Wskazania do pankreatoduodenektomii:

• Nowotwory złośliwe głowy trzustki i sutka dwunastnicy większej
• Rak trzustki
• Rak okołoampułkowy
• Ropień głowy trzustki

Badania przed pankreatoduodenektomią:

• Ogólna analiza moczu i krwi
• Analiza markerów nowotworowych CA 19 9 i CEA
• Endoskopowe USG
• TK jamy brzusznej

Technika resekcji trzustki i dwunastnicy:

Jest to bardzo poważna operacja wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Chirurg wykonuje nacięcie poprzeczne w jamie brzusznej. Podczas operacji usuwa się część żołądka, część trzustki, pęcherzyka żółciowego i dwunastnicy. Wycina się regionalne węzły chłonne. Po wycięciu tych narządów chirurg łączy żołądek z jelitem czczym – tworząc gastroesterostomię. Całą wyciętą tkankę wysyła się do badania histologicznego w celu ustalenia dalszego leczenia.

Czas trwania operacji:

Od 5 do 7 godzin

Okres rehabilitacji:

Po zakończeniu operacji pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii, a po ustabilizowaniu się na oddział chirurgiczny. Pacjent znajduje się pod całodobową opieką personelu medycznego Szpitala Naukowo-Praktycznego. Leki przeciwbólowe przepisywane są dożylnie. Instalowana jest kroplówka, przez którą pokarm i płyny przedostają się do organizmu do czasu, aż pacjent będzie mógł samodzielnie jeść i pić. Otrzyma wówczas cztery posiłki dietetyczne dziennie. Personel medyczny Centrum Chirurgii Naukowo-Praktycznej zapewnia pacjentowi pełen zakres zabiegów rehabilitacyjnych, mających na celu przywrócenie funkcji i szybki powrót do normalnego trybu życia. Pacjent zostaje wypisany w dniach 7-10.

1 Państwowy Zakład Opieki Zdrowotnej „Regionalne Centrum Kliniczne Specjalistycznych Rodzajów Opieki Medycznej w Uljanowsku”

2 Federalna państwowa budżetowa instytucja edukacyjna wyższego kształcenia zawodowego „Uniwersytet Państwowy w Uljanowsku”

Celem pracy była retrospektywna ocena możliwości pankreatoduodenektomii (PDR) w leczeniu chorych na gruczolakoraka głowy trzustki (PG) na oddziale ratunkowym. W pracy przedstawiono wyniki badań i leczenia operacyjnego 82 chorych z guzopodobnymi formacjami strefy trzustkowo-dwunastniczej. Zgodnie z wynikami badania stwierdzono: w 64 r. - rak strefy żółciowo-trzustkowo-dwunastniczej; 11 miało rzekomoguzowe zapalenie trzustki powikłane hiperbilirubinemią; 7 miał torbiel głowy trzustki powikłaną żółtaczką obturacyjną. Radykalną operację PDR wykonano u 10 chorych (8,2%), a interwencje paliatywne u 72 chorych (91,8%). Śmierć we wczesnym okresie pooperacyjnym (6–7 tygodni po operacji) stwierdzono u 2 chorych. Przyczyną śmierci było niepowodzenie pankreatojejunostomii. Spośród wszystkich operowanych 8 chorych wypisano do domu w stanie zadowalającym w 16–48 dobie po operacji. Wyniki długoterminowe monitorowano u 6 pacjentów przez okres 2–5 lat i nie odnotowano zgonów. Dlatego też pacjenci są przyjmowani na oddziały chirurgii ratunkowej z opóźnieniem, ze względu na powstałe powikłania, a większość chorych przed przyjęciem na oddział chirurgiczny była leczona przez lekarza pierwszego kontaktu lub specjalistę chorób zakaźnych na 2–4 ​​tygodnie. Późna diagnoza powoduje niski odsetek radykalnych interwencji chirurgicznych. Wysoki traumatyczny charakter operacji, wyrażający się zatruciem żółciowym i nowotworowym, wyjaśnia znaczną liczbę powikłań w okresie pooperacyjnym i wysoką śmiertelność. PDR pozostaje w kategorii najwyższego ryzyka powikłań zagrażających życiu, które ograniczają zakres radykalnych zabiegów chirurgicznych. Konieczne jest wszechstronne poszukiwanie sposobów racjonalnego poszerzania granic radykalnej chirurgii raka głowy trzustki i przewlekłego zapalenia trzustki powikłanego żółtaczką, doskonalenia technik operacyjnych i poprawy wyników.

rak głowy trzustki

radykalna operacja

pankreatoduodenektomia

1. Baichorov E. Kh., Novodvorsky S. A., Khatsiev B. B. i wsp. Pankreaticogastroanastomoza podczas operacji pankreatoduodenektomii // Chirurgia. – 2012. – nr 6. – s. 19-23.

2. Gorodnov S.V., Nabegaev A.I., Tyurina T.M. i wsp. Doświadczenie w leczeniu żółtaczki obturacyjnej w patologii nowotworowej strefy trzustkowo-dwunastniczej // Onkologia dzisiaj: pacjent, stan, środowisko medyczne. VII Rosja. naukowo-praktyczny konf. (Uljanowsk, 20–21 października 2011). – Uljanowsk, 2011. – s. 82-84.

3. Davydov M.I., Aksenov E.M. Statystyka nowotworów złośliwych w Rosji i krajach WNP w 2004 r. // Biuletyn Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem im. N. N. Błochin RAMS. – 2006. – 132 s.

4. Kubyshkin V. A., Vishnevsky V. A., Buriev I. M. i wsp. PDR z zachowaniem odźwiernika // Chirurgia. – 2003. – nr 3. – s. 60–63.

5. Patyutko Yu. I., Kotelnikov A. G., Abgaryan M. G. i wsp. Rak głowy trzustki: nowoczesne leczenie i dalsze perspektywy // Biuletyn gastroenterologii chirurgicznej. – 2007. – nr 3. – s. 5-16.

6. Shetveryan G. A. Resekcja trzustkowo-dwunastnicza w leczeniu raka głowy trzustki i okolicy okołobrodowej: Streszczenie pracy dyplomowej. dis... cand. Miód. Nauka. – M., 2006. – 25 s.

7. Wenger F. A., Jacobi C. A., Haubold K. i in. Jakość życia ze strony przewodu pokarmowego po usunięciu dwunastnicy z powodu gruczolakoraka trzustki. Wstępne wyniki prospektywnego, randomizowanego badania: pankreatoduodenektomia lub pankreatoduodenektomia z zachowaniem odźwiernika // Chirurg. – 1999. – Tom 70, nr 12. – R. 1454-1459.

Wstęp

Pankreatoduodenektomia (PDR) pozostaje w naszym kraju operacją rzadką, choć rzeczywiste zapotrzebowanie na nią zarówno w przypadku nowotworów trzustki, jak i przewlekłego zapalenia trzustki jest bardzo duże. Na podstawie publikacji w literaturze można stwierdzić, że radykalne leczenie chirurgiczne wykonuje się u niewielkiej grupy pacjentów, u których to leczenie jest wskazane. Wykrywalność raka trzustki w początkowej fazie wynosi od 10 do 30%, a leczenie radykalne możliwe jest nawet u 10% chorych. Tak więc w Stanach Zjednoczonych co roku diagnozuje się ponad 29 000 przypadków gruczolakoraka trzustki. Spośród tych pacjentów tylko 10–20% ma guzy nadające się do resekcji, a 25 000 (83%) pacjentów umiera w ciągu 12 miesięcy. po diagnozie. Śmiertelność z powodu raka trzustki w Rosji wśród mężczyzn wynosi 10,7, wśród kobiet 8,7 na 100 tys. W strukturze umieralności ludności rosyjskiej z powodu nowotworów złośliwych w 2004 r. względna częstość występowania raka trzustki u mężczyzn wynosi 4,6% (6 miejsce ), wśród kobiet – 5,1% (7 miejsce).

Zakres opieki medycznej na oddziale chirurgii ratunkowej nie przewiduje początkowo radykalnego leczenia chorych na nowotwory. Zgodnie z organizacją opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej powinny to robić przychodnie onkologiczne. Ale niestety istnieje kategoria pacjentów onkologicznych, przyjmowanych na dyżurowy oddział chirurgiczny z pominięciem przychodni: albo na podstawie samodzielnego skierowania, ale najczęściej przez pogotowie ratunkowe. Do tej grupy zaliczają się pacjenci z tzw. nowotworami powikłanymi o różnej lokalizacji. Oddział chirurgii ratunkowej zajmuje się tymi pacjentami. Niestety, z roku na rok ta kategoria pacjentów wzrasta. I tak w Rosji zapadalność na raka trzustki w 1995 roku wynosiła 8,6 osoby na 100 000 mieszkańców, co stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych. Najwięcej przypadków stanowią osoby po 60. roku życia. W ciągu pięciu lat od 1991 r. zapadalność na raka trzustki u mężczyzn wzrosła o 7,4%, a u kobiet o 4,9%. Podobną sytuację ze wzrostem liczby chorych na nowotwory, w tym raka okolicy trzustkowo-dwunastniczej, notowano w naszej klinice, nawet po 20 latach rozwoju medycyny.

