Formulário de download de amostra de cartão ambulatorial do paciente 025. Cartão ambulatorial do paciente: descrição, formulário, amostra e extrato. Como fornecer documentação médica a um paciente. Novas regras

Os médicos nem sempre avaliam a importância das regras de manutenção da documentação médica primária, não se atentam aos principais documentos médicos e jurídicos contábeis e operacionais utilizados em seu trabalho, em especial, se a ficha de registro 025/u - cartão ambulatorial - está preenchido corretamente.

Formulário N 025/у - principal documento contábil de uma organização médica que presta atendimento ambulatorial à população adulta

Para preparar, registrar e armazenar corretamente um cartão ambulatorial, você precisa conhecer os requisitos e regras para manter registros médicos primários.

O material contém modelos de formulários e formulários prontos para download.

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O prontuário ambulatorial deve ser preenchido levando em consideração as normas e requisitos existentes para seu preenchimento; conforme instruções para manutenção do novo formulário N 025/u, informações de longo prazo e operacionais do paciente devem ser inseridas no prontuário .

Formulário contábil 025/у: regulamentos de manutenção

1. Descrição da condição do paciente, medidas de tratamento e diagnóstico, resultados do tratamento e outras informações necessárias.
2. Manter a cronologia dos eventos que influenciam as decisões clínicas e organizacionais.
3. Reflexão na documentação médica dos fatores sociais, físicos, fisiológicos e outros que podem afetar o paciente e o curso do processo patológico.
4. Compreensão e cumprimento por parte do médico assistente dos aspectos legais de suas atividades, responsabilidades e importância projeto correto;
5. Recomendações para o paciente após a conclusão do exame e do tratamento.

Requisitos para obtenção de cartão ambulatorial

• refletem as queixas do paciente, histórico médico, resultados de exame objetivo, diagnóstico clínico (verificado), medidas diagnósticas e terapêuticas prescritas, consultas necessárias, bem como todas as informações sobre o acompanhamento do paciente na fase pré-hospitalar (exames médicos, resultados de observação clínica, visitas a posto de pronto atendimento médico e etc.);
• identificar e registar factores de risco que possam agravar a gravidade da doença e afectar o seu resultado;
• apresentar informações objetivas e razoáveis ​​para garantir a “proteção” do pessoal médico contra a possibilidade de reclamação ou ação judicial;
• registrar a data de cada entrada;
• Cada entrada deve ser assinada por um médico (com o nome completo descriptografado).
• estipular quaisquer alterações, acréscimos, indicando a data das alterações e a assinatura do médico;
• não permitir registros que não estejam relacionados à prestação de assistência médica a esse paciente;
• os registros no prontuário do paciente devem ser consistentes, lógicos e cuidadosos;
• encaminhar prontamente o paciente para reunião da comissão médica e exame médico e social;
• prestar atenção especial aos registros na prestação de atendimento médico de emergência e em casos diagnósticos complexos;
• justificar o tratamento prescrito para a categoria preferencial de pacientes;
• prever a emissão de receitas em 3 vias para categorias preferenciais de pacientes (uma colada no cartão ambulatorial do paciente).

Quais são os requisitos para preenchimento do formulário 025/у?

O que está regulamentado no Formulário 025/у sobre o procedimento de manutenção de registros quanto à coleta de reclamações, anamnese, situação objetiva, plano de exames, plano de tratamento, bem como registro de medicamentos prescritos por denominação comum internacional, além do pedido?

Além do procedimento acima, os seguintes regulamentos legais devem ser seguidos.

Que informações devem constar no prontuário médico de um paciente ambulatorial?

EM a planilha fornece informações sobre quais informações precisam ser registradas no cartão, como preenchê-los e quando eles precisam ser inseridos.

Prescrição e prescrição de medicamentos

O procedimento para prescrição e prescrição de medicamentos foi aprovado pela Ordem do Ministério da Saúde da Rússia de 20 de dezembro de 2012 N 1175n.

