Metody wykonywania opukiwania topograficznego płuc. Normalne położenie dolnych granic płuc w normostenice Jak określić granice płuc

Obejmuje sekwencyjne określenie ich dolnej granicy, ruchomości dolnego brzegu płuc, wysokości w pozycji stojącej i szerokości wierzchołków. Określenie każdego określonego parametru odbywa się najpierw po jednej stronie, a następnie po drugiej. We wszystkich przypadkach palec pesymetryczny umieszcza się równolegle do wyznaczonej granicy płuca, a paliczek środkowy palca powinien leżeć na linii, wzdłuż której odbywa się opukiwanie, w kierunku do niej prostopadłym.

Za pomocą cichych uderzeń perkusyjnych uderzają z obszaru czystego dźwięku płucnego do miejsca, w którym staje się ono matowe (lub matowe), co odpowiada granicy płuc. Napraw znalezioną granicę palcem pesymetrycznym i określ jej współrzędne. W tym przypadku za granicę narządu przyjmuje się krawędź palca pesymetru zwróconą w stronę obszaru czystego dźwięku płucnego. W przypadkach, gdy konieczne jest wykonanie pomiarów, wygodnie jest zastosować znaną wcześniej długość lub szerokość paliczków palców.

Dolną granicę płuc wyznaczają pionowe linie identyfikacyjne. Określenie rozpoczyna się wzdłuż przednich linii pachowych, ponieważ wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej dolna granica płuc została znaleziona już wcześniej przed uderzeniem prawej granicy serca, a serce przylega do lewej przedniej ściany klatki piersiowej.

Lekarz staje przed pacjentem, prosi go o podniesienie rąk za głowę i kolejno uderza wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej. Palec pesymetru umieszcza się w dole pachowym równolegle do żeber i uderza wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych w kierunku od góry do dołu, aż do wykrycia granicy przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy (ryc. 39a) .

Następnie lekarz staje za pacjentem, prosi o opuszczenie ramion i podobnie opukuje wzdłuż linii łopatki, zaczynając od dolnego kąta łopatki (ryc. 39b), a następnie z tego samego poziomu uderza wzdłuż linii przykręgowej.

Należy mieć na uwadze, że określenie dolnej granicy płuca lewego w linii pachowej przedniej może być utrudnione ze względu na bliskie położenie obszaru dźwiękowego bębenka w przestrzeni Traubego.

Aby wskazać lokalizację znalezionych dolnych granic płuc, stosuje się żebra (przestrzenie międzyżebrowe), które liczy się od obojczyka (u mężczyzn - od sutka leżącego na żebrze V), od dolnego kąta łopatki (VII przestrzeni międzyżebrowej) lub z najniższego swobodnie leżącego XII żebra. W praktyce możliwe jest, po ustaleniu lokalizacji dolnej granicy płuca wzdłuż linii pachowej przedniej, oznaczenie jej dermografem i wykorzystanie tego znaku jako wskazówki do określenia współrzędnych dolnej granicy tego płuca wzdłuż pozostałych linie.

Lokalizacja dolnej granicy płuc wzdłuż linii przykręgowych jest zwykle wyznaczana w odniesieniu do procesów kolczystych kręgów, ponieważ mięśnie pleców zakłócają palpację żeber. Licząc wyrostki kolczyste kręgów, kierujemy się faktem, że linia łącząca dolne rogi łopatek (z ramionami w dół) przecina VII kręg piersiowy.

Normalne położenie dolnych granic płuc w normostenice

W hiperstenikach dolne granice płuc znajdują się o jedno żebro wyżej niż u normosteników, a u asteników - o jedno żebro niżej. Równomierne opadanie dolnych granic obu płuc najczęściej obserwuje się przy rozedmie płuc, rzadziej przy wyraźnym pokwitaniu narządów jamy brzusznej (visceroptoza).

Wypadanie dolnych granic jednego płuca może być spowodowane jednostronną (zastępczą) rozedmą płuc, która rozwija się w wyniku zmarszczek bliznowatych lub resekcji drugiego płuca, którego dolna granica jest wręcz przesunięta w górę. Jednolite przesunięcie w górę dolnych granic obu płuc jest spowodowane bliznowatym zmarszczkami obu płuc lub wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, na przykład z otyłością, wodobrzuszem, wzdęciami.

Jeśli w jamie opłucnej gromadzi się płyn (wysięk, przesięk, krew), dolna granica płuc po dotkniętej stronie również przesuwa się w górę. W tym przypadku wysięk rozprowadza się w dolnej części jamy opłucnej w taki sposób, że granica pomiędzy strefą tępego dźwięku opukiwania nad płynem a leżącym nad nim obszarem czystego dźwięku płucnego przyjmuje postać łukowata krzywa, której wierzchołek znajduje się na tylnej linii pachowej, a najniższe punkty znajdują się z przodu - na mostku i z tyłu - na kręgosłupie (linia Ellisa-Damoizo-Sokołowa). Konfiguracja tej linki nie zmienia się przy zmianie pozycji ciała.

Uważa się, że podobny obraz perkusji pojawia się, jeśli w jamie opłucnej zgromadzi się więcej niż 500 ml płynu. Jednak wraz z nagromadzeniem nawet niewielkiej ilości płynu w lewej zatoce żebrowo-przeponowej powyżej przestrzeni Traubego zamiast zapalenia błony bębenkowej wykrywa się tępy dźwięk perkusji. Przy bardzo dużym wysięku opłucnowym górna granica otępienia jest prawie pozioma lub stwierdza się ciągłe otępienie na całej powierzchni płuc. Ciężki wysięk opłucnowy może prowadzić do przemieszczenia śródpiersia. W tym przypadku po stronie klatki piersiowej przeciwnej do wysięku, w jej tylno-dolnej części, perkusja odsłania obszar tępego dźwięku w kształcie trójkąta prostokątnego, którego jedną z nóg jest kręgosłup, a przeciwprostokątną jest kontynuacją linii Ellisa-Damoiso-Sokołowa w stronę zdrową (trójkąt Rauchfussa-Grocco).

Należy wziąć pod uwagę, że jednostronny wysięk opłucnowy w większości przypadków ma podłoże zapalne (wysiękowe zapalenie opłucnej), natomiast wysięk do obu jam opłucnowych następuje najczęściej w przypadku gromadzenia się w nich wysięku (woniak).

Niektórym stanom patologicznym towarzyszy jednoczesne gromadzenie się płynu i powietrza w jamie opłucnej (wodopłucna). W tym przypadku podczas uderzenia w stronę dotkniętą granica między obszarem skrzydlatego dźwięku nad powietrzem a obszarem tępego dźwięku nad określoną poniżej cieczą ma kierunek poziomy. Kiedy zmienia się pozycja pacjenta, wysięk szybko przemieszcza się do dolnej części jamy opłucnej, więc granica między powietrzem a cieczą natychmiast się zmienia, ponownie przybierając kierunek poziomy.

