Per pastaruosius dešimtmečius sepsio gydymas buvo viena iš aktualiausių problemų. Kasmetinis sepsio paplitimas ir toliau auga, vien Jungtinėse Valstijose pasiekdamas daugiau nei 700 000 atvejų. Visų pirma, tai susiję su kokybinės sepsio sukėlėjų sudėties pasikeitimu, daugybei atsparių ligoninių padermių padidėjimu, taip pat su sunkesnių pacientų kontingentu, susidariusiu dėl reikšmingos pažangos anksčiau nepagydomų ligų gydymas (chirurginių ir gaivinimo technikų optimizavimas, transplantacijos progresas, šiuolaikiniai chemoterapiniai metodai hematologijoje ir onkologijoje, ŽIV infekcijos gydymas). Nepaisant daugybės labai veiksmingų antibiotikų atsiradimo, mirtingumas, susijęs su sepsiu, per pastaruosius 50 metų sumažėjo tik 20%, o šiandien yra apie 40%, o sergant daugybinių organų disfunkcijos sindromu ir septiniu šoku siekia 80–90%.

Klasikinės bakteriemijos ir tolimų piemijos židinių sampratos neatspindi visiško generalizuoto infekcinio proceso išsivystymo ir yra tik galimi klinikiniai sepsio eigos variantai su tam tikra pirminio pažeidimo lokalizacija. Šiuolaikinio požiūrio į sepsio patogenezę klinikinė interpretacija buvo diagnostikos kriterijai ir klasifikacija, pasiūlyta Amerikos pulmonologų kolegijos ir Kritinės medicinos specialistų draugijos – ACCP / SCCM (R. Bone ir kt., 1992) taikinimo konferencijoje. ). Pagal ACCP/SCCM sepsis apibrėžiamas kaip sisteminis organizmo atsakas į infekciją, kuriam būdinga gerai nustatyta infekcinė ligos priežastis ir du ar daugiau sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) požymių. SIRS yra patologinė būklė, atsirandanti tiek dėl infekcinių, tiek dėl neinfekcinių priežasčių, kuriai būdingi du ar daugiau iš šių požymių: 1) temperatūra > 38°C arba< 36°С; 2) ЧСС >90/min.; 3) RR > 20/min, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 arba< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10 proc. Sepsis laikomas sunkiu su organų nepakankamumu, hipoperfuzija ir (arba) hipotenzija. Septinis šokas apibrėžiamas kaip sepsio sukelta hipotenzija, kuri išlieka nepaisant pakankamos skysčių infuzijos; gali būti derinamas su perfuzijos sutrikimu, kuris pasireiškia pieno rūgšties acidoze, oligurija, ūminiu sąmonės sutrikimu, bet neapsiriboja šiais požymiais.

Farmakologiniai sepsio gydymo metodai

Daugybė imuninių sutrikimų, atsirandančių dėl infekcinio agento poveikio ir pasireiškiantys sisteminiu uždegiminiu atsaku, pasižymi komplemento sistemos aktyvavimu, padidėjusia citokinų, arachidono rūgšties metabolitų ir kitų vazoaktyvių medžiagų sinteze. Esant sisteminiam uždegimui, suveikia daugiapakopės imuninių reakcijų kaskados, sutrinka krešėjimo-antikoaguliacijos sistemų reguliavimas, širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija, formuojasi įvairūs medžiagų apykaitos sutrikimų variantai, įskaitant tuos, kurie nulemia šoko išsivystymą.

Sunku nustatyti farmakologinius metodus esant sunkiam sepsiui ir septiniam šokui yra šio sindromo sudėtingumas, todėl sunku pasirinkti gydymo taktiką. Kombinuoto gydymo poreikį lemia pačios infekcinės nozologijos pasireiškimas, dėl kurio išsivystė septinis šokas, taip pat susidarė daugybė sindromų, susijusių su sunkiu sepsiu.

Vaistai (vaistai), skirti sepsiui ir su patogenetiškai susijusiems sindromams gydyti, gali būti suskirstyti į tris grupes:

• vaistai, turintys daug įrodymų, turinčių įtakos ligos prognozei;
• vaistai, kurie turi teigiamą simptominį poveikį, nedarant įtakos išgyvenimui;
• eksperimentiniai įrankiai.

Vienintelė vaistų grupė, kuri reikšmingai veikia ligos prognozę, yra antibakteriniai vaistai. Atsižvelgiant į nefarmakologinius metodus, chirurginės intervencijos, kuriomis siekiama kovoti su infekcija, gali būti įtrauktos į tą pačią kategoriją. Praktiniu požiūriu, išskyrus minėtų grupių vaistų vartojimą, sepsio terapija apima vaistų, skirtų kovoti su individualiais simptomais ir palaikyti gyvybiškai svarbių organų bei sistemų funkciją (pvz., sergant septiniu šoku), vartojimą. , tinkama infuzinė terapija ir vazopresorių paskyrimas arba mechaninė plaučių ventiliacija esant kvėpavimo nepakankamumui). Savo ruožtu į eksperimentinę grupę gali būti įtraukti vaistai, kurių veiksmingumas sergant sepsiu reikalauja tolesnio tyrimo, pavyzdžiui, gliukokortikosteroidai, taip pat vaistai, kuriems atliekami klinikiniai tyrimai, tačiau jau įrodytas tam tikras klinikinis veiksmingumas (C1-esterazės inhibitorius, aktyvuotas baltymas C, antikūnai prieš naviką). nekrozės faktorius alfa ir kt.).

Antibakteriniai agentai

Antibakterinių preparatų veiksmingumas, pastebėtas esant nekomplikuotai bakterinei infekcijai, yra labai ribotas esant sunkiam sepsiui. Todėl aktuali užduotis – kuo anksčiau ir tinkamiausiai išrašyti antimikrobinius vaistus. Empirinio antibiotikų pasirinkimo taisyklės pagrįstos pirminio židinio lokalizacija, būklės sunkumo, gretutinių ligų nustatymu, alerginės istorijos išsiaiškinimu.

Pirminės proceso lokalizacijos nustatymas su didele tikimybe rodo galimą patogeną. Tuo pačiu metu teisingas ir savalaikis biologinės medžiagos (kraujo, šlapimo, pleuros skysčio, biopsijos ir kt.) mėginių paėmimas turėtų būti nepakeičiamas sepsio diagnostikos priemonių požymis. Siekiant padidinti gydymo veiksmingumą, antimikrobinius vaistus galima skirti kuo greičiau po bakterinio proceso patikrinimo, o tai įmanoma tik greitai ir išsamiai ištyrus klinikinę ir laboratorinę-instrumentinę paciento būklę. Atsižvelgiant į priskirtos antibiotikų grupės farmakokinetines ir farmakodinamines charakteristikas, užtikrinamas reikiamos vaisto koncentracijos sukūrimas pirminiame infekcijos židinyje su minimaliomis nepageidaujamomis reakcijomis, ypač pacientams, sergantiems sunkia liga ir daugelio organų disfunkcijos sindromu. ).

Vaistai, veikiantys kraujo krešėjimo sistemą

Daugiakrypčiai pokyčiai ir įvairūs disfunkcijos variantai hemostazės sistemoje sergant sepsiu apsunkina vieningų algoritminių rekomendacijų kūrimą ir reikalauja kuo išsamesnio klinikinio, laboratorinio ir instrumentinio paciento būklės įvertinimo. Patologijai progresuojant, kartu su krešėjimo faktorių sintezės ir vartojimo sutrikimais, atsiranda trombocitopenija ir diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos (DIK) požymiai. Įtarus DIC išsivystymą, reikia skubiai pradėti terapines priemones ( ).

Džiuginančių rezultatų gauta tiriant aktyvuoto baltymo C (drotrekogino alfa), vartojamo sunkiam sepsiui ir sepsiniam šokui gydyti, veiksmingumą. Sintetinis aktyvuotas baltymas C, taip pat jo endogeninis atitikmuo, demonstruoja antitrombozinį, profibrinolizinį ir priešuždegiminį poveikį. PROWESS tyrimas parodė reikšmingą absoliučios mirtingumo rizikos sumažėjimą 6,1 % per 28 dienų stebėjimo laikotarpį pacientų, sergančių sunkiu sepsiu, grupėje.

Vaistai, turintys įtakos sisteminio uždegiminio atsako sunkumui

Duomenys, rodantys gliukokortikosteroidų (GCS) gebėjimą, viena vertus, pagerinti širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją didinant β-adrenerginių receptorių ir katecholaminų sintezę, kita vertus, moduliuoti imuninį atsaką slopinant agregaciją ir adheziją. leukocitų kiekio mažinimas, taip pat komplemento sistemos aktyvacijos mažinimas, sukuria teorines prielaidas jų naudojimui sergant sepsiu. Be to, bet koks stiprus organizmo stresas (operacija, trauma, sunki infekcinė liga) suaktyvina pagumburio-hipofizės sistemą, taip padidindama kortizolio sintezę. Todėl net ir santykinio antinksčių nepakankamumo atveju kortikosteroidai laikomi galimu pakaitinės terapijos variantu. Remiantis klinikinių tyrimų rezultatais, septinio šoko atveju kortikosteroidus galima rekomenduoti vartoti tik pacientams, kuriems yra antinksčių nepakankamumo požymių, remiantis kortikotropino tyrimo rezultatais (kortizolio koncentracija kraujyje > 9 mg/dl po kortikotropino vartojimo). Teigiamas kortikosteroidų paskyrimo poveikis buvo aprašytas vartojant 50 mg hidrokortizono kas 6 valandas kartu su fludrokortizonu po 50 mg per parą 7 dienas.

Šiandien viena perspektyviausių sunkaus sepsio ir septinio šoko gydymo krypčių yra poveikis komplemento sistemai, nes per didelis jo aktyvavimas sukelia sunkų sisteminį uždegimą, padidėjusį kapiliarų pralaidumą ir audinių sunaikinimą. Klasikinis aktyvavimo būdas atliekamas per komplemento sistemos C 1 faktorių. C 1 -esterazės inhibitorius yra vienintelis žinomas C 1 s ir C 1 r inhibitorius, klasikinio komplemento aktyvinimo kelio komponentai ir XII, XIa krešėjimo faktorių ir kallikreino inaktyvatorius. Nepaisant to, kad C 1 -esterazės inhibitorius yra ūminės fazės baltymas, pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu ar septiniu šoku, sergant sepsiu yra absoliutus ir funkcinis C 1 -esterazės inhibitoriaus trūkumas, susijęs su padidėjusiu jo skilimu ir suvartojimu. sisteminėje kraujotakoje ir uždegimo židinyje. Paskyrus dideles eksogeninio C 1 -esterazės inhibitoriaus dozes, slopinamas tiek vietinis, tiek sisteminis uždegimas, taip pat stabilizuojama hemodinamika dėl kapiliarų pralaidumo sumažėjimo. Kelių aklų placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatai patvirtino ankstyvo didelių C1-esterazės inhibitorių dozių (iki 12 000 TV 2 dienas) vartojimo saugumą, taip pat atskleidė teigiamą vaisto poveikį inkstų atsigavimo greičiui. funkcija pacientams, sergantiems sepsiu ar septiniu šoku, daugelio organų apraiškų sumažėjimas, išreikštas daugelio skalių (LOD, SOFA) sunkumo indeksų sumažėjimu. Be to, atliekant stebėjimo tyrimus, buvo pastebėta teigiama tendencija, išreikšta pacientų, gydytų C 1 -esterazės inhibitoriumi, mirtingumo sumažėjimu. Taigi ankstyvas C1 inhibitorių skyrimas leidžia išvengti nepageidaujamų sisteminio uždegimo pasekmių ir pagerina prognozę pacientams, sergantiems sepsiu ar septiniu šoku, kuriems įprastinis gydymas buvo neveiksmingas.

