Leczenie gruczolaka bds. Co to jest brodawka Vatera i na jakie choroby jest podatna? Choroby brodawki większej dwunastnicy

Treść artykułu

W strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe rak brodawki większej dwunastnicy stanowi około 1%. Nie ma różnic w częstości występowania między płciami. Czynniki ryzyka, które mogą prowadzić do rozwoju raka, obejmują obecność zmian rozrostowych w obszarze brodawki Vatera - polipy hiperplastyczne ujścia, gruczolaki, przerost gruczołowo-torbielowaty fałdu przejściowego większej brodawki dwunastniczej, adenomiozę.
Główny rak brodawki dwunastnicy najczęściej przedstawiana jako forma egzofityczna, która łatwo krwawi podczas palpacji instrumentalnej. Guz ma wygląd polipa, brodawczaka lub grzyba, czasami ma wygląd „kalafiora”. Żółtaczka zaporowa, która się rozwija, może mieć charakter ustępujący. Rzadsze endofityczne formy raka powodują uporczywą żółtaczkę. Makro- i mikroskopowo określone granice guza w raku brodawki większej dwunastnicy pokrywają się znacznie częściej niż w zewnątrzwydzielniczym raku trzustki czy raku przewodu żółciowego wspólnego. W tkance nowotworowej często identyfikuje się pojedyncze i zgrupowane komórki endokrynologiczne o charakterze nowotworowym, mające kształt cylindryczny, trójkątny i wrzecionowaty. Komórki takie występują najliczniej w nowotworach wysoko zróżnicowanych – gruczolakorakach brodawkowatych i kanalikowych. Wraz ze wzrostem anaplazji częstotliwość wykrywania komórek endokrynnych maleje, aż do ich całkowitego braku.
Rak brodawki większej dwunastnicy ma wyraźny wzrost naciekający: już w momencie pojawienia się żółtaczki może nastąpić naciek ściany dwunastnicy, trzustki, przerzuty w regionalnych i okołoregionalnych węzłach chłonnych oraz przerzuty odległe. W większości przypadków guz wrasta w ścianę przewodu żółciowego wspólnego i całkowicie blokuje jego światło. Ale niedrożność lub zwężenie może być niepełne - przerwanie aparatu nerwowo-mięśniowego przewodu i obrzęk błony śluzowej wystarczą, aby znacznie zmniejszyć lub całkowicie zatrzymać przepływ żółci do dwunastnicy. Rozwija się nadciśnienie żółciowe, w którym wszystkie leżące nad nimi części dróg żółciowych ulegają rozszerzeniu. Istnieje realne zagrożenie zapaleniem dróg żółciowych i ropniami żółciowymi wątroby. W samej wątrobie uruchamiane są mechanizmy jej marskości wątroby. Nadciśnienie w przewodach trzustkowych, spowodowane zwężeniem lub niedrożnością głównego przewodu trzustkowego przez guz trzustki, prowadzi do zmian zwyrodnieniowo-dystroficznych i zapalnych w miąższu trzustki. Zwiększenie rozmiaru guza może prowadzić do deformacji dwunastnicy. W tym przypadku niedrożność światła jelita przez guz z reguły nie prowadzi do dekompensacji drożności jelit. Częstszym powikłaniem po żółtaczce obturacyjnej jest rozpad guza z krwawieniem dojelitowym.
Wielkość guza w okresie żółtaczki obturacyjnej i leczenia chirurgicznego wynosi od 0,3 cm, ścieżki przerzutów limfogennych są takie same, jak w przypadku raka głowy trzustki i przewodu żółciowego wspólnego. Częstość wykrywania przerzutów w regionalnych i okołoregionalnych węzłach chłonnych w raku LBD w momencie operacji wynosi 21–51%. Charakterystyczne jest, że dotyczy to jednej lub dwóch grup węzłów chłonnych kolektora regionalnego.

Klasyfikacja kliniczna i anatomiczna raka brodawki dużej dwunastnicy według TNM Międzynarodowej Unii Przeciwnowotworowej (wydanie VI, 2002)

Obraz kliniczny i diagnostyka raka brodawki większej dwunastnicy

Leczenie raka brodawki większej dwunastnicy

Rak brodawki Vatera rozwija się w wyniku transformacji komórek przewodu trzustkowego lub żółciowego, obok których się znajduje, lub komórek nabłonka dwunastnicy. Guz rośnie powoli. Anatomia patologiczna jest następująca: wizualnie nowotwór przypomina kwiatostany kalafiora lub brodawczaka, może mieć kształt grzyba, aw rzadkich przypadkach obserwuje się formy endofityczne. Guz szybko ulega owrzodzeniu, w momencie usunięcia najczęściej rejestruje się średnicę 3 mm.

W przypadku raka brodawki dwunastniczej (brodawki dużej dwunastnicy) często dochodzi do zajęcia przepływu żółci. Dotkniętym obszarem są ściany dwunastnicy i trzustki. Istnieje ryzyko (21–51%) pojawienia się przerzutów limfogennych. Odległe przerzuty mogą rozwijać się w wątrobie, nadnerczach, płucach, kościach i mózgu, ale zdarza się to w rzadkich przypadkach.

Wzrost guza BDS w ścianie jelita może powodować krwawienie prowadzące do anemii. Podczas badania palpacyjnego pacjent wyraźnie wyczuwa powiększony pęcherzyk żółciowy pod wątrobą.

W tej chwili naukowcom trudno jest dokładnie nazwać przyczyny rozwoju guza brodawki Vatera, ale zidentyfikowano pewne czynniki ryzyka.

• Po pierwsze, obejmują dziedziczność. Mutacja genetyczna genu KRAS lub kilka przypadków polipowatości rodzinnej zdiagnozowanej u krewnych zwiększa ryzyko rozwoju choroby.
• Po drugie, ryzyko wzrasta z powodu przewlekłego zapalenia trzustki, cukrzycy i chorób układu wątrobowo-żółciowego, a także z powodu złośliwości komórek samego sutka.

Częściej na tę chorobę chorują mężczyźni (2:1). Rak pojawia się zwykle około 50. roku życia. Praca przy produkcji niebezpiecznych substancji chemicznych zwiększa ryzyko zachorowania na tę chorobę.

Etiologia i patogeneza

Etiologia i patogeneza nowotworów brodawki większej dwunastnicy nie jest znana. Zakłada się, że czynniki przyczyniające się do rozwoju brodawki dwunastnicy powodują również rozwój łagodnych guzów brodawki większej dwunastnicy.

Większość nowotworów rzadko się regeneruje. Dobrze znanym wyjątkiem jest część gruczolaków kosmków i mięśniaków gładkich, które czasami osiągają stosunkowo duże rozmiary (2-3 cm i więcej) i powodują zaburzenia odpływu żółci z bólem i żółtaczką. W niektórych przypadkach te stosunkowo duże guzy ulegają degeneracji.

Częściej rozwój brodawczaków w obszarze BDS obserwuje się, gdy przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy wchodzą osobno do jamy dwunastnicy (bez tworzenia brodawki wątrobowo-trzustkowej). Uważa się, że ta anatomiczna struktura przyczynia się do traumatyzacji obszaru ujścia przewodów podczas perystaltyki jelit, rozwoju procesów zastoinowych, zapalnych, włóknistych i hiperplastycznych.

Obraz kliniczny

Wczesnym i wiodącym objawem procesu nowotworowego jest żółtaczka obturacyjna, która często ma charakter remisji. Objaw Courvasiera jest pozytywny w 60% przypadków. Diagnostykę różnicową przeprowadza się z innymi nowotworami strefy żółciowo-trzustkowo-dwunastniczej (rak głowy trzustki, rak dróg żółciowych i guzy dwunastnicy).

Konieczne jest wykluczenie przerzutowego uszkodzenia węzłów chłonnych okolicy trzustkowo-dwunastniczej w raku płuc, piersi, żołądka itp. Często przyczyną żółtaczki obturacyjnej może być uszkodzenie okolicy trzustkowo-dwunastniczej w chłoniakach. Najbardziej informatywną metodą diagnozowania raka brodawki większej dwunastnicy pozostaje endoskopia z celowaną biopsją.

Objawy łagodnych nowotworów BDS są takie same. We wczesnych stadiach procesu zależą one nie tyle od budowy histologicznej guza, ale od stopnia zakłócenia rozdziału wydzielania żółci i trzustki, dysfunkcji zwieracza Oddiego i motoryki dwunastnicy. Typowy obraz przedstawia nawracające przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki i wtórną dysfunkcję zwieracza Oddiego.

Rzadziej choroba objawia się nawracającą żółtaczką mechaniczną i kolką wątrobową. Czasami występują objawy przewlekłej cholestazy w postaci długotrwałego swędzenia skóry, zaburzeń trawienia jamy ustnej w dwunastnicy i jelicie cienkim oraz przewlekłych zaparć. Długotrwała i narastająca mechaniczna cholestaza podwątrobowa, charakterystyczna dla raka LDS, zwykle nie występuje w nowotworach łagodnych

Klasyfikacja kliniczna i anatomiczna raka brodawki dużej dwunastnicy według TNM Międzynarodowej Unii Przeciwnowotworowej (wydanie VI, 2002)

Tis - rak in situ

TI – guz ograniczony do brodawki większej dwunastnicy lub zwieracza Oddiego

T2 – guz sięga ściany dwunastnicy

T3 – guz rozprzestrzenia się do trzustki

T4 – Guz rozprzestrzenił się na tkankę wokół głowy trzustki lub inne struktury lub narządy

N1 - przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M1 - odległe przerzuty

Etap IA: T1NOMO

Etap IB: T2N0M0

Etap NA: T3N0M0

Etap IIB: T1-3N1M0

Etap III: T4N0-1 MO

Etap IV.T1-4N0-1M1

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji łagodnych guzów brodawki większej dwunastnicy.

Klasyfikacja nowotworów złośliwych BDS według systemu TNM jest następująca.

T1 - wielkość guza nie przekracza 1 cm, guz wykracza poza brodawkę.

T2 - guz nie większy niż 2 cm, zaangażowany w proces ujścia przewodu żółciowego wspólnego i przewodu trzustkowego, ale bez nacieku tylnej ściany dwunastnicy.

T3 - guz do 3 cm, wrasta w tylną ścianę dwunastnicy, ale bez naciekania trzustki.

T4 – guz rozprzestrzenia się poza dwunastnicę, wrasta w głowę trzustki i nacieka naczynia.

Ny - obecność przerzutów limfogennych nie jest znana.
Na - dotknięte są pojedyncze węzły chłonne zadwunastnicze.
Uwaga - zajęte są węzły chłonne przytrzustkowe.
Ne - zajęte są węzły chłonne okołowrotne, okołoaortalne lub krezkowe.

