Renino-angiotenzino-aldosterono sistema (RAAS).

Juxtaglomerulinis aparatas (JGA) dalyvauja reguliuojant kraujo tūrį ir slėgį. JGA ląstelių granulėse susidaręs proteolitinis fermentas reninas katalizuoja angiotenzinogeno (vieno iš plazmos baltymų) virsmą dekapeptidu angiotenzinu I, kuris neturi spaudimo aktyvumo. Veikiant angiotenziną konvertuojančiam fermentui (AKF), jis suskaidomas (daugiausia plaučiuose, inkstuose, smegenyse) iki angiotenzino II oktapeptido, kuris veikia kaip galingas vazokonstriktorius, taip pat skatina aldosterono gamybą antinksčių žievėje. Aldosteronas padidina Na + reabsorbciją inkstų kanalėliuose ir stimuliuoja antidiurezinio hormono gamybą. Dėl to sulaikomas Na + ir vanduo, todėl padidėja kraujospūdis. Be to, kraujo plazmoje yra angiotenzino III (heptapeptido, kuriame nėra asparto rūgšties), kuris taip pat aktyviai skatina aldosterono išsiskyrimą, tačiau turi ne tokį ryškų spaudimą mažinantį poveikį nei angiotenzinas II. Reikia pažymėti, kad kuo daugiau angiotenzino II susidaro, tuo ryškesnis kraujagyslių susiaurėjimas, taigi, tuo ryškesnis kraujospūdžio padidėjimas.

Renino sekreciją reguliuoja šie mechanizmai, kurie vienas kito nepaneigia:

• 1) inkstų kraujagyslių baroreceptoriai, kurie akivaizdžiai reaguoja į aferentinių arteriolių sienelių įtempimo pokyčius,
• 2) makula densa receptoriai, kurie atrodo jautrūs NaCl patekimo greičio ar koncentracijos pokyčiams distaliniuose kanalėliuose;
• 3) neigiamas grįžtamasis ryšys tarp angiotenzino koncentracijos kraujyje ir renino sekrecijos
• 4) simpatinė nervų sistema, kuri skatina renino sekreciją dėl inkstų nervo β-adrenerginių receptorių aktyvavimo.

Natrio homeostazės palaikymo sistema. Tai apima glomerulų filtracijos greitį (GFR) ir natriurezės faktorius (natrio jonų išsiskyrimą su šlapimu). Sumažėjus BCC, GFR taip pat mažėja, o tai savo ruožtu padidina natrio reabsorbciją proksimaliniame nefrone. Natriurezės faktoriai apima panašių savybių peptidų grupę ir bendrą pavadinimą – natriuretinį peptidą (arba atriopeptidą), kurį gamina prieširdžių miokardas, reaguodamas į jų išsiplėtimą. Atriopeptidas mažina natrio reabsorbciją distaliniuose kanalėliuose ir vazodilataciją.

Inkstų kraujagysles slopinančių medžiagų sistemą sudaro: prostaglandinai, kallikreino-kinino sistema, NO, trombocitus aktyvinantis faktorius, kurie savo veikimu subalansuoja angiotenzino vazopresinį poveikį.

Be to, tam tikrą vaidmenį hipertenzijos pasireiškime vaidina tokie aplinkos veiksniai (1 pav. 6 punktas), kaip fizinis pasyvumas, rūkymas, lėtinis stresas, per didelis druskos vartojimas su maistu.

Arterinės hipertenzijos etiologija:

Pirminės ar pirminės hipertenzijos etiologija nežinoma. Ir mažai tikėtina, kad viena priežastis galėtų paaiškinti tokią hemodinamikos ir patofiziologinių sutrikimų įvairovę, kuri stebima sergant šia liga. Šiuo metu daugelis autorių laikosi mozaikinės hipertenzijos išsivystymo teorijos, pagal kurią aukštą kraujospūdį palaiko daugybė veiksnių, net jei iš pradžių dominavo kuris nors iš jų (pavyzdžiui, simpatikų sąveika). nervų sistema ir renino-angiotenzino-aldosterono sistema).

Neabejotina, kad yra genetinis polinkis sirgti hipertenzija, tačiau tikslus jos mechanizmas vis dar nėra aiškus. Gali būti, kad aplinkos veiksniai (pvz., natrio kiekis maiste, mityba ir gyvenimo būdas, lemiantis nutukimą, lėtinis stresas) turi įtakos tik genetiškai linkusiems asmenims.

Pagrindinės pirminės hipertenzijos (arba pirminės hipertenzijos), kuri sudaro 85–90% visų hipertenzijos atvejų, išsivystymo priežastys yra šios:

• - renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvacija, pasikeitus genams, koduojantiems angiotenzinogeną ar kitus RAAS baltymus,
• - simpatinės nervų sistemos suaktyvėjimas, dėl kurio padidėja kraujospūdis, daugiausia dėl kraujagyslių susiaurėjimo,
• - Na + transportavimo per kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių membranas pažeidimas (dėl Na + -K + siurblio slopinimo arba Na + membranos pralaidumo padidėjimo, padidėjus intracelulinio Ca2 + kiekiui ),
• - kraujagysles plečiančių medžiagų (tokių kaip NO, kallikreino-kinino sistemos komponentų, prostaglandinų, prieširdžių natriurezinio faktoriaus ir kt.) trūkumas.

Tarp pagrindinių simptominės hipertenzijos priežasčių yra:

• - pirminis dvišalis inkstų pažeidimas (kuris gali lydėti hipertenzija dėl padidėjusios renino sekrecijos ir RAAS aktyvacijos, kai susilaiko natrio ir skysčių, ir sumažėjusi vazodilatatorių sekrecija) sergant tokiomis ligomis kaip ūminis ir lėtinis glomerulonefritas, lėtinis pielonefritas, policistinis inkstas. liga, amiloidozė, inkstų navikai, obstrukcinė uropatija, kolagenozė ir kt.
• - endokrininės (potencialiai išgydomos) ligos, tokios kaip pirminis ir antrinis hiperaldosteronizmas, Itsenko-Cushingo liga ir sindromas, difuzinis tirotoksinis gūžys (Basedow liga arba Greivso liga), feochromocitoma, reniną gaminantys inkstų navikai.
• - neurogeninės ligos, įskaitant tas, kurias lydi padidėjęs intrakranijinis spaudimas (trauma, navikas, abscesas, kraujavimas), pagumburio ir smegenų kamieno pažeidimai, susiję su psichogeniniais veiksniais.
• - kraujagyslių ligos (vaskulitas, aortos koarktacija ir kitos kraujagyslių anomalijos), policitemija, jatrogeninio pobūdžio BCC padidėjimas (su per dideliu kraujo produktų ir tirpalų perpylimu).

Arterinės hipertenzijos morfologija:

Gerybinė hipertenzijos forma:

Ankstyvosiose hipertenzijos stadijose struktūrinių pakitimų aptikti negalima. Galiausiai išsivysto generalizuota arteriolių sklerozė.

Atsižvelgiant į ilgą ligos eigą, yra trys etapai, kurie turi tam tikrų morfologinių skirtumų ir atitinka PSO ekspertų siūlomas stadijas (nurodytas skliausteliuose):

• 1) ikiklinikinis (lengvas kursas),
• 2) plačiai paplitę arterijų pokyčiai (vidutinio sunkumo),
• 3) organų pakitimai dėl arterijų pakitimų ir organų kraujotakos sutrikimo (sunki) ikiklinikinė stadija.

Jis kliniškai pasireiškia laikina hipertenzija (padidėjusio kraujospūdžio epizodais). Ankstyvoje, labilioje ligos stadijoje CO yra padidėjęs, TPVR kurį laiką išlieka normos ribose, tačiau yra neadekvatus tokiam CO lygiui. Tada, tikriausiai dėl autoreguliacijos procesų, OPVR pradeda didėti, o CO grįžta į normalų lygį.

Arteriolėse ir mažose arterijose atskleidžiama raumenų sluoksnio ir elastinių struktūrų hipertrofija > laipsniškas kraujagyslės sienelės storio padidėjimas, mažėjant jos spindžiui, o tai kliniškai pasireiškia OPSS. Po kurio laiko, katecholemijos, hematokrito, hipoksijos (arterijų sienelių ir arteriolių elementai) fone, padidėja kraujagyslių pralaidumas, dėl kurio kraujagyslės sienelės impregnuoja plazmoje > sumažėja jos elastingumas ir dar didesnis OPSS. Morfologiniai pakitimai šiame etape yra visiškai grįžtami, o laiku pradėjus antihipertenzinį gydymą, galima išvengti organų taikinių pažeidimo išsivystymo.

Širdyje dėl trumpalaikio ^ papildomo krūvio atsiranda vidutinio sunkumo kairiojo skilvelio kompensacinė hipertrofija, kai širdies dydis ir kairiojo skilvelio sienelės storis ^, o kairiojo skilvelio ertmės dydis nesikeičia. pakisti arba gali nežymiai sumažėti – koncentrinė hipertrofija (būdinga širdies veiklos kompensavimo stadija).

Išplitusių arterijų pokyčių stadija. Kliniškai pasireiškia nuolatiniu kraujospūdžio padidėjimu.