Hemodinamikos sutrikimų korekcija sergant sepsiu ir septiniu šoku

Laiku pakoregavus arterinę hipotenziją, galima atkurti audinių perfuziją, palaikyti homeostazę ir pagerinti bet kokios kilmės šoko prognozę. Terapija, atlikta taikant strategijos, vadinamos EGRT (ankstyvuoju tikslu susijusi terapija) principus, parodė, kad veiksmingai koreguoti perfuzijos sutrikimus sergant sunkiu sepsiu įmanoma tik anksti taikant invazinį hemodinamikos stebėjimą (centrinio veninio slėgio matavimą, plaučių arterijos pleištinis spaudimas, centrinio veninio kraujo prisotinimas). Centrinio veninio kraujo prisotinimas ir hematokrito lygis yra laikomi pagrindiniais terapijos tikslais, kurių reikšmė jau ankstyvose sunkaus sepsio stadijose leidžia identifikuoti asmenis, turinčius miokardo disfunkcijos ir didelę perfuzijos sutrikimų riziką. Norint palaikyti daugiau nei 70 % centrinės venos prisotinimą, reikia inotropinio dobutamino terapijos (dobutrekso, dobutamino Solvay, dobutamino Lahema 250) ir didelio infuzijos tūrio rizikos grupės pacientams. Ši taktika prisideda prie ankstyvo vazopresorių pašalinimo, sutrumpina dirbtinę plaučių ventiliaciją, optimizuoja išankstinį ir pokrūvį, pagerina širdies susitraukimus ir žymiai sumažina pacientų, sergančių sunkiu sepsiu ir septiniu šoku, mirtingumą.

Tradicinės intensyvios septinio šoko farmakoterapijos pagrindas yra infuziniai tirpalai, inotropinio ir vazopresoriaus aktyvumo vaistai. Remiantis įvairiomis rekomendacijomis, iš pradžių reikalingas kristaloidų dozavimo režimas pacientams, sergantiems septiniu šoku, yra 6-10 litrų per pirmąsias 24 valandas, o koloidams - nuo 2 iki 4 litrų pirmą dieną. Širdies indekso (PI) padidėjimas tam tikru infuzijos greičiu siekia 25-40%. Jei ankstesnė infuzija nepadidėjo kairiojo skilvelio susitraukimo funkcijos, o SI vis dar yra mažesnis nei 2,5 l/min/m2, patartina naudoti inotropines priemones. Pasirinktas vaistas šioje situacijoje yra dobutaminas ( ). Vartojant dobutaminą pacientams, sergantiems septiniu šoku, būtina atsižvelgti į jo β 2 -agonistines savybes, o kartu su vazopresoriais, ypač su norepinefrinu, išvengiama vazodilatacijos.

Patologinių reakcijų sudėtingumas labai apsunkina sepsio gydymą. Neabejotina, kad aktyvus ligos patogenezės tyrimas prisidės prie naujos šiuolaikinės sepsio farmakoterapijos strategijos formavimo.

I. B. Lazareva, medicinos mokslų kandidatas
A. A. Igoninas, medicinos mokslų kandidatas, docentas
MMA juos. I. M. Sechenovas, Maskva

Tai yra nepakankama arba iškreipta organizmo reakcija į įvairių patogenų patekimą, kartu su infekcijos apibendrėjimu, o nepriklausomas organizmo gebėjimas su ja kovoti prarandamas.

Skirtingai nuo kitų infekcinių ligų, sepsis nėra užkrečiamas ir neturi specifinio inkubacinio periodo. Sepsis pasireiškia 1-2 iš 1000 operuotų pacientų, pūlingos chirurgijos skyriuose daug dažniau – iki 20 proc.

Vyrams sepsis suserga 2 kartus dažniau, o 30-60 metų amžiaus. Vyresnio amžiaus žmonėms ir vaikams sepsis pasireiškia dažniau ir yra sunkesnis.

Mirtingumas nuo sepsio siekia 60 proc., o sergant septiniu šoku – 90 proc.

Sepsio teorijos

1). bakteriologinė teorija(Davydovsky, 1928): visi organizmo pokyčiai yra mikroorganizmų patekimo į kraują pasekmė.

2). Toksikos teorija(Saveliev, 1976): visus pokyčius sukelia mikroorganizmų egzo- ir endotoksinai.

3). Alergijos teorija(Royks, 1983): Mikroorganizmų toksinai sukelia alergines organizmo reakcijas.

4). neurotrofinė teorija(Pavlovas ir jo pasekėjai): pagrindinė reikšmė teikiama nervų sistemos vaidmeniui vystantis organizmo pokyčiams.

5). citokinų teorija(Ertel, 1991) labiausiai atspindi šiuolaikines nuomones: mikroorganizmai sukelia padidėjusį citokinų (ty medžiagų, reguliuojančių specifinį ir nespecifinį imunitetą) srautą į kraują. Procesas prasideda nuo makrofagų gaminamo naviko nekrozės faktoriaus (TNF), kuris sukelia interleukinų sekreciją, dėl ko pažeidžiamas ir išsivysto sisteminis uždegiminio atsako sindromas (SIRS). Netrukus išsivysto imuninės sistemos slopinimas ir smarkiai sumažėja interleukino-2, atsakingo už T- ir B-limfocitų susidarymą bei antikūnų sintezę, sekrecija.

Sepsio klasifikacija

Daugumos Jaroslavlio mokslininkų nuomone, be sepsio, reikėtų išskirti pūlingą rezorbcinę karštligę kaip prieš jį vykstantį procesą.

Pūlinė-rezorbcinė karštligė išlieka apie savaitę po pūlingo židinio atsivėrimo ir jai būdinga banguota eiga, su neigiamais kraujo pasėliais florai.

Sepsis yra daug sunkesnė patologija. Sepsis klasifikuojamas pagal šiuos kriterijus:

1). Pagal įvykį:

• Pirminis(kriptogeninis) - atsiranda be akivaizdaus pūlingo židinio.
• Antrinis- išsivysto dėl pūlingo ar uždegiminio židinio organizme.

2). Pagal pirminio pūlingo židinio lokalizaciją:

Chirurginis, ginekologinis, pogimdyvinis, naujagimių sepsis, urologinis (urosepsis), gydomasis, otogeninis, monogeninis ir kt.

3). Patogeno tipas:

Stafilokokinė, streptokokinė, koli-bacilinė, Pseudomonas aeruginosa, anaerobinė, mišri. Taip pat yra gramteigiamas ir gramneigiamas sepsis.

4). Pagal šaltinį:

Žaizda, pooperacinė, uždegiminė (po abscesų, flegmonų).

5). Pagal kūrimo laiką:

• Anksti- pasireiškia iki 2 savaičių nuo pūlingo židinio atsiradimo. Įjautrintame organizme jis pasireiškia kaip smarki alerginė reakcija.
• Vėlai- atsiranda praėjus 2 savaitėms ir daugiau nuo pirminio pūlingo židinio atsiradimo. To priežastis – organizmo įsijautrinimas ilgalaikio vietinio pūlingo proceso metu.

6). Pagal klinikinę eigą:

• Fulminantinis- trunka 1-2 dienas ir dažniausiai baigiasi paciento mirtimi. Dažniau ši sepsio forma pasireiškia furunkuliais ir veido karbunkuliais. Kliniškai sunku atskirti žaibinį sepsį nuo sepsinio šoko. Pastarajam labiau būdingi sunkūs hemodinamikos sutrikimai.
• Aštrus(dažniausia forma: 70-80 proc. sergančiųjų) – trunka iki 1-2 savaičių ir yra palankesnė prognozė. Tačiau mirtingumas yra gana didelis.
• poūmis- trunka 1-2 mėnesius, dažniausiai baigiasi pasveikimu arba tampa lėtine.
• Pasikartojantis - trunka iki 6 mėnesių ir pasižymi paūmėjimų bei remisijų periodų kaita. Kraujo pasėliai florai paūmėjimo metu paprastai būna teigiami.
• Lėtinis(chroniosepsis) - teka mėnesius, kartais metus, palaipsniui sukeldamas vidaus organų degeneraciją. Tačiau kai kurie autoriai mano, kad lėtinis sepsis nepasitaiko.

7). Pagal organizmo reakcijų pobūdį:

• Hipererginis tipas – organizme vyrauja destruktyvūs-degeneraciniai pokyčiai.
• Normerginis tipas – vyrauja uždegiminiai reiškiniai.
• Hiperginis (anerginis) tipas (pasireiškia dažniau nei kiti) – vangi reakcija, stebima nusilpusiems pacientams.

Sergant septikopemija dažniau pasireiškia normerginės reakcijos, o sergant septicemija – hiperginės ir hiperginės reakcijos.

8). Esant pūlingoms atrankoms Išskiriamos 2 formos (jos pasitaiko maždaug tokiu pat dažniu):

• Septicemija- teka be pūlingų atrankų. Tai sunkesnė forma, kuriai būdinga progresuojanti eiga.
• Septikopemija- tęsiasi antrinėmis pūlingomis metastazėmis, kurios išreiškiamos periodiškais paūmėjimais, kurias pakeičia simptomų nykimas, kai atsidaro antriniai židiniai.

9). Pagal vystymosi fazes(Yu.N. Belokurov ir kt., 1977):

• Įtampos fazė- staigus organizmo apsaugos mobilizavimas dėl hipofizės-antinksčių sistemos stimuliavimo.
• katabolinė fazė- pasireiškia baltymų, riebalų ir angliavandenių katabolizmu; taip pat vandens-druskos ir rūgščių-šarmų balanso pažeidimai.
• Anabolinė fazė - pasireiškiantis metabolizmo perėjimu į anabolinį kelią. Pirmiausia atkuriami struktūriniai baltymai.
• Reabilitacijos etapas - visiškai atsistato visi medžiagų apykaitos procesai.

Etiologija

Beveik visi žinomi mikroorganizmai, tiek patogeniniai, tiek oportunistiniai, gali sukelti sepsį. Dažniau tai stafilokokai (50%), streptokokai, pneumokokai, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, anaerobai (klostridiniai ir neklostridiniai), grybeliai (candida). Pastaraisiais metais išaugo mišraus sepsio dažnis (iki 10 proc.).

Gali atsirasti sepsis:

1). Su didelėmis žaizdomis ir atvirais lūžiais, ypač nusilpusiems ir nusausinusiems pacientams. Mikroorganizmai laisvai patenka į kraują, tk. nespėja išsivystyti audinių reakcijos (apsauginis granuliavimo velenas).

2). Su vietine pūlinga infekcija, kai židinys nebuvo laiku atidarytas ir nusausintas.

3). Po medicininių manipuliacijų – kraujagyslių kateterizavimo, protezavimo ir tt Šiuo atveju sukėlėjas dažnai būna gramneigiama hospitalinė (nazokomialinė) mikroflora.

Vienos ar kitos sepsio formos išsivystymas dažnai priklauso nuo patogeno tipo:

• Stafilokokinis sepsis paprastai vyksta pagal septikopemijos tipą (90-95%) ir komplikuojasi septine pneumonija.
• Streptokokinis sepsis dažniau vyksta pagal septicemijos tipą (be pūlingų metastazių). Metastazės atsiranda tik 35% atvejų.
• Pseudomonas aeruginosa sepsis vyksta pagal žaibo tipą, dažnai vystantis smūgiams.
• Anaerobinis sepsis retai lydi pūlingos metastazės, tačiau jam būdingas sunkus apsinuodijimas ir didelis mirtingumas.

Jei pirminė mikroflora, sukėlusi sepsį, gali būti skirtinga, tai nuo 2-3 savaičių mikroflora dažniausiai keičiasi į endogeninę, kuri turi didesnį giminingumą kūno audiniams ir dėl to konkurencinėje kovoje išstumia egzogeninę florą. Endogeninėje floroje vyrauja ne klostridiniai anaerobai.

Patogenezė

Predisponuojantys veiksniai yra:

• Padidėjęs mikroorganizmų virulentiškumas, jų atsparumas antibiotikams. Šiuo atžvilgiu ypač pavojingi ligoninių mikroorganizmų padermės. Nekontroliuojamas piktnaudžiavimas antibiotikais ir imunosupresantais.
• Nusilpęs žmogaus organizmas (išsekimas, hipovitaminozė, gretutinės ligos), negalintis apriboti infekcijos plitimo. Tai apima ir žmones, turinčius įgimtą ar įgytą imunodeficitą, taip pat sergančius hormoninėmis ligomis (diabetu, antinksčių nepakankamumu).
• Ilgalaikis pūlingas židinys kūne, ypač tais atvejais, kai netaikomas chirurginis gydymas (ilgalaikis pūlių kaupimasis). Jų pirminio pūlingo židinio infekcija gali plisti tiek hematogeniniu, tiek limfogeniniu būdu.

Vienos ar kitos formos ar tipo klinikinės sepsio eigos išsivystymas priklauso nuo šių 3 veiksnių sąveikos laipsnio.

