Violações de separação da placenta e descarga da placenta. Placenta e membranas retidas sem sangramento. Tópico: sangramento na placenta e no período pós-parto precoce

Para determinar a causa ou o nível do sangramento, é necessário identificar sinais de separação placentária:

1) Sinal de Schroeder:

Deslocamento do fundo uterino para cima e para a direita

2) Sinal de Alfeld:

Alongando o cordão umbilical em 10-12 cm

3) Sinal de Kustner-Chukalov:

Ao pressionar o fundo do útero acima do útero, o cordão umbilical não se retrai

Se houver violação da separação da placenta separada, todos esses sinais são positivos.

Isso ocorre com mais frequência como resultado de: espasmo do orifício interno; transbordamento da bexiga.

A placenta é um corpo estranho, portanto a atividade contrátil do útero é perturbada.

O sangramento se desenvolve, cuja origem são os vasos abertos do local da placenta.

Medidas para parar o sangramento se a separação da placenta separada estiver prejudicada:

1) esvazie sua bexiga

2) trazer o útero para a posição mediana

3) aplicar consistentemente métodos externos de liberação da placenta.

Métodos externos de liberação de placenta.

1) Técnica de Abuladze:

A parede abdominal anterior é recolhida em uma prega longitudinal e a mulher em trabalho de parto é solicitada a empurrar.

Isso causa um aumento na pressão intra-abdominal.

2) Recepção do Genter:

O médico apalpa o fundo do útero, fecha a mão em punho e usa as costas para pressionar o fundo do útero de cima para baixo.

Se não houver efeito, prossiga para o seguinte procedimento:

3) Método Credet-Lazarevich:

O médico apalpa o fundo do útero e coloca 4 dedos através da parede abdominal anterior na superfície posterior do útero e o polegar na superfície anterior e espreme a placenta.

Se não houver efeito na realização de aberturas externas, proceda à operação de separação manual da placenta.

A operação é realizada sob anestesia inalatória - óxido nitroso, ou sob anestesia intravenosa - promedol, sombrevin, calipsol.

O terço inferior do abdômen, a parte interna das coxas e os órgãos genitais são tratados com tintura de iodo.

Com uma mão, o obstetra abre o anel vulvar, e com a outra, a “mão do obstetra”, ele entra.

Com uma das mãos, através de um guardanapo estéril na parede abdominal anterior, fixa-se o fundo do útero.

Uma mão é virada para dentro da vagina de modo que o eixo coincida com o eixo da cavidade sacral e do útero.

O obstetra encontra a placenta ao longo do cordão umbilical e, com um movimento de serra com a mão entre ela e o útero, separa a placenta da parede do útero.

Se os sinais de separação placentária forem negativos, há uma violação da separação placentária.

A violação da separação da placenta é causada por uma fixação mais íntima da placenta à parede do útero do que o normal.

Existem 2 formas de violação da separação placentária (com base nas diferentes profundidades de penetração das vilosidades placentárias na parede uterina):

Placenta acreta Verdadeira placenta acreta

Fixação firme da placenta.

Com esta patologia, as vilosidades placentárias são fixadas na camada basal (compacta, profunda) do endométrio.

Nesse caso, ocorre desenvolvimento excessivo de tecido conjuntivo e fibrose do espaço interviloso, o que dificulta o processo normal de separação da placenta.

Se essas alterações ocorrerem em toda a área do sítio placentário, trata-se de uma fixação totalmente densa da placenta.

Se essas alterações não ocorrerem em toda a área do sítio placentário, mas apenas em uma determinada área, então elas falam de fixação parcial e firme da placenta.

Nesse caso, ocorre sangramento cuja origem são as áreas inalteradas do local da placenta onde a placenta foi separada.

Placenta acreta verdadeira.

A invasão das vilosidades placentárias ocorre em uma ou outra profundidade do miométrio.

Dependendo da profundidade da invasão, distinguem-se os seguintes tipos de placenta acreta verdadeira:

1) Placenta acraeta:

Do contato das vilosidades com as células musculares ao crescimento do miométrio em 1/3 de sua espessura

2) Placenta incraeta:

Germinação de vilosidades placentárias até metade da espessura do miométrio

3) Placenta percraeta:

Crescimento das vilosidades placentárias em mais da metade da espessura do miométrio, até a membrana serosa.

Se essas alterações ocorrerem em toda a área do local da placenta, isso é uma verdadeira placenta acreta.

Isso não causa sangramento.

Se essas alterações não ocorrerem em toda a área do sítio placentário, mas apenas em uma determinada área, então se fala de placenta acreta verdadeira parcial.

Neste caso, ocorre sangramento.

Razões que levam à ocorrência de fixação patológica da placenta:

1) Razões dependendo do estado do corpo da mãe

2) Razões dependendo do estado do óvulo.

Razões dependendo da condição do corpo da mãe:

Alterações atróficas e degenerativas do endométrio (origem inflamatória ou traumática):

· endometrite crônica

contraceptivos intrauterinos

· raspagem

mulheres multíparas

Cicatrizes no útero:

· após cesariana

· após miomectomia

Implantação do óvulo fertilizado em local com transformação secretora insuficiente do endométrio:

· no segmento inferior

· no istmo

Anormalidades do útero

Infantilismo sexual

Tumores do útero

Deficiência de enzimas antitrofoblásticas no endométrio.

Razões dependendo do estado do óvulo:

1) desequilíbrio (desequilíbrio funcional) no sistema ácido hialurônico/hialuronidase

2) aumento da atividade das enzimas proteolíticas trofoblásticas.

Clínica de placenta acreta parcial e placenta acreta parcial verdadeira.

O desenvolvimento de sangramento é típico com sinais negativos de separação placentária.

Para esclarecer a natureza da patologia (fixação rígida ou acréscimo verdadeiro), utiliza-se a operação de separação manual da placenta.

O uso de métodos externos para liberação da placenta na presença de sinais negativos de separação placentária é categoricamente inaceitável!

Se durante a operação de separação manual da placenta sua separação ocorrer sem esforço, o útero se contrair e o sangramento parar, então esta é uma fixação parcial da placenta.

A operação de separação manual da placenta é uma manipulação diagnóstica e terapêutica - uma medida adequada para estancar o sangramento.

Se durante uma operação de separação manual o tecido da placenta for rompido, os dedos do médico penetrarem na camada muscular e o sangramento se intensificar, então esta é uma placenta acreta verdadeira parcial.

Neste caso, é necessário interromper imediatamente a manipulação, neste caso é apenas de caráter diagnóstico.

Uma medida adequada para estancar o sangramento na placenta acreta verdadeira parcial é a amputação supravaginal do útero,

e se o volume de perda sanguínea for superior a 1,5 litros - histerectomia (já que o risco de desenvolver síndrome de coagulação intravascular disseminada é alto).

A separação da placenta começa após o nascimento do feto e a ruptura da água. Isto acontece uma diminuição acentuada no volume do útero, a pressão intramiometrial e o tônus ​​​​basal aumentam significativamente (aumenta 2 a 3 vezes). A pressão intrauterina diminui drasticamente. Começa a retração ativa das camadas internas do útero.