Raumeninio tipo arteriolėse ir mažose arterijose aptinkama plačiai paplitusi hialinozė, kuri išsivystė dėl plazmos impregnavimo (paprastas kraujagyslių hialino tipas), arba arteriolių terpės ir intimos arteriolosklerozė, reaguojant į plazmos ir plazmos išsiskyrimą. baltymai. Arteriologialinozė pastebima inkstuose, smegenyse, tinklainėje, kasoje, žarnyne, antinksčių kapsulėje. Makroskopiškai hialinizuotos kraujagyslės atrodo kaip stiklakūniai vamzdeliai su storomis sienelėmis ir tiksliai matomu liumenu, tankios konsistencijos. Mikroskopiškai arteriolių sienelėje aptinkamos vienalytės eozinofilinės masės, sienelės sluoksniai gali būti praktiškai nesiskiriantys.

Elastinio, raumenų elastingumo ir raumenų tipo arterijose išsivysto: - elastofibrozė - hiperplazija ir vidinės elastinės membranos skilimas, sklerozė - aterosklerozė, kuri turi daugybę požymių:

• a) yra dažnesnis, užfiksuoja raumenų tipo arterijas,
• b) pluoštinės plokštelės yra apskrito pobūdžio (o ne segmentinės), todėl kraujagyslės spindis žymiai susiaurėja.

Širdyje padidėja miokardo hipertrofijos laipsnis, širdies masė gali siekti 900-1000 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 2-3 cm (cor bovinum). Tačiau dėl santykinio nepakankamo aprūpinimo krauju (padidėjęs kardiomiocitų dydis, arteriolių ir arterijų hialinozė) ir didėjančios hipoksijos išsivysto riebalinė miokardo degeneracija ir miogeninis ertmių išsiplėtimas – ekscentrinė miokardo hipertrofija, difuzinė smulkiažidininė kardioklerozė. , atsiranda širdies dekompensacijos požymių.

3) Organų pakitimų stadija dėl arterijų pakitimų ir sutrikusios organų kraujotakos.

Antriniai organų pokyčiai sergant nekomplikuota arteriologine liga ir ateroskleroze gali vystytis lėtai, o tai gali sukelti parenchiminę atrofiją ir stromos sklerozę.

Pridedant trombozę, spazmą, fibrinoidinę nekrozę krizės metu, atsiranda ūminių kraujotakos sutrikimų – kraujosruvų, infarktų.

Smegenų pokyčiai:

Daugybiniai nedideli židininiai kraujavimai (hemoragija per diapedeziną).

Hematomos - kraujavimas su smegenų audinio sunaikinimu (hemoragija dėl reksino mikroanaurizmų, kurie dažniau pasireiškia hialinozės fone su fibrinoidine nekroze mažų perforuojančių smegenų arterijų sienelėje, daugiausia subkortikiniuose branduoliuose ir subkortikiniame sluoksnyje). Dėl kraujavimų smegenų audinyje susidaro surūdijusios cistos (spalva atsiranda dėl hemosiderino).

Inkstuose išsivysto arteriolosklerozinė nefrosklerozė arba pirminis inkstų raukšlėjimasis, kurio pagrindas yra arteriologialinozė > desolacija su glomerulų kapiliarų skleroze ir hialinozė > stromos sklerozė dėl užsitęsusios hipoksijos > inkstų kanalėlių epitelio atrofija.

Makroskopinis vaizdas: inkstai žymiai sumažėję (vietinės atrofijos tipas dėl nepakankamo aprūpinimo krauju), paviršius yra smulkiagrūdis, tankus, ant pjūvio pastebimas žievės ir medulių suplonėjimas, riebalinio audinio dauginimasis aplink dubens. Inkstų paviršiuje esančios atitraukimo sritys atitinka atrofuotus nefronus, o išsipūtę židiniai – funkcionuojančius nefronus kompensacinės hipertrofijos būsenoje.

Mikroskopinis vaizdas: arteriolių sienelės yra labai sustorėjusios dėl to, kad intimoje ir viduriniame apvalkale susikaupia vienalytės silpnai oksifilinės struktūros bestruktūrės hialino masės (kai kuriais atvejais arteriolių sienelės struktūriniai komponentai, išskyrus endotelį, yra nediferencijuota), spindis susiaurėja (iki visiško obliteracijos). Glomeruliai yra subyrėję (sugriuvę), daugumą jų pakeičia jungiamasis audinys arba hialininės masės (silpnai oksifilinių vienalyčių „medalionų“ pavidalu). Vamzdeliai atrofuojasi. Padidėja intersticinio audinio kiekis. Išlikę nefronai yra kompensacinės hipertrofijos.

Arteriosklerozinė nefrosklerozė gali sukelti lėtinį inkstų nepakankamumą.

Piktybinė hipertenzijos forma:

Šiuo metu retai matomas.

Atsiranda pirmiausia arba apsunkina gerybinę hipertenziją (hipertenzinę krizę).

Kliniškai: Rdiast lygis? 110-120 mmHg Art., regos sutrikimai (dėl abipusio regos nervo disko edemos), stiprūs galvos skausmai ir hematurija (rečiau – anurija).

Renino ir angiotenzino II kiekis kraujo serume yra didelis, reikšmingas antrinis hiperaldsteronizmas (lydimas hipokalemija).

Dažniau pasireiškia vidutinio amžiaus vyrams (35-50 metų, retai iki 30 metų).

Jis progresuoja greitai, be gydymo sukelia lėtinio inkstų nepakankamumo (LNS) išsivystymą ir mirtį per 1-2 metus.

Morfologinis vaizdas:

Po trumpos plazmos impregnavimo stadijos atsiranda arteriolių sienelės fibrinoidinė nekrozė > endotelio pažeidimas > trombozės atsiradimas > organų pakitimai: išeminė distrofija ir infarktai, kraujavimai.

Iš tinklainės pusės: dvišalė optinio disko edema, kartu su baltyminiu išsiliejimu ir tinklainės kraujavimu

Inkstuose: piktybinė nefrosklerozė (Fara), kuriai būdinga fibrinoidinė glomerulų arteriolių sienelių ir kapiliarinių kilpų nekrozė, intersticinio edema, kraujavimai > ląstelių reakcija ir arteriolių, glomerulų ir stromos sklerozė, baltyminė glomerulų degeneracija. inkstų kanalėlių epitelis.

Makroskopinis vaizdas: inkstų išvaizda priklauso nuo jau buvusios gerybinės hipertenzijos fazės trukmės. Šiuo atžvilgiu paviršius gali būti lygus arba granuliuotas. Labai būdingi petechialiniai kraujavimai, kurie suteikia inkstams margą išvaizdą. Distrofinių ir nekrozinių procesų progresavimas greitai sukelia CRF vystymąsi ir mirtį.

Smegenyse: arteriolių sienelių fibrinoidinė nekrozė kartu su tromboze ir išeminių bei hemoraginių infarktų, kraujavimų, edemų išsivystymas.

Hipertenzinė krizė – staigus kraujospūdžio padidėjimas, susijęs su arteriolių spazmu – gali pasireikšti bet kurioje hipertenzijos stadijoje.

Morfologiniai hipertenzinės krizės pokyčiai:

Arteriolių spazmas: endotelio bazinės membranos gofravimas ir sunaikinimas, kai jos vieta yra palisado pavidalu.

Plazminis impregnavimas.

Arteriolių sienelių fibrinoidinė nekrozė.

Diapedetiniai kraujavimai.

Klinikinės ir morfologinės AH formos:

Atsižvelgiant į kraujagyslių, distrofinių, nekrozinių, hemoraginių ir sklerozinių procesų vyravimą tam tikrame organe, išskiriamos šios formos:

Širdies forma - yra koronarinės širdies ligos (kaip ir aterosklerozės širdies forma) esmė.

Smegenų forma – yra daugelio smegenų kraujagyslių ligų (taip pat ir smegenų aterosklerozės) pagrindas.

Inkstų formai būdingi tiek ūmūs (arteriolonekrozė – piktybinės hipertenzijos morfologinis pasireiškimas), tiek lėtiniai pokyčiai (arteriolosklerozinė nefrosklerozė).

Ryžiai. 1

Paskaitos „Hipertenzija“ santrumpų sąrašas

AG – arterinė hipertenzija.

BP – kraujospūdis.

BCC yra cirkuliuojančio kraujo tūris.

CO – širdies tūris.

OPSS – bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.

SV – smūgio tūris.

HR – širdies ritmas.

SNS – simpatinė nervų sistema.

PSNS – parasimpatinė nervų sistema.

RAAS – renino-angiotenzino-aldosterono sistema.

JUGA – jukstaglomerulinis aparatas.

AKF yra angiotenziną konvertuojantis fermentas.

GFR – glomerulų filtracijos greitis.

PSO yra pasaulinė sveikatos organizacija.

CRF – lėtinis inkstų nepakankamumas.

Aldosteronas žmonėms yra pagrindinis mineralokortikoidinių hormonų, gaunamų iš cholesterolio, atstovas.

Sintezė

Jis atliekamas antinksčių žievės glomerulų zonoje. Susidaręs iš cholesterolio, progesteronas nuosekliai oksiduojasi pakeliui į aldosteroną. 21-hidroksilazė, 11-hidroksilazė ir 18-hidroksilazė. Galiausiai susidaro aldosteronas.

Steroidinių hormonų sintezės schema (pilna schema)

Sintezės ir sekrecijos reguliavimas

Suaktyvinti:

• angiotenzinas II išsiskiria aktyvuojant renino ir angiotenzino sistemą,
• padidėjusi koncentracija kalio jonų kraujyje (susijęs su membranos depoliarizacija, kalcio kanalų atidarymu ir adenilato ciklazės aktyvavimu).