W przypadku odmy opłucnowej dolna granica dźwięku skrzynki po odpowiedniej stronie znajduje się niżej niż normalna granica dolnej granicy płuc. Przeciwnie, masywne zagęszczenie dolnego płata płuca, na przykład w płatowym zapaleniu płuc, może stworzyć obraz widocznego przemieszczenia dolnego brzegu płuca w górę.

Ruchomość dolnej granicy płuc zależy od odległości pomiędzy pozycjami zajmowanymi przez dolną granicę płuc w stanie pełnego wydechu i głębokiego wdechu. U pacjentów z patologią układu oddechowego badanie przeprowadza się wzdłuż tych samych pionowych linii identyfikacyjnych, co przy ustalaniu dolnych granic płuc. W innych przypadkach możemy ograniczyć się do badania ruchomości dolnej krawędzi płuc po obu stronach tylko wzdłuż tylnych linii pachowych, gdzie wychylenie płuc jest maksymalne. W praktyce wygodnie jest to zrobić natychmiast po znalezieniu dolnych granic płuc wzdłuż wskazanych linii.

Pacjent stoi z rękami uniesionymi za głową. Lekarz umieszcza palec pesymetryczny na bocznej powierzchni klatki piersiowej, w przybliżeniu na szerokość dłoni powyżej wcześniej znalezionej dolnej granicy płuc. W takim przypadku środkowa falanga palca pesymetru powinna leżeć na tylnej linii pachowej w kierunku prostopadłym do niej. Lekarz prosi pacjenta o najpierw wdech, następnie całkowity wydech i wstrzymanie oddechu, po czym uderza wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych w kierunku od góry do dołu, aż do wykrycia granicy pomiędzy wyraźnym dźwiękiem płucnym a głuchym dźwiękiem. Zaznacza znalezioną granicę za pomocą dermografu lub naprawia ją palcem lewej ręki znajdującym się nad palcem pesymetru.

Następnie prosi pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu i ponowne wstrzymanie oddechu. W tym przypadku płuco opada i poniżej granicy stwierdzonej na wydechu ponownie pojawia się obszar czystego dźwięku płuc. Kontynuuje uderzanie od góry do dołu, aż pojawi się głuchy dźwięk i ustala tę granicę palcem pesymetrycznym lub zaznacza dermografem (ryc. 40).

Mierząc odległość pomiędzy dwiema znalezionymi w ten sposób granicami, określa się stopień ruchomości dolnego brzegu płucnego. Zwykle jest to 6-8 cm.

Obniżona ruchomość dolnego brzegu płuc po obu stronach w połączeniu z opadaniem dolnych brzegów jest charakterystyczna dla rozedmy płuc. Ponadto zmniejszenie ruchomości dolnego brzegu płuc może być spowodowane uszkodzeniem tkanki płucnej o podłożu zapalnym, nowotworowym lub bliznowatym, niedodmą płuc, zrostami opłucnej, dysfunkcją przepony lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym. W przypadku wysięku opłucnowego dolna krawędź płuc, ściśnięta przez płyn, pozostaje nieruchoma podczas oddychania. U pacjentów z odmą opłucnową dolna granica dźwięku bębenkowego po stronie chorej podczas oddychania również nie ulega zmianie.

Wysokość wierzchołka płuc określa się najpierw od przodu, a następnie od tyłu. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyka. Uderza od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pesymetryczny o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń i utrzymując jego położenie poziome (ryc. 41a).

Odkrywszy granicę między przejściem czystego dźwięku płucnego w tępy, naprawia go palcem pesymetrycznym i mierzy odległość od jego środkowego paliczka do środka obojczyka. Zwykle odległość ta wynosi 3-4 cm.

Określając wysokość wierzchołków płuc w pozycji stojącej od tyłu, lekarz stoi za pacjentem, umieszcza palec pesymetryczny bezpośrednio nad grzbietem łopatki i równolegle do niego. Uderza od środka kręgosłupa łopatki w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pleksymetru o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń opukując i utrzymując jego położenie poziome (ryc. 41b). Znalezioną granicę przejścia czystego dźwięku płucnego w głuchy dźwięk rejestruje się palcem pleksymetru i pacjenta proszono o przechylenie głowy do przodu, tak aby wyraźnie widoczny był najbardziej wysunięty do tyłu wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego. Zwykle wierzchołki płuc z tyłu powinny znajdować się na swoim poziomie.

Szerokość wierzchołków płuc (pola Kroeniga) zależy od nachylenia obręczy barkowej. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny na środku obręczy barkowej tak, aby paliczek środkowy palca znajdował się na przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego w kierunku do niego prostopadłym. Utrzymując tę ​​pozycję pesymetru palca, najpierw uderza w stronę szyi, po każdej parze uderzeń przesuwając pesymetr palca o 0,5-1 cm.Po odkryciu granicy przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy, zaznacza go dermografem lub utrwala palcem lewej ręki, położonym bardziej przyśrodkowo-pesymetrze palca.

Następnie w podobny sposób opukuje od punktu początkowego pośrodku obręczy barkowej w stronę boczną, aż do pojawienia się tępego dźwięku i utrwala palcem plesymetrycznym odnalezioną granicę (ryc. 42). Mierząc odległość pomiędzy wyznaczoną w ten sposób wewnętrzną i zewnętrzną granicą udaru, wyznacza się szerokość pól Kreniga, która zwykle wynosi 5-8 cm.

Zwiększenie wysokości wierzchołka zwykle łączy się z poszerzeniem pól Kroeniga i obserwuje się przy rozedmie płuc. Przeciwnie, niski stan wierzchołków i zwężenie pól Kroeniga wskazują na zmniejszenie objętości górnego płata odpowiedniego płuca, na przykład w wyniku jego bliznowacenia lub resekcji. W procesach patologicznych prowadzących do zagęszczenia wierzchołka płuca, tępy dźwięk wykrywa się nad nim już przy porównawczym uderzeniu. W takich przypadkach określenie wysokości wierzchołka i szerokości pól Kreniga od tej strony jest często niemożliwe.

Podczas badania narządów oddechowych zadania perkusji topograficznej są następujące:

• określić dolne granice płuc po lewej i prawej stronie;
• określić górne granice płuc po lewej i prawej stronie, czyli wysokość wierzchołków;
• określić ruchliwość dolnych krawędzi płuc.

