Para a ecocardiografia de estresse, via de regra, são utilizadas três posições transtorácicas principais do sensor: paraesternal (seção ao longo do eixo longo, ao longo do eixo curto ao nível da válvula mitral, músculos papilares e ápice do coração), apical (cinco -, projeções de quatro, três, duas câmaras) e subcostal (seção ao longo dos eixos longo e curto). O esquema geralmente aceito de divisão em 16 segmentos, adotado pela Associação Americana de Ecocardiografia, é quando cada segmento corresponde a cerca de 6% da área do VE do coração. Existe uma boa relação entre os segmentos isolados e as artérias coronárias que fornecem sangue a esses segmentos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TÉRMINO DO ESTUDO ECOCARDIOGRÁFICO DE ESTRESSE

Existem três grupos principais de critérios para interromper um ecocardiograma de estresse:

Critérios do Stress EchoCG para implementação do protocolo de pesquisa - atingir a dose máxima possível de um agente de estresse farmacológico, carga física (eletrofisiológica) submáxima;

Atingir a frequência cardíaca máxima permitida;

Dados positivos da ecocardiografia de estresse - aparecimento e agravamento de assinergias.

2) critérios clínicos para interrupção do estudo ecocardiográfico sob estresse;

3) critérios eletrocardiográficos para interromper um estudo de ecocardiografia sob estresse.

ANÁLISE DE ESTUDOS ECOCARDIOGRÁFICOS DE ESTRESSE

Reação normal e patológica do miocárdio do VE em resposta a vários tipos de estresse.

Em indivíduos saudáveis, a resposta normal do VE ao teste de esforço causa movimento hiperdinâmico (hipercinético) de todas as paredes do VE; aumento do espessamento sistólico das paredes do VE; fração de ejeção aumentada; redução no tamanho do VE (medido na projeção SAX). A movimentação hipercinética da parede e o espessamento sistólico suficiente do miocárdio do VE são os principais sinais de miocárdio não afetado pela isquemia.

Resposta patológica do VE a um teste de estresse. A reação patológica do VE a um teste de esforço é o aparecimento de distúrbios regionais, globais e hemodinâmicos.

Os verdadeiros marcadores ultrassonográficos de isquemia são: a) distúrbios locais na cinética do miocárdio do VE (acinesia, hipocinesia, discinese, abaulamento aneurismático da parede); b) remodelação do VE (dilatação das cavidades, alteração do formato do VE, diminuição da taxa de encurtamento circular das fibras miocárdicas); c) diminuição da velocidade e mudança nas características de fase do fluxo sanguíneo na aorta e através da válvula mitral com vários tipos de registro Doppler do fluxo sanguíneo.

Análise da contratilidade regional

Foi demonstrado que na isquemia regional transitória, os indicadores ecocardiográficos de assinergia regional do miocárdio do VE apresentam maior sensibilidade, especificidade, significado clínico e capacidade diagnóstica. Na prática clínica de rotina, a ecocardiografia de estresse também é avaliada principalmente com base na análise da contratilidade regional do miocárdio do VE. A análise da cinética das paredes miocárdicas é o principal tema dos estudos de ecocardiografia de estresse.

A análise dos trabalhos de vários pesquisadores mostra que os critérios ecocardiográficos de estresse para isquemia miocárdica incluem:

O aparecimento de áreas de assinergia regional do miocárdio do VE que estavam ausentes antes do estudo do teste de esforço;

Agravamento dos distúrbios da cinética das paredes miocárdicas do VE que existiam antes do estudo do teste de esforço;

Sem alterações na cinética das paredes do ventrículo esquerdo do coração, permanecendo hipocinéticas, acinéticas ou discinéticas, apesar do efeito do teste de estresse no miocárdio; - ausência de aumento adequado da cinética das paredes do VE no contexto de um teste de estresse com dobutamina (considerado por vários pesquisadores como isquemia miocárdica anormal).

Hipertensão arterial e pulmonar, cardiomiopatias, tratamento com betabloqueadores e baixos níveis de exercício podem distorcer a resposta hiperdinâmica normal. O bloqueio do ramo esquerdo também complica a interpretação da cinética da parede. A experiência prática mostra que pode ser difícil identificar zonas de isquemia ativa na área de um infarto anterior nos primeiros dias após uma cirurgia cardíaca, incluindo operações de revascularização, durante um estudo de ecocardiografia de estresse por vários motivos.

Atualmente, diversos métodos são utilizados para analisar a contratilidade regional, que dependem das capacidades do equipamento de ultrassom disponível, do software de computador e das metas e objetivos do estudo.

Métodos para analisar a contratilidade regional

1. Método de análise qualitativo ou descritivo, quando durante o estudo são avaliados visualmente distúrbios na cinética das paredes do coração em uma escala de cinco pontos de alterações na contratilidade em 16 segmentos identificados no VE.

2. Método de análise semiquantitativo, quando o índice de distúrbio de contratilidade regional (INRS, ou WMSI - índice de pontuação de movimento de parede) é calculado em uma escala de cinco pontos em 16 segmentos do ventrículo esquerdo.

3. Método de análise automatizado utilizando programas de computador especializados (método da linha central e método de movimento radial da parede) e tecnologias ultrassônicas especializadas (cinese de cor e quantificação acústica).

Avaliação da gravidade dos distúrbios de contratilidade regional

A gravidade e a gravidade dos distúrbios regionais na cinética das paredes cardíacas dependem do número de segmentos afetados e do tipo de distúrbios assinérgicos. O indicador integral da gravidade dos distúrbios de contratilidade local é considerado o índice de distúrbio de contratilidade regional (INRS. ou WMSI). O índice de comprometimento da contratilidade regional é calculado como a soma dos índices de comprometimento da contratilidade local do VE dividida pelo número de segmentos analisados, ou seja, aos 16. Foi aceito que, dependendo da gravidade dos distúrbios na cinética do miocárdio do VE, cada tipo de assinergia regional, com base na análise da direção e gravidade do movimento sistólico do endocárdio, a natureza e o grau de sistólico espessamento do miocárdio, recebe seu próprio índice. Alguns autores também identificam essa violação da cinética das paredes do VE como “aneurisma com cicatriz”, atribuindo-lhe índice 6.

Tabela 2. Sistema de índices para avaliação da gravidade dos distúrbios de contratilidade regional

De acordo com os valores do indicador INRS, distinguem-se 4 graus de gravidade das violações da contratilidade regional. Avaliação da gravidade dos distúrbios da contratilidade regional do VE:

1) INRS = 1,0 ou menos - contratilidade regional normal;

2) INRS = 1,1-1,49 - distúrbios leves da contratilidade regional;

3) INRS = 1,5-1,99 - gravidade moderada do comprometimento da contratilidade regional;

4) INRS = 2,0 ou mais - distúrbios graves da contratilidade miocárdica regional.