Renino ir angiotenzino sistemos aktyvinimas

1. Yra du pradiniai taškai, norint suaktyvinti šią sistemą:

• slėgio mažinimas aferentinėse inkstų arteriolėse, kuri nustatoma baroreceptoriai jukstaglomerulinio aparato ląstelės. To priežastis gali būti bet koks inkstų kraujotakos pažeidimas - inkstų arterijų aterosklerozė, padidėjęs kraujo klampumas, dehidratacija, kraujo netekimas ir kt.
• Na + jonų koncentracijos sumažėjimas pirminiame šlapime distaliniuose inkstų kanalėliuose, kurį lemia jukstaglomerulinio aparato ląstelių osmoreceptoriai. Atsiranda dėl dietos be druskos, ilgai vartojant diuretikus.

Renino (bazinio) sekreciją palaiko simpatinė nervų sistema, pastovi ir nepriklausoma nuo inkstų kraujotakos.

1. Atliekant vieną ar abu ląstelės elementus jukstaglomerulinis aparatas suaktyvėja ir iš jų fermentas išskiriamas į kraujo plazmą reninas.
2. Plazmoje yra renino substratas – α2-globulino frakcijos baltymas angiotenzinogenas. Dėl proteolizės dekapeptidas vadinamas angiotenzinas I. Be to, dalyvaujant angiotenzinui I angiotenziną konvertuojantis fermentas(AKF) virsta angiotenzinas II.
3. Pagrindiniai angiotenzino II taikiniai yra lygūs miocitai. kraujagyslės Ir glomerulų žievė antinksčių liaukos:

• kraujagyslių stimuliavimas sukelia jų spazmą ir atsigavimą kraujo spaudimas.
• po stimuliacijos išsiskiria iš antinksčių aldosterono veikiančių distalinius inkstų kanalėlius.

Veikiant aldosteronui, inkstų kanalėliai padidina reabsorbciją Na + jonai, po natrio judesių vandens. Dėl to atstatomas slėgis kraujotakos sistemoje ir padidėja natrio jonų koncentracija kraujo plazmoje, taigi ir pirminiame šlapime, o tai sumažina RAAS aktyvumą.

Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvinimas

Veiksmo mechanizmas

Citozolinis.

Tikslai ir efektai

Jis pažeidžia seilių liaukas, distalinius kanalėlius ir inkstų surinkimo latakus. Stiprina inkstus natrio jonų reabsorbcija ir kalio jonų praradimas dėl šių padarinių:

• padidina Na +, K + -ATPazės kiekį epitelio ląstelių bazinėje membranoje,
• stimuliuoja mitochondrijų baltymų sintezę ir ląstelėje pagaminamos energijos kiekio padidėjimą Na +, K + -ATPazės veikimui,
• stimuliuoja Na kanalų susidarymą inkstų epitelio ląstelių viršūninėje membranoje.

Patologija

hiperfunkcija

Conn sindromas(pirminis aldosteronizmas) - atsiranda su glomerulų zonos adenomomis. Jai būdinga požymių triada: hipertenzija, hipernatremija, alkalozė.

Antrinis hiperaldosteronizmas – jukstaglomerulinių ląstelių hiperplazija ir hiperfunkcija bei per didelė renino ir angiotenzino II sekrecija. Padidėja kraujospūdis ir atsiranda edema.

vaidina pagrindinį vaidmenį vystant inkstų hipertenziją. Bet koks inkstų parenchimos pažeidimas (sklerozė, cistos, randai, mikroangiopatiniai pažeidimai, kanalėlių-intersticinis ar glomerulų uždegimas) sukelia glomerulų perfuzijos sutrikimą ir padidina renino sekreciją.

Hiperreninemija sukelia nuo angiotenzino II priklausomą vazokonstrikciją, taip pat nuo aldosterono priklausomą natrio susilaikymą. Taigi didėja ir bendras periferinis pasipriešinimas, ir cirkuliuojančio kraujo tūris. 90 % pacientų, sergančių ESRD, AH priklauso nuo tūrio, o 10 % pagrindinis veiksnys yra RAS aktyvumo padidėjimas. Be to, didelis angiotenzino II kiekis sukelia uždegimą, miokardo hipertrofiją, endotelio pažeidimą, mezangialinių ląstelių proliferaciją ir intersticinę fibrozę.

Didelę įtaką tarpląstelinio skysčio tūriui ir kraujospūdžiui turi nekontroliuojamas natrio suvartojimas su maistu. Natrio susilaikymas sergant ŠKL gali atsirasti tiek dėl GFG sumažėjimo, tiek dėl jo reabsorbcijos padidėjimo kanalėliuose, nepriklausomai nuo RAAS aktyvacijos (sergant glomerulonefritu su nefroziniu sindromu).

Hipertenzija sergančių vaikų, kuriems atliekama dializė, diurezė paprastai būna mažesnė nei to paties amžiaus normotenzija sergančių pacientų, o tarpdializinis svorio padidėjimas vidutiniškai koreliuoja su tarpdializiniu AKS padidėjimu (r = 0,41). Nefrektomija dializuojamiems vaikams, sergantiems nuo renino priklausoma hipertenzija, sumažina vidutinį AKS, o hipertenzija tampa priklausoma nuo tūrio.

Svarbus hipertenzijos mechanizmas yra simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimas, kuris pastebimas pacientams, sergantiems LIL, o ypač sergant LIL. Šio reiškinio mechanizmai dar nėra aiškūs ir gali apimti aferentinius signalus iš inkstų, dopaminerginius sutrikimus ir leptino kaupimąsi. Ne tik β receptorių blokada, bet ir angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) slopinimas gali sumažinti simpatinę hiperaktyvaciją sergant CKD. Atrodo, kad bet kokios kilmės inkstų išemija (taip pat ir vietinė) sukelia simpatinę hiperaktyvaciją.

Vaistai, vartojami gydant LIL sergančius pacientus, gali sukelti jatrogeninę arterinę hipertenziją. Pavyzdžiui, keletą savaičių vartojant eritropoetiną, 20 % pacientų padidėja kraujospūdis. Gliukokortikoidai sukelia skysčių susilaikymą dėl savo mineralokortikoidinio aktyvumo. Ciklosporinas A sukelia glomerulų aferentinių arteriolių padidėjimą ir jukstaglomerulinio aparato hiperplaziją, o vėliau renino ir angiotenzino II išsiskyrimą.

Taigi, visiems vaikams, sergantiems LIL, gresia AH išsivystymas. Didelės rizikos grupei priklauso pacientai, sergantys NSL, persodinti inkstai, pacientai, sergantys greitai progresuojančiu glomerulonefritu.

Ankstyva hipertenzijos diagnozė yra nepaprastai svarbi užduotis siekiant išvengti ilgalaikių hipertenzijos padarinių. Šiuo tikslu būtina naudoti aktyvius atrankos metodus, nes klinikinių hipertenzijos simptomų dažnai nėra.

Paprasčiausias patikros metodas hipertenzijai nustatyti – reguliarus kraujospūdžio matavimas, bent jau kiekvieno gydytojo atliekamo paciento apžiūros metu. Hipertenzijos diagnozė galioja, jei bent 3 klinikiniai kraujospūdžio matavimai yra didesni nei 95 procentiliai pagal amžių ir ūgį. (1 priedas.). Šiuo metu plačiai paplito 24 valandų (kasdienio) kraujospūdžio stebėjimo (ABPM) metodas.

Šis tyrimas leidžia diagnozuoti „paslėptą hipertenziją“, t.y. neaptinkamas pavieniais klinikiniais kraujospūdžio matavimais, pavyzdžiui, naktį, neįtraukite baltojo chalato hipertenzijos, kuri pasireiškia net vaikams, kurie ilgą laiką guli ligoninėje. Pastaruoju atveju ABPM patartina atlikti ambulatoriškai, kai vaikas viso tyrimo metu būna įprastoje namų aplinkoje.

ABPM kasmet skiriamas visiems vaikams, sergantiems lėtine inkstų liga. Jei nustatoma hipertenzija, taip pat būtina atlikti oftalmologinį tyrimą (norint įvertinti tinklainės kraujagyslių būklę) ir echokardiografiją (siekiant pašalinti sistolinę ir diastolinę disfunkciją, įvertinti miokardo hipertrofijos laipsnį). Ateityje šie tyrimai turėtų būti atliekami bent kartą per metus.

Pagrindinis antihipertenzinio gydymo tikslas – užkirsti kelią tikslinių organų pažeidimams (ypač kairiojo skilvelio hipertrofijai) ir sulėtinti LŠL progresavimą. Visiems vaikams, sergantiems LŠL, komplikuota hipertenzija, skiriamas antihipertenzinis gydymas, kol kraujospūdis nesiekia 90 procentilės pagal amžių ir ūgį.

Hipertenzijos gydymas apima gyvenimo būdo ir mitybos keitimą bei gydymą vaistais.

Vaikų, sergančių hipertenzija komplikuota LIL, mityboje, visų pirma, būtina apriboti natrio suvartojimą iki 1-2 g per dieną. Maistas ruošiamas nepridedant druskos, kuri išduodama dozėmis, kad į lėkštę būtų įberiama druskos; neįtraukti visi maisto produktai, kuriuose yra daug natrio (konservai, dešrelės, ruginė duona ir kt.). Tokius apribojimus pacientai dažnai sunkiai toleruoja, tačiau nekontroliuojamas natrio vartojimas žymiai sumažina antihipertenzinio gydymo veiksmingumą.