Bakterijos arba jų endotoksinai aktyvina komplemento sistemą, krešėjimo sistemą; taip pat neutrofilai, monocitai, makrofagai ir endotelio ląstelės. Šios ląstelės aktyvina uždegimo mediatorius: citokinus, Hagemano krešėjimo faktorių, kininus, leukotrienus, prostaglandinus, proteolitinius fermentus ir laisvuosius radikalus. Dėl to išsivysto sisteminė uždegiminė reakcija, dėl kurios pažeidžiamos ląstelės, sutrinka mikrocirkuliacija ir išsivysto dauginis organų nepakankamumas.

Klinika

Patognomoninių sepsio simptomų nėra. Sepsis turi daug formų ir klinikinių apraiškų, kurias sunku susisteminti.

Dažniausias sepsio šaltinis (t. pirminis dėmesys) yra sunkūs sužalojimai, karbunkulai (ypač ant veido), flegmona, abscesai, peritonitas ir kt. Sergant septikopemija antriniai pūlingi židiniai(dažniausiai abscesai) dažnai atsiranda plaučiuose, inkstuose, kaulų čiulpuose (su stafilokokiniu sepsiu), sąnariuose (su streptokokiniu sepsiu), smegenų dangaluose (su pneumokokiniu sepsiu) ir kt.

Tipiškiausias ūminio sepsio vaizdas yra:

1). Bendrieji simptomai:

• Temperatūros padidėjimas iki 40 ° C ar daugiau, kartu su šaltkrėtis - 2–7 kartus per dieną. Sergant sepsiu, stebimi 2 pagrindiniai karščiavimo tipai: recidyvuojantis (su septicemija) - temperatūros kreivės diapazonas paprastai yra ne didesnis kaip 2 ° C; banguotas (su septikopemija) - temperatūros padidėjimas po antrinių metastazių susidarymo pakeičiamas jos kritimu po jų atidarymo ir nutekėjimo. Sergant lėtiniu sepsiu, karščiavimas tampa nereguliarus, o ligoniui išsekus temperatūra mažėja.
• Šaltas, gausus drėgnas prakaitas.
• Negalavimas, silpnumas.
• Apetito praradimas, kartais gausus viduriavimas.
• Kartais sunkiais atvejais pastebimi psichikos sutrikimai: nuo visiškos apatijos iki psichozės, haliucinacijų ir be priežasties euforijos.

2). Išvaizda:

• Iš pradžių veidas yra hiperemiškas, tačiau progresuojant sepsiui tampa apniukęs, žemiškos spalvos, kartais pastebima skleros ir odos gelta (25 proc. pacientų).
• Oda gali įgauti marmurinį atspalvį – dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų.
• Liežuvis sausas, įtrūkęs, padengtas.
• Ant kūno dažnai aptinkamos petechijos ant odos ir burnos gleivinės, o ant lūpų galima pastebėti pūslelinę.
• Sergant septikopemija, po oda gali atsirasti mažų abscesų (antrinių pūlingų metastazių).
• Dažnai išsivysto pragulos.

3). Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo simptomai:

• Tachikardija.
• Kraujospūdis normalus arba šiek tiek sumažėjęs. Sergant septiniu šoku, kraujospūdis gali nukristi iki kritinio – tokiu atveju šlapimo filtravimas sustos.
• Auskultuojant širdį, virš aortos gali būti girdimas diastolinis ūžesys.
• Septikopemija gali komplikuotis endokarditu ir sisteminės kraujotakos embolija.

4). Virškinimo trakto pažeidimo simptomai:

• Paralyžinė žarnyno obstrukcija.
• Kepenų ir blužnies padidėjimas. Kepenų ir inkstų nepakankamumo simptomai dažniausiai nustatomi laboratoriniais metodais (žr. toliau).

5). Kvėpavimo nepakankamumo simptomai:

• Obstrukcinis DN pasireiškia tachipnėja, cianoze, tachikardija ir padidėjusiu kraujospūdžiu.
• Sergant septiniu šoku, DN tęsiasi pagal kvėpavimo distreso sindromo tipą, vėliau išsivysto plaučių edema.
• Plaučiuose dažnai nustatomi antriniai pūlingi atrankai.

6). Pirminio pūlingo židinio būsena su sepsiu turi tam tikrų savybių. Pūlingas židinys sergant sepsiu sureaguoja pirmiausia, net prieš išsivystant sunkiai bendrai būklei:

• Granuliacijos – vangios, blyškios, palietus – lengvai kraujuoja.
• Greitas nekrozinių pokyčių progresavimas.
• Nekrozinis audinys nuplaunamas labai lėtai.
• Žaizdos išskyros silpnos, įgauna hemoraginį ar puvimo pobūdį.
• Audiniai aplink židinį yra edemiški, turi šviesiai melsvą atspalvį.

Jei sergant aerobiniu sepsiu pūlingo židinio ribas aiškiai nustato akis, tai sergant anaerobiniu sepsiu židinys gali atrodyti gerai, tačiau iš tikrųjų infekcija jau toli išplitusi riebaliniame audinyje ir tarpfascialinėse erdvėse.

Papildomi sepsio tyrimo metodai:

1). Bendra kraujo analizė:

• Leukocitozė (iki 15-20 x 10 9 /l) su poslinkiu į kairę, toksinis leukocitų granuliškumas, padidėjęs leukocitų intoksikacijos indeksas (LII), santykinė limfopenija.
• Staigus ESR pagreitis - iki 60-80 mm / h (tai neatitinka leukocitozės).
• Progresuojanti anemija (hemoglobino sumažėjimas iki 70-80 g/l).
• Progresuojanti trombocitopenija.

2). Kraujo chemija

Atskleidžia kepenų ir inkstų nepakankamumo požymius:

• Neorganinio fosfato kiekio mažinimas.
• Proteolitinių fermentų (tripsino, chimotripsino) lygio ir aktyvumo padidėjimas.
• Padidėjęs laktato kiekis (ypač anaerobinio sepsio atveju).
• Padidėjęs „vidutinių molekulių“ lygis (peptidai, kurių masė 300–500 daltonų).
• Kreatinino kiekio padidėjimas.
• Padidėjęs bilirubino, AST ir ALT kiekis.
• Baltymų trūkumas (nes baltymų nuostoliai sepsio metu gali siekti 0,5 g per dieną).
• Citokinų lygio matavimas leidžia įvertinti proceso sunkumą ir jo stadiją.

3). Bendra šlapimo analizė: 20% ligonių išsivysto inkstų nepakankamumas: nustatoma oligurija, proteinurija; taip pat eritrociturija, leukociturija, cilindrurija.

4). Kraujo pasėlis mikroorganizmams nustatyti(= sėjama ant floros, sėjama ant sterilumo) – vartokite 3 dienas iš eilės (šalčio aukštyje arba iškart po jo). Sėjos rezultatas tampa žinomas tik po savaitės. Neigiamas rezultatas neprieštarauja sepsio diagnozei (nes tai dažnai pastebima antibiotikų terapijos fone). Tuo pačiu metu mikroorganizmų buvimas kraujyje nerodo sepsio, tokiai diagnozei nustatyti reikalinga atitinkama klinika. O bakteriemija gali pasireikšti ir be sepsio (pavyzdžiui, sergant vidurių šiltine, erysipelais, ūminiu osteomielitu).

Šlapimas, skrepliai ir žaizdos išskyros iš pūlingo židinio taip pat tiriamos bakteriologiškai.

5). Koagulograma: padidėjęs kraujo krešėjimo laikas.

6). Imunograma: T-limfocitų skaičiaus sumažėjimas – ypač būdingas anaerobiniam sepsiui. Sumažėjusi antikūnų gamyba (ypač M ir G klasės).

7). Specialūs metodai Galima nustatyti koncentracijos padidėjimą kraujyje:

• imuniniai kompleksai.
• Laisvųjų radikalų oksidacijos produktai (sviesto aldehidas, izovalerinis aldehidas ir kt.).

Sepsio komplikacijos

1). Septinis (infekcinis-toksinis) šokas.

2). Septinis kraujavimas - išsivysto dėl:

• Pūlingas kraujagyslės susiliejimas pūlingame židinyje (arozinis kraujavimas).
• Kraujagyslių sienelės pralaidumo pažeidimas (diapedinis kraujavimas).
• Decubitus kraujagyslės sienelių drenažas.

Skatina kraujavimą ir hemostazės sistemos sutrikimus sergant sepsiu.

3). Septinis endokarditas (dažnai pažeidžia mitralinį vožtuvą). Dažnai ant vožtuvų atsiranda septinių trombų, kurie gali sukelti galūnių ar vidaus organų arterijų tromboemboliją ir sukelti galūnių gangreną arba vidaus organų infarktą.

4). Sepsinė pneumonija, dažnai – abscesas.

5). Pragulos.

Septinis šokas

Tai organizmo reakcija į didžiulį mikroorganizmų ar jų toksinų įsiskverbimą į kraują, pasireiškiantį ūminiu kraujagyslių nepakankamumu:

• Staigus kraujospūdžio kritimas iki kritinio.
• Dažnas silpnas aritminis pulsas.
• Oda blyški.
• Sunki akrocianozė, dusulys (iki 40 per minutę).
• Dėl slėgio kritimo oligurija progresuoja iki anurijos.

Septinio šoko metu išskiriamos kompensacijos, subkompensacijos ir dekompensacijos fazės.

Gramneigiamas sepsis septiniu šoku komplikuojasi 20–25 proc., gramteigiamą – tik 5 proc.

Šoko atsiradimas sergant sepsiu gerokai pablogina paciento būklę ir pablogina ligos prognozę – mirtingumas iki 90 proc.

Dažniausios sepsio mirties priežastys yra šios:

1). Septinė pneumonija.

2). progresuojanti intoksikacija.

3). Progresuojantis kepenų ir inkstų nepakankamumas.

4). Pūlingų metastazių atsiradimas gyvybiškai svarbiuose organuose (širdyje, plaučiuose, kepenyse, inkstuose).

5). Ūminis širdies nepakankamumas (dėl širdies vožtuvų pažeidimo).

Sepsio diagnozavimo kriterijai

Sepsio diagnozavimo kriterijai buvo sukurti 1991 metais „sutikimo konferencijoje“, kurioje dalyvavo žymiausi pasaulio septologai.

1). Sisteminio uždegiminio atsako (SIIR) simptomai:

• Temperatūra virš 38°C arba žemesnė nei 36°C.
• Tachikardija daugiau nei 90 per minutę.
• Kvėpavimo dažnis didesnis nei 20 per minutę (arba dalinio anglies dioksido slėgio sumažėjimas kraujyje mažesnis nei 32 mm Hg).
• Kraujo tyrime - leukocitozė daugiau kaip 12 x 10 9 /l arba mažiau nei 4 x 10 9 /l (arba nesubrendusių formų skaičius viršija 10%).

2). Organų nepakankamumo simptomai:

• Plaučiai: mechaninės ventiliacijos arba deguonies terapijos poreikis, siekiant palaikyti dalinį deguonies slėgį virš 60 mm Hg.
• Kepenys: bilirubino kiekis viršija 34 µmol/l; arba AST ir ALT lygis yra 2 kartus didesnis nei normalus.
• inkstai: kreatinino padidėjimas daugiau nei 0,18 mmol/l (arba oligurija mažiau nei 30 ml/val.).
• Širdies ir kraujagyslių sistema: kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 90 mm Hg, todėl reikalingas gydymas vaistais.
• Hemostazės sistema: trombocitų sumažėjimas mažiau nei 100 x 10 9 /l.
• Virškinimo trakto: paralyžinis žarnų nepraeinamumas, kurio negalima gydyti vaistais ilgiau nei 8 valandas.
• CNS: letargija arba stuporas (nesant galvos traumos ar smegenų kraujotakos sutrikimo).

Sepsio diagnozė pagrįsta:

1). Pirminio pūlingo židinio buvimas.

2). Bent 3 SIRS požymiai.

3). Yra bent vienas organų nepakankamumo požymis.

Išsami sepsio diagnozė turėtų apimti:

• Pagrindinis sepsio (pūlingo židinio) šaltinis.
• Sepsio eiga (žaibinis, ūminis ir kt.), jo forma (septicemija ir kt.), fazė (įtampa ir kt.).
• Komplikacijos.