Cel pracy: retrospektywna ocena możliwości pankreatoduodenektomii w leczeniu chorych na gruczolakoraka głowy trzustki na oddziale ratunkowym.

Materiał i metody badawcze

W latach 2006–2012 na 5. oddziale chirurgicznym Regionalnego Centrum Klinicznego Specjalistycznych Rodzajów Opieki Medycznej w Uljanowsku, gdzie znajduje się klinika Katedry Chirurgii Szpitalnej Uniwersytetu Państwowego w Uljanowsku, 82 pacjentów z guzopodobnymi formacjami nowotworowymi leczono strefę trzustkowo-dwunastniczą. Częstość występowania nowotworów złośliwych strefy trzustkowo-dwunastniczej stale wzrasta. W 2006 roku na V oddziale chirurgicznym leczono 41 chorych na nowotwory powikłane o różnej lokalizacji, z czego u 7 chorych rozpoznano raka trzustki, a w 2012 roku takich chorych było 87, w tym u 16 chorych na raka trzustki i dwunastnicy (tab. 1).

Tabela 1. Liczba chorych na nowotwory na oddziale chirurgii ratunkowej

Pacjenci byli przyjmowani do szpitala już z powikłaniami, z których głównymi, charakterystycznymi dla raka trzustki, są hiperbilirubinemia, niewydolność nerek i wątroby oraz szereg innych powikłań. Można to tłumaczyć brakiem pierwotnej profilaktyki raka trzustki i raka okołoampułkowego.

Spośród 82 chorych u 64 rozpoznano raka okolicy żółciowo-trzustkowo-dwunastniczej (rozpoznanie postawiono na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, danych USG i tomografii komputerowej; część chorych została przyjęta z poradni onkologicznej w celu przeprowadzanie operacji paliatywnej w przypadku żółtaczki obturacyjnej). Natomiast u 11 chorych rozpoznano rzekomoguzowe zapalenie trzustki powikłane hiperbilirubinemią (rozpoznanie postawiono wyłącznie na podstawie wywiadu – to co najmniej 3-4 epizody ostrego zapalenia trzustki w przeszłości, pacjenci przeważnie przebywali na oddziale intensywnej terapii, nadużywali alkoholu ), a w 7 - torbiel głowy trzustki, również powikłaną żółtaczką obturacyjną (rozpoznanie potwierdzono badaniem USG). Spośród 82 pacjentów 100% było operowanych.

Radykalną operację, pankreatoduodenektomię wykonano u 10 chorych (8,2%), a interwencje paliatywne (pomostowanie jelitowo-żółciowe, laparotomia diagnostyczna) u 72 chorych (91,8%). Wiek chorych operowanych radykalnie wahał się od 43 do 66 lat, z czego 6 stanowili mężczyźni, a 4 kobiety.

U 10 chorych wykonano PDR z powodu: 1 - rzekomoguzowego zapalenia trzustki (histologicznie - przewlekłe stwardniające zapalenie trzustki), 3 - raka brodawki dużej dwunastnicy z wrostem do głowy trzustki, 4 - raka głowy trzustki sam (ryc. 1), 1 – rak prawej nerki z przerzutami do głowy trzustki, 1 pacjent z torbielą głowy trzustki powikłaną masywnym krwawieniem tętniczym do przewodu pokarmowego (ryc. 2) .

Ryc.1. Rak głowy trzustki, pacjent F. (opis przypadku nr 445 z dnia 24 lutego 2008 r.)

Ryż. 2. Torbiel głowy trzustki powikłana krwawieniem do przewodu pokarmowego, pacjentka M. (sygn. akt 2253 z dnia 08.04.2009)

Winiki wyszukiwania

Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w trybie pilnym z powodu powikłań choroby podstawowej: 8 osób z objawami żółtaczki zaporowej o różnym nasileniu (stężenie bilirubiny całkowitej przy przyjęciu wahało się od 82,54 mmol/l do 235,62 mmol/l), jedna z objawami subkompensowanego zwężenia dwunastnicy , jeden pacjent z krwawieniem z przewodu pokarmowego i ciężką niedokrwistością.

Jednoczesną operację przeprowadzono u 2 chorych z guzem głowy trzustki bez żółtaczki obturacyjnej. Przeciwwskazaniami do jednoczesnej interwencji były: wysoka hiperbilirubinemia, czas trwania żółtaczki dłuższy niż 14 dni oraz objawy niewydolności nerek i wątroby. Dwuetapową interwencję przeprowadzono u 8 pacjentów z żółtaczką obturacyjną i wysokim poziomem hiperbilirubinemii. W pierwszym etapie wykonano operację odbarczającą dróg żółciowych, mającą na celu ograniczenie zatrucia żółciowego – u 6 chorych wykonano cholecystojejunostomię z zespoleniem międzyjelitowym wg Browna, 1 – choledochoduodenoanastomozę, 1 – drenaż przewodu żółciowego wspólnego wg Vishnevsky’ego. Radykalną operację wykonano w drugim etapie, 10-14 dni po interwencji dekompresyjnej. W tym momencie u pacjentów nastąpiła normalizacja lub znaczny spadek poziomu bilirubiny całkowitej.

Po usunięciu kompleksu trzustkowo-dwunastniczego odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z uwzględnieniem kikuta trzustki i dróg żółciowych można przeprowadzić różnymi metodami. Wcześniej zespolenie trzustkowe i żołądkowo-jelitowe z jednej strony i zespolenie dwunastniczo-jelitowe z drugiej.

Pankreatoduodenektomię wykonano klasyczną techniką Whipple’a i polegało to na usunięciu zespołu narządów, w tym głowy trzustki, całej dwunastnicy, co najmniej 1/2 żołądka i dystalnej części przewodu wątrobowego wspólnego. Etap rekonstrukcyjny resekcji trzustkowo-dwunastniczej przeprowadzono w przyjętej kolejności: przewód żółciowy, pankreatojejunostomia, a następnie zespolenie żołądkowo-jelitowe.

W modyfikacji Galeeva wykonuje się pankreatojejunostomię. Czas trwania operacji wahał się od 2 godzin 45 minut do 4 godzin 5 minut.

Co motywuje chirurgów do wykonywania PDR na oddziale ratunkowym?

Według statystyk około 30% pacjentów umiera miesiąc po postawieniu diagnozy, a średni wskaźnik przeżycia wynosi 6 miesięcy. W szpitalach onkologicznych na tę operację istnieje lista oczekujących, co wydłuża czas trwania choroby. Wszystko to zmusza chirurgów do stosowania najbardziej agresywnej taktyki chirurgicznej w przypadku zdiagnozowanych guzów strefy trzustkowo-dwunastniczej.

Jednak z naszego doświadczenia wynika, że ​​oprócz pacjentów onkologicznych istnieje kategoria pacjentów, którzy również muszą przejść tak skomplikowaną operację, jaką jest PDR. Są to pacjenci z rzekomoguzowym zapaleniem trzustki powikłanym żółtaczką obturacyjną. A także, jak pokazało nasze osobiste doświadczenie, z torbielami głowy trzustki, powikłanymi krwawieniem.

Śmierć we wczesnym okresie pooperacyjnym (6-7 tygodni po operacji) zaobserwowano u 2 chorych. Przyczyną śmierci było niepowodzenie pankreatojejunostomii. U jednego pacjenta wczesny okres pooperacyjny był powikłany rozwojem zapalenia trzustki, które leczono zachowawczo. Należy zaznaczyć, że u 9 chorych zaobserwowano ostre pooperacyjne zapalenie trzustki w różnym stopniu, dlatego przed, w trakcie i po operacji prowadzono intensywną profilaktykę. I tylko u jednego pacjenta nie wystąpiły objawy ostrego zapalenia trzustki – pacjent z rzekomonowotworowym zapaleniem trzustki, cukrzycą typu 2, insulinozależny, u którego żelazo wyraźnie nie funkcjonowało podczas operacji. Spośród wszystkich operowanych 8 chorych wypisano do domu w stanie zadowalającym w 16–48 dobie po operacji. Wyniki długoterminowe monitorowano u 6 pacjentów w okresie 2-5 lat – nie odnotowano zgonów.

Pankreatoduodenektomia jest jedyną radykalną metodą leczenia raka głowy trzustki, raka okołobrodawkowej części przewodu żółciowego wspólnego i raka sutka dwunastnicy. PDR stosuje się znacznie rzadziej: w przypadku rzekomego zapalenia trzustki, ropnia głowy trzustki, penetracji guza żołądka do głowy trzustki, torbieli głowy trzustki powikłanych krwawieniem do przewodu pokarmowego.