Vaikams, sergantiems CKD, nutukimas nėra dažnas ir dažniausiai yra susijęs su gydymu steroidais. Palaipsniui mažėjantis kūno svoris mažo kaloringumo dietos ir dozuoto fizinio aktyvumo fone prisideda prie kraujospūdžio normalizavimo. Praktiškai mažo kaloringumo dietos įgyvendinimas yra sudėtingas dėl jau esamų LIL sergančių vaikų mitybos apribojimų ir retai veiksmingas. Tačiau nutukusiems vaikams, kurių organizme susilaiko natrio, gali būti naudinga kombinuota mažai kalorijų ir mažai natrio turinti dieta.

Hipertenzija sergančių pacientų, kuriems taikoma SRT, dializės režimo pakeitimas gali pagerinti kraujospūdžio kontrolę prieš pradedant gydymą vaistais. Daugeliu atvejų kraujospūdžio normalizavimą dializuojamiems pacientams galima pasiekti tinkamai dializės trukme, atidžiai kontroliuojant tarpląstelinių skysčių balansą ir agresyviau pasiekiant sausą svorį. Manoma, kad natrio kiekio sumažinimas su maistu kartu su mažu natrio dializės kiekiu yra panašus į dializės trukmės pailgėjimą ir gali nežymiai sumažinti kraujospūdį.

Visose LŠL stadijose antihipertenzinio gydymo pagrindas yra medikamentinis gydymas. AKS kontrolę žemiau 90 procentilių monoterapija gali pasiekti ne daugiau kaip 75 % vaikų, sergančių 2 stadijos KŠL. Kitiems pacientams reikia vartoti 2 ar daugiau vaistų. Vaikams, sergantiems ESRD, sunku pasiekti tinkamą AKS kontrolę, o 50% vaikų, kuriems atliekama dializė, turi nekontroliuojamą hipertenziją.

Vaikams, sergantiems hipertenzija, rekomenduojama pradėti gydymą vienu vaistu nuo mažos arba vidutinės gydomosios dozės ir palaipsniui ją didinti, kol AKS bus kontroliuojamas. Nesant pakankamo monoterapijos poveikio, rekomenduojama vartoti 2 ar daugiau vaistų derinį. Išimtis yra kritinės hipertenzijos būklės, tokios kaip hipertenzinė krizė, hipertenzinė encefalopatija, kai gydymas turi būti pradedamas leidžiant vaistus į veną, kol bus pasiektas klinikinis poveikis.

Šiuo metu arterinei hipertenzijai gydyti taikomas platus vaistų spektras (2.1 lentelė).

Visų pirma, naudojami šių grupių vaistai:

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai)

Angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB)

kalcio kanalų blokatoriai

β blokatoriai

diuretikai

Rezerviniai vaistai apima:

α β - blokatoriai

centriniai α-antagonistai

periferiniai α antagonistai

periferiniai vazodilatatoriai.

Vaikams, sergantiems lėtine inkstų liga, tikslingiau pradėti gydymą AKF inhibitoriumi arba ARB. Šie vaistai ne tik turi antihipertenzinį poveikį, bet ir lėtina inkstų nepakankamumo progresavimą efektyviau nei kitų farmakologinių grupių vaistai. RAAS blokados renoprotekcinis poveikis atsiranda dėl intraglomerulinės hipertenzijos sumažėjimo dėl selektyvios eferentinės arteriolės išsiplėtimo, sumažėjusios proteinurijos ir priešuždegiminio bei prosklerozinio angiotenzino II poveikio susilpnėjimo. Papildomas RAAS blokados poveikis yra simpatinės hiperaktyvumo mažinimas.

Kadangi proteinurija yra nepriklausomas ŠKL progresavimo veiksnys, pacientai, sergantys LIL ir proteinurija, turėtų gauti RAAS blokatorių net nesant hipertenzijos. Nebuvo jokio aiškaus ARB vartojimo pranašumo prieš AKF inhibitorius. Jei proteinurija išlieka vartojant monoterapiją, gali būti svarstomas AKF inhibitorių ir ARB derinys, nes šis derinys veiksmingai mažina proteinuriją ir lėtina ŠKL progresavimą.

AKF inhibitorių ir ARB vartoti draudžiama pacientams, kurių GFR sumažėja ≤ 20 ml/min, kuriems yra hiperkalemija ir abipusė inkstų arterijų stenozė. Skiriant šių grupių vaistus vaikams, sergantiems 3-4 LKL stadija, pradėjus gydymą ir kiekvieną kartą didinant dozę, būtina kontroliuoti azotemijos ir kalio kiekį. Gydymas AKF inhibitorių ir ARB deriniu padidina glomerulų filtracijos greičio ir hiperkalemijos riziką. Vaikams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, gali būti tikslinga vartoti fosinoprilį (monoprilį), nes. šis vaistas (skirtingai nuo kitų ir AKF) metabolizuojamas daugiausia kepenyse, neišsiskiria su šlapimu ir yra saugesnis pacientams, kurių inkstų funkcija labai sutrikusi. Pastebima, kad AKF sukeltas kosulys vaikams yra rečiau nei suaugusiems; pasireiškus šiam šalutiniam poveikiui, AKF inhibitorių galima pakeisti ARB.

b-blokatoriai yra antros eilės vaistai, skirti gydyti vaikus, sergančius inkstų hipertenzija. β adrenoblokatoriai turi būti vartojami atsargiai sergant širdies nepakankamumu ir diabetu dėl neigiamo poveikio medžiagų apykaitai. Neselektyvūs b-blokatoriai yra kontraindikuotini sergant plaučių ligomis, kurias lydi bronchų obstrukcija. Kūdikiams propranololis turi gerą poveikį. Sulėtėjusi šio vaisto forma leidžia vyresniems vaikams jį skirti kartą per dieną. Pageidautina skirti selektyvių b1 blokatorių, tokių kaip atenololis, kuris taip pat turi ilgalaikį poveikį.

B-blokatorių vartojimas nurodomas esant simpatinės nervų sistemos hiperaktyvacijos simptomams: tachikardijai, vazokonstrikcijai, dažnam širdies susitraukimų dažniui.

Kalcio kanalų blokatoriai (CCB) naudojami kaip papildomas gydymas vaikams, sergantiems atsparia hipertenzija. Dihidropiridino vaistai (nifedipinas, amlodipinas ir kt.) daugiausia veikia kaip kraujagysles plečiantys vaistai. Amlodipino dozės yra skirtos pediatrijai ir jų nereikia koreguoti atsižvelgiant į inkstų funkciją, tačiau dihidropiridino CCB (nifedipinas) padidina intraglomerulinį spaudimą ir gali padidinti proteinuriją, todėl neturėdami renoprotekcinio poveikio. Nedihidropiridininiai CCB (fenilalkilamino dariniai – verapamilis, benzodiazepinas – diltiazemas) turi papildomą antiproteinurinį poveikį.

Atliekant tyrimus su vyresnio amžiaus pacientais, sergančiais 2 tipo cukriniu diabetu, nedigropiridininiai CCB veiksmingi mažinant proteinuriją ir kraujospūdį bei lėtinant CKD progresavimą, jų veiksmingumas šiuo atžvilgiu buvo panašus į AKF inhibitorių – lizinoprilį. Kadangi tokie tyrimai su vaikais nebuvo atlikti, nedigdropiridino CCB vaikystėje reikia vartoti atsargiai, atsižvelgiant į jų šalutinį poveikį (PQ intervalo pailgėjimą, bradiaritmijas).

Tyrimų, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys cukriniu diabetu, hipertenzija ir proteinurija, metu AKF inhibitoriaus derinys su trečios kartos dihidropiridino CCB manidipinu, palyginti su AKF inhibitorių monoterapija, turėjo papildomą antiproteinurinį poveikį. Įrodytas teigiamas manidipino poveikis inkstų hemodinamikai ir proteinurijai.

Intraveninis nikardipinas yra pasirinktas gydymas hipertenzinei krizei gydyti, ypač kai inkstų funkcija nežinoma arba greitai kinta. Šį vaistą galima saugiai vartoti net labai mažiems vaikams, sergantiems hipertenzija.

Diuretikai pirmiausia skirti pacientams, sergantiems natrio susilaikymu, hipervolemija ir edema, ir nėra pirmos eilės vaistai hipertenzijai gydyti vaikams, sergantiems LIL. Reikia atsiminti, kad tiazidiniai diuretikai tampa neveiksmingi esant GFR.

Kuris susidaro specialiose jukstaglomerulinio inkstų aparato (JUGA) ląstelėse. Renino sekreciją skatina sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, kraujospūdžio sumažėjimas, b 2 -agonistai, prostaglandinai E 2, I 2, kalio jonai. Padidėjęs renino aktyvumas kraujyje sukelia angiotenzino I – 10 aminorūgščių peptido, kuris yra atskiriamas nuo angiotenzinogeno, susidarymą. Angiotenzinas I, veikiamas angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF), plaučiuose ir kraujo plazmoje paverčiamas angiotenzinu. II.

Tai sukelia hormono aldosterono sintezę antinksčių žievės glomerulų zonoje. Aldosteronas patenka į kraują, pernešamas į inkstus ir per savo receptorius veikia distaliniuose inkstų šerdies kanalėliuose. Bendras biologinis aldosterono poveikis yra NaCl, vandens sulaikymas. Dėl to atstatomas kraujotakos sistemoje cirkuliuojančio skysčio tūris, įskaitant inkstų kraujotakos padidėjimą. Tai uždaro neigiamą grįžtamąjį ryšį ir sustoja renino sintezė. Be to, aldosteronas sukelia Mg 2+, K +, H + netekimą su šlapimu. Paprastai ši sistema palaiko kraujospūdį (25 pav.).