A área da área placentária diminui, o bloqueio local de progesterona é removido. surgir contrações pós-parto, e a placenta se separa no centro ou ao longo da borda. Aparecem sinais de separação placentária e a quantidade de perda de sangue é determinada.

Perda de sangue fisiológica– seu volume não ultrapassa 0,3% do peso corporal da mãe. A perda fisiológica de sangue não requer reposição.

Perda de sangue limítrofe- seu volume é de 0,3% a 0,5% do peso corporal da mãe. É necessário repor a perda de sangue limítrofe se a mulher tiver:

· hipotensão.

Perda patológica de sangue - seu volume ultrapassa 0,5% do peso corporal da mãe. É necessário repor o volume de perda sanguínea.

A liberação da placenta ocorre devido a:

1) contrações pós-parto

Causas do sangramento que ocorre na terceira fase do trabalho de parto:

1. trauma no canal mole do parto

2. violação da secreção placentária

3. distúrbio de separação placentária(seu apego patológico)

Fixação parcial e apertada da placenta

· placenta acreta verdadeira parcial.

VIOLAÇÃO DA SEPARAÇÃO DA PLACENTA.

Para determinar a causa ou o nível do sangramento, é necessário identificar sinais de separação placentária:

1) Sinal de Schroeder- deslocamento do fundo uterino para cima e para a direita

2) Sinal de Alfeld- alongamento do cordão umbilical em 10-12 cm

3) Sinal Küstner-Chukalov- ao pressionar o fundo do útero acima do útero, o cordão umbilical não se retrai

Se houver violação da separação da placenta separada, todos esses sinais positivo.

Isso acontece com mais frequência como resultado de:

1. espasmo da faringe interna

2. Estouro da bexiga.

A placenta é um corpo estranho Portanto, a atividade contrátil do útero é perturbada. O sangramento se desenvolve, cuja origem é vasos abertos do local da placenta.

Medidas para parar o sangramento se a separação da placenta separada estiver prejudicada:

1) esvazie sua bexiga

2) trazer o útero para a posição mediana

3) aplicar consistentemente métodos externos de liberação da placenta.

Métodos externos de liberação de placenta.

1) Recepção de Abuladze - a parede abdominal anterior é recolhida em uma prega longitudinal e a mulher em trabalho de parto é solicitada a empurrar. Isso causa um aumento na pressão intra-abdominal. Se não houver efeito, prossiga para o seguinte procedimento:

2) Recepção de Genter - o médico apalpa o fundo do útero, fecha a mão em punho e pressiona a parte inferior do útero de cima para baixo com as costas. Se não houver efeito, prossiga para o seguinte procedimento:

3) Método Credet-Lazarevich - o médico apalpa o fundo do útero e coloca 4 dedos através da parede abdominal anterior na superfície posterior do útero e o polegar na superfície anterior e espreme a placenta. Se não houver efeito na realização de aberturas externas, proceda à operação de separação manual da placenta. Operação em andamento sob anestesia inalatória– óxido nitroso, ou sob anestesia intravenosa – promedol, sombrevin, calypsol. O terço inferior do abdômen, a parte interna das coxas e os órgãos genitais são tratados com tintura de iodo. Com uma mão o obstetra abre o anel vulvar e com a outra "pela mão de um obstetra" vai para dentro. Com uma das mãos, através de um guardanapo estéril na parede abdominal anterior, fixa-se o fundo do útero. Uma mão é virada para dentro da vagina de modo que o eixo coincida com o eixo da cavidade sacral e do útero.

O obstetra encontra a placenta usando o cordão umbilical e com um movimento de serra da mão entre ela e o útero, a placenta é separada da parede do útero. Se houver sinais de separação placentária negativo, então ocorre distúrbios de separação placentária. A violação da separação placentária é causada por uma fixação mais íntima do que o normal da placenta à parede do útero.

Destaque 2 formas de distúrbio de separação placentária (com base nas diferentes profundidades de penetração das vilosidades placentárias na parede uterina):

1. Fixação firme da placenta

2. Placenta acreta verdadeira

Observado quando:

A. fixação patológica da placenta;

b. anomalias e características da estrutura e fixação da placenta à parede do útero.

V. estrangulamento da placenta no útero

d. hipotensão do útero

A fixação patológica da placenta inclui:

Fixação densa da placenta na camada basal da mucosa uterina (placenta adhaerens);

Placenta acreta até a camada muscular (placenta acreta);

Placenta increta na camada muscular;

Germinação da placenta na camada muscular e na camada serosa do útero (placenta percreta).

A fixação patológica da placenta pode ocorrer em toda a sua extensão (completa) ou localmente em um só lugar (incompleto).
O termo placenta adhaerens não é usado na literatura estrangeira. O termo placenta acreta implica crescimento interno e combina increta e percreta.
Etiologia e patogênese
Normalmente, a placenta se forma na camada funcional da mucosa, que se transforma na camada decidual. Ao nível da camada esponjosa da decídua, a placenta é separada da parede uterina na terceira fase do trabalho de parto.
Nas doenças inflamatórias ou alterações distróficas no endométrio, a camada funcional degenera em cicatrizes, razão pela qual sua separação independente junto com a placenta não ocorre na terceira fase do trabalho de parto. Esta condição é chamada de apego rígido. Com a atrofia não apenas da camada funcional, mas também da camada basal da membrana mucosa, a camada Nitabuch (zona de degeneração embrionária), um ou mais cotilédones da placenta em desenvolvimento atingem diretamente a camada muscular (placenta acreta) ou crescem nela ( placenta increta), ou crescer dentro dela (placenta percreta) (crescimento verdadeiro).
A fixação patológica da placenta é causada por alterações na membrana mucosaútero ou características do córion.
Alterações na mucosa uterina antes da gravidez, que contribuem para a interrupção da formação de trofoblastos, podem ser observadas nas seguintes doenças:

Lesões endometriais inflamatórias inespecíficas e específicas (clamídia, gonorreia, tuberculose, etc.);

Curetagem excessiva do útero durante a retirada do óvulo fecundado ou procedimentos diagnósticos;

Cicatrizes pós-operatórias no útero (cesárea e miomectomia).

Um aumento na atividade proteolítica das vilosidades coriônicas também contribui para a interrupção da fixação ou crescimento interno do trofoblasto.
Anomalias e características da estrutura e fixação da placenta à parede do útero muitas vezes contribuem para a interrupção de sua separação e excreção. Para a separação da placenta, é importante a área de contato com a superfície do útero. Com uma grande área de inserção, que é mais frequentemente observada em uma placenta relativamente fina, sua espessura insignificante impede a separação fisiológica das paredes do útero. As placentas, em forma de lâminas, constituídas por dois lóbulos, com lóbulos adicionais, são separadas das paredes do útero com dificuldade, especialmente com hipotensão uterina.[ A violação da separação e descarga da placenta pode determinado pelo local de fixação da placenta: no segmento uterino inferior (com localização e apresentação baixa), no canto ou nas paredes laterais do útero, no septo, acima do nódulo miomatoso. Nesses locais, os músculos são menos completos, de modo que a atividade contrátil do útero, necessária para a separação da placenta, não consegue desenvolver força suficiente.
A violação da placenta após sua separação ocorre quando ela fica retida em um dos ângulos uterinos ou no segmento inferior do útero, o que é mais frequentemente observado durante contrações descoordenadas no período placentário.
Via de regra, essa patologia é observada com manejo inadequado da placenta. A tentativa inoportuna de liberação da placenta, a massagem do útero, inclusive segundo Crede-Lazarevich, a tração do cordão umbilical e a administração de grandes doses de medicamentos uterotônicos atrapalham o curso fisiológico da terceira fase do trabalho de parto e a sequência correta de contrações de várias partes do útero.
Uma das razões para a violação da separação da placenta e da descarga da placentaé a hipotensão uterina. Na hipotensão uterina, as contrações pós-parto são fracas ou ausentes por muito tempo após o nascimento do feto. Como resultado, tanto a separação da placenta da parede uterina quanto a liberação da placenta são interrompidas, e a placenta pode ser estrangulada em um dos ângulos uterinos ou no segmento inferior do útero. O período de sucessão é caracterizado por um curso prolongado.
Diagnóstico.
É possível determinar com precisão o tipo de inserção patológica da placenta com ultrassonografia direcionada e separação manual da placenta. Na ultrassonografia, os seguintes são característicos da placenta acreta:

a distância entre a membrana serosa do útero e os vasos retroplacentários é inferior a 1 cm;

a presença de um grande número de inclusões/cistos hiperecóicos intraplacentários.

Os dados mais confiáveis ​​​​podem ser obtidos usando mapeamento Doppler colorido tridimensional.
No A separação manual da placenta e a presença de uma forte fixação da placenta (placenta adhaerens) permitem, via de regra, a remoção manual de todos os lóbulos da placenta. Com o verdadeiro crescimento das vilosidades coriônicas, é impossível separar a placenta da parede sem violar sua integridade. Muitas vezes, a placenta acreta é estabelecida apenas pelo exame histológico do útero, que foi removido devido à suspeita de hipotensão e sangramento maciço no pós-parto.

Clínica por violação da separação placentária e secreção placentária determinado pela presença ou ausência de áreas de placenta separada. Se a placenta não estiver separada em todo o seu comprimento (fixação patológica completa), os principais sintomas que caracterizam o quadro clínico da doença são:

Sem sinais de separação placentária;

Sem sangramento.

Mais frequentemente, observa-se a separação parcial da placenta (fixação incompleta), quando uma ou outra seção é separada da parede e o restante permanece preso ao útero. Nesta situação, quando a placenta permanece na cavidade uterina, a contração muscular, em particular ao nível da placenta separada, não é suficiente para comprimir os vasos e estancar o sangramento do local placentário. Como resultado, os principais sintomas da separação parcial da placenta são:

Sem sinais de separação placentária;

Sangramento.

O sangramento do local da placenta começa alguns minutos após o nascimento do bebê. O sangue que flui é líquido, misturado com coágulos de vários tamanhos, flui em porções, parando temporariamente, apenas para retomar com vigor renovado após um ou dois minutos. A retenção de sangue no útero e na vagina muitas vezes cria uma falsa impressão de ausência de sangramento, o que pode atrasar as medidas destinadas a diagnosticá-lo e interrompê-lo. Às vezes, o sangue se acumula inicialmente na cavidade uterina e na vagina e depois é liberado na forma de coágulos, intensificando-se quando métodos externos são usados ​​para determinar a separação da placenta. Um exame externo do útero não mostra sinais de separação placentária. O fundo do útero está na altura do umbigo ou acima, desviando-se para a direita. O estado geral da mulher em trabalho de parto é determinado pela quantidade de sangue perdido e pode mudar rapidamente. Na ausência de assistência oportuna, ocorre choque hemorrágico.
O quadro clínico de secreção prejudicada da placenta não difere daquele de separação prejudicada da parede uterina e se manifesta por sangramento.

RCHR (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Arquivo - Protocolos clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2007 (Despacho nº 764)

Placenta retida sem sangramento (O73.0)

informações gerais

Pequena descrição

A retenção de placenta e membranas na cavidade uterina sem sangramento é uma complicação da terceira fase do trabalho de parto, que não é acompanhada de sangramento, mas requer tratamento de emergência. A incidência dessas complicações é de cerca de 10%.

Código do protocolo: H-O-005 "Placenta e membranas retidas sem sangramento"
Para hospitais de obstetrícia e ginecologia

Código(s) CID-10:

O73 Placenta e membranas retidas sem sangramento

O73.0 Placenta retida sem sangramento

O73.1 Retenção de partes da placenta ou membranas sem sangramento

Classificação

1. Defeito do tecido placentário ou de seu lóbulo adicional.

2. Retenção de membranas no útero.

3. Fixação firme da placenta - sem sinais de separação da placenta e sangramento dentro de 30 minutos após o nascimento do feto.

4. Acreção verdadeira de placenta - a germinação do tecido placentário na camada muscular do útero só pode ser diagnosticada pela tentativa de separar e isolar manualmente a placenta.

Fatores e grupos de risco

1. Defeito da placenta durante o parto.

2. Verdadeiro incremento da placenta.

3. Fixação firme da placenta.

4. Cesariana anterior ou outras intervenções cirúrgicas no útero.

5. Mulheres multíparas.

6. Anomalias no desenvolvimento da placenta.

7. Tração excessiva do cordão umbilical na terceira fase do trabalho de parto, principalmente quando está inserido no fundo do útero.

8. Hipertermia durante o parto.

9. Longo período sem água (mais de 24 horas).

Diagnóstico

Critério de diagnóstico

Queixas e anamnese: nenhuma.

Exame físico:

1. Ao examinar a placenta de um recém-nascido, é observado um defeito no tecido ou nas membranas placentárias.

2. Nenhum sinal de separação da placenta dentro de 30 minutos após o nascimento do feto.

3. Sem sinais de sangramento externo ou interno.

Exames laboratoriais: não específicos.

Estudos instrumentais: não específicos.

Indicações de internação, especialistas: conforme indicações.

Diagnóstico diferencial: não.

Lista das principais medidas de diagnóstico:

1. Tipo sanguíneo e fator Rh da puérpera.

2. Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito, concentração de plaquetas).

3. Exame sorológico para sífilis.

4. Caso seja necessário tratamento cirúrgico (separação manual e isolamento da placenta ou de suas partes, curetagem das paredes da cavidade uterina, laparotomia) e o risco de sangramento aumentar, são realizados adicionalmente os seguintes estudos: redeterminação de sangue tipo e fator Rh, concentração de hemoglobina, hematócrito, plaquetas, coagulograma ( protrombina, tempo de trombina, índice de protrombina, concentração de fibrinogênio, produtos de degradação de fibrinogênio), tempo de coagulação sanguínea, exame ultrassonográfico dos órgãos abdominais, frequência cardíaca, nível de pressão arterial; avaliação do débito urinário através de um cateter de Foley permanente.

Lista de medidas diagnósticas adicionais:

1. Teste de VIH.

Turismo médico

Receba tratamento na Coréia, Israel, Alemanha, EUA

Turismo médico

Obtenha conselhos sobre turismo médico

Tratamento

Táticas de tratamento

A retenção da placenta ou de suas partes é uma causa comum de hemorragia pós-parto. Esse diagnóstico é feito se não houver expulsão espontânea da placenta da cavidade uterina 30 minutos após o nascimento do feto.

