Pirminiai hiperaldosteronizmo simptomai. Antrinis hiperaldosteronizmas. Hiperaldosteronizmo prognozė ir prevencija

• Į kokius gydytojus turėtumėte kreiptis, jei sergate pirminiu hiperaldosteronizmu?

Kas yra pirminis hiperaldosteronizmas

Pirminio hiperaldosteronizmo sindromą aprašė Conn (1955) dėl aldosteroną gaminančios antinksčių žievės adenomos (aldosteromos), kurią pašalinus pacientas visiškai pasveiko. Šiuo metu kolektyvinė pirminio hiperaldosteronizmo samprata vienija daugybę ligų, kurios yra panašios klinikinėmis ir biocheminėmis savybėmis, bet skirtingos patogeneze, kurios yra pagrįstos per dideliu ir nepriklausomu (arba iš dalies priklausomu) nuo renino-angiotenzino sistemos aldosterono gamybos. antinksčių žievės glomerulų zona, kartu su arterine hipertenzija ir miastenija.

Kas sukelia pirminį hiperaldosteronizmą?

Hiperaldosteronizmo priežastis gali būti hormoniškai aktyvi antinksčių žievės adenoma (aldosteroma), abipusė antinksčių žievės glomerulinės zonos hiperplazija, daugybinės antinksčių žievės mikroadenomos. Hiperaldosteronizmas gali išsivystyti sergant lėtine inkstų liga, hipertenzija ir kai kuriais inkstų navikais.
Hiperaldosteronizmo priežastis gali būti ilgalaikis vaistų (diuretikų, vidurius laisvinančių, kontraceptikų) vartojimas.
Laikina hiperaldosteronizmo būsena stebima mėnesinių ciklo liuteininėje fazėje, nėštumo metu ir ribojant natrio kiekį maiste.

Priklausomai nuo priežasties, klinikinė praktika skiriasi:
1) aldosteronizmas su maža renino sekrecija:
a) pirminis hiperaldosteronizmas, atsirandantis dėl antinksčių žievės glomerulinio sluoksnio naviko (Conn sindromas);
b) idiopatinis hiperaldosteronizmas (difuzinė antinksčių žievės hiperplazija);
c) nuo deksametazono priklausomas hiperaldosteronizmas (slopinamas gliukokortikoidais);
d) negimdinių navikų sukeltas hiperaldosteronizmas.

2) aldosteronizmas su normalia arba padidėjusia renino sekrecija (antrinis hiperaldosteronizmas):
a) simptominė arterinė hipertenzija sergant renovaskuline patologija, inkstų liga, hipertenzija;
b) reniną išskiriantys inkstų navikai (Wilms navikas);
c) jatrogeninis ir fiziologinis hiperaldosteronizmas:
- hiperaldosteronizmas menstruacinio ciklo liuteininėje fazėje, nėštumo metu;
- hiperaldosteronizmas, atsirandantis dėl natrio ribojimo dietoje, per didelio diuretikų ir vidurius laisvinančių vaistų vartojimo;
- būklės, kurias lydi hipovolemija (kraujavimas ir kontraceptikų vartojimas).

Patogenezė (kas atsitinka?) Pirminio hiperaldosteronizmo metu

Ligos patogenezė yra susijusi su per dideliu aldosterono sekrecija. Aldosterono poveikis pirminiam hiperaldosteronizmui pasireiškia specifiniu jo poveikiu natrio ir kalio jonų pernešimui. Prisijungdamas prie receptorių, esančių daugelyje sekrecijos organų ir audinių (inkstų kanalėliuose, prakaito ir seilių liaukose, žarnyno gleivinėje), aldosteronas kontroliuoja ir įgyvendina katijonų mainų mechanizmą. Šiuo atveju kalio sekrecijos ir išskyrimo lygį lemia ir riboja reabsorbuoto natrio tūris. Padidėjusi aldosterono gamyba, didinanti natrio reabsorbciją, sukelia kalio netekimą, o tai savo patofiziologiniu poveikiu viršija reabsorbuoto natrio įtaką ir sudaro medžiagų apykaitos sutrikimų kompleksą, kuris yra pirminio hiperaldosteronizmo klinikos pagrindas.

Bendras kalio praradimas, išeikvojus jo tarpląstelines atsargas, sukelia visuotinę hipokalemiją, o chloro išsiskyrimas ir kalio pakeitimas ląstelėse natriu ir vandeniliu prisideda prie tarpląstelinės acidozės ir hipokaleminės, hipochloreminės ekstraląstelinės alkalozės vystymosi.
Kalio trūkumas sukelia funkcinius ir struktūrinius organų ir audinių sutrikimus: distalinėje inkstų kanalėlių dalyje, lygiuosiuose ir ruožuotuose raumenyse, centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje. Hipokalemijos patologinį poveikį nervų ir raumenų jaudrumui apsunkina hipomagnezemija dėl magnio reabsorbcijos slopinimo. Slopindama insulino sekreciją, hipokalemija mažina angliavandenių toleranciją, o paveikdama inkstų kanalėlių epitelį daro juos atsparius antidiuretinio hormono poveikiui. Tokiu atveju sutrinka daugybė inkstų funkcijų ir, svarbiausia, sumažėja jų gebėjimas susikaupti. Natrio susilaikymas sukelia hipervolemiją, slopina renino ir angiotenzino II gamybą, padidina kraujagyslių sienelių jautrumą įvairiems endogeniniams spaudimo veiksniams ir galiausiai prisideda prie arterinės hipertenzijos išsivystymo. Sergant pirminiu hiperaldosteronizmu, kurį sukelia ir adenoma, ir antinksčių žievės hiperplazija, gliukokortikoidų kiekis, kaip taisyklė, neviršija normos, net ir tais atvejais, kai aldosterono hipersekrecijos morfologinis substratas apima ne tik glomerulinės zonos elementus, bet ir taip pat fasciculata. Karcinomų, kurioms būdingas mišrus intensyvus hiperkortizolizmas, vaizdas skiriasi, o klinikinio sindromo kintamumą lemia tam tikrų hormonų (gliuko- ar mineralokortikoidų, androgenų) vyravimas. Be to, tikrą pirminį hiperaldosteronizmą gali sukelti gerai diferencijuotas antinksčių žievės vėžys su normalia gliukokortikoidų gamyba.

Patanatomija. Morfologiškai išskiriami mažiausiai 6 hiperaldosteronizmo formos variantai su mažu renino kiekiu:
1) su antinksčių žievės adenoma kartu su aplinkinės žievės atrofija;
2) su antinksčių žievės adenoma kartu su glomerulų ir (arba) fasciculata ir reticularis elementų hiperplazija;
3) dėl pirminio antinksčių žievės vėžio;
4) su daugine žievės adenomatoze;
5) su izoliuota difuzine ar židinine glomerulinės zonos hiperplazija;
6) su mazgine difuzine-mazgeline arba difuzine visų žievės zonų hiperplazija.
Adenomos, savo ruožtu, yra įvairios struktūros, kaip ir aplinkinių antinksčių audinių pokyčiai. Pacientų, sergančių nenavikinėmis mažo renino turinčio hiperaldosteronizmo formomis, antinksčių pokyčiai sumažėja iki difuzinės arba difuzinės mazginės vienos, dviejų ar visų žievės zonų hiperplazijos ir (arba) iki ryškių adenomatozės reiškinių, kai atsiranda židininė hiperplazija. lydi ląstelių ir jų branduolių hipertrofija, padidėjęs branduolio ir plazmos santykis, padidėjęs citoplazmos oksifilija ir sumažėjęs lipidų kiekis joje. Histochemiškai šioms ląstelėms būdingas didelis steroidogenezės fermentų aktyvumas ir citoplazminių lipidų kiekio sumažėjimas, daugiausia dėl cholesterolio esterių. Mazginiai dariniai dažniausiai susidaro fascikuliarinėje zonoje, daugiausia iš jos išorinių dalių elementų, kurie sudaro pseudoacinarines ar alveolines struktūras. Tačiau mazginių formacijų ląstelės turi tokį patį funkcinį aktyvumą kaip ir aplinkinės žievės ląstelės. Dėl hiperplastinių pokyčių antinksčių masė padidėja 2–3 kartus ir abiejose antinksčiuose padidėja aldosterono sekrecija. Tai pastebima daugiau nei 30% pacientų, sergančių hiperaldosteronizmu ir mažu plazmos renino aktyvumu. Šios patologijos priežastis gali būti hipofizės kilmės aldosteroną stimuliuojantis faktorius, išskirtas daugeliui pacientų, sergančių pirminiu hiperaldosteronizmu, nors rimtų įrodymų apie tai nėra.

Pirminio hiperaldosteronizmo simptomai

Pirminio hiperaldosteronizmo klinikiniai požymiai yra sunkus elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, inkstų funkcijos sutrikimas ir arterinė hipertenzija. Kartu su bendru ir raumenų silpnumu, kuris dažnai yra pirmoji apsilankymo pas gydytoją priežastis, pacientus vargina galvos skausmai, troškulys ir padažnėjęs šlapinimasis, daugiausia naktimis. Kalio ir magnio kiekio pokyčiai padidina nervų ir raumenų jaudrumą ir sukelia periodinius įvairaus intensyvumo mėšlungio priepuolius. Būdinga įvairių raumenų grupių parestezija, veido raumenų trūkčiojimas, teigiami Khvostek ir Trousseau simptomai.
Kalcio metabolizmas, kaip taisyklė, neturi įtakos. Periodiškai pasireiškia stipraus raumenų silpnumo priepuoliai iki visiško apatinių galūnių nejudrumo (pseudoparalyžiaus), trunkantys nuo kelių valandų iki kelių dienų. Vienas iš netiesioginių diagnostinės reikšmės simptomų yra reikšmingas elektrinio potencialo padidėjimas gaubtinėje žarnoje. Dauguma hiperaldosteronizmo simptomų (išskyrus hipertenziją) yra nespecifiniai ir juos lemia hipokalemija ir alkalozė.