Ryžiai. 25. Renino-angiotenzino-aldosterio sistema

Per daug aldosterono – aldosteronizmas , yra pirminis ir antrinis. Pirminį aldosteronizmą gali sukelti antinksčių glomerulų zonos hipertrofija, endokrininė epitologija, navikas (aldosteronoma). Antrinis aldosteronizmas stebimas sergant kepenų ligomis (aldosteronas neneutralizuojamas ir neišsiskiria), arba sergant širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, dėl kurių pablogėja inkstų aprūpinimas krauju.

Rezultatas tas pats – hipertenzija, o esant lėtiniam procesui, aldosteronas sukelia kraujagyslių ir miokardo proliferaciją, hipertrofiją ir fibrozę (remodeliavimąsi), o tai sukelia lėtinį širdies nepakankamumą. Jei tai susiję su aldosterono pertekliumi, skiriami aldosterono receptorių blokatoriai. Pavyzdžiui, spironolaktonas, eplerenonas yra kalį tausojantys diuretikai, jie skatina natrio ir vandens išsiskyrimą.

Hipoaldosteronizmas yra aldosterono trūkumas, atsirandantis sergant tam tikromis ligomis. Pirminio hipoaldosteronizmo priežastys gali būti tuberkuliozė, autoimuninis antinksčių uždegimas, naviko metastazės ir staigus steroidų vartojimo nutraukimas. Paprastai tai yra visos antinksčių žievės nepakankamumas. Ūminį nepakankamumą gali sukelti glomerulų nekrozė, kraujavimas arba ūminė infekcija. Vaikams sergant daugeliu infekcinių ligų (gripu, meningitu) gali būti stebima žaibinė forma, kai vaikas gali mirti per vieną dieną.

Esant glomerulų zonos nepakankamumui, mažėja natrio ir vandens reabsorbcija, mažėja cirkuliuojančios plazmos tūris; padidina K + , H + reabsorbciją. Dėl to smarkiai krenta kraujospūdis, sutrinka elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyra, būklė pavojinga gyvybei. Gydymas: intraveninis fiziologinis tirpalas ir aldosterono agonistai (fludrokortizonas).

Pagrindinė RAAS grandis yra angiotenzinas II, kuris:

Veikia glomerulų zoną ir padidina aldosterono sekreciją;

Veikia inkstus ir sukelia Na + , Cl - ir vandens susilaikymą;

Veikia simpatinius neuronus ir sukelia norepinefrino, galingo vazokonstriktorio, išsiskyrimą;

Sukelia vazokonstrikciją – sutraukia kraujagysles (dešimtis kartų aktyviau nei norepinefrinas);

Skatina druskos apetitą ir troškulį.

Taigi ši sistema normalizuoja kraujospūdį, kai jis sumažėja. Angiotenzino II perteklius veikia širdį, taip pat CA ir tromboksanų perteklius, sukelia miokardo hipertrofiją ir fibrozę, prisideda prie hipertenzijos ir lėtinio širdies nepakankamumo.

Padidėjus kraujospūdžiui, daugiausia pradeda veikti trys hormonai: NUP (natriuretiniai peptidai), dopaminas, adrenomedulinas. Jų poveikis yra priešingas aldosterono ir AT II poveikiui. NUP sukelia Na + , Cl - , H 2 O išsiskyrimą, vazodilataciją, padidina kraujagyslių pralaidumą ir mažina renino susidarymą.

Adrenomedulinas veikia taip pat, kaip ir NUP: tai Na +, Cl -, H 2 O išskyrimas, vazodilatacija. Dopaminas sintetinamas proksimaliniuose inkstų kanalėliuose ir veikia kaip parakrininis hormonas. Jo poveikis: Na + ir H 2 O išskyrimas. Dopaminas mažina aldosterono sintezę, angiotenzino II ir aldosterono veikimą, sukelia kraujagyslių išsiplėtimą ir inkstų kraujotakos padidėjimą. Kartu šie poveikiai lemia kraujospūdžio sumažėjimą.

Kraujospūdžio lygis priklauso nuo daugelio veiksnių: širdies darbo, periferinių kraujagyslių tonuso ir jų elastingumo, taip pat nuo elektrolitų sudėties tūrio ir cirkuliuojančio kraujo klampumo. Visa tai valdo nervų ir humoralinė sistema. Hipertenzija lėtinimo ir stabilizavimo procese yra susijusi su vėlyvu (branduoliniu) hormonų poveikiu. Tokiu atveju atsiranda kraujagyslių remodeliacija, jų hipertrofija ir proliferacija, kraujagyslių ir miokardo fibrozė.

Šiuo metu veiksmingi antihipertenziniai vaistai yra vazopeptidazės AKF ir neutralios endopeptidazės inhibitoriai. Neutrali endopeptidazė dalyvauja naikinant bradikininą, NUP, adrenomeduliną. Visi trys peptidai yra vazodilatatoriai, mažina kraujospūdį. Pavyzdžiui, AKF inhibitoriai (perindo-, enaloprilis) mažina kraujospūdį, nes sumažina AT II susidarymą ir atitolina bradikinino skilimą.

Buvo atrasti neutralūs endopeptidazės inhibitoriai (omapatrilatas), kurie yra ir AKF inhibitoriai, ir neutralūs endopeptidazės inhibitoriai. Jie ne tik mažina AT II susidarymą, bet ir neleidžia suskaidyti kraujospūdį mažinantiems hormonams – adrenomedulinui, NUP, bradikininui. AKF inhibitoriai visiškai neišjungia RAAS. Visiškesnį šios sistemos išjungimą galima pasiekti naudojant angiotenzino II receptorių blokatorius (losartaną, eprosartaną).

AKF inhibitorių farmakodinaminis veikimas yra susijęs su AKF blokavimu, kuris kraujyje ir audiniuose paverčia angiotenziną I angiotenzinu II, dėl to pašalinamas spaudimas ir kitas neurohumoralinis ATII poveikis, taip pat neleidžiama inaktyvuoti bradikinino, kuris sustiprina vazodilatacinis poveikis.

Dauguma AKF inhibitorių yra provaistai (išskyrus kaptoprilį, lizinoprilį), kurių veikimą vykdo aktyvūs metabolitai. AKF inhibitoriai skiriasi savo afinitetu AKF, poveikiu audinių RAAS, lipofiliškumu ir eliminacijos keliais.

Pagrindinis farmakodinaminis poveikis yra hemodinaminis, susijęs su periferinių arterijų ir venų vazodilatacija, kuri, skirtingai nuo kitų kraujagysles plečiančių vaistų, nėra lydima širdies susitraukimų dažnio padažnėjimo dėl SAS aktyvumo sumažėjimo. AKF inhibitorių poveikis inkstams yra susijęs su glomerulų arteriolių išsiplėtimu, padidėjusia natriureze ir kalio susilaikymu dėl sumažėjusio aldosterono sekrecijos.

AKF inhibitorių hemodinaminis poveikis yra jų hipotenzinio poveikio pagrindas; pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu – mažinant širdies išsiplėtimą ir didinant širdies tūrį.

AKF inhibitoriai turi organoprotekcinį (širdį, kraujagysles ir nefroprotekcinį) poveikį; palankiai veikia angliavandenių apykaitą (mažina atsparumą insulinui) ir lipidų apykaitą (didina DTL lygį).

AKF inhibitoriai vartojami arterinei hipertenzijai, kairiojo skilvelio disfunkcijai ir širdies nepakankamumui gydyti, vartojami sergant ūminiu miokardo infarktu, cukriniu diabetu, nefropatija ir proteinurija.

Klasei būdingas šalutinis poveikis – kosulys, pirmosios dozės hipotenzija ir angioedema, azotemija.

Raktiniai žodžiai: angiotenzinas II, AKF inhibitoriai, hipotenzinis poveikis, organoprotekcinis poveikis, kardioprotekcinis poveikis, nefroprotekcinis poveikis, farmakodinamika, farmakokinetika, šalutinis poveikis, vaistų sąveika.

RENINO-ANGIOTENZINALDOSTERONO SISTEMOS STRUKTŪRA IR FUNKCIJOS

Renino-angiotenzino-aldosterono sistema (RAAS) turi svarbų humoralinį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai ir dalyvauja reguliuojant kraujospūdį. Centrinė RAAS grandis yra angiotenzinas II (AT11) (1 schema), kuris turi galingą tiesioginį kraujagysles sutraukiantį poveikį daugiausia arterijoms ir tarpininkaujant centrinei nervų sistemai, katecholaminų išsiskyrimui iš antinksčių ir sukelia padidėjimą. bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, stimuliuoja aldosterono sekreciją ir sukelia skysčių susilaikymą bei BCC padidėjimą), skatina katecholaminų (norepinefrino) ir kitų neurohormonų išsiskyrimą iš simpatinių galūnių. AT11 poveikis kraujospūdžio lygiui atsiranda dėl poveikio kraujagyslių tonusui, taip pat dėl ​​širdies ir kraujagyslių struktūros restruktūrizavimo ir remodeliavimo (6.1 lentelė). Visų pirma, ATII taip pat yra kardiomiocitų ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių augimo faktorius (arba augimo moduliatorius).