1. Opukiwanie należy wykonywać przechodząc od czystego dźwięku płucnego do tępego. Początkujący powinni uderzać tylko wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, ponieważ perkusja wzdłuż żeber zwiększa obszar perkusji i komplikuje badanie. Wraz z gromadzeniem doświadczenia możesz uderzać w rzędzie - zarówno wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, jak i wzdłuż żeber, przesuwając palec plesymetru o 1 - 1,5 cm lub szerokość palca w dół.
2. Palec pesymetru jest zawsze ustawiony równolegle do krawędzi badanego płuca.
3. Biorąc pod uwagę powierzchowne położenie krawędzi płuca i jego małą grubość, stosuje się cichą perkusję. Wyjątkiem jest uderzenie wierzchołków płuc od tyłu i określenie shi
   płukanie pól Kroenig, gdzie ze względu na grubą warstwę mięśni stosuje się głośną perkusję.
4. Określenie dolnych granic płuc rozpoczyna się od zainstalowania palid-pesymetru 2-3 żeber powyżej (szerokość dłoni) oczekiwanego położenia krawędzi, biorąc pod uwagę dane porównawczego perkusji.
5. Przesuwanie palca w dół kończy się na poziomie absolutnie tępego dźwięku, a znak granicy płuca wykonuje się z boku palca od strony dźwięku płucnego, czyli wzdłuż górnej krawędzi plesymetru.
6. Pozycja pacjenta podczas opukiwania powinna być stojąca lub siedząca, jeżeli badanie wykonywane jest w pozycji leżącej, należy pamiętać o biernym przemieszczeniu dolnych granic płuc.

Ryż. 295. Określenie dolnych granic płuc od przodu.
Opukiwanie odbywa się wzdłuż pionowych linii topograficznych, po prawej stronie zaczyna się od trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, po lewej stronie - od drugiej przestrzeni międzyżebrowej.

Ryż. 296. Określenie dolnej granicy płuc od tyłu i określenie ruchomości dolnej granicy płuc po lewej i prawej stronie
Opukiwanie rozpoczyna się od poziomu środkowej lub dolnej jednej trzeciej łopatki.Ruchomość dolnej krawędzi określa się wzdłuż linii szkaplerza i pachowej tylnej

narządy powietrzne i pozbawione powietrza (płuca – wątroba), co znacznie ułatwia wykrycie różnicy w dźwięku uderzeniowym na granicy narządów. Następnie uderza się lewą stronę. Granice płuc są określone wzdłuż wszystkich linii topograficznych, palec pesymetru jest zainstalowany tak, aby środek drugiej falangi znajdował się na linii.
Określenie dolnych granic płuca lewego, szczególnie w linii środkowo-obojczykowej i pachowej przedniej, jest trudne ze względu na sąsiadujące narządy zawierające gaz - żołądek, jelita, które przy opukiwaniu wydają dźwięk bębenkowy. Trudno jest ustalić granicę między dźwiękiem płucnym a zapaleniem błony bębenkowej, wymagany jest doskonały słuch i duże umiejętności. Wyznaczanie dolnej granicy po lewej stronie zwykle rozpoczyna się od przedniej linii pachowej, a następnie przesuwa się od powierzchni bocznej do tylnej powierzchni klatki piersiowej. Trzeba jednak nauczyć się wyznaczać brzeg płuca w linii przymostkowej, pamiętając, że ze względu na wcięcie sercowe leży ono na żebrze IV, natomiast po prawej na żebrze VI.

Po zakończeniu perkusji wzdłuż określonej linii topograficznej znalezioną granicę zaznacza się kropką wacikiem jodowanym, kredą lub pisakiem. Łącząc kropki wzdłuż wszystkich linii, można uzyskać całościowy obraz położenia dolnych granic płuc po obu stronach.
Położenie dolnych granic płuc zależy od rodzaju budowy. W tabeli 9 prezentujemy dane dla normosteniki.
Tabela 9. Pozycja dolnej fanii płuc w normostenii

U osób o budowie hiperstenicznej poziom brzegów płuc leży o jedno żebro wyżej, u osób astenicznych - o jedno żebro niżej niż u normosteników.
W przypadku otyłości, ciąży i wzdęć dolne granice płuc przesuwają się w górę. U kobiet, które rodziły wielokrotnie, u kobiet szczupłych, a także z powodu osłabienia ściany jamy brzusznej, obniżonego ciśnienia w jamie brzusznej i wypadania narządów wewnętrznych, dolne granice płuc opadają.
Choroby płuc i inne, którym towarzyszy zmniejszenie lub zwiększenie objętości płuc, prowadzą do przesunięcia ich granic w górę lub w dół. Jest to możliwe po obu stronach lub po jednej stronie lub na ograniczonym obszarze.
Obustronne opadanie granic obserwuje się z obrzękiem płuc - atakiem astmy oskrzelowej, przewlekłą rozedmą płuc, a także z wisceroptozą. Jednostronne przesunięcie wachlarzy w dół obserwuje się w przypadku rozedmy płucnej zastępczej, czyli obrzęku zdrowego płuca po usunięciu drugiego lub jego wyłączeniu z aktu oddychania z różnych powodów.
nas* zapalenie, zapaść, stwardnienie, zmarszczki. W przypadku odmy opłucnowej możliwe jest fałszywe przemieszczenie dolnej granicy płuc po uszkodzonej stronie.
Przesunięcie dolnych granic płuc w górę po jednej stronie spowodowane jest obkurczeniem płuc, gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej, zapaleniem płata, niedodmą i bliznowatością opłucnej. Obustronne przesunięcie granic w górę występuje w przypadku wodobrzusza, dużego guza lub torbieli jamy brzusznej, porażenia przepony i silnych wzdęć.
Oprócz zmian w położeniu dolnych krawędzi płuc możliwe jest przemieszczenie krawędzi płuc w obszarze wcięcia sercowego. Kiedy płuca są napompowane, krawędź przesuwa się w dół, zmniejsza się obszar wcięcia serca. Marszczenie płuc, zwiększenie wielkości serca, gromadzenie się płynu w osierdziu prowadzi do przemieszczenia krawędzi płuc w górę i zwiększa się obszar wcięcia sercowego.
Opukiwanie wierzchołków płuc. Stwarza pewne trudności techniczne ze względu na ich niewielki rozmiar i grubą warstwę mięśni nad nimi z tyłu. Określa się wysokość wierzchołków z przodu i z tyłu oraz ich szerokość. Cicha perkusja jest używana z przodu, głośna perkusja jest używana z tyłu. Pacjent xuyi! lub siedzieć. Podczas badania od przodu palec plesymetru można zamontować na trzy sposoby (ryc. 297).

Ryż. 297. Określanie wysokości wierzchołka z przodu, po prawej stronie – metodą udarową wachlarzową, po lewej – metodą opukiwania wzdłuż linii środkowo-obojczykowej.