Pagrindiniai hiperaldosteronizmo simptomai ir jų dažnis, remiantis Conno darbais:
1) hipertenzija-100%;
2) hipokalemija-100%;
3) hipochloreminė alkalozė - 100%;
4) aldosterono kiekio padidėjimas – 100 %;
5) mažas renino kiekis - 100%;
6) proteinurija-85%;
7) hipostenurija, atspari vazopresinui - 80%;
8) šlapimo oksidacijos pažeidimas - 80%;
9) EKG pokytis - 80%;
10) padidėjęs kalio kiekis šlapime - 75%;
11) raumenų silpnumas - 73%;
12) naktinė poliurija - 72%;
13) hipernatremija - 65%;
14) gliukozės tolerancijos sumažėjimas - 60%;
15) galvos skausmai - 51%;
16) retinopatija - 50%;
17) troškulys - 46%;
18) parestezija - 24%;
19) periodinis paralyžius - 21%;
20) tetanija - 21%;
21) bendras silpnumas - 19%;
22) raumenų skausmas - 10%;
23) besimptomės formos - 6%;
24) patinimas -3%.

Pažymėtina besimptomė ligos eiga 6% pacientų ir hipokalemija 100%. Tačiau šiuo metu žinomos normokeminės pirminio hiperaldosteronizmo formos. Taip pat buvo pranešta apie kazuistinius normotenzinius ligos variantus, kurie išlaiko visus kitus tipinio pirminio hiperaldosteronizmo požymius. Svarbiausias ir ankstyvosiose stadijose dažnai vienintelis simptomas yra arterinė hipertenzija. Daugelį metų dominuojantis klinikiniame paveiksle gali užmaskuoti hiperaldosteronizmo požymius. Dėl mažo renino kiekio hipertenzijos (10–420 % visų hipertenzija sergančių pacientų) ypač sunku atpažinti pirminį hiperaldosteronizmą. Hipertenzija gali būti stabili arba kartu su paroksizmais. Jo lygis didėja su ligos trukme ir sunkumu, tačiau piktybinė eiga pastebima retai. Hipertenzija nereaguoja į ortostatinį krūvį, o Valsalvos manevro metu jos lygis nepadidėja sergant pirminiu hiperaldosteronizmu, skirtingai nuo kitų etiologijų hipertenzijos. Vartojant spironolaktonus (veroshpironą, aldaktoną) 400 mg paros doze 10-15 dienų, sumažėja hipertenzija ir normalizuojasi kalio koncentracija. Pastarasis pasireiškia tik pacientams, sergantiems pirminiu hiperaldosteronizmu. Šio poveikio nebuvimas kelia abejonių dėl pirminio hiperaldosteronizmo diagnozės, išskyrus tuos pacientus, kurie turi sunkių aterosklerozės simptomų. Pusė pacientų serga retinopatija, tačiau jos eiga yra gerybinė, dažniausiai be proliferacijos, degeneracijos ir kraujavimo požymių. Daugeliu atvejų stebima kairiojo skilvelio hipertenzija ir jos perkrovos EKG požymiai. Tačiau širdies ir kraujagyslių nepakankamumas nėra būdingas pirminiam hiperaldosteronizmui.

Rimti kraujagyslių pokyčiai atsiranda tik tada, kai diagnozė ilgą laiką lieka neaiški. Nors hipokalemija ir hipokaleminė alkalozė yra daugelio pirminio hiperaldosteronizmo simptomų pagrindas, kalio kiekis kraujyje gali svyruoti, todėl būtina pakartotinai tirti. Jo kiekis didėja ir netgi normalizuojasi ilgai laikantis mažai druskos dietos ir vartojant spironolaktoną. Hipernatremija yra daug rečiau nei hipokalemija, nors natrio metabolizmas ir jo kiekis ląstelėse yra padidėjęs.
Ryškios ir stabilios hipernatremijos nebuvimas yra susijęs su inkstų kanalėlių jautrumo sumažėjimu aldosterono natrio sulaikančiam poveikiui, padidėjus kalio sekrecijai ir išskyrimui. Tačiau šis atsparumas ugniai neapima seilių, prakaito liaukų ir žarnyno gleivinės katijonų mainų mechanizmo. Kalis išsiskiria daugiausia per inkstus ir mažesniu mastu su prakaitu, seilėmis ir virškinimo traktu. Dėl šio praradimo (70 proc. viduląstelinių atsargų) sumažėja kalio kiekis ne tik plazmoje, bet ir raudonuosiuose kraujo kūneliuose, lygiųjų ir stulpelių raumenų ląstelėse. Jo išsiskyrimas su šlapimu, viršijantis 40 mEq/24 valandas, kelia įtarimą dėl pirminio hiperaldosteronizmo. Reikia pažymėti, kad pacientai nesugeba išlaikyti kalio organizme, jo vartojimas yra neveiksmingas, o dieta, kurioje gausu natrio, skatina kalio išsiskyrimą ir sunkina klinikinius simptomus. Priešingai, natrio trūkumas riboja kalio išsiskyrimą, o jo kiekis kraujyje pastebimai padidėja. Hipokaleminis inkstų kanalėlių epitelio pažeidimas bendros hipokaleminės alkalozės fone sutrikdo daugybę inkstų funkcijų, daugiausia – oksidacijos ir šlapimo koncentracijos mechanizmus. „Kaliopeninis inkstas“ yra nejautrus endogeniniam (ir egzogeniniam) vazopresinui, kurio lygis didėja kompensaciniu būdu ir dėl didelio plazmos osmoliariškumo. Pacientams pasireiškia lengva periodinė proteinurija, poliurija, nikturija, hipoizostenurija, kai santykinis atskirų šlapimo porcijų tankis yra 1008–1012. Yra atsparumas vazopresino skyrimui. Šlapimo reakcija dažnai būna šarminė. Pradinėse ligos stadijose inkstų funkcijos sutrikimas gali būti nedidelis. Polidipsijai būdinga sudėtinga genezė: kompensacinė - reaguojant į poliuriją, centrinė - dėl mažo kalio kiekio įtakos troškulio centrui ir refleksinė - reaguojant į natrio susilaikymą ląstelėse. Edema nėra būdinga pirminiam hiperaldosteronizmui, nes poliurija ir natrio kaupimasis ląstelių viduje, o ne intersticijoje, neprisideda prie skysčių susilaikymo tarpląstelinėse erdvėse.

Be to, pirminiam hiperaldosteronizmui būdingas intravaskulinio tūrio padidėjimas ir jo nekintamumas įvedant izotoninį druskos tirpalą ir net albuminą. Stabili hipervolemija kartu su dideliu plazmos osmoliariškumu slopina plazmos renino aktyvumą. Histocheminiai tyrimai atskleidžia renino granulių išnykimą vazos efferens sekrecinėse ląstelėse, renino aktyvumo sumažėjimą inkstų homogenatuose ir pacientų inkstų biopsijose. Žemas nestimuliuojamas renino aktyvumas plazmoje yra pagrindinis pirminio hiperaldosteronizmo simptomas sergant aldosteroma. Pacientų, sergančių pirminiu hiperaldosteronizmu, aldosterono sekrecijos ir išskyrimo lygis labai skiriasi, tačiau dažniausiai būna padidėjęs, o gliukokortikoidų ir androgenų kiekis normalus. Aldosterono ir jo tiesioginio pirmtako 18-hidroksikortikosterono lygis yra didesnis aldosteromose ir mažesnis hiperplazinių pirminio hiperaldosteronizmo variantų atveju.
Ilgalaikė hipokalemija gali sukelti laipsnišką aldosterono sekrecijos sumažėjimą. Priešingai nei sveikiems žmonėms, jo lygis paradoksaliai mažėja ortostatiniu krūviu (4 valandų vaikščiojimas) ir spironolaktono terapija. Pastarieji blokuoja aldosterono sintezę navikoje. Pooperacinio tyrimo su pacientais, kurie ilgą laiką vartojo veroshpironą, metu pašalintas aldosteroną gaminantis audinys nereagavo į angiotenzino II ir adrenokortikotropinio hormono pridėjimą. Yra žinomi aldosteronų atvejai, kurie gamino ne aldosteroną, o 18-hidroksikortikosteroną. Pirminio hiperaldosteronizmo išsivystymo galimybė dėl padidėjusios kitų mineralokortikoidų gamybos: kortikosterono, DOC, 18-hidroksikortikosterono ar nežinomų steroidų neatmetama. Pirminio hiperaldosteronizmo sunkumą lemia medžiagų apykaitos sutrikimų intensyvumas, jų trukmė ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymas. Apskritai ligai būdinga gana gerybinė eiga.
Išsivysčius antriniam hiperaldosteronizmui, jo eiga labai priklauso nuo pagrindinės ligos.

Komplikacijos. Komplikacijas dažniausiai sukelia hipertenzija ir neuromuskuliniai sindromai.
Galimi širdies priepuoliai, insultai, hipertenzinė retinopatija, sunki miastenija. Piktybinis navikas pastebimas retai.

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė

Diagnostikos kriterijai:
1) arterinės hipertenzijos ir miasteninio sindromo derinys;
2) hipernatremija, hipokalemija, hiperkaliurija, hiponatriurija;
3) poliurija, izo- ir hipostenurija. Šlapimo reakcija yra šarminė;
4) aldosterono kiekio padidėjimas plazmoje ir jo išsiskyrimas su šlapimu;
5) ultragarso sonografijos (kompiuterinės tomografijos ar angiografijos) metu padidėjęs antinksčių dydis;
6) hipokalemijos požymiai EKG.
Diagnozei patikslinti atliekami funkciniai tyrimai.

Tyrimas su veroshpiron atliekamas pacientams, vartojantiems pakankamą natrio chlorido kiekį (iki 6 g per dieną). Nustatomas pradinis kalio kiekis serume, po to veroshpironas skiriamas per burną 3 dienas (400 mg per parą). Kalio kiekio padidėjimas daugiau nei 1 mmol/l patvirtina hiperaldosteronizmą.

Natrio chlorido apkrovos bandymas. 3-4 dienas pacientas gauna ne mažiau kaip 9 g natrio chlorido per dieną. Sergant hiperaldosteronizmu, sumažėja kalio kiekis serume.

Bandymas su furosemidu. Pacientas išgeria 0,08 g furozemido, po 3 valandų nustatomas renino ir aldosterono kiekis. Padidėjęs aldosterono kiekis ir sumažėjęs renino kiekis rodo pirminį hiperaldosteronizmą.
Diferencinė diagnostika atliekama sergant ligomis, kurias lydi arterinės hipertenzijos sindromas.

