kolonizacija su H. pylori vaidina savarankišką vaidmenį vystant šias dvi patologijos formas.
Dabar įrodytas atrofinio gastrito ir žarnyno metaplazijos paplitimas tarp žmonių regionuose, kuriuose dažniau sergama skrandžio vėžiu. B12 stokos anemija trigubai padidina riziką susirgti vėžiu, greičiausiai dėl ilgalaikio skrandžio rūgštingumo sumažėjimo, hipergastrinemijos ir neuroendokrininės hiperplazijos.
Yra akivaizdus atvirkštinis ryšys tarp sergamumo skrandžio vėžiu ir socialinės ir ekonominės padėties. Per didelis gyventojų skaičius, nepatenkinamos sanitarinės sąlygos ir netinkamas maisto konservavimas tikriausiai yra veiksniai. Tabako rūkymas, kai kurie mitybos rizikos veiksniai (per didelis sūraus, rūkytų maisto produktų vartojimas, daržovių ir vaisių trūkumas racione), nesaikingas alkoholinių gėrimų vartojimas, prastos maisto laikymo sąlygos gali prisidėti prie skrandžio vėžio atsiradimo. Japonijoje atlikti tyrimai parodė, kad sergamumas skrandžio vėžiu mažėjo tuo pat metu, kai sumažėjo sūraus ir džiovinto maisto vartojimas bei padaugėjo šviežių daržovių ir vaisių. Maistas, kuriame yra daug nitritų ir nitratų, kurie anksčiau buvo naudojami mėsai, žuviai ir daržovėms laikyti, sukelia gyvūnų skrandžio navikų vystymąsi. Anaerobinės bakterijos, kolonizuojančios atrofuotą skrandžio gleivinę, prisideda prie nitritų ir nitratų pavertimo TV-nitrozo junginiais, kurie turi kancerogeninį poveikį. Maisto šaldymas ir patobulinti maisto konservavimo metodai padėjo sumažinti skrandžio vėžio atvejų skaičių. Vitamino C kiekio maiste padidinimas gali atlikti apsauginį vaidmenį.
Etiologinis vaidmuo skrandžio vėžio vystymuisi tokių veiksnių kaip gerybinės skrandžio opos, skrandžio dugno liaukiniai polipai, hiperplastiniai polipai. Distalinė gastrektomija yra susijusi su didele rizika (2-3 kartus) susirgti skrandžio vėžiu. Šiuo atveju liga pasireiškia praėjus 20-30 metų po operacijos – laikotarpis, būtinas žarnyno metaplazijai, displazijai ir vėžiui išsivystyti, veikiant užsitęsusiai achlorhidrijai ir enterogastriniam refliuksui po skrandžio pašalinimo.
Pažymėtina, kad distalinio ir proksimalinio skrandžio vėžio etiologijos skirtumai ir būtinybė atlikti tolesnius epidemiologinius tyrimus, siekiant išsiaiškinti šių skirtingų ligų priežastis.

Skrandžio vėžio patologinė anatomija ir klasifikacija

Skrandžio vėžys pradeda vystytis mažame gleivinės plote, tada auga organo sienelės storis. Be to, auglys auga išilgai jo sienelės, bet daugiausia link kardijos, o tai lemia limfos nutekėjimo ypatumai. Makro ir mikroskopinės naviko ribos beveik niekada nesutampa. Esant egzofitiškai augančiam navikui, piktybinės ląstelės aptinkamos 2-3 cm atstumu nuo makroskopiškai apibrėžtos naviko ribos, infiltracinės ir mišrios - 5-6 cm ar daugiau.
Pagrindinė skrandžio vėžio histologinė forma yra adenokarcinoma, kuri sudaro apie 90-95% visų piktybinių skrandžio navikų. Antras pagal dažnumą piktybinis skrandžio pažeidimas yra limfoma. Šiek tiek rečiau pasitaiko lejomiosarkoma (2 %), karcinoidas (1 %), adenoakantoma (1 %) ir plokščialąstelinė karcinoma (1 %). Skrandžio adenokarcinomos klasifikuojamos pagal mikroskopinius kriterijus, atspindinčius naviko piktybiškumo laipsnį. Didėjant piktybinio potencialo laipsniui, adenokarcinomos variantai gali būti išdėstyti taip: kanalėlių, papiliarinė, gleivinė ir žiedinių ląstelių adenokarcinoma.
Pagal alternatyvią histologinę skrandžio vėžio klasifikaciją, kurią Lauren pasiūlė 1953 m., yra:
1. Žarnyno (epideminis) skrandžio vėžio tipas, kuriam būdingas ekspansyvus augimas ir liaukų struktūros išsaugojimas, mažiau invazinis augimas ir aiškūs naviko kontūrai, dažnai susiję su atrofiniu gastritu. Žarnyno tipo skrandžio vėžys pagal Lauren atitinka 1 arba II tipo skrandžio vėžį pagal Borrmanną; jo vystymasis siejamas su aplinkos veiksnių įtaka, yra palankesnė prognozė, paveldimumas neturi įtakos šio tipo navikų atsiradimui.
2. Difuzinis arba infiltracinis tipas (endeminis), susidedantis iš prastai diferencijuotų ląstelių sankaupų ir pasižymintis aiškių naviko kontūrų nebuvimu. Difuzinis skrandžio vėžio tipas yra mažiau susijęs su aplinkos ar mitybos veiksniais ir dažniau pasireiškia jauname amžiuje. Difuzinio tipo skrandžio vėžio atsiradimas koreliuoja su genetiniais veiksniais, kraujo grupe ir paveldimumu.
Norėdami apibūdinti naviko makroskopinius parametrus, mokslininkai naudoja įvairias skrandžio vėžio klasifikavimo schemas. Pagal sėkmingiausią, mūsų nuomone, klasifikaciją, kurią Borrmannas pasiūlė 1926 m. Visi skrandžio navikai gali būti suskirstyti į 5 kategorijas:
I tipas - polipoidinis arba grybinis tipas, kuriam būdingas egzofitinis augimas link skrandžio spindžio;
II tipas - lėkštės formos tipas, kuriam būdingas egzofitinis augimas su išopėjimu naviko centre;
III tipas – opinis-infiltracinis tipas, kuriam būdingas invaziškai augančio naviko išopėjimas;
IV tipas – difuzinis-infiltracinis tipas (linitis plastica), pasižymintis difuziniu skrandžio sienelių pažeidimu, minimaliai pažeidžiant gleivinę ir difuziniu likusių skrandžio sienelės sluoksnių pažeidimu. Navikas ilgą laiką yra besimptomis, todėl didžioji dauguma pacientų atvyksta į kliniką pažengę;
V tipas yra neklasifikuojamas vėžys, kuriam būdingas kitų aukščiau išvardytų navikų tipų ypatybių derinys.
Dėl padidėjusio susidomėjimo ankstyvo vėžio nustatymu endoskopiniu tyrimu buvo sukurta klasifikacija, pagrįsta endoskopine makroskopine ligos išvaizda. Terminas „ankstyvas vėžys“ taikomas skrandžio vėžiui, kuris apsiriboja gleivine ir poodinėmis membranomis, neatsižvelgiant į regioninių limfmazgių būklę. Ankstyvas skrandžio vėžys skirstomas į tris grupes: I tipas – protruzinis; II tipas – paviršinis; III tipas – lėkštės formos. II tipas skirstomas į tris pogrupius:
1) pakeltas;
2) butas;
3) nuleistas.
Japonijoje per pastaruosius 20 metų ankstyvo skrandžio vėžio nustatymo dažnis išaugo nuo 5 iki 40%. Vakarų šalyse ankstyvas skrandžio vėžys nustatomas maždaug 9 proc.
Naviko lokalizacija turi savo dėsningumus ir prognostinę reikšmę. Proksimalinio skrandžio vėžys, kartais išplitęs į apatinį stemplės trečdalį, pasireiškia maždaug 15 % atvejų. Kaip minėta anksčiau, proksimalinio vėžio dažnis didėja, o tai ypač akivaizdu išsivysčiusiose šalyse. Skrandžio kūno vėžys stebimas maždaug 30-35% atvejų. Dažniausias vėžys yra distalinė skrandžio dalis – 45-50 proc.
Skrandžio vėžiui būdingi limfogeniniai, hematogeniniai, implantaciniai ir mišrūs metastazių keliai. Peijoninių limfmazgių pažeidimas yra limfogeninių metastazių pavyzdys ir pastebimas daugeliui pacientų. Regioninių limfmazgių pažeidimo dažnis priklauso nuo naviko invazijos į skrandžio sienelę gylio.
Tolimųjų limfogeninių metastazių pasireiškimas yra metastazės į supraclavicular limfmazgį, esantį tarp kairiojo sternocleidomastoidinio raumens kojų (Virchow mazgas), ir metastazės į kiaušides (Krukenberg metastazės), kurios rodo paraortos limfos kolektoriaus pažeidimą. Skrandžio vėžio implantacijos plitimo pavyzdžiai yra pilvaplėvės karcinomatozė, piktybinis ascitas, tiesiosios gimdos ertmės pilvaplėvės pažeidimai (Schnitzlerio metastazės) ir bambos (sesers Marijos Juozapo metastazės).
Patohistologinė naviko stadija išlieka svarbiausiu skrandžio vėžio prognozės veiksniu. Daugybė klinikinių tyrimų patvirtino naviko invazijos į skrandžio sienelę gylio ir regioninių limfmazgių ar tolimų organų metastazavusių pakitimų nebuvimo ar buvimo lemiamą vaidmenį per visą skrandžio vėžiu sergančių pacientų atkryčio ir bendro išgyvenamumo trukmę. Pagrindinis tarptautinės klasifikacijos tikslas – sukurti vienodo klinikinių duomenų pateikimo metodiką ir galimybę lyginti gydymo rezultatus.
Patohistologinis skrandžio piktybinių navikų nustatymas atliekamas pagal TNM sistemą, pagrįstą trimis komponentais:
T - pirminio naviko plitimas;
N - metastazių buvimas arba nebuvimas regioniniuose limfmazgiuose;
M - tolimų metastazių buvimas arba nebuvimas.
1997 m. Amerikos jungtinis vėžio komitetas (AJCC) sukūrė klasifikaciją, pagrįstą aukščiau pateiktais kriterijais:
T kriterijus (pirminis navikas):
Tx – pirminis navikas negali būti įvertintas
TO – pirminis navikas nenustatytas
Tis – vėžys in situ, intraepitelinis vėžys be invazijos į savo gleivinę (lamina propria)
TI – navikas įsiskverbia į savo gleivinę arba pogleivinį sluoksnį
T2 – navikas įsiskverbia į raumeninį arba poserozinį sluoksnį*
T3 - auglys įauga į skrandžio serozę, bet be invazijos į kaimyninius organus
T4 – navikas plinta į gretimas struktūras**
Pastaba.
* Vėžys gali įsiskverbti į raumenų sluoksnį, apimdamas skrandžio ir skrandžio ir kepenų raiščius arba didesnį ar mažesnį omentumą, neperforuodamas visceralinės pilvaplėvės, dengiančios šias struktūras. Šiuo atveju navikas klasifikuojamas kaip T2. Jei yra visceralinės pilvaplėvės perforacija, apimanti skrandžio ar omentumo raiščius, navikas klasifikuojamas kaip T3.
** Gretimos skrandžio struktūros yra blužnis, skersinė storoji žarna, diafragma, kepenys, kasa, pilvo siena, antinksčiai, inkstai, plonoji žarna, retroperitoneum.
Intramuralinis plitimas į dvylikapirštę žarną ar stemplę klasifikuojamas pagal didžiausią invazijos gylį visose vietose, įskaitant skrandį.
N kriterijus (regioninių limfmazgių būklė)
Skrandžio vėžio regioniniai yra perigastriniai limfmazgiai, esantys išilgai mažesnio ir didesnio kreivumo, taip pat išilgai kairiosios skrandžio, bendrosios kepenų, hepatoduodenalinės, blužnies ir celiakijos arterijų. Kardioezofaginės jungties vėžiui būdingi regioniniai parakardiniai limfmazgiai, taip pat limfmazgiai kairiajame skrandžio, celiakijos arterijų, diafragminių, apatinių tarpuplaučio ir paraezofaginių limfmazgių. Kitų intraabdominalinių limfmazgių pažeidimai laikomi tolimomis metastazėmis.
Nx – nepakanka duomenų regioniniams limfmazgiams įvertinti
N0 – nėra metastazavusių regioninių limfmazgių pažeidimų požymių
N1 – metastazių yra 1-6 regioniniuose limfmazgiuose
N2 – metastazių yra 7-15 regioninių limfmazgių
N3 – yra metastazių daugiau nei 15 regioninių limfmazgių
M kriterijus (tolimos metastazės)
Mx – nepakanka duomenų tolimoms metastazėms nustatyti
MO – jokių tolimų metastazių požymių
M1 - yra tolimųjų metastazių
Japonijos skrandžio vėžio tyrimo asociacijos (JCGC) 1998 m. pasiūlyta klasifikacija yra tobuliausia visuose pacientų gydymo etapuose atliekamų morfologinių tyrimų integravimo ir ligos stadijos nustatymo požiūriu. pirmasis apibrėžimas ir skirstomas į šiuos tipus:
1) klinikinė - s;
2) chirurginis - s;
3) morfologinis - p;
4) finalinis - f.
Be pirminio naviko charakterizavimo priklausomai nuo invazijos gylio (T kriterijus), skrandžio vėžys taip pat aprašomas priklausomai nuo vietos. Skrandis yra padalintas į tris dalis: viršutinę (U), vidurinę (M) ir apatinę (L) skrandžio trečdalius. Jei navikas apima daugiau nei 1/3 skrandžio, tada pirmiausia nurodomas trečiasis, kuriame yra didžioji dalis naviko. Pagal skrandžio skerspjūvį skrandžio auglys gali būti ant priekinės (skruzdžių) arba užpakalinės (post) sienelės, mažesnio (mažesnio) arba didesnio (gre) kreivumo.
Remiantis JCGC pasiūlyta klasifikacija, regioninių limfmazgių gradacija yra pagrįsta patologinio židinio vieta. Ši limfmazgių grupavimo sistema pagrįsta limfos nutekėjimo kelių tyrimais sergant įvairios lokalizacijos skrandžio vėžiu, taip pat išgyvenamumo duomenimis, priklausomai nuo kiekvienos limfmazgių grupės pažeidimo. Pagal JCGC klasifikaciją limfmazgių metastazės vyksta trimis etapais. Pirmajame etape pažeidžiami perigastriniai limfmazgiai, esantys skrandžio raiščiuose. Jie apima:
1) dešinieji parakardiniai limfmazgiai;
2) kairieji parakardiniai limfmazgiai;
3) mažesnio skrandžio kreivumo limfmazgiai;
4) didesnio skrandžio kreivumo limfmazgiai;
5) suprapiloriniai limfmazgiai;
6) subpiloriniai limfmazgiai.
Antrosios metastazių stadijos limfmazgiai apima limfmazgius, išsidėsčiusius palei celiakijos kamieną ir jo šakas, bendrąsias kepenų, kairiąsias skrandžio, blužnies arterijas, taip pat blužnies kamiene. Antrojo etapo grupės apima:
1) limfmazgiai išilgai kairiosios skrandžio arterijos;
2) limfmazgiai išilgai bendrosios kepenų arterijos;
3) limfmazgiai aplink celiakijos kamieną;
4) limfmazgiai blužnies aukštumoje;
5) limfmazgiai palei blužnies arteriją;
6) hepatoduodenalinio raiščio limfmazgiai.
Įvairios limfmazgių grupės, netgi grupės, priklausančios pirmajai limfinių metastazių stadijai, gali būti laikomos kita metastazių stadija arba tolimųjų metastazių pasireiškimu, priklausomai nuo auglio vietos skrandyje. Taigi apatinio skrandžio trečdalio vėžio kairiųjų parakardo limfmazgių (grupė Nr. 2) metastazavusieji pažeidimai yra laikomi tolimosiomis metastazėmis.