De acordo com o parágrafo 5º do Procedimento, as informações sobre o medicamento prescrito e dispensado (nome do medicamento, dose única, modo e frequência de administração ou administração, duração do curso, justificativa para prescrição do medicamento) são indicadas no ambulatório do paciente registo médico.

O fato da prescrição de um medicamento a um representante legal é registrado no prontuário ambulatorial do paciente.

Com base no parágrafo 3º do Procedimento, a prescrição e prescrição de medicamentos são realizadas por profissional médico utilizando a denominação comum internacional e, na sua ausência, a denominação genérica.

Na ausência de um nome comum internacional e de um nome genérico de um medicamento, o medicamento é prescrito e prescrito por um profissional médico sob o seu nome comercial.

É permitido registrar os nomes dos medicamentos em latim.

Ao prescrever entorpecentes e psicotrópicos das listas II e III da Lista, cuja dose exceda a dose única mais alta, o médico escreve a dose desse medicamento por extenso e coloca um ponto de exclamação (cláusula 14 do Procedimento).

Regulamentos para prescrição e prescrição de NS e PV

O procedimento para prescrição de NS e PV foi alterado. Uma combinação de NS com um antagonista do receptor opioide foi adicionada à seção I da lista de medicamentos sujeitos a registro quantitativo do sujeito. Como prescrever medicamentos agora, leia as instruções na revista "Vice-Chefe Médico".

No artigo você também pode ver tabelas de formulários de NS e PV e a quantidade máxima permitida de NS e PV por prescrição.

A forma de uso do medicamento é indicada indicando a dose, frequência, horário de administração em relação ao sono (manhã, à noite) e sua duração, e para medicamentos que interagem com os alimentos - o horário de seu uso em relação às refeições (antes das refeições , durante as refeições, após as refeições) (cláusula 17 do Procedimento).

Nos casos previstos na cláusula 25 do Procedimento, a prescrição de medicamentos é registrada nos documentos médicos do paciente e certificada pela assinatura do médico e do chefe do serviço (médico plantonista responsável ou outra pessoa autorizada).

Se um medicamento for prescrito por decisão de uma comissão médica, a decisão da comissão médica fica registada nos documentos médicos do paciente (cláusula 27 do Procedimento).

Assim, ao prescrever medicamentos, o prontuário do paciente indica:

1. Nome do medicamento (não proprietário internacional, grupo ou comércio; os nomes dos medicamentos podem ser escritos em latim).
2. Modo de administração (dose, frequência, horário de uso relativo ao sono (manhã, à noite), duração do uso, horário de uso relativo às refeições (antes das refeições, durante as refeições, após as refeições).
3. Justificativa para prescrição do medicamento.
4. O fato de a prescrição de um medicamento ter sido emitida a um representante legal (se tal fato existir).
5. A decisão da comissão médica de prescrever o medicamento (em certos casos).
6. Assinatura do profissional médico que prescreveu o medicamento.
7. Assinatura do responsável do serviço, do médico responsável de serviço ou de outra pessoa autorizada (em determinados casos).
8. Assinatura do secretário da comissão médica (em alguns casos).

Como fornecer documentação médica a um paciente. Novas regras

Explicaremos como implementar a lei na prática durante uma consulta ambulatorial e em departamentos hospitalares.

Instruções

Formulário N 025/у - principal documento médico de registro de atendimento médico ambulatorial à população adulta

Diferenças: cartão ambulatorial 025/у-04 e 025/у

O formulário nº 025/u apresenta diferenças significativas em relação ao seu antecessor - formulário nº 025/-04 “Prontuário de paciente ambulatorial”. É mais detalhado, ou seja, no momento do preenchimento é necessário indicar mais informações sobre o paciente.

Porém, justamente pelo detalhamento, o novo formulário pode informar aos médicos quais informações sobre o paciente devem constar nos documentos médicos primários.