M0 – brak przerzutów odległych.
M1 - występują odległe przerzuty.

Istnieje kilka typów morfologicznych nowotworów złośliwych BDS.

Gruczolakorak BDS.

Rak brodawkowaty. Charakterystyczny jest egzofityczny wzrost do światła brodawki i dwunastnicy. Guz jest reprezentowany przez gruczołowe kompleksy o małych rozmiarach z dobrze określonym zrębem. Kompleksy to jamy wyścielone wysokim nabłonkiem kolumnowym z pogrubioną błoną podstawną.

Postać bliznowata. Guz jest niewielkich rozmiarów, rozprzestrzenia się głównie wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego i do otaczających tkanek. Nowotwór zawiera tkankę włóknistą bogatą we włókna kolagenowe z wyraźną siecią naczyniową, wśród której widoczne są małe polimorficzne komórki nowotworowe, czasami tworzące jamy i cysty; jądra komórkowe różnej wielkości wykazują dużą liczbę mitoz, w tym patologicznych.

Rak śluzu. Charakterystyczny jest wrost do światła brodawki struktur gruczołowych utworzonych przez komórki pryzmatyczne z dużą ilością różowego śluzu w odcinkach wierzchołkowych. Aktywność mitotyczna komórek nowotworowych jest wysoka.

Gruczolakorak wywodzący się z nabłonka dwunastnicy. Ujawnia się duża liczba struktur gruczołowych o kształcie okrągłym, owalnym lub pokrętnym, pozbawionych przewodów wydalniczych i miejscami przepełnionych śluzem. Struktury te naciekają błonę podśluzową i mięśniową dwunastnicy. Nabłonek jest nietypowy, przeważnie sześcienny, czasem wielorzędowy pryzmatyczny; obecne są duże komórki tuczne o wyraźnej ziarnistości.

Ze wszystkich wymienionych nowotworów złośliwych obszaru BDS najczęściej rozwija się gruczolakorak. Raki BDS charakteryzują się wolniejszym wzrostem i korzystniejszym rokowaniem niż rak trzustki.
Makroskopowo wyróżnia się trzy formy raka BDS: polipowatość, naciekową i wrzodziejącą. Zwykle guz jest mały (do 1,5 cm średnicy) i ma łodygę. Proces nie wykracza poza brodawkę przez długi czas.

Postać polipowa może prowadzić do niedrożności światła stawu brzusznego (ryc. 5-45), a postać naciekowa może prowadzić do jego zwężenia. Ponadto guz może naciekać ścianę dwunastnicy, tworząc postać guzkowatą. Ta postać nowotworu charakteryzuje się brakiem zmian w błonie śluzowej powyżej guza, dlatego powierzchowna biopsja może nie dać wyników.

Naciek BDS przez proces nowotworowy następuje przez błonę podśluzową i mięśniową brodawki, następnie przez ścianę przewodu żółciowego wspólnego, tkankę trzustki i ścianę dwunastnicy. Zazwyczaj przerzuty do okołotrzustkowych węzłów chłonnych występują, gdy średnica guza przekracza 15 mm.

Długotrwały proces nowotworowy charakteryzuje się narastającą cholestazą, wtórnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, rozwojem zastoinowego pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej, zapaleniem dróg żółciowych, wtórnym żółciowym zapaleniem wątroby, marskością wątroby, żółciozależnym obturacyjnym zapaleniem trzustki.

Uszkodzenie dwunastnicy przez proces nowotworowy może prowadzić do jej poważnej deformacji, rozwoju wtórnej niedrożności dynamicznej i mechanicznej (dwunastnicy), a owrzodzenie może prowadzić do krwawienia. Obraz kliniczny

Rak obszaru BDS może występować w kilku postaciach klinicznych:
wariant choleisopodobny (z typową kolką żółciową);
zapalenie dróg żółciowych (bez kolki, ze swędzeniem skóry, żółtaczką, niską gorączką);
żołądkowy (dyskintyczny) z wtórną niestrawnością żołądkową.

Raz występująca żółtaczka w raku BDS staje się trwała z tendencją do nasilenia, ale możliwa jest przejściowa (fałszywa) poprawa], głównie na skutek rekanalizacji przewodu w trakcie rozpadu guza lub na tle terapii przeciwzapalnej polegającej na zmniejszaniu wtórnych obrzęków błona śluzowa.

Charakteryzuje się wyraźnym zespołem dyspeptycznym związanym z zaburzeniami trawienia w jamie dwunastnicy i jelicie cienkim z powodu upośledzonego odpływu żółci i wydzielin trzustkowych. Pacjenci stopniowo tracą na wadze, aż do wyniszczenia.

Objawy raka brodawki większej dwunastnicy

Pierwszym objawem jest żółtaczka zaporowa spowodowana zwężeniem dróg żółciowych. Początkowo przemieszcza się, a w miarę postępu choroby staje się bardziej stabilny. W tej fazie obserwuje się również objawy takie jak silny ból, obfite pocenie się, dreszcze i swędzenie.

W większości przypadków rak brodawki większej dwunastnicy prowadzi do nagłej utraty wagi i niedoboru witamin. Do wskaźników mogą należeć także takie objawy jak zaburzenia trawienia: wzdęcia, ból, biegunka (szary stolec). Jeśli choroba jest zaawansowana, może pojawić się tłusty stolec.

Obraz kliniczny i diagnostyka raka brodawki większej dwunastnicy

Rozpoznanie przeprowadza się na podstawie objawów klinicznych, najczęściej zespołu żółtaczki obturacyjnej, danych rentgenowskich i badań endoskopowych z biopsją. Często jednak etap procesu można określić dopiero podczas operacji (przerzuty wykrywane są w drogach limfatycznych i otaczających narządach, często w głowie trzustki).

Badanie rentgenowskie nowotworów złośliwych dwunastnicy ujawnia defekt w wypełnieniu dwunastnicy w strefie jej części zstępującej wzdłuż wewnętrznego konturu. Rozmiar ubytku jest zwykle niewielki (do 3 cm), jego kontury są nierówne, a odciążenie błony śluzowej jest zaburzone. Szczególną uwagę należy zwrócić na sztywność ściany jelita w miejscu ubytku wypełnienia. W rozpoznaniu pomaga szczelne wypełnienie jelita siarczanem baru w stanach niedociśnienia, a także podwójne kontrastowanie jelita.

Najczęstszym wczesnym objawem endoskopowym jest powiększenie rozmiaru BDS, owrzodzenia w jego okolicy, formacje brodawkowate lub guzowate (patrz ryc. 5-46). Często brodawka przybiera szkarłatno-czerwony kolor. Podczas rozpadu ilość BDS może być niewielka, jednak z reguły ujawnia się duży obszar owrzodzenia i nacieku otaczających tkanek.

Podczas endoskopii należy zwrócić szczególną uwagę na ocenę stanu fałdu podłużnego dwunastnicy. W przypadku raka BDS często stwierdza się uwypuklenie jego części ustnej, bez rażących zaburzeń odciążenia błony śluzowej, charakterystycznych dla naciekającego wzrostu guza BDS i obecności nadciśnienia żółciowego.

W niektórych przypadkach ERCP, MRCP i EUS pomagają zdiagnozować raka BDS; Metody te pozwalają zidentyfikować uszkodzenie przewodów, przejście procesu do trzustki.

W przypadku nieudanych prób kontrastowania przewodów z powodu niedrożności ujścia BDS przez guz, stosuje się laparoskopową lub przezskórną cholecystocholangiografię przezwątrobową. Z reguły wykrywa się poszerzenie dróg żółciowych z „pęknięciem” przewodu żółciowego wspólnego w okolicy dwunastnicy.

Diagnostykę różnicową w obecności zespołu żółtaczki obturacyjnej przeprowadza się w przypadku łagodnych guzów żółtaczki obturacyjnej, kamicy żółciowej, zwężającego zapalenia brodawek, guzów głowy trzustki, autoimmunologicznego zapalenia trzustki itp.

Przy rozległym nacieku guza i owrzodzeniu okolicy LBD, najczęściej dochodzi do wtórnego uszkodzenia brodawki w wyniku rozprzestrzeniania się raka głowy trzustki. Prawidłową diagnozę można postawić za pomocą CT, MRI, ERCP, USG, identyfikując zmiany w budowie gruczołu, wskazując na jego pierwotną zmianę nowotworową.

Rozpoznanie wszystkich łagodnych nowotworów BDS opiera się na obrazie klinicznym, badaniu RTG i badaniu endoskopowym. Endoskopiści mają zasadę: badając AP K, zawsze badaj obszar BDS. Diagnostykę różnicową przeprowadza się pomiędzy brodawczakami a brodawkowatą postacią raka BDS.

Rozpoznanie nowotworu złośliwego BDS jest często trudne ze względu na podobieństwo objawów różnych chorób. Na przykład zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy (zwężenie ChAD) może wiązać się z wieloma podobnymi objawami, w szczególności z rozwojem żółtaczki. Gruczolak przewodu pokarmowego prowadzi również do proliferacji tkanki jelitowej.

Diagnozę komplikują procesy zapalne towarzyszące nowotworowi. Często takie objawy dają podstawę do rozpoznania zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego itp. Po kuracji antybiotykowej stan zapalny ustępuje, co błędnie jest postrzegane jako powrót do zdrowia. Zapalenie może również wystąpić z powodu brodawki BDS.

Ponadto złożona anatomia brodawki Vatera często utrudnia rozpoznanie. Aby postawić dokładną diagnozę, zwykle wykorzystuje się dane uzyskane z obiektywnego badania, duodenoskopii, cholangiografii (dożylnej lub przezwątrobowej), sondowania i innych badań.

Główną metodą diagnostyczną jest duodenoskopia z celowaną biopsją. Jeśli guz rośnie egzofitycznie, jest wyraźnie widoczny (dokładność badania wynosi 63–95%). Awarie są możliwe z powodu zwężenia przewodów, przez co środek kontrastowy nie rozprzestrzenia się dobrze.

Często stosuje się badanie rentgenowskie dwunastnicy. W przypadku guza jamy brzusznej uwidaczniają się zaburzenia ruchu środka kontrastowego i wyraźnie uwidaczniają się zmiany w anatomicznym kształcie ścian lub wypełnieniu jelita. Metodę tę stosuje się również do diagnozowania zapalenia brodawek dwunastnicy.

W niektórych przypadkach, gdy BDS nie jest wiarygodnie uwidoczniony, a standardowe badania nie pozwalają na postawienie dokładnej diagnozy, oznacza to konieczność wykonania laparotomii – brodawki sutkowej nacina się w celu pobrania tkanki.

W niektórych przypadkach stosuje się endoskopię lub gastroskopię żołądka z badaniem przewodu żołądkowo-jelitowego.