Skrandžio vėžio klinika

Ankstyvas skrandžio vėžys gali pasireikšti įvairaus sunkumo dispepsijos simptomais. Sergant vėžiu su invazija tik į gleivinę, daugiau nei 50% pacientų skundžiasi dispepsiniais sutrikimais, todėl, esant dispepsijai ir vyresniems nei 40 metų, rekomenduojama atlikti endoskopinį tyrimą. Esant displaziniams skrandžio gleivinės pakitimams, būtinas reguliarus endoskopinis tyrimas. Simptomų trukmė prieš operaciją dėl ankstyvo skrandžio vėžio svyruoja nuo 3 iki 72 mėnesių. Sergant ankstyvuoju skrandžio vėžiu, fizinių ligos požymių nebūna, nors kai kuriems ligoniams (apie 10 proc.) palpuojant nustatomas nedidelis viršutinės pilvo ertmės skausmas.
Ankstyvosiose skrandžio vėžio vystymosi stadijose liga gali būti besimptomė. Atsiradus nespecifiniams nusiskundimams, pacientai juos dažniau priskiria viršutinės virškinamojo trakto funkcinių sutrikimų apraiškoms ir ilgai nesikreipia į medikus. Tačiau kruopščiai rinkus anamnezę, net ir ankstyvose ligos stadijose, galima nustatyti skrandžio vėžiui būdingus nusiskundimus. Taigi, „pilvo tempimo“ jausmas arba nedidelis skausmas valgio pabaigoje gali rodyti skrandžio antrumo vėžį. Vėžio simptomai gali būti panašūs į pepsinės opos simptomus, ypač jei navikas yra išilgai mažesnio kreivumo. Skrandžio širdies navikas 60% pacientų gali pasireikšti kaip disfagija, o tai rodo daugiau nei 80% pilvo stemplės ar širdies spindžio obstrukciją. Esant tokiai skrandžio vėžio lokalizacijai, reikia jį atskirti nuo achalazijos ar stemplės vėžio. Patognomoniniai skrandžio vėžio simptomai pasireiškia, kai pirminis navikas yra didelis, dėl to obstrukcija skrandžio spindis, kai yra funkcinių sutrikimų, atsirandančių dėl didelės skrandžio sienelės dalies įtraukimo į naviko procesą, ir kai atsiranda kraujavimas. Daugiau nei 70% pacientų pastebi skundų atsiradimą ilgiau nei 6 mėnesius. prieš kreipdamiesi į gydytoją. Būdingiausi nusiskundimai – sunkumo ir skausmo pojūtis epigastriume, pasunkėjimas pavalgius, svorio kritimas, pykinimas, neseniai suvalgyto maisto vėmimas, hematomezės, melena, anoreksija, greitas sotumo jausmas valgant, pilvo pūtimas. Skausmo sindromas sergant skrandžio vėžiu gali imituoti tenokardiją ar gerybinę skrandžio patologiją, susilpnėjimą po valgio.
Maždaug 10% pacientų, pradėjus gydymą, apčiuopiami kaklo limfmazgiai, ascitas, gelta, apčiuopiama masė pilvo ertmėje. Tačiau apčiuopiamo naviko buvimas pilvo ertmėje ne visada rodo, kad skrandžio vėžys yra neoperuojamas. Sesers Mary Joseph metastazės apčiuopiamo mazgo pavidalu bambos srityje yra gana dažnas pažengusio skrandžio vėžio pasireiškimas ir yra nepalankus prognozės veiksnys. Kai atsiranda šis simptomas, vidutinis išgyvenamumas yra ne daugiau kaip 3,5 mėnesio. Rečiau pasitaiko paviršinis apatinių galūnių tromboflebitas (Trousseau simptomas).
Klinikinį skrandžio vėžio vaizdą lemia naviko proceso lokalizacija skrandyje.
Proksimalinis skrandžio vėžys gali pasireikšti kaip disfagija, dėl kurios atsiranda baltymų badas ir hipovolemija. Vėliau atsiranda bendri simptomai: silpnumas, nuovargis, svorio kritimas, galvos svaigimas ir kt. Disfagija dažnai lydima gausaus seilėtekio. Skrandžio dugno vėžys gali pasiekti didelius dydžius iki klinikinių simptomų atsiradimo; skausmo atsiradimas rodo naviko plitimą į kaimynines struktūras.
Vidutinio skrandžio trečdalio vėžys kliniškai nepasireiškia ilgą laiką. Pacientai dažnai skundžiasi bendrais skundais. Su naviko išopėjimu gali būti stebimas nedidelis karščiavimas, o esant mažesnio kreivumo navikams vienas pirmųjų klinikinių ligos požymių yra kraujavimas iš skrandžio. Skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas sergant vėžiu, lokalizuotu viduriniame skrandžio trečdalyje, gali rodyti naviko išplitimą į kasą.
Apatinio skrandžio trečdalio vėžys ankstyvose vystymosi stadijose gali pasireikšti dispepsija ir blogu burnos kvapu. Augant navikui ir stenozuojant skrandžio išeinamosios angos spindžiui, pirmiausia atsiranda oro raugėjimas, vėliau atvemiama prieš dieną suvalgytas maistas. Sutrikus maisto patekimui per virškinimo traktą, bendrieji simptomai palaipsniui didėja.