Na oddziały chirurgii ratunkowej pacjenci przyjmowani są późno, ze względu na powstałe powikłania, większość chorych była leczona przez lekarza pierwszego kontaktu lub specjalistę chorób zakaźnych w miejscu zamieszkania przez 2-4 tygodnie przed przyjęciem na oddział chirurgiczny. Późna diagnoza powoduje niski odsetek radykalnych interwencji chirurgicznych.

Wysoki traumatyczny charakter operacji, wyrażający się zatruciem żółciowym i nowotworowym, wyjaśnia znaczną liczbę powikłań w okresie pooperacyjnym i wysoką śmiertelność.

Pankreatoduodenektomia pozostaje kategorią o najwyższym ryzyku powikłań zagrażających życiu, ograniczających zakres radykalnych zabiegów chirurgicznych.

Wszystkie te dane wskazują na potrzebę wszechstronnego zbadania problemu, a przede wszystkim poszukiwania sposobów racjonalnego poszerzania granic radykalnej chirurgii raka głowy trzustki i przewlekłego zapalenia trzustki powikłanego żółtaczką, doskonalenia technik operacyjnych i poprawy wyników.

Recenzenci:

Ostrovsky V.K., doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Katedry Chirurgii Ogólnej i Operacyjnej z kursem anatomii topograficznej i stomatologii Federalnej Państwowej Budżetowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego „Uljanowski Uniwersytet Państwowy”, Uljanowsk.

Rodionow V.V., doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Katedry Onkologii i Diagnostyki Radiacyjnej, Uniwersytet Państwowy w Uljanowsku, Uljanowsk.

Link bibliograficzny

Głównym powikłaniem resekcji trzustkowo-dwunastniczej jest niepowodzenie zespolenia trzustkowo-jelitowego (5–40%), dlatego opracowano wiele różnych metod rekonstrukcyjnego etapu resekcji trzustkowo-dwunastniczej, jednak żadna z nich nie jest fizjologiczna. Zaproponowano autorską modyfikację pankreatoduodenektomii – rekonstrukcję fizjologiczną (zastosowano ją u 14 chorych), 10 chorych stanowiło grupę kontrolną, u której wykonano standardową pankreatoduodenektomię. Niepowodzenie pankreatojejunostomii stwierdzono u 1 (7%) pacjentki w grupie głównej i 3 (30%) pacjentki w grupie kontrolnej. W obu grupach nie stwierdzono śmiertelności pooperacyjnej. Średnia długość pobytu w szpitalu wyniosła odpowiednio 14,2 i 19,5 dnia. Opracowana modyfikacja etapu rekonstrukcyjnego pankreatoduodenektomii wykazała początkową skuteczność.

Wstęp

Pankreatoduodenektomia (PDR), czyli operacja Whipple’a, jest standardem leczenia złośliwych i łagodnych nowotworów głowy trzustki, strefy okołobrodawkowej i dystalnych części przewodu żółciowego wspólnego.

„Klasyczna” operacja Whipple’a, opisana po raz pierwszy w 1935 roku, obejmuje dystalną resekcję żołądka, cholecystektomię z resekcją przewodu żółciowego wspólnego, usunięcie głowy trzustki, dwunastnicy, a następnie etap rekonstrukcyjny: pankreatojejunostomię, hepaticojejunostomię i gastrojejunostomię. W całej historii rozwoju chirurgii trzustki główną przyczyną śmiertelności i głównym nierozwiązalnym problemem pozostaje niepowodzenie zespolenia trzustkowo-jelitowego. Śmiertelność ogólna po PDR wynosi 3–20% w zależności od doświadczenia kliniki, jednak liczba powikłań nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach pozostaje znaczna – 18–54%. Niepowodzenie zespolenia trzustkowo-jelitowego jest jednym z najczęstszych powikłań PDR (5–40%), obok powikłań takich jak krwawienie nadżerkowe, wrzody stresowe, niewydolność zespolenia żołądkowo-jelitowego, ostre zapalenie dróg żółciowych, które są przyczyną śmiertelności pacjentów w wczesny okres pooperacyjny. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, niepowodzenie zespolenia trzustkowo-jelitowego prowadzi do rozwoju powikłań wymagających pilnej relaparotomii (ogólne zapalenie otrzewnej, wstrząs septyczny, krwawienie). Relaparotomii z powodu powikłań PDR towarzyszy śmiertelność od 40 do 80%.

Głównym patogenetycznym mechanizmem rozwoju niewydolności trzustkowo-czejnostomotycznej jest miejscowe niszczące działanie aktywowanych enzymów trzustkowych w obszarze linii szwów. Dalszy wyciek wydzieliny trzustkowej i gromadzenie się w obszarze kikuta trzustki prowadzi do powstania rozległych ognisk zapalnych z późniejszym rozwojem stref martwicy zarówno w samej trzustce, jak i w otaczających ją narządach.

Podczas wykonywania standardowych metod rekonstrukcyjnego etapu PDR aktywacja enzymów proteolitycznych trzustki jest konsekwencją naruszenia fizjologicznej sekwencji ruchu bolusa pokarmowego, a także przejścia żółci i soku trzustkowego. Główną przyczyną powikłań jest mieszanie się powyższych mediów i ich wpływ na obszary szwów powstałych zespoleń. Obecnie istnieje ponad 200 różnych modyfikacji operacji Whipple’a, odnoszących się zarówno do etapu rekonstrukcji jako całości, jak i sposobu wykonania każdego z zespoleń. Nie osiągnięto jeszcze konsensusu co do wyboru optymalnej metody rekonstrukcji.

W celu zwiększenia niezawodności pankreatojejunostomii poprzez zminimalizowanie wpływu tak agresywnego środowiska jak żółć i sok żołądkowy na tkankę trzustkową, a także zmniejszenia ryzyka innych powikłań związanych z zakłóceniem kolejności przejścia soków trawiennych, opracowaliśmy metoda rekonstrukcji fizjologicznej PDR.

PRZEDMIOT i metody badawcze

Badanie prowadzono od stycznia 2009 r. do grudnia 2010 r. Łącznie do badania włączono 24 pacjentów, którzy zostali poddani PDR. Uczestnicy zostali losowo podzieleni na dwie grupy. W grupie leczonej standardowo etap rekonstrukcyjny przeprowadzono sekwencyjnie na jednej pętli według metody Whipple’a. Nową metodę zastosowano u 14 pacjentów (8 mężczyzn, 6 kobiet, średni wiek 59,4 lat; przedział wiekowy 37–76 lat) (tab. 1 i 2).

Tabela 1. Charakterystyka pacjenta i czynniki ryzyka

Tabela 2. Wskazania do pankreatoduodenektomii

Etap rekonstrukcyjny PDR według opracowanej metodologii przeprowadzono w następujący sposób(ryc. 1 i 2):

• Pankreatojejunostomia na zasadzie kanałowo-śluzówkowej (koniec do boku) z oddzielnymi szwami, rząd szwów wewnętrznych nitką Prolene 4–0 wg Blumgarta, na oddzielnej izolowanej pętli jelita cienkiego o długości 50 cm od więzadła Treitza, retrokoliczny, bez stentowania przewodu trzustkowego. Drugi rząd szwów to błona surowicza jelita z torebką trzustkową (prolen 4–0);
• Na drugiej pętli jelita cienkiego w odległości 40 cm od siebie do przodu (koniec do boku) założono gastroentero- i hepaticojejunostomię, odpowiednio szwami dwurzędowymi i jednorzędowymi (ryc. 3 i 4).
• Hepaticojejunostomię „odłączono” od zespolenia żołądkowo-jelitowego poprzez wykonanie zespolenia międzyjelitowego z czopem pętli doprowadzającej. 50 cm dystalnie od hepaticojejunostomii w pasaż „włączono” pętlę jelita z pankreatojejunostomii według Roux.

