Zespół sercowy x zalecenia. Angina mikronaczyniowa (zespół „X”). Dlaczego występuje ten syndrom?

LISTOPAD GRUDNIA 2009

SA „TATMEDIA” PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY W KAZANIE

UDC 616.12-008.331+616.379-008.64]-056.57

ZESPÓŁ SERCA X: PATOGENEZA, DIAGNOZA, LECZENIE

Olga Polikarpovna Alekseeva, Igor Walentinowicz Dolbin

Katedra Chorób Wewnętrznych (kierownik – prof. O.P. Alekseeva), Wydział Lekarski, Instytut Federalnej Służby Bezpieczeństwa Federacji Rosyjskiej, Niżny Nowogród, e-mail: [email protected]

Postawiono wiele hipotez wyjaśniających patogenezę dławicy piersiowej w kardiologicznym zespole X, z których każda wyznacza wiodące ogniwo w rozwoju choroby, ale nie jest w stanie jej całkowicie wyjaśnić. W patogenezie kardiologicznego zespołu X zidentyfikowano mechanizmy takie jak zwiększona rola współczulnego układu nerwowego, insulinooporność i dysfunkcja śródbłonka, podobne do mechanizmów rozwoju zespołu metabolicznego X.

Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, zespół kardiologiczny X.

Choroba niedokrwienna serca (CHD) z niezmienionymi lub nieznacznie zmienionymi naczyniami wieńcowymi pierwszego i drugiego rzędu, według badań angiograficznych, nazywana jest „zespołem sercowym X (CSX)”. Pojawienie się tego terminu, który zyskał dużą popularność w literaturze, motywowane jest chęcią odróżnienia go od powszechnego zespołu metabolicznego (SM), opisanego przez Keawana w 1988 roku. Nieinwazyjne metody diagnozowania tego stanu patologicznego są słabo rozwinięte. Opisano obecnie ogólnie przyjęte kryteria CSC: dławica piersiowa, dodatni wynik testu wysiłkowego; angiograficznie niezmienione lub nieznacznie zmienione tętnice wieńcowe przy braku cech skurczu głównych tętnic nasierdziowych

© 49. „Miód kazański. zh.”, nr 6.

tętnice. Takie kombinacje występują u 10–30% pacjentów z dławicą piersiową, być może częściej, ponieważ nie we wszystkich przypadkach wykonuje się selektywną koronarografię.

Podstawowe mechanizmy patogenezy zespołu sercowego X

Istnieje wiele hipotez wyjaśniających patogenezę dławicy piersiowej w CSC, z których każda wyznacza wiodące ogniwo w rozwoju choroby, ale nie potrafi jej całkowicie wyjaśnić. Najliczniejsi zwolennicy uważają, że przyczyną rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego jest zmniejszenie rezerwy wazodylatacyjnej wieńcowej na skutek zmian patologicznych rozwijających się na poziomie tętnic przedtętniczych. Innym mechanizmem upośledzenia przepływu krwi w małych naczyniach wieńcowych, zdaniem wielu badaczy, jest dysfunkcja śródbłonka (ED). To ostatnie u chorych na CSC wiąże się z uogólnioną dysfunkcją struktur mięśni gładkich wielu narządów i układów, co u chorych na CSC potwierdza obecność podobnych zaburzeń w innych narządach i układach. Insulinooporność jest ściśle związana z DE - naruszeniem biologicznego działania insuliny zarówno na receptorze, jak i

oraz na poziomie postreceptorowym z kompensacyjną hiperinsulinemią, która prowadzi do zakłócenia wszystkich typów metabolizmu. Na tle hiperinsulinemii wzrasta wytwarzanie przez śródbłonek substancji zwężających naczynia, w szczególności endoteliny-1, tromboksanu A2, a zmniejsza się synteza tlenku azotu i prostacykliny, które mają działanie rozszerzające naczynia. Zjawiska dysfunkcji śródbłonka, w szczególności produkcja endoteliny, ulegają zakłóceniu w okresie menopauzy, co wyjaśnia fakt, że CSC często rozwija się u kobiet właśnie w okresie utraty płodności. Zwiększona aktywność układu współczulno-nadnerczowego, rozwój insulinooporności, dysfunkcja śródbłonka i upośledzenie przepływu krwi na poziomie łożyska mikrokrążenia wraz z rozwojem zmian zapalnych, zaburzenia transportu – ogniwa jednego łańcucha leżące u podstaw patofizjologii dławicy piersiowej z niezmienione tętnice wieńcowe

Ja i drugie zamówienie. Opierając się na innej koncepcji rozwoju CSC, niedokrwienie mięśnia sercowego jest konsekwencją zaburzeń układu nerwowego, w szczególności układu współczulno-nadnerczowego, zarówno na poziomie receptorów, jak i analizatorów ośrodkowych.

Jak wynika z przeglądu literatury na temat mechanizmów rozwoju CSC, w większości przypadków pierwszeństwo ma stwardnienie rozsiane. Jaki jest scenariusz rozwoju procesów w klasycznym MS i CC? Dlaczego w pierwszym przypadku szybko rozwijają się śmiertelne powikłania układu sercowo-naczyniowego, podczas gdy w drugim pacjenci mogą mieć niską jakość życia, ale żyć długo? Jak skutecznie pomóc obu? Na te i inne pytania postaramy się odpowiedzieć w tej dyskusji. Materiały zawarte w tym materiale opierają się na naszym osobistym doświadczeniu w leczeniu pacjentów tej kategorii w przeszłości

Cechy objawów klinicznych i diagnostyka instrumentalna zespołu sercowego X

Pod naszym nadzorem było 148 pacjentów z CSC, którzy zostali poddani dokładnemu badaniu po koronarografii, która wykazała brak rozpoznania

zwężenie tętnicy wieńcowej. W diagnostyce CSC brano pod uwagę cechy obrazu klinicznego, wskaźniki EKG i echokardiogramu, wyniki badania na ergometrze rowerowym oraz laboratoryjne wskaźniki homeostazy lipidowej i węglowodanowej.

Cechy kliniczne CSC to, w porównaniu z typowymi objawami napadów dusznicy bolesnej, czas trwania napadu dusznicy bolesnej przekraczający 15 minut i względna nieskuteczność nitrogliceryny w jego łagodzeniu. Ponadto zwróciliśmy uwagę na częste łączenie napadu dusznicy bolesnej z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego, z objawami klinicznymi w postaci bólów głowy, suchości w ustach, zgagi, bólu brzucha, niestabilności stolca z przewagą zaparć zespół. Wnikliwe badania z wykorzystaniem nowoczesnych metod instrumentalnych (esofagogastroduodenoskopia, codzienna pH-metria przełyku, irygoskopia, kolonoskopia z biopsją, biomikroskopia opuszkowa) wykazały, że zaburzenia mikrokrążenia zajmują centralne miejsce w patogenezie dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego, jelita grubego , przełyku i żołądka. Należy podkreślić, że odnotowane przez nas fakty są zgodne z danymi literaturowymi, które podkreślają zasadniczą rolę mikrokrążenia, zapewniając homeostazę hemodynamiczną i metaboliczną. Teoria barier histohematycznych, których głównym elementem funkcjonalnym jest mikrokrążenie, jest ściśle powiązana z teorią mikrokrążenia.

Jedną z barier histohematycznych jest bariera ślinowo-krewna (HSB), która pełni rolę pierwszego szczebla ochrony utrzymania stałości krwi, której ocenę można łatwo uzyskać poprzez monitorowanie składu ilościowego i jakościowego śliny.

Uzyskaliśmy interesujące dane na temat funkcjonowania GSB u pacjentów z CSC. Do objawów klinicznych CSC zalicza się suchość w ustach i znaczne zaburzenia wydzielania śliny (zmniejszenie 2,5-krotne w porównaniu do osób zdrowych). Zaburzenia mikrokrążenia

Zmiany w przełyku u chorych na CSC rozpoznawano na podstawie zmian w błonie śluzowej przełyku w postaci obrzęku, rumienia, nadżerek u 17% chorych na CSC. Klinicznie objawy odpowiadały objawom nienadżerkowej choroby refluksowej (NERD), klasa czynnościowa dławicy piersiowej u chorych na PMR była wyższa – III i IV; U wszystkich pacjentów występował AMI w wywiadzie. Zaburzenia mikrokrążenia w przewodzie pokarmowym objawiały się zespołem jelita drażliwego (rozpoznanie IBS według kryteriów rzymskich II) i zostały potwierdzone wynikami badania histologicznego biopsji esicy u 38% osób w postaci obrzęku okołonaczyniowego, obecności erytrodiapedezy i zniszczenia naczyń mikrokrążenia. U 63,8% pacjentów z CSC w badaniu biomikroskopowym spojówek stwierdzono zaburzenia mikrokrążenia, które klinicznie odpowiadały objawom zespołu zaburzeń czynnościowych ośrodkowego układu nerwowego.

Cechą charakterystyczną pacjentów z CSC w badaniu echokardiograficznym wysiłkowym była obserwacja lokalnych zaburzeń kurczliwości oraz izolowanej dysfunkcji rozkurczowej serca, wykrywanej 2,5–3 razy częściej u pacjentów z CSC. Ich niedokrwienie mięśnia sercowego było również dość wyraźne, ale miało charakter rozproszony. Dane z koronarografii potwierdziły zaburzenia mikrokrążenia. U 76% pacjentów z CSC podczas oglądania koronogramu kliszy zarejestrowano duże opóźnienie podania środka kontrastowego (ponad 7-8 skurczów), co odzwierciedlało naruszenie przepływu wieńcowego na poziomie mikrokrążenia wewnątrzmięśniowego. Te same cechy mogą wyjaśniać obecność w wywiadzie głównie małych ogniskowych zawałów mięśnia sercowego u pacjentów z nieznacznie zmienionymi naczyniami wieńcowymi.

Badania homeostazy węglowodanowej (test doustnego obciążenia glukozą, test insuliny dożylnej, badanie zużycia glukozy przez mięsień sercowy podczas testu stymulacji przedsionkowej podczas koronarografii) potwierdziły występowanie insulinooporności u chorych na CSC, nawet w większym stopniu niż u chorych na dusznica bolesna

ze znacznym zwężeniem miażdżycowym tętnic wieńcowych. Jednak badając homeostazę lipidów (VLDL, LDL, HDL, wskaźnik aterogenności) dyslipidemię aterogenną wykryto jedynie u pacjentów z miażdżycą tętnic wieńcowych. U chorych na CSC profil lipidowy nie różnił się istotnie od profilu lipidowego osób zdrowych. Dlatego też staraliśmy się odpowiedzieć na pytania: dlaczego u chorych na CSC nie dochodzi do dekompensacji zmian metabolicznych? Dlaczego zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych nie postępują? Jakie narządy i układy biorą udział w kompensowaniu zmian metabolicznych?

Rola układu trawiennego w kompensowaniu zmian metabolicznych u pacjentów z zespołem kardiologicznym X

Jakie narządy i układy biorą udział w kompensowaniu zmian metabolicznych u pacjentów z CSC? Logiczne byłoby założenie, że rolę tę pełni system najlepiej przystosowany w procesie filogenezy, bardziej odporny na różne wpływy i którego mechanizmy ochronne w procesie ewolucji osiągnęły wysoki stopień doskonałości. To tylko układ trawienny. Laboratorium biochemiczne organizmu, jego „kocioł metaboliczny”, słusznie uważa się przede wszystkim za wątrobę i inne narządy przewodu żołądkowo-jelitowego, które stale wytwarzają enzymy i hormony regulujące trawienie. To ostatnie umożliwiło wielu badaczom wyizolowanie strefy żołądkowo-dwunastniczej i wątrobowo-trzustkowej w odrębny narząd funkcjonujący jako jedna całość. Narządów przewodu żołądkowo-jelitowego nie można między sobą funkcjonalnie podzielić - jest to przenośnik taśmowy trawienny. Jej pierwszym szczeblem są gruczoły ślinowe – wczesny odpowiedni mechanizm szybkiej reakcji. Gruczoły ślinowe są morfologicznym substratem znanego układu funkcjonalnego – GSB, który aktywnie uczestniczy w utrzymaniu homeostazy.

Takie wskaźniki funkcjonowania aparatu ślinowego, jak szybkość wydzielania śliny i skład biochemiczny krwi, nieuchronnie zależą od stanu mikrokrążenia (MC). Za pomocą biochemii

wskaźniki wydzielania śliny mogą pośrednio oceniać stan funkcjonowania MC na poziomie ogólnoustrojowym oraz na poziomie MC łożyska wieńcowego i śródmięśniowego u pacjentów z chorobą wieńcową. O znaczeniu stosowania wskaźników funkcjonalnych gruczołów ślinowych decyduje nie ich charakterystyka trawienna, ale intensywność przepływu krwi pod obciążeniem funkcjonalnym (około 800 ml/min/100 g tkanki). Według tego ostatniego wskaźnika gruczoł ślinowy przewyższa mózg, mięsień sercowy i nerki, czego nie można wyjaśnić w wąskich ramach jedynie funkcją trawienną gruczołów ślinowych. Szybkość wydzielania śliny w ciągu dnia waha się od 0,05 ml/min podczas snu do 1 ml/min lub więcej w przypadku stymulacji wydzielania śliny (średnia ilość śliny wydzielanej przez gruczoły ślinowe na dzień u dorosłych wynosi 1500 ml i może wzrosnąć podczas stymulacji wydzielania śliny do 10-12 l dziennie). Objętość śliny jest całkowicie zdeterminowana aktywnością komórek wydzielniczych gl. parotis, ponieważ jego układ przewodów nie wchłania ponownie ani nie wydziela wody do śliny. Złożony skład biochemiczny śliny, która nie jest jakościowo gorsza od krwi, wskazuje również na istnienie nietrawiącej funkcji aparatu ślinowego.