Skrandžio vėžio diagnozė

Laboratoriniai tyrimai

Ankstyvajam skrandžio vėžiui specifinių laboratorinių tyrimų nėra. Tačiau pažengusio skrandžio vėžio atveju laboratoriniai duomenys gali keistis. Dažniausias radinys yra geležies stokos mikrocitinė hipochrominė anemija. Net ir sergant ankstyvuoju vėžiu 20 % pacientų sumažėja hemoglobino kiekis. Trombocitų skaičius ir kraujo krešėjimo rodikliai išlieka normos ribose, išskyrus masinio kraujavimo, diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos, metastazavusių kepenų, plaučių, kasos, blužnies ir kaulų čiulpų pažeidimus.
Tarp biocheminių rodiklių galima pastebėti šiek tiek padidėjusį laktato dehidrogenazės ir šarminės fosfatazės aktyvumo lygį bei sumažėjusį albumino, kai kurių baltymų frakcijų, geležies ir feritino kiekį kraujo serume.
Slapto kraujo išmatų tyrimas gali būti neigiamas maždaug pusei pacientų, sergančių pažengusiu skrandžio vėžiu. Tuo pačiu metu teigiamas benzidino testas gali būti būdingas pacientams, sergantiems bet kurios virškinamojo trakto dalies patologija: pepsine opa, erozija, gingivitu, refliuksiniu ezofagitu, hemoraginiu gastritu, hemobilija, kolitu, storosios žarnos polipais, storosios žarnos vėžiu, hemorojumi. Slapto kraujo išmatų tyrimas gali duoti klaidingai teigiamą rezultatą, ypač jei pacientas dieną prieš valgė retus kepsnius, ropes, brokolius ir ridikėlius. Vyresniems nei 40 metų žmonėms teigiamas rezultatas yra storosios žarnos tyrimo indikacija (kolonoskopija arba sigmoidoskopija + irrigoskopija su dvigubu kontrastu).
Ankstyvojo skrandžio vėžio atveju naviko žymenų lygis nepadidėja. Išplitusiam skrandžio vėžiui būdingiausi yra CA19-9, CA50, CA72-4, CA546 ir CEA. Gerai ir vidutiniškai diferencijuotiems navikams būdingas bent 2-3 žymenų padidėjimas, o pacientams, kurių skrandžio navikai yra menkai ir nediferencijuoti, žymenų lygis nepadidėja. Daugiamatė analizė rodo, kad naviko žymenys yra nepriklausomi prognostiniai veiksniai ir yra antra pagal svarbą po T, N ir M kriterijų.

Endoskopinis tyrimas

yra skirtas išspręsti šiuos du uždavinius: atranka, siekiant nustatyti pacientus, kuriems yra ne navikinių patologinių gleivinės pakitimų ir susiformavusių rizikos grupių; skrandžio vėžio nustatymas. Endoskopinio tyrimo metu fiksuojamos naviko ribos, augimo modelis, forma, plitimo į stemplę nebuvimas ar buvimas. Sprendžiant antrąją problemą, didelę reikšmę turi ankstyvas vėžio nustatymas. Kai kuriais atvejais reikia atlikti chromoendoskopinį tyrimą. Tam skrandžio gleivinė nudažoma 0,1% indigokarmino tirpalu, kuris leidžia vizualizuoti infiltracijos ribas net esant endofitiniam vėžio augimui ir sinchroniniams navikams ar metastazėms išilgai skrandžio gleivinės. Morfologinei diagnostikai atliekama naviko biopsija, siekiant gauti medžiagą histologiniam ir citologiniam tyrimui.

Endoskopinis ultragarsinis tyrimas

Endoskopinis ultragarsinis skrandžio tyrimas įtrauktas į standartinių tyrimo metodų registrą daugelyje specializuotų medicinos centrų visame pasaulyje. Tiesioginis ultragarso zondo kontaktas su skrandžio sienele leidžia gauti didelę skiriamąją gebą vizualizuojant organo sienelės sluoksnius. Dėl to endosonografija yra idealus metodas invazijos gyliui įvertinti pagal TNM klasifikaciją. Metastazavusių limfmazgių pažeidimų kriterijai yra mazgo dydis, kurio skersmuo didesnis nei 5 mm, suapvalinta forma (uždegiminiams mazgams labiau būdinga sferinė forma) ir aiškiai apibrėžti kontūrai. Taigi endosonografija yra veiksmingas ir visuotinai pripažintas skrandžio vėžio stadijos nustatymo metodas. Vertinant invazijos gylį (T) ir regioninių limfmazgių (N) būklę, metodo tikslumas, jautrumas ir specifiškumas, įvairių autorių teigimu, svyruoja nuo 80 iki 95 proc.

Endosonografija

Viena iš prioritetinių endosonografijos užduočių pastaruoju metu tapo neoadjuvantinės terapijos poveikio vertinimas, kadangi skrandžio vėžio gydymui vis svarbesnis vaidmuo tenka kompleksiniam gydymui. Tyrimas, atliktas prieš pradedant gydymą, neturi prognostinės reikšmės galimo chemoterapijos ar chemoradioterapijos poveikiui. Skrandžio sienelės struktūros atkūrimas, nustatytas endoskopiniu ultragarsu, akivaizdžiai yra visiško paciento poveikio po neoadjuvantinio gydymo požymis, tačiau kai kuriais atvejais endosonografijos duomenis gana sunku interpretuoti dėl išsivystymo. uždegiminiai ir fibroziniai pirminio naviko ar jo vietos pokyčiai.

Rentgeno tyrimas

Rentgeno tyrimas naudojant bario sulfato suspensiją kaip kontrastą turi du pagrindinius tikslus: skrandžio vėžio atranką ir piktybinio proceso masto (invazijos gylio ir masto) nustatymą. Pirmoji problema sėkmingiausiai buvo išspręsta Japonijoje. Šiuo atveju pirmenybė teikiama ne skrandžio vėžio nustatymui, o rizikos grupių tolesniam stebėjimui formavimui. Prieš operaciją ypač svarbu išspręsti antrąją problemą.
Pagrindiniai kontrastinio radiologinio tyrimo metodai yra sandarus užpildymas ir dvigubas kontrastas.
Esant ankstyvam skrandžio vėžiui su egzofitiniu augimo modeliu, rentgeno tyrimas atskleidžia užpildymo defektą. Užpildymo defektų dydis svyruoja nuo 1 iki 4 cm skersmens. Tačiau aiškinant kontrastinio tyrimo duomenis didžiausią reikšmę turi polipo susidarymo paviršiaus pobūdis. Gerybinio hiperplazinio polipo kontūrai yra aiškūs ir lygūs, o piktybiniam augliui labiau būdingi nelygūs, dantyti naviko kontūrai. Tačiau nepaisant nelygių ankstyvojo vėžio kontūrų, polipoidinio ankstyvojo vėžio paviršiaus reljefas panašus į aplinkinės skrandžio gleivinės reljefą. Taigi, sergant skrandžio vėžiu, kai skrandžio sienelė įsiskverbia ne giliau nei poodinis sluoksnis, naviko paviršius turi tokius pačius kontūrus kaip ir aplinkinė gleivinė. Šis požymis turi didžiausią reikšmę diferencijuojant ankstyvą ir pažengusį skrandžio vėžį. Augalui augant ir naviko procese dalyvaujant gilesniems skrandžio sienelės sluoksniams, prarandamas panašumas tarp gleivinės reljefo ir naviko paviršiaus, atsiranda erozijų ir išopėjimų (II tipo Borrmann), kas stebima maždaug 26-27% skrandžio vėžio atvejų. Kartais, nepaisant padidėjusio naviko dydžio, išopėjimas nevyksta; tokio tipo navikas stebimas 2–3% atvejų (I tipo Borrmann). Peristaltika pažeidimo lygyje nėra atsekama, gleivinės raukšlės nutrūksta užpildymo defekto krašte.
At ankstyvas endofitinis skrandžio vėžys Rentgeno vaizdas nustatomas dviem matavimais, esant išplitusiam vėžiui – trimis. Kitaip tariant, sergant ankstyvuoju vėžiu invazijos gylis gali būti nenurodytas, o šis parametras yra lemiamas dažnesnėse ligos stadijose. Ankstyvojo vėžio su infiltraciniu augimo modeliu kontūrai yra aiškiai matomi, tačiau kai kuriais atvejais, kai neryški riba tarp normalios skrandžio gleivinės ir ankstyvo vėžio, nustatyti ankstyvą vėžį iškyla didelių sunkumų.
Išplitęs skrandžio vėžys su infiltraciniu augimo modeliu dažniausiai radiografiškai nustatomas dėl užpildymo defekto arba bario depo, iškilusių naviko kraštų ir peristaltikos trūkumo pažeistoje skrandžio dalyje. Esant nedideliam raumenų pažeidimui, pažengęs skrandžio vėžys radiologiškai panašus į ankstyvą vėžį. Ši pažengusio vėžio forma klasifikuojama kaip V tipo Borrmann.
III tipas pagal Borrmanną pasitaiko 40–45% atvejų ir jam būdingas užpildymo defektas, krateris su nelygiais kontūrais naviko centre ir peristaltikos nebuvimas aplink patologinį židinį, kuris atsiranda dėl infiltracijos. vėžio augimas. (gleivinės klodai nutrūksta prie naviko krašto.
IV tipo Borrmann pasireiškia 21% pažengusio skrandžio vėžio atvejų. Vakarų literatūroje šis tipas vadinamas difuzine infiltracine karcinoma. Rentgeno nuotrauka, kai skrandžio sienelės sustorėja didelėje srityje, atsiranda dėl naviko audinio infiltracijos ir fibrozinių pokyčių vystymosi. Skrandžio rentgenas yra deformuotas, prastai ištiesiamas, dažniausiai pirmiausia pažeidžiamas antrumas. Vėliau erozija ir išopėjimas užima nemažą naviko pažeidimo paviršių.
Plastinis linitas yra įprastas IV tipo Borrmann vėžio tipas, dažniausiai stebimas iki 40 metų amžiaus. Rentgenui būdinga skrandžio deformacija ir dydžio sumažėjimas, raukšlių sustorėjimas. Plazminio linito nustatymas ankstyvose naviko vystymosi stadijose kelia didelių iššūkių ir yra vienintelė neišspręsta ankstyvo skrandžio vėžio diagnozavimo problema.

KT skenavimas

Kompiuterinė krūtinės ląstos ir pilvo ertmės tomografija taip pat įtraukta į tyrimų, reikalingų lokaliai išplitusiam naviko procesui įvertinti, sąrašą. KT leidžia nustatyti pirminio naviko dydį, padidėjusius retroperitoninės erdvės limfmazgius, metastazes plaučių audinyje ir kepenyse bei metastazių paveiktus limfmazgius celiakijos kamiene ir jo šakose. Svarbi tinkamo gydymo planavimo sąlyga yra tikslus Proceso paplitimo įvertinimas. Nepaisant to, kad CT yra įtrauktas į paciento, sergančio stemplės vėžiu, tyrimo algoritmą, šis metodas yra neveiksmingas nustatant naviko įsiskverbimo į skrandžio sienelę gylį.