O procedimento para preenchimento do formulário de inscrição N 025/у

(aprovado por despacho do Ministério da Saúde da Federação Russa datado de 15 de dezembro de 2014 N 834n)

1. O formulário de registro N 025/у (doravante denominado Cartão) é o principal documento médico de registro de uma organização médica (outra organização) que presta atendimento médico ambulatorial à população adulta (doravante denominada organização médica) .

2. O cartão é preenchido para cada paciente que procura pela primeira vez atendimento médico em regime ambulatorial. Para cada paciente de uma organização médica ou de sua unidade estrutural que presta atendimento ambulatorial, é preenchido um Cartão, independentemente de quantos médicos atendem.

3. Não são mantidos cartões aos doentes que procurem atendimento médico em regime de ambulatório em organizações médicas especializadas ou nas suas divisões estruturais nas áreas de oncologia, tisiologia, psiquiatria, psiquiatria-narcologia, dermatologia, odontologia e ortodontia, que preencham os seus formulários de registo.

4. O cartão é preenchido por médicos, os trabalhadores médicos com ensino secundário profissional que realizam consultas independentes preenchem um diário de bordo para pacientes que recebem atendimento médico em regime ambulatorial.

5. Os cartões do registo de uma organização médica são agrupados de acordo com o princípio local.Os cartões dos cidadãos com direito a receber um conjunto de serviços sociais são assinalados com a letra “L” (ao lado do número do cartão).

6. A página de rosto do Cartão é preenchida no cartório da organização médica quando o paciente procura atendimento médico pela primeira vez.

7. Na página de rosto do Cartão é indicado o nome completo da organização médica de acordo com seus documentos constitutivos, o código OGRN, e é indicado o número do Cartão - o número de registro individual do Cartão estabelecido pela organização médica.

8. O Cartão reflecte a natureza da evolução da doença (lesão, intoxicação), bem como todas as medidas diagnósticas e terapêuticas realizadas pelo médico assistente, registadas na sua sequência.

9. O cartão é preenchido a cada visita do paciente. O Mapa é mantido preenchendo as seções relevantes.

10. As inscrições são feitas em russo, de forma precisa, sem abreviaturas, todas as correções necessárias no Cartão são feitas imediatamente, confirmadas pela assinatura do médico que preenche o Cartão. É permitido registrar os nomes dos medicamentos em latim.

11. Ao preencher o Cartão

11.1. Na coluna 1, insira a data do preenchimento inicial do Cartão. Pontos 2 - 6 Os cartões são preenchidos com base nas informações contidas no documento de identificação do paciente.

11.2. A cláusula 7ª inclui a série e o número da apólice de seguro médico obrigatório, a cláusula 8ª - o número do seguro da conta pessoal individual (SNILS), a cláusula 9ª - o nome da entidade seguradora médica.

11.3. A linha 10 indica o código da categoria de benefícios de acordo com as categorias de cidadãos com direito a receber assistência social estatal sob a forma de um conjunto de serviços sociais:

• “1” - inválidos de guerra;
• “2” - participantes da Grande Guerra Patriótica;
• “3” - veteranos de combate dentre as pessoas especificadas nos subparágrafos 1 a 4 do parágrafo 1 do artigo 3 da Lei Federal de 12 de janeiro de 1995 N 5-FZ “Sobre Veteranos”;
• “4” - militares que serviram em unidades militares, instituições, instituições de ensino militar que não integravam o exército ativo, no período de 22 de junho de 1941 a 3 de setembro de 1945 por pelo menos seis meses, militares agraciados com ordens ou medalhas da URSS pelo serviço prestado durante o período especificado;
• “5” - pessoas agraciadas com o distintivo “Residente da sitiada Leningrado”;
• “6” - pessoas que trabalharam durante a Grande Guerra Patriótica em instalações de defesa aérea, instalações locais de defesa aérea, na construção de estruturas defensivas, bases navais, campos de aviação e outras instalações militares dentro dos limites traseiros de frentes ativas, zonas operacionais de frotas ativas , em trechos de linha de frente de ferrovias e rodovias, bem como tripulantes de navios da frota de transporte internados no início da Grande Guerra Patriótica em portos de outros estados;
• “7” - familiares de inválidos de guerra falecidos (falecidos), participantes da Grande Guerra Patriótica e veteranos de combate, familiares de pessoas mortas na Grande Guerra Patriótica entre o pessoal de grupos de autodefesa de instalações e equipes de emergência locais defesa aérea, bem como familiares de trabalhadores falecidos de hospitais e clínicas da cidade de Leningrado;
• “8” - pessoas com deficiência;
• “9” - crianças com deficiência.