Hipertoninė liga. Bendrieji simptomai: galvos skausmas, arterinė hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija. Skirtumai: sergant hiperaldosteronizmu, yra arterinės hipertenzijos ir miasteninio sindromo derinys su trumpalaikiu paralyžiumi, padidėjęs aldosterono kiekis kraujo plazmoje ir jo išsiskyrimas su šlapimu, antinksčių žievės masės susidarymas arba hiperplazija.
Inkstų kilmės arterinė hipertenzija. Bendrieji požymiai: nuolatinė arterinė hipertenzija. Skirtumai: sergant inkstų kilmės arterine hipertenzija, nėra neuromuskulinių simptomų, pastebimas diastolinio kraujospūdžio atsparumas antihipertenziniams vaistams. Šlapimo sindromas yra ryškus (proteinurija, hematurija). Galima padidinti kreatinino kiekį kraujyje ir pagreitinti eritrocitų nusėdimo greitį.

Pirminio hiperaldosteronizmo gydymas

Gydymas priklauso nuo hiperaldosteronizmo priežasčių. Esant pirminiam hiperaldosteronizmui, nurodomas chirurginis gydymas (vienpusė arba dvišalė adrenalektomija, po kurios taikoma pakaitinė terapija). Priešoperacinis pasiruošimas atliekamas su aldosterono antagonistais (veroshpiron) ir kalio preparatais. Esant antriniam hiperaldosteronizmui, ilgalaikis medikamentinis gydymas atliekamas spirono laktonais, kalio preparatais, gliukokortikoidų sintezės inhibitoriais (eliptenu, aminoglutetiamidu).
Idiopatinis ir neapibrėžtas aldosteronizmas sukuria alternatyvią situaciją, kurioje daugelis autorių ginčijasi dėl chirurginio gydymo tikslingumo. Net visiška vienos antinksčių adrenalektomija ir subtotalinė kitos antinksčių pašalinimas, pašalinant hipokalemiją 60% pacientų, nesuteikia reikšmingo hipotenzinio poveikio. Tuo pačiu metu spironolaktonai kartu su mažai druskos turinčia dieta ir kalio chlorido papildymu normalizuoja kalio kiekį ir mažina arterinę hipertenziją. Šiuo atveju spironolaktonai ne tik pašalina aldosterono poveikį inkstams ir kitiems kalį išskiriantiems lygiams, bet ir slopina aldosterono biosintezę antinksčių liaukose. Beveik 40% pacientų chirurginis gydymas yra visiškai veiksmingas ir pagrįstas. Argumentai jo naudai gali būti didelės išlaidos visą gyvenimą vartojant dideles spironolaktonų dozes (iki 400 mg per parą), o vyrams – impotencija ir ginekomastija dėl antiandrogeninio spironolaktonų poveikio, kurių struktūra artima steroidams ir slopina testosterono sintezę pagal konkurencinio antagonizmo principą. Chirurginio gydymo efektyvumas ir sutrikusios medžiagų apykaitos pusiausvyros atstatymas tam tikru mastu priklauso nuo ligos trukmės, ligonių amžiaus ir antrinių kraujagyslių komplikacijų išsivystymo laipsnio.
Tačiau net ir sėkmingai pašalinus aldosteromą, hipertenzija išlieka 25% ligonių, o 40% kartojasi po 10 metų.
Esant dideliam naviko dydžiui, ilgai trunkant ligai su intensyviais medžiagų apykaitos sutrikimais, kurį laiką po operacijos gali pasireikšti hipoaldosteronizmo epizodai (silpnumas, polinkis apalpti, hiponatremija, hiperkalemija).
Prieš chirurginį gydymą reikia skirti ilgalaikį gydymą spironolaktonais (1-3 mėnesius, 200-400 mg per parą), kol elektrolitų kiekis normalizuosis ir hipertenzija išnyks. Kartu su jais arba vietoj jų galima vartoti kalį tausojančius diuretikus (triampurą, amiloridą).
Kaptoprilis sustiprina hipotenzinį spironolaktonų poveikį pirminiam aldosteronizmui.
Ilgalaikis spironolaktonų vartojimas šiek tiek suaktyvina slopintą renino ir angiotenzino sistemą, ypač esant dvišalei hiperplazijai, ir taip užkerta kelią pooperaciniam hipoaldosteronizmui.
Nepriklausomai nuo ligos etiologijos, racione turėtų būti ribotas valgomosios druskos kiekis ir daug kalio turinčių maisto produktų (bulvės, džiovinti abrikosai, ryžiai, razinos).

Pirminis hiperaldosteronizmas (PHA, Conn sindromas) yra kolektyvinė sąvoka, apimanti patologines sąlygas, kurios yra panašios klinikinėmis ir biocheminėmis savybėmis ir skiriasi patogeneze. Šio sindromo pagrindas yra per didelė hormono aldosterono, kurį gamina antinksčių žievė, autonominė arba iš dalies nepriklausoma nuo renino-angiotenzino sistemos, gamyba.

Bendra informacija

Pirmą kartą gerybinę vienašalę antinksčių žievės adenomą, kurią lydėjo aukšta arterinė hipertenzija, nervų ir raumenų bei inkstų sutrikimai, pasireiškę hiperaldosteronurijos fone, 1955 m. aprašė amerikietis Jerome'as Connas. Jis pažymėjo, kad pašalinus adenomą 34 metų pacientė pasveiko, o nustatytą ligą pavadino pirminiu aldosteronizmu.

Rusijoje pirminį aldosteronizmą 1963 metais aprašė S.M.Gerasimovas, o 1966-aisiais P.P.Gerasimenko.

1955 m. Foley, tyrinėdamas intrakranijinės hipertenzijos priežastis, pasiūlė, kad vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, pastebėtas esant šiai hipertenzijai, yra susijęs su hormoniniais sutrikimais. Ryšys tarp hipertenzijos ir hormoninių pokyčių buvo patvirtintas R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) ir M. B. A. Oldstone (1966) tyrimais, tačiau priežasties ir pasekmės ryšys tarp šių sutrikimų galutinai nenustatytas.

1979 m. R. M. Carey ir kt. atlikti tyrimai dėl aldosterono reguliavimo renino-angiotenzino-aldosterono sistemos ir dopaminerginių mechanizmų vaidmens šiame reguliavime parodė, kad aldosterono gamybą kontroliuoja šie mechanizmai.

1985 m. K. Atarachi ir kt. atliktų eksperimentinių tyrimų su žiurkėmis dėka buvo nustatyta, kad prieširdžių natriuretinis peptidas slopina aldosterono sekreciją antinksčių liaukose ir nedaro įtakos renino, angiotenzino II, AKTH ir kalio kiekiui.

1987–2006 m. tyrimų duomenys rodo, kad pagumburio struktūros turi įtakos antinksčių žievės glomerulinės zonos hiperplazijai ir aldosterono hipersekrecijai.

2006 metais nemažai autorių (V. Perrauclin ir kt.) atskleidė, kad aldosteroną gaminančiuose navikuose yra vazopresino turinčių ląstelių. Mokslininkai teigia, kad šiuose navikuose yra V1a receptorių, kurie kontroliuoja aldosterono sekreciją.

Pirminis hiperaldosteronizmas yra hipertenzijos priežastis 0,5–4% visų sergančiųjų hipertenzija atvejų, o iš endokrininės kilmės hipertenzijos Conn sindromas nustatomas 1–8% pacientų.

Pirminio hiperaldosteronizmo dažnis tarp pacientų, sergančių arterine hipertenzija, yra 1-2 proc.

1% atsitiktinai aptiktų antinksčių navikų yra aldosteromos.

Aldosteromos vyrams yra 2 kartus rečiau nei moterims, o vaikams - ypač retai.

Dvišalė idiopatinė antinksčių hiperplazija, kaip pirminio hiperaldosteronizmo priežastis, dažniausiai nustatoma vyrams. Be to, šios formos pirminis hiperaldosteronizmas dažniausiai išsivysto vėlesniame amžiuje nei aldosteromos.

Pirminis hiperaldosteronizmas dažniausiai stebimas suaugusiems.

30-40 metų moterų ir vyrų santykis yra 3:1, mergaičių ir berniukų sergamumas šia liga yra vienodas.

Formos

Labiausiai paplitusi yra pirminio hiperaldosteronizmo klasifikacija pagal nosologinį principą. Pagal šią klasifikaciją išskiriami:

• Aldosteroną gaminanti adenoma (APA), kurią aprašė Jerome'as Connas ir pavadino Conno sindromu. Jis nustatomas 30–50% visos ligos atvejų.
• Idiopatinis hiperaldosteronizmas (IHA) arba dvišalė glomerulinės zonos mažo ar didelio mazgelio hiperplazija, kuri stebima 45-65% pacientų.
• Pirminė vienašalė antinksčių hiperplazija, kuri pasireiškia maždaug 2% pacientų.
• Šeiminis I tipo hiperaldosteronizmas (supresuotas gliukokortikoidais), pasireiškiantis mažiau nei 2 proc.
• Šeiminis II tipo hiperaldosteronizmas (nesupresuojamas gliukokortikoidais), kuris sudaro mažiau nei 2% visų ligos atvejų.
• Aldosteroną gaminanti karcinoma, nustatyta maždaug 1% pacientų.
• Aldosteronektopinis sindromas pasireiškia su aldosteroną gaminančiais navikais, esančiais skydliaukėje, kiaušidėse ar žarnyne.

Plėtros priežastys

Pirminio hiperaldosteronizmo priežastis yra per didelė aldosterono, pagrindinio žmogaus antinksčių žievės mineralokortikosteroido hormono, sekrecija. Šis hormonas skatina skysčių ir natrio perėjimą iš kraujagyslių sluoksnio į audinius, padidindamas natrio katijonų, chloro anijonų ir vandens reabsorbciją kanalėliuose bei kalio katijonų išsiskyrimą kanalėliuose. Dėl mineralokortikoidų veikimo padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris ir padidėja sisteminis kraujospūdis.