Ultragarsinė kompiuterinė tomografija

Pilvo organų, retroperitoninės erdvės ir kaklo-supraklavikulinių zonų ultragarsinė kompiuterinė tomografija leidžia aptikti metastazavusius limfmazgių pažeidimus atitinkamose anatominėse srityse, taip pat tolimuosiuose ir inkstuose.
P

ositronų emisijos tomografija (PET)

Piktybiniams navikams būdingas padidėjęs gliukozės metabolizmas. PET naudojant radioaktyviai pažymėtą fgor-18-deoksigliukozę (FDG), leidžia vizualizuoti ir kiekybiškai įvertinti gliukozės metabolizmą naviko audinyje. FDG fosforilinamas dalyvaujant fermentui heksokinazei, paverčiamas FDG-6-fosfatu ir kaupiasi audiniuose. Iki to laiko, kai atliekama I G)T (60 minučių po injekcijos), gliukozės metabolizmo aktyvumą audiniuose parodo FDG-6-fosfato koncentracija navikoje. PET naudojimas yra veiksmingas nustatant pirminę vietą, pažeistus limfmazgius ir tolimas metastazes sergant plaučių vėžiu, krūties vėžiu, limfoma, galvos ir kaklo plokščialąsteline karcinoma, raumenų ir kaulų sistemos piktybiniais navikais bei gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu. Ir tik neseniai pasirodė duomenų apie metodo veiksmingumą diagnozuojant skrandžio vėžį.

Skrandžio vėžio gydymas

Tinkamai gydant ankstyvą skrandžio vėžį, išgyvenamumas gali viršyti 90%. Regioninių limfmazgių pažeidimo dažnis TI su invazija į gleivinę yra apie 4%, poodinio sluoksnio invazija - 23% ir koreliuoja su tokiais veiksniais kaip augimo modelis, opų buvimas, dydis, diferenciacijos laipsnis. auglys. Todėl esant gerai diferencijuotam navikui, kurio didžiausias matmuo mažesnis nei 3 cm ir be išopėjimo požymių, galima endoskopinė jo rezekcija.

Chirurgija

Chirurginis metodas išlieka pagrindiniu skrandžio vėžio gydymo metodu. Remiantis ESMO rekomendacijomis (2005), chirurginis gydymas rekomenduojamas esant tokiam naviko progresavimui pagal TNM sistemą: Tis-T3N0-N2M0 ir T4N0M0. Sergant skrandžio vėžiu, atliekama įvairaus tūrio gastrektomija arba skrandžio rezekcijos pašalinant raištinį aparatą ir regioninius limfmazgius. Tarpinė proksimalinė gastrektomija atliekama esant egzofitiniam proksimalinio skrandžio vėžiui, kuris neplinta už širdies. Tarpinės distalinės gastrektomijos indikacija yra distalinės skrandžio dalies egzofitinis navikas, kuris nesitęsia proksimaliai iki skrandžio kampo. Įvairių lokalizacijų infiltraciniams navikams, totaliniams pažeidimams ir skrandžio kūno egzofitiniams navikams nurodoma gastrektomija. Norint pasiekti radikalią chirurginę intervenciją I ir II tipuose pagal Borrmanną, reikia trauktis daugiau nei 3 cm nuo proksimalinio naviko krašto, III ir IV tipuose – 6 cm. Paskelbti duomenys neleidžia patvirtinti vienos apimties chirurginės intervencijos pranašumą prieš kitą. Limfmazgių disekacijos mastas yra diskusijų objektas iki šiol. D2 limfmazgių išpjaustymas yra standartinė skrandžio vėžio operacijos procedūra pagal JCGC gaires. Japonijoje atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad pacientams, kuriems buvo atlikta skrandžio pašalinimas ir išpjaustytas D2 limfmazgis, pagerėjo išgyvenamumas nepadidėjus sergamumui ar mirtingumui. Tačiau MRC ir Nyderlandų skrandžio vėžio tyrimo grupės, kurioje dalyvavo atitinkamai 400 ir 711 pacientų, tyrimai neparodė išgyvenamumo padidėjimo po D2 limfmazgių išpjaustymo. Abiejuose tyrimuose pooperacinis sergamumas ir mirtingumas padidėjo pacientų, kuriems buvo išplėsta limfmazgių disekacija, grupėje, greičiausiai dėl to, kad šiems pacientams buvo atlikta distalinė pankreatektomija ir splenektomija – procedūros, kurios nėra būtinos limfmazgiams šalinti. Be to, limfmazgių disekacijos tūris ne visada atitiko L)l arba D2 tūrį, o tai dar labiau apsunkino rezultatų interpretavimą ir grupių palyginimą.

Chemoterapija

Chemoterapija kaip savarankiškas gydymo būdas taikoma pacientams, sergantiems išplitusiu skrandžio vėžiu. Pagrindiniai šios ligos chemoterapiniai vaistai yra fluorouracilas, cisplaginas, mitomicinas ir taksanai. Literatūros duomenimis, objektyvaus poveikio dažnis chemoterapijos metu šiais vaistais svyruoja nuo 17 iki 30 proc. Taikant chemoterapiją, remiantis atsitiktinių imčių tyrimais, pacientų, turinčių tolimų metastazių, gyvenimą galima pailginti iki 12 mėnesių.
Taikant kombinuotą chemoterapiją, gydymo efektyvumas yra didesnis. Dažniausiai naudojami PF (cisplatina ir fluorouracilas), ELF (fluorouracilas, kalcio folinatas ir leukovorinas), FAMTX (fluorouracilas, doksorubicinas, kalcio folinatas ir metotreksatas), PEF (cisplatina, etopozidas ir fluorouracilas).
Pastaruoju metu pripažintas taksanų, irinotekano ir kapecitabino vartojimas. Docetakselio ir cisplatinos vartojimas buvo veiksmingas 37 % pacientų, sergančių skrandžio vėžiu.

Neoadjuvantinė chemoterapija

Chemoterapijos poreikį pirmojoje skrandžio vėžio kompleksinio gydymo stadijoje patvirtina skrodimo medžiagos tyrimai, kurie rodo, kad jau ankstyvosiose stadijose šios lokalizacijos vėžys dažnai tampa sisteminiu. Šiuolaikiniai tyrimai, tiriantys laparoskopijos ir PET efektyvumą vertinant navikų mastą, patvirtina šią tezę. Gydymas neoadjuvantu daugeliui pacientų sumažina naviko masę, padidina rezektyvumą ir sumažina žaizdos užteršimo navikinėmis ląstelėmis riziką operacijos metu. Be to, histologinis paimto mėginio tyrimas leidžia objektyviai įvertinti prieš operaciją atlikto gydymo efektą. Yra keletas teorinių ir eksperimentinių chemoterapijos taikymo pagrindų, ypač priešoperaciniame skrandžio vėžiu sergančių pacientų gydymo etape. Eksperimentiniai tyrimai rodo, kad chirurgija skatina auglio ląstelių, likusių po operacijos paciento organizme, augimą. Tai liudija proliferacijos indekso padidėjimas, ženkliai sumažėjęs ląstelių replikacijos laikas ir spartus tolimų metastazavusių židinių skaičiaus ir dydžio padidėjimas po operacijos. Proliferacijos indekso padidėjimą gali lydėti mutacijos, dėl kurių susidaro ląstelių klonai, atsparūs chemoterapijai. Papildomas argumentas neoadjuvantinio gydymo (chemoterapijos) naudai priešoperacinėje stadijoje yra geresnis chemoterapinių preparatų patekimas į naviko audinį esant kraujotakai naviko guolyje, kuriai nepažeidžiama chirurginė intervencija.
Iki šiol literatūroje paskelbti trijų klinikinių tyrimų, tiriančių neoadjuvantinės chemoterapijos poveikį gydymo efektyvumui, rezultatai. Dėl chemoterapijos prieš operaciją pavyko sumažinti navikinio proceso paplitimą, tačiau nė vienam iš jų nepavyko pagerinti pacientų išgyvenamumo grupėje, kuriai taikyta priešoperacinė chemoterapija.

Adjuvantinė chemoterapija

Limfmazgių metastazės yra prastas prognostinis veiksnys pacientams, gydomiems radikalia operacija, o tai rodo, kad didelės rizikos pacientams bandoma pagerinti išgyvenamumą taikant adjuvantinę chemoterapiją. Literatūroje paskelbta daug klinikinių tyrimų apie chemoterapijos taikymą pooperaciniu laikotarpiu. Iki šiol atlikti tyrimai dėl adjuvantinės chemoterapijos vaidmens po chirurginio gydymo neleidžia daryti galutinių išvadų apie jos veiksmingumą. Tik nedaugeliui iš jų pavyko pasiekti geresnių gydymo rezultatų grupėje taikant kombinuotą gydymą, lyginant su pacientais, kuriems buvo atliktas vien chirurginis gydymas. Tačiau visų klinikinių tyrimų metaanalizė rodo, kad pagrindinės pacientų grupės išgyvenamumas šiek tiek, bet aiškiai pagerėjo. Norint patvirtinti šiuos duomenis, būtini kruopščiai suplanuoti klinikiniai tyrimai, naudojant naujus veiksmingus vaistus. Dažniausiai vartojami vaistai yra mitomicinas, fluorouracilas ir antraciklinai. Dažniau vartojamas dviejų ar daugiau vaistų derinys.

Adjuvantinė intraperitoninė chemoterapija

Šis pagalbinio gydymo režimas taikomas dėl gana didelio atkryčių pilvo ertmėje dažnio. Buvo atlikti klinikiniai cisplatinos, mitomicino ir fluorouracilo vartojimo intraperitoninei adjuvantinei chemoterapijai tyrimai. Tačiau reikšmingo ilgalaikių rezultatų pagerėjimo nebuvo.

Terapija radiacija

Kaip nepriklausomas metodas, spindulinė terapija atliekama esant vietiniam skrandžio vėžio pasikartojimui po chirurginio gydymo arba kaip papildomas gydymas, kai yra naviko ląstelių išilgai chirurginio mėginio rezekcijos linijos. Radioterapijos taikymas adjuvantiniu režimu vis dar išlieka eksperimentine skrandžio vėžio gydymo kryptimi. Spindulinės terapijos taikymas kartu su chemoterapija pagal adjuvantinį ir neoadjuvantinį režimą tapo plačiau paplitęs. Nepaisant preliminarių palankių rezultatų, jo negalima rekomenduoti plačiai naudoti priešoperaciniam ar pooperaciniam gydymui.

Skrandžio vėžio prognozė

Remiantis statistika, palankiausia prognozė būdinga antrumo ir skrandžio pylorinio kanalo vėžiui – 5 metų išgyvenamumas viršija 35%. Proksimalinio skrandžio vėžio eiga yra nepalankiausia – išgyvenamumas nesiekia 20 proc. Skrandžio kūno vėžys užima tarpinę padėtį; šios lokalizacijos 5 metų išgyvenamumas svyruoja nuo 25 iki 35%.

Tarp piktybinių skrandžio navikų vėžys yra daug dažniau nei kiti (90-95%). Karcinoidai, leiomioblastomos, leiomiosarkomos ir piktybinės limfomos yra daug rečiau paplitusios. Kartu su vėžiu šie keturi navikai sudaro tarp 95 iki 99% visų skrandžio piktybinių navikų.

Skrandžio vėžys ir ikivėžinės būklės. Skrandžio vėžys, kaip taisyklė, nepasireiškia nepakitusioje gleivinėje. Prieš ją atsiranda ikivėžinės būklės – ligos, susijusios su padidėjusia vėžio rizika, ir aptinkami histologiniai ikivėžiniai pakitimai – epitelio displazija.