A avaliação da gravidade da isquemia miocárdica que ocorre durante um estudo de ecocardiografia de estresse e o valor diagnóstico do método dependem não apenas do tipo de distúrbios assinérgicos na cinética das paredes do coração e do número de músculos afetados, mas também de uma contabilidade abrangente de todos os principais dados clínicos e instrumentais do teste de estresse.

A gravidade da isquemia depende de:

1) tipo de assinergia regional

2) a gravidade da assinergia emergente

3) o momento da ocorrência de critérios positivos ou outros para interromper o teste

4) tempo de recuperação

A ecocardiografia de estresse é um método diagnóstico clínico para identificação de doença arterial coronariana, na qual as alterações clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas certamente desempenham um papel importante. A avaliação final da ecocardiografia de estresse deve dar uma resposta integral à tarefa atribuída ao estudo.

Na ecocardiografia de estresse são utilizados vários tipos de cargas, que permitem induzir isquemia miocárdica de diferentes maneiras. Os tipos de cargas mais comumente usados ​​são:

1. Testes de exercício:

Dinâmico - VEM, teste em esteira,

Carga estática – estresse isométrico – ecocardiografia.

2. Testes de estresse farmacológico com diferentes mecanismos de ação:

Estimulação adrenérgica – teste com dobutamina;

Vasodilatação – teste com dipiridamol;

Vasoconstrição das artérias coronárias – teste com ergonovina;

Cargas farmacológicas combinadas - uso sequencial de medicamentos com diferentes mecanismos de ação).

3. Testes de estresse não farmacológicos que induzem vasoconstrição das artérias coronárias:

Teste com hiperventilação;

Teste frio

Testes de estresse com estimulação elétrica do coração: - TEES.

Em nosso país, durante a ecocardiografia de estresse, os testes ergométricos, os testes farmacológicos e o ETE são os mais utilizados.

As vantagens do TEES em relação à atividade física são as seguintes:

O teste pode ser realizado em pacientes que não conseguem realizar atividade física,

O paciente não se movimenta durante o exercício, não interferindo na obtenção de uma imagem de melhor qualidade,

O teste não é acompanhado de reação hipertensiva e é mais seguro em comparação ao exercício físico (retorno imediato à frequência cardíaca original após cessação da estimulação, possibilidade de interrupção de taquicardias supraventriculares paroxísticas e probabilidade significativamente menor de arritmias ventriculares).

As desvantagens são:

O teste não é fisiológico, há algum desconforto para o paciente associado à estimulação, possibilidade de desenvolvimento de bloqueio AV de segundo grau em aproximadamente 1/3 dos pacientes.

A carga estática não foi escolhida por acaso, pois durante os testes de esforço com carga dinâmica, devido à taquicardia e taquipnéia significativas, é impossível analisar alterações na função diastólica do VE, ou seja, a função diastólica reage muito mais cedo aos processos negativos que ocorrem no funcionalmente defeituoso miocárdio.

A principal vantagem dos testes de estresse farmacológico é a possibilidade de realizá-los em pacientes que, por qualquer motivo, não conseguem realizar atividade física ou atingir o nível de atividade física exigido. Também é importante poder registrar as posições do ecoCG durante todo o teste.

Os medicamentos farmacológicos utilizados para ecocardiografia de estresse permitem induzir isquemia miocárdica por diversos mecanismos de ação, são relativamente seguros, têm meia-vida curta e são comparáveis ​​ao exercício físico em sensibilidade e especificidade no diagnóstico de lesões estenóticas do leito coronariano. Também é significativo que em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, os testes de estresse farmacológico possam identificar miocárdio viável.

Técnica de exame do paciente próximo. O paciente deita-se de costas, elevando ligeiramente a metade superior do corpo; Para identificar diversas estruturas do coração, a posição do corpo pode ser alterada (deitado sobre o lado esquerdo, posição vertical). O sensor de ultrassom é instalado na região dos espaços intercostais II-VI à esquerda do esterno, ou seja, na zona de espessura cardíaca absoluta. O exame de outras áreas da parede torácica não é viável devido à proximidade do tecido pulmonar com o coração, que absorve os pulsos ultrassonográficos. A localização de várias estruturas cardíacas é feita alterando o ângulo do sensor.

Em alguns casos, devido a problemas individuais relações topoanatômicas do coração e pulmões, diversas estruturas não podem ser localizadas. É especialmente difícil usar esta técnica em caso de dilatação enfisematosa dos pulmões.

Ao instalar o sensoré preciso levar em conta as características constitucionais dos sujeitos. Assim, em indivíduos do tipo astênico, o sensor é instalado no espaço intercostal IV-VI, e nos hiperestênicos, no II-IV.
Exceto posições especificadas do sensor a localização do ventrículo esquerdo na região epigástrica é possível.

Ao instalar o sensor Deve ser lembrado que a entrada de ar entre o corpo e o plano do sensor reduz drasticamente a qualidade da gravação. Para evitar isso, aplique algumas gotas de glicerina na pele do local onde o sensor está instalado.
Atualmente é costume registrar ecocardiograma em 5 posições padrão e duas posições direitas do sensor, que são determinadas pelo ângulo de sua inclinação.

Primeira posição padrão: O feixe de ultrassom é direcionado através da cavidade do ventrículo esquerdo ao nível dos filamentos tendinosos da válvula mitral ou da parte superior dos músculos papilares. Nesta posição, uma pequena parte do ventrículo direito também cai na zona de localização.
Segunda posição padrão: o feixe passa pela cavidade do ventrículo esquerdo ao nível dos folhetos da válvula mitral.
Terceira posição padrão: o feixe passa pelo folheto anterior da valva mitral e parcialmente pela cavidade do átrio esquerdo.
Quarta posição padrão: a zona de localização inclui a boca aórtica, as válvulas aórticas e a cavidade do átrio esquerdo.
Quinta posição padrão: O feixe é direcionado através da base e das válvulas da artéria pulmonar.

Pela descrição das posições fica claro que as duas primeiras posições padrão permitem registrar principalmente a câmara ventricular esquerda com o septo interventricular; A zona de localização inclui a parede anterior do ventrículo direito, o septo interventricular e a parede posterior do ventrículo esquerdo. Ao alterar a posição do sensor nesta posição padrão em relação ao eixo longitudinal do corpo, é possível aumentar o setor de exame dessas estruturas. Na quarta posição você pode ter uma ideia do estado do orifício aórtico e das válvulas aórticas.

Em primeiro posição padrão o tamanho transversal será um pouco menor que no terceiro; no segundo, as paredes anterior e posterior da valva mitral caem na zona de ecolocalização; no terceiro, apenas o folheto anterior da valva bicúspide é registrado, e atrás dele está a parede posterior do átrio esquerdo, que, diferentemente da parede do ventrículo, tem movimento oposto.