1. Conn sindromas išsivysto dėl aldosteromos, gerybinės adenomos, išskiriančios aldosteroną, susidarymo antinksčiuose. Dauginės (pavienės) aldosteromos nustatomos 80 - 85% pacientų. Daugeliu atvejų aldosteroma yra vienpusė ir tik 6–15% atvejų susidaro dvišalės adenomos. 80% atvejų naviko dydis neviršija 3 mm ir sveria apie 6–8 gramus. Jei aldosteromos tūris padidėja, padidėja jos piktybiškumas (95% didesnių nei 30 mm navikų yra piktybiniai, o mažesnių – 87% gerybiniai). Daugeliu atvejų antinksčių aldosteromą daugiausia sudaro glomerulinės zonos ląstelės, tačiau 20% pacientų navikas daugiausia susideda iš zonos fasciculata ląstelių. Kairiojo antinksčio pažeidimas pastebimas 2–3 kartus dažniau, nes tai lemia anatominės sąlygos (venos suspaudimas „aorto-mezenterinėse žnyplėse“).
2. Idiopatinis hiperaldosteronizmas tikriausiai yra paskutinis mažo renino turinčios arterinės hipertenzijos vystymosi etapas. Šios ligos formos išsivystymą sukelia dvišalė mažo ar didelio mazginio antinksčių žievės hiperplazija. Hiperplazinių antinksčių glomerulų zona gamina perteklinį aldosterono kiekį, dėl to pacientui išsivysto arterinė hipertenzija ir hipokalemija, sumažėja renino kiekis plazmoje. Esminis skirtumas tarp šios ligos formos yra jautrumo angiotenzino II stimuliuojančiai įtakai išsaugojimas hiperplazinėje glomerulų zonoje. Aldosterono susidarymą šioje Conn sindromo formoje kontroliuoja adrenokortikotropinis hormonas.
3. Retais atvejais pirminio hiperaldosteronizmo priežastis yra antinksčių karcinoma, kuri susidaro augant adenomai ir kurią lydi padidėjęs 17-ketosteroidų išsiskyrimas su šlapimu.
4. Kartais ligos priežastis yra genetiškai nulemtas gliukokortikoidams jautrus aldosteronizmas, kuriam būdingas padidėjęs antinksčių žievės glomerulinės zonos jautrumas adrenokortikotropiniam hormonui ir aldosterono hipersekrecijos slopinimas gliukokortikoidais (deksametazonu). Šią ligą sukelia netolygus homologinių chromatidų pjūvių pasikeitimas 11b-hidroksilazės ir aldosterono sintetazės genų, esančių 8-oje chromosomoje, mejozės metu, todėl susidaro defektinis fermentas.
5. Kai kuriais atvejais aldosterono kiekis padidėja dėl šio hormono sekrecijos ne antinksčių navikų.

Patogenezė

Pirminis hiperaldosteronizmas išsivysto dėl per didelės aldosterono sekrecijos ir specifinio jo poveikio natrio ir kalio jonų pernešimui.

Aldosteronas kontroliuoja katijonų mainų mechanizmą per ryšį su receptoriais, esančiais inkstų kanalėliuose, žarnyno gleivinėje, prakaito ir seilių liaukose.

Kalio sekrecijos ir išskyrimo lygis priklauso nuo reabsorbuoto natrio kiekio.

Padidėjus aldosterono sekrecijai, sustiprėja natrio reabsorbcija, dėl to sumažėja kalio kiekis. Šiuo atveju patofiziologinis kalio praradimo poveikis viršija reabsorbuoto natrio poveikį. Taigi susidaro pirminiam hiperaldosteronizmui būdingų medžiagų apykaitos sutrikimų kompleksas.

Kalio kiekio sumažėjimas ir jo tarpląstelinių atsargų išeikvojimas sukelia visuotinę hipokalemiją.

Kalis ląstelėse pakeičiamas natriu ir vandeniliu, kurie kartu su chloro išsiskyrimu išprovokuoja:

• tarpląstelinė acidozė, kurios metu pH sumažėja mažiau nei 7,35;
• hipokaleminė ir hipochloreminė ekstraląstelinė alkalozė, kurios metu pH padidėja virš 7,45.

Esant kalio trūkumui organuose ir audiniuose (distaliniuose inkstų kanalėliuose, lygiuosiuose ir ruožuotuose raumenyse, centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje), atsiranda funkcinių ir struktūrinių sutrikimų. Neuroraumeninį dirglumą apsunkina hipomagnezemija, kuri išsivysto sumažėjus magnio reabsorbcijai.

Be to, hipokalemija:

• slopina insulino sekreciją, todėl pacientai sumažina toleranciją angliavandeniams;
• paveikia inkstų kanalėlių epitelį, todėl inkstų kanalėliuose veikia antidiurezinis hormonas.

Dėl šių organizmo veiklos pokyčių sutrinka nemažai inkstų funkcijų – sumažėja inkstų gebėjimas koncentruotis, išsivysto hipervolemija, slopinama renino ir angiotenzino II gamyba. Šie veiksniai padeda padidinti kraujagyslių sienelės jautrumą įvairiems vidiniams slėgio veiksniams, kurie provokuoja arterinės hipertenzijos vystymąsi. Be to, išsivysto intersticinis uždegimas su imuniniu komponentu ir intersticinė sklerozė, todėl ilga pirminio hiperaldosteronizmo eiga prisideda prie antrinės nefrogeninės arterinės hipertenzijos išsivystymo.

Gliukokortikoidų kiekis pirminiame hiperaldosteronizme, kurį sukelia antinksčių žievės adenoma ar hiperplazija, daugeliu atvejų neviršija normos.

Sergant karcinoma, klinikinį vaizdą papildo sutrikusi tam tikrų hormonų (gliuko- arba mineralokortikoidų, androgenų) sekrecija.

Pirminio hiperaldosteronizmo šeiminės formos patogenezė taip pat siejama su hiperaldosterono sekrecija, tačiau šiuos sutrikimus sukelia genų, atsakingų už adrenokortikotropinio hormono (AKTH) ir aldosterono sintetazės kodavimą, mutacijos.

Paprastai 11b-hidroksilazės geno ekspresija vyksta veikiant adrenokortikotropiniam hormonui, o aldosterono sintetazės genas – kalio jonams ir angiotenzinui-P. Kai vyksta mutacija (nevienodas keitimasis 11b-hidroksilazės ir aldosterono sintetazės genų homologinių chromatidžių sekcijų, lokalizuotų 8 chromosomoje, mejozės proceso metu), susidaro defektinis genas, įskaitant 5ACTH jautrią 11b-hidroksilazės geno reguliavimo sritį ir 3′-nukleotidų seka, koduojanti fermento aldosterono sintetazės sintezę. Dėl to antinksčių žievės zona fasciculata, kurios veiklą reguliuoja AKTH, pradeda gaminti aldosteroną, taip pat 18-oksokortizolį, 18-hidroksikortizolį iš 11-deoksikortizolio dideliais kiekiais.

Simptomai

Conn sindromą lydi širdies ir kraujagyslių, inkstų ir nervų ir raumenų sindromai.

Širdies ir kraujagyslių sindromas apima arterinę hipertenziją, kurią gali lydėti galvos skausmas, galvos svaigimas, kardialgija ir širdies ritmo sutrikimai. Arterinė hipertenzija (AH) gali būti piktybinė, atspari tradiciniam antihipertenziniam gydymui arba koreguojama net mažomis antihipertenzinių vaistų dozėmis. Pusė atvejų hipertenzija yra krizinio pobūdžio.

Kasdienis hipertenzijos profilis rodo nepakankamą kraujospūdžio sumažėjimą naktį, o jei šiuo metu sutrinka cirkadinis aldosterono sekrecijos ritmas, pastebimas per didelis kraujospūdžio padidėjimas.

Sergant idiopatiniu hiperaldosteronizmu, naktinio kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis yra artimas normaliam.

Natrio ir vandens susilaikymas pacientams, sergantiems pirminiu hiperaldosteronizmu, taip pat 50% atvejų sukelia hipertenzinę angiopatiją, angiosklerozę ir retinopatiją.

Neuroraumeniniai ir inkstų sindromai pasireiškia priklausomai nuo hipokalemijos sunkumo. Neuromuskuliniam sindromui būdinga:

• raumenų silpnumo priepuoliai (pastebėti 73 % pacientų);
• traukuliai ir paralyžius, daugiausia pažeidžiantys kojas, kaklą ir pirštus, kurie trunka nuo kelių valandų iki paros ir kuriems būdinga staigi pradžia ir pabaiga.

Parestezija stebima 24% pacientų.

Dėl hipokalemijos ir tarpląstelinės acidozės inkstų kanalėlių ląstelėse atsiranda distrofinių pokyčių inkstų kanalėlių aparate, kurie provokuoja kaliopeninės nefropatijos vystymąsi. Inkstų sindromui būdingi šie simptomai:

• sumažėjusi inkstų koncentracijos funkcija;
• poliurija (padidėjusi paros diurezė, nustatyta 72 proc. pacientų);
• (padidėjęs šlapinimasis naktį);
• (didelis troškulys, kuris stebimas 46 proc. pacientų).

Sunkiais atvejais gali išsivystyti nefrogeninis cukrinis diabetas insipidus.

Pirminis hiperaldosteronizmas gali būti monosimptominis – be padidėjusio kraujospūdžio ligoniams gali nepasireikšti jokie kiti simptomai, o kalio kiekis gali nesiskirti nuo normalaus.

Sergant aldosteroną gaminančia adenoma, mioplegijos epizodai ir raumenų silpnumas stebimi dažniau nei sergant idiopatiniu hiperaldosteronizmu.

Hipertenzija šeiminėje hiperaldosteronizmo formoje pasireiškia ankstyvame amžiuje.

Diagnostika

Diagnozė visų pirma apima Conn sindromo nustatymą tarp asmenų, sergančių arterine hipertenzija. Atrankos kriterijai yra šie:

• Klinikinių ligos simptomų buvimas.
• Kraujo plazmos tyrimo duomenys kalio kiekiui nustatyti. Nuolatinė hipokalemija, kai kalio kiekis plazmoje neviršija 3,0 mmol/l. Jis nustatomas daugeliu atvejų su pirminiu aldosteronizmu, tačiau normokalemija stebima 10% atvejų.
• EKG duomenys, galintys nustatyti medžiagų apykaitos pokyčius. Sergant hipokalemija, stebimas ST segmento sumažėjimas, T bangos inversija, pailgėja QT intervalas, nustatoma patologinė U banga ir laidumo sutrikimai. EKG nustatyti pokyčiai ne visada atitinka tikrąją kalio koncentraciją plazmoje.
• Šlapimo sindromo buvimas (įvairių šlapinimosi sutrikimų ir šlapimo sudėties bei struktūros pokyčių kompleksas).