Ikivėžinės būklės yra lėtinis atrofinis gastritas, lėtinės opos, adenomatiniai polipai (žr. aukščiau), žalinga anemija, Ménétrier liga ir ankstesnė skrandžio rezekcija (skrandžio kelmas). Sergant lėtiniu atrofiniu gastritu su žarnyno epitelio metaplazija, skrandžio vėžio rizika padidėja maždaug 10%, o sergant sunkiu antrumo atrofiniu gastritu – 18 kartų. Šio gastrito metu pastebėta epitelio žarnyno metaplazija su sulfomucino sekrecija (nepilna žarnyno metaplazija) dažniausiai nustatoma skrandžio gleivinėje su adenokarcinoma. Tai leidžia mums laikyti nepilną žarnyno metaplaziją kaip ikivėžinį pokytį [Butov Yu. L. ir kt., 1987; Sipponen P. ir kt., 1985].

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, lėtinės skrandžio opos (opa-vėžio) piktybiškumas stebimas ne daugiau kaip 7-10 proc.

Kai kuriais duomenimis, net 1% [Pankova L.V., 1982; Morton B. ir kt., 19801. Dažnai tampa piktybiniais ddit&ly esamos lėtinės skrandžio opos vyresniems nei 45 metų pacientams Ankstesnės opos srityje išsivysto karcinoma, dažniausiai turinti kanalėlių adenokarcinomos struktūrą arba nediferencijuotą vėžį. Diferencinė opos-vėžio ir pirminės karcinomos su išopėjimu diagnozė yra sunki ir įmanoma tik santykinai ankstyvose naviko augimo stadijose. Norint diagnozuoti opą-vėžį, turi būti aiškių ankstesnės opos įrodymų. Tai makroskopiniai požymiai – nuospaudos ir distalinių (plokščių) ir proksimalinių (pažeistų) kraštų požymių išsaugojimas, taip pat histologiniai požymiai – tankus pluoštinis audinys defekto apačioje, nesudygęs naviko, endarteritas, tromboflebitas ir kraujagyslių sklerozė, nervinių kamienų išplitimas, panašus į amputacines neuromas, gleivinės raumeninės plokštelės ir raumeninio sluoksnio susiliejimas opos pakraščiuose.

Histologiniai epitelio pokyčiai, atsiradę prieš vėžį, vadinami displazija (PSO Tarptautinio ikivėžinių skrandžio ligų histologinės klasifikacijos komiteto rekomendacijos, 1978). Jį galima pastebėti tiek žarnyno tipo kraujo duobėje, tiek gimdos kaklelio epitelyje, tiek metalizuotame skrandžio gleivinės epitelyje. Epitelio displazijai būdingas gleivinės struktūros (histoarchitektūros) sutrikimas, ląstelių atipija ir sumažėjusi ląstelių diferenciacija.

Bendroje gastrobiopsijos medžiagoje displazija pasireiškia 25,5–33,7%, įskaitant sunkią displaziją 5–5,8% atvejų. Vėžį supančioje gleivinėje displazija nustatoma 70–100 proc., sunki displazija – 40–80 proc. % atvejų – displazijos židiniai gali būti daugiacentriniai. Lengva ir vidutinio sunkumo displazija daugeliu atvejų vystosi atvirkščiai ir progresuoja gana retai. Sunki displazija ilgalaikio stebėjimo metu (iki 5 metų) išlieka stabili maždaug 70% atvejų, o 8-12% atvejų jo fone nustatomas vėžys, dažniau adenokarcinoma [Serov V.V. ir kt., 1985 m.; Oehlert W., 1979]. Todėl, jei gastrobiopsijos medžiagoje nustatoma sunki displazija, pacientai turi būti įtraukti į didelės rizikos grupę, jiems turi būti atliktas pakartotinis endoskopinis tyrimas ir gastrobiopsija.

Pirmoji, vienintelė mikroskopiškai aptinkama skrandžio vėžio forma yra karcinoma in situ. Jam būdingi visi vėžiui būdingi morfologiniai pokyčiai, išskyrus pamatinės membranos daigumą. Nors teoriškai yra pripažintas vėžio in situ egzistavimas, praktiniame darbe šio termino vartoti nerekomenduojama, nes net ir naudojant serijinius pjūvius negalima visiškai atmesti invazinio augimo. Kai kuriais atvejais labai sunku atskirti sunkią displaziją nuo pokyčių, interpretuojamų kaip vėžys in situ. DNR pasiskirstymo pokytis (vidutinio jos kiekio padidėjimas, aneuploidija), taip pat laisvųjų ribosomų ir polisomų tūrio padidėjimas ląstelių citoplazmoje, atskleistas ultrastruktūrų morfometrija [Zolotarevsky V. B., Sklyanskaya O. A., 1984 ; Serovas V.V. ir kt., 19881 m.

Antroji skrandžio vėžio forma – ankstyvasis vėžys – tai nedidelis (0,5-3 cm) auglys, kuris neprasiskverbia už gleivinės ir poodinių sluoksnių ir retai metastazuoja net į regioninius limfmazgius. Naviko augimas vyksta lėtai: reikia daugiau nei 10 metų, kol iš mikroskopinių karcinomos židinių išsivysto mažas endoskopinei diagnostikai prieinamas navikas. Šiuo metu ankstyvas skrandžio vėžys sudaro 10-15% visų diagnozuotų šio naviko atvejų.

Ankstyvas vėžys dažniau nustatomas vidurinėje mažojo išlinkio dalyje (50-57 proc.), antroje vietoje yra pylorinė dalis (30-40 proc.), trečioje – proksimalinė skrandžio dalis. Japonijos gastroenterologų draugijos makroskopinė klasifikacija tapo plačiai paplitusi. Pagal ją išskiriami trys pagrindiniai tipai: I – išsipūtęs (polipoidinis); II - paviršinis (paaukštintas, plokščias, gilus); III – išopėjęs (iškastas). Dažnai randamos mišrios navikų formos.

Ankstyvasis vėžys dažnai turi kanalėlių ar papiliarinės adenokarcinomos histologinę struktūrą – iki 90% (83 pav.). Taip pat pasitaiko žiedinių ląstelių ir nediferencijuoto (anaplastinio) vėžio atvejų.

Įdomu nustatyti 8 vėžio skrandžio sienelės augimo lygius: 1) plitimą paviršinėse gleivinės dalyse; 2) pasiskirstymas liaukų kaklelių lygyje; 3) plisti per visą gleivinę; 4) gleivinės raumeninės plokštelės dygimas; 5) išplito į pogleivinę; 6) raumens membranos daigumas; 7) serozinės membranos invazija; 8) daigumas už serozinės membranos. Iš jų 1-5 lygiai atitinka ankstyvą vėžį, 6-8 – išsivysčiusį.

Ankstyvas vėžys dėl ilgalaikio augimo ir progresavimo virsta pažengusiu vėžiu. Tačiau kai kurie morfologiniai požymiai, pastebėti sergant ankstyvuoju vėžiu, tam tikru mastu gali išlikti tolesniuose naviko augimo fazėse. Nepaisant to, kad tobulinami diagnostikos metodai, naudojant endoskopiją ir tikslinę biopsiją, didžioji dalis aptiktų navikų (85-90%) vis dar yra ne ankstyvas, o pažengęs vėžys.

Vėžys dažniausiai lokalizuojasi pylorus. Pastebimas toks įvairių skrandžio dalių pažeidimo dažnis: pylorinis - 50%, mažesnis kūno kreivumas su perėjimu į sienas - 27 %, širdies - 15%, didesnis kreivumas - 3%, dugno - 2% ir bendras pažeidimas - 3 %.


Atsižvelgiant į naviko augimo pobūdį ir antrinių nekrozinių pokyčių sunkumą, buvo nustatytos kelios makroskopinės skrandžio vėžio formos, suteikiančios būdingus radiologinius vaizdus [Serov V.V., 1970]. Tai yra šios formos: 1) vėžys, turintis daugiausia egzofitinį ekspansyvų augimą: panašus į apnašas, polipinis, įskaitant besivystančius iš skrandžio polipo; grybelinės (grybų formos); išopėjusios (piktybinės opos), kuri apima pirminę opinę vėžio formą; lėkštės formos vėžys (vėžys – opa) ir vėžys nuo lėtinės opos ( opa – vėžys); 2) vėžys su vyraujančiu endofitiniu infiltraciniu augimu: infiltracinis-opinis, difuzinis – su ribotu arba visišku skrandžio pažeidimu; 3) vėžys su egzoendofitinėmis, mišriomis, augimo formomis – pereinamomis formomis. Remiantis chirurginės medžiagos tyrimu, vėžys su vyraujančiu egzofitiniu augimu stebimas daug dažniau nei karcinoma su vyraujančiu endofitiniu augimu – 71,8 ir 28,2 proc.

Pagal šią klasifikaciją skrandžio vėžio formos taip pat yra naviko vystymosi fazės, kai karcinomai progresuojant keičiasi formos (fazės). Taigi polipinis vėžys gali transformuotis į grybo formos vėžį, o pastarasis dėl nekrozės ir naviko irimo virsta lėkštės formos vėžiu. Kai kuriems pacientams lėkštės formos vėžys virsta infiltraciniu-opiniu, o plokštelės formos - V difuzinis, t.y. pasikeičia naviko augimo pobūdis – pereinama nuo vyraujančio egzofitinio prie vyraujančio endofitinio.

Patologai taip pat naudoja S.-Ch. Ming (1973), kuriame buvo nustatytos 4 makroskopinės skrandžio vėžio formos: 1) paviršinė karcinoma, atitinkanti Japonijos ankstyvojo vėžio klasifikacijos II ir III tipus (opa-vėžys); 2) polipozė ir grybų vėžys; 3) opinė infiltracinė karcinoma, kuri pagal japonų klasifikaciją gali atitikti II tipą, tačiau dažniau pasireiškia kaip platesnis ir gilesnis opinis pažeidimas iškilusiais ir suspaustais kraštais ir yra arba vėlyvoji opos vėžio stadija, arba jos pasekmė. jau esančios paviršinės karcinomos išopėjimas; 4) difuzinė infiltracinė karcinoma, kai dėl gilaus skrandžio dygimo cirozės vėžiu sutankėja ir sustorėja jo sienelė.

Abi klasifikacijos (V.V. Serova ir S.-Ch. Ming) yra ankstesnių klasifikacijų modifikacijos ir turi panašumų, nors S.-Ch. Ming, sergant opine infiltruojančia karcinoma, iš tikrųjų apima 2 formas: lėkštės formos ir infiltruojančią opinę karcinomą.