Ryż. 1. Zespolenie Blumgarta: pojedyncze szwy okrężne od wewnętrznej strony przewodu trzustkowego przez całą grubość trzustki

Ryż. 2. Zespolenie Blumgarta: widok pola operacyjnego

Ryż. 3. Metoda rekonstrukcji izolowanej: P – trzustka; F - żołądek; 1T - pierwsza pętla jelita cienkiego; 2T - druga pętla jelita cienkiego; LS - linia szwu wtyczki pętli doprowadzającej

Ryż. 4. Metoda rekonstrukcji izolowanej - widok końcowy: 1 - hepaticojejunostomia; 2 - pankreatojejunostomia; 3 - zespolenie żołądkowo-jelitowe

wyniki

Średni czas operacji wyniósł 6,40±1,20 godziny w grupie głównej i 6,10±1,10 godziny w grupie kontrolnej. Znaczący czas trwania operacji w obu grupach wynika z faktu, że u ponad połowy chorych wykonano operacje rekonstrukcyjne, w tym połączone z resekcjami naczyń układu wrotnego, a standardem dla wszystkich operacji był regionalny węzeł chłonny aortalno-żylny rozwarstwienie i mezoduodenumektomia. W grupie głównej odsetek powikłań był niższy (tab. 3). Głównym powikłaniem było niepowodzenie pankreatojejunostomii (7% w grupie głównej i 30% w grupie kontrolnej), a następnie powstanie ropni jamy brzusznej. Konieczność wykonania relaparotomii wystąpiła u 1 pacjenta w grupie głównej i u 2 pacjentów w grupie kontrolnej. W obu grupach nie odnotowano śmiertelności pooperacyjnej. Pacjenci zaczęli pić już od pierwszego dnia operacji. W czwartej dobie badano przejście środka kontrastowego przez przewód pokarmowy. Od 4. dnia zaczęto spożywać dostosowane mieszanki pokarmowe, od 8. dnia przenoszono ich na dietę standardową. Mediana pobytu w szpitalu pooperacyjnym dla pacjentów w grupie głównej wyniosła 14,2 (9–22) dni, w grupie kontrolnej 19,5 (8–32) dni. Powikłania - patrz tabela. 3.

Tabela 3. Powikłania

Mediana czasu obserwacji wyniosła 8,9 miesiąca. W trakcie obserwacji żaden pacjent z głównej grupy nie zgłaszał nudności, wymiotów, zgagi, bólu w nadbrzuszu ani odbijania po jedzeniu. Wszyscy pacjenci w grupie kontrolnej odnotowali 1 do 2 z powyższych dolegliwości.

Dyskusja

Wewnątrzkomórkowa aktywacja enzymów spowodowana jest rozwojem zapalenia trzustki w okresie pooperacyjnym, którego przyczyną jest uraz trzustki podczas procesu mobilizacji, na etapie resekcji, a także podczas tworzenia zespolenia trzustkowo-jelitowego. We wczesnym okresie pooperacyjnym rozwój zapalenia trzustki jest spowodowany aktywacją proform enzymów trzustkowych na skutek zaburzenia fizjologii wydzielania soku trzustkowego, cofaniem się treści zespolenia jelita do przewodu trzustkowego (głównymi czynnikami agresji są: żółć, enterokinaza, niskie pH).

Czynniki predysponujące do rozwoju niepowodzenia zespolenia trzustkowo-pokarmowego w literaturze podzielono na kilka grup: czynniki antropomorficzne (wiek, płeć, budowa itp.), czynniki anatomiczne i fizjologiczne (konsystencja trzustki, szerokość przewodu trzustkowego, natężenie wydzielania trzustki), przedoperacyjne (stopień żółtaczki obturacyjnej, zastosowanie stentów żółciowych lub metody drenażu zewnętrznego dróg żółciowych), czynniki chirurgiczne (kolejność rekonstrukcji, technika wykonania zespolenia, metody drenażu jamy brzusznej, zastosowanie stenty przewodu trzustkowego) i pooperacyjnym (przepisanie analogów somatostatyny, termin drenażu i usunięcia sondy nosowo-żołądkowej, rozpoczęcie żywienia dojelitowego). Biorąc pod uwagę powyższe grupy czynników, obecnie ustalono, że największą rolę w rozwoju niewypłacalności odgrywają czynniki anatomiczne i fizjologiczne. Czynniki antropomorficzne praktycznie nie są powiązane z ryzykiem niepowodzenia, nie jest to jasne, a ocena głównych – czynników chirurgicznych, sposobów przygotowania przedoperacyjnego i terapii pooperacyjnej – jest w toku.

W ciągu ponad 75-letniej historii stosowania PDR opracowano różne metody chirurgiczne mające na celu poprawę niezawodności zespolenia trzustkowo-jelitowego. Wśród metod rekonstrukcji po PDR obecnie najpopularniejsze są dwie: pankreatojejunostomia i pankreatogastrostomia.

Klasyczna wersja rekonstrukcji polega na sekwencyjnym tworzeniu pankreatojejuno- i hepaticojejunostomii na jednej pętli, retrokolicznej, a następnie gastrojejunostomii, anteriorcolic. Drugą powszechną opcją rekonstrukcji jest pankreatogastrostomia z utworzeniem zespoleń wątrobowo-jejuno- i żołądkowo-jelitowych na jednej pętli. W randomizowanych badaniach oba typy rekonstrukcji nie wykazały różnic ani pod względem liczby powikłań pooperacyjnych, ani parametrów technicznych.

Naszym zdaniem wadą tych metod wykonania zespolenia trzustkowo-jelitowego jest agresywne działanie żółci i soku żołądkowego na tkankę trzustki we wczesnym okresie pooperacyjnym. Usunięcie dwunastnicy wraz z brodawką podczas PDR i późniejsza rekonstrukcja ze swobodnym wejściem przewodu trzustkowego zapewnia swobodne przenikanie żółci lub soku żołądkowego (w zależności od rodzaju rekonstrukcji) do kikuta trzustki.

Mechanizm rozwoju refluksowego zapalenia trzustki jest badany od ponad 100 lat i obecnie jest reprezentowany przez dużą liczbę badań klinicznych i eksperymentalnych. Na największą uwagę zasługują następujące prace:

• G.J. Wang i współautorzy udowodnili eksperymentalnie destrukcyjny wpływ kwasów żółciowych (taurolitocholowego, taurocholowego i taurodeoksycholowego) na komórki groniaste trzustki poprzez zmianę rozkładu jonów wapnia z wierzchołkowego na podstawny. Ustalono już wcześniej, że wewnątrzkomórkowa dystrybucja jonów wapnia jest bezpośrednio związana z regulacją wydzielania enzymów trzustkowych. Według innych badaczy taki nienormalnie długotrwały wzrost stężenia wapnia w komórkach groniastych trzustki prowadzi do wewnątrzkomórkowej aktywacji trypsynogenu do trypsyny, co jest krytycznym momentem w wywołaniu ostrego zapalenia trzustki.
• T. Nakamura i współautorzy odkryli, że żółć aktywuje fosforylazę A2, enzym trzustkowy, który prowadzi do rozwoju zapalenia trzustki.
• OGŁOSZENIE. McCutcheon, wykorzystując model zamkniętej pętli dwunastnicy u psów, w 100% przypadków stwierdził rozwój ostrego zapalenia trzustki na skutek zarzucania żółci i treści dwunastniczej do przewodu trzustkowego.

Zatem technika izolowania pankreatojejunostomozy od przedostania się żółci i treści żołądkowej jest w pełni uzasadniona z patofizjologicznego punktu widzenia. Dodatkową zaletą opracowanej operacji jest zapobieganie przedostawaniu się żółci i soku trzustkowego do kikuta żołądka (w przeciwieństwie do innych technik rekonstrukcyjnych). Izolowane tworzenie zespoleń zapobiega rozwojowi zasadowego refluksowego zapalenia żołądka i przełyku, które może wiązać się z istotnymi powikłaniami w długotrwałym okresie pooperacyjnym. Należy także wziąć pod uwagę, że do częstych powikłań PDR zalicza się spowolnienie ewakuacji treści pokarmowej z kikuta żołądka (GST), co znacząco obniża jakość życia chorych. Przy klasycznych metodach rekonstrukcji VEZ może wystąpić u 15–40% pacjentów. Jednym z mechanizmów tego powikłania jest drażniące działanie żółci na błonę śluzową kikuta żołądka. Jak wynika z uzyskanych wyników (w grupie głównej nie było poradni EP zarówno wcześnie, jak i późno po operacji), opracowana technika zapobiega rozwojowi drugiego najczęstszego powikłania PDR, podnosząc jakość życia pacjentów.

wnioski

Zaproponowana modyfikacja etapu rekonstrukcyjnego PDR wykazała swoją skuteczność – zmniejszając częstość powikłań pooperacyjnych, konieczność wykonywania relaparotomii oraz umożliwiając poprawę jakości życia pacjentów poprzez eliminację pooperacyjnych zastojów pokarmowych w kikucie żołądka.

Opracowana metoda rekonstrukcji fizjologicznej ma uzasadnienie patofizjologiczne, gdyż przywraca naturalny przepływ bolusa pokarmowego i zapobiega cofaniu się żółci, soku trzustkowego i treści żołądkowej.