Najpierw (lewa końcówka) - palec umieszcza się nad obojczykiem równolegle do jego krawędzi, środek paliczka powinien znajdować się na poziomie środka obojczyka. Podczas perkusji palec pesymetru stopniowo (0,5-1 cm) przesuwa się w górę do zbocza barku, przylegając do linii środkowo-obojczykowej, aż pojawi się tępy dźwięk. Znak jest wykonywany po stronie czystego dźwięku płucnego.
Druga opcja (prawy wierzchołek) - palec pesymetru instaluje się w tej samej pozycji, ale tylko końcowa falanga powinna być skierowana na zewnątrz, zarówno w lewo, jak i w prawo. Ponadto podczas perkusji palec stopniowo przesuwa się w górę w kierunku zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, to znaczy w górę i nieco do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej (jak wachlarz). Tutaj znajduje się biegun wierzchołka. Pomiaru dokonuje się od znalezionego bieguna do obojczyka. Wysokość wierzchołka po prawej stronie wynosi 3-4 cm powyżej obojczyka, po lewej stronie - 3-5 cm, tak, prawy wierzchołek zwykle znajduje się nieco niżej niż lewy.
Trzecią możliwość określenia przedniej wysokości wierzchołka pokazano na ryc. 298.
Opukując wierzchołki od tyłu, lepiej jest posadzić pacjenta w pozycji leżącej. Ze względu na dużą grubość mięśni stosuje się głośne uderzenia. Palec plesymetru umieszcza się pośrodku dołu nadgrzebieniowego, tak aby paliczek końcowy skierowany był na zewnątrz (ryc. 298). Poruszając się o 0,5-1 cm przesuwa się w kierunku VII kręgu szyjnego, którego położenie łatwo określić pochylając głowę pacjenta do przodu. Ale lepiej jest zaznaczyć przybliżony punkt 3-4 cm przed uderzeniem


Ryż. 298. Określenie wysokości wierzchołków płuc w pozycji stojącej Z przodu - uderzenie podobne do wachlarzowego, ale położenie palca poziome, równoległe do obojczyka. Tylnie – ułożenie palca w dole nadgrzebieniowym równolegle do kręgosłupa, następnie prostopadle do nachylenia barku

od wierzchołka wyrostka kolczystego szyjnego VII i uderzaj w niego, aż pojawi się głuchy dźwięk. Zwykle tylny biegun wierzchołka znajduje się na poziomie VII kręgu szyjnego,
jednocześnie prawy górny, podobnie jak z przodu, jest nieco niższy niż lewy. Położenie wierzchołków, a także poziom dolnych krawędzi płuc zależy od rodzaju budowy.
Przemieszczenie wierzchołków płuc ku górze najczęściej obserwuje się w przypadku rozedmy płuc i astmy oskrzelowej. Uniesienie przepony (ciąża, otyłość, wzdęcia, wodobrzusze) ma niewielki wpływ na wysokość wierzchołka.
Zmniejszenie wysokości wierzchołka jest często jednostronne i wiąże się z obkurczeniem płuc, zapaleniem, guzem, niedodmą obturacyjną, interwencją chirurgiczną na płucu - resekcją płata, płuca.
Pełniejszy obraz stanu wierzchołków można uzyskać badając pola Kroenig (ryc. 299). Pole Kroeniga to rzut wierzchołków na powierzchnię ciała. Jest to pas płucny o szerokości 3-8 cm, węższy po prawej stronie niż po lewej o 1 - 1,5 cm, zwykle ograniczają się do określenia szerokości pola Kroeniga, badając je wzdłuż górnej krawędzi mięśnia czworobocznego w pozycji siedzącej pacjenta. Lekarz ma opóźnienie podczas perkusji. Palec pesymetru umieszcza się na krawędzi mięśnia czworobocznego, pośrodku wierzchołka, i stosuje głośne opukiwanie. Najpierw palec przesuwa się w kierunku środkowym, aż do uzyskania tępego dźwięku, następnie od punktu początkowego w kierunku stawu barkowego, również do momentu pojawienia się tępego dźwięku.

Ryż. 299. Wyznaczanie szerokości pola Kreniga.

Poziom wierzchołków i szerokość pól Krenig są ze sobą powiązane: wysokie położenie wierzchołków prowadzi do ekspansji pól, niskie położenie prowadzi do zwężenia pól.
Określenie ruchomości dolnych krawędzi płuc. Wyróżnia się mobilność czynną i bierną. Aktywna mobilność to przemieszczenie brzegów płuc ze względu na ich elastyczność podczas głębokiego wdechu i pełnego wydechu. Mobilność bierna to przemieszczenie w dół krawędzi płuc w poziomej pozycji ciała w wyniku zmniejszenia ciśnienia w jamie brzusznej i ucisku narządów jamy brzusznej.
Podczas badania aktywnej mobilności pacjent i lekarz znajdują się w tej samej pozycji, co podczas określania dolnej krawędzi płuca. Używana jest cicha perkusja. Określenie ruchomości czynnej przeprowadza się wzdłuż wszystkich linii topograficznych, jednak po opracowaniu techniki badawczej, dla celów praktycznych wystarczy ograniczyć się do trzech linii - środkowo-obojczykowej, środkowej pachowej i szkaplerzowej oraz jako badanie orientacyjne - w miejscach o największej ruchomości brzegów, czyli wzdłuż linii pachowej środkowej lub tylnej, gdzie ruchomość jest najczęściej ograniczona ze względu na zrosty w jamie opłucnej
Palec pesymetru umieszcza się na delikatnie znalezionej granicy dolnej krawędzi płuca. Pacjent proszony jest o jak największy wdech, wstrzymanie oddechu i natychmiastowe uderzanie w dół, aż pojawi się tępy dźwięk, przesuwający się o 0,5-1 cm Po zatrzymaniu się na poziomie tępego dźwięku, na palcu z boku zostaje wykonany znak dźwięku płucnego. Jeśli masz wystarczające umiejętności perkusji, natychmiast po ustaleniu granicy pacjentowi polecono wydychać jak najwięcej powietrza, po czym lekarz natychmiast kontynuuje perkusję w górę, aż pojawi się dźwięk płucny. Po zakończeniu opukiwania pamiętaj, aby powiedzieć pacjentowi, aby oddychał normalnie. Opisana technika wymaga szybkości, wyraźnych i szybkich ruchów.
Jednak w okresie opanowywania techniki lepiej zastosować następującą technikę. Po ustaleniu przemieszczenia krawędzi płuc w dół i ustaleniu znaku, pacjentowi natychmiast pozwala się normalnie oddychać. W tym momencie palec pesymetru przesuwa się w górę powyżej wcześniej znalezionej granicy płuc na szerokość dłoni. Następnie pacjent proszony jest o wykonanie 2-3 umiarkowanie głębokich oddechów, a następnie głęboki wydech i możliwie najdłuższe wstrzymanie oddechu. Od momentu wydechu lekarz opukuje w dół od wyraźnego szmeru płucnego aż do
głupota. Na palcu po stronie czystego tonu płucnego wykonuje się znak, następnie mierzy się odległość między znakami. Technika ta jest wygodniejsza, ponieważ trzeba uderzać od czystego dźwięku płucnego do tępego, a granicę pomiędzy uchem odbiera lepiej niż przy przejściu od tępego do płucnego. Oto liczby dotyczące ogólnej ruchliwości (wdech + wydech) dolnych krawędzi płuc wzdłuż głównych linii:
środkowo-obojczykowy - 5-6 cm, środkowy pachowy - 6-8 cm, szkaplerz - 4-6 cm.
Ruchliwość bierna dolnej krawędzi płuc badana jest w 2 etapach. Najpierw określa się położenie dolnej krawędzi płuc podczas spokojnego oddychania w pozycji stojącej i wykonuje się znak. Następnie pacjenta układa się na kozetce i ponownie określa się granicę dolnej krawędzi płuca od poziomu początkowego. U pacjenta leżącego na plecach brzeg płuca w linii środkowo-obojczykowej opada o około 2 cm, w pozycji na boku, z opukiwaniem w linii środkowo-pachowej, brzeg opada o 3-4 cm.
Wysoka ruchliwość dolnych brzegów płuc świadczy o dobrej kondycji układu oddechowego i dobrej elastyczności płuc. Ograniczona ruchomość dolnych krawędzi płuc, a czasami całkowity brak płuc, wskazują na problemy spowodowane przyczynami pozapłucnymi lub płucnymi. Słabą ruchliwość krawędzi płuc można wykryć po obu stronach lub po jednej stronie.
Do przyczyn pozapłucnych zalicza się patologię ściany klatki piersiowej, opłucnej, mięśni oddechowych i wysokie ciśnienie w jamie brzusznej. Ograniczona ruchomość dolnej krawędzi płuc często wiąże się z upośledzoną wentylacją płuc na skutek bólu spowodowanego urazem klatki piersiowej, złamaniami żeber, zapaleniem mięśni, nerwobólami międzyżebrowymi, a także zapaleniem opłucnej (suchym zapaleniem opłucnej). Słaba wentylacja płuc występuje w przypadku kostnienia stawów żebrowo-kręgowych, osłabienia mięśni oddechowych (miastenia gravis), zapalenia przepony i porażenia przepony. Ograniczenie ruchomości dolnych brzegów płuc występuje, gdy przepona jest wysoko z powodu wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej (otyłość, wzdęcia, wodobrzusze).
Ruchomość dolnych brzegów płuc zostaje ograniczona w wyniku procesów płucnych objawiających się:

• upośledzona elastyczność pęcherzyków płucnych (ostry obrzęk pęcherzyków płucnych, przewlekła rozedma płuc);
• zmniejszona podatność płuc z powodu rozlanego lub miejscowego zwłóknienia płuc;
• zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc z płatowym zapaleniem płuc, gruźlicą, niedodmą obturacyjną, guzem, torbielowatą hipoplazją płuc, po lobektomii.

• o obecności zrostów międzyopłucnowych;
• o gromadzeniu się płynu w zatokach opłucnowych;
• odma płucna;
• o patologii przepony.

Za pomocą perkusji topograficznej określa się wysokość stojącą (górne granice) wierzchołków płuc, szerokość pól Kreniga, dolne granice płuc i ruchliwość dolnych krawędzi płuc.

Aby określić wysokość wierzchołków (przód i tył) oraz szerokość pól Kreniga, stosuje się cichą perkusję, ponieważ przy głośnym uderzaniu wierzchołków płuc, które mają małą objętość, uderzenie perkusyjne rozprzestrzeni się na dolną część części płuc, w wyniku czego strefa czystego dźwięku płucnego będzie większa niż w rzeczywistości.

Przy określaniu wysokości wierzchołka płuc od przodu palec pesymetru umieszcza się w okolicy nadobojczykowej równolegle do obojczyka. Opukiwanie odbywa się od środka obojczyka, stopniowo przesuwając palec w górę i do wewnątrz (wzdłuż mięśni pochyłych szyi), aż czysty dźwięk płucny przejdzie w tępy. Specjalnym dermografem (a nie długopisem) zaznacza się stwierdzoną granicę wzdłuż krawędzi palca pesymetru zwróconego w stronę czystego dźwięku (czyli wzdłuż dołu). Zwykle wierzchołki płuc znajdują się z przodu 3–4 cm nad poziomem obojczyka, a wierzchołek lewego płuca wystaje ponad obojczyk nieco bardziej niż wierzchołek prawego płuca.

Przy określaniu wysokości tylnych wierzchołków płuc (w stosunku do poziomu wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego) palec pesymetryczny umieszcza się poziomo w dole nadgrzebieniowym i uderza się od środka łopatki. Tutaj uczniowie często popełniają błąd przy określaniu kierunku uderzenia, wybierając jako przewodnik wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego. Tymczasem opukiwanie należy kierować nie w stronę wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, lecz w stronę punktu położonego 3–4 cm bocznie od wyrostka kolczystego. Znalezioną granicę wyznacza się w miejscu przejścia czystego dźwięku płucnego w głuchy, także wzdłuż krawędzi palca zwróconej w stronę czystego dźwięku. Zwykle wierzchołki płuc powinny znajdować się w przybliżeniu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego (nieco niżej po prawej stronie niż po lewej).

Pola Kroeniga to swoiste strefy („paski”) czystego dźwięku płucnego zlokalizowane pomiędzy obojczykiem a kręgosłupem łopatki, podzielone górną krawędzią mięśnia czworobocznego na część przednią i tylną. Przy ich wyznaczaniu należy stanąć za pacjentem, przyłożyć palec plesymetru prostopadle do środka górnej krawędzi mięśnia czworobocznego i uderzać wzdłuż niego w stronę przyśrodkową (w stronę szyi) i boczną (w stronę głowy kości ramiennej), zaznaczając wzdłuż krawędzi palca skierowanej w stronę czystego dźwięku, w miejscu, w którym czysty dźwięk płucny przechodzi w tępy. Zwykle szerokość pól Kroeniga wynosi średnio 5–6 cm.

Określenie dolnych granic płuc (najpierw prawego, a następnie lewego) przeprowadza się w następujący sposób. Dolną granicę prawego płuca z przodu wyznacza się wzdłuż linii przymostkowej i środkowo-obojczykowej, zaczynając od drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Następnie pacjent odwraca się na prawy bok i kładzie prawą rękę za głową. W tej pozycji, zaczynając od pachy, opukiwanie kontynuuje się sekwencyjnie wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej. Kolejny lekki obrót pacjenta umożliwia, zaczynając od kąta łopatki, zakończenie określenia dolnej granicy prawego płuca od tyłu (wzdłuż linii szkaplerza i przykręgosłupa). Znalezioną granicę wyznacza się w miejscu, w którym czysty dźwięk płucny przechodzi w głuchy dźwięk, wzdłuż krawędzi palca zwróconego w stronę czystego dźwięku.

Dolna granica lewego płuca, ustalona na podstawie przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy dźwięk otępienia śledziony, zaczyna się określać wzdłuż przedniej linii pachowej, ponieważ wzdłuż lewej linii przymostkowej dolna granica lewej płuco wydaje się „odrywać” na IV żebrze ze względu na pojawiające się tu stłumienie serca, a dokładne określenie dolnej granicy płuca w linii środkowo-obojczykowej lewej utrudnia dźwięk bębenkowy przestrzeni Traubego, przylegającej tu do membrana. Bębenkowy odcień dźwięku perkusyjnego, wywołany strefą przestrzeni Traubego, utrudnia czasami dokładne określenie dolnej granicy płuca lewego, nawet w linii pachowej przedniej. Wyznaczanie dolnej granicy lewego płuca wzdłuż pozostałych linii odbywa się w taki sam sposób, jak wyznaczanie dolnej granicy prawego płuca.