11.4. A linha 11 indica o documento de identificação do paciente.

11.5. “12” indica as doenças (lesões) para as quais é realizada a observação dispensária do paciente e seu código de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão (doravante denominada CID-10).

Se o paciente estiver sob observação dispensária para a mesma doença por vários médicos especialistas (por exemplo, para úlcera péptica por um clínico geral e um cirurgião), cada uma dessas doenças é indicada uma vez pelo médico especialista que primeiro identificou a observação dispensária. Se um paciente for observado para diversas doenças etiologicamente não relacionadas por um ou mais médicos especialistas, cada uma das doenças será anotada no parágrafo 12. .

11.6. Na seção “Estado civil” é feito o registro se o paciente está registrado como casado ou solteiro, com base nas informações contidas no documento de identidade do paciente. Se não houver informação, será indicado “desconhecido”.

11.7. “Educação” é preenchida a partir das palavras do paciente:

• na posição “profissional”, são indicados “superior”, “secundário”;
• na posição “geral” são indicados “médio”, “básico”, “inicial”.

11.8. 15 - “Emprego” é preenchido a partir das palavras do paciente ou de familiares:

• A posição “cumprindo serviço militar ou serviço equivalente” indica pessoas em serviço militar ou serviço equivalente;
• A posição “pensionista(s)” indica pessoas não trabalhadoras que recebem pensão trabalhista (velhice, invalidez, sobrevivência) ou social;
• A posição “aluno(s)” indica estudantes que estudam em organizações educacionais;
• A posição “não trabalhando” indica cidadãos sãos, que não têm emprego nem rendimentos, estão inscritos no serviço de emprego para encontrar trabalho adequado, estão à procura de trabalho e estão prontos para começar a trabalhar;
• A posição “outros” inclui pessoas que realizam trabalhos domésticos e pessoas sem residência fixa.

11.9. Caso o paciente seja portador de deficiência, na coluna 16 indique “pela primeira vez” ou “repetidamente”, o grupo da deficiência e a data de seu estabelecimento.

11.10. No parágrafo 17, de acordo com o paciente, é indicado o local de trabalho ou cargo.

11.11. Em caso de mudança de local de trabalho e (ou) de residência, as alterações correspondentes estão indicadas nos parágrafos 18 e 19.

11.12. 20 - são indicados todos os diagnósticos finais (refinados) iniciais ou repetidamente estabelecidos e o nome completo do médico.

11.13. Nos pontos 21 e 22 são anotados o tipo sanguíneo e o fator Rh, e no ponto 23 - reações alérgicas que o paciente já teve anteriormente.

11.14. Em “24” os registros dos médicos especialistas são feitos preenchendo as linhas apropriadas.

11h15. O ponto 25 é usado para registrar a condição do paciente durante a observação ao longo do tempo.

11.16. “26” contém uma epicrise passo a passo, parágrafo 27 - informações sobre a consulta com o chefe do departamento de uma organização médica, parágrafo 28 - a conclusão da comissão médica.

11.17. Os dados sobre o paciente para o qual é realizada a observação do dispensário são registrados na seção 29.

11.18. Em 30 estão indicadas informações sobre internações realizadas, em 31 - informações sobre intervenções cirúrgicas realizadas, no parágrafo 32 - informações sobre doses de radiação recebidas durante exames radiográficos.

11.19. Nas páginas correspondentes aos parágrafos 33 e 34 são colados os resultados dos testes funcionais e laboratoriais.