Literatura

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pankreatoduodenektomia zachowująca odźwiernik: przegląd. br. J Surg 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Przegląd historyczny pankreatoduodenektomii. Jestem. J Surg 161: 219–225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia trzustki: przegląd. br. J Surg 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. i in. (1987) Pankreatoduodenektomia w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki. Łuk. Surg., 122: 416–420.
• 5. Bachelier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. i in. (2001) Czy pankreatoduodenektomia z resekcją żyły krezkowo-wrotnej jest bezpieczna i opłacalna? Jestem. J Surg 182(2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. i in. (2004) Pankreatoduodenektomia z resekcją naczyń: status marginesu i czas przeżycia. J. Gastrointest. Chirurg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. i in. (2002) Pankreatoduodenektomia z dystalną resekcją żołądka lub bez niej i rozszerzoną limfadenektomią zaotrzewnową w przypadku gruczolakoraka okołoampułowego, część 2: randomizowane, kontrolowane badanie oceniające przeżycie, zachorowalność i śmiertelność. Anna. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. i in. (2006) Aktualne postępowanie w przypadku przetoki trzustkowej po pankreatoduodenektomii. Chirurgia, 140(4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Ogólnokrajowe badanie kwestionariuszowe dotyczące współczesnego leczenia chirurgicznego raka trzustki w Wielkiej Brytanii i Irlandii. Wewnętrzne J Surg 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. i in. (2005) Ponowna ocena metody rekonstrukcji po pankreatoduodenektomii. Hepatogastroenterologia 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi SS, Rajneesh N. i in. (2005) Zespolenia trzustki po pankreatoduodenektomii: czy potrzebne są dalsze badania? Świat J Surg 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternatywna rekonstrukcja po pankreatoduodenektomii. Świat J. Surg. Onkol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. i in. (1999) Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia trzustki a jakość życia po operacji. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. i in. (1993) Sto czterdzieści pięć kolejnych pankreatoduodenektomii bez śmiertelności. Anna. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. i in. (2003) Zmiany w zachorowalności po resekcji trzustki: pod koniec pankreatektomii. Łuk. Chirurg 138:1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. i in. (2002) Powikłania resekcji raka trzustki. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. i in. (1997) Sześćset pięćdziesiąt kolejnych pankreatoduodenektomii w latach 90.: patologia, powikłania i wyniki. Ann Surg 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. i in. (1995) Opóźniony masywny krwotok po operacji trzustki i dróg żółciowych. br. J Surg 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. i in. (2005) Czynniki ryzyka masywnego krwawienia związanego z przeciekiem trzustki po pankreatoduodenektomii. J. Am. Kol. Chirurg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. i in. (2004) Zachowawcze leczenie przetoki trzustkowej po pankreatoduodenektomii z pankreatogastrostomią. J. Am. Kol. Surg., 199(2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Zastosowanie oktreotydu w zapobieganiu przetoce trzustkowej po planowej operacji trzustki: przegląd systematyczny i metaanaliza. Móc. J Surg., 50(6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. i in. (2001) Dziesięcioletnie doświadczenie z 733 resekcjami trzustki: zmieniające się wskazania, starsi pacjenci i skracający się czas hospitalizacji. Łuk. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. i in. (2004) Pankreatoduodenektomia: 20-letnie doświadczenie u 516 pacjentów. Łuk. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. i in. (2006) Ocena powikłań po operacji trzustki: nowatorski system oceny zastosowany u 633 pacjentów poddawanych pankreatoduodenektomii. Anna. Chirurg., 244(6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. i in. (2002) Zapobieganie wyciekowi trzustki po pankreatoduodenektomii. Jestem. J Surg 183(1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Zakończenie pankreatektomii z powodu powikłań chirurgicznych po pankreatoduodenektomii. br. J Surg 83(2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. i in. (2005) Nierozwiązany problem przetoki po lewej pankreatektomii: korzyść z ostrożnego prowadzenia drenażu. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. i in. (2000) Wskaźniki powikłań i zgonów po pankreatoduodenektomii: czynniki ryzyka i wpływ objętości szpitala. Anna. Surg., 232: 786–795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. i in. (2006) Czy stentowanie przewodu trzustkowego zmniejsza częstość występowania przetoki trzustkowej po pankreatoduodenektomii? Wyniki prospektywnego, randomizowanego badania. J Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optymalne leczenie pozostałości trzustki po pankreatoduodenektomii. Anna. Surg., 221(6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck ST., Jaques D.P. i in. (2008) Rekonstrukcja Roux-en-Y po pankreatoduodenektomii. Łuk. Chirurg., 143(12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. i in. (2009) Refluks żołądkowo-trzustkowy – patofizjologia i implikacje kliniczne. J. Wątrobowo-żółciowa chirurgia trzustki, 16(1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Rola somatostatyny i analogów somatostatyny w leczeniu chorób przewodu pokarmowego: zapobieganie powikłaniom po operacji trzustki. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Technika resekcji trzustki i dwunastnicy. Surg. Clin. Północ. Am., 28: 761–775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Chirurgia wątroby, dróg żółciowych i trzustki. wyd. 4 Saunders Elsevier, Filadelfia, PA, 1838 r.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. i in. (2005) Rekonstrukcja metodą pankreatojejunostomii w porównaniu z pankreatogastrostomią po pankreatektomii: wyniki badania porównawczego. Anna. Chirurg., 242(6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P. i in. (1998) Endoskopowy drenaż dróg żółciowych przed pankreatoduodenektomią w przypadku nowotworów okołoampułowych. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. i in. (1998) Przedoperacyjne założenie stentu żółciowego wiąże się ze zwiększoną liczbą powikłań po pankreatoduodenektomii. Łuk. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Intubacja nosowo-żołądkowa i planowa chirurgia jamy brzusznej. br. J Surg., 79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. i in. (1998) Czy po pankreatoduodenektomii konieczny jest drenaż jamy brzusznej? J Gastrointest Surg 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. i in. (2005) Skuteczność profilaktycznego stosowania oktreotydu po pankreatoduodenektomii. Med.Yonsei. J., 46(6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. i in. (2001) Problemy rekonstrukcji podczas pankreatoduodenektomii. Kopać. Chirurg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. i in. (1996) Wydzielanie soku trzustkowego po pankreatoduodenektomii w zależności od konsystencji trzustki, wielkości przewodu i wycieku. Chirurgia, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Przetoka trzustkowa po pankreatektomii: ewoluujące definicje, strategie zapobiegawcze i nowoczesne postępowanie. Świat J. Gastroenterol., 14(38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiologia ostrego krwotocznego zapalenia trzustki. Biuletyn Szpitala Johnsa Hopkinsa, 12: 182–188.
• 46. ​​​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. i in. (1990) Trzustkowe wydzielanie zewnątrzwydzielnicze w ostrym doświadczalnym zapaleniu trzustki. Gastroenterologia, 99(4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Zapalenie trzustki wywołane żółcią. Eur Surg Res., 24(1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. i in. (1999) Ostre zapalenie trzustki wywołane refluksem żółciowym – mit czy możliwość? EUR. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329–335.
• 49. Wang G. J., Gao C. F., Wei D. i in. (2009) Ostre zapalenie trzustki: etiologia i częsta patogeneza. Świat J. Gastroenterol., 15(12): 1427–1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Analiza stereologiczna trzustki świnki morskiej. I. Model analityczny i opis ilościowy niestymulowanych komórek zewnątrzwydzielniczych trzustki. Komórka J. Biol., 61(2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Wewnątrzkomórkowe mechanizmy sygnalizacyjne aktywowane przez syntezę regulującą cholecystokininę i wydzielanie enzymów trawiennych w komórkach groniastych trzustki. Annu ks. Fizjol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. i in. (2000) Zależna od wapnia aktywacja enzymów i tworzenie wakuoli w wierzchołkowym obszarze ziarnistym komórek groniastych trzustki. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Rola wewnątrzkomórkowej sygnalizacji wapniowej w przedwczesnej aktywacji proteaz i wystąpieniu zapalenia trzustki. Jestem. J. Pathol., 157(1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. i in. (1996) Zapalenie trzustki związane z nieprawidłowym połączeniem trzustkowo-żółciowym: badanie eksperymentalne dotyczące aktywacji fosfolipazy A2 trzustki. Świat J Surg 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Nowe podejście do patogenezy zapalenia trzustki. Gut, 9(3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. i in. (2003) Pasaż jelita cienkiego i opróżnianie żołądka po zespoleniu żołądkowo-jelitowym przy użyciu nieprzeciętej pętli jelita czczego. Jestem. J Surg 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Nowa metoda rekonstrukcyjna po pankreatoduodenektomii: potrójny Roux na pętli „P”. Uzasadnienie i ocena skanowania radionuklidów. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Modyfikacja etapu rekonstrukcyjnego resekcji trzustki i dwunastnicy – ​​metoda rekonstrukcji fizjologicznej

I.B. Szczepotin, A.V. Łukaszenka, O.O. Kolesnik, O.V. Wasiliew, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Szeptitsky, A.I. Zelińskiego

Narodowy Instytut Raka w Kijowie

Streszczenie. Główną trudnością w resekcji trzustkowo-dwunastniczej jest niemożność zespolenia trzustkowo-jelitowego (5–40%), przez co opracowano wiele różnych technik na etapie rekonstrukcyjnym resekcji trzustkowo-dwunastniczej, proteolitycznej. Nie są one fizjologiczne. Zaproponowano autorską modyfikację resekcji trzustkowo-dwunastniczej - rekonstrukcję fizjologiczną (stwierdzono to u 14 chorych), 10 chorych stanowiło grupę kontrolną, u której wykonano standardową resekcję trzustkowo-dwunastniczą. Niepowodzenie pankreatojejunostomii stwierdzono u 1 (7%) pacjentki w grupie głównej i u 3 (30%) pacjentki w grupie kontrolnej. W obu grupach nie stwierdzono śmiertelności pooperacyjnej. Średnia godzina pobytu w szpitalu wyniosła 14,2 i 19,5 dnia. Wprowadzono modyfikację rekonstrukcyjnego etapu resekcji trzustki i dwunastnicy, która wykazała jej skuteczność.

słowa kluczowe: Resekcja trzustkowo-dwunastnicza, niemożność wykonania pankreatojejunostomii.