Perkusja topograficzna, przeprowadzona w celu określenia dolnych granic płuc tylko wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, sama w sobie spowoduje bardzo duży błąd, ponieważ każde kolejne włożenie palca do następnej przestrzeni międzyżebrowej (tj. rodzaj „ stopień udarowy”) ma, że ​​tak powiem, podziały „ceny” wynoszące co najmniej 3 - 4 cm (niedopuszczalnie wysokie jak na perkusję topograficzną). Przykładowo wyznaczając dolną granicę płuc jedynie wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, nigdy nie uda nam się uzyskać granicy płuca prawego w piątej przestrzeni międzyżebrowej ani wzdłuż górnej krawędzi VI żebra (normalne położenie dolna granica prawego płuca wzdłuż prawej linii przymostkowej), gdyż w tym celu pesymetr palca w momencie zakończenia uderzenia powinien znajdować się bezpośrednio na żebrze VI. Dlatego zaczynając od poziomu możliwej lokalizacji dolnej granicy (na przykład od poziomu czwartej przestrzeni międzyżebrowej podczas opukiwania wzdłuż prawej linii przymostkowej), należy uderzać, schodząc za każdym razem w dół o szerokość pesymetru palec. Taki mały „krok udarowy” jest kluczem do uzyskania poprawnych wyników w ogóle w przypadku perkusji topograficznej.

Określając dolne granice płuc, należy również zadbać o to, aby oddech pacjenta podczas opukiwania był równy i płytki. Często pacjenci, czasem sami tego nie zauważając, wstrzymują oddech, wierząc, że dzięki temu łatwiej odnajdą upragnione granice. W zależności od tego, w której fazie oddychania (wdech czy wydech) nastąpiło opóźnienie, dolne granice płuc mogą wydawać się odpowiednio wyższe lub niższe od rzeczywistych. Oceniając uzyskane wyniki, należy wziąć pod uwagę także budowę ciała pacjenta.

Określenie ruchomości dolnych krawędzi płuc przeprowadza się po prawej stronie trzema liniami (środkowo-obojczykową, środkową pachową i szkaplerzową), a po lewej - wzdłuż dwóch (środkową pachową i szkaplerzową). Po ustaleniu dolnej granicy płuc wzdłuż odpowiedniej linii topograficznej przy spokojnym oddychaniu, poproś pacjenta (jeśli pozwala na to jego stan) o wzięcie jak najgłębszego oddechu i wstrzymanie oddechu, po czym kontynuują opukiwanie wzdłuż tej samej linii od góry do dołu aż czysty szmer płucny przejdzie w tępy i wykonaj nowy znak wzdłuż krawędzi palca pesymetru skierowanego w stronę czystego dźwięku (tj. wzdłuż górnej krawędzi palca). Nie podnosząc palca pesymetru, poproś pacjenta o jak najgłębszy wydech i opukiwanie wzdłuż tej samej linii, ale w kierunku od dołu do góry, aż tępy dźwięk przejdzie w wyraźny dźwięk płucny. Trzeci znak wykonuje się wzdłuż krawędzi palca skierowanej w stronę tępego dźwięku (tj. Wzdłuż dolnej krawędzi palca).

Odległość (w cm) między środkowym i dolnym znacznikiem będzie odpowiadać ruchomości dolnej krawędzi płuc podczas fazy wdechu, a odległość między środkowym i górnym znacznikiem będzie odpowiadać ruchomości dolnej krawędzi płuc podczas fazy wydechu. Dodając znalezione wartości, znajdziemy całkowitą (maksymalną) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Należy zauważyć, że przy określaniu ruchomości dolnych krawędzi płuc mamy do czynienia z rzadkim wyjątkiem od reguły, zgodnie z którym perkusja topograficzna odbywa się w kierunku od tępego dźwięku do czystego dźwięku ze znakiem granicznym wzdłuż krawędź palca skierowana w stronę tępego dźwięku. Wyjątek ten w pewnym stopniu uczyniono ze względu na oszczędność czasu i szybsze przeprowadzenie badania, biorąc pod uwagę fakt, że pacjent (szczególnie w fazie wydechu) nie może długo wstrzymać oddechu. W związku z tym wszystkie działania mające na celu określenie ruchomości dolnej krawędzi płuc i nałożenie odpowiednich znaków muszą być bardzo jasne i szybkie. Jeśli z jakiegoś powodu nastąpi nieoczekiwane zatrzymanie, lepiej poprosić pacjenta, aby „złapał oddech”, a następnie kontynuował badanie.

Opukiwanie topograficzne płuc jest normalne:

Dolne granice płuc:

Linia przymostkowa Górna krawędź VI żebra –

Linia środkowo-obojczykowa Dolna krawędź VI żebra –

Pacha przednia Dolna krawędź żebra VII

Pacha środkowa Górna krawędź żebra VIII

Pacha tylna Dolna krawędź żebra VIII

Żebro IX linii szkaplerza

Przykręgosłupowy wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego

Mobilność dolnych 6 – 8 cm

W hiperstenikach dolne granice płuc znajdują się o jedno żebro wyżej niż u normosteników, a u asteników - o jedno żebro niżej. Jednolite wypadanie dolnych granic obu płuc najczęściej obserwuje się w przypadku rozedmy płuc, rzadziej z wyraźnym wypadaniem narządów jamy brzusznej (trzewinacja). Opadnięcie brzegów jednego płuca może być spowodowane jednostronną (zastępczą) rozedmą płuc, która rozwija się w wyniku zmarszczek bliznowatych lub resekcji drugiego płuca, którego dolna granica jest wręcz przesunięta w górę. Równomierne przesunięcie w górę dolnych brzegów obu płuc jest spowodowane bliznowatym zmarszczkami obu płuc lub wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, np. w otyłości, wodobrzuszu i wzdęciach.