Histologinės skrandžio vėžio formos išskiriamos pagal naviko histogenezės ir struktūros ypatybes bei jo diferenciacijos lygį. Pagal tarptautinę histologinę skrandžio navikų klasifikaciją [Oota K, 1982] išskiriama adenokarcinoma (papiliarinė, kanalėlių, gleivinių ir žiedinių žiedinių ląstelių karcinoma), liaukinė plokščialąstelinė, plokščialąstelinė, nediferencijuotas ir neklasifikuojamas vėžys. Pagal diferenciacijos laipsnį adenokarcinoma skirstoma į gerai, vidutiniškai ir menkai diferencijuotą. Atsižvelgdami į žiedinių žiedinių ląstelių karcinomos morfologinį unikalumą, kai kurie autoriai išskiria ją kaip savarankišką formą. Dažniausia yra adenokarcinoma (žr. 85 pav.), kiek rečiau - nediferencijuota ir žiedinių ląstelių karcinoma (84, 85 pav.), kitos formos stebimos labai retai. Jei adenokarcinomai būdingas vyraujantis egzofitinis, ekspansyvus augimas, tai nediferencijuota ir žiedinių ląstelių karcinoma dažniausiai būna endofitinė, infiltruojanti.

Skrandžio vėžio, kartu su nediferencijuotomis navikinėmis ląstelėmis, tyrimas atskleidė ląsteles su diferenciacijos požymiais, ultrastruktūra primenančias tam tikras skrandžio epitelio ląsteles (pvz., paviršinį epitelį, enterocitus, pagrindines, parietalines ir endokrinines ląsteles, gleivinės ląsteles). pylorinės liaukos), Taip pat yra hibridinių ląstelių, kurios sujungia dviejų ar daugiau ląstelių ultrastruktūrines savybes [Kraevsky N.A., Rottenberg V.I., 1980]. Tačiau daugumoje stebėjimų naviko ląstelės daugiausia yra to paties tipo. Taigi, sergant papiliarine adenokarcinoma, vyrauja žarnyno tipo naviko ląstelės, kanalėlių adenokarcinomos atveju - duobinio epitelio tipo, nediferencijuoto vėžio atveju - mažo diferenciacijos laipsnio ląstelės su skrandžio ir žarnyno epitelio požymiais [Serov V.V. ir kt., 1988 ].

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, visos histologinės skrandžio vėžio formos turi bendrą histogenezę, kuri išsivysto iš liaukų kaklelių kambinių elementų; su piktybinėmis pluripotentinėmis kamieninėmis ląstelėmis galima navikinių ląstelių diferenciacija įvairiomis kryptimis; su pirmtakų ląstelių piktybiškumu. , t.y., ląstelės, kurios įžengė į diferenciacijos kelią bet kuria kryptimi, naviko diferenciacija vyksta tik tam tikrų tipų ląstelių kryptimi [Kraevsky N. A., Rottenberg V. I., 1980; Liang P. ir kt., 1986].

Kartu su aukščiau aprašyta Tarptautine histologine skrandžio vėžio klasifikacija, ypač Vakarų šalyse, plačiai paplito P. Lauren (1965) pasiūlyta klasifikacija, skirstanti naviką į žarninį ir difuzinį tipus. Kai kurių tyrinėtojų teigimu, šis skyrius turi epidemiologinę ir klinikinę reikšmę. Žarnyno tipo karcinoma, kuri atsiranda dėl metaplastinio žarnyno epitelio displazijos, dažnai pasireiškia didelės rizikos grupėse vyresnio amžiaus grupėse. Šiuo atveju daugiausia pažeidžiama antrum ir širdies dalis. Vėžio vystymasis daugiausia susijęs su egzogeniniais veiksniais. Difuzinio tipo vėžys, atsirandantis dėl integumentinės duobės epitelio displazijos, yra rečiau nei žarnyno tipo vėžys, dažnai jauname amžiuje, daugiausia skrandžio kūne. Jo vystymasis gali būti nulemtas genetinių veiksnių [Syurala M. ir kt., 1985]. Šios klasifikacijos trūkumas yra gana didelis stebėjimų, priskiriamų nevienalytei grupei, procentas, kuriame aptinkami abiejų tipų vėžio požymiai.

Skrandžio vėžiui būdinga invazija į aplinkinius organus ir audinius. Navikas, esantis pylorinėje srityje ir ant mažesnio išlinkio, dažnai įauga į kasą ir kepenų vartus. Širdies dalies vėžys gali išplisti į stemplę arba diafragmą, o tai lydi pleuros užteršimas ir hemoraginio pleurito išsivystymas. Bendras vėžys dažnai išauga į skersinę gaubtinę žarną, dėl kurios išsivysto žarnyno nepraeinamumas.

Augliui gilėjant į skrandžio sienelę, didėja metastazių tikimybė. Sergant pažengusiu vėžiu, metastazės stebimos 65–75 m % serga. Skrandžio vėžys suteikia limfogenines, hematogenines ir implantacines (kontaktines) metastazes.

Skrandžio vėžys pirmąsias metastazes suteikia regioniniams limfmazgiams, esantiems išilgai mažesnio ir didesnio kreivumo. Tada metastazės atsiranda tolimuose limfmazgiuose palei limfos tekėjimą (ortogradinės metastazės), taip pat prieš limfos tekėjimą (retrogradinės metastazės) dėl limfostazės, kurią sukelia naviko plitimas. Tokios metastazės, būdingos skrandžio vėžiui, apima metastazes kairiuosiuose supraclavikuliniuose limfmazgiuose (Virkhow liaukose), metastazes į

abiejų kiaušidžių (Krukenbergo vėžys) Limfogeninis ir implantacinis vėžio išplitimas visoje pilvaplėvėje sukelia serozinio arba fibrininio-hemoraginio kankrozės peritonito išsivystymą. Hematogeninės metastazės dažniausiai stebimos kepenyse (skrodimų duomenimis, 30-50 proc.), metastazės pažeidžia ir plaučius, kaulus, inkstus, smegenis, antinksčius, kasą ir kitus organus.

Daugelis skrandžio vėžio morfologinių požymių turi žinomą įtaką pacientų prognozei ir pooperaciniam išgyvenamumui. Ypač didelę prognostinę reikšmę turi skrandžio sienelės dygimo gylis ir metastazių buvimas (arba nebuvimas). Prognozė taip pat blogėja dėl infiltracinio naviko augimo pobūdžio ir naviko ląstelių gaminamų gleivių. Tam tikros prognostinės reikšmės turi ir naviko stromos reakcija. Prognozinis veiksnys yra makrofagų, limfocitų ir plazmos ląstelių buvimas naviko stromoje bei polimorfonuklearinių leukocitų buvimas naviko liaukų spindyje; masyvi stromos fibrozė yra nepalanki.

Karcinoidiniai navikai (karcinoidai) skrandis. Kaip ir panašūs plonosios ir storosios žarnos navikai, turi polinkį į agresyvų infiltracinį augimą, 1/3 atvejų metastazuoja.Šiuo požiūriu labai savavališkas skirstymas į gerybinius ir piktybinius variantus.Gali būti pakelta naviką dengianti gleivinė arba išopėjusios.Karcinoidai skirstomi į apudomus – difuzinės endokrininės sistemos navikus.Navikai turi alveolinę ir trabekulinę struktūrą,kartais formuoja ir rozetės formos bei acinarines struktūras,susideda iš gana mažų vienodų naviko ląstelių.Šiose ląstelėse dažniausiai yra neurosekrecinių granulių kurios gali būti argentafininės (identifikuojamos Fontanos metodu) ir argirofilinės (nustatomos Grimelius metodu). Granulės aptinkamos ir elektroniniu mikroskopiniu tyrimu. Šių ląstelių endokrininė prigimtis taip pat pasireiškia jų gebėjimu gaminti, o kartais ir išskirti biogeninius aminus bei polipeptidiniai hormonai, tokie kaip serotoninas, insulinas, gastrinas, gliukagonas ir kt. Šių navikų išsivystymas gali sukelti karcinoidinį sindromą. Gastriną išskiriančius navikus kartais lydi Zollinger-Ellison sindromas.

Leiomioblastoma (epitelioidinė leiomioma). Pagal anaplazijos laipsnį jis užima tarpinę padėtį tarp lejomiomos ir leiomiosarkomos. Navikas atsiranda skrandžio sienelės raumeninėje pamušaloje ir susideda iš polimorfinio epitelio tipo ir verpstės formos ląstelių. Nepaisant ląstelių polimorfizmo, daugumai navikų būdinga gerybinė klinikinė eiga, tačiau kitais atvejais buvo pastebėta metastazių.

Leiomiosarkoma. Auga skrandžio sienelės storiu, kartais išsikiša į jos spindį grybo formos išopėjimo pavidalu.

navikai. Histologinė struktūra panaši į kitų lokalizacijų lejomiosarkomą. Naviko lygiųjų raumenų prigimtis patvirtinama elektroniniu mikroskopu – citoplazmoje aptinkami miofilamentai, o imunohistochemiškai – miozinas. Navikuose dažnai stebima nekrozė ir kraujavimas.

Piktybinės limfomos. Jie sudaro apie 3% piktybinių skrandžio navikų, tačiau tik nedidelė jų dalis daugiausia išsivysto skrandyje, o didžioji dalis yra metastazavusios kilmės. Navikas dažniausiai pasireiškia kaip infiltracinis pažeidimas iškiliais kraštais ir išopėjimas, rečiau polipoidinis arba auga difuziškai, sukeldamas didelį gleivinės raukšlių sustorėjimą. Pirminės limfomos atsiranda iš gleivinės limfoidinio audinio. Skrandyje nustatytos difuzinės histiocitinės ir limfocitinės limfomos (pagal Rappaporto klasifikaciją), limfogranulomatozė, labai reta ekstramedulinė plazmocitoma. Gali kilti sunkumų atskiriant nuo pseudolimfomų (limfoidinės hiperplazijos) – uždegiminio pobūdžio neauglio pažeidimų. Pastarosios skiriasi nuo limfomų gerai išvystytais gemalo centrais ir polimorfiniu ląstelių infiltratu, įskaitant limfocitus, histiocitus, plazmacitus ir polinuklearines ląsteles. Limfomoms būdinga gana palanki prognozė, penkerių metų išgyvenamumas po gydymo yra 30- 55 %.

Vėžio lokalizacija skrandyje: antrumas - 60-70%, mažesnis skrandžio kūno išlinkimas - 10-15%, kardia - 8-10%, priekinės ir užpakalinės sienos - 2-5%, didesnis kreivumas - 1%. , skrandžio skliautas - 1%, bendras skrandžio pažeidimas - 3-5%.

Skrandžio vėžys plinta tarp organų pagal infiltracijos tipą, daugiausia link širdies; rečiau plinta už pylorus į dvylikapirštę žarną per poodinių ir raumenų sluoksnių limfagysles. Prasiskverbęs per visus skrandžio sienelės sluoksnius, navikas išauga į kaimyninius audinius ir organus.