Metas de tratamento
Táticas ativas para manejo da terceira fase do trabalho de parto (inclui pinçamento precoce e cruzamento do cordão umbilical, tração de controle do cordão umbilical, administração profilática de ocitocina), exame cuidadoso da placenta separada.

Se for detectado um defeito no tecido e/ou membranas da placenta e não houver sinais de separação da placenta dentro de 30 minutos após o nascimento do feto, decida imediatamente sobre outras táticas de manejo do parto.

Prevenção de possível hemorragia pós-parto.

Tratamento não medicamentoso: não.

Tratamento medicamentoso

Se a placenta ou suas partes ficarem retidas na cavidade uterina na ausência de sangramento, o tratamento visa estimular a contratilidade do útero quando a bexiga é esvaziada. Em caso de defeito do tecido placentário, a curetagem cirúrgica da cavidade uterina é permitida no contexto de anestesia adequada e infusão de solução salina.

Na ausência de prevenção uterotônica da hemorragia pós-parto em parturientes com sinais de retenção placentária, é necessária a administração de 5 unidades de ocitocina por via intravenosa. Nesse caso, a administração de ergometrina é contraindicada, pois o medicamento causa espasmos no segmento inferior do útero e, portanto, dificuldades na expulsão independente da placenta da cavidade uterina. A tração de controle do cordão umbilical é realizada se não houver sinais de separação da placenta em 30 minutos durante a administração de ocitocina.

Se a tração de controle do cordão umbilical for ineficaz, é necessário realizar a separação e liberação manual da placenta retida ou de suas partes com anestesia adequada e contato com a veia. Antes de realizar esta intervenção cirúrgica, é necessário determinar a concentração de hemoglobina, grupo sanguíneo e afiliação Rh. Após o isolamento da placenta, é realizado um exame minucioso de suas superfícies frutíferas e maternas.

Se for impossível separar a placenta durante o exame manual da cavidade uterina, deve-se suspeitar de verdadeiro acúmulo de placenta. Neste caso, está indicado tratamento cirúrgico incluindo laparotomia e histerectomia.

Etapas de manutenção:

1. Gestão ativa da terceira fase do parto:

10 unidades de ocitocina por via intramuscular no primeiro minuto após o nascimento da criança;

Pinçamento e corte precoce do cordão umbilical um minuto após o nascimento;

Tração controlada do cordão.

2. Se for identificado um defeito no tecido placentário ou nas membranas fetais, a separação manual e a liberação das partes retidas da placenta são indicadas nas seguintes condições:

Cuidados anestésicos adequados;

Infusão intravenosa de solução salina;

Exames laboratoriais de concentração de hemoglobina, hematócrito, plaquetas, coagulação sanguínea, grupo sanguíneo e fator Rh.

3. Na ausência de descarga independente da placenta dentro de 30 minutos após o nascimento do feto e na ineficácia da tração de controle no cordão umbilical, a separação manual e o isolamento das partes retidas da placenta são indicados para fins de diagnóstico diferencial de fixação densa da placenta e acréscimo verdadeiro.

4. Se forem detectados sinais de verdadeiro acréscimo placentário, está indicado o tratamento cirúrgico por meio de laparotomia ou histerectomia.

Ações preventivas:

1. Prevenção de rotina da HPP com 10 unidades de ocitocina por via intramuscular imediatamente após o nascimento.

2. Esvaziar a bexiga.

3. Manejo ativo da placenta (clampeamento precoce e cruzamento do cordão umbilical, tração controlada do cordão umbilical, exame cuidadoso da placenta separada e do canal de parto).

Fontes e literatura

1. Protocolos para diagnóstico e tratamento de doenças do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão (Despacho nº 764 de 28 de dezembro de 2007)
   1. 1. Diretrizes Obstétricas Escocesas e Projeto de Auditoria: O Gerenciamento da Hemorragia Pós-Parto.- 2000.-p.29 2. Departamento de Saúde, NSW: Estrutura para Prevenção, Reconhecimento Precoce e Tratamento da Hemorragia Pós-parto.- Diretriz Política.- 2005.- www.health.nsw.gov.au 3. Diretrizes de Prática Clínica SOGC: Prevenção e Tratamento de Hemorragia Pós-Parto. - #88, 2000, p.11 4. Instituto para Melhoria de Sistemas Clínicos. Diretriz de cuidados de saúde. Cuidados pré-natais de rotina, 2005, p.80 5. Centro Colaborador Nacional para a Saúde da Mulher e da Criança. Cuidados pré-natais: cuidados de rotina para gestantes saudáveis. Diretriz Clínica, 2003, p.286

Informação

Raeva R.M. Candidato em Ciências Médicas, Pesquisador Sênior Centro Republicano de Pesquisa para Saúde Materna e Infantil (RNICMHMR).

Arquivos anexados

Atenção!

• Ao se automedicar, você pode causar danos irreparáveis ​​à sua saúde.
• As informações postadas no site MedElement não podem e não devem substituir uma consulta presencial com um médico. Certifique-se de entrar em contato com um centro médico se tiver alguma doença ou sintoma que o preocupe.
• A escolha dos medicamentos e sua posologia devem ser discutidas com um especialista. Somente um médico pode prescrever o medicamento correto e sua dosagem, levando em consideração a doença e o estado do corpo do paciente.
• O site MedElement é apenas um recurso de informação e referência. As informações publicadas neste site não devem ser utilizadas para alterar prescrições médicas sem autorização.
• Os editores do MedElement não são responsáveis ​​por quaisquer danos pessoais ou materiais resultantes do uso deste site.

Violação quando:

Hipotonicidade do útero

espasmo da faringe interna

Pode ocorrer espasmo se agentes contráteis forem usados ​​incorretamente no período pós-parto.

TÁTICAS DO PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO.

Princípio: tire as mãos do útero!

Antes de verificar os sinais de contato, é necessário verificar os sinais de não contato: observe o cordão umbilical, que está se alongando (sinal de Alfeld positivo). O útero desvia para a direita, para cima e se achata (sinal de Schroeder), o cordão umbilical se retrai com a respiração profunda (sinal de Dovzhenko).

É NECESSÁRIO INICIAR A SEPARAÇÃO DA PÓS-MISSÃO IMEDIATAMENTE ASSIM QUE APARECEM SINAIS DE SUA SEPARAÇÃO.

· Ou fisiologicamente (empurrando)

· técnicas externas (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - estas técnicas só conseguem separar a placenta separada.

SE OCORRER SANGRAMENTO NO PERÍODO SUBSEQUENTE, A PRIMEIRA TAREFA DO OBSTÉTRICO É DETERMINAR SE HÁ SINAIS DE SEPARAÇÃO DA PLACENTA.

OPERAÇÃO DE SEPARAÇÃO MANUAL DA PLACENTA E DESCARGA DA PÓS-MISSÃO.

1. A mão é inserida na cavidade uterina.

2. O professor Akinints propôs um método - colocar uma manga estéril na mão e cobrir os dedos quando inserida na vagina, os assistentes puxam a manga em sua direção e assim reduzem a infecção.

3. A mão deve ficar entre a parede do útero e as membranas fetais, para que então, com movimentos de serra, cheguem à região placentária, separem-na da parede e liberem a placenta.