Jeśli w jamie opłucnej gromadzi się płyn (wysięk, przesięk, krew), dolna granica płuc po dotkniętej stronie również przesuwa się w górę. W tym przypadku wysięk rozprowadza się w dolnej części jamy opłucnej w taki sposób, że granica pomiędzy strefą tępego dźwięku opukiwania nad płynem a leżącym nad nim obszarem czystego dźwięku płucnego przyjmuje postać łukowata krzywa, której wierzchołek znajduje się na tylnej linii pachowej, a najniższe punkty znajdują się z przodu - na mostku i z tyłu - na kręgosłupie (linia Ellisa-Damoizo-Sokołowa). Konfiguracja tej linki nie zmienia się przy zmianie pozycji ciała. Uważa się, że podobny obraz perkusji pojawia się, jeśli w jamie opłucnej zgromadzi się więcej niż 500 ml płynu. Jednak wraz z nagromadzeniem nawet niewielkiej ilości płynu w lewej zatoce żebrowo-przeponowej powyżej przestrzeni Traubego zamiast zapalenia błony bębenkowej wykrywa się tępy dźwięk perkusji. Przy bardzo dużym wysięku opłucnowym górna granica otępienia jest prawie pozioma lub stwierdza się ciągłe otępienie na całej powierzchni płuc. Ciężki wysięk opłucnowy może prowadzić do przemieszczenia śródpiersia. W tym przypadku po stronie klatki piersiowej przeciwnej do wysięku, w jej tylno-dolnej części, perkusja odsłania obszar tępego dźwięku w kształcie trójkąta prostokątnego, którego jedną z nóg jest kręgosłup, a przeciwprostokątną jest kontynuacją linii Ellisa-Damoiso-Sokołowa w stronę zdrową (trójkąt Rauchfussa-Grocco). Należy wziąć pod uwagę, że jednostronny wysięk opłucnowy w większości przypadków ma podłoże zapalne (wysiękowe zapalenie opłucnej), natomiast wysięk do obu jam opłucnowych następuje najczęściej w przypadku gromadzenia się w nich wysięku (woniak).

Niektórym stanom patologicznym towarzyszy jednoczesne gromadzenie się płynu i powietrza w jamie opłucnej (wodopłucna). W tym przypadku podczas uderzenia w stronę dotkniętą granica między obszarem skrzydlatego dźwięku nad powietrzem a obszarem tępego dźwięku nad określoną poniżej cieczą ma kierunek poziomy. Kiedy zmienia się pozycja pacjenta, wysięk szybko przemieszcza się do dolnej części jamy opłucnej, więc granica między powietrzem a cieczą natychmiast się zmienia, ponownie przybierając kierunek poziomy.

W przypadku odmy opłucnowej dolna granica dźwięku skrzynki po odpowiedniej stronie znajduje się niżej niż normalna granica dolnej granicy płuc. Przeciwnie, masywne zagęszczenie dolnego płata płuca, na przykład w płatowym zapaleniu płuc, może stworzyć obraz widocznego przemieszczenia dolnego brzegu płuca w górę.

Ruchomość dolnej granicy płuc określana jest przez odległość pomiędzy pozycjami zajmowanymi przez dolną granicę płuc w stanie pełnego wydechu i głębokiego wdechu. U pacjentów z patologią układu oddechowego badanie przeprowadza się wzdłuż tych samych pionowych linii identyfikacyjnych, co przy ustalaniu dolnych granic płuc. W innych przypadkach możemy ograniczyć się do badania ruchomości dolnej krawędzi płuc po obu stronach tylko wzdłuż tylnych linii pachowych, gdzie wychylenie płuc jest maksymalne. W praktyce wygodnie jest to zrobić natychmiast po znalezieniu dolnych granic płuc wzdłuż wskazanych linii.

Pacjent stoi z rękami uniesionymi za głową. Lekarz umieszcza palec pesymetryczny na bocznej powierzchni klatki piersiowej, w przybliżeniu na szerokość dłoni powyżej wcześniej znalezionej dolnej granicy płuc. W takim przypadku środkowa falanga palca pesymetru powinna leżeć na tylnej linii pachowej w kierunku prostopadłym do niej. Lekarz prosi pacjenta o najpierw wdech, następnie całkowity wydech i wstrzymanie oddechu, po czym uderza wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych w kierunku od góry do dołu, aż do wykrycia granicy pomiędzy wyraźnym dźwiękiem płucnym a głuchym dźwiękiem. Zaznacza znalezioną granicę za pomocą dermografu lub naprawia ją palcem lewej ręki znajdującym się nad palcem pesymetru. Następnie prosi pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu i ponowne wstrzymanie oddechu. W tym przypadku płuco opada i poniżej granicy stwierdzonej na wydechu ponownie pojawia się obszar czystego dźwięku płuc. Kontynuuje uderzanie od góry do dołu, aż pojawi się głuchy dźwięk i ustala tę granicę palcem pesymetrycznym lub zaznacza dermografem (ryc. 7). Mierząc odległość pomiędzy dwiema znalezionymi w ten sposób granicami, określa się stopień ruchomości dolnego brzegu płucnego. Zwykle jest to 6-8 cm.

Ryż. 7. Schemat perkusyjnego określenia ruchomości dolnego brzegu płuc wzdłuż prawej tylnej linii pachowej: strzałki wskazują kierunek ruchu palca pesymetru od pozycji początkowej:

- dolna granica płuc podczas pełnego wydechu;

- dolna granica płuc podczas głębokiego wdechu

Obniżona ruchomość dolnego brzegu płuc po obu stronach w połączeniu z opadaniem dolnych brzegów jest charakterystyczna dla rozedmy płuc. Ponadto zmniejszenie ruchomości dolnego brzegu płuc może być spowodowane uszkodzeniem tkanki płucnej o podłożu zapalnym, nowotworowym lub bliznowatym, niedodmą płuc, zrostami opłucnej, dysfunkcją przepony lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym. W przypadku wysięku opłucnowego dolna krawędź płuc, ściśnięta przez płyn, pozostaje nieruchoma podczas oddychania. U pacjentów z odmą opłucnową dolna granica dźwięku bębenkowego po stronie chorej podczas oddychania również nie ulega zmianie.

Wysokość wierzchołka płuc określane najpierw z przodu, a następnie z tyłu. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyka. Uderza od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pesymetryczny o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń perkusyjnych i utrzymując jego pozycję poziomą (ryc. 8, a). Odkrywszy granicę między przejściem czystego dźwięku płucnego w tępy, naprawia go palcem pesymetrycznym i mierzy odległość od jego środkowego paliczka do środka obojczyka. Zwykle odległość ta wynosi 3-4 cm.

Określając wysokość wierzchołków płuc w pozycji stojącej od tyłu, lekarz stoi za pacjentem, umieszcza palec pesymetryczny bezpośrednio nad grzbietem łopatki i równolegle do niego. Uderza od środka kręgosłupa łopatki w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pleksymetru o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń perkusyjnych i utrzymując jego pozycję poziomą (ryc. 8, b) . Znalezioną granicę przejścia czystego dźwięku płucnego w głuchy dźwięk rejestruje się palcem pleksymetru i pacjenta proszono o przechylenie głowy do przodu, tak aby wyraźnie widoczny był najbardziej wysunięty do tyłu wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego. Zwykle wierzchołki płuc z tyłu powinny znajdować się na swoim poziomie.

Ryż. 8. Wyjściowe położenie palca pesymetru i kierunek jego ruchu podczas opukiwania. Określenie wysokości wierzchołka prawego płuca z przodu (a) i z tyłu (b).