Diferencinė diagnozė

turėtų būti atliekama sergant vidurių šiltine ir šiltine, miliarine tuberkulioze, brucelioze, maliarija, taip pat su pūlinga-rezorbcine karštine.

Pūlinė-rezorbcinė karštligė- tai sindromas, atsirandantis dėl pūlingo audinių irimo produktų ir bakterinių toksinų įsisavinimo į kraują iš ūminės pūlingos infekcijos židinio ir pasireiškiantis užsitęsusia temperatūros reakcija. Pagrindiniai pūlingos rezorbcinės karštinės ir sepsio skirtumai yra šie požymiai:

• Pūlinės-rezorbcinės karštligės sunkumas atitinka vietinius pūlingo židinio pokyčius, o sergant sepsiu gali būti stebima sunki bendra būklė su neryškiais vietiniais pokyčiais.
• Atsivėrus ir pašalinus pūlingą židinį, pūlingos-rezorbcinės karštligės reiškiniai išnyksta (ne daugiau kaip po savaitės), ko nepastebi sergant sepsiu, kurio būklė tik šiek tiek pagerėjo.
• Kraujo pasėliai yra sterilūs, o sergant sepsiu dažnai pasitaiko bakteriemija.

Sepsio gydymas

Sepsio gydymas turi būti bendras ir vietinis (pūlingo židinio pašalinimas). Būtinai papildykite padidėjusį kūno energijos suvartojimą gera mityba - tiek enteriniu, tiek parenteriniu būdu (4000–5000 kcal per dieną).

1). Antibiotikų terapija su sepsiu turi savo ypatybes:

• Pirmiausia skiriami plataus veikimo spektro baktericidiniai antibiotikai (ampioksas, gentamicinas, linkomicinas, cefalosporinai). Geriau naudoti 2-3 skirtingo veikimo mechanizmo ir spektro antibiotikų derinį, o 1 iš jų turi būti skiriamas į veną. Esant neefektyvumui (t.y. nepagerėjus per 3-5 dienas), naudojami rezerviniai antibiotikai (cyprobay, tienam). Nustačius sukėlėją, pagal jautrumą skiriu antibiotiką.
• Antibiotikai nuo sepsio skiriami tik parenteraliai (į raumenis, į veną, į arteriją, endolimfatiškai) ir lokaliai.
• Antibiotikai skiriami didžiausiomis dozėmis.
• Antibiotikus geriausia derinti su sulfonamidais, nitrofuranais, dioksidinu ir metrogiliu.
• Atšaukite antibiotikų vartojimą praėjus mažiausiai 2 savaitėms po klinikinio pasveikimo ir 2–3 iš eilės neigiamų kraujo pasėlių, kad būtų sterilumas.

2). Detox terapija:

• Gausus gėrimas ir infuzinė terapija - fiziologinis tirpalas, 5% gliukozė su insulinu (1 TV insulino 5 g sausos gliukozės), gemodezas (ne daugiau kaip 400 ml per dieną), reopoligliukinas. Kasdienis suleidžiamo skysčio tūris gali siekti 3-6 litrus. Dažnai taikomas priverstinės diurezės metodas (infuzinių tirpalų skyrimas derinamas su diuretikais). Sergant septiniu šoku, taikoma 3 kateterių taisyklė (į poraktinę veną infuzijai, į šlapimo pūslę diurezei kontroliuoti, į nosį deguonies terapijai).
  Privaloma diurezės kontrolė: suleidžiamo skysčio kiekis neturi viršyti šlapimo daugiau nei 1 litru, nes. tai pavojinga dėl plaučių edemos ir šoko plaučių sindromo išsivystymo. Siekiant išvengti šių komplikacijų, naudojama albumino tirpalų infuzija.
• Sergant sepsiu plačiai taikomi ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai: hemosorbcija, plazmasorbcija, plazmaferezė, ultravioletinis kraujo ultravioletinis švitinimas, intravaskulinė lazerinė kraujo kavitacija (ILBI), elektrocheminė kraujo oksidacija (natrio hipochlorito įvedimas į veną), hemosplenoperfuzija (kraujo perfuzija per ksenospleeną).
• HBO terapija - padidina toksinių medžiagų neutralizavimo intensyvumą.

3). Imunokorekcinė terapija:

• į katabolinę fazę nurodyta pasyvi imunizacija: kraujo perpylimas, leukoma, plazma (taip pat ir hiperimuninė), gama globulinas, bakteriofagai, interleukino-2 dariniai (ronkoleukinas).
• į anabolinę fazę stimuliuoja imunitetą: stafilokokų toksoidas, pentoksilas, levamizolis, prodigiosanas, spleninas, užkrūčio liaukos preparatai (timalinas, T-aktyvinas).

4). Priešuždegiminis ir analgetinis gydymas:

Anestezijai naudojamas analginas, o neefektyvus - narkotiniai analgetikai (promedolis, omnoponas). Iš priešuždegiminių vaistų dažniau vartojami stiprūs NVNU (Voltaren, ibuprofenas).

Sergant septiniu šoku, NVNU paprastai būna neveiksmingi. Tokiu atveju vartojami gliukokortikoidai (trumpas kursas – 2-3 dienos), kurie taip pat turi antialerginį poveikį ir didina kraujospūdį. Dozavimas: pirmą dieną - 500-800 mg; 2-3 dieną - 100-150. Tačiau hormonai gali būti naudojami tik kontroliuojant hormonus.

5). Simptominė terapija:

• Su širdies nepakankamumu- širdies glikozidai (strofantinas), kokarboksilazė, vitaminas C.
• Su periferinės kraujotakos sutrikimais- no-shpa, reopoligliukinas, nikotino rūgštis, trental, komplaminas.
• Dėl kvėpavimo nepakankamumo- deguonies terapija, neefektyvumo atveju - kartu su mechanine ventiliacija. Vartojami skreplius skystinantys (tripsinas, acetilcisteinas) ir bronchų spazmą malšinantys vaistai (eufilinas).
• Su hipokalemija- į veną suleisti tirpalus su kalio jonais.
• Su metaboline acidoze- natrio bikarbonatas į veną; su alkaloze - kalio chloridas, vitaminas C, diamoksas.
• Su virškinamojo trakto pareze- kartu su žarnyno stimuliacija atliekama parenterinė mityba (koncentruoti gliukozės tirpalai, riebalų emulsijos, baltymų hidrolizatai ir aminorūgščių, vitaminų mišiniai).
• Su kepenų ir inkstų nepakankamumu- hepatoprotektoriai (karsil, legalon), albuminas, B ir C grupių vitaminai didelėmis dozėmis.
• Dėl kraujavimo sutrikimų- prieškalis, kalcio preparatai, natrio tiosulfatas, heparinas.
• Kai išsekęs- anabolinėje fazėje naudojami anaboliniai hormonai (retabolilis) ir padidinamas baltymų kiekis maiste.

Vietinio sepsio gydymo (pūlingo židinio atidarymo) ypatybės:

1). Reikalinga plati anga.

2). Visų nekrozinių audinių pašalinimas iki galūnės amputacijos arba viso organo pašalinimo. Sergant anaerobiniu sepsiu, rekomenduojamas kuo platesnis židinio atidarymas ir visų nekrozinių audinių ekscizija, aerobinio sepsio atveju – ne toks platus (siekiant išvengti žaizdos išsekimo).

3). Po operacijos reikalinga imobilizacija.

4). Pooperaciniu laikotarpiu taikoma ultragarsinė kavitacija, žaizdos švitinimas lazeriu, žaizdos gydymas pulsuojančia antiseptine srove.

5). Platus tinkamas drenažas.

Šiuo metu yra 2 pooperacinių žaizdų, sergančių sepsiu, gydymo taktikos:

• Atviras metodas (dažniausias)Žaizda nusausinama, bet nesusiuvama. Ateityje jis gyja antriniu ketinimu po tvarsčiais. Šio metodo privalumas – galimybė toliau dinamiškai stebėti žaizdos būklę, trūkumas – trauminis tvarsčių pobūdis ir galimybė pakartotinai užkrėsti žaizdą ar išplisti infekciją ligoninėje. Vietinis gydymas atliekamas pagal pūlingų žaizdų gydymo principus. Atviru metodu žaizdas geriau gydyti palatose, kuriose yra kontroliuojama abakterinė aplinka (gnotobiologinė apsauga).
• privatus metodas- naudojamas aklas žaizdos susiuvimas, paliekant vamzdinius drenus srauto praplovimui ir vakuuminiam drenavimui. Metodo privalumai yra žaizdos išsekimo prevencija ir žaizdos kontakto su išorine aplinka mažinimas. Tačiau tokios žaizdos stebėti neįmanoma.

Sepsio prevencija

susideda iš ankstyvo visaverčio pirminio chirurginio žaizdų gydymo, po kurio atliekamas vietinis ir bendras gydymas, taip pat savalaikis vietinės pūlingos infekcijos chirurginis gydymas.

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2015 m.

Bakterinė infekcija, nepatikslinta vieta (A49), Kita septicemija (A41), Kitos bakterinės ligos, neklasifikuojamos kitur (A48), Kiti šoko tipai (R57.8), Candida septicemija (B37.7), Chirurginių ir gydomųjų intervencijų komplikacijos , neklasifikuojamas kitur (T80-T88), Komplikacijos dėl abortų, negimdinio ar molinio nėštumo (O08), pogimdyminio sepsio (O85), Infekcinio sisteminio uždegiminio atsako sindromas su dauginiu organų nepakankamumu (R65.1), Neinfekcinio sisteminio uždegiminio atsako sindromo kilmė be organų nepakankamumo (R65.2), streptokokinė septicemija (A40)

Trumpas aprašymas

Rekomenduojamas
Ekspertų taryba
RSE dėl PVC „Respublikinis sveikatos plėtros centras“
sveikatos ministerija
ir socialinis vystymasis
2015 m. rugsėjo 30 d
10 protokolas

Protokolo pavadinimas: Sepsis

Sepsisyra sisteminis uždegiminio atsako sindromas, reaguojantis į infekciją.

Protokolo kodas:

TLK-10 kodas (-ai):
A40 Streptokokinė septicemija
A41 Kita septicemija
A48 Kitos bakterinės ligos, neklasifikuojamos kitur
A49 Bakterinė infekcija, vieta nepatikslinta
R65.10 Neinfekcinės kilmės CCVO be organinių sutrikimų
R65.20 Sunkus sepsis be sepsinio šoko
R65.21 Sunkus sepsis su septiniu šoku
B37.7 Candida septicemija
T80-T88 Chirurginių ir gydomųjų intervencijų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur
O85 Puerperalinis sepsis
O08 Komplikacijos dėl aborto, negimdinio ar krūminio nėštumo
R57.8 Kiti smūgio tipai Endotoksinis šokas

Protokole naudojamos santrumpos:
D-dimeras – fibrino skilimo produktas;
FiO 2 - deguonies kiekis įkvėptame oro ir deguonies mišinyje;
Hb – hemoglobinas;
Ht – hematokritas;
PaO 2 – dalinė deguonies įtampa arteriniame kraujyje;
PaCO 2 – dalinis anglies dioksido įtempimas arteriniame kraujyje;
PvO 2 – dalinė deguonies įtampa veniniame kraujyje;
PvCO 2 – dalinis anglies dioksido įtempimas veniniame kraujyje;
ScvO 2 - centrinio veninio kraujo prisotinimas;
SvO 2 - mišraus veninio kraujo prisotinimas;
BP – kraujospūdis;
BP plg. - arterinio slėgio vidurkis;
ALT – alanino aminotransferazė;
APTT – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas;
AST – aspartato aminotransferazė.
DIC – diseminuota intravaskulinė koaguliacija;
GIT – virškinimo traktas;
RRT – pakaitinė inkstų terapija;
IVL – dirbtinė plaučių ventiliacija;
IT – infuzinė terapija;
ITT – infuzijos-transfuzijos terapija;
KOS – rūgščių-šarmų būsena;
CT - kompiuterinė tomografija;
LII – leukocitų intoksikacijos indeksas;
INR – tarptautinis normalizuotas santykis;
OPSS – bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas;
ARDS – ūmaus kvėpavimo distreso sindromas;
BCC – cirkuliuojančio kraujo tūris;
PT – protrombino laikas;
PDF – fibrinogeno skilimo produktai;
PCT – prokalcitoninas;
PON - daugybinis organų nepakankamumas;
PTI – protrombino indeksas;
SA – spinalinė anestezija;
SBP – sistolinis kraujospūdis;
FFP – šviežiai šaldyta plazma
CI – širdies indeksas;
MODS – dauginio organų nepakankamumo sindromas;
SIRS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas;
SS - septinis šokas;
TV – trombino laikas;
TM – trombocitų masė
LE – įrodymų lygis;
Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas;
SV – širdies smūgio tūris;
FA – fibrinolizinis aktyvumas;
CVP – centrinis veninis spaudimas;
CNS – centrinė nervų sistema;
NPV - kvėpavimo judesių dažnis;
HR – širdies ritmas;
EDA – epidurinė anestezija;
EKG - elektrokardiografija;

Protokolo parengimo/peržiūrėjimo data: 2015 m

Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, bendrosios praktikos gydytojai, chirurgai, urologai, traumatologai, kraujagyslių chirurgai, anesteziologai-reanimatologai, greitosios medicinos pagalbos ir greitosios medicinos pagalbos gydytojai, akušeriai-ginekologai, neurochirurgai, infekcinių ligų specialistai, sanitarai.

