Tratamento cirúrgico das complicações da úlcera péptica. Cirurgia de úlcera péptica Tratamento cirúrgico de doenças do estômago e duodeno

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Tratamento conservador da úlcera. O tratamento conservador da úlcera é indicado pela sua forma não complicada. Seus princípios gerais, principalmente nos casos de úlcera duodenal, baseiam-se na eliminação da ação do fator ácido-péptico e agressivo CO. Inclui uma ampla gama de medidas: regime, dieta (terapia nutricional), medicação, fisioterapia e tratamento em sanatório. O uso de sedativos e tranquilizantes tem certo efeito. As preparações de bromo são prescritas isoladamente ou em combinação com valeriana e pequenas doses de fenobarbital, tazepam, Elenium, Relanium, trioxazina (em doses regulares e por um curto período de tempo).

É importante proporcionar ao paciente pelo menos 8 horas de sono.A nutrição terapêutica para úlcera péptica inclui dieta alimentar e sua combinação racional com outras medidas terapêuticas. A dieta antiúlcera M.I. é usada. Pevzner, que inclui três tabelas de tratamento (No. 1a, 16.1). Refeições fracionadas frequentes (5-6 vezes) têm um efeito positivo nos sintomas da doença.
Fumar prejudica a cicatrização de úlceras. Isto é especialmente verdadeiro para pacientes com úlceras estomacais, uma vez que a nicotina aumenta o refluxo duodenogástrico.

A terapia medicamentosa para úlceras baseia-se nos princípios de redução dos fatores agressivos e aumento dos fatores protetores. Medicamentos prescritos que melhoram a condição da barreira protetora do CO, aumentam a regeneração do CO e sedativos. Nos estágios iniciais da doença, o tratamento medicamentoso complexo proporciona um efeito positivo duradouro em 70% dos pacientes.

Quanto às úlceras estomacais, a cura permanente com medidas conservadoras é bastante rara. A recidiva da doença e várias complicações ocorrem em 75-80% dos pacientes. São indicados medicamentos antiácidos e adsorventes que reduzem o efeito negativo do fator ácido-péptico (óxido de magnésio, carbonato de cálcio, trissilicato de magnésio, hidróxido de alumínio). Um gel não absorvível contendo preparações de magnésio e alumínio (almagel, fosfalugel, vikalin) tornou-se amplamente utilizado. Recomenda-se que preparações como o Almagel sejam tomadas 3-4 vezes ao dia, após as refeições e à noite antes de dormir.

Vikalin (1-2 comprimidos durante o período interdigestivo e à noite antes de dormir) tem um efeito benéfico na cicatrização de úlceras, bem como na prevenção da exacerbação da doença. Gastrofarm é prescrito como medicamento antiácido. Dos medicamentos que melhoram o metabolismo dos tecidos e potencializam os processos reparadores (reparantes), o óleo de espinheiro marítimo, o oxiferiscarbono, o solcoseril (em doses usuais por 20 dias), o acetato de desoxicorticosterona e o metiluracil têm um bom efeito.

São prescritos antagonistas dos receptores H2 da histamina - cimetidina, tagamet, histodil, ranitidina, famitidina (200 mg 3-4 vezes ao dia com as refeições e 400 mg antes de dormir ou 200 mg por via intramuscular após 4-6 horas). A eficácia da cimetidina aumenta quando combinada com medicamentos anticolinérgicos.

Para úlceras, também são utilizados bloqueadores M-anticolinérgicos. Para reduzir a secreção gástrica e eliminar fenômenos espásticos, o sulfato de atropina é utilizado na forma de injeções subcutâneas 1 a 2 vezes ao dia ou por via oral, 5 a 10 gotas de uma solução a 0,1%. Metacina, hidrotartarato de platifilina, pirenzepina, gastrocepina também são usados ​​- 25-50 mg de manhã antes do café da manhã e à noite antes de dormir ou 10 mg por via intramuscular 2-3 vezes ao dia. Os gangliobloqueadores (benzohexônio) têm um efeito benéfico no curso da doença ulcerativa. O benzoexônio é usado em 0,2 ml de uma solução a 2,5% por via subcutânea 4 vezes ao dia, 1 hora antes das refeições. Considera-se aconselhável combinar sulfato de atropina, benzohexônio e tiamina.

Bloqueadores anticolinérgicos centrais (arpenal, metamizin) também são utilizados. Os medicamentos que suprimem a secreção gástrica também incluem prostaglandinas, bloqueadores dos receptores de gastrina (proglumida), bloqueadores da H/C-ATPase (omeprazol), hormônios digestivos (secretina) e agentes que afetam a troca de histamina na mucosa gástrica. O omeprazol é administrado por via oral na dose de 30 mg uma vez ao dia (manhã e noite).

A utilização de agentes que potencializem a formação de muco, que desempenha importante função protetora (citoprotetores), é fundamental. Destes medicamentos, é prescrito sucralfato (0,5-1,02 por via oral 3 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições e à noite antes de dormir com o estômago vazio ou denol (curso 4-8 semanas), biogastron, carbinoxolona). Os medicamentos sintomáticos incluem Cerucal (1 comprimido 4 vezes ao dia antes das refeições ou 10 mg IM 2 vezes ao dia) ou Eglonil. Os antiespasmódicos miogênicos (papaverina, halidor, 1 comprimido 3-4 vezes ao dia ou 100 mg IM 2 vezes ao dia) têm um bom efeito.

O tratamento fisioterapêutico está indicado tanto na fase aguda quanto na fase inativa. Em caso de exacerbação, os procedimentos térmicos, Sollux e UHF na área dos nódulos vegetativos cervicais são eficazes. Quando a exacerbação cede, é aconselhável o uso de diatermia, UHF, eletroforese de substâncias medicinais (cloridrato de papaverina, solução de novocaína 5-10%, benzohexônio, sulfato de atropina e bloqueador ganglionar). Sob a influência dessas drogas, ocorre vagotomia medicinal ou química, cujos resultados podem ser usados ​​para avaliar a eficácia da vagotomia cirúrgica antes da cirurgia. Este teste consiste na administração de 50 mg de hexometônio e 0,3 ml de sulfato de atropina e é realizado conforme método descrito acima (Yillуspie e Kau, 1961). O tratamento de resort em Borjomi, Zheleznovodsk, Essentuki, Truskovets, Moorshin, Arzni, Jermuk, etc.

Tratamento cirúrgico. Atualmente, para a seleção do método cirúrgico, são utilizados diversos exames, que permitem identificar no pré-operatório a predisposição do paciente ao desenvolvimento da síndrome de dumping após a cirurgia. Para tanto, 15 ml de uma solução de glicose a 50% são injetados no jejuno e a reação do paciente ao fornecimento rápido e não porcionado de uma solução hipertônica no intestino, contornando o piloro, é examinada. nas condições que surgem após gastrectomia (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). A posição da sonda é controlada usando RI. Assim, a escolha do método cirúrgico para cada paciente é abordada individualmente (A.F. Chernousov et al., 1996).

Existem indicações absolutas e relativas para tratamento cirúrgico. As indicações absolutas incluem: perfuração, estenose pilórica orgânica e deformidades cicatriciais com evacuação gástrica prejudicada, suspeita de úlcera gástrica maligna, sangramento incontrolável; as relativas incluem: úlceras calosas com periviscerite pronunciada, úlceras penetrantes que não têm uma tendência clara de cicatrização, úlceras com ressangramento, úlceras da grande curvatura e parte cárdica do estômago, como as úlceras mais frequentemente malignas, muitas vezes recorrentes, como bem como doença grave com falha no tratamento conservador, recidiva dentro de 4-6 semanas. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin et al., 1999).

As indicações relativas para o tratamento cirúrgico de uma úlcera duodenal não complicada são sua existência de longo prazo com recidivas frequentes, sinais endoscópicos ou radiológicos claros, quando o tratamento conservador não tem sucesso e os pacientes perdem a capacidade de trabalhar (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), bem como múltiplas úlceras com alta acidez do líquido, história de sangramento repetido; recorrência de úlcera péptica após sutura de úlcera perfurada.

O tratamento cirúrgico das úlceras gástricas é indicado para pacientes:
a) com úlcera benigna que não cicatriza, apesar do tratamento conservador complexo por 8 semanas;
b) idosos com função secretora gástrica reduzida, principalmente na presença de recidivas e complicações na anamnese;
c) com úlcera crônica recorrente no antro do estômago;
d) se houver suspeita de malignidade da úlcera.

O fracasso do tratamento conservador torna-se mais provável quando uma úlcera duodenal é combinada com uma úlcera gástrica, com úlceras do canal pilórico, bem como com recidivas da doença após história de complicações graves da úlcera. Pacientes com sinais clínicos de penetração de úlcera no pâncreas são convencionalmente incluídos neste grupo. A peculiaridade do curso de uma úlcera gástrica, principalmente a alta probabilidade de sua malignidade, dita a necessidade de uma abordagem mais decisiva na escolha do método de seu tratamento. A experiência mostra que a maioria das úlceras gástricas deve ser tratada imediatamente, deixando um método conservador para úlceras recém-diagnosticadas que podem ser tratadas conservadoramente dentro de 6 a 8 semanas. (Yu.B. Martov et al., 1995).

Úlceras múltiplas combinadas com achylia e acidez elevada, úlceras gástricas calosas, especialmente com achylia, e úlceras grandes (1,5-2 cm de diâmetro) estão sujeitas a tratamento cirúrgico. O objetivo do tratamento cirúrgico da úlcera é proteger o paciente de complicações potencialmente fatais devido à perfuração da úlcera, sangramento abundante, estenose e garantir a prevenção da recidiva da doença.

A falha do tratamento conservador é a indicação mais comum para cirurgia. Quanto mais longa a doença, mais frequentemente ocorrem exacerbações e mais disfunções concomitantes do pâncreas, fígado e vesícula biliar se desenvolvem. Se o paciente for tratado de forma conservadora por muito tempo, a cada exacerbação da doença, progridem alterações nos órgãos do sistema hepato-pancreático-duodenal, reduzindo as chances de um bom resultado da operação, pois após a operação, adaptação e compensação dos processos digestivos dependem em grande parte da função exócrina do pâncreas e da secreção biliar.

Úlceras calosas, penetrando em órgãos vizinhos, cicatrizam mal e são complicadas por sangramento e estenose duodenal. O tratamento cirúrgico dessas úlceras é, na verdade, a prevenção de complicações potencialmente fatais para o paciente. A operação é indicada sem esperar o desenvolvimento de complicações. Uma história de sangramento repetido é uma indicação para cirurgia, porque o sangramento é frequentemente recorrente e profuso e, nessas condições, a cirurgia representa um alto risco.

A recorrência de úlcera péptica após sutura de úlcera perfurada é indicação de cirurgia, pois uma complicação ocorrida anteriormente indica alta agressividade do fator ácido-péptico. Por um lado, a possibilidade de sucesso do tratamento conservador nessas condições é reduzida e, por outro lado, a reperfuração ou sangramento é muito possível.

A diferenciação das indicações, escolha do método e escopo cirúrgico é feita com base nas características clínicas e fisiopatológicas, análise criteriosa dos indicadores dos testes funcionais, estudos da secreção gástrica, levando em consideração a localização e natureza da úlcera.

Na escolha de um método de tratamento cirúrgico de úlceras, geralmente são levados em consideração quatro pontos principais:
1) estado de secreção gástrica;
2) predisposição ao desenvolvimento de distúrbios funcionais;
3) estado geral do paciente (idade, sexo, peso corporal, características tipológicas do sistema nervoso central, presença de doenças concomitantes);
4) características anatômicas e morfológicas do processo ulcerativo.

A chave para o sucesso do tratamento cirúrgico das úlceras gástricas e duodenais é a escolha diferenciada da intervenção cirúrgica de acordo com indicações estritamente justificadas, desde que a operação seja realizada tecnicamente de forma correta. Esta abordagem permite eliminar os efeitos adversos de um determinado método de tratamento e obter melhores resultados funcionais a longo prazo. Para úlceras duodenais refratárias à terapia conservadora adequada, justifica-se o uso de intervenções cirúrgicas para garantir uma redução confiável da secreção gástrica com o máximo respeito ao estômago.

Do grande número de testes propostos para o estudo da secreção gástrica, os mais utilizados são o teste máximo de histamina de Kay e o teste de insulina pentagastrina de Baron. Além disso, são utilizadas vagotomia medicamentosa segundo Gillespie-Kay, estudo da secreção gástrica noturna segundo Dragstedt, etc.

O teste máximo de histamina baseia-se no fato de que a histamina na dose de 0,4 mg por 10 kg de peso corporal do paciente causa estimulação máxima da secreção gástrica. Este teste é contra-indicado para doenças alérgicas, doenças cardíacas e pulmonares graves. Seu uso não é permitido antes de 1 mês. após sangramento estomacal.

Recentemente, em vez da histamina, tem sido utilizado o histalog, que não apresenta os efeitos colaterais da histamina. Ao usar Histalog não há necessidade de administrar anti-histamínicos. Histalog é administrado por via intramuscular na dose de 0,5 mg/kg. A pentagastrina estimula a secreção gástrica como a histrina. A resposta máxima é observada quando 6 mcg/kg são administrados por via subcutânea ou intramuscular. Este medicamento é o estimulante da secreção gástrica mais seguro e mais facilmente tolerado.

Para estabelecer indicações de vagotomia, a secreção gástrica é estudada por meio de um teste máximo de histamina.

Métodos de tratamento cirúrgico. Atualmente, um dos principais métodos de tratamento cirúrgico das úlceras gástricas e duodenais é a ressecção gástrica. O sucesso desta operação explica-se, em primeiro lugar, pelo facto de ser patogeneticamente mais justificada e, portanto, mais eficaz. Após esta operação, o mecanismo hormonal de regulação da secreção gástrica é completamente eliminado e o número de células produtoras de ácido é reduzido, reduzindo assim a produção de SA. Isto é conseguido de várias maneiras: extensa ressecção distal do estômago, uso de vagotomia, etc.

Métodos de gastrectomia distal:
a - segundo Billroth-I, b - segundo Haberer-Finney; c - segundo Hoffmeister-Finsterer; g - de acordo com Balfour

A vantagem do método Billroth-I é a preservação da passagem do alimento pelo duodeno. Porém, esse método nem sempre é viável devido à presença de infiltrado, deformação cicatricial do duodeno, possibilidade de tensão na anastomose e perigo de deiscência da sutura. Após gastrectomia distal extensa, ocorre acloridria na maioria dos pacientes; recorrências de úlcera ocorrem em 1-7% dos pacientes. A mortalidade pós-operatória é de 3-5%.

Em 10-15% daqueles que foram submetidos à gastrectomia, desenvolvem-se síndromes pós-gastrorressecção, cuja gravidade muitas vezes excede significativamente as manifestações da úlcera e é a causa de operações repetidas e incapacidade (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

No caso de úlcera gástrica, a escolha do método cirúrgico é determinada pelas características (alterações atróficas do CO, produção normal ou mesmo reduzida de SC, possibilidade de transformação cancerosa) e localização da úlcera.

Se não houver confiança absoluta na natureza benigna da úlcera após um exame cuidadoso durante a cirurgia, está indicada a ressecção de 3/4 do estômago com remoção simultânea das seções correspondentes do omento e dos linfonodos regionais.

A ressecção gástrica é a operação mais comum para o tratamento de úlceras gástricas e duodenais. Sua eficácia está associada não apenas à remoção da parte do estômago afetada pela úlcera, mas principalmente à reestruturação das funções secretoras e motoras que ocorre após a operação. A remoção do piloro, do antro e de parte do corpo do estômago leva a uma diminuição acentuada da acidez do estômago até aquilia, o espasmo do piloro é aliviado e a evacuação do conteúdo gástrico é facilitada. Após a ressecção, o estômago fica privado de 60-70% da superfície excretora junto com a fonte de produção de gastrina, o que elimina a segunda fase da digestão gástrica. O efeito da 1ª e 3ª fases também é drasticamente reduzido.

Dos numerosos métodos de ressecção gástrica, a operação mais utilizada é o método Billroth-II modificado por Hoffmeister-Finsterer. Via de regra, 2/3 do estômago são removidos. Quanto mais proximal a úlcera estiver localizada, maior parte do estômago será ressecada. No caso de úlceras da secção subcardial ou cardíaca ou com múltiplas úlceras gástricas, é necessário recorrer à remoção completa do estômago (gastrectomia) com imposição de uma anastomose entre o esófago e uma alça do jejuno, com adição de uma anastomose interintestinal segundo Brown ou uma anastomose em Y segundo Roux, que protege o esôfago do refluxo do conteúdo DPK.

A ressecção gástrica pelo método Billroth-II pode ser realizada em duas modificações: com alça adutora curta e outra longa com adição de EEA segundo Brown ou Roux. Se houver dificuldade no fechamento do coto duodenal, bem como nas ressecções gástricas altas, o último método é considerado preferível.

Ainda há grande interesse na ressecção gástrica pelo método Billroth-1 por ser mais fisiológico, após o qual a síndrome de dumping se desenvolve com menos frequência.

Quando uma úlcera está localizada no duodeno, recomenda-se mobilizar sua parte horizontal superior e esforçar-se para cruzar o intestino distal à úlcera. Porém, quando a úlcera está localizada baixa, próxima ao LDS e ao ligamento hepatoduodenal, a remoção da úlcera nem sempre é possível. Nesses casos, resultados satisfatórios serão obtidos por uma ressecção “switch-off” segundo Finsterer, na qual uma ressecção gástrica típica é realizada segundo uma das modificações do método Billroth-II, mas a úlcera permanece no coto duodenal . A desativação da úlcera e a diminuição da acidez que ocorre após a cirurgia levam à cicatrização da úlcera.

Para úlceras que penetram na cabeça do pâncreas, ou quando a úlcera está localizada na parede posterior, o coto duodenal pode ser fechado pelo método do “caracol” de acordo com S.S. Yudin.
No pós-operatório, o paciente é colocado em posição elevada (Fauveler). A solução de Ringer (1-1,5 l) e um complexo de vitaminas são administrados por via intravenosa; se necessário, é realizada uma transfusão de sangue; são aconselhados exercícios respiratórios precoces; uma sonda nosogástrica permanente é inserida para descarregar o coto. Antibióticos são prescritos.

Se o curso for tranquilo, a partir do segundo dia é permitido beber (chá, suco de fruta, água), do 3-4º dia - comer clara de ovo, iogurte, purê de sopas, caldos, a partir do 5º dia - purê fervido carne, suflê de carne, mingaus, ovos, geleia, compotas, a partir do 8º dia - dieta habitual para pacientes com úlcera. Cerca de 20-25% dos pacientes após gastrectomia perdem peso significativamente.

Graças ao aprimoramento das técnicas de ressecção, aos métodos aprimorados de alívio da dor e ao preparo dos pacientes para a cirurgia, a mortalidade após a ressecção gástrica por doença ulcerativa diminuiu. A mortalidade é relativamente maior em pessoas idosas e senis. No entanto, apesar de a ressecção gástrica na maioria dos casos levar à cura da úlcera, não conseguiu satisfazer plenamente todos os requisitos dos métodos de tratamento cirúrgico da úlcera gástrica e duodenal, nomeadamente: eliminar de forma fiável o factor ácido-péptico, pós-ressecção complicações, reduzir a mortalidade e outros (V.N. Chernov et al., 1993).

Um estudo mais aprofundado da fisiologia do estômago, etiologia e patogênese das úlceras mostrou que uma das causas das úlceras pépticas é o mecanismo vagal não resolvido para regular a secreção gástrica (A.V. Shaposhnikov et al., 1989).

O princípio do tratamento cirúrgico da úlcera duodenal difere dos princípios do tratamento da úlcera gástrica devido às peculiaridades da patogênese e morfologia desta doença (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). A vagotomia para úlcera duodenal proposta por Dragstedt (1945) foi inicialmente utilizada como operação independente. Este último, eliminando o efeito da BN, levou à retenção prolongada do conteúdo gástrico com posterior ocorrência de úlceras. Nesse sentido, foi proposta a combinação de vagotomia com cirurgia de drenagem ou ressecção de 40-50% do corpo do estômago (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Posteriormente foi proposta a VSJ, na qual apenas o estômago é desnervado e a inervação do fígado, pâncreas e CT é preservada.

Quando a vagotomia é combinada com a ressecção do antro do estômago, ambos os mecanismos de regulação da secreção gástrica são eliminados, e quando a vagotomia com cirurgia de drenagem (GEA, piloroplastia, GDA) o mecanismo vagal é eliminado e a atividade do mecanismo hormonal do estômago a secreção é reduzida (M. G. Kutyakov et al, 2000).

Holle e Hart (1964) propuseram a PWS, na qual apenas a zona produtora de ácido é desnervada, mas a inervação da parte piloroantral do estômago é preservada, o que preserva a evacuação porcionada do estômago e previne o desenvolvimento da síndrome de dumping.

Existir métodos de tratamento cirúrgico de úlcera Os DPCs são divididos em três grupos (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

EU. Ressecção gástrica:
1) ressecção distal de 2/3 - 3/4 do estômago segundo Billroth-I;
2) ressecção distal de 2/3 - 3/4 do estômago conforme Billroth-II;
3) ressecção distal de 2/3 - 3/4 do estômago com inserção no intestino delgado segundo Zakharov (1938);
4) ressecção segmentar medial de 40-50% do corpo do estômago com piloroplastia (Wangensteen, 1952);
5) ressecção segmentar de 40-50% do corpo do estômago com preservação da inervação de sua parte antral (Ferguson, 1960); 6) gastrectomia proximal (Deloyers, 1955); 7) fundusectomia e ressecção tubular (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomia:
1) vagotomia troncular (VS) com GEA (Dragstedt, 1945);
2) VS com piloroplastia segundo Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) VS com piloroplastia segundo Finney (Hendry, 1961);
4) SV com GDA (Lagrot, 1959);
5) VSJ com piloroplastia segundo Heineke-Mikulich (Burge, 1960);
6) VSJ com piloroplastia segundo Finney;
7) SJV com GDA (Schreiber, 1965);
8) VPP com e sem piloroplastia (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotomia com ressecção gástrica:
1) VS com ressecção de 40-50% do estômago segundo Billroth-I (Edwards, 1947);
2) VS com ressecção de 30-50% do estômago segundo Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) SPW com ressecção de até 20% do estômago segundo Billroth-I (Holle, 1967);
4) VSJ com antrumectomia segundo Billroth-I com preservação do piloro (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZH com ressecção segmentar de 50% do corpo do estômago com piloroplastia (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH com retirada de CO do antro do estômago (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Para o tratamento cirúrgico de úlceras duodenais, são utilizados os seguintes métodos cirúrgicos.
Para úlceras gástricas, são utilizados métodos ligeiramente diferentes de tratamento cirúrgico. Para eliminar o fator ácido-péptico, considera-se possível utilizar ressecções gástricas menores, o que permite completar a operação com GDA direta segundo Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Também é possível preservar o gatekeeper para prevenir a síndrome de dumping (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Verificou-se que a estase do conteúdo gástrico, que ocorre em decorrência do piloroespasmo e da estenose pilórica, desempenha certo papel na ocorrência de úlceras gástricas. Nesse sentido, surgiram propostas de utilização de operações de drenagem (piloroplastia). No entanto, o uso isolado da piloroplastia revelou-se insuficiente, pelo que surgiram propostas para combiná-la com vagotomia e realizar GI urgente do tecido ulceroso. Lollinger (1963) complementou a vagotomia com piloroplastia com excisão em cunha da úlcera de menor curvatura. Johnston et al. (1972) propuseram o uso de SPV para úlceras gástricas sem cirurgia de drenagem com sua excisão.

A busca por métodos mais modernos de tratamento da úlcera gástrica continua. Uma característica da úlcera gástrica é sua ampla localização (do piloro à parte cardíaca e fundo). Surgem dificuldades na remoção de úlceras altas, bem como úlceras na área inferior. Nesses casos, utiliza-se ressecção em escada segundo Schemaker-Schmieden-Posche, ressecção da parte cardíaca do estômago, ressecção gástrica segundo Kelling-Madlener, vagotomia com excisão da úlcera e operação de drenagem. Esta operação é realizada principalmente em pacientes idosos com baixa acidez do trato gastrointestinal na ausência de degeneração maligna da úlcera.

Para úlceras da metade distal do estômago, são utilizadas as seguintes operações:
1) ressecção distal de 50-60% do estômago conforme Billroth-1;
2) ressecção distal de 50% do estômago com preservação do piloro e com ou sem VJS (A.L. Shalimov, 1964);
3) ressecção distal de 50-60% do estômago segundo Billroth-II em diversas modificações;
4) ressecção distal de 65-75% do estômago com inserção no intestino delgado segundo Zakharov (1938);
5) SV ou SGV com ressecção segmentar do estômago ou excisão em cunha da úlcera com piloroplastia (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) SPW com excisão da úlcera (Johnston et al., 1972).

Métodos de tratamento cirúrgico da úlcera duodenal (de acordo com A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - ressecção gástrica conforme Billroth-I, 2 - ressecção gástrica conforme Billroth-II; 3 — ressecção do estômago com inserção no intestino delgado segundo Zakharov; 4 — SV com gastroenterostomia (segundo Dragstedt); 5 — ressecção do fundo do estômago com gastroenterostomia (segundo Wangensteen); 6 — resseção gástrica segundo Billroth II com vagotomia; 7 - VS com piloroplastia segundo Heineke-Mikulin (segundo Weinberg); 8 — ressecção segmentar do corpo do estômago com piloroplastia (segundo Wangensteen); 9 — gastrectomia proximal segundo Deloyers; 10 - VS com gastroduodenostomia (segundo Lagrot); 11 - vagotomia seletiva e anthrumectomia mucosa (segundo Martin, Kirk, Grassi); 12 — ressecção segmentar do estômago com antro inervado do estômago (segundo Ferguson); 13 - vagotomia seletiva com piloroplastia segundo Heineke-Mikulich (segundo Virge); 14 - vagotomia seletiva com piloroplastia segundo Finney (segundo Griffith); 15 — SV com piloroplastia segundo Finney (segundo Hendry); 16 — vagotomiya seletiva com anthrumektomiya segundo Billroth-I (segundo Harkin, Nyhus); 17 – vagotomia seletiva, gastrectomia segmentar, piloroplastia (segundo Wangensteen-Beme); 18 — ressecção do estômago com preservação do piloro (segundo A.A. Shalimov); 19 — vagotomia seletiva com gastroduodenostomia (segundo Schreiber); 20 — vagotomia seletiva, antrumectomia com preservação do piloro (segundo A.A. Shalimov); 21 - vagotomia proximal seletiva com piloroplastia segundo Heineke-Mikulich (segundo Holle), 22 - vagotomia proximal seletiva com ressecção gástrica segundo Billroth-I (segundo Holle)

A grande maioria das pessoas que foram submetidas e recebem tratamento cirúrgico tenta adiar um evento tão emocionante. Até o final, os pacientes tentam melhorar seu quadro com a ajuda da terapia medicamentosa conservadora e da medicina alternativa. Porém, não se sabe se o tratamento conservador será benéfico ou se é melhor não perder tempo e resolver finalmente o problema.

Em alguns casos, a tentativa de retardar a operação leva à deterioração do estado da mucosa do órgão, não mais pela doença, mas pelo uso incessante de medicamentos. Como resultado, é necessária cirurgia para úlceras estomacais.

No contexto de úlceras gástricas e duodenais crônicas, freqüentemente se desenvolvem doenças concomitantes do sistema digestivo. Os pacientes muitas vezes perguntam por quanto tempo é permitido adiar o tratamento cirúrgico. É claro que os pacientes acham desagradável a perspectiva de passar pela faca do cirurgião quando sabem da possibilidade de continuar o tratamento com meios conservadores. Analisaremos as intervenções cirúrgicas e possíveis complicações.

As indicações para tratamento cirúrgico da úlcera péptica são relativas e absolutas. As complicações causadas pela úlcera péptica tornam-se indicações absolutas para uma intervenção radical urgente. Nesse caso, o tratamento cirúrgico da úlcera péptica é a única forma de salvar a vida do paciente.

Leituras absolutas

1. Estenose pilórica ou estenose do bulbo duodenal.
2. Penetração – germinação de uma úlcera duodenal em órgãos vizinhos.
3. Perfuração da parede do estômago.

Leituras relativas

Outras indicações para tratamento cirúrgico de úlceras duodenais incluem as seguintes circunstâncias:

• Falta de resultados do tratamento medicamentoso há muito tempo. A cirurgia vem em socorro.
• Deterioração significativa da condição do paciente no contexto de uma úlcera existente.

Quase metade dos casos de úlcera péptica presentes nos pacientes apresentam indicação de intervenção cirúrgica. Algumas intervenções cirúrgicas são realizadas nas próximas horas por motivos emergenciais, quando os pacientes dão entrada no hospital em direção ao pronto-socorro.

Outras intervenções após o diagnóstico são realizadas conforme planejado. Ao entrar no hospital, os pacientes são totalmente preparados e examinados.

Ressecção gástrica

A ressecção de órgãos para úlcera péptica tem uma pequena gama de indicações. Freqüentemente, a cirurgia é realizada quando uma úlcera no órgão digestivo começa a se tornar maligna. Este tipo de intervenção é considerada a mais traumática, mas em alguns casos torna-se a única possível. O médico assistente decide se um tratamento menos traumático é possível. A ressecção pode ter um impacto negativo na saúde do paciente e tem uma série de contra-indicações.

A cirurgia para úlceras gástricas e duodenais é a etapa inicial do tratamento. Para que a reabilitação pós-operatória seja bem-sucedida, ao final da intervenção será necessário realizar uma série de medidas restauradoras e aderir a uma dieta rigorosa. Você terá que consultar um nutricionista para saber se é permitido consumir determinado produto após a operação.

A ressecção para úlcera gástrica é conhecida em vários tipos, o comum é que durante a cirurgia seja retirada parte da parede do canal digestivo e feita a posterior ligação do restante com o intestino delgado.

Tipos e métodos de cirurgia

Existem os seguintes tipos de excisão cirúrgica:

1. Na ressecção longitudinal, é realizada uma operação que visa a retirada da parede lateral do estômago.
2. Durante uma operação de antrumectomia, a parte pilórica do órgão é excisada.
3. A remoção quase completa do corpo do estômago é chamada gastrectomia.
4. Se o nível de acidez na cavidade do órgão aumentar, dois terços do estômago serão removidos cirurgicamente.
5. Para úlceras resistentes à terapia medicamentosa, é realizada ressecção subtotal.

Características da operação

Se o tratamento cirúrgico da úlcera estomacal for satisfatório, após uma semana o paciente poderá sentar-se na cama e, após dez dias, recuperar-se lentamente. O período de reabilitação após a cirurgia leva cerca de um ano. Em alguns casos, a observação do dispensário dura de três a cinco anos.

Características da cirurgia longitudinal

A referida ressecção é denominada vertical ou manga. O volume do estômago é reduzido com a remoção da parede lateral.

Este tipo de intervenção cirúrgica é relativamente novo. A intervenção começou a ganhar popularidade rapidamente em todo o mundo. A cirurgia é frequentemente usada como último recurso para combater a obesidade. Um novo tratamento para o excesso de peso corporal é considerado o mais eficaz.

Ao retirar grande parte do corpo do órgão, devem-se deixar as válvulas e esfíncteres do estômago. Como resultado, a operação transformará a bolsa do estômago distendida em um tubo de seção transversal estreita. Quando o volume do órgão está incompleto, ocorre uma rápida saturação. O estômago operado pode acomodar muito menos comida, levando rapidamente à diminuição do peso corporal do paciente.

Um detalhe útil e importante da ressecção é o fato de que, ao ser retirada a parede do estômago, é simultaneamente retirada a área onde ocorre a produção de uma substância especial, a grelina, que controla a sensação de fome. O paciente deixa de sentir fome constantemente.

Ressecção laparoscópica

Este tipo de intervenção cirúrgica pertence a métodos inovadores, denominados cirurgia de remoção mínima. A intervenção não requer uma incisão extensa. Para tratar doenças do trato gastrointestinal, os cirurgiões usam um dispositivo especial - um laparoscópio. Através de aberturas estreitas, os instrumentos necessários são inseridos na cavidade abdominal e parte do estômago é removida de forma manipulativa.

A desvantagem desta intervenção em alguns casos é o alto custo.

Suturando a úlcera

Uma operação de sutura é realizada. Na maioria das vezes, a sutura de uma úlcera gástrica perfurada é realizada sob anestesia geral, com menos frequência - sob anestesia combinada. A intervenção cirúrgica está incluída nas operações de preservação de órgãos para úlcera péptica.

Técnica de operação

É realizada uma abertura na linha média da cavidade abdominal. O conteúdo do estômago, despejado na cavidade, é drenado com um aspirador ou curativo. Em seguida, é realizada uma avaliação visual da condição do estômago e do duodeno. A área de perfuração é separada com guardanapos de gaze. O buraco é suturado.

Para evitar o desenvolvimento de estenose na área de sutura de uma úlcera perfurada, a sutura é posicionada perpendicularmente ao eixo longitudinal do estômago. Uma lâmina de omento é suturada no local da úlcera gástrica perfurada. Se a seção pilórica do estômago estiver muito estreitada, uma anastomose gástrica é realizada entre o intestino delgado e o corpo do estômago.

Cirurgia plástica para perfuração

Na forma calosa, a sutura da úlcera pode ser inacessível ou tecnicamente difícil; neste caso, a cirurgia plástica da parede do estômago é realizada com lâmina de omento. Uma seção do omento é suturada à parede do estômago e a cobre, isolando a cavidade estomacal e tamponando-a. Suturas serosas são colocadas na parede do estômago. Esse tratamento de úlceras estomacais é difícil com um grande número de aderências.

Remoção gástrica

A remoção completa do estômago ou gastrectomia é realizada quando ocorre. Para remover uma úlcera, a cavidade abdominal é aberta e a localização do tumor é avaliada.

Se a parte superior do estômago e do esôfago forem afetadas, é feita uma incisão diafragmática adicional. Juntamente com o estômago, são removidos o aparelho ligamentar, parte da camada omental e uma seção de gordura retroperitoneal. O estômago é cortado na junção do esôfago e da região duodenal. Após a excisão do corpo do estômago, o lúmen do esôfago e do duodeno são suturados.

A operação para retirada completa do estômago é classificada como complexa. Isto diz respeito ao estado de saúde do paciente, às habilidades técnicas e ao conhecimento do cirurgião que realizará a cirurgia. O tratamento cirúrgico geralmente resulta em muitas complicações. Isso se deve às dificuldades técnicas que surgem na realização desse tratamento. A remoção final é altamente traumática para o corpo.

O paciente perde a capacidade de digerir os alimentos fisiologicamente. Além dos problemas digestivos, um paciente assim operado apresenta uma complicação associada ao sistema hematopoiético. O estômago produz substâncias biologicamente ativas especiais que normalmente estimulam os processos de eritropoiese. Além disso, os pacientes começam a se incomodar com a complicação do refluxo da massa alimentar do intestino delgado para o esôfago.

Se a fusão das suturas entre as demais partes do sistema digestivo for retardada e interrompida, o processo é considerado uma complicação extremamente grave. Com esse desenvolvimento de eventos, o paciente quase não tem chance de recuperação. Se o resultado da operação for favorável, o paciente recebe alta hospitalar após duas semanas.

Como se comportar após a cirurgia

Após o tratamento cirúrgico de uma úlcera gástrica, o paciente necessita de cuidados cuidadosos, uma dieta rigorosa e um longo curso de reabilitação. O tratamento de úlceras pépticas exigirá uma dieta especial e medicamentos que reduzam a acidez do suco gástrico e promovam processos de regeneração. O estômago operado exige que o paciente seja cadastrado em dispensário e observação de longo prazo. Somente o médico assistente determinará se o paciente poderá ingerir os alimentos desejados ou determinados medicamentos.

A nutrição após a cirurgia gástrica deve ser suave. Nos primeiros dias o paciente não recebe água nem comida, a alimentação é feita por via intravenosa. Em seguida, são introduzidos gradativamente alimentos que não irritam as paredes do trato digestivo. Você terá que seguir uma dieta rigorosa por pelo menos um ano.

A cirurgia de úlcera estomacal pode ser realizada de forma emergencial ou planejada, dependendo do estado do paciente e das indicações disponíveis para esse procedimento. Via de regra, é necessária intervenção cirúrgica urgente em caso de sangramento grave, estenose do músculo esfincteriano ou penetração da úlcera. A cirurgia planejada é realizada se o tratamento conservador for ineficaz e não houver resultados positivos.

Indicações para cirurgia

Os médicos modernos preferem um método de tratamento medicamentoso, pois na maioria dos casos o uso regular de medicamentos especiais e a adesão a uma dieta rigorosa são suficientes para melhorar o estado do paciente e interromper os processos inflamatórios-destrutivos. Qualquer operação sempre traz um certo risco de complicações, principalmente se o paciente tiver alguma doença crônica concomitante. O tratamento cirúrgico da úlcera péptica é realizado na presença de indicações absolutas ou relativas.

Leituras absolutas

Via de regra, os pacientes internados no hospital acompanhados por uma equipe de ambulância são operados imediatamente. Neste caso, a indicação absoluta para intervenção cirúrgica é o estado grave do paciente, em que existe alto risco de morte, na maioria das vezes este:

• ruptura da parede do estômago com derramamento de seu conteúdo na cavidade abdominal;
• estenose do piloro do estômago com função de evacuação prejudicada do trato gastrointestinal;
• sangramento maciço que não pode ser interrompido com medicamentos;
• suspeita justificada do desenvolvimento da oncologia.

Dependendo da localização da úlcera e da natureza do quadro clínico, o médico determina exatamente como será realizada a operação: laparoscópica ou aberta.

Leituras relativas

Na prática médica, muitas vezes houve casos em que os pacientes tentaram por muito tempo curar uma úlcera usando um método conservador, mas acabaram morrendo devido a várias complicações que poderiam ter sido evitadas com uma intervenção cirúrgica oportuna. Se o paciente estiver estável e em estado de gravidade moderada e apesar de todas as manipulações dos médicos não houver tendência à recuperação, geralmente surge a questão de realizar uma operação planejada. As principais indicações neste caso são:

• sangramento gástrico regular que não pode ser interrompido com medicamentos;
• ineficácia do tratamento medicamentoso;
• progressão de processos destrutivos com deterioração do bem-estar do paciente;
• alterações patológicas no tecido do estômago, perturbação das principais funções do órgão;
• a presença de uma ou mais úlceras com diâmetro superior a 3 cm;
• recidiva da doença após cirurgia gástrica anterior.

Antes de decidir realizar uma operação, os médicos realizam um exame abrangente do paciente e avaliam a condição de outros sistemas do corpo. Se o paciente apresentar doenças cardiovasculares graves, insuficiência pulmonar ou trombocitopenia, isso pode ser um obstáculo à intervenção cirúrgica.

Tipos e métodos de cirurgia

Existem vários tipos de operações para retirada de úlceras, sendo a principal diferença a técnica utilizada e o tempo gasto em todo o procedimento. Dependendo da natureza e localização da lesão ulcerativa e de muitos outros fatores, os médicos podem escolher o método de tratamento cirúrgico mais adequado. Abaixo estão exemplos das principais formas de remover úlceras estomacais.

Ressecção

Este procedimento é mais frequentemente utilizado se, durante o processo diagnóstico, o paciente for diagnosticado com câncer de estômago, necrose tecidual ou outras alterações degenerativas graves nas células epiteliais. Durante a operação, pode-se retirar de 1/3 a 3/4 do estômago e, em casos particularmente graves, é realizada gastrectomia total. As principais vantagens desse método são a prevenção do desenvolvimento da oncologia e a ausência do risco de recidiva da doença, bem como a formação de aderências ásperas que interferem no funcionamento do órgão. No entanto, este método também tem muitas desvantagens:

1. Duração do período de reabilitação (pode levar um ano para a recuperação completa).
2. A ressecção é considerada o tipo de cirurgia mais traumática.
3. O paciente deve seguir uma dieta rigorosa ao longo da vida e recusar o trabalho físico.
4. Depois que uma grande parte do estômago é removida, sua função digestiva básica é interrompida, o que pode resultar em obstrução intestinal.
5. Existe o risco de desenvolver uma patologia como a gastrite de refluxo alcalina, na qual o conteúdo do duodeno é devolvido ao estômago. Isso destrói sua membrana mucosa e pode levar a outras doenças graves.

A ressecção gástrica é uma operação universal, método bem estudado e frequentemente utilizado na prática médica. O tempo necessário para o procedimento é de cerca de 3 horas, depois o paciente é obrigado a permanecer no leito por uma semana. No décimo dia, desde que não haja complicações, o paciente pode fazer as primeiras tentativas de sentar e andar de forma independente.

Sutura

Este método é considerado o menos traumático e raramente é acompanhado de complicações graves. A indicação cirúrgica é na maioria das vezes a úlcera perfurada, que é eliminada com a instalação de um limitador e sutura do orifício resultante com sutura seromuscular, que permite preservar a forma fisiológica do órgão.

Durante o procedimento, o líquido que escorre pela úlcera é aspirado por meio de um dispositivo especial - um aspirador, e a cavidade do órgão é seca com guardanapos de gaze. Após o término da operação, o paciente poderá receber a instalação de um dreno para limpar e facilitar o tratamento antisséptico da ferida, que será removido após alguns dias.

Este método de tratamento cirúrgico de úlceras foi desenvolvido para minimizar complicações graves e eliminar completamente o risco de morte. Na prática, está comprovada a alta eficácia desse método, mas a vagotomia é realizada apenas nos primeiros estágios do desenvolvimento da úlcera péptica. As principais vantagens da operação são:

• redução de recidivas de doenças;
• manter a integridade do estômago;
• sem lesões ou complicações.

O tratamento é feito da seguinte forma: o cirurgião disseca as terminações nervosas responsáveis ​​pela produção do hormônio gastrina. Este procedimento permite preservar a função secretora do estômago apenas na parte antral do órgão, com o que a acidez geral diminui e começa a rápida restauração da camada mucosa.

Método endoscópico

Este método de tratamento de úlceras envolve o corte do nervo vago posterior, o que é feito por meio de um endoscópio inserido na cavidade do estômago por meio de pequenos furos. Se necessário, pode ser realizada uma operação, que consiste na excisão das bordas da úlcera com um dispositivo especial em miniatura com iluminação e ótica.

O método de tratamento endoscópico é um dos mais modernos, suas principais vantagens são a rapidez de execução, bem como a ausência de lesões e complicações.

Possíveis complicações após a cirurgia

As operações intracavitárias são sempre acompanhadas de uma série de problemas associados ao pós-operatório e à reabilitação, quando o corpo humano deve não apenas restaurar os tecidos danificados, estabelecer a hemostasia, mas também se adaptar às novas condições. A natureza das complicações pode depender tanto das características individuais do paciente quanto da habilidade do cirurgião. Mas, de uma forma ou de outra, as consequências da intervenção cirúrgica estão sempre presentes.

Complicações precoces

A tarefa dos médicos é minimizar a probabilidade de morte em consequência de condições graves, que muitas vezes ocorrem imediatamente após a cirurgia. Este é um dos períodos mais perigosos, mais difíceis de tolerar pelo paciente e está associado ao risco de complicações precoces da operação:

• supuração de feridas;
• sangramento maciço;
• íleo paralítico;
• divergência de suturas aplicadas;
• tromboembolismo pulmonar;
• peritonite.

Atualmente, equipamentos modernos e melhores condições hospitalares permitem que os médicos monitorem continuamente o paciente, cujas informações são exibidas nas telas de dispositivos especiais. Isso garante segurança e ajuda a prevenir a morte súbita do paciente como resultado de extensa perda de sangue ou parada cardíaca.

Complicações tardias

A natureza das complicações tardias depende em grande parte de como o período de reabilitação foi concluído e se o paciente seguiu todas as instruções do médico. O cumprimento estrito de todas as recomendações e a adesão a uma dieta alimentar minimizarão o risco de quaisquer consequências da operação, mas não garantem a sua ausência total. As complicações tardias incluem:

• Anemia por deficiência de ferro;
• reformação de úlceras;
• pancreatite secundária;
• síndrome de dumping e síndrome da alça aferente;
• hérnia pós-operatória;
• dispepsia intestinal;
• formação de aderências;
• falta de vitamina B 12.

Ao entrar em contato com um especialista em tempo hábil, o desenvolvimento de algumas complicações tardias pode ser evitado. E se já existirem, o médico pode prescrever terapia medicamentosa para interromper os processos patológicos. Nesse sentido, recomenda-se que todos os pacientes que já foram submetidos a uma operação complexa para remoção de úlcera sejam submetidos a um exame abrangente pelo menos uma vez por ano.

Pós-operatório

Após a cirurgia para retirada, excisão ou sutura de úlcera, o paciente precisará recusar alimentos por 24 horas. Isto é necessário para criar condições favoráveis ​​​​para a restauração do tecido gástrico danificado e parar o sangramento.

• No segundo dia, é permitido beber meio copo de água fervida não quente ou chá fraco.
• No terceiro dia, mingaus viscosos, purês de vegetais ou frutas, carne e caldo de galinha são introduzidos na dieta do paciente. O volume de líquido consumido pode ser aumentado para 1-1,5 copos por refeição.
• Depois de uma semana, o paciente já pode comer purê de carne e peixe.

Gradualmente a tabela se expandirá devido a:

• laticínios não ácidos (suflê de coalhada);
• ovos cozidos;
• omelete;
• bebidas sem açúcar (por exemplo, geleia de frutas vermelhas, compota de frutas secas ou decocção de rosa mosqueta).

Os médicos acolhem bem a reabilitação ativa, incluindo exercícios leves (fisioterapia) e caminhada lenta, mas quaisquer manipulações devem ser coordenadas com um médico para evitar deiscência da sutura. A pessoa submetida à cirurgia deve seguir todas as orientações da equipe médica, pois o não cumprimento das precauções de segurança e da dieta alimentar pode levar a consequências graves, incluindo o desenvolvimento de peritonite, seguida de morte.

Dependendo da complexidade e do tipo de cirurgia realizada, bem como do estado geral do paciente, o médico assistente decidirá a data da alta, que, em condições favoráveis, poderá ocorrer no prazo de 2 semanas.

Previsão

O prognóstico de vida do paciente depende em grande parte de:

• o estágio de desenvolvimento em que a doença foi diagnosticada;
• natureza do dano;
• grau de perda de sangue.

A úlcera péptica (úlcera péptica) é caracterizada pela presença de um defeito profundo de longa duração e não cicatrizante na parede do estômago ou duodeno, resultante da ação agressiva do componente ácido-péptico do suco gástrico na membrana mucosa no contexto de um enfraquecimento das suas propriedades protetoras devido à gastrite crônica causada pela infecção por Helicobacter pylori. A úlcera tende a ser crônica e recidivante.

Indicações para tratamento cirúrgico dividido em absoluto e relativo. As indicações absolutas incluem perfuração de úlcera, sangramento gastroduodenal profuso ou recorrente, estenose piloroduodenal e deformidades cicatriciais graves do estômago, acompanhadas de distúrbios em sua função de evacuação.

Uma indicação relativa para cirurgia é o fracasso do tratamento conservador completo:

úlceras frequentemente recorrentes que não respondem bem a ciclos repetidos de terapia conservadora;

úlceras que não cicatrizam por muito tempo apesar do tratamento conservador (resistentes) e são acompanhadas de sintomas clínicos graves (dor, vômito, sangramento oculto);

história de sangramento repetido apesar de tratamento adequado;

úlceras gástricas calosas e penetrantes que não cicatrizam com tratamento conservador adequado por 4-6 meses;

recorrência de úlcera após sutura prévia de úlcera perfurada;

úlceras múltiplas com alta acidez do suco gástrico;

indicações sociais (não há recursos para tratamento medicamentoso completo e regular) ou o desejo do paciente de se livrar cirurgicamente de uma úlcera péptica;

intolerância aos componentes da terapia medicamentosa.

Se 3-4 vezes de tratamento em um hospital por 4-8 semanas com uma seleção adequada de medicamentos não levar à cura ou remissões de longo prazo (5-8 anos), então a questão do tratamento cirúrgico deve ser levantada com urgência para que como não expor os pacientes ao risco de complicações perigosas.

As operações planejadas modernas, como a vagotomia, não paralisam os pacientes, como as ressecções gástricas anteriormente amplamente utilizadas; a taxa de mortalidade é inferior a 0,3%.

A - ressecção subtotal do estômago; B - ressecção de 1/3 do estômago. B – antrumectomia.

A vagotomia oportuna, além de garantir a segurança do paciente, economiza recursos pessoais e públicos e melhora a qualidade de vida.

O médico deve lembrar que não tem o direito de expor o paciente ao risco de complicações potencialmente fatais.

Tratamento cirúrgico da úlcera duodenal persegue os mesmos objetivos do conservador. Tem como objetivo eliminar o fator ácido-péptico agressivo e criar condições para a livre passagem dos alimentos para as partes subjacentes do trato gastrointestinal. Este objetivo pode ser alcançado de várias maneiras.

Intersecção dos troncos ou ramos do nervo vago, ou seja, vagotom e I. Com esse tipo de operação, o estômago não é removido, por isso vários tipos de vagotomia são chamados de operações de preservação de órgãos.

Ressecção de 2/3 - 3/4 do estômago. Nesse caso, aderem ao princípio: quanto maior a acidez do suco gástrico, maior o nível de ressecção gástrica (Fig. 11.12).

Uma combinação de um tipo de vagotomia com gastrectomia econômica (antrumectomia). Durante esta operação, as fases vagal e humoral da secreção são suprimidas, mantendo a função de reservatório do estômago.

Os seguintes tipos de intervenções cirúrgicas são mais utilizados: a) agotomia da haste com piloroplastia (de acordo com Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) ou, mais vantajosamente, com duodenoplastia; b) vagotomia com antrumectomia e anastomose segundo Billroth-I, Billroth-P ou Roux; c) vagotomia proximal seletiva; d) ressecção gástrica; e) gastrectomia.

Na ressecção do estômago, a parte distal geralmente é removida (ressecção distal). A continuidade do trato gastrointestinal é restaurada com várias modificações de Billroth-I, Billroth-P ou Roux. A remoção de uma parte significativa do corpo do estômago é realizada para reduzir a produção de ácido, reduzindo a área onde estão localizadas as células parietais que produzem ácido clorídrico. Naturalmente, isso remove a úlcera e todo o antro, que produz gastrina.

Durante a ressecção do estômago durante sua mobilização, os ramos gástricos dos nervos vagos, juntamente com os vasos da curvatura menor e maior, cruzam-se inevitavelmente. A ressecção gástrica é quase sempre acompanhada de vagotomia seletiva, realizada às cegas, sem isolamento dos ramos vagais gástricos seccionados.

Após a retirada de 2/3 do estômago, previamente, via de regra, era aplicada uma anastomose gastrojejunal atrás do cólon transverso em alça curta (conforme Billroth-N na modificação Hofmeister-Finsterer). Na maioria dos casos, isso leva ao refluxo do conteúdo do duodeno para o estômago, ao desenvolvimento de gastrite de refluxo e esofagite de refluxo. Alguns cirurgiões preferem realizar a anastomose anterior ao cólon usando uma longa alça de intestino delgado. Uma enteroenteroanastomose é aplicada entre as alças aferentes e eferentes (de acordo com Balfour) para eliminar o refluxo do conteúdo da alça aferente do intestino (bile, suco pancreático) para o coto gástrico. Porém, neste caso, observa-se refluxo, embora menos pronunciado. Nos últimos anos, tem-se dado preferência à anastomose gastrojejunal em Y com alça em Y de Roux. Este método previne de forma mais confiável o refluxo da bile e do suco pancreático para o coto gástrico, a ocorrência de gastrite de refluxo e subsequente metaplasia epitelial e reduz a probabilidade de desenvolver câncer do coto gástrico no futuro.

A anastomose gastrojejunal retrocólica (segundo Hofmeister-Finsterer) em alça curta é considerada por muitos cirurgiões viciosa e desatualizada, pois contribui para o refluxo da bile e do suco pancreático para o coto gástrico, o desenvolvimento de gastrite de refluxo, metaplasia do epitélio gástrico e, em alguns casos, ocorrência de câncer do coto. Os pacientes operados com esse método geralmente desenvolvem síndromes pós-ressecção graves.

A intervenção cirúrgica pode ser planejada ou emergencial. A indicação para intervenções cirúrgicas planejadas no estômago e duodeno para úlcera péptica é o fracasso do tratamento conservador de longo prazo e a presença de complicações: estreitamento cicatricial da saída gástrica, degeneração cancerosa da úlcera, penetração (penetração) da úlcera em um órgão adjacente, sangramento repetido.

A cirurgia de emergência para úlcera péptica é necessária para úlceras perfuradas, bem como para sangramento gastrointestinal profuso que não pode ser interrompido por medidas conservadoras.

As operações planejadas para úlceras pépticas consistem em úlceras gástricas - consulte.

Indicações para tratamento cirúrgico de úlcera péptica, realizado de forma planejada: falha no tratamento conservador de internação prolongada, ocorrência de complicações cronicamente contínuas de úlcera péptica (penetração da úlcera em órgão adjacente, estenose do piloro ou duodeno, deformação cicatricial do estômago, sangramento repetido), suspeita de degeneração maligna da úlcera. A intervenção cirúrgica de emergência é indicada para complicações agudas que ameaçam a morte rápida do paciente - perfuração da úlcera e sangramento abundante.

Cirurgia planejada para úlcera péptica consiste, via de regra, em ressecção gástrica (ver Estômago, operações), geralmente realizada de acordo com uma das modificações do método Billroth II, na maioria das vezes de acordo com Finsterer.

Às vezes, a localização da úlcera e suas características possibilitam a ressecção de Billroth tipo I. A gastroenterostomia, que já foi o principal tipo de operação para úlcera péptica, não é suficientemente eficaz, muitas vezes causa complicações graves a longo prazo e é completamente abandonada em caso de úlcera gástrica.

Mesmo com úlcera duodenal localizada baixa e inacessível à remoção, preferem a chamada ressecção gástrica paliativa do tipo Billroth tipo II, deixando úlcera no duodeno fechado. No entanto, as condições de repouso criadas neste caso são muitas vezes insuficientes para a cicatrização de uma grande úlcera calosa, especialmente se esta penetrar no tecido pancreático. Nesses casos, a úlcera permanece no local, mas fica isolada da luz intestinal e da cavidade abdominal livre. Nessas operações, o fechamento do coto duodenal é particularmente difícil; Para alcançar a maior confiabilidade, foram desenvolvidas diversas técnicas especiais. Método Yakubovichi (Fig. 6): após cruzar o duodeno no piloro, sua parede anterior é dissecada com uma incisão longitudinal de 6 a 7 cm e a membrana mucosa da área aberta é removida, possivelmente mais próxima das bordas da úlcera. Ambas as bordas da parede intestinal demucosa nas laterais da incisão longitudinal são torcidas uma em direção à outra em dois rolos, tocando sua cobertura serosa, são costuradas com suturas interrompidas ao longo da linha de contato e nas extremidades livres para que formem um tampão cobrindo tanto o coto duodenal quanto o nicho ulcerativo.

Arroz. 6. Ressecção gástrica segundo Yakubovichi (etapas 1-4 de fechamento do coto duodenal).
Arroz. 7. Método do “caracol” de S. S. Yudin (1-6 - etapas de fechamento do coto duodenal).
Arroz. 8. Método de V. I. Kolesov (1-5 - etapas de fechamento do coto duodenal).

Método do “caracol” de S. S. Yudin (Fig. 7): o duodeno é cruzado obliquamente, tentando deixar o retalho em forma de língua mais longo possível da parede anterior. Se possível, a parede posterior ao redor da úlcera é removida e a própria úlcera é tratada com tintura de iodo. A partir do topo do retalho, as paredes laterais do intestino são suturadas de forma que o coto suturado tenha a forma de um tronco em forma de cone. Esse tronco é enrolado como um caracol, imerso no nicho da úlcera e fixado com suturas na cápsula pancreática.

O método de V. I. Kolesov (Fig. 8) é semelhante ao método de Yakubovichi, mas a dissecção longitudinal do intestino é realizada em dois locais com cortes paralelos. Após a demucosa, o retalho anterior da parede intestinal resultante é enrolado em um rolo com a cobertura serosa voltada para fora, o nicho da úlcera é coberto com ele e o retalho posterior é aplicado e suturado por cima. Esses métodos de fechamento do coto duodenal, como outros, não oferecem garantia total de sucesso.

A penetração da úlcera no intestino grosso força a ressecção deste último, na vesícula biliar - à colecistectomia, no parênquima hepático - à ressecção plana do fígado. Para estenose cicatricial do duodeno, a operação de escolha também é a gastrectomia tipo Billroth II, e para estenose pilórica - às vezes segundo Billroth I. Apenas ocasionalmente em pacientes extremamente desnutridos e desidratados é necessário limitar-se à gastroenterostomia . Se a úlcera que causou a estenose tiver cicatrizado, então uma gastroenterostomia retrointestinal posterior com alça curta é racional (ver Estômago, operações), pois nesses casos a anastomose pode ser uma intervenção abrangente e não será necessário tratamento cirúrgico adicional. No caso de úlcera com estenose que não cicatriza, a gastroenterostomia deve ser considerada como medida preliminar, que será seguida de ressecção após o paciente recuperar as forças. Isto se aplica especialmente à estenose pilórica causada por grandes úlceras calosas que ameaçam a degeneração maligna. Nesses casos, é mais vantajoso realizar uma gastroenteroanastomose de forma que crie menos dificuldade para a próxima gastrectomia - anectointestinal anterior, com alça longa. Porém, à medida que os métodos de preparo pré-operatório, a anestesia e as técnicas cirúrgicas melhoram, os casos de estenose que não permitem a ressecção imediata do estômago vão se tornando menos comuns.

Nos últimos anos, juntamente com a gastrectomia, a vagotomia com piloroplastia simultânea ou gastrectomia econômica tem sido cada vez mais realizada com grande sucesso. A vagotomia - subdiafragmática e às vezes transpleural (supradiafragmática) - visa reduzir drasticamente a acidez e o poder digestivo do suco. Porém, a vagotomia leva ao espasmo do anel pilórico, que deve ser eliminado por pilorotomia, ressecção econômica ou gastroenteroanastomose.