Norint nustatyti ryšį tarp hiperaldosteronemijos ir elektrolitų sutrikimų, atliekamas testas su veroshpironu (veroshpironas skiriamas 4 kartus per dieną, 100 mg 3 dienas, į dienos racioną įtraukiant ne mažiau kaip 6 g druskos). Kalio kiekis, padidėjęs daugiau nei 1 mmol/l 4 dieną, yra aldosterono perprodukcijos požymis.

Norint atskirti įvairias hiperaldosteronizmo formas ir nustatyti jų etiologiją, atliekama:

• išsamus RAAS sistemos (renino-angiotenzino-aldosterono sistemos) funkcinės būklės tyrimas;
• KT ir MRT, leidžiantys išanalizuoti antinksčių struktūrinę būklę;
• hormoninis tyrimas, siekiant nustatyti nustatytų pokyčių aktyvumo lygį.

Tiriant RAAS sistemą, atliekami streso testai, kuriais siekiama paskatinti arba slopinti RAAS sistemos veiklą. Kadangi aldosterono sekreciją ir plazmos renino aktyvumo lygį įtakoja daugybė egzogeninių veiksnių, likus 10-14 dienų iki tyrimo, gydymas vaistais, galintis turėti įtakos tyrimo rezultatams, yra atmetamas.

Mažas plazmos renino aktyvumas skatinamas vaikščiojant valandą, hiponatrio dieta ir diuretikais. Esant nestimuliuojančiam pacientų plazmos renino aktyvumui, manoma, kad aldosteroma arba idiopatinė antinksčių hiperplazija, nes esant antriniam aldosteronizmui šis aktyvumas yra stipriai stimuliuojamas.

Tyrimai, skirti slopinti perteklinę aldosterono sekreciją, apima dietą, kurioje yra daug natrio, deoksikortikosterono acetatą ir intraveninį izotoninį fiziologinį tirpalą. Atliekant šiuos tyrimus, aldosterono sekrecija nesikeičia esant aldosteronui, kuris savarankiškai gamina aldosteroną, o esant antinksčių hiperplazijai, stebimas aldosterono sekrecijos slopinimas.

Atrankinė antinksčių venografija taip pat naudojama kaip informatyviausias rentgeno metodas.

Norint nustatyti šeiminę hiperaldosteronizmo formą, PGR metodu naudojamas genomo tipavimas. Sergant I tipo šeiminiu hiperaldosteronizmu (supresuotas gliukokortikoidais), bandomasis gydymas deksametazonu (prednizolonu), siekiant pašalinti ligos požymius, turi diagnostinę reikšmę.

Gydymas

Pirminio hiperaldosteronizmo gydymas priklauso nuo ligos formos. Nemedikamentinis gydymas apima valgomosios druskos vartojimo apribojimą (mažiau nei 2 gramus per dieną) ir švelnų režimą.

Aldosteromos ir aldosteroną gaminančios karcinomos gydymas apima radikalų metodą – tarpinę arba visišką pažeisto antinksčio rezekciją.

1-3 mėnesius iki operacijos pacientams skiriami:

• Aldosterono antagonistai - diuretikas spironolaktonas (pradinė dozė yra 50 mg 2 kartus per parą, vėliau ji didinama iki vidutinės 200-400 mg per parą 3-4 kartus per dieną).
• Dihidropiridino kalcio kanalų blokatoriai, kurie padeda sumažinti kraujospūdį, kol kalio kiekis normalizuojasi.
• Saluretikai, kurie skiriami normalizavus kalio kiekį kraujospūdžiui mažinti (hidrochlorotiazidas, furosemidas, amiloridas). Taip pat galima skirti AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių antagonistų ir kalcio antagonistų.

Idiopatiniam hiperaldosteronizmui pateisinamas konservatyvus gydymas spironolaktonu, kuris, vyrams atsiradus erekcijos sutrikimams, pakeičiamas amiloridu arba triamterenu (šie vaistai padeda normalizuoti kalio kiekį, bet nemažina kraujospūdžio, todėl būtina pridėti saluretikų ir kt. .).

Esant gliukokortikoidų slopinamam hiperaldosteronizmui, skiriamas deksametazonas (dozė parenkama individualiai).

Hipertenzinės krizės atveju Conno sindromui reikia skubios pagalbos pagal bendrąsias jo gydymo taisykles.

spausdinimo versija

Hiperaldosteronizmas yra antinksčių liaukų sutrikimas, kurį sukelia per didelė aldosterono, vieno iš aktyvių mineralkortikoidų, sekrecija. Jo pagrindinis simptomas yra padidėjęs kraujospūdis. Antinksčių užduotis yra gaminti daugybę skirtingų hormonų, įskaitant mineralkortikoidus. Pastarųjų pagalba reguliuojamas vandens ir druskos balansas. Aldosteronas čia vaidina svarbų vaidmenį. Tiek perteklius, tiek nepakankama hormono sintezė sukelia organizmo veiklos sutrikimus. Hiperaldosteronizmas yra sindromas, kuris atsiranda, kai yra per didelė aldosterono gamyba.

Hiperaldosteronizmas

Aldosteronas yra aktyviausias iš mineralokortikoidų ir gaminamas antinksčių žievės glomerulinėje zonoje. o išsiskyrimą į kraują sukelia maža natrio ir didelė kalio koncentracija kraujyje. Taip pat AKTH ir, žinoma, renino-angiotenzino sistema gali veikti kaip sintezės stimuliatorius.

Aldosteronas veikia tokiu mechanizmu:

• hormonas jungiasi prie mineralokortikoidų receptorių inkstų kanalėliuose;
• tuo pačiu metu skatinama natrio jonų pernešėjų baltymų sintezė ir pastarieji iš kanalėlio spindžio pašalinami į inkstų kanalėlių epitelio ląstelę;
• didėja kalio jonų pernešėjų baltymų gamyba. Kalis išsiskiria iš inkstų kanalėlių ląstelių į pirminį šlapimą;
• atstatomas vandens ir druskos balansas.

Vaizdas atrodo kitaip, kai dėl vienokių ar kitokių priežasčių aldosterono sekrecija nepateisinamai padidėja. Hormonas skatina padidėjusį natrio reabsorbciją, dėl kurios padidėja natrio jonų kiekis kraujyje. Tai skatina antidiurezinio hormono gamybą ir sukelia vandens susilaikymą. Tuo pačiu metu vandenilio, magnio ir, svarbiausia, kalio jonai išsiskiria su šlapimu, o tai automatiškai sukelia hipernatremijos ir hipokalemijos vystymąsi.

Abu nukrypimai prisideda prie nuolatinio kraujospūdžio padidėjimo, dėl kurio mineralkortikoidų perteklius tiesiogiai pažeidžia miokardą, kraujagysles ir inkstus.

Hiperaldosteronizmas yra simptomų kompleksas, atsirandantis dėl per didelės aldosterono sintezės. Be to, sintezė nėra sukelta įprastinių stimuliatorių veikimo ir praktiškai nepriklauso nuo renino-angiotenzino sistemos.

Etiologija ir patogenezė

Pirminis hiperaldosteronizmas yra padidėjusio kraujospūdžio priežastis 10–15% atvejų. Dažniausiai ja serga vidutinio amžiaus žmonės – 30-50 metų, daugiausia moterys – iki 70 proc.

Yra pirminis ir antrinis hiperaldosteronizmas. Pirmuoju atveju perteklinė aldosterono gamyba atsiranda dėl antinksčių žievės veiklos sutrikimų ir nepriklauso nuo išorinių veiksnių. Antruoju atveju hormonų sintezę skatina išorinis veiksnys – arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, kepenų cirozė.

Sindromo priežastys yra labai įvairios.

Pirminį hiperaldosteronizmą sukelia:

• Conn sindromas - aldosteroną gaminanti antinksčių adenoma, sudaro daugiau nei 65% atvejų;
• idiopatinis hiperaldosteronizmas – susidaro dėl difuzinės dvišalės mažo mazginio antinksčių žievės hiperplazijos. Tai sukelia 30–40% ligos atvejų. Jo etiologija lieka neaiški. Tačiau skirtingai nuo kitų ligos formų, glomerulų zona išlieka jautri angiotenzinui II. AKTH reguliuoja aldosterono sintezę;
• antinksčių hiperplazija – vienpusė ir dvišalė;
• nuo gliukokortikoidų priklausomas hiperaldosteronizmas yra paveldima liga, kurią sukelia genų defektas;
• aldosteroną gaminanti karcinoma yra labai retas atvejis, tokių pacientų aprašyta ne daugiau kaip 100;
• pseudohiperaldosteronizmas - jis pagrįstas įgimtu geno defektu, dėl kurio slopinama angiotenzino I gamyba ir galiausiai sumažėja aldosterono kiekis;
• Itsenko-Kušingo sindromas – aldosterono perteklių sukelia padidėjusi AKTH sekrecija;
• įgimtas ar vaistų sukeltas trūkumas.

Pirminio hiperaldosteronizmo priežastys

Antrinis hiperaldosteronizmas yra susijęs su pagrindine patologija, kuri yra jo atsiradimo priežastis:

• per didelis renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvumas - nėštumas, per didelis kalio suvartojimas, natrio netekimas, susijęs su dieta, viduriavimas, vaistų vartojimas, sumažėjęs kraujo tūris dėl kraujo netekimo ir pan.;
• organinis antrinis hiperaldosteronizmas – arterijų stenozė, navikas;
• funkcinė hiponatremija, hipovolemija ir pan.;
• aldosterono metabolizmo sutrikimas sergant širdies nepakankamumu, inkstų ligomis ir kt.

Būdingas skirtumas tarp antrinio hiperaldosteronizmo ir pirminio hiperaldosteronizmo yra tas, kad jis nesukelia elektrolitų pusiausvyros sutrikimų, nes tai yra natūrali reakcija į pernelyg didelį renino-angiotenzino-aldosterono sistemos funkcionavimą.