11h20. 35 é usado para registrar a epicrise. A epicrise é emitida em caso de saída da área de serviço de uma organização médica ou em caso de falecimento (epicris póstuma).

Em caso de saída, a epicrise é enviada à entidade médica do local de observação médica do paciente ou entregue ao paciente.

Em caso de morte do paciente, é elaborada uma epicrise post mortem, que reflete todas as doenças, lesões, operações sofridas, e é emitido um diagnóstico final post mortem rubricado (dividido em seções); são indicados a série, o número e a data de emissão da ficha de registro “Atestado Médico de Óbito”, bem como são indicadas todas as causas de morte nela registradas.

Esse cartão é preenchido pelo registrador de qualquer instituição médica que presta tratamento a pacientes. Quando uma pessoa vai à clínica pela primeira vez, ela precisa apresentar seu passaporte e é emitido um cartão médico para ela. Em seguida, é armazenado no registro da instituição médica.

Extrato do prontuário médico de um paciente ambulatorial

Se uma pessoa tiver consulta marcada com especialista que a atende em outra instituição médica, ela deverá apresentar extrato de seu cartão permanente. Para fazer isso, você precisa visitar um médico e solicitar esse documento. Este procedimento requer tempo adicional.

Compre um cartão médico ambulatorial

Muitas vezes, a vida e a saúde do paciente dependem da rapidez com que a assistência é prestada ou a cirurgia é realizada. Para receber o extrato do seu cartão, você precisa perder muito tempo. Oferecemos a oportunidade de adquirir um cartão médico ambulatorial, um cartão médico hospitalar.

Preenchendo um prontuário ambulatorial

Nossos especialistas são muito cuidadosos na preparação de livros médicos, atestados e documentação, portanto, um cartão médico ambulatorial adquirido de nós em Moscou conterá todas as informações necessárias sobre o paciente e diagnósticos claramente indicados. Tal documento conterá todos os graus de proteção, selos e assinaturas dos médicos assistentes.

Inserir folha para prontuário médico ambulatorial

O cartão em si contém um pequeno número de folhas, portanto, se não houver espaço suficiente, são utilizadas folhas soltas. Eles devem estar bem presos.

Novo prontuário ambulatorial

Oferecemos o serviço de emissão desse cartão médico. Você precisa ligar e fazer um pedido. Nossos especialistas começarão a trabalhar imediatamente. No mesmo dia, o novo prontuário ambulatorial preenchido estará em suas mãos.

Com esse documento, você poderá se inscrever em qualquer instituição médica e continuar o tratamento com o especialista selecionado. A entrega é realizada através de um serviço de correio expresso.

Prontuário médico de um paciente ambulatorial em cosmetologia

Freqüentemente, muitos pacientes apresentam reações alérgicas a certos grupos de medicamentos, portanto, alguns cosméticos são contra-indicados para esse tipo de cliente. Um cosmetologista experiente sempre guarda um cartão especial para conhecer as contra-indicações médicas de seu paciente.

Prontuário ambulatorial 2015

Este ano foi introduzido um novo tipo de cartão, obrigatório para utilização em instituições médicas. Eles também refletem as informações necessárias sobre o paciente, doenças anteriores, resultados de exames e vacinações realizadas. Eles também contêm registros de médicos examinando o paciente.

Prontuário ambulatorial 025 u

Poderemos produzir esse cartão no dia da sua solicitação, ele será preenchido de acordo com a legislação em vigor na Rússia.

O prontuário do paciente, formulário 025, é a fonte para a emissão de diversos tipos de atestados necessários para entrada no trabalho, estudo ou saída do país.

Cartão médico 025 e 04

É emitido em uma instituição médica e fornecido para cada paciente. Oferecemos a compra desse cartão de maneira barata e providenciamos a entrega em qualquer distrito de Moscou.