4. Examine o canal mole do parto e repare os danos.

5. Reavalie a perda de sangue. Se a perda de sangue antes da cirurgia for de 300 a 400, durante a cirurgia ela aumenta devido a lesões traumáticas.

6. Compensar a perda de sangue.

7. Continue a administração intravenosa de uterotônicos.

Com crescimento verdadeiro completo e fixação completa, não há sangramento (de acordo com as leis clássicas, espere 2 horas). Nas condições modernas, a regra é separar a placenta 30 minutos após o nascimento do feto, se não houver sinais de separação placentária e sem sangramento. Realizada: operação de separação manual da placenta e liberação da placenta.

Outras táticas dependem do resultado da operação:

1. se o sangramento parou como resultado da operação, você precisa:

Avalie a perda de sangue

2. Se o sangramento continuar devido a placenta acreta, inserção, etc. então esse sangramento progride para o período pós-parto inicial.

Antes da operação de separação manual da placenta, nenhum dado pode ser usado para fazer um diagnóstico diferencial de inserção densa ou placenta acreta verdadeira. O diagnóstico diferencial é apenas durante a cirurgia.

1. Quando firmemente presa, a mão pode separar a decídua do tecido muscular subjacente

2. com incremento verdadeiro isso é impossível. Não exagere, pois pode ocorrer sangramento muito intenso.

No caso de acreta verdadeira, o útero deve ser retirado – amputação, extirpação, dependendo da localização da placenta, história obstétrica, etc. esta é a única maneira de estancar o sangramento.

SANGRAMENTO NO PERÍODO PÓS-PARTO INICIAL.

Na maioria das vezes é uma continuação de complicações em todas as fases do trabalho de parto.

A principal razão é o estado hipotônico do útero.

GRUPO DE RISCO.

1. Mulheres com trabalho fraco.

2. Parto com feto grande.

3. Polidrâmnio.

4. Nascimentos múltiplos.

PATOGÊNESE. Formação prejudicada de trombos devido à exclusão do fator muscular dos mecanismos de hemostasia.

Além disso, as causas de sangramento no período pós-parto inicial podem ser:

1. lesões no útero, colo do útero, vagina

2. doenças do sangue

Variantes de sangramento hipotônico.

1. Sangramento imediato e abundante. Em poucos minutos você pode perder 1 litro de sangue.

2. Depois de tomar medidas para aumentar a contratilidade do útero: o útero se contrai, o sangramento para após alguns minutos - uma pequena porção de sangue - o útero se contrai, etc. e assim gradualmente, em pequenas porções, a perda de sangue aumenta e ocorre choque hemorrágico. Com esta opção, a vigilância do pessoal é reduzida e muitas vezes leva à morte, uma vez que não há compensação atempada pela perda de sangue.

A principal operação realizada para sangramento no pós-parto precoce é chamada de EXAME MANUAL DA CAVIDADE UTERINA.

Objetivos da operação ROPM:

1. determinar se ainda existem partes retidas da placenta na cavidade uterina e removê-las.

2. Determine o potencial contrátil do útero.

3. Determine a integridade das paredes uterinas - se há ruptura uterina (às vezes é difícil diagnosticar clinicamente).

4. Determine se há uma malformação do útero ou um tumor do útero (um nódulo fibromatoso costuma ser a causa do sangramento).

SEQUÊNCIA DE REALIZAÇÃO DA OPERAÇÃO DE EXAME MANUAL DA CAVIDADE UTERINA.

1. Determine a quantidade de perda de sangue e o estado geral da mulher.

2. Trate as mãos e a genitália externa.

3. Administrar anestesia intravenosa e iniciar (continuar) a administração de uterotônicos.

5. Esvazie a cavidade uterina de coágulos sanguíneos e partes retidas da placenta (se houver).

6. Determine o tônus ​​​​do útero e a integridade das paredes uterinas.

7. Inspecione o canal vaginal mole e os danos na sutura, se houver.

8. Reavaliar a condição da mulher quanto à perda de sangue e compensar a perda de sangue.

SEQUÊNCIA DE AÇÕES PARA PARAR O SANGRAMENTO HIPOTÔNICO.

1. Avalie o estado geral e o volume da perda sanguínea.

2. Anestesia intravenosa, iniciar (continuar) a administração de uterotônicos.

3. Proceda à operação de exame manual da cavidade uterina.

4. Remova coágulos e partes retidas da placenta.

5. Determine a integridade do útero e seu tônus.

6. Examine o canal mole do parto e repare os danos.

7. No contexto da administração intravenosa contínua de ocitocina, injete simultaneamente 1 ml de metilergometrina por via intravenosa e 1 ml de ocitocina pode ser injetado no colo do útero.

8. Inserção de tampões com éter no fórnice posterior.

9. Reavaliação da perda sanguínea e do estado geral.

10. Reembolso por perda de sangue.

Os obstetras também distinguem o sangramento atônico (sangramento na completa ausência de contratilidade - útero de Couveler). Eles diferem do sangramento hipotônico porque o útero está completamente inativo e não responde à administração de uterotônicos.

Se o sangramento hipotônico não parar com ROPM, as táticas adicionais são as seguintes:

1. Suturar o lábio posterior do colo do útero com uma ligadura grossa de categute - segundo Lositskaya. Mecanismo de hemostasia: contração reflexa do útero, pois um grande número de interorreceptores está localizado neste lábio.

2. O mesmo mecanismo ao introduzir um tampão com éter.

3. Aplicação de pinças no colo do útero. Duas pinças fenestradas são inseridas na vagina, um ramo aberto está localizado na cavidade uterina e o outro no fórnice vaginal lateral. A artéria uterina parte da artéria ilíaca na região do orifício interno e é dividida em partes descendente e ascendente. Essas pinças comprimem a artéria uterina.

Esses métodos às vezes ajudam a parar o sangramento e às vezes são etapas de preparação para a cirurgia (pois reduzem o sangramento).

A perda maciça de sangue é considerada uma perda de sangue durante o parto de 1.200 a 1.500 ml. Essa perda de sangue determina a necessidade de tratamento cirúrgico - remoção do útero.

Ao iniciar a operação de histerectomia, você pode tentar outro método reflexo para parar o sangramento:

1. ligadura de vasos segundo Tsitsishvili. Os vasos que passam pelos ligamentos redondos, o ligamento próprio do ovário, a tuba uterina e as artérias uterinas são ligados. A artéria uterina corre ao longo da costela do útero. Se não ajudar, então estes grampos e vasos serão preparatórios para a remoção.

2. Estimulação elétrica do útero (agora eles estão se afastando dele). Os eletrodos são colocados na parede abdominal ou diretamente no útero e um choque é aplicado.

3. Acupuntura

Junto com a interrupção do sangramento, a perda de sangue é compensada.

PREVENÇÃO DE SANGRAMENTO.

O sangramento pode e deve ser previsto com base nos grupos de risco:

patologia extragenital

complicações na gravidez

· gestose (estágio crônico de coagulação intravascular disseminada)

multípara

· feto grande, polidrâmnio, nascimentos múltiplos

fraqueza do trabalho de parto durante o parto

Isto requer exame da mulher durante a gravidez:

teste de plaquetas sanguíneas

potencial de coagulação do sangue

· manejo qualificado do parto

Prevenção de sangramento na placenta e no pós-parto precoce:

Administração de uterotônicos dependendo do grupo de risco.