Szerokość wierzchołków płuc (pola Kroeniga) określone przez nachylenie obręczy barkowej. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny na środku obręczy barkowej tak, aby paliczek środkowy palca znajdował się na przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego w kierunku do niego prostopadłym. Utrzymując tę ​​pozycję pesymetru palca, najpierw uderza w stronę szyi, po każdej parze uderzeń przesuwając pesymetr palca o 0,5-1 cm.Po odkryciu granicy przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy, zaznacza go dermografem lub utrwala palcem lewej ręki, położonym bardziej przyśrodkowo-pesymetrze palca. Następnie w podobny sposób opukuje od punktu początkowego pośrodku obręczy barkowej w stronę boczną, aż do pojawienia się tępego dźwięku i utrwala palcem plesymetrycznym odnalezioną granicę (ryc. 9). Mierząc odległość pomiędzy wyznaczoną w ten sposób wewnętrzną i zewnętrzną granicą udaru, wyznacza się szerokość pól Kreniga, która zwykle wynosi 5-8 cm.

Ryż. 9. Położenie początkowe palca pesymetru i kierunek jego ruchu podczas udarowego wyznaczania szerokości pól Kreniga

Zwiększenie wysokości wierzchołka zwykle łączy się z poszerzeniem pól Kroeniga i obserwuje się przy rozedmie płuc. Przeciwnie, niski stan wierzchołków i zwężenie pól Kroeniga wskazują na zmniejszenie objętości górnego płata odpowiedniego płuca, na przykład w wyniku jego bliznowacenia lub resekcji. W procesach patologicznych prowadzących do zagęszczenia wierzchołka płuca, tępy dźwięk wykrywa się nad nim już przy porównawczym uderzeniu. W takich przypadkach określenie wysokości wierzchołka i szerokości pól Kreniga od tej strony jest często niemożliwe.

Służy do określenia granic płuc, szerokości wierzchołków płuc (pola Kroeniga) i ruchomości dolnej krawędzi płuc. Najpierw określa się dolne granice płuc. Uderzenie odbywa się od góry do dołu wzdłuż symetrycznych linii topograficznych po lewej i prawej stronie (ryc. 23). Jednak po lewej stronie zwykle nie wyznaczają tego dwie linie - przymostkowa (przymostkowa) i środkowo-obojczykowa. W pierwszym przypadku wynika to z faktu, że granica względnej otępienia serca zaczyna się od trzeciego żebra po lewej stronie, a zatem poziom ten nie odzwierciedla rzeczywistej granicy płuc. Jeśli chodzi o linię środkowo-obojczykową, określenie wzdłuż niej dolnej granicy płuca jest utrudnione ze względu na zapalenie błony bębenkowej powyżej przestrzeni Traubego (pęcherzyk gazu w okolicy sklepienia żołądka). Podczas określania dolnych granic palec plesymetru umieszcza się w przestrzeniach międzyżebrowych równolegle do żeber, przesuwając go w dół, aż dźwięk stanie się głuchy. Ten ostatni powstaje podczas przejścia od dolnej krawędzi płuc do przepony i otępienia wątroby. Znak graniczny jest rysowany wzdłuż krawędzi palca skierowanego w stronę czystego dźwięku.

W normostenice dolna granica płuc ma następującą lokalizację.

Ponieważ perkusja odbywa się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, aby wyjaśnić granicę płuc, należy dwukrotnie sprawdzić ją wzdłuż żeber.

Aby określić wysokość wierzchołka z przodu, pesymetr palca umieszcza się w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyków i podczas udaru przesuwa się w górę i przyśrodkowo w kierunku mięśni pochyłych. Zwykle wysokość wierzchołka z przodu wynosi 3-4 cm powyżej obojczyków, natomiast lewy wierzchołek często znajduje się 0,5-1 cm wyżej niż prawy.

Ryż. 23. Określenie dolnej granicy płuca prawego.

Aby określić wysokość wierzchołków od tyłu, pesymetr palcowy umieszcza się równolegle do kolców łopatki i uderza w górę i do wewnątrz w kierunku wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego (ryc. 24).

Zwykle wierzchołki z tyłu znajdują się na linii przechodzącej przez ten proces. Szerokość wierzchołków, czyli pól Kreniga, określa się poprzez uderzanie wzdłuż przedniej krawędzi m. trapez. Aby to zrobić, palec plesymetru umieszcza się pośrodku tego mięśnia, prostopadle do jego krawędzi, a następnie uderza w wewnątrz i na zewnątrz, aż do stępienia. Zwykle szerokość pól Kreniga wynosi 5-6 cm, ale może różnić się w zależności od rodzaju budowy od 3 do 8 cm.

Wysokość i szerokość wierzchołków najczęściej zwiększa się w przypadku rozedmy płuc, natomiast zmniejszenie obserwuje się w przypadku procesów kurczenia się w płucach: gruźlicy, raka, pneumosklerozy.

Ryż. 24 Określenie wysokości wierzchołków płuc w pozycji stojącej z tyłu i z przodu.

Najczęściej zmiany dotyczą dolnej granicy płuc. Jego obustronne zejście następuje podczas ataku astmy oskrzelowej lub przewlekłej rozedmy płuc. Jednostronne przemieszczenie w dół może wystąpić z zastępczą rozedmą płuc jednego płuca na tle drugiego, wyłączonego z aktu oddychania. Dzieje się tak w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej, opłucnej, odmy opłucnowej.

Przemieszczenie dolnej granicy w górę jest często jednostronne i występuje, gdy: skurcz płuc z powodu stwardnienia płuc lub marskości płuc; niedodma obturacyjna z powodu całkowitego zablokowania oskrzeli dolnego płata przez guz; nagromadzenie płynu lub powietrza w jamie opłucnej, co wypycha płuca do góry; ostre powiększenie wątroby lub śledziony. W przypadku ciężkiego wodobrzusza i wzdęć pod koniec ciąży może wystąpić dezorientacja dolnej granicy płuc po obu stronach.

Ruchomość dolnej krawędzi płuc określa się poprzez uderzanie w dolną granicę płuc podczas głębokiego wdechu i głębokiego wydechu. Zwykle odbywa się to wzdłuż trzech linii topograficznych po prawej stronie (środkowo-obojczykowa, środkowa pacha i szkaplerz) i dwóch linii po lewej stronie (środkowa pacha i szkaplerz). Najpierw określa się dolną granicę płuc wzdłuż wskazanych linii podczas spokojnego oddychania, następnie po głębokim wdechu i wstrzymaniu oddechu, opukiwanie kontynuuje się w dół, aż do otępienia i zrobienia drugiego znaku. Następnie pacjent proszony jest o wstrzymanie oddechu podczas głębokiego wydechu (w tym przypadku krawędź płuca przesuwa się w górę), a nowe położenie dolnej krawędzi płuca określa się również poprzez opukiwanie od góry do dołu. Oznacza to, że w każdej sytuacji lepiej jest określić dolną krawędź płuc, uderzając od czystego dźwięku płuc do otępienia lub otępienia. Zwykle ruchliwość dolnej krawędzi płuc wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej i szkaplerza wynosi 4-6 cm (2-3 cm na wdechu i wydechu), wzdłuż środkowych linii pachowych - 8 cm (3-4 cm na każdym wdech i wydech).