Para uma ideia mais clara dinâmica O M-scanning é utilizado em diferentes partes do miocárdio durante o ciclo cardíaco, com base no movimento translacional do sensor de uma posição para outra. Nesse caso, um ecocardiograma registra um registro contínuo de diferentes partes do coração.

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Ainda não consigo suprimir o meu desejo de aumentar o grau de interação entre diagnosticadores e médicos. Pensei muito em como poderia contribuir para isso e me veio à mente o seguinte: fazer uma série de publicações que ajudem a criar uma compreensão geral da ecocardiografia. Vou focar nos médicos que estão longe da cardiologia, mas ficarei feliz se cardiologistas e diagnosticadores me apoiarem e participarem do projeto. Não posso deixar de pensar que a ideia é muito absurda, por isso prometo calar a boca caso não haja uma demanda especial por publicações :)

Ecocardiografia para manequins, parte 1. Medidas lineares.

As medições lineares são a mesma coluna de números localizada no início de qualquer conclusão. Eles refletem o diâmetro de uma determinada câmara do coração em diferentes fases do ciclo cardíaco. É bom que o diagnosticador decifre o quanto um determinado tamanho é maior ou menor que o normal, mas isso nem sempre acontece. Não vou sobrecarregar você com dados tabulares, apenas listarei os indicadores que costumam ser usados ​​no trabalho e direi quando ficar alarmado.

Muito brevemente: existe uma regra mnemônica - 3, 4, 5. Se o ventrículo direito tiver mais de 3 cm, o átrio esquerdo e a aorta tiverem mais de 4 cm e o ventrículo esquerdo tiver mais de 5,5 cm, isso significa que eles são ampliados. E agora com mais detalhes:

Aorta. Pode ser medida em vários níveis; em teoria, o diagnosticador sempre escreve exatamente onde mediu a aorta. Seu diâmetro varia muito dependendo do tamanho do paciente, em média a norma é inferior a 4 cm de diâmetro. Se a aorta atingir um diâmetro de 5 cm ou mais, isso é muito ruim. Pode romper a qualquer momento; esse paciente deve ser encaminhado a um cirurgião cardíaco.

Átrio esquerdo. É aconselhável que na conclusão seja escrito não apenas o tamanho ântero-posterior (largura), mas também o volume. Algumas pessoas também escrevem o comprimento, mas pode ser o que você quiser, meus cardiologistas têm volume suficiente. As dimensões do paciente também desempenham aqui um papel importante; se o seu médico calcula o índice de tamanho e volume em relação à área de superfície corporal, ótimo (para ser sincero, eu pessoalmente nem sempre faço isso). Caso contrário, para a maioria, um aumento muito significativo no tamanho ântero-posterior do átrio esquerdo é superior a 5 cm e o volume é superior a 90-100 ml.

Átrio direito. Deve ser um pouco menor que o esquerdo, mas os padrões são aproximadamente os mesmos.

Ventrículo esquerdo. Tem o maior número de dimensões associadas a ele. Normalmente o diâmetro de sua cavidade é medido na sístole e na diástole, assim como a espessura do septo interventricular e da parede posterior na diástole. Aqui você realmente precisa saber se o paciente é grande ou pequeno, se é homem ou mulher, se pratica esportes. Em casos controversos, ajuda o cálculo do índice de volume do ventrículo esquerdo e do índice de massa miocárdica em relação à superfície corporal. É perfeitamente possível que um atleta profissional de um metro e oitenta tenha um coração de 6 cm de diâmetro com paredes com mais de 1,2 cm de espessura e ainda seja saudável, enquanto para alguém do meu tamanho isso seria um desvio significativo da norma. Sem entrar em detalhes, mencionarei os pontos que devem ser preocupantes:

— O tamanho diastólico final do ventrículo esquerdo é superior a 5,5 cm. Se o paciente for um homem grande, ele tem direito a uma cavidade desse tamanho. Mas se você perceber esse valor, então é melhor pensar mais uma vez se o paciente tem algum tipo de problema.

- Claro que o tamanho diastólico é menor que 4 cm, essa é a norma para mulheres e adolescentes frágeis, mas em outros casos é preciso pensar se o paciente tem hipovolemia, compressão cardíaca ou talvez seja um erro de medição.

— A espessura das paredes do ventrículo esquerdo na diástole é superior a 1,3-1,4 cm ou inferior a 0,5 cm. Em atletas é possível a chamada hipertrofia esportiva, mas se a espessura da parede se aproximar de um centímetro e meio, isso é sempre uma patologia, é preciso procurar no paciente hipertensão ou estenose aórtica. Se a parede for muito fina e não houver uma criança ou uma menina esbelta na sua frente, provavelmente o paciente teve um ataque cardíaco neste local.

O volume da cavidade ventricular esquerda também desempenha um papel, mas falarei sobre isso nas próximas publicações para não amontoar tudo.

Ventrículo direito. Também não é fácil, pois tem um formato anatômico complexo e os padrões variam muito dependendo do nível em que as medidas foram feitas. Na maioria das vezes é medido ao nível da via de saída (perto da válvula pulmonar); um tamanho superior a 3 cm deve causar alarme.

Estes são os indicadores que eu pessoalmente uso. Se quiser falar sobre o que te ajuda no seu trabalho, ou se tiver dúvidas, fique à vontade para escrever nos comentários!

Tatyana Polyakova,
Médico de diagnóstico funcional
departamento de cirurgia cardíaca
Hospital Clínico Municipal 81, Moscou

A ultrassonografia ecocardiográfica (EchoCG) é um método não invasivo que fornece informações sobre a estrutura do coração (grandes vasos), hemodinâmica intracardíaca e função contrátil miocárdica. EchoCG é um método de pesquisa absolutamente seguro que não requer nenhum preparo especial dos pacientes.

Os seguintes estudos são realizados usando ecocardiografia:

• visualização e avaliação quantitativa do grau de alterações no aparelho valvar;
• determinação da espessura do miocárdio ventricular e do tamanho das câmaras cardíacas;
• avaliação quantitativa da função sistólica e diastólica de ambos os ventrículos;
• determinação da pressão na artéria pulmonar;
• avaliação do fluxo sanguíneo em grandes vasos;
• diagnóstico:
  • infarto agudo do miocárdio;
  • formas crônicas de doença isquêmica do coração;
  • várias cardiomiopatias;
  • patologias pericárdicas;
  • neoplasias cardíacas;
  • danos cardíacos devido a patologias sistêmicas;
  • defeitos cardíacos congênitos e adquiridos;
  • doenças pulmonares.

Indicações para ecocardiografia:

• suspeita de defeito cardíaco ou tumor, aneurisma de aorta;
• ouvir sopros cardíacos;
• ECG alterado;
• infarto do miocárdio;
• hipertensão arterial;
• alta atividade física.

Princípio da ecocardiografia

Arroz. Princípio de funcionamento do ecocardiógrafo: Gerador G; Osciloscópio; Conversor Wu; Amplificador americano.