W tym filmie specjalista opowie o chorobie brodawki Vatera i trudnościach w diagnozowaniu choroby.

Leczenie

W pierwszym etapie łagodzi się żółtaczkę obturacyjną. Jedyną metodą leczenia raka BDS jest operacja. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w zakresie resekcji żołądkowo-trzustkowo-dwunastniczej (operacja Whipple'a). Papillektomię przezdwunastniczą wykonuje się wyłącznie u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na duże ryzyko wznowy miejscowej choroby (50-70%).

Leczenie jest zwykle zachowawcze i ma na celu zatrzymanie zaostrzenia zapalenia brodawek dwunastnicy. Podstawą do resekcji brodawki większej dwunastnicy są jedynie guzy mnogie lub duże, utrudniające odpływ żółci i wydzieliny trzustki. Bardzo rzadko zachodzi potrzeba operacji na większą skalę.

Pacjenci z łagodnymi guzami brodawki większej dwunastnicy wymagają dynamicznego badania endoskopowego.

W przypadku małych guzów we wczesnych stadiach zwykle stosuje się brodawkowatość przezdwunastniczą z zespoleniem omijającym przewodu pokarmowego. Wskaźnik przeżycia pięcioletniego po tej operacji wynosi 9–51%. Można wykonać rozszerzoną papillektomię według N.N. Pchła lub pankreatoduodenektomia.

W przypadku zaawansowanych procesów nowotworowych coraz częściej wykonuje się operacje drenażu przewodów ściany jamy brzusznej (EPST, zastosowanie różnych zespoleń cholecystodigestywnych). Jednak radykalne leczenie chirurgiczne przeprowadzone w odpowiednim czasie zapewnia pięcioletnie przeżycie na poziomie 40%.

W celach paliatywnych u chorych na nieoperacyjnego raka BDS, ze względu na małą zachorowalność i możliwość ponownej operacji w przypadku nawrotów żółtaczki obturacyjnej, zaleca się stosowanie EPST z protetyką wsteczną (stentem) dróg żółciowych.

Przedstawione dane wskazują, jak ważne jest wczesne rozpoznanie zmian nowotworowych w obszarze BDS: im wcześniej zostanie zweryfikowany proces nowotworowy, tym bardziej radykalna i mniej traumatyczna będzie możliwość leczenia tych pacjentów.

Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A.

Leczenie jest chirurgiczne. W przypadku brodawczaka jużze wykonuje się EPST lub endoskopową papillomektomię. Małe gruczolaki są zwykle usuwane endoskopowo. W przypadku dużych guzów wykonuje się papillotomię lub papilloektomię z papilloplastyką, rzadziej pankreatoduodenektomię. W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego wykonuje się resekcję trzustkowo-dwunastniczą, w przypadku nieoperacyjnego wyrostka wykonuje się zespolenie żołądkowo-jelitowe.

Leczenie musi być natychmiastowe. Główną metodą jest interwencja chirurgiczna. Pacjent jest poddawany resekcji żołądka i dwunastnicy. Ten rodzaj leczenia jest trudny dla organizmu i jest dozwolony dla pacjentów po sprawdzeniu stopnia wyczerpania, ilości białka we krwi i innych wskaźników.

Jeśli leczenie raka rozpoczyna się w I lub II stadium, przeżywalność wynosi 80–90%. Na etapie III warto również rozpocząć leczenie: pięcioletnia oczekiwana długość życia w tym przypadku sięga 5–10%.

Jeżeli stan zdrowia pacjenta nie pozwala na radykalne leczenie, leczenie polega na warunkowo radykalnych operacjach, np. pankreatoduodenektomii.

Jeżeli nie ma nadziei na wyzdrowienie pacjenta, stosuje się terapię paliatywną, która ma na celu złagodzenie objawów. W szczególności zapewniają odpływ żółci za pomocą różnego rodzaju zespoleń. Takie leczenie nie tylko łagodzi cierpienie, ale w niektórych przypadkach może przedłużyć życie pacjenta.

Zapobieganie

Czynnikami ryzyka rozwoju choroby są palenie tytoniu i alkoholizm.

Trudno przecenić znaczenie prawidłowego odżywiania. Należy wziąć pod uwagę, że na stan BDS niekorzystnie wpływa zarówno przejadanie się i nadużywanie niezdrowej żywności (wędzonej, smażonej itp.), jak i niedożywienie, w szczególności wyczerpujące diety czy posty, które prowadzone są we własnym zakresie. dyskrecję bez konsultacji z lekarzem. Jeśli masz choroby żołądkowo-jelitowe (zapalenie dwunastnicy, zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.), Musisz ściśle przestrzegać przepisanej diety.

Należy także unikać częstego stresu i chronicznego zmęczenia.

Obserwacje z praktyki

NA. Postrelov, R.L. Aristov, SA Winnichuk, A.I. Markov, AV Rastegajew

Gruczolak brodawki głównej dwunastnicy

Oddziały Chorób Chirurgicznych z kursem chirurgii dziecięcej (kierowany przez prof. E.G. Topuzowa) i anatomii patologicznej (kierowany przez prof. N.M. Aniczkowa) Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego „Państwowa Akademia Medyczna w Petersburgu im. I.I. Miecznikow Roszdrav”

Słowa kluczowe: gruczolak brodawki większej dwunastnicy.

W dwunastnicy najczęstszą lokalizacją polipa gruczolakowatego jest część brodawki większej dwunastnicy, w której stwierdza się ponad 60% gruczolaków dwunastnicy. W 25-65% przypadków gruczolak łączy się z rakiem. W takim samym procencie z biegiem czasu, jak wynika z endoskopii diagnostycznej i leczniczej, przekształca się w wysokozróżnicowanego gruczolakoraka. Ryzyko nowotworu odzwierciedla klasyfikacja Spigelmana (2002), według której istotnymi cechami są: liczba polipów (1-4, 5-20, więcej niż 20), ich wielkość w milimetrach (1-4, 5-10, więcej niż 10), cechy histologiczne (cewkowe, rurkowo-kosmkowe, kosmkowe) i stopień dysplazji (niski - wysoki) w trójwymiarowej punktacji. Ze względu na ryzyko nowotworu złośliwego wydaje się celowe, w przypadku wstępnej identyfikacji gruczolaka brodawki większej dwunastnicy, śródoperacyjne wykonanie całkowitej papillectomii z szerokim wycięciem szypułki polipa w miejscu przejścia przewodu żółciowego i głównego przewodu trzustkowego do dwunastnicy .

Przykładem takiej taktyki może być następująca obserwacja kliniczna.

Pacjent T., lat 45, był hospitalizowany w Klinice Chorób Chirurgicznych nr 1 Państwowej Akademii Medycznej w Petersburgu im. I.I. Mechnikova 17 marca 2008 r. z powodu żółtaczki obturacyjnej.

W czasie hospitalizacji skarżyła się na ból w okolicy nadbrzusza, żółtaczkę twardówki, umiarkowane osłabienie i zmniejszenie apetytu. Przez około 3 miesiące uważałam się za chorą.

Obiektywnie: przy przyjęciu stan jest umiarkowany, twardówka, skóra, głównie włosy

mostek głowy jest podskórny. Lekki ból przy palpacji w okolicy nadbrzusza. Metody badań laboratoryjnych: hemoglobina – 98 g/l; AST - 82 U/l; ALT - 74 U/l; bilirubina we krwi - 62 µmol/l. Echofagogastroduodenoskopia - fałd podłużny dwunastnicy jest pogrubiony i wydłużony; z ujścia brodawki większej dwunastnicy - wzrost dużej formacji o średnicy co najmniej 35 mm, z luźną, przekrwioną powierzchnią i ogniskami zniszczenia. Histologia z dnia 20 marca 2008 r.: fragmenty gruczolaka cewkowo-brodawkowego bez cech wzrostu złośliwego. MRI narządów jamy brzusznej: umiarkowana ekspansja wewnątrzwątrobowa

Badanie histologiczne gruczolaka (objaśnienie w tekście).

Tom 170 nr 1

Gruczolak brodawki większej dwunastnicy

dróg żółciowych, przewód żółciowy wspólny ma 11 mm, pęcherzyk żółciowy 12 x 4,5 cm, w strefie trzustkowo-dwunastniczej określa się formację wolumetryczną o średnicy około 40 mm, zlokalizowaną w świetle dwunastnicy. Główny przewód trzustkowy jest kręty i poszerzony do 5 mm.

Operacja (04.02.2008): cholecystektomia, papillectomia. Wątroba jest cholestatyczna; pęcherzyk żółciowy jest napięty i powiększony. W świetle dolnej gałęzi poziomej dwunastnicy stwierdza się guz przemieszczalny o wymiarach 4x5 cm Cholecystektomia. Duodenotomia podłużna. Papillektomia z wszczepieniem przewodu żółciowego wspólnego i głównych przewodów trzustkowych do światła dwunastnicy. Guz usunięto w obrębie tkanek zdrowych poprzez wycięcie ściany dwunastnicy o wymiarach 2,0 x 1,5 cm. Badanie histologiczne: gruczolak duży (o wymiarach 5,5 x 4 x 3 cm), o szerokiej podstawie, budowie rurkowej, z gruczołami wyłożonymi nabłonkiem sześciennym i walcowatym, bez polimorfizm komórkowy i jądrowy, transformacja torbielowata niektórych gruczołów, ogniskowy naciek limfocytarny w zrębie

(stadium II), szypułka włóknista z grubościennymi, stwardniałymi naczyniami (zdjęcie).

Okres pooperacyjny przebiegał prawidłowo. W 10 dobie zdjęto szwy. Pacjentkę wypisano z kliniki w stanie zadowalającym w dniu 18 kwietnia 2008 roku. Rozpoznanie: gruczolak brodawki większej dwunastnicy. Okres obserwacji wynosi 2 lata. Badany klinicznie i endoskopowo. Prawie zdrowy.

LISTA BIBLIOGRAFICZNA

1. Briskin B.S., Ektov P.V., Titova G.P., Klimenko Yu.F. Łagodne nowotwory brodawki większej dwunastnicy // Ann. zatrudnić. Hepatol.-2003.-nr 22.-S. 229-231.

2. Paltsev M.A., Anichkov N.M. Atlas patologii nowotworów ludzkich.-M.: Medicine, 2005.-424 s.

3. Groves C.J., Saunders V.R., Spigelman A.D., Phillips Y.K. Rak dwunastnicy u pacjentów z rodzinną polipowatością gruczolakowatą (FAP): wyniki 10-letniego badania prospektywnego // J. gastroenterology & hepatology.-2002.-Vol. 50, nr 5.-P. 636-641.