Rekomendacijos lygio žymėjimas :
Priskiriamos rekomendacijos 1 lygis jei, remdamiesi dabartiniais duomenimis, ekspertai yra įsitikinę, kad vartojant, nauda pacientui bus didesnė už galimą riziką. Priskiriamos rekomendacijos 2 lygis nesant konkrečių duomenų apie naudos ir rizikos santykį.

Įrodymų lygio žymėjimas:
Jei įrodymai pagrįsti pakankamai dideliais, perspektyviais atsitiktinių imčių tyrimais, įrodymai vertinami A. Geri atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai su vienareikšmiais duomenimis – lygis IN. Jei buvo atlikti keli perspektyvūs tyrimai, kurių rezultatai prieštarauja arba metodologiniai trūkumai, įrodymai vertinami. SU. Atvejų ataskaitos ir neatsitiktinių imčių bandymai nurodo lygį D.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija:
Priklausomai nuo pirminio židinio, išskiriamos šios chirurginio sepsio formos:
Potrauminis:
žaizda;
deginti;
plaučiai;
angiogeninis;
· kardiogeninis;
Pilvas:
· tulžies;
pankreatogeninis;
Intestinogeninis;
· pilvaplėvės;
appendikulinis.
Minkštųjų audinių uždegiminės ligos;
urologinis.

Pagal pirminio židinio pobūdį: žaizda, po gimdymo, nudegimas, sepsis sergant vidaus organų ligomis;
· Pagal pirminio židinio lokalizaciją: tonzilogeninis, odontogeninis, rinootogeninis, urosepsis. vaikų bambos sepsis, kardiogeninis, ginekologinis, pilvo, angiogeninis;
· Pagal klinikinę eigą: žaibinis (1-2 dienos), ūminis (5-10 dienų be remisijos), poūmis (2-12 sav.), lėtinis, pasikartojantis sepsis (daugiau nei 3 mėn.);
Pagal pirminio židinio buvimą ar nebuvimą: pirminis (nėra židinio) ir antrinis (yra pirminis židinys arba įėjimo vartai);
· Pagal klinikinio vaizdo raidos ypatumus: anksti (iki 3 savaičių nuo infekcijos įsiskverbimo) ir vėlyvą (vėliau kaip 3 savaites nuo infekcijos įsiskverbimo momento);
Pagal patogeno tipą ir pobūdį: aerobinis sepsis, anaerobinis, mišrus, grybelinis, hospitalinis;
Pagal infekcijos apibendrinimo pobūdį: septicemija, septikopemija;

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Diagnostikos kriterijai diagnozei nustatyti:

Diagnostinis kriterijai sepsis ( Tarptautinės sunkaus sepsio ir sepsinio šoko valdymo gairės: 2012 m.) :

Esamos arba įtariamos infekcijos fone:
Bendrieji pakeitimai:
karščiavimas (kūno temperatūra >38,3°C);
Hipotermija (kūno temperatūra<36°C);
ŠSD didesnis nei 90 per minutę arba didesnis nei amžiaus norma;
tachipnėja (daugiau nei amžiaus norma);
sąmonės sutrikimai;
Matoma edema arba teigiamas vandens balansas (skysčių susilaikymas) daugiau nei 20 ml/kg per dieną;
hiperglikemija (gliukozė plazmoje > 7,7 mmol/l), nesant cukrinio diabeto.
Uždegiminiai pokyčiai:
leukocitozė (>12*109/l) arba leukopenija (<4*109/л);
normalus leukocitų skaičius, kai yra 10% nesubrendusių formų;
C - reaktyvusis baltymas daugiau nei 2 standartiniai nuokrypiai virš normaliosios vertės;
Prokalcitonino kiekis plazmoje daugiau nei 2 standartiniai nuokrypiai viršija normą.
Hemodinamikos sutrikimai:
Arterinė hipotenzija (SBP<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Organų funkcijos*:
arterinė hipoksemija (PaO2/FiO2<300)
ūminė oligurija (diurezės dažnis< 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
kreatinino padidėjimas > 176 µmol/l;
· koagulopatija (INR> 1,5 arba APTT> 60 sek.);
trombocitopenija (<100*109/л);
Žarnyno parezė (peristaltikos trūkumas);
hiperbilirubinemija > 70 µmol/l.
Audinių perfuzijos sutrikimai:
laktato padidėjimas (> 2 mmol/l);
mikrocirkuliacijos sutrikimų požymiai.
*Pastaba:
· Organų sistemų sutrikimų sunkumas nustatomas pagal SOFA skalę (2 priedas);
· Bendras būklės sunkumas nustatomas pagal APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) skalę (3 priedas).

Skundai ir anamnezė:
Skundai:
bendras silpnumas;
· kūno temperatūros padidėjimas ( karščiavimas, karščiavimas, šaltkrėtis);
· prakaitavimas;
· troškulys;
širdies plakimas;
Skausmas uždegimo srityje.
Skundai / apsinuodijimo požymiai:
stiprūs galvos skausmai;
· galvos svaigimas;
· nemiga;
· nusilenkimas.
Skundai/gastroenterito požymiai:
· pykinimas Vėmimas;
· apetito praradimas;
pilvo pūtimas
Dujų ir išmatų netekimas (paralyžinis žarnų nepraeinamumas).
Skundai / kraujavimo iš virškinimo trakto požymiai (įtemptos opos):
odos blyškumas;
· silpnumas;
galvos svaigimas, vėmimas su krauju;
juoda kėdė.
Skundai / požymiai, pažeidžiantys centrinės nervų sistemos funkcijas:
Euforija, susijaudinimas, kliedesys, letargija (encefalopatijos požymiai);
sutrikusi sąmonė iki komos.

Anamnezė:
Uždegiminio ar pūlingo židinio buvimas.

Medicininė apžiūra:
Bendras odos ir gleivinių tyrimas:
karšta oda;
blyškumas, odos marmuriškumas;
veido hiperemija, akrocianozė;
skleros ir odos gelta (cholestazinė gelta dėl hepatocitų pažeidimo);
hemoraginis bėrimas (nuo punktyrinės ekchimozės iki susiliejančios eritemos ir didelių hemoraginių bei nekrozinių židinių, atsiranda anksti, lokalizuojasi priekiniame krūtinės, pilvo ir rankų paviršiuje).
limfmazgių padidėjimas, poliadenitas.
Kvėpavimo įvertinimas:
kvėpavimo dažnio ir ritmo pasikeitimas;
perkusijos modelio pasikeitimas:
perkusijos garso sutrumpinimas;
Sumažėjęs balso kvėpavimas
auskultinio vaizdo pokyčiai plaučiuose:
susilpnėjęs / sunkus kvėpavimas;
šlapių karkalų atsiradimas;
krepitas.
Širdies funkcinis įvertinimas:
Sumažėjęs širdies garsų garsumas
tachikardija, tachiaritmija.
Tiriant burnos ertmę:
sausas liežuvis su ruda danga, kartais tamsiai raudonos spalvos;
dantenų kraujavimas.
Pilvo perkusija ir auskultacija:
splenomegalija ir hepatomegalija;
pilvo pūtimas (didelis timpanitas);
Žarnyno peristaltikos susilpnėjimas arba nebuvimas.

Diagnostika

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriškai:
fizinė apžiūra (kraujospūdžio, temperatūros matavimas, pulso skaičiavimas, kvėpavimo dažnio skaičiavimas).

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ambulatoriniu lygiu: Ne.

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ligoninės lygiuskubios hospitalizacijos metuir praėjus daugiau nei 10 dienų nuo bandymo datos pagal Krašto apsaugos ministerijos įsakymą:
fizinė apžiūra (temperatūros, prisotinimo, kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio, kvėpavimo dažnio matavimas);
· bendra kraujo analizė;
· bendra šlapimo analizė;
krešėjimo laikas ir kraujavimo trukmė;
Leukocitų intoksikacijos indeksas;
gliukozės kiekio šlapime nustatymas;
ketoninių kūnų nustatymas šlapime;
biocheminiai tyrimai (bilirubinas, AST, ALT, šarminė fosfatazė, bendras baltymas, albuminas ir jo frakcijos, šlapalas, kreatininas, liekamasis azotas);
kraujo rūgščių-šarmų būklės rodikliai (pH, BE, HCO3, laktatas);
kraujo elektrolitai (kalis, natris, kalcis);
· koagulograma (PV, TV, PTI, APTT, fibrinogenas, INR, D-dimeras, PDF);
kraujo grupės nustatymas pagal ABO sistemą;
Rh faktoriaus nustatymas kraujyje.
EKG;
Krūtinės ląstos rentgenograma
Pilvo ir inkstų ultragarsas.

Papildomi diagnostiniai tyrimai, atliekami ligoninės lygmeniu skubios hospitalizacijos metu ir praėjus daugiau nei 10 dienų nuo tyrimo datos pagal Krašto apsaugos ministerijos įsakymą:
CVP matavimas;
centrinės hemodinamikos matavimas (invazinis/neinvazinis) - UO, SI, OPSS;
Kraujo dujų (PaCO 2, PaO 2, PvCO 2, PvO 2, ScvO 2, SvO 2) nustatymas;
Prokalcitonino nustatymas kraujo serume;
„C“ reaktyvaus baltymo pusiau kiekybinis/kokybinis nustatymas kraujo serume;
kraujas sterilumui užtikrinti;
maliarijos tyrimas („storas lašas“, kraujo tepinėlis);
RNGA nustatymas dėl listeriozės kraujo serume;
RNGA nustatymas pastereliozei kraujo serume;
RNGA nustatymas dėl šiltinės kraujo serume;
RNGA nustatymas dėl tuliaremijos kraujo serume;
eksudato mėginių paėmimas bakteriologiniam tyrimui ir jautrumui antibiotikams nustatyti;
bakteriologinis šlapimo pasėlis;
bakteriologinis skreplių pasėlis;
KT, pilvo / kitų organų MRT.
kraujo dujų ir elektrolitų nustatymas papildomais tyrimais (laktato, gliukozės, kraujo karboksihemoglobino)

Diagnostinės priemonės, kurių imamasi skubios pagalbos stadijoje:
fizinė apžiūra (kraujospūdžio, temperatūros matavimas, pulso skaičiavimas, kvėpavimo dažnio skaičiavimas);
EKG.

Instrumentinis tyrimas
Krūtinės ląstos rentgenograma- skysčių kaupimasis pleuros ertmėse, infiltratų buvimas plaučių audinyje, plaučių edema;
EKG- ritmo, širdies laidumo pažeidimas, miokardito požymiai;
Pilvo organų ultragarsas- laisvo skysčio buvimas, hepato-splenomegalija, pirminio ar antrinio infekcijos židinio aptikimas;
Inkstų ir retroperitoneumo ultragarsas- inkstų dydžio padidėjimas, įvairių inkstų ir retroperitoninės erdvės pažeidimų nustatymas;

Indikacijos specialistų konsultacijoms:
reumatologo konsultacija – esant sisteminės ligos simptomams;
hematologo konsultacija - norint atmesti kraujo ligą;
otolaringologo konsultacija - kai nustatomas infekcijos židinys, po to atliekama sanitarinė priežiūra;
traumatologo konsultacija - esant traumai;
odontologo konsultacija - nustačius infekcijos židinius su vėlesne sanitarija;
Gydytojo akušerio-ginekologo konsultacija - esant nėštumui / nustačius reprodukcinių organų patologiją;
kardiologo konsultacija - esant EKG sutrikimams, širdies patologijai;
neuropatologo konsultacija – esant neurologiniams simptomams;
infekcinių ligų specialisto konsultacija - esant virusiniam hepatitui, zoonozinėms ir kitoms infekcijoms;
gastroenterologo konsultacija - esant virškinamojo trakto patologijai;
· klinikinio farmakologo konsultacija – koreguoti vaistų dozę ir derinį.