Antrinio hiperaldosteronizmo priežastys

Tipai ir simptomai

Priklausomai nuo ligos tipo, simptomai skiriasi. Čia lemiamas veiksnys yra aldosterono sintezės ir sekrecijos reguliavimo metodas. Taigi, esant pirminiam hiperaldosteronizmui, hormonas gaminasi nekontroliuojamai dėl antinksčių žievės sutrikimo, o antrinėje formoje gamybą skatina RAAS. Atitinkamai, pirmuoju atveju yra vandens ir druskos balanso pažeidimas, o antruoju - ne. Būtent tai paaiškina klinikinio vaizdo skirtumą.

Pirminis

Pirminiam hiperaldosteronizmui būdingi:

• – pastebėta 100% pacientų, nors pastaruoju metu pradėta pastebėti besimptomė ligos eiga. Nuolat padidėja kraujospūdis, ypač diastolinis, o tai gana greitai sukelia kairiojo skilvelio hipertrofiją, taigi ir EKG pokyčius. Tuo pačiu metu 50% pacientų turi dugno kraujagyslių pažeidimus, o 20% - regėjimo sutrikimas;
• hipokalemija – 100 proc. Kalio trūkumas sukelia raumenų ir nervų audinių disfunkciją. Tai pasireiškia silpnumu ir greitu raumenų nuovargiu iki pseudoparalyžinių būsenų ir traukulių;
• analizė rodo aldosterono kiekio padidėjimą ir žemą renino kiekį 100 atvejų iš 100. Be to, hormono lygis nėra reguliuojamas;
• stebima hipochloreminė alkalozė - pH lygio padidėjimas kraujyje dėl šarminių medžiagų apykaitos produktų kaupimosi;
• o naktinė poliurija – atitinkamai 85 ir 72 proc., atsiranda dėl hipokalemijos sukeltų pakitimų inkstų kanalėliuose. Simptomą lydi nuolatinis troškulio jausmas;
• 65% atvejų stebima hipernatremija - natrio jonų koncentracijos padidėjimas su kalio koncentracijos sumažėjimu - natūralus reiškinys. Tačiau inkstų kanalėlių jautrumas natrio susilaikymui, kurį sukelia aldosteronas, gali labai sumažėti. Nesant hipernatremijos, įtarimą dėl PHA sukelia kalio išsiskyrimas su šlapimu, viršijantis 40 mekv/d.;
• 51% atvejų kraujospūdis sukelia nuolatinį galvos skausmą;
• vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas gali sukelti ir psichoemocinius sutrikimus – hipochondriją, asteninį sindromą ir pan.

Visi aprašyti simptomai labiausiai būdingi Conno sindromui – dažniausia RAH priežastis.

Kiti atvejai yra daug rečiau paplitę:

• idiopatinis hiperaldosteronizmas su panašiais simptomais leidžia reguliuoti aldosterono gamybą, nes glomerulų zona išlieka jautri angiotenzino II veikimui;
• Dvišalei hiperplazijai būdingas jautrumas gliukokortikosteroidams: vartojant GCS, normalizuojasi kalio apykaita ir sumažėja kraujospūdis;
• pseudohiperaldosteronizmą lydi tipiški PAH požymiai. Tačiau atsako į vaistą nėra.

Ligos diagnozė yra labai sunki. Svarbu ne tik išoriniai simptomai, bet ir atsakas į tam tikrų vaistų skyrimą. Taigi, 2 savaites vartojant veroshpiron, normalizuojasi kalio metabolizmas ir sumažėja kraujospūdis. Tačiau šis poveikis būdingas tik PHA. Jei jo nėra, tada diagnozė buvo klaidinga.

Pirminio hiperaldosteronizmo simptomai ir požymiai

Antrinės

Klinikinis HAV vaizdas yra stipriai susijęs su pagrindinės ligos simptomais. Antrinis hiperaldosteronizmas yra savotiškas kompensacinis reiškinys ir neturi savo būdingų simptomų. Aiškus jo skirtumas nuo PHA yra vandens ir druskos balanso išsaugojimas, o tai reiškia, kad nėra aukšto kraujospūdžio, hipernatremijos ar hipokalemijos.

Dažnai antrinis hiperaldosteronizmas yra susijęs su edemos atsiradimu. Skysčių susilaikymas ir natrio kaupimasis padidina aldosterono sekreciją. Tiesą sakant, HAV aldosterono sintezę skatina hipernatremija.

Diagnostika

Dėl simptomų panašumo ir jų dviprasmiškumo diagnozuoti ligą labai sunku ir atima daug laiko. Reikalingi ne tik laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai, bet ir daugybė skirtingo pobūdžio funkcinių tyrimų. Diagnostika atliekama keliais etapais.

Pirminis

Atliekama siekiant pašalinti arba patvirtinti PHA. Norėdami tai padaryti, visiems pacientams, sergantiems aukštu kraujospūdžiu, kalio kiekis plazmoje nustatomas mažiausiai 2 kartus. Pirminiam hiperaldosteronizmui būdingas nuolatinis mažas kalio kiekis kraujyje – mažesnis nei 2,7 mEq/l, nepriklausomai nuo antihipertenzinių vaistų vartojimo. Sergant normaliu hiperaldosteronizmu, kalio kiekis padidėjus aldosterono koncentracijai yra didesnis nei 3,5 mekv/l.

PHA sindromo diagnozė

Šiame etape tiriamas hormonų lygis, siekiant nustatyti tikrąją ligos priežastį.

Pirminei PHA būdinga:

• mažas renino aktyvumas nėra 100% rodiklis, nes jo nepakankamumas iš esmės būdingas 25% hipertenzija sergančių pacientų, ypač vyresnio amžiaus žmonėms;
• didelė aldosterono koncentracija kraujyje arba padidėjęs hormonų skilimo produktų išsiskyrimas su šlapimu. Požymis, būdingas 70% pacientų. Reikia atsižvelgti į tai, kad aldosterono lygis mažėja esant hipervolemijai, hipokalemijai ir pan.;
• natrio krūvio stimuliavimo testas gali suteikti reikiamą atsaką. Pacientui suleidžiama 2 litrai natrio chlorido tirpalo, dėl kurio aldosterono koncentracija paprastai sumažėja 50%. Sergant pirminiu hiperaldosteronizmu, toks sumažėjimas neįvyksta, nes hormonų sintezė nejautri išoriniams veiksniams. Atliekant tyrimą reikia labai atsargiai, nes natrio kiekis pastebimai pablogina paciento savijautą – atsiranda silpnumas ir širdies ritmo sutrikimai.

Diferencinė hiperaldosteronizmo diagnozė

Nozologinės formos nustatymas

Šiame etape atliekami funkciniai ir biocheminiai kraujo bei šlapimo tyrimai:

• 18-hidroksikortikosterono koncentracijos padidėjimas yra vienas patikimiausių PHA požymių. Vėlgi, išskyrus idiomatinę, kai 18-hidroksikortikosteronas išlieka normalus arba šiek tiek padidėjęs.
• Didelis kortizono skilimo produktų kiekis šlapime taip pat būdingas PHA.
• Funkciniai testai yra pagrįsti organizmo reakcija į tam tikrus vaistus ir apkrovas:
  • ortostatinis krūvis – 4 valandos vaikščiojimo, derinant su 3 dienų mažai druskos dieta, neskatina renino aktyvumo kraujyje – ARP, o aldosterono lygis gali net sumažėti. Tas pats atsakymas vyksta vartojant aktyvius saluretikus. Bazinis ARP matuojamas nevalgius po nakties miego, laikantis dietos, kurioje natrio yra ne daugiau kaip 120 mEq per dieną;
  • spironolaktono testas – spironolaktonų (600 mg/d.) skyrimas 3 dienas neskatina renino aktyvumo ir niekaip neįtakoja aldosterono gamybos;
  • bandymas su kaptopriliu - su aldosteronu, aldosterono cirkadinis ritmas palaikomas tiek vaikščiojant, tiek ramybėje. Ritmo nebuvimas yra piktybinio naviko rodiklis;
  • testas su DOXA - 10 mg vaisto skiriama kas 12 valandų 3 dienas. Su aldosteronu ir daugeliu atvejų su idiopatine PHA, vaistas neturi įtakos aldosterono sintezei.
• Idiopatinę PHA sunkiau diagnozuoti dėl išsaugoto inkstų audinio jautrumo. Sergant šia liga, visi požymiai yra lengvi, tačiau tuo pačiu metu stimuliuojantys tyrimai yra mažiau veiksmingi nei sveikiems žmonėms: aldosterono lygis mažesnis, 18-hidroksikortikosterono koncentracija daug mažesnė, renino aktyvumas sumažėja, bet didėja. po vaikščiojimo.
• Karcinomos atveju reakcijos į tyrimus visiškai nėra.
• Gliukokortikoidų hiperaldosteronizmas nustatomas su šiais požymiais: antihipertenzinio gydymo neveiksmingumas, padidėjęs 18-oksokortizolio ir 18-hidroksikortizolio išsiskyrimas esant normaliam kalio kiekiui kraujyje, ortostatinio krūvio metu aldosterono kiekis nekinta. Gydymo deksametazonu arba prednizolonu bandymas duoda greitų ir ilgalaikių rezultatų.
• Šeimos PHA formas galima nustatyti tik naudojant genetinę diagnostiką.

Instrumentiniai metodai

Jei PHA gali būti laikomas įrodytu remiantis biocheminiais rodikliais, patologijos lokalizacijai nustatyti skiriami papildomi tyrimai:

• – leidžia nustatyti aldosteroną gaminančią adenomą 62% tikslumu. Be to, šis metodas leidžia pašalinti navikus.
• CRT – adenomos nustatymo tikslumas yra 100%.
• Ultragarsas – jautrumas 92%. Tai vienas saugiausių būdų.
• Antinksčių flebografija - čia tiriamas aldosterono ir renino koncentracijos gradientas įvairiais lygiais. Metodas yra tikslus, bet labai sudėtingas.
• antinksčiai - labiausiai informatyvūs dėl mažų ir didelių mazgelių hiperplazijos, taip pat navikų ir adenomų. Tyrimas atliekamas skydliaukės blokados fone.