Dysfunkcja brodawki dużej dwunastnicy (MDP) jest chorobą funkcjonalną objawiającą się naruszeniem mechanizmów rozkurczu i skurczu zwieracza Oddiego z przewagą wzmożonego napięcia i skurczu (nadmiernego ruchu, hiperkinetycznego) lub relaksacji i atonii (hipomotorycznego, hipokinetycznego). ), bez zmian organicznych i zapalnych powodujących zaburzenie przepływu żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy.

Dyskineza dróg żółciowych zwykle występuje w wyniku naruszenia neurohumoralnej regulacji mechanizmów relaksacji i skurczu zwieraczy Oddiego, Martynova-Lutkensa i Mirizziego. W niektórych przypadkach dominuje atonia przewodu żółciowego wspólnego i skurcz zwieracza Oddiego ze względu na wzrost napięcia współczulnej części autonomicznego układu nerwowego, w innych - nadciśnienie i hiperkineza przewodu żółciowego wspólnego podczas rozluźnienia przewodu żółciowego wspomniany już zwieracz, który związany jest z pobudzeniem nerwu błędnego. W praktyce klinicznej dyskinezy hipermotoryczne występują częściej. Powodem są skutki psychogenne (stres emocjonalny, stres), zaburzenia neuroendokrynne, choroby zapalne pęcherzyka żółciowego, trzustki, dwunastnicy. Dysfunkcjom BDS często towarzyszą dyskinezy hipermotoryczne i hipomotoryczne pęcherzyka żółciowego.

Klasyfikacja:

1. Dysfunkcja typu nadciśnieniowego:

2. Dysfunkcja typu hipotonicznego (niewydolność zwieracza Oddiego):

• z hipermotoryczną, hiperkinetyczną dyskinezą pęcherzyka żółciowego;
• z hipomotoryczną, hipokinetyczną dyskinezą pęcherzyka żółciowego.

Klinika:

• tępy lub ostry, silny, uporczywy ból w okolicy nadbrzusza lub prawego podżebrza z napromienianiem prawej łopatki, lewego podżebrza, może mieć charakter opasujący z napromienianiem pleców;
• nie towarzyszy mu gorączka, dreszcze, powiększenie wątroby lub śledziony;
• ból jest związany z jedzeniem, ale może pojawiać się w nocy;
• mogą towarzyszyć nudności i wymioty;
• obecność idiopatycznego nawracającego zapalenia trzustki;
• wykluczenie patologii organicznej narządów regionu wątrobowo-trzustkowego;
• kryterium kliniczne: nawracające napady silnego lub umiarkowanego bólu trwające dłużej niż 20 minut, naprzemiennie z przerwami bezbólowymi, powtarzające się przez co najmniej 3 miesiące, zakłócające aktywność zawodową.

Kliniczne typy dysfunkcji BDS:

1. Drogi żółciowe (częściej): charakteryzują się bólem w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, promieniującym do tyłu, prawą łopatką:

• • wzrost aminotransferazy asparaginianowej (AST) i/lub fosfatazy alkalicznej (ALP) 2 lub więcej razy w 2-krotnym badaniu;
  • opóźnione usunięcie środka kontrastowego z dróg żółciowych podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) trwające dłużej niż 45 minut;
  • poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego o więcej niż 12 mm;
• opcja 3 - atak bólu typu „żółciowego”.

2. Trzustka - ból w lewym podżebrzu, promieniuje do tyłu, zmniejsza się przy pochylaniu do przodu, nie różni się od bólu w ostrym zapaleniu trzustki, może towarzyszyć wzrost aktywności enzymów trzustkowych bez przyczyny (alkohol, kamica żółciowa ):

• opcja 1 - zespół bólowy w połączeniu z następującymi objawami laboratoryjnymi i instrumentalnymi:
  • zwiększona aktywność amylazy i/lub lipazy w surowicy 1,5-2 razy większa niż normalnie;
  • poszerzenie przewodu trzustkowego podczas ECPW w głowie trzustki przekracza 6 mm, w trzonie – 5 mm;
  • czas potrzebny na usunięcie środka kontrastowego z układu przewodowego w pozycji leżącej przekracza normę o 9 minut;
• opcja 2 - ból w połączeniu z 1-2 powyższymi objawami laboratoryjnymi i instrumentalnymi;
• opcja 3 - atak bólu typu „trzustkowego”.

3. Mieszane - ból w nadbrzuszu lub obręczach, można łączyć z objawami dysfunkcji dróg żółciowych i trzustki.

Rozpoznanie „nadciśnienia zwieracza Oddiego” stawia się w przypadku, gdy faza zamknięcia zwieracza trwa dłużej niż 6 minut, a wydzielanie żółci z przewodu żółciowego wspólnego jest powolne, przerywane, a czasami towarzyszy mu silny kolkowy ból w okolicy lędźwiowej. prawe podżebrze.

Niewydolność BDS jest najczęściej wtórna, u pacjentów z kamicą żółciową, przewlekłym kamienistym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, na skutek przejścia kamienia nazębnego, zapalenia trzustki, błony śluzowej dwunastnicy i niedrożności dwunastnicy. W przypadku intubacji dwunastnicy faza zamknięta zwieracza Oddiego ulega skróceniu do mniej niż 1 minuty lub stwierdza się brak fazy zamykania zwieracza, brak cienia pęcherzyka żółciowego i przewodów podczas cholecystocholangiografii, cofanie się środka kontrastowego do dróg żółciowych podczas fluoroskopii żołądka, obecność gazu w drogach żółciowych, spadek ciśnienia resztkowego podczas cholangiomanometrii, skrócenie czasu dotarcia radiofarmaceutyku do jelita o mniej niż 15-20 minut przy scyntygrafii wątroby.

Diagnostyka

1.USG przezbrzuszne. Ultrasonograficzna metoda przesiewowa badania zajmuje wiodące miejsce w diagnostyce dyskinez (tabela) i pozwala z dużą dokładnością zidentyfikować:

• cechy zmian strukturalnych pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, a także wątroby, trzustki (kształt, położenie, wielkość pęcherzyka żółciowego, grubość, struktura i gęstość ścian, deformacje, obecność zwężeń);
• charakter jednorodności jamy pęcherzyka żółciowego;
• charakter zawartości wewnątrz światła, obecność wtrąceń wewnątrzjamowych;
• zmiany w echogeniczności miąższu wątroby otaczającego pęcherzyk żółciowy;
• kurczliwość pęcherzyka żółciowego.

Ultrasonograficzne objawy dyskinez:

• zwiększyć lub zmniejszyć głośność;
• niejednorodność jamy (zawiesina hiperechogeniczna);
• zmniejszona funkcja skurczowa;
• przy deformacjach pęcherzyka żółciowego (załamania, zwężenia, przegrody), które mogą być następstwem stanu zapalnego, dyskinezy występują znacznie częściej;
• inne objawy wskazują na proces zapalny, przebyte zapalenie, kamicę żółciową i służą do diagnostyki różnicowej.

2. Cholecystografia ultradźwiękowa. Umożliwia badanie funkcji ewakuacyjnej motorycznej pęcherzyka żółciowego w ciągu 1,5-2 godzin od momentu spożycia śniadania żółciopędnego do osiągnięcia początkowej objętości. Zwykle po 30-40 minutach od stymulacji pęcherzyk żółciowy powinien skurczyć się o 1/3-1/2 swojej objętości. Przedłużenie fazy utajonej do ponad 6 minut wskazuje na wzrost napięcia zwieracza Oddiego.

3. Dynamiczna hepatobiliscyntygrafia. Polega na rejestracji wskaźników czasu przejścia krótkotrwałych radionuklidów wzdłuż dróg żółciowych. Pozwala ocenić funkcję absorpcyjno-wydalniczą wątroby, funkcję magazynowania i ewakuacji pęcherzyka żółciowego (nadmierną motorykę, hipomotorykę), drożność końcowej części przewodu żółciowego wspólnego, w celu identyfikacji niedrożności dróg żółciowych, niewydolności, hipertoniczności , skurcz zwieracza Oddiego, zwężenie BDS, w celu różnicowania zaburzeń organicznych i czynnościowych za pomocą testów z Nitrogliceryną lub Cerucalem. W przypadku hipertoniczności zwieracza Oddiego po śniadaniu żółciopędnym następuje spowolnienie przepływu leku do dwunastnicy. Ta metoda najdokładniej pozwala określić rodzaj dyskinez i stopień upośledzenia czynnościowego.

4. Ułamkowe chromatyczne sondowanie dwunastnicy. Podaje informacje na temat:

• ton i ruchliwość pęcherzyka żółciowego;
• ton zwieracza Oddiego i Lutkensa;
• stabilność koloidalna frakcji żółciowych torbielowatych i wątrobowych;
• skład bakteriologiczny żółci;
• funkcja wydzielnicza wątroby.

5. Gastroduodenoskopia. Pozwala wykluczyć zmiany organiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, ocenić stan układu zaporowego i przepływ żółci.

6. Endoskopowa ultrasonografia. Pozwala wyraźniej uwidocznić końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego, BDS, głowę trzustki, zbieg przewodu Wirsunga w celu diagnostyki kamieni, diagnostyki różnicowej zmian organicznych BDS i hipertoniczności.

7.Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Metoda bezpośredniego kontrastowania dróg żółciowych pozwala wykryć obecność kamieni, zwężenie dróg żółciowych, poszerzenie dróg żółciowych, wykonać bezpośrednią manometrię zwieracza Oddiego i ma ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej chorób organicznych i choroby funkcjonalne.

8. Tomografia komputerowa. Pozwala zidentyfikować organiczne uszkodzenia wątroby i trzustki.

9. Diagnostyka laboratoryjna. W przypadku dysfunkcji pierwotnych badania laboratoryjne nie wykazują odchyleń od normy, co jest istotne w diagnostyce różnicowej. Po napadzie z dysfunkcją zwieracza Oddiego można zaobserwować przejściowy wzrost poziomu transaminaz i enzymów trzustkowych.

Leczenie

Głównym celem jest przywrócenie prawidłowego odpływu żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy.

Podstawowe zasady leczenia:

1) normalizacja procesów neurohumoralnej regulacji mechanizmów wydzielania żółci – leczenie nerwic, psychoterapia, eliminowanie zaburzeń hormonalnych, sytuacje konfliktowe, odpoczynek, właściwa dieta;
2) leczenie chorób narządów jamy brzusznej, będących źródłem odruchów patologicznych do mięśni pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
3) leczenie dyskinez, które zależy od ich postaci;
4) eliminacja objawów dyspeptycznych.