· Grupo de risco mínimo: mulheres sem histórico médico. O sangramento pode ocorrer porque o parto é uma situação estressante e a reação do corpo pode ser diferente. Administração de uterotônicos por via intramuscular após o nascimento da placenta: ocitocina, pituitrina, hifotocina 3-5 unidades (1 unidade = 0,2 ml)

· grupo de maior risco. Gotejamento intravenoso de ocitocina, que começa na segunda fase do trabalho de parto e termina 30-40 minutos após o nascimento. Ou conforme o esquema: metilergometrina 1 mg em 20 ml de solução fisiológica (solução de glicose a 5%) por via intravenosa em jato no momento da erupção da cabeça.

· Em um grupo de alto risco, uma combinação de administração intravenosa de ocitocina e administração simultânea de metilergometrina.

A violação da hemostasia durante o parto é identificada da seguinte forma:

1. Teste de Lee-White (o sangue é retirado de uma veia para um tubo de ensaio e observado quando o sangue coagula).

2. Você pode determinar o potencial de coagulação em uma lâmina de vidro usando o método Folia: 2-3 gotas do dedo e determinar quantos minutos o sangue irá coagular.

A primeira fase do trabalho de parto dura de 3 a 5 minutos.

A segunda fase do trabalho de parto dura de 1 a 3 minutos.

Terceiro período 1-3 minutos.

NORMA SEGUNDO LEE-WHITE.

O primeiro período é de 6 a 7 minutos.

Terceiro período 5 minutos.

Período pós-parto precoce 4 minutos.

Uma mulher em risco deve receber substitutos de sangue e sangue antes de entrar em trabalho de parto.

72. Demonstração em um fantasma de um auxílio clássico para apresentação pélvica.

apresentação de culatra classificado com base na posição das pernas e nádegas do feto.

Apresentação pélvica pura. As nádegas são apresentadas, as pernas do feto são dobradas nas articulações do quadril, estendidas nas articulações dos joelhos e estendidas ao longo do corpo. Observado em 60-65% dos casos de apresentação pélvica.

Apresentação pélvica mista. As pernas são completamente dobradas nas articulações dos joelhos e pressionadas contra o abdômen fetal. Observado em 25-35% dos casos de apresentação pélvica.

Apresentação das pernas. Um ou ambos os pés ou (extremamente raramente) os joelhos do feto são apresentados. Existem apresentações completas e incompletas das pernas. Na apresentação pélvica completa, ambas as pernas são apresentadas, na apresentação pélvica incompleta, uma perna ou joelhos do feto são apresentados. Observado em 5% dos casos de apresentação pélvica. Frequência - 2,7-5,4% de todas as gestações, em 15-30% dos casos termina no nascimento de um filho com baixo peso corporal (menos de 2.500 g). Fatores de risco Malformações fetais, como anencefalia, hidrocefalia, síndrome de Down Placenta prévia Atonia uterina, histórico de nascimentos múltiplos Baixo peso fetal ou prematuridade.

Etiologia

Causas orgânicas Estreitamento da pelve, formato anormal da pelve Malformações do útero Mobilidade excessiva do feto com polidrâmnio Nódulos miomatosos no segmento inferior do útero

Razões funcionais. Descoordenação do trabalho de parto, levando à redistribuição do tônus ​​​​miometrial entre o fundo, corpo e segmento inferior do útero; nesses casos, a parte grande e densa do feto (a cabeça) é afastada da entrada da pelve e o feto vira.

Quadro clínico

Posição elevada do fundo uterino, devido à localização da extremidade pélvica do feto acima da entrada da pelve.Ao palpar o abdômen da gestante, determina-se que a cabeça fetal (uma formação redonda e densa de votação) está localizada no o fundo do útero e as nádegas (uma parte de apresentação grande, de formato irregular e sem votação) estão localizadas acima da entrada da pequena pelve. O batimento cardíaco fetal é ouvido acima do umbigo ou em seu nível.

Estudos especiais

Exame vaginal durante o parto Na apresentação pélvica, a parte de apresentação é mais macia do que na apresentação cefálica. Você pode palpar o sulco entre as nádegas, o sacro, os órgãos genitais do feto. Em uma apresentação puramente pélvica, você pode encontrar a prega inguinal. Em uma apresentação pélvica mista, o pé é palpado próximo às nádegas. Com o auxílio da palpação do sacro, a posição e a aparência são esclarecidas. No caso de apresentação da perna, para não confundir erroneamente a perna com o braço caído (por exemplo, nas posições transversais), é necessário lembrar o distintivo características dos membros fetais. Pela localização da fossa poplítea, você pode determinar a posição do feto. Na primeira posição, a fossa poplítea está voltada para a esquerda, na segunda - para a direita.O ultrassom diagnostica facilmente a apresentação pélvica.

Mecanismo de trabalho
O primeiro ponto é a descida da extremidade pélvica. Quando as nádegas entram na pequena pelve, seu tamanho transversal (linha intertrocantérica) coincide com uma das dimensões oblíquas da pelve. Na vista anterior da primeira posição, a linha glútea corre na dimensão oblíqua esquerda, na segunda posição - na direita. Em tamanho oblíquo, as nádegas descem para a pequena pelve, a ponta do fio é a nádega, voltada anteriormente e abaixo das costas, nela se forma um tumor de nascimento.

O segundo ponto é a rotação interna das nádegas, que ocorre à medida que avançam. A nádega anterior aproxima-se da sínfise, a posterior aproxima-se do sacro, a linha intertrocantérica corresponde ao tamanho direto.

O terceiro ponto é cortar e cortar as nádegas. Após a erupção da nádega anterior, o ílio fetal repousa sobre a sínfise (ponto de fixação). Ocorre forte flexão lateral do tronco fetal e nasce a nádega posterior. Se a apresentação fetal for pélvica mista, as pernas nascem junto com as nádegas. Com uma apresentação pélvica pura, as pernas nascem junto com o corpo. Após o nascimento da extremidade pélvica, o tronco se endireita e nasce até o umbigo e, a seguir, virando levemente as costas para a frente, até o ângulo inferior das omoplatas.

O quarto momento é o nascimento da cintura escapular. Na saída da pelve, os ombros mudam de um tamanho oblíquo da pelve para um tamanho reto. O ombro anterior confina com a sínfise e o ombro posterior nasce. Se depois disso as mãos não nascerem sozinhas, elas são liberadas com a ajuda de um auxílio manual.

O quinto momento é o nascimento da cabeça. A cabeça curvada do tamanho oblíquo da pelve, perpendicular àquela por onde passavam as nádegas e os ombros, torna-se reta (da nuca até a sínfise). Após o aparecimento do pescoço na fenda genital, a cabeça repousa na borda inferior do arco púbico com a fossa suboccipital, que passa a ser o ponto de fixação - o nascimento da cabeça ocorre do queixo até a nuca.

Com apresentação pélvica, as pernas nascem primeiro. Na frente há uma perna voltada para a sínfise. As nádegas entram na pequena pélvis após o nascimento das pernas até o joelho. O curso posterior do trabalho de parto é o mesmo da apresentação pélvica.