Vaizdo įraše apie hiperaldosteronizmo diagnozę:

Gydymas

Pagrindinis PHA gydymas yra chirurgija, dažniausiai pašalinant pažeistą antinkstį. Tačiau kai kuriais atvejais šis metodas yra nepriimtinas.

• Taigi, esant dvišalei hiperplazijai, operacija nurodoma tik tuo atveju, jei gydymas vaistais buvo visiškai nesėkmingas.
• Esant idiopatinei GPA formai, skiriamas konservatyvus gydymas.
• Karcinomos atveju operacija derinama su chemoterapija.
• Nuo gliukokortikoidų priklausoma forma nereikalauja chirurginės intervencijos. Deksometazono vartojimas visiškai normalizuoja kraujospūdį per 3–4 savaites.
• Antrinis hiperaldosteronizmas retai reikalauja savarankiško gydymo. Čia būtina pašalinti pagrindinę ligą.

Vaistas

Konservatyviam gydymui naudojami šie vaistai:

• aminoglutetimidas – 2-3 kartus per dieną. Gydymas atliekamas stebint kraujospūdį, kortizolio kiekį šlapime - bent kartą per dieną, skydliaukės hormonus ir pan.;
• spironolaktonas – 2 kartus per dieną, 50 mg. Gydymą galima derinti su kalį tausojančių diuretinų vartojimu – taip galima išvengti šalutinio poveikio;
• spironolaktonas – 1–2 kartus per dieną 25–50 mg su amiloidu ir triamterenu. Esant sunkiai hipokalemijai, pridedami kalio papildai. Normalizavus kalio koncentraciją plazmoje, dozė sumažinama.

Pseudohiperaldosteronizmas, taip pat nuo gliukokortikoidų priklausoma forma, gali būti išgydomas mažomis deksametazono dozėmis.

Chirurginė intervencija

Operacija gana sudėtinga ir reikalauja ilgo pasiruošimo – mažiausiai 4 savaičių. Jo tikslas – sumažinti ADL, atkurti normalų kalio kiekį kraujyje ir RAAS funkciją.

Šiuo tikslu jie nurodo:

• aminoglutetimidas – 250 mg 2-3 per dieną. Jei gydymas neveiksmingas, dozė didinama;
• spironolaktonas – 50–100 mg 2–4 kartus per dieną. Naudojamas spironolaktono ir amilorido derinys. Jei kraujospūdis nesumažėja, gali būti skiriami antihipertenziniai vaistai.

Dažniausia procedūra yra vienpusė adrenalektomija – antinksčių pašalinimas. Operacija atliekama per patekimą į pilvo ertmę, be jos ir iš nugaros. Yra ir kitų būdų – transarterinis alkoholio skyrimas, kraujotakos portalizavimas, tačiau šiandien jie nėra plačiai paplitę.

Pooperaciniu laikotarpiu atliekama pakaitinė terapija: 2–3 dienas kas 4–6 valandas skiriama 25–50 mg hidrokortizono. Dozė palaipsniui mažinama, nes gerėja antinksčių nepakankamumo požymiai.

Šios ligos klinikinės rekomendacijos yra bendros. Gydymas turi būti parenkamas individualiai, atsižvelgiant į bendrą paciento būklę ir jo organizmo ypatybes. Gairės nenustato standartų, nes negarantuoja rezultatų.

Aukštas kraujospūdis yra daugelio ligų simptomas, todėl diagnozuoti labai sunku. Pacientų skundai šiuo atveju yra nespecifiniai, todėl siuntimo tyrimams klausimas lieka atviras. Rekomendacijos padeda nustatyti tas pacientų grupes, kurioms PGA yra didesnė.

• arterinės hipertenzijos 1 ir 2 stadijos;
• aukštas kraujospūdis, nejautrus gydymui vaistais;
• hipertenzijos ir hipokalemijos derinys, įskaitant vaistų sukeltą;
• hipertenzijos ir antinksčių incidentalomos derinys;
• hipertenzija dėl šeimos istorijos – anksčiau sirgo hipertenzija, artimas giminaitis, sergantis PHA, ir pan.

Pirminis šių grupių pacientų tyrimas yra aldosterono ir renino santykio nustatymas. Norint išsiaiškinti PGA, rekomenduojama atlikti funkcinius testus.

Norint atmesti vėžį, nurodoma atlikti kompiuterinę tomografiją.

Pacientams, kuriems liga išsivysto ankstyvoje stadijoje – jaunesniems nei 20 metų ir turintiems giminaičių, sergančių PHA, skiriami genetiniai tyrimai, siekiant nustatyti nuo gliukokortikoidų priklausomą PHA.

Prognozės

Remiantis statistika, chirurginė intervencija suteikia 50–60% visiško antinksčių adenomos pasveikimo. Karcinoma turi blogą prognozę.

Kai adenoma derinama su difuzine ir difuzine mazgine hiperplazija, visiškas pasveikimas negali būti pasiektas. Norint išlaikyti remisiją, pacientams reikia nuolatinio gydymo spironolaktonu arba steroidogenezės inhibitoriais.

Tas pats pasakytina ir apie pacientus, sergančius dvišale antinksčių hiperplazija.

Hiperaldosteronizmas yra bendras daugelio ligų, sukeliančių tą patį klinikinį vaizdą, pavadinimas. Antrinis hiperaldosteronizmas, kaip taisyklė, išnyksta kartu su pagrindine liga. PHA išgydymo prognozė nėra tokia džiuginanti.

Hiperaldosteronizmas yra sindromas, kurį sukelia aldosterono (antinksčių žievės mineralokortikoidinio hormono) hipersekrecija, kartu su arterine hipertenzija ir sunkiais elektrolitų sutrikimais. Įprasta skirti pirminį ir .

Pirminis hiperaldosteronizmas yra pirminės perteklinės aldosterono gamybos tiesiogiai antinksčių žievės glomerulų sluoksnyje pasekmė.

Antrinio hiperaldosteronizmo atveju perteklinio aldosterono gamybos stimuliavimas atsiranda dėl patologinių veiksnių, esančių už antinksčių ribų, įtakos. Be to, yra grupė ligų, kurioms būdingi panašūs simptomai, kurie nėra lydimi padidėjusio aldosterono kiekio (hiperaldosteronizmą imituojančių sindromų).

Pirminis hiperaldosteronizmas, pirmą kartą aprašytas Conn 1956 m., daugeliu atvejų yra autonominės pavienės aldosteroną gaminančios antinksčių adenomos rezultatas. Conno sindromas), rečiau – makromazgelinė arba mikromazginė dvišalė hiperplazija (idiopatinis hiperaldosteronizmas) arba antinksčių vėžys. Daugeliu atvejų aptinkama vienpusė antinksčių adenoma, dažniausiai mažo dydžio (iki 3 cm skersmens), pasireiškianti vienodai iš abiejų pusių.

Etiologija ir patogenezė

Liga dažniau pasireiškia moterims (2 kartus dažniau nei vyrams), dažniausiai nuo 30 iki 50 metų amžiaus. Kadangi pagrindinis hiperaldosteronizmo simptomas yra arterinė hipertenzija, labai svarbu, kad pirminis hiperaldosteronizmas būtų nustatytas maždaug 1% visos arterine hipertenzija sergančių pacientų populiacijos. Ligos priežastis nežinoma. Reikia atsiminti, kad hiperaldosteronizmui, kurį sukelia antinksčių žievės glomerulinės zonos hiperplazija, būdingas jautrumo angiotenzino II stimuliacijai išlaikymas.

Be to, išskiriamas šeiminis hiperaldosteronizmas, slopinamas gliukokortikoidais ir išsaugomas jautrumas hipofizės AKTH (I tipo šeiminis hiperaldosteronizmas), kuris išsivysto dėl netinkamo fermento susidarymo kryžminant 11-β-hidroksilazės ir aldosterono sintetazės genus. 8-oje chromosomoje. Dėl šio skilimo abu genai tampa jautrūs AKTH ir pradedama aldosterono sintezė ne tik glomerulinėje zonoje, bet ir antinksčių žievės fasciculata zonoje, kurią lydi aldosterono ir 11- deoksikortizolio metabolitai (18-oksokortizolis ir 18-hidroksikortizolis).

Pirminio hiperaldosteronizmo patogenezė yra susijusi su per dideliu natrio kaupimu kraujo serume ir padidėjusiu kalio išsiskyrimu su šlapimu. Dėl to stebima tarpląstelinė hipokalemija ir dalinis kalio jonų pakeitimas ląstelėje vandenilio jonais iš ekstraląstelinio skysčio, kuris kartu skatina chloro išsiskyrimą su šlapimu ir sukelia hipochloreminės alkalozės vystymąsi. Dėl nuolatinės hipokalemijos pažeidžiami inkstų kanalėliai, kurie praranda gebėjimą koncentruoti šlapimą, o kliniškai tai lydi hipostenurija ir antrinė polidipsija. Tuo pačiu metu dėl hipokalemijos sumažėja jautrumas ADH (antidiureziniam hormonui - vazopresinui), o tai apsunkina poliuriją ir polidipsiją.

Tuo pačiu metu hipernatremija sukelia vandens susilaikymą, kai išsivysto hipervolemija ir arterinė hipertenzija. Svarbus faktas yra tai, kad nepaisant natrio ir skysčių susilaikymo, esant pirminiam hiperaldosteronizmui, edema neišsivysto (pabėgimo reiškinys), o tai paaiškinama padidėjusiu širdies tūriu, arterine hipertenzija ir hipertenzine diureze.

Ilgalaikį hiperaldosteronizmą lydi arterinės hipertenzijos sukeltos komplikacijos (miokardo infarktas, insultas) ir specifinė miokardo hipertrofija. Kaip minėta aukščiau, nuolatinė aldosterono hipersekrecija sukelia progresuojančią hipokalemiją, kuri lemia hipokaleminės miopatijos vystymąsi, dėl kurios atsiranda degeneracinių raumenų pokyčių.

Simptomai

Dauguma pacientų serga arterine diastoline hipertenzija, kurią lydi galvos skausmai (arterinės hipertenzijos sindromas) ir jie negali būti gydomi antihipertenziniais vaistais vidutinėmis terapinėmis dozėmis; hipertenzinę krizę gali išprovokuoti tiazidiniai ar kilpiniai diuretikai ir lydėti širdies ar smegenų simptomų.