Leczenie dyskinez nadciśnieniowych

1. Eliminacja zaburzeń nerwicowych, korekcja zaburzeń autonomicznych:

• środki uspokajające: napary ziołowe z waleriany i serdecznika, Corvalol, Novo-passit – działają uspokajająco, normalizują sen, rozluźniają mięśnie gładkie;
• środki uspokajające: Rudotel (medazepam) - 5 mg rano i po południu, 5-10 mg wieczorem; Grandaxin – 50 mg 1-3 razy dziennie;
• psychoterapia.

2. Terapia dietetyczna:

• dieta z częstymi (5-6 razy dziennie), podzielonymi posiłkami;
• wyklucza napoje alkoholowe i gazowane, wędzone, smażone, tłuste, pikantne, kwaśne, przyprawy, tłuszcze zwierzęce, oleje, skoncentrowane buliony (dieta nr 5);
• wykluczyć lub ograniczyć spożycie żółtek jaj, wypieków, kremów, orzechów, mocnej kawy, herbaty;
• Pokazano kaszę gryczaną, proso, otręby pszenne, kapustę.

3. Leki przeciwskurczowe:

• No-spa (drotaweryna) – 40 mg 3 razy dziennie przez 7-10 dni do 1 miesiąca, w celu łagodzenia bolesnego ataku – 40-80 mg, czyli 2-4 ml 2% roztworu domięśniowo, dożylnie w kroplówce fizjologicznego sodu roztwór chlorku;
• Papaweryna - 2 ml 2% roztworu domięśniowo, dożylnie; w tabletkach 50 mg 3 razy dziennie;
• Duspatalin (mebeveryna) - 200 mg 2 razy dziennie 20 minut przed posiłkiem.

4. Prokinetyka: Cerucal (metoklopramid) - 10 mg 3 razy dziennie na 1 godzinę przed posiłkiem.

5. Odeston (hymekromon) - działa przeciwskurczowo, rozluźnia zwieracz pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i zwieracz Oddiego, nie wpływając na motorykę pęcherzyka żółciowego - 200-400 mg 3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie.

Leczenie dyskinez hipotonicznych

1. Terapia dietetyczna:

• posiłki ułamkowe - 5-6 razy dziennie;
• dieta obejmuje produkty o działaniu żółciopędnym: olej roślinny, śmietanę, śmietanę, jajka;
• Menu powinno zawierać wystarczającą ilość błonnika, błonnika pokarmowego w postaci owoców, warzyw, chleba żytniego, ponieważ regularne wypróżnienia działają tonizująco na drogi żółciowe.

2. Choleretyki - stymulują funkcję żółciotwórczą wątroby:

• Festal – 1-2 tabletki 3 razy dziennie po posiłkach;
• Kholosas, Kholagol - 5-10 kropli 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem, wywar z ziół żółciopędnych - 3 razy dziennie - 10-15 dni.

3. Ma działanie przeciwskurczowe i żółciopędne:

• Odeston - 200-400 mg 3 razy dziennie - 2-3 tygodnie. Skuteczny w przypadkach jednoczesnego występowania dysfunkcji hipomotorycznej pęcherzyka żółciowego i dysfunkcji hipermotorycznej zwieracza Oddiego;
• Essentiale Forte N - 2 kapsułki 3 razy dziennie.

4. Cholekinetyka - zwiększa napięcie pęcherzyka żółciowego, zmniejsza napięcie dróg żółciowych:

• 10-25% roztwór siarczanu magnezu, 1-2 łyżki 3 razy dziennie;
• 10% roztwór sorbitolu, 50-100 ml 2-3 razy dziennie, 30 minut przed posiłkiem;
• produkty ziołowe.

5. Prokinetyka:

• Cerucal (metoklopramid) - 10 mg 3 razy dziennie na 1 godzinę przed posiłkiem;
• Motilium (domperidon) - 10 mg 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem.

6. „Ślepa rurka” – intubacja dwunastnicy i płukanie dwunastnicy ciepłą wodą mineralną, podanie 20% roztworu sorbitolu, który zmniejsza lub eliminuje skurcz zwieraczy, zwiększa odpływ żółci – 2 razy w tygodniu.

Odeston jest skuteczny w przypadkach jednoczesnego występowania dysfunkcji hipomotorycznej pęcherzyka żółciowego i dysfunkcji hipermotorycznej zwieracza Oddiego. Dzięki połączeniu hiperkinetycznej, normokinetycznej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i hiperkinetycznej dysfunkcji zwieracza Oddiego skuteczność terapii No-shpa sięga 70-100%. W przypadku połączenia hipokinetycznej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i hiperkinetycznego zwieracza Oddiego wskazane jest wyznaczenie Cerucalu lub Motilium, prawdopodobnie w połączeniu z No-shpa. W przypadku połączenia dysfunkcji hipermotorycznej pęcherzyka żółciowego i zwieracza podruchowego Oddiego skuteczne jest podawanie ekstraktu z karczocha 300 mg 3 razy dziennie.

Leki przeciwskurczowe są głównymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnieniowych, hiperkinetycznych dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego podczas ostrych napadów bólu oraz bólu w okresie międzynapadowym. Miotropowe leki przeciwskurczowe mają ukierunkowany wpływ na mięśnie gładkie całego układu żółciowego. Wyniki licznych badań wykazały, że drotaweryna (No-shpa) jest lekiem z wyboru z grupy miotropowych leków przeciwskurczowych, pozwala złagodzić ból, przywrócić drożność przewodu pęcherzykowego i prawidłowy odpływ żółci do dwunastnicy, wyeliminować zaburzenia dyspeptyczne. Mechanizm działania polega na hamowaniu fosfodiesterazy, blokowaniu kanałów Ca2+ i kalmoduliny, blokowaniu kanałów Na+, co powoduje zmniejszenie napięcia mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Dawkowanie: do stosowania pozajelitowego - ampułki zawierające 2 ml (40 mg) drotaweryny, do podawania doustnego - 1 tabletka leku No-Shpa (40 mg drotaweryny), 1 tabletka leku No-Shpa forte (80 mg drotaweryna).

Zalety leku No-Shpa:

• Szybkie wchłanianie: maksymalne stężenie leku w osoczu występuje po 45-60 minutach, 50% wchłanianie osiąga się w ciągu 12 minut, co charakteryzuje drotawerynę jako lek szybko wchłaniany.
• Wysoka biodostępność: przy podaniu doustnym wynosi 60%, po jednorazowym podaniu doustnym 80 mg chlorowodorku drotaweryny maksymalne stężenie w osoczu osiąga po 2 godzinach, dobrze przenika do ścian naczyń, wątroby, ściany pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych .
• Główną drogą metabolizmu jest utlenianie drotaweryny do związków monofenolowych, których metabolity szybko sprzęgają się z kwasem glukuronowym.
• Całkowita eliminacja: okres półtrwania wynosi 9-16 godzin, około 60% podanej doustnie jest wydalane przez przewód pokarmowy i do 25% z moczem.
• Obecność postaci dawkowania No-shpa do podawania doustnego i pozajelitowego umożliwia powszechne stosowanie leku w sytuacjach awaryjnych.
• Lek No-shpa można stosować w czasie ciąży (po dokładnym rozważeniu bilansu korzyści i ryzyka).
• Szybki początek działania, długotrwały efekt: pozajelitowe podanie drotaweryny (No-Shpy) zapewnia szybkie (w ciągu 2-4 minut) i wyraźne działanie przeciwskurczowe, co jest szczególnie ważne w łagodzeniu ostrego bólu.
• Postać tabletkowa charakteryzuje się także szybkim początkiem działania.
• Wysoka skuteczność kliniczna w małych dawkach: 70%, 80% pacjentów odczuwa złagodzenie objawów skurczu i bólu w ciągu 30 minut.
• Nie ma znaczącej różnicy w szybkości osiągania efektu przeciwskurczowego pomiędzy monoterapią No-shpa a terapią skojarzoną.
• Sprawdzone bezpieczeństwo, brak poważnych skutków ubocznych przez okres ponad 50 lat. Brak działania antycholinergicznego wpływa na bezpieczeństwo drotaweryny, poszerzając grono osób, którym można ją przepisać, w szczególności dzieciom, starszym mężczyznom z patologią prostaty, ze współistniejącą patologią oraz w połączeniu z innymi lekami przy przyjmowaniu dwóch lub więcej leki jednocześnie.

Zatem przegląd wyników licznych badań klinicznych wskazuje, że No-Spa jest skutecznym lekiem do szybkiego łagodzenia skurczów i bólu w nadciśnieniowych, hiperkinetycznych postaciach dyskinez pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego.

Literatura

1. Dadvani S.A., Vetsev P.S., Shulutko A.M. i inne.Kamica żółciowa. M.: Vidar-M, 2000. 139 s.
2. Leischner W. Praktyczny przewodnik po chorobach dróg żółciowych. M.: GEOTAR-MED, 2001. 264 s.: il.
3. Galperin E. I., Vetsev P. S. Przewodnik po chirurgii dróg żółciowych. wydanie 2. M.: Vidar-M, 2009. 568 s.
4. Ilczenko A. A. Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych: Poradnik dla lekarzy. M.: Anacharsis. 2006. 448 s.: il.
5. Ilczenko A. A. Kamica żółciowa. M.: Anacharsis. 2004. 200 s.: il.
6. Iwanczenko R. A. Przewlekłe choroby dróg żółciowych. M.: Wydawnictwo „Atmosfera”, 2006. 416 s.: il.
7. Butow M. A., Shelukhina S. V., Ardatova V. B. W kwestii farmakoterapii dysfunkcji dróg żółciowych / Streszczenia V Kongresu Towarzystwa Naukowego Gastroenterologów Rosji, 3-6 lutego 2005, Moskwa. s. 330-332.
8. Mathur S. K., Soonawalla Z. F., Shah S. R. i in. Rola scyntygrafii dróg żółciowych w przewidywaniu konieczności wykonania cholangiografii // Br. J. Surg. 2000. Nr 87 (2). Str. 181-185.
9. Blasko G. Farmakologia, mechanizm działania i znaczenie kliniczne wygodnego środka przeciwskurczowego: drotaweryna // JAMA India – The doctor’s update, 1998, v. 1 (nr 6), s. 1. 63-70.
10. Choroby czynnościowe jelit i dróg żółciowych: zagadnienia klasyfikacji i leczenia // Gastroenterologia. 2001, nr 5, s. 2001. 1-4.
11. Racjonalna farmakoterapia chorób układu pokarmowego / Wyd. V. T. Iwaszkina. M.: Litterra, 2003, 1046 s.
12. Tomoskozi Z., Finance O., Aranyi P. Drotaweryna oddziałuje z kanałem Ca2+ typu L w błonach macicy ciężarnych szczurów // Eur. J. Pharmacol. 2002, w. 449, s. 55-60.
13. Malyarchuk V. I., Pautkin Yu. F., Plavunov N. F. Choroby brodawki większej dwunastnicy. Monografia. M.: Wydawnictwo Cameron, 2004. 168 s.: il.
14. Nazarenko P. M., Kanishchev Yu. V., Nazarenko D. P. Chirurgiczne i endoskopowe metody leczenia chorób brodawki dwunastnicy dużej dwunastnicy oraz ich uzasadnienie kliniczne i anatomiczne. Kursk, 2005. 143 s.