1 schema. Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos struktūra

Kitų angiotenzino formų funkcijos. Angiotenzinas I RAAS sistemoje mažai svarbus, nes greitai virsta ATP, be to, jo aktyvumas 100 kartų mažesnis nei ATP. Angiotenzinas III veikia kaip ATP, tačiau jo spaudimo aktyvumas yra 4 kartus silpnesnis nei ATP. Angiotenzinas 1-7 susidaro dėl angiotenzino I konversijos. Savo funkcijomis jis labai skiriasi nuo ATP: nesukelia spaudimo efekto, o, priešingai, mažina kraujospūdį dėl ADH sekrecija, prostaglandinų sintezės ir natriurezės stimuliavimas.

RAAS turi reguliuojantį poveikį inkstų funkcijai. ATP sukelia galingą aferentinės arteriolės spazmą ir slėgio sumažėjimą glomerulų kapiliaruose, filtracijos nefrone sumažėjimą. Dėl sumažėjusio filtravimo sumažėja natrio reabsorbcija proksimaliniame nefrone, dėl to padidėja natrio koncentracija distaliniuose kanalėliuose ir suaktyvėja Na jautrūs receptoriai nefrono densus makuloje. pagal kailį -

Remiantis atsiliepimais, tai lydi renino išsiskyrimo slopinimas ir glomerulų filtracijos greičio padidėjimas.

RAAS veikimas yra susijęs su aldosteronu ir grįžtamojo ryšio mechanizmu. Aldosteronas yra svarbiausias tarpląstelinio skysčio tūrio ir kalio homeostazės reguliatorius. Aldosteronas neturi tiesioginio poveikio renino ir ATP sekrecijai, tačiau netiesioginis poveikis galimas per natrio susilaikymą organizme. ATP ir elektrolitai dalyvauja reguliuojant aldosterono sekreciją, ATP stimuliuoja, o natris ir kalis mažina jo susidarymą.

Elektrolitų homeostazė yra glaudžiai susijusi su RAAS veikla. Natris ir kalis ne tik veikia renino aktyvumą, bet ir keičia audinių jautrumą ATP. Tuo pačiu ir veiklos reglamentavime

reninas, natris vaidina didelį vaidmenį, o reguliuojant aldosterono sekreciją kalis ir natris turi tokią pat įtaką.

Fiziologinis RAAS aktyvavimas stebimas, kai netenkama natrio ir skysčių, smarkiai sumažėja kraujospūdis, kartu sumažėja filtravimo slėgis inkstuose, padidėja simpatinės nervų sistemos aktyvumas, taip pat veikiant daug humoralinių medžiagų (vazopresinas, prieširdžių natriurezinis hormonas, antidiurezinis hormonas).

Daugybė širdies ir kraujagyslių ligų gali prisidėti prie patologinės RAAS stimuliacijos, ypač hipertenzijos, stazinio širdies nepakankamumo ir ūminio miokardo infarkto atvejais.

Dabar žinoma, kad RAS funkcionuoja ne tik plazmoje (endokrininė funkcija), bet ir daugelyje audinių (smegenyse, kraujagyslių sienelėje, širdyje, inkstuose, antinksčiuose, plaučiuose). Šios audinių sistemos gali veikti nepriklausomai nuo plazmos, ląstelių lygiu (parakrininis reguliavimas). Todėl yra trumpalaikis ATII poveikis, atsirandantis dėl laisvai cirkuliuojančios frakcijos sisteminėje kraujotakoje, ir uždelstas poveikis, reguliuojamas per audinių RAS ir veikiantis struktūrinius-adaptacinius organų pažeidimo mechanizmus (6.2 lentelė).

6.2 lentelė

Įvairios RAAS frakcijos ir jų poveikis

Pagrindinis RAAS fermentas yra angiotenziną konvertuojantis fermentas (AKF), kuris užtikrina ΑTI pavertimą ATII. Pagrindinis AKF kiekis yra sisteminėje kraujotakoje, todėl susidaro cirkuliuojantis ATII ir trumpalaikiai geodinaminiai efektai. AT pavertimas ATII audiniuose gali būti atliekamas ne tik naudojant AKF, bet ir su kitais fermentais.

tami (chimazės, endoperoksidai, katepsinas G ir kt.); mano, kad jie atlieka pagrindinį vaidmenį audinių RAS funkcionavime ir ilgalaikių tikslinių organų funkcijos ir struktūros modeliavimo veiksmuose.

AKF yra identiškas fermentui kininazei II, dalyvaujančiam bradikinino skaidyme (1 schema). Bradikininas yra galingas vazodilatatorius, reguliuojantis mikrocirkuliaciją ir jonų transportavimą. Bradikinino gyvenimo trukmė labai trumpa, jo kraujyje (audinuose) yra mažos koncentracijos; todėl jis parodys savo poveikį kaip vietinis hormonas (parakrinas). Bradikininas skatina intracelulinio Ca 2+, kuris yra NO sintetazės, dalyvaujančios formuojant endotelio atpalaiduojantį faktorių (azoto oksidą arba NO), kofaktorius. Endotelį atpalaiduojantis faktorius, blokuojantis kraujagyslių raumenų susitraukimą ir trombocitų agregaciją, taip pat yra mitozės ir kraujagyslių lygiųjų raumenų proliferacijos inhibitorius, o tai suteikia antiaterogeninį poveikį. Bradikininas taip pat stimuliuoja PGE sintezę kraujagyslių endotelyje. 2 ir SGN 2 (prostaciklinas) – galingi kraujagysles plečiantys ir trombocitų agregaciją mažinantys vaistai.

Taigi bradikininas ir visa kinino sistema yra anti-RAAS. AKF blokavimas potencialiai padidina kininų kiekį širdies ir kraujagyslių sienelių audiniuose, o tai suteikia antiproliferacinį, antiišeminį, antiaterogeninį ir antitrombocitinį poveikį. Kininai prisideda prie kraujotakos padidėjimo, diurezės ir natriurezės, reikšmingai nekeičiant glomerulų filtracijos greičio. PG E 2 ir SGN 2 taip pat turi diuretikų ir natriuretikų poveikį bei padidina inkstų kraujotaką.

Pagrindinis RAAS fermentas yra angiotenziną konvertuojantis fermentas (AKF), kuris užtikrina ATI pavertimą ATII ir taip pat dalyvauja bradikinino skaidyme.

AKF inhibitorių VEIKIMO MECHANIZMAS IR FARMAKOLOGIJA

AKF inhibitorių farmakodinaminis poveikis yra susijęs su AKF blokavimu ir ATS susidarymo kraujyje bei audiniuose sumažėjimu,

spaudimo ir kitų neurohumoralinių poveikių pašalinimas. Tuo pačiu metu, atsižvelgiant į grįžtamojo ryšio mechanizmą, gali padidėti plazmos renino ir ATI lygis, taip pat laikinai sumažėti aldosterono lygis. AKF inhibitoriai neleidžia sunaikinti bradikinino, kuris papildo ir sustiprina jų kraujagysles plečiantį poveikį.

Yra daug skirtingų AKF inhibitorių ir keletas svarbių savybių, išskiriančių šios grupės vaistus (6.3 lentelė):

1) cheminė struktūra (Sff grupės buvimas, karboksilo grupė, fosforo turinys);

2) narkotikų veikla (narkotikas arba provaistas);

3) įtaka audinių RAAS;

4) farmakokinetinės savybės (lipofiliškumas).

6.3 lentelė

AKF inhibitorių apibūdinimas

AKF inhibitorių pasiskirstymo audiniuose pobūdis (audinių specifiškumas) priklauso nuo lipofiliškumo laipsnio, kuris lemia prasiskverbimą į skirtingus audinius, ir nuo prisijungimo prie audinių AKF stiprumo. Buvo tiriamas santykinis AKF inhibitorių stiprumas (afinitetas). in vitro. Duomenys apie skirtingų AKF inhibitorių lyginamąjį stiprumą pateikiami žemiau:

Kvinaprilatas = benazeprilatas = trandaloprilatas = cilazaprilatas = ramiprilatas = perindoprilatas > lizinoprilis > enalaprilatas > fosinoprilatas > kaptoprilis.

Prisijungimo prie AKF stiprumas lemia ne tik AKF inhibitorių veikimo stiprumą, bet ir jų veikimo trukmę.

AKF inhibitorių farmakodinaminis poveikis yra specifinis klasės ir yra susijęs su AKF blokavimu ir ATP susidarymo kraujyje bei audiniuose mažinimu, pašalinant jo spaudimą ir kitus neurohumoralinius poveikius, taip pat užkertant kelią bradikinino, kuris prisideda prie jo susidarymo, sunaikinimo. kraujagysles plečiančių veiksnių (PG, NO), papildo kraujagysles plečiantį poveikį.