Kraujospūdžio padidėjimas kartu su hipokalemija sukelia elektrokardiografinius sutrikimus: išryškėja T bangos išsilyginimas arba inversija, sumažėja S-T segmentas, pailgėja Q-T intervalas, atsiranda ryški U banga Širdies aritmijos ir ekstrasistolija bei kairiojo skilvelio požymiai. registruojama hipertrofija. Pirminio hiperaldosteronizmo atveju edemos nėra, o antrinio hiperaldosteronizmo atveju edemos sindromas yra patogenetinis ligos pagrindas.

Hipokalemija, būdingas hiperaldosteronizmo simptomas, lemia raumenų silpnumo (miopatinio sindromo), nuovargio ir darbingumo sumažėjimą. Raumenų silpnumas smarkiai padidėja esant fiziniam aktyvumui arba staiga (be jokios priežasties). Tuo pačiu metu silpnumo stiprumas priepuolio metu riboja judėjimo ar minimalaus fizinio darbo galimybes. Galima parestezija ir vietiniai traukuliai.

Dėl sutrikusio inkstų gebėjimo koncentruoti šlapimą išsivysto poliurija su hipostenurija, dažnai kartu su antrine polidipsija. Būdingas simptomas yra naktinis diurezė, o ne dienos diurezė.

Atsižvelgiant į pirmiau minėtų simptomų pasireiškimo laipsnį, prieš diagnozuojant galimi įvairūs ligos eigos variantai:

• krizės variantas – lydimas hipertenzinių krizių su sunkiais neuromuskuliniais simptomais (adinamija, parestezija, traukuliais);
• nuolatinė arterinės hipertenzijos forma su nuolatiniu raumenų silpnumu, kurios laipsnis yra prastesnis nei krizės forma;
• galimybė be reikšmingos arterinės hipertenzijos, kai krizės metu vyrauja laikini nervų ir raumenų sutrikimai.

Diagnostika

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė apima du privalomus etapus: hiperaldosteronizmo įrodymą ir nosologinės ligos formos diagnozę.

Pirminio hiperaldosteronizmo įrodymas yra šie rodikliai:

1. kalio kiekis serume
2. sumažėja renino kiekis (plazmos renino aktyvumas);
3. padidėjęs aldosterono kiekis kraujyje;
4. aldosterono metabolitų (aldosterono-18-gliukoronito) kasdienis išsiskyrimas su šlapimu padidėja.

Išvardyti tyrimai gali būti naudojami tiriant pacientus, sergančius arterine hipotenzija, kaip atrankos metodai, siekiant nustatyti tikslinę grupę ir atlikti specialų tyrimą. Sunkiais atvejais gali būti naudojami farmakodinaminiai tyrimai:

1. tyrimas izotoniniu natrio chlorido tirpalu: pacientui horizontalioje padėtyje lėtai (ne trumpiau kaip 4 val.) suleidžiama 2 litrai 0,9% natrio chlorido tirpalo ir, pasibaigus tyrimui, nustatomas aldosterono lygis, kuris nesumažėja esant pirminiam hiperaldosteronizmui;
2. tyrimas su spironolaktonu: 3 dienas pacientas geria 400 mg/d. spironolaktono. Kalio kiekio padidėjimas daugiau nei 1 mmol/l patvirtina hiperaldosteronizmą;
3. tyrimas su furozemidu: pacientui skiriama 0,08 g furozemido per burną. Po 3 valandų sumažėja plazmos renino aktyvumas ir padidėja aldosterono kiekis, esant hiperaldosteronizmui;
4. testas su 9α-fluorokortizoliu: 3 dienas pacientas per burną gauna 400 mikrogramų per dieną 9α-fluorokortizolio (Cortinef) ir prieš ir po tyrimo tiriamas aldosterono lygis. Esant abipusei antinksčių žievės glomerulinio sluoksnio hiperplazijai, pastebimas aldosterono kiekio sumažėjimas, o sergant aldosteroma, aldosterono lygis nesumažėja:
5. deksametazono testas: naudojamas diferencijuoti gliukokortikoidų slopintą hiperaldosteronizmą, skiriant po 0,5 - 1,0 mg 2 kartus per dieną savaitę, sumažėja ligos apraiškos;
6. ortostatinis tyrimas (leidžia atskirti pirminį hiperaldosteronizmą nuo vienašalės aldosteromos ir dvišalės antinksčių hiperplazijos): 3-4 valandas pacientui išbuvus vertikalioje padėtyje (stovint, einant) įvertinamas aldosterono lygis ir plazmos renino aktyvumas. Esant autonominiam aldosteromui, plazmos renino aktyvumas nekinta (išlieka mažas), o aldosterono kiekis mažėja arba šiek tiek pakinta (paprastai plazmos renino ir aldosterono aktyvumas padidėja 30 % virš bazinių verčių).

Netiesioginiai hiperaldosteronizmo požymiai:

• hipernatremija;
• hiperkaliurija, hipokalemija;
• poliurija, izo- ir hipostenurija;
• metabolinė alkalozė ir padidėjęs bikarbonatų kiekis kraujo serume (dėl vandenilio jonų praradimo šlapime ir sutrikusios bikarbonato reabsorbcijos), taip pat šarminis šlapimas;
• sergant sunkia hipokalemija, magnio kiekis kraujo serume taip pat sumažėja.

Pirminio hiperaldosteronizmo diagnozavimo kriterijai yra šie:

• diastolinė hipertenzija, kai nėra edemos;
• sumažėjusi renino sekrecija (mažas plazmos renino aktyvumas) be polinkio adekvačiai didėti tūrio mažinimo sąlygomis (ortostazė, natrio apribojimas);
• aldosterono hipersekrecija, kuri nėra pakankamai sumažinta padidėjusio tūrio (druskos kiekio) sąlygomis.

Kaip minėta aukščiau, pirminio hiperaldosteronizmo priežastį galima nustatyti atlikus tam tikrus funkcinius tyrimus (ortostatinį testą, tyrimą su 9α-fluorokortizoliu). Be to, sergant šeiminiu hiperaldosteronizmu, slopinamu gliukokortikoidais ir išlikusiam jautrumui hipofizės AKTH (I tipo šeiminiam hiperaldosteronizmui) ir abipusei antinksčių hiperplazijai, aldosterono sintezėje padidėja pirmtako lygis - 18-hidroksikortikosteronas 10050 - /dl ir padidėjęs išsiskyrimas su šlapimu 18-hidroksikortizolio > 60 mg/d. ir 18-hidroksikortizolio > 15 mg/d. Šie pokyčiai ryškiausi sergant šeiminiu hiperaldosteronizmu, slopinamu gliukokortikosteroidais.

Patvirtinus hiperaldosteronizmą, atliekamas papildomas tyrimas, siekiant išsiaiškinti pirminio hiperaldosteronizmo nosologinę formą ir vietinę diagnozę. Pirmas žingsnis yra vizualizuoti antinksčių sritį. Pageidautini metodai yra CG, MRT ir PET. Aptikta dvišalė simetriška patologija arba vienpusis erdvę užimantis formavimas antinksčių liaukoje leidžia nustatyti pirminio hiperaldosteronizmo priežastį. Reikia atsiminti, kad antinksčių vaizdavimas yra svarbus tik nustatant medžiagų apykaitos sutrikimus.

Pastaraisiais metais galimų pirminio hiperaldosteronizmo požymių sąrašas buvo papildytas galimybe paimti izoliuotą kraujo mėginį iš apatinių tuščiavidurių putų ir antinksčių venų, tiriant aldosterono kiekį mėginiuose. Aldosterono koncentracijos padidėjimas 3 kartus laikomas būdingu aldosteromai, mažiau nei 3 kartus – dvišalės antinksčių žievės glomerulinės zonos hiperplazijos požymis.

Diferencinė diagnostika atliekama esant visoms hiperaldosteronizmą lydinčioms sąlygoms. Diferencinės diagnostikos principai grindžiami įvairių hiperaldosteronizmo formų ištyrimu ir pašalinimu.

Sindromai, imituojantys pirminį hiperaldosteronizmą, apima daugybę ligų, kurioms būdinga arterinė hipertenzija ir miopatinis sindromas, kurį sukelia hipochloreminė alkalozė ir mažas renino kiekis (pseudohiperaldosteronizmas), yra reti ir sukelia įvairios fermentopatijos. Šiuo atveju trūksta fermentų, dalyvaujančių gliukokortikosteroidų sintezėje (11-β-hidroksilazės, 11-β-hidroksisteroidų dehidrogenazės, 5α-reduktazės, P450c11, P450c17).

Daugeliu atvejų pirminį hiperaldosteronizmą imituojantys sindromai atsiranda vaikystėje ir jiems būdinga nuolatinė arterinė hipertenzija, taip pat kiti laboratoriniai hiperaldosteronizmo požymiai.

Gydymas

Pirminio hiperaldosteronizmo gydymas atliekamas atsižvelgiant į jį sukėlusią priežastį.

Nustačius aldosteromą, vienintelis gydymo būdas yra chirurginis gydymas (adrenalektomija). Priešoperacinis paruošimas atliekamas 4–8 savaites spironolaktonu, kurio dozė yra 200–400 mg per parą. Atliekant vienpusę adrenalektomiją, pakaitinė gliukokortikosteroidų terapija daugeliu atvejų neskiriama. Pašalinus adenomą, hipertenzija išgydoma 55-60% pacientų. Tačiau hipertenzija gali išlikti maždaug 30 % operuotų pacientų.

Jei įtariama abipusė antinksčių hiperplazija, chirurginė intervencija nurodoma tik tais atvejais, kai sunkios hipokalemijos, kurią lydi klinikiniai simptomai, negalima kontroliuoti spironolaktonu. Dvišalė adrenalektomija, kaip taisyklė, nepagerina hipertenzijos, susijusios su idiopatine antinksčių glomerulinės zonos hiperplazija, eigos, todėl tokiais atvejais rekomenduojamas kompleksinis antihipertenzinis gydymas, privalomai naudojant didžiausias spironolaktono dozes.

Sergant šeiminiu gliukokortikoidų slopintu hiperaldosteronizmu, taikomas slopinamasis gydymas deksametazonu, kurio dozė yra 0,5-1,0 mg per parą.