A. S. Worotintsev, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny

GBOU VPO Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny nazwany imieniem. I. M. Sechenov Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji, Moskwa

Wróć do numeru

Choroby nienowotworowe brodawki większej dwunastnicy

Streszczenie

Choroby brodawki większej dwunastnicy (MDP) nie są obecnie rzadkością, ale są niezwykle rzadko diagnozowane. Badanie procesów patologicznych zlokalizowanych w narządach strefy trzustkowo-żółciowej wykazało, że BDS odgrywa ważną rolę w ich powstaniu. Występowaniu różnych chorób wątroby, dróg żółciowych i trzustki sprzyjają nie tylko organiczne choroby układu zaporowego, ale także jego zaburzenia czynnościowe (zaburzenia zwieraczy). Późna diagnoza prowadzi do dużej liczby niezadowalających wyników leczenia pacjentów z kamicą żółciową i zapaleniem trzustki.

Zwężenie BDS jest łagodną chorobą spowodowaną zmianami zapalnymi i bliznowatym zwężeniem brodawek, które powodują niedrożność dróg żółciowych i trzustki oraz towarzyszące im procesy patologiczne w drogach żółciowych i trzustce. W praktyce klinicznej pod pojęciem „zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy” rozumie się: zwężenie brodawki Vatera, zwężenie brodawki dwunastnicy, zwężenie końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, zwężające się zapalenie dziwaków, zwłóknienie zwieracza Oddiego, zwężenie przewodu żółciowego wspólnego brodawki wątrobowo-trzustkowej, czyli zwężenia brodawki BDS lub brodawki zwieracza wątrobowo-trzustkowego, a także sąsiadującego odcinka przewodu żółciowego wspólnego. BDS jest często nazywany przestrzenią (strefą) Oddiego. Zwężenie przestrzeni Oddiego następuje przede wszystkim na skutek procesów zapalnych i włóknienia.

Wiadomo, że strukturę BDS można modyfikować, biorąc pod uwagę cechy wiekowe. Według V.V. Pushkarsky (2004), w przypadku kamicy żółciowej w wieku starszym i starczym, dominuje zanikowo-sklerotyczna postać przewlekłego zapalenia brodawek (do 54% przypadków), w wieku do 60 lat - zmiany hiperplastyczne (gruczolakowate, gruczolakowate) w BDS.

Zwiększona uwaga na ostre i przewlekłe zmiany zapalne w BDS nie jest przypadkowa. Według A.I. Edemsky'ego (2002) ostre i przewlekłe zapalenie brodawek obserwuje się u 100% chorych na kamicę żółciową i u 89,6% chorych z nawracającym zapaleniem trzustki. Wyróżnia się 3 formy przewlekłych zmian patologicznych w brodawce: przewlekłe gruczolakowate, gruczolakowate i przewlekłe zanikowo-stwardniałe zapalenie brodawek.

BDS znajduje się na granicy dwóch (przewód żółciowy wspólny i dwunastnica), a czasami trzech (kiedy duży przewód trzustkowy wpływa do brodawki brodawki) pustych układów. Patogenna mikroflora, wahania ciśnienia i pH, zastój w tych dwóch lub trzech jamach przyczyniają się do rozwoju zmian patologicznych w BDS. Niewątpliwie przejście gęstych struktur, przede wszystkim migracja kamieni wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego, również powoduje jego uraz. Długość BDS zwykle nie przekracza 5-10 mm. Wewnątrz brodawki w około 85% przypadków znajduje się przedłużenie przewodu żółciowego wspólnego, zwanego brodawką brodawki. Końcowa część przewodu żółciowego wspólnego przylegająca do brodawki, o średniej długości około 1 cm (0,6-3 cm), znajduje się wewnątrz ściany dwunastnicy i nazywa się śródściennym odcinkiem przewodu. Fizjologicznie segment ten tworzy z BDS jedną całość. Jamę BDS wraz z końcową częścią przewodu żółciowego wspólnego określa się jako przestrzeń Oddiego.

Aparat blokujący BDS - zwieracz Oddiego - składa się z: 1) samego zwieracza brodawki dwunastnicy, tzw. zwieracza Westphala, który jest grupą pierścieniowatych i podłużnych włókien sięgających wierzchołka brodawki dwunastnicy ; podczas skurczu zwieracz westfalski oddziela jamę brodawki od jamy dwunastnicy; 2) zwieracz przewodu żółciowego wspólnego - najwyraźniej najpotężniejszy z tej grupy zwieraczy - zwieracz Oddiego, osiągający szerokość 8-12 mm; jego bliższa część często wystaje poza ścianę dwunastnicy; podczas skurczu oddziela jamę przewodu żółciowego wspólnego (a czasem przewodu trzustkowego) od jamy BDS; 3) zwieracz dużego przewodu trzustkowego, zwykle słabo rozwinięty, a czasem całkowicie nieobecny. Zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy zajmuje nie tylko strefę zwieracza Westphala i brodawkę brodawki, ale często także strefę zwieracza przewodu żółciowego wspólnego, tj. całą strefę Oddiego. Zatem zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy jest w pewnym stopniu zbiorową koncepcją obejmującą co najmniej dwa procesy patologiczne: 1) zwężenie przewodu w obszarze brodawki brodawki; 2) zwężenie końcowej (głównie śródściennej) części samego przewodu żółciowego wspólnego.

Znaczna część długotrwałych dyskinez zwieracza Oddiego zasadniczo reprezentuje początkowy etap zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy. Dzięki bezpośredniej endoskopii przezdwunastniczej cienkimi (o średnicy 2,0-2,1 mm) sondami u wielu takich pacjentów wykrywane są zmiany bliznowate w obszarze przestrzeni Oddiego. Ścisły związek anatomiczny i topograficzny BDS z układem żółciowym i trzustką, a także zależność funkcji BDS od stanu narządów strefy żółciowo-trzustkowo-dwunastniczej i rozwijających się w nich procesów patologicznych, znacząco wpływają na stan BDS. Prowadzi to do tego, że specyficzne objawy charakterystyczne dla samej choroby są dość trudne do zidentyfikowania. Z tego powodu patologia BDS często nie jest diagnozowana. Niemniej jednak głównym objawem, w którym lekarz powinien pomyśleć o możliwym procesie patologicznym w BDS, jest nadciśnienie żółciowe lub trzustkowe (wystąpienie żółtaczki lub zespół bólowy charakterystyczny dla zapalenia trzustki).

Choroby BDS można podzielić na pierwotne i wtórne. Do chorób pierwotnych zalicza się procesy patologiczne zlokalizowane w samym BDS: choroby zapalne (zapalenie brodawek), nowotwory łagodne i złośliwe. Choroby wtórne BDS obejmują kamienie brodawki BDS, zwężenie BDS (w wyniku kamicy żółciowej), a także ucisk BDS na skutek procesu patologicznego zlokalizowanego w głowie trzustki z zapaleniem trzustki lub guzem . Choroby wtórne BDS obejmują dysfunkcję aparatu zwieracza BDS, która występuje na tle wrzodu dwunastnicy i zastoju dwunastnicy. Jeśli proces patologiczny w BDS rozwija się na tle chorób dróg żółciowych, obraz kliniczny objawia się objawami charakterystycznymi dla kamicy żółciowej. W przypadkach, gdy proces patologiczny w BDS jest przyczyną rozwoju zapalenia trzustki, towarzyszą temu kliniczne objawy zapalenia trzustki. Pojawienie się żółtaczki może wskazywać, że proces patologiczny jest zlokalizowany w BDS. W tym przypadku odnotowuje się zmiany w zabarwieniu kału (szary, przebarwiony) i moczu (mocz w kolorze piwa). Naruszeniu odpływu żółci do dwunastnicy może towarzyszyć wzrost temperatury ciała pacjenta, co jest związane z rozwojem ostrego zapalenia dróg żółciowych.

Zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy jest chorobą często bezobjawową, a czasami bezobjawową. Bardzo często objawy zwężenia BDS i końcowej części przewodu żółciowego wspólnego są błędnie kojarzone z innymi procesami patologicznymi, przede wszystkim z objawami samej kamicy żółciowej (kamień przewodu żółciowego wspólnego itp.). Być może z powodu tych okoliczności i trudności w rozpoznaniu choroba czasami dość groźna nie przyciągała przez długi czas uwagi, na jaką zasługiwała. Zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy opisano dopiero pod koniec XIX wieku. jako bliznowate zwężenie brodawki spowodowane uderzonym kamieniem. W 1926 roku D. Dell Vail i R. Donovan opisali zwężające się zapalenie brodawek niezwiązane z kamicą żółciową, nazywając je skleroretraktowalnym zapaleniem dziwaków. Podobnie jak za czasów Langebucha, zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy nadal uważano za rzadką chorobę kazuistyczną. Sytuacja uległa zmianie dopiero w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych XX wieku. Zastosowanie cholangiografii dożylnej i operacyjnej, badań manometrycznych i radiometrycznych pozwoliło P. Mallet-Guyowi, J. Caroli, N. Hessowi i innym badaczom określić powszechną częstość występowania tej choroby, zwłaszcza w kamicy żółciowej. I tak W. Hess na 1220 przypadków chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zaobserwował zwężenie BDS u 29%. W przypadku bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego zwężające się brodawki dwunastnicy obserwowano u 13%, kamicę pęcherzyka żółciowego - u 20%, kamicę pęcherzyka żółciowego - u 50% pacjentów.

W ciągu ostatnich dwudziestu lat, od czasu powszechnego stosowania badań endoskopowych, a w szczególności endoskopowej papillosfinkterotomii, częstość występowania i znaczenie kliniczne tej choroby stały się całkowicie jasne. Istnieje potrzeba wyraźnego rozróżnienia pomiędzy zwężającym się i niezwężającym (nieżytowym) zapaleniem brodawek dwunastnicy.

Rozwój zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy jest najczęściej związany z kamicą żółciową, głównie z kamicą żółciową. Uraz brodawki podczas przejścia kamienia, aktywny proces zakaźny w fałdach i aparacie zastawkowym brodawki powoduje natychmiastowy dalszy rozwój tkanki włóknistej i zwężenie różnych części brodawki lub części przewodu żółciowego wspólnego obok niego, tj. Strefy Oddiego.