Tačiau naviko metastazės yra ypač dažnos ne kontaktinio, o hematogeninio (apie 40% atvejų) ir limfogeninio (apie 20% atvejų). Šiuo metastazių keliu dažniausiai pažeidžiamos kepenys, pacientui dažnai tenka persodinti kepenis, limfogeninės metastazės būna įvairios, kartais ir smegenyse, tačiau metastazės prasideda skrandį supančius limfmazgius, taip pat mezenteriniai limfmazgiai (žr. klasifikaciją žemiau). Taikant kontaktinį metodą, užregistruoti skrandžio vėžio atvejai, išdygę ne tik ant parenchiminių organų, tokių kaip blužnis ir aplinkiniai parenchiminiai audiniai, bet ir per diafragmą į krūtinės ląstą, galintys sukelti įvairių rūšių pleurito, kitų uždegiminių ligų atsiradimą. susirgimų, galimas platus skausmo sindromas dėl išdygusio naviko suspaudimo plaučių ir plaučių pleuros, todėl tokiems pacientams iš pradžių gali būti diagnozuota plaučių uždegimas.

Pagal makroskopinį augimo modelį išskiriamos trys pagrindinės grupės: augliai su vyraujančiu egzofitiniu augimu (plokštinis, polipinis, lėkštės formos vėžys, vėžys iš opų ir kt.), augliai, kurių augimas vyrauja endofitiniu (infiltraciniu-opiniu, difuzinis arba pluoštinis vėžys), mišrūs navikai, turintys egzo- ir endofitinio augimo požymių. Paskutinės dvi grupės yra labiau piktybinės ir didesnė metastazių tikimybė.

Pagal mikroskopinį vaizdą visos skrandžio vėžio rūšys skirstomos į dvi pagrindines grupes: diferencijuotą ir nediferencijuotą. Nediferencijuotas vėžys yra labiau piktybinis nei diferencijuotas.

Skrandžio vėžys metastazuoja daugiausia limfogeniškai. Galimos hematogeninės metastazės, taip pat dėl ​​vėžio ląstelių implantacijos pilvaplėvėje. Tolimos limfogeninės metastazės pažasties srityje – Virchow metastazės ir kitos tolimosios metastazės nėra neįprastos.

Skrandžio vėžio radikalios operacijos metu būtina pašalinti ne tik artimiausius limfmazgius, bet ir trečiojo baseino, kuriame yra galingiausi limfmazgiai ir pagrindinės limfagyslės, regioninius limfmazgius.

Vėžio metastazės į vidaus organus patenka hematogeniniu būdu (kai navikas išauga į vartų venų sistemos kraujagysles) arba limfogeniniu būdu per krūtinės ląstos lataką, kuris įteka į veninę lovą. Hematogeninės metastazės dažniausiai nustatomos kepenyse, daug rečiau – plaučiuose, pleuroje, antinksčiuose, kauluose, inkstuose.

Implantacinės metastazės atsiranda kontaktinio naviko ląstelių pernešimo metu, taip pat joms laisvai judant po visą pilvo ertmę. Vėžio ląstelės nusėda ant didžiojo sluoksnio paviršiaus, ant pilvaplėvės susidaro smulkiai gumbuoti bėrimai (pilvaplėvės karcinomatozė), nusileidžiantys į dubenį, susidaro metastazės tiesiosios žarnos-pūslelinės (vyrams) ir tiesiosios žarnos makšties (moterims) raukšlėse ( Schnitzlerio metastazės), kiaušidėse (Krukenberg metastazės).

Tarptautinės sąjungos prieš vėžį komitetas pasiūlė skrandžio vėžio klasifikaciją pagal TNM sistemą, kurią PSO patvirtino 2001 m.

T – navikas

Tx – nediferencijuotas navikas

TIS – intraepitelinis vėžys.

T1 – navikas pažeidžia tik gleivinę ir poodinį sluoksnį.

T2 – navikas įsiskverbia giliai ir užima ne daugiau kaip pusę vienos anatominės dalies.

T3 – navikas su gilia invazija apima daugiau nei pusę vienos anatominės dalies, bet nepaveikia gretimų anatominių skyrių.

T4 – navikas pažeidžia daugiau nei vieną anatominį regioną ir plinta į gretimus organus.

N – regioniniai limfmazgiai.

N0 – metastazės į regioninius limfmazgius neaptinkamos.

Na – pažeidžiami tik perigastriniai limfmazgiai.

Nb – pažeisti limfmazgiai išilgai kairiojo skrandžio, celiakijos, bendrųjų kepenų, blužnies arterijų, palei hepatoduodenalinį raištį.

NXc – pažeidžiami limfmazgiai išilgai aortos, mezenterinės ir klubinės arterijos.

M – tolimos metastazės.

M0 – tolimųjų metastazių neaptikta.

M1 - yra tolimųjų metastazių.

P – histopatologiniai kriterijai

P1 – navikas įsiskverbia tik į gleivinę.

P2 – navikas infiltruoja poodinį sluoksnį į raumenų sluoksnį.

P3 – navikas infiltruoja raumenų sluoksnį į serozinę membraną.

P4 – auglys įauga į serozinę membraną arba tęsiasi už organo ribų.

Iš pradžių trumpam paveikdamas tik gleivinės epitelį ar liaukinius vamzdelius, vėliau skrandžio vėžio vystymasis vėžinio limfangito principu išplinta visomis kryptimis išilgai intersticinių erdvių ir per vidines limfagysles. Šis procesas įgauna šliaužiančio infiltracijos pobūdį, pažeidžiant visus skrandžio sienelės sluoksnius.

Skrandžio vėžys gali išsivystyti intramuraliniu būdu (skrandžio sienelėje), išplisti į gretimus organus ir susidaryti metastazių. Kaip nustatė Borrman (1949), vėžinio naviko plitimo kryptis daugiausia eina iš skrandžio pylorinės dalies į širdies dalį, sekdama limfos tekėjimą.

Vėžio lokalizavimas įvairiose skrandžio vietose turi skirtingą dažnį. Pasak S. A. Holdino (1952): pylorinės-antralinės dalies vėžys stebimas 60-70%, mažesnio kreivumo (vidurinės dalies - skrandžio kūnas) vėžys - 10-15%, širdies dalies vėžys - 10 %, priekinės ir užpakalinės sienelių vėžys – 2–5 %, didesnio kreivumo (vidurinės dalies) vėžys – apie 1 %, skrandžio dugno vėžys – 1 %, o difuzinis vėžio paplitimas, apimantis didžiąją dalį arba visus skrandis stebimas 5-10 proc.

Pasak Trimble ir Lunn (1955), vėžio lokalizacija įvairiose skrandžio dalyse pasireiškia šiek tiek skirtingu dažniu.

Reikėtų nepamiršti, kad skrandžio vėžys turi skirtingus augimo tipus: egzofitinį, endofitinį ir mišrų. Dažniausias naviko augimo tipas yra mišrus, nevienodas egzofitinis-endofitinis augimas įvairiose srityse.

Makroskopiškai Yra 4 skrandžio vėžio formos (Bormann, Konjetzny).
1. Polipo arba grybo formos, kai auglys, turintis platų pagrindą arba siaurą kotelį, yra ryškiai išryškėjęs ir išsikišęs į skrandžio ertmę. Jam būdingas egzofitinis augimas.
2. Lėkštės formos su išopėjimu centre. Jis turi paaukštintus kraštus, ryškiai išryškintas ir lėkštės formos. Jam būdingas lėtas vystymasis, egzofitinis augimas ir vėlyvas metastazių pasireiškimas.
3. Difuzinis su infiltraciniu augimu, be aiškių ribų.
4. Mišrus, išoriškai išsiskiriantis egzofitiniu augimu, bet kartu ir tam tikra skrandžio sienelės infiltracija.

Esant lėkštės ir polipo formos navikui, jo makroskopinė riba sutampa su mikroskopine, todėl rezekcijos riba gali būti 1-2 cm atstumu nuo naviko kraštų. Esant difuzinei ir mišriai skrandžio vėžio formoms su infiltraciniu augimu, kai jis yra išilgai mažesnio skrandžio išlinkio arčiau kardijos, pastebima ryškiausia naviko sienelės infiltracija. Tam, atliekant rezekciją, reikia atsitraukti 6-8 cm virš naviko kraštų, o link dvylikapirštės žarnos – bent 2-2,5 cm, nes to reikalauja limfos tekėjimo per skrandžio limfinį baseiną ypatumai.

Infiltracinėje skrandžio vėžio formoje jo sienelė labai tanki. Pagal morfologinę sandarą paaiškėja, kad tai scirrhus arba fibrozinė karcinoma (linitis plastica).

Be to, reikėtų išskirti ir vėžiu peraugusias skrandžio opas (cancer ex ulcere) – 10-15% atvejų ir išopėjusį vėžį (cancer ulceriforme). Pastarasis yra vėžinis navikas, kurio centre yra irimas. Nors jo augimo greitis yra lėtesnis, palyginti su infiltracine vėžio forma, jis greitai metastazuoja. Įrodymas, kad šiuo atveju yra vėžys ex opa, dažniausiai yra tik patologinis naviko tyrimas. Paprastai vėžiui, kuris išsivysto iš opos, būdingi pokyčiai išilgai opos krašto, nukreipto į išėjimo sekciją. Būtent čia pastebimi netipiniai epitelio išaugos. Vėžys iš opos atsiranda ne tik išeinančioje skrandžio dalyje ar jo kūne, bet ir kardijoje, o tai nėra neįprasta, kaip pažymėjo A. G. Savinykh (1949). Būtent dėl ​​to širdies opos kelia ypatingą pavojų.

Tarp širdies vėžio yra ir egzofitinių, ir endofitinių formų, kurios anksčiau sudygsta į kaimyninius organus. Šie vėžiai sudaro konglomeratą ir yra kliniškai ypač piktybiniai.

Širdies ir stemplės vėžys yra ypač sudėtinga vėžio forma. Stemplės ir skrandžio sandūroje pasikeičia įvairių struktūrų epitelis. Vėžys gali prasidėti tiek nuo skrandžio, tiek nuo stemplės (plokščiojo) epitelio, o pradedant nuo stemplės, gali pasirodyti, kad tai yra adenokarcinoma, o ne plokščialąstelinis navikas, nes jo šaltinis yra skrandžio epitelio distopija į stemplės gleivinę.

Vidurinio skrandžio trečdalio vėžys (vidutinio skrandžio vėžys) yra rečiau paplitęs, lokalizuotas arba simetriškai (ant mažesnio kreivumo, didesnio išlinkimo, priekinės ir užpakalinės sienelės), arba asimetriškai (mažesnis išlinkimas, apimantis priekinę ar užpakalinę sienelę, taip pat didesnis išlinkimas, apimantis priekinę arba užpakalinę sienelę).

Vėžys ties skrandžio perėjimu į dvylikapirštę žarną, kuris stebimas gana retai, turi požymių, priklausančių nuo to, kad, kaip ir esant stemplės-širdies lokalizacijai, jis atsiranda dviejų organų, padengtų skirtingos struktūros gleivine, sandūroje; Dažniau stebimas auglio augimo variantas, kylantis išilgai skrandžio sienelės. Šie vėžiai dažnai įauga į kasos galvutę, į vidurinę mezokolono dalį, ypač dažnai metastazuoja į kepenis.