AKF inhibitorių FARMAKODINAMIKA

Pagrindinis AKF inhibitorių farmakodinaminis poveikis yra hemodinaminis, susijęs su periferinių arterijų ir venų vazodilatacija ir atsirandantis dėl sudėtingų širdies ir kraujagyslių sistemos neurohumoralinio reguliavimo pokyčių (RAAS ir SAS aktyvumo slopinimas). Pagal veikimo mechanizmą jie iš esmės skiriasi tiek nuo tiesioginių kraujagysles plečiančių ir kalcio antagonistų, veikiančių tiesiogiai kraujagyslių sienelę, tiek nuo receptorius veikiančių kraujagysles plečiančių (α ir β blokatorių). Jie sumažina periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, padidina širdies tūrį ir neturi įtakos širdies susitraukimų dažniui, nes pašalinamas stimuliuojantis ATP poveikis SAS. AKF inhibitorių hemodinaminis poveikis stebimas nepriklausomai nuo renino aktyvumo kraujyje. Kraujagysles plečiantis AKF inhibitorių poveikis pasireiškia regioninės kraujotakos pagerėjimu smegenų, širdies ir inkstų organuose ir audiniuose. Inkstų audinyje AKF inhibitoriai plečia eferentines (eferentines) glomerulų arterioles ir mažina intraglomerulinę hipertenziją. Jie taip pat sukelia natriurezę ir kalio susilaikymą, nes sumažėja aldosterono sekrecija.

AKF inhibitorių HEMODINAMINIS POVEIKIS YRA JŲ HIPOTENZINIO VEIKIMO PAGRINDAS

Hipotenzinį poveikį lemia ne tik ATP susidarymo sumažėjimas, bet ir bradikinino, kuris sustiprina nuo endotelio priklausomą kraujagyslių lygiųjų raumenų atsipalaidavimą, skilimo prevencija, susidaro kraujagysles plečiantys prostaglandinai ir endotelio atpalaiduojantis faktorius (NO). ).

Daugumos AKF inhibitorių hipotenzinis poveikis prasideda po 1-2 valandų, didžiausias poveikis pasireiškia vidutiniškai po 2-6 valandų, veikimo trukmė siekia 24 valandas (išskyrus trumpiausiai veikiančius kaptoprilį ir enalaprilį, kurių poveikis išlieka 6-12 valandų) (6.4 lentelė). Inhibitorių hemodinaminio poveikio atsiradimo greitis tiesiogiai veikia „pirmosios dozės“ hipotenzijos toleravimą ir sunkumą.

6.4 lentelė

AKF inhibitorių hipotenzinio poveikio trukmė

AKF inhibitorių hipotenzinio poveikio pasiskirstymas laikui bėgant ne visada tiksliai priklauso nuo farmakokinetikos, o ne visi vaistai, net ir ilgai veikiantys, pasižymi dideliu T/p indeksu (6.5 lentelė).

6.5 lentelė

AKF inhibitorių T/p santykis

AKF inhibitoriai sumažina norepinefrino išsiskyrimą ir kraujagyslių sienelių reaktyvumą vazokonstrikciniam simpatiniam aktyvavimui, kuris naudojamas pacientams, sergantiems koronarine širdies liga, esant ūminiam miokardo infarktui ir reperfuzijos aritmijų grėsmei. Pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, sumažėjęs periferinis sisteminis pasipriešinimas (papildomas krūvis), plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir kapiliarų slėgis (išankstinis krūvis), sumažėja širdies ertmių išsiplėtimas, pagerėja diastolinis užpildymas, padidėja širdies tūris, ir fizinio krūvio tolerancijos padidėjimas. Be to, neurohumoralinis AKF inhibitorių poveikis lėtina širdies ir kraujagyslių remodeliavimąsi.

Blokuodami neurohumoralinį ATII poveikį, AKF inhibitoriai turi ryškų organoprotekcinį poveikį: kardioprotekcinį, vazoprotekcinį ir nefroprotekcinį; jie sukelia daug naudingų medžiagų apykaitos efektų, gerina angliavandenių ir lipidų apykaitą. Galimas AKF inhibitorių poveikis pateiktas lentelėje. 6.6.

AKF inhibitoriai pasižymi kardioprotekciniu poveikiu, sukeldami LVH regresiją, užkertant kelią remodeliacijai, išeminiam ir reperfuziniam miokardo pažeidimui. Kardioprotekcinis poveikis yra būdingas visų AKF inhibitorių klasei ir yra nulemtas, viena vertus, dėl trofinio AT11 poveikio miokardui pašalinimo ir, kita vertus, dėl simpatinės veiklos moduliavimo, nes AT11 yra svarbus išleidimo reguliatorius

6.6 lentelė

AKF inhibitorių farmakodinaminis poveikis

katecholaminų, o ATP slopinimas sumažina simpatinį poveikį širdžiai ir kraujagyslėms. Įgyvendinant kardioprotekcinį AKF inhibitorių poveikį, tam tikra vieta priklauso kininams. Bradikininas ir prostaglandinai dėl antiišeminio poveikio, kapiliarų išsiplėtimo ir

deguonies tiekimas į miokardą prisideda prie padidėjusios mikrocirkuliacijos, atkuria metabolizmą ir miokardo pumpavimo funkciją LVH regresijos fone ir poinfarkto laikotarpiu.

Įrodytas vyraujantis AKF inhibitorių vaidmuo mažinant LVH, palyginti su kitų klasių antihipertenziniais vaistais, ir nėra ryšio tarp hipotenzinio poveikio sunkumo ir LVH regresijos (jie gali užkirsti kelią LVH ir miokardo fibrozės vystymuisi net ir nesant). dėl kraujospūdžio sumažėjimo).

AKF inhibitoriai pasižymi kraujagysles apsaugančiu poveikiu, viena vertus, panaikindami ATII poveikį kraujagyslių AT 1 receptoriams, kita vertus, suaktyvindami bradikinino sistemą, pagerindami endotelio funkciją ir darydami antiproliferacinį poveikį kraujagyslių lygiiesiems raumenims.

AKF inhibitoriai pasižymi antiaterogeniniu poveikiu, kurio mechanizmas yra antiproliferacinis ir antimigracinis poveikis kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėms ir monocitams, mažina kolageno matricos susidarymą, antioksidacinis ir priešuždegiminis poveikis. Antiaterogeninį poveikį papildo AKF inhibitorių sukeliamas endogeninės fibrinolizės stiprinimas ir antitrombocitinis veikimas (trombocitų agregacijos slopinimas); plazmos aterogeniškumo sumažėjimas (MTL ir trigliceridų sumažėjimas ir DTL padidėjimas); jie apsaugo nuo aterosklerozinių plokštelių plyšimo ir aterotrombozės. Klinikiniais tyrimais įrodytos ramiprilio, kvinaprilio antiaterogeninės savybės.

AKF inhibitoriai turi svarbų nefroprotekcinį poveikį, neleidžia progresuoti inkstų nepakankamumui ir mažina proteinuriją. Nefroprotekcinis poveikis būdingas klasei ir būdingas visiems vaistams. Inksto glomerulų arteriolių, kuriose vyrauja eferentinių, išsiplėtimas, kartu sumažėja intraglomerulinės filtracijos slėgis, filtracijos frakcija ir hiperfiltracija, todėl pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir hipertenzine nefropatija, sumažėja proteinurija (daugiausia mažos molekulinės masės baltymai). Poveikis inkstams dėl didelio inkstų kraujagyslių jautrumo kraujagysles plečiančiam AKF inhibitorių poveikiui pasireiškia anksčiau nei sumažėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas ir tik iš dalies yra susijęs su hipotenziniu poveikiu. AKF inhibitorių antiproteinurinio poveikio mechanizmas pagrįstas priešuždegiminiu poveikiu glomerulų bazinei membranai ir antiproliferaciniu poveikiu.

ant glomerulų mezanginių ląstelių, todėl sumažėja jo pralaidumas vidutinės ir didelės molekulinės masės baltymams. Be to, AKF inhibitoriai pašalina trofinį ATII poveikį, kuris, skatindamas mezangialinių ląstelių augimą, jų kolageno ir epidermio inkstų kanalėlių augimo faktoriaus gamybą, pagreitina nefrosklerozės vystymąsi.

Nustatyta, kad AKF inhibitorių lipofiliškumas lemia poveikį audinių RAS ir, galbūt, organoprotekcinį poveikį (6.8 lentelė).

Lyginamoji AKF inhibitorių farmakokinetika pateikta lentelėje. 6.9.

Išskirtinė daugumos AKF inhibitorių (išskyrus kaptoprilį ir lizinoprilį) farmakokinetika yra

6.8 lentelė

Pagrindinių AKF inhibitorių aktyvių formų lipofiliškumo indeksas

Pastaba. Neigiama reikšmė rodo hidrofiliškumą.

ryškus metabolizmas kepenyse, įskaitant ikisisteminį, sukeliantis aktyvių metabolitų susidarymą ir reikšmingą individualų kintamumą. Dėl šios farmakokinetikos AKF inhibitoriai yra panašūs į „provaistus“, kurių farmakologinis poveikis išgėrus atsiranda dėl aktyvių metabolitų susidarymo kepenyse. Rusijoje yra registruota parenterinė enalaprilio forma - sintetinis enalaprilato analogas, naudojamas hipertenzinėms krizėms palengvinti.

Didžiausia AKF inhibitorių koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama po 1-2 valandų ir turi įtakos hipotenzijos išsivystymo greičiui. AKF inhibitoriai stipriai jungiasi su plazmos baltymais (70-90%). Pusinės eliminacijos laikas yra įvairus: nuo 3 valandų iki 24 valandų ar daugiau, nors farmakokinetika turi mažiau įtakos hemodinaminio poveikio trukmei. Yra trys ankstyvos fazės

jos greitas mažėjimas, atspindintis pasiskirstymo stadiją (T 1/2 a); pradinė eliminacijos fazė, atspindinti frakcijos, nesusijusios su audinių AKF, pašalinimą (T 1/2 b); ilga galutinė eliminacijos fazė, atspindinti disocijuotos aktyvių metabolitų frakcijos pašalinimą iš komplekso su AKF, kuri gali siekti 50 valandų (ramipriliui) ir lemia dozavimo intervalą.