Modyfikacja rekonstrukcji
po pankreatoduodenektomii – rekonstrukcja fizjologiczna

I.B. Szczepotin, A.V. Łukaszenka, E.A. Kolesnik, O.V. Wasiliew, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Szeptycki, A.I. Zelińskiego

Narodowy Instytut Raka, Kijów

Streszczenie. Niepowodzenie zespolenia trzustki pozostaje jednym z najczęstszych (5–40%) i potencjalnie śmiertelnych powikłań pooperacyjnych po pankreatoduodenektomii. Pomimo dużej liczby metod rekonstrukcyjnych po pankreatoduodenektomii, żadna z nich nie jest fizjologiczna. Opracowujemy nową metodę rekonstrukcyjną – rekonstrukcję fizjologiczną. Badanie z udziałem 24 pacjentów, którzy przeszli resekcję głowy trzustki. Rekonstrukcję metodą oryginalną wykonano u 14 pacjentów. Nasza metoda wiązała się ze zmniejszeniem częstości występowania nieszczelności zespolenia trzustki (7% w porównaniu z 30%) i średniego czasu pobytu w szpitalu (14,2 dnia w porównaniu z 19,5). Pierwsze wyniki opracowanej metody są obiecujące.

słowa kluczowe: rak trzustki, pankreatodudenektomia, niewydolność zespolenia.

Choroby trzustki często stawiają przed lekarzem i pacjentem pytanie, jaką taktykę leczenia wybrać – operację czy leczenie zachowawcze.

Operacja jest radykalnym sposobem leczenia stosowanym w przypadkach, gdy farmakoterapia jest bezcelowa i nie daje pozytywnych rezultatów.

Głównymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są:

• rak głowy trzustki;
• przewlekłe zapalenie trzustki, w przypadku którego występuje ból, którego nie można złagodzić za pomocą leków przeciwbólowych;
• liczne torbiele głowy trzustki;
• uszkodzenia tej części narządu w połączeniu ze zwężeniem dwunastnicy lub przewodu, przez który wychodzi żółć;
• powikłania lub zwężenia po operacji pankreatojejunostomii.

Głównym wskazaniem do operacji jest przewlekły stan zapalny głowy. Ponieważ oprócz obecności bólu i różnych powikłań, zapaleniu może towarzyszyć proces onkologiczny, a nawet ukryć guz. Jest to choroba, w której etiologii główną rolę odgrywa indukcja alkoholowa.

Z powodu patologicznego działania etanolu w tkankach gruczołu rozwija się przewlekłe ognisko zapalne, zaburzając jego funkcje endokrynologiczne i zewnątrzwydzielnicze. Mechanizmy molekularne i patobiochemiczne prowadzące do ogniskowego zapalenia i zwłóknienia trzustki są w dużej mierze nieznane.

Wspólną cechą obrazu histologicznego jest naciek leukocytów, zmiany w przewodzie trzustkowym i odgałęzieniach bocznych, martwica ogniskowa i dalsze zwłóknienie tkanki narządowej.

Resekcja żołądka i dwunastnicy u pacjentów z alkoholowym przewlekłym zapaleniem trzustki, u których rozwinął się proces zapalny w głowie trzustki, prowadzi do zmiany naturalnego przebiegu choroby:

1. Zmiany w natężeniu bólu.
2. Zmniejszona częstotliwość ostrych epizodów
3. Wyeliminuj potrzebę dalszej hospitalizacji.
4. Spadek śmiertelności.
5. Poprawa jakości życia.

Głównym objawem klinicznym związanym ze zwiększonym ciśnieniem w przewodach i tkankach trzustki jest ból w górnej części brzucha. Za główne przyczyny bólu uważa się zmiany patologiczne w nerwach czuciowych, zwiększenie średnicy nerwów oraz naciek komórek zapalnych w obrębie nerwu.

Cechy operacji Whipple’a

Podgrupę chorych na przewlekłe zapalenie trzustki stanowią głównie mężczyźni poniżej 40. roku życia. U tych pacjentów zwykle występują silne bóle brzucha, oporne na leczenie przeciwbólowe i często towarzyszą im miejscowe powikłania.

Ta grupa pacjentów jest kandydatem do leczenia operacyjnego, ponieważ oprócz przewlekłych zmian w trzustce często występują u niej inne zmiany chorobowe tego narządu i okolicznych, na przykład nowotwory dwunastnicy, żołądka czy dróg żółciowych.

Operacja Whipple’a, czyli pankreatoduodenektomia, jest poważnym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym najczęściej w celu usunięcia nowotworów złośliwych lub przednowotworowych głowy trzustki lub jednej z pobliskich struktur.

Metodę tę stosuje się także w leczeniu urazów trzustki lub dwunastnicy, a także jako metodę objawowego leczenia bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki.

Najczęstsza technika pankreatoduodenektomii polega na usunięciu następujących struktur:

• dystalny odcinek (antrum) żołądka;
• pierwsza i druga część dwunastnicy;
• głowa trzustki;
• wspólny przewód żółciowy;
• pęcherzyk żółciowy;
• węzły chłonne i naczynia.

Rekonstrukcja polega na przyczepieniu pozostałej części trzustki do jelita czczego, połączeniu przewodu żółciowego wspólnego z jelitem czczym (choledochojejunostomia), tak aby soki trawienne i żółć odpowiednio przedostawały się do przewodu pokarmowego. I przymocowanie żołądka do jelita czczego (gastrojejunostomia), aby przywrócić przepływ pokarmu.

Trudność zabiegów chirurgicznych na trzustce polega na obecności funkcji enzymatycznej tego narządu. Dlatego tego typu operacje wymagają dopracowanej techniki wykonania, aby zapobiec samoczynnemu trawieniu trzustki. Warto również zaznaczyć, że tkanki gruczołu są bardzo delikatne i wymagają ostrożnego obchodzenia się, trudno jest na nie założyć szwy. Dlatego takim operacjom często towarzyszy pojawienie się przetok i krwawień. Dodatkowe przeszkody to:

Struktury narządów znajdują się w tej części jamy brzusznej:

1. żyła główna górna i dolna.
2. aorta brzuszna.
3. tętnice krezkowe górne.
4. żyły.

Ponadto znajdują się tu wspólny przewód żółciowy i nerki.

Porównanie z ogólną pankreatektomią

Poziom cukru

Podstawową koncepcją pankreatoduodenektomii jest to, że głowa trzustki i dwunastnica mają to samo unaczynienie tętnicze (tętnica żołądkowo-dwunastnicza).

Tętnica ta przechodzi przez głowę trzustki, więc w przypadku zablokowania ogólnego przepływu krwi należy usunąć oba narządy. Gdyby usunięto tylko głowę trzustki, przepływ krwi do dwunastnicy zostałby zakłócony, co spowodowałoby martwicę tkanek.

Badania kliniczne nie wykazały znaczącego przeżycia po całkowitej pankreatektomii, głównie dlatego, że u pacjentów poddawanych tej operacji rozwija się szczególnie ciężka postać cukrzycy.

Czasami na skutek osłabienia organizmu lub niewłaściwego postępowania z pacjentem w okresie pooperacyjnym może powstać i rozprzestrzenić się w jamie brzusznej infekcja, która może wymagać ponownej interwencji, w wyniku czego pozostała część trzustki, a także w miarę usuwania sąsiadującej części śledziony.

Ma to na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji, ale niestety prowadzi do dodatkowych obrażeń pacjenta.

Pankreatoduodenektomia oszczędzająca odźwiernik

W ostatnich latach pankreatoduodenektomia oszczędzająca odźwiernik (znana również jako zabieg Traverso-Longmire’a) stała się popularna, szczególnie wśród chirurgów europejskich. Główną zaletą tej metody jest zachowanie odźwiernika, a tym samym prawidłowego opróżniania żołądka. Pozostaje jednak wątpliwość, czy jest to operacja właściwa z onkologicznego punktu widzenia.