W przypadku obliczonego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a zwłaszcza bezkamiennego zapalenia pęcherzyka żółciowego, rozwój tej choroby jest związany z przewlekłą infekcją, która rozprzestrzenia się przez przewód limfatyczny. P. Mallet-Guy zasugerował, że w patogenezie zapalenia brodawek istotną rolę odgrywają następujące mechanizmy: nadciśnienie zwieracza Oddiego, opóźnione odprowadzanie żółci do dwunastnicy, aktywacja procesu zakaźnego w obszarze dróg moczowych przewodu pokarmowego i rozwój zwłóknienia zapalnego. Procesy zapalne i włóknieniowe w BDS często występują u pacjentów z uchyłkiem okołootrzewnowym, niektórymi postaciami zapalenia dwunastnicy i wrzodem dwunastnicy. W przypadku wrzodu trawiennego z lokalizacją wrzodu w dwunastnicy i częściowo z zapaleniem dwunastnicy, czynnik trawienny odgrywa pewną rolę w rozwoju zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy. W przypadku zakłócenia procesów alkalizacji w części pionowej dwunastnicy, co potwierdzono metodą wielokanałowej pH-metrii, wykryto uraz BDS kwasem solnym. To właśnie składnik trawienny w wielu przypadkach jest przyczyną bólu u osób cierpiących na zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy, co wyjaśnia przeciwbólowe działanie leków zobojętniających kwas żołądkowy i H2-blokerów. Uszkodzona błona śluzowa jamy brzusznej, w tym ampułka, następnie łatwo ulega inwazji bakteryjnej i rozwija się proces zakaźno-zapalny.

Jak wskazano, zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy w wielu przypadkach jest procesem wtórnym, w którym za pierwotną przyczynę choroby uważa się kamicę żółciową. Pierwotne zwężeniowe zapalenie brodawek, w którym nie ma tradycyjnych przyczyn (kamica żółciowa, uchyłki okołootrzewne itp.), wydaje się być mniej powszechne. Według J. Caroli taki rozwój choroby obserwuje się u 2-8% pacjentów. W ostatnich latach częstość występowania pierwotnych postaci zwężeniowego zapalenia brodawek dwunastnicy wzrosła do 12–20%. Obraz histologiczny pierwotnych postaci choroby jest identyczny z wtórnymi. Etiologia pierwotnych zwężeń pozostaje niejasna. Na podstawie cech morfologicznych można wyróżnić trzy główne postacie zwężenia stawu brzusznego:

- zapalno-sklerotyczny, charakteryzujący się różnym stopniem zwłóknienia; we wczesnych stadiach - przerost i zmiany zwyrodnieniowe włókien mięśniowych aparatu zastawkowego BDS z obecnością nacieków komórek okrągłych, a także tkanki włóknistej; w zaawansowanych przypadkach oznacza się prawie wyłącznie tkankę włóknistą;

- postać włóknisto-torbielowata, w której wraz ze zjawiskiem zwłóknienia wykrywa się dużą liczbę drobnych cyst, często reprezentujących ostro powiększone gruczoły okołokanałowe, ściskane przez przerośnięte włókna mięśniowe;

- postać gruczolakowata, charakteryzująca się rozrostem gruczolakowatym gruczołów okołokanałowych, przerostem włókien mięśni gładkich, proliferacją włókien włóknistych (fibroadenomyomatozą), często obserwuje się u osób starszych.

Zwykle ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym nie przekracza 150 mm słupa wody. W przypadku zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy zwiększa się do 180-220 mm słupa wody. i więcej. Z szybkim wzrostem ciśnienia do 280-320 mm słupa wody. Może rozwinąć się atak kolki wątrobowej. W dwunastnicy ciśnienie wynosi zwykle 6–109 mm słupa wody, w stanach patologicznych może wzrosnąć do 250–300 mm słupa wody. W przewodach trzustkowych w warunkach spoczynku wydzielniczego ciśnienie wynosi 96-370 mm słupa wody. Na wysokości pobudzenia sekretyną w dystalnej części głównego przewodu trzustkowego ciśnienie może sięgać 550-600 mm słupa wody. W ostatnich latach do pomiaru ciśnienia stosuje się specjalne cewniki o średnicy 1,7 mm (na przykład Wilson-Cook, USA), które wprowadza się do brodawki dwunastnicy za pomocą endoskopu. Uzyskane dane zapisywane są w postaci różnych krzywych.

O obrazie klinicznym choroby decyduje stopień zwężenia dróg żółciowych i trzustki, nadciśnienie żółciowe i trzustkowe, infekcja oraz wtórne uszkodzenie wątroby i trzustki. Nadal nie jest jasne, dlaczego u pacjentów z niemal identycznymi zmianami anatomicznymi w BDS i końcowej części przewodu żółciowego wspólnego, w niektórych przypadkach codziennie obserwuje się ciągły rozdzierający ból, w innych - tylko z błędami w diecie, a w innych - obserwuje się jedynie niewielki epizodyczny ból i zgagę.

Najczęstszym objawem zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy jest ból. Zwykle ból zlokalizowany jest po prawej stronie i nad pępkiem, czasami w okolicy nadbrzusza, szczególnie w jego prawej połowie. U niewielkiej części pacjentów migruje pomiędzy prawym podżebrzem a okolicą nadbrzusza. Można wyróżnić kilka rodzajów bólu: 1) typ dwunastniczy, gdy pacjentowi dokucza ból „głodny” lub późny, często dość długotrwały i monotonny; 2) zwieraczowe – krótkotrwałe skurcze, pojawiające się czasami już przy pierwszych łykach jedzenia, szczególnie przy zimnych napojach gazowanych i wzmocnionych winach; 3) sam w sobie pęcherzyk żółciowy w postaci silnego, monotonnego bólu, który pojawia się 30-45 minut po jedzeniu, zwłaszcza ciężkiego lub bogatego w tłuszcz. W ciężkich przypadkach ból jest uporczywy, długotrwały i często towarzyszą mu nudności i wymioty. Najbardziej wyraźny zespół bólowy częściej obserwuje się u pacjentów ze stosunkowo nieznacznym rozszerzeniem przewodu żółciowego wspólnego do 10-11 mm. W rzadkich przypadkach nagłego rozszerzenia przewodu żółciowego (do 20 mm lub więcej) zespół bólowy jest znacznie mniej wyraźny. Wskazano już, że ból pojawia się i nasila po obfitym, tłustym posiłku. Tłuszcze ogniotrwałe (wieprzowina, jagnięcina, smalec wołowy, tłuszcz z jesiotra) są pod tym względem niebezpieczne. Szczególnie niebezpieczne jest połączenie tłuszczu i ciasta - ciasta, placki gęsie, naleśniki ze śmietaną; To oni często powodują gwałtowne zaostrzenie choroby. Większość pacjentów nie toleruje zimnych napojów gazowanych. U niektórych pacjentów ciepły chleb powoduje wzmożony ból.

Ponad połowa pacjentów doświadcza różnych objawów zespołu dyspeptycznego: nudności, wymioty, nieświeży oddech i zgaga. U niektórych pacjentów częste wymioty są najbardziej bolesnym objawem choroby. Po endoskopowej papillosfinkterotomii obserwowane wcześniej wymioty z reguły ustępują, a ból w górnej części brzucha jedynie się zmniejsza. Wymioty są uważane za charakterystyczny objaw zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy. W przeciwieństwie do tego ostatniego, wymioty są bardzo rzadko obserwowane w niepowikłanych postaciach raka BDS. Częsta choroba współistniejąca, zapalenie dróg żółciowych, wiąże się z takimi dolegliwościami, jak dreszcze, złe samopoczucie i niewielka gorączka. Oszałamiające dreszcze z napadowym wzrostem temperatury są rzadsze niż u osób ze zwykłą kamicą dróg żółciowych. U jednej trzeciej pacjentów obserwuje się łagodną, ​​krótkotrwałą żółtaczkę. Jasna, długotrwała żółtaczka przy braku współistniejących chorób (kamica przewodu żółciowego wspólnego, uchyłek okołootrzewnowy itp.) jest rzadka. Stopniowa utrata masy ciała jest również rzadka. Często obserwuje się niewielką utratę wagi o 2-3 kg. Badanie palpacyjne okolicy nadbrzusza u większości pacjentów daje niepewny wynik. Tylko u 40-45% pacjentów można zidentyfikować obszar miejscowego bólu (zwykle o niskiej intensywności) 4-6 cm powyżej pępka i 2-5 cm na prawo od linii środkowej, w przybliżeniu odpowiadający Shoffarowi obszar. Krew obwodowa u większości pacjentów nie ulega zmianie, jedynie u 20-30% w okresie zaostrzenia choroby występuje niewielka leukocytoza, a jeszcze rzadziej umiarkowany wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR).

Dodatek zapalenia dróg żółciowych, zwłaszcza ropnego, pociąga za sobą pojawienie się leukocytozy z przesunięciem pasma i znacznym wzrostem ESR. Podobne zmiany obserwuje się wraz z rozwojem ostrego zapalenia trzustki u pacjentów ze zwężającym się zapaleniem brodawek dwunastnicy. Opóźniony przepływ żółci przez przewód żółciowy wspólny i brodawkę większą dwunastnicy jest ważnym objawem diagnostycznym choroby. Pomocne w tym są dwie metody. W przypadku krótkotrwałych (0,5-3 dni) zaburzeń odpływu żółci, występujących po spożyciu znacznych dawek alkoholu lub błędach w diecie i prawdopodobnie związanych ze zwiększonym obrzękiem w okolicy brodawki brodawki, krótkotrwały, ale znaczący (5-5) 20-krotny) wzrost aktywności dehydrogenazy glutaminianowej, aminotransferaz i amylazy w surowicy. Zmiany te są szczególnie wyraźnie rejestrowane w ciągu pierwszych 4-8 godzin nasilonego bólu. Takie zaostrzenia choroby często występują po południu lub w nocy. Rzadko obserwuje się jednoczesne umiarkowane zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy przy tak krótkotrwałych zaburzeniach odpływu żółci. Po jednorazowym pobraniu krwi w nagłych przypadkach w pierwszych godzinach gwałtownego wzrostu bólu brzucha, wzrost aktywności enzymu stwierdza się u 50-60% badanych. W podwójnym badaniu tego typu ciężką hiperenzymię stwierdza się u 70–75% badanych.