Jaki jest udział przewodu żołądkowo-jelitowego w kompensacji metabolizmu lipidów? Z naszego punktu widzenia istnieją czynniki ochronne w związku z rozwojem funkcjonalnej blokady transportu i receptorowego wychwytu kwasów tłuszczowych przez komórki. Przede wszystkim chodzi o funkcjonowanie układu trawiennego – na wszystkich jego etapach, począwszy od niedoboru żywieniowego niezbędnych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, a po nadmiar kwasów nasyconych, pracę żołądka i dwunastnicy, niedobór lipazy trzustkowej (tzw. niemożność „przetworzenia” wymaganej ilości poli-FA), zaburzenia trawienia brzusznego i ciemieniowego w jelicie cienkim, rozpady dysbiotyczne, patologie tworzenia i wydzielania żółci, czy wreszcie zmiany w czynności wątroby – tzw. najważniejsze „laboratorium” przetwarzania lipidów egzo- i endogennych, syntezy lipoprotein i trójglicerydów. 772

Wątroba jest jednym z głównych narządów zapewniających homeostazę lipidów. 85% cholesterolu jest syntetyzowane w wątrobie. Synteza VLDL i HDL, dalsza estryfikacja i wydzielanie do krwi i żółci, zachodzi również w wątrobie. Jeśli możliwości funkcjonalne wątroby są wystarczająco wysokie, wówczas zaburzenia homeostazy lipidowej rozwijają się stosunkowo powoli, co zaobserwowaliśmy u pacjentów z CSC.

Ponadto badaliśmy spektrum kwasów tłuszczowych we krwi i ślinie zarówno u pacjentów z CSC, jak i u pacjentów z miażdżycą naczyń serca (AC). U pacjentów z ACC zarówno we krwi, jak i w ślinie stwierdzono wyższą zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i niską zawartość wielonienasyconych kwasów tłuszczowych eikozaenowych.

W literaturze rzadziej omawiana jest rola trzustki w utrzymaniu homeostazy lipidów. Powszechnie wiadomo, że rozwój ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki z zaburzeniami lipidowymi (głównie metabolizmu triglicerydów) występuje równolegle z rozwojem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (EPI).

Zbadano czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki za pomocą bardzo czułego i swoistego testu z elastazą trzustkową u pacjentów z CSC, ACC, aby ustalić jej zależność od stopnia zaawansowania miażdżycy naczyń wieńcowych ocenianego na podstawie selektywnej koronarografii. Dzięki temu udało się potwierdzić fakt, że u chorych na ACC dysfunkcja trzustki występuje znacznie częściej niż u chorych na CSC. Stopień EPI był ściśle zależny od miażdżycy naczyń wieńcowych. W ciężkiej EPI u 91% pacjentów z ACC obszar uszkodzenia naczyń wieńcowych przekraczał 50%. U 86% pacjentów z CSC nie wykryto EPI, a jedynie u 14% osób było ono umiarkowane. U pacjentów z EPI obserwowano wyraźne zmiany w spektrum kwasów tłuszczowych we krwi i ślinie, prowadzące do akumulacji kwasów tłuszczowych nasyconych i znacznego zmniejszenia zawartości kwasów tłuszczowych wielonienasyconych. Jednocześnie w grupie osób z ACC występuje deficyt

nienasycone i wielonienasycone kwasy tłuszczowe były wyrażone w sposób bardziej znaczący.

Rola i miejsce enzymów trzustkowych, przede wszystkim lipazy, w korekcji zaburzeń lipidowych pozostaje do wyjaśnienia. Literatura podaje dane eksperymentalne uzyskane w Japonii dotyczące skutecznego stosowania elastazy trzustkowej w korekcji ciężkich zaburzeń lipidowych u zwierząt doświadczalnych.

Zmniejszona aktywność lipazy trzustkowej może być związana z przerostem bakteryjnym jelita cienkiego. Zatem według G.F. Korotko i wsp., przy EPI i zmniejszeniu efektywności hydrolizy składników odżywczych w jelicie cienkim, procesy ewakuacji treści pokarmowej zostają zakłócone, co z kolei jest przyczyną rozwoju dyslokacji mikroflory jelitowej (dysbioza ). Leki zawierające enzymy trzustkowe, np. Creon (lek w minikapsułkach), uwalniany w początkowej części dwunastnicy, działają na chemosensory, korygując zarówno funkcje wydzielnicze, jak i motoryczne kompleksu żołądkowo-dwunastniczego.

Rola mikroflory jelitowej w regulacji gospodarki lipidowej jest niezwykle wieloaspektowa. Omówiono rolę bifidobakterii, które hamują aktywność koreduktazy HMC oraz paciorkowców jelitowych, które nasilają katabolizm cholesterolu do kwasów żółciowych. Za pomocą TNF-a badane są toksyny bakteryjne, które są kluczowym mediatorem Helycobacter pylori (HP) i indukują wytwarzanie cytokin prozapalnych i białek ostrej fazy, prowadząc do progresji procesu zapalnego. Podatność tkanki drobnoustrojów zapewnia transport cholesterolu przez ścianę jelita i inne funkcje przewodu żołądkowo-jelitowego.

Korekta zaburzeń metabolicznych, w tym homeostazy lipidowej, jest zatem procesem wielopoziomowym. Zakłócenia powstające na którymkolwiek z jego ogniw mogą być kompensowane przez odpowiednie funkcjonowanie pozostałych ogniw. KSH – wyjątkowy

zespół, model choroby wieńcowej z nieznacznie zmienionymi naczyniami wieńcowymi, na przykładzie którego wykazano, że w obecności wszystkich czynników ryzyka (insulinooporność, dysfunkcja śródbłonka, zaburzenia mikrokrążenia) miażdżyca postępuje bardzo powoli, pacjenci żyją długo, ale „słabo”, jakość ich życia uległa znacznemu pogorszeniu. Nasze dane pozwalają stwierdzić, że narządy przewodu pokarmowego (wątroba, trzustka, jelita) biorą udział, wraz z innymi mechanizmami, w kompensowaniu zaburzonych zmian metabolicznych.

Leczenie pacjentów z zespołem kardiologicznym X

Ogólnie skuteczność środków terapeutycznych u pacjentów w tej kategorii wynosi według różnych autorów tylko 30-50%. Leki powodujące selektywną blokadę receptorów angiotensyny II mają patogenetyczne uzasadnienie w leczeniu CSC. Od ponad 11 lat z sukcesem stosujemy ACEI i ARA II w leczeniu takich pacjentów. Na początku naszej podróży stosowaliśmy kaptopril, enalapryl, losartan, później przetestowaliśmy benazapril i kan-desartan.

Najbardziej wyraźnymi kryteriami skuteczności leczenia w głównych grupach było zmniejszenie stopnia czynnościowej klasy dławicy piersiowej u większości pacjentów, zmniejszenie liczby napadów dławicy piersiowej o 2-2,5 razy dziennie, kardiologia stała się mniej dotkliwa. Wzrosła skuteczność nitrogliceryny, zmniejszyła się dzienna liczba przyjmowanych tabletek podjęzykowych. Większość pacjentów przeszła na monoterapię, a wśród pacjentów, którzy kontynuowali politerapię, znaczna część zaczęła przyjmować tylko dwa leki; tolerancja wysiłku wzrosła średnio dwukrotnie, co mierzono w teście na ergometrze rowerowym (VET). Różnica w liczbie napadów dławicy piersiowej, skuteczności nitrogliceryny oraz wzroście tolerancji wysiłku przed i po leczeniu była istotna statystycznie (p.<0,05).

Skuteczność leczenia ACEI (enalapryl i benazepril) oraz ARA II (losartan i kandesartan) u chorych na CSC wynosiła odpowiednio 83–88% i 87–86%. Enalapril, benazepril, losartan i kandesartan były dobrze tolerowane i poprawiały główne wskaźniki jakości życia pacjentów. W grupach porównawczych chorych na ACC po leczeniu tradycyjnym leczeniem przeciwdławicowym wykształciła się zupełnie odmienna sytuacja: skuteczność leków przy monoterapii wahała się od 20 do 25%, przy terapii wieloskładnikowej tylko w niektórych przypadkach od 35 do 40%.

Należy podkreślić ważną rolę blokerów receptora angiotensyny II, zwłaszcza kandesartanu, jako selektywnego blokera receptorów AN typu 1. Szczególną skuteczność kandesartanu powiązaliśmy z wszechstronnością jego działania terapeutycznego, przede wszystkim z poprawą funkcji trzustki. Komórki P ludzkiej trzustki zawierają RAS, w tym receptory typu 1 A11. Wzrost poziomu angiotensyny II w organizmie zakłóca pierwszą fazę wydzielania insuliny przez komórki P, prawdopodobnie na skutek zakłócenia przepływu krwi w obrębie wysp Langerhansa. Aktywacja RAS w trzustce (szczególnie w aparacie wyspowym) może stanowić niezależny mechanizm postępującego uszkodzenia komórek β w cukrzycy. Na tle długotrwałej hiperglikemii toksyczne działanie glukozy i jej produktów metabolicznych może aktywować lokalny RAS trzustki. Inne czynniki, które mogą stymulować RAS trzustki, obejmują hiperlipidemię, otyłość, zapalenie i podwyższone ciśnienie krwi. Aktywacji RAS towarzyszy zaburzenie struktury aparatu wyspowego, rozwój zwłóknienia i apoptozy. Zastosowanie kandesartanu, antagonisty receptora angiotensyny II, zmniejsza nasilenie zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych aparatu wyspowego, czemu z kolei towarzyszy poprawa funkcji aparatu wyspowego, oceniana na podstawie poziomu I fazy wydzielanie insuliny. Dodatkowo aktywacja RAS przez privo-774

prowadzi do rozwoju stresu oksydacyjnego. Tkanka wysp trzustkowych jest szczególnie wrażliwa na uszkodzenia oksydacyjne, ponieważ ma niewielką endogenną aktywność przeciwutleniającą. Zastosowanie antagonisty receptora AN, kandesartanu cyleksetylu, hamuje aktywność enzymu oksydazy NADPH, który zwiększa stres oksydacyjny i stymuluje receptory AN typu 1.

W leczeniu pacjentów tej kategorii, obok korekcji dysfunkcji śródbłonka (ACEI, ARA-P), insulinooporności (pochodne sulfonylomocznika, biguanidy, tiazolidynodiony, inhibitory α-glucydazy), należy zwrócić szczególną uwagę na utrzymanie funkcji przewodu pokarmowego inhibitorami pompy protonowej, hepatoprotektorami, terapią zastępczą enzymami trzustkowymi, pre- i eubiotykami. Dalsze badania u pacjentów z kardiologicznym zespołem X jako modelem choroby wieńcowej bez progresji miażdżycy mogą być obiecujące w zakresie poznania mechanizmów kompensacji zmian miażdżycowych i dalszych poszukiwań sposobów ich korygowania.

LITERATURA

1. Aleksiejew O.P. Kliniczne i biochemiczne aspekty zmian funkcji bariery krew-ślina w ostrych postaciach choroby niedokrwiennej serca: Streszczenie. diss. ...doktor nauk medycznych. - N. Nowogród, 1992.

2. Alekseeva O.P., Dolbin I.V., Fedorenko A.A. Zespół sercowy X (cechy patogenezy i leczenia). - N. Nowogród: Wydawnictwo NGMA. - 2007.

3. Vermel A.E. Zespół sercowy X//Klin. Med. - 2006. - nr 6. - s. 5-9.

4. Bariery histo-krew / Wyd. L.S. Rufa. - M .: Wydawnictwo Akademii Nauk ZSRR, 1961.

5. Goreltseva S.Yu., Samoilenko L.E., Soboleva G.N. i inne Cechy stanu psychowegetatywnego, perfuzji mięśnia sercowego i składu neurochemicznego krwi u pacjentów z zespołem kardiologicznym. // Kardiologia. - 2008. - nr 4. - s. 4-9.

6. Grigoryants R.A. Cechy kliniki i przebiegu choroby niedokrwiennej serca u osób z zajętymi i niezmienionymi według angiografii tętnicami wieńcowymi: Streszczenie pracy. ...Doktor nauk medycznych. - M., 1983.

7. Grinevich V.B., Lasy V.P., Uspienski Yu.P. itp. Zespół metaboliczny u pacjentów chorych

narządy trawienne: znaczenie dla teorii i praktyki // Ross. kardol. dziennik - 2003. - nr 1. - s. 74-79.

8. Ioseliani D.G., Klyuchnikov I.V., Smirnov M.Yu. Zespół X (zagadnienia definicji, obrazu klinicznego, diagnostyki, rokowania i leczenia) // Kardiologia. - 1993. - nr 2. - s. 80-85.

9. Komarova L.G., Alekseeva O.P. Salivalogiya - N. Nowogród: Wydawnictwo NGMA, 2006.

10. Korotko G.F. Wydzielina trzustki. - M.: triada X, 2002.

11. Kostin V.I., Efremov S.D., Bogdanov O.Yu. i inne Cechy hemodynamiki wieńcowej u pacjentów z zespołem kardiologicznym X // Kardiologia. - 2001. - nr 10. - s. 10-13.

12. Kostin V.I., Trubnikova O.A., Dolinchik T.R. i in.. Rola zaburzeń metabolizmu lipidów i węglowodanów w patogenezie zespołu sercowego X // Ross. kardol. czasopismo - 2002. - nr 2. - s. 31-35.

13. Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G. i inne Pozaprzełykowe objawy choroby refluksowej przełyku // Ter. łuk. - 2007. - nr 3. - s. 57-66.

14. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF): konsensus w sprawie kryteriów zespołu metabolicznego // Otyłość i metabolizm. - 2005. - nr 3. - s. 47-50.

15. Ruda M.M., Parfyonova E.V., Karpov Yu.A. Prekursory komórek śródbłonka: rola w przywracaniu funkcji śródbłonka i perspektywy zastosowania terapeutycznego // Kardiologia. - 2008. - nr 1. - s. 66-74.

16. Titow V.N. Miażdżyca jako patologia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Biochemiczne podstawy teorii aterogenezy. - M.: Fundacja „Klinika XXI wieku”, 2002.

17. Ugolev A.M. Fizjologia wchłaniania. Seria: Przewodnik po fizjologii. - L.: Nauka, 1977.

18. Chernukh A.M., Aleksandrov P.N., Alekseev O.V. Mikrokrążenie. - M.: Medycyna, 1984.

19. Szewczenko O.P., Praskurnichy E.A., Szewczenko A.O. Syndrom metabliczny. - M.: Reafarm, 2004.

20. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Praktyka. -2005. - Tom. 59 ust. 9. - s. 1063-1069.

21. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Wyraźne różnice psychospołeczne między kobietami z chorobą niedokrwienną serca a zespołem kardiologicznym X// Eur. Serce. J. - 2004. - Cz. 25. - s. 1695-1701.

22. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. i in. Porównanie terapii werapamilem i propranololem w zespole X//Am. J. Cardiol. - 1989. - Cz. 63. - s. 286-290.

23. Deanfield J.E., Halcox J.P., Rabelink T.J. Funkcja i dysfunkcja śródbłonka: badania i znaczenie kliniczne // Krążenie. - 2007. - Cz. 115. - s. 1285-1295.