Laboratorinė diagnostika

Laboratoriniai tyrimai:

Atliekant kraujo tyrimą: leukocitozė/leukopenija (>12x10 9 ar<4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9);

Biocheminėje analizėje: bilirubino padidėjimas virš 70 μmol / l, transaminazių (ALT, AST) ir šarminės fosfatazės kiekio padidėjimas 1,5 karto ar daugiau, kreatinino padidėjimas > 176 μmol / l arba 50 mmol / l padidėjimas per dieną , karbamidas - padidėja 5 ,0 mmol / l per dieną, liekamasis azotas - padidėja 6,0 mmol / l, sumažėja bendras baltymų kiekis<60 г/л, альбумина < 35 г/л.
Koagulogramoje: padidėjęs PDF, D-dimeriai. PTI sumažėjimas<70% или МНО>1,5, fibrinogenas<1,5 г/л, удлинение АПТВ>60 sek.
KOS: pH<7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 mmol/l. Elektrolitų kiekis kraujyje: kalio kiekio pokyčiai, C reaktyviojo baltymo ir PCT (prokalcitonino) padidėjimas.

Diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnozė:

Lentelė - 1. Sepsio diferencinė diagnostika

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai:

Ankstyva uždegimo židinio diagnostika ir sanitarinė priežiūra;
sustabdyti SIRS veiklą;
užkirsti kelią PON vystymuisi;
Užkirsti kelią / koreguoti gyvybinių funkcijų pažeidimus esant sunkiam sepsiui / SS - CNS pažeidimai, kraujotakos sutrikimai, plaučių, inkstų pažeidimai.

Gydymo taktika**:

Nemedikamentinis gydymas:

Maitinimo būdo pasirinkimas:
natūrali enterinė mityba - daugiausia;
maitinimas per zondą (per nasogastrinį arba nosies ir žarnyno zondą), jei neįmanoma savarankiškai maitintis;
parenterinis maitinimas (intraveninis maistinių medžiagų skyrimas) – jei maitinimas per burną ar zondą neįmanomas arba nepakankamas.
Kontraindikacijos enteriniam / zondiniam maitinimui:
mechaninis žarnyno nepraeinamumas;
nuolatinis kraujavimas iš virškinimo trakto
ūminis destruktyvus pankreatitas (sunki eiga) - tik skysčio įvedimas.
Kontraindikacijos (ribojimo indikacijos) enterinė, zondinė / parenterinė mityba:
Neįveikiama hipoksemija ARDS fone.

Pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu ir septiniu šoku, per pirmąsias 7 diagnozės dienas suvartojamų kalorijų kiekis neturėtų viršyti 500 kcal per dieną (LE: 2B). Pirmenybė teikiama enterinio maitinimo ir intraveninės gliukozės deriniui, o ne vien parenteriniam maitinimui (LE: 2B) (Tarptautinės sunkaus sepsio ir sepsinio šoko valdymo gairės: 2012 m.).

Medicininis gydymas:

Infuzijos-transfuzijos terapija:
Pradinis tirpalas sunkiam sepsiui/septiniam šokui: kristaloidai (Ringerio laktatas, fiziologinis tirpalas (NaCl 0,9%), subalansuoti elektrolitų tirpalai – sterofundinas) iki 30 ml/kg per pirmąsias 6 valandas nuo IT pradžios su pradine hipotenzija (LE: 1B) ;
Įrodyta, kad albuminas yra toks pat saugus ir veiksmingas kaip kristaloidai (LE: 2C). Vartojama esant hipoproteinemijai arba hipoalbuminemijai;
Nerekomenduojama naudoti natrio bikarbonato tirpalo (sodos) metabolinei laktatacidozei koreguoti, kai pH didesnis nei 7,15 (LE: 2B);
Sintetiniai koloidai yra kontraindikuotini (UD - 1B).
Infuzinės terapijos saugumo kriterijai:
Esant tachikardijai, CVP neturi viršyti 10-20 mm vandens stulpelio;
Padidėjus tachikardijai ir (arba) smarkiai padidėjus CVP, infuzijos-transfuzijos terapija sustabdoma arba jos greitis sumažėja;
Nesant hipotenzijos ir enterinės mitybos galimybės, infuzija turi būti atliekama griežtai pagal indikacijas. Bendras paciento gaunamo skysčio tūris (enteraliniu ir parenteriniu būdu) yra 40 ml / kg per dieną.
Nesant hipotenzijos ir neįmanomo enterinio ar vamzdelio maitinimo, atliekama parenterinė mityba ir reikiamų vaistų bei korekcinių tirpalų infuzija. Bendras parenterinio skysčio tūris, kurį pacientas gauna, yra 40 ml/kg per parą.
Dienos diurezė kartu su kitais skysčių netekimais (žaizdos netekimu, ascitu, išmatomis, ultrafiltracijos tūriu ir kt.) turi sudaryti ne mažiau kaip 80 % enteriniu ir parenteriniu būdu suleidžiamo skysčio tūrių sumos.

Vazopresoriai:
· paskirtas kraujospūdžio vidurkis mažesnis nei 65 mm Hg, nesitikint infuzinės terapijos efekto (LE: 1C);
Vazopresoriai skiriami esant įrodytam ar įtariamam kraujagyslių nepakankamumui – sumažėjusiam OPSS (invaziniu būdu ar neinvaziniu būdu), šiltai odai, esant hipotenzijai;
norepinefrinas (norepinefrinas (NA) – pagrindinis vaistas (LE: 1B);
Epinefrino (adrenalino) pridedama siekiant padidinti NA poveikį (LE: 2B);
dopaminas iki 10-15 mcg / kg / min IV - alternatyva NA pacientams, kuriems nėra tachiaritmijos ir santykinės ar absoliučios bradikardijos rizikos;
fenilefrinas (mezatonas) gali būti vartojamas sergant septiniu šoku, nesant NA arba neefektyvaus inotropų/vazopresorių derinio, indikuotinas esant dideliam širdies išstumiamumui, mažam periferinių kraujagyslių pasipriešinimui ir žemam kraujospūdžiui; išskyrus pacientus, sergančius sunkia aritmija;
Vazopresorių vartojimo efektyvumą lemia kraujospūdžio padidėjimas, širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, periferinių kraujagyslių pasipriešinimo normalizavimas.

Inotropiniai vaistai:
Dobutamino dozė iki 20 mcg / kg / min (galbūt kartu su vazopresoriais) vartojama siekiant sumažinti miokardo susitraukimą, ypač esant tachikardijai, kai padidėja hipoperfuzijos požymiai, nepaisant tinkamos volemijos ir arterinio kraujospūdžio (LE: 1C). ;
dopaminas (dopaminas) gali pakeisti dobutaminą;
Nesistenkite padidinti širdies indekso virš normalių verčių.

Kortikosteroidai:
Sergant sepsiniu šoku, IV hidrokortizonas neskiriamas, jei tinkama skysčių terapija ir vazopresoriai stabilizuoja hemodinamiką, jei hemodinamikos nestabilumas išlieka, 200 mg/d. IV (LE: 2C), nesant hidrokortizono, rekomenduojama deksametazono 8 mg/d.
Jei skiriamas hidrokortizonas, atliekamas ilgas kursas;
kortikosteroidai neskiriami pacientams, sergantiems sepsiu be septinio šoko (LE: 1D);

Kraujo komponentai:
eritrocitų turinčių kraujo komponentų perpylimas turi būti paskirtas esant hemoglobino lygiui<70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
tam tikromis aplinkybėmis gali prireikti didesnio hemoglobino kiekio ir padidinto deguonies ištraukimo;
eritropoetinas neturėtų būti vartojamas sepsio sukeltai anemijai gydyti (LE: 1B);
FFP reikia perpilti, kad būtų koreguojamas sumažėjęs krešėjimo faktorių kiekis tik hemoraginio sindromo, kraujavimo ar planuojamų invazinių intervencijų atveju (LE: 2D).
Trombocitų koncentrato (LE: 2D) perpylimas turėtų būti svarstomas, kai:
Trombocitų skaičius yra<10х109/л;
Trombocitų skaičius mažesnis nei 30x109/l ir yra hemoraginio sindromo požymių.
chirurginei / kitai invazinei intervencijai, kai reikalingas didelis trombocitų skaičius - ne mažiau kaip 50x109 / l;
albuminas vartojamas infuzinės terapijos kristaloidais metu, siekiant išvengti koloidinio-onkotinio slėgio sumažėjimo esant hipoproteinemijai (mažiau nei 60 g/l) arba hipoalbuminemijai (mažiau nei 35 g/l);
Visi perpylimai atliekami pagal Kraujo, jo komponentų ir preparatų laikymo, perpylimo taisyklės .

Hiperglikemijos korekcija:
· Rekomenduojama pradėti insulino dozavimą, kai 2 iš eilės gliukozės kiekio kraujyje rodmenys yra >10 mmol/L (180 mg/dL). Insulino terapijos tikslas – palaikyti gliukozės koncentraciją kraujyje žemiau 10 mmol/L (180 mg/dL) (LE: 1A);
Insulinas švirkščiamas į veną naudojant dozavimo švirkštą arba infuzinę pompą;
stebėti gliukozės suvartojimą ir gliukozės kiekį kraujyje kas 1–2 valandas (4 valandas esant pusiausvyrinei apykaitai) pacientams, vartojantiems insuliną į veną (LE: 1C);
Atsargiai interpretuokite gliukozės kiekį kapiliariniame kraujyje, tiksliau nustatykite arterinį ar veninį gliukozės kiekį kraujyje (LE: 1B).
Tiksliniai intensyvios terapijos rodikliai esant hipoperfuzijai dėl sunkaus sepsio, septinio šoko per pirmąsias 6 valandas:
Centrinis veninis slėgis 100-150 mm vandens stulpelio (nesant tachikardijos);
vidutinis arterinis spaudimas ≥ 65 mm Hg;
Diurezės greitis ≥ 0,5 ml/kg per valandą;
centrinio arba mišraus veninio kraujo prisotinimo deguonimi ir prisotinimo normalizavimas (LE: 1C);
Laktato kiekio normalizavimas (LE: 2C).