O método EchoCG baseia-se no princípio da reflexão das ondas ultrassônicas, como no exame ultrassonográfico clássico. EchoCG usa sensores na faixa de 1-10 MHz. As ondas ultrassônicas refletidas são captadas por sensores piezoelétricos, nos quais o ultrassom é convertido em sinais elétricos, que são exibidos na tela do monitor (ecocardiograma) ou registrados em papel fotossensível.

O ecocardiógrafo pode operar nos seguintes modos:

• Modo A(amplitude) - a amplitude dos impulsos elétricos é traçada no eixo das abcissas, e a distância do sensor aos tecidos em estudo é traçada no eixo das ordenadas;
• Modo B(brilho) - a intensidade dos sinais ultrassônicos recebidos é representada na forma de pontos luminosos, cujo brilho depende da intensidade do sinal recebido;
• Modo M(movimento) - modo modal, no qual a distância do sensor aos tecidos examinados é plotada ao longo do eixo vertical e o tempo ao longo do eixo horizontal;
• Eco Doppler CG- usado para características qualitativas e quantitativas dos fluxos sanguíneos intracardíacos (intravasculares).

Na prática clínica, três modos são mais utilizados (modo M, modo B, ecocardiografia Doppler).

Arroz. Posições padrão do EchoCG (seções): a) eixo longo; b) eixo curto; c) com vista para as câmaras cardíacas.

Arroz. Os principais planos de varredura tomográfica utilizados em ecocardiografia.

O modo M é utilizado como modo auxiliar da ecocardiografia (principalmente para medições), permite obter uma imagem gráfica do movimento das paredes do coração e folhetos valvares em tempo real, bem como avaliar o tamanho do coração e a função sistólica dos ventrículos. Para medições precisas na posição paraesternal, o cursor do modo M deve ser posicionado estritamente perpendicular à imagem do coração.

A qualidade da imagem resultante com o modo M, bem como a precisão das medições das estruturas intracardíacas, é maior do que com outros modos EchoCG. A principal desvantagem do modo M é a sua unidimensionalidade.

Arroz. O princípio da aquisição de imagem no modo M.

O modo B permite visualizar uma imagem do coração (grandes vasos) em tempo real.

Arroz. O princípio de obtenção de imagens em modo B.

Recursos do modo B:

• avaliação do tamanho das cavidades cardíacas;
• determinação da espessura da parede e contratilidade dos ventrículos;
• avaliação do estado do aparelho valvar e estruturas subvalvares;
• presença de coágulos sanguíneos.

Ao estudar em modo B, são utilizados sensores oscilatórios especiais, nos quais o feixe ultrassônico muda a direção da radiação dentro de um determinado setor, ou sensores com grade de fase de elétrons, incluindo até 128 piezoelementos, cada um dos quais gera seu próprio feixe ultrassônico direcionado em um determinado ângulo em relação ao objeto de estudo. O dispositivo receptor resume os sinais recebidos de todos os emissores, formando uma imagem bidimensional das estruturas cardíacas na tela do monitor, que muda na frequência de 25 a 60 quadros por minuto, o que permite observar o movimento das estruturas cardíacas em tempo real.

Arroz. Exemplo de ecocardiografia bidimensional (exibindo um corte transversal do coração na projeção do eixo longo).

A ecocardiografia Doppler, baseada na magnitude da mudança de frequência Doppler, registra uma mudança no tempo na velocidade de movimento do objeto em estudo (velocidade e direção do movimento do sangue nos vasos).

Para uma medição correta, o sensor deve ser posicionado paralelamente à direção do fluxo sanguíneo em estudo (o desvio não deve exceder 20 graus), caso contrário a precisão da medição será insatisfatória.

Existem duas opções para estudos de ecocardiografia Doppler:

• estudo de impulso- o sensor transceptor opera alternadamente no modo de emissão e no modo de recepção, o que permite ajustar a profundidade de estudo da velocidade do fluxo sanguíneo;
• estudo de onda contínua- o sensor emite pulsos ultrassônicos continuamente e os recebe simultaneamente, o que permite medir altas taxas de fluxo sanguíneo em grandes profundidades, mas não é possível ajustar a profundidade do estudo.

A curva Doppler-EchoCG exibe a varredura da velocidade do fluxo sanguíneo ao longo do tempo (abaixo da isolinha mostra o fluxo sanguíneo vindo do sensor; acima - para o sensor). Como a reflexão do pulso ultrassônico ocorre a partir de vários pequenos objetos (glóbulos vermelhos) que estão no sangue e se movem em velocidades diferentes, o resultado do estudo é apresentado na forma de múltiplos pontos luminosos, cujo brilho (cor) dos quais corresponde à gravidade específica de uma determinada frequência no espectro. Na modalidade ecodopplercardiografia colorida, os pontos correspondentes à intensidade máxima são coloridos em vermelho; em azul - mínimo.

Arroz. Princípio de funcionamento da ecocardiografia Doppler.

Opções de Doppler utilizadas no EchoCG:

• Onda pulsada PW - Doppler pulsado;
• HFPW - alta frequência pulsada - alta frequência pulsada;
• CW - onda contínua - onda constante;
• Doppler colorido - colorido;
• Modo M de cor - modal M de cor;
• Power Doppler – energia;
• Tissue Velosity Imaging - velocidade do tecido;
• Imagem de velocidade de tecido de onda pulsada - pulso de tecido.

Uma grande variedade de técnicas de ecocardiografia Doppler permite obter uma grande quantidade de informações sobre o funcionamento do coração sem recorrer a métodos invasivos.

Outros tipos de estudos ecocardiográficos:

• ecocardiografia transesofágica(tem alto conteúdo informativo do estudo) - estudo do coração através do esôfago; contra-indicações - estenose esofágica;
• ecocardiografia de estresse utilizando estresse físico ou medicinal - utilizado no exame de pacientes com doença arterial coronariana;
• ultrassom intravascular(método invasivo usado com coronografia) - estudo das artérias coronárias nas quais é inserido um sensor especial de pequeno porte;
• ecocardiografia com contraste- utilizado para contrastar as câmaras direitas do coração (se houver suspeita de defeito) ou as câmaras esquerdas (estudo da perfusão miocárdica).

ATENÇÃO! Informações fornecidas no site local na rede Interneté apenas para referência. A administração do site não se responsabiliza por possíveis consequências negativas caso você tome algum medicamento ou procedimento sem receita médica!

Capítulo 2. Posições ecocardiográficas padrão

Ao colocar uma sonda de ultrassom no tórax, inúmeras imagens bidimensionais (seções) do coração podem ser obtidas. De todas as seções possíveis, distinguem-se várias, que são chamadas de “posições padrão”. A capacidade de obter todas as posições padrão necessárias e analisá-las constitui a base do conhecimento da ecocardiografia.