W przypadku długotrwałych stabilnych zaburzeń odpływu żółci metody radionuklidowe są dość skuteczne. Podczas wykonywania hepatografii izotopowej u 50-60% pacjentów wykrywa się spowolnienie wejścia radionuklidu do dwunastnicy. Podczas prowadzenia cholescyntygrafii przy użyciu pochodnych kwasu octowego (leki HIDA, IDA itp.) U 65–70% badanych obserwuje się umiarkowane spowolnienie wnikania radionuklidu do dwunastnicy; w 7-10% wykrywa się zjawisko paradoksalne - przyspieszone przedostawanie się małych porcji leku do jelita, najwyraźniej związane z osłabieniem układu zwieracza stawu brzusznego. Ogólnie rzecz biorąc, powtarzane w trybie nagłym badanie aktywności enzymów na początku gwałtownego wzrostu bólu i planowana cholescyntygrafia może ujawnić u 80–90% pacjentów ze zwężającym zapaleniem brodawek dwunastnicy objawy opóźnionego przepływu żółci do dwunastnicy (w istocie objawy ostre i przewlekłe nadciśnienie żółciowe).

Ważne miejsce w diagnostyce choroby zajmuje metoda endoskopowa i kombinowane metody badań endoskopowo-radiologicznych (rentgenowskich). W przypadku nieżytowego i zwężającego zapalenia brodawek brodawka jest często powiększona, osiągając 1,5 cm, błona śluzowa jest przekrwiona i obrzęknięta. Na szczycie brodawki często widoczny jest białawy nalot zapalny. Charakterystycznym objawem zwężającego się zapalenia brodawki jest spłaszczenie brodawki. Spłaszczona, pomarszczona brodawka jest charakterystyczna dla długotrwałego procesu.

Dane z cholegrafii dożylnej często odgrywają główną rolę w rozróżnieniu nieżytowego i zwężającego zapalenia brodawek. W przypadku procesu zwężeniowego u 50-60% pacjentów z reguły określa się umiarkowane (10-12 mm) rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego. Środek kontrastowy zatrzymuje się w przewodzie żółciowym wspólnym. U niektórych pacjentów można również wykryć lejkowate zwężenie końcowej części przewodu żółciowego wspólnego. Czasami to zwężenie wygląda dziwnie - w postaci pisaka, odwróconego menisku itp. Czasami wykrywa się rozszerzenie brodawki BDS. Ważne wyniki badań można uzyskać podczas laparotomii. Cholangiografia operacyjna, często wykonywana przez kikut przewodu pęcherzykowego, daje wyniki zbliżone do wyników endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP). Często odbywa się to w dwóch etapach. Najpierw wstrzykiwana jest 1/3 objętości kontrastu i wykonywane jest zdjęcie. Zwykle dość wyraźnie ukazuje kamienie przewodu żółciowego wspólnego. Następnie wstrzykuje się drugą, większą porcję kontrastu. Na zdjęciu widać szczelne wypełnienie przewodu żółciowego wspólnego, widoczne jest jego zwężenie i opóźnione opróżnianie. Małe kamienie w kanale są często niewidoczne, gdy są szczelnie wypełnione. Badanie manometryczne przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się głównie podczas zabiegów chirurgicznych, chociaż w ostatnich latach wyprodukowano specjalne sondy przystosowane do manometrii, które wprowadza się przezdwunastniczo.

Pewne zastosowanie znajduje zastosowanie Bougienage'u OBD do celów diagnostycznych podczas operacji. Zwykle sonda o średnicy 3 mm przechodzi stosunkowo swobodnie przez strefę Oddiego do dwunastnicy. Możliwość wprowadzenia sondy o mniejszej średnicy (2 mm lub tylko 1 mm) wskazuje na zwężające się zapalenie brodawek dwunastnicy. Sam zabieg bougienage jest dość traumatyczny. Czasami powoduje poważne uszkodzenie okolicy brodawki dwunastnicy. Nie wszyscy chirurdzy chcą podjąć się tego badania.

ERCP odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy. Podczas cewnikowania BDS często pojawiają się trudności. Niektóre z nich po wprowadzeniu cewnika do przewodu żółciowego wspólnego mogą wskazywać na zwężające się zapalenie brodawki dwunastnicy. Co więcej, podczas zakładania cewnika endoskopista czasami dość dokładnie określa długość obszaru zwężenia. U 70–90% pacjentów obserwuje się zróżnicowany stopień zwężenia przestrzeni Oddiego. Opóźnienie opróżnienia kontrastu odgrywa pewną rolę diagnostyczną. Jeśli opóźnienie przekracza 45 minut, możemy mówić o zwężeniu lub przedłużającym się skurczu okolicy Oddiego.

Badanie ultrasonograficzne odgrywa stosunkowo niewielką rolę w rozpoznawaniu zwężeń stawu brzusznego. Ponieważ BDS zlokalizowany jest w ścianie dwunastnicy, diagnostyka zmian w tym narządzie metodą ultrasonograficzną jest niemożliwa. Ultradźwięki mają niewielką zdolność do uwidocznienia końcowej części przewodu żółciowego wspólnego, a tym bardziej BDS. Możliwość określenia średnicy przewodu żółciowego wspólnego często wydaje się ograniczona. Główna wartość ultradźwięków związana jest z wyjaśnieniem stanu głowy trzustki i pęcherzyka żółciowego. Dokładne dane dotyczące stanu tych narządów są bardzo istotne w diagnostyce zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy. Wyniki CT można ocenić w przybliżeniu w taki sam sposób jak USG.

Diagnostyka różnicowa. Przede wszystkim należy rozwiązać kwestię możliwej obecności kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym. Wyniki badania ultrasonograficznego i cholegrafii dożylnej w identyfikacji kamieni w dużych drogach żółciowych często nie są wystarczająco wiarygodne, dlatego w takiej sytuacji konieczne jest wykonanie ECPW. Czasami w przypadku utrzymującej się żółtaczki konieczne jest skorzystanie z cholangiografii przezskórnej. Wśród innych chorób przewodu żółciowego wspólnego i narządów sąsiadujących o stosunkowo podobnych objawach należy zwrócić uwagę na: 1) uchyłek przyotrzewnowy; 2) stwardniające zapalenie trzustki; 3) proksymalnie zlokalizowane zwężenie przewodu żółciowego wspólnego, przede wszystkim w obszarze zbiegu przewodu pęcherzykowego; 4) rak głowy trzustki; 5) rak przewodu żółciowego wspólnego; 6) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Zarówno pierwotne, jak i wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się zazwyczaj tym, że zaatakowane są przewody zewnątrzwątrobowe, a mniej wewnątrzwątrobowe, co rejestruje się w badaniu ERCP w postaci naprzemiennych zwężeń i poszerzeń przewodu żółciowego wspólnego. W przypadkach wątpliwych (a nie zdarza się to tak rzadko) należy powtórzyć ECPW, a drugie badanie celowane z reguły daje określony, prawie jednoznaczny wynik. Jak widać, ECPW w połączeniu z USG i CT odgrywa główną rolę w diagnostyce różnicowej.

Znaczenie kliniczne zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy. W większości przypadków choroba ta znajduje się w cieniu innej patologii, uważanej za główną. Przede wszystkim taką podstawową chorobą jest kamica żółciowa, nieco rzadziej - kamica pęcherzyka żółciowego. Nierzadko zdarza się, że zwężające się brodawki dwunastnicy pojawiają się w cieniu przewlekłego bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego i uchyłka okołootrzewnowego. W pewnym stopniu te cztery różne choroby łączy niska skuteczność leczenia, gdy pacjenci mają również zapalenie brodawki. Usunięcie kamieni z pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego wspólnego, rehabilitacja bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego i uchyłka okołootrzewnowego są często nieskuteczne, tj. nie zmniejszaj objawów klinicznych, gdy zapalenie brodawek jest ignorowane terapeutycznie. U ponad połowy pacjentów z zespołem pocholecystektomii objawy są głównie lub w dużej mierze związane ze zwężającym się zapaleniem brodawek dwunastnicy, które albo nie zostało rozpoznane, albo nie zostało wyeliminowane w okresie cholecystektomii. Spośród dwóch chorób, na jakie cierpiał pacjent, cholecystektomia rozwiązała problem tylko w przypadku jednej z nich. Nic dziwnego, że po cholecystektomii zapalenie brodawek często ma cięższy przebieg niż przed operacją. Przed planowaną cholecystektomią ryzyko wystąpienia zapalenia brodawek i kamicy żółciowej powoduje konieczność wykonania duodenoskopii i cholegrafii dożylnej.

Leczenie. Leczeniem endoskopowym lub chirurgicznym poddawani są pacjenci z najcięższą postacią zwężającego się zapalenia brodawek dwunastnicy, objawiającą się utrzymującym się bólem, wymiotami, nawracającymi żółtaczkami i utratą masy ciała. Z reguły wykonują endoskopową papillosfinkterotomię. Jedynie w przypadkach, gdy zwężenie wykracza poza przestrzeń Oddiego, wykonuje się przezdwunastniczą papillosfinkterotomię z plastyką.

W przypadku łagodniejszych postaci zaleca się leczenie zachowawcze, które obejmuje dietę nr 5, terapię lekami zobojętniającymi, a w przypadku szczególnie uporczywego bólu stosuje się H2-blokery; terapia antycholinergiczna - atropina, platyfilina, metacyna, aeron, gastrocepina; terapia antybakteryjna.

Endoskopowa papillosfinkterotomia jest szczególnie wskazana w przypadku poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego. Jego skuteczność jest różna. Częściej zespół bólowy maleje. Wymioty zwykle ustępują. Żółtaczka nie nawraca. U chorych z zachowanym pęcherzykiem żółciowym ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się stosunkowo często (do 10%) bezpośrednio po zabiegu i w ciągu pierwszego miesiąca. Schemat ten zdaje się podkreślać związek procesów patologicznych w obszarze układu zaporowego z pęcherzykiem żółciowym.

W okresie remisji pacjentom z brodawkami zaleca się specjalną dietę, którą można uznać za terapię podtrzymującą. Pacjentom zaleca się także codzienne spacery przynajmniej 5-6 km, wykonywanie porannych ćwiczeń bez podskakiwania oraz ćwiczeń brzucha. Zalecane jest pływanie. Odżywianie nie powinno być nadmierne, należy monitorować stabilność masy ciała. Posiłki powinny być częste: co najmniej 4 razy dziennie. Wskazane jest wzbogacanie diety o warzywa i olej roślinny. Tłuszcze ogniotrwałe, zimne napoje gazowane, gorące przyprawy i smażone potrawy są zabronione. Szczególnie niepożądane są obfite posiłki w nocy. Jeśli występuje niewielki wzrost tępego bólu w prawym podżebrzu, nudności lub zgaga, zaleca się leczenie lekami żółciopędnymi.

Zatem patologia BDS często prowadzi do poważnych powikłań, często wymagających natychmiastowego leczenia chirurgicznego. Jednocześnie niezwykle ważna jest wykwalifikowana diagnostyka morfologiczna procesu patologicznego danej formacji anatomicznej, która później odgrywa wiodącą rolę w wyborze taktyki leczenia i zakresu interwencji chirurgicznej.