24. Furui H., Amauchi KY, Hayashi H. i in. Wpływ doustnych elastaz na funkcję metabolizmu lipidów i krzepliwość krwi u pacjenta z cukrzycą // Clin. Tam. - 1989. - Cz. 6. - s. 786-794.

25. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Zespół sercowy X. Diagnoza, patogeneza i leczenie // Am. J. Cardiovasc. Narkotyki. - 2004. - Cz. 4 ust. 3. - s. 179-194.

26. Kaski J.C., PerezFern6ndezR. Zespół mikronaczyniowy dławicy piersiowej X// Rev. Szczególnie. Kardiol. - 2002. - Cz. 55. - s. 10-16.

27. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Korzyści z

leczenie statynami w zespole kardiologicznym X// Eur. Serce J - 2003. - Cz. 24(22). - s. 1999-2005.

28. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. Zespół naczyniowy przy prawidłowej arteriografii wieńcowej // Trans. Assoc.Am.Lekarzy. -1967. - Tom. 80. - s. 59-70.

29. Leśniak W., Kolasińska-Kloch W. Czy zespoły X, kardiologiczne i metaboliczne, mają jakąś podobną charakterystykę? // Fol. Med. Kraków. -2003. - Tom. 44(1-2). - s. 59-69.

30. Likoff W., Segal B.L., Kasparian H. Paradoks prawidłowych selektywnych arteriogramów wieńcowych u pacjentów, u których rozpoznano niewątpliwą chorobę wieńcową serca// N.Engl. J. Med. - 1967. - Cz. 276. - s. 1063-1066.

31. Lin C.P., Lin W.T., Leu H.B. i in. Różnicowa aktywność komórek jednojądrzastych i zapalenie śródbłonka w chorobie wieńcowej i zespole kardiologicznym X// Int. J. Cardiol. - 2003. - Cz. 89 (10). - s. 53-62.

32. Monti L. D., Piatti P. M. Rola dysfunkcji śródbłonka i insulinooporności w dławicy piersiowej i prawidłowej angiografii wieńcowej // Herz. - 2005. - Cz. 30 ust. 1. - s. 48-54.

33. Pasqui A.L., Puccetti L., Di Renzo M. i in. Strukturalne i funkcjonalne nieprawidłowości mikronaczyń układowych w zespole sercowym X// Nutr. Metab.Cardiovasc. Dis. - 2005. - Cz. 15 ust. 1. - s. 56-64.

34. Reaven G.M. Insulinooporność / hiperinsulinemia wyrównawcza, nadciśnienie samoistne i choroby układu krążenia // J. Clin Endocrinol Metab. - 2003. - Cz. 88. - s. 2399-2403.

35. Rosen S.D., Paulesu E, Wise R.J. i in. Centralny czynnik neuronalny wpływający na percepcję bólu w klatce piersiowej w zespole sercowym X//Serce. - 2002. - Cz. 87. - s. 513-519.

36. Saghari M., Assadi M. i in. Częstotliwość i nasilenie zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego przy użyciu Tc-99m MIBI SPECT w zespole kardiologicznym X// BMC Nuclear Med.-2006. - Tom. 6. - s. 1-9.

37. Sattar N. Insulinooporność i zespół metaboliczny jako predyktory ryzyka sercowo-naczyniowego: gdzie jesteśmy teraz? //Minerwa Endokrynol. - 2005 - Cz. 30 ust. 3. - s. 121-138.

38. Syme P. Czy zespół sercowy X, zespół jelita drażliwego i odruchowa dystrofia współczulna są przykładami bocznych zespołów niedokrwiennych rdzenia kręgowego? // Med. Hipotety. - 2005. - Cz. 65 ust. 1. - s. 145-148.

Otrzymano 16.12.08.

ZESPÓŁ SERCA X: PATOGENEZA, DIAGNOZA, LECZENIE

OP Aleksiejew, I.V. Dolbin

Przedstawiono zestaw hipotez wyjaśniających patogenezę dławicy piersiowej w kardiologicznym zespole X, z których każda określa wiodący element w rozwoju choroby, ale nie potrafi jej całkowicie wyjaśnić. W patogenezie zespołu sercowego X podkreślono kilka mechanizmów, takich jak wzmocnienie roli współczulnego układu nerwowego, insulinooporność, dysfunkcja śródbłonka, podobne do mechanizmów rozwoju zespołu metabolicznego X. Postacie kliniczne są różnorodne, często łączą się między sobą, tworząc mozaikę objawów klinicznych.

Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, zespół kardiologiczny X.

Od każdej reguły istnieje wyjątek. Jego klasyczną manifestacją w patologii serca jest zespół X (X).

Tajemnica zespołu X polega na tym, że występują typowe ataki dławicy piersiowej, ale duże naczynia serca są normalne.

Tymczasem regułą jest zarówno wystąpienie specyficznych zmian w elektrokardiogramie w chwili bolesnego ataku, jak i uszkodzenie dużych tętnic serca przez miażdżycę. Niedokrwienie, będące skutkiem niedostatecznego dopływu krwi do mięśnia sercowego, jest faktem potwierdzonym naukowo.

Amerykanie nie zawracali sobie głowy nazwą

Jak powstało tak dziwne określenie – syndrom X? Jako pierwszy wyraził to amerykański badacz N. Kemp, który już w 1973 roku postanowił głośno omówić artykuł R. Arbogasta i M. Bourassa, poświęcony analizie porównawczej dwóch grup chorych na chorobę niedokrwienną serca, z których jedna oznaczona jako grupa C, a druga - grupa X.

Zasadniczą różnicą pomiędzy pacjentami w grupie X był brak zmian miażdżycowych w dużych tętnicach serca w badaniu diagnostycznym (angiografia wieńcowa). Jednocześnie podczas wykonywania testów wysiłkowych mieli typowe ataki dusznicy bolesnej i elektrokardiograficzne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (Cannon R.O., Cattau E.L., Yarshe P.N. i wsp. Rezerwa przepływu wieńcowego, ruchliwość przełyku i ból w klatce piersiowej u pacjentów z angiograficznie prawidłowymi tętnicami wieńcowymi // Amer. J. Med. - 1990. - Nr 88. - P. 217).

Aby nie tracić cennego czasu na szukanie nowego terminu, Amerykanie zdecydowali się na syndrom X.

Dotarliśmy także do kobiet

Zespół X, znany również jako „dławica mikronaczyniowa”, znany również jako „zespół wieńcowy X”, zwany także „dławicą piersiową z uszkodzeniem małych naczyń”, znany również jako „choroba małych naczyń” – rodzaj choroby niedokrwiennej serca z typowymi atakami dławica piersiowa, niezmienione duże tętnice wieńcowe (zasilające serce) i liczne zmiany w małych naczyniach serca.

U około 10–20% osób z ostrymi lub przewlekłymi objawami niedokrwienia, poddawanych badaniom diagnostycznym naczyń serca (angiografii wieńcowej), tętnice sercowe są czyste.

Co więcej, tajemniczy wyjątek nie dotyczy mężczyzn w wieku produkcyjnym. Co dziwne, jest to głównie los kobiet w wieku 40-50 lat.

Szukając odpowiedzi na pytanie „dlaczego?” teorie naukowców skupiające się na:

• przy obniżonym poziomie estrogenów u kobiet,
• potencjalne problemy z tarczycą
• a nawet różnice między płciami w porównaniu z mężczyznami pod względem umiejscowienia naczyń krwionośnych u obu płci i ich elastyczności (Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. i wsp. Szczegółowa analiza angiograficzna kobiet z podejrzeniem niedokrwiennego bólu w klatce piersiowej (dane z fazy pilotażowej ze sponsorowanego przez NHLBI badania Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. - 2001). – t. 87. – R. 937–941).

Przyczyny bólu

Dziś nie ma jasnej odpowiedzi na pytanie, dlaczego rozwija się zespół X. Uważa się, że opiera się ona na defektze ekspansji małych tętnic zlokalizowanych pomiędzy komórkami mięśnia sercowego. Zwykle w czasie aktywności fizycznej zapotrzebowanie serca na tlen gwałtownie wzrasta, a wszystkie jego naczynia w naturalny sposób rozszerzają się.

W zespole X z nieznanego powodu małe tętnice tracą zdolność do rozszerzania się, co przy zwiększonym poziomie aktywności fizycznej powoduje wystąpienie bólu dławicowego.

Objawy tajemniczego syndromu X

Czego szukać?

• U mniej niż 50% osób ból będzie typowym bólem ściskająco-uciskowym w środku klatki piersiowej, będzie pojawiał się jako reakcja na aktywność fizyczną, zmianę pogody (zimno, wiatr), ostre negatywne emocje i będzie promieniować do lewego ramienia, szczęki, przedramienia itp.

Czym należy się niepokoić przy tych bólach? Długi czas działania i brak efektu nitrogliceryny. U większości bólowi towarzyszy pogorszenie samopoczucia.

• Większość cierpi na nietypowy zespół bólowy, przypominający dystonię wegetatywno-naczyniową: ból ma różny charakter (przeszywający, tnący, strzelający, bolesny), towarzyszy mu brak powietrza, osłabienie i na pewno naładowany emocjonalnie.

I taki zespół bólowy rozwija się u podejrzanych osób, z wysokim poziomem lęku i depresji.

Rokowanie dla osób z zespołem X

Rokowanie dla osób z zespołem X jest zwykle korzystne dla życia i pracy. Powikłania (w szczególności zawał mięśnia sercowego, nagła śmierć) są niezwykle rzadkie. Chociaż zawsze są wyjątki od zasad. Zakłada je lekarz, który ocenia stan serca i jego tętnic.

Niebezpieczeństwo zespołu X polega na częstszym rozwoju choroby niedokrwiennej serca w ciągu najbliższych 10 lat u 50% osób z tą patologią i być może na ponad 2-krotnym wzroście ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (w tym zawału mięśnia sercowego) , udar mózgu, zastoinowa niewydolność serca, śmierć z powodu chorób układu krążenia) – w ciągu najbliższych pięciu lat

(Bugiardini, R. Funkcja śródbłonka przewiduje przyszły rozwój choroby wieńcowej: badanie kobiet z bólem w klatce piersiowej i prawidłowymi angiogramami wieńcowymi./ R. Bugiardini, O. Manfrini, C. Pizzi i in. // Circulation. – 2004. – Vol. – N. 109. – s. 2518-2523).

Ataki bólu w zespole X mogą znacznie pogorszyć jakość życia. Należy tutaj pamiętać, że metody leczenia tej choroby będą się różnić od tych zalecanych w przypadku dławicy piersiowej.

Nacisk położony jest przede wszystkim na poszerzenie małych tętnic serca i poprawę odżywienia ich ścian naczyń, a także codzienny trening cardio, zmianę diety i przyciąganie do życia pozytywnych emocji.

Jeśli dana osoba nie poradzi sobie z pierwszym bez pomocy medycznej, wszystko inne zależy tylko od niego.

Główne zdjęcie: ahajournals.org

Według literatury krajowej i zagranicznej u 10–30% pacjentów przyjętych do szpitali terapeutycznych z dolegliwościami bólowymi serca związanymi z dławicą piersiową stwierdza się w badaniu koronarograficznym nienaruszone tętnice wieńcowe. Zespół sercowy X (CSX) jest jednym z objawów niekoronarogennego niedokrwienia mięśnia sercowego. Mechanizm występowania przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego i zespołu bólowego serca przy braku miażdżycy tętnic wieńcowych nie został w pełni poznany. Dysfunkcja śródbłonka i zaburzenia mikrokrążenia mięśnia sercowego odgrywają ważną rolę w rozwoju CSC. Reakcja objawów u pacjentów z CSC na leczenie farmakologiczne jest bardzo zróżnicowana i w celu uzyskania zadowalającej kontroli objawów konieczne jest wypróbowanie różnych kombinacji leków. Jednak w większości przypadków proponowane schematy leczenia nie zawsze są skuteczne.

dusznica bolesna

zespół sercowy X

terapia przeciw niedokrwienna

1. Aleksandrow A.A., Chukaeva I.I. Niedokrwienie mikrokrążenia i statyny: wnioski z kardiologii interwencyjnej // Racjonalna farmakoterapia w kardiologii. – 2007. – nr 1. – s. 48–54.

2. Grigoryants R.A., Lupanov V.P., Khadartsev A.A. Diagnostyka, leczenie i rokowanie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. - Tuła. Instytut Badawczy Nowych Technologii Medycznych. TPPO, 1996. – T. 3, rozdz. 5. – s. 31–38.

3. Kalyagin A.N. Kardiologiczny zespół X // Siberian Med. magazyn.. – 2001. – T. 25, nr 2. – s. 9–14.

4. Kemm D. Choroby serca i naczyń krwionośnych. – 2011. – 2294 s.

5. Lupanov V.P., Dotsenko Yu.V. Diagnoza i leczenie pacjentów z zespołem sercowym X // Russian Medical Journal. – 2009. – nr 14. – s. 903–909.

6. Maychuk, E.Yu., Martynov A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Syndrom X // Klin. medycyna. – 1997. – nr 3. – s. 4–7.

8. Podzolkov V.I., Bulatov V.A. Zaburzenia mikrokrążenia w nadciśnieniu tętniczym: przyczyna, skutek czy kolejne „błędne koło”? // Serce. – 2005. – T 4, nr 3. – s. 132–137.

9. Ruda M.M., Parfyonova E.V., Karpov Yu.A. Prekursory komórek śródbłonka: rola w przywracaniu funkcji śródbłonka i perspektywy zastosowania terapeutycznego // Kardiologia. – 2008. – nr 1. – s. 66–74.

11. Albertson P.F., Emanuelson H., Milsom I. Korzystny wpływ leczenia przezskórnym estradiolem-17-beta na dławicę piersiową wywołaną wysiłkiem fizycznym i depresję odcinka ST w zespole X // Int J Cardiol. – 1996. – Cz. 54. – R. 13–20.

12. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. i in. Wytyczne ACC/AHA 2007 dotyczące postępowania z pacjentami z niestabilną dławicą piersiową/zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST: raport grupy zadaniowej American College of Cardiology / American Heart Association ds. wytycznych dotyczących praktyki // Circulation. – 2007. – Cz. 116, nr 7. – R. 148–304.

13. Beltrame J., Limaye S., Horowits J. Zjawisko powolnego przepływu wieńcowego – nowe zaburzenie mikronaczyniowe wieńcowe // Kardiologia. – 2002. – Cz. 97, nr 4. – R. 197–202.