Cartão médico 025 u em Moscou

Moscou é uma cidade grande, então há muitas instituições médicas diferentes abertas e levará muito tempo para obter qualquer documento. Oferecemos serviços de produção de prontuários médicos. Esse documento é elaborado rapidamente, é legal e pode ser apresentado a qualquer médico.

Cartão médico 025 de médicos

O prontuário médico 025 contém todas as informações sobre o paciente. Uma pessoa faz exames médicos, visita especialistas, oftalmologistas, endocrinologistas. Cada médico faz suas próprias anotações no documento, carimbos e sinais. Ao acessar novamente, novos registros aparecem. Esse mapa é a história do tratamento de cada pessoa.

Cartão médico 025 comprar

Se o cartão for necessário com urgência, por exemplo, você se mudou de outra cidade para Moscou. Você pode comprar este formulário conosco. O pedido é feito por telefone e, em seguida, processamos de forma independente todos os registros médicos.

Oferecemos um preço acessível porque todos os médicos são locais. São verdadeiros médicos, garantimos a autenticidade do documento emitido.

Formulário de prontuário ambulatorial 025

Esse cartão permitirá que você cumpra as formalidades legais exigidas e continue o tratamento em qualquer instituição médica.

Nosso cartão médico 025 tem baixo custo, por isso está à disposição de qualquer pessoa. Produzimos o documento no dia em que o pedido é feito. Você nem precisa vir. Você precisa nos fornecer seus dados e nós elaboraremos o documento sem a sua participação.

Quando esse cartão estiver pronto, nosso administrador ligará de volta para você. Em seguida, o transportador entregará o cartão já preenchido em qualquer local que você escolher.
Aqui você encontrará:

O formulário 025/у 04 foi colocado em circulação em 2004. O formulário foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde. Documento homologador - Despacho nº 255. O prontuário ambulatorial, formulário 025/u 04, é utilizado pelas instituições que prestam atendimento ambulatorial (sem disponibilização de leito).

O formulário 025/у 04 é preenchido durante a visita inicial do paciente a uma instituição ou quando visita uma casa para prestar serviços médicos. Uma cópia do cartão é criada para um paciente em uma instituição. Se um paciente for atendido por vários especialistas, eles utilizam o mesmo documento para manter os registros. A duplicação da documentação primária inevitavelmente introduziria confusão no histórico médico e complicaria o tratamento.

O formulário do cartão ambulatorial 025/у 04 pode ser utilizado por qualquer entidade médica ambulatorial, independentemente da localização ou especialização. O formulário é utilizado pelas FAPs e centros de saúde. O local do formulário é a recepção da clínica. Aqui você pode preencher as informações da página de título.

O formulário de prontuário médico 025/у 04 é um cartão tipo paisagem, que inclui página de título e páginas internas para inserção de informações. Na impressão, o formulário é feito em total conformidade com o formulário. Não são permitidas alterações em um documento existente.

O formulário do cartão 025/у 04 contém informações pessoais importantes sobre o paciente. O documento inclui não apenas dados básicos do passaporte, mas também números de telefone que permitem entrar em contato com o paciente e informações sobre o local de trabalho. O número da apólice de seguro e SNILS devem ser inseridos. Para pessoas que possuem algum benefício, também é necessário inserir o código do benefício. Se houver deficiência, a coluna correspondente é preenchida. O formulário 025/у 04 também inclui informações sobre mudança de endereço e local de trabalho.

Para uma instituição médica, o cartão médico (formulário 025/у 04) é o principal documento do cidadão que recebe atendimento ambulatorial. O formulário contém informações atualizadas sobre as principais doenças diagnosticadas do paciente. As informações sobre a presença de doenças existentes que estão sujeitas à observação do dispensário são inseridas nas colunas apropriadas. Este é um recurso importante para o médico assistente.

Informações sobre parâmetros do paciente como tipo sanguíneo, fator Rh e intolerância a medicamentos também são importantes. Estes dados desempenham um papel importante na prestação de certos tipos de cuidados de emergência e intervenções cirúrgicas.