Os nomes das posições padrão incluem a posição do sensor em relação ao tórax, a orientação espacial do plano de varredura e os nomes das estruturas visualizadas. A rigor, é a posição das estruturas do coração na tela que determina uma ou outra posição padrão. Por exemplo, a posição do transdutor ao obter um eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral pode variar muito entre os pacientes; o critério para que a posição seja obtida corretamente será a detecção dos ventrículos direito e esquerdo, do septo interventricular e da valva mitral na relação correta. Em outras palavras, as posições ecocardiográficas padrão não são posições padrão do transdutor de ultrassom, mas imagens padrão de estruturas cardíacas.

Na tabela 3 fornecemos uma lista das principais posições ecocardiográficas padrão do coração e dos marcos anatômicos necessários para obtê-las corretamente.

Tabela 3. Posições ecocardiográficas padrão

VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito

*Cargos para os quais é necessário registro para todos os pacientes.

**Itens adicionais.

Acesso paraesternal

Posição paraesternal do longo eixo do ventrículo esquerdo (Fig. 2.1 A, B)

Esta é a posição a partir da qual começa o exame ecocardiográfico. Pretende-se principalmente estudar as estruturas das câmaras esquerdas do coração. Além disso, sob o controle de uma imagem bidimensional do coração na posição do longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo, b Ó a maior parte do estudo M-modal.

Figura 2.1. Posição paraesternal do longo eixo do ventrículo esquerdo com ótima visualização da valva mitral ( A) e válvula aórtica ( EM). VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, Ao - raiz da aorta e aorta ascendente, LA - átrio esquerdo, SIV - septo interventricular, PW - parede posterior do ventrículo esquerdo, dAo - aorta descendente, CS - seio coronário, RCC - direito cúspide coronária da valva aórtica, NCC - cúspide não coronária da valva aórtica, aML - cúspide anterior da valva aórtica, NCC - cúspide não coronária da valva aórtica, aML - cúspide anterior da valva mitral, pML - posterior cúspide da valva mitral.

O sensor é instalado à esquerda do esterno no terceiro, quarto ou quinto espaço intercostal. O feixe central de ultrassom (uma extensão do longo eixo do sensor) é direcionado perpendicularmente à superfície do tórax. O sensor é girado de modo que seu plano fique paralelo a uma linha imaginária que conecta o ombro esquerdo à região ilíaca direita. Para obter imagens ideais do eixo longo do ventrículo esquerdo, muitas vezes é necessária uma deflexão do plano do transdutor de aproximadamente 30° (o feixe central é direcionado para o ombro esquerdo). Esta posição disseca o ventrículo esquerdo do ápice à base. A aorta deve estar no lado direito da imagem, a área do ápice do ventrículo esquerdo deve estar à esquerda.

A parede anterior do ventrículo direito está mais próxima do sensor, seguida por parte da via de saída do ventrículo direito. Abaixo e à direita estão a raiz da aorta e a válvula aórtica. A parede anterior da aorta passa para a parte membranosa do septo interventricular, a parede posterior da aorta passa para o folheto anterior da válvula mitral. Posteriormente à raiz da aorta e aorta ascendente está o átrio esquerdo. A parede posterior do átrio esquerdo é normalmente a estrutura cardíaca mais distante do sensor em uma determinada posição. Um espaço eco-negativo de formato oval é frequentemente encontrado posterior ao átrio esquerdo. Esta é a aorta descendente; Seu formato oval se deve ao fato do corte passar em ângulo agudo tanto em seu eixo longo quanto em seu eixo curto. A parede posterior do átrio esquerdo passa para o tubérculo atrioventricular e depois para a parede posterior do ventrículo esquerdo. Na área do tubérculo atrioventricular, muitas vezes é visível uma estrutura eco-negativa de formato redondo; este é o seio coronário. Quando o seio coronário se dilata, pode ser confundido com a aorta descendente. Porém, não é difícil distinguir essas estruturas: o seio coronário move-se junto com o anel mitral, mas a aorta descendente, por ser uma estrutura extracardíaca, não se move com o coração. A parede posterior do ventrículo esquerdo é visualizada desde o nível do anel mitral até os músculos papilares; Ao direcionar o feixe central de ultrassom para baixo, a área de visualização da parede posterior do ventrículo esquerdo pode ser ampliada. O ápice do ventrículo esquerdo está localizado um ou mais espaços intercostais abaixo do transdutor instalado paraesternalmente e não está incluído no corte, portanto não se deve tentar julgar a contratilidade local dos segmentos apicais do ventrículo esquerdo a partir desta posição. Anterior à parede posterior do ventrículo esquerdo está a cavidade ventricular esquerda, normalmente a maior de todas as estruturas nesta posição ecocardiográfica. Os folhetos anterior e posterior da válvula mitral são visualizados na cavidade do ventrículo esquerdo. O septo interventricular, que limita a cavidade do ventrículo esquerdo na frente, é visível desde a parte membranosa até a área adjacente ao ápice do ventrículo esquerdo.

As estruturas de maior interesse nesta posição – septo interventricular, valvas aórtica e mitral – geralmente não podem ser visualizadas perfeitamente em uma única imagem. Portanto, é necessária a otimização de imagens de estruturas individuais. O longo eixo da aorta ascendente normalmente forma um ângulo de 30° em relação ao longo eixo do ventrículo esquerdo, portanto o transdutor deve ser girado ligeiramente para uma visualização ideal da aorta ascendente, da raiz da aorta e da válvula aórtica. Na Fig. A Figura 2.1B mostra a posição paraesternal do eixo longo do ventrículo esquerdo, otimizada para melhor visualização da valva aórtica. O plano do sensor é girado de modo que o diâmetro da raiz da aorta e sua seção ascendente sejam máximos. Isso permite examinar o tamanho da aorta e a abertura máxima dos folhetos da válvula aórtica.

Para uma visualização ideal da valva mitral, o plano do transdutor é desviado anteriormente e posteriormente até que seja obtida uma posição na qual os folhetos da valva mitral estejam dilatados ao máximo (Fig. 2.1A). O plano seccional do ventrículo esquerdo deve passar entre os músculos papilares, de modo que nem eles nem as cordas sejam incluídos na imagem. Esta posição corresponde à dimensão ântero-posterior máxima do ventrículo esquerdo ao nível da sua base.

Uma parte essencial do exame ecocardiográfico é o exame modal M, que quase sempre é realizado exclusivamente a partir do longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo. Na Fig. 2.2, 2.3, 2.4 mostram imagens de posições padrão de pesquisa M-modal. A imagem bidimensional ajuda a orientar corretamente o feixe de ultrassom para exame modal M.

Figura 2.2. Exame modal M da válvula aórtica e átrio esquerdo. A cúspide coronária esquerda da válvula aórtica não é visível e as cúspides coronárias e não coronárias direitas formam uma “caixa” durante a sístole. Para medir corretamente o tamanho anteroposterior do átrio esquerdo, o feixe de ultrassom deve passar perpendicularmente à sua parede posterior. VD - ventrículo direito, Ao - valva aórtica e raiz da aorta, LA - átrio esquerdo, R - cúspide coronária direita da valva aórtica, N - cúspide não coronariana da valva aórtica.