14. Camici P.G., Crea F. Dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego // N Eng J Med. – 2007. – Cz. 356. – R. 830–840.

15. Cay S., Tahir Durmaz T. Zespół sercowy X: czy jest to choroba uleczalna? // Wewnętrzne J. Cardiol. – 2011. – Cz. 147. – R. 283–345.

16. Chaitman, B.R. Ranolazyna w leczeniu przewlekłej dławicy piersiowej i potencjalne zastosowanie w innych schorzeniach sercowo-naczyniowych // Krążenie. – 2006, tom. 113, nie. 20, s. 2462–2472.

17. Chen J.W., Lee W.L., Hsu N.W. i in. Wpływ krótkotrwałego leczenia nikorandylem na wywołane wysiłkiem niedokrwienie mięśnia sercowego i nieprawidłową aktywność autonomiczną serca w dławicy mięśniowo-naczyniowej // Am J Cardiol. – 1997. – Cz. 80. – R. 32–38.

18. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Niska dawka imipraminy poprawia ból w klatce piersiowej, ale nie poprawia jakości życia pacjentów z dławicą piersiową i prawidłowymi wynikami koronarografii // Eur Heart J. – 1998. – Vol. 19. – R. 250–254.

19. Crea F., Lanza G.A. Dławica piersiowa i prawidłowe tętnice wieńcowe: zespół sercowy X // Serce. – 2004. – Cz. 90. – R. 457–463.

20. Cannon R.O.3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Skuteczność terapii blokerami kanału wapniowego w dławicy piersiowej wynikającej z drobnonaczyniowej choroby wieńcowej i nieprawidłowej rezerwy rozszerzającej naczynia krwionośne // Am J Cardiol. – 1985. – Cz. 56. – R. 883–892.

21. Cannon R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E. Dylemat patofizjologiczny zespołu X // Krążenie. – 1992. – Cz. 85. – R. 883–892.

22. Di Monaco A., Bruno I., Sestito A. i in. Funkcja nerwu adrenergicznego sercowego i dysfunkcja mikronaczyniowa u pacjentów z zespołem kardiologicznym X // Serce. – 2009. – Cz. 95, nr 7. – R. 550–554.

23. Egashira, K., Inou T., Hirooka Y. i in. Dowody na upośledzenie zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń wieńcowych u pacjentów z dławicą piersiową i prawidłowymi angiogramami wieńcowymi // N. Engl. J. Med. – 1993. – Cz. 328. – R. 1659–1664.

24. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej // European Heart Journal. – 2013. – Cz. 34. – R. 2949–3003.

25. Eugene B. Dysfunkcja mikrokrążenia u pacjentów z zespołem kardiologicznym X // Serce. – 2009. – Cz. 95. – R. 521.

26. Fabian E., Varga A., Picano E. i in. Wpływ simwastyny ​​na czynność śródbłonka u pacjentów z zespołem sercowym X // Am J Cardiol. – 2004. – Cz. 94. – R. 652–5.

27. Gupte S.A. Celowanie w szlak pentozofosforanowy w powikłaniach sercowo-naczyniowych związanych z zespołem X // Drug Dev. Rozdzielczość – 2010. – Cz. 71. – R. 161–167.

28. Hinoi T., Tomohiro Y., Kajiwara S. i in. Telmisartan, bloker receptora angiotensyny II typu 1, poprawia mikrokrążenie wieńcowe i insulinooporność u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym bez przerostu lewej komory // Nadciśnienie tętnicze. Rozdzielczość – 2008. – Cz. 31. – nr 4. – R. 615–622.

29. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. i in. Rokowanie u kobiet z niedokrwieniem mięśnia sercowego przy braku obturacyjnej choroby wieńcowej. Wyniki badania Narodowego Instytutu Zdrowia – Krajowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi – oceny zespołu niedokrwiennego kobiet (WISE) // Cyrkulacja. – 2004. – Cz. 109. – R. 2993–2999.

30. Kaski J.C. Patofizjologia i postępowanie z pacjentami z bólem w klatce piersiowej i prawidłowymi arteriogramami wieńcowymi (zespół sercowy X), Circulation, 2004, tom. 109, s. 568-572.

31. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. i in. Zespół sercowy X: charakterystyka kliniczna i funkcja lewej komory. Długoterminowe badanie kontrolne // J. Am. Kol. Kardiol. – 1995. – Cz. 25, nr 4. – R. 807–814.

32. Kheradmand F., Rasmi Y., Nemati M., Mohammadzad M.H. Rozkład grup krwi AB0-Rh u pacjentów z zespołem sercowym X // J. Cardiovasc. Dis. Rozdzielczość – 2012. – Cz. 3, nr 3. – R. 197–199.

33. Lanza, G.A., Colonna G., Pasceri V., Maseri A. Atenolol w porównaniu z amlodypiną w porównaniu z 5-monoazotanem izosorbidu na objawy dusznicy bolesnej w zespole X. Am. J. Cardiol. – 1999. – Cz. 84, nr 7. – R. 854–856.

34. Lanza, GA Nieprawidłowa funkcja nerwu sercowego w zespole X // Herz. – 1999. – Cz. 24. – R. 97–106.

35. Lanza G.A., Crea F. Pierwotna dysfunkcja mikronaczyń wieńcowych: obraz kliniczny, patofizjologia i leczenie // Krążenie. – 2010. – Cz. 121, nr 21. – R. 2317–2325.

36. Lanza, G. A., Giordano A. G., Pristipino C. i in. Nieprawidłowa czynność nerwu adrenergicznego sercowego u pacjentów z zespołem X wykryta za pomocą scyntygrafii mięśnia sercowego metajodobenzyloguanidyną // Krążenie. – 1997. – Cz. 96. – R. 821–826.

37. Mehta P.K., Goykhman P., Thomson L.E. i in. Ranolazyna łagodzi dławicę piersiową u kobiet z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego, ale bez obturacyjnej choroby wieńcowej // JACC. Kardiowasc. obraz. – 2011. – Cz. 4. – R. 514–522.

38. Nalbangtil, S., Altintig A., Yilmaz H. i in. Wpływ trimetazydyny w leczeniu dławicy mikronaczyniowej // Int J Angiol. – 1999. – Cz. 8. – R. 40–43.

39. Opherk, D., Schuler G., Wetterauer K. i in. Czteroletnie badanie kontrolne z udziałem pacjentów z dławicą piersiową i prawidłowymi arteriogramami wieńcowymi („zespół X”) // Krążenie. – 1989. – Cz. 80. – R. 1610–1616.

40. Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. i in. Wpływ doustnej L-argininy na ciśnienie krwi oraz objawy i funkcję śródbłonka u pacjentów z nadciśnieniem układowym, pozytywnymi testami wysiłkowymi i prawidłowymi tętnicami wieńcowymi // Am. J. Cardiol. – 2004. – Cz. 93, nr 7. – R. 933–935.

41. Panting J.R., Gatehouse P.D., Yang G.Z. i in. Nieprawidłowa perfuzja podwsierdziowa w zespole sercowym X wykryta za pomocą rezonansu magnetycznego układu sercowo-naczyniowego // N. Engl. J. Med. – 2002. – Cz. 346. – R. 1948–1953.

42. Roque M., Heras M., Roig E. i in. Krótkoterminowy wpływ przezskórnej estrogenowej terapii zastępczej na reaktywność naczyń wieńcowych u kobiet po menopauzie z dławicą piersiową i prawidłowymi angiogramami wieńcowymi // J Am Coll Cardiol. – 1998. – Cz. 31. – R. 139–143.

43. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. i in. Terapia 17β-estradiolem łagodzi dusznicę bolesną u kobiet po menopauzie z zespołem X // J Am Coll Cardiol. – 1996. – Cz. 28. – R. 1500–1505.

44. Rosen S.D., Paulesu E., Frith C.D. i in. Centralne szlaki nerwowe pośredniczące w dławicy piersiowej // Lancet. – 1994. – Cz. 344. – R. 147–150.

45. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. i in. Szczegółowa analiza angiograficzna kobiet z podejrzeniem niedokrwiennego bólu w klatce piersiowej (dane z fazy pilotażowej ze sponsorowanego przez NHLBI badania oceny zespołu niedokrwiennego kobiet Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 87. - R. 937–941.

46. ​​​​Shaw L.J., Bugiardini R., Merz C.N. Kobieta i choroba niedokrwienna serca: wiedza ewoluująca // J Am Coll Cardiol. – 2009. – Cz. 54. – R. 1561–75.

47. Tiefenbacher C.P., Friedrich S., Bleeke T. et al. Inhibitory ACE i statyny ostro poprawiają dysfunkcję śródbłonka ludzkich tętnic wieńcowych // Am. J. Physiol. Serce Okr. Fizjol. – 2004. – Cz. 286. – nr 4. – R. 1425–1432.

48. Yoshin H, Shinuzu M, Kita Y i in. Wpływ krótkotrwałego podawania aminofiliny na rezerwę czynnościową serca u pacjentów z zespołem X // J Am Coll Cardiol. – 1995. – Cz. 25. – R. 1547–1551.

49. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. i in. Choroba serca Braunwalda: podręcznik medycyny sercowo-naczyniowej, wyd. 8. Saunders-Elsevier, Filadelfia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al. – 2008.

Tradycyjnie niedokrwienie mięśnia sercowego jest rozumiane jako stan patologiczny charakteryzujący się całkowitym lub względnym zaburzeniem dopływu krwi do mięśnia sercowego na skutek uszkodzenia tętnic wieńcowych (CA). W większości przypadków niedokrwieniu mięśnia sercowego towarzyszy ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, zwłaszcza podczas wykonywania wysiłku fizycznego. Jednakże, jak podaje literatura krajowa i zagraniczna, u 10–30% pacjentów (około 50% kobiet i 20% mężczyzn) przyjmowanych do szpitali terapeutycznych z dolegliwościami bólowymi dławicowymi serca i pozytywnymi wynikami testów wysiłkowych rozpoznaje się nienaruszoną tętnicę wieńcową. tętnice podczas koronarografii. Pomimo braku istotnych hemodynamicznie zmian miażdżycowych w tętnicy wieńcowej, bóle serca mogą być bardzo intensywne i znacząco pogarszać nie tylko jakość życia, ale także zdolność do pracy chorych.

Liczne badania kliniczne i eksperymentalne wykazały, że rozwój zespołu niedokrwiennego i uszkodzenia mięśnia sercowego jest możliwy w wielu stanach i chorobach patologicznych, a także w chorobie niedokrwiennej serca (CHD). Naszym zdaniem jednym z najciekawszych i nie w pełni zbadanych objawów niedokrwienia mięśnia sercowego o charakterze niekoronarogennym jest zespół sercowy X (CSX). Niektórzy eksperci zaliczają do zespołu sercowego X pacjentów z układowym nadciśnieniem tętniczym, kardiomiopatią przerostową lub rozstrzeniową. Jednak wielu z nich uważa, że ​​u pacjentów z mostkami mięśniowymi, nadciśnieniem tętniczym, wadą zastawkową serca, przerostem lewej komory i cukrzycą należy wykluczyć CX, ponieważ w tych przypadkach zakłada się, że przyczyny dławicy piersiowej są znane.

Brak jest ogólnie przyjętej, uniwersalnej definicji CSC, co z kolei prowadzi do zamieszania terminologicznego. Aby określić ten stan, stosuje się terminy rosyjskie i obcojęzyczne: zespół kardiologiczny (sercowy) X, choroba małych naczyń, dławica piersiowa z uszkodzeniem małych naczyń, choroba mikronaczyniowa, zespół Jorlina-Lyckoffa itp. Termin „zespół X” był pierwszy zaproponował w 1973 r. amerykański badacz N. Kemp w komentarzu do artykułu R. Arbogasta i M. Bourassa, który przeprowadził analizę porównawczą dwóch grup chorych na chorobę wieńcową, z których jedną oznaczono jako grupę X, charakteryzującą się obecność klinicznej dławicy piersiowej z elektrokardiograficznymi objawami niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wykonywania testów wysiłkowych z jednoczesnym brakiem zmian miażdżycowych w tętnicy wieńcowej według koronarografii. Najpopularniejszą definicją jest „zespół sercowy X”. Wskazuje główny zespół kliniczny choroby - ból w lewej połowie klatki piersiowej, a także odzwierciedla złożoność zrozumienia etiologii i mechanizmów patogenetycznych tej patologii. Lanza i in. zaproponowano zmianę nazwy CSC na „stabilna pierwotna dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego”. Propozycję tę wysunięto na podstawie faktu, że zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego są prawdopodobną przyczyną zespołu wieńcowego i dławicy piersiowej, co wykazano w szeregu badań. W związku z tym wielu autorów preferuje termin dławica mikronaczyniowa (MVS), rozumiana jako dławica piersiowa spowodowana funkcjonalną i organiczną niewydolnością dalszego łożyska wieńcowego przy nienaruszonych angiograficznie i nieskurczowych dużych (nasierdziowych) tętnicach wieńcowych. Mimo to we współczesnej literaturze medycznej używane są oba terminy: zespół sercowy X i dławica mikronaczyniowa.

Większość badaczy klasyfikuje CSC jako jedną z postaci klinicznych IHD, ponieważ pojęcie „niedokrwienia mięśnia sercowego” obejmuje wszystkie przypadki braku równowagi w dostawie tlenu i zapotrzebowaniu mięśnia sercowego, niezależnie od przyczyn, które je powodują. Nie zostało jednak do końca ustalone miejsce tej postaci dławicy piersiowej wśród innych postaci choroby wieńcowej. Istnieją dwa punkty widzenia w tej sprawie. Niektórzy kardiolodzy uważają AVS za szczególną postać IHD przebiegającą z niewydolnością mikrokrążenia mięśnia sercowego; inni uważają tę postać dławicy piersiowej nie za rodzaj IHD, ale niezależną chorobę o nieznanej etiologii, objawiającą się objawami klinicznymi dławicy piersiowej przy prawidłowych dużych tętnicach wieńcowych . W rezultacie większość autorów uważa MVA za postać przewlekłej dławicy piersiowej i zgodnie z ICD-10 klasyfikuje ją jako kod 120.8 „Inne formy dławicy piersiowej”. W takim przypadku zaleca się sformułowanie rozpoznania w zależności od klasy czynnościowej dławicy piersiowej, np. „ChNS z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi. Dławica piersiowa FC II. (Dusznica mikronaczyniowa)”.