Antibakterinis gydymas:
empirinis intraveninių antibiotikų skyrimas per 1 valandą po sepsio, sunkaus sepsio (EL-1C), sepsinio šoko (EL-1B) diagnozės – tikslas, lemiantis gydymo efektyvumą;
• pradinė empirinė terapija turėtų apimti antibiotikus ir (arba) priešgrybelinius ir (arba) antivirusinius vaistus, atsižvelgiant į įtariamą infekciją;
Vaistų koncentracija ir biologinis prieinamumas turi būti pakankami, kad prasiskverbtų į įtariamą infekcijos šaltinį ir jį slopintų (LE: 1B);
Paros dozė turi būti didžiausia leistina, su minimaliais vartojimo intervalais arba nuolatine infuzija (pagal vaisto vartojimo instrukcijas);
• antibiotikų terapijos veiksmingumas turi būti tikrinamas kasdien, ar nėra galimo deeskalavimo (LE - 1C);
Būtina stebėti antibiotikų terapijos veiksmingumą pagal kūno temperatūrą, leukocitų skaičių ir leukocitų formulę, tirti prokalcitonino ir kitų uždegimo žymenų koncentraciją, kad būtų galima stebėti empirinio gydymo antibiotikais efektyvumą ir galimybę jį tęsti, pacientams, kuriems yra sepsio požymių, bet nėra akivaizdaus infekcijos šaltinio (LE - 2C);
Empirinis gydymas turėtų apimti antibiotikų derinį (mažiausiai 2), ypač pacientams, sergantiems neutropenija (LE: 2B), atspariomis Acinetobacter Pseuodomonas spp. (UD - 2B);
Esant Streptococcus pneumoniae bakteriemijai su septiniu šoku, būtinas beta laktaminio antibiotiko ir makrolidinių vaistų derinys (LE: 2B);
Metronidazolą galima vartoti kartu su antibiotikais;
· Empirinė terapija neturėtų trukti ilgiau nei 3-5 dienas. Infekcijos profilį atitinkanti deeskalavimo terapija arba gydymas antibiotikais turi būti pradėtas nedelsiant po bakteriologinio infekcijos profilio nustatymo ir jautrumo tyrimo (LE: 2B);
Terapijos trukmė vidutiniškai 7-10 dienų, ilgiau - pacientams, kurių imunodeficitas ir lėtas klinikinis atsakas, su nenusileidžiančiu infekcijos šaltiniu, S. aureus bakteriemija; kai kurios grybelinės ir virusinės infekcijos su imunodeficitu, įskaitant neutropeniją (LE - 2C);
Antivirusinis gydymas turi būti pradėtas kuo anksčiau pacientams, sergantiems sepsiu ir virusiniu septiniu šoku (LE: 2C). Antivirusinis gydymas skiriamas infekcinės ligos specialisto rekomendacija;
Antibakterinių vaistų negalima vartoti pacientams, kuriems pasireiškia sisteminis nebakterinis uždegiminis atsakas.
Antimikrobinio gydymo sepsiui veiksmingumo kriterijai:
· nuolatinis kūno temperatūros normalizavimas (maksimali temperatūra žemesnė nei 38 0 С);
teigiama pagrindinių infekcijos simptomų dinamika;
nėra sisteminio uždegiminio atsako požymių;
virškinimo trakto funkcijos normalizavimas;
nuolatinis leukocitų kiekio kraujyje sumažėjimas, leukocitų formulės pagerėjimas;
· neigiami bakteriologiniai tyrimai;
normalios C reaktyviojo baltymo ir PCT koncentracijos.

Skubios pagalbos stadijoje teikiamas medikamentinis gydymas:
NaCl tirpalas 0,9% 400-800 IV lašinamas su pradine hipotenzija;
Norepinefrino (norepinefrino) tirpalas 1 ml IV praskiedus natrio chlorido tirpalą 0,9% 200-400 su pradine hipotenzija;
arba fenilefrino (mezatono) tirpalas 1% 1 ml IV praskiedus 0,9% natrio chlorido tirpalu 200-400 su pradine hipotenzija.

Kiti gydymo tipai:
Kiti ambulatorinio gydymo būdai:
deguonies terapija.

Kiti tipai, pateikti stacionariame lygyje:
Imunomoduliatoriai, imunoglobulinai:
Esant sunkiam sepsiui ir septiniam šokui (LE: 2B) nerekomenduojama vartoti geriamųjų ir parenterinių imunomoduliatorių, imunoglobulinų;

Dirbtinė plaučių ventiliacija:
Perkėlimo į IVL indikacijos:
sąmonės netekimas (mažiau nei 10 balų pagal Glazgo skalę), tachipnėja daugiau nei 25 per minutę, bradipnėja mažiau nei 10 per minutę, įsotinimo sumažėjimas žemiau 90% įkvėpus sudrėkinto deguonies, PaO 2 sumažėjimas žemiau 80 mm Hg , PaCO 2 padidėjimas virš 60 mmHg arba sumažėja žemiau 30 mm Hg;
Bendrieji IVL principai:
IVL skirtas pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo distreso sindromu (ARDS). ARDS sunkumą ir plaučių būklės dinamiką lemia deguonies indeksas (IO) - PaO 2 /FiO 2: lengvas - IO< 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100;
Kai kuriems pacientams, sergantiems ARDS, gali būti naudinga neinvazinė ventiliacija esant vidutinio sunkumo kvėpavimo nepakankamumui. Tokie pacientai turi būti hemodinamiškai stabilūs, sąmoningi, patogūs, su reguliariu kvėpavimo takų pašalinimu (LE: 2B);
· pacientams, sergantiems ARDS, kvėpavimo tūris yra 6 ml/kg (referencinis kūno svoris) (LE: 1B). Tinkamas kūno svoris: vyrams - (ūgis - 100 kg), moterims - (ūgis - 110 kg);
Pageidautinas ventiliacijos režimas yra slėginė ventiliacija su savaiminio kvėpavimo atrama (SIMV(P). Viršutinė slėgio riba turi būti< 30 см вод. ст. (УД 1В);
Galima padidinti dalinį CO 2 slėgį, siekiant sumažinti plokščiakalnio slėgį arba deguonies mišinio tūrį (UD 1C);
· teigiamo iškvėpimo slėgio (PEEP) vertė turi būti koreguojama priklausomai nuo AI - kuo mažesnis AI, tuo didesnis PEEP (nuo 7 iki 15 cm vandens stulpelio);
Naudokite alveolių atidarymo manevrą (įdarbinimą) pacientams, sergantiems sunkiai gydoma ūmine hipoksemija (LE: 2C);
pacientai, sergantys sunkia ARDS, gali gulėti gulėti (paguldyta padėtis), nebent yra rizika (LE: 2C);
pacientai, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija, turi būti gulimoje padėtyje (jei nėra kontraindikacijų) (LE: 1B), lovos galva pakelta 30–45° (LE: 2C);
Sumažėjus ARDS sunkumui, reikia stengtis perkelti pacientą iš mechaninės ventiliacijos į spontanišką kvėpavimą;
Pacientams, sergantiems sepsiu ir ARDS (LE: 1B), ilgalaikė medicininė sedacija nerekomenduojama;
Raumenų atpalaidavimas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems sepsiu (LE: 1C), tik trumpą laiką (mažiau nei 48 valandas) esant ankstyvam ARDS ir IE mažesniam nei 150 (LE: 2C).

Detoksikacijos metodai: RRT (ultrafiltracija, hemodiafiltracija, hemodializė).
Indikacijos:
Paciento, kurio inkstų funkcija negrįžtamai sutrikusi, gyvybei palaikyti.
Kontraindikacijos:
Nuolatinio kraujavimo klinikos buvimas;
bet kokios kilmės hemoraginis sindromas;
Vidaus organų tuberkuliozė;
Dekompensuotas širdies nepakankamumas.
Detox režimas:
Detoksikacijos tikslais sergant sepsiu, kai yra dauginis organų nepakankamumas, galima atlikti terapinį plazmos keitimą pašalinant ir pakeičiant iki 1-1,5 bendro plazmos tūrio (LE: 2B);
Atsigavus po šoko, skysčių pertekliui (>10 % viso kūno svorio) koreguoti reikia diuretikų. Jei diuretikai nepadeda, gali būti taikoma pakaitinė inkstų terapija, siekiant išvengti skysčių pertekliaus (LE: 2B);
Išsivysčius inkstų nepakankamumui su oligoanurija arba dideliu azotemijos dažniu, sutrikus elektrolitų kiekiui, atliekama pakaitinė inkstų terapija;
Pertraukiama hemodializė arba nuolatinė venų-venų hemofiltracija (CVVH) nėra naudinga (LE: 2B);
· CVVH patogiau atlikti pacientams, kurių hemodinamika nestabili (LE: 2B). Vazopresorių ir skysčių terapijos nepakankamumas yra ne inkstų indikacijos pradėti CVVH;
· Pacientams, kuriems kartu yra ūminis galvos smegenų pažeidimas arba dėl kitų padidėjusio intrakranijinio spaudimo ar generalizuotos smegenų edemos (LE: 2B), gali būti svarstoma CVVH arba protarpinė dializė.
Pakaitinės inkstų terapijos naudojimo taisyklės nurodytos 2014-12-12 RCHD ekspertų tarybos rekomenduotame CP „Ūminis inkstų nepakankamumas“.

Kiti gydymo būdai, teikiami skubios pagalbos etape
· periferinės venos kateterizacija;
perkelti į ventiliatorių pagal gyvybinius požymius.

Chirurginė intervencija:

Chirurginė intervencija teikiama ambulatoriškai: ne.

Chirurginė intervencija atliekama ligoninėje:

Chirurginis sepsio gydymas:
Sepsio operacijų tipai:
· pūlingų ertmių drenažas;
infekcinės nekrozės židinių pašalinimas;
vidinių taršos šaltinių pašalinimas.

Vidinių taršos šaltinių pašalinimas.
kolonizuoti implantai;
dirbtiniai širdies vožtuvai
kraujagyslių/sąnarių protezai;
· svetimkūniai, laikinai gydymo tikslais įterpti į audinius ar vidinę kūno aplinką (vamzdiniai drenai ir kateteriai);
Tuščiavidurių organų, laikomų infekcijos šaltiniais, defektų turinio pašalinimas/proksimalus išjungimas (nukreipimas).

Absceso drenažas:
Nuolatinio skysčio turinio nutekėjimo iš ribotos pūlingos ertmės sukūrimas.

Infekcinės nekrozės židinių pašalinimas:
Nekrotiškai pakitusių audinių šalinimas turi būti atliekamas visiškai atsivėrus naikinimo židinį ir įvertinus audinių būklę;
Esant akivaizdiems nekrozės požymiams, būtina atlikti eksciziją (nekrektomiją);
Jei prieš operaciją nėra akivaizdžių infekcijos požymių, būtina laikytis laukiamos taktikos su nuolatine dinamine kontrole;
Didėjant vietiniams ir bendriesiems infekcijos požymiams, būtina imtis aktyvios chirurginės taktikos;
Esant plonam nekrozinio audinio sluoksniui, galima naudoti hidrofilinius tvarsčius arba preparatus, kuriuose yra fermentų;

Svetimkūnių pašalinimas:
Svetimkūniai, palaikantys infekcinį procesą, turi būti pašalinti;
Tuščiavidurio organo perforacija lemia nuolatinį pilvo ertmės užteršimą mikrobais, dėl ko reikia kontroliuoti ir pašalinti peritonito šaltinį (apendektomija, cholecistektomija, žarnyno rezekcija, perforacinis susiuvimas ir kt.), kruopšti pilvo ertmės sanitarija antiseptikais, pilvo ertmės drenažas;
Nesant sąlygų radikaliai pašalinti peritonito šaltinį (sunki paciento būklė, bendros kontraindikacijos atlikti didelę operaciją), galima fistulė, šuntavimo anastomozė, kuri šiuo metu yra mažiau pavojinga intervencija;
Operacijos užbaigimas:
Vienkartinis gydymo metodas;
etapinis gydymas.
Pakopinis gydymo metodas apima užprogramuotą laparosanaciją, siekiant kontroliuoti peritonito šaltinį ir jo regresiją.

Programuota laparotomija:
Indikacijos:
išplitęs fibrininis-pūlingas/išmatų peritonitas;
anaerobinės pilvo ertmės infekcijos požymiai;
Neįmanoma vienu metu pašalinti / patikimai lokalizuoti peritonito šaltinį;
peritonito stadija, atitinkanti sunkų sepsį/septinį šoką;
Chirurginės žaizdos būklė, neleidžianti uždaryti priekinės pilvo sienos defekto;
Intraabdominalinės hipertenzijos sindromas;
Infekuota kasos nekrozė su sepsio simptomais (UD-B);
Chirurginės intervencijos dėl kasos nekrozės laikas yra ne anksčiau kaip po 14 dienų, išskyrus pacientus, sergančius sunkiu sepsiu, PON (UD-B).

Nekrektomija nurodoma:
sergant pūlingomis-uždegiminėmis minkštųjų audinių ligomis;
užkrėstos potrauminės žaizdos;
su infekuota kasos nekroze (UD-A). Jei vietinės sąlygos atlikti transkutaninį drenavimą yra neveiksmingos arba jų nėra, taip pat neįmanoma pašalinti nekrozinių masių, efektyvus pūlingų ertmių drenažas, susidarius kitam infekcijos židiniui, atliekama laparotomija.
Pakartotinės intervencijos kontraindikacija yra medicininiam gydymui atsparus MOF. Išimtis yra intraabdominalinis arba nuolatinis kraujavimas iš virškinimo trakto.