Táticas de liderança
Cuidados pré-natais A partir das 35 semanas de gestação, recomenda-se a prática de ginástica terapêutica corretiva.Alguns médicos recomendam a rotação obstétrica externa para transformar a apresentação pélvica em cefálica, porém a rotação obstétrica não é segura - descolamento da placenta, compressão e emaranhamento do umbilical cordão, podendo ocorrer parto prematuro, seja para dar à luz naturalmente ou para recorrer à cesariana.

Gestão do parto
Período de divulgação. Evitar a ruptura prematura das membranas. É indicado repouso absoluto na cama. Após a descarga de líquido amniótico - exame vaginal (esclarecimento do diagnóstico, exclusão de prolapso do cordão umbilical).

Segunda fase do trabalho de parto. Após o nascimento do feto, a cabeça pressiona o cordão umbilical até a altura do umbigo. Se o trabalho de parto não terminar em 10 minutos, o feto morre por asfixia. Também existe o risco de descolamento prematuro da placenta. Portanto, cuidados obstétricos imediatos são necessários após o nascimento da parte inferior do tronco.

A ajuda manual para apresentação puramente pélvica usando o método Tsovyanov é usada para prevenir complicações. O método baseia-se na manutenção da posição normal do feto.

Após a erupção, as nádegas são agarradas da seguinte forma: os polegares são colocados nas pernas pressionadas contra o estômago e os dedos restantes de ambas as mãos são colocados ao longo do sacro para evitar a perda prematura das pernas. À medida que o corpo nasce, os braços são movidos em direção à abertura genital da mulher em trabalho de parto, continuando a pressionar as pernas estendidas contra o estômago até o nascimento da cintura escapular. Se após o nascimento dos ombros os braços não caírem sozinhos, a cintura escapular é ajustada no tamanho direto da pelve e o corpo fetal é inclinado para baixo (posteriormente). Isso cria a alça frontal. O corpo é então inclinado para cima (anteriormente), após o que nascem o braço e as pernas posteriores (calcanhares) do feto. Quando a cabeça nasce, o corpo fetal também é direcionado para cima.

Auxílio manual para apresentações dos pés pelo método Tsovyanov. O método baseia-se em segurar as pernas na vagina até que a abertura esteja completamente dilatada. Técnica. A genitália externa da mulher é coberta com um guardanapo estéril. Uma palma é colocada sobre a vulva, retardando o nascimento das pernas, o que leva à abertura total da faringe. Assim, o feto passa de uma apresentação pélvica para uma apresentação pélvica mista. Após a abertura completa da garganta, o parto é realizado como na apresentação pélvica.

Às vezes, ao usar o manual Tsovyanov, ainda ocorre perda prematura de pernas. Nesses casos, é utilizado um manual clássico.

Se o nascimento da cabeça for retardado, ela é liberada pela manobra de Morisde-Levreux.

Técnica. O corpo do feto é colocado montado no antebraço da mão, o segundo ou terceiro dedo da mesma mão é inserido na vagina da mulher em trabalho de parto, seguindo sua parede posterior, e depois na boca do feto. Com a segunda mão, segure a fruta pelos ombros e solte a cabeça. A terceira etapa do trabalho de parto com apresentação pélvica é realizada normalmente.

Após o nascimento, é necessário determinar a composição gasosa do sangue nos vasos do cordão umbilical.

Cirurgia
A extração do feto pela extremidade pélvica não é considerada uma ajuda, mas uma operação obstétrica, pois no processo de manipulação todas as quatro etapas do trabalho de parto são reproduzidas artificialmente pela aplicação de força de arrasto. O fruto é retirado do calcanhar até a copa.

Indicações para cirurgia

A necessidade de parto vaginal urgente devido a doença somática grave da mulher em trabalho de parto (por exemplo, doença cardiovascular) Ameaça de hipóxia fetal e falta de condições para cesariana Rotação clássica prévia do feto.

Condições

Dilatação completa do colo do útero. Descarga de líquido amniótico. Correspondência entre os tamanhos do feto e da pelve da mulher.

Técnica de operação
Primeiro ponto. Existem 2 maneiras de extrair o feto pela prega inguinal. O dedo indicador da mão segura a perna dianteira do feto pela prega inguinal; a atração é produzida durante o empurrão. Para agarrar a extremidade pélvica, os polegares são colocados nas nádegas, os dedos indicadores na dobra da virilha e os demais nos quadris do feto. O feto é removido até o anel umbilical e o feto é removido pelo caule. A perna é agarrada com a mão inteira na região da articulação do joelho e puxada para baixo. A segunda etapa nasce de forma independente.

Segundo ponto. A fruta é retirada até o nível do canto inferior das omoplatas. Este momento é destacado por dois motivos: a liberação dos braços só pode começar após o nascimento do feto até o nível do ângulo inferior das omoplatas. Após o nascimento do feto até o nível do umbigo, da cabeça, entrando na pequena pelve, pode beliscar o cordão umbilical, o que ameaça hipóxia.Terceiro e quarto momentos. Os braços e a cabeça do feto são liberados como na assistência manual clássica. Cesariana Indicações para cesariana para apresentação pélvica (além de indicações absolutas para qualquer apresentação) Combinação de apresentação pélvica com história obstétrica e ginecológica sobrecarregada (infertilidade, natimorto, nascimento de uma criança com trauma), miomas uterinos, malformações uterinas, estreitamento da pelve, gestose, gravidez pós-termo, primípara idade 30 anos ou mais Cicatriz no útero Feto grande Apresentação do cordão umbilical Placenta prévia parcial Vista posterior da apresentação pélvica Contra-indicações Morte fetal intrauterina Condição terminal Deformidade ou prematuridade extrema do feto Doença infecciosa aguda em uma mulher Trabalho de parto prolongado (mais de 24 horas) Grande número de exames vaginais O uso de pinça obstétrica para apresentação pélvica é contraindicado Condições para cesariana O feto está vivo e viável (nem sempre viável com indicações absolutas) A mulher concorda com a operação (se não houver indicações vitais) A gestante não apresenta sinais de infecção Preparação da paciente Se o Ht for inferior a 30%, realizar terapia de infusão para compensar a deficiência de líquidos É necessário preparar-se para uma possível transfusão de sangue durante a cirurgia A bexiga da mulher deve ser esvaziado A anestesia pode ser inalatória (geral) ou regional (espinhal ou epidural). A anestesia geral muitas vezes leva à depressão das funções vitais do recém-nascido, portanto, ao realizar a anestesia geral, o intervalo de tempo desde o início da anestesia até o momento da extração do feto não deve ultrapassar 10 minutos.Evolução da operação Dissecção da parede abdominal Abertura e separação da prega vesicouterina do peritônio, exposição do miométrio Dissecção do miométrio (incisão de Kerr -Rusakov, segundo Sellheim ou segundo Sanger) A criança é cuidadosamente removida manualmente, com fórceps, extrator a vácuo. muitas vezes é removido da cavidade abdominal com a finalidade de massagear o fundo, examinar os apêndices e visualizar a incisão ao aplicar suturas. Para reduzir a perda de sangue, agentes contratantes uterinos (ocitocina, metilergometrina, etc.) são injetados no músculo uterino. Após a separação da placenta, é necessário um exame manual da cavidade uterina para diagnosticar miomas submucosos ou para remover restos do óvulo fertilizado. Sutura de dupla camada da ferida. A prega vesicouterina do peritônio é suturada com fio de sutura absorvível fino e a incisão da parede abdominal é suturada da maneira usual.Após a operação, é necessário determinar a composição gasosa do sangue nos vasos do cordão umbilical .