Badanie mechanizmów patogenezy kardiologicznego zespołu X było przedmiotem licznych badań w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Mimo to wiele ważnych pytań pozostaje bez odpowiedzi. Wśród nich są następujące:

1) czy ból w klatce piersiowej ma podłoże sercowe;

2) czy ból jest spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego;

3) czy w powstawanie bólu zaangażowane są inne mechanizmy (oprócz niedokrwienia) itp. .

W ostatnich latach intensywnie badano różne mechanizmy powstawania ChNS. Na poziomie komórkowym i molekularnym ocenia się stan komórek śródbłonka, ich metabolizm, rolę aparatu receptorowego itp. Różne interakcje między progiem bólu a dysfunkcją mikrokrążenia mogą wyjaśniać heterogeniczność patogenezy CSC. Zarówno próg bólu, jak i dysfunkcja mikronaczyniowa mają różny stopień nasilenia i są modulowane przez różne czynniki, takie jak dysfunkcja śródbłonka, stan zapalny, wpływ układu autonomicznego i mechanizmy psychologiczne.

Spośród wymienionych przyczyn najważniejszą i wieloczynnikową wydaje się dysfunkcja śródbłonka w CSC, tj. wiąże się z głównymi czynnikami ryzyka, takimi jak palenie tytoniu, otyłość, hipercholesterolemia, a także stany zapalne. Na przykład wysoki poziom białka C-reaktywnego w osoczu, markera stanu zapalnego i uszkodzenia, koreluje z „aktywnością” choroby i nasileniem dysfunkcji śródbłonka. Dysfunkcja śródbłonka jest najwcześniejszym ogniwem rozwoju miażdżycy, stwierdzana jest już w okresie poprzedzającym powstanie blaszki miażdżycowej, przed wystąpieniem klinicznych objawów choroby i uszkodzeniem śródbłonka, powodując zaburzenie równowagi w syntezie substancji zwężających naczynia i substancji wazorelaksacyjnych, prowadzi do powstania skrzepliny, adhezji leukocytów i proliferacji komórek mięśni gładkich w ścianie tętnicy.

Kolejnym bardzo ważnym punktem patogenetycznym jest obniżenie progu odczuwania bólu u większości pacjentów z CSC; tacy pacjenci są bardziej wrażliwi na bodźce nocyceptywne. Należy zauważyć, że nawet niewielkie niedokrwienie może prowadzić do ciężkich objawów klinicznych dławicy piersiowej. Kluczową rolę w patogenezie choroby mogą odgrywać także zaburzenia metabolizmu adenozyny. Gdy substancja ta gromadzi się w nadmiarze, może powodować niedokrwienne przesunięcie odcinka ST i zwiększoną wrażliwość na bodźce bólowe. Potwierdza to pozytywny wpływ terapii aminofiliną. Ogólnie rzecz biorąc, patogeneza kardiologicznego zespołu X nie została w pełni ustalona. Podsumowując powyższe, można zauważyć, że głównymi, najlepiej zbadanymi czynnikami determinującymi rozwój bólu w klatce piersiowej w tej patologii są wadliwe rozszerzenie naczyń zależne od endoteliny i obniżenie progu odczuwania bólu. Według innych naukowców kardiologiczny zespół X to połączenie kilku czynników ryzyka chorób układu krążenia.

W diagnostyce klinicznej CSC należy wziąć pod uwagę, że patologia ta występuje częściej u pacjentów w wieku 30–45 lat, zwykle bez czynników ryzyka miażdżycy i z prawidłową funkcją lewej komory (VNOK, 2008), a także u kobiet w porównaniu do mężczyzn. Jednakże Rosen i in. CSC często wykrywano w okresie przedmenopauzalnym i według V.P. Lupanova i Yu.V. Wśród chorych na CSC dominują kobiety po menopauzie (około 70%). Obraz kliniczny CSC jest zróżnicowany. Oprócz typowych objawów dławicy piersiowej często spotyka się nietypowe objawy niedokrwienia mięśnia sercowego. Zespół bólowy u pacjentów bez zwężenia tętnicy wieńcowej może różnić się następującymi cechami:

1) ból może obejmować niewielką część lewej połowy klatki piersiowej, trwać od kilku godzin do kilku dni i nie można go złagodzić zażywając nitroglicerynę;

2) ból może mieć typowe cechy napadu dławicy piersiowej pod względem lokalizacji i czasu trwania, ale może pojawiać się w spoczynku (atypowa dławica piersiowa spowodowana skurczem naczyń);

3) możliwe jest ujawnienie się zespołu bólowego o typowych cechach napadu dławicy piersiowej, ale o dłuższym czasie bez wyraźnego związku z aktywnością fizyczną i ujemnym wynikiem testów wysiłkowych, co odpowiada obrazowi klinicznemu MWS.

Pomimo braku uniwersalnej definicji MBC, główne objawy choroby odpowiadają obecności triady objawów:

1) typowa dławica piersiowa spowodowana wysiłkiem fizycznym (w połączeniu lub przy braku dławicy spoczynkowej i duszności);

2) obecność cech niedokrwienia mięśnia sercowego według EKG, monitorowania EKG Holtera, testów wysiłkowych przy braku innych chorób układu sercowo-naczyniowego;

3) niezmienione lub nieznacznie zmienione tętnice wieńcowe (zwężenia< 50 %) . Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла .

Jednak wielu badaczy wykazało, że tylko u mniej niż połowy pacjentów z MVA charakterystyczny obraz kliniczny dławicy Heberdena pojawia się podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego i w pełni spełnia kryteria diagnostyczne stabilnej dławicy piersiowej. Większość pacjentów z MWS odczuwa nietypowy ból w okolicy serca, który znacznie różni się od klasycznej dławicy piersiowej. Objawy kliniczne MWS to: częsta nietypowa lokalizacja bólu; czas trwania bólu przekracza 30 minut, nawet po zakończeniu aktywności fizycznej; uczucie znacznego, długotrwałego bólu w spoczynku; brak wyraźnej pozytywnej reakcji u wielu pacjentów na przyjmowanie nitrogliceryny; wyższa tolerancja wysiłku fizycznego w porównaniu do pacjentów ze zwężoną miażdżycą tętnic wieńcowych; częstsze powiązanie bólu ze stresem emocjonalnym, a nie fizycznym. Należy zwrócić uwagę na wyraźne zmiany stanu emocjonalnego pacjentów. Depresja, strach, depresja, ataki paniki i drażliwość są bardzo częste; zmiany te znacząco pogarszają jakość życia pacjentów, przyczyniają się do obniżenia progu bólu i przedłużającego się charakteru bólu w okolicy serca.

Możliwości metody angiograficznej w ocenie stanu łożyska wieńcowego, zwłaszcza mikronaczyniowego, są ograniczone. Dlatego też koncepcja „tętnic wieńcowych niezmienionych angiograficznie” jest bardzo arbitralna i wskazuje jedynie na brak blaszek miażdżycowych zwężających światło naczyń w nasierdziowych tętnicach wieńcowych. Cechy anatomiczne małych tętnic wieńcowych pozostają „niewidoczne angiograficznie”.

Zasady leczenia chorych na CSC nie zostały w pełni opracowane. Wynika to z faktu, że wyników badań klinicznych nie można uogólniać ze względu na brak jednolitych kryteriów doboru i małą liczbę próbek pacjentów, niedoskonały projekt badania i nieosiągnięcie skutecznego leczenia MWS. Wszyscy badacze są zgodni co do tego, że wszyscy pacjenci z MWS powinni osiągnąć optymalny poziom czynników ryzyka. Ogólne porady dotyczące zmiany stylu życia i korekty czynników ryzyka, zwłaszcza agresywnej terapii hipolipemizującej statynami (obniżenie cholesterolu całkowitego do 4,5 mmol/l, cholesterolu LDL poniżej 1,8 mmol/l), należy uznać za istotne elementy każdego wybranego leczenia strategie.

Wybór terapii lekowej jest często trudny zarówno dla lekarzy prowadzących, jak i samych pacjentów. Powodzenie leczenia zależy zwykle od rozpoznania patologicznego mechanizmu choroby i ostatecznie decyduje o udziale samego pacjenta. Często konieczne jest kompleksowe podejście do leczenia chorych na CSC. Stosuje się różne podejścia do leczenia uzależnień. W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2013) zaproponowano schemat leczenia CSC, przedstawiony w tabeli.

Leczenie pacjentów z dławicą mikronaczyniową

Leki przeciwdławicowe są niezbędne u pacjentów z udokumentowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego lub upośledzoną perfuzją mięśnia sercowego. Wiadomo, że wpływ azotanów na częstotliwość i czas trwania napadów dusznicy bolesnej u takich pacjentów może być nieprzewidywalny, choć dla wielu przynoszą one ulgę. Podjęzykowe azotany są skuteczne u 50% pacjentów z kardiologicznym zespołem X. Tradycyjne leki przeciwdławicowe są przepisywane w pierwszych etapach leczenia. Ze względu na dominujące objawy dławicy piersiowej racjonalna wydaje się terapia β-adrenolitykami, których pozytywny wpływ na likwidację objawów dławicy piersiowej wykazano w kilku badaniach; Są to leki pierwszego wyboru, szczególnie u pacjentów z wyraźnymi objawami wzmożonej aktywności adrenergicznej (wysokie tętno w spoczynku lub podczas wysiłku). β-adrenolityki, zwłaszcza atenolol, zmniejszają liczbę i nasilenie napadów dusznicy bolesnej oraz poprawiają stan funkcjonalny pacjentów z zespołem wieńcowym. Jednak ta grupa leków nie jest skuteczna u wszystkich chorych na CSC – skuteczność tej grupy leków w łagodzeniu objawów dławicy piersiowej wykazano u dwóch trzecich pacjentów z kardiologicznym zespołem X.

Antagoniści wapnia i długo działające azotany dały mieszane wyniki w badaniach klinicznych, ale ich skuteczność jest oczywista, gdy są podawane łącznie z beta-blokerami w przypadku uporczywej dławicy piersiowej. Antagoniści wapnia mogą być zalecani jako leki pierwszego rzutu w przypadku zmiennego progu dławicy piersiowej. Lanza i in. porównali amlodypinę, atenolol i azotany w randomizowanym, kontrolowanym badaniu i wykazali, że atenolol był najskuteczniejszy w leczeniu pacjentów z kardiologicznym zespołem X. Inhibitory ACE (lub blokery angiotensyny II) mogą poprawiać czynność mikrokrążenia poprzez neutralizację zwężającego naczynia działania angiotensyny II. Podczas leczenia nikorandylem wykazano poprawę tolerancji wysiłku u pacjentów z MWS.

Pacjentom z utrzymującą się dławicą piersiową w trakcie terapii wymienionymi lekami można zaproponować leczenie pochodnymi ksantyny (aminofilina, bamifilina) jako uzupełnienie leków przeciwdławicowych blokujących receptory adenozynowe. Nowy lek przeciwdławicowy ranolazyna również wykazał skuteczność u pacjentów z MWS (tab. 1). Niedawne pilotażowe, randomizowane badanie pacjentów z CSC wykazało jego skuteczność w leczeniu dusznicy bolesnej. Wreszcie, w przypadku dławicy opornej na leczenie, należy omówić dodatkowe interwencje (np. neurostymulację przezskórną).

Oprócz leków zalecanych przez ESC (2013) do stosowania u chorych na CSC, istnieją dane dotyczące skuteczności innych leków. Zatem poprawę objawów klinicznych w CSC uzyskano poprzez korekcję funkcji śródbłonka podczas terapii statynami i estrogenowej terapii zastępczej. Kontrolowane badania wykazały, że u pacjentów z dławicą piersiową trimetazydyna statystycznie istotnie zmniejsza częstość napadów dławicy piersiowej, wydłuża czas do wystąpienia niedokrwienia w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, prowadzi do znacznego zmniejszenia zapotrzebowania na nitroglicerynę oraz poprawia funkcję skurczową lewej komory u pacjentów z dysfunkcją niedokrwienną. Brak danych dotyczących skuteczności tej grupy leków u chorych na CSC. Palloshi A. i wsp. wykazali, że stosowanie L-argininy, prekursora tlenku azotu, przez 4 tygodnie spowodowało poprawę funkcji śródbłonka i złagodzenie objawów dławicy piersiowej u pacjentów z CSC. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ w badaniu klinicznym L-arginina pogarszała wyniki leczenia pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Badania wykazały, że imipramina, lek przeciwdepresyjny o działaniu przeciwbólowym, oraz aminofilina, antagonista receptora adenozynowego, łagodzą objawy u pacjentów z kardiologicznym zespołem X. Pomimo wykazanej w badaniach skuteczności tych leków, baza dowodowa jest wystarczająca, aby włączyć je do leczenia schematy leczenia dla pacjentów z CSC , Jeszcze nie.

Zatem u pacjentów z CSC reakcja objawów na leczenie farmakologiczne jest bardzo zróżnicowana i w celu uzyskania zadowalającej kontroli objawów konieczne jest wypróbowanie różnych kombinacji leków. Jednak w większości przypadków proponowane schematy leczenia nie zawsze są skuteczne.

Poglądy badaczy na rokowanie pacjentów z kardiologicznym zespołem X również znacząco się różnią. Według badania rejestru CASS (1986) u pacjentów z prawidłową koronarografią i frakcją wyrzutową co najmniej 50% przeżycie 7-letnie wynosi 96%, a przy frakcji wyrzutowej mniejszej niż 50% spada do 92 %. Ogólnie rzecz biorąc, długoterminowe przeżycie pacjentów z dławicą mikronaczyniową jest lepsze w porównaniu z obturacyjną chorobą wieńcową i może nawet nie różnić się od populacji ogólnej. Z drugiej strony krajowe wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia stabilnej dławicy piersiowej (2008) wskazują, że kardiologiczny zespół X jest w swoich konsekwencjach równie niebezpieczny jak stabilna dławica piersiowa. Wielu autorów wykazało, że w kardiologicznym zespole X ryzyko nagłej śmierci sercowej wynosi 2,4%. Dość rzadko u pacjentów z zespołem X dochodzi do blokady lewej odnogi pęczka Hisa z późniejszym rozwojem kardiomiopatii rozstrzeniowej. Dane z badania Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) przeprowadzonego przez National Heart, Lung and Blood Institute wykazały, że w tej grupie pacjentek ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i niewydolności serca, wynosi 2,5% rocznie. Wyniki 20-letniej obserwacji 17 435 pacjentów w Danii z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi i nieobturacyjną rozlaną chorobą wieńcową z dławicą piersiową wykazały wzrost ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 52 i 85% (śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizacja z powodu choroby mięśnia sercowego zawał serca, niewydolność serca, udar mózgu) oraz wzrost ryzyka całkowitej śmiertelności odpowiednio o 29 i 52% w tych grupach, bez istotnych różnic ze względu na płeć. Wykazano również, że rokowanie pacjentów z kardiologicznym zespołem X gwałtownie się pogarsza, gdy rozwija się u nich miażdżyca dużych tętnic wieńcowych.