Pasiruošimas operacijai ir anestezijai:
Prieš chirurginę intervenciją būtinai imamasi aktyvių gaivinimo priemonių paciento organų ir sistemų gyvybinėms funkcijoms pagerinti, o tai sumažins mirties riziką anestezijos metu;
Per 2-4 valandas atliekamas priešoperacinis pasiruošimas būklei stabilizuoti: hemodinamikos normalizavimas, esamų biocheminių parametrų, krešėjimo sistemos pažeidimų korekcija;
pasirengimo metu atliekamas būtinas papildomas tyrimas;
Neefektyvus pasiruošimas per 2-4 valandas nėra kontraindikacija skubiai operacijai;
operacijų metu anestezijos tipas: vietinė anestezija, bendroji nejautra;
Sergant sepsiu regioninė anestezija (EDA, SA) draudžiama;
Pooperaciniu laikotarpiu anestezija atliekama profilaktiškai skiriant NVNU (nesant kontraindikacijų) kartu su antispazminiais vaistais (drotaverinu). Dėl NVNU neveiksmingumo skiriami narkotiniai analgetikai;
Epidurinė analgezija gali būti atliekama tik visiškai išvalius infekcijos šaltinį ir esant veiksmingam gydymui antibiotikais, nesant kitų kontraindikacijų.

Gydymo efektyvumo rodikliai.
Apsinuodijimo laipsnio mažinimas (klinikiškai ir laboratoriškai);
kraujotakos parametrų normalizavimas;
išorinio kvėpavimo normalizavimas;
inkstų funkcijos normalizavimas.

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti, nurodant hospitalizacijos tipą:

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti: Nr.

Indikacijos skubiai hospitalizuoti: SIRS klinikos buvimas.

Prevencija

Prevenciniai veiksmai:

Giliųjų venų trombozės prevencija:
Jei kontraindikacijų nėra, reikia vartoti mažas nefrakcionuoto arba mažos molekulinės masės heparino dozes (LE: 1A). Jei heparino vartoti draudžiama (LE: 1A), reikia naudoti profilaktikos priemones (kompresines kojines ir kt.);
Pacientams, kuriems yra didelė giliųjų venų trombozės rizika (LE: 2C), turėtų būti taikomas medicininės ir mechaninės terapijos derinys.

Streso opų prevencija :
Stresinės opos profilaktika turėtų būti atliekama naudojant H2-histamino receptorių blokatorius arba protonų siurblio inhibitorius (LE: 1B);
Protonų siurblio inhibitorius geriausia naudoti streso opų profilaktikai (LE: 2C);
Nesant rizikos susirgti stresiniais virškinamojo trakto pažeidimais – atkuriama enterinė ar zondinė mityba – profilaktika nutraukiama (LE: 2B).

Tolesnis valdymas:
psichoemocinė reabilitacija;
Mitybos būdo ir sudėties koregavimas;
· SPA gydymas.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. RCHD MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolai, 2015 m.
   1. Literatūra: 1) Grinev M.V., Gromov M.I., Komrakov V.E. Chirurginis sepsis.- Sankt Peterburgas. - M., 2001. - 315 p.; 2) Kozlovas V.K. Sepsis: etiologija, imunopatogenezė, šiuolaikinės imunoterapijos samprata. - Sankt Peterburgas: Tarmė, 2006. - 304 p.; 3) Chirurginės infekcijos: vadovas, red. I.A. Eryukhin, B.R. Gelfand, S.A. Šlyapnikovas. - Sankt Peterburgas: Petras, 2003. - 864 p.; 4) Chirurginės infekcijos: praktinis vadovas / Red. I.A. Eryukhin, B.R. Gelfand, S.A. Šlyapnikovas. - 2 leidimas. peržiūrėjo ir papildomas - M.: Litterra, 2006. - 736 p.; 5) XXI amžiaus pradžios sepsis: klasifikacija, klinikinės diagnostikos samprata ir gydymas. Patologinė ir anatominė diagnostika: praktinis vadovas. - M.: Litterra, 2006. - 176 p.; 6) Pilvo chirurginė infekcija: klinika, diagnostika, antimikrobinė terapija: praktinis vadovas / Red. V.S. Saveljeva, B.R. Gelfandas. - M.: Litterra, 2006. - 168 p.; 7) Tarptautinės sunkaus sepsio ir sepsinio šoko valdymo gairės: 2012 m.; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Sepsio ir organų nepakankamumo apibrėžimai ir naujoviškų sepsio gydymo metodų naudojimo gairės, ACCP/SCCM konsensuso konferencijos komitetas // Krūtinė. 1992 m.; 101: 1644-1655; 9) Perzilli P.A., Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Praktinės ūminio pankreatito gairės. Pankreatologija 2010; 10:523-535; 10) Barkhatova N.A., Privalovas V.A. Sepsis chirurgijoje. - 2010. - ChMGA, vadovėlis. - 334 p.; 11) Schwartz, Joseph ir kt. „Amerikos aferezės draugijos rašymo komiteto rekomendacijos dėl terapinės aferezės naudojimo klinikine praktika pagrįsto požiūrio: šeštoji specialioji problema“. Klinikinės aferezės žurnalas 28.3 (2013): 145-284.; 12) Nacionalinės klinikinės gairės Nr. 6. Sepsio valdymas http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Inkstų liga: Pasaulinių rezultatų gerinimas (KDIGO) Ūminio inkstų pažeidimo darbo grupė. KDIGO klinikinės praktikos gairės dėl ūmaus inkstų pažeidimo. Inkstų inter., Suppl. 2012 m.; 2:1–138. 14) Saveliev V.S., Gelfand B.R. Sepsis XXI amžiaus pradžioje. Klasifikacija, klinikinės diagnostikos samprata ir gydymas. Patologinė anatominė diagnostika. - M.: Litterra, 2012. - 176 p.; 15) Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2009 m. lapkričio 6 d. įsakymas Nr. 666 Nr. 666 „Dėl Nomenklatūros patvirtinimo, Kraujo ir jo komponentų įsigijimo, perdirbimo, laikymo, pardavimo taisyklių, taip pat 2009 m. Kraujo, jo komponentų ir preparatų laikymo, perpylimo taisyklės“ su pakeitimais, padarytais 2012 m. liepos 26 d. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 501; 16) Peritonitas. Praktinis vadovas / Red. Saveljeva V.S., Gelfanda B.R., Filimonova. - M.: Litterra, 2006. - 208 p.; 17) Kozlovas S.N. Šiuolaikinė antimikrobinė terapija. Medicinos informacijos agentūra. – 2009 m.; 18) Saveliev V.S., Gelfand B.R. Sepsis. Klasifikacija, klinikinės diagnostikos samprata ir gydymas. Praktinis vadovas. Medicinos informacijos agentūra. - 2013. - 368 p.

Informacija

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:
1) Žantalinova Nurzhamal Asenovna - medicinos mokslų daktarė RSE chirurgijos stažuotės ir rezidentūros katedros profesorius „KazNMU, pavadintas A.I. S.D. Asfendijarovas“.
2) Chursin Vadimas Vladimirovičius - medicinos mokslų kandidatas, docentas, UAB "KazMUNO" Anesteziologijos ir reanimacijos katedros vedėjas.
3) Zhakupova Gulzhan Akhmedzhanovna – SME NA REM Burabay centrinė rajono ligoninė. Vyriausiojo gydytojo pavaduotojas auditui, gydytojas anesteziologas – aukščiausios kategorijos reanimatologas.
4) Mažitovas Talgatas Mansurovičius – medicinos mokslų daktaras, UAB „Astanos medicinos universiteto“ profesorius, aukščiausios kategorijos klinikinės farmakologijos daktaras, aukščiausios kategorijos bendrosios praktikos gydytojas.

Rodymas, kad nėra interesų konflikto: Ne

Recenzentai: Turgunovas Ermekas Meiramovičius – medicinos mokslų daktaras, profesorius, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos chirurgas, Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos REM „Karagandos valstybinis medicinos universitetas“ RSE, Chirurginių ligų skyriaus Nr. 2 vedėjas, nepriklausomas akredituotas Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ekspertas.

Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: Protokolo peržiūra praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems pakankamai įrodymų.

1 priedas

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Priešingai nei kraujo netekimas sergant sepsiu ir AGP, hipovolemija ir NOC praradimas atsiranda antriškai dėl dviejų pagrindinių priežasčių. Vienas iš jų yra plazmos nutekėjimas, atsirandantis dėl endotelio pažeidimo dėl endotoksikozės ir DIC, būdingo bendrai uždegiminei organizmo reakcijai, kita - virškinimo sulčių recirkuliacijos pažeidimas ir vadinamųjų audinių susidarymas. „trečioji erdvė“, kuri paaiškinama endotoksikoze ir pilvo išemija, savo ruožtu sukelia žarnyno translokacijos padidėjimą. Todėl priešuždegiminio komplekso ITM įgyvendinimas prasideda nuo kristaloidų tirpalų. Baltymų kraujo produktų naudojimas dėl nutekėjimo iš kraujagyslių lovos padidins intersticijų blokadą, nes su jais susijęs vanduo kaupiasi kartu su baltymais. Iš tarpuplaučio baltymus ir „surištą“ vandenį galima pašalinti tik audinių limfodrenažiniu būdu, o šis procesas vyksta lėtai, jį trikdo padidėjus intersticiniam slėgiui. „Laisvas“ kristaloidinių tirpalų vanduo gali daug greičiau išeiti iš tarpinės erdvės, nes laisvai reabsorbuojasi į kraujagyslių dugną. Be to, iš Starlingo lygties, apibūdinančios transkapiliarinį skysčių mainus, išplaukia:

SKD \u003d CODE pl + R tk - CODE tk,

kur SKP – vidutinis kapiliarinis kraujospūdis, CODE pl – koloidinis-onkotinis plazmos slėgis, Ptc – hidrostatinis intersticinis slėgis, CODE tk – koloidinis-onkotinis intersticinis slėgis.

Tai reiškia, kad Rtk padidėjimas gali prisidėti prie SKD (kartu su juo, veninio kraujo grįžimo į širdį ir kraujospūdžio) padidėjimo tik tuo atveju, jei KORTt nepadidėja. Todėl kristaloidų tirpalai turėtų tapti infuzinės terapijos pagrindu, kol atsigaus NOC, bus pašalinta DIC ir deguonies skola, o baltyminių preparatų naudojimas yra pavojingas. Stabilizavus NOC ir esant liekamajai hipoproteinemijai, CODE koreguoti patartina dozuotą HES (10%) infuziją 80–100 ml/val. greičiu. Po chirurginio debridemento, mažinančio endotoksikozę, baltymų preparatų vartojimas yra mažiau pavojingas.

Gydymo programa:

1. Skubi hospitalizacija ICU.

2. Centrinės venos kateterizavimas.

3. Kristaloidų arba koloidų įvedimas į tikslines vertes:

CVP 8 - 12 mm Hg. (12 - 15 mm Hg su mechanine ventiliacija);

SBP > 65 mm Hg;

Diurezė 0,5 ml/kg/val.;

Mišraus veninio kraujo prisotinimas ≥ 65%.

4. Eritromos perpylimas iki Ht > 30 %, kad būtų pasiektas mišraus veninio kraujo prisotinimas ≥ 65 %.

5. Palaikykite SBP > 65 mmHg. dopaminas arba norepinefrinas.

6. Nedelsiant pradedamas gydymas antibiotikais, paimant preliminarų medžiagų mėginį bakteriologiniam tyrimui:

Paimkite kraujo kultūrą iš periferinio kraujo;

Viena kultūra iš kiekvieno kraujagyslių kateterio, įdėta > prieš 48 valandas;

Kultūros iš kitų vietų, kaip kliniškai nurodyta.

7. Pradėkite intraveninius antibiotikus kuo anksčiau, per pirmąją valandą po sunkaus sepsio atpažinimo.

8. Atlikti atitinkamas intervencijas siekiant pašalinti infekcijos šaltinį, pašalinti galimai užkrėstus kraujagyslių kateterius.

9. Plaučių ventiliacijos užtikrinimas (kvėpavimo takų praeinamumo kontrolė, deguonies panaudojimas 4-6 l/min per nosies kateterius ar nosies kaukę, mechaninė ventiliacija esant sepsiui sukeltam NOPL/ARDS).

10. Kortikosteroidai – hidrokortizonas iki 300 mg/d. su nuolatine hipotenzija.

11. Ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai.

12. Enteralinė ir parenterinė mityba su glikemijos lygiu<8,3 мМоль/л.

13. Streso opų profilaktika H 2 blokatoriais arba protonų siurblio inhibitoriais (pageidautina H 2 receptorių inhibitoriai).