Como é realizada a cirurgia de hérnia inguinal de acordo com Liechtenstein? O tratamento da hérnia inguinal é a operação de Lichtenstein. Contra-indicações para cirurgia

A remoção de uma hérnia é uma operação bastante comum. É chamada de hernioplastia e pode ser tensional ou não tensional. O método mais famoso de remoção de hérnia inguinal hoje foi proposto na década de 70 do século XX. Este é um plástico sem tensão de acordo com Liechtenstein. A operação é realizada de forma bastante simples e não requer preparação especial. Uma endoprótese de tela especial é usada para fechar o orifício herniário.

Quando recorrer à técnica de Lichtenstein

A correção de hérnia com cirurgia plástica de Lichtenstein é realizada para hérnias do canal inguinal. Este método é considerado universal hoje, porém, como qualquer intervenção cirúrgica, esta operação nem sempre pode ser realizada.

Restrições e contra-indicações

• Má coagulação sanguínea
• Obstrução intestinal,
• Sintomas de abdômen agudo de origem desconhecida,
• Patologias cardiovasculares graves.

Essas operações são realizadas conforme planejado. Se for necessária uma intervenção de emergência, outro tipo de operação será realizado primeiro e o reparo da hérnia de Lichtenstein será feito mais tarde, o mais rápido possível. Uma contra-indicação absoluta pode ser a baixa coagulação sanguínea, quando qualquer operação é praticamente impossível. A presença de insuficiência cardíaca grave ou outras doenças cardíacas pode ser um obstáculo à cirurgia. Nesses casos, deve-se comparar os possíveis riscos e escolher a opção menos perigosa para o paciente. A cirurgia e a anestesia afetam negativamente o estado do coração e a sua atividade, o que pode levar a uma deterioração significativa do estado geral do paciente.

Prós e contras do método

Como qualquer método de tratamento, a correção da hérnia inguinal de Lichtenstein apresenta vantagens e desvantagens que devem ser levadas em consideração na escolha da opção cirúrgica. As características do corpo de cada paciente devem ser levadas em consideração, para que consequências indesejáveis ​​possam ser evitadas.

Vantagens da cirurgia plástica em Liechtenstein

• Baixo risco de complicações pós-operatórias (3-5%),
• Reabilitação rápida.

Contras da operação

• Risco de danos aos nervos inguinais,
• Possibilidade de alterações cicatriciais e suprimento sanguíneo prejudicado ao testículo,
• A probabilidade de dissecção do ligamento circular do útero, levando às suas patologias,
• Risco de infecção da ferida cirúrgica.

Como a operação é realizada?

A operação de Lichtenstein para hérnia inguinal é o chamado padrão ouro para hernioplastia sem tensão. É realizado por meio de implante de tela, que fortalece o tecido enfraquecido na região do orifício herniário. Dessa forma, é possível fechar a lacuna no tecido por onde cai o saco herniário.

A técnica plástica de Lichtenstein envolve a utilização de uma endoprótese em forma de seção de tela feita de polímeros ou materiais compósitos. Os implantes mais modernos se dissolvem parcial ou totalmente no corpo algum tempo após sua instalação. A sua composição é tal que afecta os tecidos circundantes e estimula as suas propriedades regenerativas. Na maioria dos casos, o resultado final da operação pode ser considerado o fortalecimento dos tecidos na área da antiga hérnia e a ausência de recidivas.

Etapas da intervenção

Não há necessidade de preparo especial para esse tipo de tratamento cirúrgico. O esquema da hernioplastia é bastante simples e não requer preparo cuidadoso. Pode ser realizada sob anestesia geral, mas a raquianestesia é a mais utilizada. Este método de alívio da dor é o mais suave e bastante eficaz. Permite que o paciente não sinta dor durante a cirurgia e os riscos e impactos negativos sejam mínimos.

O procedimento de Lichtenstein envolve fazer uma pequena incisão na pele na região da virilha. A seguir, o cirurgião disseca a aponeurose do músculo oblíquo externo, que está separado do cordão espermático. Um saco herniário é isolado e colocado em um local natural no fundo da cavidade abdominal. Isso pode ser feito sem esforço adicional para hérnias pequenas ou médias. Quando a hérnia é grande, a liberação habitual do saco herniário pode ser traumática, sendo necessárias manipulações adicionais. No caso de hérnia inguino-escrotal, é necessário suturar o saco herniário na base, enfaixá-lo e extirpá-lo parcialmente. Uma vez removido o saco, o cirurgião examina os canais inguinal e femoral para determinar a presença de outras patologias.

A próxima etapa é a cirurgia plástica do orifício herniário, ou seja, a aplicação de tela. Para fazer isso, um remendo do tamanho necessário é cortado. Para hérnias inguinais, o tamanho médio da seção acabada do implante é de aproximadamente 6X10 cm, sendo utilizados fios da mesma composição para fixar a tela. A fixação do implante começa no tubérculo púbico. Se tudo for feito de forma eficiente e correta com a captura do ligamento púbico superior, então toda cirurgia plástica do canal inguinal segundo Lichtenstein, via de regra, é bem-sucedida. A seguir, é realizada a fixação no ligamento inguinal e na lateral do anel inguinal profundo. Para passar o cordão espermático, é feita uma pequena incisão na tela.

Um importante indicador de fixação de implante de alta qualidade é o enrugamento da tela após a conclusão do trabalho. Isso significa que a plástica é realizada sem tensão, o que proporciona uma boa sustentação do tecido.

A última etapa é a sutura da aponeurose e a realização de uma sutura cosmética.

O que acontece após a cirurgia

A tela instalada durante a operação cresce com tecido de granulação e fica firmemente presa pela aponeurose, atuando como suporte para os órgãos internos. O crescimento completo da malha dura de 3 a 6 semanas. Nas primeiras duas semanas é necessária restrição de atividade física e atividade física, período em que o paciente precisa ser acompanhado por um cirurgião. A partir da terceira semana, você poderá retornar à vida normal, tendo previamente combinado a carga com seu médico.

A) Indicações para correção de hérnia inguinal segundo Lichtenstein (hernioplastia inguinal):
- Leitura absoluta: para hérnia inguinal diagnosticada, especialmente em pacientes idosos.
- Contra-indicações: Nenhum, exceto por uma condição geral inoperável absoluta ou falta de consentimento do paciente. Sensibilidade a próteses de malha sintética.
- Operações alternativas: cirurgia plástica segundo Shouldice ou Bassini.

b) Preparação pré-operatória. Estudos pré-operatórios: ultrassonografia, Dopplerografia dos testículos antes de operações repetidas.

V) Riscos específicos, consentimento informado do paciente:
- Atrofia testicular (menos de 1% dos casos)
- Infecção de feridas (2% dos casos)
- Dor crônica na virilha (menos de 2% dos casos)
- Recaída (0,8-4% dos casos)
- Mortalidade (menos de 0,1% dos casos)

G) Anestesia. A anestesia local é preferida para pacientes que conseguem se comunicar; caso contrário, é realizada anestesia peridural ou geral (intubação).

e) Posição do paciente. Deitado de costas.

e) Acesso operatório para reparo de orifício herniário segundo Lichtenstein. Uma incisão transversal ou ligeiramente oblíqua acima da prega inguinal.

e) Etapas da hernioplastia com tela de Lichtenstein:
- O princípio da plasticidade.
- Corte e fixação de malha sintética com costuras.
- Costura ao ligamento inguinal.
- Sutura ao músculo oblíquo interno.
- Reconstrução do anel inguinal interno.

h) Características anatômicas, riscos graves, técnicas cirúrgicas:
- Selecione uma prótese de malha suficientemente grande (6 x 14 cm).
- Atenção: Evite estreitar o anel inguinal interno com suturas excessivamente apertadas.
- Fixação confiável com suturas no músculo oblíquo interno.
- Fechamento confiável do osso púbico.

E) Medidas para complicações específicas. Se o anel inguinal interno estiver muito estreitado, remova a sutura externa e reaplique-a.

Para) Cuidados pós-operatórios após hernioplastia inguinal de acordo com Liechtenstein:
-Cuidados médicos: Remova a drenagem ativa no dia 2.
- Retomar energia: imediatamente.
- Função intestinal: é possível um pequeno enema.
- Ativação: imediatamente.
- Fisioterapia: não necessária.
- Período de incapacidade: 1-2 semanas.

eu) Etapas e técnica da hernioplastia com hérnia inguinal em tela:
1. O princípio da plasticidade
2. Cortar e fixar malha sintética com costuras
3. Bainha
4. Sutura ao músculo oblíquo interno
5. Reconstrução do anel inguinal interno

1. O princípio da plasticidade. O princípio da hernioplastia inguinal segundo Lichtenstein é o fortalecimento da parede posterior do canal inguinal por meio de uma prótese de tela retroperitoneal especialmente cortada. Esta tela é fixada ao ligamento inguinal e ao músculo oblíquo interno diretamente atrás do cordão espermático.

2. Cortar e fixar malha sintética com costuras. Para reforçar a parede posterior, mede-se e corta-se a malha ULTRAPRO (Ethicon) de 6 x 14 cm, fazendo-se um corte longitudinal na metade inferior da malha, começando pela borda lateral larga. A costura é feita com sutura contínua, começando com um ponto em U no tubérculo púbico, que se sobrepõe medialmente em pelo menos 2 cm.

A sutura contínua continua lateralmente ao anel interno. Material de sutura - 0 polipropileno. Antes disso, o saco herniário é reduzido e, se necessário, mantido no lugar com dois pontos coletores. O cordão espermático é então mobilizado, preservando o cremaster. A ampla cobertura do tubérculo púbico com fixação confiável com suturas é importante para a prevenção de recidivas que ocorrem no tubérculo púbico e são mais comuns.

3. Sutura ao ligamento inguinal. O ponto contínuo continua até o anel interno, onde é amarrado e cortado. Não deve haver lacunas ao longo do ligamento inguinal (risco de recidiva).

4. Sutura ao músculo oblíquo interno. Para fixar a tela em forma de língua ao músculo oblíquo interno, são feitas suturas separadas (polipropileno 0) com intervalos de 1,5 cm até o anel interno, devendo-se ter cuidado para preservar os troncos nervosos adjacentes (nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal).

5. Reconstrução do anel inguinal interno. Como resultado do corte feito anteriormente, formam-se duas caudas na extremidade lateral da malha. Uma vez que as suturas atingem o anel interno, a cauda superior da tela é colocada sobre a inferior e fixada com uma sutura interrompida, que inclui também a borda do ligamento inguinal. A operação é finalizada com a sutura da aponeurose do músculo oblíquo externo sobre a tela, suturas subcutâneas e grampos de pele.

Yu. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKY, M. D. ZEZARAHOVA, A. P. PUZANOV

REPARO DE HÉRNIA INGUINAL SEGUNDO LIECHTENSTEIN

Departamento de Cirurgia Geral, Universidade Médica Estadual de Kuban do Ministério da Saúde da Rússia, Rússia, 350063, Krasnodar, st. Sedina, 4, tel. 89186293333. E-mail: [e-mail protegido]

A variedade de métodos existentes de hernioplastia é explicada pelos resultados insatisfatórios do tratamento. Os métodos laparoscópicos de cirurgia plástica do canal inguinal que surgiram nos últimos anos são acompanhados por uma porcentagem significativamente menor de complicações e recidivas. É apresentada uma técnica modificada de hernioplastia “sem tensão” segundo Lichtenstein com tela de polipropileno.

Palavras-chave: hernioplastia, hérnia inguinal.

Yu. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV HÉRNIA INGUINAL PLÁSTICA EM LIECHTENSTEIN

Departamento de cirurgia geral Universidade médica estadual de Kuban, Rússia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 89186293333. E-mail: [e-mail protegido]

A variedade de métodos existentes de correção de hérnia devido aos maus resultados do tratamento. Surgidas nos últimos anos, as técnicas laparoscópicas de reparo do ombro são acompanhadas por uma taxa significativamente menor de complicações e recidivas. A técnica não puxa o reparo da hérnia de Lichtenstein usando tela de polipropileno.

Palavras-chave: correção de hérnia, hérnia inguinal.

Introdução

Segundo a literatura, cerca de 4% dos habitantes do mundo sofrem de hérnias da parede abdominal, das quais 70% são inguinais. Entre cada milhão de habitantes do globo, 40.000 pessoas são diagnosticadas com hérnias abdominais. O tratamento destes pacientes não é apenas um problema médico, mas também socioeconómico, que ainda não foi totalmente resolvido. Ainda não há consenso sobre uma série de questões relativas às táticas de tratamento das hérnias inguinais e à técnica cirúrgica: qual parede do canal inguinal precisa de maior fortalecimento, qual a forma mais racional de realizar esse fortalecimento, quais formações ligamentares são mais apropriados para fixação das camadas de reforço, devendo-se dar preferência ao material plástico. A taxa de recorrência de hérnias inguinais varia de 3,5% a 45%. São conhecidos mais de 300 métodos e variantes de hernioplastia inguinal, o que indica a insatisfação dos cirurgiões com os resultados do tratamento e a busca constante por novos métodos de cirurgia mais eficazes. Os métodos tradicionais de cirurgia plástica do canal inguinal às vezes são acompanhados de danos ao n. ilioinguinal, iliohipogástrico e genitofemoral. Não é incomum ocorrer violação do suprimento sanguíneo ao testículo como consequência de lesão nos vasos arteriais e venosos do cordão espermático. Uma tentativa de evitar essas complicações foi a utilização do princípio da hernioplastia “sem tensão”, na qual não há tensão nas estruturas do canal inguinal. A ideia foi promovida pelos cirurgiões franceses J. Rives, R. Stoppa. Os autores utilizaram abordagens subumbilicais e inguinais para correção de hérnia e colocaram uma tela de polímero entre o peritônio e a fáscia transversal. Ao usar hernioplastia sem tensão, J. Rives observou 8 supurações de feridas (2,6%) e 2 recorrências de hérnia (0,7%) após 302 hernioplastias. R. Stoppa et al. em 8% dos casos foi observado hematoma da ferida pós-operatória, em 5,8% - supuração da ferida

e observaram uma taxa de recorrência de hérnia de 2,5% após 255 operações. O princípio da hernioplastia “sem tensão” foi desenvolvido em métodos laparoscópicos de cirurgia plástica do canal inguinal. Atualmente, o percentual de recidiva com hernioplastia endoscópica varia dependendo do tipo e da experiência do cirurgião operador: de 0,8% com hernioplastia pré-peritoneal transabdominal a 3,2% com hernioplastia intraperitoneal.

I. Lichtenstein utilizou tela de polipropileno como material plástico, posicionando-a anterior à fáscia transversa. Em 1993, publicou os resultados de 3.125 hernioplastias, nas quais apenas 4 recidivaram. Após utilizar o procedimento de Lichtenstein em 3 centros cirúrgicos diferentes, J. Bames, J. Cappozzi et al. , L. Tincler observou 1 supuração de ferida pós-operatória e 7 casos de recidiva (0,36%) por 2.000 operações.

Materiais e métodos

Utilizamos a cirurgia plástica de Lichtenstein desde 2006. Nesse período, foram realizadas 76 operações em 68 pacientes (em 8 casos foi realizada cirurgia plástica em ambos os lados). Em 16 operações foi utilizada anestesia geral, em 40 - anestesia peridural, em 12 - infiltração local.

Uma incisão na pele de 5 a 6 cm de comprimento foi feita 2 cm acima do ligamento de Pupart. A aponeurose do músculo oblíquo externo abdominal foi aberta para o anel inguinal externo. O cordão espermático foi isolado e colocado em suporte. Dentre os elementos do cordão espermático (nas hérnias oblíquas), isolou-se o saco herniário, tentando não abri-lo. Uma sutura em bolsa foi colocada no colo do saco herniário, após a qual o saco foi imerso na cavidade abdominal. Nas hérnias inguinais diretas, o saco herniário foi invaginado após aplicação de sutura contínua na fáscia transversa. Uma tela de polipropileno (utilizamos a tela “Surgimesh” da Auto Suture) foi modelada de acordo com as dimensões da parede posterior da região inguinal.

canal. Na fixação não foi utilizado grampeador herniário, em todos os casos foram aplicadas suturas separadas de material de sutura monofilamento de polipropileno<^ифрго» № 2/0.

A primeira sutura foi utilizada para fixar a tela ao periósteo do osso púbico. Em seguida, foi colocado de forma que cobrisse completamente a parede posterior do canal inguinal e se sobrepusesse aos músculos oblíquo interno e transverso do abdome em 1-2 cm, estendesse-se lateralmente à abertura interna do canal inguinal e fosse dobrado ao longo do ligamento inguinal. A tela foi fixada ao ligamento de Poupart, músculo abdominal oblíquo interno, o cordão espermático foi colocado na janela da tela e atrás dele as bordas da tela foram suturadas novamente. Consideramos suficiente fixar a tela com 6 a 8 suturas separadas. Neste ponto, foi concluída a etapa de reconstrução do canal inguinal. A aponeurose do músculo oblíquo externo abdominal foi suturada com sutura interrompida (49) ou contínua (19) com fio de polipropileno nº 2/0. Uma sutura cosmética ou interrompida foi colocada na pele.

Resultados e discussões

Todos os pacientes foram operados com facilidade, nas primeiras horas após começaram a se levantar e andar. Destacou-se a quase completa ausência de dor no local cirúrgico. Após as operações, foram observadas três complicações: infiltração da ferida pós-operatória (2) e hematoma do tecido subcutâneo (1). Nenhuma reintervenção foi necessária. O uso da cirurgia plástica de Lichtenstein reduziu significativamente o tempo de permanência dos pacientes no hospital. Sua duração média foi de 3,2 dias. É possível dar alta ao paciente para observação ambulatorial no dia seguinte à operação. Recomendamos que os pacientes iniciem o trabalho físico normal 1 mês após a cirurgia.

Discussão e conclusão

Nossa experiência tem demonstrado a alta eficiência e simplicidade da cirurgia plástica do canal inguinal segundo Lichtenstein. O curso do pós-operatório imediato é incomparável com o da cirurgia plástica Bassini ou Shouldice que utilizamos anteriormente e só pode ser comparado com o curso do pós-operatório após o uso de cirurgias plásticas laparoscópicas. As vantagens da cirurgia plástica de Lichtenstein são as seguintes: 1) é muito mais simples de realizar do que a cirurgia laparoscópica e não requer equipamentos complexos;

vaniya e, portanto, mais barato; 2) ao analisar os resultados de um grande número de operações realizadas por diferentes autores, constatou-se que a taxa de recidiva na cirurgia plástica de Lichtenstein é menor do que na hernioplastia laparoscópica, o que aparentemente se deve à complexidade da etapa reconstrutiva da operação; 3) ao utilizar esse método, o período pós-operatório transcorre praticamente sem dor, o que resulta na reabilitação precoce dos pacientes e no retorno precoce dos pacientes à atividade física normal.

Parece-nos que a cirurgia plástica de Lichtenstein é atualmente o método de escolha para o tratamento da maioria dos pacientes com hérnias inguinais.

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Recebido em 30/06/2013

DV TURKIN, BV APRESENTADOR

ALOHERNIOPLASIA ATENSIONAL NO TRATAMENTO DE HÉRNIA INGUINAL COMBINADA

Departamento de Cirurgia da Faculdade com curso de anestesiologia e reanimação da Kuban State Medical University do Ministério da Saúde da Rússia, Rússia, 350063, Krasnodar, st. Sedina, 4, tel. +7-918-451 95 30. E-mail: [e-mail protegido]

É proposto um novo método de tratamento cirúrgico de hérnias inguinais combinadas, baseado na restauração anatômica da parede posterior do canal inguinal. O método envolve a prevenção da formação e hérnias femorais, o que ajuda a evitar recidivas da doença. 95 pacientes foram operados. Nenhuma recorrência imediata ou distante da hérnia foi detectada.

Palavras-chave: hérnia inguinal, canal inguinal, hernioplastia.

hernioplastia de prótese Hérnia de Liechtenstein

Uma incisão de 8 a 10 cm de comprimento na pele e tecido subcutâneo corresponde totalmente à hernioplastia tradicional com tecidos locais. A aponeurose do músculo oblíquo externo é liberada do tecido adiposo apenas ao longo da linha de dissecção. Não há necessidade de destacá-lo amplamente como ao criar uma duplicação. Após a abertura da aponeurose com tesoura e tupper dissecante, isola-se o ligamento inguinal, a borda dos músculos oblíquo interno e transverso em 2 a 3 cm, a borda da bainha dos músculos retos e o tubérculo púbico. Usando o dedo, você seleciona um espaço sob a aponeurose ao longo da incisão para posterior colocação de uma prótese de tela.

Na hérnia inguinal direta, o saco herniário não abre após a liberação, mas afunda na cavidade abdominal. A fáscia transversalis sobre ela é suturada com um ou dois fios absorvíveis.

Na hérnia indireta, a membrana vaginal do cordão espermático é aberta. Um pequeno saco herniário é isolado até o colo do útero, aberto e suturado na região cervical. Para grandes hérnias oblíquas e inguinais-escrotais, às vezes é mais aconselhável isolar primeiro o colo do saco herniário, costurá-lo e enfaixá-lo e, em seguida, remover completamente o saco. Em nossa opinião, o isolamento do saco herniário não deve ser feito com tupper, que lesa o tecido, mas exclusivamente com tesoura e pinça com coagulação de pequenos vasos. Isso permite remover atrauticamente uma bolsa de qualquer tamanho. Consideramos inadequado deixar parte do saco no escroto, principalmente em pacientes jovens e maduros. Após a retirada do saco, restauramos a membrana vaginal do cordão espermático.

Somente após o processamento do saco herniário, contornamos o cordão espermático com um dissecador e o colocamos em um suporte. Não vemos necessidade de realizar esta etapa antes do isolamento do saco, como faz o autor da técnica, e consideramos mais traumática. Em seguida, o cordão espermático é liberado bruscamente de sua conexão com os tecidos subjacentes ao longo de toda a extensão da ferida. Também consideramos desnecessário cruzar parcialmente o músculo levantador do testículo.

Nas hérnias inguinais oblíquas, quando o anel inguinal interno está significativamente expandido ou há hérnia com canal endireitado, estreitamos o anel inguinal interno com várias suturas na fáscia transversa.

Para cirurgia plástica utilizamos tela de polipropileno produzida pela Ethicon (UK) [Ethicon (Grã-Bretanha)] medindo 8-13 cm ou um pouco mais estreita para um pequeno espaço inguinal. Na extremidade medial da tela os cantos são arredondados, na extremidade lateral é feita uma incisão longitudinal aproximadamente 23 vezes o comprimento da prótese para que haja um ramo largo em cima (23) e um estreito em baixo ( 13). Ao final da incisão é feito um orifício redondo de até 1 cm de diâmetro para o cordão espermático.

A prótese preparada é colocada sob o cordão espermático e fixada com sutura contínua de prolene, primeiro na bainha do músculo piramidal até o tubérculo púbico, depois no tubérculo púbico, sem capturar o periósteo. Para evitar recidivas, é importante que a prótese seja fixada nessas formações não de ponta a ponta, mas colocada sobre elas 1 a 1,5 cm além da linha de sutura.

Depois disso, o cordão espermático é transferido para cima e a mesma ligadura é usada para fixar a tela ao ligamento de Cooper e ao ligamento inguinal em um nível ligeiramente lateral ao anel inguinal interno. O fortalecimento da área de formação das hérnias femorais com esta técnica é aconselhável em cada caso. Para isso, após suturar a prótese ao tubérculo púbico com o próximo ou dois pontos, a tela é suturada ao ligamento de Cooper com uma dobra de aproximadamente 1 cm de sua borda inferior para dentro e depois ao ligamento inguinal. A dobragem da tela distingue a técnica descrita da original proposta por Lichtenstein. Acreditamos que esta técnica permite um fechamento mais completo da área de potencial formação de hérnia femoral.

A borda superior da tela é então fixada sobre os músculos oblíquo interno e transverso com 3 a 4 suturas de prolene separadas. Neste caso, a borda da tela deve ficar aproximadamente 2 cm acima da borda inferior dos músculos. É necessário garantir que os nervos que passam por esta área não caiam na sutura.

Em seguida, o ramo largo da prótese é colocado sobre o estreito para que o cordão espermático seja colocado no orifício preparado para isso, e são fixados entre si com sutura de prolene.

O orifício para o cordão espermático não deve ser reduzido para mais de 1 cm de diâmetro. Ambos os ramos da prótese, um sobre o outro, são inseridos sob a aponeurose do músculo oblíquo externo no espaço previamente formado.

A aponeurose do músculo oblíquo externo é suturada borda a borda sem tensão. O diâmetro do anel inguinal externo em desenvolvimento não importa.

Benefícios correção de hérnia com cirurgia plástica do canal inguinal pelo método de Lichtenstein são:

· a recorrência da hérnia é observada em apenas 3% dos pacientes submetidos à correção da hérnia com tela de polímero plástico

· recuperação rápida

Baixo grau de desconforto após a cirurgia

A operação pode ser realizada sob anestesia local

Desvantagens correção de hérnia com cirurgia plástica do canal inguinal segundo método de Lichtenstein:

Hérnias maiores requerem mais pontos, o que aumenta o risco de danos nos nervos

A operação pode durar de 60 a 80 minutos

A desvantagem dessa técnica é a síndrome de dor intensa que ocorre devido à sutura da fáscia e dos músculos profundos e à compressão dos troncos nervosos. Após reparo de hérnia de acordo com C.B. Os pacientes McVay não podem começar a trabalhar antes de 3–4 semanas.

A introdução de métodos plásticos multicamadas reduziu o número de recidivas, especialmente quando se opera hérnias complexas e recorrentes. A desvantagem desses métodos é a complexidade da técnica cirúrgica e seu caráter traumático, o que impede seu uso generalizado.

Uma desvantagem comum de todos os métodos autoplásticos de tratamento de hérnias inguinais é a tensão dos tecidos usados ​​​​para fechar o defeito, o que leva à interrupção da microcirculação e ao desenvolvimento de distúrbios tróficos nos mesmos. Este se torna o principal motivo da recaída.

Reparo de hérnias inguinais usando aloenxertos de tela (método Lichtenstein, método de inserção, método Stopp)

Conforme observado, na década de 60 do século XX. Materiais poliméricos começaram a ser utilizados em cirurgias de hérnia. Porém, devido ao grande número de complicações com o uso dos aloenxertos de náilon, náilon e dacron (supuração de feridas, formação de seromas, infiltrados inflamatórios, hematomas, fístulas), essas técnicas não foram utilizadas por algum tempo. FC Usher (1959) foi um dos primeiros a desenvolver um material plástico fundamentalmente novo baseado em malha de polipropileno. Essas telas (malha Marlex, Bard, EUA), quando utilizadas como material plástico, diferentemente do náilon e do náilon, não foram rejeitadas e não causaram complicações graves. O cirurgião americano I.L. Lichtenstein (1986) desenvolveu e testou um método para tratamento de hérnias inguinais baseado na utilização de aloenxertos de tela de polipropileno. Diferente

métodos E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, a cirurgia plástica de hérnias inguinais pelo método de Lichtenstein é realizada sem tensão nos tecidos (aponeurose, músculos, ligamentos) por meio da sutura de um enxerto de tela no defeito herniário. Está comprovado experimental e clinicamente que na ausência de tensão tecidual não ocorrem neles alterações isquêmicas e degenerativas, o que evita a ocorrência de hérnias recorrentes. As telas de polipropileno geralmente eram fixadas de forma a fortalecer a parede posterior do canal inguinal. Tecido de granulação de crescimento rápido, a tela de polipropileno torna-se parte integrante da parede abdominal e previne de forma confiável o desenvolvimento de hérnias. Atualmente, os plásticos com materiais poliméricos estão renascendo (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Um aspecto importante da cirurgia de hérnia inguinal é o aspecto econômico: o tempo que o paciente perde a capacidade de trabalhar após a operação, o tempo que passa no hospital, o custo da operação e da anestesia. Assim, o período de reabilitação social e laboral completa após a autoplastia de uma hérnia inguinal é de 4 a 6 meses. Em 1966, o cirurgião americano Lichtenstein chamou pela primeira vez a atenção para a importância do período de incapacidade pós-operatória. Gradualmente, novos critérios para avaliar a eficácia da correção de hérnia inguinal foram introduzidos e legalizados não apenas pela ausência de recorrência por um determinado tempo, mas também pelo tempo de incapacidade pós-operatória, pela gravidade da síndrome da dor pós-operatória e pelo inchaço do cordão espermático. .

A partir de 1984, a Clínica Lichtenstein passou a realizar intervenções cirúrgicas utilizando uma nova técnica chamada “tensão livre”. O ponto chave desse método foi o uso da aloplastia. Em meados da década de 90, esta técnica começou a ser introduzida em diversas clínicas ao redor do mundo (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; RÉ. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingnorth, 1994). Atualmente, foram publicados dados de mais de 70 cirurgiões que realizaram 22.300 operações pelo método Lichtenstein.

De acordo com a literatura e nossa experiência, pode-se argumentar que o método de Lichtenstein se tornou um dos métodos modernos ideais para o tratamento de hérnias inguinais (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov, 1999; G.E. Wantz et al., 1999; V.V. Grubnik et al., 1999). Suas principais vantagens: simplicidade, baixo custo, bons resultados imediatos e de longo prazo.

Técnica de correção de hérnia inguinal segundo Lichtenstein.

A cirurgia geralmente é realizada sob anestesia local. Uma incisão na pele é feita lateralmente a partir do tubérculo púbico, paralelamente ao ligamento inguinal. Devido ao fato de que ao realizar uma operação pela técnica de Lichtenstein não há necessidade de ampla dissecção dos músculos e fáscia transversa, a incisão na pele não ultrapassa 5–6 cm. Após a incisão na pele e dissecção do subcutâneo tecido adiposo, a aponeurose do músculo abdominal oblíquo externo e o anel externo do canal inguinal são abertos. A camada superior da aponeurose do músculo abdominal oblíquo externo é mobilizada do músculo abdominal oblíquo interno subjacente em 3–4 cm (Fig. 81). A mobilização suficiente da aponeurose oblíqua externa é duplamente importante porque permite a identificação visual do nervo ílio-hipogástrico e cria um grande espaço para implantação do aloenxerto de tela. O cordão espermático é então mobilizado, evitando possíveis danos aos vasos sanguíneos e nervos. Se a hérnia for oblíqua, um saco herniário será encontrado entre os elementos do cordão espermático. Se o saco herniário for pequeno, após o isolamento ele fica imerso na cavidade abdominal. Para hérnias inguino-escrotais, o saco herniário é suturado

bases, enfaixadas e excisadas. No caso de hérnias diretas, é invaginado na cavidade abdominal. Nas grandes hérnias inguinoescrotais, a separação completa do saco herniário dos elementos do cordão espermático é bastante traumática, em alguns casos exigindo a remoção do testículo para dentro da ferida, acompanhada de danos aos vasos do cordão espermático, o que leva à orquite isquêmica e atrofia testicular no futuro. Portanto, nesses casos, vários autores (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) sugerem não isolar completamente o saco herniário, mas cruzá-lo e ligá-lo ao nível do anel interno do canal inguinal. Para evitar a ocorrência de hidrocele testicular, a parede anterior do saco herniário é parcialmente excisada e a parte distal do saco herniário é deixada in situ. Após o isolamento do saco herniário, o canal inguinal é cuidadosamente examinado e, através do espaço de Borgos, o canal femoral é examinado quanto à presença de hérnias femorais.

Para reparo do orifício herniário, a maioria dos autores utiliza tela de polipropileno. Um pedaço de determinado formato (Fig. 82) medindo 6 x 12 cm é cortado da malha.Alguns autores (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) acreditam que o aloenxerto não deve ser inferior a 8–10 x 16 cm.

Levando o cordão para cima, a extremidade arredondada da tela é fixada com um fio monofilamento ao tubérculo púbico (ao ligamento púbico superior) (ver Fig. 82). Este é um momento decisivo que garante a confiabilidade de todo plástico. Consideramos obrigatório capturar o ligamento púbico superior com as primeiras 2 a 3 suturas para prevenir o desenvolvimento de hérnia femoral. A tela é fixada ao ligamento inguinal com 4–5 pontos interrompidos ou sutura contínua. A última sutura do ligamento inguinal deve ser localizada lateralmente ao anel inguinal interno.

Ao longo da borda externa da tela é feita uma incisão paralela ao ligamento inguinal, formando duas extremidades: larga (2/3) na parte superior e

mais estreito (1/3) na parte inferior (Fig. 83). A extremidade superior larga passa sobre o cordão espermático, cruza e fica no topo do cordão espermático (Fig. 84). Assim, o cordão espermático passa pela janela da tela (Fig. 85). Ambas as extremidades da malha são costuradas com suturas interrompidas. A “janela” da tela deve ter um diâmetro de cerca de 1 cm e, em seguida, a borda superomedial da tela é fixada com 4–5 suturas interrompidas nos músculos oblíquo interno e transverso do abdome e na bainha do reto (ver Fig. 84, 85). Um critério importante para a qualidade da cirurgia plástica é o enrugamento da tela após o término de sua etapa de fixação, o que garante uma cirurgia plástica sem tensões. O cruzamento das duas extremidades da malha para formar uma “janela” cria uma configuração semelhante à natural formada pela fáscia transversal, que normalmente é considerada responsável pela integridade do anel interno. O excesso de malha ao longo da borda lateral é aparado, deixando pelo menos 5–7 cm de malha atrás do anel interno. O restante é colocado sob a aponeurose do músculo oblíquo externo, que é então suturado sobre o cordão com uma sutura ponta a ponta não absorvível, sem tensão. Depois que a tela se transforma em tecido de granulação, a pressão intra-abdominal é distribuída uniformemente por toda a área da tela. A aponeurose do músculo oblíquo externo mantém firmemente a tela no lugar, atuando como suporte externo quando a pressão intra-abdominal aumenta.

Bard propôs um desenho especial de enxerto de malha que simplifica bastante a operação usando a técnica de Lichtenstein. O enxerto é confeccionado em tela monofilamentar de polipropileno e consiste em uma forma interna redonda de pequeno diâmetro e uma camada externa elipsoidal de grandes dimensões soldada a ela (Fig. 86). A cirurgia plástica com esse enxerto é realizada da seguinte forma: a placa de malha inferior do enxerto

inserido no anel interno do canal inguinal e endireitado no tecido pré-peritoneal. A placa externa é fixada aos ligamentos e músculos púbicos e inguinais superiores. A realização de hernioplastia usando este aloenxerto de tela é significativamente simplificada e não leva mais do que 15 a 20 minutos.

Para pequenas hérnias inguinais oblíquas, Lichtenstein propôs fortalecer o anel interno do canal inguinal através da introdução de uma tela enrolada em “rolo” (Fig. 87). Essa técnica foi proposta inicialmente para o reparo de hérnias femorais e depois passou a ser utilizada para hérnias inguinais. Um enxerto de tela enrolada (na literatura americana essa técnica é chamada de “plug”) é fixado com diversos pontos no canal inguinal, evitando a saída da hérnia (Fig. 88). Estudos demonstraram que, no corpo humano, o tamanho de um enxerto de malha enrolada pode ser reduzido em até 75%. Este último pode causar migração do enxerto com formação de hérnia recorrente. Complicações graves como perfuração da bexiga ou intestinos como resultado da migração do transplante também foram descritas (P.K. Amid, 1997). Portanto, a Bard produz atualmente enxertos de malha especiais em forma de pirâmide ou peteca (Fig. 89). A parte superior desse enxerto é inserida no canal herniário e as pétalas da base são fixadas nas paredes do canal inguinal com várias suturas. De cima, a área do canal inguinal é adicionalmente coberta com uma camada de enxerto de tela. Uma operação semelhante é amplamente utilizada e promovida por cirurgiões americanos: Ira M. Rutkov e Alan W. Robbins (1993, 1999), que realizaram mais de 2.000 reparos de hérnia usando a técnica do “plug”. Apesar de os autores relatarem excelentes resultados imediatos e de longo prazo de tais operações, vários cirurgiões (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) acreditam que a técnica do “plug” é aconselhável para pequenas hérnias femorais e inguinais oblíquas. Mesmo o design mais recente de enxertos de malha de marca na forma de petecas tem suas desvantagens: quando o tecido conjuntivo cresce, a peteca encolhe

E seu diâmetro diminui em 10–15% (P.K. Amid et al., 1997), o que pode ser a razão da migração deste último e do desenvolvimento de hérnia recorrente. Portanto, a técnica de correção de hérnia inguinal utilizando enxertos de tela em forma de petecas (“plugs”) não é amplamente utilizada atualmente.

Após a cirurgia, os pacientes são colocados na área operada com uma bolsa de gelo por 1–2 horas e recebem analgésicos, e após 6–8 horas eles podem se levantar e andar. Via de regra, os pacientes recebem alta 6 a 12 horas após a cirurgia. Nos primeiros 4 dias após a cirurgia, os pacientes recebem analgésicos não narcóticos (analgin, baralgin, tramadol, paracetamol). Deve-se notar que após a hernioplastia segundo Lichtenstein, a síndrome dolorosa é significativamente menos pronunciada do que após a herniotomia clássica segundo o método de Bassini, Shouldice, McVey, Girard. Isso se deve ao fato de não haver tensão nos tecidos, tensão constante dos músculos e ligamentos da região da virilha. O enxerto de malha cresce rapidamente em tecido de granulação; seu crescimento completo ocorre dentro de 3–6 semanas. após a operação. Portanto, os pacientes devem ser aconselhados a limitar a atividade física nas primeiras 2 semanas. A partir da 3ª semana, os pacientes podem iniciar trabalhos físicos ativos e esportes.

A observação do cirurgião é necessária nos primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia para detecção precoce de complicações pós-operatórias (hematomas, seromas na área operada, supuração da ferida pós-operatória). Durante este período, atenção especial deve ser dada

condição do testículo, presença de edema escrotal, detecção de orquite isquêmica e, como consequência, atrofia testicular. Para estudar os resultados a longo prazo das intervenções cirúrgicas, os pacientes devem ser examinados por um cirurgião após 3, 6, 12 meses. após a cirurgia, bem como a longo prazo (3 anos, 5 anos ou mais). Ao examinar a longo prazo, atenção especial é dada à presença de recidiva, à gravidade da síndrome dolorosa (dor crônica na região da virilha, dor durante o exercício, ao urinar, dor irradiada ao longo dos nervos, dor ao urinar), bem como o aparecimento de hérnias (inguinais, femorais) no lado oposto. Um estudo aprofundado dos resultados imediatos e de longo prazo permite avaliar objetivamente a eficácia dos vários tipos de hernioplastia.

Resultados da hernioplastia pelo método de Lichtenstein.

A técnica de Lichtenstein é atualmente amplamente utilizada em clínicas nos EUA e na Europa Ocidental. Os resultados deste método foram estudados mais detalhadamente no Instituto de Herniologia, criado pelo próprio Liechtenstein. O aluno de Liechtenstein, P.K. Amid, no primeiro congresso internacional de cirurgia ambulatorial (Veneza, 1999), relatou os resultados de 5.000 hernioplastias pelo método de Lichtenstein realizadas nos últimos 10 anos. A idade dos pacientes operados variou de 19 a 86 anos. 44% dos pacientes tinham hérnias inguinais oblíquas, 43,1% tinham hérnias inguinais diretas, 12,5% tinham hérnias inguinais diretas e oblíquas e uma combinação de hérnias inguinais e femorais – 5,8%. 27% dos pacientes foram operados de hérnias inguinais bilaterais. 22% estavam acima do peso. Quase todos os pacientes (98,7%) foram operados sob anestesia local. A duração média da operação é de 30 a 45 minutos; 99% dos pacientes foram operados ambulatorialmente e receberam alta 3 a 6 horas após a cirurgia.

Tendo estudado os resultados imediatos e de longo prazo das operações de Lichtenstein em 5.000 pacientes, P.K. Amid (1999) observou um percentual muito baixo de complicações pós-operatórias - não ultrapassando 1-2%. Hérnias recorrentes foram observadas em apenas 4 (0,08%) pacientes. A análise destes casos mostrou que em 3 pacientes ocorreu recidiva devido ao uso de telas de pequeno tamanho, em 1 – devido à má fixação do enxerto. PK Amid indica a necessidade de usar malhas de tamanho suficiente (devem sobrepor-se ao triângulo de Hesselbach em 3–4 cm). Deve-se lembrar que de acordo com estudos recentes (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), quando um enxerto de tela cresce com tecido conjuntivo, o tamanho do enxerto diminui aproximadamente 20%. O segundo fator importante para o sucesso da operação é a fixação cuidadosa da tela nos ligamentos púbico superior e inguinal, bem como nos músculos da região do anel inguinal interno. Quando o enxerto de tela é instalado corretamente, a pressão intra-abdominal o pressiona contra a parede abdominal anterior e, assim, proporciona fixação adicional. Se o tamanho da tela não for grande o suficiente e estiver mal fixada, no pós-operatório imediato ela pode se deslocar, pode enrolar-se em um “rolo”, o que inevitavelmente levará ao desenvolvimento de uma recidiva. Com a correta execução técnica da hernioplastia pelo método de Lichtenstein, via de regra, não são observadas recidivas.

De 1994 a 2000, 282 pacientes (263 homens e 19 mulheres) foram operados de hérnias inguinais em nossa clínica. Em 74 pacientes foi realizada hernioplastia em ambos os lados. 74 pacientes foram operados por hérnias recorrentes (Tabela 4). A idade dos pacientes variou de 16 a 86 anos; a idade média é de 42,2 anos.

Tabela 4. Natureza das intervenções cirúrgicas realizadas

Foram realizados 356 reparos de hérnia, dos quais 209 foram realizados pelo método de Lichtenstein, 147 por métodos autoplásticos (de acordo com Bassini, Girard-Kimbarovsky, Postemski, McVay). 175 pacientes (62%) apresentavam patologias concomitantes: doença coronariana com graus variados de insuficiência circulatória, hipertensão, varizes de membros inferiores, doenças pulmonares crônicas inespecíficas, obesidade e doenças do trato urinário.

Pacientes com hérnias não foram submetidos a preparo pré-operatório especial. A maioria dos pacientes chegou à clínica no dia da cirurgia. O método de anestesia foi escolhido em função do tamanho da protrusão herniária, do estado geral do paciente, da presença de patologia concomitante e da necessidade de realização de intervenções cirúrgicas simultâneas. A operação foi realizada sob anestesia local em 220.220 pacientes (78%), sob raquianestesia - 14, sob anestesia geral - 48.

De acordo com o método de Lichtenstein apresentado acima, 163 pacientes foram operados. Durante 43 intervenções cirúrgicas, o “remendo” plástico foi complementado com a utilização de um “insert” - “plug” (ver Fig. 89), que era uma peteca feita de malha, de 5 x 2 cm de tamanho. foi inserido no anel inguinal interno expandido e fixado à fáscia transversa com 4–5 suturas interrompidas. Em seguida, a cirurgia plástica foi realizada conforme método descrito acima.