Informações para o paciente

A hospitalização deve ser realizada conforme planejado 2 a 3 semanas antes do nascimento. Se for tomada a decisão de realizar uma cesariana, a mulher deve ser informada sobre a natureza da operação, possíveis complicações e dar consentimento para a operação (com exceção de cirurgia por motivos de saúde). Observação Durante o parto deve ser realizada monitorização constante da frequência cardíaca fetal.A observação da puérpera é realizada durante 6 semanas (como após outros partos).

Prevenção

Ginástica corretiva terapêutica (indicada a partir de 35 semanas de gestação), rodízio obstétrico externo (ver Táticas de manejo).

Complicações

Jogue os braços para trás Ruptura prematura do líquido amniótico Anormalidades do trabalho de parto Prolapso do cordão umbilical e pequenas partes do feto Espasmo da faringe uterina com pinçamento do tronco ou pescoço fetal Extensão da cabeça Lesões na cabeça e tecidos moles, plexo braquial e medula espinhal do feto Asfixia do feto.

Curso e prognóstico

A morbimortalidade perinatal é maior nos partos pélvicos. Para pesos fetais inferiores a 1.500 g, o risco de hemorragia cerebral, bem como a mortalidade perinatal, é significativamente maior nos casos de parto vaginal do que após cesariana.

032.1 Apresentação pélvica do feto que requer cuidados médicos maternos

082 Nascimento único, parto por cesariana

083.0 Remoção do feto pela extremidade pélvica

083.1 Outra ajuda obstétrica para parto pélvico

Notas Indicações absolutas para cesariana Placenta prévia completa Pelve absolutamente estreita Discrepância clínica entre o tamanho da pelve da mulher e a cabeça fetal Placenta prévia incompleta com canal de parto despreparado e sangramento grave Descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada com canal de parto não preparado e sangramento Tumores do órgãos pélvicos que impedem o nascimento de uma criança Alterações cicatriciais grosseiras no colo do útero e na vagina Ruptura uterina ameaçada ou incipiente Gestose grave com tratamento conservador ineficaz e canal de parto despreparado Cicatriz incompetente no útero Câncer extragenital e câncer cervical Patologia extragenital grave (por exemplo, retinal descolamento, miopia complicada, doenças cardiovasculares graves) Técnicas Leopold Primeira recepção. As palmas de ambas as mãos são colocadas no fundo do útero, os dedos são aproximados, a altura do fundo do útero é avaliada e a parte do feto adjacente ao fundo do útero é determinada.

Segunda consulta. Ambas as mãos são movidas para baixo a partir do fundo do útero, colocadas em suas superfícies laterais e a posição e o tipo de posição do feto são determinados.A terceira técnica é usada para determinar a parte de apresentação do feto. A mão é colocada acima da sínfise de forma que o primeiro dedo fique de um lado e os 4 dedos restantes fiquem do outro lado do segmento inferior do útero. Cubra a parte de apresentação. A cabeça é palpada na forma de uma parte redonda densa com contornos distintos, e a extremidade pélvica é palpada na forma de uma formação grande, mas menos densa e menos arredondada.A quarta técnica é um acréscimo e continuação da terceira técnica. O examinador fica à direita, de frente para as pernas da gestante, coloca as palmas das duas mãos no segmento inferior do útero à direita e à esquerda, atinge a sínfise com a ponta dos dedos e determina a parte de apresentação e a altura de sua em pé A técnica de Moriso-Levre é um método de extração da cabeça fetal em apresentação pélvica, na qual a cabeça é dobrada e inserida na boca fetal com o dedo indicador de uma das mãos, seguida de tração do corpo com a outra mão. Características distintivas dos membros fetais. A perna tem calcâneo, os dedos são retos, curtos, o polegar não é recuado. O dedão da perna não pode ser pressionado contra a sola, ao contrário do polegar da alça, que é facilmente pressionado na palma da mão; Você pode dizer olá para a caneta. O joelho difere do cotovelo por ter uma patela móvel; o pé encontra a canela em ângulo reto. Incisões miometriais.

Kerr-Gusakova (transversal baixo) é atualmente o mais amplamente utilizado. A incisão é feita na parte não contraída do útero (segmento inferior), o que reduz a probabilidade de ruptura ou divergência das bordas da cicatriz nas gestações subsequentes. Desvantagem - perigo de danos aos vasos próximos Incisão de Sanger (clássica ou corporal, agora raramente usada, conforme as indicações) - incisão longitudinal na superfície anterior do fundo uterino Incisão de Sellheim (vertical baixa) começa na parte não contrátil do útero e continua até o corpo do útero.

74. Liste a sequência de realização da proteção perineal durante o nascimento da cabeça fetal.

A técnica de remoção da cabeça e do tronco do feto durante o parto é chamada de proteção perineal. Para esticar gradativamente o tecido, a cabeça deve mover-se lentamente e no menor tamanho.

É necessário restringir o avanço excessivamente rápido da cabeça. Para isso, três dedos da mão direita são colocados na cabeça e evitam seu rápido avanço e extensão. Nas tentativas fortes, auxiliam com a mão esquerda, para a qual a mão é colocada sobre o púbis e a palma ou polegar e indicador pressionam suavemente a cabeça, dobrando-a em direção ao períneo. Nas pausas entre as tentativas, é realizado um “empréstimo de tecido”, para o qual o tecido do clitóris e dos pequenos lábios é abaixado da nuca nascente. Os tecidos menos alongados da parte anterior do anel Boulevard são trazidos para trás, eliminando o estiramento excessivo do períneo.

Quando a cabeça é retirada, quando a região da fossa suboccipital se aproxima da borda inferior da sínfise, a parturiente é proibida de empurrar (a parturiente respira pela boca, as mãos repousam sobre o peito). Após o nascimento do tubérculo occipital, os tubérculos parietais são liberados, a cabeça é agarrada com a mão esquerda e cuidadosamente esticada. Durante a extensão, os tecidos perineais são afastados da cabeça com a mão direita. Após o nascimento, a cabeça é liberada da cintura escapular, após o que o corpo nasce sem dificuldade. Para cortar a cintura escapular, é fornecida a seguinte assistência: o ombro anterior é pressionado contra o arco púbico e o períneo é cuidadosamente afastado do ombro posterior. Se os ombros não nascem sozinhos, a cabeça é agarrada de forma que as palmas das mãos da parteira repousem na região das orelhas (sem tocar o pescoço fetal), depois a cabeça é puxada para baixo até que o ombro frontal caiba sob o arco púbico. Depois que o ombro frontal é removido, a cabeça é levantada e o ombro traseiro é estendido sobre o períneo. Após o nascimento do feto, o cordão umbilical é amarrado (ver Banheiro do recém-nascido), os olhos são tratados (ver Blennorréia dos olhos do recém-nascido) e o bebê é levado ao trocador.

78. O uso da ocitocina em obstetrícia. Receitas, doses, métodos de administração.