Kolejną kwestią kontrowersyjną jest to, czy u pacjentów należy wykonać limfadenektomię zaotrzewnową.

W porównaniu ze standardową procedurą Whipple’a, pankreatoduodenektomia oszczędzająca odźwiernik wiąże się z krótszym czasem operacji, mniejszą liczbą etapów operacyjnych i zmniejszoną śródoperacyjną utratą krwi, co wymaga mniejszej liczby transfuzji krwi. W związku z tym ryzyko wystąpienia reakcji na transfuzję krwi jest mniejsze. Powikłania pooperacyjne, śmiertelność szpitalna i przeżycie nie różniły się pomiędzy obiema metodami.

Pankreatoduodenektomia jest według wszelkich standardów poważnym zabiegiem chirurgicznym.

Wiele badań wykazało, że szpitale wykonujące tę procedurę częściej uzyskują lepsze ogólne wyniki. Nie powinniśmy jednak zapominać o powikłaniach i konsekwencjach takiej operacji, które można zaobserwować we wszystkich poddawanych operacji narządach.

Podczas wykonywania operacji głowy trzustki:

• cukrzyca;
• ropień pooperacyjny.

Ze strony żołądka istnieje duże prawdopodobieństwo powikłań, takich jak niedobór witaminy B12 i rozwój niedokrwistości megaloblastycznej.

Z dwunastnicy mogą wystąpić następujące powikłania:

1. Dysbakterioza.
2. Niedrożność jelit spowodowana zwężeniem zespolenia.
3. Wyniszczenie (kacheksja).

Z dróg żółciowych mogą wystąpić następujące powikłania:

• zapalenie dróg żółciowych;
• marskość żółciowa.

Dodatkowo mogą rozwinąć się ropnie wątroby.

Rokowanie dla pacjentów po operacji

Stosując się do wszystkich zaleceń lekarza w okresie rehabilitacji, pacjent może zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań.

Obowiązkowe jest przyjmowanie preparatów enzymatycznych i leków przeciwbakteryjnych, istotne jest także przestrzeganie diety dbającej o drożność odcinka żołądkowo-jelitowego.

Pacjenci chorzy na raka powinni także, jeśli to konieczne, przejść chemioterapię lub radioterapię.

We wczesnym okresie pooperacyjnym należy pamiętać o stanach zagrożenia życia:

1. Rozwój wstrząsu to spadek ciśnienia krwi.
2. Infekcja - podwyższona temperatura i gorączka, leukocytoza;
3. Niepowodzenie zespolenia - rozwój objawów zapalenia otrzewnej;
4. Uszkodzenie naczyń trzustkowych, uszkodzenie podwiązek – podwyższony poziom amylazy we krwi i moczu.
5. Rozwój pooperacyjnego zapalenia trzustki, jeśli operacja nie została wykonana z powodu zapalenia trzustki, rozwija się niedrożność przewodu trzustkowego z powodu obrzęku narządu.

Chorzy na raka mają szansę na przedłużenie życia. Jeśli operację wykona się na wczesnym etapie, lekarze oczekują całkowitej remisji, w późniejszych stadiach mogą pojawić się przerzuty, ale nie zdarza się to często i rzadko powoduje śmierć. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki wynik operacji może być inny – przy korzystnym wyniku pacjenci ci są pozbawieni czucia w walce i problemów z funkcjonowaniem układu trawiennego; w mniej szczęśliwych okolicznościach poradnia zapalenia trzustki może pozostać pomimo skompensowana funkcja narządów.

Wszyscy pacjenci po operacji trzustki są rejestrowani i poddawani badaniom co pół roku. Ważne jest monitorowanie stanu wszystkich struktur, ponieważ możliwe są późne powikłania, takie jak zwężenie zespolenia, rozwój cukrzycy z powodu zwłóknienia trzustki, a także procesy onkologiczne.

Przyspieszony powrót do zdrowia po pankreatoduodenektomii opisano w filmie w tym artykule.

9658 0

Mobilizacja dwunastnicy. Po przekroczeniu więzadła właściwego wyrostka kolczastego cały kompleks przeznaczony do resekcji opiera się na połączeniu z żołądkiem i na dolnej poziomej części dwunastnicy. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić a. Maksymalnie wyróżnia się colica media arkady Riolan okrężnicy, dystalna część dwunastnicy i początkowa część jelita cienkiego.

Dwunastnica wraz z odźwiernikową częścią żołądka jest maksymalnie uwydatniona. Ostatnio pojawiła się tendencja do operacji oszczędzających odźwiernik. Pomiędzy zaciskami przecina się sieć mniejszą w taki sposób, aby w miarę możliwości usunąć węzły chłonne. Czasami wymaga to wstępnego podwiązania lewej tętnicy żołądkowej w odległości 2-3 cm od ściany żołądka i założenia zacisku na dwunastnicę w okolicy odźwiernika lub bezpośrednio na nią.

W jego pobliżu stosuje się również zacisk. Najlepiej zastosować zszywacze, co ułatwia izolację usuniętego fragmentu dwunastnicy wraz z głową trzustki. Na przeciętą dwunastnicę zakłada się gumowe kapturki w celu lepszego utrzymania aseptyki (A.A. Shalimov). Ułatwia to wprowadzenie go w okolicę więzadła Treitza do dolnej jamy brzusznej poprzez krezkę okrężnicy poprzecznej.

Niektórzy chirurdzy wykonują tę część operacji w odwrotnej kolejności. Najpierw krzyżuje się pętlę jelita cienkiego dystalnie od więzadła Treitza, a następnie koniec proksymalny przenosi się nad krezkę okrężnicy. Usuwa się cały wycięty kompleks dwunastniczo-trzustkowy. Wykonuje się dokładną ostateczną hemostazę, przemywając dużą powierzchnię rany roztworami antybiotyków rozpuszczonymi w 0,25% roztworze nowokainy lub roztworze soli fizjologicznej (500,0 ml). Ze względu na dużą objętość operacji obowiązkowe jest pobranie krwi z rany chirurgicznej za pomocą aparatu Fresenius. Ogólny widok rany chirurgicznej po zakończeniu pierwszego etapu pankreatoduodenektomii z usunięciem narządu przedstawiono na ryc. 105.

Ryż. 105. Resekcja trzustki i dwunastnicy. Ogólny widok pola operacyjnego po zakończeniu pierwszego etapu operacji:
1 - wspólny przewód żółciowy; 2 - żyła wrotna; 3 - żyła główna dolna; 4 - aorta; 5 - własna tętnica wątrobowa; 6 - tętnica śledzionowa; 7 - kikut ogona trzustki; 8 - śledziona; 9 - tętnica krezkowa górna; 10 - tętnica trzustkowo-dwunastnicza; 11 - dolna tętnica trzustkowa; 12 - okrężnica poprzeczna; 13 - obniżanie żołądka; 14 - koniec jelita cienkiego; 15 - pęcherzyk żółciowy

Pierwszym etapem rekonstrukcji jest przywrócenie odpływu soku trzustkowego przez przewód Wirsunga lub jego całkowite zablokowanie. Ich opcje są różne (ryc. 106).

Ryż. 106. Możliwości leczenia kikuta ogona trzustki podczas resekcji trzustki i dwunastnicy:
a - zespolenie z pętlą wylotową jelita cienkiego dystalnie do gastroengeroanastomozy; c - szczelne zszycie lub piombombing przewodu; c - tworzenie zespolenia żołądkowo-trzustkowego; d - końcowa pankreatojejunostomia; 1 - wspólny przewód żółciowy; 2 - żołądek; 3 - zszyta pętla jelita cienkiego; 4, 8 - zszyty koniec ogonowy trzustki; 5 - zespolenie żołądkowo-jelitowe; 6 - pankreatojejunostomia; 7- pankreatogastroanastomoza

Ryż. 107. Resekcja trzustki i dwunastnicy. Operacja Coli (1943): 1 - pęcherzyk żółciowy; 2 - wspólny przewód żółciowy; 3 - kikut żołądka; 4 - gastrojejunostomia; 5 - kikut trzustki; 6 - pankreatojejunostomia; 7 - rozłączona pętla jelita cienkiego według Roux; 8 - jejunojejunostomia; 9 - pętla jelita cienkiego; 10 - choledochojejunostomia

Ryc. 108. Resekcja trzustki i dwunastnicy. Operacja Whipple (1947):
1 - pętla jelita cienkiego połączona z kikutem ogona trzustki; 2 - część ogonowa trzustki; 3 - wspólny przewód żółciowy; 4 - kikut 1/2 części wyciętego żołądka; 5 - gastrojejunostomia z rozłączoną pętlą jelita cienkiego wg Roux; 6 - jejunojejunostomia; 7 - rozłączona pętla jelita cienkiego według Roux; 8 - pankreatojejunostomia; 9 - choledochojejunostomia