Figura 2.3. Estudo modal M do ventrículo direito, cavidade ventricular esquerda, valva mitral. O movimento do folheto anterior da valva mitral reflete todas as fases do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo: abertura máxima da valva no início da diástole, fechamento parcial na fase de diástase e posterior abertura de menor amplitude na fase de sístole atrial. O movimento do folheto posterior da válvula mitral reflete o movimento do folheto anterior. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, SIV - septo interventricular, PW - parede posterior do ventrículo esquerdo, aML - folheto anterior da valva mitral, pML - folheto posterior da valva mitral.

Figura 2.4. Exame modal M da cavidade ventricular esquerda. Para medir corretamente o tamanho da cavidade e a espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo e a espessura do septo interventricular, é necessário que o feixe de ultrassom passe paralelo ao eixo curto do ventrículo esquerdo. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, SIV - septo interventricular, PW - parede posterior do ventrículo esquerdo.

Posição paraesternal do longo eixo do trato aferente do ventrículo direito (Fig. 2.5)

Esta posição destina-se a examinar o lado direito do coração, principalmente a válvula tricúspide. O sensor é instalado à esquerda do esterno, no terceiro ou quarto espaço intercostal. Deve ser afastado do esterno o mais longe que os pulmões permitirem. O feixe central do ultrassom é direcionado nitidamente para a direita, na região retroesternal, onde está localizada a válvula tricúspide.

Figura 2.5. Posição paraesternal do longo eixo do trato aferente do ventrículo direito. VD - ventrículo direito, AD - átrio direito, TV - valva tricúspide, EV - valva de Eustáquio.

O plano do sensor é girado 15-30° no sentido horário a partir da posição do longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo.

A válvula tricúspide está no centro da imagem. Acima e à esquerda está a parte proximal do trato aferente do ventrículo direito. Na parte inferior da imagem está o átrio direito. A válvula de Eustáquio é frequentemente visualizada, localizada no átrio direito, na junção da veia cava inferior.

Nesta posição, as estruturas relacionadas com a parte esquerda do coração não devem ser incluídas na imagem. A posição do longo eixo paraesternal da via aferente do ventrículo direito é obtida corretamente se a valva tricúspide estiver em seu centro, seus folhetos anterior e posterior estiverem claramente visíveis e o diâmetro da via aferente do ventrículo direito for máximo.

Posição paraesternal do eixo curto da válvula aórtica (Fig. 2.6)

Para obter esta posição, o sensor é instalado no terceiro ou quarto espaço intercostal à esquerda do esterno. O feixe central de ultrassom é direcionado perpendicularmente à superfície do tórax ou ligeiramente desviado para a direita e para cima. O transdutor deve ser girado 90° em relação ao plano em que o longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo é registrado. No topo da imagem está a via de saída do ventrículo direito, à direita e abaixo dela estão a válvula pulmonar e o tronco da artéria pulmonar. No centro da imagem está a válvula aórtica com três folhetos (coronária esquerda - direita, coronária direita - canto superior esquerdo, não coronária - canto inferior esquerdo). A posição do transdutor deve ser otimizada para obter uma imagem nítida dos folhetos da válvula aórtica. A raiz da aorta deve ter formato estritamente arredondado. Pequenas alterações na posição do transdutor geralmente permitem a visualização do tronco da artéria coronária esquerda e, às vezes, da artéria coronária direita (Fig. 2.7).

Figura 2.6. Posição paraesternal do eixo curto da valva aórtica. VSVD - via de saída do ventrículo direito, AE - átrio esquerdo, AR - átrio direito, IAS - septo interatrial, L - cúspide coronária esquerda da valva aórtica, R - cúspide coronária direita da valva aórtica, N - cúspide não coronariana da valva aórtica válvula aórtica, ACE - artérias do tronco da válvula coronária esquerda, TV - válvula tricúspide, PV - válvula pulmonar.

Figura 2.7. Posição paraesternal do eixo curto da valva aórtica. O plano de varredura passa pela aorta ascendente proximal e pelas partes proximais de ambas as artérias coronárias. Ao - aorta ascendente proximal, ACE - tronco da artéria coronária esquerda, CD - artéria coronária direita.

Pequenas alterações na posição do transdutor permitem a visualização da parte infundibular do ventrículo direito, localizada acima da raiz da aorta, da válvula pulmonar e da parte proximal do tronco da artéria pulmonar. Além disso, girando o sensor no sentido horário, é possível visualizar todo o tronco da artéria pulmonar até que ela se bifurque nas artérias pulmonares direita e esquerda (Fig. 2.8). Esta posição é ideal para exame Doppler do fluxo sanguíneo na artéria pulmonar.

Figura 2.8. Posição paraesternal do eixo curto da válvula aórtica, orientada para ótima visualização da artéria pulmonar. Essa posição às vezes é chamada de posição paraesternal do eixo longo da artéria pulmonar. Ao - raiz da aorta, dAo - aorta descendente, VSVD - via de saída do ventrículo direito, PA - tronco da artéria pulmonar, PV - válvula pulmonar, APE - artéria pulmonar esquerda, APD - artéria pulmonar direita.

Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral (Fig. 2.9)

Das muitas seções do ventrículo esquerdo que podem ser obtidas ao longo de seu eixo curto paraesternal, distinguem-se as posições do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral e ao nível dos músculos papilares. Estas posições destinam-se ao exame do ventrículo esquerdo; o ventrículo direito pode ocupar uma área relativamente grande nas imagens apenas quando está dilatado. Às vezes, outra posição paraesternal é identificada - ao longo do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível do ápice, mas na prática raramente é usada.

Figura 2.9. Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da valva mitral. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito.

Para obter o eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral, o sensor é instalado à esquerda do esterno no terceiro, quarto ou quinto espaço intercostal. O feixe central de ultrassom é direcionado perpendicularmente à superfície do tórax ou ligeiramente desviado para a esquerda. O transdutor deve ser girado 90° em relação ao plano em que o longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo é registrado.

A parte do ventrículo direito está mais próxima do sensor, ou seja, na parte superior da imagem. Estruturas relacionadas à válvula tricúspide são frequentemente visíveis no lado esquerdo da imagem. Normalmente, o septo interventricular com sua convexidade fica voltado para o ventrículo direito. O ventrículo esquerdo, que ocupa b Ó a maior parte da imagem, localizada à direita e abaixo e tem formato arredondado. Pode ser difícil examinar a borda do endocárdio ventricular esquerdo na área de suas paredes ântero-medial e ântero-lateral. A válvula mitral é visível no centro do ventrículo esquerdo. A posição do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da valva mitral é obtida corretamente se a cavidade ventricular esquerda tiver formato redondo e as cúspides anterior (acima na imagem) e posterior (inferior na imagem) do válvula mitral são claramente visíveis.

Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares (Fig. 2.10)

Para registrar esta posição, o sensor é instalado na mesma posição para obter a posição do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral, mas o feixe central é desviado ligeiramente para baixo, ou o próprio sensor é deslocado um espaço intercostal abaixo.

Figura 2.10. Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares. VD - ventrículo direito, VE - ventrículo esquerdo, AL - músculo papilar anterolateral, PM - músculo papilar posteromedial.

O ventrículo direito é ainda mais lateral (à esquerda na imagem) e ocupa ainda menos espaço do que na posição de eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral. Os músculos papilares estão localizados ao nível das paredes posteroseptal (músculo papilar posteromedial) e posterolateral (músculo papilar ânterolateral) do ventrículo esquerdo. Assim, o músculo papilar posteromedial está localizado à esquerda do músculo anterolateral na imagem. A posição do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares é obtida corretamente se a cavidade ventricular esquerda na imagem tiver formato redondo e ambos os músculos papilares estiverem claramente visíveis.

Acesso apical

Existem quatro posições ecocardiográficas padrão registradas a partir do ápice do coração: quatro câmaras, duas câmaras, cinco câmaras e a posição apical do eixo longo do ventrículo esquerdo. Para obter essas posições, o transdutor é colocado sobre a área do batimento apical, e o feixe central do ultrassom é direcionado para cima, em direção à base do coração.

Posição apical de quatro câmaras (Fig. 2.11)

A posição apical quatro câmaras do coração é uma das mais importantes na ecocardiografia bidimensional, pois permite visualizar simultaneamente os átrios, os ventrículos, ambas as válvulas atrioventriculares, os septos interventriculares e interatrial.

Figura 2.11. Posição apical de quatro câmaras. VE - ventrículo esquerdo, AE - átrio esquerdo, VD - ventrículo direito, AR - átrio direito.

Para obter corretamente a posição apical quatro câmaras, o transdutor deve ser posicionado com precisão sobre a região apical do coração, e o plano de secção deve passar pelas valvas mitral e tricúspide para que seja registrada sua abertura total: neste caso, a secção passa pelos longos eixos de ambos os ventrículos. Para examinar melhor estruturas individuais (veias pulmonares, septo interatrial em sua parte superior) ou, por exemplo, direcionar o feixe de ultrassom para exame Doppler exatamente ao longo do fluxo, é necessário alterar ligeiramente a posição do sensor.

Na imagem, o ápice do ventrículo esquerdo está mais próximo do sensor, seguido pelo ventrículo esquerdo (direito) e pelo ventrículo direito (esquerdo). O septo interventricular passa pelo meio da imagem. As válvulas atrioventriculares ficam horizontais durante a sístole e abrem em direção ao ápice do coração durante a diástole. O folheto anterior da válvula mitral está localizado medialmente, o folheto posterior está localizado lateralmente. O folheto septal da válvula tricúspide está ligado ao septo interventricular (medialmente), o folheto anterior da válvula tricúspide (o maior dos três folhetos) está ligado à parte lateral do anel da válvula tricúspide. O folheto posterior da válvula tricúspide não é visível nesta posição. O folheto anterior da válvula mitral está inserido ao nível da porção superior da parte membranosa do septo interventricular. O folheto septal da válvula tricúspide está fixado mais próximo do ápice (na imagem acima) - ao nível da seção intermediária da parte membranosa do septo interventricular. Portanto, na imagem, a valva tricúspide aparece 5 a 10 mm mais alta que a valva mitral. Isto pode ajudar significativamente na identificação dos ventrículos durante a transposição dos grandes vasos (a válvula mitral corresponde sempre ao ventrículo esquerdo, a válvula tricúspide à direita).

A posição apical quatro câmaras é uma das principais no estudo da contratilidade global e local do ventrículo esquerdo. Infelizmente, o endocárdio na região do ápice do ventrículo esquerdo nesta posição, como em todas as outras, muitas vezes não é claramente visível. Na imagem, o átrio esquerdo é limitado nesta posição pela valva mitral, septo interatrial, paredes superior e lateral. As veias pulmonares desembocam no átrio esquerdo na região de suas paredes superolateral e superomedial. O ventrículo direito é visível desde o ápice até a valva tricúspide e desde o septo interventricular até a parede lateral livre. No canto inferior esquerdo da imagem está o átrio direito.

Para estudar a contratilidade das seções posterobasais do ventrículo esquerdo, o plano de varredura deve ser desviado para baixo: então as seções posterobasais do ventrículo esquerdo aparecerão na imagem no lugar da válvula mitral (Fig. 2.12).

Figura 2.12. Posição apical de quatro câmaras com desvio para baixo do plano de varredura. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, AR - átrio direito, CS - seio coronário, VCI - veia cava inferior.

Posição apical de cinco câmaras (Fig. 2.13)

Embora o termo “posição cinco câmaras” seja amplamente utilizado na literatura ecocardiográfica, deve ser considerado lamentável, uma vez que a aorta não é uma câmara do coração. É mais correto chamar esta posição de “quatro câmaras com desvio anterior do plano de varredura”.

Figura 2.13. Posição apical de cinco câmaras. VE - ventrículo esquerdo, AE - átrio esquerdo, VD - ventrículo direito, AR - átrio direito, VSVE - via de saída do ventrículo esquerdo.

Para obter esta posição, o feixe ultrassônico central do transdutor, instalado para obter a posição de quatro câmaras, deve ser desviado para cima. Neste caso, a via de saída do ventrículo esquerdo, a válvula aórtica e a porção proximal da aorta ascendente, localizada entre os átrios da imagem, aparecerão no centro da imagem. A disposição das estruturas cardíacas nesta posição é semelhante àquela observada na posição quatro câmaras. A via de saída do ventrículo esquerdo na imagem acima e à esquerda é limitada pelo septo interventricular, que passa pela parede medial da aorta, e abaixo e à direita - pelo folheto anterior da válvula mitral, que passa na parede lateral da aorta. A posição apical de cinco câmaras é usada principalmente para estudos bidimensionais e Doppler da via de saída do ventrículo esquerdo e para o estudo do fluxo sanguíneo aórtico.

Posição apical de duas câmaras (Fig. 2.14)

Esta posição destina-se a examinar apenas as câmaras esquerdas do coração: o ventrículo esquerdo, o átrio esquerdo e a válvula mitral. Para obter esta posição, deve-se primeiro obter a posição apical de quatro câmaras, desviar levemente o feixe central do ultrassom para a esquerda e, em seguida, começar a girar o transdutor no sentido anti-horário até que o lado direito do coração desapareça. Na imagem, o ápice do ventrículo esquerdo está no canto superior esquerdo, no lado direito da imagem está a parede anterior do ventrículo esquerdo e no lado esquerdo da imagem está a parede posterior do ventrículo esquerdo. O folheto anterior da válvula mitral está à direita na imagem, o folheto posterior está à esquerda. Abaixo na imagem está o átrio esquerdo.

Figura 2.14. Posição apical de duas câmaras. VE - ventrículo esquerdo, AE - átrio esquerdo.

A posição apical de duas câmaras é obtida corretamente se o diâmetro do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral for máximo, o corte passar pelo ápice do ventrículo esquerdo e as câmaras direitas do coração não estiverem incluídas na imagem .

Posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo (Fig. 2.15)

A orientação espacial desta posição é semelhante à posição paraesternal do longo eixo do ventrículo esquerdo. A posição em questão praticamente não fornece informações adicionais se fosse possível examinar claramente as partes esquerdas do coração em posições paraesternais. Se o exame ultrassonográfico pela abordagem paraesternal for difícil, a posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo pode ser uma alternativa.

Figura 2.15. Posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo. VE - ventrículo esquerdo, LA - átrio esquerdo, Ao - aorta ascendente proximal.

A direção do feixe central de ultrassom para obter esta posição é quase a mesma que para obter a posição apical de duas câmaras. Para passar da posição de câmara dupla para a posição de eixo longo do ventrículo esquerdo, o plano do transdutor é girado aproximadamente 30° no sentido anti-horário até que as válvulas aórtica e mitral estejam simultaneamente visíveis. Neste caso, na parte superior da imagem está o ápice do ventrículo esquerdo, abaixo e à direita está parte do ventrículo direito; a válvula aórtica e a aorta proximal estão na parte inferior direita da imagem, o átrio esquerdo está na parte inferior esquerda.

A posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo é obtida corretamente se forem visualizados o ápice do ventrículo esquerdo, a abertura máxima dos folhetos da valva mitral e a abertura máxima dos folhetos da valva aórtica.

Acesso subcostal

Os exames subcostais são utilizados como alternativa aos exames paraesternais em crianças e pacientes com enfisema pulmonar. Além disso, a veia cava inferior, as veias hepáticas e a aorta abdominal só podem ser estudadas com exame subcostal. Portanto, no Laboratório de Ecocardiografia da Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF), o exame subcostal é realizado em todos os indivíduos.

Posição subcostal do longo eixo do coração (Fig. 2.16)

Para registrar a posição subcostal do longo eixo do coração, o sensor é colocado sob o apêndice xifóide e o feixe central de ultrassom é direcionado para cima e para a esquerda. O plano do sensor é girado de modo que passe pelo longo eixo do coração. Esta posição é semelhante à visão apical de quatro câmaras do coração: permite a visualização de todas as quatro câmaras do coração, da válvula tricúspide e da válvula mitral. Existem certas dificuldades na obtenção de uma posição subcostal do longo eixo do coração, devido ao fato de que esta posição, como nenhuma outra, exige a deflexão do sensor sem perder o contato com a superfície do corpo.

Figura 2.16. Posição subcostal do longo eixo do coração. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, LA - átrio esquerdo, AR - átrio direito, a - ascite.

Na imagem, as partes direitas do coração estão mais próximas do sensor – o átrio direito à esquerda, o ventrículo direito à direita. À direita e abaixo estão o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo. A posição subcostal do longo eixo do coração é obtida corretamente se for registrada a abertura máxima das cúspides das valvas mitral e tricúspide. A posição subcostal do longo eixo do coração é a única posição ecocardiográfica em que os septos interventriculares e interatrial estão localizados quase perpendiculares ao feixe de ultrassom. Portanto, esta posição é ideal para diagnosticar defeitos do septo interventricular e especialmente do septo interatrial, que geralmente são relativamente difíceis de examinar durante o exame transtorácico.

Posição subcostal do eixo curto da base do coração, posição subcostal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral (Fig. 2.17, 2.18)

Essas posições são obtidas girando o transdutor 90° no sentido horário a partir da posição subcostal do eixo longo do coração. Os estudos da posição subcostal do eixo curto da base do coração servem como alternativa ao exame paraesternal das estruturas das partes direitas do coração: a válvula tricúspide, a via de saída do ventrículo direito, a artéria pulmonar e sua válvula. Para passar para a posição subcostal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral, o feixe de ultrassom deve ser ligeiramente desviado para baixo.

Figura 2.17. Posição subcostal do eixo curto da base do coração. VD - ventrículo direito, PA - artéria pulmonar, AE - átrio esquerdo, AR - átrio direito, Ao - raiz da aorta.

Figura 2.18. Posição subcostal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, VM - válvula mitral.

Posição subcostal do longo eixo da veia cava inferior, longo eixo da aorta abdominal (Fig. 2.19, 2.20)

Para obter essas posições, o sensor é instalado sob o apêndice xifóide, o plano do sensor deve ser direcionado paralelamente ao eixo sagital do corpo. Para uma visualização ideal da veia cava inferior e das veias hepáticas, o transdutor geralmente deve ser desviado ou ligeiramente deslocado para a direita, para obter o longo eixo da aorta abdominal - para baixo e para a esquerda.

Figura 2.19. Posição subcostal do longo eixo da veia cava inferior. VCI - veia cava inferior, AD - átrio direito, HV - veia hepática medial.

Figura 2.20. Posição subcostal do longo eixo da aorta abdominal. No lúmen da aorta, são visíveis formações densas e brilhantes - placas ateroscleróticas. AA - aorta abdominal.

Acesso supraesternal

Posição supraesternal do longo eixo do arco aórtico, posição supraesternal do eixo curto do arco aórtico (Fig. 2.21, 2.22)

O acesso supraesternal permite examinar grandes vasos: a aorta torácica e seus ramos, a artéria pulmonar, a veia cava superior. Em pacientes adultos, esta posição é utilizada principalmente para estudos Doppler. O sensor é instalado na fossa jugular, a cabeça do paciente deve ser virada para o lado aproximadamente 45°. O feixe ultrassônico central é direcionado para baixo. O plano do sensor é girado de modo que a largura máxima do arco aórtico seja registrada ao longo de todo o seu comprimento. Na imagem, o arco aórtico está no topo, a aorta descendente ocupa a borda direita da imagem e a aorta ascendente ocupa a esquerda. Em muitos pacientes, a aorta descendente e ascendente não cabem na imagem ao mesmo tempo; nesses casos, o transdutor deve ser movido para a direita para visualizar a aorta ascendente ou para a esquerda para visualizar a aorta descendente. No canto superior direito da imagem você pode ver a artéria carótida esquerda, abaixo - a artéria subclávia esquerda. Abaixo do arco aórtico, no meio da imagem está a artéria pulmonar direita. Ao girar a sonda 90°, pode-se obter uma posição supraesternal do eixo curto do arco aórtico. Nesta posição, a imagem inclui o arco aórtico ao longo do seu eixo curto e a artéria pulmonar direita ao longo do seu eixo longo.

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