Zatem zespół sercowy X jest obecnie chorobą słabo poznaną i mało znaną praktykującym lekarzom. Należy przypuszczać, że u pacjentów z klinicznymi i elektrokardiograficznymi objawami choroby niedokrwiennej serca kardiologiczny zespół X często nie jest wykrywany ze względu na fakt, że nie u wszystkich pacjentów z kliniczną chorobą wieńcową poddaje się koronarografii. Mechanizm występowania przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego i zespołu bólowego serca przy braku miażdżycy tętnic wieńcowych nie został w pełni poznany, podobnie jak nie opracowano optymalnych metod farmakoterapii kardiologicznego zespołu X.

Kozlova L.K., doktor nauk medycznych, profesor Katedry Terapii i Endokrynologii, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Orenburgu, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Orenburg;

Mezhebovsky V.R., doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Katedry Ftyzjologii i Pulmonologii, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Orenburgu, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Orenburg.

Pracę wpłynęło do redakcji w dniu 6 marca 2015 r.

Link bibliograficzny

Zespół sercowy X (CSX) to stan patologiczny charakteryzujący się występowaniem objawów niedokrwienia mięśnia sercowego (typowe napady dławicy piersiowej i obniżenie odcinka ST ≥ 1,5 mm trwające dłużej niż 1 minutę, stwierdzane podczas 48-godzinnego monitorowania EKG) przy braku miażdżycy tętnic wieńcowych i skurczu nasierdziowych tętnic wieńcowych w koronarografii. Ryzyko rozwoju tego stanu patologicznego jest większe u kobiet, szczególnie w okresie pomenopauzalnym. Ponadto częstość występowania zespołu sercowego może być większa, jeśli uwzględni się pacjentów z problemami psychologicznymi i zaburzeniami progu bólu.

Przeżycie pacjentów z CSC jest dobre, jednak wybory dotyczące stylu życia mogą znacząco pogorszyć przebieg choroby. Jednak ostatnio niektóre badania zakwestionowały łagodność CSC. Złe objawy prognostyczne mogą obejmować dysfunkcję śródbłonka, która jest oznaką utraty wywołanego acetylocholiną rozszerzenia naczyń wieńcowych u pacjentów z bólem, oraz odwracalną perfuzję mięśnia sercowego w tomografii komputerowej emisyjnej z prawidłową koronarografią. U ponad 50% pacjentów z dysfunkcją śródbłonka w ciągu następnych 10 lat rozwinęła się choroba niedokrwienna serca (CHD), potwierdzona angiografią. Inne badania z zastosowaniem testu acetylocholiny również wykazały, że u pacjentów z dysfunkcją śródbłonka wieńcowego częstość występowania zdarzeń naczyniowo-mózgowych jest większa niż u pacjentów z prawidłowymi wartościami. Badanie WISE wykazało, że u kobiet z uporczywym bólem w klatce piersiowej wynikającym z choroby wieńcowej, bez zwężenia tętnic wieńcowych, ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (w tym ostrego zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zastoinowej niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych) było ponad 2-krotnie zwiększone). lat obserwacji w porównaniu z grupą bez bólu.

Rozpoznanie CSC komplikuje fakt, że nie ma wystarczająco wiarygodnych, powszechnie dostępnych i atraumatycznych metod identyfikacji tego stanu patologicznego i dysfunkcji śródbłonka. Arteriografia diagnostyczna może być przydatna jedynie w wykluczeniu CAD.

Leczenie CSC powinno opierać się na patogenezie tej choroby, ponieważ duży wybór w arsenale lekarza często prowadzi do niewystarczająco skutecznej terapii. Standardowa terapia lekami stosowanymi w celu eliminacji niedokrwienia, takimi jak azotany, blokery kanału wapniowego (CCB),
β-blokery i aktywatory kanałów potasowych stosowano z różnym skutkiem, co wymagało różnych podejść terapeutycznych.

Patofizjologia CSC

CSC jest zespołem heterogennym i obejmuje różne mechanizmy patogenetyczne (Schemat 1). Przede wszystkim u większości pacjentów występuje dusznica bolesna związana z przemijającym niedokrwieniem mięśnia sercowego, a dysfunkcja śródbłonka jest jednym z czynników przyczyniających się do jej rozwoju. Przyjmuje się, że dysfunkcja śródbłonka wiąże się przede wszystkim ze zwiększonym powstawaniem wysoce aktywnych produktów peroksydacji (wolnych rodników). Może być również spowodowana czynnikami predysponującymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca (DM), palenie tytoniu itp. Skurcz naczyń serca może być również jedną z przyczyn rozwoju CSC i jest jednym z elementów triady wraz z Zespół Raynauda i migrena. Nie ustalono jeszcze, czy patogeneza CSC podczas skurczu naczyń różni się od patogenezy podczas dysfunkcji śródbłonka. Istnieje również hipoteza, że ​​oba mechanizmy w mniejszym lub większym stopniu mogą być jednocześnie odpowiedzialne za rozwój patologii.

Obecnie nie ma danych na temat dziedzicznych predyspozycji i zaburzeń na poziomie molekularnym i komórkowym.

Istnieją dowody wymagające potwierdzenia, że ​​CSC występuje częściej u osób, które posiadają gen kodujący ekspresję receptorów dla interferonu gamma i kininy (B1 i B2) w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej. Zmiany te mogą prowadzić do zakłócenia regulacji mikrokrążenia, a co za tym idzie, do wyglądu kliniki CSC.

Dysfunkcja i niedokrwienie mięśnia sercowego

Śródbłonek naczyniowy składa się z pojedynczej warstwy komórek, która wyścieła wewnętrzną powierzchnię naczyń krwionośnych i oddziela krążącą krew od innych warstw ściany komórkowej. Śródbłonek oprócz funkcji barierowej pełni rolę w utrzymaniu homeostazy oraz w odpowiedzi na różne bodźce fizyczne i chemiczne jest zdolny do wytwarzania substancji wazoaktywnych wpływających na napięcie naczyń. Zatem tlenek azotu jest jednym z czynników wytwarzanych przez komórki śródbłonka i powodujących rozszerzenie naczyń. Tlenek azotu, oddziałując z różnymi czynnikami regulacyjnymi, hamuje reakcje zapalne, proliferację komórek i tworzenie się skrzeplin.

Dysfunkcja śródbłonka charakteryzuje się niezdolnością tętnic i tętniczek do pełnego rozszerzenia w odpowiedzi na odpowiednią stymulację, zmniejszeniem biodostępności endogennego tlenku azotu i wzrostem poziomu endoteliny-1 w osoczu krwi. Biodostępność tlenku azotu można wiązać przede wszystkim z rozwojem niedokrwienia mięśnia sercowego, natomiast wzrost poziomu endoteliny-1 następuje na skutek stresu oksydacyjnego i zwiększonego poziomu endogennego inhibitora tlenku azotu (dimetyloargininy w surowicy). Należy jednak zaznaczyć, że stosowanie suplementów diety o działaniu przeciwutleniającym, choć poprawiało funkcję śródbłonka, nie zmniejszało częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Ostatnio Galiuto i in. w swoim badaniu wykazali, że rezerwa przepływu wieńcowego była znacząco zmniejszona w podgrupie pacjentów z CSC, u których podczas badania z użyciem adenozyny wystąpił ból i obniżenie odcinka ST w EKG. W innym badaniu Lanza i wsp. również zaobserwowali istotne zmniejszenie rezerwy przepływu wieńcowego u pacjentów z CSC i objawami odwracalnych zaburzeń perfuzji w obrazowaniu jądrowego rezonansu magnetycznego w porównaniu z pacjentami, którzy nie mieli cech przemijającego niedokrwienia. To samo badanie dostarczyło wyników sugerujących, że dysfunkcja naczyń włosowatych wynikająca z nieprawidłowości śródbłonka może być odpowiedzialna za niedokrwienie mięśnia sercowego w CSC.

Należy pamiętać, że wielu pacjentów z CSC cierpi na przemijający ból w klatce piersiowej, który pojawia się podczas wysiłku fizycznego i wiąże się z przemijającym niedokrwieniem mięśnia sercowego, które z kolei można wykryć zarówno za pomocą konwencjonalnego EKG, jak i nowocześniejszych metod badawczych (jądrowy rezonans magnetyczny itp.). ) .

Niektóre badania wykazały, że CSC mogą towarzyszyć zaburzenia metaboliczne. Zatem Buffon i in. odkryli, że CSC może znacząco zwiększać produkcję wodoronadtlenków sercowych o właściwościach utleniających w zatoce wieńcowej po stymulacji przedsionków. Ponadto stwierdzono podwyższony poziom wodoronadtlenków i sprzężonych dienów, podobny do obserwowanego u pacjentów z całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej w wyniku rozszerzenia balonu podczas przezskórnej interwencji wieńcowej.

Odpowiedź zapalna i CSC

Dysfunkcja śródbłonka może być również związana z ogólnoustrojowymi reakcjami zapalnymi, a w konsekwencji ze zwiększonym poziomem białka C-reaktywnego (CRP). Niektóre badania wykazały, że CSC może towarzyszyć wzrost stężenia CRP, gdy wykluczy się możliwe choroby zakaźne i zapalne, w porównaniu z pacjentami kontrolnymi bez CSC. Stwierdzono także, że istnieje istotna korelacja pomiędzy wysokim stężeniem CRP a częstością epizodów niedokrwiennych w badaniu Holtera oraz z wielkością obniżenia odcinka ST w próbie wysiłkowej u pacjentów z bólem i prawidłową angiografią. Niewiele jest także badań potwierdzających skuteczność niesteroidowych leków przeciwzapalnych i hormonów steroidowych w leczeniu CSC. Ponadto skuteczność inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) i statyn w leczeniu CSC może być powiązana z ich działaniem przeciwzapalnym.

Insulinooporność i CSC

Insulinooporność występuje częściej u pacjentów z CSC niż inne kryteria laboratoryjne. Porównując grupę główną (pacjenci z CSC) i grupę kontrolną, hiperinsulinemia i podwyższone stężenie CRP w teście tolerancji glukozy istotnie częściej występowały u przedstawicieli pierwszej grupy. Ponadto u pacjentów z CSC stężenie insuliny na czczo było wyższe. W badaniu przeprowadzonym przez Botkera i in. wykazali, że upośledzona insulinooporność u pacjentów z CSC wynika z defektu transportu glukozy przez błonę komórkową. Ponadto insulinooporność może być powiązana ze zmniejszoną aktywnością wazorelaksacji zależną od śródbłonka. Ponieważ insulina jest kluczowym elementem w mechanizmie proliferacji komórek mięśni gładkich i powstawaniu zwężenia naczyń, można ją zaobserwować także w CSC.

Niektóre badania wykazały także, że w cukrzycy powstaje duża liczba końcowych produktów zaawansowanej glikacji, które wpływają na właściwości sprężyste ściany naczynia, zwiększając jej sztywność, a według wyników ostatnich badań w CSC następuje wzrost sztywność ściany tętnicy i grubość wskaźnika kompleksu kompleksu kompleksu błony środkowej i środkowej tętnicy szyjnej.

Wpływ estrogenu

Jak zauważono wcześniej, CSC występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Co więcej, patologię tę odnotowuje się częściej w okresie przed i pomenopauzalnym, ponieważ zakłada się, że jest to spowodowane niedoborem estrogenów. Niektóre badania potwierdzają, że przy stosowaniu terapii zastępczej uzyskano pozytywne rezultaty u kobiet z CSC: zmniejszyło się natężenie i częstotliwość bólu związanego z aktywnością fizyczną.

Klinika i diagnostyka CSC

Wśród chorych na CSC dominują osoby w średnim wieku, głównie kobiety. Główną dolegliwością są epizody bólu w klatce piersiowej typu dławicowego, które pojawiają się podczas aktywności fizycznej lub są spowodowane zimnem lub stresem emocjonalnym; przy typowym napromieniowaniu ból w niektórych przypadkach trwa dłużej niż przy chorobie niedokrwiennej serca i nie zawsze ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny (u większości pacjentów lek pogarsza stan).

Podczas badania instrumentalnego u znacznego odsetka pacjentów stwierdza się napływające lub utrzymujące się zaburzenia przewodzenia (takie jak blok lewej odnogi pęczka Hisa). Spoczynkowe EKG podczas napadu bólu w klatce piersiowej, próba wysiłkowa i 48-godzinne monitorowanie metodą Holtera ujawniają objawy niedokrwiennego obniżenia odcinka ST o amplitudzie przekraczającej 1,5 mm i czasie trwania 1 minuty. Dobowy profil epizodów niedokrwiennych wskazuje na ich dużą częstość w godzinach porannych i popołudniowych; w nocy i wcześnie rano niedokrwienie jest rzadkie (jak u pacjentów z chorobą wieńcową). Scyntygrafia obciążeniowa mięśnia sercowego za pomocą 201 Tl wykazuje typowe niedokrwienne ogniskowe zaburzenia kumulacji leku.

Badania laboratoryjne wykazały nagromadzenie mleczanu w mięśniu sercowym podczas ataku. Podczas wykonywania testu dipirydamolowego u pacjentów nie obserwuje się wzrostu przepływu wieńcowego na poziomie małych naczyń wieńcowych, klinicznie objawia się to wzrostem nasilenia niedokrwienia i pojawieniem się bólu w klatce piersiowej. Test ergometrynowy jest dodatni, a przy ocenie rzutu serca obserwuje się spadek w trakcie podawania leku.

Obecnie wyróżniają się następujące kryteria diagnostyczne:
typowy ból w klatce piersiowej i znaczne obniżenie odcinka ST podczas wysiłku fizycznego (m.in. na bieżni i ergometrze rowerowym);
przejściowe obniżenie niedokrwienne odcinka ST ≥ 1,5 mm (0,15 mV) trwające dłużej niż 1 minutę podczas 48-godzinnego monitorowania EKG;
dodatni wynik testu na dipirydamol;
dodatni test ergometrynowy (ergotawina), zmniejszony rzut serca na jego tle;
brak miażdżycy tętnic wieńcowych podczas koronarografii;
zwiększona zawartość mleczanu podczas niedokrwienia w badaniu krwi z okolicy zatoki wieńcowej;
zaburzenia niedokrwienne podczas wysiłkowej scyntygrafii mięśnia sercowego 201 Tl.