Pažymėtina S. A. Holdino rekomendacija naudoti šiuos dalykus morfologinė skrandžio vėžio klasifikacija:
I. Ribotai augantis vėžys (egzofitinė forma):
a) polipo formos, grybo formos, kopūsto formos (sudaro 5-10% skrandžio pažeidimų). Yra polinkis kraujuoti, taigi anemija ir silpnumas;
b) puodelio formos (lėkštės formos) vėžys, stebimas 8-10% visų skrandžio vėžiu sergančių pacientų ir pagal prognozę laikomas viena palankiausių formų. Klinikinei eigai būdinga anemija ir intoksikacijos simptomai;
c) plokščias (į apnašas panašus) vėžys nustatomas retai (apie 1 % visų skrandžio vėžio atvejų). Dažniausiai jis yra pilvo-antraliniame regione. Sunku atpažinti.

II. Infiltratyviai augantis vėžys (endofitinė, difuzinė forma):
a) opinis-infiltracinis vėžys yra labiausiai paplitęs tipas (apie 60 % visų skrandžio vėžinių pažeidimų). Dažniausiai lokalizuojasi pyloriniame antrume ant mažesnio kreivio, pokardininėje dalyje. Dažnai išauga į gretimus organus;
b) difuzinis vėžys – pluoštinė arba cirrozinė forma, stebima 5-10% skrandžio vėžio atvejų. Procesas dažniausiai prasideda pylorinėje srityje. Būna greitas išsekimas, susitraukia skrandis. Kita difuzinio vėžio forma – koloidinis (arba gleivinis), pasireiškiantis neaiškiais simptomais – yra gana reta, o skrandžio sienelė atrodo prisotinta klampios masės.

III. Pereinamosios formos (mišrios, neaiškios formos).

Mikroskopiškai, pagal Bormann klasifikaciją (1949), reikėtų atskirti adenomatinius, alveolinius, difuzinius, polimorfoceliulinius ir mišrius skrandžio vėžio navikus. Kadangi jie visi yra kilę iš liaukų epitelio ląstelių, teisingiau jas laikyti įvairaus diferenciacijos ir funkcinio išsamumo adenokarcinomomis. Taip Brodersas rekomendavo tai padaryti. Jis išskyrė visas skrandžio vėžio formas į 4 diferenciacijos laipsnius, priklausomai nuo diferencijuotų ar nediferencijuotų ląstelių vyravimo. Jo nuomone, epitelio ląstelių dediferenciacijos laipsnis paaiškina šio vėžinio naviko augimo piktybiškumo sunkumą. Šie 4 laipsniai pagal Brodersą yra:
I dediferenciacijos laipsnis (3%). Tai apima grynai adenomatines formas su aukštomis cilindrinėmis, reguliariai išsidėsčiusiomis epitelio ląstelėmis, turinčiomis ovalų pailgą branduolį su ryškiai nudažytu chromatinu.

II dediferenciacijos laipsnis (20%). Tai yra liaukinės struktūros adenokarcinomos. Liaukų gleivinę daugiausia sudaro kuboidinės epitelio ląstelės su apvaliu daugiakampiu branduoliu, kuriame gausu chromatino.

III dediferenciacijos laipsnis (38%). Tai yra adenokarcinomos, turinčios mažesnį ląstelių gebėjimą formuoti liaukų struktūras. Netaisyklingo polimorfinio tipo ląstelės su ovaliu arba apvaliu branduoliu ir intensyviai nudažytu chromatinu.

IV dediferenciacijos laipsnis (39%). Tai yra adenokarcinomos, visiškai susidedančios iš prastai diferencijuotų ląstelių, kurios nesudaro liaukų struktūrų. Jų kontūrai netaisyklingi, branduolys apvalus arba daugiabriaunis, labai daug chromatino.

Tai, kas išdėstyta pirmiau, netaikoma tam tikroms skrandžio kardioesofaginės zonos vėžiui, kuris gali būti plokščialąstelinė, o ne adenokarcinoma.

Diferenciacijos laipsnis daugeliu atvejų sutampa su klinikinėmis ligos apraiškomis; kuo mažesnė dediferenciacija, tuo intensyvesnis naviko augimas ir ryškesnės metastazės (pirmajame ir antrajame laipsniais - 25%, trečiame ir ketvirtame laipsniais - 62%), o ilgalaikio pasveikimo atvejų skaičius. 86,2% pirmojo dediferenciacijos laipsnio sumažėja iki 23,3%, esant IV laipsniui.

Po skrandžio sienelės vėžinis navikas gali išaugti į gretimus organus. Dažniausiai dygsta kairiojoje kepenų skiltyje, kasos uodegoje, rečiau blužnies skiltyje. Kai navikas įsiskverbia į visus skrandžio sienelės sluoksnius, galima stebėti vėžinių ląstelių implantaciją išilgai parietalinės ir visceralinės pilvaplėvės pilvaplėvės karcinomatozės forma.

Praktinė svarba yra skrandžio vėžio metastazių plitimas limfiniais takais . Pasak Cuneo, Bormanno, A. V. Melnikovo ir kitų, skrandžio limfiniame baseine limfa teka iš jo sienelės 3 kryptimis - srovėmis:
I. Limfos tekėjimas nukreipiamas nuo pilvo, mažesnio išlinkio, priekinės ir užpakalinės skrandžio sienelių į 1-ąjį regioninių limfmazgių kolektorius, išsidėsčiusius išilgai mažojo kreivio, mažajame omentum į širdį ir išilgai dešinės skrandžio arterijos. 2-asis limfmazgių kolektorius yra išilgai kairiosios skrandžio arterijos skrandžio kasos raištyje.

II. Limfos tekėjimas nukreipiamas iš apatinės skrandžio dalies, iš skrandžio didesnio kreivumo, dvylikapirštės žarnos ir kūno į gastrokolinio raiščio limfmazgius (3-asis skrandžio limfinio baseino kolektorius). Šį raištį vaizduoja du sluoksniai, tarp kurių limfmazgiai yra dideliu atstumu nuo skrandžio sienelės, dėl to reikia kirsti gastrokolinį raištį šalia skersinės gaubtinės žarnos ir būtinai pašalinti visą didesnį omentumą. . Toliau limfa, prasiskverbusi per šį 3-ąjį kolektorių, siunčiama į plonosios žarnos mezenterijos limfmazgius ir retroperitoninius - išilgai aortos.

III. Limfos tekėjimas nukreipiamas iš skrandžio dugno ir gretimos didesnio išlinkio dalies, jo priekinės ir užpakalinės sienelės palei blužnies arteriją ir trumpąsias skrandžio dugno kraujagysles į gastrospleninio raiščio limfmazgius, limfmazgius. blužnies kamieno ir pačios blužnies.

Skrandžio vėžio metastazės į regioninius limfmazgius yra retos. Tačiau šis dažnis skiriasi priklausomai nuo vėžio formos ir jo augimo tipo.

Metastazės į vidaus organus dažniausiai stebimos kepenyse (30 proc.), rečiau – kasoje, plaučiuose, dar rečiau – inkstuose, blužnyje, kauluose. Jie nėra reti lig. plyšta hepatis, o išilgai jo odos bamboje.

Tolimoms metastazėms priskiriamas vadinamasis Krukenbergo auglys (metastazės į kiaušidę), metastazės pilvaplėvėje, jos dubens-tiesiosios žarnos įduba (Schnitzler metastazės) ir limfmazgiai, dažniausiai kairioji supraclavicular duobė (Virchow metastazė).

Yra 4 skrandžio vėžio vystymosi etapai. Piktybinių navikų vystymosi stadijų tyrimas mūsų šalyje ypač pažengė į priekį.

Yra daug skrandžio vėžio klasifikacijų pagal klinikinės eigos tipą. S. A. Holdino klasifikacija yra labai racionali. Jis pagrįstas visų skrandžio vėžio atvejų skirstymu pagal klinikinį jo eigos tipą, pagal vienokius ar kitokius įvairias jo formas lydinčius simptomus. Taigi, reikėtų atskirti:
a) skrandžio vėžys su vyraujančiomis vietinėmis skrandžio apraiškomis (nuo nedidelių „diskomforto“ simptomų iki sunkių funkcinių sutrikimų);
b) skrandžio vėžys, kuriame vyrauja bendrieji sutrikimai (anemija, kacheksija, silpnumas, nuovargis);
c) „užmaskuotas“ skrandžio vėžys, pasireiškiantis su kitų organų ligų simptomais;
d) besimptomis (paslėptas) skrandžio vėžys. A. V. Melnikovo pasiūlytas padalijimas yra gana artimas jo klasifikacijai.

Tačiau to nepakanka. Apibendrinant literatūros duomenis ir savo patirtį, galime pasiūlyti tokią skrandžio vėžio morfologinės ir klinikinės klasifikacijos (charakteristikos) schemą (2 lentelė).

2 LENTELĖ. Skrandžio vėžio morfologinė ir klinikinė klasifikacija (charakteristikos).
Skrandžio vėžio ypatybės
Naviko struktūra Adenokarcinoma, kietoji karcinoma, gleivinė karcinoma, scirrhus arba fibrokarcinoma; plastinis linitas
Mikroskopinis naviko vaizdas Polipo ar grybo formos, lėkštės formos su išopėjimu centre, difuzinis infiltratas be aiškių ribų, mišrus, išopėjęs vėžys; vėžys nuo opos
Lokalizacija Pilorinė dalis, mažesnis kreivumas (vidurinė dalis), širdies dalis, priekinė arba užpakalinė sienelė, didesnis išlinkimas (vidurinė dalis), skrandžio dugnas, difuzinis pasiskirstymas
Augimo tipas Egzofitinis, endofitinis, mišrus
Naviko ląstelių dediferenciacijos laipsnis (pagal Brodersą)
Klinikiniai kurso ypatumai Vėžys su vyraujančiomis vietinėmis skrandžio apraiškomis, vėžys su bendrų sutrikimų vyravimu, vėžys, „užmaskuotas“ kitų organų simptomų, besimptomis (greitai besitęsiantis) vėžys
Apsinuodijimo komplikacija Be apsvaigimo, su lengvu apsinuodijimu, su sunkia intoksikacija ir kacheksija
Naviko vystymosi etapai (pagal SSRS sveikatos apsaugos ministerijos schemą) Pirma, antra, trečia, ketvirta
Kaimyninių organų dygimas Lig. skrandžio pilvaplėvė, kepenys, pilvaplėvė, dengianti kasą, kasos galvutė, kasos kūnas, blužnies pedikulas, mezokolonas, skersinė storoji žarna, kepenų dvylikapirštės žarnos raištis, tulžies pūslė, tulžies latakai
Skrandžio limfinio baseino kolektorių metastazių infekcija Pirma antra Trečia Ketvirta
Tolimų metastazių buvimas Kepenų apvalus raištis, pilvaplėvė, Virchovo mazgai, Krukenbergo metastazės, Schnitzlerio metastazės, kiti organai

Pastaba. Patartina papildomai atkreipti dėmesį į patogenezės ypatumus (gastritą, opas, polipą), lytį ir ypač paciento amžių.
Atsitiktiniai straipsniai

Aukštyn