O mapa contém folhas soltas que descrevem a dinâmica da doença. Todas as visitas ou serviços prestados em domicílio são registrados. O formulário também registra casos de emissão de atestados de incapacidade para o trabalho. Durante o tratamento, o paciente pode necessitar de internação em uma clínica de internação. Nesse caso, o formulário 025/у 04 é transferido para o hospital durante o tratamento e adicionado ao prontuário principal do paciente internado.

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Você pode comprar o formulário de cartão médico de um paciente 025 de 04 em Moscou na gráfica City Blank. Podemos produzir o cartão ambulatorial 025/у 04 em uma única via ou imprimir um lote no tamanho necessário. Um certo número de formulários pode estar em estoque. Verifique a disponibilidade com os gerentes.

Você pode retirar seu cartão médico pessoalmente quando visitar nossos escritórios. Você pode solicitar entrega por correio à sua porta. Também cooperamos com as maiores companhias de navegação e podemos enviar compras para qualquer região da Rússia. É possível a entrega postal no local desejado.

O formulário de cartão de paciente ambulatorial 025 y é o principal documento de um paciente ambulatorial, destinado ao uso interno. O cartão contém todas as informações importantes sobre o paciente necessárias para a realização completa do processo de tratamento. O documento é elaborado na recepção no primeiro atendimento do paciente. É aqui que a página de título é elaborada.

O formulário do cartão de ambulatório consta do Anexo n.º 1 ao Despacho n.º 834n do Ministério da Saúde, emitido em 2014, e atualmente é utilizado neste formulário. O documento contém 14 páginas e inclui 35 pontos para inserção de dados. O formulário do cartão ambulatorial médico também é preenchido de acordo com a ordem acima. Regulamenta o procedimento de preenchimento do Anexo nº 2.

O formulário 025 do cartão ambulatorial médico deve conter todos os dados do passaporte do paciente, incluindo o estado civil. Isto faz parte da informação básica que é relevante a longo prazo (ou seja, inalterada durante muito tempo ou ao longo da vida). Incluem também: tipo sanguíneo, fator Rh, informações sobre a apólice de seguro médico obrigatório, disponibilidade de benefícios e doenças crônicas existentes no paciente, reações alérgicas e deficiência.

A integridade e a precisão da entrada de dados desempenham um papel importante no diagnóstico e na prescrição de tratamento. A falta de informações importantes, por exemplo, sobre a presença de reações alérgicas, pode levar a graves consequências negativas e prejudicar a saúde e a vida do paciente.

O formulário do cartão médico 025u é um formulário de registro de uma organização que presta atendimento ambulatorial à população adulta. Este formulário não é preenchido por diversas organizações médicas especializadas que possuem formulários de registro próprios (ver lista no Anexo 2 do Despacho nº 834n). Os dados do formulário são inseridos por paramédicos e médicos que realizam o tratamento.

Prontuário ambulatorial (formulário 025 y) – repositório de dados operacionais

Os dados operacionais incluem todas as informações recebidas no processo de tratamento de um paciente, desde a primeira visita ao especialista. O cartão reflete os resultados dos exames, diagnósticos estabelecidos, procedimentos prescritos e medicamentos necessários. Todas as visitas repetidas e observações médicas ao longo do tempo estão sujeitas a registro.

O cartão ambulatorial do paciente também pode conter informações sobre a consulta do paciente com o chefe do serviço. São fornecidas colunas para registrar as conclusões da comissão médica. O prontuário médico ambulatorial deve conter todos os resultados dos exames do paciente. Os formulários com os resultados são arquivados em folha especialmente designada. Os resultados dos métodos de pesquisa laboratorial e funcional estão anexados.

A ficha cadastral 025 contém uma epicrise - avaliação do estado do paciente, diagnóstico feito, descrição dos motivos do desenvolvimento da doença, justificativa do tratamento prescrito e resultados obtidos. Existem padrões geralmente aceitos na escrita de uma epicrise. Esta conclusão é escrita pelo médico assistente.

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