Vaistai toliau metabolizuojami ir susidaro gliukuronidai (išskyrus lizinoprilį ir cilazaprilį). Didžiausią klinikinę reikšmę turi AKF inhibitorių pašalinimo būdai:

daugiausia inkstų (daugiau nei 60%) - lizinoprilis, cilazaprilis, enalaprilis, kvinaprilis, perindoprilis; tulžies (spiraprilis, trandolaprilis) arba mišrus. Išsiskyrimas su tulžimi yra svarbi alternatyva šalinimui per inkstus, ypač esant LŠL.

INDIKACIJOS

arterinė hipertenzija(6.9 lentelė). AKF inhibitoriai turi hipotenzinį poveikį beveik visoms hipertenzijos formoms, nepriklausomai nuo renino aktyvumo plazmoje. Barorefleksas ir kiti širdies ir kraujagyslių refleksai nekinta, nėra ortostatinės hipotenzijos. Šios klasės vaistai priskiriami pirmos eilės vaistai hipertenzijai gydyti. Monoterapija veiksminga 50% pacientų, sergančių hipertenzija. Be hipotenzinio poveikio, AKF inhibitoriai hipertenzija sergantiems pacientams mažina širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką (galbūt labiau nei kiti antihipertenziniai vaistai). AKF inhibitoriai yra pasirenkami vaistai hipertenzijos ir cukrinio diabeto deriniui, nes labai sumažėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

Kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija ir lėtinis širdies nepakankamumas. AKF inhibitorių reikia skirti visiems pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas, neatsižvelgiant į tai, ar yra širdies nepakankamumo simptomų. AKF inhibitoriai užkerta kelią ir lėtina ŠKL vystymąsi, sumažina ŪMI ir staigios mirties riziką, sumažina hospitalizacijos poreikį. AKF inhibitoriai mažina kairiojo skilvelio išsiplėtimą ir užkerta kelią miokardo remodeliacijai, mažina kardiosklerozę. AKF inhibitorių veiksmingumas didėja didėjant kairiojo skilvelio disfunkcijai.

Ūminis miokardo infarktas. AKF inhibitorių vartojimas ankstyvosiose ūminio miokardo infarkto stadijose mažina pacientų mirtingumą. AKF inhibitoriai ypač veiksmingi sergant hipertenzija, cukriniu diabetu ir didelės rizikos pacientams.

Cukrinis diabetas ir diabetinė nefropatija. Visi AKF inhibitoriai lėtina inkstų pažeidimo progresavimą sergant I ir II tipo cukriniu diabetu, nepaisant kraujospūdžio lygio. AKF inhibitoriai lėtina lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą sergant kitomis nefropatijomis. Ilgą laiką vartojant AKF inhibitorius, sumažėja cukrinio diabeto ir širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnis.

6.9 lentelė

AKF inhibitorių vartojimo indikacijos

komplikacijų. Vartojant AKF inhibitorius, naujų cukrinio diabeto atvejų pasitaiko rečiau nei vartojant kitus antihipertenzinius vaistus (diuretikus, β adrenoblokatorius, kalcio antagonistus).

KONTRAINDIKACIJOS

AKF inhibitoriai yra kontraindikuotini pacientams, kuriems yra dvišalė inkstų arterijos stenozė arba vieno inksto stenozė, taip pat po inksto transplantacijos (inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika); pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu; hiperkalemija; su sunkia aortos stenoze (su sutrikusia hemodinamika); su angioneurozine edema, įskaitant po kurio nors iš AKF inhibitorių vartojimo.

AKF inhibitoriai yra kontraindikuotini nėštumo metu. AKF inhibitorių vartojimas nėštumo metu sukelia embriotoksinį poveikį: pirmąjį trimestrą aprašomi širdies, kraujagyslių, inkstų, smegenų apsigimimai; II ir III trimestrais - sukelia vaisiaus hipotenziją, kaukolės hipoplaziją, inkstų nepakankamumą, anuriją ir net vaisiaus mirtį, todėl AKF inhibitorių vartojimą reikia atšaukti iškart po nėštumo nustatymo.

Atsargiai reikia gydyti autoimunines ligas, kolagenozes, ypač sisteminę raudonąją vilkligę ar sklerodermiją

(padidėja neutropenijos ar agranulocitozės išsivystymo rizika); kaulų čiulpų slopinimas.

Dozavimo principai. AKF inhibitorių dozavimas turi savo ypatybes, susijusias su ryškaus hemodinaminio (hipotenzinio) poveikio rizika ir apima dozės titravimo metodą - pradinės mažos vaisto dozės naudojimą, po to ją didinant kas 2 savaites. kol bus pasiekta vidutinė terapinė (tikslinė) dozė. Gydant hipertenziją, ŠN ir nefropatijas svarbu pasiekti tikslinę dozę, nes būtent tokiomis dozėmis stebimas didžiausias organoprotekcinis AKF inhibitorių poveikis.

6.10 lentelė

AKF inhibitorių dozavimas

ŠALUTINIS AKFIO INHIBITORIŲ POVEIKIS

AKF inhibitoriai dėl bendro veikimo mechanizmo, susijusio su neselektyviu AKF fermento blokavimu, turi tą patį klasei būdingą šalutinį poveikį (PE). K klasei būdingas

Kim PE AKF inhibitoriai yra: 1) dažniausiai - hipotenzija, kosulys, bėrimas, hiperkalemija; 2) rečiau - angioneurozinė edema, kraujodaros, skonio ir inkstų funkcijos sutrikimai (ypač pacientams, kuriems yra dvišalė inkstų arterijų stenozė ir stazinis širdies nepakankamumas, vartojantiems diuretikus).

„Pirmosios dozės“ hipotenzija ir su tuo susijęs galvos svaigimas būdingi visiems AKF inhibitoriams; jie yra hemodinaminio poveikio pasireiškimas (dažnis iki 2%, su širdies nepakankamumu - iki 10%). Ypač dažnai po pirmosios dozės pavartojimo, senyviems pacientams, pacientams, kurių plazmoje didelis renino aktyvumas, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, hiponatremija ir kartu vartojantiems diuretikų. Norint sumažinti „pirmosios dozės“ hipotenzijos sunkumą, rekomenduojama lėtai titruoti vaistų dozes.

Kosulys yra specifinė AKF inhibitorių klasė; jo atsiradimo dažnis labai svyruoja nuo 5 iki 20%, dažniau nepriklauso nuo vaistų dozės, daugiausia pasireiškia moterims. Kosulio vystymosi mechanizmas yra susijęs su kinino-kallikreino sistemos aktyvavimu dėl AKF blokavimo. Tuo pačiu metu bradikininas gali lokaliai kauptis bronchų sienelėje ir suaktyvinti kitus uždegimą skatinančius peptidus (pvz., medžiagą P, neuropeptidą Y), taip pat histaminą, kurie veikia bronchomotorinę funkciją ir provokuoja kosulį. AKF inhibitorių panaikinimas visiškai sustabdo kosulį.

Hiperkalemija (daugiau kaip 5,5 mmol / l) yra aldosterono sekrecijos sumažėjimas, atsirandantis blokuojant ATP susidarymą, gali būti stebimas pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, vartojant kalį sulaikančius diuretikus, kalio preparatus.

Odos bėrimas ir angioedema (Quincke edema) yra susiję su bradikinino kiekio padidėjimu.

Inkstų funkcijos sutrikimas (padidėjęs kreatinino ir likutinio azoto kiekis kraujo plazmoje) gali būti stebimas gydymo AKF inhibitoriais pradžioje, yra laikinas. Galimas reikšmingas kreatinino koncentracijos plazmoje padidėjimas pacientams, sergantiems ŠN ir inkstų arterijų stenoze, kartu su dideliu plazmos renino aktyvumu ir eferentinių arteriolių spazmais; tokiais atvejais būtina nutraukti vaisto vartojimą.

Neikopenija, trombocitopenija ir agranulocitozė yra labai reti (mažiau nei 0,5%).

6.11 lentelė

AKF inhibitorių sąveika su vaistais

NARKOTIKŲ SĄVEIKA

AKF inhibitoriai neturi farmakokinetinės sąveikos; visos vaistų sąveikos su jais yra farmakodinaminės.

AKF inhibitoriai sąveikauja su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, diuretikais, kalio preparatais, antihipertenziniais vaistais (6.11 lentelė). AKF inhibitorių derinys su diuretikais ir kitais antihipertenziniais vaistais gali sustiprinti hipotenzinį poveikį, o diuretikai vartojami AKF inhibitorių hipotenziniam poveikiui stiprinti. Kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (išskyrus aspiriną, kai antitrombocitinės dozės yra mažesnės nei 150 mg per parą), dėl skysčių susilaikymo ir PG sintezės kraujagyslėse gali susilpnėti AKF inhibitorių hipotenzinis poveikis. siena. Kalį tausojantys diuretikai ir kitos K+ turinčios medžiagos (pvz., KCl, kalio papildai) gali padidinti hiperkalemijos riziką. Estrogenų turintys vaistai gali sumažinti hipotenzinį AKF inhibitorių poveikį. Kartu su mielodepresiniu poveikiu pasižyminčius vaistus reikia skirti atsargiai.

6.12 lentelė

AKF inhibitorių farmakokinetika