Diagnostyka różnicowa. Kiedy pacjent po raz pierwszy zgłasza się z kardialgią, zawsze pojawia się pytanie o diagnostykę różnicową tego schorzenia. Na tym etapie ważne jest prawidłowe przesłuchanie pacjenta, poznanie cech zespołu bólowego i przede wszystkim przeanalizowanie, w jakim stopniu odpowiadają one typowym objawom dławicy piersiowej.

Zbierając wywiad, należy zwrócić uwagę na wiek i płeć pacjenta, obecność czynników ryzyka i ryzyko zawodowe. Znaczącą pomoc może zapewnić dostępna dokumentacja medyczna wskazująca na współistniejącą patologię (choroby serca, długotrwała niedokrwistość, tyreotoksykozę, przewlekłe choroby płuc itp.), która może symulować kliniczną dławicę piersiową. W obiektywnym badaniu stwierdza się objawy charakterystyczne dla chorób symulujących dusznicę bolesną: powiększenie tarczycy, ból przy palpacji kręgosłupa piersiowego, przestrzeni międzyżebrowych, stawu barkowego, zmiany w szmerach oddechowych, tachykardię, zaburzenia rytmu, szmery w okolicy serca. Nawet jeśli na podstawie rozmowy z pacjentem, zapoznawania się z dokumentacją medyczną i obiektywnymi badaniami jesteś przekonany, że kardialgia nie jest związana z chorobą niedokrwienną serca czy zespołem wieńcowym, ale z innego powodu, nie powinieneś zaniedbywać dodatkowych badań, które mogą obalić Twoje dane.

Plan badań dodatkowych pacjenta powinien uwzględniać:
ogólne badanie krwi (z wyłączeniem niedokrwistości, zmian zapalnych mogących mieć związek z utajoną infekcją, objawów aktywnej choroby reumatologicznej);
spektrum lipidów (określające prawdopodobieństwo miażdżycy);
stężenie glukozy na czczo i/lub w razie potrzeby badanie tolerancji glukozy (z wyłączeniem cukrzycy jako czynnika ryzyka rozwoju choroby wieńcowej);
wskaźniki ostrej fazy (SRP, kwasy sialowe, seromukoid, fibrynogen), czynnik reumatoidalny - w celu wykluczenia patologii reumatologicznej;
badania wykluczające kiłę;
standardowe badania EKG i/lub wysiłkowe, monitorowanie Holtera;
prześwietlenie klatki piersiowej (wielkość serca, pola płucne), które pozwala wykluczyć obecność zapalenia płuc, gruźlicy w płucach, nakładek opłucnowych;
jeśli występują oznaki wskazujące na możliwość rozpoznania osteochondrozy lub innej patologii kręgosłupa - radiografia odcinka piersiowego i szyjnego kręgosłupa w projekcjach bezpośrednich i bocznych, badania funkcjonalne;
echokardiografia - w obecności szmerów serca, zmian wielkości serca podczas perkusji topograficznej lub zgodnie z radiografią;
fibrogastroduodenoskopia - w przypadku dolegliwości ze strony układu pokarmowego i jednocześnie palącego bólu za mostkiem (w celu wykluczenia choroby refluksowej przełyku);
badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej - w celu wykluczenia promieniującego bólu spowodowanego zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem trzustki itp.;
koronarografia – wykonywana u pacjentów, u których nie można definitywnie wykluczyć zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.

Wymienione badania w większości przypadków pozwalają na dokładniejsze różnicowanie chorób wchodzących w skład „zespołu bólowego lewej połowy klatki piersiowej”; w tym przypadku badania można prowadzić według algorytmu optymalnej wykonalności diagnostycznej. Inaczej mówiąc, na podstawie danych pochodzących z subiektywnych i obiektywnych metod badawczych należy opracować plan dalszych badań (uwzględniając koszty ekonomiczne i skracając czas diagnostyki).

Jako wskazówkę można posłużyć się algorytmem przedstawionym na schemacie 2. Zadaniem poszukiwania diagnostycznego w tym przypadku jest oddzielenie kardiologicznych i pozasercowych przyczyn bólu; Wyjściową metodą diagnozy jest EKG (rutynowe, wysiłkowe lub badanie metodą Holtera), które jest dostępne w większości placówek medycznych, łatwe w wykonaniu i niedrogie. Wykrycie jakichkolwiek zmian w EKG w ponad 90-95% przypadków jest niepokojące z punktu widzenia sercowej genezy zespołu bólowego (choć warto pamiętać o możliwości połączenia przyczyn sercowych i pozasercowych) oraz ich braku przekonuje nas, że jest odwrotnie. Następnie należy dokonać podziału pacjentów ze względu na wiek i płeć, a następnie przeanalizować najbardziej prawdopodobną kardialgię w danej grupie wiekowej i płci oraz metody weryfikacji rozpoznania. Podejście epidemiologiczne uwzględniające czynniki wieku i płci znacznie obniża koszty i przyspiesza procedurę dodatkowych badań.

Aby wyjaśnić pozasercową przyczynę bólu, należy poszukać dodatkowego zespołu, który przeprowadza się na podstawie skarg pacjenta, wywiadu i minimalnego badania fizykalnego. Po wyjaśnieniu zespołu (patologia układu trawiennego, oddechowego, układu mięśniowo-szkieletowego itp.) krąg poszukiwań diagnostycznych zawęzi się jeszcze bardziej.

Dlatego w diagnostyce różnicowej kardialgii za główne metody należy uznać rozmowę z pacjentem, badanie przedmiotowe, EKG (rutynowe i monitorowanie i/lub stresowe) oraz identyfikację wiodących zespołów przy zastosowaniu zasady optymalnej celowości diagnostycznej. Czynniki epidemiologiczne (płeć, wiek, palenie) mają znaczenie.

Aktualne strategie terapeutyczne

Beta-blokery

β-adrenolityki można rozważyć jako leczenie pierwszego rzutu u chorych na CSC, szczególnie u tych, u których występują objawy lub wzmożona aktywność układu współczulnego, potwierdzona podwyższonym ciśnieniem krwi w odpowiedzi na wysiłek fizyczny. W małym, randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo, w odpowiedzi na 7-dniową terapię propanololem, stwierdzono znaczną redukcję objawów niedokrwiennych i poprawę segmentacji przy ciągłym monitorowaniu EKG, natomiast w podgrupie, którym przepisano werapamil, nie zaobserwowano dodatniej dynamiki. Również w innym małym badaniu wykazano, że podawanie atenololu zmniejszało częstość występowania dławicy piersiowej, odwracalnego obniżenia odcinka ST w odpowiedzi na wysiłek fizyczny oraz poprawiało czynność lewej komory w badaniu echokardiograficznym dopplerowskim u pacjentów z CSC. Ponadto jedyną metodą, która miała pozytywny wpływ na przebieg kliniczny CSC, było podanie atenololu w porównaniu z amlodypiną i azotanami. Kilka ostatnich badań wykazało pozytywne wyniki w leczeniu pacjentów z CSC przy użyciu nevibololu (selektywny β-bloker). Zatem w badaniach odnotowano przywrócenie rezerwowego przepływu krwi wieńcowej i zwiększone uwalnianie tlenku azotu ze śródbłonka naczyń.

Pozytywne działanie tej grupy leków wiąże się ze zmniejszeniem częstości akcji serca, zużyciem tlenu przez mięsień sercowy, działaniem przeciw niedokrwiennym i zmniejszeniem zwiększonego napięcia adrenergicznego charakterystycznego dla pacjentów z CSC.

Należy jednak zaznaczyć, że różne badania podają różne statystyki dotyczące skuteczności β-blokerów i wahają się w granicach 19-60%.

Azotany

Obecnie kwestia skuteczności azotanów u chorych na CSC jest dyskusyjna. Zatem wczesne badania wykazały, że zastosowanie podjęzykowych azotanów łagodzi ból jedynie u 42% pacjentów z prawidłową koronarografią. Bugiardini i in. w swoim badaniu wykazali pozytywny wpływ dowieńcowego i podjęzykowego stosowania azotanów. Radice i in. wykazało również poprawę wyników w próbie wysiłkowej i regeneracji odcinka ST, ale wyniki te były znacznie gorsze niż u pacjentów z chorobą wieńcową. Istnieją również badania wskazujące, że wyniki testów wysiłkowych mogą ulec pogorszeniu u pacjentów z CSC podczas przyjmowania podjęzykowej nitrogliceryny.

Zatem wobec braku wyników dużych, randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących stosowania azotanów u chorych na CSC, nie można dziś mówić o ich skuteczności u pacjentów z bólami w klatce piersiowej i prawidłową koronarografią.

Blokery kanałów wapniowych

Dane dotyczące stosowania CCB u pacjentów z CSC również są sprzeczne.

W małym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą leczenie CCB (nifedypiną i werapamilem) znacząco poprawiło kontrolę bólu dławicowego i poprawiło wyniki w testach wysiłkowych. W innym niekontrolowanym badaniu Montorsi i wsp. wykazano, że podjęzykowe stosowanie nifedypiny przez cztery tygodnie zmniejszało obniżenie odcinka ST podczas wysiłku fizycznego i poprawiało parametry przepływu wieńcowego w badaniu wazonograficznym. Takie same wyniki uzyskano stosując dihydropirydynę u pacjentów z CSC.

Jednakże diltiazem nie wykazał korzystnego działania u pacjentów z CSC. Takie same wyniki uzyskano w randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu z zastosowaniem werapamilu.

Nikorandil

Aktywator kanału potasowego, nikorandil, ma właściwości rozszerzające tętnice. Badania eksperymentalne wykazały przeciw niedotlenieniowe działanie tego leku na izolowany mięsień sercowy. Dalsze badania wykazały działanie przeciw niedokrwienne i kardioprotekcyjne. Yamabe i in. wykazali przywrócenie dopływu krwi do mięśnia sercowego po dożylnym podaniu nikorandylu pacjentom z niedokrwieniem mięśnia sercowego i prawidłową koronarografią. W innym randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą i grupą kontrolną placebo, dwutygodniowe leczenie nikorandylem u pacjentów z CSC spowodowało ustąpienie zdarzeń niedokrwiennych, poprawę odcinka ST i poprawę wyników próby wysiłkowej w porównaniu z placebo.

Zatem nikorandil jest obiecującym obszarem badań i terapii pacjentów z CSC.

Hormonalna terapia zastępcza

Estrogenowa terapia zastępcza może mieć korzystny wpływ w leczeniu CSC u kobiet w okresie przed- i pomenopauzalnym. Jednak jego stosowanie może być ograniczone ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepów krwi i raka piersi. Ponadto istnieją dowody na to, że skuteczność na początkowych etapach leczenia zmniejsza się wraz z terapią długoterminową.

Obiecujące kierunki leczenia CSC

Biorąc pod uwagę nowe dane dotyczące patofizjologii CSC, a mianowicie roli dysfunkcji śródbłonka i stresu oksydacyjnego, obecnie rozważa się na nowo główne podejścia terapeutyczne. Szczególnie obiecujące są badania wpływu leków ACEI i statyn. Biguanidy i inhibitory oksydazy ksantynowej mogą również mieć działanie przeciw niedokrwieniu i mogą być potencjalnie przydatne u pacjentów z CSC. Ponadto obecnie trwają prace nad zastosowaniem iwabradyny i trimetazydyny u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, jednak ich zastosowanie u pacjentów z CSC wymaga dalszych badań.

Inhibitory ACE

Wyniki wielu badań wskazują, że leki ACEI poprawiają dysfunkcję śródbłonka i mogą mieć pozytywny wpływ na CSC. Zatem w randomizowanym, ślepym badaniu kontrolowanym placebo X. Kaski i in. wykazał zmniejszenie obniżenia odcinka ST, poprawę wyników podczas prób wysiłkowych u pacjentów z zespołem wieńcowym i zmniejszonym przepływem wieńcowym. Wyniki te zostały potwierdzone w innym małym badaniu z podwójnie ślepą próbą, w którym stosowano cilazopryl. W podwójnym badaniu kontrolowanym placebo Chen i wsp. wykazali również, że stosowanie enalaprylu przez osiem tygodni nie tylko znacząco poprawiło próbę wysiłkową, ale także rezerwę przepływu wieńcowego i stężenie śródbłonkowego tlenku azotu u pacjentów z CSC.

Pozytywne skutki stosowania inhibitorów ACE w CSC wiążą się z przywróceniem śródbłonkowego poziomu tlenku azotu i zmniejszeniem stosunku l-argininy do dimetyloargininy (wskaźnik ogólnoustrojowego metabolizmu tlenku azotu).

Statyny

Leki z grupy statyn, oprócz działania obniżającego poziom lipidów, mają także szereg innych działań. Jednym z nich jest działanie przeciwzapalne i w efekcie pozytywny wpływ na funkcję śródbłonka naczyń.

W randomizowanym, zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo Kayikcioglu i wsp. Wykazano skuteczność prawastatyny w dawce 40 mg u pacjentów z CSC. Jednocześnie nastąpiła poprawa wykonania próby wysiłkowej oraz funkcji śródbłonka (ocenianej za pomocą prądu na poziomie tętnicy ramiennej). Te same wyniki uzyskano w podobnym badaniu Fabiana i in. przy stosowaniu symwastatyny w dawce 20 mg przez 12 tygodni przy porównaniu pacjentów z CSC randomizowanych do grupy głównej i placebo. W niedawnym randomizowanym, prospektywnym, zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo, połączenie atorwastatyny (40 mg/dobę) i ramiprilu (10 mg/dobę) przez sześć miesięcy u pacjentów z CSC znacząco poprawiło jakość życia, z normalizacją testu wysiłkowego wyniki i wyniki Kwestionariusza Pacjenta w Seattle z dławicą piersiową.

Ponadto nastąpiła znacząca poprawa funkcji śródbłonka naczyń i zmniejszenie aktywności antyoksydacyjnej w ścianie naczyń. Zatem połączenie inhibitorów ACE i statyn może stanowić znaczący postęp w leczeniu chorych na CSC.

Metformina

Metformina ma właściwości angioprotekcyjne i może poprawiać funkcję śródbłonka naczyń. W małym badaniu przeprowadzonym przez Jadhava i wsp. z udziałem kobiet z bólem w klatce piersiowej i prawidłową koronarografią, bez cukrzycy, metformina w dawce 500 mg dwa razy na dobę przez osiem tygodni poprawiała czynność naczyń włosowatych śródbłonka w skojarzonym badaniu dopplerowskim i jonoforezą oraz zmniejszała niedokrwienie mięśnia sercowego, zgodnie z testem monotonna aktywność fizyczna i obniżenie odcinka ST, skala Duke’a i poziom bólu w klatce piersiowej.