Ryż. 109. Opcja etapu rekonstrukcyjno-rekonstrukcyjnego resekcji trzustki i dwunastnicy (wg Sessage, 1948):
1 - przewód wątrobowy; 2 - wspólny przewód żółciowy; 3 - żołądek; 4 - zespolenie żołądkowo-jelitowe; 5 - pankreatoenteroanastomoza z ogonem trzustki; 6 - zespolenie Browna; 7 - odprowadzający koniec jelita cienkiego; 8 - pętla jelita cienkiego; 9 - cholecystoenteroanastomoza

Ryż. 110. Możliwość zablokowania ogona trzustki bez zespolenia go z narządami pustymi: 1 - przewód żółciowy wspólny; 2 - żołądek; 3 - ogon trzustki; 4 - odłączona pętla wylotowa jelita cienkiego według Roux; 5 - jejunojejunostomia; 6 - pętla doprowadzająca jelita cienkiego; 7 - zszyty koniec ogonowej części trzustki (wg Kochiashvili, 1964)

Ryż. 111. Etap rekonstrukcyjny resekcji trzustki i dwunastnicy według V.V. Winogradow (1964): 1 - przewód żółciowy wspólny; 2 - żołądek; 3 - ogon trzustki; 4 - pankreatojejunostomia; 5 - gastrojejunostomia; 6 - koniec wylotowy pętli jelita cienkiego; 7 - choledochojejunostomia; 8 - pęcherzyk żółciowy

Ryż. 112. Etap rekonstrukcyjny resekcji trzustkowo-dwunastniczej z zachowaniem strefy odźwiernikowo-dwunastniczej:
a - utworzenie zespolenia trzustkowego dystalnego do zespolenia żołądkowo-jelitowego; b - pankreatojejunostomia proksymalnie do zespolenia żołądkowo-jelitowego; c — pankreatojejunostomia z rozłączoną pętlą jelita cienkiego wg Roux

W drugim wariancie zespolenie wykonuje się z rozłączonymi pętlami jelita cienkiego według Roux. Może istnieć oddzielne zespolenie z kikutem żołądka lub przewodem żółciowym wspólnym, trzustką. Uważamy, że ta technika jest najbardziej postępowa, choć obecnie jest stosowana dość rzadko.

W trzeciej opcji wykonuje się zespolenie z pęcherzykiem żółciowym i pętlą jelita cienkiego. Jednakże zawsze istnieje niepewność co do odpowiedniego przepływu żółci przez przewód pęcherzykowy. Ponadto obecność procesu zapalnego w pęcherzu czasami przyczynia się do powstawania w nim kamieni, które blokują przewód pęcherzykowy. Ta technika jest używana jako wyjście.

W opcji czwartej zawsze konieczne jest podłączenie drenażu do zaszytego kikuta trzustki w celu ciągłej aspiracji.

W wariancie piątym tworzy się jedną rozłączną pętlę jelita cienkiego według Roux i tworzy się z nią wszystkie niezbędne zespolenia (modyfikacja operacji Whipple’a) (ryc. 113). Osobliwością tej operacji jest to, że wycina się 1/2 żołądka. Pętla ta przebiega za okrężnicą poprzeczną. Ostatnio nie stosuje się odłączonej pętli Roux-en-Y, lecz po prostu tworzy się zespolenia z pętlą jelita przebiegającą za poprzeczną okrężnicą. To znacznie uprościło operację. Technika tej operacji jest następująca.

Ryż. 113. Modyfikacja operacji Whipple'a (a, 6 - etap rekonstrukcyjny operacji):
1 - żołądek; 2 - przewód żółciowy wspólny po cholecystektomii; 3 - kikut wyciętego 1/3-1/2 żołądka; 4 - pankreatojejunostomia (z ogonem gruczołu); 5 - zespolenie żołądkowo-jelitowe; 6 - okrężnica poprzeczna; 7 - pętla (koniec odpływowy) jelita cienkiego, poniżej krezki okrężnicy; 8 - koniec pętli odprowadzającej jelita cienkiego; 9 - choledochojejunostomia

Ryż. 114. Resekcja trzustki i dwunastnicy. Operacja zachowująca odźwiernik: a - oczekiwany zakres resekcji; b - wycięty kompleks trzustki i dwunastnicy; 1 - dwunastnica; 2 - wspólny przewód żółciowy; 3 - kikut przewodu pęcherzykowego; 4 - część odźwiernikowa żołądka; 5 - trzustka; 6 - kikut ogonowej części trzustki (czerwona przerywana linia pokazuje zakres operacji)

Ryż. 115. Schemat tworzenia zespolenia żółciowo-jelitowego:
a - niepożądane; 6 - ze wzrostem obwodu zespolenia

Ten ostatni wydaje się wnikać w światło jelita. Z naszego punktu widzenia jest to najkorzystniejszy rodzaj zespolenia. Mimo to wskazane jest podłączenie do zespolenia dwóch rurek drenażowych o średnicy do 1,0 cm z otworami (ryc. 116). Zachowanie ostrożności jest podyktowane możliwością rozwoju destrukcyjnego zapalenia trzustki wzdłuż szwów, które jest przyczyną uszkodzenia szwów. Aktywna aspiracja pozwala jednak ograniczyć zapalenie otrzewnej do miejscowego zapalenia otrzewnej. Kolejną zaletą w tej sytuacji jest to, że choledochojejunostomia jest położona bardziej dystalnie, przez co przepływ żółci do jamy brzusznej będzie ograniczony, jeśli nie będzie przeszkód w jej odpływie w kierunku dystalnym wzdłuż jelita. Należy pamiętać, że przy potwierdzonym rozpoznaniu raka głowy trzustki operację należy uzupełnić o usunięcie sieci i regionalnych węzłów chłonnych.

Ryż. 116. Zasada tworzenia zespolenia trzustkowo-jelitowego typu „od końca do końca”

Otwarcie kaletki sieciowej wykonuje się w taki sposób, aby zachować jak najwięcej części gałęzi prawej tętnicy żołądkowo-okrężniczej. W tym celu zachowana zostaje główna część sieci większej. Oczywiście narusza to w pewnym stopniu zasadę onkologii. Dwunastnica jest wizualnie oddzielona od krawędzi głowy. Następnie etap regeneracyjno-rekonstrukcyjny przeprowadza się na dwa sposoby: według typu klasycznego, tj. na dwóch pętlach jelita cienkiego i według uproszczonego typu na jednym jelicie. Ważne jest, aby zaopatrywane pętle jelitowe znajdowały się za okrężnicą poprzeczną.

Podczas wykonywania resekcji trzustkowo-dwunastniczej należy zapewnić cały kompleks resuscytacji i intensywnej terapii, a przede wszystkim przywrócenie objętości krwi krążącej zarówno w trakcie operacji, jak i w okresie pooperacyjnym. Obecnie objętość utraconej krwi podczas operacji jest w pełni kompensowana przez system urządzeń Fresenius (krew z rany operacyjnej jest zasysana do urządzenia i zawracana do krwiobiegu), a w okresie pooperacyjnym całkowite uzupełnienie utraconej krwi zależy od intensywności i adekwatność środków resuscytacyjnych.

Należy zrozumieć, że pooperacyjna powierzchnia rany uwalnia do jamy brzusznej dużą masę płynnej krwi, którą należy skompensować podczas intensywnej terapii. Brak uzupełnienia objętości krwi krążącej pozostał i pozostaje główną przyczyną zgonów pacjentów w 1.–3. dobie okresu pooperacyjnego, nawet przy prawidłowo wykonanej operacji. Niedoszacowanie tego czynnika było w niemal 60% przypadków jedną z głównych przyczyn zgonów chorych. Tak więc do 1960 roku śmiertelność po resekcji trzustki i dwunastnicy wynosiła 40-50%. Do lat 80-tych. ubiegłego wieku spadła do 25%, począwszy od lat 80-90. ubiegłego wieku - spadła i wynosi 5-12% (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). W przybliżeniu takie same wyniki uzyskaliśmy u 40 operowanych pacjentów. Najlepsze wyniki odnotowali J. Howard i in. - 199 operacji miało 1% śmiertelności pooperacyjnej, J. Camoron miał 145 operacji bez zgonów.

Kwestia całkowitej resekcji trzustki pojawia się bardzo rzadko. Przekazy takie mają charakter kazuistyczny (ryc. 117).

Ryż. 117. Całkowita resekcja trzustki, czyli pankreatektomia

Ryż. 118. Bezpieczeństwo interwencji chirurgicznej w przypadku torbieli trzustki w zależności od zakresu operacji (linia czerwona): 1 - nakłuwanie torbieli; 2 - otwarty drenaż; 3 - drenaż wewnętrzny; 4 - resekcja (różne typy)

W. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich