Qual sintoma é característico do hiperaldosteronismo primário? O hiperaldosteronismo é um distúrbio das glândulas supra-renais causado pela secreção excessiva de aldosterona. Forma familiar de hiperaldosteronismo

Às vezes, a PHA é identificada com a síndrome de Conn, que é apenas uma forma da doença - um adenoma do córtex adrenal produtor de aldosterona, descrito pela primeira vez por J.W. Conn em 1955

Prevalência. Inicialmente, a síndrome de Conn era considerada uma doença rara. O hiperaldosteronismo primário é encontrado em aproximadamente 10% dos pacientes com hipertensão arterial.

Classificação do hiperaldosteronismo primário

O PHA é subdividido em adenoma adrenal produtor de aldosterona, câncer adrenal produtor de aldosterona, hiperaldosteronismo suprimido por glicocorticóides e hiperplasia uniadrenal primária.

Causas do hiperaldosteronismo primário

Na maioria dos casos, a causa do excesso de mineralocorticóides no organismo é a superprodução de aldosterona, que pode ser primária ou secundária e geralmente se manifesta por hipertensão arterial e hipocalemia.

A etiologia da PHA é diferente para cada uma das suas formas. Freqüentemente, a causa da PGA (60-70% dos casos) é um adenoma produtor de aldosterona - uma neoplasia benigna da zona glomerulosa do córtex adrenal. Aldosteromas bilaterais e múltiplos são raros (5-10%), o câncer do córtex adrenal produtor de aldosterona é ainda mais raro.

Patogênese. A hipernatremia acarreta aumento da osmolaridade sanguínea e hipersecreção de vasopressina. Como resultado, é observado um aumento na pressão arterial - um sintoma fundamental da PHA. A hipocalemia e a hipomagnesemia levam a distúrbios neuromusculares, secreção prejudicada de insulina (geralmente leve ou moderada) e raramente distúrbios visuais. A hipocalemia prolongada e a alcalose metabólica levam à formação de um “rim hipocalêmico”.

Sintomas e sinais de hiperaldosteronismo primário

A esmagadora maioria dos pacientes apresenta um aumento persistente da pressão arterial com todas as características típicas da hipertensão sintomática. Desenvolve-se hipertrofia e sobrecarga do ventrículo esquerdo do coração. Em 30-40% dos pacientes com PHA, a hipertensão arterial pode ser de natureza crise e, em alguns casos, torna-se maligna. A hipocalemia se manifesta como uma síndrome neuromuscular (50-75%) na forma de fraqueza muscular geral, fadiga, fraqueza nas extremidades inferiores, parestesia, dor muscular, cãibras e mono ou paraplegia de curta duração (20-25%). As alterações na função tubular renal são acompanhadas por poliúria, hipoisostenúria, noctúria, polidipsia e sede. Mais da metade dos pacientes com PHA apresentam intolerância assintomática aos carboidratos, que em aproximadamente um quarto dos pacientes atinge o nível de diabetes leve.

Se destacarmos os sinais diagnósticos significativos (específicos) de hiperaldosteronismo primário, eles são os seguintes:

• hipertensão arterial moderada ou grave, muitas vezes resistente ao tratamento convencional; é possível hipertrofia ventricular esquerda desproporcional;
• a hipocalemia geralmente é assintomática; às vezes, no contexto de hipocalemia grave, os pacientes podem apresentar tetania, miopatia, poliúria e noctúria;
• pode ser combinada com osteoporose.

Aldosteroma (síndrome de Conn)

A síndrome de Conn é um adenoma adrenal produtor de aldosterona, benigno, com menos de 2,5 cm de diâmetro e coloração amarelada ao corte devido ao alto teor de colesterol. O adenoma apresenta concentração muito elevada da enzima aldosterona sintetase. Recentemente, descobriu-se que a causa dos tumores produtores de aldosterona em 40% dos casos é uma mutação inativadora no canal de potássio KCJN5.

Hiperplasia adrenal idiopática bilateral (hiperaldosteronismo idiopático bilateral)

Esta condição patológica é a causa mais comum de hiperaldosteronismo primário (60%), ocorrendo em uma faixa etária mais avançada que a síndrome de Conn. A hiperplasia adrenal é geralmente bilateral e pode aparecer como hiperplasia micronodular ou macronodular. O mecanismo fisiopatológico é desconhecido, mas observa-se que a secreção de aldosterona responde muito ativamente ao aumento dos níveis de angiotensina II no sangue.

Carcinoma adrenal

O carcinoma adrenal é uma doença rara em que o tumor sintetiza com mais frequência não apenas aldosterona, mas também outros corticosteróides (cortisol, andrógenos, estrogênios). Neste caso, a hipocalemia pode ser muito pronunciada e está associada a níveis muito elevados de aldosterona. O tumor geralmente tem 4,5 cm de diâmetro ou mais, com evidência de crescimento localmente invasivo. Recomenda-se que a combinação de um tumor adrenal maior que 2,5 cm com níveis elevados de aldosterona seja considerada uma condição de alto risco para carcinoma adrenal.

Hiperaldosteronismo suprimido por glicocorticóides

O hiperaldosteronismo com supressão de glicocorticóides é uma patologia muito rara da infância, determinada geneticamente. Como resultado de um defeito genético, a enzima aldosterona sintetase é expressa na zona fasciculada e na zona glomerulosa das glândulas supra-renais, de modo que a secreção de hormônios de ambas as zonas está sob o controle do ACTH. Esta circunstância determina o único tratamento possível com glicocorticóides. Esta doença é caracterizada por seu início na infância, patologia semelhante em parentes e aumento da secreção de 18-OH-cortisol e 18-oxocortisol.

Diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

Após a verificação do diagnóstico de hiperaldosteronismo primário por meio de exame bioquímico, inicia-se o diagnóstico tópico e diferencial das doenças acompanhadas de hiperaldosteronismo.

Ressonância magnética/computadorizada

Usando tomografia computadorizada ou ressonância magnética, nódulos com diâmetro superior a 5 mm podem ser detectados nas glândulas supra-renais. Como a frequência de detecção de incidentalomas adrenais aumenta com a idade, muitas vezes surge a questão sobre a conveniência de coletar sangue venoso para aldosterona. A tomografia computadorizada ou ressonância magnética pode detectar as seguintes alterações nas glândulas supra-renais:

• na hiperplasia adrenal bilateral, ambas as glândulas adrenais podem estar aumentadas ou de tamanho normal;
• na hiperplasia macronodular, podem ser detectados nódulos nas glândulas supra-renais;
• um tumor com diâmetro superior a 4 cm não é típico da síndrome de Conn e é suspeito de carcinoma;
• Deve-se sempre ter em mente que em um paciente com hipertensão essencial, um tumor hormonalmente inativo na glândula adrenal pode ser detectado por tomografia computadorizada/ressonância magnética, ou seja, A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos de diagnóstico morfológico e não funcional, portanto os resultados do estudo das glândulas supra-renais com esses métodos não fornecem informações sobre a função das formações patológicas identificadas.

Tirando sangue das veias supra-renais

Este teste é um dos procedimentos padrão utilizados para diferenciar o adenoma unilateral da hiperplasia bilateral. Com dano unilateral às glândulas supra-renais, a concentração de aldosterona no lado do tumor é significativamente maior (4 vezes ou mais). Nas amostras de sangue obtidas das glândulas adrenais, além da aldosterona, o teor de cortisol também é examinado como indicador do posicionamento adequado do cateter: na veia que sai da glândula adrenal, o nível de cortisol é 3 vezes maior que no sangue periférico. O estudo deve ser realizado apenas nos centros clínicos onde o número de cateterismos das veias adrenais por ano excede 20. Caso contrário, a taxa de falha do estudo é de 70%.

O estudo é indicado nos seguintes casos:

• alterações bilaterais nas glândulas supra-renais identificadas por TC/RM;
• hiperaldosteronismo primário acima de 50 anos, quando a TC/RM das glândulas adrenais mostra um único adenoma, pois com a idade o número de incidentalomas adrenais aumenta acentuadamente. Em alguns centros clínicos, neste caso, recomenda-se a coleta de sangue das veias das glândulas supra-renais em pacientes com mais de 35 anos, pois em idade mais jovem, num contexto de hiperaldosteronismo primário, quase sempre funciona um adenoma unilateral ;
• O tratamento cirúrgico de um tumor adrenal pode, em princípio, ser realizado e o paciente não é contra uma potencial operação.

Varredura de radioisótopos

O teste de colesterol marcado com iodo não tem nenhuma vantagem sobre a tomografia computadorizada/ressonância magnética.

O diagnóstico de aldosteroma ou hiperplasia adrenal não deve ser feito apenas com base em níveis elevados de aldosterona. Contudo, no hiperaldosteronismo primário, a atividade da renina é reduzida; em casos mais raros, são utilizados valores limite de 20 e 40 vezes).

Na véspera do exame, é necessário compensar a hipocalemia. Espironolactona, eplerenona, triantereno, diuréticos de alça e produtos contendo alcaçuz devem ser descontinuados 4 semanas antes de testar a atividade da renina plasmática. Se for diagnosticamente insignificante e a hipertensão arterial puder ser tratada com verapamil, hidralazina ou α-bloqueadores, β-bloqueadores, α2-agonistas centrais, AINEs e inibidores da ECA devem ser descontinuados 4 semanas antes do novo teste.

A excreção urinária diária de aldosterona superior a 10-14 mcg (28-39 nmol) no contexto de um teste de carga de sódio é considerada um sinal de hiperaldosteronismo primário se a excreção de sódio exceder 250 mmol/dia. No teste salino, os níveis plasmáticos de aldosterona caem abaixo de 5 ng% após a infusão; Quando os níveis de aldosterona são superiores a 10 ng%, o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário é altamente provável.

O diagnóstico da PHA, devido à baixa especificidade dos sintomas clínicos, é baseado em métodos laboratoriais e instrumentais de pesquisa. As medidas diagnósticas são realizadas em três etapas: triagem, confirmação da autonomia da hipersecreção de aldosterona e diagnóstico tópico com diagnóstico diferencial de formas individuais de PHA.

Na fase de triagem, cada paciente com hipertensão precisa determinar o nível de potássio sérico pelo menos duas vezes. Pacientes que apresentam algum dos seguintes sintomas devem ser submetidos a um exame mais aprofundado: hipocalemia espontânea; hipocalemia durante o uso de diuréticos; falha em normalizar os níveis de potássio dentro de 4 meses após a descontinuação dos diuréticos. A detecção de níveis normais ou elevados de atividade da renina plasmática na fase de triagem em um paciente que não toma diuréticos e anti-hipertensivos praticamente exclui a PHA. Se a atividade da renina plasmática estiver reduzida, o diagnóstico será auxiliado pela determinação da proporção entre a aldosterona plasmática e a atividade da renina plasmática. Seu valor superior a 20 é considerado presuntivo e superior a 30 é diagnóstico.

Para confirmar a autonomia da hipersecreção de aldosterona, é realizado um teste com gotejamento intravenoso de 2 litros de solução fisiológica por 4 horas.A manutenção da concentração de aldosterona no sangue em nível de 10 ng/dl ou mais confirma o diagnóstico do aldosteronismo. A história familiar e a determinação da excreção de aldosterona desempenham um papel importante no diagnóstico de hiperaldosteronismo suprimido por glicocorticóides.

No diagnóstico tópico da PHA utiliza-se a radiografia computadorizada ou ressonância magnética, que permite visualizar aldosteromas na forma de formações solitárias unilaterais de baixa densidade (0-10 unidades) com diâmetro médio de 1,6-1,8 cm. hiperaldosteronismo idiopático, as glândulas supra-renais parecem normais ou simetricamente aumentadas, com ou sem nódulos.

Exame hormonal e sinais diagnósticos

Triagem

Indicações

• Resistência à terapia anti-hipertensiva (por exemplo, os pacientes não respondem a uma combinação de três medicamentos anti-hipertensivos).
• Hipertensão arterial combinada com hipocalemia.
• A hipertensão arterial se desenvolveu antes dos 40 anos.
• Incidentaloma adrenal.

Método

• Se o paciente não estiver especialmente preparado para o teste, podem ser obtidos resultados falso-positivos e falso-negativos, nomeadamente:
• não deve haver restrição de sal de cozinha na dieta;
• o tratamento com medicamentos que afetam os resultados dos testes de renina e aldosterona deve ser interrompido pelo período recomendado;
• Recomenda-se controlar a pressão arterial com doxazosina (um bloqueador α) ou verapamil (um bloqueador dos canais de cálcio recomendado).
• Relação aldosterona/renina:
• um valor de coeficiente alto indica hiperaldosteronismo primário:
• atividade de aldosterona/renina plasmática >750;
• atividade de aldosterona/renina plasmática >30-50;
• quanto maior o valor do coeficiente, maior a probabilidade do diagnóstico de hiperaldosteronismo primário;
• valores falsos negativos são observados em pacientes com insuficiência renal crônica devido à atividade muito elevada da renina.

Testes de verificação de diagnóstico

O principal objetivo dos testes de verificação é demonstrar a impossibilidade de suprimir a secreção de aldosterona em resposta à carga de sal.

• Antes do exame, o paciente deve fazer dieta regular, sem limitação de sal de cozinha;
• os pacientes recebem instruções explicando como incluir aumento do teor de sal em sua dieta até 200 mmol/dia durante 3 dias;
• se necessário, você pode prescrever comprimidos contendo sal;

Um nível de aldosterona na urina diária inferior a 10 mcg praticamente elimina o hiperaldosteronismo primário.

Teste de supressão de fludrocortisona:

• prescrever 100 mcg de fludrocortisona a cada 6 horas durante 4 dias;
• medir os níveis plasmáticos de aldosterona no início e no último dia do teste;
• uma diminuição nos níveis de aldosterona no dia 4 indica hiperaldosteronismo primário.

Diagnóstico diferencial de hiperaldosteronismo primário

O diagnóstico diferencial de PHA é realizado com a forma de hipertensão com baixa renina, hiperaldosteronismo secundário, pseudo-hiperaldosteronismo, síndromes de Liedl e Barter, alguns distúrbios congênitos da síntese de esteróides (deficiência de 17a-hidroxilase, 1 10-hidroxilase), câncer do córtex adrenal .

Uma vez estabelecido o diagnóstico, a causa do hiperaldosteronismo é determinada para selecionar o tratamento correto. As causas mais comuns de hiperaldosteronismo primário são hiperplasia do córtex adrenal e aldosteronismo. Infelizmente, a presença ou ausência de massas adrenais não nos permite confirmar ou excluir inequivocamente a presença de aldosteroma. Se os dados dos exames laboratoriais indicarem aldosteroma e o diagnóstico radiológico não encontrar um tumor, amostras de sangue serão coletadas das veias adrenais. Esse complexo procedimento é realizado em um centro especializado e com ampla experiência na realização desses exames. Nas lesões unilaterais, a proporção dos níveis de aldosterona corrigidos para os níveis de cortisol nas diferentes veias adrenais de 4:1 é considerada diagnósticamente significativa.

Um caso raro, mas importante, de hiperaldosteronismo hereditário é o hiperaldosteronismo dependente de glicocorticóides. Manifesta-se como hipertensão arterial persistente na infância, adolescência e idade adulta jovem, muitas vezes não é acompanhada de hipocalemia e pode levar a acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos precoces. O hiperaldosteronismo dependente de glicocorticoide ocorre devido ao cruzamento de desequilíbrio entre os genes CYP11B1 (que codifica a 11β-hidroxilase) e CYP11B2 (que codifica a 18-hidroxilase). Como resultado, a expressão da 18-hidroxilase começa a ser regulada pelo promotor dependente de ACTH do gene CYP11B1. O diagnóstico desta doença pode ser estabelecido pela presença de metabólitos híbridos na urina - 18-oxocortisol e 18-hidroxicortisol. Além disso, você pode entrar em contato com o Registro Internacional de Hiperaldosteronismo Dependente de Glicocorticoide para diagnóstico genético. A eliminação da hipertensão arterial e dos distúrbios metabólicos durante o tratamento com dexametasona também auxilia no diagnóstico.

Patogênese de sintomas e sinais

O complexo de sintomas que se desenvolve como resultado do aumento dos níveis de mineralocorticóides no sangue ou do aumento da sensibilidade dos tecidos-alvo a eles é chamado de hiperaldosteronismo (aldosteronismo, hipermineralocorticóide). Existem duas formas disso:

• hiperaldosteronismo primário, incluindo endocrinopatias da camada glomerular do córtex adrenal;
• hiperaldosteronismo secundário, que complica o curso de uma série de doenças não endócrinas devido à estimulação da síntese de mineralocorticóides no contexto do aumento da atividade do sistema renina-angiotensina.

O hiperaldosteronismo secundário acompanha muitas doenças nas quais se desenvolve edema periférico. A secreção de aldosterona é estimulada nestes casos por um mecanismo fisiológico que funciona normalmente. Em pacientes com doença hepática, o hiperaldosteronismo se desenvolve devido à destruição insuficiente da aldosterona no fígado. O hiperaldosteronismo secundário também ocorre na forma de nefropatia que perde sal.

Nas doenças e condições acima, o hiperaldosteronismo geralmente não leva à hipertensão arterial. Entretanto, a hipertensão arterial sempre acompanha o hiperaldosteronismo secundário causado pela superprodução de renina na estenose da artéria renal e nos tumores secretores de renina (síndrome de Barter). O principal critério laboratorial de diagnóstico diferencial para hiperaldosteronismo primário e secundário é o nível de renina plasmática, que é reduzido apenas no primeiro caso.

No hiperaldosteronismo, o potássio é excretado na urina em quantidades aumentadas e seu conteúdo no líquido extracelular diminui. Isso estimula a liberação de potássio das células, que é acompanhada pela entrada de íons hidrogênio nas células, e a alcalose se desenvolve no contexto do aumento da excreção de íons hidrogênio na urina durante o hiperaldosteronismo. O esgotamento moderado das reservas de potássio no corpo é acompanhado por tolerância à glicose prejudicada e resistência à ação biológica do ADH (vasopressina). A deficiência grave de potássio inibe a atividade dos barorreceptores, que às vezes se manifesta como hipotensão ortostática. No contexto do aumento da síntese de aldosterona, a produção de outros mineralocorticóides, precursores da aldosterona, é frequentemente ativada: desoxicorticosterona, corticosterona, 18-hidroxicorticosterona.

As queixas de hiperaldosteronismo – fraqueza, fadiga, perda de resistência e noctúria – são inespecíficas e causadas por hipocalemia. Com hipocalemia grave, acompanhada de alcalose, desenvolvem-se sede e poliúria (com predomínio de noctúria), além de parestesia e sintomas de Trousseau e/ou Chvostek. Dores de cabeça são comuns.

O aumento da síntese de mineralocorticóides não apresenta sinais físicos característicos. Edema perceptível aos olhos raramente se desenvolve.

A pressão arterial elevada é registrada na maioria dos pacientes.

A retinopatia é moderada e raramente aparecem hemorragias no fundo do olho.

O coração aumenta ligeiramente de tamanho à esquerda.

Como a hipocalemia se desenvolve com mais frequência durante o tratamento com diuréticos, eles devem ser descontinuados 3 semanas antes do teste de potássio. Além disso, a dieta do paciente não deve ser enriquecida com potássio ou sódio. Uma dieta com baixo teor de sal, embora ajude a preservar as reservas de potássio no corpo, pode mascarar a hipocalemia.

Como as pessoas modernas consomem bastante sódio no sal (em média 120 mmol/dia), a hipocalemia geralmente não é mascarada em um regime alimentar normal. E se a hipocalemia for detectada em um sujeito que não se limita ao consumo de sal ou mesmo adiciona sal regularmente à comida, o diagnóstico de hiperaldosteronismo é excluído sem pesquisas adicionais. Quando não há certeza de que o examinado consome quantidade suficiente de sal, deve-se recomendar adicionar até 1 g de sal (1/5 colher de sopa) a cada uma das refeições principais de sua dieta habitual (sem restrições). Os eletrólitos do sangue são examinados no 5º dia deste regime alimentar. Se for detectada hipocalemia, a atividade da renina plasmática é examinada primeiro. Quando a atividade da renina é normal ou elevada num paciente que não foi tratado com diuréticos durante pelo menos mais de 3 semanas, a probabilidade de hiperaldosteronismo primário é extremamente baixa.

Em pacientes com hipocalemia e níveis baixos de renina plasmática, é necessário examinar os níveis de aldosterona na urina e no sangue, que estão elevados no hiperaldosteronismo.

Condições associadas, doenças e complicações

As condições/doenças e complicações associadas estão listadas abaixo.

• Hiperaldosteronismo primário (aldosteroma).
• Derrame cerebral.
• Arritmias.
• Hipervolemia.
• Morte cardíaca inesperada.
• Intoxicação com glicosídeos cardíacos.
• Nefroesclerose arteriolar benigna/maligna.
• Cisto renal.
• DN Nefrogênico.
• Diabetes.
• Síndrome de paralisia periódica.
• Tetania.
• Miopatia eletrolítica.
• Hipocalemia.
• Nefropatia hipocalêmica.
• A alcalose é metabólica, hipocalêmica.
• Hipernatremia.
• Hipomagnesemia.
• Distúrbios eletrolíticos induzidos por drogas.
• Isostenúria.

Doenças e condições das quais o hiperaldosteronismo é diferenciado

O diagnóstico diferencial é realizado com as seguintes doenças/condições.

• Síndrome adrenogenital.
• Síndrome/doença de Cushing.
• Síndrome de Cushing Iatrogênica.
• Hiperaldosteronismo secundário.
• Intoxicação com diuréticos.
• Distúrbios eletrolíticos induzidos por drogas.
• Hipertensão arterial induzida por medicamentos.
• Distúrbios eletrolíticos.
• Paralisia periódica hipocalêmica.
• Tomar raízes de alcaçuz/ácido glicirrízico.
• Paralisia periódica familiar.
• Estenose da artéria renal.
• Síndrome de troca.

Tratamento do hiperaldosteronismo primário

O tratamento da PHA deve levar em consideração a etiologia da síndrome e incluir a correção da hipertensão e dos distúrbios metabólicos. Para normalizar a homeostase do potássio, são prescritos antagonistas da aldosterona - espironolactona ou eplerenona.

O aldosteroma adrenal e a hiperplasia adrenal primária podem ser tratados com sucesso com cirurgia. Para o hiperaldosteronismo idiopático, está indicada terapia conservadora continuada; se for ineficaz, pode-se realizar adrenalectomia subtotal. Pacientes com aldosteronismo suprimido por glicocorticóides recebem prescrição de dexametasona em dose ajustada individualmente.

O tratamento conservador do hiperaldosteronismo primário, independentemente da etiologia, consiste principalmente na prescrição de dieta pobre em sal (contendo menos de 80 mEq de sódio). Isso reduz a perda urinária de potássio, reduzindo a quantidade de sódio trocada por potássio nos túbulos distais dos rins. Além disso, essa dieta ajuda a reduzir a pressão arterial, pois reduz o volume intravascular.

A dietoterapia é complementada pelo tratamento com espironolactona, um antagonista competitivo dos receptores mineralocorticóides. Após atingir o efeito terapêutico, a dose de espironolactona é reduzida para uma dose de manutenção de 100 mg/dia. O aumento esperado nos níveis de potássio no sangue sob terapia com espironolactona é de 1,5 mmol/L. Os efeitos colaterais da espironolactona ocorrem em 20% dos pacientes na forma de distúrbios gastrointestinais e fraqueza geral.

Juntamente com ou em vez da espironolactona, podem ser usados ​​diuréticos poupadores de potássio, que bloqueiam os canais de sódio nos túbulos renais distais. A dose inicial de amilorida é de 10 mg por dia, se necessário é aumentada em 10 mg/dia até no máximo 40 mg/dia. O efeito hipotensor é mais pronunciado com aldosteroma.

Quando o tratamento cirúrgico é indicado para a síndrome de hiperaldosteronismo (apdosteroma, carcinoma adrenal, hiperaldosteronismo primário, etc.), o preparo pré-operatório consiste na normalização do potássio e da pressão arterial, podendo necessitar de terapia conservadora (dieta e medicamentos) para a síndrome de hiperaldosteronismo por até 1- 3 meses. Este tratamento previne o desenvolvimento de hipoaldosteronismo pós-operatório, uma vez que no seu contexto são ativados o sistema renina-angiotensina e, consequentemente, a camada glomerular da glândula adrenal não afetada. Os níveis plasmáticos de potássio são monitorados regularmente durante a cirurgia, pois a função da glândula adrenal remanescente às vezes é tão suprimida que pode ser necessária uma terapia de reposição massiva de esteróides. Para prevenir a deficiência mineralocorticóide rebote após a remoção cirúrgica do tecido afetado, a hidrocortisona é infundida durante a cirurgia a uma taxa de 10 mg/h. Após a cirurgia, são prescritos glicocorticóides, cuja dose é reduzida gradualmente até ser completamente eliminada ao longo de 2 a 6 semanas.

Alguns pacientes, apesar do preparo pré-operatório, desenvolvem hipoaldosteronismo após a cirurgia, cujos sintomas geralmente são eliminados com ingestão adequada (sem restrições) de sal e líquidos. Se o tratamento dietético não corrigir o hipoaldosteronismo, está indicada terapia de reposição de mineralocorticóides.

Cirurgia

A adrenalectomia laparoscópica é atualmente o tratamento de escolha para o adenoma secretor de aldosterona e está associada a uma taxa de complicações significativamente menor do que a cirurgia aberta. A hipertensão arterial desaparece em 70% dos casos, mas se permanecer, acaba sendo mais controlável com medicamentos anti-hipertensivos. A normalização da pressão arterial após a cirurgia ocorre em 50% dos pacientes durante o primeiro mês e em 70% após um ano.

O tratamento cirúrgico não está indicado para pacientes com hiperaldosteronismo idiopático, pois mesmo a retirada bilateral das glândulas supra-renais não elimina a hipertensão arterial.

Prognóstico do hiperaldosteronismo primário

Em pacientes com hiperaldosteronismo idiopático, não é observada recuperação completa; os pacientes necessitam de terapia constante com antagonistas da aldosterona.

O hiperaldosteronismo primário deve ser entendido como uma síndrome clínica baseada no aumento da secreção de aldosterona, resultante de um tumor ou processo hiperplásico nas glândulas supra-renais. Uma característica desta patologia é o dano primário ao córtex adrenal.

Causas

Dependendo da causa, costuma-se distinguir as seguintes variantes do hiperaldosteronismo primário:

• idiopático;
• Dependente de ACTH;
• hiperplasia unilateral do córtex adrenal;
• síndrome de produção ectópica de aldosterona.

Aldosteroma é um tumor solitário do córtex adrenal que secreta aldosterona. Esta é a razão mais comum para o aumento primário desse hormônio no corpo. Em 80% dos casos, o tumor perde contato e produz hormônios de forma autônoma. E apenas em 20% dos casos a sensibilidade à angiotensina 2 permanece.

Em casos raros, os tumores produtores de aldosterona estão localizados em outros órgãos (por exemplo, na glândula tireóide ou nos ovários nas mulheres).

Na variante idiopática da doença, uma pessoa apresenta hiperplasia bilateral do córtex adrenal. Ao mesmo tempo, permanece a dependência funcional destas células da angiotensina 2.

A variante da doença dependente de ACTH é extremamente rara e é hereditária. É caracterizada por um efeito terapêutico pronunciado após o uso de corticosteróides.

Mecanismos de desenvolvimento

Normalmente, os reguladores mais importantes da secreção de aldosterona são o sistema renina-angiotensina e a bomba de potássio-sódio. No hiperaldosteronismo primário, tal regulação é impossível ou insuficiente. Uma grande quantidade de aldosterona se acumula no corpo, o que tem um efeito negativo nos órgãos:

• coração e vasos sanguíneos (promove sobrecarga diastólica e dilatação do átrio esquerdo, bem como desenvolvimento de fibrose no músculo cardíaco);
• rins (danos na superfície interna dos túbulos renais devido à falta de potássio no sangue levam a infiltração inflamatória e alterações escleróticas no interstício).

A ação desse hormônio provoca aumento da reabsorção de sódio nos túbulos do néfron, aumento de sua concentração no sangue e, consequentemente, diminuição do teor de potássio no mesmo (em decorrência do aumento da secreção). Isso leva a um aumento na pressão osmótica plasmática e a um aumento no volume sanguíneo intravascular (o sódio atrai água para si). Além disso, uma grande quantidade de sódio no sangue sensibiliza a parede vascular à ação das catecolaminas. O resultado de tais alterações fisiopatológicas é o aumento da pressão arterial.

Manifestações clínicas

O hiperaldosteronismo primário pode ter um curso diferente, cuja gravidade varia de assintomático a óbvio, com quadro clínico característico. Os principais sinais desta doença são:

• arritmia (geralmente);
• freqüente;
• fraqueza muscular;
• sensação de queimação, sensação de formigamento em diversas partes do corpo;
• convulsões;
• função renal prejudicada (sede, aumento da quantidade de urina diária, micção frequente à noite).

Um sinal relativamente constante de hiperaldosteronismo primário é a hipertensão arterial. Muitas vezes tem um curso grave com resistência à maioria dos medicamentos anti-hipertensivos. Além disso, quanto maior a concentração de aldosterona no soro sanguíneo, maiores serão os números da pressão arterial. Porém, em alguns pacientes o curso da doença é leve e pode ser facilmente corrigido com pequenas doses de medicamentos.

Diagnóstico

O diagnóstico de “hiperaldosteronismo primário” é baseado em dados clínicos e resultados de exames laboratoriais e instrumentais. Em primeiro lugar, estão sujeitas a exame as seguintes pessoas:

• com hipertensão maligna resistente;
• com início precoce da doença;
• história familiar sobrecarregada;
• uma combinação de pressão alta e hipocalemia.

Durante o exame, além dos exames clínicos gerais padrão, são prescritos aos seguintes pacientes:

• determinação do nível de aldosterona e renina no sangue;
• cálculo da relação aldosterona-renina;
• testes funcionais.

Atualmente, o método de triagem mais acessível e confiável é a determinação da relação aldosterona-renina. Para reduzir a possibilidade de obtenção de resultados falsos durante os testes, certas condições devem ser observadas:

• 2 semanas antes do estudo proposto, recomenda-se interromper o uso de todos os medicamentos que possam afetar o resultado (antagonistas da aldosterona, diuréticos, β-bloqueadores, agonistas α-adrenérgicos, bloqueadores do receptor de angiotensina e renina, inibidores da ECA);
• na véspera da coleta de sangue, é realizada a correção dos distúrbios eletrolíticos;
• Durante os 3 dias anteriores ao estudo, a ingestão de sal não é limitada.

A interpretação dos resultados é realizada individualmente, levando em consideração todas as possíveis influências externas e de longo prazo. Se após o estudo for obtido um resultado positivo, prossiga para um dos testes confirmatórios:

• com carga de sódio (aumentar a ingestão de sal para mais de 6 g por dia; no terceiro dia é determinada a excreção de aldosterona, se for superior a 12-14 mg o diagnóstico é altamente provável);
• solução salina (realizada 4 horas após infusão intravenosa lenta de solução de cloreto de sódio a 0,9% com volume de cerca de 2 litros; o diagnóstico é confirmado quando a concentração de aldosterona no sangue é superior a 10 ng/dl);
• captopril (a coleta de sangue é realizada uma hora após a ingestão do captopril; normalmente o nível de aldosterona é reduzido em 30%; no hiperaldosteronismo primário permanece elevado com baixa proporção de renina);
• fludrocortisona (o medicamento é tomado a cada 6 horas em combinação com suplementos de potássio e infusão de cloreto de sódio; o estudo é realizado no quarto dia; o teste é considerado positivo se o nível de aldosterona for superior a 6 ng/dl).

Os métodos diagnósticos instrumentais permitem visualizar as glândulas supra-renais e identificar o processo patológico nelas. Para este propósito:

• exame ultrassonográfico (método seguro e informativo que permite identificar adenomas medindo 1 a 2 cm);
• tomografia computadorizada e (têm maior sensibilidade e permitem examinar o órgão com mais detalhes);
• cintilografia (baseada na capacidade do tecido glandular de acumular radiofármacos);
• (ajuda a distinguir o processo tumoral da hiperplasia).

Tratamento

O manejo de pacientes com hiperaldosteronismo primário depende da sua causa.

• O principal método de tratamento do adenoma adrenal é a remoção cirúrgica junto com a glândula adrenal afetada. Na fase de preparo para a cirurgia, esses pacientes são orientados a receber nutrição terapêutica (alimentos ricos em potássio), corrigir o equilíbrio hidroeletrolítico e prescrever tratamento medicamentoso com antagonistas da aldosterona ou bloqueadores dos canais de cálcio.
• Para o aldosteronismo idiopático, é prescrita terapia vitalícia com antagonistas da aldosterona em doses minimamente eficazes. Entretanto, a hipertensão resistente com alto risco de complicações é considerada indicação de adrenalectomia unilateral.
• A variante da doença dependente de ACTH responde bem ao tratamento com dexametasona.

Qual médico devo contatar?

Se houver suspeita de hiperaldosteronismo, você deve consultar um endocrinologista. Dependendo da causa da patologia, pode ser necessário tratamento com cirurgião ou oncologista, bem como consulta com neurologista e cardiologista.

O hiperaldosteronismo é uma patologia do córtex adrenal, caracterizada pela produção excessiva do hormônio mineralocorticóide - aldosterona. Anteriormente, a doença era considerada rara, agora ocorre em cada décimo paciente com hipertensão arterial.

Classificação da doença

O hiperaldosteronismo pode ser primário ou secundário. O primário, por sua vez, é dividido em:

• Adenoma do córtex adrenal;
• Carcinoma do córtex adrenal;
• Hiperaldosteronismo suprimido por glicocorticóide;
• Hiperplasia adrenal primária.

Cada uma dessas condições é caracterizada pelo aumento da produção de aldosterona e, em alguns casos, de vários hormônios esteróides.

Hiperaldosteronismo primário

A patogênese e os sintomas do hiperaldosteronismo primário e secundário são diferentes, portanto há uma separação entre seus sintomas e causas.

Causas

As causas mais comuns de aldosteronismo são:

• O adenoma cortical adrenal é uma neoplasia benigna que produz quantidades excessivas de aldosterona. Em 75% dos casos, é o adenoma que causa o aldosteronismo primário.
• Em 20% dos casos a doença é causada por aldosteromas bilaterais.
• Apenas em 5% dos casos a doença se desenvolve como resultado de carcinoma do córtex adrenal.

Na medicina também é identificada uma causa hereditária, que leva a uma doença familiar com produção excessiva de aldosterona. E se em um membro da família a patologia pode ser causada por uma neoplasia de qualquer natureza, nos demais ela é simplesmente transmitida na forma de uma síndrome. A transmissão hereditária ocorre por herança autossômica dominante.

Sintomas

Os principais sintomas do hiperaldosteronismo manifestam-se nos sistemas cardiovascular e nervoso autônomo. Isso é hipertensão arterial crônica estável, sobrecarga do miocárdio ventricular esquerdo, às vezes a hipertensão atinge crises.

Outros sintomas da doença:

• Letargia, fadiga;
• Fraqueza muscular;
• Convulsões;
• Dormência dos membros;

• Contração muscular;
• Dor de cabeça;
• Sede e poliúria;
• Sensação de dormência nos membros;
• Diminuição da concentração visual.

A hipertensão arterial, que se desenvolve no contexto da doença, também apresenta sintomas próprios, expressos em enxaquecas, estresse cardíaco e hipocalemia. Cada quarto paciente desenvolve um estado pré-diabético. Possível combinação com osteoporose.

Síndrome de Conn

Os médicos chamam o hiperaldosteronismo primário de síndrome de Conn nos casos em que concentrações excessivas de aldosterona são produzidas por um adenoma adrenal.

Trata-se de uma neoplasia benigna, que atinge diâmetro máximo de 25 mm, repleta de colesterol e por isso apresenta coloração amarelada. Há também um alto teor de aldosterona sintetase dentro do adenoma.

Hiperplasia idiopática

O hiperaldosteronismo idiopático bilateral ocorre em metade dos casos em pacientes com idade superior a 45 anos e é mais comum que o adenoma adrenal.

Essencialmente, a hiperplasia é um aumento nas células do córtex adrenal, enquanto o volume do córtex aumenta. A hiperplasia, mais do que outros tipos de hiperaldosteronismo primário, é uma patologia hereditária.

O carcinoma é uma formação maligna que sintetiza não apenas estrogênio, cortisol e andrógenos. É observada hipocalemia grave.

A neoplasia atinge 45 mm de diâmetro e apresenta sinais de crescimento. Quando são detectadas neoplasias de etiologia desconhecida, com diâmetro superior a 25 mm, costuma-se considerar o quadro do paciente como uma síndrome de risco aumentado de formação de carcinoma.

Forma secundária da doença

O hiperaldosteronismo secundário é um diagnóstico separado, embora ocorra no contexto de doenças existentes nos sistemas de órgãos internos humanos.

Razões para o desenvolvimento

O hiperaldosteronismo secundário está associado às seguintes patologias:

• Reatividade, que se manifesta durante a gravidez, com excesso de potássio nos alimentos, com perda de sódio do organismo durante dietas, diarreia, tratamento medicamentoso prolongado com diuréticos e grande perda de sangue.
• Com tumores ou estenose vascular, observa-se hiperaldosteronismo secundário orgânico.
• Perturbação dos processos metabólicos com a participação da aldosterona, que é observada em patologias crônicas dos rins e glândulas supra-renais, insuficiência cardíaca.
• Tratamento prolongado com medicamentos hormonais à base de estrogênio, bem como durante a menopausa, acompanhado de desequilíbrio hormonal.

A diferença fundamental do hiperaldosteronismo primário é que o primário acarreta um desequilíbrio eletrolítico, enquanto o hiperaldosteronismo secundário é uma reação natural à reatividade do complexo renina-angiotensina-aldosterona.

Sintomas

O hiperaldosteronismo secundário não apresenta sintomas próprios, pois é uma patologia compensatória. Portanto, seus sintomas se manifestam justamente nas doenças ou condições contra as quais se manifesta. Ao contrário da forma primária, a forma secundária não é acompanhada de distúrbios no equilíbrio água-sal, hipertensão e patologias cardíacas.

O único sintoma que pode estar associado a uma forma secundária de aldosteronismo é o inchaço. O acúmulo de sódio e o acúmulo de líquidos levam à secreção excessiva de aldosterona, mas o acúmulo de sódio é causado por doenças concomitantes.

Métodos de diagnóstico

O diagnóstico de hiperaldosteronismo primário ou secundário só pode ser feito por meio de um exame bioquímico de sangue. Quando identificado excesso de aldosterona, passam a diagnosticar doenças que acompanham ou causam secreção excessiva de aldosterona.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar tumores a partir de cinco milímetros de diâmetro. Usando diagnósticos de computador, as seguintes patologias podem ser diagnosticadas:

• Um aumento no tamanho das glândulas supra-renais indica hiperplasia bilateral, ou unilateral se o tamanho de apenas uma glândula adrenal for alterado.
• A presença de nódulos no córtex adrenal pode ser considerada hiperplasia macronodular.
• Se forem detectados tumores maiores que 30 mm, especialmente no corpo da glândula adrenal, suspeita-se de carcinoma.
• A detecção de um tumor hormonalmente inativo pode indicar hipertensão essencial.

Deve-se entender que os métodos de diagnóstico computacional examinam as alterações morfológicas, e não as funcionais, portanto, são sempre necessários métodos adicionais que possam esclarecer o diagnóstico suspeito.

O hiperaldosteronismo primário (PHA, síndrome de Conn) é um conceito coletivo que inclui condições patológicas semelhantes em características clínicas e bioquímicas e diferentes na patogênese. A base desta síndrome é a produção excessiva do hormônio aldosterona, produzido pelo córtex adrenal, autônomo ou parcialmente autônomo do sistema renina-angiotensina.

informações gerais

Pela primeira vez, um adenoma unilateral benigno do córtex adrenal, acompanhado de hipertensão arterial elevada, distúrbios neuromusculares e renais, manifestado no contexto de hiperaldosteronúria, foi descrito em 1955 pelo americano Jerome Conn. Ele observou que a remoção do adenoma levou à recuperação do paciente de 34 anos e chamou a doença identificada de aldosteronismo primário.

Na Rússia, o aldosteronismo primário foi descrito em 1963 por S.M. Gerasimov e em 1966 por P.P. Gerasimenko.

Em 1955, Foley, estudando as causas da hipertensão intracraniana, sugeriu que o distúrbio do equilíbrio hídrico e eletrolítico observado nessa hipertensão é causado por distúrbios hormonais. A ligação entre hipertensão e alterações hormonais foi confirmada por estudos de R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) e M. B. A. Oldstone (1966), mas a relação de causa e efeito entre esses distúrbios não foi finalmente identificada.

Uma pesquisa realizada em 1979 por R. M. Carey et al. sobre a regulação da aldosterona pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona e o papel dos mecanismos dopaminérgicos nesta regulação mostrou que a produção de aldosterona é controlada por estes mecanismos.

Graças a estudos experimentais em ratos realizados em 1985 por K. Atarachi et al., verificou-se que o peptídeo natriurético atrial inibe a secreção de aldosterona pelas glândulas supra-renais e não afeta os níveis de renina, angiotensina II, ACTH e potássio.

Dados de pesquisas obtidos em 1987-2006 sugerem que as estruturas hipotalâmicas influenciam a hiperplasia da zona glomerulosa do córtex adrenal e a hipersecreção de aldosterona.

Em 2006, vários autores (V. Perrauclin e outros) revelaram que células contendo vasopressina estão presentes em tumores produtores de aldosterona. Os pesquisadores sugerem a presença de receptores V1a nesses tumores, que controlam a secreção de aldosterona.

O hiperaldosteronismo primário é a causa da hipertensão em 0,5–4% dos casos do número total de pacientes com hipertensão e, entre a hipertensão de origem endócrina, a síndrome de Conn é detectada em 1–8% dos pacientes.

A incidência de hiperaldosteronismo primário entre pacientes com hipertensão arterial é de 1-2%.

1% dos tumores adrenais detectados incidentalmente são aldosteromas.

Os aldosteromas são 2 vezes menos comuns em homens do que em mulheres e são extremamente raramente observados em crianças.

A hiperplasia adrenal idiopática bilateral como causa do hiperaldosteronismo primário é detectada na maioria dos casos em homens. Além disso, o desenvolvimento desta forma de hiperaldosteronismo primário é geralmente observado em uma idade mais tardia do que os aldosteromas.

O hiperaldosteronismo primário é geralmente observado em adultos.

A proporção de mulheres para homens com idade entre 30 e 40 anos é de 3:1, e em meninas e meninos a incidência da doença é a mesma.

Formulários

O mais comum é a classificação do hiperaldosteronismo primário segundo o princípio nosológico. De acordo com esta classificação, distinguem-se:

• Adenoma produtor de aldosterona (APA), descrito por Jerome Conn e denominado síndrome de Conn. É detectado em 30–50% dos casos da doença total.
• Hiperaldosteronismo idiopático (AIH) ou hiperplasia nodular pequena ou grande bilateral da zona glomerulosa, que é observada em 45-65% dos pacientes.
• Hiperplasia adrenal unilateral primária, que ocorre em aproximadamente 2% dos pacientes.
• Hiperaldosteronismo familiar tipo I (supressão de glicocorticóides), que ocorre em menos de 2% dos casos.
• Hiperaldosteronismo familiar tipo II (insuprimível por glicocorticoide), responsável por menos de 2% de todos os casos da doença.
• Carcinoma produtor de aldosterona, detectado em aproximadamente 1% dos pacientes.
• A síndrome aldosteronectópica ocorre com tumores produtores de aldosterona localizados na glândula tireóide, ovário ou intestino.

Razões para o desenvolvimento

A causa do hiperaldosteronismo primário é a secreção excessiva de aldosterona, o principal hormônio mineralocorticosteroide do córtex adrenal humano. Este hormônio promove a transição de fluido e sódio do leito vascular para os tecidos, aumentando a reabsorção tubular de cátions de sódio, ânions de cloro e água e a excreção tubular de cátions de potássio. Como resultado da ação dos mineralocorticóides, o volume sanguíneo circulante aumenta e a pressão arterial sistêmica aumenta.

1. A síndrome de Conn se desenvolve como resultado da formação de um aldosteroma, um adenoma benigno que secreta aldosterona, nas glândulas supra-renais. Aldosteromas múltiplos (solitários) são detectados em 80-85% dos pacientes. Na maioria dos casos, o aldosteroma é unilateral e apenas em 6–15% dos casos se formam adenomas bilaterais. O tamanho do tumor em 80% dos casos não excede 3 mm e pesa cerca de 6–8 gramas. Se o aldosteroma aumentar de volume, há aumento de sua malignidade (95% dos tumores maiores que 30 mm são malignos e 87% dos tumores de tamanho menor são benignos). Na maioria dos casos, o aldosteroma adrenal consiste principalmente em células da zona glomerulosa, mas em 20% dos pacientes o tumor consiste principalmente em células da zona fasciculada. Danos à glândula adrenal esquerda são observados 2 a 3 vezes mais frequentemente, pois as condições anatômicas predispõem a isso (compressão da veia na “pinça aorto-mesentérica”).
2. O hiperaldosteronismo idiopático é presumivelmente o último estágio no desenvolvimento da hipertensão arterial com baixa renina. O desenvolvimento desta forma da doença é causado por hiperplasia nodular pequena ou grande bilateral do córtex adrenal. A zona glomerulosa das glândulas supra-renais hiperplásicas produz quantidades excessivas de aldosterona, como resultado do paciente desenvolver hipertensão arterial e hipocalemia, e os níveis plasmáticos de renina diminuem. A diferença fundamental entre esta forma da doença é a preservação da sensibilidade à influência estimulante da angiotensina II na zona glomerulosa hiperplásica. A formação de aldosterona nesta forma de síndrome de Conn é controlada pelo hormônio adrenocorticotrófico.
3. Em casos raros, a causa do hiperaldosteronismo primário é o carcinoma adrenal, que se forma durante o crescimento de um adenoma e é acompanhado por aumento da excreção de 17-cetosteroides na urina.
4. Às vezes, a causa da doença é o aldosteronismo sensível aos glicocorticóides geneticamente determinado, que é caracterizado pelo aumento da sensibilidade da zona glomerulosa do córtex adrenal ao hormônio adrenocorticotrópico e pela supressão da hipersecreção de aldosterona pelos glicocorticóides (dexametasona). A doença é causada por uma troca desigual de seções de cromátides homólogas durante a meiose dos genes 11b-hidroxilase e aldosterona sintetase localizados no cromossomo 8, resultando na formação de uma enzima defeituosa.
5. Em alguns casos, os níveis de aldosterona aumentam devido à secreção desse hormônio por tumores extra-adrenais.

Patogênese

O hiperaldosteronismo primário se desenvolve como resultado da secreção excessiva de aldosterona e de seu efeito específico no transporte de íons sódio e potássio.

A aldosterona controla o mecanismo de troca catiônica através da comunicação com receptores localizados nos túbulos renais, mucosa intestinal, glândulas sudoríparas e salivares.

O nível de secreção e excreção de potássio depende da quantidade de sódio reabsorvido.

Com a hipersecreção de aldosterona, a reabsorção de sódio é aumentada, resultando na perda induzida de potássio. Neste caso, o efeito fisiopatológico da perda de potássio substitui o efeito do sódio reabsorvido. Assim, forma-se um complexo de distúrbios metabólicos característicos do hiperaldosteronismo primário.

A diminuição dos níveis de potássio e o esgotamento de suas reservas intracelulares causam hipocalemia universal.

O potássio nas células é substituído por sódio e hidrogênio, que, em combinação com a excreção de cloro, provocam o desenvolvimento de:

• acidose intracelular, em que há diminuição do pH inferior a 7,35;
• alcalose extracelular hipocalêmica e hipoclorêmica, na qual há aumento do pH acima de 7,45.

Com deficiência de potássio em órgãos e tecidos (túbulos renais distais, músculos lisos e estriados, sistema nervoso central e periférico), ocorrem distúrbios funcionais e estruturais. A irritabilidade neuromuscular é agravada pela hipomagnesemia, que se desenvolve com diminuição da reabsorção de magnésio.

Além disso, hipocalemia:

• suprime a secreção de insulina, de modo que os pacientes apresentam tolerância reduzida aos carboidratos;
• afeta o epitélio dos túbulos renais, de modo que os túbulos renais são expostos ao hormônio antidiurético.

Como resultado dessas alterações no funcionamento do corpo, uma série de funções renais são perturbadas - a capacidade de concentração dos rins diminui, desenvolve-se hipervolemia e a produção de renina e angiotensina II é suprimida. Esses fatores ajudam a aumentar a sensibilidade da parede vascular a diversos fatores pressores internos, o que provoca o desenvolvimento de hipertensão arterial. Além disso, desenvolve-se inflamação intersticial com componente imunológico e esclerose intersticial, de modo que um longo curso de hiperaldosteronismo primário contribui para o desenvolvimento de hipertensão arterial nefrogênica secundária.

O nível de glicocorticóides no hiperaldosteronismo primário causado por adenoma ou hiperplasia do córtex adrenal na maioria dos casos não excede a norma.

No carcinoma, o quadro clínico é complementado por secreção prejudicada de certos hormônios (glico ou mineralocorticóides, andrógenos).

A patogênese da forma familiar de hiperaldosteronismo primário também está associada à hipersecreção de aldosterona, mas esses distúrbios são causados ​​por mutações nos genes responsáveis ​​pela codificação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e da aldosterona sintetase.

Normalmente, a expressão do gene 11b-hidroxilase ocorre sob a influência do hormônio adrenocorticotrófico, e o gene da aldosterona sintetase ocorre sob a influência de íons potássio e angiotensina-P. Quando a mutação (troca desigual durante o processo de meiose de seções de cromátides homólogas dos genes 11b-hidroxilase e aldosterona sintetase localizados no cromossomo 8), um gene defeituoso é formado, incluindo a região reguladora sensível a 5ACTH do gene 11b-hidroxilase e uma sequência de nucleotídeos 3' que codifica a síntese da enzima aldosterona sintetase. Como resultado, a zona fasciculada do córtex adrenal, cuja atividade é regulada pelo ACTH, passa a produzir aldosterona, bem como 18-oxocortisol, 18-hidroxicortisol a partir de 11-desoxicortisol em grandes quantidades.

Sintomas

A síndrome de Conn é acompanhada por síndromes cardiovasculares, renais e neuromusculares.

A síndrome cardiovascular inclui hipertensão arterial, que pode ser acompanhada de dores de cabeça, tonturas, cardialgia e distúrbios do ritmo cardíaco. A hipertensão arterial (HA) pode ser maligna, resistente à terapia anti-hipertensiva tradicional ou corrigível mesmo com pequenas doses de medicamentos anti-hipertensivos. Em metade dos casos, a hipertensão é de natureza crise.

O perfil diário da hipertensão demonstra diminuição insuficiente da pressão arterial à noite e, se o ritmo circadiano da secreção de aldosterona for perturbado neste horário, observa-se um aumento excessivo da pressão arterial.

No hiperaldosteronismo idiopático, o grau de diminuição noturna da pressão arterial é próximo do normal.

A retenção de sódio e água em pacientes com hiperaldosteronismo primário também causa angiopatia hipertensiva, angiosclerose e retinopatia em 50% dos casos.

As síndromes neuromusculares e renais manifestam-se dependendo da gravidade da hipocalemia. A síndrome neuromuscular é caracterizada por:

• ataques de fraqueza muscular (observados em 73% dos pacientes);
• convulsões e paralisia que afetam principalmente as pernas, pescoço e dedos, que duram de várias horas a um dia e são caracterizadas por início e fim repentinos.

Parestesia é observada em 24% dos pacientes.

Como resultado da hipocalemia e da acidose intracelular nas células dos túbulos renais, ocorrem alterações distróficas no aparelho tubular dos rins, que provocam o desenvolvimento de nefropatia caliopênica. A síndrome renal é caracterizada por:

• diminuição da função de concentração dos rins;
• poliúria (aumento da diurese diária, detectado em 72% dos pacientes);
• (aumento da micção à noite);
• (sede extrema, observada em 46% dos pacientes).

Em casos graves, pode ocorrer diabetes insípido nefrogênico.

O hiperaldosteronismo primário pode ser monossintomático - além da pressão arterial elevada, os pacientes podem não apresentar quaisquer outros sintomas e os níveis de potássio podem não diferir do normal.

No adenoma produtor de aldosterona, episódios mioplégicos e fraqueza muscular são observados com mais frequência do que no hiperaldosteronismo idiopático.

A hipertensão na forma familiar de hiperaldosteronismo se manifesta em idade precoce.

Diagnóstico

O diagnóstico envolve principalmente a identificação da síndrome de Conn entre indivíduos com hipertensão arterial. Os critérios de seleção são:

• A presença de sintomas clínicos da doença.
• Dados de testes de plasma sanguíneo para determinar os níveis de potássio. A presença de hipocalemia persistente, na qual o conteúdo de potássio no plasma não excede 3,0 mmol/l. É detectada na grande maioria dos casos de aldosteronismo primário, mas a normocalemia é observada em 10% dos casos.
• Dados de ECG que podem detectar alterações metabólicas. Na hipocalemia, observa-se diminuição do segmento ST, inversão da onda T, prolongamento do intervalo QT, detecção de onda U patológica e distúrbios de condução. As alterações detectadas no ECG nem sempre correspondem à verdadeira concentração de potássio no plasma.
• A presença de síndrome urinária (um complexo de vários distúrbios urinários e alterações na composição e estrutura da urina).

Para identificar a ligação entre hiperaldosteronemia e distúrbios eletrolíticos, é utilizado um teste com veroshpiron (veroshpiron é prescrito 4 vezes ao dia, 100 mg por 3 dias, com pelo menos 6 g de sal incluídos na dieta diária). Um nível de potássio aumentado em mais de 1 mmol/l no 4º dia é um sinal de superprodução de aldosterona.

Para diferenciar as várias formas de hiperaldosteronismo e determinar sua etiologia, é realizado o seguinte:

• um estudo aprofundado do estado funcional do sistema SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona);
• tomografia computadorizada e ressonância magnética, que permitem analisar o estado estrutural das glândulas supra-renais;
• exame hormonal para determinar o nível de atividade das alterações identificadas.

No estudo do sistema SRAA, são realizados testes de estresse com o objetivo de estimular ou suprimir a atividade do sistema SRAA. Como a secreção de aldosterona e o nível de atividade da renina no plasma sanguíneo são influenciados por uma série de fatores exógenos, 10-14 dias antes do estudo, é excluída a terapia medicamentosa que possa afetar o resultado do estudo.

A baixa atividade da renina plasmática é estimulada por caminhada de uma hora, dieta hipossódica e diuréticos. Com atividade de renina plasmática não estimulada em pacientes, presume-se aldosteroma ou hiperplasia adrenal idiopática, uma vez que com aldosteronismo secundário esta atividade está sujeita a estimulação significativa.

Os testes para suprimir o excesso de secreção de aldosterona incluem dieta rica em sódio, acetato de desoxicorticosterona e solução salina isotônica intravenosa. Ao realizar esses testes, a secreção de aldosterona não se altera na presença de aldosterona, que produz aldosterona de forma autônoma, e na hiperplasia adrenal observa-se supressão da secreção de aldosterona.

A venografia adrenal seletiva também é usada como o método de raios X mais informativo.

Para identificar a forma familiar de hiperaldosteronismo, utiliza-se a tipagem genômica pelo método PCR. No hiperaldosteronismo familiar tipo I (supressão de glicocorticóides), o tratamento experimental com dexametasona (prednisolona) para eliminar sinais da doença tem valor diagnóstico.

Tratamento

O tratamento do hiperaldosteronismo primário depende da forma da doença. O tratamento não medicamentoso inclui limitar o uso de sal de cozinha (menos de 2 gramas por dia) e um regime suave.

O tratamento do aldosteroma e do carcinoma produtor de aldosterona envolve o uso de um método radical - ressecção subtotal ou total da glândula adrenal afetada.

1-3 meses antes da cirurgia, os pacientes são prescritos:

• Antagonistas da aldosterona - o diurético espironolactona (a dose inicial é de 50 mg 2 vezes ao dia e posteriormente é aumentada para uma dose média de 200-400 mg/dia 3-4 vezes ao dia).
• Bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos, que ajudam a reduzir a pressão arterial até que os níveis de potássio se normalizem.
• Saluréticos, que são prescritos após a normalização dos níveis de potássio para reduzir a pressão arterial (hidroclorotiazida, furosemida, amilorida). Também é possível prescrever inibidores da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II e antagonistas do cálcio.

Para o hiperaldosteronismo idiopático, justifica-se a terapia conservadora com espironolactona, que, quando ocorre disfunção erétil em homens, é substituída por amilorida ou triantereno (esses medicamentos ajudam a normalizar os níveis de potássio, mas não reduzem a pressão arterial, por isso é necessário adicionar saluréticos, etc. .).

Para hiperaldosteronismo suprimido por glicocorticóides, é prescrita dexametasona (a dose é selecionada individualmente).

Em caso de crise hipertensiva, a síndrome de Conn requer atendimento de emergência de acordo com as regras gerais para o seu tratamento.

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