Allopurinol

Allopurinol jest silnym inhibitorem oksydazy ksantynowej, szeroko stosowanym w zapobieganiu i leczeniu dny moczanowej od 1966 roku. Lek ten badano również pod kątem jego zdolności do hamowania utleniania
6-merkaptopuryna i działanie przeciwnowotworowe. Ostatnio odkryto jego właściwości angioprotekcyjne, niezależnie od nasilenia spadku poziomu kwasu moczowego i hamowania oksydazy ksantylowej. Badania eksperymentalne i kliniczne wykazały właściwości allopurinolu i jego aktywnego metabolitu oksypurynolu w zakresie poprawy perfuzji krwi w niedokrwionym mięśniu sercowym, zmniejszenia nasilenia objawów i objawów przewlekłej niewydolności serca oraz zmian zapalnych. Ponadto allopurynol może zmniejszać zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Znaczenie stresu oksydacyjnego w patogenezie CSC potwierdzają także dane z najnowszych badań, w których poziom aktywności produktów peroksydacji bezpośrednio koreluje z ryzykiem rozwoju zdarzeń sercowo-naczyniowych. Chociaż strategie terapeutyczne mające na celu zmniejszenie aktywności produktów peroksydacji u pacjentów z CSC wykazały ograniczoną skuteczność. Łączne stosowanie leków ACEI i statyn wpływa zarówno na procesy peroksydacji, jak i funkcję śródbłonka naczyń, co zapewnia dobre wyniki leczenia. Allopurinol w dużych dawkach (600 mg/dobę) poprawia funkcję śródbłonka i zmniejsza stres oksydacyjny u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, niezależnie od wpływu na metabolizm kwasu moczowego. Jednocześnie funkcja śródbłonka poprawiła się średnio o 143%, co jest znacznie skuteczniejsze niż inne strategie terapeutyczne. Skuteczność allopurinolu w CSC zostanie oceniona w trwającym badaniu APEX (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Inne obiecujące kierunki

Leczenie niefarmakologiczne pacjentów z CSC należy rozważać wyłącznie jako uzupełnienie leczenia. Na przykład w małym badaniu pacjenci z CSC wykonywali wytrzymałościowe testy wysiłkowe przez okres ośmiu tygodni, a czas wymagany do wykonania aktywności fizycznej przed wystąpieniem bólu wydłużył się.

Niektóre badania wykazały, że ukierunkowane programy psychologiczne mające na celu zmianę stylu życia i zachowania mają pozytywny wpływ na zmniejszenie bólu i tolerancji wysiłku.

Lek przeciwdepresyjny imipramina ma właściwości przeciwbólowe ze względu na działanie trzewne. Małe dawki imipraminy zmniejszały nasilenie bólu u pacjentów z prawidłową koronarografią, ale nie wpływały na jakość życia pacjentów.

Dożylne podanie l-argininy w bolusie zmniejsza poziom endoteliny-1 i przywraca aktywność tlenku azotu, co z kolei prowadzi do normalizacji funkcji śródbłonka.

Wniosek

CSC jest stanem patologicznym wynikającym z różnych czynników etiologicznych, którego patogeneza nie zawsze jest wyjaśniona. Chociaż wczesne badania wykazały łagodny przebieg CSC, obecnie udowodniono, że u ponad 50% pacjentów z CSC w ciągu najbliższych 10 lat rozwijają się organiczne nieprawidłowości na poziomie naczyń wieńcowych, potwierdzone angiografią. Jednakże zastosowanie nowoczesnych, skutecznych strategii terapeutycznych mających na celu redukcję stresu oksydacyjnego i przywrócenie funkcji śródbłonka może znacząco poprawić jakość życia i rokowanie chorych na CSC.

Spis referencji znajduje się w redakcji.

Recenzję przygotował W. Sawczenko.

Jednym z najczęstszych rodzajów zaburzeń metabolicznych jest zespół metaboliczny. Stan ten jest bezpośrednio związany z urbanizacją, niewłaściwą dietą i małą aktywnością fizyczną. Inne nazwy choroby: śmiertelny kwartet, zespół X.

Po raz pierwszy o zespole metabolicznym zaczęto mówić w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Lekarze podsumowali dane dotyczące częstości występowania otyłości, cukrzycy, nadciśnienia i miażdżycy. Okazało się, że pacjenci często rzadko chorują na jedną z wymienionych chorób. Zwykle patologie są łączone i pogłębiają się nawzajem.

Częstość występowania zespołu metabolicznego jest dość wysoka. W krajach rozwiniętych osoby powyżej 30. roku życia wykazują oznaki tej patologii w 10–35% przypadków. U osób starszych elementy zespołu występują w 35–45% przypadków. Uważa się, że mężczyźni rzadziej doświadczają takich zaburzeń. Zespół metaboliczny u kobiet często rozwija się w okresie menopauzy i wiąże się ze spadkiem poziomu estrogenów.

W ostatnich dziesięcioleciach zespół metaboliczny szybko rozprzestrzenia się wśród młodych ludzi. Tym samym liczba chorych wśród nastolatków na przestrzeni lat niemal się podwoiła. Obecnie elementy zespołu występują u co 15 nieletnich.

Kryteria chorobowe

Naukowcy wciąż dyskutują o kryteriach zespołu X. Zwykle uważa się, że u pacjenta występuje patologia, jeśli występują co najmniej 2 z wymienionych objawów.

Możliwe objawy zespołu metabolicznego:

• insulinooporność wynikająca z upośledzonej tolerancji węglowodanów;
• dyslipidemia (podwyższony poziom trójglicerydów, obniżone stężenie lipoprotein o dużej gęstości);
• zwiększona krzepliwość krwi (skłonność do zakrzepicy);
• nadciśnienie z powodu wysokiego napięcia współczulnego układu nerwowego;
• otyłość brzuszna (według kryteriów dla kobiet i mężczyzn);
• hiperurykemia.

Małą wrażliwość tkanek na insulinę potwierdzają badania krwi. W laboratorium bada się poziom endogennej insuliny i glukozy we krwi. Następnie obliczany jest stosunek tych wskaźników. Wskaźniki Caro i Homa obliczane są za pomocą specjalnych wzorów. Dodatkowo u pacjentów przeprowadza się doustny test obciążenia glukozą (krzywa cukrowa).

Insulinooporność i niska tolerancja węglowodanów potwierdzają:

• cukier na czczo powyżej 5,5 mmol/l;
• insulina jest wyższa niż normalnie (wartości referencyjne 2,7–10,4 µU/ml lub 6–24 µU/m);
• Wartość wskaźnika Caro jest mniejsza niż 0,33;
• Wartość indeksu Homa jest większa niż 2,7;
• glikemia 2 godziny po obciążeniu przekracza 7,8 mmol/l.

Dyslipidemia to zaburzenie stężenia tłuszczów we krwi. Zazwyczaj u pacjentów występuje wzrost poziomu aterogennych frakcji cholesterolu na tle spadku lipoprotein o dużej gęstości. Kryteria dla mężczyzn i kobiet są nieco inne.

Zespołowi metabolicznemu towarzyszy:

• wzrost stężenia triglicerydów we krwi do 1,7 mmol/l lub więcej;
• wzrost poziomu lipoprotein o małej gęstości do 3,0 mmol/l lub więcej;
• zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości do mniej niż 1,0 mmol/l u mężczyzn (1,2 mmol/l u kobiet).

Hemostazę ocenia się na podstawie kryteriów szybkości krzepnięcia, czasu krwawienia itp. Zespół metaboliczny charakteryzuje się nadkrzepliwością i zwiększonym stężeniem inhibitora aktywatora plazminogenu.

Nadciśnienie tętnicze wykrywa się na podstawie powtarzanych pomiarów ciśnienia krwi i codziennego monitorowania.

Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy ciśnienie przekracza 140/90 mm Hg. Nawet wzrost do 135/80 mmHg. Sztuka. spełnia już kryteria zespołu X.

Ton współczulnego układu nerwowego można ocenić za pomocą specjalnych testów i pomiarów instrumentalnych. W praktyce do badań przesiewowych wykorzystuje się prosty test dermografizmu.

Otyłość brzuszną rozpoznaje się na podstawie antropometrii. Mierzona jest talia i biodra pacjenta. Następnie obliczana jest zależność pomiędzy tymi wskaźnikami. Zespół metaboliczny powoduje, że stosunek talii do bioder jest większy niż 0,95 u mężczyzn i większy niż 0,86 u kobiet. Jako kryterium stosowany jest również po prostu rozmiar talii. Otyłość brzuszną rozpoznaje się, gdy przekracza ona 96 cm u mężczyzn i 88 cm u kobiet.

Metabolizm białek ocenia się na podstawie poziomu kwasu moczowego we krwi. U mężczyzn jego poziom może przekraczać 416 µM/l, a u kobiet – 387 µM/l. Wielu pacjentów doświadcza klinicznych objawów dny moczanowej.

Przyczyny patologii

Naukowcy przypisują objawy zespołu metabolicznego insulinooporności. To właśnie niska wrażliwość tkanek na hormon komórek beta trzustki uważana jest za czynnik wyzwalający inne zaburzenia metaboliczne.

Wada receptora insuliny jest dziedziczona. Jeśli rodzice mają tę patologię, prawdopodobieństwo przekazania jej dzieciom wynosi 50–70%.

Insulinooporność objawia się brakiem wystarczającej odpowiedzi tkanki na hormon. Komórki nie odbierają sygnałów ze względu na małą liczbę receptorów lub ich niską wydajność. Dzięki temu insulina w stężeniach fizjologicznych nie wykazuje swojego działania. Prowadzi to do wzrostu poziomu cukru we krwi, niedoboru energii wewnątrz komórek, odwodnienia itp. Aby przezwyciężyć insulinooporność, trzustka zaczyna wydzielać więcej hormonu. Kiedy jego poziom we krwi przekracza górną granicę normy, zaczynają pojawiać się niekorzystne skutki.

Nadmiar insuliny wywołuje:

• aktywacja współczulnego układu nerwowego;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• uszkodzenie ściany naczyń;
• rozwój zespołu policystycznych jajników i hiperandrogenizmu u kobiet;
• rozwój zaburzeń erekcji u mężczyzn.

Szczególnie niekorzystny wpływ na metabolizm ma insulinooporność tkanki wątroby. Hepatocyty syntetyzują nadmiar aterogennego cholesterolu i trójglicerydów. Ponadto na skutek zmian w funkcjonowaniu wątroby rozwija się hiperglikemia (aktywacja glukoneogenezy).

U pacjentów z głównymi objawami zespołu metabolicznego (nadciśnienie, otyłość, dyslipidemia, hiperurykemia i hiperglikemia) insulinooporność stwierdza się w 95–100% przypadków. Potwierdza to wiodącą rolę niskiej wrażliwości na hormon w rozwoju innych składników.

Zapobieganie zaburzeniom metabolicznym

Niemożliwe jest wyeliminowanie genetycznej przyczyny patologii metabolicznej. Ale możesz wpływać na czynniki ryzyka rozwoju choroby.

Zwiększona insulinooporność prowadzi do:

• Siedzący tryb życia;
• nadmierna masa ciała;
• nadmierna kaloryczność żywności;
• chroniczny stres;
• palenie.

Aby zapobiec zespołowi metabolicznemu, mężczyznom i kobietom zaleca się następujący prawidłowy styl życia:

• odrzucenie złych nawyków;
• zbilansowana dieta;
• dozowana aktywność fizyczna.

Szczególnie ważne jest utrzymanie masy ciała w granicach normy. Wskaźnik masy ciała służy do wykrywania otyłości. Parametr ten oblicza się za pomocą specjalnego wzoru. Zwykle wskaźnik nie przekracza 25 kg/m2.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano otyłość, należy liczyć kalorie w swojej diecie, ograniczać tłuste i słodkie potrawy oraz regularnie ćwiczyć.

Czasem pozbycie się zbędnych kilogramów jest bardzo trudne. Jeśli modyfikacja stylu życia nie daje widocznych rezultatów, otyłość leczy się farmakologicznie lub operacyjnie.

Leczenie zespołu X

Wszystkie składowe zespołu metabolicznego wymagają stałego monitorowania lekarskiego. Pacjenci powinni być pod stałą obserwacją specjalistów i poddawać się regularnym badaniom.

Leczenie farmakologiczne zespołu metabolicznego obejmuje:

• statyny i fibraty;
• leki przeciwnadciśnieniowe;
• środki przeciwpłytkowe i antykoagulanty;
• leki hipoglikemizujące;
• allopurynol i podobne środki;
• orlistat, sibutramina itp.

Zespół metaboliczny wymaga leczenia u lekarzy różnych specjalności: terapeuty, endokrynologa, kardiologa, ginekologa lub androloga, gastroenterologa.

Zespół ten ma wspólną przyczynę – insulinooporność. Do leczenia patogenetycznego stosuje się leki eliminujące tę wadę.

Lekarze używają:

• biguanidy;
• inkretyny;
• tiazolindiony;
• inhibitory alfa-glukozydazy.

Metformina biguanidowa jest zwykle lekiem z wyboru dla mężczyzn i kobiet. Jego działanie na organizm realizuje się na poziomie wątroby, tkanki tłuszczowej i mięśniowej.

Metformina:

• zmniejsza produkcję glukozy przez hepatocyty;
• hamuje wchłanianie glukozy w jelicie;
• koryguje dyslipidemię;
• zmniejsza nasilenie nadciśnienia;
• Zmniejsza skłonność do zakrzepicy;
• zwiększa liczbę receptorów insuliny;
• zmniejsza stężenie endogennej insuliny;
• pomaga w redukcji masy ciała.

Metformina nie powoduje stanów hipoglikemicznych, ponieważ nie aktywuje syntezy insuliny w komórkach beta.

Można również przepisać inkretyny. Te nowoczesne leki stosowane są od ponad 10 lat w walce z insulinoopornością i hiperglikemią. Działają na komórki trzustki. Inkretyny poprawiają syntezę insuliny. Normalizują także produkcję glukagonu. Hormon ten przestaje być uwalniany do krwi w czasie hiperglikemii, co oznacza pokonanie insulinooporności. Inkretyny wpływają również na wątrobę. W rezultacie zwiększa się wrażliwość hepatocytów na insulinę.